Ejemplo de Anamnesis de Un Paciente
Ejemplo de Anamnesis de Un Paciente
Ejemplo de Anamnesis de Un Paciente
NOMBRE
APELLIDO
SEXO (M-F)
N HOJA
1 MOTIVO DE CONSULTA
N HISTORIA CLNICA
2 ANTECEDENTES PERSONALES
1.
VACUNAS
5. ENF.
ALRGICA
2. ENF.
PERINATAL
6. ENF.
CARDIACA
7. ENF.
RESPIRATORI
A
8. ENF.
DIGESTIVA
3. ENF.
INFANCIA
4. ENF.
ADOLESCENT
E
9. ENF.
NEUROLGIC
A
10. ENF.
METABLICA
FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACIN FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGA
13. ENF.
TRAUMATOL.
17. TENDENCIA
SEXUAL
21. ACTIVIDAD
FSICA
MENARQUIA
-EDAD-
14. ENF.
QUIRRGICA
18. RIESGO
SOCIAL
22. DIETA Y
HBITOS
11. ENF.
HEMO LINF.
15. ENF.
MENTAL
19. RIESGO
LABORAL
23. RELIGIN Y
CULTURA
FUM
12. ENF.
URINARIA
16. ENF. T.
SEXUAL
20. RIESGO
FAMILIAR
24. OTRO
MTODO DE P.
FAMILIAR
GESTA
MENOPAUSIA
-EDAD-
PARTOS
43
ABORTOS
VIDA SEXUAL
ACTIVA
CICLOS
FUP
CESREAS
FUC
ligadura de trompas
HIJOS
VIVOS
BIOPSIA
COLPOS
COPIA
TERAPIA
HORMONAL
MAMO
GRAFA
APP: Purpura trombocitopenica idiopatica diagnosticada hace 1 ao 6 meses, refiere que recibio
tratamiento a base de corticoides por la misma, actualmente dice estar sin tratamiento
APQx: hernia umbilical hace 12 aos, rinoplastia hace 4 aos, cesareas:2 la ultima hace 12 aos, este este
mismo tiempo quirurgico se realiza ligadura de trompas, histerectomia hace 1 ao por miomas segun
refiere la paciente
alergias: niega
3 ANTECEDENTES FAMILIARES
1.
CARDIOPATA
3. ENF. C.
VASCULAR
2. DIABETES
4. HIPER
TENSIN
6.TUBERCUL
OSIS
5. CNCER
7. ENF. MENTAL
8. ENF.
INFECCIOSA
9. MAL
FORMACIN
10. OTRO
niega
Paciente acude por cirugia programada, refiere que hace 5 aos presenta dolor en hipocondrio derecho
catalogado como colico biliar, como causa aparente del cuadro ingesta de comida grasa, posterior a lo cual
acude a facultativo quien diagnostica de colelitiasis, se intenta planificar la cirugia pero la paciente no la
autoriza, hace 1 mes el dolor abdominal reaparece en cuadrante superior derecho y que reaparece
esporadicamente, tipo colico, que se irradia a la espalda ipsilateral, niega sintomas acompaantes, acude a
esta casa de salud para resolucion quirurgica
SP
CP
SP
CP
SP
CP
RGANOS DE LOS
SENTIDOS
CARDIO VASCULAR
GENITAL
MSCULO
ESQUELTICO
RESPIRATORIO
DIGESTIVO
URINARIO
ENDOCRINO
SP
CP
SP
9 HEMO LINFTICO
10
NERVIOSO
lesion dolorosas en repliegue abdominal segun refiere por rascado, en donde coloca garamicina
ANAMNESIS
132
79
FRECUENCIA
CARDIACA min
FRECUENCIA
RESPIRA. min
88
TEMPERATUR
BUCAL C
R= REGIONAL
S= SISTMICO
7 EXAMEN FSICO
CP
22
SP
CP
TEMPERATUR
36.4
PESO
AXILAR C
Kg
64.3
TALLA
m
CP
SP
CP
PERMETRO
CEFLIC cm
SP
CP
1-R
PIEL - FANERAS
6-R
BOCA
11-R
ABDOMEN
1-S
RGANOS DE LOS
SENTIDOS
6-S
URINARIO
2-R
CABEZA
7-R
ORO FARINGE
12-R
COLUMNA
VERTEBRAL
2-S
RESPIRATORIO
7-S
MSCULO
ESQUELTICO
3-R
OJOS
8-R
CUELLO
13-R
INGLE-PERIN
3-S
CARDIO VASCULAR
8-S
ENDOCRINO
14--R
MIEMBROS
SUPERIORES
4-S
DIGESTIVO
9-S
HEMO LINFTICO
15--R
MIEMBROS
INFERIORES
5-S
GENITAL
10-S
NEUROLGICO
4-R
5-R
ODOS
9-R
NARIZ
AXILAS - MAMAS
10-R
TRAX
s: 93%
SP
Paciente ambulatorio, consciente, orientado, afebril, mucosas orales humedas, pulmones ventilados con
murmullo vesicular presente bilateral, ruidos cardiacos ritmicos, abdomen suave, depresible, doloroso en
hipocondrio derecho y en epigastrio a la palpacion superficial, murphy (-), en repliegue abdominal bajo se
observa lesion tipo excoriacion cubierta por una capa de crema que corresponde a la garamicina, lesiones
petequiales en ambos miembros inferiores en region pretibial.
PRE= PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO
DIAGNOSTICO
Colelitiasis sintomatica
CIE
K80
PRE
DEF
x
x
CIE
PRE
DEF
4
5
6
9 PLANES DE TRATAMIENTO
CODIGO
FECHA
3/6/2016
HORA
15:00
NOMBRE DEL
PROFESIONAL
FIRMA
NUMERO
DE HOJA
EXAMEN FSICO