EXPLORACION FISICA Pediatrica

Campus Len
Divisin de Ciencias de la Salud

Departamento de Enfermera y Obstetricia Sede Len
HISTORIA CLINICA Y EXPLORACION FISICA PEDIATRICA

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Lugar de residencia
Religin
Escolaridad
Informante (parentesco y escolaridad)
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
MADRE:
Edad
Escolaridad
Estado civil
Ocupacin
Estado de Salud
Toxicomanas
PADRE:
Edad
Estado civil
Escolaridad
Ocupacin
Estado de Salud
Toxicomanas
HERMANOS:
Edad
Sexo
Estado de Salud
FAMILIARES Que presenten alguna enfermedad importante
DIAGNOSTICO DE FAMILIA
Tipo de familia:
Nuclear
Funcionalidad:
Funcional
Dinmica Familiar:
Quin es el proveedor
Extensa
Un solo padre
Disfuncional
Quin cuida al nio
Reconstituida
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

PRENATALES:
Madre gesta
Edad del embarazo
Control Prenatal
Complicaciones en el embarazo
Para
Abortos
Semanas de gestacin
Dnde
Traumatismos
PERINATALES:
Caractersticas del trabajo de parto
Semanas de gestacin
Complicaciones en el trabajo de parto
Duracin del mismo

Donde se atendi
ANTECEDENTES NEONATALES INMEDIATOS:

Respir y llor al nacer
Amerit maniobras de reanimacin
ANTECEDENTES POSTNATALES:
Amerit estar en incubadora
Calificacin Apgar
Tiempo
Porqu
Edad escolar y adolescentes Incluir:

Antecedentes ginecolgicos nias
Edad de inicio de Telarca (desarrollo de la mama)
Edad de inicio de Pubarca (Aparicin de vello pbico, labios mayores y axilas)
Edad de inicio de Adrenarca (Maduracin sexual)
Edad de inicio de Menarca (Primera menstruacin)
Frecuencia
Duracin
Ciclos menstruales:
Presencia de dismenorrea
En nios:
Pubarca (Aparicin de vello pbico)
Espermaquia (primera eyaculacin)
Cantidad
Adrenarca (Maduracin sexual)
ALIMENTACIN
Seno materno
Ablactacin
Cunto tiempo
Integracin a la dieta familiar
Frecuencia y tipos de alimentos que consume:

Leche
Diario:
Cada 3er da
Semanalmente
Huevos
carne blanca
carne roja
verdura
cereal
leguminosas
DENTICION
Inicio de la denticin
Cundo la temporal
Nmero de piezas dentarias
A usado aparato de ortodoncia (Especifique cul y por qu?
Cuando la permanente
Piezas con caries
HABITAT
Tipo de construccin
Cuenta con Agua Potable
Nmero de personas que viven
Luz
Nmero de habitaciones
Drenaje
Convivencia con animales
HIGIENE
Cada cuando se baa
Cambio de ropa
Lavado de dientes
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Edad de inicio del padecimiento
Tipo de padecimiento
Complicaciones
Evolucin
Antecedentes Traumticos
Antecedentes Alrgicos
Antecedentes Transfusionales
PADECIMIENTO ACTUAL: desglosar signos y sntomas de manera cronolgica , posteriormente hacer la semiologa detallada de
cada uno de los signos y sntomas, incluyendo los medicamentos que recibi y la respuesta que tuvo con ellos.
EXPLORACION FISICA
MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
Peso
Talla
CP
Plicometra
SIGNOS VITALES:
T/A
PC
PT
Medicin de Fontanela anterior
FC
FR
SI
CB
IMC
Temp. Corporal
INSPECCIN GENERAL
Sexo
Edad aparente
Conformidad
Edo. Nutricional
Expresin Facial
Marcha
Movimientos espontneos
Caractersticas del llanto
Tipo de respiracin
Cooperacin
Caractersticas de lenguaje
Acompaado
PIEL
Coloracin
Erupciones
Cicatrices
Hemangiomas
Manchas monglicas
Humedad
Descamaciones
Edema
Petequias
Sensibilidad
Ndulos
temperatura
Ulceraciones
Equimosis
Huellas de rascado
FANERAS
Caractersticas del pelo Cabeza
Axilar
Pubiano
Coloracin de la uas
Forma
Fragilidad
Distribucin anormal del tejido linftico(tamao, confluencia, coloracin, movilidad, aumento de la temperatura local, dolor
a la palpacin)
CABEZA
Forma del crneo
Implantacin del pelo
Fragilidad
Opacidad
Tia
Imptigo
Fornculos
Parsitos
Anomalas seas
Crneo Tabes (reblandecimiento o adelgazamiento)
Asimetra Facial
Debilidad muscular
Cefalohematoma
Hematoma Subgaleal
Fractura parietal con Hundimiento
OJOS
Agudeza visual
Nistagmus
Prpados (lagrimeo, bleforoespasmo, ptosis, celulitis, chaliazin)
Conjuntiva y Crnea ( queratitis, conjuntivitis, ictericia)
Pupilas (simetra, reaccin a la luz, acomodamiento, fotofobia)
Fondo de Ojo (Papiledema, Atrofia de papila, vasos)
Parlisis
OIDOS
Agudeza Auditiva
Conducto auditivo externo y membrana timpnica (integridad, coloracin, congestin, abombamiento o retraccin,
presencia de secreciones o cuerpo extrao)
NARIZ
Mucosa (coloracin, ulceracin, costras hemticas)
Secrecin (caractersticas)
Obstruccin (desviacin del tabique, plipos, pseudomembranas, cuerpo extrao, hipertrofia de cornetes)
BOCA Y FARINGE
Labios (malformaciones, lesiones ulcerosas, fisuras, queilosis)
Paladar: integridad
aspecto
Dientes: higiene
nmero de piezas
caries
manchas
mala oclusin
Mucosa bucal color
humedad
lesiones
petequias
Lengua: tamao
Inflamacin
Saburral
frenillo
Tumoraciones
Amgdalas: Hiperemia
Hipertrficas
Edema
Ulceras
Exudado
Pseudomembranas
Abcesos
CUELLO
Forma
Tamao
Flexibilidad
Tiroides (tamao, consistencia desplazamiento)
TORAX
Tamao
Tipo de respiracin
Vibracin
Forma
Edema
Posicin de la trquea
Simetra
FR
Vocalizacin
CORAZON
FC
Localizacin del latido
Soplos
Cardiomegalia
Parlisis del diafragma
Dolor
Movimientos
Percusin
Ruidos Cardiacos
Arritmias
ABDOMEN
Reflejos cutneos
Hernias
Cicatriz umbilical
Volmen
Forma
Peristalsis y localizacin
Hiperestesias
Tono muscular
Dolor a la presin
Hgado
Bazo
Rin
Vejiga
Tumoraciones: Localizacin, tamao, forma, consistencia, movilidad, dolor.
EXTREMIDADES
Deformidades congnitas: luxacin de cadera, anomalas de las falanges, pi Bott, equino, varo, acondroplasia
Adquiridas: raquitismo, sfilis, tuberculosis, artritis reumatoide
Articulaciones: aumento de tamao, sensibilidad, temperatura, color, movilidad
GENITALES
Deformidades
Hernias
Pene: fimosis, adherencias prepuciales, hipospadias
Testculos: tamao, hidrocele, criptorqudea, transiluminacin, tumores, cordn espermtico,
varicocele
Vulva: himen, adherencias, secrecin, cltoris, integridad

ANO RECTAL
Atresia
Eritema perianal
Fisuras
Condilomas
Absceso perianal
VASCULAR PERIFERICO
Caractersticas del pulso
Cambios de coloracin en la piel
Llenado capilar
Variaciones en las extremidades

Pulso
NEUROLOGICO
Estado mental
Nivel de conciencia
Orientacin: tiempo
lugar
Actitudes o movimientos anormales
Reflejos de moro
bsqueda
Succin
Irritabilidad
Prolapso Rectal
Aspecto
Grito ceflico
T/A
Cooperacin
persona
Memoria
Deglucin
Prensin
Lenguaje
PC
PARES CRANEALES
I. Olfatorio:
II. ptico:
Campos visuales
Fondo de ojo
III, IV,V:
Pupilas: tamao
Simetra
Respuesta a la luz
Acomodacin
Reflejo concensual
Nistagmus
Movimientos oculares
Estrabismo
Ptosis
Parlisis
VI Motor : Estrabismo convergente
VII Asimetra facial
Percepcin gustativa 2/3 anterior a la lengua
VIII Agudeza auditiva
Conduccin area
Ataxia
IX, X Desviacin de la vula
Reflejo nauseoso
Acumulo de Secreciones
XI Exploracin de esternocleidomastoideo y trapecio
XII Protrusin de la lengua
Temblor
Atrofia
Fibrilacin
REFLEJOS
Osteotendinosos:
bicipital
Radial
Tricipital
Patelar
Aquilano
Clonus patelar
Superficiales:
Clonus Aquilano
Abdominales
Cremasteriano Patelar
Hoffman
Oppenheim
Chadock
COORDINACIN
Prueba dedo nariz
Movimientos alternos
Prueba taln rodilla tibia
Pie del paciente e ndice del examinador
Temblores
Disimetra
FENOMENOS AUTONOMICOS
reas de resequedad
Hipersudoracin
Uniformidad de temperatura
Reflejo Cilioespinal
SISTEMA MOTOR SENSORIAL

Desarrollo muscular
Limitacin al movimiento pasivo
Movimientos voluntarios
Debilidad
Tono muscular
Rigidez
Fuerza muscular
MUSCULAR
Espasticidad
Movimientos Involuntarios
Movimientos Atetsicos
Mioclonias
Fasciculaciones
Coreicos
Tics
Convulsiones
Dolor
Temperatura
Tacto
COLUMNA VERTEBRAL
Signos Meningeos
Rigidez de Nuca
Brudzinski Ceflico
Brudzinski Contralateral
Curvas normales
Espasmos Musculares
Flexiones
Opistotonos
Mielomeningocele
Escoliosis
Xifosis
Quiste Piloridal
Kernig

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HISTORIA CLINICA Y EXPLORACION FISICA PEDIATRICA

Quin cuida al nio

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Duracin del mismo

ANTECEDENTES NEONATALES INMEDIATOS:

Edad escolar y adolescentes Incluir:

Adrenarca (Maduracin sexual)

Frecuencia y tipos de alimentos que consume:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Vulva: himen, adherencias, secrecin, cltoris, integridad

Variaciones en las extremidades

SISTEMA MOTOR SENSORIAL

Limitacin al movimiento pasivo

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