HC2_Oscar Figueroa Alaniz

HISTORIA CLINICA
INTERROGATORIO
1. FICHA DE IDENTIFICACION:
Ricardo Anguiano Gmez, paciente masculino de 35 aos de edad con fecha de
nacimiento del 17 de septiembre de 1980, soltero, mexicano, originario y residente
de Atoyac, Jalisco, con domicilio en Cuauhtmoc #80, telfono: 3724102409,
catlico, escolaridad: secundaria; ocupacin: jornalero.
Interrogatorio: de tipo directo el da 09 de Abril del 2016; servicio: Medicina Interna;
cama: 1161
2. HEREDOFAMILIARES:
Abuelos paternos: abuelo finado por complicaciones de DM; abuela viva con DM.
Abuelos Maternos: abuelo finado por accidente laboral; abuela viva con HTA e
Hiperlipidemia
Padres: padre finado por cardiopata; madre viva aparentemente sana
Hermanos: 9, el mayor finado por VIH, los dems aparentemente sanos.
Hijos: sin datos
3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Vivienda: tipo urbana, sin hacinamiento, con todos los servicios zoonosis positiva
a: perros, gatos, palomas y conejos que habitan dentro y fuera de la casa.
Alimentacin: 2 veces por da, con predominio de leguminosas, con poca ingesta
de carne
Higiene personal: bao y cambio de ropa a la par cada tercer da, lavado de
manos antes de comer y despus de ir al bao; lavado de dientes 2 veces por da.
Recreacin: caminata aproximada de 30 minutos sin generar esfuerzo, 1 o 2 veces
por semana
Inmunizaciones: completas
Toxicomanas: Negadas
Prcticas de riesgo: Negadas
4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedades de la niez: varicela
Mdico, quirrgicos, Transfusionales: cardiopata congnita, 3 intervenciones
quirrgicas: 1 al ao de edad, 2 a los 14 aos y 3 a los 15 aos, refiere el
paciente que realizadas por causa del corazn
Traumticos: Negados
Alergias: negadas
Otros: Niega otras patologas o molestias
5. GINECO-OBSTETRICOS
NO INTERROGADOS
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6. PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo de consulta: paciente que acude al servicio de urgencias por sentir muy
acelerado el corazn (taquicardia), acompaado de cefalea.
PEPA: Taquicardia de inicio sbito, acompaada de ortopnea y dolor bien
localizado en el rea precordial, sin irradiacin, ni disminucin. Factores
agravantes: esfuerzo y el calor factores atenuantes: acostarse del lado izquierdo;
cefalea de dos das de evolucin, inicio sbito, localizado en la parte frontal, de
tipo recurrente, EVA 2, Factores agravantes: esfuerzo. Factores atenuantes:
farmacoterapia.
Estado Actual: el paciente se encuentra con buen estado emocional, refiere ya o
presentar taquicardia, ni cefalea, y con saturacin de oxgeno al 75%.
7. SINTOMAS GENERALES:
Disnea de esfuerzo, edema en extremidades
8. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
rganos de los sentidos: preguntados y negados
Aparato respiratorio: preguntado y negado
Sistema cardiovascular: cardiopata congnita
Aparato digestivo: preguntado y negado
Sistema nervioso: preguntado y negado
Sistema endocrino: preguntado y negado
Sistema hemtico: el paciente refiere tener mucha sangre (poliglobulia)
Aparato urinario: preguntado y negado
Aparato reproductor: preguntado y negado
Sistema musculoesqueltico: mialgia, artralgia, calambres en miembros inferiores
9. DIAGNOSTICOS Y TRATAMIENTOS PREVIOS
Cardiopata diagnosticada al nacimiento, tratada con 3 intervenciones quirrgicas,
y farmacoterapia: captopril 25mg 1 c/3er da y espirinolactona 25 mg 1 c/24 hrs.
10. EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
Biometra Hemtica, qumica sangunea, Rx Trax, Electrocardiograma

EXPLORACION FSICA
1. SIGNOS VITALES:
TA: 130/80 FR: 27rpm FC: 100lpm Temperatura: 36.5C Peso: 63kg
Talla: 1.70mts SaO2: 75
2. INSPECCION GENERAL:
Paciente masculino bien caracterizado, consciente, orientado en sus tres esferas,
integridad corporal completa, buena hidratacin mucocutanea,
posicin
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semifowler libremente escogida, cooperador, sin alteraciones en el habla y diccin,

de composicin corporal ectomorfo, marcha adecuada sin alteraciones.
3. PIEL Y FANERAS:
Coloracin normal, con pequeas reas de hiperpigmentacin facial, con textura
suave, turgencia y movilidad adecuada, presenta 3 cicatrices a nivel del torax por
intervenciones quirrgicas previas, equimosis en ambas piernas con ligera
descamacin, uas en vidrio de reloj, pelo en buena cantidad y adecuada
distribucin.
4. CABEZA Y CUELLO
Normocfalo, simtrico sin presencia de lesiones, ndulos, depresiones o
protuciones; pupilas isocoricas con respuesta apropiada al estmulo luminar;
pabellones auriculares sin alteraciones, simtricos de buena implantacin; boca de
color rosado, volumen, integridad y humedad adecuados; nariz simtrica, sin
lesiones, narinas permeables; pares craneales explorados sin presencia de
alteraciones; cuello simtrico, integr, con forma, volumen, posicin y movilidad
adecuada, pulso carotideo palpable, sin ganglios a la palpacin.
5. TORAX
Campos Pulmonares:
Inspeccin: trax longilineo, movimientos de la pared torcica adecuados, con
respiracin de tipo abdominal con 2 cicatrices del lado derecho y otra ms del lado
izquierdo; Palpacin: movimientos de amplexin y amplexacin adecuados,
vibraciones vocales conservadas, sin dolor a la palpacin; Percusin: Resonante
Auscultacin: ambos pulmones ventilados.
Precordio:
Inspeccin: no es visible el latido de punta, Palpacin: sin alteraciones, no es
palpable el latido de punta, punto de impulso mximo o frmito; percusin: silueta
cardiaca presente desde 2-5 espacio intercostal, sin cardiomegalia aparente;
auscultacin: se encuentra soplo diastlico en foco tricuspideo.
6. ABDOMEN
Inspeccin: piel de color homogneo al resto del cuerpo, cicatriz umbilical normal,
movimientos abdominales a la respiracin presentes, sin venas superficiales
visibles; Auscultacin: motilidad intestinal normal, con presencia de ruidos
hidroaereos normales; Percusin: sin presencia de alteraciones, ni ascitis,
predominio de resonancia, matidez heptica desde el 6 espacio intercostal hasta
5cm por debajo del reborde costal inferior; Palpacin: blando depresible,
temperatura homognea al resto del cuerpo, hgado, bazo, vescula, ni riones
palpables, sin presencia aparente de visceromegalia.

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7. GENITALES
No explorados
8. COLUMNA Y EXTREMIDADES
Extremidades superiores e inferiores exploradas sin alteraciones presentes,
columna no explorada.

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DIAGNOSTICOS:
GENERICO: paciente diagnosticado desde el nacimiento con cardiopata, que an
est presente.
NOSOLOGICO: Insuficiencia Cardiaca secundaria a Fibrilacin Auricular con
respuesta ventricular elevada.
SINDROMATICO: Insuficiencia Cardiaca
ETIOLOGICO: Cardiopata congnita
LESIONAL/ ANATOMICO: corazn
DIFERENCIAL:
-IAM
-Diseccin aortica
-Exacerbacin de EPOC
-Derrame Pericrdico
INDIVIDUAL: Paciente de 35 aos que presenta Insuficiencia Cardiaca

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FIBRILACION AURICULAR
La FA es una arritmia auricular caracterizada por la activacin auricular
descoordinada con prdida de la funcin de marcapasos por parte del nodo
sinusal, con el consiguiente deterioro de la funcin mecnica auricular. El registro
ECG se caracteriza por:
1-Desaparicin de ondas P y la sustitucin de estas por oscilaciones rpidas e
irregulares que modifican la lnea de base.
2-Actividad ventricular irregular cuya frecuencia es variable, aunque suele ser
rpida en ausencia de tratamiento.
3-Complejos QRS estrechos, si no existe bloqueo de rama.
4-Intervalos RR irregulares
La clasificacin de la fibrilacin auricular, tal como establecen el American College
of Cardiology (ACC), la American Heart Association (AHA) y la European Society
of Cardiology (ESC) es la siguiente:

Epidemiologia
Es la arritmia cardaca sostenida ms comn, presente en el 1-2% de la poblacin
en general. Se estima que su prevalencia aumentar al menos al doble en los
prximos 50 aos, como resultado del envejecimiento de la poblacin.
En el estudio Framingham se seal una prevalencia de FA del 12% en los
mayores de 70 aos en comparacin con el 5% entre los 60 y 70 aos.
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A cualquier edad, la incidencia de FA es 1,5 vez mayor en el hombre que en la

mujer.

Etiologa

La FA puede deberse a varias causas cardiacas, pero puede ocurrir en corazones

normales. Las asociaciones conocidas incluyen:

Hipertensin

Valvulopatas (mitral)

Enfermedad arterial coronaria

Miocardiopatas

Enfermedades congenitas

Tumores
Hipertiroidismo

Factores de Riesgo

Edad >45 aos

Obesidad

Hipertensin

Infarto de miocardio (IM),

Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y

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Valvulopatas.

Fisiopatologa
Alteracin del automatismo, el que gatilla a) extrasstoles y brotes de taquicardia
auricular o b) mltiples circuitos de reentrada auricular. Ambos mecanismos no
son excluyentes y pueden coexistir.
FA produce anormalidades estructurales, como fibrosis intersticial parcelar y
yuxtaposicin de fibras auriculares normales y daadas, adems de infiltracin
grasa y fibrosis a nivel del ndulo sinusal, como una reaccin a procesos
inflamatorios. La hipertrofia y la dilatacin auricular pueden ser la causa o la
consecuencia de la FA persistente.
Los mecanismos electrofisiolgicos bsicos de la FA son la reentrada y las
descargas rpidas de focos auriculares ectpicos.
Una masa auricular considerable puede albergar un nmero mayor de ondas
reentrantes y favorecer la perpetuacin de la FA.
Pueden transformarse en FA: Las extrasstoles auriculares, la actividad del
sistema nervioso autnomo, la isquemia, la elongacin de las fibras y los cambios
estructurales causados por el envejecimiento.

Manifestaciones Clnicas
La FA puede ser sintomtica asintomtica
Las manifestaciones clnicas, varan en tipo y gravedad segn la frecuencia
ventricular, las enfermedades subyacentes, la duracin de la FA y la percepcin
individual. La mayora acuden a urgencias, apareciendo su FA como
unacompaante.
Los sntomas ms frecuentes son:
Dolor torcico y palpitaciones (sobre todo cuando el inicio es inferior a 48
h)
Disnea (duracin desconocida).
Disminucin de la resistencia a la actividad fsica
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Sntomas inespecficos, como malestar.

Exploracin fsica

Frecuencia de 90 a 130 lpm

El pulso arterial es el pulso desigual y arrtmico por excelencia
"dficit de pulso"; consiste en que hay una diferencia entre la frecuencia cardaca y
la frecuencia del pulso arterial (medida por auscultacin precordial y perifrica).
Tensin arterial sistlica es fluctuante.

Electrocardiograma

Ondas auriculares irregulares, caticas, desiguales, que se suceden

continuamente a una frecuencia entre 400 y 700 por minuto. Estas oscilaciones
son de menor tamao y duracin de lo habitual y reciben el nombre de ondas "f".

Tratamiento

Se deben tener en cuenta:

Tipo clnico de la fibrilacin (eventual, paroxstica, establecida o crnica),

Presencia o ausencia de cardiopata

Caractersticas propias del paciente.

Metas primarias en el tratamiento de FA

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Reducir o abolir el trastorno subyacente, lo que no siempre se puede.

Mejorar calidad de vida.

o Disminuir sntomas.
o Disminuir complicaciones a travs del control de la FC o de las
embolias, que tratamos con anticoagulantes.

Minimizar efectos adversos de los frmacos.

Prolongar la vida.

Controlar la frecuencia cardaca (<100 lpm) para que no desarrolle una

miocardiopata dilatada.

Preservar una funcin auricular, recuperando el ritmo sinusal.

Enfoque del manejo

1. Restaurar ritmo sinusal: drogas antiarrtmicas
2. Mantener FA: disminuir la frecuencia cardaca con frmacos. Requiere
tratamiento anticoagulante de por vida.

Manejo de la Frecuencia

Los pacientes con una respuesta ventricular rpida normalmente necesitan un

control agudo de su frecuencia ventricular.

En pacientes estables, bloqueadores beta o bloqueadores de canales de

calcio.

En pacientes graves, til la administracin de verapamilo o metoprolol.

En la fase aguda, el objetivo de frecuencia ventricular debe ser de 80-100

lpm.

Inicio agudo del tratamiento de control de frecuencia debe ir seguido de una

estrategia de control de frecuencia a largo plazo.
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Cardioversin Farmacolgica
FA de menos de 48 horas de evolucin
recibe tratamiento ACO crnico.
Entre el 50% y el 70% de los pacientes con
FA de reciente instalacin presentan
reversin espontnea en las primeras horas
del comienzo de la arritmia.
FA mayor a 48 horas o tiempo desconocido, controlar la frecuencia cardaca e
iniciar la ACO, (durante por lo menos tres semanas antes de intentar la reversin
farmacolgica o elctrica de la arritmia).
Ecocardiograma transesofgico para descartar trombosis y luego efectuar la
cardioversin elctrica e instituir la ACO.

Cardioversin Elctrica
Excepto en los casos en que se documente una adecuada anticoagulacin
durante 3 semanas o que hayan pasado menos de 48 h desde el inicio de la FA:
ecocardiografa transesofgica para descartar trombos auriculares.

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Cardioversin con xito se define como la terminacin de la FA, documentada por

la presencia de dos o ms ondas P consecutivas despus de la descarga.
Desfibriladores externos bifsicos, por sus menores requerimientos energticos.
Complicaciones: episodios tromboemblicos, arritmias tras cardioversin, riesgos
propios de la anestesia general y quemaduras.

Diagnstico diferencial

Extrasstoles auriculares (son frecuentes y pueden causar un ritmo

irregular)

Latidos ventriculares ectpicos

Flutter

Taquicardia sinusal

Taquicardia ventricular

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