STATUS EPILEPTICO.

Dr. Jorge M. Velzquez Rabiela

Especialista en Medicina de Urgencias.
Hospital Jurez de Mxico.
Alta Especialidad en Medicina de Reanimacin.
Hospital General Balbuena.

Sbado, 17 de enero de 2015.

Estatus epilptico.
5 minutos o mas de
actividad convulsiva
clnica y/o
electroencefalogrfica
Actividad convulsiva
recurrente sin
recuperacin (al estado
previo) entre las
convulsiones
Gretchen M. Broch , Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus, Neurocrit Care , 24 April 2012

Etiologa.
25%

23%

5%

12%
4%

Epilepsia
descontrola
da

EVCs

Tumores

Hipoxia

13%

15%
2%

3%

4%

Metablicas

OH y drogas

TCE

Idiopticas

Etiologa por grupo

etario.

Principles Neurology Adams 200

Etiologa por grupo

etario.

Principles Neurology Adams 200

Etiologa por grupo

etario.
Edad
media
(35-60
aos)
Trauma
Neoplasia
s
Trastornos
vasculares
Alcohol

Principles Neurology Adams 2006

Etiologa por grupo

etario.

Principles Neurology Adams

2006

Eventos fisiopatolgicos en
el Estatus Epilptico

James W Y Chen, Status epilepticus: pathophysiology and management in adults, Lancet Neurol 2006; 5: 24656

Clasificacin.
Estatus
epilptico
convulsivo.
Estatus
epilptico
refractario

Estatus
epilptico no
convulsivo
E.P.

Estatus
epilptico
sper
refractario

Gretchen M. Broch , Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus, Neurocrit Care , 24 April 2012

generalised convulsive status epilepticus Published Online

July 3, 2008
DOI:10.1016/S1474-

EVALUACIN DIAGNSTICA

Primera
convulsi
n, causa
desconoc
ida,
estado
de alerta
normal

Primera
convulsi
n, causa
desconoc
ida,
estado
de alerta
anormal

T.
Convulsi
vo
conocido
, patrn
normal
(Estado
de alerta
normal)

T.
Convulsi
vo
conocido
, patrn
atpico o
estado
de alerta
anormal

Alcoholic
os

Consider
aciones
especiale
s

Importance of early recognition and treatment of

generalised
convulsive status epilepticus Published Online July
3, 2008

DIAGNSTICO

Importance of early recognition and treatment of

generalised convulsive status epilepticus Published Online
July 3, 2008

TRATAMIENTO INICIAL.

Importance of early recognition and treatment of generalised

convulsive status epilepticus Published Online July 3, 2008

MANEJO INICIAL.
Inmediato (0-2
min)

Inmediato (0-2
min)

Inmediato (0-2
min)

Inmediato (010 min)

(compromiso
intercambio
gas o sospecha
de HIC)

Iniciar BDZ

Parar EP

Resuc liq.

Euvolemia

Resuc
Revertir defic
nutrientes
de tiamina, tx
(tiamina,
hipoglic
dextrosa)
Gretchen M. Broch , Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus, Neurocrit Care , 24 April 2012

FASES DE TRATAMIENTO
Estadio 1:
Primeros 10
min
Estadio 2:
10-30 min

Estadio 3:
>120 min

Despus de
24 hrs

Estadio 1 Estatus Epilptico temprano

Tratar con BZD- Lorazepam IV, Midazolam, Diazepam IV o Rectal

Estadio 2 Estatus Epilptico establecido

Tratar con AED IV- Fenitoina, Fenobarbital o Valproato

Estadio 3 Estatus Epilptico Refractario

Tratar con anestesia general Propofol, Midazolam, o
Tiopental/Fenobarbital

Estatus Epilptico sper refractario: Estatus Epilptico el cual

continua o recurre a pesar de la terapia con anestesia general por
24 hrs o mas

Simon Shorvon, The treatment of super-refractory status epilepticus: a critical review of available therapies and a
clinical treatment protocol, Brain 2011: 134; 28022818

LORAZEPAM

0.1 mg/kg IV hasta 4 mg por dosis, puede

repetir en 5-10 min
Hipotensin, depresin respiratoria
Diluir 1:1 con salina

Gretchen M. Broch , Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus, Neurocrit Care , 24 April 2012

DIAZEPAM

0.15 mg/kg IV hasta 10

mg por dosis, se puede
repetir en 5 min

2-5 0.5 mg/kg, 6-11

0.3 mg/kg, mas de 12
0.2 mg/kg (rectal)

Hipotensin, depresin
respiratoria

Rpida duracin (corta

duracin), metabolito
activo

Gretchen M. Broch , Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus, Neurocrit Care , 24 April 2012

FENITOINA

20 mg/kg IV, puede dar dosis adicional 5-10 mg/kg

Mas de 50 mg/kg IV; puede dar dosis adicional 10

min despus de iniciar la infusin

Arritmias, hipotensin, sndrome del guante

purpura.

Solo compatible con Solucin salina

Bloquea los canales de Na

Gretchen M. Broch , Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus, Neurocrit Care , 24 April 2012

FOSFENITOINA

20 mg EF/kg IV/IM, se
puede dar
5 mg/kg
adicional
Mas de 150 mg FE/kg;
se puede dar dosis
adicional 10 min
despus de la
infusin de carga
Hipotensin, arritmias
Compatible en salina,
dextrosa y soluciones
de Ringer Lactato

Gretchen M. Broch , Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus, Neurocrit Care , 24 April 2012

MIDAZOLAM

0.2 mg/kg IM hasta un

mximo de 10 mg

Peds: 10 mg IM (>40 kg); 5

mg IM (13-40 mg); 0.2
mg/kg (intranasal); 0.5
mg/kg (oral)

Hipotensin, depresin
respiratoria

Metablito activo,
eliminacin renal,
redistribucin rpida (corta
duracin)

Gretchen M. Broch , Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus, Neurocrit Care , 24 April 2012

LACOSAMIDA

200-400 mg IV
Peds: mas de 3 mg/kg/min, 200 mg IV sobre 15
min,

Prolongacin PR, hipotensin

Mnimas interacciones, sin metabolismo heptico

Gretchen M. Broch , Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus, Neurocrit Care , 24 April 2012

LEVETIRACETAM

1000-3000 mg IV; Peds: 20-60 mg/kg IV

2-5 mg/kg/min IV
Interacciones mnimas; sin metabolismo heptico

Gretchen M. Broch , Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus, Neurocrit Care , 24 April 2012

FENOBARBITAL

20 mg/kg IV, puede dar adicional

5-10
mg/kg
50-100 mg/min IV, puede dar dosis adicional 10
min despus de iniciar la infusin
Hipotensin, depresin respiratoria

Gretchen M. Broch , Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus, Neurocrit Care , 24 April 2012

TOPIRAMATO

200-400 mg SNG/Oral
Peds: mas de 1 mg/kg/min
300-1600 mg/da oral (cada 12-6 hrs)
Acidosis metablica
No existe presentacin IV

Gretchen M. Broch , Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus, Neurocrit Care , 24 April 2012

VALPROATO DE SODIO

20-40 mg/kg IV, puede dar dosis adicional 20 mg/kg

3-6 mg/kg/min, puede dar dosis adicional 10 min

despus de iniciar la infusin

Peds: 1.5-3 mg/kg/min

Hiperaminemia, pancreatitis, trombocitopenia,

hepatotoxicidad

Usar con precaucin en pacientes con TCE;

puede ser elagente de eleccin en
pacientes
con glioblastoma
multiforme

Gretchen M. Broch , Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus, Neurocrit Care , 24 April 2012

RECOMENDACIONES DE
MANEJO
Tratamiento emergente

Tratamiento urgente

Lorazepam

C II NE
A

Fenobarbital

C IIb NE
C

Midazolam

C I NE A Levetiracetam

Diazepam

C IIa NE Tratamiento refractario

A

Fenitoina/fosfenitoina

C IIb NE Midazolam
A

C IIa NE
B

Fenobarbital

C IIb NE Propofol
A

C IIb NE
B

Vaproato sdico

C IIb NE Fentobarbital/Tiopent C IIb NE

A
al
B

Levetiracetam

C IIb NE Valproato sdico

C

C IIb NE
C

C IIa NE
B

Gretchen M. Broch , Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus, Neurocrit Care , 24 April 2012

PROTOCOLO CONVENCIONAL

Convulsi
n

Continua
Convulsionand
o

Lorazepam

Fenitoina

Continua
Convulsionand
o

Continua
Convulsionand
o

Fenobarbita
l

Coma

Intubar &
anestesia

ABC
IV
Monitor
Glucosa
Dan Millikan, MD, Emergency Treatment of Status Epilepticus: Current Thinking, Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 101113

CONSOLIDACIN DE PASOS
DEL TRATAMIENTO

Convulsi
n

Continua
Convulsionand
o

Lorazepam

Fenitoina

Continua
Convulsionand
o

Continua
Convulsionand
o

Fenobarbita
l

Coma

Intubar &
anestesia

Dan Millikan, MD, Emergency Treatment of Status Epilepticus: Current Thinking, Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 101113

PROTOCOLO ACELERADO

Convulsi
n
Loracepam
&
Fenitoina

Continua
Convulsionand
o

Coma
Intubar &
anestesia

Dan Millikan, MD, Emergency Treatment of Status Epilepticus: Current Thinking, Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 101113

ESTATUS EPILEPTICO
REFRACTARIO.
Pacientes que continan
experimentando convulsiones
clnicas o electrogrficas despus
de recibir dosis adecuadas de una
benzodiacepina inicial seguida por
una segunda droga antiepilptica
aceptable.

Gretchen M. Broch , Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus, Neurocrit
Care , 24 April 2012

TRATAMIENTO EER.
Benzodiacepinas IV
LZP 0.1mg/kg o MDZ 0.2 mg/kg o CLZ
0.015mg/kg

SE inminente y
temprano

Anticomiciales IV
FNT 20mg/kg o AV 20-30 mg/kg o LEV 20-30
mg/kg

SE
tempranamente
establecido y
temprano

Generalizado
convulsivo o SE
subtle/subclnic
o

MDZ IV
PRO IV

0.2 mg/kg 0.2-0.6 mg/kg

y/o
0.2 mg/kg 0.2-0.6 mg/kg

Complejo Focal,
mioclnico o SE
de ausencia

Adems anticomiciales
IV/VO
VPA, LEV, LCM, TPM, PGB u otros

SE refractario
tardo

PTB (THP)
5mg/kg (1mg/kg) 1-5mg/kg

Otros medicamentos

Otros enfoques

Otros anestsicos

Lidocana, verapamil, Mg,

inmunomodulacin

Ciruga, VNS, rTMS, TCE,

hipotermia

Isoflurano, desflurano,
ketamina

ESCALA DE SEVERIDAD DEL

ESTATUS EPILPTICO
Variables

Pts

Edad

< 65 aos

65 aos

Historia previa 1
de epilepsia
0

Negativa o desconocida

Peor tipo de
crisis
epilptica

Crisis focal, ausencia o mioclnica

Crisis convulsiva generalizada

Estatus epilptico no convulsivo en

coma

Severidad del 1
deterioro de la 0
conciencia

Si es positiva

Estupor o coma
Si esta alerta, con somnolencia o
confusin mental

Una puntuacin total de 02 es favorable e indica un bajo

riesgo de muerte. Un STESS de 36 se califica como
desfavorable (mortalidad descrita entre el 3546%).
Rossetti AO, Logroscino G, Milligan TA, Michaelides C, Ruffi eux C, Bromfi eld EB. Status Epilepticus Severity Score (STESS): a
tool to orient early treatment strategy. J Neurol. 2008;255:156166.

MIDAZOLAM

0.2 mg/kg; administrado a una tasa de infusin de 2

mg/min

0.05-2 mg/kg/hr infusin; dosis incrementos en dosis: 0.10.2 mg/kg (bolo), incrementar tasa de infusin 0.05-0.1
mg/kg/hr cada 3-4 hr

Depresin respiratoria, hipotensin

Taquifilaxis

Gretchen M. Broch , Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus, Neurocrit
Care , 24 April 2012

FENOBARBITAL

5-15 mg/kg, dosis adicional 5-10 mg/kg; administrar a una

tasa de infusin de < 50 mg/min

0.5-5 mg/kg/h (infusin) incrementos en dosis: 5 mg/kg

bolo, incrementar tasa infusin a 0.5-1 mg/kg/h cada 12
hrs

Hipotensin, depresin respiratoria,

depresin cardiaca, leo paralitico, a altas
dosis perdida completa de la
funcin

neurolgica

Requiere ventilacin mecnica

Gretchen M. Broch , Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus, Neurocrit
Care , 24 April 2012

PROPOFOL
Iniciar a 20 mcg/kg/min, con 1-2 mg/kg dosis de carga
30-200 mcg/kg/min (infusin)
Usar con precaucion en altas dosis (>80 mcg/kg/min)
por periodos >48 hrs
Incrementos en dosis: incrementar tasa de infusin 510 mcg/kg/min cada 5 min o 1 mg/kg bolo mas
infusin

Hipotensin, depresin respiratoria, falla cardiaca,

rabdomiolisis, acidosis metablica, falla renal
Requiere ventilacin mecnica

Gretchen M. Broch , Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus, Neurocrit
Care , 24 April 2012

TIOPENTAL

2-7 mg/kg, administrar a una tasa de infusin <50

mg/min

0.5-5 mg/kg/h (infusin)

Incrementos en dosis: 1-2 mg/kg bolo, incrementar

tasa de infusin: 0.5-1 mg/kg/min cada 12 h

Hipotensin, depresin respiratoria y cardiaca

Requiere ventilacin mecnica

Metabolizado a fenobarbital

Gretchen M. Broch , Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus, Neurocrit
Care , 24 April 2012

OPCIONES NO
FARMACOLGICAS
Ventajas

Desventajas

Ciruga reseccin

Puede actual
casualmente

No apropiado en EP
multifocal; necesita equipo
multidisciplinario experto;
riesgo QX

Estimulacin de nervio
vago

Uso apropiado por

largo tiempo

Procedimiento invasivo;
arritmias

Estimulacin magntica Procedimiento no

repetitiva transcraneal invasivo

Posible induccin de
convulsiones

Tratamiento
electroconvulsivo

Procedimiento no
invasivo

Necesita de equipo
interdisciplinario con
experiencia; posible induccin
de convulsiones

Hipotermia leve

Acta en
mecanismos
fisiopatolgicos
severos

Solo control transitorio;

evitar barbituricos

Andrea
O. Rossetti, MD, Management
of refractory
epilepticus
in adults:
Still more questions than
Msica
clsica
Placentero
para status
el
Sin efectos
secundarios

answers,

ESTATUS EPILEPTICO SUPER

REFRACTARIO.
Estatus epilptico que continua o recurre
por 24 hrs o mas despus del inicio de
terapia anestsica, incluyendo esos casos
que recurren en la reduccin o supresin
de la anestesia

Simon Shorvon, The treatment of super-refractory status epilepticus: a critical review of available therapies
and a clinical treatment protocol, Brain 2011: 134; 28022818

TRATAMIENTO EESR.

ESTATUS EPILEPTICO NO
CONVULSIVO (EENC) .
El estatus epilptico no convulsivo es un
termino usado para referirse a una serie
de condiciones en las cuales se prolonga
la actividad electrogrfica convulsiva y
resulta en sntomas clnicos no
convulsivos

Simon Shorvon , What is nonconvulsive status epilepticus, and what are its subtypes?, Epilepsia,
48(Suppl. 8):3538, 2007

CLASIFICACIN
Estatus epilptico
no convulsivo

Estatus epilptico
de ausencia

Estatus epilptico
parcial complejo

Andrew K. Chang, MD, MS , Nonconvulsive Status Epilepticus, Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 65

CRISIS DE AUSENCIA

Letrgicos
Falta de respuesta de inicio
sbito
Desorientados
Relamerse los labios
Bostezar
Lentitud al
Masticar
hablar

Estado confusional prolongado de

duracin variable y disminucin de las
funciones mentales
Andrew K. Chang, MD, MS , Nonconvulsive Status Epilepticus, Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 65

CONVULSIONES PARCIALES
COMPLEJAS
Alteracin de la conciencia (no se pierde
por completo)
Cese de actividades

Motoras
Verbales

Mirada inmvil
Aura

Andrew K. Chang, MD, MS , Nonconvulsive Status Epilepticus, Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 65

DIAGNOSTICO.

Utilidades del monitoreo

BIS.
ndice de sedacin e hipnosis (-63)
Evento anestsico.
Indicador de inducibilidad de CC (+ 55
CCTCG *30 segundos). Supresin Epilptica
Flujo sanguneo y viabilidad cerebral.
Perfusin cerebral y oxigenacin cerebral

MONITOREO BIS.
RANGO DEL BIS
100

ESTADO DEL
PACIENTE

PROFUNDIDAD
HIPNOTICA

Despierto
Responde a la voz normal
Sedacin leve/moderada

70

Sedacin profunda
(baja probabilidad de
recordar

Estado hipntico leve

60

Anestesia general
(baja probabilidad de
conciencia explicita)

Estado hipntico
moderado.

40
0

Estado hipntico profundo

Sin actividad cerebral EEG isoelctrico

DIAGNSTICO.
EEG.
Neuroimagen
Paneles
Metablicos
Toxicolgicos
Pruebas de embarazo
Liquido cefalorraqudeo

Andrew K. Chang, MD, MS , Nonconvulsive Status Epilepticus, Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 65

PRONOSTICO.
Factores asociados con peor
pronostico
Etiologa de
base,
alteracin del
estado
mental

Diagnostico
Tratamiento
30 min de
Resuelto a los
inicio de la
10 min 10%
convulsin
85%
36%
continan
76% >24 hrs
>20 h

Gretchen M. Broch , Guidelines for the Evaluation and Management of Status

Epilepticus,

A la llegada al
hospital: 1852%

A los 30 das:
65%

GRACIAS POR SU
ATENCION.