Entrevista Psicológica Niños y Adolescentes

ENTREVISTA PSICOLGICA PARA NIOS Y ADOLESCENTES
DATOS GENERALES
1.- Nombre: ______________________________________________________________
2.- Lugar y fecha de nacimiento: ______________________________________________
3.Edad:
______________________________
_____________________________
Sexo:
4.- Direccin y telfono: ____________________________________________________

5.Grado
escolar:
________________________________________
__________
Escuela:
6.- Motivo de consulta: _____________________________________________________
I: HISTORIA FAMILIAR
1.- Padre: ________________________________________________ Edad: __________
Ocupacin:
_____________________________ASdicciones:________________________
Relacin con el nio: estable, inestable, conflictiva. Comunicacin: mucha, poca. Nada.
2.- Madre: _______________________________________________ Edad: __________

Ocupacin: _____________________________Adicciones:________________________
Relacin con el nio: estable, inestable, conflictiva. Comunicacin: mucha, poca. Nada.
3.- Relacin de pareja: buena, regular, mala. Separados, divorciados, casados, unin libre
Especificar: ______________________________________________________________
4.- Hermanos: sexo y edad: _________________________________________________
________________________________________________________________________
Relaciones con el nio (cada hermano): estable, inestable, conflictiva. Comunicacin:
mucha, poca, nada.
5.- Antecedentes familiares:
Mdicos: ________________________________________________________________
Psiquitricos: _____________________________________________________________
Txicos: _________________________________________________________________
6.Reaccin
de
los
_________________________
padres
ante
la
problemtica
del
menor:
________________________________________________________________________
II. HISTORIA PERSONAL

1.- Antecedentes:
Embarazo: ___________________________Hijo deseado: Si _____No ____
Dificultades prenatales (mdicas, intentos de aborto, psicolgicas):__________________
_______________________________________________________________________
Periodo perinatal: Parto: ___________________________________________________
(Normal, anoxia, problemas con el cordn umbilical, placenta, malformacin, ictericia,
preclamsia materna).
Peso al nacer: ____________________ Talla al nacer: ____________________________
Lactancia materna hasta
_____________meses.
los
___________meses,
con
bibern
hasta
los
Tipos de semislidos introducidos: ___________________________________________

Tipos de slidos introducidos: _______________________________________________
Problemas de alimentacin al nacer y hasta el primer ao: ________________________
________________________________________________________________________
Dificultades para dormir: ___________________________________________________
Reacciones del nio: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: _________________ Edad al ponerse de pie: ______________________
Edad al caminar: ____________________ Inicio del lenguaje: ______________________
Enfermedades mdicas: ____________________________________________________
Hospitalizacin
y
___________________________________________________
cirugas:
Problemas visoperceptivomotores: ____________________________________________
2. Antecedentes escolares:
Nivel escolar: ____________ Escuela: ________________________________________
Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?_______________________________
________________________________________________________________________
Problemas escolares, acadmicos o conductuales: _______________________________
Qu
le
gusta
ms
de
____________________________________________
la
escuela?:
Qu
no
le
gusta
de
______________________________________________
la
escuela?:
Cmo es con las tareas?: __________________________________________________

Cmo maneja los tiles escolares?: _________________________________________
Qu problemas posee a nivel de lectura, escritura o clculo?: _____________________
________________________________________________________________________
Cmo
se
relaciona
con
________________________________________
su
maestro/a?:
Cmo se relaciona con sus compaeros?: _____________________________________
3. Aspectos de socializacin y afectivos:

Hace amigos con facilidad?: Si___________________ No ________________________
Es comunicativo, poco comunicativo?
Participa en grupo o muestra tendencia al aislamiento?
Pasivo o agresivo?
Dependiente o independiente?
De
qu
edad
son
los
____________________________
nios
con
Qu
hace
con
los
nios
____________________________________
Cmo
se
relaciona
con
_________________________________
los
Por
qu
cosas
se
pelea
______________________________________
los
de
que
su
nios
se
mismo
sexo?:
otro
sexo?:
de
con
relaciona?:
otros
Qu
lo
hace
________________________________________________________
nios?:
feliz?:
Qu lo entristece?: _______________________________________________________
Qu
lo
___________________________________________________________
enoja?:
Sobre
qu
aspectos
____________________
de
la
vida
pregunta
con
mayor
frecuencia?:
________________________________________________________________________
Qu tan bien se baa,
____________________
se
viste,
come,
duerme
en
la
actualidad?:
________________________________________________________________________
4. Intereses y pasatiempos:
Qu le gusta hacer en su tiempo libre?: _______________________________________
Qu hace cuando est solo?: _______________________________________________
Qu no le gusta hacer?: ___________________________________________________
Qu
tipo
de
deportes
_____________________________________________
Cules
son
sus
____________________________________________
le
juegos
Qu
programas
de
____________________________________________
gustan?:
favoritos?:
televisin
ve?:
Hace algn quehacer en casa?_______ Qu?: ________________________________
5. Desarrollo psicosexual:
Destete:
__________
Qu
____________________________
tipo
de
alimentos
Alguna
vez
ha
dejado
________________________________________
Control anal: Vesical
_________________
diurno:
de
_________________
prefiere?:
alimentarse?:
Vesical
nocturno:
Tcnica: ____________________
Qu reacciones posee ante la defecacin?: asco, vergenza, miedo, agrado, desagrado.
Succin del dedo: ________________ Masturbacin: _____________________________
Con quin duerme?: ______________________________________________________
Alguna
vez
ha
observado
_____________________________________
Qu
conocimientos
tiene
______________________________
acerca
actos
de
la
sexuales?:
sexualidad?:
Informacin
sexual
adquirida
_________________________________________
fuentes:
________________________________________________________________________
Pre adolescencia y adolescencia:
Menarqua: ________________________experiencia: ____________________________
Polucin (expulsin del semen de manera involuntaria): _______ Experiencia:
__________
Fue informado/a?, por quin?: _____________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia:

Tmido o extrovertido
Tranquilo, mal humorado, lbil o ansioso
Noviazgo: __________________
Aceptacin
o
restriccin
_________________________________
familiar
ante
el
noviazgo:
6. Sntomas neurticos:
Pesadillas: ___________________ Terrores nocturnos: ___________________________
Sonambulismo: ________________Berrinches: _________________________________
Enuresis: _____________________Encopresis: _________________________________
Onicofagia (comerse
_____________
las
uas):
____
Tricotilomana
(arrancarse
Problemas
de
_____________________________________________________
los
pelos):
lenguaje:
Tics:
_______________________
_________________________________
Convulsiones:
Robo: ______________________ Mentira: _____________________________________
7. Castigos:
Quin
es
el
responsable
______________________________________
Qu
comportamientos
le
____________________________________
de
molestan
la
disciplina?:
al
nio?:
________________________________________________________________________
Qu
tipo
de
castigos
___________________________________
utiliza
frecuentemente?:
8 Observaciones finales:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

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4.- Direccin y telfono: ____________________________________________________

6.- Motivo de consulta: _____________________________________________________

2.- Madre: _____________________________________ Edad:

II. HISTORIA PERSONAL

Tipos de semislidos introducidos: ___________________________________________

Problemas visoperceptivomotores: ____________________________________________

Cmo es con las tareas?: __________________________________________________

Cmo se relaciona con sus compaeros?: _____________________________________

3. Aspectos de socializacin y afectivos:

Hace algn quehacer en casa?_ Qu?: __________________________

Reacciones emocionales propias de la adolescencia:

Robo: Mentira: _______________

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