A partir de un signo...

Crisis hipertensiva
Merc Ribera Guix
Residente de 4.o ao de Medicina Familiar y Comunitaria. CAP Santa Margarida de Montbui. Barcelona.

Isabel Caballero Humet

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CAP Santa Margarida de Montbui. Barcelona.

Puntos clave
La crisis hipertensiva es una elevacin aguda de la presin arterial (PA) capaz de producir lesiones en rganos diana. Segn la presencia o no de esta afectacin, se clasica en emergencia hipertensiva (EH) o urgencia hipertensiva (UH), respectivamente. Debe interrogarse al paciente sobre la existencia previa de hipertensin arterial (HA) y adherencia al tratamiento, ya que una de sus causas frecuentes es el abandono teraputico. Las UH pueden iniciarse sin o con sntomas. Los ms frecuentes son: cefalea, mareo, palpitaciones, epistaxis. En las EH hay percepcin de compromiso vital del paciente y requieren traslado urgente al hospital. Aunque es fundamental conrmar las cifras elevadas de PA, la gravedad de la situacin debe ser valorada por la afectacin de rganos diana y no por las cifras tensionales exclusivamente. La UH puede tratarse inicialmente en Atencin Primaria (AP), considerando el captopril por va oral como frmaco de primera eleccin. Deben evitarse actitudes agresivas a la hora de descender la PA.

Una mencin especca merece la hipertensin en el embarazo, ya que a diferencia de otras crisis hipertensivas, cifras de PA 170/110 mmHg son sucientes para producir preeclampsia y eclampsia. Dentro del concepto de CH, cabe diferenciar cuatro situaciones que precisan un abordaje distinto: Emergencia hipertensiva (EH): elevacin aguda de la PA que se acompaa de alteraciones orgnicas graves (fundamentalmente a nivel cardaco, cerebral o renal). Suponen un riesgo de lesin irreversible, amenazan la vida del paciente y requieren un descenso precoz de las cifras de PA en el plazo de pocas horas con la administracin de tratamiento endovenoso a nivel hospitalario. Entre las EH se incluye la eclampsia. Urgencia hipertensiva (UH): elevacin aguda de la PA en un paciente asintomtico o con sntomas inespeccos que no implica una afectacin grave de rganos diana y que, por tanto, no supone un riesgo vital inmediato. Permite un tratamiento menos inmediato (horas-das) con medicacin oral y un abordaje inicial extrahospitalario. HTA acelerada o maligna: CH que se acompaa de exudados retinianos o edema de papila y puede asociarse a nefropata o encefalopata. Suele manifestarse con alteraciones visuales o del sedimento urinario. Aunque generalmente no supone un riesgo vital inmediato y se

Denicin
La hipertensin arterial (HTA) constituye uno de los factores de riesgo cardiovascular ms importantes en la sociedad occidental. Es una enfermedad de curso crnico y generalmente asintomtica, pero puede presentar distintas complicaciones agudas que precisan atencin mdica inmediata. Se dene la crisis hipertensiva (CH) como aquella elevacin aguda de la presin arterial (PA) que puede producir lesiones en rganos diana. Arbitrariamente se han establecido cifras de PA sistlica 180-210 mmHg y PA diastlica 110-120 mmHg (que varan en funcin del documento de consenso consultado, tabla 1).
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TABLA 1

Denicin de crisis hipertensiva segn distintas guas de consenso

Gua Europea de las Sociedades de Hipertensin Arterial y Cardiologa Societat Catalana dHipertensi Arterial Sociedad Espaola de Hipertensin Arterial 180/120 mmHg 190/110 mmHg 210/120 mmHg

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considera una forma de UH, el manejo inicial ser hospitalario. Seudocrisis hipertensiva o falsa UH: elevacin tensional aguda asintomtica sin repercusin orgnica, reactiva a estmulos agudos como dolor intenso o cuadros de ansiedad. Habitualmente no precisa tratamiento especco ya que los valores de PA se normalizan cuando desaparece el factor desencadenante.

TABLA 2

Causas de crisis hipertensivas

Emergencias hipertensivas Neurolgicas Encefalopata hipertensiva Enfermedad cerebrovascular aguda: isqumica y hemorrgica Hemorragia subaracnoidea Traumatismo craneoenceflico o medular Cardiovasculares Insuciencia cardaca izquierda Sndrome coronario agudo Aneurisma disecante de aorta Renales Insuciencia renal aguda Embarazo Preclampsia grave-eclampsia Urgencias hipertensivas HTA maligna o acelerada Pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular Perodos preoperatorios y posquirrgicos Exceso de catecolaminas circulantes Ingesta de cocana, anfetaminas u otras drogas de diseo Feocromocitoma Interaccin de los IMAO con tiramina y ciertos frmacos Supresin brusca de algunos antihipertensivos (bloqueadores beta) Crisis de pnico Trasplantados renales Quemaduras extensas
HTA: hipertensin arterial; IMAO: inhibidores de la monoaminoxidasa.

Epidemiologa
La HTA es una enfermedad de alta prevalencia. Afecta al 25% de la poblacin adulta, con porcentajes ms elevados en personas de mayor edad1. Si se consideran las UH, su prevalencia se sita entre el 1 y el 7% del total de urgencias atendidas en medios ambulatorios u hospitalarios. Un estudio realizado por el Grupo de HTA de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFyC) encontr que la prevalencia de CH represent el 2% del total de asistencias atendidas en un perodo de 6 meses en un punto de urgencias extrahospitalarias de un centro de salud rural2.

Etiopatogenia
Las CH pueden producirse en pacientes con HTA previa o aparecer sin antecedentes de PA elevadas. Cualquier alteracin en los mltiples sistemas de control de la PA (sistema nervioso autnomo, eje renina-angiotensinaaldosterona, equilibrio endotelio-xido ntrico, sustancias vasodilatadoras-vasoconstrictoras, resistencias vasculares perifricas, etc.) pueden desencadenarlas.

Causas
En la tabla 2 se detallan las situaciones clnicas que con mayor frecuencia pueden asociarse a CH.

Anamnesis orientativa
Antecedentes personales y familiares. Interrogar sobre la existencia de antecedentes y tiempo de evolucin de la HTA, CH previas, tratamiento antihipertensivo y adherencia, cifras habituales de PA, presencia de otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedad cardiovascular conocida, circunstancias psicosociales, enfermedades concomitantes y antecedentes de patologas asociadas a HTA (feocromocitoma, hiperaldosteronismo, hipertiroidismo, insuciencia artica, etc.), uso de frmacos que pueden elevar la PA (antinamatorios no esteroideos [AINE], corticosteroides, venlafaxina, etc.), consumo de drogas (alcohol, cocana, anfetaminas).
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Sntomas acompaantes. Interrogar sobre sntomas que puedan sugerir la afectacin de rganos diana: cefalea, mareo, vmitos, dolor torcico, disnea, sntomas visuales o neurolgicos. Debemos dedicar especial atencin a la deteccin de: disminucin del estado de conciencia, sndrome confusional agudo, focalidad neurolgica, dolor torcico agudo, sntomas de insuciencia cardaca, shock y embarazo. En la UH el paciente puede estar asintomtico.

Exploracin fsica
En primer lugar, es importante conrmar las cifras de PA para determinar si se trata de una verdadera CH (realizar varias lecturas en condiciones basales, postura correcta, brazal adecuado).
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TABLA 3

Signos de la exploracin fsica que sugieren afectacin de rganos diana

Exploracin cardiopulmonar Taquicardia, taquipnea, tercer tono o galope, ortopnea, crepitantes, ingurgitacin yugular, edemas, soplo abdominal, asimetra de pulsos, signos de mala perfusin perifrica, shock Alteracin de la conciencia, coma, desorientacin, crisis convulsivas, focalidades neurolgicas o rigidez de nuca Presencia de hemorragias, exudados (algodonosos o duros) o papiledema Edemas, oliguria, proteinuria, hematuria

sobre todo, a discriminar una situacin clnica sugerente de EH, que implicara una atencin a nivel hospitalario3.

Manejo en Atencin Primaria

Una vez descartada la EH, el objetivo del manejo de la UH es intentar reducir la PA a niveles seguros 210/120 mmHg (o disminucin entre un 20-25% de los valores iniciales) en 2-3 horas, sin pretender normalizar totalmente su valor, lo cual deber alcanzarse en das o semanas. Se mantendr al paciente unos 30 minutos en reposo en un lugar tranquilo y se volver a medir la PA, teniendo en cuenta las condiciones idneas. Con 30-60 minutos de reposo se pueden controlar el 45% de las CH que se remiten a los hospitales. Es preferible una actitud expectante tras reducir la PA a 160/100 mmHg en los primeros momentos antes que descender por debajo de la PA habitual del paciente3. Si el paciente presenta ansiedad o nerviosismo, debemos valorar la administracin de sedacin por va oral con diazepam 5-10 mg. Si transcurridos 30 minutos persisten valores de PA 200 y/o 120 mmHg, debera iniciarse tratamiento hipotensor, que se administrar por va oral. La eleccin del tratamiento hipotensor depender de si se trata de un paciente con diagnstico previo de HTA y tratamiento crnico respectivo o bien de una UH en un paciente sin antecedentes de HTA. Son numerosos los grupos farmacolgicos hipotensores disponibles para el tratamiento de las UH, sin un consenso denido sobre el frmaco de eleccin. La va de administracin de eleccin es la oral, ya que no existen razones sucientes para seguir recomendado el uso de la va sublingual para el tratamiento de las crisis hipertensivas2, si bien el captopril puede utilizarse por esta va. En la tabla 4 se muestran los frmacos ms tiles para el tratamiento de la UH en Atencin Primaria (AP). Como norma general, en pacientes sin antecedentes de HTA ni de tratamiento hipotensor, se administrar alguno de los siguientes antihipertensivos por va oral: captopril 25-50 mg, labetalol 50-100 mg, atenolol 50 mg o amlodipino 5-10 mg (grado de recomendacin C)2,5-6. Los centros de salud suelen disponer de un inhibidor de la enzima conversora de angiotensina (IECA) (captopril) y/o de un betabloqueador (atenolol, si intolerancia a IECA), que son suministrados por el servicio de farmacia de AP de referencia territorial. El captopril en dosis de 25 mg se administra por va oral o sublingual. Inicia su accin a los 15-30 minutos, ejerce su mximo efecto hipotensor a los 50-90 minutos y tiene una duracin de 6-12 horas. Si a pesar del tratamiento
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Exploracin neurolgica

Fondo de ojo Renal

La exploracin fsica sistemtica ir encaminada a identicar la existencia de signos sugerentes de una EH, de acuerdo con lo que se detalla a continuacin y se complementa en la tabla 3: Frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno. Exploracin cardiopulmonar: identicar signos de insuciencia cardaca congestiva. Exploracin abdominal bsica, descartando soplos abdominales, examen de pulsos femorales. Exploracin neurolgica bsica: descartar alteraciones que sugieran encefalopata hipertensiva o enfermedad cerebrovascular aguda. Fondo de ojo: descartar el diagnstico de hipertensin acelerada-maligna.

Exploraciones complementarias
En la gran mayora de las UH no ser imprescindible practicar ninguna exploracin complementaria. De todos modos, segn la sospecha etiolgica de la elevacin tensional, se dispone de la determinacin de la glucemia capilar, del electrocardiograma (para descartar cambios isqumicos, signos de hipertroa ventricular izquierda o arritmias) y de la tira de orina simple (para valorar la hematuria y la proteinuria). Algunos autores consideran que, en centros dotados de equipo de radiologa, sera aconsejable realizar una radiografa de trax (Rx) en proyeccin posteroanterior y lateral, siempre que el estado del paciente lo permita3. Las pruebas complementarias ms completas (hemograma y bioqumica con marcadores de lesin miocrdica, gasometra arterial, tomografa computarizada [TC] craneal o toracoabdominal) iran encaminadas a descartar una etiologa secundaria de la HTA y,
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TABLA 4

Cundo derivar?
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Frmacos en las urgencias hipertensivas

Frmaco (vo) Dosis Inicio

Duracin

antagonistas (contraindicados en insuciencia cardaca, bloqueo cardaco, EPOC, asma e intoxicacin por cocana) Atenolol Labetalol Carvedilol Calcioantagonistas Diltiazem Nicardipino Verapamilo Amlodipino Lacidipino IECA Captopril Enalapril Antagonista 1 Prazosn Doxazosina 1-5 mg 1-2 mg 60 min 6-12 h 12,5-50 mg 2,5-20 mg 15 min 60 min 6-12 h 2-24 h 30-120 mg 20-40 mg 80-120 mg 5-10 mg 4 mg 15 min 30 min 60 min 1-2 h -1 h 8h 8h 8h 24 h 25-100 mg 100-200 mg 12,5-25 mg 1-2 h -2 h -2 h 8-12 h

Siguiendo los pasos del algoritmo, se derivar a los pacientes al servicio de urgencias del hospital de referencia cuando: Se trate de un paciente con EH. En este caso, canalizar una va venosa perifrica, administrar oxigenoterapia y derivar al hospital de forma urgente. Se puede plantear tratamiento oral si el estado del paciente lo permite, se prev una demora en el traslado y no hay clnica de ictus (en la fase aguda de un ictus es frecuente encontrar valores de PA muy elevados como respuesta siolgica para mantener la perfusin cerebral de la zona afectada, y precisamente para respetar esta perfusin cerebral es importante no administrar tratamientos antihipertensivos, excepto si la PA est por encima de 220/120 mmHg, que entonces es mejor tratarla, con el objetivo de disminuirla un 10-15%). En general, en los centros de AP la disponibilidad de frmacos hipotensores de administracin intravenosa (iv) es ajustada en funcin de los servicios de farmacia de referencia. La mayora de los centros disponen de viales de furosemida (20 mg/2 ml) cuya administracin iv estara indicada ante un cuadro clnico sugestivo de edema agudo de pulmn. En el caso de la EH en el ictus, estara indicada la administracin de labetalol 10-20 mg iv en 1-2 minutos y si est contraindicado, usar enalapril 1 mg iv. Se sospeche HTA maligna. Se trate de una UH en la que despus de nuestro abordaje inicial y pasadas 2-3 horas persisten valores de PA 200 y/o 120 mmHg. Debe garantizarse el traslado del paciente en condiciones adecuadas. Se recomienda activar una ambulancia ordinaria en la UH y con soporte vital avanzado en la EH. Adicionalmente, en caso de encontrarnos las siguientes situaciones clnicas: Paciente con dolor torcico y signos electrocardiogrcos de sndrome coronario agudo: se activar el Cdigo Infarto (Cdigo IAM)11. Paciente con focalidad neurolgica sugestiva de accidente vascular agudo: se activar el Cdigo Ictus.

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IECA: inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina; vo: va oral.

la PA se mantiene 200/120 mmHg, se podr repetir la dosis 2-3 veces a intervalos de 30 minutos hasta un mximo de 100 mg3. El IECA estara contraindicado en pacientes con insuciencia renal (creatinina 2 mg/dl), hiperpotasemia (potasio 5,5 mEq/ml), sospecha de HTA renovascular, pacientes monorrenos, embarazo o historia de angioedema. La reduccin brusca de la PA est contraindicada por el riesgo de provocar isquemia cerebral, miocrdica o renal, especialmente en hipertensos crnicos, ya que suelen presentar alteraciones en los mecanismos de autorregulacin de la PA5-7. Estudios de cohortes retrospectivos han sugerido que algunos bloqueadores de canales de calcio de accin corta en dosis altas se pueden asociar a un incremento de la mortalidad global, infarto de miocardio y otros efectos adversos (grado de recomendacin B)8,9. Por este motivo, se desaconseja el nifedipino oral o sublingual5-7,10. En el caso de que se trate de un paciente con tratamiento antihipertensivo previo que lo hubiese abandonado, se debera reinstaurar de nuevo. Si la adherencia teraputica es correcta, debe valorarse incrementar la dosis permitida de forma progresiva o aadir otro frmaco. La gura 1 propone un algoritmo de actuacin en AP ante una crisis hipertensiva.
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Seguimiento y recomendaciones para los pacientes

Todo paciente diagnosticado con una UH se controlar una vez transcurridas 24-48 horas de la intervencin teraputica. Se valorar su estado, el plan de tratamiento y las condiciones idneas para el nuevo control7:
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FIGURA 1

Algoritmo de abordaje de las elevaciones tensionales agudas

PAS 180-210 mmHg y/o PAD 110-120 mmHg

Evaluacin clnica

Asintomtico Ausencia de gravedad

Sospecha de HTA maligna

Compromiso vital Signos de gravedad

Comprobar PA Descartar seudocrisis

EH

Reposo en lugar tranquilo 30 min Valorar sedacin oral con diazepam 5-10 mg

Poner va intravenosa

PAS 200 mmHg y/o PAD 120 mmHg?

Activar traslado en ambulancia Servicio de Urgencias Hospitalario

UH

No

Revisar pauta teraputica Valorar cumplimiento

Reciba tratamiento

No reciba tratamiento

Control ambulatorio en 24 horas

Captopril 25-50 mg vo (si intolerancia: atenolol 50 mg vo)

Valoracin en 1-2 horas PA 200/120 mmHg?

No

EH: emergencia hipertensiva; HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica; UH:urgencia hipertensiva; vo: va oral.

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No comer en abundancia, no fumar, no beber alcohol ni caf, no hacer ejercicio fsico media hora antes de la visita. No tomar agentes simpaticomimticos, incluidos los midriticos. Vejiga urinaria vaca antes de la visita. Preguntar cundo se ha tomado el ltimo comprimido antihipertensivo. En condiciones ideales, la medida de la PA debera realizarse antes de la ingesta de la medicacin (perodo valle) y no en plena fase de accin farmacolgica del producto (perodo pico).

Dalf Baque A, Felip A, De la Figuera Von Wichmann M, De la Sierra Iserte A. Gua prctica para el diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial. Sociedad Catalana de Hipertensin Arterial; 2010. http://www.schta.cat/nostres_guies.asp Estos autores han editado unos trpticos muy tiles en la toma de decisiones en la consulta. Agabiti Rosei E, Salvetti M. Treatment of hypertensive urgencies and emergencies. ESH Scientic Newsletter: Update on Hypertension Management. 2006;7:No. 28. Artculo claro y conciso de la Sociedad Europea de Hipertensin Arterial que nos sita ante la actitud y tratamiento de las crisis hipertensivas.

Postura del paciente

Colocar el brazo sin ropa que lo presione. Sentado cmodamente con el brazo apoyado sobre la mesa a la altura del corazn, o bien en decbito supino con el brazo apoyado a la altura del corazn. Esperar 5 minutos. En embarazadas, a partir de las 20 semanas de gestacin, medir la PA en decbito lateral izquierdo o sentadas.

Bibliografa
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Entorno
Estar en una consulta tranquila, temperatura ambiental de unos 20 oC. Evitar ruidos o sonidos de alarma.

Observador
Estar bien entrenado.

Material
Equipo validado y en condiciones adecuadas. El brazal debe ocupar 2/3 partes de la circunferencia del brazo. Medida brazal de adulto 12 26 cm Medida brazal de adulto obeso (si circunferencia 32 cm) 12 40 cm

Lecturas recomendadas
Hernndez del Rey R, Vinyoles E, Sobrino J. Gua prctica: tratamiento de las crisis hipertensivas. Sociedad Catalana de Hipertensin Arterial. http://www.scathta.org/arxius/guias/crisis_hiper.pdf

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