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Nutr. Hosp. (2005) XX (Supl. 2) 13-17

ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQ
S.V.R. 318

Artculo

Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes

C. Ortiz Leyba*, V. Gmez-Tello** y C. Sern Arbeloa***
*Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla. **Clnica Moncloa. Madrid. ***Hospital San Jorge. Huesca.

Resumen

REQUERIMENTS OF MACRONUTRIENTS
AND MICRONUTRIENTS

Los pacientes crticos presentan modificaciones importantes en sus requerimientos energticos, en las que
intervienen la situacin clnica, el tratamiento aplicado y
el momento evolutivo. Por ello, el mtodo ms adecuado
para el clculo del aporte calrico es la calormetria indirecta. En ausencia de la misma, puede recurrirse al empleo de frmulas como la de Harris-Benedict, aunque sin
utilizar de factores de correccin tan elevados como los
recomendados con anterioridad, con el fin de evitar
aportes hipercalricos. El aporte de una cantidad calrica fija (comprendida entre 25-30 Kcal/Kg/dia) es adecuado para la mayora de los pacientes crticos.
La administracin de carbohidratos debe tener un lmite mximo de 5 g/Kg/da. Deben controlarse los niveles de glucemia plasmtica con el fin de evitar la hiperglucemia. Respecto al aporte de grasa, el lmite mximo
debera ser el de 1,5 g/Kg/da. El aporte proteico recomendado se encuentra entre 1,0 y 1,5 gr/Kg/dia, en funcin de las caractersticas de la situacin clnica.
Debe prestarse una atencin especial al aporte de micronutrientes, un aspecto que habitualmente es infravalorado. En este sentido, existen datos para considerar
que algunos oligoelementos, como Zn, Cu, Mn, Cr, Se,
Mo, y algunas de las vitaminas (A,B,C,E) son de gran
importancia para los pacientes en situacin crtica, aunque los requerimientos especficos para cada uno de ellos
no han sido establecidos.

(Nutr Hosp 2005, 20:13-17)

Palabras clave: Macronutrientes. Micronutrientes. Carbohidratos.

El aporte de los requerimientos energticos y proteicos a los pacientes crticos es complejo dado que
debe tener en cuenta tanto las circunstancias clnicas

Correspondencia: Juan C. Montejo Gonzlez

Medicina Intensiva, 2 planta
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Avda. de Crdoba, s/n.
28041 Madrid.
E-mail: [email protected]

Abstract
Critically ill patients have important modifications in
their energetic requirements, in which the clinical situation,
treatment applied and the time course take part. Thus, the
most appropriate method to calculate the caloric intake is
indirect calorimetry. When this test is not available, calculations such as Harris-Benedicts may be used, although
not using the so high correction factors as previously recommended in order to avoid hypercaloric intakes. The intake of a fixed caloric amount (comprised between 25-30
Kcal/Kg/min) is adequate for most critically ill patients.
Carbohydrates intake must be of 5 g/kg/day) maximum. Glucose plasma levels must be controlled in order
to avoid hyperglycemia. With regards to fat intake, the
maximum limit should be 1.5 g/kg/day. The recommended protein intake is 1.0-1.5 g/kg/day, according to the
clinical situation characteristics.
Special care must be taken with micronutrients intake, an issue that is many times undervalued. In this sense, there are data to consider some micronutrients such
as Zn, CU, Mn, Cr, Se, Mo and some vitamins (A, B, C,
and E) of great importance for patients in a critical condition, although specific requirements for each one of
them have not been established.

(Nutr Hosp 2005, 20:13-17)

Key words: Macronutrients. Micronutrients. Carbohydrates.

del paciente como su momento evolutivo. La primera

fase del proceso es la del clculo de las necesidades
nutricionales de cada paciente para, en una fase posterior, proceder a la distribucin del aporte calrico entre los tres componentes del mismo: proteinas, hidratos de carbono y grasas. Es importante considerar no
slo el aspecto cuantitativo del aporte de estos macronutrientes sino la calidad del mismo, seleccionando
entre las diversas posibilidades disponibles.
El papel de los micronutrientes, hasta hace poco
considerado de segundo orden, se muestra cada da
ms importante en los pacientes crticos.

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1. Que mtodos son aceptables para calcular los

requerimientos energticos en los pacientes
crticos?
1.1. Calorimetra Indirecta
Es el mtodo considerado, en la clnica, como el
patrn oro1,2. Presenta varios problemas (equipamiento costoso, tiempo para realizar las mediciones,
experiencia) y no est disponible en todas las Unidades. Adems, intenta predecir el gasto energtico total
a partir de mediciones entre 5 y 30 minutos3, 4 , habindose demostrado variaciones del mismo de hasta el
20% a lo largo del da. De esta forma deberemos aadir un 15-20% al gasto energtico en reposo para calcular el gasto energtico total. Ms exacto es mantener las mediciones durante 24 para conocer el gasto
energtico total5, 6.
1.2. Mtodo de Fick
Es un mtodo alternativo para el clculo del gasto
energtico a partir de la medicin del gasto cardiaco,
la concentracin de hemoglobina y la concentracin
de O2 en sangre arterial y venosa mezclada, por lo que
se necesita tener insertado un catter de termodilucin. En la literatura mdica, mientras unos trabajos
evidencian una alta correlacin con la calorimetra indirecta7, 8, otros no la encuentran9.
Mtodo de Fick para el clculo del Gasto energtico
(GE)
GE = GC x Hb (Sa O2 Sv O2) 95,18
donde:

GC: gasto cardiaco

Hb: concentracin de hemoglobina sangunea
Sa O2: saturacin arterial de oxgeno
Sv O2: saturacin venosa de oxgeno

1.3. Mtodos de estimacin del gasto energtico

Existen en la literatura ms de 200 frmulas para
estimar el gasto energtico, sin que ninguna de ellas
haya demostrado una buena correlacin con las mediciones realizadas mediante calorimetra indirecta.
Aqu se exponen algunas de las ms empleadas:
Harris-Benedict10:
GEB (Gasto energtico basal)
Hombres;
GEB= 66.5 + (13.75 x peso en kg) + (5.003 x altura
en cm) - (6.775 x edad)
Mujeres:
GEB = 655.1 + (9.563 x peso en kg) + (1.850 x altura en cm) - (4.676 x edad)
Frankenfield11:
GE = 1000 + 100(Volumen espirado) + 1,3 (Hb) +
300 (Sepsis SI =1; NO = 0)

14

Irenton-Jones revisada12:
Respiracin espontnea;
GE = 629 (11 x edad) + (25 x kg) (609 x O(Presente = 1; Ausente = 2))
O: Obesidad superior al 30% del peso ideal o Indice de masa corporal > 27 kg/m2.
Con Ventilacin mecnica
GE = 1784 (11 x edad) + (5 x kg) + [244 x Sexo
(Hombre = 1; Mujer = 0)] + [239 x Trauma (SI = 1;
NO = 0)] + [804 x quemadura (SI = 1; NO = 0)]
La correlacin entre el gasto energtico medido por
calorimetra indirecta y el calculado mediante alguna
de las frmulas existentes no es buena13 ya que no contemplan las mltiples variables de los pacientes crticos. Cuando se compara14 en pacientes crticos la medicin del GE por calorimetra indirecta frente al mtodo
de Fick y a las estimaciones basadas en las frmulas de
Irenton-Jones, Frankenfield, Fusco y Harris-Benedict,
se aprecia que existe una pobre correlacin con el gasto energtico medido, con una sobrevaloracin en el
80% de los clculos, llegando a la conclusin de que
los pacientes crticos constituyen una poblacin diferente a la que ha servido de base para dichas formulas.
2. Cul es el aporte energtico requerido en los
pacientes crticos?
Estudios15 sobre pacientes con politraumatismo y
buen estado nutricional previo, encuentran que aportes isonitrogenados y con aporte calrico superior,
igual o inferior al gasto energtico en reposo no previenen el catabolismo proteico, sugiriendo, de acuerdo
con otros estudios16, 17 que no parece necesario aportar
todo el gasto energtico medido, al menos durante las
primeras fases del estrs, ya que no se consigue disminuir las prdidas nitrogenadas con aportes calricos
por encima del mismo, producindose depsitos de
grasas y apareciendo complicaciones metablicas secundarias a la sobrealimentacin.
En pacientes en los que se determine el gasto energtico mediante calorimetra indirecta, se recomienda
comenzar con un aporte energtico alrededor del 80%
durante los primeros 7-10 das tras la fase de estabilizacin, dado lo prximos que estn el gasto energtico
en reposo y el gasto energtico total durante esta primera fase 18, 19. Posteriormente se debera aumentar el
aporte energtico pero sin sobrepasar en las primeras
semanas el 120-130% del gasto energtico medido,
dado el aumento del mismo durante la segunda semana y la fase de convalecencia20. En pacientes con desnutricin previa importante y sin altos niveles de agresin se pueden utilizar aportes en el rango ms alto.
En pacientes donde no se pueda medir el gasto
energtico son aplicables las recomendaciones de la
ACCP 21 y de la ASPEN 22. Estas Recomendaciones
abarcan todo tipo de paciente crtico, estando contempladas diferentes situaciones clnicas y metablicas,
por lo que no son muy ajustadas.

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Una recomendacin vlida sera la de aportar una

cantidad de 25-30 kcal / kg de peso. El peso a utilizar
debera ser el previo a la agresin (ya que se han encontrado variaciones importantes del mismo como
consecuencia de la reanimacin inicial) o el peso ajustado en caso de obesidad23.
La AGA24 recomienda que el aporte energtico se
haga en relacin al Indice de Masa Corporal segn la
Tabla I.
El aporte energtico puede hacerse tambin en relacin al aporte nitrogenado. La proporcin calNP/gN
media es de 110-130 cal/gN. No obstante, si el paciente se encuentra en grados de estrs avanzados, con
presencia de disfuncin multiorgnica, esta relacin
puede descender hasta 80 cal/gN. Esta prctica, sin
embargo, es desestimada por algunos autores
3. Qu cantidad de carbohidratos y cuales hay
que aportar en el paciente crtico?
La glucosa contina siendo el principal substrato
calrico en el paciente crtico en general, an cuando
en algunas situaciones de agresin la fuente energtica
sea mixta (hidratos de carbono y grasa). Los hidratos
de carbono constituyen entre el 50 y el 70% de las caloras no proteicas en el metabolismo. Una perfusin
de glucosa a 4 mg/kg/min slo suprime la neoglucognesis al 50% y adems suprime el catabolismo proteico en un 10%-15%; por lo tanto se recomienda que el
aporte de glucosa no sobrepase el valor de 5 g/kg/d.
El aporte de glucosa debe ajustarse para intentar
que los niveles de glucemia sean inferiores a 140
mg/dL, recurriendo a la administracin de la cantidad
necesaria de insulina. Esta recomendacin estara basada en los resultados de algunas publicaciones que
indican una mayor morbi-mortalidad en los pacientes
que tienen niveles de glucemia elevados25, aunque es
cierto que el valor ptimo de glucemia en pacientes
crticos est an por definir.
En la nutricin enteral se administran otros azcares ms complejos (disacridos, maltodextrinas, almidones) en los que se suele buscar aquellos con menor
ndice glucmico.

Tabla I
Recomendacin para el aporte energtico en funcin del
ndice de masa corporal (segn la AGA24)
ndice de Masa Corporal
(kg/m2)

Necesidades energtica
(kcal/kg/d)

< 15
15-19
20-29
30

35-40
30-35
20-25
15-20
(sin exceder de
2000 kcal/d en pacientes
crticos)

Requerimientos de macronutrientes y
micronutrientes

4. Qu cantidad de lpidos y cuales hay que

aportar en el paciente crtico?
Dado que en el hombre no existe la desaturasa heptica, que produce las series de cidos grasos n-3 y n6, tanto el cido linoleico como el linolnico son cidos grasos esenciales. El aporte de lpidos es, por
tanto, imprescindible para evitar el dficit de cidos
grasos esenciales (debe aportarse al menos un 2% de
las caloras en forma de cido linoleico y un 0,5% como cido linolnico) y para mantener la estructura de
las membranas celulares y la funcin de stas en la
modulacin de las seales intracelulares26. El dficit
de cidos grasos esenciales se detecta con la medicin
del ndice triene/tetraene, cuyo valor normal es >0,4.
En el soporte nutricional se emplean actualmente
triglicridos de cadena larga (TCL) pertenecientes a
las series n-3, n-6 y n-9, bien de manera individual o
en combinacin con triglicridos de cadena media
(TCM) en una mezcla fsica 50:50, o como lpidos estructurados.
Se deben aportar lpidos alcanzando hasta el 40%
del aporte calrico no proteico. La cantidad mnima
sera la de 1 g/kg/d, con el fin de evitar dficit de cidos grasos esenciales. El aporte de grasas no debe exceder la cantidad de 1,5 g/kg/d. Si se administran en
forma de TCL es preferible utilizar soluciones con
concentracin al 30% o al 20% en lugar de las concentraciones al 10%, debido a una relacin
fosfolpidos/triglicridos ms adecuada en las soluciones de mayor concentracin. Los lpidos intravenosos
deben administrarse en infusiones prolongadas en lugar de en infusiones de corta duracin, con el fin de
evitar las complicaciones pulmonares que han sido
descritas27. El aporte de lpidos debe suspenderse si los
niveles plasmticos de triglicridos son superiores a
400 mg/dL.
5. Qu cantidad de protenas hay que aportar al
paciente crtico? Cules son las caractersticas
ideales del aporte proteico?
El paciente crtico es un paciente hipercatablico
que presenta intensa destruccin proteica. Por tanto el
aporte proteico es absolutamente necesario.
Aunque las prdidas nitrogenadas puedan ser muy
altas, especialmente en pacientes traumatizados y quemados, no se recomiendan aportes muy elevados dado
que ello podra conducir a un aumento de la degradacin proteica neta. (Un aporte de 1,5 g/kg/d reduce el
catabolismo proteico en un 70%, pero si se incrementa
a 2,2 g/kg/d la degradacin proteica neta se ve incrementada). Por tanto parece que la elevacin del aporte
proteico por encima de un determinado nivel crtico
incrementara la tasa de catabolismo28 .
El 15-20% de las caloras totales diarias deben ser
dadas en forma de proteinas. Debe iniciarse con aportes de 1,2-1,5 g/kg/d , ajustndose de acuerdo con
controles peridicos de balance nitrogenado y cam-

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bios en la urea plasmtica. El aporte proteico puede

incrementarse en situaciones de aumento de prdida
proteica, como sera el caso de los pacientes con quemaduras, heridas abiertas, nefropata o enteropata con
prdida proteica. En la Tabla II se recogen las recomendaciones para el aporte proteico en funcin de la
situacin clnica (segn la AGA).
Existen diferentes soluciones de aminocidos que
pueden ser utilizadas en la nutricin parenteral del paciente crtico: soluciones estndar, soluciones enriquecidas en aminocidos de cadena ramificada, frmulas hepticas. Respecto a la nutricin enteral, el
aporte puede llevarse a cabo mediante protenas intactas, hidrolizados proteicos, aminocidos libres o mezclas de todos ellos en diferentes proporciones. Los criterios para la eleccin de una determinada
formulacin de aminocidos o de la forma de las protenas que deben ser aportadas no han sido establecidos con claridad.

Respecto al Cu, se considera que aportes de 2-3

mg/d podran ser suficientes en los pacientes que reciben nutricin enteral30. No obstante, hay que tener en
cuenta que existen situaciones, como la sepsis y el
trauma, donde los valores plasmticos de Cu se encuentran elevados en las fases inciales.
Otros elementos traza que debieran incorporarse al
soporte nutricional son el manganeso (0,8 mg/d), el
cromo (0,1 mg/d), el selenio (hasta120 mg/d) y el molibdeno.
Respecto a las vitaminas, se consideran imprescindibles los aportes de vitamina A, complejo B, C y E31.
No obstante, los requerimientos de vitaminas no estn
establecidos para la nutricin artificial del paciente
crtico. Las diferentes recomendaciones publicadas
(AMA-NAG, RDA, ASPEN32) podran infravalorar
las necesidades de vitaminas para estos pacientes.

6. Qu aporte electroltico se precisa en pacientes

crticos?

El gasto energtico de los pacientes crticos debe

ser medido mediante calormetria indirecta contnua (A). La calorimetra indirecta realizada de
modo discontnuo, (en periodos de 30 minutos al
da) se considera tambin un mtodo vlido (B).
Debe tenerse en cuenta que el uso del mtodo de
Fick o de otros mtodos de estimacin del gasto
energtico no presenta una buena correlacin con
el gasto energtico medido mediante calorimetra
indirecta (C).
El clculo de las necesidades energticas en los
pacientes crticos puede basarse en la medicin
del gasto energtico por calorimetra indirecta
(B).
El clculo de las necesidades energticas en los
pacientes crticos puede basarse en la utilizacin
de frmulas para la estimacin del gasto energtico (C).
Se considera adecuado un aporte energtico de
25-30 Kcal/kg de peso (considerando el peso habitual previo del paciente o el peso ideal en pacientes obesos).
El aporte de glucosa es necesario en los pacientes
crticos (A)
Se recomienda que la cantidad de glucosa aportada sea inferior a 5 g/Kg/dia (B).
Se recomienda un aporte energtico mixto hidratos de carbono/grasas (A).
El aporte de grasas no debe exceder la cantidad
de 1,5 g/kg/d (C).
El aporte de proteinas es necesario en los pacientes crticos (A)
La cantidad del aporte proteico debera encontrarse entre 1.0 y 1.5 gr/Kg/dia, en funcin de la situacin clnica del paciente (C).
No pueden establecerse recomendaciones sobre
el tipo de solucin de aminocidos (nutricin parenteral) o sobre la forma de las protenas (nutricin enteral) (B).

Recomendaciones

Son imprescindibles los aportes de K, Mg, y P para

mantener los niveles normales y para evitar situaciones potencialmente letales, especialmente la aparicin
de arritmias malignas.
7. Qu vitaminas y elementos traza se consideran
necesarios y cules esenciales en el paciente
crtico?
Se desconoce, por el momento, cuales y en qu cantidad son necesarios.
Se considera que el Zn es necesario para el proceso reparador de las heridas y que su dficit acarrea diferentes aspectos de inmunocompetencia. En
situaciones de agresin, es necesario aadirlo en
cantidades elevadas en la nutricin artificial. Pueden administrarse hasta 13 mg/d, aunque un aporte
de 4,5-6,0 mg/d, ms un suplemento de 12,2 mg/d
si el paciente presenta prdidas intestinales importantes, debe ser suficiente. Un exceso de aporte de
Zn puede producir interferencias en el metabolismo
del Cu29.

Tabla II
Recomendacin para el aporte proteico en nutricin
parenteral, en funcin de la situacin clnica
(segn la AGA 24)
Situacin clnica

Necesidades proteicas diarias

(g/kg de peso ideal/d)

Normal
Estrs metablico
Fracaso renal agudo sin dialisis
Hemodialisis

16

0,8
1,0-1,5
0,8-1,0
1,2-1,4

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Dentro del aporte de electrolitos, se considera imprescindible el aporte de potasio, magnesio y fsforo (A).
Existen datos para considerar que algunos elementos traza (Zn, Cu,Mn, Cr, Se, Mo) y algunas vitaminas (A,B,C,E) son importantes para los pacientes
en situacin crtica. No obstante, los requerimientos
de los mismos no han sido establecidos (C).
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