ACTUALIZACIN

Actualizacin en asma
A. Trisan Alonso, A. Lpez Via y P. Ussetti Gil
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Inflamacin

El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias que cursa con hiperreactividad bronquial y obstruccin variable al flujo areo total o parcialmente reversible. La elevada
prevalencia de la enfermedad, as como el incremento de su incidencia y morbimortalidad en los
ltimos aos, hacen que sea considerada en la actualidad una de las enfermedades crnicas ms
prevalentes a nivel mundial. Por ello supone un alto impacto socioeconmico, tanto por el gasto
sanitario que conlleva como por el efecto sobre la calidad de vida de los pacientes, sobre todo
cuando la enfermedad no est controlada adecuadamente. Por tanto, el objetivo del tratamiento
del asma ser lograr y mantener el control de la enfermedad lo antes posible, y prevenir las exacerbaciones, la obstruccin al flujo areo y disminuir la mortalidad. A continuacin se revisan los
aspectos ms importantes en cuanto a la epidemiologa, etiopatogenia, clnica, diagnstico y tratamiento del asma.

- Gravedad
- Control
- Tratamiento

Keywords:

Abstract

- Inflammation

Update on asthma

- Severity
- Control
- Treatment

Asthma is defined as a chronic inflammatory disorder of the airways coursing with bronchial hyperresponsiveness producing a totally or partially reversible airflow limitation. The prevalence, the
morbidity and the mortality have experimented a significant growth being considered as one of the
most worldwide prevalent chronic diseases. The associated health costs of asthma and the impairment of quality of life of patients entail a high socioeconomic impact. As consequence, the goals in
the treatment of asthma are: to achieve and maintain disease control as soon as possible, to prevent the exacerbations and the airflow obstructions and to reduce the mortality. The most important aspects associated with epidemiology, etiopathogenesis, clinical, diagnosis and treatment of
asthma are reviewed below.

Concepto
La Gua Espaola para el Manejo del Asma (GEMA)1 la define como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas clulas y
mediadores de la inflamacin, condicionada en parte por factores genticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una
obstruccin variable al flujo areo, total o parcialmente reversible, ya sea por la accin medicamentosa o espontneamente.
En cualquier caso, cada vez cobra ms inters el hecho de
que el asma no es una enfermedad nica, sino que constituye

un sndrome que engloba diversos fenotipos con manifestaciones similares, aunque con etiologas diferentes2.

Epidemiologa
Prevalencia
El asma constituye un importante problema sanitario a nivel
mundial, debido a su elevada prevalencia y al alto impacto
socioeconmico que conlleva.
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)

Segn la Global Iniciative for Asthma (GINA)3, se estima

que unos 300 millones de personas en el mundo padecen
asma. En las ltimas dcadas, se ha detectado un ascenso de
la prevalencia de asma en pases desarrollados, probablemente debido a un mejor diagnstico.
Debido a la heterogeneidad del asma, as como a la ausencia de una prueba patrn oro que establezca su diagnstico, los estudios epidemiolgicos de los que se dispone en la
actualidad presentan una alta variabilidad de cifras dependiendo de la metodologa utilizada, la edad de la poblacin
estudiada y la diversidad geogrfica.
Dependiendo de la regin geogrfica que se estudie, la
prevalencia del asma puede variar entre un 1 y un 18%.
Los dos principales estudios epidemiolgicos de los ltimos aos son:
1. Estudio Europeo de Salud Respiratoria (European
Community Respiratory Health Study [ECRHS])4. Engloba datos de 140.000 individuos entre 20-44 aos de 22 pases diferentes de todo el mundo, observando una prevalencia media de asma del 4,5%.
2. Estudio ISAAC (International Study of Asthma and
Allergies in Childhood)5. Recoge datos de nios menores de 14
aos, con una prevalencia variable en funcin de la regin
geogrfica que flucta entre el 2% en Indonesia y el 32%
en Reino Unido (aunque siempre con cifras mayores que en
adultos).
En cuanto a las tasas de prevalencia en Espaa, los datos
extrados del estudio europeo y el ISAAC mostraron valores
por debajo de la media en comparacin con el resto de los
pases participantes, oscilando entre el 5,5 y el 15,4% en poblacin infantil y el 2,1 y el 6,3% en la poblacin adulta (con
un gradiente creciente en regiones del sur).

Mortalidad
Se estima que el asma es la responsable de unas 250.000
muertes anuales, teniendo mayor mortalidad en aquellas
reas menos desarrolladas6. Estas diferencias en la mortalidad van casi en sentido contrario a la prevalencia, indicando
que la mortalidad tiene que ver con el grado de atencin
sanitaria.
En Espaa, la tasa de mortalidad oscila entorno a 4,9
muertes por 100.000 pacientes con asma.

Impacto econmico
El gasto que genera el asma vara entre 300 y 1.300 dlares
por paciente y ao en los pases occidentales7.
En Espaa, segn el estudio ASMACOST8 publicado en
el ao 2009, se observ que el coste anual de un paciente con
asma era de unos 1.726 euros (costes directos e indirectos),
lo cual corresponde a unos 1.480 millones de euros al ao
(suponiendo alrededor de un 2% del gasto sanitario).
Alrededor del 70% del coste total de la enfermedad se
atribuye a las consecuencias derivadas del mal control del
asma, estimndose que con un buen control de la enfermedad se podran ahorrar hasta 1.036 millones de euros al ao.

Etiopatogenia
El asma se desarrolla en un individuo susceptible (componente hereditario, estando descritos mltiples genes implicados), sobre el que actan diferentes factores inductores (virus, alrgenos, sustancias ocupacionales, tabaquismo, etc.).
Existen una serie de factores primarios (los que inducen
a padecer la enfermedad) y otros secundarios (capaces de
desencadenar crisis). As, entre los factores primarios tenemos:
1. Factores predisponentes: atopia, sexo.
2. Factores causales que sensibilizan la va area, tales
como alrgenos de la vivienda, del aire libre u ocupacionales
o frmacos.
3. Factores coadyuvantes que aumentan la susceptibilidad de desarrollar asma. Pueden ser infecciones respiratorias, bajo peso al nacimiento, dieta, contaminacin ambiental
y tabaquismo.
El asma es una enfermedad muy heterognea en la que
existen varios fenotipos clnicos, con distintos mecanismos
patognicos que incluyen tanto reacciones alrgicas (inmunidad adquirida) como no alrgicas (inmunidad innata), inducidos por la exposicin a alrgenos, virus, etc., y la participacin de una amplia variedad de tipos celulares.
El proceso inflamatorio y la remodelacin de la va area
desempean un papel fundamental en la patogenia del asma
bronquial. Casi la totalidad de las estructuras existentes en la
pared bronquial participan en estos fenmenos, incluyendo
el epitelio, el msculo liso, las glndulas secretoras de la submucosa, las clulas secretoras del epitelio, los vasos sanguneos y las terminaciones nerviosas.
La inflamacin en el asma constituye el elemento fundamental de su patogenia y est presente en todas las formas
clnicas, independientemente de su gravedad. La inflamacin
no slo afecta al calibre de la va area sino tambin es capaz
de inducir una hiperrespuesta bronquial (HRB) que aumenta
la susceptibilidad a la broncoconstriccin, que a su vez facilita la alteracin funcional bsica del asma bronquial: la obstruccin reversible de la va area9 (fig. 1).

Manifestaciones clnicas. Fenotipos

Los 4 sntomas cardinales del asma son: disnea, tos, sibilancias y opresin torcica. Ocurren de forma variable, episdica y con diferente intensidad segn los pacientes.
Pueden presentarse aislados o asociados entre ellos, y
suelen empeorar por la noche o a primeras horas de la madrugada y ante determinados factores como, por ejemplo, el
ejercicio, la exposicin al humo del tabaco, determinados
frmacos, etc.
En los ltimos aos se ha mostrado mucho inters en
clasificar el asma en distintos fenotipos en base a caractersticas clnicas, inflamatorias, funcionales, radiolgicas, respuesta al tratamiento y desencadenantes.
La Real Academia de la Lengua define fenotipo como la
manifestacin visible del genotipo en un determinado ambiente. Es decir, un fenotipo es el conjunto de caractersticas observables de un organismo que constituyen el resulta-

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Actualizacin en asma

Activacin,
liberacin de
citoquinas

Alrgenos

puede orientar en la eleccin de terapias alternativas, con la intencin

de seleccionar adecuadamente a los
pacientes que sean capaces de responder de una manera ms eficaz a
un determinado tratamiento11.

Virus

TSLP

IL-9

Submucosa

Produccin
de moco

13
/ILIL-9

IL-4
Th2

OX40L

IL-5
Citoquinas: adhesin y tejidos de la
IL-4
migracin de clulas Th2 y eosinfilos
Endotelio
vascular
LFA-1
IL.4
Sangre
perifrica
Basfilo
rganos
linfticos

Teff

IL.4
IL.4

Diagnstico

Mast
cell

IL-31

IL-9

Produccin
IgE local

B cell

Tejido
eosinofilia

Th2

Diferenciacin
y expansin
clonal de las
clulas Th2

Hiperreactividad
bronquial
IL-15
IL-33

IL-5
ILc

IL.4
IL-13

Produccin
IgE

Fig. 1. Mecanismos celulares y moleculares de la inflamacin en el asma. Adaptada de Papadopoulos et al9.

do de la interaccin entre la carga gentica y el medio

ambiente. A partir de este concepto, posteriormente surge el
concepto de endotipo, entendido como un subtipo de una
entidad nosolgica, definido por un mecanismo funcional o
fisiopatolgico.
Se han realizado dos tipos de enfoques para la caracterizacin de los fenotipos y los endotipos:
1. Enfoques con parcialidad o sesgo, donde la clasificacin se basa en la observacin de caractersticas diferenciales
entre los pacientes. As, los primeros fenotipos descritos de
asma, hace casi un siglo, mediante un enfoque con parcialidad, fueron el asma extrnseca y el asma intrnseca.
2. Enfoques no sesgados. Recientemente, se han publicado una serie de trabajos que usan la metodologa de los clusters (que se fundamenta en algoritmos matemticos multivariantes que, de forma genrica, analizan las semejanzas entre
individuos dentro de una poblacin sobre la base de variables
mltiples especificadas y agrupan a los individuos en conglomerados), para diferenciar los grupos de pacientes en funcin de la presencia o no de atopia, sexo, edad de comienzo,
gravedad de los sntomas, tipo de inflamacin y grado de
reversibilidad.
Actualmente en funcin de diferentes criterios se pueden
establecer mltiples fenotipos10 (tabla 1).
El inters por fenotipar (clasificar) al paciente con
asma cobra especial importancia en el asma grave, ya que nos

Como ninguno de los sntomas de

asma son especficos, se necesitan
pruebas objetivas diagnsticas, como
son las pruebas funcionales respiratorias que detecten las principales
alteraciones funcionales del asma
(obstruccin del flujo areo, la reversibilidad, la variabilidad y la hiperrespuesta bronquial).
El diagnstico de asma se debe
realizar siempre tras confirmar una
adecuada respuesta al tratamiento
instaurado (fig. 2).
La espirometra con prueba
broncodilatadora (PBD) es la primera prueba que se debe realizar
ante una sospecha clnica de asma.
La obstruccin se define cuando
existe un cociente FEV1/FVC (volumen espiratorio forzado en el primer segundo/capacidad vital for-

TABLA 1

Fenotipos en asma
Criterio de clasificacin
Segn la inflamacin

Fenotipos
Eosinoflico
Neutroflico
Paucigranuloctico

Segn los desencadenantes

Alrgico
Ocupacional
Tabaco
Frmacos
Menstruacin
Ejercicio
Infecciones

Segn las caractersticas clnicas

y funcionales

Edad de comienzo: precoz o tarda

Estadio de gravedad y control
Frecuentes exacerbaciones
Asma casi fatal
Resistente a esteroides
Con limitacin crnica al flujo areo
(remodelado)
PBD positiva o negativa
Asociada a obesidad

Segn la radiologa

Bronquiectasias
Engrosamiento de paredes bronquiales
Atrapamiento areo

PBD: prueba broncodilatadora.

Modificada de Nair P, et al10.
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)

Sntomas asmticos
Espirometra con prueba broncodilatadora

En margen de referencia
Relacin FEV1/FVC > 0,7

Respuesta broncodilatadora
negativa
D FEV1 <12%

Variabilidad domiciliaria
del flujo espiratorio
mximo (FEM)

Patrn obstructivo
Relacin FEV1/FVC < 0,7

Respuesta broncodilatadora
positiva*
D FEV1 12% y 200 ml

< 20%

30 ppb**
< 30%

y/o
Prueba de
broncoconstriccin

Respuesta broncodilatadora
negativa
D FEV1 <12%
xido ntrico
(FENO)

20%
ASMA

y/o
xido ntrico
(FENO)

Respuesta broncodilatadora
positiva*
D FEV1 12% y 200 ml

30 ppb**

(Se confirmar el diagnstico

cuando adems se constate
una buena respueta al
tratamiento. En caso contrario,
reevaluar)

Positiva

Glucocorticoides vo (prednisona
40 mg/da) 14-21 das ***
y repetir espirometra

Normalizacin
del patrn

Negativa
Reevaluacin

< 30 ppb

Persistencia
del patrn
obstructivo

Fig. 2. Algoritmo para el diagnstico del asma. FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; vo: va oral.
Tomada de GEMA1.

zada) menor de 0,7 (lo cual puede, en individuos ancianos,

originar una sobreestimacin de la obstruccin).
La PBD se considera respuesta positiva cuando se detecta un aumento del FEV1 igual o mayor del 12% y 200 ml o
ms respecto al valor basal.
La reversibilidad tambin puede ser identificada por una
mejora del FEV1 tras dos semanas de tratamiento con glucocorticoides sistmicos (40 mg al da de prednisona o equivalente) o 2-8 semanas de glucocorticoides inhalados (GCI)
(1.500-2.000 mcg al da de fluticasona o equivalente).
Para determinar la variabilidad diaria se puede utilizar el
registro diario domiciliario del flujo espiratorio mximo
(FEM), por la maana y por la noche, durante 2 semanas.
Una variabilidad diaria del FEM del 20% o superior es indicativa de asma.
Las pruebas de broncoprovocacin estudian la existencia
de hiperreactividad bronquial (HRB), estando indicadas en
aquellos pacientes que presentan funcin pulmonar normal.
Las ms utilizadas son las de inhalacin de agentes directos, como la metacolina o la histamina, aunque tambin pueden usarse agentes indirectos como adenosina, manitol o
solucin salina hipertnica.
La existencia de HRB tiene una alta sensibilidad, pero
una especificidad limitada, por lo que es ms til para excluir
el diagnstico de asma que para confirmarlo, puesto que
tambin puede estar presente en otras entidades como la en-

fermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), bronquiectasias, infecciones por Chlamydia, etc.
Otra herramienta til para el diagnstico del asma es la
determinacin de la fraccin exhalada de xido ntrico
(FeNO) que mide de forma no invasiva la inflamacin eosinoflica de las vas areas. Segn la GEMA un valor superior
a 30 ppb puede ser indicativo de asma cuando existe una alta
sospecha clnica.
En cualquier caso, el diagnstico de asma no puede confirmarse hasta que se constate una buena respuesta al tratamiento instaurado1,3.
Una vez confirmado el diagnstico de asma, las guas de
prctica clnica (GPC) recomiendan realizar un estudio alrgico, con la finalidad de determinar la existencia de alrgenos
que influyan en el desarrollo del asma o de sus exacerbaciones.
La realizacin de pruebas cutneas de puncin epidrmica o prick test es el mtodo de eleccin, puesto que tiene un
alto valor predictivo y muestran una buena correlacin con
otras pruebas diagnsticas in vitro o de provocacin. La medicin de IgE especfica srica frente a alrgenos individuales
tiene la misma significacin clnica que el prick, aunque con
menor sensibilidad y mayor especificidad.
La positividad de estas pruebas, solo indica sensibilizacin a los alrgenos, lo cual no es exclusivo de pacientes con
asma.

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Actualizacin en asma
TABLA 2

Clasificacin de la gravedad del asma en pacientes adultos

Intermitente

Persistente leve

Persistente moderada

Persistente grave

Sntomas diurnos

No (2 das o menos a la semana)

Ms de dos das a la semana

Sntomas a diario

Sntomas continuos (varias veces al da)

Medicacin de alivio (agonista 2

adrenrgico de accin corta)

No (2 das o menos a la semana)

Ms de dos das a la semana

pero no a diario

Todos los das

Varias veces al da

Sntomas nocturnos

No ms de dos veces al mes

Ms de dos veces al mes

Ms de una vez a la semana

Frecuentes

Limitacin de la actividad

Ninguna

Algo

Bastante

Mucha

Funcin pulmonar (FEV1 o PEF) %

terico

> 80%

> 80%

> 60% - < 80%

60%

Exacerbaciones

Ninguna

Una o ninguna al ao

Dos o ms al ao

Dos o ms al ao

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio mximo.
Tomada de GEMA 20091.

Clasificacin: gravedad y control

Los pacientes con asma se pueden clasificar en funcin de la
gravedad o del control.

Gravedad
La gravedad del asma es una propiedad intrnseca definida
como la dificultad para controlar la enfermedad mediante el
tratamiento, y que refleja la intensidad de las alteraciones
fisiopatolgicas, es decir, valora tanto la magnitud de la enfermedad como la respuesta al tratamiento1,3.
Clsicamente, el asma se ha clasificado en funcin de la
gravedad, aunque esta caracterstica es difcil de valorar, especialmente cuando el paciente ya est recibiendo tratamiento.
Segn la GINA, en funcin de la intensidad de los sntomas, la funcin pulmonar y la limitacin de la actividad se
clasifica en: asma intermitente, asma persistente leve, persistente moderada y persistente grave.
La gravedad del asma viene determinada por el parmetro ms afectado. Hay que explicar que, en la prctica, lo que
determina la gravedad es el tratamiento mnimo necesario
para mantener el control (tabla 2).

de limitaciones en la vida diaria y, por ltimo, satisfacer las

expectativas del paciente y su familia con respecto a los cuidados que recibe.
2. El riesgo futuro, donde el control incluye la ausencia de
exacerbaciones, evitando las visitas a los Servicios de Urgencias,
las hospitalizaciones, la prevencin de la aparicin de una prdida progresiva de la funcin pulmonar y, por ltimo, prescribir
un tratamiento ptimo con mnimos o nulos efectos adversos.
En la ltima versin de la GINA3, la variable de funcin
pulmonar la cambian del control actual al riesgo futuro.
El control refleja la idoneidad del tratamiento, variando
entre diferentes pacientes, as como el tiempo necesario para
alcanzarlo.
Segn el grado de control, el asma se divide en: asma
bien controlada, asma parcialmente controlada y no controlada (tabla 3).

Tratamiento
El objetivo del tratamiento de cualquier enfermedad es la
curacin de la misma pero, cuando esto no es posible, la meta
ser el control.

TABLA 3

Control
El control del asma es el grado en el
que las manifestaciones del asma
estn ausentes o se ven reducidas al
mximo por las intervenciones teraputicas, cumplindose los objetivos del tratamiento. El objetivo del
tratamiento del asma es alcanzar el
control de la enfermedad1,3. Segn
la GEMA, incluye dos dominios:
1. El control actual, donde el
control quedara definido por la
capacidad de prevenir la presencia
de los sntomas diurnos y nocturnos, y el uso frecuente de medicacin de rescate para aliviar estos
sntomas, el mantenimiento de una
funcin pulmonar dentro o cerca
de los lmites normales, la ausencia

Clasificacin del control del asma en los pacientes adultos

Bien controlada
(todos los siguientes)

Parcialmente controlada
(cualquier medida en
cualquier semana)

Mal controlada

Sntomas diurnos

Ninguno o 2 das a la
semana

> 2 das a la semana

Si 3 caractersticas
de asma parcialmente
controlada

Limitacin de actividades

Ninguna

Cualquiera

Sntomas nocturnos/despertares

Ninguno

Cualquiera

Necesidad medicacin de
alivio (rescate) (agonista 2
adrenrgico de accin corta)

Ninguna o 2 das a la
semana

> 2 das a la semana

FEV1

> 80% del valor terico

< 80% del valor terico

PEF

> 80% del mejor valor

personal

< 80% del mejor valor

personal

ACT

20

16-19

15

ACQ

0,75

1,5

No aplicable

Exacerbaciones

Ninguna

1/ao

1 en cualquier
semana

Funcin pulmonar

Cuestionarios validados
de sntomas

ACQ: cuestionario de control del asma; ACT: test de control del asma; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo;
PEF: flujo espiratorio mximo.
Tomada de GEMA 20091.
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)

Segn las recomendaciones de las GPC, el objetivo del

tratamiento del asma es lograr y mantener el control de la
enfermedad lo antes posible (control actual), y prevenir las
exacerbaciones, la obstruccin al flujo areo y disminuir la
mortalidad (riesgo futuro)1,3.
Para el tratamiento del asma disponemos de varios grupos de frmacos que se pueden clasificar segn su accin en:
1. Medicamentos controladores o de mantenimiento. Se
deben administrar a diario con el objetivo de disminuir la
inflamacin.
2. Medicamentos de alivio o rescate. Se utilizan a demanda para el control de los sntomas, con la finalidad de aliviar
la broncoconstriccin.

Frmacos de mantenimiento
Glucocorticoides inhalados
Constituyen el tratamiento de eleccin de mantenimiento
para el asma. Actan fijndose al receptor glucocorticoideo
del citoplasma de las clulas diana inhibiendo la transcripcin gentica de mediadores de la inflamacin.
Mltiples estudios han demostrado que logran disminuir
los sntomas, mejorar la calidad de vida y la funcin pulmonar, disminuyen la HRB y el nmero de exacerbaciones, as
como las visitas a Urgencias y las hospitalizaciones, la necesidad de esteroides orales y la mortalidad.
Existen varios tipos de esteroides inhalados con diferente
biodisponibilidad y potencia, aunque usados en dosis equipotentes existen muy pocas diferencias entre ellos (tabla 4).
Al aumentar la dosis de GCI, la curva dosis-respuesta
tiende a aplanarse, por lo que la mayor parte de los efectos
teraputicos se consiguen con dosis relativamente bajas
(equivalentes a 400 mcg/da de budesonida).
El aumento de dosis no conlleva mayores beneficios clnicos y, en cambio, pueden aparecer efectos indeseables, aunque existe cierta variabilidad interindividual (as, por ejemplo, se sabe que los pacientes asmticos fumadores presentan
una respuesta disminuida a los GCI).
Efectos secundarios: sobre todo efectos locales tales
como candidiasis orofarngea, tos irritativa y disfona. Se
pueden disminuir interponiendo cmaras espaciadoras para
reducir el impacto orofarngeo.
Beta-2 adrenrgicos de accin prolongada
Son broncodilatadores que relajan el msculo liso bronquial
al estimular los receptores beta-2, adems mejoran el aclaramiento mucociliar, disminuyen la permeabilidad vascular y
TABLA 4

Dosis equipotentes de glucocorticoides inhalados

Dosis baja (mcg/d)

Dosis media(mcg/d)

Dosis alta (mcg/d)

Beclometasona

Frmaco

200-500

501-1.000

1001-2.000

Budesonida

200-400

401-8001.

801-1.600

Fluticasona

100-250

251-5001.

501-1.000

Ciclesonida

80-160

161-3201.

321-1.280

Mometasona

200-400

401-8001.

801-1.200

Tomada de GEMA 20091.

modulan la liberacin de mediadores por parte de los basfilos.

En Espaa disponemos de 3 beta-2 adrenrgicos de accin prolongada (LABA) comercializados en la actualidad:
salmeterol, formoterol e indacaterol. Su principal diferencia
es su vida media y la rapidez de accin. As, formoterol y
salmeterol se usan cada 12 horas, mientras que indacaterol
una sola vez al da. Salmeterol acta en unos 10-20 minutos,
indacaterol en unos 5 minutos y, en cambio, formoterol es el
ms rpido, comenzando a los 3 minutos.
Los LABA nunca deben utilizarse en monoterapia, puesto que su uso se ha asociado a un aumento del riesgo de
muerte por asma, por lo que siempre deben darse asociados
a GCI.
Los efectos secundarios son: taquicardia y temblor, nerviosismo, hipopotasemia, cefaleas, prolongacin del intervalo
QT y broncoconstriccin paradjica.
Asociacin de glucocorticoides inhalados y beta-2
adrenrgicos
Existen varios estudios que demuestran que el aadir un
LABA al tratamiento con GCI en dosis bajas/medias en pacientes con asma mal controlada conlleva una mejora en la
funcin pulmonar, disminucin de los sntomas, disminucin
de la necesidad de medicacin de rescate y del nmero de
exacerbaciones, en comparacin con cuando se aumenta la
dosis de GCI de forma aislada.
La combinacin con dosis fija en un nico dispositivo de
GCI ms LABA es tan efectiva como la administracin de los
dos frmacos por separado, y adems puede contribuir a aumentar la adherencia.
Actualmente, en Espaa disponemos de 3 asociaciones
comercializadas: salmeterol/fluticasona, formoterol/budesonida y formoterol/beclometasona.
La combinacin formoterol ms budesonida en un mismo inhalador puede usarse tanto como terapia de mantenimiento como de alivio. Esto es debido gracias al inicio rpido
de accin del formoterol. Es conocida como terapia SMART
(Symbicort maintenance and rescue treatment)12.
Anticolinrgicos de accin prolongada
Los anticolinrgicos de accin prolongada (LAMA) actan
bloqueando la unin de acetilcolina a los receptores muscarnicos del msculo liso bronquial, disminuyendo el tono
vagal y ejerciendo as un efecto broncodilatador.
nicamente disponibles por va inhalada, existen comercializados 3: bromuro de tiotropio, bromuro de aclidinio y
glicopirronio. Aunque hasta el momento los estudios disponibles acerca de su eficacia en pacientes con asma nicamente son con tiotropio.
Segn los trabajos publicados hasta el momento, se ha
demostrado que tiotropio logra mejorar la funcin pulmonar
y disminuir los sntomas en aquellos pacientes con asma grave mal controlada con limitacin crnica al flujo areo sin
inflamacin eosinoflica13.
Los efectos secundarios son poco frecuentes: sequedad
de boca, retencin urinaria, cefaleas, estreimiento y aumento de la presin intraocular (glaucoma).

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Actualizacin en asma

Metilxantinas (teofilina y mepifilina)

Son inhibidores no selectivos de la fosfodiesterasa, de forma
que actan impidiendo la degradacin del AMPc intracelular. Actan como broncodilatadores pero tambin tienen una
leve actividad antiinflamatoria.
Cuando se asocian a los esteroides inhalados, se logra una
mejora en la funcin pulmonar, aunque en menor grado que
la asociacin LABA ms GCI.
Se deben usar como frmacos alternativos en los escalones ms altos de gravedad.
Como efectos adversos hay que sealar que en dosis altas
presentan cardiotoxicidad, por lo que es recomendable monitorizar sus niveles en plasma, y en dosis bajas suelen producir intolerancia gstrica.
Cromonas (cromoglicato sdico y nedocromilo sdico)
Usadas por va inhalatoria, poseen un efecto antiinflamatorio
muy dbil, menor que las metilxantinas y los esteroides inhalados.
Su mecanismo de accin no se conoce bien, pero parece
que actan inhibiendo la degranulacin de los mastocitos, y
sobre otras clulas como los macrfagos y eosinfilos, siendo
capaces de inhibir respuestas neurales mediadas por bradicininas en las fibras C sensoriales de las vas areas.
Cada vez en mayor desuso, nicamente recomendadas
como terapia alternativa para prevenir la broncoconstriccin
producida por la provocacin alergnica.
En cuanto a los efectos secundarios, hay que decir que
generalmente son muy bien tolerados, pudiendo producir tos
irritativa tras la inhalacin y sabor desagradable.
Antagonistas de los receptores de leucotrienos
Los antileucotrienos son frmacos sintetizados para la inhibicin de la 5-lipooxigenasa, bloqueo de la formacin de leucotrienos y antagonizacin del receptor de cistenil-leucotrieno 1 (CysLT1).
Incluyen dos tipos: los antagonistas del receptor cisteinilleucotrieno: montelukast y zafirlukast, y los inhibidores de la
5-lipooxigenasa: zileuton.
Tienen efecto antiinflamatorio bronquial, con un mnimo efecto broncodilatador. Mejoran la tos, la funcin pulmonar y disminuyen las exacerbaciones. Tienen una eficacia
menor que los GCI en dosis bajas si se administran solos,
aunque cuando se administran de forma combinada aumentan su potencia antiinflamatoria; la asociacin de GCI con
antileucotrienos tiene menor eficacia que la asociacin de
GCI con LABA.
Son tiles en algunos pacientes con asma inducida por
ejercicio y por cido acetilsaliclico (AAS). Adems tienen un
efecto beneficioso sobre la rinitis.
Los efectos secundarios generalmente son escasos y bien
tolerados, sobre todo se presenta cefalea, dolor abdominal e
insomnio.
Se han descrito casos de hepatotoxicidad con zileuton, y
existe controversia acerca de la asociacin entre el consumo
de montelukast y el sndrome de Churg-Strauss (parece que
puede ser debido a la disminucin de la dosis de esteroides
sistmicos).

Glucocorticoides sistmicos
Actan como antiinflamatorios. nicamente deben usarse
como terapia de mantenimiento en pacientes con asma grave
en el ltimo escaln de tratamiento. Existen numerosos estudios que demuestran que son igual de eficaces tanto por va
oral como intravenosa o intramuscular en el manejo de las
exacerbaciones14.
Como efectos secundarios hay que sealar osteoporosis,
diabetes mellitus, supresin del eje hipotlamo-suprarrenal,
adelgazamiento de la piel, obesidad, cataratas, glaucoma y
debilidad muscular. Los efectos indeseables estn relacionados con la dosis, la frecuencia de administracin y la duracin del uso.
Inmunoterapia
Parece til en aquellos pacientes con sensibilidad a un solo
alrgeno demostrado mediante IgE, en rinitis y asma levemoderada.
Una revisin de la biblioteca Cochrane15 constata que la
administracin de inmunoterapia especfica subcutnea frente a placebo proporciona una mejora significativa de los sntomas, disminuye la necesidad de tratamiento farmacolgico
y la HRB en pacientes con asma alrgica. Aunque en la prctica clnica diaria, las indicaciones en asma son escasas, ya
que suelen excluir el asma grave; as la GEMA nicamente le
da recomendacin R1 en pacientes con asma alrgica en escalones bajos de tratamientos (escalones 2 a 4).
En cuanto a la inmunoterapia sublingual (SLIT) existe
poca evidencia disponible.
Con referencia a la vacunacin antineumoccica y antigripal, todos los estudios y revisiones sistemticas que existen
al respecto no aportan suficiente evidencia como para recomendar su uso en pacientes con asma, puesto que no se ha
demostrado que consigan disminuir las exacerbaciones16,17.
Alguna gua internacional como la GINA recomienda su
uso en pacientes con asma moderada-grave.
Omalizumab
Omalizumab es un anticuerpo monoclonal recombinante
humanizado frente a la IgE. Acta unindose de forma selectiva al dominio C3 de IgE libre e impidiendo su unin a los
receptores celulares de alta afinidad (FCR1), de forma que
evita la degranulacin y liberacin de mediadores de mastocitos y basfilos.
Su uso disminuye los sntomas, as como la necesidad de
GCI y el nmero de exacerbaciones en aproximadamente un
tercio de los pacientes con asma grave alrgica mal controlada a pesar de estar en tratamiento con GCI en dosis altas18.
En las GPC se recomienda su uso en pacientes adultos
mayores de 12 aos, con asma moderada-grave mal controlada, sensibilizacin a ms de un alrgeno y con valores de
IgE entre 30-1.500 Ul/ml.
Se administra de forma subcutnea cada 2-4 semanas dependiendo de los niveles de IgE srica total. Se recomienda
reevaluar cada caso pasadas las 16 semanas, y suspender en
caso de no existir respuesta adecuada.
Los efectos secundarios son poco frecuentes; sobre todo
locales en la zona de inyeccin, urticaria y anafilaxia (1 x
1.000). El 75% de las reacciones anafilcticas ocurrieron en
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)

las 2 horas posteriores a la administracin en las 3 primeras

dosis, por lo que se recomienda la monitorizacin tras la administracin.
Termoplastia bronquial
La termoplastia es un procedimiento que consiste en la aplicacin de calor generado y controlado por una fuente de
radiofrecuencia a travs de un catter introducido en el rbol
bronquial por el canal del fibrobroncoscopio flexible, con el
objetivo de disminuir la cantidad y capacidad contrctil del
msculo liso bronquial.
Los resultados de los ensayos clnicos disponibles por el
momento demuestran que se trata de un procedimiento bastante seguro, con el que se logra disminuir la HRB, mejorar
la funcin pulmonar, la calidad de vida, disminuir las exacerbaciones y las necesidades teraputicas de los pacientes con
asma grave.
En cualquier caso, se precisan ensayos clnicos fase IV
con mayor nmero de pacientes para determinar la eficacia y
seguridad a largo plazo.
Hoy en da, segn el consenso ATS-ERS, la termoplastia
bronquial solo debe realizarse en el marco de ensayos clnicos en pacientes con asma grave no controlada11.
Nuevos tratamientos
Teniendo en cuenta la fisiopatologa del asma, se est investigando en nuevas dianas teraputicas dirigidas contra molculas especficas que intervienen en la cascada inflamatoria,
tales como los receptores celulares y las interleucinas.
As, en la actualidad, existen estudios acerca de la eficacia
de anticuerpos monoclonales frente a la IL4, IL5 e IL13.
Pero se trata todava de frmacos experimentales nicamente
disponibles para ensayos clnicos.

Frmacos de alivio
Beta-2 adrenrgicos de accin corta
Los beta-2 adrenrgicos de accin corta (SABA) son broncodilatadores que actan relajando el msculo liso bronquial al
aumentar el tono simptico. Constituyen la medicacin de
alivio en todos los escalones de tratamiento a demanda, y son
el procedimiento de eleccin en el asma inducida por esfuerzo. El efecto broncodilatador es dosis dependiente, aunque
existe cierta variabilidad individual. Su efecto se inicia a los
3-5 minutos tras la administracin, finalizando su accin a las
4-6 horas. En Espaa estn comercializados salbutamol y
terbutalina. Son utilizados prcticamente siempre por va inhalatoria, puesto que se trata de la va ms eficaz y con menores efectos secundarios.
Como efectos secundarios hay que sealar: temblor y taquicardia, hipopotasemia y prolongacin del intervalo QT.
Anticolinrgicos de accin corta
Los anticolinrgicos de accin corta (SAMA) son broncodilatadores que actan inhibiendo los receptores muscarnicos
y disminuyendo el tono vagal de la va area.
nicamente est disponible el bromuro de ipratropio por
va inhalatoria. Su efecto se inicia a los 5 minutos de la admi-

nistracin, con una vida media de unas 4-6 horas. Tienen

menor eficacia que los SABA, aunque segn un metaanlisis
publicado en el ao 1999 se demostr que tenan un efecto
sinrgico aadidos a los beta-2 en las crisis moderadas-graves. Tambin pueden constituir una alternativa teraputica
en los pacientes que no toleren los SABA.
Los efectos secundarios son principalmente locales,
como sequedad de boca, sequedad farngea, cefalea, estreimiento y retencin urinaria.

Tratamiento de mantenimiento
del asma estable
Las GPC recomiendan un tratamiento escalonado ajustado
en funcin del grado de control de la enfermedad. El tratamiento debe ajustarse de forma dinmica para que el paciente siempre est controlado con la mnima medicacin posible.
As, por ejemplo, la GEMA recomienda un tratamiento
basado en 6 escalones, anteponiendo siempre a la instauracin de cualquier medicacin la evaluacin de la adherencia,
el manejo de las comorbilidades y las agravantes.
Los SABA aparecen siempre en todos los escalones como
medicacin de rescate.
En la prctica clnica nos podemos encontrar 2 situaciones:
1. Aquel paciente que no tenga tratamiento previo. En
este caso, se debe instaurar una medicacin para alcanzar el
control lo ms rpido posible. El escaln inicial en la mayor
parte de los pacientes que no han recibido tratamiento con
anterioridad suele ser el segundo escaln, aunque si el paciente tiene muchos sntomas o acaba de tener una crisis,
debe considerarse iniciar la terapia de mantenimiento en el
tercer escaln.
2. Aquel paciente que ya est en tratamiento. En este
caso, en primer lugar se debe establecer su grado de control
(tabla 3). Si el paciente est bien controlado se puede mantener el mismo tratamiento que vena realizando, evaluando si
ha estado estable en los 3 ltimos meses, para intentar rebajar la medicacin hasta la mnima posible para no perder el
control (fig. 3).
Primer escaln: SABA a demanda
Corresponde al tratamiento del asma intermitente. Se debe
prescribir nicamente en pacientes que tengan sntomas
diurnos leves de forma ocasional (mximo 2 das a la semana)
y con una funcin pulmonar normal.
La necesidad de SABA ms de 2 das por semana indica
un mal control y, por tanto, requerir iniciar un tratamiento
de mantenimiento con GCI.
Segundo escaln: glucocorticoides inhalados en dosis bajas
Suele ser el escaln inicial de tratamiento de la mayor parte
de los pacientes con asma persistente. La dosis habitual suele
ser de 200-400 mcg/da de budesonida o equivalente de forma regular. La posibilidad de usar los GCI de forma intermitente es controvertida, puesto que no se logra alcanzar un
adecuado control de la enfermedad a diferencia de cuando se
usan los GCI de forma mantenida.

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Actualizacin en asma

Escalones teraputicos

Bajar

De eleccin

Escaln 2

Escaln 3

Escaln 4

Escaln 5

Escaln 6

Glucocorticoide
inhalado a dosis
bajas

Glucocorticoide
inhalado a dosis
bajas + agonista b2
adrenrgico accin
larga

Glucocorticoide
inhalado a dosis
medias + agonista b2
adrenrgico accin
larga

Glucocorticoide
inhalado a dosis
altas + agonista b2
adrenrgico accin
larga

Glucocorticoide
inhalado a dosis
altas + agonista b2
adrenrgico accin
larga +
glucocorticoides
orales

Aadir

Aadir

Glucocorticoide
inhalado en dosis
medias

Otras opciones
A demanda

Tratamiento de mantenimiento

Escaln 1

Agonista b2
adrenrgico
accin corta

Subir

Antileucotrieno

Glucocorticoide
inhalado en dosis
bajas +
antileucotrieno

Glucocorticoide
inhalado en dosis
medias +
antileucotrieno

Antileucotrieno
y/o
teofilina
y/o
omalizumab

Antileucotrieno
y/o
teofilina
y/o
omalizumab

Agonista b2
adrenrgico
accin corta

Agonista b2
adrenrgico
accin corta

Agonista b2
adrenrgico
accin corta

Agonista b2
adrenrgico
accin corta

Agonista b2
adrenrgico
accin corta

Educacin, control ambiental, tratamiento de las comorbilidades

Considerar inmunoterapia con alrgenos

Fig. 3. Escalones teraputicos del tratamiento de mantenimiento del asma en el adulto. Tomada de GEMA 20091.

Los antileucotrienos, aunque con menor eficacia que los

GCI, pueden ser una alternativa en este escaln en un subgrupo de pacientes que no puedan usar los GCI, ya sea por la
existencia de efectos adversos, dificultad para la tcnica inhalatoria o porque presenten rinitis alrgica concomitante.
Tercer escaln: glucocorticoides inhalados en dosis bajas
ms LABA
La asociacin de GCI en dosis bajas con LABA puede administrarse en el mismo dispositivo o en diferentes, sin existir
diferencia entre las dos modalidades19. Aunque sean igual de
eficaces de forma separada, se corre el riesgo de monoterapia
con LABA, por lo que siempre se debe recomendar la asociacin en el mismo dispositivo.
En algunos pacientes, otra alternativa podra consistir en
indicar la terapia SMART, usando la combinacin formoterol/budesonida tanto como tratamiento de mantenimiento
como de rescate, debido a la rapidez de inicio de accin de
formoterol12.
Otra opcin en este escaln podra ser usar GCI en dosis
bajas ms antileucotrienos, o GCI en dosis medias.

Cuarto escaln: glucocorticoides inhalados en dosis medias

ms LABA
El tratamiento de eleccin lo constituye la combinacin de
GCI en dosis medias con LABA. Siendo una alternativa la
combinacin de GCI en dosis medias con antileucotrienos,
aunque la asociacin con LABA conlleva una mejor funcin
pulmonar y un mejor control.
Quinto escaln: glucocorticoides inhalados en dosis altas
ms LABA
En pacientes en este escaln en los que persista un mal control de la enfermedad a pesar de un tratamiento ptimo, y
una vez que se haya descartado la existencia de factores agravantes y se hayan tratado las comorbilidades se pueden aadir otras terapias controladoras.
Se recomienda siempre que se aadan otros frmacos
realizarlo de forma gradual evaluando la respuesta clnica,
inflamatoria y funcional a los 3 meses, y si no se ha obtenido
respuesta suspender y probar con otro frmaco. As un
subgrupo de pacientes pueden responder a la adiccin de antileucotrienos y/o teofilinas de liberacin retardada.
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)

En casos de asma grave alrgica, en los que no se alcanza

el control con este tratamiento, habra que valorar la posibilidad de aadir omalizumab.
En aquellos pacientes que tengan asma no eosinoflica y
limitacin crnica al flujo areo (LCFA) se podra plantear
asociar tiotropio.
Sexto escaln: glucocorticoides inhalados en dosis altas
ms LABA ms esteroides sistmicos
En pacientes con asma mal controlada a pesar del tratamiento con GCI en dosis altas ms LABA, con o sin otros frmacos de mantenimiento, y que persistan con mal control, se
debe considerar aadir esteroides sistmicos. En caso de tratamiento con corticoides orales de manera mantenida se
debe tener en cuenta la deteccin precoz y el manejo de las
complicaciones asociadas.

Descenso y suspensin del tratamiento

Si el asma ha estado controlada durante al menos 3-6 meses o
en 2 visitas consecutivas, el tratamiento de mantenimiento
puede ir reducindose de forma paulatina, con el objetivo de
mantener al paciente con la mnima medicacin que logre el
control de la enfermedad para minimizar al mximo los posibles efectos adversos. As, en funcin del escaln de tratamiento en el que se encuentre el paciente, el descenso ser gradual20:
1. Cuando se usen solo GCI en dosis medias o elevadas
se debe ir reduciendo la dosis en un 50%. Y cuando los pacientes estn bien controlados con dosis bajas de GCI se
puede disminuir la dosis a una sola administracin al da.
2. Si los pacientes realizan tratamiento con una asociacin GCI ms LABA, se debe comenzar por disminuir la dosis de GCI a la mitad, y cuando estn bien controlados con
dosis bajas de GCI se podr suprimir el LABA.
En adultos suele ser complicado suspender el tratamiento, aunque se podr plantear su retirada cuando los pacientes
permanezcan controlados con dosis bajas de GCI y no tengan sntomas en el plazo de un ao.

Tratamiento no farmacolgico
Las GPC enfatizan que la educacin es una parte esencial del
tratamiento del asma, puesto que se ha demostrado su eficacia
para disminuir el riesgo de padecer exacerbaciones, el nmero
de visitas mdicas no programadas, el nmero de ingresos,
mejorar la calidad de vida y reducir los costes sanitarios1,3,21.
Los programas educativos deben combinar la transmisin de conocimientos y la adquisicin de habilidades con la
utilizacin de estrategias de cambio de comportamiento.
En su desarrollo, es fundamental establecer una buena
relacin mdico-paciente, y el uso de planes de accin por
escrito para que los enfermos acten precozmente ante el
deterioro de la enfermedad y adquieran autonoma de una
forma progresiva.
Los pacientes con asma tienen que aprender a tomar correctamente los frmacos inhalados, reconocer y evitar desencadenantes, monitorizar sntomas y flujo mximo espiratorio,

reconocer cundo el asma est empeorando y saber actuar de

forma temprana en caso de deterioro de la enfermedad.
Los planes de accin son un conjunto de instrucciones
escritas de forma individualizada para cada paciente, teniendo en cuenta la gravedad y control de su asma y el tratamiento habitual prescrito. Su principal objetivo es la deteccin
precoz del agravamiento del asma y la rpida instauracin de
acciones para su rpida remisin. Deben constar de dos partes bsicas: el tratamiento habitual para situaciones de estabilidad clnica y las acciones que se han de realizar en caso de
deterioro del asma.
Uno de los principales puntos a abordar en el paciente
con asma es el abandono del consumo del tabaco. Se sabe
que los asmticos que fuman tienen sntomas ms graves,
peor respuesta al tratamiento con GCI y una prdida acelerada de la funcin pulmonar. Se debe facilitar informacin al
paciente sobre mtodos para la deshabituacin.
La identificacin de los alrgenos a los que el paciente
est sensibilizado y la adopcin de medidas de evitacin tambin es importante. La evidencia disponible acerca de la evitacin alergnica y la disminucin de la morbimortalidad en
el asma es muy dbil, por lo que se deben facilitar recomendaciones que disminuyan la exposicin, aunque sin que interfieran significativamente con la vida del paciente.
Algunos pacientes con asma, sobre todo aquellos que
presentan asociada poliposis nasosinusal, pueden empeorar
tras la administracin de algunos frmacos como son el AAS
y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE), por lo que
es preciso investigar acerca de posibles reacciones, y proporcionar otros frmacos alternativos, tales como paracetamol o
los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX2).

Exacerbaciones asmticas
Las exacerbaciones o crisis de asma son episodios agudos o
subagudos consistentes en un empeoramiento clnico ms
all de la variabilidad diaria de uno o ms de los sntomas
tpicos del asma (disnea, tos, opresin torcica y/o sibilancias), y que obligatoriamente se acompaan de un descenso
del flujo espiratorio observado por la medicin del FEV1 o,
en su defecto, del FEM. Es importante diferenciar las crisis
de asma del asma mal controlado, en el que el deterioro es
ms progresivo. La prevencin de las exacerbaciones es fundamental para lograr el control del asma.
Existen varios factores que pueden desencadenar una crisis de asma tales como: virus respiratorios (sobre todo el rinovirus y el virus de la influenza), tratamiento incorrecto o
mala adherencia al mismo, exposicin a alrgenos domsticos y/o ambientales, exposicin a desencadenantes como el
humo del tabaco, alimentos o aditivos, ingesta de frmacos
tales como AAS, AINE, betabloqueantes, etc., esfuerzo fsico,
menstruacin y factores psicolgicos.

Clasificacin
Las crisis de asma se pueden clasificar en funcin de la rapidez de instauracin de los sntomas o segn su gravedad. As,
segn la rapidez de instauracin, se dividen en:

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Actualizacin en asma

Evaluacin y manejo

TABLA 5

Clasificacin de las crisis asmticas segn la gravedad

Crisis leve

Crisis moderada

Crisis grave

PCR inminente

Disnea

Al caminar tolera el decbito

Moderada

Intensa

Muy intensa

Habla

Prrafos

Frases

Palabras

FR

Aumentada

> 20-30

> 20-30

FC

< 100 lpm

100-120 lpm

> 120 lpm

Bradicardia

Uso musculatura
accesoria

Ausente

Presente

Presente

Movimiento paradjico
toracoabdominal

Sibilancias

Presentes

Presentes

Presentes

Silencio auscultatorio

Nivel de consciencia

Normal

Agitado

Agitado

Letargia/comatoso

Pulso paradjico

Ausente
< 10 mm Hg

10-25 mm Hg

> 25 mm Hg

Ausencia (fatiga
muscular)

FEV1 o FEM

> 70%

50-70%

< 50%

SatO2

> 95%

90-95%

< 90%

< 90%

PaO2

Normal

> 60

< 60

< 60

PaCO2

< 45

< 45

> 45

> 45

FC: frecuencia cardiaca; FEM: flujo espiratorio mximo; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FR: frecuencia
respiratoria; SatO2: saturacin de oxgeno.
Tomada de GEMA 20091.

TABLA 6

Factores que predisponen a tener una crisis de riesgo vital

Ingresos previos en UCI con o sin IOT/VM
Hospitalizaciones frecuentes el ao previo
Mltiples visitas al Servicio de Urgencias el ao previo
Tratamiento actual o reciente con corticoides orales
Sin tratamiento previo con esteroides inhalados
Abuso de SABA
Comorbilidad cardiovascular
Crisis de inicio de instauracin rpida
Pacientes sin seguimiento peridico de su enfermedad
Determinados rasgos (alexitimia), trastornos psicolgicos o enfermedades
psiquitricas que dificulten el cumplimiento teraputico
Modificada de GEMA 20091.

1. Instauracin lenta (das o semanas). Constituyen la

mayor parte de las crisis (entorno a un 80%). Suelen estar
desencadenadas por infecciones respiratorias, generalmente
vricas, o por un mal control de la enfermedad (cumplimiento teraputico inadecuado, exposicin continua a alrgenos,
etc.). Presentan una respuesta lenta al tratamiento.
2. Instauracin rpida (menos de 3-4 horas). Debidas generalmente a una exposicin a alrgenos inhalados, alimentos, frmacos (AAS, AINE), estrs, etc. Suelen tener un factor
causal precipitante claro. El mecanismo responsable es la
broncoconstriccin. Tienen mayor gravedad inicial, aunque
mejor respuesta al tratamiento.
Segn la gravedad, las crisis se dividen en:
1. Leves: caracterizadas por presentar segn la GEMA
un FEV1 o FEM igual o mayor del 70% del valor terico del
paciente o su mejor valor personal previo.
2. Moderadas, con valores del FEV1 entre el 50-70%.
3. Graves: FEV1 menor del 50% del valor personal
previo.
4. De riesgo vital o con riesgo de parada cardiorrespiratoria inminente: pacientes que presentan signos de gravedad
como los que se muestran en la tabla 5 (tabla 6).

La gravedad de la crisis de asma

determinar el tratamiento a implementar y, por ello, la primera
medida a realizar es la evaluacin
de la crisis mediante una breve
anamnesis y exploracin fsica que
determine si se trata de una crisis
de riesgo vital o no.
En tal caso, se iniciar un tratamiento con broncodilatadores y
oxgeno, y se contactar con la Uni
dad de Cuidados Intensivos (UCI).
Evaluacin
Si no tiene criterios de crisis de
riesgo vital, los pasos a seguir son
los que exponemos a continuacin.

Anamnesis. Preguntar sobre el momento de aparicin, duracin y gravedad de los sntomas; existencia de sntomas
nocturnos; si existe limitacin al ejercicio; necesidad de uso
de agonistas beta-2 adrenrgicos; tratamiento que realizaba
previamente y adherencia al mismo; presencia de factores
agravantes y desencadenantes y la existencia de episodios
previos similares que precisasen una valoracin en el Servicio
de Urgencias, hospitalizacin y/o ingresos en la UCI (con
necesidad de ventilacin mecnica no invasiva [VMNI] y/o
intubacin orotraqueal [IOT]).
Exploracin fsica. Hay que valorar la frecuencia respiratoria (FR) y cardiaca (FC), uso de musculatura accesoria, nivel
de consciencia, auscultacin pulmonar (existencia de sibilancias, silencio auscultatorio), cianosis y capacidad de completar frases sin disnea.
Pruebas complementarias. Es imprescindible realizar una
espirometra o determinacin del FEM. Hay que determinar la
saturacin de oxgeno mediante pulsioximetra, y realizar una
gasometra arterial en caso de presentar SatO2 menor del 92%
o en pacientes taquipneicos. La realizacin de una radiografa
de trax no es necesaria a no ser que se precise descartar otras
patologas, o en caso de mala respuesta al tratamiento inicial.
Tratamiento
Una vez realizada una primera valoracin del paciente, y tras
clasificar la gravedad de la crisis, el tratamiento a seguir es el
que describimos a continuacin.
Crisis leve. Inicialmente se deben administrar agonistas
beta-2 adrenrgicos de corta accin por va inhalatoria mediante cmara espaciadora. La dosis de salbutamol o terbutalina (sin existir diferencia entre ellos en cuanto a eficacia) es
de 2-4 inhalaciones (200-400 mcg) cada 20 minutos durante
la primera hora, continuando despus con 2 inhalaciones
cada 3-4 horas hasta la remisin de la crisis22.
Si se logra una mejora observada mediante la desaparicin de sntomas y la mejora del FEV1 en las siguientes
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)

TABLA 7

Equivalencia de dosis de glucocorticoides sistmicos

Principio activo

Equivalencia (mg)

Hidrocortisona

20,00

Cortisona

25,00

Prednisona

5,00

Prednisolona

5,00

Metilprednisolona

4,00

Deflazacort

6,50

Dexametasona

0,75

Betametasona

0,90

TABLA 8

Dosis de los frmacos usados para el tratamiento de las crisis de asma

Duracin de accin
Corta
Intermedia

Frmacos
Beta-2 agonistas
adrenrgicos

Terbutalina

2,5-5 mg nebulizados cada 20 min

Bromuro de
ipratropio

4-8 pulsaciones (20 mcg/puls) cada

10-15 min (IP con cmara)
500 mcg nebulizados cada 20 min

Corticoides inhalados

Fluticasona

500 mcg cada 10-15 min

Budesonida

800 mcg cada 20 min

Metilprednisolona

0,5-1 mg/kg/da

Prednisona

20-40 mg/12 h

Hidrocortisona

100-200 mg/6 h

Corticoides sistmicos

Modificada de GINA3.

Crisis moderada-grave. En primer lugar, se debe administrar oxgeno para proporcionar una SatO2 mayor del 92%,
aunque evitando concentraciones elevadas, ya que podran
conducir a una insuficiencia respiratoria hipercpnica.
A continuacin hay que iniciar un tratamiento con agonistas beta-2 adrenrgicos de accin corta: 2-4 inhalaciones
(200-400 mcg) de salbutamol o terbutalina mediante cmara
inhalatoria cada 20 minutos la primera hora, continuando
con 6-10 inhalaciones cada 2 horas23.
La administracin concomitante de bromuro de ipratropio de forma precoz en pacientes con crisis moderadas-graves se asocia a un mayor efecto broncodilatador (efecto aditivo al del beta-2)24.
En pacientes con crisis graves y mala respuesta al tratamiento que ingresan en la UCI, se puede considerar el uso
de una nebulizacin continua de salbutamol (5-10 mg/hora),
o incluso la administracin intravenosa o subcutnea aadida
a la nebulizada, aunque existe poca evidencia sobre su uso, y
tiene ms efectos adversos.
Los glucocorticoides sistmicos, independientemente de
que se usen va oral o intravenosa, deben ser administrados
precozmente en todas las crisis de asma moderadas-graves,
puesto que disminuyen la mortalidad, la tasa de reingresos y
la necesidad de beta-2 agonistas de accin corta.
Los esteroides inhalados pueden ser de utilidad en el manejo de las crisis moderadas-graves, ya que se asocian a una
mejora de la funcin pulmonar y a un descenso de las hospitalizaciones, siempre y cuando sean pautados antes del alta
hospitalaria (tabla 8).
Con respecto a otros frmacos como la teofilina, el sulfato de magnesio, el heliox, los antibiticos o los antagonistas
de los receptores de los leucotrienos, no existen datos suficientes que demuestren el beneficio de su uso en las crisis de
asma, y nicamente se debe considerar su uso en aquellos
pacientes con crisis graves ingresados en la UCI con una
mala respuesta al tratamiento.

4-8 pulsaciones (100 mcg/puls) cada

10-15 min (IP con cmara)

Anticolinrgicos

Larga

horas, no son necesarios ms tratamientos. Si, por el contrario, no existe una respuesta adecuada inicial, se deben administrar glucocorticoides sistmicos (0,5-1 mg/kg/da de metilprednisolona o equivalente durante 5-10 das, sin ser
necesario realizar una pauta descendente) (tabla 7).
Previo al alta, se debe facilitar al paciente un plan de accin por escrito, as como una revisin posterior para mantener la continuidad asistencial.

Dosis

Salbutamol

Sulfato de magnesio

2 g a pasar en 20 min (IV)

Aminofilina

Inicialmente 5 mg/kg en 20-30 minutos

seguidos de 0,5-0,7 mg/kg/h

Si tras 3 horas de tratamiento persiste la sintomatologa,

existe insuficiencia respiratoria y/o una disminucin persistente del FEV1 o FEM menor del 40% de su valor basal, el
paciente debe ingresar en una planta de hospitalizacin.
Aquellos pacientes que precisen ventilacin mecnica
(VM) o que tengan una crisis grave o de riesgo vital con
fracaso del tratamiento evidenciado como: deterioro del FEV1,
persistencia o empeoramiento de la hipoxemia, hipercapnia,
acidosis respiratoria, agotamiento muscular o disminucin
del nivel de consciencia o parada respiratoria deben ser ingresados en la UCI.
Una vez solucionada la crisis de asma, los criterios para
dar de alta al paciente a su domicilio son: desaparicin o mejora de los sntomas, FEM mayor del 70% de su valor personal o variabilidad diaria del FEM menor del 20%, uso de
beta-2 adrenrgicos de rescate menos de 3 veces al da, ausencia de disnea al esfuerzo e inicio de tratamiento con esteroides inhalados (fig. 4).
Para ms informacin ver el protocolo de diagnstico y
tratamiento de las exacerbaciones asmticas en esta misma
unidad temtica.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa
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Actualizacin en asma

Crisis asmtica
Evaluacin inicial
Historia clnica
Exploracin fsica
Determinacin de SatO2 y FEM o FEV1

Crisis leve
FEV1 > 70 %

Crisis moderada-grave
FEV1 < 70 %

PCR inminente

Salbutamol 2-4 puls/20 min

Administrar corticoides
sistmicos si no existe
respuesta inmediata

Oxgeno si Sat < 92 %

Salbutamol + ipratropio 4 puls/15 min
Hidrocortisona 200 mg IV o prednisona 20-40 mg VO
Fluticasona 500 mcg cada 10-15 min
o budesonida 800 mcg cada 20 min

Oxgeno
Salbutamol + ipratropio
nebulizados
Valorar si precisa VMNI
o IOT

Reevaluar respuesta al tratamiento en 1-3 horas

Ingreso en UCI

Buena respuesta
FEV1 > 60 %
Asintomtico
SatO2 > 92 %

Mala respuesta
FEV1 < 60 %
Sintomtico
SatO2 < 92 %

Alta

Hospitalizacin

Pauta de corticoides orales 7-10 das

Asociacin LABA/GCI pautados
SABA de rescate
Plan de accin por escrito
Cita de revisin

Oxgeno si saturacin < 92 %

Salbutamol + ipratropio cada 4-6 horas
Hidrocortisona 200 mg/6 h IV o
Prednisona 20-40 mg/12 h
Considerar magnesio IV

Fig. 4. Manejo de la crisis asmtica. FEM: flujo espiratorio mximo; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; GCI: glucocorticoides inhalados; IOT: intubacin orotraqueal; IV: intravenoso; LABA: beta-2 adrenrgicos de accin prolongada; PCR: parada cardiorrespiratoria; SABA: beta-2 adrenrgicos de accin corta;
SatO2: saturacin de oxgeno; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VMNI: ventilacin mecnica no invasiva; VO: por va oral.

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