No.

26 Volumen 9

EDUCACIN
MDICA

El electrocardiograma normal
Parte 2

Dr. Gerardo Pozas Garza1

Palabras clave
Electrocardiograma de doce derivaciones, derivacin
aVR, ritmo sinusal.
Componentes del electrocardiograma:
ondas y complejos
Onda P
La activacin auricular se lleva a cabo mediante la aparicin sucesiva de dos vectores: el primero, para la aurcula derecha y el segundo, para la izquierda. El vector
resultante de la despolarizacin auricular se proyecta
hacia abajo, a la izquierda y ligeramente hacia atrs.
Su proyeccin en el plano frontal es aproximadamente
a + 50 (ver Figura 1A). El asa de la onda P se inscribe
en sentido antihorario (ver Figura 1B). Por ello, la polaridad de la onda P ser positiva en DI, DII y aVF; y
negativa, en aVR; DIII y aVL pueden mostrar una polaridad positiva, negativa o bifsica, segn la posicin
del corazn. En caso de tener una polaridad bifsica,
esta ser (+/-) en DIII y (-/+) en aVL. La polaridad en las
derivaciones precordiales es positiva con excepcin de
V1 que puede ser bifsica (+/-, el componente terminal negativo debe ser menor de 40 milisegundos). La
duracin de la onda P es menor de 120 milisegundos
y su voltaje es menor de 0.2 mV. La repolarizacin auricular (Ta) es de polaridad opuesta a la onda P, sin embargo, no se suele observar debido a que coincide con
la despolarizacin ventricular y es de poca amplitud.
Complejo QRS
La despolarizacin ventricular ocurre mediante la sucesin de tres vectores: septal, pared libre y basal. El primer vector tiene una duracin de 10 milisegundos, es
de poca magnitud, est dirigido a la derecha y adelante,
y puede orientarse hacia arriba o abajo dependiendo

de la posicin elctrica del corazn. El segundo vector

tiene una duracin de 40 milisegundos y una magnitud diez veces mayor que el primero. Se dirige hacia
la izquierda, atrs, y abajo o arriba segn la posicin
del corazn. El tercer vector tiene una duracin de 20
milisegundos y se dirige hacia la derecha, arriba, y atrs
(en adultos) o adelante (en la infancia y juventud). De
la sumatoria de los tres vectores individuales se origina
un vector resultante que constituye el promedio de la
activacin ventricular y se representa por el eje elctrico (ver Figura 1A). El asa de QRS, en el plano frontal,
puede girar en sentido horario (corazones intermedios
y verticales) o antihorario (corazones horizontales) (ver
Figura 1B). El espectro del eje elctrico de QRS en un
adulto en condiciones normales es de 30 a + 90.1 En
el nmero 4 de la serie se describieron las morfologas
unipolares para cada uno de los ventrculos. Tambin
se describi la morfologa normal para las derivaciones
precordiales. El complejo QRS tiene un lmite superior de duracin de 100 milisegundos. La amplitud del
complejo QRS es muy variable, sus principales determinantes son la edad, el gnero, la complexin fsica y
la impedancia de los tejidos entre el corazn y la piel.2
Punto J
El punto J denota el final de la despolarizacin y el inicio de la repolarizacin ventricular. Normalmente se
inscribe a nivel de la lnea isoelctrica, pero existen
variantes fisiolgicas que pueden originar un desnivel
positivo o negativo. La desviacin del punto J respecto
a la lnea isoelctrica depende de la edad, el gnero y
la derivacin estudiada.3 Para las derivaciones V2/V3
estos son los lmites superiores de normalidad para un
desnivel positivo: hasta 0.25 mV en varones menores
de 40 aos, hasta 0.20 mV en varones mayores de 40
aos, y hasta 0.15 mV en mujeres adultas. Para el resto
de las derivaciones el valor es de 0.1 mV, independientemente del gnero y la edad. En lo que respecta a un

1 Cardilogo electrofisilogo del Centro Mdico Hospital San Jos y del Instituto de Cardiologa y Medicina Vascular
del Centro Mdico Zambrano Hellion.

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desnivel negativo del punto J, el punto de corte de normalidad es de 0.05 mV para las derivaciones V2/V3 y
0.1 mV para el resto.
Onda T
Representa la repolarizacin ventricular.4,5,6 En el plano frontal su vector es bastante paralelo al vector de
QRS (ver Figura 1A). El asa de la onda T gira en sentido
horario (ver Figura 1B). Por tanto, la polaridad de la
onda T suele ser positiva en DI, DII y aVF, y negativa,
en aVR; puede ser bifsica en DIII (-/+) y aVL (+/-). En
el plano transverso el vector de la onda T suele situarse
ms anterior respecto al de QRS. Por tanto, la polaridad
de la onda T es positiva en las derivaciones del plano
transverso, independientemente de la polaridad dominante del complejo QRS. Las derivaciones V1 y V2 pueden
mostrar ondas T planas o invertidas, sobre todo en mujeres jvenes. La morfologa de la onda T muestra que
la inscripcin de sus ramas no ocurre con la misma velocidad: la primera rama es ms lenta que la segunda
(independientemente de la polaridad) y su vrtice es
romo. La amplitud de la onda T no suele superar los
0.5 mV en las derivaciones del plano frontal y 1 mV en
las derivaciones precordiales. La duracin de la onda T
no es de mucho valor, sin embargo, este parmetro se
incluye en la medicin del intervalo QT.

Onda U
Existe controversia sobre el origen de la onda U. Se
considera que en condiciones normales, la onda U es
el resultado del potencial de accin prolongado de las
clulas M.7 Su polaridad es la misma que la onda T que
le precede y su amplitud no suele rebasar el 15 % de la
misma. Se observa principalmente en las derivaciones
V2 y V3 y es ms evidente en presencia de bradicardia.
Es importante no confundir a la onda U con una onda
T bimodal. Para establecer el diagnstico diferencial es
recomendable analizar las doce derivaciones en forma
simultnea. Esta diferenciacin es particularmente importante cuando se valora la duracin del intervalo QT
(que no debe incluir a la onda U).8
Componentes del electrocardiograma:
segmentos e intervalos
Intervalo PR
Se extiende desde el inicio de la onda P hasta el inicio
del complejo QRS. Corresponde, por tanto, al conjunto
de la onda P y el segmento PR. Comprende la despolarizacin o activacin de las siguientes estructuras:
nodo sinusal, aurculas, nodo AV, His, rama derecha
e izquierda y red de Purkinje. En un adulto, la duracin del intervalo PR es de 120 a 200 milisegundos. En
ancianos se acepta un lmite superior normal de 220
milisegundos.

Figura 1. Esquema que ejemplifica la orientacin de los vectores de P, QRS, ST y T (1A) y las asas correspondientes (1B) en el plano frontal.

Las asas de QRS y T giran en sentido horario; el asa de P gira en sentido antihorario. Se muestran las derivaciones DI y aVF.

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Segmento ST
Corresponde a la fase 2 de meseta del potencial de accin ventricular. El segmento ST es isoelctrico debido
a que todas las clulas ventriculares se encuentran despolarizadas. Sin embargo, en condiciones normales, el
segmento ST puede mostrar un desnivel positivo (ver
apartado del punto J). Este desnivel positivo suele ser
mayor en varones que en mujeres. El segmento ST tambin puede ser representado mediante un vector que
en condiciones normales es bastante paralelo al vector de la onda T. De esta forma, es caracterstico que
un desnivel positivo del punto J vaya seguido de un
supradesnivel del segmento ST y una onda T positiva
(dentro de los parmetros de voltaje sealados previamente).
Intervalo QT
Se extiende desde el inicio del complejo QRS hasta el
final de la onda T. Representa la sstole electromecnica del corazn (despolarizacin y repolarizacin) y su
duracin est en relacin con el potencial de accin
ventricular. El lmite inferior normal de duracin es de
360-370 milisegundos.9 El punto de corte superior vara
dependiendo de la edad y el gnero: 440 milisegundos
hasta los quince aos, 460 milisegundos en mujeres
adultas y 450 milisegundos en hombres adultos. La
duracin del intervalo QT vara en forma inversa a la
frecuencia cardiaca, por lo que su valor debe corregirse de acuerdo a esta. El mtodo ms comnmente
utilizado para corregir la frecuencia es la frmula de
Bazzet: QTc = QTm / RR 1/2.10

Intervalo TP (TQ)
Corresponde a la fase 4 del potencial de accin ventricular (reposo) y representa la distole electromecnica. El segmento TP se inscribe en la lnea isoelctrica
debido a que todas las clulas se encuentran polarizadas. Este segmento se debe usar como referencia para
valorar un desnivel del punto J o del segmento ST. Un
ciclo cardiaco, por lo tanto, est integrado por la suma
de los intervalos QT y TP (TQ). Cuando la frecuencia
cardiaca aumenta, el intervalo TP se acorta de manera
progresiva.
La derivacin aVR
La tcnica de obtencin y la utilidad del formato de Cabrera u ordenado han sido publicados previamente en
otro artculo de esta serie.11 Solo basta recordar que esta
derivacin consiste en invertir la polaridad de la derivacin aVR al registrar desde el punto diametralmente
opuesto (- aVR, + 30).12 Esta modificacin facilita el
clculo del eje elctrico debido a que este se encuentra
frecuentemente en el rango prximo a + 30.13 Como
es esperado, la morfologa del trazo electrocardiogrfico en la derivacin aVR ser fundamentalmente
positiva. En este apartado se describe un anlisis efectuado en 100 sujetos sanos (70 del gnero masculino)
a quienes se les practic un examen mdico rutinario.
Se adquirieron dos estudios electrocardiogrficos: uno
con el formato convencional y otro con el formato de
Cabrera. En la Tabla 1 se muestran los porcentajes
para la morfologa del complejo QRS, la amplitud de
la onda q cuando esta existe, la magnitud del desnivel

Figura 2. Trazos electrocardiogrficos correspondientes a la derivacin aVR

De izquierda a derecha: morfologa RS, morfologa R, morfologa qR y morfologa qRs.

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positivo del punto J y la amplitud de la onda T. La polaridad de la onda T fue positiva en todos los casos. Las
morfologas electrocardiogrficas caractersticas de la
derivacin aVR se muestran en la Figura 2.
En el grupo convencional se analiz la polaridad de
la onda T en DIII y aVL, ya que debido a que estn
colocadas en los extremos del espectro del eje elctrico pueden mostrar una polaridad bifsica. Onda T
en la derivacin DIII: positiva 45 %, negativa 28 %,
isoelctrica o plana 15 % y bifsica 12 %. Onda T en la
derivacin aVL: positiva 83 %, isoelctrica o plana 13
%, negativa 4 % y bifsica 0 %.
Ritmo sinusal
Con el fin de que el corazn pueda cumplir su funcin
de bomba en forma eficiente, el sistema de conduccin
debe proveer el acoplamiento de la activacin auricular y ventricular (asociacin) dentro de parmetros de
tiempo fisiolgicos (sincrona).14,15,16 De esta forma, la
definicin de ritmo sinusal incluye los siguientes tres
componentes: 1) la onda P debe ser de origen sinusal;
2) el intervalo PR debe tener una duracin fisiolgica,
y 3) el complejo QRS debe tener una duracin normal.
Figura 3. Definicin operativa y funcional de ritmo sinusal
y diversos trastornos patolgicos

Se desglosa brevemente cada una de las caractersticas.

La onda P denota la activacin auricular, ms no determina si esta inicia en el nodo sinusal o si se trata de
un origen ectpico (o retrgrada). La despolarizacin
auricular debe tener una direccin cfalo-caudal (de
arriba hacia abajo). Cuando la duracin del intervalo
PR es menor de 120 milisegundos o mayor de 200
milisegundos se abreviar o prolongar el acoplamiento mecnico entre las aurculas y ventrculos, adelantando o retrasando el cierre de las vlvulas auriculoventriculares, respectivamente. La duracin normal del
complejo QRS refleja la integridad anatmica y funcional del sistema de conduccin intraventricular que
incluye al haz de His, a la rama derecha e izquierda,
la red de Purkinje y las conexiones intercelulares. La
transmisin del impulso elctrico en forma prcticamente simultnea por ambas ramas y red de Purkinje,
aunado a la conduccin elctrica efectuada a travs de
las uniones entre las clulas ventriculares, determina el
acoplamiento elctrico responsable de la sincrona de
activacin inter e intraventricular.
En sntesis, la concurrencia de los tres componentes es
lo que delimita al ritmo sinusal. Desde un punto de vista estricto, la falta de alguno de ellos determina que el
ritmo no sea sinusal. En la Figura 3 se esquematiza un
ejemplo de ritmo sinusal y se compara con un intervalo
PR corto, un intervalo PR largo y un ensanchamiento
en la duracin del complejo QRS.

Tabla 1. Anlisis de la derivacin aVR en cien personas sanas

Se muestran los componentes de un latido sinusal (A) y se compara

con ejemplos de asincrona auriculoventricular representados por
un intervalo PR corto y largo (B), asincrona ventricular representado
por un ensanchamiento en la duracin del complejo QRS (C) y asincrona auriculoventricular y ventricular (D). En todos los casos existe
asociacin auriculoventricular.

Se muestran los porcentajes para la morfologa del complejo QRS,

amplitud de la onda q, desnivel positivo del punto J y amplitud de
la onda T.

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Referencias bibliogrficas
1. Surawicz B, Childers R, Deal B, Gettes L. AHA/ACCF/HRS recommendations for the estandarization and interpretation of the electrocardiogram. Circulation 2009;119:e235-e240.
2. Surawicz B. Effect of heart rate on QRS voltage. J Cardiovasc
Electrophysiol 2000;11:61-63.
3. Wagner G, Macfarlane P, Wellens H, Josephson M, et al. AHA/
ACCF/HRS recommendations for the estandarization and interpretation of the electrocardiogram. Circulation 2009;119:e262-e270.
4. Yan G, Lankipalli R, Burke J, et al. Ventricular repolarization components on the electrocardiogram. J Am Coll Cardiol
2003;42:401-9.
5. Rautaharju P, Surawicz B, Gettes L. AHA/ACCF/HRS recommendations for the estandarization and interpretation of the electrocardiogram. Circulation 2009;119:e241-e250.
6. Patel Ch, Burke J, Patel H, Gupta P, et al. Is there a significant
transmural gradient in repolarization time in the intact heart? Circ
Arrhythmia Electrophysiol 2009;2:80-88.
7. Surawicz B. U wave: facts, hypotheses, misconceptions, and
misnomers. J Cardiovasc Electrophysiol 1998;9:1117-1128.
8. Viskin S, Rosovski U, Sands A, Chen E, et al. Inaccurate electrocardiographic interpretation of long QT: the majority of physicians
cannot recognize a long QT when they see one. Heart Rhythm
2005;2:569-574.
9. Viskin S. The QT interval: too long, too short or just right. Heart
Rhythm 2009;6:711-715.
10. Camm J. Clinical trial design to evaluate the effects of drugs
on cardiac repolarization: current state of the art. Heart Rhythm
2005;2:S23-S29.
11. Pozas G. Modificaciones a la tcnica estndar para la adquisicin del electrocardiograma. Revista Avances 2010;21:45-51.
12. Sgarbossa E, Barold S, Pinski S, Wagner G, Pahlm O. Twelve
Lead ECG: the advantages of an orderly frontal lead display including lead aVR. J Electrocardiol 2004;37:141-147.
13. Pahlm O, OBrien JE, Petterson J, et al. Comparison of teaching
the basic electrocardiographic concept of frontal plane QRS axis
using the classical versus the orderly electrocardiogram limb lead
display. Am Heart J 1997;134:1014-1018.
14. James TN. Structure and function of the sinus node, AV
node and His bundle of the human heart. Prog Cardiovasc Dis
2002;45:235-267.
15. James TN. The sinus node as a servomechanism. Circulation
Res 1973;32:307-313.
16. James TN. The internodal pathways of the human heart. Prog
Cardiovasc Dis 2001;43:495-535.

Correspondencia:
Dr. Gerardo Pozas Garza
Email: [email protected]

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