Capitulo 24 Vallejo

TRASTORNOS DEPRESIVOS:

Introduccin:
Como ocurre con otros fenmenos psicopatolgicos, el trmino depresin se utiliza en tres
sentidos:
Como sntoma: puede acompaar otros trastornos psquicos, como la neurosis de angustia;
como sndrome: puede agrupar unos procesos como tristeza, inhibicin, culpa, minusvala y
prdida del impulso vital.; como enfermedad: trastorno de origen biolgico en el que puede
delimitarse una etiologa, una clnica, un curso, un pronstico y un tratamiento especfico.
En determinadas reas(estudios epidemiolgicos) se distingue tres tipos de estados afectivos:
Sntomas
depresivos(presente
incluso
en
la
poblacin
normal),
depresiones
unipolares(engloban endgenas y neurticas) y tras bipolares(PMS).
EPIDEMIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO:
Segn la estadstica la depresin oscila entre un 10-20 %, slo un 10% llegan a las consultas
psiquitricas especializadas, el 90% restante son tratados por mdicos no especializados. Esto
se debera a que la mitad de las depresiones se presentan en forma enmascarada: aparece
como enfermedad somtica.
Sntomas depresivos: prevalencia 13-20%.
Depresin no bipolar :varones: prevalencia de 3,2 % y mujeres 4,5-9,3 %; y 82- 201 en
varones y en mujeres 247-7800 casos cada 100.000 habitantes.
Trastorno bipolar: varones 9-15,2 y mujeres 7,4-32 nuevos casos cada 100.000 habitantes.
Los datos permiten concluir que los factores de riesgos para los sntomas depresivos y tras no
bipolares son: sexo fem, jvenes, solteros y no ligados afectivamente, clase social baja y
acumulacin de acontecimientos de vida, especialmente prdida personales recientes. Los
factores de riesgo para los bipolares defieren de los anteriores, aunque los acontecimientos
de vida pueden influir en :edad de inicio ms joven en depresiones bipolares, mayor
prevalencia en nivel socioeconmico y educacional alto, y menos rasgos neurticos, aunque
rasgos ms obsesivos que los no bipolares. El estado civil y el sexo no aumenta el riesgo de
tras bipolar.
Vallejo sintetiza los siguientes factores de riesgo:
A)biolgicos:
-genticos: la historia familiar diferencia los tipos de depresiones unipolares y predice
endogenidad.
-marcadores biolgicos: la latencia del REM marcada junto a otros datos(hipersomnia) ,
caracteriza un grupos de depresiones biolgicas.
B) variables sociodemogrficas:
-Sexo: en las mujeres predominan los tras afectivos no bipolares; la poca de posparto y de
perodo premestrual son pocas de alto riesgo.
c)otras variables: la depresin aparece en todas las culturas, aunque en las primitivas se
veran mas somatizaciones, hipocondra y vivencias paranioides y menor sentimiento de
culpa.
D)aspectos psicosociales:
-personalidad y estilo cognitivo.
-prdidas parentales:
-soporte social: la escasa relacin interpersonal, especialmente con la pareja, constituye un
factor de vulnerabilidad.
-acon de vida: se ha constatado la alta frecuencia de eventos significativos acaecidos meses
antes de un cuadro depresivo. Se enfatiza la interaccin de stos con otros factores( herencia,
personalidad, contexto familiar, relacin interpersonal, estilo de vida, prdidas parentales).
CLASIFICACIN DE LAS DEPRESIONES:

Algunas controversias bsicas en los sistemas de clasificacin de las depresiones:

1)clasificacin unitaria, binaria o mltiple?
Algunos defienden la posicin unitaria de los tras depresivos, partiendo de un modelo de
continuo, en que las depresiones psicticas y neurticas ocupan ambos polos; la mayor parte
de las clasificaciones adopta un modelo dicotmico, y algunas se inclinan por las categoras
mltiples.
2)categoras o dimensionales?
La concepcin categorial considera clases nosolgicas independientes y excluyentes.
La aproximacin dimensional incorpora variables dimensionales, como la gravedad de los
sntomas, tipos de sntomas, rasgos de personalidad, historia familiar, acontecimientos vitales
o apoyo social.
Depresiones psicticas-endgenas frente a depresiones neurticas-reactivas:
El trmino psictico-neurtico est referido a la presencia o ausencia de un tras grave con
ideas delirantes y alucinaciones, falta de contacto con la realidad, en tanto que endgeno y
reactivo, apunta a la presencia o no de factores precipitantes.
En la clnica se observan dos sndromes depresivos:
-endgeno-melancola, y se caracteriza por: personalidad premrbida adecuada, ausencia en
general de factores psicgenos desencadenantes, tristeza profunda y persistente, despertar
precoz, prdida de peso, variaciones diurnas y estacionales del humor, inhibicin psicomotriz e
ideas deliroides de ruina, de culpa e hipocondracas.
-sndrome neurtico, situacional, o reactivo o psicgeno: rasgos neurticos de personalidad,
psicognesis del cuadro, ansiedad, agravacin de los sntomas por las tardes, variaciones
anrquicas que pueden oscilar de un da a otro, curso prolongado no estacional y pronstico
ms desfavorable.
Depresiones bipolares y unipolares:
En las Depr. Bipolares alternan perodos melanclicos con otros manacos o hipomanacos, se
considera unipolares aquellos que tras derp. endgenos que han presenciado varias fases
melanclicas consecutivas sin episodios manaco o hipomanaco.
Los estudios objetivos de personalidad sitan a los pacientes unipolares ms cerca de las per
neurticas, mientras que a los bipolares, una vez recuperados del tras, no manifiestan rasgos
patolgicos de per y se muestran extrovertidos, afectuosos y seguros de s mismos.
Se han destacado las somatizaciones y la ansiedad como ms propias de las formas
unipolares, y los actos suicidas como ms frecuentes en bi. Entra las diferencias se sitan: los
tras bi se manifiestan ms precozmente, son episodios ms cortos, y presentan recadas ms
frecuentes, perodos entre crisis ms cortos y un ndice menor de frecuencia que las formas
unipolares.
Se ha sugerido la subdivisin del grupo bi en dos grupos: I(hospitalizacin por mana), el
II(hipomana sin requerir hospitalizacin); III(mana farmacgena); IV(ciclotimia), V( depresin
con historia familiar de tras bipolar); y VI(mana bipolar).
Algunos autores como Akistal utilizan no slo el curso, sino too la historia familiar y la
respuesta farmacgena para delimitar un posible tras bipolar.
Depresin involutiva:
Krapelin asla un grupo de depresin que aparece entre los 45-60 aos, caracterizado por
depresin grave, teida de una intensa ansiedad que puede llegar a la agitacin, frecuentes
ideas de culpa, de ruina o hipocondracas, y un alto riesgo de suicidio. En la actualidad se la
tiende a incluir en las Depr. Endgenas de inicio tardo; la base hereditaria, su contextura
clnica, y su rta favorable a los antidepresivos no avalan su independizacin.
Clasificaciones actuales del DSM-IV e ICD-10:
La base de la clasificacin se establece en funcin de los grupos clsicos de tras bi y
depresiones no bipolares, bajo la posibilidad de episodio nicos o recurrentes. Asimismo se
contempla la distincin entre tras afectivos episdicos( tras bipolares, episodios depresivos

recurrentes) o persistentes(ciclotimia, distimia). Se valora la intensidad (leve, moderado,

grave) y la presencia o no de sntomas psicticos o sntomas somticos.
Aspectos clnicos:
El eje nuclear afectivo de la depresin es la tristeza vital y profunda que envuelve al sujeto
hasta afectar todas las esferas de su relacin intra e interpersonal.
La clnica de la depresin queda condensada en cinco reas: afectividad, pensamientocognicin, conducta, ritmos biolgicos y tras somticos.
Pueden emerger otros estados emocionales, aparte de la tristeza, como la irritabilidad,
ansiedad u hostilidad, secundarios a este est. de nimo fundamental. La ansiedad adquiere
mayor expresividad en las depresiones neurticas y tardas, mientras que suele permanecer
en un segundo plano en otras estados depresivos. En ocasiones el paciente, carente de toda
ansiedad, se presenta profundamente inhibido, situacin que puede agravarse hasta alcanzar
el estado estuporoso.
Puede ocurrir que en la depresin la tristeza aparezca muy atenuada o no est presente,
puede ser el grupo de dep enmascaradas, cuya manifestacin se produce ms en el plano del
somtico que del propiamente psquico, aunque too es posible detectarla dentro del marco de
dep psicticas.
La anhedona (incapacidad para obtener y experimentar placer, en la alimentacin, en lo
sexual, relacional, ocupacional, etc) lo relacionan con una desorganizacin funcional de los
centros cerebrales del placer. Segn Klein la anhedonia permite establecer los diferentes tipos
de Depr.: en la Depr. Endogenomrficas la anhedona es total, tanto para la bsqueda de
placer como para experimentarlo).
El paciente se encuentra pesimista y pierde la ilusin de su familia, su trabajo y de un
proyecto existencial que l se siente incapaz de alcanzar. El llanto es expresin de este
estado, siendo en e depresivo ms inmotivado, surge ms de la esfera de los sentimientos
ms vitales, y no proporciona alivio, a diferencia del llanto del neurtico angustiado, que es
una reaccin a factores de ndole personal o ambiental y alivia la sobretensin en que se
encuentra el sujeto.
El rendimiento del paciente va disminuyendo hasta llegar a la abulia y la apata;
experimentalmente se ha comprobado la afectacin psicomotora y sensoperceptiva que
muestran los pacientes endgenos frente a grupos de angustiados u obsesivos.
La atencin y la concentracin disminuyen, le falta energa para polarizar su conciencia hacia
tareas especficas. En trminos gerales, se producen tras cog de la memoria cuanti y
cualitativos, en la mayora de los casos desaparece con la recuperacin clnica.
El sueo: dificultades para dormir y pesadillas en las dep neurticas, y despertar precoz en las
endgenas.
La tendencia a los autorreproches es frecuente en estos paciente. La agresividad dirigida
hacia si mismos provoca en el enfermo penosos sentimientos de culpabilidad y desesperacin
que pueden llevarlo al suicidio. Las formas bi dan mayor proporcin de suicidios que en las
uni, y ambas ms que las Depr. Neurticas.
De las derp enmascaradas, los sntomas ms frecuentes son: algias y paresias, cefaleas, tras
gastrointestinales, neurolgicos y neurovegetativos.
El diagnstico positivo de las Depr. Enmascaradas se establece en funcin de:
-comparacin con los rendimientos y actividades previos que siempre son mejores.
-presencia de sntomas depresivos mitigados(astenia, anorexia, tras del sueo, etc).
-pluralidad sintomtica.
-atipicidad y ritmicidad de la presentacin.
-suplencias de los sntomas.: los fen afectivos alternan con otros de expresin somtica.
-personalidad melanclica.
-buena respuesta al antidepresivos o a psicoterapia.
Depresiones somatgenas:

Constituye un grupo de disforias secundarias a tras orgnicos de origen especficamente

cerebral o extracerebral, como: tras tiroideos, anemias, infecciones vricas, carcinomas
pancreticos, parkinsonismo, arterosclorosis y yatrogenia medicamentosa.
Se seala como ms proclives a producir o inducir dep: ciertos antidepresivos(reserpina, metildopa), anticonceptivos orales, diurtico tioridacnicos, benzodiacepinas, neurolpticos,
clonidina.
Depresiones crnica:
La prevalencia de stas (ms de dos aos de duracin) es del 12,5%.
La clasificacin de Ariskal de las dep crnicas es la siguiente:
-depr primarias(endgenas) de inicio tardo con cronicidad 4residual.
-disforias secundarias crnicas, secundarias a tras no afectivos de tipo neurtico o reactivo o
a enfermedades mdicas incapacitantes.
-depr caracterolgicas de inicio temprano, subdivididas en: espectro caracterolgico, y
distimias subafectivas(forma atenuada de un tras endgeno).
Tras afectivo estacional(TAE):
Se caracteriza por la alternancia regular de depresiones en invierno y de hipomana en
primavera-verano, ligado a los ciclos fotoperidicos que estn relacionados con el cambio de
melatonina. Se caracteriza por ausencia de desencadenantes, fatiga, tras del sueo e ingesta
excesiva de carbohidratos, hipersomnias. Se ha utilizado la estimulacin luminosa que regula
la secrecin de la melatonina.

Vallejo: Depresin (2da parte)

Etiopatogenia:
Dos tipos de depresiones (excluidas las de causa orgnica)
1. Depresiones Endgenas (bipolares y unipolares): grupo ms delimitado
clnicamente
Causas: factores biolgicos
2. Depresiones Psicgenas: ms heterogneas, amplio espectro, tienen
conexiones con la neurosis de angustia. Causas: conflictiva psicolgica
Teoras Etiopatogenticas:
Gentica:
Existen datos suficientes que avalan una participacin gentica en los trastornos
afectivos, aunque estos son enfermedades complejas cuyo patrn de herencia no sigue
leyes simples ni permite definir totalmente de papel de la predisposicin a la
enfermedad o de los factores ambientales como desencadenantes.
La depresin neurtica (distimia, depresiones menores) tiene escasa base gentica
Los trastornos bipolares son independientes genticamente de la esquizofrenia y de la
paranoia

Aspectos fisiolgicos:
a) Bioqumica:
Hiptesis noradrenrgica: los trastornos afectivos depresivos seran el resultado de un
dficit en la actividad de los sistemas noradrenrgicos centrales, producido por una
disregulacin hipotalamica = base de algunas depresiones vitales (endgenas)
Hiptesis indolamnica: depresin por un dficit de serotonina (5-HT) la cual est
implicada en la regulacin de varias funciones fisiolgicas aparte del humor (apetito,
sueo, activ sexual, dolor, ritmos cardacos, temperatura)

Actividad colinrgica central: podra ser una etiologa de depre al descompensarse el

equilibrio permanente colinrgico-adrenrgico a favor del 1ero en pac depre y a favor
del 2do en los manacos.
Las depre no constituyen un grupo bioqumicamente homogneo, aunque un trastorno
en el funcionalismo de las monoaminas cerebrales parece evidente en las depre
endgenas.
b)Neuroendrocrinologa: Existen claras pruebas que el complejo hipotlamo-hipofisario
se encuentra alterado en las depre endgenas.
c)Neurofiosiologa y neuroanatoma:
-Estado de hiperactivacin neurofuncional en las depre, secundario a la acumulacin de
sodio intraneuronal, lo cual facilita la descarga del potencial de membrana neuronal.
-Parmetros de actividad vegetativa (flujo sanguneo, ritmo cardaco, resistencia
cutnea): dos tipos de depre: inhibidas y agitadas.
-Disfunciones de las regiones frontales anteriores y temporales del hemisferio no
dominante. Desconexin intrahemisfrica. El dficit de diversas funciones (atencin,
memoria, etc) podra ser consecuencia de una disfuncin de las regiones
frontotemporales.
-Disfunciones en zonas del sistema lmbico, crtex prefrontal y temporal y ncleo
caudado
-Estudio del sueo: en depresivos endgenos: trastorno de la continuidad y eficacia del
sueo, disminucin de los estados 3 y 4, acortamiento de la latencia REM, etc

Modelos experimentales y conductistas. Teoras cognitivas.

1. Conductismo: hiptesis explicativas de la conducta depre: fenmeno de
learned helplessness (indefensin o desesperanza aprendida): estado
caracterizado por la ausencia de conductas adaptativas porque no se reconoce la
relacin entre unas determinadas respuestas (adaptativas) y un alivio de los
estmulos aversivos. Historia existencial caracterizada por un relativo fracaso
sistemtico en ejercer el control sobre los reforzadores ambientales, lo que lleva a
una situacin de permanente frustracin. La depre sobreviene cuando el sujeto se
percibe a si mismo como perdiendo todo control sobre tales situaciones externas
reforzadoras, lo cual le lleva a las vivencias de inseguridad, pasividad,
desesperanza.
2. Modelos experimentales: en depre neurticas: procesos de : disminucin en
la cantidad o frecuencia del refuerzo positivo, aprendizaje social por imitacin,
desesperanza aprendida, control por estmulos. El refuerzo social y el aislamiento
sitan al pac en la espiral del no refuerzo mutuo, lo que contribuye al
mantenimiento del estado patolgico.
3. Aspectos cognitivos (Beck): para l, son la base del trastorno afectivo. Un
estilo cognitivo alterado, caracterizado por expectativas negativas respecto del
ambiente, sera junto con la desesperanza y la incapacidad el ncleo de la depre
humana.
Adems de un estilo de pensamiento de la personalidad depre
(concepcin peyorativa de si mismo, interpretaciones negativas de las experiencias
propias, visin pesimista del futuro = Trada cognitiva bsica del pac depre) la cual
es reforzada por: emergencia de pensamientos negativos automticos, errores
sistemticos en la percepcin y procesamiento de la info. Psicoterapia de Beck:
modificar el conj cognitivo negativo y fortalecer al sujeto frente a futuras
situaciones distorsionantes. Terapias cognitivas son tiles en depre neurticas,
pero no eficaces en depre de tipo endgeno
4. Privacin social: (teora que complementa las anteriores): en primates: las
consecuencias de la separacin parcial o total de congneres afectivamente
importantes provocan en el animal un estado de inhibicin motora y conductual en
general: trastorno del sueo, prdida del apetito, disminucin de peso.

Teoras psicodinmicas:
Melancola: situacin de prdida del objeto amado. Depresin: estado de duelo por
el objeto libidinoso perdido, en que se produce una internalizacin del instinto
agresivo que, por alguna razn, no se dirige hacia el objeto apropiado. La
retroflexin de la hostilidad se pone en marcha a partir de la prdida de un objeto
ambivalentemente amado. En el melanclico tal objeto es incorporado, segn la
actitud canibalstica de la etapa oral, por lo que queda introyectado formando parte
del propio sujeto que se encontrara en un grave conflicto, por cuanto desarrolla su
autoagresin contra un objeto internalizado con el que el yo se identifica.
En la melancola hay una grave alteracin de la estructura temporal (opuesta a la
mana): estos pac se hayan anclados en la fatalidad de un pasado, el tiempo es una
perspectiva de muerte. Tragedia en la existencia, necesidad de someterse a un
imperativo categrico de infortunio y de mal.

Acontecimientos de vida. Soporte social:

Modelo psicosocial de la depresin: incluye factores precipitantes (que inciden mas
en clases sociales bajas) y factores de vulnerabilidad (pobre relacin personal,
desempleo, ms de 3 hijos menores de 14 aos en el hogar, prdida de madre
antes de 11 aos) que mediatizan el impacto de los factores precipitantes o
acontecimientos de vida.
Acontecimientos negativos importantes se constatan con cierta frecuencia en el
ao previo al inicio de una depre, e incluso melanc. Sin embargo, en melanc y
trastornos bipolares el impacto de estos es mas importante en el 1er episodio, ya
que las siguientes crisis pueden aparecer en forma autnoma.
El soporte social no slo tiene importancia en la etiologa sino tambin condiciona
el resultado teraputico incluso en melancolas.
Reflexiones etiopatognicas:
La realidad clnica no confirma ni desmiente totalmente ninguna de las teoras
actuales. En un sndrome depresivo intervienen variables de orden diverso (ambiental,
bioqumica, gentica, etc.)
Determinadas depre (endgenas) pueden iniciarse espontneamente o a partir de
eventos ambientales que, al incidir sobre un terreno gentica y constitucionalmente
predispuesto, desencadenan los procesos neurofisiolgicos y bioqumicos propios de
estos trastornos.
Indudablemente, esta situacin psicofsica se produce en un sujeto con una
determinada personalidad que confiere al cuadro clnico unas caractersticas
personales.
Caractersticas peculiares de las depresiones: tristeza vital, profunda impotencia,
vivencia de derrumbamiento existencial del cual se ve incapaz de salir, anhedonia,
desorden en los procesos cronobiolgicos normales (mejora vespertina, recada
estacional, despertar precoz).
Dificultad: articular los mecanismos biolgicos, con las variables psicolgicas y
ambientales. Se acepta que en el diencfalo es donde se produce la ruptura psicofsica
y con ella el caos en los procesos de homeostasis y autorregulacin.
Las depresiones psicgenas o neurticas discurren por otros cauces diferentes a
las endgenas, tanto su origen como la clnica, el curso, el pronstico y la teraputica
aconsejan tratarlas por separado.
En estos casos son defendibles las teoras psicolgicas y sociales. Un fracaso crnico y
persistente en las relaciones interpersonales y las vivencias de incapacidad para
producir un cambio satisfactorio en las situaciones conducen a la depresin. Afectan a
sujetos ms lbiles psicolgicamente (esto explica la mayor incidencia de trastornos
depresivos no endgenos entre mujeres de clases sociales bajas y con deficiente
soporte social e interrelacional).

Hay una diferente organizacin biolgica entre ambos tipos de depresin: (endgenas
vs neurticas): es posible actuar profilcticamente en las endgenas mediante sales de
litio o los tricclicos, los cuales son inoperantes en las neurticas.
La menor eficacia de los antidepresivos o la inoperancia de los electrochoques indican
un sustrato biolgico diferente.
Personalidad depresiva:
Diferentes tipos de personalidad pueden subyacer a los distintos tipos de depresiones
(neurticas o endgenas unipolares y bipolares)
En las depresiones neurticas el estilo de personalidad se ajusta a la neurosis.
Personalidad depresiva: tendencia a la meditacin, timidez, debilidad, inseguridad,
astenia, ligera ansiedad.
Precursores del trastorno bipolar o de depresin unipolar: extroversin, vivea,
ciclotimia, temperamento ditmico, trabajo orientado obsesivamente.
Precursores de la melancola: afn de orden. Son sujetos sobrios, razonables, formales
y con sentido del deber. Sus relaciones sociales estm amrcadas por la escrupulosidad
moral (que frecuentemente les produce culpa) y la pulcritud. Evitan todo conflicto,
mantienen con los dems una actitud de fidelidad y cordialidad. Grandes exigencias
en el plano laboral lo que les confiere una favorable aceptacin social.
La existencia de una personalidad depresiva todava es una controversia, aunque se
describa un temperamento caracterizado por tendencia al pesimismo, abatimiento,
tristeza, infelicidad, vivencias de inadecuacin, baja autoestima hacia si mismo y los
otros.
Diagnstico diferencial:
El diagnstico se afianza en los antecedentes hereditarios, el estilo de personalidad,
ausencia o presencia de desencadenantes y la clnica.
Mtodos complementarios de diagnstico: Rating-scales (valoracin cuantitativa del
cuadro), marcadores biolgicos (latencia del sueo REM, TSD, TSH_TRH, MHPG, 5-HAA)
1. Tristeza normal: ser adecuada al estmulo que la origina, tener una duracin
breve, no tener repercusiones notables en el rendimiento o la esfera
psicosomtica. Cuantitativa y cualitativamente justificada segn el estmulo
que la origina.
2. Neurosis: los trastornos de angustia en su fase crnica son muy parecidos, a
veces la depresin se contamina de sntomas de ansiedad.
Diag dif entre depresin neurtica y trastorno de ansiedad: ambas tienen un origen
comn, la timia fundamentalmente triste da el diagnstico de depresin. Entre
depresin endgena y trastorno de angustia: ver tabla 31-12, pag 531.
3. Psicosis exgenas: sntomas fsicos acompaantes y estado confusional
(desorintacin, perplejidad) datos suficientes.
4. Psicosis esquizofrnicas: el esquizofrnico esta bloquedo, mientras que el
depresivo todava expresa un contacto afectivo con el medio
5. Demencias: inicio rpido del cuadro, fluctuaciones clnicas que pueden llegar a
remisin total, quejas mnsicas, sntomas depresivos, dficits cognitivos,
respuesta favorable de las pseudodemencias a los ADT y TEC orientan hacia la
depresin.
Curso y pronstico:
Trastornos bipolares: antes de los 30 aos, raros luego de los 50 aos. Inicio tardo
predice un curso ms crnico y peor pronstico. Un 20% de los bipolares tiene curso
crnico, tasa de suicidio del 10-15%.
Episodios nicos y bipolares II: inicio ms tardo, 1er episodio puede ser manaco o
depresivo, de duracin variable, curso normal de un episodio: 4 meses (2 a 3 meses
con tratamiento), intervalos asintomticos ms cortos que los unipolares (2 aos contra
5), el nmero de episodios es aprox. del doble de los unipolares.

Bajo nivel intelectual, rasgos de neuroticismo, histeria, hipocondra, dependencia o

paranoidismo y enfermedades fsicas concomitantes determinan el curso crnico de los
trastornos depresivos en general. La vejez no empeora el pronstico.
Los trastornos depresivos tienen mejor pronstico que los ansiosos y las formas
endgenas tienen mejor pronstico que las depresiones neurticas o distimias.
Tratamiento:
Se indica internacin solo ante la posibilidad formal de suicidio y en estados de intensa
agitacin que impiden un tratamiento ambulatorio.
1. Psicoterapia: es inexcusable ante cualquier depresin, incluso en las
endgenas. La Alianza teraputica es bsica para mentalizar al paciente de su
enfermedad y concienciarle de que el cumplimiento de la medicacin es fundamental
para su restablecimiento y prevencin de recadas.
En las depresiones neurticas es importante la farmacologa para reducir sntomas y
evitar recadas. La psicoterapia incide en el reajuste de las relaciones interpersonales
sin actuar apenas sobre la sintomatologa = combinar ambas.
Psicoanlisis ortodoxo no est indicado para depresiones, son ms tiles las terapias
focalizadas de base dinmica.
Actualmente se usan dos terapias: Terapia cognitiva (modificacin del estilo cognitivo
peculiar del paciente, de Beck) y la interpersonal. No son aplicables a depresiones
endgenas, no modifican el estado depresivo, su eficacia es mayor combinada con
antidepresivos, gran parte de las caractersticas de pensamiento atribuidas a pacientes
son consecuencia y no causa de la depresin.
2. Teraputicas biolgicas:
TEC: indicada para depresiones endgenas (bi y unipolares), eficacia claramente
superior sobre la psicoterapia y los antidepresivos. Se indica en casos de: fracaso
farmacolgico, depresiones muy inhibidas, agitadas o con ideas deliroides, situacin
somticas crticas (desnutricin, deshidratacin), riesgo de suicidio, reacciones
adversas o enfermedades fsicas que desaconsejen frmacos.
6 a 10 sesiones suelen ser suficientes. Han disminuido los riesgos fsicos.
Antidepresivos tricclicos.
Nuevos antidepresivos: indicados para depresiones
endgenas (bi y unipolares) 4 a 6 semanas de tratamiento para juzgar el efecto
teraputico y 6 meses de mantenimiento del mismo.
IMAO: indicados en depresiones atpicas (neurticas, situacionales, por agotamiento,
psicastenia) que no tienen ndices claros de endogeneidad y que estn contaminadas
con sntomas de ansiedad, somatizaciones, astenia, bulimia, despersonalizacin,
hipersomnia, ideas fbicas o hipocondracas, etc. 4 a 6 semanas de tratamiento para
juzgar el efecto teraputico y 6 meses de mantenimiento del mismo
Litio: su eficacia como antimanaco y para bipolares no tiene dudas. No crea adiccin.
Consideraciones generales en el tratamiento de las depresiones:
1. Ante una depresin resistente a un tratamiento correcto, considerar posible
patologa orgnica o diagnstico errneo.
2. En cuadros de ansiedad que no mejoran con ansiolticos, considerar una
depresin ansiosa y la administracin de antidepresivos (AD)
3. Vitaminas y tnicos no tienen ninguna accin antidepresiva.
4. Considerar depresin resistente al tratamiento slo una vez alcanzada la dosis
mxima de AD y mantenida por el tiempo necesario
5. Los efectos indeseables de los AD se presentan antes que la mejora clnica. No
suspender el tratamiento an cuando paciente lo demande.
6. Son frecuentes las recadas por reduccin o suspensin prematura del
tratamiento. Conseguida la mejora, continuar un tiempo antes de comenzar a
reducir la dosis.
7. Facilitar al paciente y su familia un soporte emocional adecuado a partir de una
comprensin de la enfermedad y una explicacin clara de la dolencia. Distender

la situacin disuadiendo al paciente de realizar temporalmente tareas complejas

y tomar decisiones importantes.
8. El riesgo suicida debe ser valorado con precisin, especialmente en depresiones
endgenas con alto riesgo suicida (adultos de ms de 45-50 aos, aislamiento
social, tentativas anteriores, etc)