HISTORIA CLNICA ACADMICA

Nombre del mdico: Ocampo Gaytn

Isaas Gamaliel
Nombre Vzquez Cahuanzi Miguel
Genero: masculino
Edad:88 aos
Tipo de sangre: no referido
lugar y fecha
denacimiento:29/sept/1929 Santa
Cruz Tlaxcala, Mxico

nmero seguridad social: 01452901893 SM1929PE DE

Domicilio: oriente 229 numero 205,

Agrcola Oriental, Iztacalco, CDMX,
cdigo postal 08500
Estado civil: viudo
Escolaridad: primaria
Ocupacin: pensionado
Religin: catlica
Nacionalidad: Mexicano

Persona responsable Clara Vsquez Galindo, sin telfono referido

Antecedentes heredo-familiares
Madre finada a los 72 aos , debido a una neoplasia con antecedentes de diabetes
mellitus tipo 2 atendida a nivel institucional, sin datos de complicaciones referidos.
Padre fiando a los 60 aos: motivo desconocido, sin ninguna enfermedad referida
Abuelo paterno: sin ningn dato
Abuela paterna: sin ningn dato
Abuelo materno fallecido a los 95 aos sin mas datos
Abuela materna fallecida a los 90 aos sin ms datos
Hermana de 85 aos de edad, con enfermedad pulmonar no especificada, requiriendo
terapia con oxgeno dese hace dos aos, actualmente estable
Se interrogaron enfermedades tiroideas, hipertensin arterial, cardiopatas, nefropatas,
neurolgicas, mentales, enfermedades infectocontagiosas, reumticas, los cuales fueron
negados.
Antecedentes personales no patolgicos
Alimentacin
Realiza dos comidas al da consumiendo por semana los siguientes alimentos:
leche 0/7, carne 3/7, huevo 2/7, pescado 0/7, verduras 5/7, frutas 6/7, cereales 2/7,
leguminosa 2/7, embutidos 5/7, refresco 7/7, ingiriendo 800 ml de agua diariamente .
Habitacin
Habita en casa propia con todos los servicios urbanos, luz, agua y drenaje, 4
habitaciones, con una persona habitando por cuarto, niega convivencia con animales,
adeudada iluminacin y ventilacin, 2 baos intraomiciliares no compartidos.

Hbitos individuales
Aseo personal, cada tercer da , bao cada tercer da cambio de ropa interior cada
tercer da, cambio de ropa exterior diario, lavado de manos 3 veces por da, aseo dental
cada tercer da .
Ocupacin
Obrero textil hace 20 aos, actualmente pensionado , laboraba siete das a la semana
seis horas diarias, durante 18 aos, adecuada ventilacin e iluminacin, expuesto a
inhalacin de partculas y trabajo fsico excesivo, niega exposicin a qumicos.
Uso de tiempo libre
Televisin 2 horas diario, sin ninguna actividad fsica referida
Conciencia de la enfermedad
Sabe tiene diabetes mellitus desde hace 44 aos
Antecedentes androlgicos
Paciente refiere circuncisin en edad lactante, sin complicaciones, poluciones en la
adolescencia, inicio de vida sexual activa a los 10 aos , numero de parejas sexuales:
10 : enfermedades de trasmisin sexual ( gonorrea, sfilis, clamidia etc.) negadas,
disfuncin erctil desde hace 45 aos sin terapia medicamentosa u otro tratamiento .
Antecedentes Personales Patolgicos
Rubeola a los 8 aos , sin tratamiento mdico ni complicaciones. Diabetes Mellitus
tipo 2 desde hace 44 aos, tabaquismo activo desde he 44 aos inicialmente con una
cajetilla diaria, actualmente dos cajetilla cada tres das.
Se interrogaron infectocontagiosos, parasitarios, alrgicos, quirrgicos, traumticos,
transfusionales, convulsivos, hospitalizaciones previas, los cuales fueron negados
PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo y circunstancia de consulta
Cita mensual a control de Diabetes Melllitus tipo 2
Sntoma o molestia principal
cefalea de tipo opresiva en la regin frontal, desde que inicia padecimiento,
eventualmente tiene irradiacin bitemporal ante un aumento sbito de glicemia y
decbito lateral , en escala del dolor llego hasta 7/10, actualmente oscila en 5/10,
presenta polifagia, poliuria, y polidipsia desde hace 10 aos.
Sntomas o molestias acompaantes
Dolor en rodilla derecha desde hace cinco aos , de tipo punzante con escala del dolor
6/10, se exacerba al realizar flexin y con el frio, interfiere con movimiento y vida
cotidiana.

Estudios paraclnicos
Ultima qumica sangunea, fecha no referida con glucosa de 180, otros datos no
referidos.
Examen general de orina, protenas 30 mmg, pH 6.o glucosa presente bacteria
presentes, cristales de oxalato de calcio presentes.
Teraputica utilizada
Metfomina 850mg, 1 tableta cada 12 horas.
Diclofenaco odico 100 mg 1 tableta cada 12 horas
Lorsartran 50 mg, 1 tableta cada 12 horas
Hidroclorotiazida, 25mg , 1 tableta cada 24 horas
Paracetamol 500 mg 1 tableta cada 8 horas al presentarse dolor
El paciente refiere no seguir la teraputica, desechar la mayora de los frmaco y tomar
eventualmente Metfomina de manera irregular

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio
Paciente refiere tos productiva con esputo que va de hialino a blanco, intermitente
desde hace 10 aos, es disneisante de predominio matutino, eventualmente y desde
hace 5 aos se acompaa de ortopnea y disnea paroxstica que lo obliga a
despertarse y sentarse.
Se interrogaron rinorrea, rinolalia, epistaxis, disfona, hemoptisis, vmica, cianosis, dolor
torcico, sibilancias audibles a distancia, los cuales fueron negados
Aparato digestivo:
Refiere prdida del apetito desde hace 3-4 aos, atribuida al duelo por fallecimiento de
su esposa, flatulencias, desde hace 50 aos, que preceden a constipacin, posteriores
a la ingesta de alimentos mayor a lo habitual, esta es aliviada parcialmente con la
defecacin.
Se interrogaron alteraciones de la masticacin y salivacin, disfagia, halitosis, nusea,
vmito, rumiacin, regurgitacin, pirosis, aerofagia, eructos, distensin abdominal,
hematemesis, ictericia, caractersticas de la heces fecales, diarrea, acolia, hipocolia,
melena, rectorragia, parsitos lientera, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal, los
cuales fueron negados
Aparato cardiovascular:
Disnea referida en aparato respiratorio

Se interrogaron cianosis, acfenos, fosfenos, tinnitus, sncope, lipotimias y edema, los

cuales fueron negados
Aparato renal y urinario:
Refiere urgencia urinaria, desde hace 40 aos, esta ha sido constante y sin asociacin
con la mayor ingesta de lquidos, acompandose, desde hace 20 aos de incontinencia
urinaria. oliguria y poliaquiuria desde hace 4 aos, al mismo tiempo present
nictamero yendo entre 4-5 veces al bao, en cada noche.
Se interrogaron dolor renoureteral, disuria, anuria, poliuria, hematuria, piuria, coluria,
goteo terminal y edema, los cuales fueron negados
Aparato genital masculino
Dolor testicular tipo ardoroso desde hace 40 aos este es intermitente, y reduce su
intensidad tras un bao y lavados con alcohol etlico, disfuncin erctil referida
anteriormente, as como disminucin en la libido de aparicin simultnea e igualmente
sin ningn tipo de tratamiento.
Se interrogaron cambios en prctica sexual (homo, hetero o bisexual, priapismo,
secrecin uretral, , alteraciones escrotales, sensacin de cuerpo extrao en el perin y
enfermedades (infecciones) de transmisin sexual, los cuales fueron negados
Sistema endocrino
Presenta polidipsia polifagia desde que inici su padecimiento, actualmente refiere
tener una disminucin en su apetito pero requerir comer en cantidades normales e
incluso mayores.
Se interrogaron intolerancia al fro y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen
del cuello, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o prdida
de peso, los cuales fueron negados.
Sistema hematopoytico y linftico:
Disnea referida en aparato respiratorio
Se interrogaron palidez, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias y
adenomegalias, los cuales fueron negados
Piel y anexos
Se interrogaron cambios en coloracin, pigmentacin, prurito, caractersticas del pelo,
uas, lesiones (primarias y secundarias) hiperhidrosis y xerodermia, los caules fueron
negados

Musculoesqueltico:
Artralgia en rodilla izquierda, desde hace 5 aos, que eventualmente se acompaa de
mialgias, no se irradia y llega a una escala del dolor de 7/10 disminuye al aplicar

alcohol etlico, aumenta con el frio y en la noche as como en el andar, interfiere con la
marcha y con los ngulos de movimiento de flexin y extensin.
Se interrogaron hipotona, disminucin del volumen, muscular deformidades, los cuales
fueron negados

Sistema nervioso
Cefalea y cambios en la marcha anteriormente referida
Se interrogaron paresias, plegias, parlisis, parestesias, movimientos anormales
(temblores, tics, corea), vrtigo y mareos, lo cuales fueron negados
rganos de los sentidos
Refiere disminucin en la agudeza visual, desde hace cinco aos, esta ha sido
progresiva, refirindose como borrosa, no se relaciona con traumatismos u otro evento
exgeno.
Se interrogaron alteraciones de la audicin, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o
disfuncin), mareo y sensacin de lquido en el odo, los cuales fueron negados
Esfera psquica
Refiere tristeza dese hace 10 aos inmediatamente a la prdida de su esposa, esta
interfera con sus actividades cotidianas y se acompaaba de hipersomnia, con
despertares nocturnos, no fijos, 3-4 veces por noche, evolucionando apata y perdida de
cuidado personal.
Se interrogaron euforia, terrores nocturnos, ideaciones (alucinatorias, delirantes,
obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, los cuales
fueron negados
Sntomas generales:
Se interrogaron fiebre, astenia, adinamia, aumento o prdida de peso y modificaciones
del hambre (hiporexia, anorexia, hiperorexia), los cuales fueron negados

EXPLORACIN FSICA

Signos vitales y somatometra:

Pulso:62 por min
Presin arterial (PA):130/80 mm.Hg.
Temp 36.2 C
Frecuencia respiratoria (FR) 18por min

Frecuencia cardiaca (FC):62por min

Peso:61
Talla: 1.62
ndice de masa corporal : 23.24

Inspeccin general (habitus exterior)

Paciente masculino de edad aparente a la cronolgica, orientado en las tres esfera de
la conciencia tiempo lugar y persona , con facies dolorosa, miembros superiores no
ntegros con perdida visible de dos en mano izquierda, miembros plvicos ntegros y
proporcionales al resto del cuerpo, presenta actitud forzada por dolor , sin posiciones
caractersticas o movimientos involuntario, presenta constitucin ectomorfica. Acude a
revisin desalineado con ropa arrugada consistente en camisa y pantaln zapatos
cmodos y gorra sucia con manchas, con marcha lenta y arrastrando el miembro plvico
izquierdo. Ausencia de olores caractersticos
Cabeza
Crneo
Presenta crneo nomocefalo simtrico con implantacin alta de cabello este es
delgado, blanco y reducido en distribucin, es oleoso. El crneo es palpable con
superficie regular sin hundimientos , tumoraciones, ni salientes seas anormales. No
son visible zonas de descamacin ni eritematosas, no hay zonas aumentadas de
sensibilidad o dolorosas
Cara
Se observa cara con contorno agudo con facies depresiva, simtrica, con superficie sin
discontinuidades de la piel e inadecuadamente hidratada , con coloracin normal,
abundantes nevos y verrugas en la totalidad dela cara, con lneas de expresin bien
marcadas y sin movimientos anormales, involuntarios o asimtricos
Frente
Frente rectangular, con implantacin alta de cabello, con lneas de expresin marcada y
surcos hacia abajo, con nevos abundantes, sin tics, parlisis o movimientos
involuntarios
Cejas
Cejas pobladas y abundantes, con cabeza cuerpo y cola integras
Parpados
Parpados simtricos, con coloracin aumentada, implantacin de pestaas ectrpica,
con adecuada movilidad, no se observa edema ni ptosis, la conjuntiva palpebral esta
hiperemia y ligeramente ictrica.
Ojos

Ojos simtricos y alineados entre s, disminuidos en humedad, con conjuntiva

hipermicas y pterigion en ambos ojos. Con la iluminacin oblicua se pareca un ligero
grado en de opacidad en el cristalino, la crnea se aprecia sin cambios. Pupilas de
tamao normal simtricas y de forma circular, reflejo fotomotor , consensual, y corneal
presentes. El reflejo de acomodacin no fue apreciado correctamente. Campimetra se
presume anormal, mas no fue posible explorarla adecuadamente por falta de seguimiento
de instrucciones. No fue posible realizar prueba con cartilla de Snellen.

Odos
Odos con forma semicircular, volumen normal, con correcto llenado capilar, superficies
sin alteraciones en la integridad ni zonas eritematosas o descamativas, ni edema.
Ausencia de dolor al jalar hacia arriba y hacia atrs y al presionar el trago y antitrago.
Nariz
Nariz platorina , con fosas nasales permeables con mucosas secas y sin presencia
de secreciones anormales sensibles, se encuentran abundantes vellos que dificultan la
observacin de los cornetes, mas puede observarse un cornete hipertrofiado, no son
visibles lesiones o cuerpos extraos.
Boca
Lo labios tienen una cloracin obscura y son simtricos, presentan inadecuada
hidratacin, no hay lesione visibles o edema , la comisura labial e simtrica y no tiene
desviaciones . las mucosas labiales y de las mejillas estn ligeramente plidas y
resecas, al abrir la boca e presenta una ligera halitosis, el paladar blando y duro esta
ntegros y sin ruptura en la continuidad. Encas plidas y con una ligera coloracin
ciantica no o visibles pstulas, abscesos o desplazamientos del borde. Hay adoncia total
de la arcada superior y las piezas de la arcada inferior solo se conservan en el rea
frontal. Lengua saburrea con ligeras fisuras sin lesiones o nodulaciones. La orofaringe
se encuentra sin zonas eritematosas con un grado de hidratacin insuficiente, sin
presencia de exudados, pstulas, absceso u otra lesin.
Cuello
Cuello cilndrico, simtrico con abundantes pliegues, , de consistencia reducida sin
zonas dolorosas sin cambios o alteraciones en la pigmentacin o en la continuidad de la
superficie, retroauricular, submentoniana, submandibular, yugular cervical superficial y
profunda. al inclinar 45 grados la camilla nos aprecia ingurgitacin arco de movilidad
discretamente disminuido en la flexin lateral, resto sin alteraciones , no se palpo la
tiroides, no se hallaron aumentos devolumen ni modulaciones de tiroides , no se ausculto
soplo tiroideo,.
Trax
Trax rectangular, no es simtrico en la regin de hombros, con ligero levantamiento del
lado derecho, presencia de vello discreto en regin lumbar, se aprecia un aumento de la
cifosis torcica y una disminuan de la lordosis cervical a expensa de esta. Con
movimientos respiratorios simtricos, rtmicos y superficiales , no usa msculos

intercostales, se palpa regin dolorosa en el borde costal derecho, Respiracin torcica,

adecuada amplexion con una amplexacion ligeramente disminuida, vibraciones vocales
presente y buena transmisin de la voz. Presencia de claro pulmonar e zona dorsal. La
auscultacin e apreciable l murmullo vesicular
Regin precordial
Regin simtrica y sin deformaciones, con vello en la regin areolar . choque de la punta
en regin del quinto espacio intercostal en la lnea medio clavicular. Latido cardiaco
con frecuencia de 62 latidos por minuto, rtmico y con intensidad disminuida. No se
apreciaron ruidos accesorios
Abdomen
Abdomen excavado y simtrico ligeramente plido, sin cambios en la superficie ni
cicatrices. No se aprecia vello en la regin, la cicatriz umbilical es central y convexa ,
ausencia de masas o tumoraciones. Se observan reflejos cutneos. ruidos peristlticos
disminuidos en volumen y frecuencia en la totalidad del abdomen . Hay matidez
heptica en la regin del hipocondrio derecho y matidez cardiaca en el hipocondrio
izquierdo, zona de submatidez en el hipogastrio. Al realizar palpacin bimanual en regin
del pncreas no se aprecian aumentos de volumen ni dolor, materia fecal en flanco
derecho, se relizo punto de Mc burney: negativo Rosving: negativo Psoas: negativo,
Giordano: positivo
Regin inguino-crural
Diferido y no autorizado por el paciente
Genitales externos
Diferido y no autorizado por el paciente
Extremidades:
Torcicas
Extremidades simtricas con adecuado volumen proporcionales y vello con distribucin
disminuida, delgadas en integras, la coloracin es ligeramente plida, y hay pliegues
abundantes. Uas ligeramente blancas. Pulsos palpables sin alteraciones. La manos son
ms gruesas y presentan nodulaciones, dedo medio derecho presenta flexin en forma
de cuello de cisne, el ndice derecho es ms delgado que el resto; los dedos medio y
anular presentan ausencia de falanges distales, existe desviacin del radio izquierdo.
Movilidad adecuada en hombro codos muecas, las falanges presenta disminucin en
la flexin y extensin . Sensibilidad de msculos y articulaciones disminuidas . No hay
de entumecimientos, parlisis o temblor.
Plvicas
Miembros simtricos y delgados con distribucin del vello pobre, sin nodulaciones o
aumento de volumen, son ligeramente plidas y proporcionales al resto del cuerpo. Uas
ligeramente blancas. Pulsos femorales, poplteos y pedios presentes, no hay
discontinuidad en la superficie ni lesiones. Disminucin de los arcos de movilidad en

rodilla derecha, con dolor a la flexin y extensin, cepillo: positivo, escape: positivo,
cajn: negativo, bostezo: negativo. Miembro izquierdo sin alteraciones en la movilidad.
Columna vertebral
Hay una cifosis torcica aumentada se aprecia cicatriz en la regin lumbar, no hay
tumoraciones ni discontinuidad en la piel, costra en la regin escapular. Procesos
espinales ntegros, masas seas integras con prominencia e n la zona torcica,
presencia de lumbalgia y contractura a la altura de la regin lumbar. El arco de flexin y
extensin se encuentran disminuidos. Maniobra de punta-taln: positiva, Lasegue:
negativa. Maniobra de Patrick: negativa.
Exploracin neurolgica:
Revisin del I par, por medio de diferentes olores con indicios de hiposmia, II par no
evaluable por falta de cartilla, III par sin alteraciones, adecuados movimientos de
msculos extraoculares, IV par sin alteraciones, con adecuado movimiento inferior del
ojo, V par con discreta diminucin sensibilidad en regin maxilar, VI sin alteraciones con
adecuado movimiento lateral del ojo VII sin alteraciones, con adecuados movimientos en
msculos de expresin facial, sensibilidad gustativa no evaluada por falta de distintos
sabores , VIII no se cont con diapasn, ante prueba de chasquidos se dieron indicios de
hipoacusia, IX sin alteraciones, con adecuada habla, vula integra y sin desviaciones, X
no se elevaron correctamente los hombros, con adecuado movimiento lateral del cuello ,
XI con reflejo nauseoso aumentado XII sin alteraciones, con todos los movimientos.
Paciente orientado en tiempo lugar y persona. Examen cognitivo sin alteraciones, con
correcto valor de juicio y memoria a largo y corto plazo integra. En esfera psquica no se
haya alteraciones, no hay alucinaciones o ilusiones. Alteracin en la marcha, ms lenta y
con un ligero arrastre de miembro plvico derecho, relejo bicipital, tricipital, patelar,
braquio-rradial sin alteraciones.
TRATAMIENTO Y PRONOSTICO
Diagnostico sidromtico
Se integra sndrome nefrtico con una urgencia urinaria, incontinencia urinaria. oliguria y
poliaquiuria, nictmero.
Presenta diabetes polidipsia, polifagia , con una disminucin en su apetito pero requerir
comer en cantidades normales e incluso mayores.
disfuncin erctil con incapacidad de mantener una ereccin, as como disminucin en
la libido de aparicin simultnea
colitis con flatulencias,, que preceden a constipacin, posteriores a la ingesta de
alimentos mayor a lo habitual, esta es aliviada parcialmente con la defecacin
Diagnostico etiolgico
Sndrome nefrtico debido a una complicacin diabtica
Diagnostico por gabinete y laboratorio

Una proteinuria superior a 3,5 g /24 h /1,73 m, Una hipoalbuminemia inferior a 2,5 g/dL, 10 que
sobrepasa la compensacin heptica, hiperlipidemia es consecuencia del aumento de la
sntesis de lipoprotenas de baja y muy baja densidad en el hgado

Diagnostico patolgico

Diagnostico fisiopatolgico
Nefropata diabtica: se trata de una complicacin que se da en algunos diabticos. El exceso
de glucosa en sangre termina acumulndose en las estructuras renales produciendo que se
inflamen y no puedan cumplir correctamente su funcin. Esto conlleva la filtracin de protenas
en la orina

Diagnostico Anatomotopogrficos

Diagnostico nosolgico
E11 Diabetes mellitus no insulinodependiente
I10 Hipertensin esencial (primaria)
K52.9 Colitis y gastroenteritis no infecciosas, no especificadas
H28.0 Catarata diabtica

N04 Sndrome nefrtico

F52.2 Falla de la respuesta genital

Diagnostico integral