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    Aerosolterapia

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    Daniel Roa Bahamondes
    Este documento trata sobre la aeroterapia. Define aeroterapia como el sistema que pretende lograr efectos en los distintos niveles del árbol respiratorio mediante la introducción de partículas terapéuticas. Explica los diferentes métodos de aeroterapia como nebulización, inhaladores de dosis medida e inhaladores de polvo seco. También describe los factores que afectan la deposición de las partículas en los pulmones y los sistemas utilizados en pacientes conectados a ventilación mecánica.

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    Aerosolterapia

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    Daniel Roa Bahamondes
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    Este documento trata sobre la aeroterapia. Define aeroterapia como el sistema que pretende lograr efectos en los distintos niveles del árbol respiratorio mediante la introducción de partículas terapéuticas. Explica los diferentes métodos de aeroterapia como nebulización, inhaladores de dosis medida e inhaladores de polvo seco. También describe los factores que afectan la deposición de las partículas en los pulmones y los sistemas utilizados en pacientes conectados a ventilación mecánica.

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    Clase de aerosolterapia

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    Aerosolterapia

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    Daniel Roa Bahamondes
    Este documento trata sobre la aeroterapia. Define aeroterapia como el sistema que pretende lograr efectos en los distintos niveles del árbol respiratorio mediante la introducción de partículas terapéuticas. Explica los diferentes métodos de aeroterapia como nebulización, inhaladores de dosis medida e inhaladores de polvo seco. También describe los factores que afectan la deposición de las partículas en los pulmones y los sistemas utilizados en pacientes conectados a ventilación mecánica.

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    AEROSOLTERAPIA

    Klgo. Juan E. Keymer R.


    Kinesilogo Jefe Tcnico UPC Clnica Alemana
    Director Diplomado Kinesiologa Intensiva UDD
    Kinesilogo Asesor Tcnico Hospital del Trax
    Past President Divisin de Kinesiologa Sociedad Chilena de Medicina Intensiva

    Santiago 2014

    DEFINICIONES
    AEROSOL: partculas slidas o lquidas de
    una sustancia suspendidas en un gas.
    AEROSOLTERAPIA: sistema que pretende
    lograr mediante la introduccin de
    partculas teraputicas distintos efectos
    en los distintos niveles del rbol
    respiratorio.
    McPherson S. Respiratory Care Equipment 1995

    CARACTERSTICAS
    ADMINISTRACIN SENCILLA Y EFICAZ
    DOSIS MENORES Y RESPUESTA MS
    RPIDA
    EFECTOS SISTMICOS MENORES

    OCallaghan C. Thorax;52(Suppl2):s31-s44

    Quin se preocupa de qu?

    El Mdico

    La Enfermera

    El Kinesilogo

    USOS DE LA AEROSOLTERAPIA
    DIAGNSTICO

    TRATAMIENTO

    - FISIOLOGA PULMONAR
    VENTILACIN
    CLEARANCE MUCOCILIAR
    PERMEABILIDAD EPITELIAL
    REACTIVIDAD DE LA VA AEREA
    UMBRAL DE LA TOS
    - CELULAS PULMONARES
    INDUCCIN DE ESPUTO

    USOS DE LA AEROSOLTERAPIA
    TRATAMIENTO
    OBSTRUCCIN DE LAS VAS AEREAS
    INFECCIN
    MANEJO DE SECRECIONES
    TOS
    DISNEA

    Muers MF Thorax 1997;52(suppl2):s25-s30

    MTODOS DE MEDICIN
    Tamao de las partculas
    En micrones (m)
    Determina profundidad de
    penetracin
    Determina la estabilidad

    Output
    En cc3 por Min u Hr
    Determinado por nmero
    de partculas

    McPherson S.
    Respiratory Care Equipment 1995

    DEPOSITO PULMONAR

    Sheth K:Innovations in DPI 2000:4

    DEPOSICIN

    Gravedad
    Viscosidad del gas
    Actividad cintica
    Inercia de las partculas
    Composicin o naturaleza de las partculas
    Calentamiento y humedificacin
    Variables Respiratorias (FR, VC, RVA)

    McPherson S. Respiratory Care Equipment 1995

    SISTEMAS DE INHALACION
    Inhalador de dosis medida (MDI o pMDI)
    Nebulizacin
    Inhalador de polvo seco (DPI)
    dry powder inhaler

    MDI
    Envase de metal
    presurizado que contiene
    el medicamento ya sea
    en solucin, o ms
    frecuentemente en
    suspensin y un
    propelente lquido
    La mezcla del
    propelente es voltil a T
    ambiente
    Cloroflurocarbono (CFC)
    Hidrofluroalcano (HFA)
    Son solubles en agua

    McPherson S. Respiratory Care Equipment 1995

    MDI
    HFA: mejora entrega del medicamento?
    Chuffart AA et al .Swiss Med Wkly 2001 jan 12;131(1-2):14-8
    7.1%(6.3%) CFC vs 17,5(6,9%) HFA VEF1 en asma

    Custovic A. et al. J Pharm Med 1995;5:161-8


    24 nios asmticos salbutamol

    Taggart SCO et al BMJ 1995;310:1639-40


    24 adultos asmticos salbutamol

    MDI
    Gran depsito en orofaringe (80%) v/s
    2% de nebulizacin
    10 a 20% en pulmones

    Newman SP Respir Care 36:916,1991

    MDI
    Espaciadores:
    Suero
    Rollos de papel
    higinico
    Ellipse
    Optihaler
    Myst Assist

    Aerocmaras
    Aerochamber
    Optichamber
    Aerosol Cloud
    Enhancer
    Medispacer
    Inspirease

    MDI
    Accesorios disminuyen tamao y velocidad
    de partculas (Mass Median Aerodynamic
    Diameter)
    cantidad de dosis disponible (18%)
    depsito orofarngeo (10-15 v)

    Wilkes W. J Aerosol Med 2001 Fall;14(3):351-360


    Rodrigo GJ y col Arch Bronconeumol 2002; 38(7): 322-8

    ESPACIADOR
    Impactacin
    Mejora coordinacin
    Disminuyen prdida del frmaco
    tamao de la partcula:
    - M. Browniano
    - Carga inica
    Mejora la humedificacin
    temperatura del frmaco

    MDI
    Dosis o segn accesorio (plstico)
    MDI: sincrona con inspiracin
    1 seg antes: 10-40% menos con AeroCmara
    40-90% menos con Espaciador

    Wilkes W. J Aerosol Med 2001 Fall;14(3):351-360


    Rodrigo GJ y col Arch Bronconeumol 2002; 38(7): 322-8

    MDI
    VENTAJAS
    Econmico
    Portable
    Droga preparada
    No contaminacin
    Rapidez

    Consensus statement Respir Care 2000;45:589-96

    MDI
    DESVENTAJAS
    Coordinacin
    Mltiples pasos
    Necesidad de espaciador o aerocmara
    (plsticos)
    Depsito orofarngeo
    Dificultad de determinar dosis remanentes

    Sheth K. Innovations in DPI 2000:4

    MDI
    USO

    PAC. SENTADO

    Agitar
    Acoplar
    Disparar
    Inspirar ( 0,25 0,5 lt/seg)
    Retener inspiracin (4 -10 seg)
    Pausa (30 seg)

    Demirkan K. Et al Chest 2000;117:1314-18

    SISTEMA MDI EN VM

    Dnde

    -
    -
    -
    -

    MDI + AEC rama inspiratoria del circuito o entre la Y-TET


    Disminuye velocidad del aerosol
    Evapora el propelente
    Evita el impacto del aerosol con el TET
    Aumenta espacio muerto

    *MDI sin AEC 90% de la dosis aerosol se impacta en el


    TET.

    (Rau J. Chest 1992:102 (3):924-930)

    Dnde
    MDI
    Los mejores resultados de deposicin del frmaco se
    logra con un MDI + aerocmara valvulada, que
    distancie el TET al menos a 15 cm.

    Dhand y cols.; Clin Chest Med 29 (2008) 277-296

    NEBULIZACION
    Nebulizar:
    nebulaneblina,
    bruma.
    1874: instrumento
    para convertir un
    lquido en un fino
    spray,
    especialmente
    para propsitos
    mdicos.
    Dosis: 10 v mayor
    que MDI
    McPherson S. Respiratory Care Equipment 1995

    NEBULIZACION
    Protocolo

    Posicin del paciente


    Respiracin bucal (50%)
    FR 10-15 por min., profunda y pausa insp.
    Flujo de gas 6-8 lt/min.
    Tiempo 5 a 7 min.
    Vol. de llenado: 4 ml
    Vol. residual: 0,5-3 ml
    Solucin salina isotnica (0,9% NaCl)
    Limpieza

    Plaza V. Tratamiento nebulizado EPOCNET

    NEBULIZACION
    Ventajas
    Tcnica de inhalacin muy sencilla
    Dosis altas del frmaco
    Combinaciones de frmacos
    O2
    Humedificacin de la va area
    No daa la capa de ozono

    Plaza V. Tratamiento nebulizado EPOCNET

    NEBULIZACION
    Desventajas
    Tiempo
    Equipo voluminoso
    Costo superior a otros dispensadores
    Entrega ineficiente (espiracin)
    Contaminacin

    Sheth K. Et al Innovations in DPI 2000:4


    Plaza V. Tratamiento nebulizado EPOCNET

    NEBULIZACION
    Indicaciones
    Absolutas:
    Incapacidad de manejar MDI
    Droga no disponible en MDI
    Objetivo: generacin particular

    Relativas:
    Gran dosis
    Preferencia del paciente
    Uso de O2
    Muers MF Thorax 1997; 52(Suppl2):s25-s30

    JET

    NEBULIZACION

    Principio de Bernoulli
    Percutor (baffle)
    Hudson 1938
    T disminuye con el
    tiempo
    McPherson S. Respiratory Care Equipment 1995

    O
    O

    O O

    Kendrick A. Thorax 1997;52(Suppl2):s92-s101

    O O

    NEBULIZACION CONTINUA
    NIOS
    Reisner C. Ann Allergy Asthma Inmunol 1995 Jul;
    75(1):41-7
    Papo MC. Crit Care Med 1993 Oct;21(10):1479-86
    Khine H. Acad Emerg Med 1996 Nov;3(11):
    1019-24
    ADULTOS
    Rodrigo G. y col Chest 2002; 122:160-165

    NEBULIZACION
    ULTRASONICO
    Cristal piezoelctrico
    que vibra a alta
    frecuencia (1-3 MHz)
    T aumenta con el
    tiempo

    OCallaghan C. Thorax;52(Suppl2):s31-s44

    Aspectos bsicos de la AET en


    pacientes conectados a VM
    Ventilador Mecnico: Circuito
    (humidificacin y calefaccin)
    hacen perder 40% de la deposicin del AE.
    la humedad hace que la partcula del AE aumente
    de tamao
    NO desconectar la base calefactora
    Dhand y cols.; Clin Chest Med 29 (2008) 277-296

    Aspectos bsicos de la AET en pacientes


    conectados a VM
    Va area artificial
    El dimetro del tubo no influencia tanto la
    deposicin del AE en la VAP.

    Dnde

    NBZ jet rama inspiratoria del circuito, entre la base


    calefactora y la Y del paciente o al menos a 15 cm de
    la Y.

    - Circuito como reservorio


    - Evitar la dilucin de aerosol por el flujo del circuito

    Mazela y Polin. Eur J pediatr (2011) 170:433-444

    SISTEMA NBLZ EN VMNI

    DPI
    Activados por la
    inspiracin del
    paciente

    Turbohaler (Budesonida)
    Diskhaler (Fluticasona)
    Rotahaler (albuterol)
    Serevent
    (salmeterol)

    Brocklebank D et al Health Technol Assess Oct 2001;5(26):1-149

    DPI
    Desventajas
    Alto flujo inspiratorio, que puede conducir
    a deposicin ms central
    Limitado nmero de drogas disponibles
    Alto costo

    Sheth K. et al Innovations in DPI 2000:4

    RESPIMAT
    Partculas
    menores de 5.8
    m
    Reusable
    Sin propelente
    Multidosis
    SMI
    1.2 seg
    10 m/seg (5 v <
    que MDI)
    Goldberg J. Et al Eur Respir J 2001;17:225-232

    Deposition site

    Respimat

    pMDI

    pMDI with spacer

    Lung (%)

    39.7 (9.9)

    15.3 (5.1)

    28.0 (7.0)

    Oropharynx (%)

    39.9 (9.4)

    66.9 (7.1)

    27.3 (11.3)

    Newman SP et al J Pharm Sciences 1996: 960-64

    RESULTADOS
    MDI: CORTICOIDES
    MDI: 2 EN ASMA
    EN ASMA
    ESTABLE
    3 en nios y 21 en
    11 en nios y 70 en
    adultos
    adultos
    No existe
    No existen
    evidencia que
    diferencias entre
    supere MDI
    MDI, DPI, HFA-MDI
    o Autohaler
    HFA

    Brocklebank D et al Health Technol Assess Oct 2001;5(26):1-149

    RESULTADOS
    MDI: BD en EPOC
    NEB v/s MDI: BD EN
    ASMA
    3 en nios y 23 en
    2 estudios
    adultos
    No hubo
    No se encuentran
    diferencias
    diferencias de
    clnicas
    efectividad
    superior de
    nebulizacin
    Brocklebank D et al Health Technol Assess Oct 2001;5(26):1-149

    RESULTADOS
    NEB v/s MDI: BD en
    USO DEL MDI
    EPOC
    14 estudios
    Diferencias entre
    No hubo
    tipos
    diferencias en
    Luego de ensear:
    resultados
    MDI y NBLZ =

    Brocklebank D et al Health Technol Assess Oct 2001;5(26):1-149

    A cuantos Puff equivale una


    NBLZ de Salbutamol?
    NBLZ
    Puff

    1 mL = 5 mg
    1 dosis = 100 mcg
    1 mg = 1000 mcg

    50 Puff

    Salbutamol
    Salbutamol

    VENTILACION MECANICA
    NO INVASIVA
    INVASIVA
    MDI: 1,5-2% en nios
    4-6% en adultos
    Jet: 1,2- 3% en adultos
    US: 1,3% en nios
    Current best practice for nebuliser treatment
    Thorax 1997 Suppl

    No se encontr diferencias entre la


    nebulizacin por va nasal o facial.
    La respuesta clnica es igual o mejor con
    la utilizacin de VMNI.

    VENTILACION MECANICA
    Efectos similares en magnitud
    y duracin independiente del
    mtodo en nios y adultos.

    Duarte AG et al Respir Care 2000 Jul;45(7):817-23


    Lugo RA et al Pediatr Pulmonol 2001 Mar ;31(3):247-54
    Marik P Chest 1999;115:1653-1657

    ASPECTOS TCNICOS DE LA AET


    EN VM
    Sincronizacin
    MDI + AEC justo al comienzo de la
    inspiracin.
    Adelantarse 1-1.5 s al ventilador, la
    eficiencia del aerosol liberado
    disminuye en un 35%.
    (Diot P y cols. Am J Respir Critc Care Med 1995;152(4Pt):1391-1394)

    ASPECTOS TCNICOS DE LA AET


    EN VM
    Ventilador Mecnico: Modo Ventilatorio
    PCV hace menor la eficiencia en la liberacin
    del AE tanto para NBZ como para MDI en
    relacin a la VCV.
    Sin embargo el MDI en menos influenciado por
    el modo ventilatorio.

    (Rajiv Dhand MD. RESPIRATORY CARE JUNE 2004 VOL 49 NO 6)

    ASPECTOS TCNICOS DE LA AET


    EN VM
    Tubo endotraqueal
    Benson y col. Aerosol Delivery to Ventilated Infant and Pediatric Patients.
    B Fink.
    NBZ jet a 60 cm TET con 3 tipo. VM: 1 limitado por V y 2 limitados por P.
    Us 3 dimetros de TET: 2,5;3,0 y 3,5 mm.
    PIM: 20 y 28 cmH2O.
    FR: 40 y 80 rpm.
    Flujos de NBZ: 5, 7 y 10 lpm.
    Slo hubo una diferencia estadsticamente significativa en la
    deposicin de AE con la variacin de flujo del NBZ.:
    1,5; 2.2 y 2.7% respectivamente. ( p<0.05)
    RESPIRATORY CARE JUNE 2004 VOL 49 NO 6 Referencia 13.

    SISTEMA MDI EN VM

    DOSIS DE AEROSOL EN VM
    Dosis MDI+AEC
    La dosis debe ser aumenta para sobrepasar los
    aspectos relacionados con modo ventilatorio, flujos,
    interfases, circuito, las diferencias anatmicas de los
    RNPT.
    Mientras ms pequeo es el paciente menor dosis de
    aerosol ser inhalada pero es la adecuada cuando se
    relaciona con los Kg. de peso.

    J Mazela y R. Polin Eur J Pediatric 2011 170:433-444. Aerosol delivery to


    ventilated newborn infant: historical challenges and new directions
    JB Fink Respiratory Care 2004 vol 46 No6. Aerosol Delivery to
    Ventilated Infant and Pediatrics Patient

    NBZ v/s MDI+ AEC en VM


    % de depsito en el pulmn
    > Respiraciones espontneas
    Restar % exhalado y impactacin en VAS

    J Mazela y R. Polin Eur J Pediatric 2011 170:433-444. Aerosol


    delivery to ventilated newborn infant: historical challenges and
    new directions

    Mesh Technology
    Malla Tecnolgica

    Predetermined particle size


    Tamao de particula predeterminado
    No propellants or additional gas
    flow
    Sin propelentes ni flujo de gas
    Bajo
    Low
    dead
    volume
    espacio muerto
    High rate of aerosol production
    Alta produccin de aerosol

    Algunas consideraciones especiales

    A Ari. Respiratory Care 2010 Vol 55 No 7

    Mesh v/s Jet


    < volumen residual
    < Tamao Particula
    ubicacin en el
    circuito
    menor velocidad
    de nube

    GASES ANESTSICO
    SEVOFLORANO

    ISOFLURANO

    Anestsico general, siendo


    ste un lquido voltil claro e
    incoloro a temperatura
    ambiente
    Medicamento til para la
    induccin de anestesia por
    inhalacin, al no ser irritante
    para las vas areas.
    Relaja el msculo liso
    bronquial, y disminuye la
    actividad mucociliar y
    macrofagocitaria pulmonar

    Eter halogenado usado


    como anestsico inhalatorio
    Su uso en medicina humana
    est empezando a declinar,
    siendo sustituido con el
    sevoflurano, desflurano
    Su acritud puede irritar el
    sistema respiratorio

    COROLARIO
    Buena tcnica slo si se dan buenas
    instrucciones

    GRACIAS

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