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El mdico en las situaciones urgentes

Manejo de las crisis hipertensivas

A.E. Delgado Martn, J. Snchez Lpez y H.J. Muoz Beltrn
Servicio de Urgencias. Hospital Virgen de las Nieves (H.M.Q.). Granada. Espaa.

Lectura rpida

Concepto

Valoracin clnica

Teraputica

Es aquella elevacin aguda de la PA

que motiva una consulta mdica urgente, con cifras de PA diastlica superior a 120 mmHg y/o PA sistlica
por encima de 210 mmHg.

sta comprende:
Historia clnica detallada, insistiendo en los antecedentes personales y familiares, la toma de medicacin y buscar sntomas que
orienten a una afeccin de rganos diana (cerebro, corazn, rin).
Exploracin fsica cuidadosa.
Pruebas complementarias
oportunas.

Medidas generales: confirmar el

diagnstico, valorar la posible lesin de rganos diana, tranquilizar
al paciente.

Tipos
Emergencia hipertensiva. La elevacin tensional se acompaa de alteraciones en los rganos diana
(corazn, cerebro, rin) de forma
aguda, de modo que comporta un
compromiso vital inmediato.
Urgencia hipertensiva. La elevacin
tensional no se acompaa de lesiones que compromentan la vida
de forma inmediata.

Epidemiologa
La hipertensin arterial es la enfermedad crnica ms frecuente en los pases occidentales, y afecta a ms del
20% de su poblacin adulta. Los varones son ms propensos a padecerla, y el pico de edad est en edades
medias de la vida.

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Formas de presentacin de
la emergencia hipertensiva

Encefalopata hipertensiva.
Accidente cerebrovascular agudo.
Sndrome coronario agudo.
Edema agudo de pulmn.
Aneurisma disecante de la aorta.
Eclampsia.
Otras formas menos frecuentes.

Urgencia hipertensiva. Su objetivo

es conseguir cifras tensionales
diastlicas entre 100 y 110 mmHg
en un plazo de 24 h. Se consigue
de forma escalonada. En un primer paso se emplean frmacos
por va sublingual, como el nifedipino y el captopril. Si stos no son
eficaces, pasamos a la segunda
fase, que consiste en el uso de furosemida intravenosa. Si no fuera
suficiente, llegamos al tercer
paso, en el que se emplean frmacos como el labetalol o el urapidil intravenosos.
Emergencia hipertensiva. Su objetivo es disminuir las cifras tensionales en un plazo de pocas horas.
Para ello se utilizan frmacos por
va intravenosa que dependen del
tipo de emergencia al que nos enfrentamos. Los ms usados son el
nitroprusiato, la nitroglicerina y el
labetalol.

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xiste una cierta confusin terminolgica derivada

de la existencia de mltiples situaciones que slo
tienen en comn el hecho de que hay un aumento de las
cifras de presin arterial (PA) en el paciente que acude
al servicio de urgencias. En 1984, una comisin de expertos propuso las siguientes definiciones:
Crisis hipertensiva. Es aquella elevacin aguda de la
PA que motiva una consulta mdica urgente, con cifras
de PA diastlica superior a 120 mmHg y/o PA sistlica
por encima de 210 mmHg. Este trmino, a su vez, engloba a otros dos:
Emergencia hipertensiva. En ella la elevacin tensional se acompaa de alteraciones en los rganos diana
(corazn, cerebro, rin) de forma aguda, de modo que
conlleva un compromiso vital inmediato y, por tanto,
obliga a un descenso de las cifras tensionales en un plazo mximo de una hora mediante medicacin parenteral.
Urgencia hipertensiva. Aqu la elevacin tensional no
se acompaa de lesiones que compromentan la vida de
forma inmediata y, por tanto, permite que pueda corregirse de forma gradual en un perodo de 24-48 h con
antihipertensivos administrados por va oral. Incluimos
aqu todas las elevaciones bruscas de la PA diastlica
por encima de 120 mmHg que son asintomticas o tienen una sintomatologa leve e intrascendente, la hipertensin pre y postoperatoria y la de los pacientes trasplantados.
Falsas urgencias hipertensivas. Son aquellas elevaciones de la PA que no producen dao en los rganos diana y son reactivas a situaciones de ansiedad, sndromes
dolorosos o a procesos de cualquier otra naturaleza. La
PA se corrige cuando cesa el estmulo desencadenante
y no requiere tratamiento hipotensor especfico.

Fisiopatologa
Las urgencias hipertensivas graves se deben, generalmente, a una elevacin repentina de la PA debido al aumento
de las resistencias perifricas, consecuencia a su vez de la
liberacin de sustancias presoras, como la angiotensina II,
la noradrenalina y la hormona antidiurtica. Todo ello
conduce a un deterioro arteriolar por alteracin del endotelio y la deposicin de plaquetas y fibrina, perdindose
tambin la autorregulacin de la circulacin, con lo que
se produce isquemia de los rganos perifricos; todo ese
conjunto recibe el nombre de necrosis fibrinoide. Con
ello, se produce un crculo vicioso, ya que la necrosis fibrinoide conlleva un aumento de las resistencias perifricas y, por tanto, un mayor incremento de la PA.
La circulacin arterial cerebral, la cardaca y la renal
disponen de mecanismos de autocontrol, de forma que
a pesar de las fluctuaciones de la PA sistmica, su flujo
se mantiene constante en estos rganos. Pero esta capacidad de autorregulacin tiene unos mrgenes que, si
son sobrepasados en exceso, dan lugar a un hiperaflujo
arterial masivo y edema en los rganos diana; por el
contrario, si lo son por defecto, conducen a isquemia.
En el hipertenso crnico, el intervalo de autorregulacin est desplazado hacia los valores elevados de PA;
por tanto la PA diastlica inferior a 90-95 mmHg o la
reduccin de ms del 25% de la PA media, al ser tratado en una urgencia hipertensiva vital, puede ser demasiado baja o demasiado intensa, respectivamente, para
que se mantenga el flujo arterial cerebral, cardaco y renal, sobre todo si aqullas se alcanzan de forma brusca,
por lo que tenemos que tener en cuenta estos factores a
la hora del tratamiento.

Clnica
Valoracin del paciente

Epidemiologa
La hipertensin arterial es la enfermedad crnica ms
frecuente en los pases occidentales, y afecta a ms del
20% de su poblacin adulta. En Espaa se calcula que
existen unos 10 millones de hipertensos, de los cuales
slo un 1% sufrir una crisis hipertensiva a lo largo de
su vida. Posiblemente, esa baja tasa sea debida a las
mejoras en la deteccin, el tratamiento y el seguimiento
de los pacientes hipertensos en la ltima dcada. Aunque existen datos contradictorios, parece ser que los varones son ms propensos que las mujeres a tener crisis
hipertensivas; con respecto a la edad, esta enfermedad
es ms frecuente en pacientes con una edad mediana,
con un pico entre los 40 y 50 aos.

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En cualquier paciente con crisis hipertensiva el objetivo

ha de ser identificar las supuestas causas y valorar el
posible dao de los rganos diana. Para ello, el mdico
dispone de la anamnesis, la exploracin fsica y las
pruebas complementarias oportunas.
Anamnesis
Antecedentes. Debe interrogarse acerca de los frmacos
que habitualmente toma el paciente para cualquier dolencia, buscando el causante de la crisis (vasoconstrictores nasales, anticonceptivos orales, corticoides, retirada brusca de hipotensores, AINE, antidepresivos,
simpaticomimticos, etc.); si el paciente es hipertenso
ya conocido, se debe preguntar sobre los tratamientos
actuales y las medidas higinico-dietticas que realice;
se debe preguntar tambin acerca de las enfermedades

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concomitantes o previas, especialmente EPOC, diabetes mellitus, obesidad, glomerulopatas o antecedentes

ginecolgicos, todos ellas capaces de condicionar las
posibles medidas teraputicas a aplicar en la crisis hipertensiva.
Enfermedad actual. La expresividad clnica de las crisis
hipertensivas abarca un amplio espectro de manifestaciones, que van desde los pacientes asintomticos hasta
los que mueren de forma sbita a causa de un episodio
vascular agudo. En la anamnesis debemos centrarnos,
sobre todo, en buscar la afeccin de los rganos diana;
por tanto, incidiremos, fundamentalmente, sobre los
sntomas neurolgicos (molestias visuales, cefaleas,
mareos, alteracin del nivel de conciencia, paresias,
convulsiones o cualquier signo de focalidad neurolgica), cardacos (disnea, ortopnea, dolor de tipo coronario, dolor torcico de otro tipo, edemas, etc.) y renales
(oliguria, hematuria, etc.).
Exploracin fsica
Toma de presin arterial. Debemos realizarla en decbito y en bipedestacin en ambos brazos, con un
manguito apropiado al dimetro del brazo, el cual debe
situarse a la altura del corazn, 2 cm por encima de la
flexura del codo. Se palpa la arteria y se sita encima el
fonendoscopio.
Auscultacin cardiopulmonar y datos sobre el pulso
perifrico. Buscar, sobre todo, signos de insuficiencia
cardaca (soplos, arritmias, crepitantes pulmonares,
etc.) y de diseccin artica.
Exploracin abdominal. Buscar masas, soplos, etc.,
que puedan ponernos, por ejemplo, en la pista de una
diseccin artica.
Extremidades. Valoraremos la presencia de edemas y
la existencia o no de simetra en los pulsos perifricos.
Exploracin neurolgica. Debe ser lo ms completa
posible, incluyendo fondo de ojo para comprobar la
afeccin retiniana de la HTA (clasificacin de Wegener; suelen ser pacientes grados II-IV, por lo que encontraremos hemorragias, exudado y edema de papila).
Es importante que tras una cuidadosa exploracin, y
una vez tranquilizado el paciente, volvamos a tomar de
nuevo la PA, ya que pueden normalizarse las cifras tensionales tras la relajacin del paciente.
Pruebas complementarias
Sern expuestas ms adelante.

Formas de presentacin de las emergencias

hipertensivas
Las formas clnicas de presentacin de las emergencias
hipertensivas son variadas. Podemos identificarlas me-

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diante una serie de datos obtenidos en la exploracin y

en las pruebas complementarias, tales como: dolor torcico, dficit neurolgicos, alteraciones en el fondo de
ojo, crepitantes en la auscultacin pulmonar, tercer ruido y galope cardaco, alteraciones del pulso, elevacin
de enzimas cardacas, signos de edema de pulmn en
la radiografa de trax, aumento de urea y creatinina,
hematuria, etc. Con todo ello, distinguimos las siguientes formas de presentacin de una emergencia hipertensiva:
Encefalopata hipertensiva
Es un sndrome agudo o subagudo, rpidamente reversible si se aplica un tratamiento adecuado, y que cursa
clnicamente con signos de afeccin neurolgica difusa,
pudiendo llegar al coma. Se debe a que el aumento
brusco de la PA excede los mecanismos de autorregulacin del flujo cerebral, produciendo un edema del sistema nervioso central (SNC) que da lugar a cefalea intensa y alteraciones del sensorio, terminando en coma y
muerte. Requiere, pues, un tratamiento agresivo, siendo
el nitroprusiato el frmaco de eleccin; deben evitarse
la clonidina, la metildopa y los depresores del SNC, ya
que pueden interferir el seguimiento evolutivo del enfermo.
Accidente cerebrovascular agudo
No podemos olvidar que la HTA puede ser tanto causa
como consecuencia de un accidente cerebrovascular
agudo, y que un descenso brusco de las cifras de PA
debido a un tratamiento puede ser de consecuencias desastrosas al disminuir la perfusin cerebral y aumentar
el rea de necrosis. Por ello, el tratamiento hipotensor
quedar reservado para aquellos casos en que la PA
est por encima de 200/130 mmHg, siendo el nitroprusiato el medicamento de eleccin en estos pacientes.
Sndrome coronario agudo
No hay diferencias clnicas entre el angor o el infarto
agudo de miocardio producidos por una crisis hipertensiva y el que ocurre en pacientes normotensos. La hipertensin puede ser causa o consecuencia del dolor torcico, por lo que debemos realizar un diagnstico
basndonos en la historia clnica, el ECG y la valoracin de las alteraciones enzimticas. Siempre que en el
servicio de urgencias encontremos a un paciente con
dolor de caractersticas coronarias e hipertensin debemos pensar en la posibilidad de consumo de cocana u
otras drogas. En el sndrome coronario agudo por crisis
hipertensiva se requiere una reduccin muy gradual de
la PA hasta conseguir una PA diastlica no menor de
100 mmHg, con objeto de no comprometer el flujo coronario. El medicamento de eleccin es la nitroglicerina por va intravenosa, la cual reduce las resistencias
vasculares perifricas y mejora la perfusin de los va-

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sos coronarios (hasta que pueda administrarse por va

intravenosa podemos usar la va sublingual). Como tratamientos alternativos disponemos del labetalol intravenoso (i.v.), otros bloqueadores beta, como el osmolol
(siempre que no exista insuficiencia cardaca ni trastornos de la conduccin), y los antagonistas del calcio, reservando el nitroprusiato para los casos refractarios a
los tratamientos antes mencionados. Se evitar el tratamiento con hidralazina y el diazxido, ya que estos frmacos aumentan de forma refleja la frecuencia cardaca, con las subsiguientes demandas de oxgeno por
parte del miocardio.
Edema agudo de pulmn
El aumento de las resistencias vasculares perifricas
precipita, con frecuencia, la insuficiencia del ventrculo
izquierdo, dando lugar a la aparicin de un edema agudo de pulmn. ste debe ser tratado precozmente disminuyendo la poscarga. El frmaco de eleccin es el nitroprusiato, junto con la morfina, el oxgeno y los
diurticos de asa; podemos tambin aadir nitratos,
aunque parecen menos efectivos.
Aneurisma disecante de aorta
La diseccin de la aorta debe excluirse siempre ante la
presencia de un paciente con dolor torcico intenso y
sbito, con irradiacin o no a la espalda, los brazos y el
abdomen, y en el que se detecten cifras de PA elevadas.
En la exploracin es frecuente encontrar una asimetra
de pulsos perifricos, soplos abdominales, signos de
insuficiencia artica y alteraciones neurolgicas. La
sospecha obliga a aplicar pruebas de imagen, en la radiografa de trax es frecuente encontrar un ensanchamiento mediastnico, pero debe confirmarse siempre
con ecografa o TC. El tratamiento de eleccin es la
asociacin de nitroprusiato y propanolol, aunque tambin puede usarse el labetalol. Se contraindican los frmacos que aumentan la frecuencia cardaca y el gasto,
como la hidralazina, el diazxido y el minoxidil.
Eclampsia
Se define la eclampsia como la presencia, en una mujer
previamente normotensa, de hipertensin (ms de
140/90 mmHg), edema, proteinuria y convulsiones a
partir de la semana 20 del embarazo. Si no hay convulsiones, el proceso se define como preeclampsia; si la
embarazada ya era hipertensa previamente a la gestacin, la hipertensin se objetiva antes de la semana 20
o permanece 6 semanas despus del parto, nos referimos a una hipertensin crnica; en mujeres con hipertensin crnica, en las que aparecen edemas, proteinuria e incremento de 30 mmHg en la PA sistlica o de 15
en la PA diastlica nos referimos a preeclampsia con
hipertensin crnica; por ltimo, la elevacin tensional
que ocurre durante el embarazo o en las primeras 24 h

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del parto, sin otros signos de preeclampsia se conoce

como hipertensin transitoria. El frmaco hipotensor de
eleccin en estas mujeres es la hidralazina; otras alternativas pueden ser los antagonistas del calcio, el labetalol y el diazxido; el nitroprusiato puede resultar txico
para el feto (tiocianatos), por lo que debe reservarse
slo para casos refractarios a los tratamientos antes referidos. Estn contraindicados el trimetafn (puede producir leo meconial), los bloqueadores beta, ya que disminuyen el flujo sanguneo uterino (el labetalol es un
bloqueadores beta, pero se indica su tratamiento ya que
parece que favorece las contracciones uterinas, aunque
este efecto no ha sido demostrado en la prctica), y los
diurticos (producen deplecin de volumen, que ya de
por s est presente en la eclampsia).
Otras formas clnicas menos frecuentes
La insuficiencia renal aguda puede ser causa o consecuencia de la hipertensin grave en diversas nefropatas
o en la estenosis de la arteria renal; en estos casos el
objetivo fundamental del tratamiento es reducir las cifras tensionales sin comprometer la perfusin renal ni
el filtrado glomerular; el nitroprusiato es efectivo, pero
en estos pacientes existe riesgo de toxicidad por tiocianato, por lo que debe iniciarse el tratamiento a dosis bajas y monitorizando el tiocianato; como alternativa tenemos los antagonistas del calcio; los bloqueadores
beta no deben usarse, ya que reducen el flujo renal y el
filtrado glomerular; en los casos de obstruccin aguda
de la arteria renal, el tratamiento final ser quirrgico.
El feocromocitoma es una causa poco frecuente de crisis hipertensiva, pudiendo producir una elevacin mantenida de la PA o crisis paroxsticas; el tratamiento de
eleccin es la fentolamina en bolos i.v., aunque el labetalol tambin es efectivo. A pesar de que la hipertensin no causa directamente epistaxis, su presencia perpeta la hemorragia, por lo que ante una epistaxis grave
con hipertensin debemos reducir la PA, conjuntamente con el taponamiento nasal.

Pruebas complementarias
En la consulta de urgencias se realizar a todos los pacientes un ECG y y una radiografa de trax (posteroanterior y lateral). Con estas exploraciones podremos
detectar alteraciones que demuestren la existencia de
una hipertensin de larga evolucin, como el crecimiento ventricular izquierdo (onda S en V1 junto con
onda R en V5 > 35 mm en el ECG; cardiomegalia en la
radiografa de trax).
Cuando el paciente presente datos clnicos que sugieran
una emergencia hipertensiva, ampliaremos nuestra batera de pruebas complementarias segn la forma clnica ante la que nos enfrentemos:

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Hemograma completo con frmula leucocitaria.

Bioqumica con determinacin de glucosa, urea, creatinina, sodio, calcio y protenas totales.
Si estamos ante un sndrome coronario agudo, solicitaremos una determinacin de las enzimas cardacas
CK-MB y LDH, y si el laboratorio lo dispone, de mioglobina y troponina.
Si hay sospecha de edema de pulmn, se debe solicitar una gasometra arterial.
Cuando se sospecha una diseccin de aneurisma artico, hay que solicitar una ecocardiografa o una TC toracoabdominal.

Teraputica
Medidas generales
Ante una supuesta crisis hipertensiva, hay que seguir
una serie de etapas en la atencin en urgencias:
Confirmar las cifras tensionales comprobando que el
esfigmomanmetro est en buenas condiciones y que es
el adecuado al grosor del brazo del paciente.
Valoracin rpida de la posible lesin en los rganos
diana a travs de la anamnesis y una correcta y completa exploracin clnica.
Si tras ello se descarta la presencia de una urgencia
vital o de lesiones importantes en los rganos diana, se
debe dejar al enfermo en reposo, tumbado, calmarlo
anmicamente, y a los 15-30 min volver a tomar la PA
(en un 45% de los casos se normaliza la PA slo con
esta medida).
Si tras el paso anterior persiste la elevacin tensional,
se debe comenzar con el tratamiento farmacolgico
ms oportuno.

Tratamiento farmacolgico de la urgencia

hipertensiva
Recordemos que en esta situacin no existe ninguna lesin orgnica aguda ni de rganos diana de forma mantenida; por tanto, no existe un riesgo vital inmediato. El
tratamiento debe pretender reducir la PA de una forma
gradual a cifras seguras, que no normales, siendo el objetivo lograr unas cifras de PA diastlica entre 100 y
110 mmHg en las primeras 24 h, normalizando estos
valores en los das siguientes. Hay que evitar un descenso rpido de las cifras tensionales, ya que ello puede
conducir a una hipoperfusin de los rganos diana, sobre todo en ancianos y en pacientes con arteriosclerosis. En general, no se requiere ingreso hospitalario. El
tratamiento con frmacos de la urgencia hipertensiva
puede realizarse de forma escalonada en tres pasos:

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1. Frmacos por va sublingual, pudiendo escoger entre

nifedipino o captopril. La eleccin de uno u otro estar
condicionada por la existencia de situaciones que contraindiquen su uso; si ambos estuvieran contraindicados,
pasaramos directamente a la segunda fase. Las dosis de
nifedipino o captopril pueden repetirse segn la respuesta cada 30 min hasta dos o tres veces; si no se consigue
la respuesta deseada se pasa a la siguiente fase.
2. Administracin intravenosa de un diurtico de asa,
habitualmente la furosemida.
3. Si fracasan los dos pasos previos se usar labetalol
por va oral o i.v., aconsejndose que dicho frmaco se
aplique en una sala de observacin. Una alternativa al
labetalol es el uso de urapidil, tambin i.v. En esta fase
podramos incluir el uso de enalapril i.v., en bolos de
0,5 a 2 mg aplicados cada 30 min, pero su efectividad
es muy variable en cada paciente y, adems, se controla
slo el 60% de los casos, por lo que no consideramos
que deba ser un frmaco de primera lnea.
Repasemos a continuacin los principales frmacos que
podemos emplear en el tratamiento de la urgencia hipertensiva:
Nifedipino
Se presenta en cpsulas de 10 y 20 mg. Para poder
usarlas por va sublingual se requiere practicar un pequeo orificio con una aguja para que el frmaco sea
absorbido con ms rapidez. Se administra cada 30 min,
su efecto comienza a los 5-10 min, y acta durante 3-6
h. Su uso en la actualidad est en controversia, ya que
su absorcin es irregular e imprevisible y, adems, presenta efectos secundarios, como vasodilatacin cerebral, efecto cronotropo positivo e inotropo negativo
cardaco. Estar, por tanto, contraindicado en pacientes
con hipertensin intracraneal, y debe ser aplicado con
mucha precaucin en los pacientes con cardiopata isqumica o que estn en tratamiento con nitritos o frmacos bloqueadores beta dado el riesgo de desencadenar una insuficiencia coronaria aguda; se contraindica
su uso tambin en la estenosis artica, ya que aumenta
el gradiente.
Captopril
Se presenta en comprimidos de 25 y 50 mg. Inicia su
accin en 15 min y dura unas 2 h. Se administra un
comprimido por va sublingual y podemos repetirlo
cada 30 min una o dos veces ms. Est contraindicado
en pacientes con hiperpotasemia o con insuficiencia
renal.
Furosemida
Se administra i.v. en bolos de 20 mg, y se puede repetir
esta dosis a los 30 min si es preciso. Se administrar
con precaucin en enfermos con infarto agudo de miocardio o con diseccin aneurismtica.

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Clonidina
Poco usada en nuestro mbito (a diferencia de los pases anglosajones). Es un alfaagonista de accin central
que reduce la PA disminuyendo el tono vascular y el
tono simptico. Est contraindicada en pacientes con
alteraciones neurolgicas, ya que produce una gran disminucin del flujo cerebral. Se presenta en ampollas y
comprimidos de 0,15 mg y se aplica en bolos de 0,0750,150 mg que pueden repetirse en 15 min, con dosis de
mantenimiento similares a las ya mencionadas pero administradas cada 4 h.
Labetalol
Se presenta en ampollas de 100 mg (20 ml) y comprimidos con la misma cantidad de compuesto. Es un bloqueador beta no selectivo y bloqueador alfa. Puede
usarse por va oral, 200-400 mg cada 2-3 h; su efecto se
inicia a los 30 min y su accin dura unas 2 h. Si usamos
la va i.v. se usa en bolo lento a dosis de 20 mg (4 ml)
cada 5 min hasta que se controlen las cifras tensionales
o hasta que se llegue a 100 mg (una ampolla). Podemos
tambin aplicarlo en perfusin i.v. continua, para lo
cual diluimos 2 ampollas en 200 ml de suero glucosado
al 5% y perfundimos a un ritmo de 30-120 ml/h hasta
alcanzar las cifras de PA deseadas, sin sobrepasar la
dosis total de 300 mg; posteriormente, una vez controlado el paciente, podemos pasar a la va oral a dosis
de 100 mg cada 12 h. Est contraindicado en la insuficiencia cardaca, la isquemia arterial perifrica y en
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC).

Tratamiento farmacolgico de la emergencia

hipertensiva
En estas situaciones existe un dao orgnico agudo con
un riesgo vital inmediato, siendo necesario reducir la
PA de forma inmediata, aunque no siempre hasta cifras
normales. En principio, nuestro objetivo ha de ser reducir la PA diastlica en un 20-25% (o hasta 100-110
mmHg) en minutos u horas segn el tipo de emergencia
hipertensiva. Estos tratamientos nunca se realizarn en
las salas normales de urgencias, sino en una sala de observacin o en la unidad de cuidados intensivos, requiriendo en todos los casos una serie de medidas generales, que citamos a continuacin:
Monitorizacin de la PA y de la frecuencia cardaca.
Canalizar una va venosa perifrica con suero glucosado al 5% a 7 gotas/min.
Valoracin peridica del nivel de conciencia y las
constantes neurolgicas.
Sondaje vesical para medicin horaria de diuresis.

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El tratamiento especfico de cada una de las distintas

formas de emergencias hipertensivas ha sido ya comentado. A modo de resumen, citamos a continuacin los
frmacos de eleccin en cada caso:
En todos los casos. El nitroprusiato puede ser de utilidad; el urapidil parece ser igual de efectivo.
Encefalopata hipertensiva. Nitroprusiato; como alternativa puede emplearse el labetalol, la hidralazina y los
antagonistas del calcio.
Accidente cerebrovascular agudo. Nitroprusiato; como alternativa puede emplearse el labetalol; si existe
hemorragia subaracnoidea el tratamiento de eleccin es
el nimodipino i.v.
Sndrome coronario agudo. Nitroglicerina i.v.; los
frmacos alternativos son el labetalol (si no hay insuficiencia cardaca ni trastornos de la conduccin) y los
antagonistas del calcio.
Edema agudo de pulmn. Nitroglicerina ms furosemida; el nitroprusiato es tambin una buena eleccin.
Aneurisma disecante de aorta. Nitroprusiato ms
propanolol; como alternativa puede emplearse el labetalol.
Eclampsia. Hidralazina; otras alternativas son el diazxido, el labetalol y los antagonistas del calcio.
Fallo renal agudo. Nitroprusiato o antagonistas del
calcio.
Feocromocitoma. Fentolamina de eleccin y labetalol
como alternativa.
A continuacin haremos un somero repaso de los frmacos ms usados en el tratamiento de las emergencias
hipertensivas:
Nitroprusiato
Debe usarse slo en la UVI, ya que se precisa una monitorizacin permanente de las PA del paciente. Es un
vasodilatador arterial y venoso de vida media muy
corta. Se presenta en ampollas de 50 mg y se usa en
perfusin continua y protegido de la luz. Para su administracin se diluye una ampolla en 250 ml de suero
glucosado al 5% (200 g/ml) y se comienza a prefundir
con 0,5 g/kg/min (aproximadamente 30 g/min), elevando cada 2-3 min (20-30 ml/h) hasta conseguir las cifras tensionales deseadas o alcanzar los 800 g/min.
Est indicado en todos los casos de emergencia hipertensiva. Si existe insuficiencia renal o si la perfusin es
muy prolongada, puede producir intoxicacin cianhdrica por acumulacin de tiocianato. Est contraindicado
en la comunicacin arteriovenosa y en la coartacin
artica.
Nitroglicerina
Se usa en perfusin disolviendo 50 mg en 500 ml de
suero glucosado, comenzando a un ritmo entre 10 y

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30 ml/h. Est indicada en el sndrome coronario agudo

y en el edema agudo de pulmn, dado que produce una
venodilatacin y dilatacin arteriolar.

Esmolol
Se trata de un bloqueador beta cardioselectivo de vida
media muy corta (9 min). Se usa sobre todo en la diseccin artica. Se aplica en bolo i.v. de 500 g/kg. Debido a su mecanismo de accin (inhibe de forma selectiva
los receptores beta), no debe usarse de forma aislada,
sino asociado a vasodilatadores. Tiene las mismas contraindicaciones que el labetalol.

Labetalol
En las emergencias hipertensivas se usar siempre por
va intravenosa, con las pautas referidas en el apartado
de las urgencias hipertensivas. Se indica prcticamente
en todas las situaciones, especialmente en la eclampsia
y en casos de hiperactividad adrenrgica, contraindicndose en caso de insuficiencia cardaca, alteraciones
de la conduccin carcaca y en la EPOC.

Nimodipino
Se utiliza por va i.v. en la hipertensin postoperatoria
y en la hemorragia subaracnoidea. Se presenta en fras-

PA 220/120 mmHg

Confirmacin

Valoracin inicial

Repercusin orgnica
(EMERGENCIA HIPERTENSIVA)

No repercusin orgnica
(EMERGENCIA HIPERTENSIVA)

Ingreso en Observacin o en UVI

Reposo 15-20 min

PAD > 120 mmHg

PAD < 120 mmHg

Tratamiento hipotensor
por va oral
(Nivel 1)

Alta sin tratamiento

Control

Sin control

Repetir dosis de nivel

Alta con tratamiento

ambulatorio

Nivel 2
Nivel 3 (en observacin)

Sin control

Control

Ingreso hospitalario

Figura 1. Conducta a seguir ante un paciente hipertenso en urgencias.

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cos de 50 ml conteniendo 0,2 mg/ml. En la hemorragia

subaracnoidea se aplican 10 mg cada 24 h en perfusin,
disuelto en suero fisiolgico durante los primeros das,
y se prosigue despus con 60 mg/6 h por va oral.
Urapidil
Es un antagonista selectivo de los receptores alfa-1adrenrgicos con accin sobre los receptores serotoninrgicos centrales; no provoca taquicardia; no modifica
el flujo coronario ni el consumo de oxgeno por el miocardio; no aumenta la presin intracerebral; tiene pocos
efectos secundarios y controla un 80% de los casos, con
un comienzo de accin rpido. Tiene una potencia similar al nitroprusiato, por lo que es un frmaco que est
imponindose como tratamiento de primera lnea en las
emergencias hipertensivas. Se usa en bolo i.v. de 12,525 mg o en perfusin i.v. de 5-40 mg/kg.
Enalapril
Se trata de un inhibidor de la enzima conversiva de la
angiotensina que puede aplicarse por va i.v., teniendo
un efecto hipotensor rpido sin afectar a la frecuencia
cardaca; adems, dicho efecto se consigue de forma
gradual, por lo que evita hipotensiones bruscas. Est indicado sobre todo en crisis hipertensivas con insuficiencia cardaca y en pacientes ancianos. No obstante,
tiene una efectividad baja (slo responde el 60-65% de
los pacientes). Los efectos secundarios y las contraindicaciones son similares a las de captopril. Se usa a dosis
de 0,625-1,25 mg i.v. cada 6 h.
Furosemida
Se utiliza en bolos i.v. de 20 mg, siendo su indicacin
el tratamiento del edema agudo de pulmn y cualquier
crisis hipertensiva con insuficiencia cardaca.
Hidralazina
Se presenta en ampollas de 20 mg. Es el tratamiento de
eleccin en la hipertensin del embarazo y la eclampsia. En la primera situacin se administra una dosis de
20 mg (una ampolla) por va intramuscular. En la
eclampsia se administra por va i.v. a 0,5-1 mg/min,
para lo cual diluimos una ampolla en 100 ml de suero
fisiolgico y lo perfundimos a un ritmo de 50-100 gotas/min, o sea, en 20-40 min.
Diazxido
Se usa poco. Se presenta en ampollas de 300 mg en 20
ml, lo que supone una dilucin de 15 mg/ml. Se administra por va i.v. a dosis de 1,5-2 mg/kg. Inicia su efecto en 3 min y lo mantiene durante 12 h. Est contraindicado en la cardiopata isqumica, la diseccin artica,
el accidente cerebrovascular agudo y en pacientes diabticos.

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Fentolamina
Se usa exclusivamente en las crisis hipertensivas del
feocromocitoma, ya que es un inhibidor adrenrgico;
no es un frmaco de primera eleccin. Se aplica administrando 1-15 mg i.v. cada 5-15 min.

Secuencia para la toma de decisiones

en urgencias
A la llegada del paciente con cifras tensionales elevadas, el primer objetivo ser discernir si presenta una
urgencia o una emergencia hipertensiva, para lo cual
aplicaremos todo lo recogido en la anamnesis, la exploracin y las pruebas complementarias. Si el resultado es
una urgencia hipertensiva, el paciente podr ser atendido en el propio box de urgencias, para seguir su evolucin, y si no hay mejora tras 1-2 h de tratamiento escalonado se trasladar al rea de observacin. Si, por el
contrario, el paciente presenta una emergencia hipertensiva, ser atendido en la sala de alto riesgo y desde all se valorar su derivacin a la UVI. Si tras una
estancia de 24 h en observacin no conseguimos bajar
los valores de PA a cifras ptimas, se valorar el ingreso en la sala de medicina interna para un estudio posterior ms completo (fig. 1).

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