Dolor en El Adulto Mayor

DOLOR EN EL ADULTO MAYOR
DOLOR EN EL
ADULTO MAYOR
A Simn Fernndez Salazar

con todo mi amor
A Mateo Fernndez Pineda
con todo mi amor
Para Myriam Hincapi Ch.
A Sonia Perilla Santamara
por su presencia perenne que induce proyectos;
soporta inconsistencias y brinda amor que vivifica
A Elsita Bejarano
por su presencia perenne que induce proyectos;
soporta inconsistencias y brinda amor sin inters
DOLOR EN EL
ADULTO MAYOR
EDITOR
CARLOS FRANCISCO FERNNDEZ R.
ACED
A Mara Rita Rincn,

gestora y soporte de mi vida y mis proyectos
Presidente
Dr. John Jairo Hernndez Castro
Ex presidente
Dr. Carlos Francisco Fernndez Rincn
Vicepresidente
Enfermera Doris Montealegre Gmez
Secretario
Dr. Juan Carlos Acevedo Gonzlez
Tesorera
Dra. Ruby Osorio Noriega
Fiscal
Dr. Mario Granados Sandoval
Vocales
Dra. Sandra Flores Rojas
Dra. Patricia Gmez Lpez
Dr. mar Gomezese Ribero
CONTENIDO
Pg.
LOS AUTORES .......................................................................
11
.............................................................................
John Jairo Hernndez Castro
13
.....................
15
............................................................
Claudia Cecilia Trujillo
21
.............................................
31
.......................
39
...........
43
......................
55
.......................................................
Mara Ana Tovar Snchez
69
Carlos Francisco Fernndez R.
Ricardo Salazar
Ricardo Salazar
Sandra Patricia Flores Rojas
Franklin Ruiz
Luis Fernando Cifuentes
10
...................................................................
Adriana M. Cadavid Puentes,
Marta I. Berro Valencia
81
.........................................
91
...................................................................
Dora Luz Cardona Palacio
129
Jorge Daza Barriga

Yunia Villalobos Villa
.............
Luis Vlmar Quintero Pacheco
..............................................
Ana Isabel Gmez Crdoba
147
Anestesiloga. Clnica Alivio del Dolor. Hospital Universitario San Vicente de Pal. Docente Facultad de Medicina Universidad de Antioquia.
Mdico fisiatra, Universidad Nacional de Colombia. Ex presidente de la Asociacin Colombiana para el Estudio del Dolor. Ex presidente de la Asociacin Colombiana de Medicina
Fsica y Rehabilitacin. Vocal Asociacin Colombiana de Sociedades Cientficas. Vocal Colegio Mdico Colombiano.
Miembro Junta Directiva Federacin Latinoamericana de Asociaciones para el Estudio del Dolor. Docente Universidad del
Valle.
Especialista en Medicina Familiar, Dolor y Cuidado Paleativo,

Profesora Universidad de la Sabana. Clnica Universitaria
Teletom, Miembro ACED.
Especialista en Dolor y Cuidados Paliativos. Universidad Pontificia

Bolivariana. Mdico del equipo de Alivio del Dolor y Cuidados
Paliativos. Hospital San Andreu. Fundacin Sociosanitaria de
Manresa. Provincia de Barcelona. Espaa. Mster en Biotica. Instituto Borja de Biotica. Universidad Ramn Llull. Barcelona. Espaa. (en curso).
Magster en Farmacologa, Universidad Nacional de Colombia.

Miembro ACED. Director Mdico Regional para Centro y
Suramrica. Grnenthal Colombiana.
11
12
Presidente ACED. Neurocirujano Universidad Colegio Mayor de

Nuestra Seora del Rosario, Colombia. Ciruga de Columna y
Dolor. Profesor Distinguido Colegio Mayor de Nuestra Seora
del Rosario.
Especialista en Medicina Interna y Neurologa. Hospital Militar Central. Miembro ACED.
Magister en Farmacologa, Universidad Nacional de Colombia.
Miembro ACED. Director Mdico Grnenthal Colombiana
Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin. Universidad
del Valle. Profesora Asistente Universidad del Valle. Directora
del Programa de Medicina. Universidad del Valle.
Residente de Anestesiologa y Reanimacin. Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia.
Mdico Intensivista. Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Medicina Paleativa y Algesiologa, Universidad
de Barcelona. Especialista en Biotica Inst. Borja de Biotica Espaa. Jefe Clnica de Dolor y Cuidado Paleativo Hospital
Universitario Clnica San Rafael. Miembro ACED.
Anestesiloga y especialista en Dolor. Clnica Universitaria Teletom.
Mdico pediatra. Magster en Biotica. Universidad del Bosque. Directora del Programa de Medicina y de los grupos de
investigacin en educacin y biotica y derecho medico sanitario de la Universidad del Rosario.
EDITORIAL
Las cifras son contundentes. El dolor persistente en personas mayores de 65 aos afecta del 58 al 70% de la poblacin. La mayora son
dolores de espalda, articulares (osteoartritis) y en sitios de fracturas
previas.
Pero lo ms preocupante: es una poblacin desprotegida, maltratada y con muy poco acceso a los servicios de salud. Muchos de ellos
cursan con alteraciones en su esfera mental (demencia), otros se encuentran abandonados en los ancianatos o simplemente viven solos
sin el concurso de un cuidador que est pendiente de ellos.
Esa es la realidad de un grupo de personas que cada vez es ms
grande. En mi poca de adolescencia nos decan que Colombia era
un pas joven; ahora es un pas que est envejeciendo. Aparecen
enfermedades que antes se consideraban poco frecuentes, y con ellas
el dolor fsico, el dolor del alma, la discapacidad y la prdida de la
autonoma.
La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP),
teniendo en cuenta todos estos argumentos, ha solicitado que le entreguemos un poco de alivio a los grupos desprotegidos, a los ancianos, a las personas que antes eran consideradas sabias y dadoras de
una experiencia que siempre deba tenerse en cuenta. Personas que
hoy son poco escuchadas, que son fcilmente reemplazadas por otras
ms jvenes, con mayor rendimiento, con mejores ideas. Se desprecia al viejo.
La Asociacin Colombiana para el Estudio del Dolor (ACED) se
ha unido a esta solicitud de la IASP, y se encuentra celebrando el ao
13
14
de la lucha contra el dolor en el anciano. Sus actividades acadmicas

y educativas las ha privilegiado hacia el alivio del sufrimiento de estas
importantes personas que han rodeado nuestra vidas.
Slo debemos pensar que pronto la mayora de nosotros estaremos
en ese momento crucial de la vida, que desearemos que nos traten
adecuadamente, que no nos humillen, que alivien nuestros achaques, que nos brinden calidad de vida y calidad de muerte cuando
aparezca nuestro ltimo hlito de vida.
Por eso aparecen documentos que lo nico que pretenden es tratar de formar un poco de conciencia dentro del grupo de trabajadores de la salud, como este manual, gestado y editado por el doctor
Carlos Francisco Fernndez Rincn, que espero se convierta en lectura obligada de mdicos, personal de enfermera, fisioterapeutas, psiclogos y cuidadores, y de todos aquellos que tengan que ver con la
atencin de nuestros abuelos, nuestros padres y madres, nuestra historia de vida.
Es necesario partir de una premisa: que las personas, que los ancianos que tenemos al frente, cuando nos consultan, cuando nos buscan
pidiendo ayuda y consuelo, pueden ser esas personas queridas de nuestra
familia o nosotros mismos. Si esto lo tenemos claro tomaremos la mejor decisin y daremos nuestra mejor atencin con mucho dilogo,
mucho cario y mucha entrega.
Presidente ACED
TERCERA EDAD,
MEMORIA OLVIDADA
CARLOS FRANCISCO FERNNDEZ RINCN
Para una sociedad fundada en el culto a la juventud y en el valor

de lo inmediato y del ahora constituye una proeza mental preocuparse por lo que se ver en el futuro, y esa es una de las razones por las
cuales muy pocos se toman siquiera un instante para pensar en la
vida que se tendr a la vuelta de unas cuantas dcadas.
El envejecimiento y la tercera edad, con toda su complejidad,
son temas que no estn en la cabeza de nadie, salvo de los propios
abuelos, y que tampoco ocupan un lugar importante en las agendas
de los gobernantes o de los hacedores de poltica social, aun cuando
el mundo envejece con rapidez.
En Colombia, segn el ltimo Censo General de Poblacin, hay
alrededor de 3 millones 800 mil personas con 60 aos o ms, que
hacen parte de los cerca de 600 millones que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que hay en el planeta.
Es claro que si se mantienen tendencias como la disminucin de la
fecundidad y la mortalidad y el aumento de la expectativa de vida (en
buena medida gracias a los avances de la ciencia y la medicina), la cantidad de adultos mayores en el pas se triplicar para el ao 2050. Se
calcula que para ese entonces esta poblacin habr superado, por primera vez en la historia, a los menores de 15 aos. En otras palabras, Colombia ser, de acuerdo con la tendencia global, una nacin de viejos.
15
16
Corresponde a las presentes generaciones asumir el tema con seriedad y actuar en consecuencia: si no es posible evitar convertirnos
en una sociedad longeva, s lo es lograr que a esa edad se pueda contar con una calidad de vida tal que las personas sigan siendo social y
econmicamente productivas.
A eso no podr llegarse si, como ahora, conseguir trabajo a los 40
aos es imposible y si alcanzar la tercera edad equivale a la muerte
social, especialmente cuando se pertenece a los sectores menos favorecidos. En el pas la pobreza y el hambre una realidad que no puede
desconocerse si se quiere poner el tema del envejecimiento en la
agenda pblica- son factores que se constituyen en una fuente de
riesgo para la vulneracin de derechos de los ancianos.
Aunque no se tiene un diagnstico exacto de la situacin de los

adultos mayores en Colombia, algunos datos permiten inferir que no
es la ms halagea: solo dos de cada 10 personas con 65 aos y ms
reciben pensin, y entre los mayores de 55 aos, tres millones estn
clasificados en los niveles 1 y 2 del Sisbn, es decir que viven en la
pobreza.
Algunos expertos advierten que, en general, las condiciones no
son buenas para esta poblacin. Los ms pobres estn llegando a esta
etapa de la vida sin proteccin alguna, porque la mayora no cotiz
para la seguridad social, y los de estratos ms altos viven en la soledad e inactivos. Se estima que menos del 30 por ciento de los mayores de 60 aos desempean algn tipo de labor remunerada.
El hecho de que, segn el Ministerio de la Proteccin Social, la
mayora de los ancianos sigan viviendo con sus familiares una ca-
racterstica que se ajusta al modelo muy latinoamericano de hogar

extendido invisibiliza su condicin real.
Tambin oculta el hecho de que el pas carece de redes de servicios para esta poblacin y mucho menos cuenta con una poltica
integral que proteja a los viejos de hoy y del futuro del abandono y el
maltrato fsico a que muchos son sometidos, incluso por sus propias
familias.
De momento solo existen programas, en cabeza del Ministerio,
del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y de algunos entes
territoriales que buscan aliviar la situacin de los ms vulnerables,
mediante la provisin de comida o subsidios econmicos mnimos,
que resultan insuficientes porque no abordan la vejez en todas sus
dimensiones.
Una de ellas tiene que ver con el dolor que, en muchos casos,
conlleva el progresivo deterioro fsico que llega con la edad. Este es
un sntoma predominante entre los adultos mayores, pero los estudios muestran que solo el 15 por ciento de la demanda en este sentido es satisfecha.
La perpetuacin del dolor, con toda su carga de sufrimiento, solo
agrava la situacin de este grupo de personas. Infortunadamente,
muchos son conminados a mantener en silencio sus dolencias bajo
el argumento de que son achaques normales de la edad- cuando no
sometidos a intervenciones que, en esencia, desconocen su
integralidad y el inmenso valor social que todos ellos tienen para su
comunidad.
Urge, por eso, repensar el dolor y la forma de tratarlo en los adultos mayores, como un elemento de la responsabilidad que le cabe a
un sector que ante todo debe velar por el bienestar de los pacientes.
17
18
La situacin de los ancianos, en todos sus mbitos, es un problema

que el pas entero est en mora de discutir y resolver, si lo que se quiere es que la vejez, ese estadio de trnsito comn a todos los seres, sea la
etapa de productividad, mxima autonoma y reconocimiento que
todos quieren alcanzar.
Una sociedad que desconoce a sus mayores se desconoce a s
misma.
Grfico 1
Proporcin de poblacin colombiana, por grupo de edad
1950
17,9
24,7
52,4
4,1
0,9
1975
15,0
28,4
51,0
4,6
1,0
2000
11,3
21,4
60,4
5,1
1,8
2025
8,2
16,2
62,1
10,5
3,0
2050
6,8
13,5
58,1
14,1
7,5
Fuente: Ministerio de la Proteccin Social
Indicadores demogrficos
1950
12568.428
6,76
50,62
123,2
1975
25380.952
4,34
61,72
73,0
2000
42321.386
2,62
72,17
25,6
2025
59757.925
2,15
76,34
13,8
2050
71549.568
2,10
79,17
11,1
Proporcin de afiliacin, ao 2005
Menor de 1 ao
1 a 4 aos
5 a 14 aos
15 a 44 aos
45 a 59 aos
60 y ms aos
01
06
19
47
16
11
01,2
08,2
23,4
45,3
11,6
10,3
Primeras causas de mortalidad en Colombia, de 65 aos y ms (2004)
Enfermedades isqumicas del corazn

Enfermedades crnicas de las vas respiratorias inferiores
Enfermedades cerebrovasculares
Enfermedad hipertensiva
Diabetes mellitus
9.770
4.519
0.443
2.181
2.018
Enfermedades isqumicas del corazn

Enfermedades cerebrovasculares
Enfermedades crnicas de las vas respiratorias inferiores
Diabetes mellitas
Enfermedad hipertensiva
8.803
5.643
3.691
3.108
2.493
19
20
Dolor enEN
el Adulto
Mayor, editado
por la
EPIDEMIOLOGA DEL DOLOR
EL ADULTO
MAYOR
Asociacin
Colombiana
paraTRUJILLO
el Estudio del
CLAUDIA
CECILIA
Dolor, ACED. Bogot, Colombia 2008.
EPIDEMIOLOGA DEL DOLOR

EN EL ADULTO MAYOR
CLAUDIA CECILIA TRUJILLO
El dolor ha sido identificado como uno de los sntomas ms comunes en la consulta mdica general; dentro de los problemas relacionados con el envejecimiento este sntoma est adquiriendo cada vez mayor
importancia por los cambios demogrficos evidentes. Sin embargo, este
tema no es abordado por investigadores y clnicos1,2,18. En los adultos
mayores, es un problema de salud pblica, pues son ms susceptibles a
experimentar dolor en comparacin con otros grupos de edad5,13,17.
Estudios de gran escala han estimado una prevalencia de dolor, entre
un 25% y un 50%, en pacientes de la comunidad y 45-90% en instituciones especializadas7. Hasta el 61,7% de las personas con dolor toman algn medicamento y hay un 29% de autoprescripcin ante la
presencia del dolor2.
La percepcin y experiencia del dolor se afectan por muchos
factores que incluyen sus causas y las bases culturales del individuo, as como las experiencias y emociones vividas previamente.
Por este motivo, el umbral y la tolerancia son variables en las diversas personas y an en el mismo individuo en circunstancias diferentes 10. Desafortunadamente muchos pacientes y mdicos ven
incorrectamente el dolor como parte del proceso de envejecimiento normal; los adultos mayores tienen con frecuencia mltiples condiciones y su manejo mdico es dirigido por lo general a la patologa
de base, pero se presta poca atencin al alivio de los sntomas asociados como el dolor 12,13,17.
21
22
En el adulto mayor el dolor puede tener mltiples causas, presentaciones variables y numerosos significados; un dolor no controlado puede tener gran impacto en la calidad de vida, en el estado
funcional y en el bienestar psicosocial. Las consecuencias del dolor incluyen limitacin en movimientos, disminucin en las actividades de socializacin, depresin, trastornos del sueo, as como
incremento en el uso y consumo de los recursos de salud 7. El dolor
tambin puede tener un impacto negativo en los grandes sndromes
geritricos incluyendo trastornos del equilibrio, cadas,
polifarmacia, trastornos cognitivos y desnutricin. Por todo lo mencionado es recomendable que a los adultos mayores se les pregunte
por este sntoma y sus caractersticas. A este grupo de pacientes se
les debe brindar un tiempo para preguntar y entender, porque es
normal el enlentecimiento en el pensamiento al envejecer; el dolor debe ser evaluado de forma correcta, dndole manejo en cualquier sitio y el personal de salud debe estar adecuadamente
entrenado para hacerlo 10,12,18.
EN EL MUNDO Y LATINOAMRICA
El envejecimiento de la poblacin entendido como el incremento
de la proporcin de personas mayores, as como el incremento de la
edad media de la poblacin, es consecuencia de diferentes factores
como el aumento de la esperanza de vida, la disminucin de la mortalidad, el descenso en la natalidad y las migraciones. El envejecimiento
poblacional slo afecta a una pequea parte del planeta, como son los
pases desarrollados; sin embargo y segn lo previsto en prximos aos,
tambin los pases en vas de desarrollo contarn con un mayor nmero de personas ancianas con enfermedades crnicas, degenerativas y
oncolgicas2,18.
En 1995 el estudio SUPPORT encontr que la mitad de los pacientes con enfermedades que amenazaban la vida tenan dolor moderado a severo durante los ltimos das de vida16.
EPIDEMIOLOGA DEL DOLOR EN EL ADULTO MAYOR

En Latinoamrica se presenta una acelerada transicin demogrfica con disminucin de las tasas de natalidad y mortalidad. En este
momento la poblacin es muy joven; slo un 6-10% de la poblacin
es mayor de 65 aos2.
EN COLOMBIA
En la segunda Encuesta Nacional de Dolor realizada por la Asociacin Colombiana para el estudio del Dolor, en el ao 2002, se
encuestaron va telefnica 1.320 personas. De este estudio se pueden
extractar algunos datos de importancia: el 18,6% eran pacientes de
55 o ms aos, un 68,1% de los casos eran de sexo femenino, un 50,4%
de los encuestados manifest haber tenido algn dolor en el ltimo
mes y de estos, la cabeza, el abdomen y los pies fueron los sitios con
ms alta localizacin; para el alivio del dolor un 33,5% de los
encuestados se autoformul, mientras que el 26,8% asisti a consulta
mdica.
Un 39,7% vio interrumpida su actividad diaria; el trabajo y el estudio fueron las labores que se suspendieron con mayor frecuencia.
VARIABILIDAD DEL DOLOR

Es un tema que genera gran controversia y no se ha logrado establecer si el sexo y las variables socioculturales determinan la variabilidad al
dolor1. Zyczkowska et al., en un estudio realizado para analizar la
prevalencia de dolor en 800 ancianos canadienses ingresados en casa o
en instituciones, encontr que los pacientes adultos mayores centenarios reportan menos dolor al parecer porque tienen ms capacidad de
soportar el dolor porque ellos se adaptan modificando sus actividades
con la consiguiente reduccin en la probabilidad de experimentar do-
23
24
lor19. Tambin encontr que los hombres reportan menos dolor que las
mujeres. Zarit et al.20, en un estudio en Suecia, report que el dolor se
incrementa con la edad en hombres y disminuye en las mujeres; estos
hallazgos pueden indicar cambios en la experiencia dolorosa con la edad
avanzada: de nuevo confirmar que es seleccin natural. Chung et al.,
en la discusin reportan que las mujeres presentan un dolor ms severo
y frecuente de larga duracin al compararse con los hombres22.
PRINCIPALES SNDROMES DOLOROSOS

Existen diversas causas de dolor, entre las cuales encontramos una
alta prevalencia de trastornos msculo-esquelticos, incluyendo fracturas patolgicas, cncer, dolor por miembro fantasma, lceras de presin y otras condiciones mdicas1,5,8,13,15.
Dolor osteoarticular
La osteoartrosis degenerativa es la causa ms frecuente de dolor
osteoarticular en el anciano; afecta a ms del 80% de los adultos mayores generndoles dolor, incomodidad y diversos grados de
discapacidad. Este sntoma tambin se reporta en el paciente adulto
mayor con patologa reumatolgica2,20.
Dolor de origen oncolgico
Se puede presentar en cualquier localizacin y puede ser primario
o secundario a diseminacin del tumor4. Ms del 70% de los pacientes
con cncer sufren de dolor causado por la enfermedad o por el tratamiento17. El estudio del Eastern Cooperative Oncology Group mostr
que el 41% de los 300 pacientes del estudio sufran por no tener un
adecuado manejo del dolor, y los que tenan ms de 70 aos fueron los
que tenan menor control del dolor14.

Dolor lumbar
El dolor lumbar es un sntoma complejo y ms en los adultos mayores. Los signos y sntomas que estn presentes pueden ser de patologa
benigna o maligna, por lo cual el mdico debe realizar una historia clnica minuciosa adems de un examen fsico y la solicitud de imgenes
diagnsticas pertinentes; estos componentes son esenciales para descartar patologas y disminuir la morbimortalidad8,20. Aproximadamente
un 30% de las personas mayores de 65 aos reportan dolor lumbar y
cerca del 10% de las consultas por esta causa son de pacientes adultos
mayores.
Herpes zoster y neuralgia postherptica
La neuralgia postherptica, otro de los sndromes dolorosos frecuentemente observados en estos pacientes, tiene una incidencia entre 7,2 y 11,8 casos por 1.000 personas al ao, en mayores de 65 aos.
La probabilidad de desarrollar herpes zoster aumenta
exponencialmente con el envejecimiento. Se estima que en Estados
Unidos entre 500.000 y 1.000.000 de personas sufren de neuralgia
postherptica9. Segn Gloth13, el herpes zoster ocurre en el 1 a 2% de
la poblacin anciana.
Dolor de origen vascular
Las patologas ms frecuentes en los ancianos son el sndrome de
isquemia arterial y la insuficiencia venosa crnica2.
Dolor en pacientes institucionalizados
Existen algunos estudios en los que se menciona que el dolor de
los pacientes institucionalizados es inadecuadamente tratado. Entre
un 45 y 80% de los ancianos institucionalizados presenta un dolor
25
26
moderado a severo12,15,18-21. Cerca de una cuarta parte de los ancianos

ingresados reportan dolor diariamente, un 41,2% contina experimentando dolor moderado diariamente, incluso despus de seis meses de
haber sido ingresados4,12,20. Soldado et al., en el estudio muestran que
el dolor diario es comn en pacientes adultos mayores
institucionalizados en Europa, estando presente en cerca del 46% de
los participantes y esta condicin est asociada con un riesgo elevado
de desarrollar discapacidad; esta asociacin se hace ms fuerte si se le
suman la intensidad de dolor y el nmero de sitios dolorosos21.
Un 40% de los residentes con patologas oncolgicas y un 25%
con patologas no oncolgicas no reciban analgsicos para el manejo
de su dolor a pesar de manifestar este sntoma diariamente4.
Las causas ms comunes de dolor son lumbalgias, dolor articular,
dolor en miembros inferiores y superiores, cervicalgias, cefaleas, dolor
abdominal y dolor torcico12.
En el estudio realizado por Won11, el dolor crnico fue prevalente en
ancianos con historia de fracturas (62,9%) o cirugas (63,6%) en los seis
meses anteriores. Un cuarto de los pacientes no reciban analgsicos; sin
embargo, cuando se usaban reciban acetaminofn un 37,2%, propoxifeno
en el 18,2%, hidrocodona en el 6,8% y tramadol en el 5,4%. Solamente
el 46,9% de los analgsicos eran administrados en dosis correctas. El
acetaminofn era administrado en el 65,5% de los casos a demanda y en
dosis menores de 1.300 mg/da. Las dosis de antiinflamatorios no esteroideos
fueron prescritas de manera adecuada en un 70% de los casos y en ms de
un tercio de los casos los antiinflamatorios no esteroides fueron indicados
en dosis mayores a las recomendadas.
Dolor en pacientes de la comunidad
A pesar del buen manejo de los sntomas que se realiza, un alto
porcentaje de pacientes presentan dolor, causando discapacidad, que

puede hacer que el dolor se empeore y lleve en algunos casos a episodios de depresin5. Entre el 15% y el 25% de los adultos sufren de
dolor crnico en cualquier momento; esto se incrementa a un 50% en
las personas mayores de 65 aos17-18. Alrededor del 80% de los ancianos americanos toman medicamentos por horario para el manejo del
dolor y acuden a consulta por esta causa15.
Al revisar datos sobre el consumo de medicamentos se sugiere que el
dolor es un problema que se trata con analgsicos hasta en un 57% de
los casos; de estos los grupos farmacolgicos ms prescritos son los medicamentos para el alivio de condiciones msculo-esquelticas5. Hay una
gran aversin por parte del personal de salud en prescribir medicamentos opioides dbiles y fuertes por el inadecuado conocimiento, la creencia de volver adicto al paciente, as como el uso concomitante en este
grupo especial de pacientes de otros medicamentos depresores del SNC6.
Utilizacin de recursos
La utilizacin de recursos en salud se incrementa, aumentando el
nmero de consultas a diferentes especialistas, el ingreso a urgencias y
las hospitalizaciones innecesarias, el nmero y costo de los medicamentos, as como los efectos adversos derivados de los mismos. Por
este motivo el dolor crnico requiere que se realice un abordaje
multidisciplinario; a veces se utilizan diferentes dosis de analgsicos
junto con otras medidas coadyuvantes, con el objetivo de lograr una
mejor calidad de vida en el paciente y su familia2,18,20,22.
En recursos sociales, el dolor crnico genera mayor grado de agotamiento en el paciente y en la familia, pudiendo presentar el sndrome de sobrecarga del cuidador. En pacientes con trastornos cognitivos
los familiares conocen cuando el paciente presenta dolor; sin embargo, ya que piensan que el dolor es algo normal o por miedo al uso de
analgsicos potentes, prefieren no mencionar este sntoma12,13,18,21.
27
28
CONCLUSIONES
El dolor contina siendo el sntoma reportado con mayor frecuencia por los pacientes mayores de 65 aos en consultas
ambulatorias y de urgencias.
Debemos dejar a un lado la premisa Todo viejo tiene dolor,
pues ellos pueden presentarlo como manifestacin de una enfermedad o como una patologa ya constituida.
No se debe olvidar una minuciosa exploracin del sntoma,
tener en cuenta la alta prevalencia de trastorno cognitivo, lo
que obliga a hacer empata con el cuidador, y donde cobra
una mayor importancia el reconocimiento del sntoma y el
abordaje para darle un adecuado manejo 4.
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Dolor en
el Adulto Mayor,
por la
ENVEJECER
NO editado
ES SUFRIR
Asociacin Colombiana
para el
Estudio del
RICARDO
SALAZAR
ENVEJECER NO ES SUFRIR
RICARDO SALAZAR
Palabras clave: Adulto mayor Opioide Coadyuvante Efecto

adverso Efecto secundario Sedacin.
El formar parte de los grupos de alto riesgo para mala
objetivizacin del dolor y por ende una subptima analgesia hace
que el adulto mayor junto a los nios menores de 5 aos, los sordomudos y los pacientes con limitacin verbal, posean una necesidad
de mayor atencin, grupos especializados de manejo y un mejor conocimiento de su especial condicin fisiolgica, que determina su
fragilidad ante las teraputicas farmacolgicas y no farmacolgicas,
propias del manejo del dolor.
El envejecer no es otra cosa que biomolecularmente observar un
microcosmos de actividad celular y enzimtica en descenso, unido a
cambios dados en la gentica misma de nuestro cdigo de reproduccin y funcionalidad celular, cambios tales como:
Prdida del potencial replicativo, basado en el modelo
fibroblstico, que demuestra que tras 50 divisiones el cdigo
presenta cambios degenerativos que llevan a una apoptosis programada.
Acumulacin de radicales libres, que en interaccin con las
membranas bilipdicas celulares genera su deterioro y expone
dramticamente a la clula a destruccin por cambios osmticos
que habitualmente debe tolerar.
31
32
Prdida en la capacidad de degradacin intracelular de desechos tales como los pigmentos de residuo metablico, los cuales generan un efecto deletreo en las mitocondrias, rganos
clave en la respiracin celular y gnesis de energa (ATP).
Defectos en la formacin y constitucin de neurotransmisores
y catecolaminas centrales cerebrales.
Relacin entre genes activadores y supresores de actividad
replicativa procancergena y coformadora de efectos mutgenos.
Todo lo anterior contribuye a los cambios orgnicos funcionales
propios del adulto mayor; estos avances en el conocer la biologa del
envejecimiento nos sustentan los cuidados a tener en la formulacin y
aproximacin teraputica de estos pacientes.
BARRERAS PARA EL ADECUADO MANEJO DEL DOLOR

En el adulto mayor los conceptos culturales y sociales se mezclan
junto a un cada vez ms disminuido relacionar entre el paciente y su
equipo asistencial, abonando un panorama clnico viciado, con dificultades y barreras para su manejo ideal; ya conocemos los efectos de
las mismas, pero tenemos claridad en que son impactables y modificables, por medio de educacin y sensibilizacin de los tcnicos y profesionales de la salud. A continuacin analizaremos algunas de ellas:
La cultura ha asumido el papel simplista de habituar al adulto
mayor a padecer dolor, por la sencilla razn de ser viejo; por
tanto la hiptesis consiste en tener que someterse al dolor y
enfrentarlo con tesn, ya que quejarse ser smbolo de debilidad y si lo hiciese, la posibilidad de tener un tratante abierto y
dispuesto a ayudarle, es baja.
RICARDO SALAZAR
La comorbilidad sita al adulto mayor en un punto crtico para

identificacin de su gnesis dolorosa, dado que varias patologas pueden variar la presentacin o impedir el manejo habitual en toda su amplitud.
La polimedicacin como situacin comn de estas edades presenta serias dificultades para la combinacin de analgsicos,
pueden llevar al paciente prcticamente a alimentarse con
grageas, y exponerlo a los efectos secundarios sumativos o cruzados de su esquema analgsico con sus patologas de base o su
medicacin coexistente.
El paciente puede presentar efectos secundarios, conocidos de
los analgsicos tradicionales y sus coadyuvantes, con importante
variacin en la forma y su intensidad, en especial los que
involucran acciones sobre el sistema nervioso y cardiovascular.
El desconocer los cambios fisiolgicos de estos pacientes plantea el problema de no corregir adecuadamente ciertas dosis,
titulaciones y relaciones medicamentosas, que en general en el
resto de la poblacin son seguras.
DESCRIPCIN DEL PROBLEMA

En Estados Unidos de Norteamrica 33 millones de personas mayores de 65 aos sufren de dolor crnico benigno incapacitante, de
igual forma el 62% de los residentes de hogares geritricos lo padecen;
en nuestro pas la situacin respecto al anlisis del mismo es idntica,
guardando la respectiva proporcin poblacional. En Colombia el 71%
de los pacientes activos en programas de Cuidado Paliativo mayores
de 65 aos padecen dolor crnico maligno.
33
34
Lo antes descrito dimensiona una realidad, que los servicios sanitarios del pas no tienen cmo resolver, no solo en la falta de estructura asistencial especializada sino en el contenido curricular de los
programas de pre y pos grado actuales, deficientes en sensibilizacin y
contenido.
OBJETIVIZACIN DEL DOLOR

Uno de los mayores retos es identificar el dolor percibido por el paciente cuando media un dficit de comunicacin o en el peor de los
casos, un dficit de estado de conciencia, adems de la coexistencia de
la enfermedad demencial; por tal razn, diversos estudios han intentado valorar la real validez de anlisis basados en la observacin, durante el
examen clnico, encontrndose utilidad en los siguientes parmetros
que, por facilidad nemotcnica, presentar como sus iniciales en ingls
(FLACC), en donde la apreciacin juiciosa de estas variables puede
mejorar nuestra sensibilidad a determinar la presencia del sntoma.
Face:
Observa la gesticulacin facial.
Legs:
Observa la actividad motora espontnea de las

piernas.
Activity:
Observa la actividad motora generalizada.
Cry:
Observa la presencia de llanto espontneo sin

presencia de evento emocional relacionado.
Consolabily: Observa la capacidad de controlar el dolor a travs del manejo verbal al paciente.
En Europa se establece el Quinteto Geritrico como sistema de
control de calidad de vida en el adulto mayor; consiste en garantizar
que los parmetros que contiene sean vigilados y que lo enunciado
tenga polticas y formulaciones coherentes con su cuidado, a saber:
RICARDO SALAZAR
1. Menor percepcin (visual, auditiva, tctil).

2. Reduccin de la movilidad (locomocin ineficiente).
3. Homeostasis alterada.
4. Incontinencia.
5. Enfermedad por iatrogenia (polimedicacin, evaluacin
ineficiente).
Es importante considerar cambios orgnicos macro, fruto de los
cambios antes mencionados y que interfieren con el abordaje diagnstico y teraputico del dolor, as:
Sistema gastrointestinal con mucosas tanto en su parte gstrica
como colorrectal disminuidas en su espesor y en vascularizacin,
hacindolas ms sensibles a los antinflamatorios y a la radioterapia; a su vez una motilidad disminuida, convirtiendo el estreimiento mediado por opioides en un reto para readecuar el
hbito intestinal del paciente.
Riones con menor capacidad de filtracin; estudios serios de
determinacin de la tasa de filtracin glomerular muestran cmo
una disminucin de 0,5 se presenta cada 7 aos despus de los
50 aos.
Hgado con menor capacidad de captacin y metabolismo, por
cambios intracelulares del hepatocito, que modifican la disponibilidad de los sistemas enzimticos, como los mediados por
citocromo.
Los compartimientos corporales en agua y electrolitos se modifican en contra de la dinamia de los frmacos hidroflicos.
35
36
Sistema vestibular con menor tolerancia a las modificaciones

que generan algunos anticonvulsivantes y neurolpticos,
rutinariamente usados en esquemas analgsicos, favoreciendo
la aparicin de vrtigos de difcil manejo.
Sistema nervioso central ostensiblemente ms frgil a cambios
en concentraciones de electrolitos, neurotransmisores y
catecolaminas centrales.
Piel con mayor sensibilidad de tipo dermorreactivo a la irradiacin radioterpica.
Mdula sea con mayor riesgo de mielosupresin a frmacos
txico- medulares y a procedimientos como la quimioterapia y
radioterapia.
Por su comorbilidad y debilatamiento orgnico pueden, a pesar
de tener indicacin quirrgica con intencin analgsica, no
ser intervenidos por el riesgo anestsico.
Siendo consecuentes con lo revisado, es necesario hacer algunas
precisiones sobre algunos medicamentos que revisten especial cuidado al utilizarse en el adulto mayor.
Morfina
Presenta efecto de primera dosis de mayor

intensidad, por lo cual su titulacin debe
ser muy cuidadosa y atenta a efectos
neurolgicos y en vscera hueca.
Meperidina
La toxicidad cardiaca es muy evidente cuando

se utiliza por ms de dos semanas, al igual que
su toxicidad neurolgica, la cual se aprecia en
la presencia de descargas epileptognicas en
pacientes con predisposicin elctrica previa
o con desrdenes electrolticos.
RICARDO SALAZAR
Oxicodona y
metadona
Tramadol
AINES
- COX 2 COX 3
Ambas son molculas de depsito que pueden, al ser mal utilizadas, acumularse en presencia de un metabolismo enlentecido y
potenciar sus efectos adversos.
Su actividad epileptognica y arritmognica cardiovascular cobran toda la importancia en pacientes con arritmias
supraventriculares y en casos en que exista
hipertensin endocraneana. La nusea y el
vmito, importantes efectos secundarios de
este opioide, son causa de incumplimiento
de la prescripcin, por la usual intensidad
de estos, en pacientes de edad avanzada.
Especial atencin merece la nefrotoxicidad de

este grupo cuando coexisten funciones renales subptimas; su impacto sobre la mucosa
gstrica es importante, por lo cual su uso debe
ser por lapsos cortos de tiempo y acompaado de protectores de membrana o inhibidores
de produccin de cido. Los inhibidores de
la COX 2 presentan mejor proteccin al efecto
gastrolesivo, pero a nivel cardiovascular su posibilidad de modificar las cifras de presin
arterial sistlica y su actividad trombognica
dificultan su uso prolongado en algunos pacientes, en quienes coexiste la enfermedad
cardiovascular. El acetaminofn, mientras no
tenga contraindicacin expresa en el paciente, es la primera alternativa de analgesia leve y
forma parte de muchos esquemas analgsicos de
alta potencia.
37
38
Los neurolpticos y las benzodiacepinas expresan en mayor medida

sus efectos sedantes y de cambios en la conducta psquica y motora,
llevando a estados que requieran descontinuacin de la terapia, pero en
general una titulacin cuidadosa, acompaada de una instruccin al
paciente y su cuidador, le permitirn al tratante seguir de cerca el devenir de los efectos secundarios del esquema analgsico.
Es claro entender que con la problemtica que gravita alrededor
del adulto mayor, la utilizacin de medidas como la fisioterapia, la
estimulacin elctrica transcutnea (TENS), la radiofrecuencia y otras
se constituyen como excelentes coadyuvantes para lograr una reduccin efectiva del nmero de analgsicos y de sus dosis.
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Dolor en el Adulto
Mayor, editado
por la
NO MALEFICENCIA
Y ADULTO
MAYOR
Asociacin Colombiana
paraSALAZAR
el Estudio del
RICARDO
NO MALEFICENCIA Y ADULTO
MAYOR
RICARDO SALAZAR
La no maleficencia es un principio de la biotica, que se extracta

de otro que le antecede en tiempo y anlisis, la propia beneficencia
(siempre se propender por el bien del paciente o el mejor resultado), ocurre dentro de las afirmaciones de la misma, la cual incluye:
No se debe infligir dao o mal; por tanto, la necesidad de darle
identidad propia con todas sus afirmaciones y omisiones es fundamental, ya que en ella encontraremos respuesta a la gran mayora de
interrogantes en las discusiones al final de la vida y el mismo actuar
sanitario frente a la integridad de los pacientes, muy especialmente
frente al adulto mayor.
En general, la no maleficencia se diferencia de la beneficencia por
el hecho de que la segunda no posee como tal riesgos propios en su
cumplimiento, ser beneficiente y garantizarlo no involucra inconvenientes en su ejercer, pero en la no maleficencia se asumen riesgos en
el permanente decidir de conductas, tanto de intencin como de
omisin en la prctica clnica; por tanto este valor tico involucra
muy estrechamente el proceder, sentir y ser del tratante, adems del
contexto en el cual se desarrolle el caso clnico.
De manera general se considera no maleficente el estar atento y
cumplir cabalmente los preceptos de control de dao y muerte, y esto
mismo genera obligaciones en el entender, que situaciones de toma de
39
40
decisin, frente a tratar o no tratar un paciente, al igual que diferenciar

entre matar y permitir morir, plantean al final juicios de valores permanentes en donde la situacin particular, la legislacin local y el acuerdo
comn, basado en la no transgresin de la integridad del paciente, se
convierten en estrategia de mantenimiento del valor en mencin.
Es evidente la claridad necesaria para entender que preceptos como
paliacin, futilidad y soportes extraordinarios son vitales para el adecuado proceder en la toma de decisiones frente a pacientes, en los que
su posibilidad de cura es inexistente, a la luz de la ciencia presente al
momento del anlisis del caso; es as como al proteger de la no
maleficencia, se acta en accin, pero mucho ms en la decisin de
no accin frente a estrategias mdicas o abordajes teraputicos que no
mejorarn la condicin del paciente, pero que incluso s deterioran la
calidad de vida del mismo; de tal forma la calidad de vida del paciente
ser permanente bastin a proteger, mantener y restablecer en los estados clnicos de no curacin que estamos planteando.
Tradicionalmente se ha discutido sobre cmo definir que un tratamiento no se considere eficiente y sea establecido como ftil; algunas
consideraciones, como el revisar si los inconvenientes del tratamiento pueden superar su beneficio en el caso en particular y el identificar
que un abordaje teraputico es intil en no poder corregir la condicin de irreversibilidad de una entidad patolgica, pueden en s mismos ser las dos herramientas ms eficaces para dar el juicio de valores
de emprender o no una terapia.
Ante una condicin de terminalidad de la enfermedad, el encontrar
lesiones orgnicas no reversibles, al igual que estados de pendiente hacia debajo de la condicin clnica, permitirn encontrar momentos en
el tiempo en los cuales decidir el no tratar o permitir morir sea una
posicin adecuada y no maleficente en el contexto de proteger la integridad general del individuo; se debe tener especial cuidado con las
NO MALEFICENCIA Y ADULTO MAYOR

RICARDO SALAZAR
terapias que en esta situacin puedan generar aceleracin del proceso

de muerte por su actuar el organismo: la situacin del doble efecto, planteado como el intentar controlar sntomas disconfortantes del paciente
en estado terminal y que estos medicamentos generen en forma secundaria un estado de mayor indefensin y favorecer el proceso de muerte.
Dado lo anterior, la utilizacin de medicacin neuromoduladora en estos estados requiere de un adecuado entrenamiento y conocimiento de
los desenlaces previsibles del proceso.
La entera proteccin a los individuos que adolecen de independencia de toma de decisiones (menores de edad, adultos mayores con
demencia, interdictos mentales por enfermedad mental, etc.) deben
ser manejados con consentimiento delegado en su mentor establecido
por la legislacin local, igualmente las directrices por anticipado, elaboradas por el enfermo, en donde no se presenten vicios de conocimiento causal, ni interrogantes sobre el estado de lucidez del paciente
en el momento que diligencia la directriz, deben ser respetadas.
Deseo hacer un especial nfasis en los puntos de constitucin de
la no maleficencia, que jurdicamente hablando, en la prctica clnica
fcilmente pueden verse vulnerados y el tratante no ser consciente de
ello, lo que tipifica serios inconvenientes de calidad asistencial y potenciales compromisos legales; estos son:
1. No realizar tratamientos en enfermedades incurables, bajo esa
intencin teraputica.
2. No convertir por impericia o imprudencia una situacin curable, en incurable.
3. Evitar sufrimientos innecesarios.
4. Actuar rpidamente y con buen nimo.
41
42
El anterior panorama demuestra el alto nivel de integridad y compromiso del tratante en el proceso asistencial; especialmente en casos de patologas al final de la vida, su responsabilidad es plena y de
no asumirla tiene la opcin de trasladar el caso a un colega que tenga mayor experticia en el tema.
el AdultoEN
Mayor,
por la
EVALUACIN Dolor
DEL en
DOLOR
EL editado
ANCIANO
Asociacin
Colombiana
para el Estudio
del
SANDRA
PATRICIA
FLORES
ROJAS
EVALUACIN DEL DOLOR

EN EL ANCIANO
SANDRA PATRICIA FLORES ROJAS
No hay una definicin universalmente aceptada de vejez; el envejecimiento debe entenderse mejor como un proceso de cambios graduales
desde la vida hasta la muerte, que lleva consigo la aparicin de patologas y condiciones dolorosas que deben evaluarse. Es por esto de vital
importancia tener un alto nivel de sospecha de la presencia de dolor en
este grupo etreo.
Los principios ticos de beneficencia (el deber de beneficiar al otro)
y no maleficencia (el deber de no hacer dao) obligan a los profesionales de la salud a proporcionar manejo de dolor y confort a todos los
pacientes, incluyendo aquellos individuos que representan un reto y
son vulnerables e incapaces de hablar. Proporcionar un cuidado de
calidad, comparable a individuos que no pueden reportar su dolor, se
relaciona directamente con el principio de justicia. El respeto por la
dignidad humana orienta el esfuerzo por el cuidado apropiado y humano. Con base en el principio de justicia, este cuidado se da con
compasin y sin hacer distingos por atributos personales, estado econmico o la naturaleza del problema de salud.
Honrando el derecho de una adecuada evaluacin y tratamiento
del dolor, deben implementarse protocolos de evaluacin en las instituciones, cuyo xito supone estar enmarcados en unos atributos ambientales, los cuales implican que:
43
44
1. Los ancianos son escuchados y se les cree.

2. Los ancianos y sus familias se ven como coequiperos en el
cuidado.
3. El cuidado es individualizado y holstico. Esto necesita la implementacin de varias escalas que se ajusten a las necesidades
del paciente.
4. El cuidado est centrado en la familia.
5. Se tiene un enfoque colaborativo y multidisciplinario proporcionado por profesionales idneos.
6. Se presta atencin a sistemas y temas organizacionales que garanticen que el cuidado efectivo del dolor sea una realidad.
Cuando se trata de la evaluacin de dolor, es importante el desarrollo de algunas preguntas puntuales que van de lo general a lo especfico en la poblacin que nos ocupa.
ES POSIBLE MEDIR EL DOLOR?

La experiencia dolorosa es subjetiva y privada, y no siempre fcilmente accesible a terceros.
Hay que definir si se desea medir o evaluar el dolor. Cuando hablamos de medir dolor, nos referimos a un calificador nico de dolor
(entindase: intensidad, frecuencia, duracin, efecto relacionado con
el dolor, discapacidad asociada al dolor). Cuando se habla de evaluacin de dolor, se est queriendo significar la calificacin de todas o
varias de las facetas de medicin de dolor. En pacientes con dolor
EVALUACIN DEL DOLOR EN EL ANCIANO

crnico, es imprescindible utilizar escalas de evaluacin multidimensional de dolor.

En pacientes ancianos, es particularmente importante tomar una
historia mdica, conducir un examen fsico completo e interrogar sobre la presencia de comorbilidades. Si bien estos datos no estn directamente relacionados con la evaluacin del dolor, son imprescindibles
a la hora de adoptar conductas.
CUNDO SE DEBE MEDIR EL DOLOR EN EL ANCIANO?

Siempre. Debe vigilarse de manera anticipada cualquier indicio de
dolor. Es imperativo evaluarlo y registrarlo a intervalos regulares, como
el quinto signo vital. Un dolor intenso, inesperado, particularmente si
es sbito o se asocia a signos vitales alterados como hipotensin,
taquicardia o fiebre, debe ser evaluado inmediatamente.
POR QU ES IMPORTANTE EVALUAR EL DOLOR EN EL

ANCIANO?
El objetivo de la evaluacin de dolor es asegurar que se instituyan
procedimientos efectivos y procesos para minimizarlo o prevenirlo.
La evaluacin adecuada del dolor es esencial para poder proporcionar un tratamiento adecuado. En pacientes ancianos, particularmente en aquellos que tienen limitaciones cognitivas, el dolor se evala
pobremente, y esto debe cambiar.
Los ancianos son poblacin vulnerable a tratamiento inadecuado
del dolor, y su calidad de vida est en riesgo por evaluacin inadecuada de sus condiciones dolorosas.
45
46
CARACTERSTICAS DE UNA BUENA MEDICIN DE DOLOR

Idealmente, un instrumento de evaluacin del dolor debe:
-
Definir qu dimensin del dolor se est midiendo.
Reflejar de manera exacta la experiencia subjetiva del individuo.
Ser una medida ms ordinal que nominal.
Ser acorde al nivel cognitivo del paciente.
Ser aplicable en la cabecera del paciente: fcilmente medible y

rpidamente entendida por el paciente.
Cumplir con las siguientes propiedades psicomtricas: validez,

confiabilidad, sensibilidad y especificidad.
Debemos definir los tipos de medicin de dolor ms comunes. Ellos son:

-
Autorreporte.
Observacin de comportamientos de dolor.
Medidas fisiolgicas.
Las medidas fisiolgicas no son confiables como nico elemento

de evaluacin. Son ms tiles para dolor corto o lancinante y en pacientes con dolor crnico pueden estar atenuadas.
Desafortunadamente, hay pocos instrumentos para evaluar el dolor que estn estandarizados en la poblacin geritrica.
MEDIDAS DE AUTORREPORTE
Para solucionar la ausencia de instrumentos especialmente diseados para el anciano, algunos investigadores han sugerido usar escalas

creadas originalmente para nios. Las expresiones faciales han probado ser confiables como indicadores no verbales de estados dolorosos y
proporcionan indicaciones confiables y vlidas de intensidad de dolor
cuando se usan en nios y adolescentes. Sin embargo, su papel y su
efectividad en la evaluacin de dolor en individuos ancianos no estn
bien establecidos.
De todas las escalas de caras disponibles, la Escala de Caras Revisada (FPS-R) ha mostrado muchas ventajas importantes, entre las que
anotamos: no tiene caras sonrientes y/o lgrimas, evitando confundir
el disconfort emocional con intensidad de dolor, y muchas versiones
de lenguaje han sido probadas y estn disponibles en la actualidad,
facilitando estudios transculturales de dolor (estas instrucciones estn
disponibles en www.painsourcebook.ca, en 24 idiomas, incluyendo el
espaol).
Mltiples medidas uni y multidimensionales de autorreporte de
dolor se han desarrollado en los ltimos 30 aos. Los instrumentos
que han demostrado mrito en poblaciones de adultos jvenes son
generalmente tiles en adultos mayores. Un amplio cuerpo de evidencia ha mostrado la confiabilidad y validez de estas medidas cuando se
Figura 1. Escala de Caras Revisada, tomada de las guas de manejo de dolor de la Clnica
Universitaria Teletn, proyecto de Hospital Sin Dolor. Modificado de VON BAEYER.
Validation of the Faces Pain Scale. Revised (FPS-R): Pain intensity in clinical and nonclinical samples. Poster presented to Canadian Pain Society, Montreal, May 2001.
47
48
usan en ancianos, si bien instrumentos especficos asociados a la edad

han sido diseados, como el Geriatric Pain Measure. Sin embargo, al
aplicar un instrumento de evaluacin, debe tenerse en cuenta que
est validado en el idioma nativo.
El consenso entre muchos estudios que comparan muchos instrumentos de autorreporte es que las escalas categricas basadas en
descriptores verbales (por ejemplo: ninguno, leve, moderado, severo)
son preferidas por personas viejas y tienen la mayor utilidad,
confiabilidad y validez. Hay menos soporte para las escalas visuales
anlogas, y muchos autores tienen preocupacin acerca de su uso para
medir la intensidad dolorosa en adultos mayores.
Figura 2. Escala Numrica Anloga, tomada de las guas de manejo de dolor de la Clnica
Universitaria Teletn, proyecto de Hospital Sin Dolor.
Otras medidas aceptables incluyen, entre otras escalas numricas

verbales, escalas de calificacin en cajas. Debido a que no hay una
medida nica ideal, si un paciente falla en completar un tipo de escala, esto no descarta que lo pueda hacer con otra. En la prctica clnica, es mejor seleccionar herramientas que son consistentes con la
preferencia personal del individuo una vez que las conoce o tratar
varios tipos de escalas antes de descartar las medidas de autorreporte
para evaluar el dolor de la persona.

ESCALAS COMPORTAMENTALES
Ms de diez nuevos instrumentos de observacin de comportamiento se han desarrollado para uso especfico en pacientes con demencia.
La mayora de instrumentos califican la presencia de varios comportamientos que se creen asociados a dolor. Por ejemplo, combinaciones
de comportamientos como muecas faciales o movimientos de retirada,
vocalizaciones negativas, lenguaje vocal especfico (masaje, evitacin
o inquietud) y respiracin alterada o signos fisiolgicos (frecuencia
cardiaca elevada o presin arterial elevada) pueden puntuarse para
proporcionar un ndice de probabilidad de intensidad dolorosa. Cada
una de las escalas de observacin ha sido sometida a alguna validacin limitada en una pequea muestra de ancianos y han mostrado
confiabilidad entre varios calificadores. Estas escalas representan una
adicin bienvenida a la batera de instrumentos de evaluacin de dolor y ofrecen un primer paso importante hacia la mejora en la calidad
del manejo de dolor en este grupo tan altamente vulnerable y dependiente. Sin embargo, hay mucho por hacer, empezando por comparaciones directas de diferentes escalas de observacin dentro de la misma
muestra con el fin de evaluar sus fortalezas y debilidades. Hay pocos
intentos para considerar las diferencias entre indicadores
comportamentales de dolor agudo y crnico. La mayora de los
indicadores comportamentales de dolor probablemente estn ms asociados con expresiones de dolor agudo que, de hecho, es menos
prevalente que el dolor persistente en adultos mayores.
GRUPOS ESPECIALES DE PACIENTES

La evaluacin de dolor frecuentemente es ms compleja en ciertas
poblaciones ancianas como aquellas personas institucionalizadas, las que
tienen prdidas sensoriales (visin alterada, problemas auditivos) o aquellas con trastornos cognitivos. Las herramientas de autorreporte son una
49
50
opcin viable para muchos ancianos con formas leves a moderadas de

demencia, y la evidencia clnica soporta la confiabilidad y validez de
muchas escalas unidimensionales estandarizadas en estos pacientes. Si
bien el autorreporte ha sido el estndar de oro para evaluacin de dolor,
otros mtodos no verbales (medidas comportamentales e instrumentos
observacionales) tambin proporcionan informacin importante y
clnicamente relevante y pueden ser la herramienta de eleccin en casos de compromiso cognitivo moderado a severo.
A pesar de la importancia clnica del dolor incidental, pocos intentos se han hecho para investigar la utilidad de evaluaciones realizadas por observadores en ancianos en este contexto. En este estado,
necesitamos refinar los instrumentos observacionales para evaluar dolor agudo y dolor persistente y validar estas medidas en mltiples muestras y escenarios antes de desarrollar nuevos instrumentos.
Todas las personas con dolor merecen un pronto diagnstico y tratamiento. El dolor debe ser monitorizado rutinariamente, evaluado,
reevaluado y documentado claramente para facilitar el tratamiento y la
comunicacin entre el personal de salud. En pacientes incapaces de
autorreportar su dolor, deben usarse otras medidas para detectarlo y evaluarlo y hacer las intervenciones analgsicas. No hay una estrategia nica
de evaluacin (como interpretacin de comportamientos, patologa o
estimativos de dolor por terceros) que sea suficiente por s misma.
RECOMENDACIONES FINALES
Debe darse prioridad en la evaluacin de acuerdo con el siguiente
orden (Mc Caffery & Pasero, 1999):
1. Autorreporte: debe intentarse obtener escalas de autorreporte
de todos los pacientes. Un autorreporte de pacientes con habi-

Figura 3. Instrumento NOPPAIN para la evaluacin del dolor en pacientes no verbales.

Tomado de Feldt, K.S. Improving assessment and treatment of pain in cognitively impaired
nursing home residents. Annals of Long-Term Care 2000; 8, 36-42.
51
52
lidades verbales y cognitivas limitadas puede ser una respuesta

de si-no o una vocalizacin.
2. Buscar causas potenciales de dolor: hay condiciones patolgicas y problemas comunes o procedimientos que causan dolor (ciruga, curaciones, rehabilitacin, cambios de posicin,
reas de presin, historia de dolor crnico) y ello debera
sustentar una intervencin, incluso en la ausencia de
indicadores comportamentales de dolor. Un cambio de comportamiento requiere una evaluacin cuidadosa y la posibilidad de fuentes adicionales de dolor. Generalmente, uno
debe asumir QUE EL DOLOR SIEMPRE EST PRESENTE, y si se sospecha que hay dolor, debe hacerse una prueba
teraputica con un analgsico. El dolor asociado con procedimientos debe tratarse antes de la iniciacin del mismo.
Deben descartarse otros problemas que pueden causar
disconfort (infeccin, estreimiento).
3. Observar conductas dolorosas: en ausencia de autorreporte, la
observacin del comportamiento es un enfoque vlido de evaluacin de dolor.
4. Reporte por terceros (miembros de la familia, padres, cuidadores)
de dolor y cambios en el comportamiento y la actividad. Es
importante que los cuidadores participen activamente en la
evaluacin de sus seres queridos. Son ellos quienes ms conocen el comportamiento habitual y pasado y pueden ayudar a
detectar cambios sutiles, menos obvios, que pueden ser
indicadores de la presencia de dolor.
Siempre que se utilicen reportes de terceros, deben acompaarse
de otros indicadores (observacin directa, reporte de la familia
y cuidadores y evaluacin de la respuesta al tratamiento).

5. Ensayo analgsico: debe iniciarse siempre que haya condiciones patolgicas o procedimientos que causen dolor o si los comportamientos dolorosos continan luego de atender necesidades
bsicas y realizar medidas de confort. Hay que suministrar un
ensayo analgsico y titularlo adecuadamente a la intensidad de
dolor teniendo en cuenta la patologa del paciente y la historia
de analgsicos. Para dolor leve a moderado, puede darse un
analgsico no opioide (acetaminofn cada 4 horas por 24 horas). Si la conducta mejora, asmase que el dolor es la causa de
la alteracin del comportamiento y continese analgsico y
medidas no farmacolgicas apropiadas. Si el comportamiento
anormal contina, considrese dar una dosis baja nica de
opioide de corta duracin y observar el efecto. Si no hay cambio en el comportamiento, hay que titular la dosis aumentando
un 25-50% hasta observar cambio. Continese la titulacin
hasta ver un efecto teraputico o la aparicin de efectos secundarios, o la no aparicin de beneficio analgsico. Es apropiado
empezar un ensayo analgsico con opioide en condiciones en
las que es esperable dolor moderado a severo. Explore otras
causas si los comportamientos anormales continan luego de
un analgsico razonable. El ejemplo de titulacin analgsica es
conservador, pero pueden tratarse estrategias ms agresivas si
es necesario.
6. Use herramientas de evaluacin de comportamientos dolorosos. Al seleccionar el instrumento debe tenerse en cuenta la
confiabilidad y la validez de la prueba, la factibilidad clnica de
la misma (entrenamiento y tiempo requeridos). Debe existir
ms de una escala para procurar cubrir a todos los pacientes.
7. Minimice el nfasis en indicadores fisiolgicos.
8. Reevale y documente.
53
54
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Dolor enEN
el Adulto
Mayor, editado
por la
MANEJO DE ANALGSICOS
EL ADULTO
MAYOR
Colombiana para
el Estudio del
FRANKLIN RUIZ Y Asociacin
LUIS FERNANDO
CIFUENTES
ANALGSICOS EN EL ADULTO
MAYOR
FRANKLIN RUIZ Y LUIS FERNANDO CIFUENTES
1. INTRODUCCIN
Los pacientes de edad avanzada pueden requerir estrategias teraputicas para el dolor, diferentes a las utilizadas en personas ms jvenes como consecuencia de los cambios en el metabolismo y en la
sensibilidad a los medicamentos relacionados con la edad, las enfermedades concomitantes, la necesidad de polimedicacin, el mayor riesgo de efectos adversos y de interacciones farmacolgicas. La presente
revisin es un compendio de aforismos y recomendaciones prcticas
que tiene por objeto incentivar el uso correcto de los analgsicos en la
poblacin mayor.
2. PRINCIPIOS BSICOS
Aspectos fisiolgicos del envejecimiento que modifican
farmacologa de los analgsicos en los ancianos
Disminucin en la absorcin de los medicamentos orales.

Disminucin de las protenas plasmticas que ligan frmacos.
El volumen de distribucin de los medicamentos hidroflicos
disminuye (menor nivel de agua en el organismo).
55
MANEJO DE ANALGSICOS EN EL ADULTO MAYOR

Eliminar las barreras de comunicacin:

Dar informacin verbal y escrita (conscientemente repetitiva).
Considerar el deterioro cognitivo y sensorial.
Concertar citas cortas pero frecuentes.
Figura 1. Consideraciones para la terapia analgsica en ancianos.
Los pacientes con uso de AINEs a largo plazo deben ser

monitoreados peridicamente para detectar hemorragia
gastrointestinal oculta, insuficiencia renal, interacciones frmaco-frmaco (p.e. disminucin de la eficacia del antihipertensivo)
o frmaco-enfermedad.
Los ancianos que toman analgsicos deben ser monitoreados estrechamente y con frecuencia para determinar la eficacia del frmaco y la presencia de efectos colaterales durante el inicio, el
ajuste o en cualquier cambio de la dosis de los medicamentos.
57

AINEs - Efectos colaterales
* Cardiovasculares: aumento del riesgo de

eventos aterotrombticos (AINEs y coxibs).
* Gastrointestinales: sangrado, ulceracin, perforacin (principalmente con AINEs).
* Renales: retencin de agua y sodio, reacciones alrgicas
(AINEs y coxibs).
* Piel: reacciones alrgicas / pseudoalrgicas (AINEs y
coxibs).
* Hgado: hepatitis colestsica, falla heptica (p. e.
lumiracoxib).
* Mdula sea: leucocitopenia, anemia aplsica,
trombocitopenia.
* Plaquetas: inhibicin de la agregacin, aumento del tiempo de sangrado (AINEs).
Figura 2. Analgsicos no opioides
El dolor progresivo debe ser identificado y tratado mediante el uso

de analgsicos de inicio rpido y de accin corta. El dolor progresivo
incluye las siguientes categoras:
El fracaso de fin de dosis: es el resultado de niveles sanguneos
bajos del analgsico, con incremento del dolor antes de la administracin de la siguiente dosis.
El dolor incidental: es usualmente causado por actividades
que pueden ser anticipadas, por lo tanto se pueden usar esquemas profilcticos.
59

Si hay signos o sntomas de obstruccin no se deben utilizar

agentes que estimulen la motilidad
Tabla 1a. Estreimiento-laxantes
Mecanismo de accin
Sustancia activa
* Formacin de masa
* Plntago
* Osmtico
* Lactulosa
* Alteracin de la absorcin
* Bisacodil, Picosulfato de
Na intestinal de fluido
y de electrolitos
* Lubricante
* Parafina
* Reflejo de defecacin
* Sorbitol
Tabla 1b. Manejo del estreimiento inducido por opioides
* Medidas bsicas
Nutricin rica en fibra / suplementos de fibra (plntago).
Abundante suministro de lquidos.
Evitar el sedentarismo, estimular actividad fsica suficiente.
* Terapia farmacolgica
Picosulfato de sodio
10-20 gotas
Macrogol
1-3 x un frasco
Lactulosa
3 x 1 (15-30 ml)
Sorbitol
61

3.4 Manejo de la nusea

Nusea y vmito: principios de la terapia farmacolgica
La administracin de los antiemticos debe hacerse con
intervalos regulares, bien sea en terapia profilctica o teraputica.
Usar dosis teraputicas plenas: es frecuente la
subdosificacin.
Si es necesario, combinar antiemticos con diferentes mecanismos de accin.
Hacer la eleccin del medicamento de acuerdo con la causa
de la nusea y el vmito.
La nusea puede requerir manejo con antiemticos, segn
necesidad.
La nusea leve usualmente se resuelve de manera espontnea en pocos das.
Si la nusea persiste, puede ser apropiado ensayar un opioide alternativo.
Los antiemticos deben ser elegidos entre aquellos con ms bajo
perfil de efectos colaterales en los ancianos.
3.5 Otros sntomas
El prurito severo puede ser tratado con antihistamnicos (p.e.
cetirizina).
Las mioclonias pueden ser aliviadas por el uso de opioides alternos
o en casos severos con clonazepan.
63

Se debe evitar el uso de ms de un AINE al mismo tiempo. Las

limitaciones del efecto techo deben ser anticipadas (p.e. no
emplear dosis mximas por el riesgo de toxicidad).
5. USO DE COMBINACIONES ANALGSICAS

La combinacin debe hacerse con compuestos que tengan demostrada asociacin sinrgica y complementaria.
Las combinaciones de dosis fijas (p.e. acetaminofn / tramadol,
acetaminofn / codena) pueden ser utilizadas para el dolor leve
a moderado.
La dosis mxima recomendada, de cada medicamento usado
en la combinacin, no debe ser excedida, para minimizar as la
toxicidad.
6. USO DE COANALGSICOS
Los coanalgsicos pueden ser apropiados en pacientes con dolor
neuroptico y algunos otros sndromes dolorosos crnicos.
La carbamazepina es el medicamento de eleccin para la neuralgia trigeminal.
Se deben elegir preferencialmente los medicamentos con los
perfiles ms bajos de efectos colaterales.
Los coanalgsicos pueden ser utilizados solos, pero a menudo
son ms tiles cuando se usan en combinacin y para mejorar
la eficacia de otras estrategias de manejo del dolor.
65

Estas evaluaciones deben hacerse con la misma ecuanimidad que acompaa el manejo a largo plazo de otros medicamentos potencialmente riesgosos (p.e. antihipertensivos)
con el fin de no transferir al paciente, o a su familia, una
preocupacin excesiva o temores innecesarios que promuevan la opiofobia.
8. ERRORES FRECUENTES EN LA PRESCRIPCIN

Queremos finalizar esta seccin remarcando los errores ms comunes en el manejo de analgsicos en la poblacin mayor.
El dolor en el anciano a menudo no se comunica, no se aprecia, se evala mal y, por ltimo, se trata insuficientemente.
Culturalmente se acepta que el dolor es un componente normal del envejecimiento y se considera el dolor como algo inevitable.
Los pacientes de edad avanzada pueden recibir demasiado
(p. ej., los medicamentos de accin prolongada pueden aumentar
la toxicidad en caso de disminucin de la excrecin renal o del
metabolismo heptico).
Los ancianos con dolor pueden recibir demasiado poco (p.e.
una dosis subteraputica puede motivar la suspensin del tratamiento por supuesta falta de eficacia).
Con frecuencia no se prescriben analgsicos ms potentes por
la falsa creencia de que producen adiccin. Amrica Latina es
en particular un continente opiofbico.
67
VIII
LIBRO DOLOR MUSCULOESQUELTICO
Dolor enEN
el Adulto
Mayor, editado
por la
OSTEOARTRITIS DE CADERA Y RODILLA
EL ADULTO
MAYOR
Asociacin
Colombiana
paraSNCHEZ
el Estudio del
MARA
ANA
TOVAR
OSTEOARTRITIS DE CADERA
Y RODILLA EN EL ADULTO MAYOR
MARA ANA TOVAR SNCHEZ
La mayora de las personas experimentarn dolores musculoesquelticos en algn momento de sus vidas y aproximadamente uno de
cada cinco sufrirn de dolor articular o de espalda persistente1. La osteoartritis (OA) es la enfermedad reumatolgica ms comn; afecta a ms
del 80% de la poblacin mayor de 55 aos y frecuentemente se menciona
como la causa que lidera el dolor musculoesqueltico crnico1, 2.
PATOLOGA
Los puntos de vista con respecto a la naturaleza y etiologa de la
OA han cambiado en aos recientes. Antes de 1986 no existan
definiciones estndar y la OA era considerada una condicin
degenerativa que involucraba el cartlago articular y el hueso
subcondral, en contraste con la artritis reumatoide que era vista como
un desorden de la membrana sinovial. El concepto actual sostiene
que la OA involucra el rgano articular completo, lo que incluye el
hueso subcondral, meniscos, ligamentos, msculos periarticulares,
cpsula y sinovial 1, 3.
La OA se caracteriza, desde el punto de vista patolgico, por reas
focales de dao al cartlago articular, cambios en el hueso subcondral
y marginal, al igual que sinovitis variable y engrosamiento capsular1.
69
70
Desde 1960 se han hecho observaciones que demuestran la poca

concordancia entre el dolor articular y las anomalas radiogrficas.
Las radiografas estndar pueden ser normales en algunos individuos sintomticos y puede haber dolor articular unilateral, con
cambios radiogrficos similares en ambas articulaciones. Ms del
40% de las personas con cambios radiogrficos severos estn libres
de sntomas 1.
Los factores de riesgo para la presencia de OA radiolgica estn
bien documentados e incluyen factores locales y sistmicos. Los factores sistmicos dominantes que aumentan la vulnerabilidad de la articulacin son edad creciente y sexo femenino. Los estudios
epidemiolgicos han mostrado tambin un componente gentico que
es probablemente polignico, pero los genes responsables an no se
han identificado. Tambin puede haber deficiencias nutricionales asociadas con aceleracin de la enfermedad1, 2.
Factores locales especficos de la articulacin incluyen lesiones articulares (por ejemplo, una lesin meniscal), cirugas previas y mal
alineamiento. Entre los factores extrnsecos se cuentan obesidad, debilidad muscular y ocupacin1, 2.
OSTEOARTRITIS Y DOLOR
Los sntomas y signos encontrados en pacientes con OA incluyen
dolor, rigidez de corta duracin despus de inactividad, crepitacin y
edema. Estas caractersticas son de inicio insidioso y no se asocian
con alteraciones sistmicas. El dolor relacionado con la actividad es
caracterstico, aunque el dolor en reposo y nocturno se pueden presentar en casos severos. Los sntomas son experimentados principalmente en la articulacin afectada o cerca de ella, pero tambin puede
haber dolor y sensibilidad referidos1, 2.
OSTEOARTRITIS DE CADERA Y RODILLA EN EL ADULTO MAYOR

El dolor que se presenta en la vecindad de una articulacin con

OA no siempre es causado por patologa local. Problemas
periarticulares, que se pueden originar por la deformidad asociada con
la OA, tambin pueden producir dolor. Por ejemplo, una bursitis
trocantrica o una bursitis anserina ocurren con frecuencia en compaa de la OA.
Basados en reportes que establecen que muchos pacientes con
osteofitos y estrechamiento del espacio articular se mejoran del dolor
cuando se tratan los puntos gatillo en los msculos periarticulares, se
realiz un estudio3 en Dinamarca para demostrar que hay un aumento
de hiperalgesia muscular y de las reas de dolor referido en pacientes
con OA comparados con sujetos normales, mediante la inyeccin de
solucin salina hipertnica en msculo tibial anterior. Las conclusiones
demostraron que hay sensibilizacin central en respuesta a los impulsos
de nociceptores musculares, manifestada por aumento en la intensidad
del dolor, en el rea de irradiacin y en las reas de dolor referido.
Tambin se ha observado, como apoyo a la teora de cambios en la
modulacin central de impulsos nociceptivos en los pacientes de OA,
el hecho de que la inyeccin local de anestsico dentro de una rodilla
sintomtica, con frecuencia resulta en mejora de la rodilla opuesta no
inyectada1.
La presencia de inflamacin sinovial se ha demostrado en OA, al
menos durante algunas fases de la enfermedad y hay una serie de observaciones que sugieren un papel para la inflamacin articular en la
patognesis del dolor. Los derrames articulares y los quistes poplteos
se asocian con inflamacin y son comunes en la gente mayor y en
sujetos con OA radiolgica1.
El periostio, el hueso subcondral y la mdula sea estn ricamente inervados con fibras sensitivas y son fuentes potenciales de
71
72
dolor en OA. El aumento en la presin intrasea se origina por

una alteracin en el drenaje venoso y probablemente explica los
beneficios inmediatos de procedimientos quirrgicos tales como una
osteotoma 1.
CLASIFICACIN
El Colegio Americano de Reumatologa ha establecido los criterios para diagnosticar OA de cadera4 y de rodilla5.
Criterios clnicos (cadera)
Un paciente tiene OA de cadera si presenta dolor ms (sensibilidad 86%, especificidad 75%):
1. Rotacin interna de cadera = 15, con dolor a la rotacin
interna, rigidez matinal de la cadera = 60 minutos y > de 50
aos
2. Rotacin interna de cadera < de 15 y eritrosedimentacin =
45 mm/h. Si no se tiene eritrosedimentacin, se puede sustituir
por flexin de cadera = 115.
Criterios clnicos ms radiolgicos (cadera)
Un paciente tiene OA de cadera si presenta dolor ms dos de los
siguientes criterios (sensibilidad 89%, especificidad 91%):
1. Osteofitos (femoral o acetabular).
2. Estrechamiento del espacio articular (superior, axial y/o medial).
3. Eritrosedimentacin < 20 mm/h.

Criterios clnicos (rodilla)

Un paciente tiene OA de rodilla si presenta dolor ms al menos
tres de los siguientes criterios (sensibilidad 95%, especificidad 69%):
1. Mayor de 50 aos
2. Rigidez < 30 minutos
3. Crepitacin
4. Sensibilidad sea
5. Crecimiento seo
6. No cambios de temperatura
Criterios clnicos y radiolgicos (rodilla)
Un paciente tiene OA de rodilla si presenta dolor ms al menos
uno de los siguientes criterios (sensibilidad 91%, especificidad 83%):
1. Mayor de 50 aos
3. Crepitacin
4. Osteofitos
Criterios clnicos y de laboratorio (rodilla)
Un paciente tiene OA de rodilla si presenta dolor ms cinco de los
siguientes criterios (sensibilidad 92%, especificidad 75%):
1. Mayor de 50 aos
73
74
3. Crepitacin
4. Sensibilidad sea
5. Crecimiento seo
6. No cambios de temperatura
7. VSG < 40 mm/h
8. Factor reumatoideo < 1: 40
9. Signos de lquido sinovial de OA (viscoso, claro)
TRATAMIENTO
No existe hasta el momento un tratamiento que sirva como modificador de la enfermedad. Las terapias actuales se dirigen hacia el
control de los sntomas, mantener la funcin y evitar el dao articular adicional. La OA debe ser manejada sobre una base individual y probablemente necesitar una combinacin de opciones de
tratamiento. Lo que es comn para todos es la modificacin del
estilo de vida, particularmente en lo que se refiere al ejercicio y a
la reduccin de peso, que es un componente central del manejo de
la OA.
Varias revisiones que evalan ejercicios aerbicos y de fortalecimiento han demostrado claros beneficios con respecto a la reduccin del dolor y mejora de la funcin en personas con OA de
cadera y rodilla. La prdida de peso tambin reduce el dolor y mejora la actividad fsica, especialmente cuando se combina con ejercicio regular 1, 2.

El manejo que se recomienda, y segn su orden de jerarqua, es:

1. Manejo no farmacolgico (educacin, ejercicio, prdida de peso,
zapatos adecuados, fisioterapia, ortesis).
2. Manejo farmacolgico (acetaminofn, glucosamina, condroitin,
AINE, opioides, artrocentesis ms inyeccin intraarticular de
esteroides o hialuronatos).
3. Ciruga (artroscopia, osteotoma, reemplazo articular).
De acuerdo con la Medicina Basada en Evidencia (base de datos
de Cochrane), el resultado de la evaluacin de las anteriores terapias
es como sigue:
Ejercicio: muy pocos estudios cumplieron los criterios de seleccin. Se demostr que el ejercicio en tierra (como opuesto al ejercicio
acutico) reduce el dolor y mejora la funcin fsica para personas con
OA de rodilla6, 7. En cuanto a la intensidad del ejercicio, aerbicos de
alta y baja intensidad parecen ser igualmente efectivos para mejorar el
estado funcional del paciente con OA de rodilla, la marcha, el dolor y
la capacidad aerbica8.
Acetaminofn y AINE: a pesar del gran nmero de publicaciones
en esta rea, hay pocos ensayos controlados aleatorizados. La evidencia sugiere que los AINE son superiores al acetaminofn para mejorar
el dolor de cadera y rodilla en personas con OA. El tamao del efecto
del tratamiento fue modesto y la duracin promedio fue de solo seis
semanas9. La seleccin del AINE debe estar basada en la seguridad
relativa, el costo y la aceptacin del paciente10.
Glucosamina: los pronsticos de dolor, rigidez y funcin no mostraron superioridad de la glucosamina sobre el placebo. La glucosamina
fue tan segura como el placebo11.
75
76
Glucosamina y Condroitn: la glucosamina sola o en combinacin con sulfato de condroitn no redujo el dolor efectivamente en
pacientes con OA de rodilla12.
Tramadol: el tramadol o la combinacin tramadol/paracetamol disminuyen la intensidad del dolor, producen alivio de los sntomas y
mejoran la funcin, pero estos beneficios son pequeos. Los efectos
adversos con frecuencia ocasionan que los pacientes suspendan la
medicacin, lo que puede limitar su utilidad13.
Esteroides intraarticulares: ha quedado bien establecido el beneficio a corto plazo de los corticosteroides intraarticulares en el tratamiento de OA de rodilla y se han reportado pocos efectos colaterales.
No se han confirmado los beneficios a largo plazo. La triamcinolona
fue superior a la betametasona14.
Viscosuplementacin: es un tratamiento efectivo para OA de rodilla con efectos benficos sobre el dolor, la funcin y la evaluacin
global del paciente, en diferentes periodos post-inyeccin, pero en
especial a las semanas 5 y 13 post-inyeccin15, 16, 17.
Ortesis: un brace tiene efectos benficos adicionales para OA de
rodilla, cuando se compara con solo tratamiento mdico. Un brace es
ms efectivo que un soporte de neopreno. Una plantilla en cua lateral disminuye el consumo de AINE y mejora el cumplimiento del paciente cuando se compara con una plantilla neutra18.
Estimulacin elctrica: la evidencia sugiere que la terapia de
estimulacin elctrica puede dar mejoras significativas para OA de
rodilla, pero se requieren estudios adicionales 19 . Respecto a la
estimulacin elctrica transcutnea (TENS), se demostr que es efectiva para controlar el dolor cuando se compar con placebo20.

Ultrasonido: no parece tener beneficios sobre el placebo o la

diatermia de onda corta para pacientes con OA de cadera o rodilla.
Estas conclusiones son limitadas debido al pobre reporte de las caractersticas de los equipos, la poblacin, la etapa de la OA y a la baja
calidad metodolgica de los estudios incluidos21.
Termoterapia: el masaje con hielo, cuando se compar con los
controles, tuvo efecto benfico sobre el arco de movilidad articular,
la funcin y la fuerza de la rodilla. Los paquetes fros disminuyeron
el edema. Los paquetes calientes no tuvieron efectos benficos sobre
el edema cuando se compararon con el placebo o la aplicacin de
fro. Los paquetes fros no afectaron de forma significativa el dolor
cuando se compararon con los controles. Se requieren estudios mejor diseados, con protocolos estandarizados y un nmero adecuado
de participantes22.
Lser: cinco estudios reportaron diferencias estadsticamente significativas a favor del tratamiento con lser, cuando se compar con
placebo. Tres no reportaron efectos benficos. Se requieren ms estudios con protocolos estandarizados23, 24.
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DOLOR POSTOPERATORIO
EL editado
ANCIANO
el Estudio del
ADRIANA M. CADAVID PUENTES Y Asociacin
MARTA Colombiana
I. BERROpara
VALENCIA
DOLOR POSTOPERATORIO
EN EL ANCIANO
ADRIANA M. CADAVID PUENTES
Y MARTA I. BERRO VALENCIA
INTRODUCCIN
El aumento en la expectativa de vida por el mejor control de las
enfermedades crnicas ha provocado un cambio demogrfico con un
aumento significativo de la poblacin adulta mayor. Se estima que,
entre 2010 y 2030, habr un aumento de ms del 75% de la poblacin
mayor de 65 aos y, entre 1995 y 2050, el incremento acumulado de
la poblacin mayor de 85 aos ser de un 400%1. Esto ha hecho que
el anestesilogo se vea enfrentado cada vez ms a pacientes quirrgicos de mayor edad y complejidad y tambin a la necesidad de comprender los ajustes que requiere el anciano para una adecuada analgesia
postoperatoria.
El dolor postoperatorio (POP) mal manejado se asocia a ansiedad,
delirium POP, constipacin, deambulacin tarda, mayores complicaciones pulmonares, empeoramiento de la clase funcional y mayor estancia hospitalaria2,3. A pesar de esto, aproximadamente un 50-70%
de los pacientes presentan dolor POP moderado o severo4, siendo ms
afectado el adulto mayor por subvaloracin y subtratamiento del dolor POP, lo cual se explica por el temor al uso de opioides, mitos que
consideran que el adulto mayor experimenta menos dolor o que ste
es inherente al proceso de envejecimiento, por dificultades en la com-
81
82
presin de la valoracin del control analgsico, y por ser una poblacin poco estudiada al ser excluida de muchos ensayos clnicos por
presentar alteraciones sensoriales o cognitivas5-7.
Para este artculo, el trmino anciano, adulto mayor o poblacin
geritrica se refiere a personas de 65 y ms aos de edad.
CAMBIOS FISIOLGICOS
Sistema nervioso
Hay desmielinizacin y reduccin del nmero de fibras de nervios
perifricos, disminucin en la velocidad de conduccin de fibras sensitivas. As mismo, deterioro neuroqumico de los sistemas
noradrenrgico, opioide y serotonrgico8. A pesar del aumento en los
niveles de catecolaminas, la respuesta a los barorreflejos est alterada,
lo que hace al adulto mayor ms susceptible a hipotensin con las
tcnicas neuroaxiales9.
La funcin cognitiva disminuye con la edad. En el postoperatorio
se observa hasta un 70% de deterioro agudo de la cognicin, manifestado como delirio o confusin10.
Sistema cardiovascular
El cambio ms notorio de la funcin cardiovascular en el anciano
es la reduccin del gasto cardiaco, el cual disminuye un 1% por ao a
partir de los 30 aos de edad6, 7. Adems, el 50-65% de los pacientes
que alcanzan 70 aos de edad tienen enfermedad cardiovascular asociada. El anciano tambin tiene mayor riesgo de inestabilidad
cardiovascular por su menor reserva y menor tolerancia a pequeos
cambios de volumen intravascular o de la capacitancia venosa.
DOLOR POSTOPERATORIO EN EL ANCIANO

ADRIANA M. CADAVID PUENTES Y MARTA I. BERRO VALENCIA
Sistema respiratorio
La capacidad funcional residual est disminuida y se acerca al volumen de cierre, con tendencia al colapso alveolar1.
El anciano tiene menor masa muscular en intercostales y menor reserva del diafragma, por lo cual toda respiracin superficial
y consecuente taquipnea lo llevan ms fcilmente a fatiga y falla
respiratoria.
Hay aumento de la sensibilidad central a los opioides y sedantes; la
respuesta a la hipoxia y a la hipercapnia est disminuida en el centro
respiratorio5,9.
Un estudio retrospectivo 11 mostr que en los mayores de 60
aos se increment el riesgo de depresin respiratoria con la administracin de opioides, y se disminua la incidencia de nusea
y vmito.
Sistema renal
Existe disminucin del flujo sanguneo renal en un 10% por dcada (600 ml/min en adultos jvenes a 300 ml/min a los 80 aos de
edad) y una menor respuesta vasodilatadora renal que hacen al rin
menos capaz de mantener la homeostasis ante el estrs quirrgico y el
dolor7,9.
Sistema gastrointestinal
Cerca de los 80 aos de edad se observa una reduccin de hasta
40% de la masa heptica. El flujo sanguneo heptico tambin se reduce, secundario a la disminucin del gasto cardiaco.
83
84
Adicionalmente hay menor sntesis de prostaglandinas gstricas

con mayor susceptibilidad a los efectos adversos de los AINES8-9.
El dolor induce o empeora el leo POP y, a su vez, prolonga la
estancia hospitalaria2.
Alteraciones farmacocinticas y farmacodinmicas de los analgsicos
En el paciente geritrico disminuye el volumen de distribucin
para frmacos hidrosolubles (morfina) y aumenta para frmacos
liposolubles (fentanil, diazepam) por la reduccin del agua corporal
con la edad mayor6. Hay tambin menor depuracin de frmacos y
mayor vida media de eliminacin de los mismos.
Hay reduccin de los niveles de albmina, aumentando la fraccin libre de medicamentos como el naproxeno y disminucin de las
reacciones de fase I aumentando la vida media de las benzodiazepinas
y los antiinflamatorios no esteroideos (AINES)6, 9.
La mayor sensibilidad del anciano a los opioides se explica en parte
por estas modificaciones en la distribucin y aclaramiento de los frmacos.
Sin embargo, se proponen tambin mecanismos farmacodinmicos tales como cambios en el nmero y funcin de los receptores Mu y Kappa
en el sistema nervioso central, que explican hasta un 50% de mayor
respuesta depresora en el anciano a los opioides.
Valoracin del dolor POP
La medicin del dolor POP en el adulto mayor es una tarea ms
exigente por los problemas visuales o auditivos, dficit cognitivo o la
dificultad para la compresin de las escalas para la valoracin del dolor en este grupo de edad1,3.

El subtratamiento del dolor o el empleo de algunos medicamentos

para su manejo aumentan el riesgo de delirium POP12. As, dentro de
las causas de cambios comportamentales, como agitacin en la UCPA,
se debe descartar el dolor.
Las herramientas ms usadas son la Escala Numrica Verbal (ENV),
la Escala Visual Anloga (EVA) y la Escala Verbal Descriptiva. Sin
embargo, hay mayor dificultad para la compresin de las dos primeras
escalas mencionadas al avanzar la edad. Los pacientes con dficit
cognitivo o que no tienen comunicacin verbal pueden evaluarse con
la escala de caras de dolor6.
Las sugerencias se basan en hablar despacio, claro, con una tonalidad ms grave, ensear la escala de medicin de dolor
preoperatoriamente, monitorizar el control del dolor mnimo cada 2-4
horas y emplear preferentemente las escalas verbales descriptivas en la
unidad de cuidados postanestsicos6.
ANALGSICOS
Tradicionalmente se acepta que los ancianos tienen requerimientos disminuidos de opiodes por su mayor susceptibilidad; sin embargo, un ensayo reciente mostr que la titulacin con morfina en el
adulto mayor o en los pacientes jvenes puede realizarse de igual
manera hasta lograr una EVA= 30 mm, una frecuencia respiratoria
< 12/minuto, una saturacin de oxgeno < 95 %, alergia, vmito o
prurito severo; con bolos de 2 mg (< 60 Kg) 3 mg (> 60 Kg) IV de
morfina cada 5 minutos, sin incremento en los efectos adversos; tal
vez esto se deba a que cambios en la farmacocintica y farmacodinmica son de menor importancia durante un periodo corto de
administracin de opioides13.
85
86
Si bien durante la titulacin opioide en recuperacin parece no

modificarse significativamente del adulto joven, para las dosis de mantenimiento s se deben reducir en el rgimen por horario3.
Hay que ajustar la dosis de morfina en caso de insuficiencia renal o
emplear fentanil o hidromorfona que no tienen metabolitos relevantes que se acumulen. Se debe evitar la meperidina por facilitar la aparicin de delirium6.
La administracin de analgesia controlada por el paciente (PCA)
o analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA) no estn
contraindicadas en el adulto mayor, excepto si hay alteraciones
cognitivas o fsicas que limiten el uso de estos dispositivos1. Se sugiere
disminuir la dosis del bolo por PCA en el paciente anciano, sin modificar el intervalo de las demandas14.
Como parte de la analgesia multimodal el acetaminofn puede emplearse hasta 2-4 das POP con buena tolerancia asociado a los opioides3.
Los AINES incrementan significativamente los riesgos
gastrointestinales (lcera, perforacin, sangrado) en mayores de 65
aos, incluso si se combina con cido acetilsaliclico a dosis
cardioprotectoras9.
En caso de emplearse debe disminuirse la dosis un 25-50% o aumentar el intervalo de administracin. Estn contraindicados en el
POP si la depuracin de creatinina es < 50 ml/min9.
ANALGESIA REGIONAL
El abordaje neuroaxial puede ofrecer dificultades tcnicas por cambios anatmicos como la disminucin del foramen intervertebral y la

calcificacin ligamentaria; este primer cambio permite el aumento de

la dispersin ceflica del anestsico local, como tambin el grado de
bloqueo motor es ms intenso en el anciano con dosis estndares de
anestsico local para la analgesia epidural15.
La concentracin ptima analgsica para la bupivacana por va
epidural que se ha asociado, a su vez, con menos episodios hipotensivos
es del 0,05 - 0,15%6.
Para disminuir la dosis de anestsico local empleada por va
neuroaxial se adicionan opioides, obtenindose mejora analgsica y
disminucin de efectos adversos9.
La morfina intratecal (IT) brinda una analgesia POP excelente.
Murphy y col. demostraron en 65 pacientes, mayores de 65 aos, programados para ciruga electiva de artroplastia de cadera que 100 g de
morfina IT ofrecieron mejor analgesia que 50 g y eran comparables a
200 g de morfina IT con menos efectos adversos16.
La incidencia de delirium POP con la analgesia regional es igual
que con tcnicas parenterales12.
CONCLUSIN
La analgesia POP adecuada acelera la recuperacin, disminuye las
complicaciones POP y mejora o mantiene el nivel funcional y la satisfaccin del paciente adulto mayor.
El manejo del dolor POP en el paciente geritrico se ve afectado
por cambios en la farmacocintica y farmacodinmica, menor reserva
funcional, comorbilidades, polifarmacia y difcil evaluacin del nivel
de dolor. La eleccin de la terapia analgsica se basa en la eficacia,
87
88
interacciones, perfil de efectos adversos de los frmacos y las caractersticas propias de cada paciente.
Recordar que la titulacin de opioide en el anciano es comparable
a la del paciente joven, lo que se debe es reducir la dosis de mantenimiento; emplear la analgesia multimodal, disminuir el volumen y concentracin del anestsico local para la analgesia epidural, ser cauteloso
con el uso de AINES, y monitorizar frecuentemente los efectos adversos y el control del dolor con la escala descriptiva.
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89
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Dolor
en el AdultoEN
Mayor,
por la
DEPRESIN
EL editado
ANCIANO
Asociacin
para el Estudio
del
JORGE DAZA BARRIGA,
YUNIAColombiana
VILLALOBOS
VILLA
DEPRESIN EN EL ANCIANO
JORGE DAZA BARRIGA, YUNIA VILLALOBOS VILLA
INTRODUCCIN
La depresin, segn el Manual de diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV), es un trastorno del estado de nimo que afecta
en varios componentes al individuo; los sntomas centrales son la
anhedonia (incapacidad para experimentar placer o prdida de inters o
de satisfaccin en casi todas las actividades o falta de reactividad a los
estmulos habitualmente placenteros), las alteraciones del estado de nimo, los episodios de irritabilidad, la ansiedad y el miedo; las alteraciones
del apetito, del peso corporal, del sueo y de la eficacia psicomotora; todo
ello acompaado de disminucin de la autoestima, el aumento de los
sentimientos de culpa e ideas de muerte que conllevan el riesgo de suicidio.
Se calcula que el 15-20% de la poblacin mundial ha padecido
algn tipo de depresin en alguna etapa de su vida; es mayor en las
mujeres (10-25%) en comparacin con los hombres (5-12%), en una
proporcin de 2 a 1.
Las personas de la tercera edad por su condicin fsica y mental
sufren muchos cambios que en ocasiones los condicionan o los limitan para realizar ciertas actividades y muchos de los cambios en la
salud mental que estos padecen, se dan de forma secundaria a otras
enfermedades que pueden ser tratables; dentro de estas est la depresin, que puede afectar la cognicin, la memoria, la inteligencia, la
personalidad y la conducta.
91
92
EPIDEMIOLOGA
La depresin, adems de ser un trastorno de salud mental, es un
problema de ndole econmico y social; su prevalencia se sita alrededor del 4-5% en la poblacin general y es uno de los trastornos psiquitricos ms habituales entre los ancianos; 15 al 20% de los individuos
sufren trastornos depresivos a lo largo de su vida, y se estima la prevalencia de los sntomas depresivos clnicamente significativos entre el
8 y el 15% de los ancianos que viven en la comunidad y del 30% de
los institucionalizados12. La depresin mayor se presenta con menor
frecuencia en las edades avanzadas y afecta alrededor del 3% de los
ancianos en la comunidad, al 11% de los hospitalizados y al 12% de
los que viven en instituciones asistenciales a largo plazo8. Se espera
que el nmero de casos aumente sustancialmente en los prximos 2030 aos, a medida que envejezcan las cohortes ms jvenes, los que
tienen una mayor prevalencia de depresin que la poblacin anciana
actual. En Colombia, se encontr que el 27,9% de los pacientes mayores de 60 aos presentaban un tipo de trastorno depresivo, siendo
ms frecuente los asociados a otro trastorno patolgico9.
Durante los ltimos aos, la prevalencia de la depresin ha aumentado a nivel mundial, a la vez que ha disminuido la edad de aparicin, convirtindose, segn la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), en la cuarta condicin mdica en importancia en relacin
con los aos de vida perdidos por muerte prematura o vividos con una
discapacidad severa y de larga duracin.
Se considera que para el ao 2020 se constituir en el segundo
problema de mayor importancia en cuanto a la produccin de
discapacidad, despus de las enfermedades cardiovasculares9. Diversas
cifras avalan su actual importancia, una de ellas es que cada ao afecta a ms de 19 millones de habitantes de Estados Unidos mayores de
18 aos, lo que la hace el desorden mental ms prevalente de dicho
Tabla 1. Sntomas depresivos en pacientes ancianos

y con enfermedades subyacentes
Patologas
% de sntomas
depresivos
Enfermedad osteomuscular
60,7%
Hipertensin arterial
46,4%
Enfermedades digestivas
37,5%
Enfermedades urogenitales
32,1%
Enfermedades cardiacas
30,4%
Enfermedades dermatolgicas
21,4%
Enfermedades neurolgicas
17,8%
Enfermedades pulmonares
17,6%
Diabetes
9,0%
Enfermedades sanguneas
7,1%
Otras enfermedades
39,2%
Tabla 2. Prevalencia de la depresin mayor correlacionada

con enfermedades orgnicas, segn Cohen Cole y Stoudemire
Patologa
Prevalencia
Enfermedad vascular cerebral
22-50%
Cncer
18-39%
Infarto agudo del miocardio
15-19%
Artritis reumatoide
13%
Enfermedad de Parkinson
10-37%
Diabetes
5-11%
93
94
pas. Utilizando los criterios de la DSM-III-R, el Nacional Institute of

Mental Health Epidemiological Area Program estim una prevalencia de depresin superior al 1% en varones y al 3,6% en mujeres mayores de 65 aos; depresin mayor del 1 al 4%, con una incidencia de
0,15% por ao y a la depresin menor del 4 al 13%.
Los estudios de Beekman y colaboradores sugieren que son ms
frecuentes los sntomas depresivos como tales, que la depresin mayor
en pacientes de edad avanzada. Sin embargo, la mortalidad se relaciona ms cuando presentan un trastorno de depresin mayor.
Segn las conferencias de consenso del Instituto Nacional de Salud Mental (NINH), entre 1991 y 1997 la depresin en ancianos estaba estigmatizada porque:
1. La depresin es infradiagnosticada por los profesionales de la
salud.
2. No es tratada de forma adecuada.
3. La poblacin anciana deprimida no estaba protegida por los
servicios asistenciales adecuados.
4. La depresin en poblaciones ancianas estaba relacionada con
una mayor discapacidad y deterioro cognitivo.
ETIOLOGA
Varios factores, genticos, biolgicos, psicolgicos y sociolgicos
pueden predisponer al desarrollo de depresin. En la medida en que
avanzan los aos, se incrementa la actividad de las monoaminooxidasas, disminucin en la concentracin de neurotransmisores, dete-
rioro en la concentracin de receptores serotoninrgicos,

dopaminrgicos, noradrenrgicos, entre otros, y probablemente el deterioro de las vas neuronales de estos mismos neurotransmisores, sobre todo catecolaminrgicos, puede desempear un papel bsico en el
desarrollo de la depresin1-3, 6.
Las prdidas de las capacidades y deprivaciones de tipo fsico, sensorial, social, econmico, laboral, entre otras generan disminucin en
la capacidad de autocuidados, que originan prdida de la independencia y aislamiento que favorecen el desarrollo de la depresin. La
existencia de pluripatologa orgnica, enfermedades crnicas e
invalidantes y la plurifarmacia son factores que pueden predisponer a
la aparicin de sndromes depresivos en el anciano6.
Factores etiolgicos implicados en la depresin:
1. Alteracin de neurotransmisores.
2. Alteracin gentica.
3. Compromiso inmunolgico.
4. Alteracin neuroendocrina.
5. Compromiso neuroanatmico y neurofisiolgico.
6. Factores orgnicos asociados y medicamentos implicados.
1. ALTERACIN EN LOS NEUROTRANSMISORES

Existe evidencia de que los niveles anormales de serotonina (5hidroxitriptamina, 5HT), norepinefrina y dopamina podran ser importantes en la fisiopatologa de la depresin13-17.
95
96
Serotonina
La serotonina se produce en el noveno ncleo del rafe, en la lnea
media del puente y del bulbo raqudeo, a partir del aminocido
triptfano, el cual es trasportado a travs de la barrera hematoenceflica hasta las neuronas por el transportador neural de
aminocidos (LNAA), que mueve otros aminocidos como valina,
leucina, tirosina e isoleucina. El triptofano debe competir con estos
aminocidos para su trasporte en el cerebro, por lo tanto la cantidad
de triptofano transportado depende tanto de su concentracin como
de la concentracin de otros aminocidos a nivel corporal. La incorporacin del triptfano en la neurona genera la sntesis de serotonina.
El triptfano, por accin de la enzima triptfano (Try) hidroxilasa, se
transforma en 5-hidroxitriptfano y luego ste, por accin de la 5hidroxitriptfano (5-HTP) decarboxilasa, se transforma en serotonina,
la cual es almacenada en vesculas presinpticas o metabolizada en
cido 5-hidroxindolactico (5-HIAA) por accin de la
monoaminoxidasa mitocondrial en las neuronas ubicadas en los ncleos del rafe del tallo enceflico18.
La serotonina ejerce un importante papel en la conducta, en la
aparicin del dolor, en los movimientos, en la actividad sexual, en el
apetito, en el ciclo de vigilia-sueo y en las funciones endocrinas y
cardiacas, entre otras.
Noradrenalina
El locus coeruleus (LC) es el ncleo del encfalo en el tallo cerebral que genera la noradrenalina; estas neuronas envan sus axones
principalmente a las estructuras lmbicas que incluyen la amgdala, la
formacin hipocmpica y la corteza frontal. El aminocido tirosina es
un precursor indispensable para la sntesis de noradrenalina (NA). La
tirosina es primero convertida en dopamina por la enzima tirosina-
hidroxilasa y la dopa es convertida en NA por la enzima dopa-betahidroxilasa. La actividad de las neuronas en el LC aumenta
significativamente en la vigilia y en episodios de estrs, en los cuales
la actividad neuronal alcanza niveles de intensidad mxima y de ese
modo contribuye en la supervivencia.
La hiptesis noradrenrgica en la depresin postula que en el envejecimiento puede producirse un dficit de estas neuronas noradrenrgicas,
de proyeccin cortical, especialmente en el locus coeruleus disminuyndose la sntesis y liberacin de noradrenalina17-18.
Se ha encontrado concordancia en la hiposensibilidad de los receptores B-adrenrgicos postsinpticos y alfa 2, presinpticos, en la
corteza, con la respuesta clnica a los antidepresivos que bloquean la
recaptacin de la noradrenalina o que inhiben su metabolismo como
en los IMAO.
La mejora clnica de la depresin con substancias que actan a nivel
noradrenrgico hasta un 60%, permite conceptuar el papel del
neurotransmisor en el trastorno del afecto en el dficit de la atencin y
concentracin en problemas de la memoria, desmotivacin y disminucin
de los procesos de socializacin.
La carencia de este neurotransmisor o su desequilibrio junto con
la serotonina pueden ser la causa de psicosis depresiva unipolar o
bipolar; los medicamentos antidepresivos especficos estn dirigidos a
mejorar la actividad de la noradrenalina en la sinapsis.
Dopamina
Es una catecolamina que se genera por las neuronas pigmentadas
en la parte compacta del locus nger y en neuronas de la parte ventral
del tegmento mesenceflico; de aqu se origina la va que existe entre
97
98
la sustancia nigra y el cuerpo estriado (va nigroestriada), la va que va

del rea tegmental ventral del mesencfalo hacia el ncleos accumbens
del sistema lmbico y a la corteza prefrontal (va mesolmbico cortical),
una tercera va dopaminrgica se origina de neuronas del tber de la
hipfisis a la adenohipfisis (va tuberohipofisiaria)18.
La dopamina es un neurotransmisor inhibitorio, que participa en
el mantenimiento del estado de alerta por medio de las vas
mesocortical y mesolmbica; se deriva del aminocido tirosina y la sntesis se da en la misma va que en la noradrenalina.
La serotonina y la noradrenalina tienen fuerte influencia en patrones del humor, la conducta y la funcin mental, mientras que la
dopamina est involucrada en la funcin motriz y conductual. Las
enfermedades y las substancias que reducen la concentracin de
dopamina conllevan a estados depresivos (reserpina, enfermedad de
Parkinson), mientras que las que la aumentan conducen a estados
maniacos (anfetaminas y bupropin).
Teora colinrgica
Se ha propuesto adems una hiptesis colinrgica que postula un
aumento del tono colinrgico central en la depresin, as como un
desequilibrio entre los sistemas colinrgicos y adrenrgicos pero sus
resultados no son an concluyentes.
2. ALTERACIONES GENTICAS
La influencia gentica es ms marcada en pacientes con formas
graves de trastornos depresivos; se han encontrado relaciones en casos de gemelos monocigticos hasta en el 65% y del 14% en los
dicigticos con trastorno bipolar, especialmente con depresin ma-
yor; mientras que en gemelos monocigticos con depresin unipolar

es del 40%22.
Cromosoma 11q
Hay evidencias que correlacionan el brazo largo de este
cromosoma con trastorno afectivo bipolar. Hay familias con
translocacin en esta regin cromosmica, cerca del receptor dopa
DRD2 (11q 22,3-q23). La regin 21q22.3 contiene un gen de susceptibilidad para el trastorno afectivo bipolar.
Cromosoma 11p
Esta parte del cromosoma contiene el gen para la tirosina
hidroxilasa (TH) (enzima limitante de la sntesis de catecolaminas),
y el gen para el receptor de dopamina D4 (DRD4). Se ha visto que
personas con talasemia tambin tienen trastornos afectivos sobre todo
bipolar (incluyendo esquizoafectivos maniacos) siendo un 22,4% en
comparacin con el 9,1% en pacientes unipolares.
Cromosoma X
Se piensa que los cromosomas X y el Y pueden recombinarse en
ciertas zonas (regin terminal del brazo corto). Este patrn de herencia se ha llamado pseudoautosmico. Esto podra explicar por qu si el
padre es el afectado, sus hijos de ambos sexos pueden estar afectados
tambin, mientras que cuando es la madre la trasmisora, los hijos afectados son del mismo sexo.
En la zona Xq27-28 se ha demostrado la relacin entre la enfermedad maniacodepresiva y el factor IX de coagulacin (Xq27). Lo
que ms tarde es apoyado con tres estudios ms, donde existen trastornos bipolares, depresin mayor y alcoholismo. Una de las
99
100
subunidades del receptor GABAa est en Xq28, pero ningn estudio ha relacionado los trastornos afectivos con este gen.
La causa de un episodio depresivo puede estar dada o representada
en un individuo por varios desencadenantes, como lo son la vulnerabilidad de la persona que presenta un trastorno del estado de nimo,
el estrs ambiental al que est sometida y la predisposicin gentica
que presenta. Podemos encontrar algunos casos en los que existe predisposicin gentica en los cuales se dan manifestaciones clnicas despus de estar sometidos a una situacin de estrs poco importante; por
el contrario, otros pacientes con poca predisposicin gentica solo
presentan trastornos depresivos al estar frente a situaciones graves o a
una gran tensin acumulada durante aos.
No est clara an la certeza de las implicaciones genticas en la
depresin en el anciano; en especial en depresiones de inicio tardo,
en sus caractersticas clnicas y en la respuestas a los tratamientos; es
por ello que se est en la bsqueda, mediante investigaciones al respecto, de mejores evidencias en el campo gentico y la depresin.
3. COMPROMISO INMUNOLGICO
Se ha planteado en los ltimos aos la relacin entre la depresin y el sistema inmune, teniendo en cuenta que factores
psicoemocionales estresantes activan la accin de algunas clulas
como linfocitos T, linfocitos B, astrocito, microglia, ocasionando la
liberacin de mediadores inmunes como las citoquinas, las
interleucinas, los interferones, el factor de necrosis tumoral, el xido ntrico y las prostaglandinas. Las IL-1, IL-6 son las que ms se
correlacionan con los estados depresivos; se piensa que las clulas
inmunes tienen receptores para los neurotransmisores y
neurohormonas que intervienen en la depresin 19, 23.
4. ALTERACIN NEUROENDOCRINA
Hay evidencia de la correlacin entre estados depresivos y alteraciones del sistema endocrino, encontrndose dentro de este sistema
gran parte del sistema hormonal comprometido23; bsicamente esta
alteracin est dada por:
Aumento en la secrecin del cortisol.
Aumento del tamao de las suprarrenales.
Descenso de la respuesta inhibitoria de los glucocorticoides a
la dexametasona.
Respuesta amortiguada de la hormona estimulante de la tiroides
(TSH).
Alteracin de la respuesta hipofisiaria a la hormona liberadora
de corticotropina (CRH).
Disminucin de la secrecin de la hormona de crecimiento y
disminucin de la reactividad a la hormona liberadora de la
hormona de crecimiento (GHRH).
Menor respuesta de las gonadotropinas a la hormona liberadora
de ellas (GNRH).
Hay una correlacin entre la disminucin de los niveles de
testosterona en el paciente anciano y la presencia de sntomas depresivos que mejoran con la instauracin de terapia con andrgenos.
5. COMPROMISOS NEUROANATMICOS Y
NEUROFISIOLGICOS
El avance en los procedimientos de las neuroimgenes (PET,
Spect, FMRI, EEG, RNM) permite determinar la actividad neuronal
101
102
a travs del flujo sanguneo cerebral, a la utilizacin de la glucosa y a

la captacin de oxgeno; de esta forma se puede establecer la actividad sinptica por regiones, localizar y medir la densidad de los receptores y neurotransmisores, as como su rol en los procesos
funcionales y patolgicos, los que adems, permiten mapear las funciones de las vas nerviosas en las diferentes regiones cerebrales.
Teniendo en cuenta el valioso aporte de los estudios de las
neuroimgenes en los pacientes ancianos con depresin, se han establecido algunos parmetros:
Anormalidades generales enceflicas: disminucin del flujo sanguneo cerebral en ancianos deprimidos, que est mediada por las alteraciones vasculares subyacentes.
Simetra cerebral: incremento del metabolismo de la glucosa en el
hemisferio derecho, lo que no coincide con los hallazgos de disminucin del flujo sanguneo cerebral del lado derecho que informan algunos estudios. Hay evidencia conflictiva acerca de los cambios en la
lateralidad del hemisferio cerebral en pacientes con depresin unipolar
o bipolar.
Los cambios en las neuroimgenes son indicadores potenciales de
las regiones cerebrales involucradas en la patognesis de los trastornos
depresivos, entre ellas: en el lbulo temporal, en la formacin
hipocmpica, en la amgdala, en el uncus, en el lbulo parietal, en el
lbulo occipital, en las regiones subcorticales de los ganglios basales,
en el tlamo, en el cerebelo y en la circunvolucin del cngulo.
Se ha encontrado que en pacientes con un primer episodio depresivo sin tratamiento, en las imgenes de resonancia magntica con
difusin se encuentra disfuncin hipocmpica en varias pruebas de
memoria; en los pacientes con varios episodios de depresin hay dis-
minucin en el volumen del tamao del hipocampo. Se ha observado

atrofia en las dendritas apicales de las neuronas piramidales del sector
CA3 del hipocampo, acompaado de deficiencias cognoscitivas del
aprendizaje y de la memoria espacial.
Las alteraciones neuroanatmicas, por neuroimgenes en al adulto mayor son: alteracin del sistema lmbico-neocortical, dilatacin
ventricular, afeccin de la sustancia blanca, con mayor gravedad en
las depresiones crnicas y tardas e hiperintensidades que se han
correlacionado con un pobre pronstico, mala respuesta a los
antidepresivos y a un mayor deterioro cognitivo; en los ganglios basales
se encuentran hiperintensidades; el paciente deprimido es ms susceptible para presentar cuadros confusionales y mayor tendencia de
efectos secundarios. Se ha encontrado, igualmente, reduccin del metabolismo cerebral, especialmente en lbulo frontal.
6. FACTORES ORGNICOS ASOCIADOS Y

MEDICAMENTOS
Aunque estos factores no se enmarcan como etiolgicos, s guardan estrecha correlacin con los trastornos depresivos. Diversos medicamentos pueden ocasionar o exacerbar la sintomatologa depresiva6.
CLASIFICACIN DE LA DEPRESIN
Segn las formas clnicas, podemos clasificar la depresin de la siguiente manera1-2,6:
Depresin mayor
Depresin menor
Trastorno distmico
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104
Tabla 3. Alteraciones orgnicas que se relacionan

con depresin en ancianos
Neoplasias (pulmn, pncreas).
Enfermedades cardiovasculares (IAM).
Infecciones y tumores del SNC.
Diabetes mellitus, hipo e hipertiroidismo.
Enfermedades vasculares cerebrales.
Esclerosis mltiple y epilepsia.
Enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington.
Demencias, Alzheimer, vascular, de cuerpos de Lewy.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Infecciones hepatitis, herpes, VIH, neurosfilis, toxoplasma.
Deshidratacin y trastornos hidroelectrolticos.
Intoxicaciones con metales mercurio, talio.
Tabla 4. Substancias y medicamentos que pueden originar sntomas
depresivos en el paciente anciano
Antiarrtmicos propanolol
Antihipertensivos
Inmunosupresores
Antiparkinsonianos
Ranitidina
Quimioterapia
Corticoesteroides
Benzodiazepinas
Neurolpticos
Anticonceptivos orales
AINES
Abuso de alcohol
Anfetaminas
La cocana, la herona,
Sndrome de supresin a:
benzodiacepinas, antidepresivos.
el alcohol.
Trastornos bipolares
Trastornos del estado de nimo secundario a enfermedades
mdicas
Trastornos del estado de nimo secundario al consumo de sustancias
Depresin mayor
Se define como la presencia de uno o ms episodios depresivos
mayores sin historia de episodios manacos, mixtos o hipomanacos.
Un episodio depresivo mayor debe durar al menos dos semanas, y se
caracteriza por la aparicin de sntomas como:
1. Estado de nimo decado la mayor parte del da o casi todos los das.
2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en casi todas las actividades.
3. Alteraciones de peso (prdida o aumento del mismo).
4. Alteraciones del sueo (insomnio o hipersomnia).
5. Fatiga o prdida de energa.
6. Agitacin o enlentecimiento psicomotores.
7. Sentimientos de minusvala y/o de culpa excesivos.
8. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesiva o inapropiada
que pueden ser delirantes casi todo el da.
9. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse o indecisin casi todo el da.
10. Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida
recurrente.
105
106
Depresin menor
Se puede definir teniendo por lo menos dos de los sntomas de
criterio mayor, con un tiempo menor de dos semanas. La depresin
menor es difcilmente encuadrable dentro de la clasificacin actual; se
podra decir entonces que se trata de depresin breve o trastorno depresivo breve recurrente, que incluye sntomas depresivos moderadamente graves que son coherentes con los criterios establecidos en el
Diagnostic and Stastistical Manual of Mental Disorders DSM-IV, excepto por su duracin.
Trastornos distmicos
Estado de nimo triste no acompaado de otros dos sntomas de
depresin mayor, al menos de dos aos de duracin. Este trastorno es
generalmente de iniciacin en etapas tempranas de la vida o en la adultez
joven, con estado depresivo la mayor parte del da y casi todos los das.
La distimia en los ancianos se expresa con humor deprimido permanente; sin alcanzar los criterios de depresin mayor, experimentan
falta de energa, fatiga, retardo psicomotor, ansiedad y preocupacin
por situaciones triviales, trastornos del sueo, baja autoestima permanente, problemas de atencin. Algunos ancianos pueden presentar
doble depresin, con episodios de depresin mayor peridicos en el
curso de un trastorno distmico, que al mejorar el episodio queda el
trastorno de base crnico.
CARACTERSTICAS CLNICAS DE LA DEPRESIN EN

ANCIANOS
La clnica de la depresin en el anciano rene una serie de aspectos que enmarcan la disfuncionalidad fsica, mental, alteraciones del
comportamiento y alteraciones de su adaptacin al entorno. La variacin de los sntomas depresivos en la edad avanzada hace difcil la
precisin diagnstica y diferenciarla de otros procesos patolgicos.
Estos pacientes cursan con estado de nimo irritable y/o ansioso,
con sentimientos de culpa, disminucin de la capacidad para la concentracin, prdida del inters para realizar las actividades habituales,
aislamiento social, pensamientos recurrentes de muerte y suicidio, alteraciones del sueo, imposibilidad para expresar sus sentimientos y
emociones como pena, alegra, tristeza, placer; se les hace imposible
llorar, y por lo cual, para ellos ser capaces de hacerlo representa un
signo de mejora.
Presentan un estado de melancola, llamada anteriormente depresin endgena, caracterizado por lentitud del pensamiento o actividad notable o agitacin psicomotriz, como inquietud, retorcerse las
manos, habla atropellada y prdida de peso. El estado de nimo y la
actividad varan a lo largo del da, por su punto ms bajo por la maana; la mayora de estos pacientes se despiertan a media noche sin poder conciliar el sueo o despiertan muchas veces.
La homeostasis en general se altera con prdida de peso sin una
causa orgnica establecida, somnolencia diurna y fatigabilidad, entre
otros.
El dolor es muy comn en estos pacientes, siendo en muchos casos
el sntoma inicial en un 35% de ellos; los dolores ms comunes son el
articular, el del trax, de las extremidades, del abdomen y las neuralgias. Los pacientes refieren cefalea como sensacin de peso en la cabeza, una banda que aprieta y tirantes en la nuca.
Entre los sntomas neurolgicos estn el vrtigo como uno de los
ms frecuentes, asociado a una marcha insegura, tinnitus, visin bo-
107
108
rrosa y fallas en la memoria y en la concentracin; con estas manifestaciones se recomienda hacer un diagnstico diferencial con demencia senil, o el compromiso sensorial subyacente. Sntomas autonmicos
como palpitaciones, disnea, polaquiuria, sequedad en la boca, sofocos, dispepsia, prurito y alteraciones menstruales.
Los sntomas hipocondracos aparecen en aproximadamente el 65%
de los ancianos con depresin y esto es de importancia ya que se ha
descrito como factor de riesgo para suicidio.
Estas categoras de los sntomas permiten establecer un mejor plan
teraputico.
Algunos estudios documentan que en el paciente anciano la presentacin de la alteracin cognoscitiva puede persistir aun despus de
resolucin o mejora del episodio depresivo, ms an puede ser el nico
signo que persiste en estos pacientes, convirtindose esto en un factor
de riesgo alto para la presentacin de demencia en el adulto mayor25.
Diagnstico
Hay que realizar una historia clnica adecuada, indagando los antecedentes patolgicos, las tendencias familiares y la sintomatologa;
crear un ambiente de confianza, que haga que el paciente no se sienta
rechazado o desplazado. Evaluar el estado neurolgico, mental, consumo de frmacos o alcohol y las posibles alteraciones orgnicas o estructurales que presente.
Se han utilizado test y escalas como herramientas de deteccin
selectiva de los trastornos depresivos, que se usa para la evaluacin en
ancianos, tales como la escala de depresin geritrica de
YESEVAGE 26, 27, la escala de GOLBERG, la escala de HAMILTON
y la escala de depresin de ZUNG, entre otras.
Tabla 5. Perfil de presentacin clnica de la depresin en el anciano
Si es el primer episodio depresivo y las caractersticas

del mismo.
Si es un episodio agudo correspondiente a un trastorno afectivo bipolar, a una depresin mayor o a un trastorno depresivo crnico.
Si la sintomatologa depresiva corresponde a unos rasgos de personalidad desde pocas juveniles.
Si la sintomatologa hace parte de un trastorno depresivo menor crnico o de una distimia.
Si es un sntoma acompaante de un proceso patolgico orgnico agudo o crnico.
Si el episodio es el resultado del uso o abuso de substancias psicotnicas o medicamentosas.
Si los sntomas depresivos son el resultado de una reaccin no adaptativa ante situaciones de tensin y estrs.
Escala de YESAVAGE
Est conformada por 30 tems de respuesta dicotmica s/no, para
que sea leda y respondida por el mismo paciente. En la versin resumida de 15 tems los valores normales se sitan entre 0-5 depresin
leve, 6-10 depresin moderada y >10 grave o severa.
Tratamiento
El abordaje teraputico recomendado consiste en iniciar con tcnicas de psicoterapia, psicosociales, frmacos antidepresivos, terapia
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electroconvulsiva, estimulacin magntica transcraneal y la

luminoterapia, herramientas que pueden contribuir al restablecimiento
del estado de nimo y de la funcionalidad del paciente. Persiguiendo la
remisin de los sntomas en el menor tiempo posible, y el mantenimiento a largo plazo para prevenir las recadas y las recidivas.
Tabla 6. Escala Geritrica para la Depresin (YESAVAGE)
1. Est usted bsicamente satisfecho con su vida?
NO
2. Ha declinado muchas de sus actividades e intereses?
NO
3. Siente usted que su vida est vaca?
NO
4. Logra fastidiarse a menudo?
NO
5. Tiene usted buen espritu la mayor parte del tiempo?
NO
6. Est usted temeroso de que algo malo vaya a pasarle?
NO
7. Se siente feliz la mayor parte del tiempo?
NO
8. Se siente a menudo impotente?
NO
9. Prefiere estar en casa que salir y hacer cosas nuevas?
NO
NO
NO
NO
13. Se siente Ud. lleno de alegra?
NO
14. Siente que su situacin es desesperanzada?
NO
15. Siente que la mayora de la gente es mejor que usted?
NO
10. Siente usted que tiene ms problemas con la

memoria que la mayora?
11. Piensa que es maravilloso estar vivo ahora?
12. Siente que es bastante intil el camino en el
que est ahora?
Puntuacin
0-5 Normal.
6-9 Depresin leve.
10 o ms depresin establecida.
Para el investigador: las respuestas afirmativas suman un punto,

excepto aquellas sealadas con un asterisco*, en cuyo caso la respuesta que punta es la negativa. Una puntuacin >18 denota la presencia de una depresin con una probabilidad de acertar del 97%.
Psicoterapia
Al paciente anciano deprimido se le debe explicar con claridad la
realidad de su enfermedad y lo que ella implica, adems se debe educar a los familiares sobre el apoyo que estos pacientes requieren para
su mejora u ptima respuesta al manejo. Existen factores externos,
como el estrs, que pueden desencadenar o exacerbar los episodios
depresivos; es de suma importancia estudiar el entorno que rodea al
paciente y los diferentes factores agravantes, como el tabaquismo, el
licor, las dificultades familiares y las agresiones por parte de los familiares a otras personas, para iniciar el control de estos. Se debe educar al
paciente y hacerle entender su condicin y los cambios que toda persona presenta con el envejecimiento, para que lo acepte como un
proceso normal y que no se sienta rechazado, desplazado o humillado
por las limitaciones que presenta por la edad.
Terapia farmacolgica
La respuesta al frmaco elegido oscila entre el 60 y 70% de los
pacientes deprimidos, cualquiera que sea ste, si se administra en dosis
suficientes por seis a ocho semanas. Es preciso adoptar un enfoque
racional, basado en el conocimiento de las diferencias genticas, raciales, metablicas, las comorbilidades y el perfil de efectos secundarios de los frmacos, as como de las preferencias del paciente. Hay
que considerar el metabolismo heptico de los antidepresivos, porque
este es controlado por izoenzima citocromo P450, ya que muchas otras
sustancias compiten con esta y puede presentarse un metabolismo ms
lento; hay que tener en cuenta que el flujo sanguneo heptico dismi-
111
112
nuye hasta en un 40%, y tener en cuenta adems la masa heptica y la

actividad enzimtica tambin disminuye, ocasionando alteracin en
los procesos de conjugacin y desmetilacin propios de estos medicamentos.
Mecanismos de accin bioqumica de los diferentes
antidepresivos23:
Los antidepresivos tricclicos que actan en las vas
noradrenrgicas y serotoninrgicas.
Inhibidores de la MAO.
Inhibidores de la recaptacin selectiva de serotonina.
Inhibidores dobles de la recaptacin de serotonina y
noradrenalina.
Bloqueadores de los receptores postsinpticos 5HT2A, 5HT2C
y que estimulan al receptor 5HT1A.
Inhibidores dobles de la receptacin de dopamina y
noradrenalina.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina.
Las condiciones orgnicas y estructurales se deben establecer
antes de prescribir estos medicamentos y conocer la
comorbilidades, y as como los de un total conocimiento de los
efectos adversos, porque suelen ser ms acentuados o severos en
los ancianos. Se recomienda empezar con dosis bajas de los
antidepresivos en los ancianos; se puede ordenar la mitad o un
tercio de la dosis y se va aumentando paulatinamente cada cinco
das, hasta llegar a una ideal de mantenimiento con una adecuada respuesta del paciente.
Durante la terapia es posible encontrar etapas en las que el paciente curse con episodios de ansiedad, alteraciones del sueo, e irritabilidad; en estos casos sera necesario recomendar ansiolticos o
hipnticos, los cuales ayudan a controlar estos sntomas.
Los TCA probablemente estn contraindicados en los pacientes
con factores de riesgo cardiovascular. La sobredosis de tricclicos es
letal y la desipramina es el ms peligroso de todos ellos. Puede ser
sensato no prescribir dosis para ms de 10 das cuando exista el riesgo de suicidio. Los antidepresivos de segunda generacin, como la
amoxapina, maprotilina, trazodona y bupropin. La primera es una
dibenzoxazepina que bloquea la recaptacin de noradrenalina y
serotonina, y tiene un metabolito que provoca cierto grado de bloqueo de la dopamina. Su administracin a largo plazo conlleva el
riesgo de discinesia tarda.
La maprotilina es un potente bloqueador de la recaptacin
noradrenrgica con escaso efecto anticolinrgico, pero puede producir convulsiones. El bupropin es un antidepresivo nuevo en cuyo
mecanismo de accin se cree participa la facilitacin de la actividad
noradrenrgica. No tiene efectos secundarios anticolinrgicos, sedantes ni ortostticos especficos y su incidencia de disfuncin sexual
es baja. Est disponible un preparado de liberacin extendida.
La eleccin de los antidepresivos inhibidores de la recaptacin de
serotonina (SSRI) depende fundamentalmente de las variaciones, en
cuanto a su vida media, al cumplimiento del tratamiento, a la toxicidad y al riesgo de provocar interacciones farmacolgicas nocivas.
Los SSRI, como fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram,
escitalopram y duloxetina tienen menor frecuencia de efectos secundarios anticolinrgicos, sedantes y cardiovasculares pero, posiblemente, mayor incidencia de molestias digestivas, alteraciones
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114
Tabla 7. Terapia farmacolgica recomendada en pacientes ancianos

Antidepresivos
Medicamentos
Antidepresivos tricclicos
Clormipramina
Imipramina
Amitriptilina
Desimipramina
Nortriptilina
25-300 mg
25-300 mg
10-150 mg
Inhibidores de la MAO
Meclobemida
Fenelcina
Tranilcipromina
150-450 mg
15-45 mg
10-20 mg
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Fluvoxamina
Citalopram
Escitalopram
10-40 mg
25-150 mg
10-40 mg
50-200 mg
10-40 mg
5-10 mg
Inhibidores dobles de la receptacin

de serotonina y noradrenalina
Venlafaxina
37,5-225 mg
Alfa 2 antagonista adrenrgico y

bloqueadores de los receptores
postsinpticos 5HT2, 5HT3,
antagonista de los receptores H1
Mirtazapina
7,5-30 mg
Trazodone
Nefazodone
25-300 mg
100-400 mg
Inhibidores dobles de la recaptacin

de dopamina y noradrenalina.
Bupropin
150-450 mg
Iniciar 75mgs/da
inhibidores selectivo de la
recaptacin de noradrenalina
Reboxetina
2-8 mg/da
Inhibidores de la recaptacin
selectiva de serotonina
Bloqueadores de los receptores

postsinpticos 5HT2A, 5HT2C
y estimulan al receptor 5HT1A
Dosis
25-200 mg
10-300 mg
del sueo y disfuncin sexual, en comparacin con los TCA. Un

problema importante, adems de las interacciones medicamentosas,
es el riesgo del sndrome serotoninrgico, que se cree se debe a la
hiperestimulacin de los receptores de 5HT 1A del tallo enceflico
y que se caracteriza por mioclona, agitacin, clicos abdominales,
hiperpirexia, hipertensin y, en algunos casos, la muerte. Ello obliga
a vigilar estrechamente su combinacin con los agonistas
serotoninrgicos.
La fluoxetina y su metabolito activo ms importante, la
norfluoxetina, tienen una vida media combinada de casi siete das, lo
que implica que tardan unas cinco semanas en alcanzar concentraciones de estado estable y que se necesita en un perodo similar para su
eliminacin del organismo una vez que se suspende el frmaco. Entre
los efectos adversos raros de los SSRI estn angina por vasoespasmo y
prolongacin del tiempo de protrombina. Entre los SSRI disponibles,
el escitalopram es el ms especfico y, al parecer, no ejerce efectos
inhibitorios especficos en el sistema de P450.
Existe una asociacin entre el inicio del tratamiento con SSRI
para la depresin y un aumento del riesgo de ideacin suicida.
Este riesgo se ha observado en nios y adolescentes y es mximo
poco despus de comenzar el tratamiento. Basndose en estos
datos, la Food and Drug Administration estadounidense hizo pblica en el 2004 una advertencia instando a los mdicos a que
vigilaran cuidadosamente los sntomas suicidas de sus pacientes,
tanto adultos como peditricos, tras el comienzo de la administracin de estos frmacos.
La venlafaxina, como la imipramina, bloquea la recaptacin de
noradrenalina y serotonina y produce relativamente pocos de los efectos
secundarios tradicionales de los tricclicos. Al contrario que la de los
SSRI, su curva dosis-respuesta es relativamente lineal. Obliga a vigi-
115
116
lar el posible aumento de la presin diastlica de los pacientes y requiere mltiples dosis diarias, dada la brevedad de su vida media. Est
disponible una frmula de liberacin retardada, con incidencia algo
menor de efectos secundarios digestivos, til en muchos de los procesos de dolor crnico. Velanfaxina tiene una buena tolerancia por parte del paciente anciano y es muy til en casos de crisis graves de
depresin.
La nefazadona es un antagonista selectivo de los receptores de
5HT2 que tambin inhibe la recaptacin presinptica de serotonina
y noradrenalina. Sus efectos secundarios son similares a los de los
SSRI y la administracin de dos dosis diarias produce el estado estable al cabo de cuatro o cinco das. Este frmaco est relacionado
estructuralmente con la trazodona, que actualmente se usa ms por
su efecto sedante que por su accin antidepresiva. La nefazadona
parece tener menor incidencia de efectos secundarios sexuales que
los SSRI.
La mirtazapina es un antidepresivo tetracclico con espectro de
actividad peculiar. Aumenta la neurotransmisin noradrenrgica y
serotoninrgica a travs del bloqueo de los autorreceptores y
heterorreceptores-adrenrgicos centrales y los receptores de 5HT2 y
5HT3 postsinpticos; tambin es un potente antihistamnico y, como
tal, puede causar sedacin. Exceptuando citalopram y escitalopram,
todos los SSRI, al igual que la nefazadona, pueden inhibir una o ms
enzimas del citocromo P450. Dependiendo de la isoenzima especfica
inhibida, pueden afectar de manera impresionante el metabolismo de
otros frmacos administrados simultneamente. La fluoxetina y la
paroxetina, por ejemplo, inhiben la enzima 2D6 y causan grandes elevaciones de las concentraciones sanguneas de los antiarrtmicos de
tipo 1C; a su vez, la sertralina y nefazadona, que actan sobre 3A4,
pueden alterar las concentraciones plasmticas de terfenadina,
carbamazepina y astemizol. Puesto que muchos de estos compuestos
tienen una ventana teraputica estrecha y pueden causar arritmias

ventriculares iatrgenas cuando se encuentran en concentraciones
txicas, es preciso considerar la posibilidad de una interaccin
farmacolgica indeseable.
No es recomendable adems empezar con mltiples frmacos en
los pacientes ancianos para el control de los episodios depresivos; se
debe, en lo posible, utilizar el medicamento adecuado para el tipo de
trastorno depresivo que este presente.
Se podra realizar terapia conjugada con los antidepresivos solo en
los casos de poca respuesta a un solo frmaco y en crisis graves dentro
de los cuales encontramos que las combinaciones ms recomendadas
son los inhibidores de la recaptacin selectiva de serotonina ms
mirtazapina o venlafaxina ms mirtazapina.
Los MAOI son muy eficaces, especialmente en el tratamiento de
la depresin atpica, pero conllevan el riesgo de causar crisis
hipertensivas cuando se ingieren junto a alimentos con abundante
tiramina o agentes simpaticomimticos, por lo que no estn indicados
como tratamiento de primera eleccin. Sus efectos secundarios ms
frecuentes son hipotensin ortosttica, ganancia de peso, insomnio y
disfuncin sexual.
Terapia electroconvulsiva
El tratamiento electroconvulsivo es al menos tan eficaz como el
farmacolgico, pero su uso se reserva para los casos resistentes a este
ltimo tratamiento y para la depresin delirante.
Su uso se recomienda en pacientes deprimidos ancianos con
catatonia y riesgo de suicidio que no responden satisfactoriamente
a los antidepresivos, a la combinacin de estos o a otras substan-
117
118
cias y al apoyo psicoteraputico; tambin en los pacientes con contraindicaciones a los medicamentos, estados psicticos graves y sndrome de Cottard. Su eficacia vara de un 40 al 70%, por lo cual
podra ser una alternativa satisfactoria 32, 33. Se comenta que la TEC
ejerce un efecto estimulador en el hipotlamo y de la secrecin de
neuropptidos reguladores. Las complicaciones ms frecuentes durante su uso son la bradicardia, hipertensin y arritmias, prdida
de la memoria reciente, confusin, desorientacin, cefalea y en ocasiones convulsiones prolongadas. Se contraindican en casos de IAM
reciente, tumores cerebrales, traumas craneoenceflicos
hipertensin endocraneana. Como contraindicaciones relativas tenemos el glaucoma, hipertensin arterial severa y desprendimiento de retina. Esta terapia se aplica en promedio de tres a ocho
sesiones con una duracin de cinco segundos bajo anestesia, con
relajantes musculares.
Estimulacin magntica transcraneal
La estimulacin magntica transcraneal (transcranial magnetic
stimulation, TMS) es un tratamiento experimental de la depresin
cuya eficacia se ha demostrado en varios estudios comparativos. Se ha
diseado una tcnica de tipo no invasivo que a travs de una corriente elctrica genera un campo magntico generando una estimulacin
en reas especficas de la corteza cerebral, al precipitar la despolarizacin
neuronal. Esta puede darse no solo en el rea estimulada sino que sus
efectos se propagan hasta reas cerebrales distantes para producir varias respuestas, como la estimulacin de reas motoras, incremento de
la deplecin de dopamina, la alteracin de modelos de expresin
gentica y la produccin de potenciales evocados. Estudios de metaanlisis realizados (Gershon y col., Martin JL y col.) han generado
controversia sobre el beneficio de esta terapia, en especial en los casos
de depresin mayor, pero su utilizacin se da por la evidencia que
existe en la mejora del estado de nimo cuando se utiliza estimulacin
magntica transcraneal de alta frecuencia alrededor de 20Hz. No est

claro an sobre las intensidades de corriente elctrica que se debe utilizar y la duracin del tratamiento34-36.
La estimulacin del nervio neumogstrico (Vagus Nerve
Stimulation, VNS) fue eficaz contra la depresin refractaria al tratamiento en un estudio abierto inicial, pero no lo fue en una investigacin comparativa.
Cualquiera que sea el tratamiento emprendido, hay que valorar
la respuesta despus de casi dos meses. Tres cuartas partes de los
pacientes presentan mejora en este lapso, pero si la remisin se
considera insuficiente, ser preciso interrogar al enfermo acerca del
cumplimiento del tratamiento y considerar un incremento de la
dosis si no existen efectos secundarios problemticos. Si no se produce una mejora, es aconsejable remitir a un especialista en salud
mental.
En estos casos, la estrategia teraputica consiste en buscar un
frmaco alternativo, combinaciones de antidepresivos o un tratamiento nico o en combinacin con otras clases de frmacos, como
litio, hormona tiroidea o agonistas de la dopamina. Los pacientes
cuya respuesta a un SSRI disminuye a lo largo del tiempo pueden
beneficiarse de la adicin de buspirona (10 mg tres veces al da),
pindolol (2,5 mg tres veces al da) o de pequeas cantidades de un
antidepresivo tricclico como la desipramina (25 mg dos o tres veces al da).
Cuando se consigue una remisin significativa, el tratamiento
farmacolgico se mantiene como mnimo durante seis a nueve meses,
para evitar la recada. En los pacientes que han sufrido dos o ms episodios de depresin, debe valorarse la conveniencia de un tratamiento de mantenimiento indefinido.
119
120
Luminoterapia
Se trata de una teraputica basada en la utilizacin de luz brillante
para estimular el nervio ptico, con una consecuente respuesta de la
glndula pineal; esto genera una regulacin de los niveles de serotonina
a nivel intracerebral. Se utilizan aproximadamente 10.000 Lux, que
no contengan rayos ultravioleta para esta terapia6.
Este mecanismo surge ante la documentacin por algunos autores de un desorden afectivo estacional, en el cual se observ que con
algunos cambios climticos o estacionales, en especial otoo e invierno, se presentaba en algunos ancianos un cambio en su estado
de nimo, con tendencia a la depresin, irritabilidad, desmotivacin
y otros signos y sntomas clsicos ya descritos anteriormente, tpicos
de depresin.
Hasta el momento no se tiene una explicacin fisiolgica, pero se
atribuye a una secrecin disminuida de la melatonina, lo cual produce
un imbalance en la produccin de serotonina.
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123
124
APNDICE
CORRELACIN DEL DOLOR
Y LA DEPRESIN EN EL ANCIANO
El dolor es una experiencia multidimensional (psicobiofsica
sociocultural), atemporal (se padece en cualquier momento de la evolucin humana), indiscriminante (no respeta sexo, raza, ni religin,
ni condicin social), inasible, comunicable e intransferible. Es desagradable, no deseada, y es filogenticamente constitutivo y
ontogenticamente inductiva, en fin, con una parte fsica y emocional desagradable y en la que los frmacos antidepresivos (los tricclicos
con funciones analgsicas), se utilizan en pacientes con dolores crnicos de tipo cancerosos o neuropticos desde hace ms de sesenta aos,
con lo cual ya se sentaron las bases de la relacin entre estas dos sensaciones humanas; por ello no es menos cierto que cuando hay un
dolor de difcil tratamiento a los diferentes analgsicos, que no actan
sobre la parte emocional, la mente de este paciente termina afectndose y originando con ello perturbaciones en el estado de nimo.
La poblacin anciana representa el segmento de ms rpido crecimiento de la poblacin mundial, y ms de la mitad de la poblacin
ms anciana (+ de ochenta aos) residen en naciones en vas de desarrollo, donde los recursos mdicos y asistenciales son ms limitados.
La ancianidad es difcil definirla, y ms an determinar su comienzo, porque la edad genera cambios progresivos y estructurales,
morfolgicos y funcionales en todos los rganos y sistemas, los que en
conjunto con las caractersticas genticas, ambientales,
socioeconmicas, culturales, hacen que estos cambios y transformaciones sean diversos, de all que el disparo y velocidad con que se
expresen los genes de cada individuo, para un cambio, pueden darse a
diferentes velocidades en diferentes personas, rganos o sistemas, oca-
sionado con ello alteraciones cardiovasculares, musculoesquelticas,

urolgicas, metablicas, gastrointestinales, hepticas, endocrinolgicas
y del sistema nervioso central y perifrico, y obviamente en el componente sensorial y psicobiolgico.
La disminucin operativa en los sistemas de transduccin y transmisin de los estmulos nociceptivos, tal vez sea por procesos patolgicos, ms que por cambios ontognicos del envejecimiento. Los
cambios en las funciones son difciles de diferenciar de los procesos
patolgicos o de su relacin con el medio ambiente, as como de los
cambios de los factores psicolgicos, los que pueden alterar las experiencias dolorosas. Se puede observar una predisposicin diferente para
comunicar el dolor, y cautela para responder a los estmulos; los asociados a la edad como respuesta al estrs; los producidos en el contexto clnico en el que se produce la manifestacin dolorosa, la utilizacin
de otros criterios para comunicar el dolor comparado con los jvenes
y en la percepcin como consecuencia de un proceso complejo que
modifican los estmulos nociceptivos en la evaluacin cognitiva y de
los aspectos sociales, historia del dolor y del sufrimiento que resulta de
ste.
La percepcin del dolor, y los cambios que se generan asociados a
la edad, han sido y siguen siendo un tema de inters para los mdicos
que han observado manifestaciones sensoriales de enfermedades comunes en el adulto mayor; as, los infartos del miocardio e intestinales
son silentes en muchos ancianos e incluso su percepcin dolorosa y
tolerancia dolorosa es mayor para realizrsele procedimientos quirrgicos menores sin percibir el dolor, de all que muchos de los cambios
sean difciles de separar de los procesos estructurales. Es pertinente
observar estas variaciones individuales en todos los rdenes de la
fisiopatologa; as, los pacientes que son agredidos por una afeccin
no responden como quieren sino como pueden de manera nica
y personal. La comorbilidad y los trastornos de la comunicacin son
125
126
dos elementos que, en los ancianos, influyen sobre el dolor, tanto en

lo que respeta a su mayor incidencia, como al menor grado de manifestacin dolorosa o comunicacin. El dolor no aliviado puede complicar ms los sndromes conocidos de inestabilidad, incontinencia y
confusin, lo que perturba en gran medida la funcionalidad del anciano.
Por todo lo anterior es necesario observar los signos indirectos del
dolor tales como los cambios en la expresin facial, los gemidos, las
posturas antilgicas, la agitacin y la depresin, que nos ayuden a establecer el dolor y su origen. Los factores psicolgicos se asocian al dolor
del anciano. Frecuentemente el anciano refiere como dolor lo que en
realidad corresponde a un cuadro de ansiedad o depresin motivado
por alguna alteracin en su vida familiar o social; los ancianos con estabilidad personal y familiar tienen significativamente menos dolor y menos alteraciones psicolgicas. Las consecuencias del dolor crnico en el
anciano son numerosas. La depresin con dificultades en la relacin
afectiva, la alteracin del sueo, la incapacidad funcional y el aumento
de los gastos derivados de la utilizacin de los servicios de salud, se asocian con la presencia de dolor en los ancianos. Otros aspectos pueden
afectarse por la presencia de dolor: alteracin de la marcha, recuperacin lenta y efectos secundarios de los mltiples medicamentos prescritos, entre otros.
Existe controversia con respecto a la relacin que hay entre el
estado anmico y el dolor, en la que se ha encontrado que la intensidad del dolor est asociada con altas puntuaciones en la depresin; en
los que el dolor es persistente puede desencadenar la aparicin de depresin; tambin en los casos en los que tanto la severidad, la frecuencia y la persistencia del dolor tienen ms riesgos para tener una
depresin severa, en los que diferentes variables mediadoras influyen
entre el dolor y la depresin, tales como la duracin del dolor, la percepcin de control y las respuestas no reforzantes, o la discapacidad y
la actitud ante la enfermedad. En algunos estudios, por el contrario,
se ha observado una dbil mejora de la depresin con la mejora del

dolor crnico, y se puede reducir an ms si se mejoran y controlan
otras variables; por diferentes estudios imagenolgicos, la
sintomatologa depresiva no comparte regiones cerebrales implicadas
en procesar la dimensin sensorial-discriminativa dolorosa, pero resaltan que los pacientes depresivos s activaran las regiones cerebrales
implicadas en el procesamiento de la dimensin motivacional-afectiva
del dolor.
En los procesos de dolor crnico, muy especialmente en los de
naturaleza oncolgica, se producen mayores efectos sobre la
sintomatologa depresiva, en los que cerca del 45% de los pacientes
con dolor crnico oncolgico evidencian puntuaciones compatibles
con depresin moderada o severa. Los pacientes con dolor neuroptico
y nociceptivo, a pesar de las numerosas variables que diferencian un
grupo del otro, como son la edad, el pronstico o la calidad de vida,
conforman dos grupos muy homogneos en la repercusin afectiva
derivados del padecimiento lgico, los niveles depresivos son usualmente leves o moderados.
En la prctica clnica las preocupaciones psicolgicas del paciente
con dolor crnico se centran en la angustia ante la prdida de calidad
de vida, la irritabilidad e incomodidad que le supone reajustarse en el
rol social, laboral y familiar y su discapacidad en lo cotidiano. Existen
variables mediadoras, y de factores, tales como la importancia del diagnstico, la actitud ante la enfermedad y la discapacidad percibida y la
vulnerabilidad personal ante el dolor crnico, que pueden provocar
cambios en cuanto a la intensidad, la duracin y sus efectos, que generaran cambios bioqumicos, cognitivos o conductuales que favoreceran la depresin; esta puede tener rasgos subclnicos o generar
francamente un episodio depresivo mayor o un desorden distmico.
Los pacientes con dolor crnico tienen una mayor incidencia de trastornos depresivos ocasionados por su sufrimiento, lo que generara
127
128
cambios vivenciales para adaptarse a su nueva situacin, y son precisamente esos cambios los que hay que determinar, ya que pueden influir sobre la estabilidad anmica. Los pacientes que sufren ms, por lo
que han dejado de ser, que por el propio dolor y la desesperanza por su
cronicidad, dan lugar al inicio de un proceso depresivo. Por lo tanto
la mejora en el estado emocional del paciente se debe considerar como
indicador de la actuacin teraputica, pues el dolor es un fenmeno
complejo que requiere una evaluacin multidimensional, ya que el
abordaje teraputico del dolor crnico podra fracasar si se limitara
exclusivamente al aspecto analgsico, ignorando los componentes
neuropsicolgicos y psicosociales y depresivos del mismo.
el AdultoEN
Mayor,
por la
REFLEXIN: ABORDAJE ACTUAL Dolor
DEL en
DOLOR
EL editado
ANCIANO
Asociacin
para PALACIO
el Estudio del
DORA
LUZ Colombiana
CARDONA
REFLEXIN:
ABORDAJE ACTUAL DEL DOLOR
EN EL ANCIANO
DORA LUZ CARDONA PALACIO
Es importante abordar el tema del dolor en tanto su alivio es un

derecho de toda persona y un deber de la sociedad. En estos apartes se pretende citar algunos aspectos de especial importancia en la
experiencia del dolor en el anciano que, se espera, sean motivo de
reflexin.
El tema del dolor en el anciano es de gran relevancia por varias
razones:
-
Por la mayor prevalencia de dolor en el anciano, especialmente de dolor crnico.
Por el previsible gran aumento de la poblacin geritrica en los

aos venideros.
Porque hay cambios morfolgicos, electrofisiolgicos,

neuroqumicos, funcionales as como psicolgicos que pueden
alterar de por s la experiencia del dolor en el anciano.
Porque el dolor en ancianos es subdiagnosticado y a la vez

subtratado.
129
130
Por la comn comorbilidad y pluripatologa, con

disfuncionalidad y sufrimiento que padece el anciano, con todo
lo que ello implica.
Por la frecuente e inadecuada asuncin del dolor como parte

normal del envejecimiento.
Por la condicin de vulnerabilidad del anciano, con falta de

reconocimiento a su dignidad como persona potencialmente
autnoma.
Porque sufren discriminacin, marginacin y segregacin por

razn de edad.
Porque actualmente hay aspectos para trabajar y mejorar en el

adecuado enfoque multidisciplinario del problema del dolor en
el anciano, con la necesaria incorporacin de la visin geritrica,
y de la mano, el control de sntomas y los cuidados paliativos
desde la filosofa que aporta la visin del dolor total.
Vamos a citar algunos datos sobre prevalencia. Crook y cols. reportaron ndices de dolor persistente por edad para personas entre 18
y 30 aos de un 7,6%, aumentando a un 29% en aquellos de 71 a 80
aos1.
Estudios realizados en residencias geritricas han mostrado unos
ndices de prevalencia de dolor crnico de entre el 66% y el 80%2.
Moss y col. encontraron que durante el ltimo ao de vida el 66%
de los individuos tenan dolor severo frecuente o continuo3.
Se han detectado factores que pueden alterar los resultados de estudios donde se han encontrado bajas prevalencias de dolor en ancianos que incluyen efectos de supervivencia, ndices de baja respuesta a
encuestas, estoicismo, reticencia del anciano a hacer demandas o
REFLEXIN: ABORDAJE ACTUAL DEL DOLOR EN EL ANCIANO

quejas de dolor, herramientas inadecuadas de medicin y la

institucionalizacin frecuente de los ms enfermos1.
Considerar adems que un 70% de las muertes por cncer se
presentan en mayores de 65 aos, conocindose que en estadios
avanzados un 70% de los pacientes experimentan dolor, siendo
severo y persistente en un 80%. Aunque segn la OMS este dolor
puede ser aliviado hasta en un 90% de los casos 4.
Frente al tema de las diferencias en el dolor del anciano con respecto al adulto, podemos citar que son el producto de cambios biolgicos en el proceso nociceptivo, as como de la situacin cognitiva, de
aspectos sociales y familiares, as como de la historia previa de dolor y
de la condicin emocional. Siendo esto coherente con la definicin
del dolor como experiencia subjetiva.
Hablando de las dificultades para evaluar el dolor en el anciano,
podemos decir que la presencia de demencia representa un impedimento importante para la evaluacin y tratamiento del dolor. El reporte de dolor puede verse afectado por un dficit de memoria, as
como por la limitacin en la comunicacin.
Se sabe que la prevalencia de dficit cognitivo aumenta
drsticamente con la edad, siendo de ms del 30% despus de los 80
aos. Considerando que demencia es un trmino general para definir los sntomas que presentan las personas con diferentes tipos de
deterioro cognitivo, puede la demencia estar causada por ms de 60
enfermedades diferentes; sin embargo, la enfermedad de Alzheimer
representa ms del 50% de los casos5.
Se ha encontrado que una baja capacidad cognitiva y una edad
mayor de 85 aos son factores de riesgo independientes para la falta
de tratamiento apropiado del dolor en los pacientes con cncer2.
131
132
Sin embargo es importante mencionar que pacientes con deterioro cognitivo leve a moderado pueden reportar dolor y los que no lo
hacen suelen manifestar dolor a travs de medios no verbales que incluyen expresiones faciales, gestos, movimientos corporales, inquietud, agitacin, hostilidad y agresin.
Ferrell y col., en un estudio en 325 pacientes residentes en instituciones geritricas, reportaron que un 62% de pacientes con dficit
leve a moderado hacan quejas de dolor, aunque requeran ms tiempo para entender y asimilar las preguntas; un 83% eran capaces de
completar una escala de valoracin unidimensional6.
As que el reporte de dolor no debe ser ignorado en el anciano por
el hecho de que tenga un dficit cognitivo.
Frente al subtratamiento del dolor en cncer en los ancianos, la
literatura afirma que se correlaciona con ideas erradas sobre la experiencia del dolor en este grupo de edad, como el creer que hay una
menor sensibilidad al dolor, asumir que el anciano tolera bien el dolor,
considerar que el dolor hace parte del envejecimiento y, agregado a
esto, inadecuadas concepciones sobre el uso de opioides en ancianos7-8.
En un estudio multicntrico acerca del manejo del dolor en ancianos
por cncer se encontr que 25-40% de los pacientes padecan dolor diario y un 26% de estos pacientes no reciban ninguna analgesia9.
El conocido estudio ECOG tambin report que un 50% de los ancianos con dolor no reciben analgsicos y determin como factores relacionados para el pobre acceso a analgsicos el ser mayor de 70 aos y pertenecer
a una minora racial4.
La literatura y la experiencia en la atencin integral del anciano
reportan un gran impacto negativo en la calidad de vida del anciano

relacionado con el inadecuado alivio del dolor, porque el dolor disminuye la esperanza, aumenta la frecuencia de depresin, retarda la rehabilitacin, aumenta el desacondicionamiento, incrementa la
frecuencia de cadas, genera aislamiento, desencadena trastornos del
sueo y del apetito, aumenta la disfuncin cognitiva, genera un profundo deterioro del paciente, adems de que incrementa la utilizacin
de servicios de salud.
Desde el cuidado paliativo, y muy especialmente desde las reflexiones de Cecily Saunders, se aprendi acerca del significado del trmino de dolor total, mediante el cual se busca englobar todos los
factores relacionados en la experiencia de dolor y de sufrimiento, sobre todo si se tiene una enfermedad incurable como determinados tipos de cncer y la misma autora definira como unidad de asistencia
al binomio paciente-familia4.
La experiencia ha enseado que muchos dolores que parecen incontrolables mejoran cuando se atienden esos aspectos que falsamente se creen separados del tema de la salud, entre ellos problemas sociales,
familiares o emocionales. Para un adecuado alivio del dolor se precisa,
por tanto, de un trabajo interdisciplinario que incluya estrategias
farmacolgicas, no farmacolgicas, as como atencin a los aspectos
psicosociales-espirituales.
Los cuidados paliativos estn vinculados a la atencin geritrica
no solo porque el cncer es mayoritariamente una enfermedad de ancianos, sino tambin por otras patologas que comportan fases avanzadas de enfermedad, as como por la necesidad de alivio del dolor y de
un adecuado enfoque interdisciplinario; como sucede en los pacientes
que padecen demencia, enfermedades respiratorias, neurolgicas,
cardiovasculares, renales, en fases avanzadas y finales, etc. Los cuidados paliativos son imprescindibles en la atencin integral de todo enfermo con patologa progresiva e incurable. Los servicios han de ser
133
134
ofrecidos en todo lugar donde se encuentre el paciente, sea hospitalario, ambulatorio o domiciliario.
Las unidades especializadas en el alivio del dolor crnico tienen
como imperativo el incorporar cada vez ms la perspectiva de la atencin integral geritrica y del trabajo interdisciplinario.
Para introducir algunos aspectos ticos y morales que se citarn a
continuacin respecto al tema del dolor en el anciano, me atrevera a
sealar que los ancianos son una poblacin bastante desatendida e
incluso discriminada en el mbito social y sanitario colombiano, lo
que equivale a un problema de injusticia, y lo que puede constituirse a
su vez en una accin maleficiente en tanto se priva a las personas
mayores y a sus familias y cuidadores, de los potenciales beneficios de
una adecuada atencin.
Diego Gracia, en el tema de la tica de la no-discriminacin,
expone que los ancianos sufren discriminacin, marginacin y segregacin por razn de edad. Se les trata como personas con vidas de menor valor, siendo vctimas del agesmo, sin igualdad
en el derecho fundamental de acceso a recursos y atencin
sociosanitaria 10.
Considero que el asumir el dolor como parte normal del envejecimiento y desatenderlo, es una expresin clara de agesmo. La edad
nunca debe ser un criterio para limitar las prestaciones sanitarias o
para distribuir recursos, aunque estos fueren escasos.
Despus de lo anteriormente expuesto se entiende que las caractersticas biolgicas y la comorbilidad en el paciente son mayores determinantes de la situacin del anciano, que la edad en s misma. Hay
ancianos que pueden tener una situacin biolgica mejor que una
persona de menor edad.

La lesin al principio de maleficencia se produce siempre que alguien resulta lesionado injustamente en su vida fsica o psquica, lo
cual puede suceder en el curso de las intervenciones mdicas.
Al respecto cabe tambin un anlisis de la situacin en que se indica un procedimiento teraputico para alivio del dolor, considerndose
que habr mayor beneficio; sin embargo, con la edad cada vez mayor
por las caractersticas antes sealadas de comorbilidad y de deterioro
biolgico, los efectos beneficiosos disminuyen y los perjudiciales aumentan, por lo que la relacin riesgo/beneficio se hace progresivamente
negativa. As que con la edad ciertas intervenciones se tornan ms
maleficientes, y en este contexto es razonable que se habr de limitar
ciertos procedimientos, pero no ser por el nico parmetro de edad.
En torno a la reflexin sobre maleficencia no se debe perder de
vista el asunto del maltrato al anciano. Si este no se piensa, no se
diagnostica. Pueden ser formas de maltrato una fractura, contusiones,
una intencional deprivacin alimenticia o de medicamentos y formas
de cuidado, lo que puede desencadenar o intensificar un problema de
dolor y sufrimiento.
Mas an, es importante recalcar que las definiciones actuales, como
las contempladas por la Organizacin Mundial de la Salud y el INPEA
(Red Internacional para la Prevencin del Maltrato al Mayor), son
un tema que despierta toda la reflexin internacional y apuntan al
maltrato por accin u omisin en tres frentes principales: 1. La negligencia: el aislamiento, el abandono y la exclusin social. 2. La violacin: de derechos humanos, legales y de derechos mdicos. 3. La
deprivacin: de elecciones, decisiones y de bienestar financiero, etc.11
El maltrato del anciano, por tanto, es un complejo fenmeno cuyo
centro principal es la prdida de respeto por el anciano, sumado a su
vulnerabilidad.
135
136
Un ejemplo de dicha complejidad se puede notar cuando se identifica maltrato por una persona cercana, y cmo para el anciano puede haber tambin una experiencia de maltrato al querrsele retirar de
su mbito familiar.
Concluimos que es un deber de todos prevenir y tratar el tema
del maltrato en el anciano.
Frente al tema de la autonoma anotara que aunque en la realidad
del anciano existen diferentes grados de heterotoma o dependencia
de otros por su dependencia funcional, econmica, social-familiar, etc.,
lastimosamente se asume en el mbito social y sanitario que el anciano es poco autnomo a la hora de tomar de decisiones. As mismo se
asocia demencia con incapacitacin.
En el anciano la valoracin de la capacidad se debe hacer bajo
un criterio funcional, preguntarse previamente capacidad para qu?;
luego hay grados exigibles de competencia para segn qu decisin,
porque aun en presencia de deterioro cognitivo leve o moderado, el
anciano puede decidir sobre algunos aspectos. Sucede, por ejemplo,
en pacientes ancianos con demencia vascular, el que tienen momentos de gran lucidez en el que son competentes para tomar importantes decisiones10.
Creo que esto es aplicable no solo en investigacin clnica sino en
todo el campo de la atencin en salud incluyendo la atencin para el
alivio del dolor del anciano.
As el reconocimiento del anciano como persona vulnerable
obliga a descubrir e incentivar su autonoma a la hora de tomar
decisiones cuando haya competencia, de gestionar las futuras decisiones a la luz de sus creencias y valores mediante documentos de
voluntades anticipadas diligenciados cuando la persona an es au-

tnoma con el nombramiento de un representante, esto con el reconocimiento jurdico, social y sanitario, as como la identificacin de incompetencia con adecuados procesos de incapacitacin
cuando se renan las condiciones. A la situacin de vulnerabilidad de las personas ancianas, la sociedad debe responder con respeto y proteccin.
No quisiera finalizar sin antes decir:
Un Estado y pas revelan su mayor dignidad en la medida en

que protegen a los ancianos, a los enfermos avanzados y a los
ms vulnerables.
El alivio del dolor y del sufrimiento es un derecho fundamental de toda persona y es deber del Estado y la sociedad
garantizarlo y poner los medios necesarios para que los equipos profesionales puedan ofrecer atencin integral de calidad.
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Dolor en elAL
Adulto
Mayor,
por la
EL ADULTO MAYOR
FINAL
DEeditado
LA VIDA
AsociacinQUINTERO
Colombiana paraPACHECO
el Estudio del
LUIS VLMAR
EL ADULTO MAYOR AL FINAL

DE LA VIDA
LUIS VLMAR QUINTERO PACHECO
La primera situacin que uno observa cuando se trata de mencionar a este grupo poblacional tan particular es la cantidad de eufemismos existentes no solo en la literatura seria sino en el lenguaje popular;
algunos resaltan las cualidades de esas personas como por ejemplo
adulto mayor, decano, veterano, patriarca, venerable, etc. Pero otros
son definitivamente burlones o francamente ofensivos como vejete,
viejo, aejo, cucho, catano o fsil. No puedo dejar de mencionar
paciente geritrico, como si todas las personas que estn en esa edad
fuesen irremediablemente enfermas.
En segundo lugar es muy importante diferenciar dos conceptos que
aunque tienen que ver estrechamente uno con el otro, son diferentes.
Cuando hablamos de vejez debemos entenderlo como el estado histrico social de una persona; a su vez, envejecimiento es el proceso paulatino de prdida de capacidades. Lo que deseo resaltar de esto es que
cada persona tiene su propia percepcin de cada uno de ellos y que
son situaciones estrictamente individuales.
Podemos destacar tres hechos importantes en relacin con el tema
que nos ocupa:
1. Envejecimiento poblacional: deseo poner en relieve algunos elementos que estn suficientemente soportados en la literatura. Para el
ao 2020 el 16% de la poblacin ser mayor de 60 aos, mientras que
el 7,5% tendr ms de 65 aos. Esto naturalmente tiene que ver con
139
140
el incremento de las tasas de natalidad, lo mismo que el incremento

de la esperanza de vida, que supera en promedio los 70 aos; la mayora de estas personas sern mujeres y las causas de muerte sern las
enfermedades cardiovasculares, el cncer, las enfermedades
degenerativas y con un preocupante incremento, las complicaciones
de las enfermedades mentales.
Este incremento trae sus consecuencias: se observarn mayores tasas
de discapacidad sensorial, motora y mental; los ancianos en promedio
cursan con tres a cuatro enfermedades crnicas no terminales simultneamente; de igual manera se suma el hecho de que ellos son personas
consideradas no productivas econmicamente y an ms como una
carga para la sociedad, con una situacin no menos lamentable como
es su soledad y abandono.
Este proceso denominado envejecimiento tiene tres caractersticas: es heterogneo, es decir no todo en la persona necesariamente
tiene necesariamente la misma velocidad, es individual y no es universal. Es bastante comn tener como parmetro los 65 aos para determinar que una persona haya pasado a la tercera edad; esto
probablemente tiene gran utilidad para los estudios estadsticos y demogrficos; pero por ello no deja de ser un parmetro arbitrario.
La geriatra como especialidad mdica est dirigida al individuo y
no a su enfermedad, lo cual tiene una estrecha relacin con lo mencionado arriba: el hecho de ser anciano no es equivalente a estar enfermo; adems se dirige a la prevencin y si es posible a la curacin de
las condiciones patolgicas que deterioran la salud; est basada en la
funcionalidad global de la persona y tiene como elemento fundamental que en todo este proceso se debe involucrar a la familia con el
objeto de dar al anciano soporte emocional para la toma de decisiones
y en los cuidados generales que requiere. Es necesario mencionar tambin que el proceso de desvalimiento cognitivo, motor, afectivo y so-
EL ADULTO MAYOR AL FINAL DE LA VIDA

cial se encuentra presente en mayor o menor grado y que es progresivo e irreversible.

Pero, cmo es analizado desde fuera de la persona? La medicina
como profesin y con mayor nfasis en las ltimas dcadas, ha visto
como enemigos a la vejez y la muerte, negando estas realidades con su
omnipotencia, lo cual ha producido grandes debates sobre el papel
que debe jugar la medicina y los mdicos. Vemos tambin que muchas
sociedades en la teora ensalzan la vejez, resaltando los valores de la
experiencia y sabidura; pero por otro lado en la prctica se considera
como una prdida.
2. El avance tcnico-cientfico: nadie pone en duda que tambin
y especialmente en las ciencias de la salud se ha logrado en las ltimas
pocas un crecimiento nunca antes imaginado, con sus incuestionables
beneficios para la humanidad. Podra mencionar algunas de sus ms
importantes consecuencias: el avance del conocimiento nos ha proporcionado una inmensa avalancha de informacin; por obvias razones la medicina ha tenido que superespecializarse. De otra parte, no
podra dejar de mencionar el cambio dramtico de la relacin mdicopaciente desde un modelo netamente paternalista, imperante por
muchsimos siglos, en donde la posicin del paciente era
abrumadoramente aplastada por la del mdico, para dar paso al modelo donde impera la autonoma de aquel y que se acompaa de las nuevas tendencias en los modelos de atencin denominados como
medicina gerenciada donde se hacen necesarias las constantes evaluaciones costo-beneficio, racionalizacin del gasto y en fin, lo que
para muchos ha sido la medicina defensiva donde adems el paciente
se ha denominado cliente o usuario.
3. Aparicin de la Biotica: con todo este panorama no debe extraarnos que algunos se pusieran a pensar de otra manera aunque
como rea del conocimiento es bastante reciente: alrededor de tres
141
142
dcadas. De ese nuevo pensamiento deseo destacar que se describieron los cuatro principios fundamentales: Autonoma o el principio de
la autodeterminacin, Beneficencia, No Maleficencia o la tica del
no dao y Justicia o tica de la no discriminacin.
Se han enfatizado los derechos de los pacientes entre los que deseo
destacar los siguientes: a recibir toda la atencin sin discriminacin; a
conocer quien lo atiende; al acceso a la informacin incluidos los riesgos y los beneficios; a la confidencialidad; a decidir su participacin en
investigaciones; a decidir sobre el o los tratamientos propuestos.
EL ANCIANO
Me propongo hacer un panorama general de lo que podra ser la
situacin de salud de un anciano. Lo primero que hay que enfatizar es
que todas las decisiones que se deban tomar acerca de la calidad de la
vida y de la muerte recaen en la propia persona y esto naturalmente
tiene que ver con el respeto de la autonoma. En segundo lugar hay
que tener muy presente la convivencia con diferentes enfermedades
terminales y no terminales, que probablemente conllevan la formulacin de una gran cantidad de medicamentos. Y en tercer lugar, la posibilidad de encontrarse en situacin social de exclusin.
DILEMAS TICOS EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS

DE SALUD
1. Objetivos del tratamiento
Es bastante importante tener en cuenta que el objetivo principal
en la atencin en pacientes ancianos no es solo curar; cada vez entran
con mayor vigor las terapias paliativas en los casos de enfermedades

incurables. Cuando se establece la necesidad de un tratamiento, este

siempre debe estar mediado por los parmetros de bienestar del propio
paciente, mientras que el prestador de salud deber ajustar estas necesidades buscando la mayor funcionalidad no solo fsica sino los aspectos psicolgicos, sociales y espirituales.
2. Relacin Mdico-Paciente (personal de la salud-anciano)
Como se ha mencionado, esta interaccin debe estar enmarcada
siempre dentro del parmetro del respeto por la autonoma, es decir
de la dignidad de la persona. Es muy clara la situacin de aumento de
la tolerancia por parte del prestador, mejorando as los canales de comunicacin con una actitud de escucha que tengan como resultado
que se procuren las decisiones autnomas del anciano. Adems este
prestador debe procurar dar la mejor calidad de informacin ajustada
a las necesidades particulares de su paciente-anciano.
Una situacin particularmente sensible es la de la edad como factor de discriminacin; ya se ha mencionado la tcita ecuacin de vejez con enfermedad; de ello tambin se ha podido comprobar la
frecuente idea de que no vale la pena gastar dinero en enfermedades
costosas en ancianos. Otra manera de discriminacin es que no se
invierte en investigaciones como en otros grupos de edad, probablemente sumado a la visin utilitarista de que el anciano ya no produce.
3. Capacidad de decisin
Es claro que en la medida que avanza la edad se van disminuyendo algunas capacidades como la memoria; sin embargo, esta condicin no necesariamente impide siempre la capacidad de decidir,
comunicar, aceptar o rechazar un tratamiento. Es claro que en la
medida que las decisiones sean ms trascendentales, por ejemplo que
involucren la propia vida, se exigir un mayor grado de competen-
143
144
cia que para decisiones de menor complejidad como la de cambiar

de sitio de vivienda.
Esta capacidad de decisin marca el grado de competencia de la
persona, el cual tiene adems efectos legales como es la interdiccin
judicial. De otra parte, tambin se debern tomar las acciones en el
caso de las decisiones por sustituto; es decir cuando esa persona es
incompetente para tomar una determinada decisin, un tercero lo har,
bien mediante los denominados testamentos vitales, los juicios
sustitutivos o el criterio del mejor inters del paciente.
Algunas situaciones que deben ser analizadas siempre, en cuanto a
decisiones anticipadas son, por ejemplo: la internacin en los denominados ancianatos, o el traslado desde el hospital hasta un hospicio
o el hogar en el caso de que se requieran cuidados paliativos; y ac es
necesario mencionar los grandes dilemas que se presentan en los denominados pacientes terminales: la utilizacin o no utilizacin de tratamientos que de acuerdo con el grado avanzado de evolucin de una
enfermedad se consideraran ya intiles (futilidad teraputica); o el
inicio o no inicio de teraputicas cada vez ms complejas que dudosamente mejoren una condicin clnica grave e irreversible y que probablemente retrasen injustificadamente la muerte con un mayor
sufrimiento (pendiente resbaladiza, encarnizamiento teraputico,
distanasia); tambin la denominada eutanasia pasiva o la utilizacin,
por ejemplo, de frmacos opiceos (principio del doble efecto).
TICA DE LA VEJEZ
Definitivamente una de las metas es evitar la muerte prematura de los
ancianos, es decir, aquella que sucedera antes de que termine el periodo
natural de la vida de esa persona; esto debe ir acompaado del hecho de
evitar o, en el peor de los casos, mejorar el sufrimiento. Pero, se hace

necesario decir tambin que no sera vlido retrasar injustificadamente la

muerte, cuando este retraso conlleve un aumento del padecimiento de
dolores o de malestar lo suficientemente severos para que a juicio del
paciente, vivir ese tipo de vida es peor que su propia muerte. Por eso se
debe pensar que antes de medicalizar la vejez hay que humanizarla. Cada
vez ms somos testigos de esa instrumentalizacin de la muerte en detrimento de lo que se ha conocido como muerte natural. La mayora de
las personas mueren cada vez ms en los sitios (p. ej. hospitales, UCI) y de
la forma (p. ej. sin sus seres queridos) como precisamente no quisieran.
Si analizamos estas situaciones desde los principios universales de
la biotica podemos afirmar lo siguiente:
Desde la Autonoma: el anciano puede disponer de su vida y de su
muerte; tiene derecho a rechazar toda asistencia, incluso la indicada,
an con competencia disminuida.
Beneficencia: se deben utilizar aquellos procedimientos que sean
los indicados, con el consentimiento del paciente.
No-maleficencia: no se deben utilizar los procedimientos
contraindicados, siempre buscando no hacer dao, mediante el balance riesgo-beneficio.
Justicia: no puede haber una discriminacin del anciano, por ejemplo por su edad o por padecer enfermedades con tratamientos costosos.
BIBLIOGRAFA
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12(1): 26-30.
Dolor
en el Adulto Mayor,
editado por la
LA SALUD DEL ANCIANO:
DECISIONES
AUTNOMAS
Asociacin
Colombiana
para
el Estudio del
ANA
ISABEL
GMEZ
CRDOBA
LA SALUD DEL ANCIANO:

DECISIONES AUTNOMAS
Zingong pregunt:
Hay una sola palabra que pueda guiarle a uno en la totalidad de la vida?
El maestro dijo: No debera ser reciprocidad?
Lo que no quieras para ti, no lo hagas a nadie.
Analectas, Confucio.
ANA ISABEL GMEZ CRDOBA
CASO 1
A un hombre de 68 aos de edad que consulta por dolor
osteomuscular generalizado, se le diagnostica cncer de prstata
metasttico en fase terminal. Los familiares del paciente le solicitan al
mdico que no le informe al paciente su estado ya que temen que
tome la decisin de suicidarse.
CASO 2
A una mujer de 60 aos se le diagnostica un tumor cerebral en
su fase inicial. La paciente le comenta a su mdico tratante que no
quisiera en el futuro vivir conectada a una mquina o en estado
vegetativo, siendo una carga para su familia.
CASO 3
Un hombre de 70 aos viudo, padre de dos hijos, con diagnstico
de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, se encuentra en venti-
147
148
lacin mecnica despus de una neumona, con aumento progresivo

de los parmetros ventilatorios. Los mdicos consideran que se debe
realizar limitacin del esfuerzo teraputico. Al comentar la situacin a
los hijos, uno est de acuerdo y el otro no.
CASO 4
Una mujer de 63 aos, a quien se le diagnostica una enfermedad
que alterar su capacidad cognitiva progresivamente, expresa por escrito y de manera vlida que en el futuro no desea ser institucionalizada.
Una vez la paciente pierde su capacidad decisoria, los familiares toman
la decisin de ingresarla a una unidad de cuidado.
CASO 5
A una paciente de 70 aos que vive con su nica hija y su esposo, se le
diagnstica cncer de seno. Los mdicos recomiendan realizar tratamiento
quimioterpico y mastectoma. La paciente no desea que le practiquen el
tratamiento, pero su hija insiste en que sea sometida a la terapia indicada.
CASO 6
Los hijos de un hombre de 80 aos, competente, a quien se le ha
diagnosticado una enfermedad terminal, le preguntan al mdico tratante cul es el diagnstico y pronstico de su padre.
CASO 7
Un anciano, encontrado en la calle, llega a un servicio de urgencias en paro cardio-respiratorio. Es reanimado y conectado a un ventilador. Posteriormente cuando se ubica a la familia se establece que el
paciente presentaba una enfermedad terminal y haba firmado una
orden de no reanimacin.
LA SALUD DEL ANCIANO: DECISIONES AUTNOMAS

CASO 8
Una anciana de 66 aos, recluida en una institucin de cuidado
para la tercera edad, con diagnsticos de insuficiencia cardiaca
congestiva e hipertensin arterial, quien ocasionalmente est desorientada y permanece todo el da sentada en su habitacin, presenta incontinencia urinaria por lo que deciden colocar sonda vesical a
lo cual la paciente se rehsa.
CASO 9
Un hombre de 78 aos viudo desde hace dos aos, padre de dos
hijos mayores de edad, decide casarse nuevamente con una mujer de 26
aos que conoce desde hace tres meses. Los hijos se oponen a esta unin.
CASO 10
Un hombre de 80 aos ha trabajado toda su vida en una venta de
productos rabes, del cual fue fundador y administrador por 30 aos.
Sus hijos desde hace dos aos haban contratado dos personas para
apoyarlo, pero deciden que ya es tiempo que descanse. l desea seguir trabajando y cumpliendo con sus rutinas.
CASO 11
Un hombre de 78 competente mentalmente, con secuelas de una
lesin en cadera, que vive con su hijo, no le permiten desplazarse sin
acompaante en bus porque corre riesgo de caerse .
INTRODUCCIN
Una de las ms importantes megatendencias en el siglo XXI es
el envejecimiento poblacional, hecho que est generando impor-
149
150
tantes cambios sociales, como la convivencia entre generaciones,

la prolongacin de la vida laboral de las personas y el aumento de
las necesidades de salud relacionadas con las enfermedades crnicas, entre otros 1, 2. Paradjicamente el ejercicio de la autonoma
de los ancianos se ha debilitado, especialmente en la cultura occidental, asociados con la prdida de la independencia y la
sobreproteccin.
A continuacin se analizarn los distintos aspectos relacionados con la autonoma de los ancianos, haciendo un especial nfasis en los procesos de toma de decisin relacionados con la atencin
en salud.
EL DERECHO A SER AUTNOMO

La autonoma, uno de los cuatro principios bioticos enunciados
en el Informe Belmont3, consiste en el derecho que tiene cada persona a poder autodeterminarse, es la capacidad de actuar
intencionalmente, entendiendo y sin influencias que puedan actuar
en contra de su libertad y voluntad.
En el Informe Belmont se precisa respecto a la autonoma:
Se debe considerar que todos los seres son autnomos mientras
no se demuestre lo contrario.
Se deben proteger los criterios, determinaciones, y decisiones
de los individuos mientras no se perjudique a otros.
Se debe proteger del dao a los individuos no autnomos, lo
cual puede exigir hacer caso omiso a sus decisiones y
determinaciones.

El respeto a la autonoma es un deber de los profesionales de la

salud, extensivo a todos los seres humanos, especialmente en aquellos que no estn en condiciones de ejercerla debido a su desarrollo
cognitivo, edad, enfermedad o condicin de vulnerabilidad. La dignidad de las personas no se pierde bajo ninguna circunstancia, por lo
tanto a pesar de las situaciones que puedan hacer vulnerable al anciano (como la prdida de su capacidad cognitiva debido al natural proceso de envejecimiento o a la presencia de patologas de diversa ndole)
se le debe respetar y proteger su capacidad de autodeterminacin en
las distintas dimensiones de su vida, especialmente en lo referente a
las decisiones sobre su salud.
Las personas toman decisiones permanentemente como ejercicio de
su libertad fsica, psicolgica, econmica y espiritual. El respeto a la libertad del anciano debe balancearse permanentemente con la disminucin progresiva y fluctuante de sus capacidades cognitivas y biolgicas,
as como con el riesgo que sus acciones afecten su integridad personal.
En este sentido es fundamental establecer la funcionalidad geritrica,
que se entiende como la capacidad que tiene un adulto mayor para
realizar de manera independiente o autnoma las actividades de la vida
diaria o cotidiana (bsicas como la alimentacin, continencia, transferencia, uso del sanitario, vestido y baado e instrumentales como cocinar, realizar las compras, labores domsticas, limpieza de la casa,
utilizacin del telfono, lavado de la ropa, viajar, toma de medicamentos, administracin de los gastos personales)4.
Los lmites a la autonoma del anciano deben establecerse de manera respetuosa, en un rango que va desde la independencia total a
la dependencia completa, que permita su cuidado y proteccin contra
el dao, pero que evite la sobreproteccin o el maltrato. Es importante aclarar que la prdida de la autonoma afecta las dimensiones de la
vida del anciano de distinta manera; por ejemplo, es posible que teniendo graves limitaciones fsicas que impliquen dependencia de sus
151
152
cuidadores, conserve la capacidad para decidir sobre su salud o sobre

sus finanzas.
RELACIN MDICO-PACIENTE EN EL ANCIANO

La relacin mdico-paciente en general ha evolucionado desde un
modelo hipocrtico, paternalista, basado en el principio de la beneficencia, en la cual el paciente es un incapaz tcnico y moral en la toma
de decisiones sobre su propio cuidado hacia un modelo centrado en la
autonoma y en el respeto a los derechos del paciente o quien los represente (como los padres en el caso de los menores de edad no emancipados o los guardas en el caso de los incapaces absolutos o relativos), con
una tendencia cada vez mayor hacia una comunicacin centrada en el
paciente, en la cual se cuida en relacin, y en la que el mdico adems
de informar y consultar la voluntad del paciente, obra como consejero
conocedor de las necesidades, creencias y valores del paciente5-7.
La relacin mdico-anciano es ms compleja debido a la presencia de la familia o el cuidador, que pueden distorsionar o anular la
autonoma del anciano y suplantar su voluntad para consentir o no
sobre los procedimientos que lo afecten fsica o psicolgicamente, independiente de su capacidad para entender la informacin y tomar
una decisin informada.
CONSENTIMIENTO INFORMADO COMO EXPRESIN DE

LA AUTONOMA PARA LA TOMA DE DECISIONES DE
SALUD EN LA RELACIN MDICO-PACIENTE
El acto mdico es un acto jurdico, en el que existe el acuerdo de
dos voluntades. Los derechos del paciente se co-relacionan con las
obligaciones o deberes del mdico, cuyo incumplimiento genera res-

ponsabilidad jurdica (penal y civil), tica y administrativa, y que no

se conmutan por el solo hecho de que el paciente sea un anciano.
El mdico tiene los deberes de8:
Confidencialidad o secreto profesional.
Informacin al paciente.
Asesoramiento o consejo.
Requerir consentimiento informado.
Asistencia.
Llevar en debida forma la historia clnica.
Actuacin diligente.
Realizar las prcticas necesarias para mantener la vida del

paciente.
Abstenerse de asegurar resultados.
Reducir los riesgos a que se lo somete.
Efectuar derivacin y/o interconsulta.
Debido a que en la relacin mdico-paciente existe una asimetra

de conocimiento, en la cual el profesional de la salud obra como experto, este debe buscar equilibrar esta brecha con la informacin suministrada al paciente sobre9:
Estado de salud.
Etiologa de la dolencia (patologa).
Finalidad y naturaleza de cada intervencin.
Objetivos del acto mdico.
153
154
Opcin diagnstica o teraputica aconsejada y otras opciones.
Sustentacin del porqu de la opcin aconsejada.
Riesgos (genricos y especficos), molestias y consecuencias de

las pruebas diagnsticas o teraputicas.
Pronstico de su evolucin y probabilidades de xito.
Posibilidades de curacin o de incurabilidad.
Consecuencias de no realizar la prctica.
Contraindicaciones o efectos secundarios.
Nmero de das probables de internacin.
Mutilaciones, limitaciones funcionales y minusvalas.
Costos.
Si los medios de que dispone la institucin en donde se realizar el procedimiento son suficientes o no.
El mdico debe brindar toda la informacin necesaria para que el

paciente pueda a travs de un proceso cognitivo, en el que estn
involucrados sus valores y creencias, analizar y ponderar las consecuencias de sus decisiones y finalmente expresar su voluntad respecto
a aceptar o no (consentir o no) al acto diagnstico, teraputico o
paliativo, que se le propone de manera libre (ausente de fuerza, dolo
o error) para ser acatada por el mdico (siempre y cuando la voluntad sea vlida desde el punto de vista jurdico).
Para que la voluntad del anciano se considere que es vlida desde
el punto de vista jurdico debe10:
Ser emitida por el paciente o por quien se encuentre facultado.
Provenir de una persona autnoma.

Ser emitida por una persona capaz legalmente.
Ser ilustrada (fundamentada en informacin previa).
Estar dirigida a bienes jurdicos disponibles.
Tener objeto y causa lcitos.
Ser seria y exteriorizada.
Ser oportuna.
Estar exenta de vicios.
No requerir formalidades.
El derecho a la informacin que tiene el paciente es inalienable, es un

acto personalsimo y el anciano no es la excepcin; por esta razn debe
ser l, si es competente y capaz, quien reciba directamente la informacin
y quien decida a quin ms autoriza para que le sean revelados los contenidos sobre su historia clnica sometidos a reserva. La Ley 23 de tica
mdica, en el artculo 38, menciona: teniendo en cuenta los consejos que
dicten la prudencia, la revelacin del secreto profesional se podr hacer:
a. Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne y
convenga.
b. A los familiares del enfermo, si la revelacin es til al
tratamiento.
c. A los responsables del paciente, cuando se trate de menores de
edad o de personas mentalmente incapaces.
d. A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos
previstos por la ley.
e. A los interesados, cuando por defectos fsicos irremediables o
enfermedades graves infectocontagiosas o hereditarias, se ponga en peligro la vida del cnyuge o de su descendencia.
155
156
Respecto al numeral C, la Sentencia C 264 de 1996 establece su

exequibilidad, haciendo la siguiente claridad: Cuando una persona
se encuentra en plenitud de capacidades mentales no es posible revelar informacin mdica a sus familiares, aun resultando esto til al
tratamiento, sin la previa autorizacin del paciente.
El proceso anteriormente descrito que incluye informar al paciente, solicitar que el paciente exteriorice su voluntad y acatarla siempre
y cuando esta sea vlida desde el punto de vista jurdico se conoce
comnmente como consentimiento informado, esclarecido o aclarado, que refleja el proceso de comunicacin que se da entre el paciente
y el mdico (o quien represente sus derechos en situacin de
inconciencia o incapacidad), como respeto a la autonoma de las personas en la toma de decisiones que afecten su salud fsica o psicolgica, el cual se basa en el entendimiento de la informacin requerida
para la toma de una decisin inteligente, la competencia del paciente
y la voluntad libre.
Con respecto al anciano, los procesos biolgicos que ocurren en
el envejecimiento, las prdidas asociadas a su edad (autoimagen, fsica, social, econmica, de parejas y familiares, de salud, trabajo y
funcionalidad) as como discapacidades auditivas, motoras y visuales pueden afectar el proceso de comunicacin. Adicionalmente la
intermediacin del cuidador puede distorsionar el proceso de comunicacin (muchas veces en contra del derecho a la intimidad que tiene
el anciano como paciente y al deber de secreto profesional que tiene
el mdico).
En todos los pacientes y ms an en el anciano acorde con lo anteriormente comentado, el profesional de la salud no solo tiene el deber de informar sino de corroborar el entendimiento por parte del
paciente de dicha informacin, en el contexto de la integridad fontica, auditiva, visual y olfativa (anatmica y funcional), y las necesi-

dades especficas de informacin asociadas con las fantasas en torno a

su enfermedad (dolor, invalidez, desfiguracin), as como la independencia de la voluntad del anciano de su cuidador o la familia en la
toma de decisiones.
Algunas de las estrategias que se plantean para mejorar el proceso
de comunicacin en el anciano son:
Acortamiento y simplificacin de las frases.
Presentacin de la informacin ordenada y agrupada en

categoras.
Instrucciones en trminos concretos y especficos.
Apoyo en informacin escrita.
Uso de la contra-pregunta para verificar el entendimiento de

la informacin.
EXCEPCIONES AL DERECHO A LA INFORMACIN

DEL ANCIANO
Las nicas razones que excusan el deber de informacin del mdico son11:
Inconciencia del paciente en ausencia del familiar que en lnea de sucesin pueda acceder a su informacin y tomar decisiones sobre su salud.
Situacin de emergencia.
Deseo expreso del paciente de no recibir informacin.
Privilegio teraputico: casos en los que el mdico considera que

la informacin producir ms dao que beneficio en el paciente.
157
158
En caso de inconciencia o enfermedad que impida al anciano ejercer sus derechos, y en ausencia de una persona indicada directamente por el paciente para ejercer sus derechos, se utiliza la designacin
por orden jerrquico (artculo 5 de la Ley 73 de 1988) de una persona
que reciba la informacin y tome las decisiones en representacin de
la voluntad del paciente, que en su orden es:
1. Cnyuge no divorciado o separado de cuerpos.
2. Hijos legtimos o naturales mayores de edad.
3. Padres legtimos o naturales.
4. Los hermanos legtimos o naturales mayores de edad.
5. Los abuelos y los nietos.
6. Los parientes consanguneos en lnea colateral hasta el tercer grado.
7. Los parientes afines hasta el segundo grado.
En los casos en los cuales se deba dar un consentimiento diferido
debido a la incapacidad del paciente, el mdico tiene el deber de verificar que quien suplante la voluntad del anciano obre en el mejor
inters de este, en razn de la vulnerabilidad que este tiene a situaciones de abuso y maltrato, en cuyo caso el mdico debe tomar las decisiones que protejan la integridad del paciente y buscar los medios
jurdicos por los cuales un juez de la Repblica le otorgue un guarda a
sus derechos (procesos de interdiccin).
COMPETENCIA Y TOMA DE DECISIONES DEL ANCIANO

La competencia es la capacidad del paciente para comprender
la situacin a la que se enfrenta, los valores que estn en juego y
los cursos de accin posibles con las consecuencias previsibles de

cada uno de ellos, para a continuacin tomar, expresar y defender

una decisin que sea coherente con su propia escala de valores 12.
La regla de oro es que el anciano es competente a menos que se
demuestre lo contrario. El problema es que comnmente esta regla se
aplica a la inversa, es decir, se presume que el viejo no es competente
y que por lo tanto su familia, los cuidadores o el mdico deben ser
quienes tomen las decisiones en el cuidado de su salud.
Si existen dudas sobre la competencia de un anciano, este debe
ser sometido a una valoracin, bien sea por un siquiatra o por un neurlogo, teniendo en cuenta que incluso ante la presencia de problemas cognitivos el anciano podr mantener la capacidad para tomar
decisiones de distinto grado de complejidad, acorde con el riesgo que
estas decisiones impliquen.
La vejez plantea retos frente a la prdida progresiva de capacidades cognitivas y la definicin de la competencia para tomar decisiones, pero esta razn no debe ser obstculo para que permanentemente
se vele por proteger la autonoma del anciano. A continuacin se
muestran dos formas de evaluar la competencia13.
Criterios de Roth:
Expresar una eleccin: capacidad de expresarse a favor o en

contra de un tratamiento: asentir o disentir.
Decisin razonable comparada con el criterio de la persona

razonable.
Eleccin basada en motivos racionales (no relacionados con

enfermedad).
Capacidad para comprender el proceso de toma de decisiones,

con los riesgos y beneficios.
159
160
Comprensin real y completa del proceso de decisin.
Presidents Commission:
El paciente debe poseer una escala de valores y objetivos en

qu fundamentar sus decisiones
Capacidad para comprender y comunicar la informacin, junto con una suficiente experiencia vital para apreciar el significado de las posibles actuaciones.
Capacidad para razonar y discutir acerca de la propia opcin.
Appelbaum y Grisso:
Capacidad de comunicar una eleccin, que exige una capacidad para mantener y comunicar elecciones estables un tiempo lo suficientemente dilatado como para poder llevarlas a
cabo.
Comprensin de la informacin relevante para la decisin a

tomar. Requiere una memoria para retener los datos fundamentales sobre la situacin y un nivel adecuado de atencin y
participacin de los procesos intelectuales.
Apreciacin de la situacin (enfermedad, eleccin) y sus consecuencias. No se relaciona con lo razonable o no razonable de
la opcin del paciente, sino con la necesaria aprehensin de la
situacin para poder tomar una decisin.
Manipulacin racional de la informacin. Supone la capacidad de utilizar procesos lgicos para comparar beneficios o riesgos, sopesndolos y considerndolos para llegar a una decisin.
Implica una capacidad para alcanzar conclusiones lgicamente
consistentes con las premisas de modo que se refleje.

DILEMAS AL FINAL DE LA VIDA Y AUTONOMA

El anciano enfrenta enfermedades crnicas o terminales, y existe la posibilidad que ante opciones teraputicas que pretenden prologar su vida, pero que implican deterioro de su calidad de vida, este
opte por no consentir dichos procedimientos.
En estos casos es frecuente que tanto la familia como el mdico
se vean tentados a obrar en el mejor beneficio del paciente en
contra de su voluntad y cuestione su competencia para decidir.
El mejor inters del anciano se debe diferenciar del mejor inters de la
ciencia, de las convicciones del profesional de la salud, de los conflictos
de inters de los cuidadores y de los posibles problemas econmicos o
familiares que puedan estar coaccionando la decisin del paciente de no
tratarse o de exceder el esfuerzo teraputico en situaciones de terminalidad.
Para poder cumplir adecuadamente con estas funciones de cuidado es
necesario explorar los valores y creencias del paciente, conocer su entorno familiar y verificar el entendimiento cabal de la informacin.
En estas situaciones es fundamental valorar la competencia del
anciano, y si esta es adecuada, se debe respetar su voluntad jurdica incluso cuando est en franca oposicin a los deseos de la familia. Se debe recordar respecto a la competencia que se puede
aceptar como competentes a personas que tomaban decisiones aparentemente irracionales siempre que estn en armona con su escala de valores.
Otro elemento que es necesario ponderar en estas situaciones es
que la voluntad del anciano est libre de error, fuerza y dolo, que suelen acompaar a la persuasin (no se le da alternativas en las que
pueda elegir), coaccin (la presencia de amenaza explcita o implcita) o manipulacin (distorsin de la informacin).
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MECANISMO PARA PRESERVAR LA CAPACIDAD DE

TOMAR DECISIONES EN EL TIEMPO
Los pacientes ancianos bien sea debido al proceso de envejecimiento o a la presencia de enfermedades crnicas o terminales frecuentemente tienen el riesgo de perder la capacidad de ejercer su
autonoma.
Es deber del mdico ofrecer al paciente alternativas que le permitan extender su capacidad de decidir en el tiempo como son: las voluntades anticipadas, las cuales son de dos tipos: los testamentos
vitales y la subrogacin14-16.
En los testamentos vitales el anciano puede establecer qu tratamientos quiere o no recibir cuando no se encuentre en capacidad de
ejercer su autonoma; el ms conocido de estos son las rdenes de
no reanimacin17.
En la subrogacin el anciano delega sus derechos (como el de
recibir informacin y tomar decisiones sobre su salud) en terceros
legalmente autorizados. En estos casos es muy importante que el
mdico est siempre atento a los posibles conflictos de inters
que pudiere tener el subrogado respecto a las decisiones de salud
del anciano.
ANLISIS DE SITUACIONES DILEMTICAS RESPECTO

A LA AUTONOMA DEL ANCIANO
CASO 1
A un hombre de 68 aos de edad, que consulta por dolor
osteomuscular generalizado, se le diagnostica cncer de prstata

metasttico en fase terminal. Los familiares del paciente le solicitan al

mdico que no le informe al paciente su estado ya que temen que
tome la decisin de suicidarse.
Anlisis
Se debe establecer la competencia del paciente y, mediante valoracin por psiquiatra, el real riesgo de suicidio; si este se comprueba, apoyado en el privilegio teraputico, y previo registro en la historia
clnica de la situacin de excepcin, se reservar la informacin hasta
que los riesgos sean superados.
CASO 2
A una mujer de 60 aos se le diagnstica un tumor cerebral en
su fase inicial. La paciente le comenta a su mdico tratante que no
quisiera en el futuro vivir conectada a una mquina o en estado
vegetativo, siendo una carga para su familia.
Anlisis
Se le pueden ofrecer a la paciente las alternativas de preservar su
voluntad en el tiempo a travs de las voluntades anticipadas del tipo
testamento vital o subrogacin.
CASO 3
Un hombre de 70 aos viudo, padre de dos hijos, con diagnstico
de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, se encuentra en ventilacin mecnica despus de una neumona, con aumento progresivo
de los parmetros ventilatorios. Los mdicos consideran que se debe
realizar limitacin del esfuerzo teraputico. Al comentar la situacin a
los hijos, uno est de acuerdo y el otro no.
163
164
Anlisis
La decisin mdica de limitar el esfuerzo teraputico parte de la
definicin desde el aspecto tcnico-cientfico de la futilidad de la accin diagnstica y teraputica. Si desde el punto de vista mdico las
acciones de cuidado constituyen obstinacin teraputica, a pesar del
desacuerdo familiar se debe obrar protegiendo el mejor inters del anciano.
CASO 4
Una mujer de 63 aos a quien se le diagnostica una enfermedad
que alterar su capacidad cognitiva progresivamente, expresa por escrito y de manera vlida que en el futuro no desea ser institucionalizada.
Una vez la paciente pierde su capacidad decisoria los familiares toman
la decisin de ingresarla a una unidad de cuidado.
Anlisis
Se debe hacer respetar la voluntad del paciente encontrando una
solucin intermedia que entienda la posicin del cuidador, proteja al
paciente de maltrato en su hogar y haga respetar su decisin de no ser
institucionalizado.
CASO 5
A una paciente de 70 aos que vive con su nica hija y su esposo,
se le diagnstica cncer de seno. Los mdicos recomiendan realizar
tratamiento quimioterpico y mastectoma. La paciente no desea que
se le practique el tratamiento, pero su hija insiste en que sea sometida
a la terapia indicada.

Anlisis
Si la paciente es competente y capaz se debe respetar su decisin
de no ser tratada.
CASO 6
Los hijos de un hombre de 80 aos competente a quien se le ha
diagnosticado una enfermedad terminal, le preguntan al mdico tratante cul es el diagnstico y pronstico de su padre.
Anlisis
Se debe consultar al anciano a quin y en qu extensin desea
que se revele la informacin concerniente a su estado de salud, consignando este hecho en la historia clnica.
CASO 7
Un anciano, encontrado en la calle, llega a un servicio de urgencias en
paro cardio-respiratorio. Es reanimado y conectado a un ventilador. Posteriormente cuando se ubica a la familia, se establece que el paciente presentaba una enfermedad terminal y haba firmado una orden de no reanimacin.
Anlisis
Se debe proceder a respetar la voluntad del paciente limitando los
esfuerzos teraputicos (incluso los ya instaurados).
CASO 8
Una anciana de 66 aos, recluida en una institucin de cuidado para
la tercera edad, con diagnsticos de insuficiencia cardiaca congestiva e
165
166
hipertensin arterial, quien ocasionalmente est desorientada y permanece todo el da sentada en su habitacin, presenta incontinencia urinaria por lo que deciden colocar sonda vesical a lo cual la paciente se rehsa.
Anlisis
Se debe valorar la competencia para decidir de la anciana, y si esta
le permite valorar los riesgos de que no se le coloque la sonda vesical.
CASO 9
Un hombre de 78 aos, viudo desde hace dos aos, padre de dos
hijos mayores de edad, decide casarse nuevamente con una mujer de 26
aos que conoce desde hace tres meses. Los hijos se oponen a esta unin.
Anlisis
No es una decisin de carcter mdico. Si los hijos consideran que
su padre no es capaz de tomar esta decisin, deben establecer un proceso jurdico de interdiccin.
CASO 10
Un hombre de 80 aos ha trabajado toda su vida en una venta de
productos rabes, del cual fue fundador y administrador por 30 aos.
Sus hijos desde hace dos aos haban contratado dos personas para
apoyarlo, pero deciden que ya es tiempo de que descanse. l desea
seguir trabajando y cumpliendo con sus rutinas.
Anlisis
No es una decisin de carcter mdico, pero se puede orientar a la
familia respecto a la importancia de mantener actividad fsica y men-

tal durante la pensin como elemento fundamental para evitar la

depresin.
CASO 11
A un hombre de 78, competente mentalmente, con secuelas de
una lesin en cadera, que vive con su hijo, no le permiten desplazarse sin acompaante en bus porque corre riesgo de caerse.
Anlisis
Se debe valorar el grado de movilidad e independencia fsica y
aconsejar a la familia sobre las decisiones que se estn tomando.
BIBLIOGRAFA
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1 6 Gmez Rub J.A. Directivas anticipadas: la ltima oportunidad de ejercer la autonoma. Jano 2001; 60(1377): 804-805.

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EDITORES E IMPRESORES
Edicin terminada
en septiembre de 2007
Bogot, D.C.- Colombia

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