Historia Clínica de Epoc

HISTORIA CLÍNICA DE EPOC
Fecha de consulta: 11/08/2021

Hora: 16:30 pm
Datos de identificación
Nombre del paciente: Flor Alba Ramirez Sosa

Identificación: C.C 78.245.947
Sexo: Femenino
Grupo sanguíneo: B+
Fecha de nacimiento: 18/07/1958
Edad: 64 años, 1 mes, 6 días
Ocupación: Ama de casa
Escolaridad:Secundaria
Religión: Católica
Etnia: Ninguna
Lugar de origen: Acacias, Meta
Procedencia: Bogotá
Dirección: Cra 3a # 25-74 (Manzana 6, Casa 4, Barrio San Cristóbal Sur, Bogotá D.C)
Correo electrónico: [email protected]
Teléfono: 322-857-49-88
EPS: Nueva eps
Cobertura en salud: Régimen Subsidiado
Estado civil: Casada
Familiar y teléfono de contacto: Edgar Suarez, Esposo 300-556-89-47
Motivo de consulta
“No puedo respirar, siento que me falta el aire¨
Enfermedad actual
Paciente femenina de 64 años de edad, consulta por primera vez por cuadro clínico de 4
meses de evolución con sensación de ahogo consistente en fatiga al caminar, falta de aire
y dolor torácico tipo punzada con una intensidad de 6/10 de acuerdo a la escala de EVA,
este se manifiesta sobre todo al subir las escaleras y al hacer ejercicio. Presenta tos
producida con esputo que es más productiva en la mañana, acompañada de ruidos en el
pecho. Refiere que tomó Noraver en jarabe sin mejoría.
Antecedentes Personales:
● Social o medio: Es bachiller académico, vive con su esposo e hijos, profesa la

religión católica, práctica actividad física leve (20 minutos diarios), posee hábitos
alimenticios saludables y cuenta con todos los servicios básicos en su vivienda.
● Patológicos: Hipertensión arterial, diabetes, asma hasta los 10 años.
● Hospitalarios: No refiere
● Quirúrgicos: No refiere
● Farmacológicos: Salbutamol y oxígeno hasta los 10 años; losartan 50 mg cada 12

horas, metformina 800 mg cada 24 horas.
● Traumáticos: No refiere
● Transfusiones: No refiere
● Inmunológicos: Vacunas de la infancia: BCG, Hepatitis B, Poliomielitis inyectable o

oral, Fiebre amarilla, la pentavalente y la triple viral (Sarampión, Rubéola y
Paperas). Vacunas adulto: Influenza, doble (Difteria y Tétano) y neumocócicas.
Herpes zoster (Culebrilla) y Virus del Papiloma Humano (VPH). Contra el
SARS-CoV-2 (Sinovac).
● Toxicológicos: Tabaco hace 49 años (fumadora activa).
● Alérgicos: Rinitis alérgica.
● Ginecoobstétricos: M: 14 años. G3P2A0C1V2 FUP: 2005 CV: 1/03/21 resultado de

categorización general: negativo para lesión intraepitelial o malignidad,
microorganismos: negativo para microorganismos patógenos. Mamografía:
15/08/20 con resultado benigno, Bi-rads 2: Hallazgos benignos, no cancerosos
como ganglios, calcificaciones benignas o fibroadenomas.
● Hábitos: consume 1 vaso de moringa en las mañanas para control de su diabetes,

dieta “paleolítica”, 8 hora de sueño, sexuales (3 parejas de sexo de masculino sin
prácticas de riesgo), actividad física de 20 minutos diarios.
● Laborales: no refiere
● Antecedentes Familiares: Cáncer de pulmón (madre), cirrosis (padre).

Revisión por sistemas:
● General: Refiere pérdida de peso y falta de apetito.

● Piel y faneras: Refiere no tener cambios en el color de la piel o mucosidad, sin
masas, ni exantemas.
● Cabeza: Refiere cefalea, no refiere convulsiones, ni desvanecimientos.
● Ojos: No refiere cambios en la visión, uso de anteojos, enrojecimiento, lagrimeo,
dolor de globos oculares.
● Oídos: No refiere dolor, zumbidos o tintineos.
● Naríz: No refiere obstrucciones, dolor, pero si presenta alteraciones del olfato
(Rinitis Alérgica).
● Boca: No refiere dolor, encías sangrantes, ni dificultad para deglutir.
● Linforreticular: No presenta edemas, ni adenomegalias.
● Músculo esquelético: Refiere dolor en piernas
● Neurológico: No refiere parestesia, desvanecimientos, convulsiones, parálisis,
pérdida de sensibilidad, pérdida de conciencia, disminución de la fuerza muscular.
● Circulatorio: refiere taquicardia
● Respiratorio: Refiere dificultad respiratoria, cansancio, fatiga.
● Digestivo: Diarrea
● Urinario y genital: No refiere frecuencia de micciones alteradas, poliuria, presencia
de sangre, nocturia, dolor de micción.
● Ginecoobstètrico: dolor pélvico leve de 1 mes de evolución
● Mamas: autoexploración sin alteraciones
● Endocrino y metabólico: refiere polidipsia. No refiere intolerancia al frío ni al calor,
polifagia, ni masas en la región tiroidea.
● Hematopoyético: no refiere hematomas, ni petequias
● Psiquismo: refiere frustración por problemas maritales y nerviosismo al no fumar.

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HISTORIA CLÍNICA DE EPOC

Fecha de consulta: 11/08/2021

Nombre del paciente: Flor Alba Ramirez Sosa

“No puedo respirar, siento que me falta el aire¨

● Social o medio: Es bachiller académico, vive con su esposo e hijos, profesa la

● Patológicos: Hipertensión arterial, diabetes, asma hasta los 10 años.

● Farmacológicos: Salbutamol y oxígeno hasta los 10 años; losartan 50 mg cada 12

● Inmunológicos: Vacunas de la infancia: BCG, Hepatitis B, Poliomielitis inyectable o

● Toxicológicos: Tabaco hace 49 años (fumadora activa).

● Alérgicos: Rinitis alérgica.

● Ginecoobstétricos: M: 14 años. G3P2A0C1V2 FUP: 2005 CV: 1/03/21 resultado de

● Hábitos: consume 1 vaso de moringa en las mañanas para control de su diabetes,

● Antecedentes Familiares: Cáncer de pulmón (madre), cirrosis (padre).

● General: Refiere pérdida de peso y falta de apetito.

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