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El Residente

REVISIN - OPININ

Lupus eritematoso sistmico: implicaciones

de la inmunidad innata
Mnica Saucedo-Ulloa,*,** Martha Gabriela Contreras-Moreno,*,***
Juan Manuel Saldaa-Anguiano,*,*** Fabiola Idaly Casillas-Iglesias,*,**
Arturo Rincn-Snchez,**** Andrea Vernica Lujano-Bentez,****
Esther Guadalupe Corona-Snchez,**,***** Erika Aurora Martnez-Garca**,*****

RESUMEN. El lupus eritematoso sistmico es el prototipo de enfermedad autoinmune en la cual los

tejidos y las clulas son daados por autoanticuerpos y complejos inmunes dirigidos contra componentes del ncleo celular. La etiologa del lupus es desconocida, pero existen factores que estn relacionados con la presencia de la enfermedad, tal como disregulacin del sistema inmune, factores genticos,
hormonales y ambientales. Las alteraciones inmunolgicas en el lupus involucran primordialmente a
la inmunidad adaptativa. Sin embargo, es importante mencionar que la inmunidad innata tambin se
encuentra implicada con los mecanismos inmunolgicos que desarrollan las manifestaciones clnicas
del lupus.
Palabras clave: Lupus eritematoso sistmico, inmunidad innata, clulas NK, receptores tipo Toll.
ABSTRACT. Systemic lupus erythematosus is the prototype of autoimmune disease in which tissues
and cells are damaged by autoantibodies and immune complexes directed against components of the cell
nucleus. The etiology of lupus is unknown, but there are factors related to the presence of disease, such
as immune system dysregulation, genetic, hormonal and environmental factors. The immunological
abnormalities in lupus primarily involve adaptive immunity. However, it is important to mention that
innate immunity is also involved with the immunological mechanisms that develop clinical manifestations of lupus.
Key words: Systemic lupus erythematosus, innate immunity, NK cells, Toll-like receptors.

* Programa de Servicio Social en Investigacin en Salud.

** Instituto de Investigacin en Reumatologa y del Sistema Musculoesqueltico, Centro Universitario de Ciencias de la Salud,
Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco, Mxico.
*** Hospital General Regional Nm. 110, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
**** Escuela de Ciencias de la Salud, Universidad del Valle de Mxico, Campus Zapopan, Zapopan, Jalisco, Mxico.
***** Departamento de Fisiologa, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco,
Mxico.

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Correspondencia:
Dra. en C. Erika Aurora Martnez Garca
Instituto de Investigacin en Reumatologa y del Sistema Musculoesqueltico, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.
Sierra Mojada No. 950, Edificio P, planta baja, CP. 44340; Guadalajara, Jalisco, Mxico. Tel: (33) 10585309. E-mail: [email protected]
Conflicto de intereses:
Todos los autores declaran que no existe ningn conflicto de intereses con respecto a la publicacin de este artculo.
Recibido: 22 de diciembre de 2014. Aceptado con modificaciones: 13 de marzo de 2015.
Este artculo puede ser consultado en versin completa en: www.medigraphic.com/elresidente

Enero-Abril 2015 / Volumen 10, Nmero 1. p. 4-11

Saucedo-Ulloa M y cols.

INTRODUCCIN
El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad autoinmune prototipo, caracterizada
por la produccin de autoanticuerpos dirigidos
contra antgenos celulares propios.1 La respuesta inmune innata tiene un papel significativo
en la patognesis del LES, contribuyendo a travs de la liberacin de citocinas proinflamatorias en la lesin tisular, as como a la activacin
aberrante de clulas T autorreactivas y clulas
B,2-6 con la consiguiente produccin de autoanticuerpos patgenos y, con ello, dao a rgano.3

EPIDEMIOLOGA
El LES es una de las enfermedades inflamatorias
autoinmunes ms comunes, en donde prcticamente el 90% de los casos corresponden a mujeres, con una prevalencia en edad frtil de 1 en
500.4 El LES se presenta en todas las etapas de la
vida; sin embargo, en mujeres en etapa reproductiva, entre los 20 y 40 aos de edad, la relacin de
afeccin hombre:mujer (H:M) es de 1:9, mientras
que en los extremos de la vida, la relacin H:M es
de 1:1.5 Las tasas de supervivencia a los 10 y 20
aos de edad son del 75 y 50%. Considerando los
criterios de clasificacion de LES y principalmente
los datos epidemiolgicos, hay resultados de estudios de investigacin que muestran que el LES es
la segunda enfermedad ms frecuente en la consulta de reumatologa en hospitales de segundo
nivel en el estado de Jalisco, Mxico.7-8

CRITERIOS DE CLASIFICACIN
PARA EL LES
Los criterios para clasificacin del LES propuestos por el Colegio Americano de Reumatologa (American Collegue of Rheumatology,
ACR) en 1982, cuya ms reciente actualizacin
fue en 1997, se muestran en el cuadro I.

Cuadro I. Criterios de clasificacin para LES del ACR.7

Criterios
Erupcin malar
Eritema malar
Lupus discoide
Manchas eritematosas, descamacin, taponamiento
folicular
Fotosensibilidad
Irritacin drmica/ocular a la exposicin solar
lceras orales
Habitualmente indoloras en el paladar duro, que
permanecen durante algunos das o incluso ms de
un mes
Artritis
Compromiso no erosivo de dos o ms articulaciones
perifricas
Serositis
Pleuritis o pericarditis, ascitis, etctera
Trastornos renales
Proteinuria > 0.5 g/da o > 3 + o cilindros celulares
Trastornos neurolgicos
Convulsiones, derrames cerebrales o psicosis sin otra
causa aparente
Trastornos hematolgicos
Anemia hemoltica, leucopenia < 4,000, linfopenia
< 1,500 o trombocitopenia < 100,000
Trastornos inmunolgicos
Anticuerpos anti-DNA, anti-Sm o anticuerpos
antifosfolpidos, VDRL falso positivo, niveles
anormales de anticuerpos anti-cardiolipina IgM o IgG
o anticoagulante lpico
Anticuerpos antinucleares
Ttulos anormales de ANA > 1:40
Diagnstico
Se diagnostica lupus cuando hay 4 o ms de los 11
criterios, en forma sucesiva o simultnea.

ndole inmunolgica, gentica, hormonal y ambiental. Aunque los criterios de clasificacin para LES
anteriormente mencionados incluyen al sistema inmune adaptativo, cabe destacar que existen estudios que estn aportando informacin del sistema
inmune innato y su relacin con los trastornos inmunolgicos presentes en la enfermedad. Por ello,
esta revisin se enfocar sobre los elementos del
sistema inmune innato que participan en el proceso de autoinmunidad especficamente del LES.9

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ETIOLOGA
El origen del LES es desconocido; sin embargo, se
sugiere que se encuentran involucrados factores de
El Residente. 2015; 10 (1): 4-11

Lupus eritematoso sistmico: implicaciones de la inmunidad innata

SISTEMA INMUNE INNATO Y LES

Se ha hipotetizado que el desarrollo de LES inicia con el rompimiento de la tolerancia inmunolgica hacia ciertos antgenos propios,1 con
la consiguiente aparicin de disfuncin inmune
identificada por el laboratorio clnico, tal como anticuerpos antinucleares, lo que evidencia la participacin del sistema inmune adaptativo. En los
ltimos diez aos se ha generado mayor evidencia
de que la inmunidad innata tambin est implicada en las alteraciones inmunolgicas del LES.
El sistema inmune innato proporciona la
primera lnea de defensa inmunolgica contra
infecciones. La inmunidad innata no es especfica de antgeno y carece de memoria, es decir,
sus respuestas no registran un aumento en su
eficacia ante sucesivas exposiciones al antgeno. Este tipo de inmunidad es capaz de diferenciar patrones de estructuras microbianas conservadas, denominadas patrones moleculares
asociados a patgenos (pathogen-associated
molecular patterns [PAMP]) a travs de receptores de reconocimiento de patrones (pattern recognition receptors [RRP]), activando mecanismos intracelulares que condicionan y orientan
a la respuesta inmune adaptativa en el LES.10
En cuanto a los constituyentes de la inmunidad innata que se han involucrado en el LES,
destacan los siguientes:11-13
Clulas: fagocitos (monocitos-macrfagos
y leucocitos polimorfonucleares [PMN])
y clulas asesinas naturales (natural killer cells [NK]).
Sistema del complemento.
RRP: receptores tipo Toll
(Toll-like receptors [TLR]).
Citocinas: inflamosoma (interleucina 1
[IL-1], interleucina 18 [IL-18] e
interfern tipo I [IFN]).

macrfagos son crticos en la patognesis de

muchas enfermedades, incluyendo el LES.14-15
Estudios previos han encontrado que el
nmero de clulas mononucleares/macrfagos
en los exudados inflamatorios es reducido, con
defectuosa reacci n a la prueba cutnea de
antgenos en pacientes con LES. 16 Se observ que los monocitos-macrfagos en pacientes con LES eran menos capaces de fagocitar
clulas apoptticas; 17-19 esto debido a alguno
de los defectos intrnsecos en las funciones celulares, incluyendo defectos de adherencia, 20
reduccin de la expresin de receptores de superficie y una tendencia a la disminucin de
la induccin del proceso oxidativo posterior a
la fagocitosis. 21-23 Cabe mencionar que la alteracin funcional de estas clulas fagocticas
es ms evidente en los pacientes con enfermedad activa, lo que podra explicar, en parte,
por qu las infecciones son ms prevalentes
en los episodios de actividad.15 Se ha utilizado
la expresin de RNAm para analizar clulas
mononucleares de pacientes con LES y se ha
identificado un gen de expresin de interfern
que se ve en una proporcin significativa de
pacientes con LES y tiende a correlacionarse
con manifestaciones ms graves de la enfermedad.24,25

POLIMORFONUCLEARES (PMN)
Las clulas PMN exhiben propiedades fagocticas y quimiotcticas reducidas en el LES.21
Se encontr afectacin en la degranulacin de
PMN secundaria a la actividad aumentada de
colagenasa en pacientes con LES. Adems, puede existir un defecto en el reconocimiento de patgenos, ya que la expresin de receptores de
superficie de C3b del complemento en el LES
est disminuida.26 Otra deficiencia funcional de
los PMN en pacientes con LES es el descenso
en la produccin de citocinas,21 tal como la produccin de interleucina 12 (IL-12) por PMN en
pacientes con LES.7 En otro estudio, la produccin de IL-18 por PMN en pacientes activos con
LES fue significativamente baja comparada con
los controles.27

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MONOCITOS-MACRFAGOS
Los monocitos de sangre perifrica que son reclutados en los tejidos para diferenciarse en
6

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Saucedo-Ulloa M y cols.

CLULAS ASESINAS NATURALES

Las clulas NK se describieron originalmente
en 1970 debido a su habilidad para lisar tumores sin previa inmunizacin;28-30 son linfocitos granulares que no expresan receptores de
antgeno.29 Estas clulas comprenden del 5 al
15% de las clulas mononucleares de sangre perifrica y tambin se encuentran en los tejidos
linfoides secundarios. Las clulas NK expresan marcadores de superficie CD56 y CD16,31 y
existen dos grupos de stas, las CD56dimCD16+
y CD56brightCD16-, representando el 90 y 10%,
respectivamente, en sangre perifrica.32 La activacin de las clulas NK por citocinas puede
directamente activar macrfagos y proporcionar seales coestimuladoras de clulas T CD4 y
aumentar su proliferacin.33
En los ltimos 30 aos, muchos estudios de cohorte han reportado disminucin del nmero de
clulas NK o dbil capacidad citotxica en sangre
perifrica de pacientes con LES.34 En contraste,
se ha demostrado una acumulacin de clulas NK
en tejidos afectados en pacientes con enfermedades autoinmunes.35 Estas observaciones sustentan la hiptesis de que el decremento de clulas
NK en la sangre perifrica de pacientes con enfermedades autoinmunes est reflejado en el transporte de estas clulas NK a tejidos afectados.36
Existen estudios que muestran que el dficit
en el nmero de las clulas NK en sangre perifrica se correlaciona con algunas manifestaciones clnicas del LES, incluyendo nefritis lpica
y trombocitopenia, as como con la actividad
global de la enfermedad.37 Recientemente, un
estudio en pacientes chinos con LES sugiri que
el nmero reducido de clulas NK puede ser
debido a su alta sensibilidad a la apoptosis,38 a
causa de la deficiencia en la expresin de marcador de superficie CD226, que resulta en una
disminucin en la actividad de la protena antiapopttica.39

protenas, cuya finalidad es la de producir lisis

bacteriana.40 La identificacin de un nmero
creciente de individuos con deficiencias selectivas en los componentes del complemento ha
llevado al reconocimiento de que las infecciones
bacterianas y las enfermedades autoinmunes
son las condiciones clnicas ms frecuentes asociadas con deficiencias del complemento.15
Los elementos ms importantes del complemento involucrados en el desarrollo del LES
son C1, C3 y C4. Se ha comprobado que la reduccin de la absorcin de las clulas apoptticas en el LES se asocia con la disminucin de
los niveles de C1q, C4 y C3.41 Las deficiencias
en los componentes del complemento pueden
contribuir en la patognesis del LES a travs
de su efecto sobre el aclaramiento de clulas
apoptticas por fagocitosis. 40,41 La asociacin
ms fuerte se observ en los pacientes con prdida de la funcin de las mutaciones biallicas
en C1q, la primera parte de la va clsica del
complemento, los cuales desarrollaron LES en
el 90% de los casos.42 Seguido a ellos, la deficiencia de C4 alberga un riesgo para el desarrollo de LES.43 La deficiencia de C2 est asociada con una prevalencia estimada en el 10%.
La deficiencia de C3 muy raramente se asocia
con el desarrollo de LES. 43 Los casos de LES
asociados a deficiencia heredada del complemento son extremadamente raros. Apoyados
por los hechos anteriores, los genes de C1 o C4
sugieren ser los principales factores genticos
de susceptibilidad en el LES.40
A pesar de la creciente evidencia del desarrollo en la patognesis del LES asociado con
la deficiencia del complemento, todava no est
claro exactamente cmo este defecto resulta en
una respuesta autoinmune. Una teora es que
los defectos en el complemento podran resultar en una falla de seleccin negativa de clulas
B, permitiendo que las clulas B autorreactivas
sobrevivan y se propaguen.44 En ausencia de
complemento, la eliminacin de los complejos
inmunes es anormal, pudindose depositar en
los tejidos y causar lesin tisular, va ligando
o con la unin de receptores Fc en neutrfilos y
otros tipos de clulas.44

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SISTEMA DEL COMPLEMENTO

El sistema del complemento es un sistema complejo multifuncional compuesto por ms de 30
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Lupus eritematoso sistmico: implicaciones de la inmunidad innata

RECEPTORES DE RECONOCIMIENTO DE
PATRONES: RECEPTORES TIPO TOLL
Los TLRs son una familia de protenas transmembrana tipo I; 10 son los principales RRP.
Hay 13 tipos de TLRs descritos en mamferos
con un amplio perfil de la expresin. TLR1,
TLR2, TLR4, TLR5 y TLR6 residen en la membrana plasmtica y reconocen ligandos extracelulares.45,46 TLR3, TLR7, TLR8 y TLR9 son intracelulares,10 situados en la membrana endosomal,47 mientras que TLR11, TLR12 y TLR13
no estn presentes en el genoma humano.45 Las
vas de sealizacin de los TLRs producen la
activacin del factor nuclear kappa B (nuclear
factor B [NF-B]) y la posterior produccin de
citocinas inflamatorias tales como factor de necrosis tumoral (tumor necrosis factor [TNF]),
IL-12, IFN y quimiocinas como la protena quimiotctica de monocitos 1.10
Se ha sugerido que los TLRs, al reconocer
complejos inmunes que contienen DNA/RNA,
promueven la inflamacin y activacin de las
clulas del sistema inmune conduciendo a la
Este
documento esde
elaborado
por Medigraphicy al posterior
produccin
autoanticuerpos
desarrollo de caractersticas clnicas de la autoinmunidad.48 Entre estos tipos de receptores,
especficamente TLR-7 y TLR-9 son de gran inters, ya que pueden contribuir a la respuesta
inmunolgica en el LES contra antgenos propios, tales como RNA de una sola hebra y el
DNA, respectivamente.3
Gran parte de la evidencia del papel para
los TLRs en el LES es generada mediante modelos murinos.47 Datos recientes sugieren que
el TLR9 tiene un papel regulador, porque el
TLR9 en ratones muestra mayor gravedad en
la presentacin del LES;1 esto correlaciona con
aumento en la activacin de las clulas dendrticas y en las clulas T, as como el aumento de
IgG en suero e IFN-.57 Sin embargo, la generacin de anticuerpos anti-DNA se inhibe en
ratones con TLR9. A pesar de la falta de anticuerpos anti-DNA de doble cadena, ratones con
TLR9 desarrollan LES.47 Debido a lo anterior,
se ha propuesto que el gen TLR9 es una de las
regiones de susceptibilidad para el LES.49 Es-

tudios recientes encontraron la asociacin del

polimorfismo del nucletido simple rs352140
del gen TLR9, localizado en el exn 2, con alta
expresin de RNAm. Este polimorfismo se asoci con susceptibilidad a desarrollar LES en la
poblacin china.49 Por otro lado, este polimorfismo tambin se asoci con nefritis lpica en
un modelo dominante en poblacin china.50 As
mismo, en otro estudio en poblacin polaca, se
encontraron diferencias significativas como
factor de riesgo gentico, pero en cncer de crvix.51 Sin embargo, en una poblacin del sur de
Brasil no se encontraron asociaciones para el
polimorfismo rs352140 con variables clnicas y
de laboratorio en pacientes con LES.52

INFLAMOSOMA
Es un complejo multimolecular que al oligomerizarse resulta en la activacin de caspasa-1,
que es la enzima primaria responsable de la
activacin de citocinas proinflamatorias como
IL-1 e IL-18, as como IFN tipo I, las cuales
son importantes citocinas en la patognesis del
LES. Ser importante realizar estudios que inhiban los componentes del inflamosoma, ya que
podran funcionar como un blanco teraputico
en el desarrollo del LES.53

INTERFERN
Los interferones son glicoprotenas conocidas desde 1950. Existen tres familias de interferones:
tipo a o interfern de leucocitos, tipo b o interfern
de fibroblasto y el tipo g o interfern de linfocito.54
Una observacin de especial importancia es
que los niveles elevados de IFN en el suero de
un subgrupo de pacientes con LES correlacion
con la actividad clnica de la enfermedad.54 Se
ha demostrado que el IFN tipo I est asociado
con autoinmunidad por varios mecanismos, entre los que se promueve la maduracin de clulas dendrticas, as como la presentacin de
autoantgenos por clulas presentadoras que no
llevan a cabo supresin por clulas T reguladoras y la induccin de la diferenciacin de clulas
plasmticas.55,56

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Saucedo-Ulloa M y cols.

Los complejos inmunes con unin del

complemento pueden inducir la liberacin
de otras citocinas, incluyendo interleucina 1
(IL-1) y TNF. 55 La creciente evidencia sugiere que la orientacin por los anticuerpos monoclonales puede ser un beneficio teraputico en el LES. 56

CONCLUSIONES
Las caractersticas inmunolgicas principales
implicadas en la patognesis del LES son la
presencia de complejos inmunes, la produccin
de autoanticuerpos, dao en los tejidos y procesos inflamatorios graves. La inmunidad innata,

en cierto sentido, no ha sido tomada en consideracin; sin embargo, esta respuesta es la primera lnea de defensa del organismo, que mediante receptores de reconocimiento de estructuras
moleculares de patgenos se involucra dentro
de la falla de tolerancia inmunolgica, tal como
el reconocimiento errneo de DNA propio como
extrao. Estos mecanismos son los relacionados
con el aumento de la respuesta inmune humoral en el lupus. Ser importante que se lleven
a cabo ms estudios sobre la participacin del
sistema inmune innato en enfermedades autoinmunes, que complementen los conocimientos
ya bien sabidos de la participacin de la inmunidad adaptativa.

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