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Revista Odontolgica Mexicana

Vol. 12, Nm. 4

Artemisa
en lnea

Facultad de Odontologa

Diciembre 2008

pp 217-223

CASO CLNICO

Osteotoma Le Fort I alveolar total como tratamiento para

exceso vertical. Presentacin de un caso
Arturo Gmez Pedroso Balandrano,* Gloria Leticia Lara Fong

RESUMEN

ABSTRACT

Introduccin: Debido a la gran variedad de deformidades dentofaciales que involucran al maxilar se han diseado diferentes tcnicas para su correccin teniendo en cuenta las caractersticas
propias de cada paciente y que cada una de ellas tiene indicaciones especficas. La tcnica convencional Le Fort I para impactaciones mayores a 5 mm en ocasiones no brinda los resultados
ptimos en cuanto a competencia labial se refiere adems de generar problemas respiratorios obstructivos en va area debido a
la disminucin del espacio del piso de fosas nasales de manera
excesiva. Mtodos: Paciente masculino de 16 aos de edad que
presenta exceso vertical maxilar de 10 mm, siendo tratado con la
tcnica Le Fort I alveolar total o herradura en dos segmentos,
como tratamiento. Resultados: Al implementar la tcnica de osteotoma alveolar total maxilar se observ que es el tratamiento
ms apropiado, tanto en esttica como en funcin, para los pacientes con excesos verticales mayores a 5 mm.

Introduction: The variety of dentofacial deformities involving

the maxilla has contributed in the design of different techniques
for its correction, according to the characteristics of each patient, and having each one of the techniques a specific indication.
The conventional Le Fort I Osteotomy used in cases of impactation is not the ideal technique for obtaining favorable results regarding lip competition besides producing breathing problems by
diminishing airways capacity. Methods: A case of 16 years-old
male patient is presented, who had a 10 mm maxillary vertical
excess. The total alveolar Le Fort I technique or horseshoe
technique in two segments was carried out, as a surgical treatment. Results: By using the total alveolar technique, it was observed it was the ideal treatment, to rehabilitate function and to
improve aesthetics, for patients with a maxillary excess superior
than 5 mm.

Palabras clave: Exceso vertical maxilar, osteotoma Le Fort I alveolar total o herradura en dos segmentos.
Key words: Vertical maxillary excess, total maxillary alveolar osteotomy with two segments.

INTRODUCCIN
Existen algunas modificaciones de la osteotoma
Le Fort I entre las cuales estn: la tcnica Le Fort I
alveolar total o herradura en dos segmentos, Le Fort
I alveolar total o herradura de cuatro segmentos, Le
Fort I alta, Le Fort I baja, Le Fort I cuadrangular entre
otros.
La primera osteotoma Le Fort I fue descrita por
Wassmund para corregir mordida abierta, la osteotoma Le Fort I alta fue descrita por Obwegesser y fue
nombrada como Le Fort I cuadrangular por Keller y
Sather.1 La primera correccin de protrusin maxilar
fue establecida por Kohn y Stock quienes utilizaron
tcnicas dentoalveolares. 2 Las modificaciones a la
tcnica Le Fort I fueron hechas por Bell y Mc Bride
en la que contemplan ya la necesidad de multifragmentar el maxilar para corregir el sndrome de cara
larga.3 Maloney, concluye que la tcnica de osteotoma maxilar alveolar total (en herradura), ofrece buenos resultados pero indica la dificultad de la tcnica
para su realizacin.4

La clave del xito se sustenta en la realizacin de

un adecuado anlisis de las proporciones faciales, y
despus establecer un diagnstico certero de los problemas estticos y funcionales con el uso de un estudio cefalomtrico y anlisis de los modelos dentales
montados en articuladores. El diagnstico acertado
del crecimiento excesivo vertical maxilar se efecta
mediante el estudio detallado radiogrfico y clnico.
Para determinar el exceso vertical se utiliza la siguiente frmula: I = E 2/0.8 donde I = impactacin,
E = distancia en milmetros, del borde incisal del incisivo central superior a estomin superior. Dos y 0.8
son constantes.
La tcnica tipo Le Fort I alveolar total o en herradura tiene las siguientes indicaciones:

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Profesor Titular del Curso de Ciruga Maxilofacial.

Residente de cuarto ao de Ciruga Maxilofacial.

Hospital Reg. Lic. Adolfo Lpez Mateos

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Gmez PBA y col. Osteotoma Le Fort I alveolar total como tratamiento para exceso vertical

1. Exceso vertical maxilar que sobrepasa los 5 mm

de impactacin, debido a que intruir una cantidad
mayor a sta obligara a realizar turbinectomas teniendo como consecuencias trastornos en la fisiologa de la respiracin, adems de producir un cierre importante del tamao de las fosas nasales.
2. Puede ser utilizada en ausencia de exceso vertical
maxilar, cuando los mltiples segmentos alveolares
pueden expandirse, contraerse o recontornearse, en
casos de procesos alveolares malformados, ofreciendo la ventaja de retencin y estabilizacin.
Est contraindicada para corregir deficiencias anteroposteriores, o en descensos maxilares para corregir el sndrome de cara corta, dado que ofrece
poca estabilidad para mantener los injertos en su
sitio.2
Las complicaciones al realizar turbinectomas son:
Hemorragia tanto en fosas nasales como en faringe, que suele ceder en unas horas o persistir requiriendo un nuevo procedimiento. Si el taponamiento
es con gasa, sta se puede desplazar por la parte
posterior de la fosa nasal provocando una sensacin de cuerpo extrao y nuseas, lo cual se soluciona retirndola y colocando una nueva en caso de
requerirse
Sequedad y pesadez de cabeza por respirar continuamente por la boca
Infecciones en el postoperatorio
Aparicin de sinequias
Persistencia de insuficiencia respiratoria nasal o
aparicin de cierta sequedad nasal con presencia
de costras
Hiposmia
En caso de realizarse con lser puede haber quemadura a tejidos faciales circundantes
Rinitis atrfica
Este tipo de complicaciones puede resolverse con
tratamiento mdico, sin embargo puede ocasionar que
el paciente sea reintervenido de urgencia.
La defensa pulmonar es la esencia de cualquier discusin respecto a la fisiologa nasal. La va area nasal tiene funciones de gran importancia, como humidificacin del aire, control de la temperatura, filtracin,
el sentido del olfato actuando como estimulacin para
el reflejo salival, la fonacin y cierta funcin en cuanto
a los reflejos broncopulmonares.7 Por estas razones,
al respetar la anatoma de los cornetes estamos propiciando que la funcin nasal y pulmonar sea la adecuada en cada paciente sometido al procedimiento de osteotoma alveolar total maxilar.

CASO CLNICO
Paciente masculino de 16 aos de edad, originario
y residente de Cuautla Morelos, quien acude al Servicio de Ciruga Maxilofacial del Hospital Regional Lic.
Adolfo Lpez Mateos. En Mxico, D.F. ISSSTE, remitido de su clnica de zona con diagnstico de discrepancia en maxilares. Se solicita estudio radiogrfico
(posteroanterior, cefalometra lateral de crneo y ortopantomografa) para su valoracin, se realiza anlisis
clnico, trazado de cefalometra lateral utilizando el
anlisis de Baylor, se obtiene como resultado un exceso vertical maxilar de 10 mm (Figura 1), y 10 mm
en deficiencia anteroposterior de mentn (Figura 2).
Tcnica quirrgica
Bajo intubacin nasotraqueal, y anestesia general
inducida y balanceada, se procede a realizar una incisin circunvestibular, de primer molar superior a primer molar de lado opuesto. Se diseca de contrafuerte
malar a contrafuerte malar de lado opuesto, llevando
la diseccin por debajo del nervio infraorbitario y parte

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Figura 1. En el anlisis clnico se observa discrepancia
en tercios faciales, con exceso vertical de tercio inferior,
exposicin gingival. Exceso vertical maxilar de 10 mm.

Clnico I = 10-2 = 10 mm
0.8

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del hueso malar hacia fuera, asimismo se diseca por

tunelizacin hasta alcanzar la tuberosidad del maxilar,
se dirige la lnea de diseccin hasta la parte anterior
de la espina nasal anterior, escotadura piriforme y se
levanta la mucosa nasal en su tercio anterior con respecto al piso de las fosas. Deber hacerse hemostasia en todas las zonas cruentas de los tejidos del colgajo mucoperistico, mucosa nasal o hueso maxilar
ya que el control del sangrado y visibilidad son importantes.
Se marcan los milmetros a impactar del maxilar,
colocando dichas marcas, una a nivel de la eminencia
canina y otra a nivel del contrafuerte malar. Se realiza
una marca 3 mm por debajo de la espina nasal anterior (Figura 3). A continuacin se delinea surco en el
que correr la lnea de la osteotoma, iniciando el corte
inferior desde el contrafuerte malar hasta la espina nasal anterior, y el corte superior siguiendo, igualmente,
el surco delimitado en el paso anterior, hasta el reborde de la escotadura piriforme, de tal forma que se obtenga una laja sea completa (Figura 4).
A continuacin se efecta la disyuncin pterigoidea maxilar, se prefiere en esta etapa debido a que
en impactaciones de ms de 5 mm al momento del
descenso de la osteotoma del contrafuerte hacia la
tuberosidad para el desprendimiento de las apfisis
pterigoides, se dificulta la gua que sta ofrece. Se
irriga esta zona y se procede a retirar la mucosa que
recubre el seno maxilar ya que la preservacin de
esta mucosa impedir una buena visibilidad durante

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la osteotoma transantropalatina, que se har posteriormente.
Se contina con la osteotoma transantropalatina,
con una fresa de Lindermann, o con el uso de cincel,
iniciando el corte a partir de la cara distal del segundo
molar y llevando la osteotoma por sobre las apfisis
alveolares, dirigindola por debajo de la unin de la pared lateral de la nariz en su relacin con la apfisis palatina del maxilar, hasta dejar de sentir resistencia
sea. De igual forma se realiza el lado contralateral.
Posterior a esto y tomando como relacin anatmica
la unin de la pared lateral del piso de las fosas nasales y apfisis palatinas en su punto de unin ms ante-

Figura 3. Se marca la distancia a impactar. Realizando

una marca 3 mm por debajo de la espina nasal anterior,
con la finalidad de conservar el piso de fosas nasales (se
seala con flecha).

Figura 2. Se
realiza anlisis
de Baylor y
STO, se obtiene
como resultado
deficiencia
anteroposterior
de mentn de
aproximadamente 10 mm.
Distancia
interlabial de 7
mm.

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Figura 4. Se baja el maxilar conservndose el piso de fosas nasales (se seala con flecha).

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Gmez PBA y col. Osteotoma Le Fort I alveolar total como tratamiento para exceso vertical

rior se inicia una osteotoma de corte horizontal, previa

diseccin de la mucosa y tabique nasal anterior, igualmente hasta dejar de sentir resistencia sea, completando de esta forma los cortes de la premaxila que nos
permitan realizar la impactacin del maxilar (Figura 5).
Una vez completada la osteotoma en herradura, se
usa el cincel curvo de pterigoides, para desprender el
corte en toda su extensin.
De forma inmediata se procede a infiltrar la mucosa
palatina con xilocana o con solucin filolgica para
facilitar de esta forma la diseccin, ya que ser un
obstculo al momento de impactar el maxilar, si sta
no es liberada.
Esta diseccin se realiza hasta encontrar los vasos
sanguneos palatinos. La porcin fija correspondiente
al piso de fosas nasales, el cual es resecado en su
parte anterior por lo menos 4 mm, efectuando esto
para que el segmento alveolar pueda ser impactado
con facilidad. Se realiza una remodelacin del segmento fijo en sus porciones laterales, que en este
caso corresponde a las apfisis palatinas.
La porcin anterior de la osteotoma alveolar total
se remodela con un fresn, creando una nueva espina
nasal anterior. Si es necesario se debe retirar aproxi-

madamente 3 a 4 mm del tabique en su porcin anterior, con el fin de no desviarlo anteriormente al momento de impactar el maxilar.
Una vez corroborado que el maxilar se impacta los
milmetros deseados se procede a llevar el maxilar hacia la mandbula, fijndolo a sta en oclusin, entendiendo que previamente se coloc la gua oclusal,
posteriormente el conjunto maxilar-mandbula en bloque se lleva hacia arriba, esta condicin permite que
la mandbula autorrote libremente (Figura 6).
Una vez verificado esto, se disea la colocacin de
las osteosntesis, siendo dos posteriores, una a cada
lado y a nivel de malar, las cuales van a llevar toda la
fuerza de carga tanto del maxilar como la mandbula,
y dos osteosntesis anteriores, una a cada lado del reborde piriforme soportando la premaxila2 (Figura 7).
RESULTADOS
Se realizan revisiones del paciente cada 7 das
posterior a evento quirrgico durante un mes, poste-

Figura 6. Se fija con miniplacas en regin anterior, y

alambre en zona posterior ya que las paredes del seno
maxilar se encontraban muy delgadas, y no permitieron la
colocacin de tornillos.

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Figura 5. Se esquematizan las zonas en donde se realizarn las osteotomas (se marca con flechas). Se tendr
mucho cuidado de no perforar la mucosa palatina.

Figura 7. Se sutura abordaje circunvestibular, observndose en postoperatorio inmediato adecuada oclusin y

coloracin de mucosas.

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riormente cada 15 das, observndose adecuada

evolucin, intraoralmente mucosas de adecuada coloracin e hidratacin, oclusin clase I (Angle), lnea
media esqueletal y dental simtricas. Excelentes resultados funcionales y estticos. El paciente neg alguna modificacin respecto a su fisiologa respiratoria. Se mejora lnea de la sonrisa, y se aumenta el
ngulo cervicofacial (Figuras 8 y 9.)
En el caso presentado en este artculo al reposicionar el maxilar durante la impactacin, no se alter: la
relacin del piso nasal, posicin de la espina nasal
ESTE DOCUMENTO
ESperinasal
ELABORADO
POR MEDIGRAanterior,
musculatura
y perioral.
Por lo tanto
PHIC
no
se cre alteracin en la funcin de las vas respiratorias. Se obtuvo un ngulo nasolabial estticamente
aceptable. Se logr mejorar morfologa de la base alar
realizando sinchamiento de los cartlagos alares, dando mayor proyeccin de la punta nasal y disminuyendo la implantacin alar amplia que presentaba el paciente, esto tambin mejor la posicin del labio
brindndole una mejor proyeccin, y lo ms importante
no se alter el flujo normal de aire hacia las vas respiratorias altas.
DISCUSIN
La tcnica Le Fort I o alveolar total maxilar, puede
ofrecer grandes ventajas en cuanto al tratamiento de
exceso vertical maxilar se refiere, sin embargo su
principal complicacin estriba en la disminucin del

riego sanguneo a la superficie sea y tejidos blandos,

las secuelas de la insuficiencia vascular maxilar seguida de una ciruga ortogntica puede variar, desde
la prdida en la vitalidad dental, defectos periodontales, prdida de dientes, incluso prdida de grandes
segmentos dentoalveolares maxilares.5 Una osteotoma alveolar total maxilar utilizando incisiones verticales tunelizadas en bucal en conjunto con incisiones en
mucosa de paladar y la Le Fort I clsica con abordaje
circunvestibular puede ser una alternativa, aunque
puede proveer mejor suministro de sangre al maxilar
anterior este procedimiento es considerado tcnicamente ms difcil y por lo tanto consumir mayor tiempo quirrgico. Se debe tener mucho cuidado de no
romper los pedculos vasculares al realizar las incisiones palatinas o las osteotomas.5 Bell, Levy y colaboradores determinaron mediante estudios que el ligar
las arterias palatinas bilateralmente no ocasiona efectos adversos en el tejido seo o blando, siempre y
cuando se mantengan intactos los pedculos de la mucosa palatina y el vestbulo labial.6
Una de las caractersticas y ventaja principal de la
osteotoma alveolar total maxilar es el hecho de no
requerir la turbinectoma, ya que cualquier reposicionamiento quirrgico del maxilar que incluya el piso de
fosas nasales en cualquiera de sus tres planos ocasiona cambios dentro de la nariz, rea nasolabial y
musculatura perioral, adems de afectar la esttica y
funcin nasal an ms que la propia rinoplastia.

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Figura 8. Se
ha resuelto
el exceso
vertical
maxilar.

Figura 9. Se
aprecia buena
competencia
labial.

Gmez PBA y col. Osteotoma Le Fort I alveolar total como tratamiento para exceso vertical

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Figura 10.

Figura 11.

Figuras 10 y 11. Imgenes prequirrgicas

Figura 13.

Figura 12.

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Figuras 12 y 13. Controles postquirrgicos al mes.

CONCLUSIONES
La resistencia area nasal disminuye cuando se
efectan impactaciones del maxilar debido al efecto
del movimiento sobre el rea de la valva nasal en la
porcin anterior de la nariz. El rea de la valva nasal
es un rea rodeada por el septum nasal, el extremo

caudal del cartlago nasal lateral, el piso de la nariz y

el tejido fibroadiposo blando de la cara lateral de la nariz. El pex o punta de la valva al igual que su base
se ensancha ligeramente aun cuando se impacte el
maxilar realizndolo con la tcnica adecuada.
Es importante realizar anlisis adecuado del paciente, enlistando la serie de problemas que presenta

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y un plan de tratamiento, siendo esto la clave para el

xito de cualquier ciruga. Al realizar la osteotoma Le
Fort I alveolar total, se tuvo sumo cuidado al manejar
los tejidos blandos, obteniendo como resultado incluso en el postoperatorio inmediato adecuada coloracin
e hidratacin de la mucosa intraoral. La higiene del paciente, un adecuado esquema antibitico y la vigilancia estrecha, favoreci a que su evolucin fuera la esperada, obteniendo los mejores resultados (Figuras 10
y 11, prequirrgicas) (Figuras 12 y 13 controles postquirrgicos al mes).
Cabe mencionar que la tcnica de Osteotoma Alveolar Total Maxilar tiene un tremendo impacto en el
tratamiento de los excesos verticales maxilares mayores a 5 mm, ya que los resultados funcionales y estticos superan considerablemente a los de las tcnicas convencionales de Le Fort I.
Sin embargo, es menester enfatizar que la tcnica
quirrgica es ms compleja que la convencional, pero
todo cirujano bien capacitado la puede realizar sin ninguna complicacin.
Los beneficios de la tcnica de Osteotoma Alveolar Total Maxilar superan el riesgo que implica la tcnica per se.
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Direccin para correspondencia:

Gloria Leticia Lara Fong.
[email protected]

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