Relacin entre oclusin y postura (II).

Fisiopatologa de la mordida cruzada

Por Gaceta Dental | 30 sep, 2011 | 1 comentario
Trabajos cientficos

Dra. Dolores Barata Caballero*Dr. lvaro Menca Marrn**Dr. Alejandro

Durn Porto****Profesora Titular Interina del Departamento de
Estomatologa I de la Facultad de Odontologa. Universidad Complutense de
Madrid** Ejercicio privado.***Profesor Mster de Ortodoncia, Ortognatia y
RNO. Universidad Alfonso X el Sabio. Madrid

Resumen
Despus del estudio de los diferentes modelos de regulacin de la postura y considerando el
sistema postural como un todo estructurado, intentamos explicar cmo la alteracin asimtrica
de la postura corporal se relaciona con modificaciones oclusales.
Algunos autores han cuestionado que la postura sea perfecta y simtrica incluso en ausencia de
patologa y han planteado la duda acerca de si se pueden establecer unos criterios de normalidad
o si es imprescindible la ausencia de asimetra para la eficacia funcional. El 95% de los sujetos son
asimtricos respecto a un patrn perfecto de simetra, por lo que consideramos la asimetra como
algo normal, siempre dentro de los lmites de la normalidad estadstica. Por ello, es necesario
establecer unos criterios de simetra postural e incluir en ellos una buena oclusin.
En maloclusiones como la mordida cruzada, la asimetra mandibular funcional es detectada y
controlada segn los modelos de regulacin posturales, de modo que se modifica el patrn
habitual y se genera otro preconfigurado en el SNC con compensaciones musculares a diferentes
niveles. Inicialmente el cambio es funcional pero de perpetuarse puede ser definitivo por el
desarrollo seo posterior.

Palabras clave
Postura, oclusin, esquema postural, propioceptor, cadena muscular, mordida cruzada,
asimetra.
Summary
After the study of the different models of posture regulation, and considering the postural system
as a structured whole, we try to explain how the asymmetric alteration of the corporal posture is
related to occlusion modifications.

Figura 1. Postura normal en los planos sagital (a), frontal (b) y horizontal (c).

Some authors have questioned whether the posture is perfect and symmetric even in the absence
of pathology. They have also expressed doubt about whether normality criteria can be established
and whether the absence of asymmetry is indispensable at all for a functional efficacy. Since 95%
of the individuals are asymmetric in regards to a perfect pattern of symmetry, we thus consider
asymmetry as the norm, always within the boundaries of statistical normality. For this reason, it is
necessary to establish postural symmetry criteria and to include within them a proper occlusion.
In malocclusions such as the crossbite, the functional mandibular asymmetry is detected and
controlled according to the models of postural regulation, in such a way that the usual pattern is
modified and another one is generated preconfigured in the SNC with muscular compensations at

different levels. Initially the change is functional, but if perpetuated, it can be definitive because of
the posterior osseous development.
Criterios de simetra corporal
Antes de iniciar el estudio de las modificaciones posturales que pueden aparecer, es
necesario exponer los criterios de simetra en los tres planos del espacio:
En el plano sagital (Figura 1a) el eje vertical pasa por el vrtex, la apfisis odontoidea de C2, el
cuerpo de L3 y se proyecta en el centro del polgono de sustentacin, a igual distancia de ambos
pies. Los planos escapulares y plvicos estn alineados y la separacin lumbar debe ser 4-6 cm (3
traveses de dedo) y la cervical 6-8 cm (4 traveses de dedo).
En el plano frontal (Figura 1b) las lneas bipupilar, bitragal, bimamelonar, biestiloidea, escapular y
plvica deben ser horizontales y los pies reposan en el suelo de forma simtrica y armnica.
En el plano horizontal (Figura 1c) no hay ni avance ni retroceso de una nalga ni de un hombro en
relacin al otro1-5.

Figura 2. Ley de Thielemann

Relacin entre mordida cruzada y postura

Definicin y etiopatogenia
La mordida cruzada es una alteracin de la oclusin en el plano horizontal, independiente de los
planos sagital y vertical, luego puede combinarse con clases I, II o III de Angle y/o con
sobremordida o mordida abierta.

La ms frecuente es la mordida cruzada posterior unilateral (MCPU), en la que la mandbula

desborda al maxilar superior, por lo que las cspides vestibulares de los dientes del maxilar
superior ocluyen en las fosas de los dientes mandibulares. Por ello, en el presente artculo,
tomaremos sta como modelo de explicaciones.

Figura 3. Plano oclusal y movimientos de lateralidad en MCUP

Su etiopatogenia, ampliamente estudiada por ortodoncistas, ha sido atribuida a factores

genticos y hbitos parafuncionales. Sin embargo, la mordida cruzada (al igual que otras
alteraciones de desarrollo) se produce por la excitacin paratpica, que proporcionan las
funciones respiratoria y masticatoria al sistema estomatogntico 6-11.
La MCPU funcionalmente es un fenmeno de alteracin de la masticacin, de tal manera que el
paciente va a masticar invariablemente por el lado de la mordida cruzada, debido a que este es el
lado con mayor estabilidad oclusal y con una dimensin vertical lateral menor. Esta menor
dimensin vertical, energticamente, supone que al masticar por este lado se necesita abrir en
menor cantidad la boca que por el otro, y por tanto ser siempre el que se utilice para masticar.
En la poblacin normal, existe un lado preferente de masticacin, el que presenta una menor
dimensin vertical, aunque al no existir impedimento anatmico como ocurre en la MCPU puede
masticar por el otro lado, y por tanto no suele existir disfuncin unilateral. La disfuncin unilateral

fue descrita inicialmente por Thielemann como Ley de la Diagonal (Figura 2), denominada as
porque la lesin por disfuncin se produce diagonalmente a la erupcin patolgica del cordal del
lado habitual de masticacin. Sin embargo, la masticacin unilateral puede estar condicionada
por diversos factores, que hacen usar ms un lado para la masticacin, como por ejemplo, dolor
(terceros molares, caries, etc.), prdida de superficie oclusal masticatoria (extracciones, caries,
etc.), iatrogenia (tratamientos como obturaciones, prtesis, etc.)6, 12, 13.

Figura 4. Modificaciones dentarias y seas en lado de trabajo y de blanceo de una MCPU izquierda

El origen de esta lesin lo encontramos descrito en las Leyes de Desarrollo del doctor Planas.
Cuando se produce frotamiento entre los dientes superiores e inferiores, se establece un estmulo
sobre los mismos. Este estmulo provoca un mecanismo de extrusin dentaria que implica a todo
el grupo con el mismo origen embriolgico; en los dientes maxilares hay 3 grupos: 1 grupo
anterior o incisivo-canino, perteneciente a la premaxila, y 2 grupos posteriores. En la mandbula
hay slo dos grupos separados por la lnea media. Por tanto, el estmulo que afecte a los incisivos
de un lado, afectar a los incisivos superiores del otro lado tambin, aunque no a los inferiores.
De esta manera el frote a derecha e izquierda de los incisivos inferiores contra las caras linguales
de los superiores, alternando tiempos de trabajo y balanceo, mantienen el equilibrio de estos
grupos dentarios. Pero si no existe dicha alternancia sino slo masticacin de un lado, el frote
produce la excitacin sobre los incisivos de ese lado de masticacin quedando sin contacto los del
lado de balanceo, pero la respuesta de extrusin se produce en todos ellos. Este estmulo
extrusivo normal de los incisivos slo se va a ser neutralizado por el propio frotamiento de la

masticacin en este lado; en cambio, en el lado de no masticacin o de balanceo, aunque los

incisivos reciben el estmulo de extrusin por pertenecer todos al mismo grupo embriolgico, la
ausencia de frote del ese lado, impide dicha neutralizacin de extrusin dentaria, producindose
entonces extrusin de los dientes de ese lado 6, 7, 13.
De otra parte, la falta de masticacin y por tanto de estmulo neuronal de los propioceptores
dentoperiontales de uno de los lados, es la causa del desarrollo asimtrico de los huesos
relacionados con los msculos que intervienen en la masticacin, principalmente maxilar y
mandbula, aunque no exclusivamente, puesto que todos los huesos del macizo facial e incluso
craneales pueden verse afectados en su desarrollo, slo depende de la edad en que se produce y
de la duracin en el tiempo14-20.
Ambas cosas, distinto desarrollo seo y distinto movimiento dentario, hacen que se produzcan
alteraciones en la oclusin dentaria, con aparicin de prematuridades y prdida de estabilidad
oclusal, por lo que la mandbula se desva hasta encontrar, si los dientes an no han erupcionado,
en la mordida cruzada dicha estabilidad oclusal.De esta manera, al explorar a un paciente con
MCPU encontramos algunos signos caractersticos de la masticacin unilateral (Figura 4):
En oclusin funcional o mxima intercuspidacin: la lnea media superior no coincide con la lnea
media inferior, que est desviada hacia el lado de la mordida cruzada; el dimetro transversal del
maxilar superior es inferior que el de la mandbula, a expensas principalmente del hemimaxilar
del lado no cruzado, y la mnima dimensin vertical es menor en el lado cruzado, indicndonos
todo ello, que la masticacin se hace por este lado (Figura 5).
En oclusin funcional o mxima intercuspidacin: la lnea media superior no coincide con la lnea
media inferior, que est desviada hacia el lado de la mordida cruzada; el dimetro transversal del
maxilar superior es inferior que el de la mandbula, a expensas principalmente del hemimaxilar
del lado no cruzado, y la mnima dimensin vertical es menor en el lado cruzado, indicndonos
todo ello, que la masticacin se hace por este lado (Figura 5).
Dinmicamente, en el paciente con MCPU al abrir la boca desde el reposo (Figura 6a), se produce
una contraccin de los msculos Suprahioideos (Milohioideos, Estilohioideos y Digstricos) y de la
cabeza inferior de los Pterigoideos Externos, aunque con mayor intensidad y amplitud en el lado
cruzado, ya que de esta manera bajan la mandbula a la vez que la llevan a la lnea media (Figura
6b).

El movimiento de cierre (Figura 6c) se producir por la accin de los msculos pterigoideos
internos y temporales, ayudados por los msculos maseteros y pterigoideos laterales superiores
de forma simtrica inicialmente, pero con una accin mayor, durante el final del cierre, por parte
de los msculos masetero y temporal posterior del lado cruzado, y del msculo pterigoideo lateral
superior del lado no cruzado, llevando a la oclusin desviada hacia la mordida cruzada (Figura
6d)5, 7, 8, 19.

Consecuencias oclusoposturales de la mordida cruzada

Como consecuencia de la estimulacin diferente y de la distinta contraccin muscular a un lado y
a otro, se produce una rotacin mandibular hacia el lado cruzado, que se manifiesta como

asimetra facial (Figura 7). Posteriormente, se produce desarrollo asimtrico de maxilar y

mandbula (Figura 5) e incluso remodelacin diferente de cavidad glenoidea y cndilo a cada
lado:
En el lado no cruzado, el maxilar se encuentra menos desarrollado por la falta de estmulo
masticatorio, mientras que el cuerpo mandibular se alarga con mayor apertura del ngulo
goniaco, responsable este hecho de la desviacin de la lnea media y de la situacin en
mesioclusin (clase III o I molar y canina) del lado no cruzado, y de distoclusin (Clase II molar y
canina) del lado cruzado.
En el lado cruzado, el maxilar se encuentra ms desarrollado transversal y longitudinalmente, y
el cuerpo mandibular se desarrolla en altura y grosor.
Todo esto, produce una elevacin del plano oclusal respecto al plano de Camper, en el lado
cruzado, y la elevacin del hemimaxilar cruzado causa el desplazamiento de las coanas y la
rbita7, 21, 22.
Pero la MCUP no tiene nicamente consecuencias sobre la boca y los tejidos adyacentes. El hecho
de haber estudiado las correlaciones propuestas por los modelos neurofisiolgico, biomecnico y
psicosomtico, nos lleva a determinar en qu sentido se afecta la postura ante esta patologa del
desarrollo.
Segn Esposito, la contraccin o relajacin de un msculo o grupo de msculos est relacionado
con un factor causal, preciso y localizado, al que llama factor irritativo, que es capaz de iniciar
una reaccin en cadena de facilitaciones e inhibiciones cruzadas a travs de casi todos los
msculos posturales, desde la cabeza a los pies21, 23.
Entra en accin un engranaje que corresponde a un esquema motor ya preconfigurado en el SNC
y que determina un patrn de reacciones musculares responsables de la posicin desviada de la
postura. Los patrones simtricos determinan alteraciones posturales de tipo anteroposterior,
mientras que los patrones asimtricos determinan actitudes posturales en torsin. Los patrones
que aparecen con mayor frecuencia son los asimtricos globales, similares a los que se producen
en la locomocin humana (marcha), concretamente en los momentos precisos de inicio del paso.
El hecho de mantenerse el foco irritativo hace que se perpete el esquema asimtrico cruzado de
facilitacin-inhibicin de msculos derechos o izquierdos con compensaciones (Figura 8b)22-25:
Tomando el ejemplo de una MCUP izquierda, lo primero que encontraremos ser una desviacin
mandibular hacia la izquierda, de modo que la tendencia ser la rotacin de la cabeza a este lado
(Figura 8b y 8c)21, 22, 25-27. Al desviar de manera funcional la mandbula hacia el lado por el que
mastica, provocar un tono diferente entre los msculos masticatorios que intervienen a un lado
y a otro, lo cual supone el inicio de las compensaciones musculares.

Con la desviacin mandibular, aumenta el tono muscular del temporal anterior y el pterigoideo
externo del lado al que se desva y tambin del temporal posterior y el pterigoideo interno del
lado contralateral. Siguiendo las cadenas musculares, la sinergia con los msculos del cuello
(accesorios de la masticacin) aumenta el tono del ECM derecho en este caso y el trapecio
superior y el escaleno y el elevador de la escpula del lado desviado. La actuacin de estos
msculos produce la inclinacin de la cabeza hacia el lado de la desviacin mandibular, es decir,
hacia la izquierda, en este caso28, 29.
La contraccin del escaleno y del elevador de la escpula izquierdos, hace que el hombro
izquierdo est ms alto mientras que el hombro derecho desciende para mantener el equilibrio
del cuerpo y, adems, se va hacia atrs por accin del dorsal ancho derecho (Figura 9).
Por las cadenas musculares, se produce una contraccin del psoas ilaco derecho, que eleva la
cadera derecha y para mantener el equilibrio, el glteo mayor y el cuadrado lumbar izquierdos se
contraern, lo que lleva a una rotacin posterior y a un descenso de la misma. Al descender la
pelvis, la pierna izquierda quedar ligeramente ms larga que la derecha 23, 29, 30, 31.
Todo este conjunto de cambios provoca una torsin de toda la columna del paciente, que aunque
inicialmente es funcional, puede perpetuarse y por el desarrollo seo posterior llegar a ser
definitivo.
Por ltimo, observamos que estos msculos de la pelvis se encuentran en relacin con otros
msculos de las piernas como el cudriceps y los tibiales del lado derecho, que junto con el psoas,
provocarn, la extensin de la rodilla y la flexin del tobillo con rotacin interna del pie, mientras
que el derecho estar en rotacin externa, es decir, hacia fuera y ms largo, por accin del glteo
y los peroneos (Figura 10).
Vemos entonces cmo, ante la existencia de una patologa, el sistema tnico postural se modifica
y presenta un patrn alterado, con msculos hipertnicos y msculos hipotnicos, responsables
de la asimetra en la postura del cuerpo desde una asimetra en la oclusin, como es la que
presenta la MCUP. No obstante, si una MCUP puede producir estas modificaciones, no debemos
olvidar que en sentido ascendente desde una alteracin en uno de los pies, puede darse el mismo
tipo de alteraciones a lo largo del cuerpo. Esto nos debe hacer pensar en la importancia de
nuestras actuaciones y tambin en el conocimiento de las modificaciones posturales, para hacer
el diagnstico correcto que permita el tratamiento adecuado.
Conclusiones
1. El estudio de los 3 modelos de regulacin postural nos ayuda a comprender las causas y
consecuencias de asimetras posturales.

2. Aunque el 95% de los sujetos son asimtricos respecto a un patrn perfecto de simetra, es
necesario establecer unos criterios de simetra postural diferenciales de patologa, entre los que
incluimos la oclusin equilibrada.
3. La mordida cruzada posterior unilateral supone una alteracin del equilibrio funcional
simtrico, provocando consecuencias a nivel estomatogntico (dentario y seo); pero al entender
el hombre como un todo, la alteracin es tambin postural, desencadenando patrones
esqueltico y muscular con compensaciones y consecuencias a distintos niveles.
4. Desde el punto de vista clnico, la relacin entre mordida cruzada y postura, se ha manifestado
claramente, al observar mejoras a nivel muscular despus de la intervencin sobre la oclusin.
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