UNIVERSIDD VERACRUZANA

Facultad de Medicina Regin Veracruz

Caso Clnico 3-C Unidad: Endocrinologa (Seccin 601)

HTA, Aumento de Peso y Alteracines del Ciclo

Menstrual como signos de un Trastorno Endocrinolgico.
Morales Gonzlez Cristian Andrs

RESUMEN: Se presenta un caso clnico de un paciente

femenino en la tercer dcada de vida, quien se presenta a
consulta con HTA de comienzo reciente, aumento de peso no
cuantificado y alteraciones del ciclo menstrual; tambin
presenta estras abdominales, y hematomas en los miembros
inferiores. Se realiza una explicacin de la fisiopatologa del
sndrome de Cushing y se abordan la metodologa de
diagnstico y la teraputica que puede aplicar un mdico
general en el primer nivel de atencin.
Palabras clave: Sndrome de Cushing, Hipercortisolismo,
Obesidad, HTA.

INTRODUCCIN
El sndrome de Cushing es una enfermedad rara
provocada por un exceso de la hormona cortisol en
el cuerpo1. El cortisol es una hormona secretada
normalmente por las glndulas suprarrenales y es
necesaria para vivir. Permite responder a situaciones
estresantes, como la enfermedad, y afecta a la
mayora de tejidos corporales. Se produce en pulsos,
principalmente a primera hora de la maana y muy
poca cantidad por la noche.
Cuando el cuerpo produce demasiado cortisol,
aparece
el
sndrome
de
Cushing,
independientemente de la causa. Algunos pacientes
padecen sndrome de Cushing porque tienen un
tumor en las glndulas suprarrenales, que hace que
produzcan demasiado cortisol. Otros pacientes
tienen sndrome de Cushing porque producen
demasiada hormona ACTH, que estimula a las
suprarrenales para que produzcan cortisol. Cuando
el ACTH proviene de la hipfisis, hablamos de
enfermedad de Cushing1.
El sndrome de Cushing es bastante raro. Es ms
frecuente en mujeres que en hombres y aparece con
mayor frecuencia entre los 20 y 40 aos.

SUMARY: A case of a female patient in the third decade of life,

who comes to consultation with recent onset hypertension,
weight gain unquantified and menstrual abnormalities is
presented; also she presents abdominal stretch marks and
bruises on the legs. An explanation of the pathophysiology of
Cushing's syndrome is made and the methodology of diagnosis
and treatment that can apply a general practitioner in the
primary care level are addressed.
Key words: Cushing syndrome, Hypercortisolism, obesity,
hypertension.

El sndrome de Cushing puede ser debido a

exposicin
a
medicacin
que
contenga
glucocorticoides o a un tumor. A veces hay un tumor
en las glndulas suprarrenales que produce
demasiado cortisol. Otras veces el tumor est en la
hipfisis. Algunos tumores hipofisarios producen
ACTH, que estimula las glndulas suprarrenales y
hace que produzcan excesivo cortisol. Esta situacin
se conoce como enfermedad de Cushing. Los
tumores productores de ACTH tambin se pueden
originar en cualquier otra parte del cuerpo, entonces
se habla de secrecin ectpica de ACTH2.
Es importante tener en cuenta que los tumores
hipofisarios casi nunca son cancerosos.
Los signos y sntomas principales del sndrome de
cushing pueden ser aumento de peso, hipertensin
arterial, mala memoria a corto plazo, irritabilidad,
crecimiento de vello en exceso, cara enrojecida,
excesiva grasa alrededor del cuello, cara
redondeada, fatiga, mala concentracin, e
irregularidad menstrual. Existen otros signos y
sntomas que no son tan frecuentes como los
descritos anteriormente y estos pueden ser insomnio,
infecciones recurrentes, piel fina y estras,
hematomas, depresin, tendencia a fracturas, acn,

calvicie, debilidad en hombros y caderas, hinchazn

de pies/piernas, y diabetes3.
No todo el mundo presenta todos los sntomas. Hay
personas que presentan unos pocos, o los presentan
de forma leve quizs slo aumento de peso y
menstruacin irregular. Otras personas con una
forma ms severa de la enfermedad pueden tener
casi todos los sntomas.
Los sntomas ms comunes en adultos son ganancia
de peso (especialmente en el tronco, y a menudo no
acompaados por aumento de peso en brazos y
piernas), elevada presin sangunea (hipertensin), y
cambios en la memoria, humor y concentracin.
Otros problemas como debilidad muscular aparecen
por la prdida de protenas en los tejidos corporales.
Debido a que no todos los que padecen sndrome de
Cushing presentan los mismos sntomas y ya que
muchos de los rasgos del sndrome de Cushing,
como la ganancia de peso y la elevada tensin
arterial, son habituales en la poblacin general,
puede ser difcil diagnosticar el sndrome de
Cushing basndose slo en los sntomas2. En
consecuencia, los mdicos utilizan pruebas de
laboratorio para ayudarse en el diagnstico, y si ste
se confirma clarificarn si la causa es la enfermedad
de Cushing o no. Estas pruebas determinan si existe
un exceso de cortisol de forma autnoma en las
glndulas suprarrenales, o si la regulacin hormonal
no funciona correctamente.
Las pruebas ms utilizadas miden el cortisol en
sangre, orina o saliva. Tambin se puede confirmar
si existe produccin excesiva de cortisol tomando
una pequea pastilla llamada dexametasona que
frena la produccin corporal de cortisol. A esto se le
llama test de supresin con dexametasona. Si la
regulacin de cortisol es correcta, los niveles de
cortisol disminuirn, lo que no pasar si se padece
sndrome de Cushing. Estas pruebas no siempre
permiten diagnosticar concluyentemente el
sndrome de Cushing, porque existen otras
enfermedades y problemas que pueden causar un
exceso de cortisol o una regulacin anormal de la
produccin de cortisol3.
Las enfermedades que emulan el sndrome de
Cushing se llaman estados de pseudo Cushing, e
incluyen ejercicio intenso, embarazo, diabetes no
controlada, apneas del sueo, dolor, alcoholismo,
patologa psiquatrica estrs y obesidad extrema.

Debido a la similitud en los sntomas y en los

resultados de los tests de laboratorio los mdicos
pueden tener que hacer varios tests y tratar los
estados de pseudo Cushing - como por ejemplo la
depresin - para ver si los niveles de cortisol vuelven
a la normalidad durante el tratamiento. Si no, y
especialmente si los sntomas fsicos empeoran, es
ms probable que la persona padezca realmente un
sndrome de Cushing.
Los pacientes con sndrome de Cushing de causa
suprarrenal tienen niveles bajos de ACTH en sangre,
mientras que los pacientes con Sndrome de Cushing
debido a otras causas tienen estos niveles normales
o elevados.
La mejor prueba para distinguir un tumor productor
de ACTH en la hipfisis de uno situado en cualquier
otra parte del cuerpo es un procedimiento llamado
cateterismo de senos petrosos inferiores. Esto
comporta insertar un pequeo tubo de plstico en las
venas izquierda y derecha de las ingles e ir subiendo
hasta llegar a las venas cerca de la hipfisis. Se
extrae sangre de estas zonas, y tambin de una vena
del brazo. Durante el proceso se inyecta una
medicacin que eleva la produccin y secrecin de
ACTH de la hipfisis. Se hace el diagnstico
comparando los niveles de ACTH alcanzados cerca
de la hipfisis en respuesta a la medicacin con la
concentracin alcanzada en una vena perifrica.
Tambin se utilizan otras pruebas para el
diagnstico de la enfermedad de Cushing como el
test de supresin de la dexametasona o el test de
estimulacin con CRH. Sin embargo, estos tests no
son tan fiables como el CSPI para distinguir entre las
posibles causas de la enfermedad.
Tambin existe la posibilidad de visualizar la
hipfisis mediante una exploracin llamada
resonancia magntica (RM). Esto comporta inyectar
una sustancia que ayudar a que se vea mejor el
tumor en la resonancia. Si se muestra un tumor
definido de cierto tamao y los resultados del test de
supresin con dexametasona y de estimulacin con
CRH son compatibles con la enfermedad de
Cushing, puede que no haga falta el CSPI.
Aproximadamente el 10% de la poblacin sana
puede mostrar una imagen anmala en la hipfisis,
que podra parecer un tumor. Por lo tanto, la
presencia de una zona anmala nicamente no
confirma el diagnstico de enfermedad de Cushing.

Adems, en aproximadamente el 50% de los casos

de enfermedad de Cushing el tumor es demasiado
pequeo para ser detectado. Por eso, la ausencia de
tumor en la resonancia no excluye necesariamente la
enfermedad de Cushing y de igual manera, es
posible que el mdico necesite realizar varias
pruebas para poder confirmar el diagnstico.
El nico tratamiento eficaz para la enfermedad de
Cushing es extirpar el tumor, para reducir su
capacidad de secretar ACTH, o extirpar las
glndulas suprarrenales2. Tambin existen otras
posibilidades para tratar algunos de los sntomas.
Por ejemplo, la diabetes, la depresin y la
hipertensin sern tratadas con los medicamentos
habituales para estas enfermedades. Adems, los
mdicos pueden prescribir calcio o vitamina D
adicionales para prevenir la descalcificacin del
hueso.
El mejor tratamiento para la enfermedad de Cushing
ser la extirpacin del tumor mediante ciruga. Esta
opcin es recomendable para aquellos que tienen un
tumor que no se extiende por fuera de la hipfisis, y
cuyo estado general es lo suficientemente bueno
como para someterse a la anestesia. Se suele llevar a
cabo a travs de la nariz o el labio superior y
atravesando del seno esfenoidal para llegar al tumor.
A este proceso se le llama ciruga transfenoidal y
permite alcanzar la hipfisis sin abrir el crneo. Esta
ruta es menos traumtica para el paciente y permite
una recuperacin ms rpida4.
Al quitar slo el tumor, el resto de la hipfisis queda
intacta por lo que con el tiempo podr funcionar de
manera normal. La ciruga tiene xito en el 70-90%
de los casos cuando la llevan a cabo los mejores
cirujanos hipofisarios. El porcentaje de xitos refleja
la experiencia del cirujano en la operacin. De todos
modos, el tumor puede reproducirse en el 15% de los
pacientes, probablemente por una extirpacin
incompleta del tumor en la ciruga previa o por una
reactivacin de la lesin, a veces aos despus.
Otras opciones de terapia son la radioterapia de toda
hipfisis o la radiociruga, que consiste en irradiar el
tejido tumoral ms selectivamente cuando el tumor
es visible en la RM. Este puede ser el nico
tratamiento, o puede utilizarse si la ciruga
hipofisaria no tiene xito. Este tipo de terapias
pueden tardar hasta 10 aos en hacer un efecto
completo. Mientras tanto, los pacientes deben tomar

frmacos para reducir la produccin de cortisol por

las suprarrenales. Un efecto contralateral importante
es que la radioterapia puede afectar a otras clulas
de la hipfisis que producen otras hormonas, y
desembocar en una falta de funcin de alguna de
ellas, que requerir administrar un tratamiento
sustitutivo. En consecuencia, hasta el 50% de los
pacientes necesitan tomar otras hormonas hasta diez
aos despus del tratamiento5.
La extirpacin de ambas suprarrenales tambin
implica que el cuerpo ya no pueda producir cortisol.
Ya que las hormonas suprarrenales son necesarias
para vivir, es necesario tomar de por vida una
hormona que cumpla la accin del cortisol junto con
otra hormona llamada fludrocortisona, que controla
el balance de agua y sal.
Actualmente se estn probando nuevos frmacos en
ensayos clnicos, pero hasta el momento los
medicamentos para reducir el cortisol, por s solos,
no son satisfactorios a largo plazo. Estos frmacos
se utilizan normalmente junto a la radioterapia y en
el reoperatorio de un paciente candidato a ciruga.
La mayora pacientes se empiezan a sentir mejor
gradualmente tras la ciruga, y la duracin del
ingreso hospitalario es corta si no hay
complicaciones. Los niveles elevados de cortisol
modifican fsicamente el cuerpo y el cerebro as que
los sntomas pueden revertir muy lentamente. Tras
la ciruga hipofisaria los niveles de cortisol son muy
bajos. Estos niveles bajos de cortisol pueden
provocar nuseas, vmitos, diarrea, dolor y sntomas
parecidos a la gripe. Estas sensaciones son normales
das o semanas despus de la ciruga mientras el
cuerpo se ajusta a los niveles ms bajos de cortisol.
Se debe recetar medicacin que sustituya al cortisol
hasta que la recuperacin de la hipfisis y las
glndulas
suprarrenales
sea
completa
o
prcticamente completa. Con este fin, normalmente
se utilizan los glucocorticoides hidrocortisona o
prednisona4.
En el caso de que hayan sido extirpadas las
suprarrenales habr que tomar de por vida un
glucocorticoide (como la cortisona) junto con el
mineralocorticoide fludrocortisona.
Tras la extirpacin de las suprarrenales se pueden
presentar sntomas similares a los de la ciruga
hipofisaria; se deber tomar una dosis extra de

glucocorticoides en caso de enfermedad y llevar una

identificacin de que se requiere corticoides.
CASO CLNICO
Paciente femenino de 35 aos de edad con hipertensin
de reciente comienzo se presenta a consulta general y
refiere ganancia de peso inespecfica y alteraciones
mentruales desde hace varios meses.
A la exploracin fsica se aprecia obesidad, estras de
color rojo-vino en el abdomen y mltiples hematomas
en los miembros inferiores.
Con los datos proporcionados por el paciente y aquellos
obtenidos por medio de la exploracin fsica, se
sospecha de un cuadro clnico de Aldosteronismo o
sndrome de Cushing, siendo el segundo el ms
probable.
La primer accin que se tom fue estadificar la
gravedad de la HTA de la paciente para de esa forma
poder calcular el riesgo cardiovascular y tomar la
decisin de implementar o no tratamiento
farmacolgico para corregir las cifras elevadas de TA.
Si las cifras son menores a 140/90 o estn en el rango
de 140/90 a 160/100 sin riesgo cardiovascular o dao a
rgano blanco controlaremos la TA nicamente con
modificaciones del estilo de vida, como disminucin
del consumo de sal, ejercicio aerbico, suspensin del
hbito tabquico, evitar el consumo de bebidas
alcohlicas y control de peso. Si las cifras de TA fueran
muy elevadas adems de las medidas anteriores se
inicia tratamiento antihipertensivo a base de IECA y un
diurtico.

para que el especialista determine si es dependiente o

no de ACTH y la localizacin del tumor secretor, y de
esa forma se pueda tomar curso de accin quirrgica
(que es el tratamiento de eleccin).
DISCUSIN
El caso clnico presentado, es un claro ejemplo de la
importancia que tiene la clnica en el diagnstico de los
trastornos endocrinolgicos, pues muchas veces la
causa es a nivel molecular y la nica forma de llegar a
la conclusin es mediante los signos y sntomas que
presenta el paciente.
El diagnstico de presuncin de la paciente es
hipercortisolismo (Sx. De Cushing) pues presenta la
clnica clsica de dicho trastorno.
Es importante ahondar en la historia clnica y en la
exploracin fsica en busca de otras seales que nos
ayuden a orientarnos en el diagnstico, por ejemplo,
interrogar a la paciente sobre su historial de consumo
de frmacos (corticoesteroides) que pudiesen ser la
causa de un sndrome de Cushing iatrognico. Esto
antes de pedir las pruebas de laboratorio. Tambin
debemos interrogarle sobre cambios psicolgico que
pudiera presentar, tales como depresin o problemas de
memoria o de concentracin.
En el examen fsico es importante buscar signos
caractersticos del sndrome: Cara redonda y
enrojecida, grasa cervical (giba), calvicie o hirsutismo,
entre otras.

Espironolactona 50-100mg/da Comp. 100mg tiempo

indefinido (1/2 Comp. c/12h).

Las diversas causas del sndrome de Cushing pueden

dividirse en 2 categoras: dependientes de ACTH e
independientes. Las causas dependientes incluyen
Enfermedad de Cushing, hipersecrecin ectpica de
ACTH y secrecin ectpica de CRH. Las causas
independientes incluyen adenomas y carcinomas
suprarrenales secretores de glucocorticoides y
carcinomas
e
hiperplasia
suprarrenal
micro/macronodular.

Como el diagnstico sospechado es un trastorno

metablico, a mi como mdico general no me compete
el tratamiento de dicha enfermedad. Sin embargo para
referir al paciente al endocrinlogo, le solicito al
paciente medicin de cortisol libre en orina de 24 h y
la prueba de supresin con dosis baja de dexametasona;
tambin se le puede solicitar ACTH plasmtica. Una
vez comprobado por laboratorio el estado de
hipercortisolismo refiero al paciente a Endocrinologa

La hipertensin afecta a ms del 80% de los pacientes

con sndrome de Cushing y suele ser difcil de tratar y
grave. Se piensa que sta gravedad puede guardar
relacin con la prdida del descenso nocturno de la
presin arterial. Entre los mecanismos causantes de la
hipertensin en estos pacientes est la retencin de
sodio que producen los corticoides. La presin arterial
se suele normalizar pocos meses despus de la
correccin quirrgica del tumor productor (cuando

Esquema:
Captopril 25-150mg/da Tab. 25mg por tiempo
indefinido (1 Tab. c/12h).

stos eran la causa) pero a menudo persisten factores de

riesgo aterosclerticos por obesidad abdominal y
resistencia a la insulina. El tratamiento mdico de este
tipo de hipertensin es el mismo que el de la
hipertensin esencial, aunque se beneficia algo ms del
uso de diurticos con efecto anti-aldosterona.

general
para manejo de problemas residuales.
Mencion que debemos tener mucho cuidado con la
funcin renal del paciente.
REFERANCIAS BIBLIOGRFICAS
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de Cushing. MEDICINA (Buenos Aires) 2015;
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Tratamiento farmacolgico del sndrome de
Cushing. Revista Cubana de Endocrinologa
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Se desconoce la causa de la distribucin anormal de la

grasa en el Sx. De Cushing. Sin embargo los niveles de
leptina
plasmtica
se
encuentran
elevados
significativamente, y la leptina es reguladora del
apetito y el peso corporal. Los niveles elevados de sta
tal vez se deban a la obesidad visceral, es posible que
los glucocorticoides acten directamente sobre los
adipocitos para aumentar la sntesis y secrecin de
leptina. Tambin es posible que el estado de
hipercortisolismo tenga efecto directo a travs de la
hiperinsulinemia o resistencia a la insulina asociadas
(efecto lipognico).
El exceso de glucocorticoides inhibe los fibroblastos,
lo que conduce a la prdida de colgeno y tejido
conjuntivo. El resultado son adelgazamiento dela piel,
estras abdominales, fcil formacin de hematomas,
mala cicatrizacin e infecciones cutneas frecuentes.
CONCLUSIN
Se coment el caso con un gineclogo pensando en que
una mujer con las caractersticas de la paciente que se
describe en el caso pudiera asistir a consulta
preocupada por las alteraciones de su ciclo menstrual.
El doctor coment que en su campo puede llegar a ver
algunos casos de trastornos endocrinolgicos, pero ms
que nada acerca de hormonas derivadas de las gnadas
femeninas. Sin embargo hizo mucho hincapi en la
importancia de una buena anamnesis y de una
exploracin fsica de excelencia para realizar un
diagnstico oportuno y certero. Tambin coment la
importancia de que los mdicos generales sepan
reconocer el lmite de sus capacidades como terapeutas
y que refieran a los pacientes que requieren atencin
especializada al segundo o tercer nivel de atencin. En
cuanto al tratamiento el Dr. Mencion que estaba de
acuerdo en manejar la HTA transitoriamente mientras
la paciente acuda a su consulta de especialidad y que
muy posiblemente tras la ciruga se tendra que hacer
una contra-referencia al consultorio de medicina

OTRAS FUENTES CONSULTADAS

I.

II.

III.

IV.

Nieman LK, et al. The Diagnosis of Cushings

Syndrome: An Endocrine Society Clinical
Practice Guideline. Journal of Clinical
Endocrinology & Metabolism, May 2008,
93(5): 15261540.
Goi-Iriarte MJ. Sndrome de Cushing:
situaciones especiales. Endocrinol Nutr.
2009;56(5):251-61.
Ferra
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Korbonits
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Metabolic
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Consejo de Salubridad General. Gua de
Prctica Clnica para el Diagnstico y
Tratamiento de la Hipertensin Arterial en el
Adulto Mayor y Situaciones Especiales (IMSS238-09).