Metabolismo de las protenas en el hgado

En el hgado se metabolizan el 50%, aproximadamente, de los aminocidos exgenos

procedentes de la dieta y se transforman en urea, otra de los aminocidos los utiliza el
hgado para sintetizar protenas y el resto pasan a la circulacin para ser utilizados por
los tejidos.
El hgado sintetiza: albumina, fibringeno, glucoprotenas, protrombina y otros factores
de la coagulacin. La protena ms abundante es la albumina, cuya sntesis se efecta
en los polirribosomas unidos al retculo endoplsmico. En principio, el RNAm sintetiza
la proalbumina, que es transportada al retculo endoplsmico liso y al aparato de Golgi
donde abandona la clula, perdiendo un fragmento supletorio. La secrecin plasmtica
de albumina se efecta por la accin contrctil del aparato micro tubular de la celulosa
que dirige hacia la membrana sinusoidal las vesculas que contienen albumina. La
produccin heptica de esta protena es de 11 a 14 grs/dia y su vida es entre 20 y 26
das.
El exceso de amoniaco generado en otros tejidos se transporta al hgado para su
conversin en la forma que se excreta y se va dividir en algunas fases:
Primera fase: el primer paso de la degradacin de los aminocidos consiste en la
eliminacin del grupo amino para producir el correspondiente cetoacido. Esto ocurre en
el citsol de los hepatocitos.
Esta modificacin suele realizarse en forma simultnea con la sntesis de glutamato a
partir de cetoglutarato.
Segunda fase: El glutamato se transporta a la mitocondria, donde se elimina el grupo
amino en forma de ion amonio libre y vuelve a convertirse luego en cetoglutarato
mediante la glutamato deshidrogenasa.
Los aminocidos pueden ser glucognicos, cetogenicos o ambos. Los glucognicos
son los q1ue generan piruvato o intermediarios del ciclo Krebs. Los cetogenicos
generan solo acetil-CoA.
Tercera fase: Parte del amoniaco generado en este proceso se recicla y se utiliza en
diversas rutas biocintticas; el exceso se excreta directamente o se convierte en urea o
cido rico para su excrecin, segn el organismo.
El exceso de amoniaco generado en la mayor parte de los otros tejidos se convierte en
glutamina que pasa al hgado y seguidamente a las mitocondrias hepticas.

Hepatitis
La hepatitis es un sndrome caracterizado por la necrosis y destruccin del hepatocito,
con anormalidades clnicas como ictericia y acolia, paraclnicas dentro de las cuales el
aumento de las transaminasas es lo ms caracterstico e histolgicas representadas
por la necrosis en diferentes localizaciones y extensin. Las principales etiologas son
las virales considerndose aquellos agentes que son fundamentalmente hepatotrficos
y en donde la hepatitis es la principal manifestacin clnica; hasta el momento se han
identificado cinco tipos de virus designados con letras de la A a la E. Otras etiologas
son las txicas, la isqumica, la alcohlica, las autoinmunes y eventualmente otras
infecciosas que tambin pueden cursar con hepatitis.
DIAGNOSTICO
La necrosis de los hapatocitos es el evento fundamental. Sin embargo, en muchas
oportunidades la disfuncin heptica no es lo suficientemente importante como para
desarrollar la ictericia, situacin que se presenta en un gran porcentaje de casos
anictricos. Desde el punto de vista paraclnico, la elevacin de transaminasas es lo
ms caracterstico, encontrndose usualmente niveles 10 veces superiores, la Alamino
Amino Transferasa (ALT) predomina sobre la Aspartato Amino Transferasa (AST) con
una relacin AST/ALT menor de 1.
La hiperbilirrubinemia a expensas de bilirrubina directa se observa en grados variables,
siendo notoria en algunas formas de hepatitis A colestsica. Otras pruebas de funcin
heptica como el PT y el factor V ms que diagnsticas son tiles como seguimiento
para evaluar el grado de disfuncin heptica.
Dentro del diagnstico diferencial estn otras causas de ictericia a expensas de la
bilirrubina directa. Es importante conocer que los niveles de las transaminasas pueden
ser superiores a 10 veces en el 10% de las colangitis agudas y de las coledocolitiasis
pero, a diferencia de las hepatitis, los niveles descienden rpidamente en cuatro a
cinco das.
FISIOPATOLOGIA
La infeccin se adquiere por contaminacin oral-fecal para las hepatitis A y E, por va
parenteral para las hepatitis B, C y D. Adems la hepatitis B puede adquirirse por
transmisin sexual o vertical de madre a hijo. Una vez los virus ingresan al organismo
se fijan al hapatocito por receptores especficos. La hepatitis A y la D producen
solamente un efecto citoptico directo leve, siendo la respuesta inmune mediada por
clulas T la responsable del mayor dao.
Virus de la hepatitis A (HAV): es un virus RNA, la viremia es de corta duracin (dos o
cuatro semanas). La infeccin aguda es clnicamente silente en aproximadamente 90%
de los individuos infectados y la ictericia se presenta en 10% de los casos. El riesgo de

falla heptica fulminante es muy bajo probablemente menos del 1/1000 y no hay riesgo
de cronicidad.
Virus de hepatitis B (HBV): es un virus DNA, la viremia puede ser transitoria (cuatro a
ocho semanas) crnica. La infeccin aguda es clnicamente silenciosa en el 90% de
los casos y se presenta ictericia en el 10% de los pacientes. El riesgo de falla heptica
fulminante es de 1/100, mucho mayor que para la hepatitis A. El 10% de los individuos
expuestos desarrollan infeccin crnica, con un bajo riesgo de tener lesiones hepticas
que evolucionen hacia la cirrosis. Algunas cursan con hepatitis crnica activa la cual
pasa por tres perodos sucesivos: el primero, cuya duracin vara entre uno o varios
aos, se caracteriza por una alta replicacin viral y una moderada actividad de la
hepatitis crnica; el segundo perodo denominado de seroconversin, presenta una
disminucin de la replicacin viral debido a la respuesta inmune y se asocia con una
marcada actividad de la hepatitis crnica; el tercer perodo es caracterizado por una
baja replicacin viral e inactividad de la hepatitis crnica.
Los pacientes con hepatitis crnica tienen una alta probabilidad de desarrollar cirrosis
heptica en perodos variables que, incluso pueden ser de 10 a 30 aos. Los pacientes
que desarrollan cirrosis adems tienen un riesgo aumentado para el hepatocarcinoma
el cual es mayor para los hombres (aproximadamente 20-25%) que para las mujeres
(5-10%).
Virus de la hepatitis C (HCV): es un virus RNA, la viremia puede ser transitoria
crnica. La infeccin aguda es clnicamente silente en aproximadamente 95% de los
casos; la ictericia se presenta en 5% de los casos. El riesgo de falla heptica fulminante
es mnimo. De los pacientes infectados 60-70% se vuelven crnicos; la hepatitis que
usualmente cursa con elevacin fluctuante de las transaminasas lo cual debe ser un
factor muy importante a tener en cuenta. Algunos pacientes pueden normalizar las
transaminasas por algunas semanas o meses; con menor frecuencia las transaminasas
se encuentran persistentemente elevadas. En la mayora de las veces en los pacientes
con hepatitis crnica la actividad es leve y no conduce a cirrosis, pero 10-20% de los
pacientes la presentan, en un perodo de desarrollo que flucta entre 10 a 30 aos.
Ocasionalmente el perodo se acorta de cinco a diez aos. El hepatocarcinoma se
desarrolla en 15% de los pacientes con cirrosis por virus C.
Virus de la hepatitis D: es un virus RNA, defectuoso que necesita la presencia de HBV
para su replicacin. Casi siempre se desarrolla en pacientes que previamente tienen
infeccin crnica por HBV denominndose superinfeccin delta, la cual tiene dos
caractersticas: la replicacin del HBV es baja por el efecto inhibitorio de HDV; lo que
no impide que la actividad de la hepatitis crnica sea alta por el efecto citotxico directo
del HDV, por lo que el riesgo de desarrollar formas crnicas es 80-95%. Un porcentaje
menor de pacientes adquieren la infeccin durante el perodo agudo de la infeccin por
el HBV, denominndose coinfeccin delta en la cual el riesgo de falla heptica
fulminante es alto llegando al 20% y la posibilidad de infeccin crnica es de menos del
5%.

Virus de la hepatitis E (HEV): es un virus RNA, que se encuentra epidmicamente en

algunas regiones de Asia y Africa. Para esta hepatitis no se conoce an la proporcin
de casos asintomticos, el riesgo de falla heptica fulminante es bajo excepto en
mujeres embarazadas en las cuales puede llegar a ser incluso del 20% . No hay riesgo
de hepatitis crnica.
DIAGNOSTICO SEROLOGICO
HEPATITIS A
Anticuerpos contra hepatitis A tipo Ig M (Ig M anti HVA): establecen el diagnstico de
hepatitis A aguda; se detectan desde el inicio de la enfermedad; los falsos positivos son
raros pero deben sospecharse enfermedad cuando persiste por ms de doce meses.
Anticuerpo total contra hepatitis A (Total Anti HVA): su presencia determina el
antecedente de la infeccin con el desarrollo de inmunidad. Permanece presente
durante toda la vida despus de haber sufrido la infeccin.
Deteccin viral en materia fecal o la deteccin del RNA viral (HAV RNA) por reaccin de
polimerizacin en cadena (PCR): se detecta desde el perodo tardo de incubacin y
durante la fase sintomtica temprana. La utilidad en la prctica se reserva casi
exclusivamente para estudios epidemiolgicos.
HEPATITIS B
Antgeno de superficie (HBs Ag): su presencia determina la infeccin activa, no se
correlaciona con el nivel de actividad del virus y no diferencia si la hepatitis es aguda o
crnica. Se detecta desde etapas tempranas de la infeccin desapareciendo antes de
seis meses. Su presencia por ms de seis meses determina la cronicidad de la
infeccin. En el 15% de las hepatitis agudas es negativo en el momento de la consulta.
Los falsos positivos son raros y son debidos fundamentalmente a errores de tcnica.
Antgeno E (HBe Ag): su presencia en conjunto con el HBs Ag determina un alto nivel
de replicacin viral y de infestacin. Se puede detectar tempranamente en el curso de
la infeccin aguda. La mayora de los pacientes portadores de este antgeno tienen
enfermedad heptica activa.
Antgeno core (HBc Ag): se detecta exclusivamente en los hepatocitos infectados tanto
en las formas agudas como en las crnicas. El hallazgo en la biopsia heptica se ha
considerado como uno de los marcadores ms sensibles para detectar replicacin viral
activa en la hepatitis crnica.
DNA viral (HBV DNA): se detecta tanto en hepatitis aguda como crnica. Se puede
determinar por Reaccin de Polimerizacin en Cadena (PCR), su presencia indica
infeccin activa. La deteccin por hibridizacin indica un alto grado de replicacin viral y
una alta probabilidad de enfermedad heptica activa. Clnicamente guarda semejanza
con el HBe Ag.

Anticuerpo contra el antgeno de superficie (Anti HBs): se detecta durante la

convalecencia de la enfermedad; su presencia indica recuperacin y desarrollo de
inmunidad. Usualmente demora un tiempo en aparecer despus de negativizarse el
HBs Ag, perodo conocido como ventana inmunolgica.
Anticuerpo contra el core (Anti HBc): aparece desde el incio los sntomas y persiste de
por vida. Indica infeccin sin diferenciar si es aguda o crnica; los pacientes vacunados
no desarrollan este anticuerpo por lo cual se diferencia cuando se adquiri inmunidad
por infeccin o por vacunacin. Se han descrito algunos casos raros de pacientes sin
este anticuerpo.
Anticuerpo contra el core tipo Ig M (Ig M anti core): se detecta desde el inicio de la
enfermedad y persiste por 3 a 12 meses an si la enfermedad se resuelve.
Recientemente se ha desarrollado un mtodo por radinmunoensayo (RIA) que detecta
los casos agudos.
Anticuerpo contra el antigeno E (Anti HBe): en la hepatitis aguda indica que la infeccin
esta en va de resolucin an persistiendo el HBs Ag. En la mayora de los pacientes
que desarrollan este anticuerpo, la enfermedad se resuelve o tienen mnimo dao
heptico. Hay dos excepciones: una es la variante de la regin precore que cursa con
HBV DNA. Anti HBe y con enfermedad de moderada a severa. La otra, es la
reactivacin de la hepatitis crnica.
DNA polimerasa: es un marcador muy sensible de actividad su uso fundamentalmente
es para evaluar la respuesta al tratamiento antiviral. Su deteccin es menos compleja y
ms econmica que la deteccin del HBV DNA.
HEPATITIS C
Anticuerpo contra el virus de la hepatitis C detectado por ELISA: los anticuerpos de
este examen estn dirigidos contra dos protenas recombinantes de la zona no
estructural del virus (5-1-1- y c 100-3) y la superoxido dismutasa. Se detecta
tardamente en el curso de la infeccin aguda entre 4-24 semanas, en promedio 15
semanas, despus de iniciados los sntomas; detecta el 50% de los casos en esta fase.
En formas crnicas, se encuentra en el 80-90% y persiste indefinidamente. Si la
infeccin se resuelve, desaparece en los siguientes aos. Se han detectado altas tasas
de falsos positivos especialmente en pacientes con enfermedad heptica alcohlica y
hepatitis crnica autoimnune pudindose correlacionar con el grado de
hiperglobulinemia.
Anticuerpos contra el virus C detectados por RIBA (tcnica inmunoblot): se desarroll
como una prueba suplementaria debido a las altas tasas de falsos positivos de ELISA;
detecta los mismos anticuerpos pero la forma de lectura es diferente, el RIBA 1 detecta
anticuerpos contra (5-1-1 y c 100-3) y superoxido dismutasa. El RIBA II incluye adems
otros dos antgenos recombinantes, el c 33 c correspondiente a la regin NS3 y el c 223 del core del genoma viral. Aumenta la sensibilidad despus de 14 semanas de

adquirida la infeccin, es decir unas siete semanas despus de la elevacin de las

transaminasas. En las formas crnicas detecta 95% de los casos. Usualmente su
presencia se asocia con enfermedad heptica activa.
Deteccin del RNA viral por PCR: el RNA viral circula durante el perodo de incubacin
y la fase sintomtica. Esta prueba detecta el 80% de los casos desde las primeras
semanas de infeccin por lo cual se ha considerado como el marcador de eleccin en
la fase aguda. En las presentacciones crnicas detecta entre 98-100%; su positividad
es un marcador sensible de enfermedad heptica activa an en presencia de
transaminasas normales. En los pacientes en quienes se observa una normalizacin de
las transaminasas en forma persistente usualmente se negativiza el RNA-VHC tres
meses despus. Sin embargo, la negativizacin no siempre indica evolucin hacia la
curacin. Se ha utilizado tambin como mtodo de seguimiento durante el tratamiento
antiviral.
Hasta el momento no hay ningn examen que diferencie las formas agudas de las
crnicas.
HEPATITIS D
Anticuerpo contra virus D (Anti-HDV): se detecta tardamente durante la fase aguda de
la infeccin. En las fases crnicas, no diferencia Anti-HDV tipo IgG o IgM; en algunos
pacientes con infecciones autolimitadas nunca se detecta, por estas razones deben
realizarse estudios seriados durante la enfermedad y en la fase de convalecencia. En
los pacientes con superinfeccin delta que son los que generalmente se convierten en
crnicos, los anti-HDV se elevan notoriamente. Ttulos superiores a 1/100 diluciones
por radio inmuno ensayo, sugieren hepatitis D crnica.
Anticuerpo contra virus D tipo IgM (IgM anti-HDV): se detecta tempranamente durante
el curso de la infeccin. Ttulos bajos pueden continuar estando presentes en pacientes
con hepatitis crnica; tienen utilidad en el seguimiento de la terapia antiviral puesto que
su negativizacin indica la erradicacin de la infeccin.
Antgeno del virus D (HDV Ag): se puede detectar por radio inmunoensayo (RIA) y es
diagnstico de hepatitis aguda. Recientemente se ha utilizado la tcnica de Western
Blot con la cual se diagnostica tambin un nmero importante de pacientes crnicos,
siendo til para el seguimiento del tratamiento. La deteccin del antgeno en hgado se
ha considerado como standar para el diagnstico de hepatitis D crnica.
RNA viral (HDV RNA): su deteccin en suero por hibridizacin diagnostica a los
pacientes con infeccin aguda aunque tambin est presente algunas veces en
enfermos con infeccin crnica. Es til para el seguimiento de la terapia antiviral.
HEPATITIS E

Antgeno virus E (HEV Ag): se detecta en hgado, bilis y materia fecal, desde el perodo
de incubacin y la fase sintomtica; las tcnicas para su deteccin son dispendiosas y
costosas, por lo que no estn disponibles en el momento en la prctica clnica.
Anticuerpo contra el virus E (Anti HEV): se detecta en suero en etapas agudas; no es
claro si persiste durante perodos prolongados, tampoco si confiere inmunidad porque
es posible que se presenten reinfecciones. No se dispone tampoco en la prctica
clnica.
PREVENCION Y TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Reposo en cama: durante los primeros das puede indicarse para el manejo del
malestar general, sin embargo, no hay razn para restringir la actividad ms all de la
que el paciente est en capacidad de realizar.
Dieta baja en grasas: puede ayudar a disminuir la nusea y el vmito durante los
primeros das. Su restriccin no se justifica posteriormente. prohibir el alcohol es
recomendable a pesar de no existir estudios controlados. En teora, el hgado enfermo
es ms suceptible a los hepatotxicos como el alcohol.
Drogas: Las hepatitis agudas no tienen tratamiento farmacolgico. En ocasiones la
metoclopramida y la domperidona pueden controlar las nuseas y el vmito. Las
multivitaminas y los agentes hepatoprotectores no han probado se tiles.
Corticoides: aunque en algunas oportunidades puede mejorar algunos sntomas, como
aumentar el apetito e inducir una sensacin de bienestar, no cambian los niveles de
transaminas, ni tampoco modifican el curso histolgico. Por el contrario incrementan las
recadas en un 20% y en la hepatitis B aumentan el riesgo de cronicidad.
Indicaciones de hospitalizacin: en general se deben hospitalizar los pacientes en
quienes se presuma riesgo para el desarrollo de falla heptica fulminante en el curso
de la enfermedad. Los datos clnicos que orientan hacia esta complicacin son el
vmito persistente, la marcada anorexia, el incremento de la ictericia y los cambios
neoropsiquitricos, los incrementos progresivos de las bilirrubinas, especialmente si se
acompaan de disminucin de los niveles de transaminasas (AST/ALT), prolongacin
del PT, del factor V y disminucin de los niveles de colinesterasas.
Una vez desarrollada la falla heptica se han identificado algunos hallazgos de
prediccin de mal pronstico como son: la edad mayor de 40 aos o menor de 11,
niveles de bilirrubinas superiores a los 17 mg/dl, PT mayor de 100 segundos, factor V
por debajo del 20%, desarrollo de encefalopata despus de dos semanas de iniciada
la ictericia, rpido deterioro neurolgico de una encefalopata grado I a grado IV. Se
considera estos pacientes como candidatos para trasplante heptico de urgencia.
HEPATITIS A

La inmunizacin pasiva con globulina hiperinmune especfica es til para los contactos
cercanos de los pacientes infectados; se debe aplicar 0.20 ml/kg/peso IM. La
inmunizacin activa con vacuna de virus inactivados se encuentra an en fase
experimental. Para la infeccin no hay ningn tipo de tratamiento especfico.
Hepatitis colestsica: Esta complicacin que se asocia con la infeccin viral, se
caracteriza por un discreto incremento de los niveles de (AST/ALT) con persistente
ictericia e incremento de los niveles de fosfatasa alcalina. Es necesario descartar
obstruccin de la va biliar mediante ecografa. En general el curso de la ictericia es
mucho ms prolongado con rangos de 80 a 130 das. El tratamiento no modifica el
curso, pero puede ofrecer mejora sintomtica. Los corticoides por perdos cortos en la
hepatitis A disminuye la ictericia y alivia el prurito. Los antihistamnicos y la
colestiramina pueden ofrecer tambin algn beneficio.
HEPATITIS B
Inmunizacin con globulina hiperinmune especfica: est indicada en los casos de
inoculacin accidental del virus o para hijos de madres portadoras de la enfermedad.
Las dosis usuales son de 3 ml para adultos y de 1-2 ml para nios con 200 unidades
internacionales por ml. Se debe aplicar concomitantemente con la vacuna sin que esto
interfiera con el desarrollo de inmunidad, pero en un sitio diferente del cuerpo.
Inmunizacin activa con vacunacin. generalmente se utilizan vacunas producidas por
tcnicas de DNA recombinante las cuales, han demostrado ser seguras, antignicas y
con bajos efectos colaterales. Se deben vacunar las personas de alto riesgo como
aquellas que trabajan en salud, pacientes de los servicios de hemodilisis, personas
con retardo mental y pacientes con cirugas mayores que requieran un gran nmero de
trasfusiones, las personas que sufren una inoculacin accidental, los hijos de madres
portadoras HBs Ag especialmente si tienen HBe Ag drogadictos y personas con
promiscuidad sexual.
La vacuna se debe aplicar intramuscularmente en la regin del detoides. En casos de
emergencia se debe utilizar un esquema de tres dosis a los (0-1-2 meses) con refuerzo
al ao y en casos no urgentes tres dosis (0-1-6 meses) sin necesidad de refuerzo, a no
ser que no se desarrollen anticuerpos.
El tratamiento especfico para la infeccin aguda no existe; para la infeccin crnica
con hepatitis activa se utiliza el interferon alfa, con lo cual se logra una remisin en el
40% de los casos.
HEPATITIS C
No existe hasta el momento glubilina hiperinmune especfica, ni tampoco vacuna. En
casos de infeccin crnica se ha utilizado el interferon alfa con remisiones persistentes
en 10-25% de los pacientes.
HEPATITIS D

No existe ningn tipo de inmunizacin pasiva; la vacunacin contra la hepatitis B

tambin protege contra este tipo de hepatitis, pero para los pacientes portadores
crnicos del HBs
Ag no hay vacuna. En pacientes con infeccin crnica el interferon alfa posiblemente
tiene alguna utilidad pero la regla es la recurrencia una vez se suspende.
HEPATITIS E
Se encuentra en desarrollo una globulina hiperinmune. No existe vacuna ni tratamiento
especfico.