Planilla Provincial Simadi

Seores
Banco Provincial, S.A. Banco Universal

Presente.Yo / Nosotros, ___________________________________________, de nacionalidad
venezolana, mayor(es) de edad, de este domicilio y titular(es) de la(s) Cdula(s) de
Identidad N _________________________, actuando en mi(nuestro) carcter de
____________________________________,
de
la
sociedad
mercantil
________________________________, domiciliada en ___________________,
inscrita en el Registro de Informacin Fiscal bajo el N____________________,
debidamente facultado(s) por mi(nuestra) representada para este acto, por medio de la
presente AUTORIZO(AMOS) a Banco Provincial, S.A. Banco Universal, para que
adquiera(n) en nombre de mi (nuestra) representada divisas en efectivo o ttulos valores
denominados en moneda extranjera, pagaderos en bolvares, conforme a lo establecido
en el Convenio Cambiario N 33 y en la Circular S/N de fecha 12 de febrero de 2015
emitida por el Banco Central de Venezuela, hasta por un valor efectivo total de
________________________________ Dlares Americanos (USD $_____________)
calculado a la tasa mxima de Bs. ____________ por USD, de acuerdo a la oferta que
haya de las mismas durante la vigencia de la presente orden, las cuales sern
destinadas a _______________________________________.
Mi (nuestra) representada se compromete a mantener depositados, a partir de la
presente fecha, los fondos inmediatamente disponibles en la Cuenta de Depsitos que
mantiene en el Banco Provincial, S.A. Banco Universal identificada con el N
____________________________, equivalentes al 100% del monto total de la presente
Orden de Compra y aquellos correspondientes a las comisiones e impuestos a que
hubiera lugar.
Las divisas en efectivo que sean adquiridas en ejecucin de la presente orden debern
ser depositadas en la Cuenta de Depsito en Moneda Extranjera No.
_________________ que mantiene mi/nuestra representada en el Banco Provincial,
S.A. Banco Universal, en otra institucin.
Los ttulos que sean adquiridos por mi(nuestra) representada en ejecucin de la
presente orden debern ser vendidos a Banco Provincial, S.A Banco Universal de
manera inmediata a precio de mercado internacional. El valor efectivo resultante deber
ser depositado en la Cuenta de Depsito en Moneda Extranjera No.
_________________ que mantiene mi/nuestra representada en el Banco Provincial,
S.A. Banco Universal en otra institucin.
La presente orden podr ser ejecutada por el Banco Provincial, S.A. Banco Universal
total o parcialmente dependiendo de la oferta y tendr una vigencia de un (1) da hbil
bancario contado a partir de esta fecha. En caso de que durante ese periodo fuese
ejecutada parcialmente, la orden se considerar terminada, no pudiendo ser procesada
posteriormente por el monto remanente.
Igualmente declaro (declaramos) bajo fe de juramento en nombre de mi (nuestra)
representada que:
1. la presente declaracin la otorga bajo su propia cuenta y riesgo, adems de
conocer las caractersticas de los ttulos valores que est adquiriendo, para lo
cual realiz sus propios anlisis y estudios sobre la conveniencia de adquirirlos,
por lo que reconoce y acepta que la nica responsabilidad del Banco Provincial,
S.A. Banco Universal es cumplir con lo aqu sealado, no siendo responsable
por: (i) el pago del capital o intereses derivados de los Ttulos; (ii) su liquidez; (iii)
las fluctuaciones en su precio; (iv) el tipo de cambio implcito derivado de estas
operaciones y (v) la emisin a la que pertenezcan los Ttulos adquiridos en su
nombre;
2. los datos e informacin suministrados al Banco Provincial, S.A. Banco Universal
son fidedignos, autorizando a los organismos competentes para que realicen las
comprobaciones y verificaciones que consideren pertinentes, comprometindose
igualmente a suministrar a dichos organismos, cualquier informacin o
documentacin que pudiera serle requerida;
3. no est incursa en investigaciones por presuntas violaciones de la normativa
cambiaria, ni ha sido sancionada por la violacin de sta;
4. es responsable por la certeza y veracidad de los documentos y de la informacin
que se suministra en la presente fecha al Banco Provincial, S.A. Banco
Universal;
5. los fondos en bolvares mantenidos en sus cuentas de depsito o inversin en el
Banco Provincial, S.A. Banco Universal, que sern utilizados para la compra son
propios, tienen su origen en su giro ordinario, no provienen de relacin alguna
con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o ttulos producto de las
actividades o acciones a las que se refiere la Ley Orgnica Contra la
Delincuencia Organizada y la Ley Orgnica Contra el Trfico Ilcito y el Consumo
de Sustancias Estupefacientes y Psicotrpicas;
6. est consciente de la obligacin que tiene el Banco Provincial, S.A. Banco
Universal de cumplir con las normas, estndares y prcticas que rigen en materia
de prevencin de legitimacin de capitales, financiamiento al terrorismo y dems
delitos relacionados con la delincuencia organizada, y de las medidas que en
cualquier momento se vea obligada a tomar para cumplir con las mismas, las
cuales acepta;
7. est constituida y domiciliada en la Repblica Bolivariana de Venezuela; tiene

todos los requisitos, el poder y la autoridad (incluyendo sin limitacin alguna
todas las licencias gubernamentales requeridas) para celebrar esta operacin y
llevar a cabo su negocio en la forma propuesta; que todo su capital social ha sido
vlidamente emitido; que tiene todas las facultades requeridas para suscribir este
documento y cumplir con las obligaciones estipuladas en el mismo, sin limitacin
alguna y ha tomado todas las acciones corporativas necesarias para autorizar la
suscripcin del mismo, no violar disposicin legal alguna, contradecir su
documento constitutivo estatutario, ni afectar o violar alguna otra disposicin
contractual, instrumento o documento suscrito por l con terceros;
8. las transacciones de divisas sern spot (de contado) y se liquidarn el segundo
da hbil bancario siguiente a la fecha del pacto.
9. conoce la comisin a ser cobrada por el Banco en la ejecucin de esta
transaccin y autoriza el dbito correspondiente a la misma de su cuenta No.
_______________________ en el Banco.
10. conoce que tanto el Banco Central de Venezuela como la Superintendencia
Nacional de Valores y/o la Superintendencia de las Instituciones del Sector
Bancario podrn en cualquier momento, an despus de pactada la
compraventa, bloquear, desbloquear o anular total o parcialmente la
presente orden sin indicar los motivos de tal decisin, no siendo el Banco
Provincial, S.A. Banco Universal en ningn momento responsable por dicha
accin por parte de los entes reguladores ni por las consecuencias que de
la misma se deriven.
Para todos los efectos de este documento, sus derivados y consecuencias, elige
como domicilio especial a la ciudad de ____________________ y por tanto esa ser
la ciudad a la jurisdiccin de cuyos tribunales conviene expresamente someterse en
caso de alguna disputa relacionada con lo aqu expuesto.
En ________________, a los _____________ das del mes de _________ del ao
201_.
_________________________
Nombre:
Cdula de Identidad:
Huella dactilar
_________________________
Nombre:
Cdula de Identidad:
Firma Verificada por: _______________
Huella dactilar
Seores
Banco Provincial, S.A. Banco Universal
Presente.-
Yo/ Nosotros, ___________________________________________, de nacionalidad

venezolana, mayor(es) de edad, de este domicilio y titular(es) de la(s) Cdula(s) de
Identidad N _________________________, actuando en mi (nuestro) carcter de
____________________________________,
de
la
sociedad
mercantil
________________________________, domiciliada en _____________________, e
inscrita en el Registro de Informacin Fiscal bajo el N____________________,
debidamente facultado(s) por mi(nuestra) representada para este acto, por medio de la
presente AUTORIZO(AMOS) al Banco Provincial, S.A. Banco Universal, para que
debite de la cuenta de depsitos que mantiene mi/nuestra representada en dicha
Institucin Financiera, identificada con el N __________________________, hasta la
cantidad equivalente al 100% del monto total de la Orden de Compra de efectivo o
ttulos valores denominados en moneda extranjera, cantidad que ser destinada al pago
de dicha Orden.
Banco Provincial, S.A. Banco Universal, queda igualmente autorizado a debitar de la
referida cuenta de depsitos las cantidades correspondientes a las comisiones y/o
impuestos derivados de esa operacin.
La cantidad arriba mencionada podr ser debitada de la mencionada cuenta a partir de
la presente fecha.
En Caracas, a los _____________ das del mes de ______ del ao 201_.
__________________
Nombre:
Cdula de Identidad:
Firma Verificada por: _______________
Para ser llenado por el Cliente

P
E
R
S
O
N
A
Nombres y Apellidos:
N
A
T
U
R
A
L
Nombres y Apellidos del Cnyuge:
Cdula de Identidad:
Firma:
Estado Civil:
Autorizo expresamente a mi cnyuge para la

celebracin de este contrato y para que realice
la venta de ttulos valores e instrumentos
financieros
Firma:
Nombres o Razn Social:

P
E
R
S
O
N
A
J
U
R
I
D
I
RIF. JNombre del Representante Legal o Apoderado:
Firma: A
Rif.: J- 30289109-4
Nombre del Representante Legal o Apoderado:
Firma: A
Nombre del Representante Legal o Apoderado:
Firma:
C
A
D
Av./Calle/Esquina/Carretera/Vereda/Sector:
Casa/Edificio/Torre/Apto/Ofc.:
Urbanizacin/Municipio:
Ciudad y Estado:
I
R
E
C
C
I
O
N
Telfonos:
Fax:
E-Mail:

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7. est constituida y domiciliada en la Repblica Bolivariana de Venezuela; tiene

Firma Verificada por: _______________

Yo/ Nosotros, ___________________________________________, de nacionalidad

En Caracas, a los _______ das del mes de del ao 201_.

Para ser llenado por el Cliente

Nombres y Apellidos del Cnyuge:

Autorizo expresamente a mi cnyuge para la

Nombres o Razn Social:

RIF. JNombre del Representante Legal o Apoderado:

Nombre del Representante Legal o Apoderado:

Nombre del Representante Legal o Apoderado:

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