Generalidades del Sistema de Salud

Queremos que usted conozca el Sistema General de Seguridad Social en

Salud y su ubicacin dentro del Sistema de Seguridad Social Integral del
Estado Colombiano.
Al terminar este captulo usted podr:
Describir los principios que rigen el Sistema de Seguridad Social Integral.
Describir los subsistemas que componen el Sistema de Seguridad Social
Integral. Describir cual es la finalidad del Sistema General de Seguridad
Social en Salud dentro del marco de la Ley 100 de 1993.
Enumerar los integrantes del Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
Describir y diferenciar los planes principales del Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
Entender la organizacin del Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
Hasta 1993 la gran mayora de colombianos no tena fcil acceso a los
servicios de salud, convirtindose ste en un factor de inequidad social pues
pona en riesgo a aquel que no estuviera afiliado al ISS (Instituto de Seguros
Sociales) para costear las atenciones mdicas o tratamientos necesarios para
mejorar su estado de salud. As mismo, el ISS (Instituto de Seguros Sociales)
no poda atender a su inmensa cantidad de usuarios con las exigencias de
calidad que este servicio demanda.
Es por esto que en Diciembre de 1993 el Estado Colombiano firma la Ley 100
donde se redefine todo el Sistema de Seguridad Social. Para usted es muy
importante conocer el contenido de esta ley pues ella enmarca la totalidad de la
operacin de nuestra empresa y ser la herramienta bsica para garantizar una
efectiva atencin a nuestros clientes. Durante este captulo revisaremos los
aspectos mas importantes relacionados con el Sistema General de Seguridad
Social en Salud, no obstante en el documento Ley 100 podr encontrar la
totalidad de su texto
La Ley 100 de 1993 determina el Sistema de Seguridad Social Integral, el cual
tiene como objetivo garantizar los derechos irrenunciables de la persona y de la
comunidad a una calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la
proteccin de las contingencias que la afecten.
El Sistema de Seguridad Social Integral comprende las obligaciones del
Estado, la sociedad, las instituciones, as como el manejo y administracin de
los recursos destinados a garantizar la cobertura de las prestaciones de
carcter econmico y asistencial.
Para su funcionamiento la Ley 100 ha definido cuatro subsistemas con
responsabilidades claras y concretas.
1. Sistema General de Pensiones: Garantiza a la poblacin el amparo contra
las contingencias de la vejez, la invalidez y la muerte mediante el
reconocimiento de la pensin y las prestaciones determinadas por la ley. Art.
10 ley 100 de 1993.

2. Sistema General de Seguridad Social en Salud: Regula el servicio pblico

de salud, y crea las condiciones de acceso de la poblacin a todos los niveles
de atencin. Art. 152 ley 100 de 1993.
3. Sistema General de Riesgos Laborales: Garantiza la prevencin,
proteccin y atencin a los trabajadores de los efectos de las enfermedades y
de los accidentes que puedan ocurrirles con ocasin o consecuencia del
trabajo que desarrollan.
4. Servicios Sociales complementarios: Regula la provisin de auxilios para
los ancianos indigentes que carecen de rentas o ingresos para su subsistencia.
La Seguridad Social est definida como un servicio pblico y se rige por un
conjunto de principios orientadores definidos en la Ley los cuales guan su
desarrollo e implementacin.
Principios de la Seguridad Social en Salud
Solidaridad: Es la prctica de la mutua ayuda entre las personas, las
generaciones, los sectores econmicos, las regiones y las comunidades bajo el
principio del ms fuerte hacia el ms debil. Es decir que la salud de la personas
de escasos recursos se financia con las cotizaciones de las personas de
mayores ingresos.
Equidad: El Sistema General de Seguridad Social en Salud contempla la
gradual provisin de servicios de salud a todos los habitantes del pas,
independientemente de su capacidad de pago. Para evitar la discriminacin por
este factor o riesgo el sistema ofrecer financiamiento especial para la
poblacin ms pobre y vulnerable.
Universalidad y Obligatoriedad: La afiliacin al Sistema General de Seguridad
Social en Salud es obligatoria para todos los habitantes del territorio
Colombiano. En consecuencia corresponde a cada empleador la afiliacin de
sus trabajadores al sistema, y al Estado le corresponde facilitar la afiliacin a
quienes carecen de vnculo laboral o capacidad de pago.
Proteccin Integral: La afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en
Salud confiere a los afiliados atencin integral en la educacin y fomento de la
salud, prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad.
Libre Escogencia: El Sistema General de Seguridad Social en Salud permitir
la participacin de diferentes entidades que ofrezcan la administracin y
prestacin de los servicios de salud, bajo las regulaciones y vigilancias del
Estado y asegurar a los usuarios libertad en la escogencia entre las entidades
promotoras de salud y la instituciones prestadoras de servicios de salud.
Autonoma de las Instituciones: Las instituciones prestadoras de servicios de
salud tendrn, personera jurdica, autonoma administrativa y patrimonio
independiente, a partir del tamao y complejidad que reglamente el gobierno.
Descentralizacin Administrativa: La administracin del Sistema General de
Seguridad Social en Salud ser descentralizada, pues se reconoce la
responsabilidad territorial. Las alcaldas y gobernaciones son responsables de
la identificacin de la poblacin pobre, de la focalizacin de subsidios y de la
contratacin de la administracin de estos recursos con entidades pblicas y
privadas
Participacin Social: El Sistema General de Seguridad Social en Salud
estimular la participacin de los usuarios en la organizacin y control de las

instituciones pblicas y privadas del Sistema General de Seguridad Social en

Salud
Concertacin: El Sistema General de Seguridad Social en Salud establece
espacios de concertacin en los consejos de seguridad social en salud, entre
los actores que hacen parte del Sistema, para su implementacin y desarrollo
en los mbitos nacional y territorial. Por su parte, el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud tiene a su cargo la concertacin de elementos de
regulacin para el Sistema General de Seguridad Social en Salud en todo el
territorio nacional.
Calidad: El sistema establecer mecanismos de control a los servicios para
garantizar a los usuarios calidad en la atencin oportuna, humanizada, integral,
continua y de acuerdo con los estndares aceptados en procedimientos y
prctica profesional.
Intervencin del Estado: El Sistema General de Seguridad Social en Salud
garantiza la intervencin del estado en el servicio pblico de salud, conforme a
las reglas de competencia y con fines definidos.
Eficiencia: Los beneficios del Sistema General de Seguridad Social en Salud
deben ser prestados utilizando de la mejor forma los recursos para garantizar
un servicio adecuado, oportuno y suficiente
Unidad: El Sistema General de Seguridad Social en Salud debe estar articulado
e integrado en sus polticas, instituciones, regmenes, procedimientos y
prestaciones
Sistema General de Seguridad Social en Salud:
Garantizar el acceso de toda la poblacin Colombiana, a los servicios de salud
en todos los niveles de atencin y regular la prestacin del servicio.
Regmenes
El Sistema General de Seguridad Social en Salud se estructura, de acuerdo a
su financiacin, en dos regmenes:
Rgimen Subsidiado. (EPS'S)
Rgimen Contributivo. (EPS)
En ambos regmenes, los servicios no incluidos en el Plan estarn a cargo del
afiliado (si tiene como pagarlos), o del Estado a travs de las Secretaras de
Salud (si el afiliado no tiene como pagarlos).
Rgimen Subsidiado de Salud
Es el sistema a travs del cual la poblacin menos favorecida del pas tiene
acceso a los servicios de salud, por medio del Plan Obligatorio de Salud
Subsidiado. Su finalidad es la Promocin de la Salud, la Prevencin de la
Enfermedad, la curacin de sta en caso de presentarse y la rehabilitacin de
la misma. El Rgimen Subsidiado opera a travs de los recursos del estado, los
cuales son administrados por las Administradoras de Rgimen Subsidiado,
quines a su vez son las encargadas de asegurar la prestacin de los servicios
de Salud a todos los afiliados.
Rgimen Contributivo de Salud
1. Es un conjunto de normas que rigen la vinculacin de los individuos y las
familias con capacidad de pago al Sistema General de Seguridad Social en

Salud, cuando tal vinculacin se hace a travs de una cotizacin o un aporte

econmico.
2. El Rgimen Contributivo se financia a travs del pago de una cotizacin del
12.5% sobre los ingresos del trabajador. El Sistema General de Seguridad
Social en Salud es operado directamente por Entidades Promotoras de Salud
que afilian, recaudan y garantizan la prestacin del servicio.
Integrantes
Con el propsito de garantizar la efectividad en la administracin de los
recursos, fomentar la
competencia, asegurar la calidad en la prestacin de los servicios y evitar los
monopolios, el Estado ha delegado su responsabilidad en diferentes entes.
La Direccin, Vigilancia y Control
CNSSS(Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud).
Ministerio de Proteccin Social.
La Superintendencia de Salud.
La Administracin y Financiacin
Las EPS (Entidades Promotoras de Salud).
Las Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de salud.
El FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garanta).
La Prestacin del Servicio
IPS (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud).
Otros participantes
Las instituciones prestadoras de servicios de salud.
Los empleadores, los trabajadores, afiliados.
Los cotizantes, beneficiarios.
El INVIMA (Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos).
Qu es una EPS (Empresa Promotora de Salud)?
Son las Entidades responsables de afiliar a la poblacin, registrar y recaudar
las cotizaciones en salud, as como de organizar y garantizar directa o
indirectamente la prestacin del Plan Obligatorio de Salud POS a sus afiliados
a travs del Rgimen Contributivo y reconocer el pago por Licencias e
Incapacidades. La Empresa Promotora de Salud EPS tambin es responsables
de Promover la afiliacin al Plan Obligatorio de Salud Contributivo POSC y
mejorar las condiciones de salud de sus afiliados a travs del programa de
Promocin y Prevencin. Las EPS pueden ser entidades particulares, del
estado o mixtas.

Qu es una IPS (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud)?

Las IPS (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud) son las instituciones
donde se prestan los servicios de salud a los afiliados al sistema. Las EPS
pueden tener IPS (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud) propias o
contratadas para prestar el servicio a los afiliados; debern tener autonoma
administrativa y financiera

Qu es una EPSS (Empresa Promotora de Salud del Rgimen Subsidiado)?

Son empresas se constituyen con el propsito de promover en la poblacin la
afiliacin al POSS (Plan Obligatorio de Salud Subsidiado); al igual que las EPS
(Entidades Promotoras de Salud) pueden ser particulares, del estado o mixtas.
Sus responsabilidades son:
Administrar la afiliacin de la poblacin al Rgimen Subsidiado
Garantizar la prestacin de los servicios de salud a travs de las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud
Qu es un afiliado? (Rgimen Contributivo)
Es la persona que se encuentra inscrita en una Entidad Promotora de Salud
(EPS) y que tiene derecho a los servicios POS, siempre y cuando cumpla las
condiciones para ello.
1. Cotizante: Es el afiliado con capacidad de pago que aporta al Sistema
General de Seguridad Social en Salud. Si es empleado aporta el 4% de sus
ingresos mensuales y su empleador aportar el 8.5%. Si es independiente,
aportar el 12.5% de los ingresos declarados. Si es pensionado, el 12.5% de la
mesada pensional. La ley establece que si en el mismo grupo familiar existen
dos cotizantes cnyuges o compaeros permanentes, ambos debern aportar
a la misma EPS, al igual que si alguno de ellos tiene dos trabajos, los dos
empleadores debern aportar a la misma EPS.
2. Beneficiario Es la persona que no tiene capacidad de pago que tiene
derecho a los servicios contemplados en el POS, amparado en los aportes del
cotizante de quien depende econmicamente.
Quienes conforman el Grupo Familiar Bsico?
El grupo familiar bsico de un cotizante es el siguiente:
Cnyuge o compaero permanente.
Hijos menores de 18 aos de cualquiera de los dos cnyuges o compaeros
permanentes.
Hijos mayores de 18 aos con discapacidad permanente certificada.
Hijos entre 18 y 25 aos cuando sean estudiantes de tiempo completo y que
dependan econmicamente de la cabeza del ncleo familiar.
A falta de cnyuge o compaero permanente e hijos con derecho, la cobertura
familiar podr extenderse a los padres del afiliado no pensionados que
dependan econmicamente de ste.
Igualmente el Cotizante puede afiliar a sus parientes en un segundo y tercer
grado de consanguinidad y a menores de 12 aos ( aunque no sean parientes),
siempre y cuando dependan econmicamente del Cotizante, y se afilien como
"afiliados adicionales".
Primer grado de consanguinidad - Hijos y, si es soltero, padres
Segundo grado de consanguinidad - Hermanos, Abuelos, Padres (cuando el
Cotizante est casado o convive con su compaero(a) permanente)
Tercer grado de consanguinidad - Tios, Sobrinos, Bisabuelos, Bisnietos.
Quienes pueden ser afiliados adicionales?
Son otros miembros dependientes econmicamente del cotizante, diferentes
del grupo familiar bsico

hasta tercer grado de consanguinidad, y que se afilian pagando un aporte

adicional (Unidad de Pago
por Capitacin - UPC adicional) .
Qu es una ARL?
La Administradora de Riesgos Laborales apoya el modelo de Seguridad Social
(ley 100 1993) que se fundamenta en el compromiso de dar cubrimiento
integral de salud a la totalidad de la poblacin.
Su funcin principal es prevenir, atender y proteger a los trabajadores de los
efectos causados por accidentes y enfermedades que puedan ocurrirles con
ocasin o como consecuencia del trabajo que desarrollan
Quines son los beneficiarios del Rgimen Subsidiado?
Son potenciales beneficiarios del Rgimen Subsidiado, toda la poblacin pobre
y vulnerable, sin capacidad de pago, la cual puede recibir subsidio total o
parcial, de conformidad con los criterios de identificacin, el orden de
prioridades y el procedimiento previsto.
As mismo, no podrn ser beneficiarios de los subsidios en salud del Rgimen
Subsidiado:
Las personas que tengan vnculo laboral vigente
Quienes perciban ingresos o renta suficientes para afiliarse al Rgimen
Contributivo
Los pensionados
Los beneficiarios de otra persona afiliada al SGSSS (Sistema General de
Seguridad
Social en Salud) o a cualquiera de los Regmenes de Excepcin (Magisterio,
Fuerzas Armadas)
Instrumentos de identificacin de potenciales beneficiarios
A travs de qu medios podemos identificar a los posibles beneficiarios:
La identificacin de los potenciales beneficiarios del Rgimen Subsidiado, -por
regla general-, se har en todos los municipios del pas mediante la aplicacin
de la encuesta SISBEN (Sistema de Identificacin y Seleccin de Beneficiarios)
o el instrumento que haga sus veces. Para poblaciones especiales, se
utilizarn los listados censales o los mecanismos de identificacin estipulados
por la ley.
1. La encuesta SISBEN (Sistema de Identificacin y Seleccin de
Beneficiarios).
2. El listado censal para poblaciones especiales.

1. Encuesta SISBEN (Sistema de Identificacin y Seleccin de

Beneficiarios).
La encuesta SISBEN fue diseada por el Departamento Nacional de
Planeacin y se utiliza para la
recoleccin de la informacin requerida para la ficha de clasificacin
socioeconmica, como:
Tipo de casa en la que vive.

Nivel de ingresos mensuales.

Electrodomsticos que posee.
La encuesta es procesada y sistematizada por medio de una aplicacin
especial y arroja un puntaje que permite ubicar a la familia o individuo
encuestado en alguno de los niveles preestablecidos.
Este puntaje se utiliza para la priorizacin de la poblacin a beneficiar con el
Rgimen Subsidiado y para determinar el porcentaje del subsidio que le
corresponde. Con el puntaje se clasifica a la familia o individuo en nivel I, II, III
del SISBEN, perteneciendo al nivel I la familia o individuo que cuente con
menos recursos econmicos.
Cualquier ciudadano puede solicitar, en cualquier momento, que le sea
aplicada la encuesta SISBEN (Sistema de Identificacin y Seleccin de
Beneficiarios) en su municipio de residencia; igualmente puede solicitar que se
revise una o varias veces encuestas aplicadas, con el fin de verificar la
informacin all consignada o determinar la existencia de variaciones en la
informacin inicial, que modifique el puntaje obtenido.
Las alcaldas deben tener a disposicin del pblico la informacin concerniente
al resultado de la aplicacin de la encuesta SISBEN en su territorio, as mismo
deben entregar un informe anual, en el mes de enero, al Consejo Territorial de
Seguridad Social en Salud, que contenga como mnimo:
Nmero de personas encuestadas, clasificadas por nivel de SISBEN, grupo
etreo y rea rural o urbana.
Nmero de personas identificadas como beneficiarios por nivel de SISBEN,
grupo etreo y rea rural o urbana, identificando dentro de estos grupos
poblacin materno infantil, indgena y discapacitada.
2. Listado censal de poblaciones especiales
La ley establece que algunos grupos poblacionales no son objeto de la
encuesta SISBEN (Sistema de Identificacin y Seleccin de Beneficiarios).
Estos grupos poblacionales se identifican a travs de listados censales.
Listado Censal
Es la relacin escrita o en medio magntico de las personas que corresponden
a poblacin especial.
Este listado contiene los siguientes datos:
Nombre, Fecha de Nacimiento, Identificacin, Parentesco, Gnero(Sexo),
Discapacidad.(Si la tiene).
Poblaciones Especiales:
2.1. Poblacin infantil abandonada: Este grupo es identificado a travs del
listado censal expedido por
el (ICBF) Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.
2.2. Poblacin indigente: El listado censal de este grupo es adelantado por la
respectiva Alcalda Municipal.
Para efectos de su correcta identificacin, una persona es considerada
indigente cuando carece de vivienda e ingresos.
2.3. Poblacin en condiciones de desplazamiento forzado: Su identificacin se
efecta a travs del Sistema nico de Registro de la Red de Solidaridad Social
o la entidad que haga sus veces.
2.4. Comunidades Indgenas: La identificacin de la poblacin indgena para la
asignacin de subsidios se efectuar de conformidad con lo previsto en el Art. 5
de la Ley 691 de 2001, el cual establece que para este tipo de comunidades el

Gobernador del Cabildo entregar al Alcalde del municipio un Listado Censal

de las personas de su comunidad que deben ser beneficiarias del Rgimen
Subsidiado, con el nombre, fecha de nacimiento, nmero de identificacin,
parentesco, sexo y discapacidad si la presenta.
Cuando las autoridades tradicionales y legtimas lo soliciten, podr aplicarse la
encuesta SISBEN (Sistema de Identificacin y Seleccin de Beneficiarios).
2.5. Poblacin desmovilizada: Esta poblacin y sus ncleos familiares estn a
cargo de la Secretara Especial para la Reinsercin del Ministerio del Interior o
la entidad que haga sus veces.
2.6. Personas de la tercera edad en proteccin de ancianatos: Estas personas
se identificarn mediante listado de potenciales beneficiarios elaborado por el
Ente Territorial.
2.7. Poblacin Rural Migratoria: Son las personas que realizan en forma
permanente actividades de recoleccin de cosechas y otras labores
directamente relacionadas con el proceso de produccin agrcola, en una
misma finca, por perodos inferiores a quince das calendario y que al
vencimiento de este perodo desarrollan las actividades mencionadas en otra
vereda.
El listado de potenciales beneficiarios ser elaborado por los gremios agrcolas
o las organizaciones de usuarios campesinas correspondientes.
Planes del Sistema General de Seguridad Social en Salud
Con la Ley 100 de 1993, Colombia modific su modelo de prestacin de
servicios de salud, reestructurando el sistema nacional de salud mediante la
creacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
El derecho al servicio pblico esencial de salud est garantizado a travs de
seis planes diferentes:
1. Plan Obligatorio de Salud Contributivo POSC.
2. Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POSS, que se subdivide en dos:
Subsidios parciales y Subsidios totales.
3. Plan de Atencin Bsica PAB.
4. Atencin de accidentes de trnsito y eventos catastrficos.
5. Atencin inicial de urgencias.
6. Planes adicionales de salud.
1. POSC (Plan Obligatorio en Salud Contributivo)
Es el conjunto de servicios de atencin en salud a los que tiene derecho un
usuario, cuya finalidad es la proteccin de la salud, la prevencin y curacin de
enfermedades, el suministro de medicamentos para el afiliado y su grupo
familiar y el reconocimiento econmico de incapacidades y licencias, para los
cotizantes, a cambio de un pago o aporte mensual (cotizacin). En el POSC
Plan Obligatorio de Salud Contributivo no se aplican preexistencias para la
prestacin de servicios. El acceso a la prestacin de algunos servicios de alto
costo est sujeto a perodos mnimos de cotizacin que en ningn caso
excedan las 26 semanas de afiliacin al sistema, de las cuales, al menos 26
semanas, deben haber sido pagadas en el ltimo ao.
Caractersticas del Plan Obligatorio de Salud Contributivo:
Sus contenidos son definidos por el CNSSS (Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud).

Se garantizan los servicios a travs de las EPS (Entidades Promotoras de

Salud) y EAS (Entidades Adaptadas de Salud).
Financiacin con cargo a los recursos que reconoce el sistema por UPC
(Unidad de Pago por Capitacin), cuotas moderadoras y copagos.
Qu servicios tiene el Plan Obligatorio de Salud (POS)?
- Atencin inicial de urgencias.
- Hospitalizacin y ciruga.
- Medicamentos esenciales de denominacin genrica.
- Exmenes de diagnstico.
- Educacin y promocin de la salud.
- Consulta mdica general.
- Consulta mdica especializada.
- Maternidad.
- Odontologa bsica.
- Terapias.
- Nutricin.
- Sicologa.
- Optometra.
- Pagos de incapacidades y licencias de maternidad para los cotizantes.
Todo lo anterior dentro de los lmites contemplados por las normas legales.
Qu servicios no cubre el POS?
- Cirugas estticas.
- Tratamientos de nutricin con fines estticos.
- Tratamientos de fertilidad e infertilidad.
- Tratamientos no reconocidos por asociaciones mdicas.
- Tratamientos de vrices con fines estticos.
- Tratamientos de sueo.
- Monturas, fajas, plantillas, sillas de ruedas, muletas y medios ortopdicos.
- Tratamientos de periodoncia, ortodoncia y prtesis dentales.
- Medicamentos que no sean esenciales o genricos.
- Tratamientos, actividades, insumos y medicamentos no contemplados
expresamente en el POS.
Qu debo pagar cuando utilizo los servicios?
Con el fin de regular la utilizacin de los servicios de salud del POS y estimular
su buen uso, la Ley 100/93 reglament el cobro de cuotas moderadoras y
copagos, las cuales son aportes en dinero que el afiliado paga
cuando usa los servicios.

2. POSS (Plan Obligatorio de Salud Subsidiado)

Tiene como propsito reglamentar la atencin en salud a las personas que no
tienen capacidad para cotizar.
Caractersticas
Conjunto bsico de servicios de atencin en salud para los afiliados al rgimen
subsidiado.

Su contenido es definido por el CNSSS (Consejo Nacional de Seguridad Social

en Salud).
Tendr una ampliacin progresiva hasta igualar los contenidos del POS (Plan
Obligatorio de Salud).
Financiado por recursos de la Subcuenta de solidaridad del FOSYGA (Fondo
de Solidaridad y Garanta).
Los subsidios se pueden otorgar parcial o totalmente, dependiendo de la
priorizacin de la poblacin ms vulnerable.
Los Subsidios totales cubren un POS ms pequeo que el contributivo y
benefician a la poblacin indigente, nivel SISBEN 1 y 2, indgenas, nios del
ICBF, con prioridad en la poblacin infantil, materna y de la tercera edad.
Los Subsidios parciales cubren un POS ms pequeo que los Subsidios
totales, y benefician a la poblacin con nivel de SISBEN 3 en adelante, que an
no tiene posibilidades de cotizar.
3. PAB (Plan de Atencin Bsica)
El Plan de Atencin Bsica est constituido por aquellas actividades dirigidas a
la poblacin, tales como Promocin de la Salud a travs de la informacin de
los derechos y deberes de los asegurados a cualquier sistema, educacin en
Salud sobre factores de riesgo y hbitos de vida saludable.
Los servicios son prestados de manera gratuita y obligatoria y su financiacin
es garantizada por recursos fiscales del Gobierno Nacional, complementada
con recursos de los entes territoriales. Son implementados por IPS pblicas y
supervisadas por las Alcaldas.
Todas estas actividades estn apoyadas por un sistema de vigilancia en Salud
Pblica, que le permite al estado controlar los factores de riesgo sociales y
ambientales.
Caractersticas:
Contenidos definidos por el Ministerio de Proteccin Social.
Prestacin del servicio directamente por el estado y sus entidades territoriales.
4. Atencin en accidentes de trnsito y eventos catastrficos
En los casos de urgencias generadas en accidentes de trnsito, en acciones
terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en catstrofes
naturales u otros eventos expresamente aprobados por el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud, los afiliados al Sistema General de Seguridad
Social en Salud tendrn derecho al cubrimiento de los servicios mdico quirrgicos, indemnizacin por incapacidad permanente y por muerte, gastos
funerarios y gastos de transporte al centro asistencial.
El Fondo de Solidaridad y Garanta deber pagar directamente a la institucin
que haya prestado el servicio, a las tarifas que establezca el Gobierno Nacional
de acuerdo con los criterios del Concejo Nacional de Seguridad Social en
Salud. En los casos de accidentes de trnsito, el cubrimiento de los servicios
mdico - quirrgicos y de las prestaciones estn a cargo de las aseguradoras
autorizadas para administrar los recursos del Seguro obligatorio de accidentes
de trnsito.

Caractersticas
Los servicios requeridos y no cubiertos por el SOAT (Seguro Obligatorio de
Accidentes de Trnsito) o el FOSYGA (Fondo Nacional de Seguridad y
Garantas) corrern a cargo de la EPS correspondiente, siempre y cuando
estn incluidos en el POS.
El cubrimiento financiero para atencin mdica originada en catstrofes por
actos terroristas o desastres naturales, u otro eventos expresamente
aprobados por el CNSSS (Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud),
estn incluidos por este plan y a cargo del Estado.
5. AIU (Atencin Inicial de Urgencias)
Este plan define que todo residente en Colombia, tiene derecho a ser atendido
en una urgencia, hasta que sean estabilizados sus signos vitales en la IPS
(Instituciones Prestadoras de Salud) a la cual fue llevado por urgencia.
Caractersticas
Debe ser prestada en forma obligatoria por entidades pblicas o privadas que
presten servicios de salud.
No se requiere convenio o autorizacin de cobertura econmica previa de la
EPS o ARS responsable, ni de nadie (familiares, etc...)
Si una IPS lo remite a otra por incapacidad tcnico cientfica para su atencin,
la IPS que lo recibe est obligada a prestar el servicio hasta estabilizar signos
vitales.
6. Planes adicionales de Salud
Las entidades promotoras de salud pueden ofrecer planes complementarios al
Plan Obligatorio de Salud, que deben ser financiados en su totalidad por el
afiliado con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias. Estos planes
deben ofrecer mejoras en la calidad de los beneficios contenidos en el Plan
obligatorio de Salud.
Caractersticas
Es un conjunto de beneficios opcional y voluntario.
El acceso ser exclusiva responsabilidad de los particulares, cuya prestacin
no corresponde al estado.
El usuario elige libremente si utiliza el POS (Plan Obligatorio de Salud) o el plan
adicional al necesitar servicios.
El usuario debe estar afiliado al POS para acceder a Planes Adicionales de
Salud
Estructura del Sistema General de Seguridad Social en Salud
En procura de su organizacin y racionalizacin de los recursos financieros,
humanos tcnicos, cientficos y administrativos del sector, fue creada una
estructura funcional y jerrquica que abarca el establecimiento de funciones
especficas para los agentes que hacen parte del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, as:
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud: Es el ente encargado de
identificar los recursos de financiacin y configurar planes de beneficios. Una
labor similar es desarrollada, en el orden territorial, por los Consejos
Territoriales de Seguridad Social en Salud.
Ministerio de Proteccin Social: El Ministerio de Proteccin Social vela por el
acceso de toda la poblacin al servicio pblico esencial de salud, en todas las
fases, reas y niveles de atencin; mediante la promocin de la afiliacin al

Sistema de Seguridad Social, la definicin de criterios para asignar subsidios

que financien el aseguramiento de las personas pobres, y garantice la
prestacin de servicios de salud para las personas menos favorecidas, y los
servicios de Salud Pblica para toda la poblacin.
Superintendencia Nacional de Salud: Ente con funciones de monitoreo,
supervisin y vigilancia sobre todos los actores del sistema.
IPS: Un conjunto de proveedores de servicios de salud (pblicos y privados),
como entes independientes cuya funcin escencial es la prestacin de servicios
de salud.
EPS Entidades Promotoras de Salud: conjunto de entidades con funciones de
afiliar, recaudar las cotizaciones y compensar la UPC. Procuran que sus
afiliados estn sanos, promoviendo la salud y previniendo la enfermedad.
Son derechos de los afiliados y beneficiarios del Sistema de Salud
1. Gozar de la prestacin del Plan Obligatorio de Salud (POS) del Rgimen
Contributivo, de acuerdo con lo establecido en la normatividad vigente.
2. Elegir libremente la Entidad Promotora de Salud (EPS) en la cual desea
estar y mantenerse afiliado conforme a las limitaciones legales.
3. Escoger la Institucin Prestadora de Servicios de Salud (IPS) y/o profesional
de la salud que desea que lo atiendan, dentro de la red de prestadores de
servicios ofrecida por la EPS.
4. Gozar de la calidad y calidez en la atencin mdica, independiente de su
capacidad de pago.
5. Inscribir a su grupo familiar dentro de la misma EPS, para que tengan los
beneficios del Plan Obligatorio de Salud.
6 Obtener el pago de las prestaciones econmicas derivadas de la enfermedad
general (incapacidades) y la maternidad, si es Cotizante.
7. Intervenir en la calidad de los servicios prestados por el Sistema a travs de
los mecanismos regulados por la ley , en relacin con la participacin social.
Son deberes de los afiliados y beneficiarios:
1. Procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad.
2. Afiliarse con su familia al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
3. Facilitar el pago y pagar, cuando le corresponda, las cotizaciones y pagos
obligatorios a los que haya lugar.
4. Suministrar informacin veraz, clara y completa sobre su estado de salud y
su ingreso base de cotizacin.
5. Vigilar el cumplimiento de las obligaciones contradas por los empleadores.
6. Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones de las instituciones y
profesionales que le prestan atencin en salud.
7. Cuidar y hacer uso racional de los recursos, las instalaciones, la dotacin,
as como de los servicios y prestaciones sociales y laborales.
8. Tratar con dignidad al personal humano que lo atiende y respetar la intimidad
de los dems pacientes.
Qu debo pagar cuando utilizo los servicios?
Con el fin de regular la utilizacin de los servicios de salud del POS y estimular
su buen uso, la Ley 100/93 reglament el cobro de cuotas moderadoras y
copagos, las cuales son aportes en dinero que el afiliado paga cuando usa los
servicios.

Cundo debo pagar la cuota moderadora?

Esta se le cobra tanto a cotizantes como a beneficiarios cuando van a
utilizar los siguientes servicios de salud del POS:
- Consulta mdica.
- Examen odontolgico por primera vez.
- Imgenes de diagnstico de I y II nivel* (por ejemplo ecografas).
- Medicamentos ambulatorios.
- Exmenes de laboratorio clnico de I y II nivel.
- Consulta de optometra, fonoaudiologa, nutricin, sicologa y terapias.
- Urgencias no vitales.
*Los niveles de atencin estn establecidos as:
I Nivel: Medicina General.
II Nivel: Medicina Especializada.
III Nivel: Hospitalizacin y Ciruga.
IV Nivel: Enfermedades de alto costo (catastrficas).
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Cundo debo pagar el copago?
Esta cuota la pagan solamente los beneficiarios cuando van a utilizar los
siguientes servicios:
- Tratamientos odontolgicos.
- Lentes para anteojos.
- Imgenes diagnsticas de III Nivel.
- Exmenes de laboratorio de III Nivel.
- Hospitalizacin y ciruga.
- Todos los dems servicios POS, excepto los que estn sujetos a cuotas
moderadoras.
Cunto debo pagar?
Los siguientes son los nuevos valores de las cuotas moderadoras de
conformidad con la modificacin efectuada por el Concejo Nacional de
Seguridad Social en Salud, a travs del acuerdo nmero 260 publicado el 27 de
febrero de 2004.
Categora A: Afiliados con un Ingreso Base de Cotizacin menor a dos (2)
salarios mnimos:
Categora B: Afiliados con un Ingreso Base de Cotizacin entre dos (2) y cinco
(5) salarios mnimos:
Categora C: Afiliados con un Ingreso Base de Cotizacin mayor a cinco (5)
salarios mnimos
En el caso de los copagos, de acuerdo con su base de cotizacin el afiliado
deber pagar un porcentaje del costo del servicio y habr un tope mximo de
pago de cada servicio por ao.
Excepciones:
No se pagar cuota moderadora o copago en:
- La primera consulta mdica especializada.
- La atencin de enfermedades catastrficas (SIDA, cncer, ciruga cardica,
entre otros).
- La asistencia a programas de prevencin de la enfermedad y promocin de la
salud tales como:
control prenatal, planificacin familiar, entre otros).

- La atencin inicial de urgencias.

Glosario
ARL (Administradora de Riesgos Laborales): La Administradora de Riesgos
Laborales apoya el nuevo modelo de Seguridad Social (ley 100 1993) que se
fundamenta en el compromiso de dar cubrimiento integral de salud a la
totalidad de la poblacin. Su funcin principal es prevenir, atender y proteger a
los trabajadores de los efectos causados por accidentes y enfermedades que
puedan ocurrirles con ocasin o como consecuencia del trabajo que
desarrollan.
EPSS (Empresa Promotora de Salud Subsidiada): Son empresas que se
constituyen con el propsito de promover en la poblacin, la afiliacin al POSS
(Plan Obligatorio de Salud Subsidiado); al igual que las EPS (Entidades
Promotoras de Salud) pueden ser particulares, del estado o mixtas. Sus
responsabilidades son: Administrar la afiliacin de la poblacin al Rgimen
Subsidiado. Garantizar la prestacin de los servicios de salud a travs de las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
CNSS (Concejo Nacional de Seguridad Social en Salud): Es el ente encargado
de identificar los recursos de financiacin y configurar planes de beneficios.
Una labor similar es desarrollada, en el orden territorial, por los Consejos
Territoriales de Seguridad Social en Salud.
EPS (Entidad Promotora Salud): Son las Entidades responsables de afiliar a la
poblacin, registrar y recaudar las cotizaciones en salud, as como de organizar
y garantizar directa o indirectamente la prestacin del Plan Obligatorio de Salud
a sus afiliados a travs del Rgimen Contributivo y reconocer el pago por
Licencias e Incapacidades.
Las EPS tambin son responsables de Promover la afiliacin al Plan
Obligatorio de Salud Contibutivo POSC y mejorar las condiciones de salud de
sus afiliados a travs del programas de Promocin y Prevencin.
FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garanta): El fondo de Solidaridad y Garanta
FOSYGA es una cuenta adscrita al Ministerio de Salud manejada por en cargo
fiduciario, sin personera jurdica ni planta propia, cuyos recursos se destinan a
la inversin en salud.
INVIMA (Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos)
IPS (Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud): Las IPS (Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud) son las instituciones donde se prestan los
servicios de salud a los afiliados al sistema. Las EPS pueden tener IPS
(Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud) propias o contratadas para
prestar el servicio a los afiliados; debern tener autonoma administrativa y
financiera.

Ley 100: La Ley 100 de 1993 determina el Sistema de Seguridad Social

Integral, el cual tiene como objetivo garantizar los derechos irrenunciables de la
persona y de la comunidad a una calidad de vida acorde con la dignidad
humana, mediante la proteccin de las contingencias que la afecten.
El Sistema de Seguridad Social Integral comprende las obligaciones del
Estado, la sociedad, las instituciones, as como el manejo y administracin de
los recursos destinados a garantizar la cobertura de las prestaciones de
carcter econmico y asistencial.
Ministerio de Proteccin Social: El Ministerio de Proteccin Social vela por el
acceso de toda la poblacin al servicio pblico esencial de salud, en todas las
fases, reas y niveles de atencin; mediante la promocin de la afiliacin al
Sistema de Seguridad Social, la definicin de criterios para asignar subsidios
que financien el aseguramiento de las personas pobres, y garantice la
prestacin de servicios de salud para los pobres, y aquellos de salud pblica
para toda la poblacin.
PAB (Plan de Atencin Bsica): El Plan de Atencin Bsica est constituido por
aquellas actividades dirigidas a la poblacin, tales como Promocin de la Salud
a travs de la informacin de los derechos y deberes de los asegurados a
cualquier sistema, educacin en Salud sobre factores de riesgo y hbitos de
vida saludable. Los servicios son prestados de manera gratuita y obligatoria y
su financiacin es garantizada por recursos fiscales del Gobierno Nacional,
complementada con recursos de los entes territoriales. Son implementados por
IPS pblicas y supervisadas por las Alcaldas. Todas estas actividades estn
apoyadas por un sistema de vigilancia en Salud Pblica, que le permite al
estado controlar los factores de riesgo sociales y ambientales.
AIU (Atencin Inicial de Urgencias): Este plan define que todo residente en
Colombia, tiene derecho a ser atendido en una urgencia, hasta que sean
estabilizados sus signos vitales en la IPS (Instituciones Prestadoras de Salud)
a la cual fue llevado por urgencia.
POS (Plan Obligatorio de Salud): Es el conjunto de servicios de atencin en
salud a los que tiene derecho un usuario, cuya finalidad es la proteccin de la
salud, la prevencin y curacin de enfermedades, el suministro de
medicamentos para el afiliado y su grupo familiar y el reconocimiento
econmico de incapacidades y licencias, para los cotizantes, a cambio de un
pago o aporte mensual (cotizacin).
POSC (Plan Obligatorio de Salud Contributivo): Es el conjunto de servicios de
atencin en salud a los que tiene derecho un usuario, cuya finalidad es la
proteccin de la salud, la prevencin y curacin de enfermedades, el suministro
de medicamentos para el afiliado y su grupo familiar y el reconocimiento
econmico de incapacidades y licencias, para los cotizantes, a cambio de un
pago o aporte mensual (cotizacin).

POSS (Plan Obligatorio de Salud Subsidiado): Es el conjunto de servicios de

atencin en salud a los que tiene derecho la poblacin menos favorecida del
pas, que no se encuentra en capacidad de cotizar, a travs de su afiliacin al
Rgimen Subsidiado.
Rgimen Contributivo: Es un conjunto de normas que rigen la vinculacin de
los individuos y las familias con capacidad de pago, al Sistema General de
Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculacin se hace a travs del pago de
una cotizacin o un aporte Rgimen Subsidiado : Es el sistema a travs del
cual la poblacin menos favorecida del pas tiene acceso a los servicios de
salud, por medio del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POSS), su finalidad
es la Promocin de la Salud, la Prevencin de la Enfermedad, la curacin de
sta en caso de presentarse y la rehabilitacin de la misma.
El Rgimen Subsidiado opera a travs de los recursos del estado, los cuales
son administrados por las Administradoras de Rgimen Subsidiado, quines a
su vez son las encargadas de asegurar la prestacin de los servicios de salud a
todos sus afiliados.L as entidades administradores de Rgimen Subsidiado
ARS: Cajas de Compensacin Familiar, Empresas Solidarias de Salud o
Entidades Promotoras de Salud EPS, pblicas privadas o mixtas.
SGSS (Sistema General de Seguridad Social en Salud): La Ley 100 de 1993
determina el Sistema de Seguridad Social Integral, el cual tiene como objetivo
garantizar los derechos irrenunciables de la persona y de la comunidad a una
calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la proteccin de las
contingencias que la afecten. El Sistema de Seguridad Social Integral
comprende las obligaciones del Estado, la sociedad, las instituciones, as como
el manejo y administracin de los recursos destinados a garantizar la cobertura
de las prestaciones de carcter econmico y asistencial.
SOAT (Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito): El Seguro Obligatorio de
Accidentes de Trnsito, comnmente conocido como SOAT, es un seguro para
todos los vehculos automotores que transitan por el territorio colombiano.
Ampara los daos corporales causados a las personas como resultado de un
accidente de trnsito, ya sean peatones, pasajeros o conductores. Gracias al
SOAT, el conductor, los pasajeros del vehculo y los peatones afectados
pueden recibir atencin mdica en cualquier centro de salud o entidad
hospitalaria pblica o privada con cargo a la pliza.
UPC: Es el valor que el cotizante deber pagar por cada persona que no haga
parte de su grupo familiar bsico y que afilie a su cargo. Este valor est
establecido de acuerdo con la edad y sexo de cada persona (Decreto 2400 de
2002). Cuando el afiliado adicional aumente su edad, a partir del mes siguiente
deber pagar la tarifa que se ajuste a su nuevo rango