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TEMA

Artemisa
en lnea

PEDITRICO

Uso de prueba rpida para la deteccin de infeccin por

VIH en pediatra
Rapid test to detect HIV antibodies in pediatrics
Jos Guillermo Vzquez-Rosales
Servicio de Infectologa, Hospital de Pediatra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Mxico,
D. F., Mxico.

Resumen

Summary

En los ltimos aos, las pruebas rpidas para la determinacin de

anticuerpos contra el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
han tenido un notable desarrollo; su exactitud es equivalente a
la de los algoritmos convencionales y suman a ello la rapidez y
sencillez en su realizacin, y quiz el de un menor costo. Adems, el uso de sangre total o lquido oral hace a estas pruebas
susceptibles de aplicarse en puntos de atencin clnica hospitalarios o no hospitalarios. Estas caractersticas las vuelven ideales
para su aplicacin en todas las mujeres que acuden a atencin de
parto y desconocen su estado serolgico respecto al VIH, con el
fin de evitar la transmisin vertical del virus. Por otra parte, y en
forma mucho menos estudiada, es la aplicacin de estas pruebas
rpidas en la atencin a adolescentes que inician su vida sexual;
sus caractersticas de no invasin, rapidez y, sobre todo, que
pueden ser realizadas en un medio no hospitalario, las hacen
atractivas para este grupo etario. Para que este tipo de ensayos
sean adquiridos en forma ms abierta en nuestro pas, y contribuyan al control de la pandemia, es necesaria la educacin para
la salud, fomentar la responsabilidad por los usuarios, adems de
ms estudios clnicos y mejoras en la organizacin social.
Palabras clave. Prueba rpida para deteccin de VIH; infeccin
por virus de inmunodeficiencia humana; pediatra.

During the past years, rapid tests to detect human immunodeficiency virus (HIV) antibodies have been introduced and include new formats and different types of samples. Rapid assays
that can be used with whole blood or oral fluid specimens have
now been developed and make point-of-care HIV testing feasible. They are suitable for application in untested pregnant women
during labor or delivery and prevent vertical transmission.
Acceptance of rapid test among young persons that begins with
sexual activity is superior to the traditional algorithm for HIV
diagnosis, because of the following: 1) immediate results, 2) lack
of invasive procedures and 3) accessibility in areas outside of
hospital facilities. New clinical research studies, responsibility
and education by users and social organization are needed in
order to provide greater access to rapid testing, prevention and
medical care for persons living with HIV in Mexico.
Key words. Laboratory techniques and procedures; rapid test
for HIV antibodies; HIV infection; pediatrics.

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Autor de correspondencia: Dr. Jos Guillermo Vzquez Rosales.
Correo electrnico: [email protected]
Fecha de recepcin: 30-01-2009.
Fecha de aprobacin: 03-03-2009.

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Uso de prueba rpida para la deteccin de infeccin por VIH en pediatra.

En nuestro pas, la infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) tipo 1 (VIH-1) ha
afectado a una parte de la poblacin peditrica;
se calcula que existen alrededor de 2 972 casos
reportados desde el inicio de la pandemia y, actualmente, la infeccin en menores de 15 aos de
edad ocupa 2.4% del total de casos.1 En un inicio,
en la mayor parte de los casos la va de transmisin fue sangunea y una buena parte de los nios
afectados tena el antecedente de padecer hemofilia, o bien, de haber requerido transfusiones por
procedimientos quirrgicos.2 Sin embargo, en la
actualidad, y gracias al control de hemoderivados
en los bancos de sangre, en nuestro pas, ms de
90% de los casos de infeccin por VIH-1 en menores de 15 aos tienen como origen la transmisin madre-hijo, la cual puede alcanzar hasta 40%
en los productos expuestos.3

sustentar el diagnstico en la madre e iniciar alguna medida profilctica.6

Desde el ao 1994 se conoce que esta forma de

transmisin puede evitarse mediante el establecimiento de terapia antirretroviral en la madre y el
producto.4 Gradualmente, a travs de los aos, el
porcentaje de transmisin vertical del VIH-1 se
ha reducido debido a los diferentes esquemas antirretrovirales utilizados durante el embarazo. Disminuyendo desde el inicio de la monoterapia con
azidotimidina (AZT), a un porcentaje de 8%, hasta
el tratamiento antirretroviral altamente activo con
cesrea electiva, que redujo este porcentaje a
menos de 2%. Otras alternativas de profilaxis antirretroviral urgente, para mujeres que acuden con
trabajo de parto y que se conocen seropositivas
para anticuerpos contra el VIH-1, pero que no tienen tratamiento establecido, han reducido la transmisin a 9-12%.5

En este escrito se revisan algunas caractersticas de las pruebas rpidas y su aplicacin en pediatra, pretendiendo contestar las siguientes preguntas: qu es una prueba rpida de anticuerpos
contra VIH? y cules son las situaciones en donde son tiles estas pruebas en la poblacin peditrica?

Sin embargo, todo este beneficio para el producto queda sin efecto si no existe un diagnstico
materno previo efectuado durante el embarazo, o
por lo menos durante el trabajo de parto. La determinacin de anticuerpos sricos contra el VIH1 mediante pruebas convencionales altamente sensibles como el ensayo inmunoenzimtico (EIA), y
su confirmacin mediante ensayos ms especficas como el Western blot (Wb), es suficiente para

No obstante que en algunos pases la frecuencia de infeccin por VIH-1 en mujeres en edad
frtil es menor a 0.01%, es ideal que todas las
mujeres embarazadas tengan una determinacin
voluntaria de anticuerpos contra este virus al menos por una vez durante la gravidez. Para aquellas
que no tuvieran esta oportunidad, la aplicacin
de pruebas rpidas durante el perodo de labor, o
inclusive durante el parto, permitira acceso inmediato a algn tipo de profilaxis antirretroviral
y al manejo obsttrico adecuado. En los Estados
Unidos de Norteamrica (EUA), el Centro para
el Control de Enfermedades (CDC) refiere que
aproximadamente 40% de las madres que tuvieron hijos afectados desconocan su propia infeccin antes del parto.7

Pruebas rpidas para la deteccin de anticuerpos

contra VIH
A pesar de que la determinacin de anticuerpos
contra este virus se realiza como prueba diagnstica desde poco tiempo despus del primer aislamiento del VIH,8 el mtodo de EIA ha sido perfeccionado en sucesivas generaciones. Se mantiene
su alta sensibilidad, ya que se trata de una prueba
de tamizaje, pero su reactividad debe ser corroborada mediante un ensayo de mayor especificidad
como el Wb. La realizacin de ambas tcnicas requiere de una infraestructura de laboratorio ya
establecida, y de personal entrenado; adems, necesita de al menos 24 horas para su realizacin y
su reporte generalmente toma de una a dos semanas.9 Debido a esto, desde hace ms de 10 aos
surgieron las primeras pruebas rpidas para la de-

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terminacin de anticuerpos contra VIH-1 y VIH2 (Genetic Systems Genie y Abbot Testpack), las
cuales consistan en inmunoensayos de fase slida
construidas con pptidos sintticos que reportaron sensibilidad de 97%, con especificidad mayor
de 99% en poblaciones con alta prevalencia de
infeccin. 10-12
Sin embargo, al analizarse en estudios de campo con poblaciones de menor prevalencia, como
la que acude a hospitales, se observ una especificidad no del todo satisfactoria. As, en un estudio
efectuado en un hospital de la ciudad de Nueva
York, comparando una prueba rpida contra un
ensayo convencional no rpido, se encontr una
sensibilidad de 100%, con especificidad de 99.1%
y con un valor predictivo positivo (VPP) de 86%.13
Esto demostr un alto nmero de casos falsos positivos indicados por la prueba rpida. Otros estudios
han brindado resultados similares, quiz con ligera
mejora en el nmero de falsos positivos, lo que
motiv la necesidad de recomendar una prueba
confirmatoria despus de un resultado reactivo en
una prueba rpida. 14 Con una visin positiva de
estas pruebas, cabe destacar que el tiempo de entrega de resultados se redujo a 40 60 minutos,
lo que permiti un incremento de 27% en los pacientes que conocieron su estado serolgico, as
como la posibilidad de establecer tempranamente
consejera con respecto a la infeccin por VIH.15
Hasta este momento, las pruebas rpidas y convencionales utilizaban suero, plasma o sangre total, lo que implicaba el potencial peligro de accidentes con materiales punzocortantes. A partir del
ao 1995, varias publicaciones reportaron la determinacin de anticuerpos contra varios componentes del VIH en saliva; la primera de ellas, permiti distinguir una alta concentracin de
anticuerpos contra transcriptasa reversa de VIH1 en portadores asintomticos, contra su ausencia
en individuos sanos, reportndose una sensibilidad y especificidad de 100%.16 La determinacin
de anticuerpos contra diversas protenas virales
usando equipos comerciales de EIA (ELISA) de
captura, permiti establecer de 98 a 100% de sen-

sibilidad entre muestras de saliva submandibular,

lquido crevicular, parotideo y mezcla de saliva.
Sin embargo, el recoger mezcla de saliva con un
dispositivo de absorcin plano facilit la operacin y se obtuvo la mayor sensibilidad.17 En recin nacidos de madres con infeccin por VIH, la
determinacin de anticuerpos en saliva, tomada
mediante una esponja, fue concordante en 100%
con la determinacin realizada en suero, mejorando, sin embargo, la confianza de las madres para
el estudio de los nios, ya que se trataba de un
estudio no invasivo.18 En los ltimos aos se implement la bsqueda de anticuerpos en saliva
mediante pruebas rpidas, con un reporte inicial
de una especificidad similar a las pruebas realizadas en sangre, aunque con menor sensibilidad.19
En la actualidad, son tres las tcnicas principalmente utilizadas en las pruebas rpidas: a) aglutinacin de partculas, en la cual el antgeno de VIH
se encuentra recubriendo partculas de ltex, que
aglutinan al reaccionar con los anticuerpos de la
muestra; b) inmunoconcentracin en membrana,
en la cual el antgeno de VIH es aplicado a una
base slida y porosa que permite el flujo de la
muestra y la concentracin de anticuerpos sobre
el antgeno, requiriendo varios pasos; c) inmunocromatografa en lnea, la cual se realiza en un solo
paso e incluye el reactivo de seal y el antgeno
de VIH en una tira de nitrocelulosa, los anticuerpos de la muestra incorporan el reactivo de seal
y posteriormente se unen al antgeno.20
En los EUA, actualmente existen cuatro equipos para la determinacin rpida de anticuerpos
contra VIH aprobados por la Administracin de
Alimentos y Drogas (FDA): OraQuick Advance
Rapid HIV-1/2 Antibody Test (OraSure Technologies, Inc); Reveal G2 Rapid HIV-1 Antibody Test
(MedMira); Uni-Gold Recombigen HIV Test (Trinity BioTech) y Multispot HIV-1/HIV-2 rapid test
(Bio-Rad Laboratories).

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Al igual que los EIA convencionales, todos ellos

son ensayos de tamizaje que requieren confirmacin si son reactivos, su interpretacin es visual y

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no requieren de instrumentos especiales, pudiendo inclusive realizarse en el punto de atencin

mdica. 21
Inicialmente, el equipo OraQuick rapid HIV-1
fue aprobado para su uso con plasma o sangre
total extrada mediante puncin venosa o digital. No obstante, a partir del ao 2004, la versin OraQuick Advance puede ser utilizada para
la deteccin de anticuerpos contra VIH 1 y 2 en
plasma, sangre total y en fluido de cavidad oral.
El dispositivo consta de una tira de nitrocelulosa
sobre la cual se ha depositado una banda transversal de los pptidos sintticos gp41, semejante
a la envoltura de HIV-1 y de gp36 de VIH-2,
sirviendo de control otra banda transversal de anticuerpos de cabra contra IgG humana. La saliva
que es obtenida por el paso de una palilla sobre
las encas o la sangre, o el plasma a probar, es
aplicada al vial de la prueba de donde ascienden
por el costado de la tira de nitrocelulosa. Si existen anticuerpos especficos en la muestra, stos
se unen a los pptidos y se forma una lnea roja,
la banda de control tambin toma una coloracin roja al unir anticuerpos inespecficos presentes. El resultado debe leerse entre 20 y 40
minutos despus de aplicarse la muestra, una
prueba reactiva ser aquella que tenga las dos
bandas de color, y una negativa la que tenga nicamente la banda de control coloreada. Si no se
tie ninguna de las dos bandas, la prueba debe
repetirse.
La sensibilidad de la prueba es parecida si se
realiza en lquido oral, sangre total o plasma
(99.3-99.6%); sin embargo, la especificidad es
menor si se utiliza lquido oral (99.8%) con un
VPP de 90%. Esto tiene implicaciones en poblaciones con baja prevalencia de VIH, ya que la
cantidad de falsos positivos que pueden esperarse es de dos a seis veces mayor con la prueba de
saliva que la realizada con sangre total. 22

infeccin por VIH, sin embargo, debido a su sensibilidad ligeramente menor, cuando existan las
condiciones para obtener muestras sanguneas,
stas deben preferirse.23
El equipo Uni-Gold Recombigen determina anticuerpos contra VIH-1 en sangre total, suero o plasma, utilizando una membrana de nitrocelulosa
cubierta por antgenos de una regin inmunodominante de la envoltura de VIH-1, contando con
una regin de control que indica el adecuado funcionamiento de la prueba. El ensayo se lee de 10 a
12 minutos despus de aplicar la muestra y tiene
una sensibilidad de 100% y especificidad entre
99.7 y 99.8%.21
Los equipos Reveal G2 HIV-1 y Multispot HIV1/HIV2 slo pueden analizar suero o plasma, lo
que dificulta su aplicacin en campo. Ambos ensayos tienen una sensibilidad de 99.8-100% y especificidad de 99.1-99.91%, pero requieren de
varios pasos para su realizacin, lo que les da una
complejidad mayor que la pruebas anteriormente
referidas.21
Otros equipos de pruebas rpidas estn disponibles alrededor del mundo, la mayora con sensibilidad y especificidad adecuadas: Determine HIV1/2 (Abbot Labs), Genie II HIV-1/2 (Bio Rad
Labs), etc.24 Sus caractersticas pueden ser consultadas en Internet (www.medadvocates.org/diagnostics/rapidhiv).

Pruebas rpidas en mujeres embarazadas

Las mujeres embarazadas que viven con VIH, son
uno de los grupos de personas en quienes un diagnstico rpido es esencial para el establecimiento
de medidas de profilaxis que eviten la infeccin del
producto. La prevalencia de la infeccin entre ellas
puede ser diferente si se estudian durante la gravidez, en el momento de la labor o el parto; as, en
un estudio efectuado en la ciudad de Tijuana, Mxico, mediante una prueba rpida (Determine HIV1/
2), la prevalencia fue de 0.33% en el embarazo y
de 1.2% durante el parto. Los factores de riesgo

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En lugares donde no es fcil obtener muestras

sanguneas, el uso de OraQuick con lquido oral
puede ayudar en la identificacin de personas con

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que se asociaron a la infeccin fueron: uso de drogas y no asistir a control prenatal.25

La rapidez para la obtencin del resultado, adems de la consejera con la que se entrega, son
importantes tanto en pases desarrollados como en
vas de desarrollo, ya que motiva a la persona para
buscar ayuda y tratamiento. Los factores que se
han encontrado asociados a la aceptacin de la
prueba son: ser joven, negra o hispana, edad gestacional menor de 32 semanas, y no haber tenido
atencin prenatal. 26 El tiempo que se emplea desde la toma de la muestra hasta que el reporte se
entrega a la paciente es significativamente diferente si se emplean pruebas rpidas contra convencionales. Con las primeras, el tiempo es de 60
a 90 minutos, y con las convencionales de uno a
dos das. 26,27 Sin embargo, no siempre el tener un
resultado rpido se asocia a la aceptacin del inicio de terapia antirretroviral, como lo demuestra
el estudio efectuado en Kenya en 1 282 madres,
en quienes en forma aleatoria se efectuaron pruebas rpidas o convencionales. De las 161 madres
infectadas detectadas en ambos grupos, solamente 24 aceptaron profilaxis antirretroviral. 28
La sensibilidad y especificidad de una prueba
rpida realizada en mujeres embarazadas, generalmente son adecuadas; 19,25 sin embargo, persiste
cierto nmero de falsos positivos que vara segn
la prevalencia de la infeccin por VIH en la poblacin, del equipo y del tipo de muestra utilizada. Basados en ensayos clnicos para licencia, el
CDC ha publicado el mejor desempeo de OraQuick con sangre total, a travs de poblaciones
con diferentes prevalencias, manteniendo un VPP
de 100%.7 La determinacin en saliva utilizando
el mismo equipo, mostr en embarazadas una sensibilidad similar a la brindada utilizando sangre
total, pero con especificidad diferente.29 Basado
en el estudio MIRIAD (intervencin rpida en el
binomio madre-hijo al nacimiento), que incluy
7 381 mujeres en trabajo de parto con bsqueda
de anticuerpos por OraQuick en sangre, y en donde se report una sensibilidad de 100%, con especificidad de 99.9% y VPP de 90%, 26 el CDC reco-

mienda realizar en forma rutinaria una prueba rpida durante la labor o el parto, adems de informar a la paciente que tal procedimiento se realiza
de rutina si se desconoce el estado serolgico, a
menos que la paciente rechace tal oportunidad.
Debido a la posibilidad de que algunos binomios madre-hijo puedan recibir profilaxis antirretroviral de forma innecesaria, se han realizado estudios de algoritmos de confirmacin alternativos,
basados en la combinacin de pruebas de tamizaje que han brindado resultados comparables al algoritmo estndar de EIA-Wb.11,19,23,30,31 Por ello,
la Organizacin Mundial de la Salud ha recomendado el uso de estrategias de estudio utilizando
diferentes combinaciones de ensayos, incluyendo
pruebas rpidas en lugar de EIA-Wb.9
En un anlisis de costo-efectividad, donde se
introdujo el diagnstico de infeccin por VIH-1
mediante pruebas rpidas y la consecuente implementacin de monoterapia con AZT en mujeres
embarazadas para prevenir la transmisin vertical,
se encontr que podra prevenirse la infeccin de
183 lactantes, as como lograrse el ahorro de casi
58 mil dlares por caso evitado.32

Pruebas rpidas en nios

Actualmente, las pruebas rpidas estn indicadas bsicamente en los extremos de la vida peditrica. Cuando el estado serolgico para VIH
se desconoce en la madre, previo al inicio del
trabajo de parto, y no fue posible realizar prueba
rpida durante el mismo, el CDC recomienda en
forma rutinaria la aplicacin de pruebas rpidas
inmediatamente al postparto, con el objetivo de
que la profilaxis antirretroviral sea ofrecida al
nio expuesto al VIH. Cuando la profilaxis farmacolgica inicia durante el parto (labor o nacimiento), o en el perodo neonatal, pueden alcanzarse tasas de transmisin de 9 a 13%, segn
datos clnicos y observacionales. Esto representa
una reduccin de 50% en la tasa de transmisin
sin intervencin alguna.33

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En Mxico, el grupo etario que tiene mayor

tasa de infeccin por VIH-1 es el de 15-44 aos
de edad, y de ellos, 31.7% est entre los 20 y 29
aos. 1 Por el tiempo que tarda la infeccin en
desarrollar sntomas, es probable que sta se haya
contrado durante la adolescencia. Durante esta
ESTE
DOCUMENTO
ELABORADO
POR MEDIGRAetapa,
los jvenesES
tienen
sentimientos
de invulPHIC
nerabilidad, sexualidad en proceso de cambio,
muchas veces dependiente de las experiencias de
otros adolescentes, habindose detectado algunos factores asociados a conductas de riesgo,
como: falta de apoyo de los padres, circunstancias adversas en la vida y adiccin a cualquier
tipo de sustancias. 34 Por otra parte, es difcil que
acepten ayuda de otras personas fuera de sus pares, lo que dificulta la orientacin y el brindar
mtodos de diagnstico. 35 Un estudio efectuado
en alumnos de secundaria de Tanzania, mostr
una prevalencia de anti-VIH de 5.5% en jvenes
provenientes del medio urbano contra 1% por
ciento del medio rural. La encuesta fue efectuada utilizando una prueba rpida en saliva (OraQuick Advance), la cual cont con alta aceptacin por parte de los participantes.36 Una de las
estrategias de prevencin propuestas a nivel in-

ternacional, es la de desarrollar mdulos de diagnstico fuera de las unidades mdicas, que sean
atendidas por gente joven, lo cual es facilitado
por la disponibilidad de pruebas rpidas de fcil
realizacin. 35 Sin embargo, a pesar de que se considera que algunas pruebas rpidas pueden ser autoaplicadas, y que las instrucciones para hacerlo
son entendidas por 90% de los usuarios, hasta 56%
de stos, en un estudio en Singapur, tuvo resultados no vlidos debido a la incorrecta realizacin de la prueba. 37 Las pruebas rpidas ms
aceptadas por las adolescentes son las realizadas
en saliva, por ser rpidas y no invasivas; sin embargo, las pruebas por puncin digital cuentan
tambin con alta aceptacin por su rapidez.38
En nuestro pas, la disponibilidad de pruebas
rpidas est limitada a organizaciones civiles o
gubernamentales, lo que dificulta su acceso a otros
segmentos de la sociedad. Para que este tipo de
ensayos sean adquiridos en forma ms abierta en
nuestro pas, y contribuyan al control de la pandemia, es necesaria la educacin para la salud,
fomentar la responsabilidad por los usuarios, adems de estudios clnicos y mejorar la organizacin
social.

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