Pontifica Universidad Catlica de Chile

Alumna: Francisca De Nicola

Facultad de Medicina
Fecha: Lunes 10 Agosto de 2015
Carrera de Odontologa
Tutor: Dra. Pamela Villaln P.
Internado de Especialidad Ortodoncia y Ortopedia

Factores ambientales que influencian

en el crecimiento de las estructuras
craneofaciales
INTRODUCCIN
La maloclusin es una manifestacin de la interaccin entre la gentica y el
ambiente durante el desarrollo y crecimiento de la regin bucofacial. Los
ortodoncistas pueden interesarse en los factores ambientales para ayudar a
comprender por qu un paciente presenta una oclusin concreta. La consideracin
de los factores ambientales es un elemento esencial del diagnstico, ya que ayuda
a comprender la causa del problema antes de abordar el tratamiento.
Muchos son los factores externos/ambientales que pueden influir en cmo el
crecimiento de las estructuras se va desarrollando, varios de ellos se relacionan con
malos hbitos que alteran el normal crecimiento de lengua, labios y mejillas por
cambios en la accin muscular, otros factores se asocian a diferentes patrones
posturales, otros directamente con el ambiente climtico en que se desenvuelve un
individuo y por ltimo tambin pueden ocurrir por situaciones fortuitas donde
ocurren accidentes que producen fracturas en las estructuras craneofaciales.
Como analizamos anteriormente, el esqueleto craneofacial se origina de manera
primaria a partir de las clulas de la cresta neural. El crecimiento de la bveda
craneana depende principalmente de la expansin del encfalo y de la accin de las
suturas. El crecimiento de base de crneo estar dada por las sincondrosis. El
crecimiento del CNM estar a cargo de la accin sutural, procesos de crecimiento
periostal/endostal y de las apfisis alveolares. Y por ltimo, el crecimiento del
cartlago condilar es el mecanismo principal de crecimiento mandibular.
En este informe se evaluarn 2 grandes factores ambientales que influyen
directamente sobre el crecimiento craneofacial: las fracturas faciales peditricas y
la postura crneo-cervical.

FRACTURAS FACIALES PEDITRICAS Y SUS EFECTOS A

LARGO PLAZO SOBRE EL CRECIMIENTO
En el manejo del trauma maxilofacial en los nios es fundamental considerar
el crecimiento y desarrollo del macizo craneofacial. El proceso de crecimiento se
basa en lograr un equilibrio funcional y estructural, por lo que cualquier alteracin
anatmica afectar la armona, equilibrio y el resultado de los procesos normales de
crecimiento.
En cuanto a fracturas faciales peditricas se refiere, slo el 10% de ellas afectan
directamente el sector craneofacial. Las fracturas craneofaciales alcanzan el 4,6%
de todos los traumas peditricos, sin embargo, cuando ocurren presentan mayor
severidad, mayor nmero de admisiones hospitalarias, estadas prolongadas y una
mayor morbilidad y mortalidad.
En los pacientes peditricos el tiempo adecuado para tratar las fracturas
faciales es antes de 4 das, existiendo riesgos de consolidacin sea alterada, callos
seos en mal posicin e impotencia funcional persistente despus de ese plazo. Los
nios menores de 5 aos presentan menor probabilidad de fractura por la calidad
elstica intrnseca de sus huesos adems de factores sociales, dada sobre todo por
la sobre proteccin de los padres. Las fracturas de las reas nasales y orbitarias son
ms comunes debido a las proporciones crneo: cara de los nios, existiendo una
proporcin 8:1 en el nacimiento y 2:1 en el adulto. Por lo que, mientras que los
menores de 2 aos son ms propensos a lesionarse en la regin frontal, los nios
mayores se lesionan con ms frecuencia en el mentn y los labios,
incrementndose la incidencia gradualmente con la edad cuando el nio ingresa a
la escuela y socializa ms. Las fracturas mandibulares son las ms comunes en
pacientes peditricos hospitalizados, siendo la regin condilar la ms
frecuentemente afectada. El cuello del cndilo mandibular es una parte
relativamente dbil del esqueleto facial, constituyendo el sitio de localizacin ms
frecuente de las fracturas mandibulares bien sea aisladas o en combinacin con
otras fracturas.
A pesar de la predisposicin al trauma, el paciente peditrico tiene capacidad
adaptativa tisular mayor al paciente adulto, que le permite cicatrizacin ms rpida
y con pocas complicaciones. Sin embargo, la presencia de grmenes dentarios, el
nmero de dientes permanentes, el tamao y forma de los dientes deciduos y el
posible dao a centros de crecimiento condilar, requieren consideraciones
especiales en la atencin de un nio traumatizado; la elasticidad del hueso en los
nios, la proporcin cara-crneo, los procesos de crecimiento y las actividades
propias de la edad son tambin caractersticas que determinan los patrones de
fractura, tratamiento, periodos de fijacin y manejo postoperatorio en este grupo de

pacientes. La anquilosis de la articulacin temporomandibular y las alteraciones en

los centros de crecimiento con las consecuencias negativas en simetra, funcin y
oclusin, son ms comunes en pacientes de este grupo de edad y exigen manejos
especficos. Adems cabe mencionar que, si bien los signos clnicos y sntomas de
las fracturas faciales en los nios son los mismos que en los pacientes adultos,
existe una mayor dificultad en la anamnesis, debido a la poca cooperacin del
paciente, traducindose en una atencin ms compleja.
Las causas ms comunes de fracturas faciales peditricas son en primer lugar
los accidentes automovilsticos con un 35-50%, los deportes de contacto, la
violencia interpersonal y las cadas. El tratamiento del trauma facial peditrico vara
desde la observacin, el manejo mdico con recomendaciones relacionadas con la
dieta, mtodos de higiene, prescripcin de analgsicos y antibiticos, hasta el
manejo con fijacin interna rgida (reabsorbibles o no), fijacin intermaxilar con
arcos y diferentes mtodos suspensorios de estabilizacin. Es ms comn que se
opte por un abordaje conservador en nios ya que tienen una mayor capacidad de
remodelacin sea. Para fracturas complejas se requiere de una correcta reduccin
con o sin fijacin obteniendo resultados en un menor tiempo en comparacin con un
adulto.

SECUELAS

A LARGO PLAZO
Slo el 10-15% de los nios que han presentado fracturas faciales requerirn
de una segunda intervencin (cirugas reconstructivas) para corregir posibles
secuelas y complicaciones, es decir, la mayora de ellas repara sola o con ayuda de
tratamientos conservadores. Las causas de estas complicaciones incluyen:
1. Dao a centros de crecimiento: Cuando se altera un centro de crecimiento se
puede generar tanto un crecimiento aumentado (sobre-crecimiento), como
disminuido (sub-crecimiento), como ocurre en daos al cndilo mandibular.
2. Mal posicin de la fractura: La mal posicin de un fragmento de la fractura
como una reduccin incompleta de una fractura parasinfisiaria puede resultar en
mal oclusin.
3. Causas iatrognicas por accin de la fijacin: En relacin al tratamiento
quirrgico del trauma facial peditrico, se ha demostrado que la fijacin rgida
mediante placas y tornillos es beneficiosa ya que permite la reduccin
anatmica de la fractura, sin embargo restringen el crecimiento seo, por lo que
deben retirarse tempranamente (6 meses) o ser reemplazadas por frulas y
alambres ms flexibles entre los fragmentos de la fractura. Los sistemas de
osteosntesis a placas que se utilizan en los nios son la fijacin interna no
reabsorbible y reabsorbible. Los sistemas no reabsorbibles son de titanio y
deben ser retirados posteriormente en los pacientes que se encuentran en etapa
de crecimiento. El uso de placas reabsorbibles, sin duda, constituye un enorme
avance en el tratamiento de las fracturas faciales peditricas, ya que elimina un
segundo tiempo quirrgico.
4. Injuria al tejido blando con la subsecuente formacin de cicatriz

FRACTURAS

DE CRNEO:
Los defectos craneanos producidos posteriores a un trauma pueden ocurrir
por prdida directa de hueso durante el trauma, perdida del colgajo/injerto
subsecuente al trauma o por fracturas crecientes de crneo. stas ltimas ocurren
cuando existe una disrupcin tanto en la duramadre como en el hueso y ste
ltimo, debido al rpido crecimiento enceflico, tiende a separarse a nivel del rasgo
de fractura, permitiendo la herniacin del contenido intracraneal (aracnoides,
piamadre y fluidos intracraneales). Este tipo de fracturas ocurre en menores de 3
aos y requieren reconstruccin de la duramadre con un parche dural y hueso
autgeno.
Los traumas craneanos severos requieren el
retiro de un segmento seo para descomprimir el
encfalo
(craneotoma
descompresiva)
y
posteriormente
este
fragmento
debe
ser
reposicionado,
sin
embargo,
durante
este
procedimiento se han observado grandes reabsorciones seas del segmento,
dejando un defecto esttico importante. Los defectos menores se reconstruyen con
hueso autgeno, tanto de costilla como de otro segmento craneano. Defectos
mayores se reconstruyen con implantes aloplsticos de PEEK (polieteretercetona),
hidroxiapatita o titanio, todos bien tolerados, presentan baja tasa de infeccin, son
simples de instalar, contorneados al defecto, protegen el encfalo y no requieren
sitio donante. Es importante considerar que el crecimiento craneano no se impide si
la reconstruccin se realiza en la etapa escolar (mayores a 6 aos) ya que el
crecimiento craneal est casi completo a los 5 aos de edad.

FRACTURAS

CRNEO-FRONTALES:
A medida que aumenta la edad, la proporcin crneo: cara va disminuyendo,
por lo que los traumas en esta regin tambin disminuyen. El seno frontal comienza
su proceso de neumatizacin alrededor de los 2 aos de edad y su desarrollo
aumentar las posibilidades de recibir una injuria. Los problemas a largo plazo,
posterior a recibir traumas en la regin frontal, incluyen: la deformidad sea
(depresin del rea frontal), las cuales se pueden
manejar mediante cirugas de avance seo; o
complicaciones desde el seno frontal, como un
mucocele, los cuales se presentan con inflamacin
nasofrontal y pueden causar distopa ocular
(alteracin en la posicin del globo ocular), siendo su
tratamiento la cranializacin del seno, obliterando
los ductos frontales y con reconstruccin sea si se
requiere.

FRACTURAS

DE LA REGIN NASO-ORBITO-ETMOIDAL Y NASAL:

El manejo de este tipo de fracturas se considera un desafo por la potencial
disrupcin del canto medial y posibles depresiones del puente nasal. Para prevenir
complicaciones secundarias se debe realizar una correcta reposicin del fragmento

seo y realizar una fijacin transcantal para estabilizar el canto medio. La secuela a
largo plazo es el telecanto, si el canto medial se desplaza lateralmente. Adems, el
puente nasal se puede deprimir conformando una deformacin en silla de montar. El
tratamiento para esto consiste en aumentar el dorso nasal con injertos autgenos o
implantes aloplsticos. Tanto las fracturas de huesos nasales aisladas como aquellas
que involucran la regin cartilaginosa naso-septo-vomeral alteran el crecimiento
normal de la nariz, pudindose generar secuelas como desviacin nasal,
obstruccin respiratoria y giba dorsal. El tratamiento en este caso es la septorinoplasta una vez que existe madurez esqueletal.

FRACTURAS

ORBITARIAS:
Las fracturas del techo orbitario en nios se abordan
de manera conservadora. Las secuelas a largo plazo
en defectos mayores de techo de rbita pueden ser
encefalocele y fracturas crecientes de crneo. El
manejo en estos casos sera un injerto seo en la fosa
craneal anterior.

Las fracturas del piso de rbita ocurren una vez

completado el desarrollo del seno maxilar y su proceso
de neumatizacin. Una de las fracturas de piso
orbitario peditricas clsicas son las llamadas White
eyed fracture, en donde el contenido infraorbitario es
atrapado y retenido en el seno maxilar debido al rasgo de fractura del piso de la
rbita. En el examen extraoral se evidencia diplopa y alteraciones de la motilidad
ocular, ya que el tejido fibroso del msculo recto inferior se retiene en el sitio de
fractura. La liberacin del contenido orbitario atrapado en el rea fracturada y la
restauracin del suelo orbitario por mtodos quirrgicos es primordial y se realiza a
travs de una incisin transconjuntival, donde se expone el tejido blando atrapado y
se libera. El tratamiento debe realizarse con diligencia para evitar el atrapamiento
del contenido ocular por la rpida cicatrizacin del hueso del suelo orbitario. Muchas
veces se precisa la aposicin de injertos seos o aloplsticos para reparar la
continuidad del suelo orbitario. Usualmente la diplopa se resuelve en semanas a
meses, de no ocurrir la resolucin de debe realizar ciruga para estrabismo. El
enoftalmo es menos comn en nios posterior a una fractura de piso de rbita. El
tratamiento es similar al de los adultos y requiere un aumento del piso orbitario.

FRACTURAS

DE TERCIO MEDIO FACIAL

El patrn clsico de fracturas Le Fort es poco comn en nios. En situaciones
agudas es difcil lograr una reduccin adecuada debido a la disrupcin de tejido
blando o fracturas conminutas de hueso. Como tratamiento se puede permitir la
observacin y realizar de manera posterior una intervencin quirrgica en el caso
de que existan problemas, como maloclusin, prdida dentaria e irregularidades del
contorno facial. La hipoplasia maxilar producto de traumas al tercio medio facial
genera relaciones esqueletales clase III. Tambin se describe en pacientes que han
recibido una elevacin periostal para reparar hendiduras en paladar duro, ya que el

trauma directo al periostio causa alteraciones de crecimiento. La maloclusin se

trata con ortodoncia y ciruga ortogntica. Prdidas de dientes permanentes
requieren la rehabilitacin con implantes seo integrados y las alteraciones de
contorno se reparan con injertos o implantes.

FRACTURAS

MANDIBULARES
Las fracturas mandibulares corresponden a 1/3 de las fracturas faciales en
pacientes peditricos y se tratan de manera conservadora, ya que varios estudios
de seguimiento a mediano plazo muestran buenos resultados con abordaje
conservador. Las secuelas a largo plazo dependen de la localizacin especfica de la
fractura y de la edad. El sitio de crecimiento primario es el cndilo y su dao altera
el crecimiento mandibular y tambin genera anquilosis de la ATM. Aquellas fracturas
que ocurren a nivel de la cabeza del cndilo presentan mayor riesgo de anquilosis.
La anquilosis post traumtica se evidencia clnicamente con asimetra, maloclusin
y limitacin de apertura. Si esta anquilosis ocurre durante la infancia se observa
una retrognasia posteriormente.
El tratamiento de separacin de la ATM se realiza a una edad en la cual el paciente
puede hacer tratamientos de fisioterapia, generalmente despus de los 6 aos. Los
principios quirrgicos incluyen la aproximacin externa a la ATM con escisin del
bloqueo seo, liberacin del tejido duro o blando y reconstruccin autgena de la
articulacin. La fisioterapia comienza 1 semana despus e incluye el uso de
elsticos con aparatos y planos nocturnos de bloqueo pasivo.
Si la ATM est funcionando correctamente pero existe una detencin del
crecimiento mandibular, ocurre asimetra y maloclusin. El tratamiento puede ser
ortodoncia o adems ciruga ortogntica.
Lograr oclusin cntrica al inicio del tratamiento de fracturas mandibulares es
complejo en pacientes con denticin mixta y la presencia de mltiples sitios de
fractura. La fijacin maxilomandibular puede ser usada por un perodo corto (2
semanas o menos) ya que la unin sea en nios ocurre rpidamente y puede
producirse anquilosis. Durante el manejo oportuno es fundamental evitar las
mordidas abiertas o cruzadas. Una mordida cruzada leve ocurre por inflamacin de
tejido blando o espasmo maseterino que mejora con el tiempo. Una mordida
cruzada persistente puede ser corregida con ortodoncia a futuro, pudiendo ser
necesaria la intervencin quirrgica en algunos casos.
La prdida de dientes permanentes ocurre por una injuria directa al diente
erupcionado o por daos al germen dentario. Puede ocurrir dao iatrognico a los
grmenes durante la colocacin de fijaciones rgidas con tornillos. Las fijaciones
reabsorbibles son tiles pero se prefiere el uso de tornillos o placas de titanio, las
cuales se remueven a los 6 meses para evitar alteraciones de crecimiento a largo
plazo o adherencias al hueso.

CONCLUSIONES:
El trauma facial peditrico es poco frecuente, sin embargo, presenta diversas
caractersticas que generan que su correcto manejo sea ms complejo. En el

manejo del trauma maxilofacial en los

nios es fundamental considerar el
crecimiento y desarrollo del macizo
craneofacial, ya que cualquier alteracin
anatmica de las estructuras afectar la
armona, equilibrio y el resultado de los
procesos
normales
de
crecimiento,
existiendo potenciales efectos sobre ste
a largo plazo.

POSTURA CRNEOCERVICAL
Es necesario comprender las complejas relaciones existentes entre los diversos
componentes del sistema crneo-mandibulocervical para establecer un adecuado
diagnstico y tratamiento de las alteraciones morfolgicas y/o funcionales del
sistema estomatogntico y las estructuras adyacentes. Un factor que pareciera
tener relevancia es la relacin existente entre el desarrollo del esqueleto
craneofacial y la postura del cuello y cabeza.
Es necesario sealar la importancia de la posicin natural de la cabeza (PNC) en
el estudio de los pacientes con trastornos oclusales, ya que sta es una postura
estable y altamente reproducible por lo que ha sido propuesta como la base
postural a partir de la cual se pueden realizar los anlisis morfolgicos y posturales
de los individuos. Para registrar esta posicin se empleaba un espejo colocado al
frente del sujeto y se le peda fijar sus ojos en su imagen reflejada en el espejo.
Posteriormente a esta posicin se le denomin ortoposicin y se concluy que era
altamente reproducible. En la actualidad la radiografa ceflica lateral se realiza con
la cabeza en PNC para establecer el plano horizontal fisiolgico verdadero.
Se ha visto que los sujetos con una gran inclinacin del plano mandibular y una
morfologa facial alargada se caracterizan por una postura de la cabeza extendida y
una columna cervical inclinada hacia adelante. Por otro lado, los sujetos con
morfologa facial corta a menudo llevan la cabeza un poco baja (flectada), y tienen
una columna cervical con una marcada curvatura hacia atrs.

El ngulo crneocervical (NSL/OPT) corresponde a la inclinacin que tiene la

base de crneo en relacin a la columna cervical superior. Este ngulo se ha
utilizado ampliamente para realizar los estudios de postura de cabeza y
relacionarlos con diferentes patrones esqueletales y/o oclusales.
Estudios han demostrado correlaciones entre bajos ngulos craneocervicales y
menores alturas faciales, mayor probabilidad de prognatismo mandibular e
inclinaciones del plano mandibular ms pequeas. Por otro lado, sujetos con mayor

ngulo craneocervical presentan una altura facial mayor, mayor probabilidad de

retrognasia y mayores inclinaciones del plano mandibular.
Estudios han sugerido que las variaciones en la postura craneocervical se
relaciona particularmente con el desarrollo mandibular, ya que cuando se reduce el
ngulo craneocervical ocurre un crecimiento rotacional hacia delante de la
mandbula. Mientras que la extensin de la cabeza, con un aumento del ngulo
craneocervical, se acompaa de una reduccin de la rotacin mandibular hacia
adelante, o incluso esta rotacin puede darse hacia atrs. Estos hallazgos sugieren
que el crecimiento est coordinado con las variaciones de las posturas
craneocervicales y que esta coordinacin se centra en el desarrollo mandibular.
En otro estudio, para mejorar la sensibilidad de la investigacin, se
seleccionaron nios en base a su maduracin esqueltica, tomndose nios de
alrededor de 9 aos de edad, a los cuales les faltaban entre 2 a 4 aos para su pick
de crecimiento puberal. Los nios de 9 aos con ngulos craneofaciales pequeos
presentaron en el futuro un crecimiento
hacia adelante tanto del maxilar como de
la mandbula. Mientras que los nios con
ngulos craneocervicales ms grandes
presentaron un desarrollo facial ms
vertical. Esto sugiere que el ngulo
craneocervical medido 2 a 4 aos antes
del pick puberal puede predecir cmo
ser el desarrollo facial.
Los
estudios
anteriormente
propuestos sugieren que existe un mecanismo que coordina la postura crneocervical y el desarrollo facial. Es la
postura, o los factores que determinan la
postura, los que influyen en la direccin
del desarrollo facial.

POSTURA

CRNEO-CERVICAL Y SU

RELACIN CON LAS VAS

AREAS
La
complejidad
anatmica
y
funcional de la va area superior ofrece
numerosas posibilidades para que ocurra
compromiso de la va area, pero debido
a la importancia vital de una va area
libre, se producen respuestas fisiolgicas
para
combatir
las
obstrucciones.
Pareciera ser una de las respuestas
fisiolgicas ms comunes los cambios en
la postura craneocervical.

La causa ms comn de obstruccin nasal es la rinitis alrgica. En un estudio

se tomaron 2 grupos de nios que presentaban obstruccin nasal, el primer grupo
debido a asma y el segundo debido a rinitis alrgica. Se vio que los nios con
alergia, posterior a ser tratados con corticoides descongestionantes, redujeron de
manera inmediata su ngulo craneocervical. Esto indica que la obstruccin nasal
produce cambios posturales, generando una cabeza ms extendida, que es
reversible con un adecuado tratamiento.
La obstruccin nasofarngea ocurre comnmente debido a hipertrofia
adenoidea. En un estudio se vio que al realizar una adenoidectoma, se eliminaba la
obstruccin nasal y ocurran subsecuentes cambios posturales. Otros estudios
demostraron que aquellos pacientes con hipertrofia amigdalina tenan ngulos
craneocervicales mayores.
La obstruccin orofarngea ocurre frecuentemente debido a apnea obstructiva
del sueo, que se caracteriza por colapsos repetidos de la orofaringe. Se vio que
pacientes que padecan esta condicin presentaban ngulos craneocervicales
mayores.
En conclusin, se puede demostrar que la obstruccin de la va area superior
puede generar una respuesta fisiolgica para contrarrestar sus efectos, produciendo
extensin de la cabeza y aumentando el ngulo craneocervical. La postura
craneocervical en tanto influir en el crecimiento craneofacial.
El mecanismo preciso mediante el cual se producen cambios en el desarrollo
facial debido a la extensin de la cabeza se denomin soft-tissue stretching, en el
cual se indica que los cambios en la morfologa craneofacial pueden ser explicados
por fuerzas que ejerce la capa de tejido blando tanto de la piel como de los
msculos sobre el esqueleto facial. Esta capa de tejido blando se estira
pasivamente cuando la cabeza se extiende en relacin con la columna cervical. Esto
aumentara las fuerzas en las estructuras esquelticas, y tales fuerzas restringiran
el crecimiento hacia adelante del maxilar y la mandbula, redirigindolo ms
caudalmente.

Otros estudios han demostrado que

sujetos con apiamiento en los segmentos
anteriores o laterales tanto superiores
como inferiores presentaban ngulos
craneocervicales mayores, que aquellos
sujetos sin apiamiento. Estos hallazgos
siguen las predicciones de la hiptesis de
Soft-tissue stretching, ya que las fuerzas
del tejido blando restringen el desarrollo normal hacia delante de los arcos
dentoalveolares, generando menor espacio en las arcadas y produciendo
apiamiento.

Otros estudios han observado que la postura craneocervical no slo se

relaciona con la morfologa facial, sino que tambin con disfunciones de la ATM. En
aquellos desrdenes articulares donde se produce click y reduccin de la movilidad
se han observado mayores ngulos craneocervicales con una marcada inclinacin
de la columna cervical hacia adelante.

CONCLUSIONES:
La importancia de una buena postura craneocervical y una correcta funcin de las
vas respiratorias son de considerable importancia en ortodoncia, ya que modifican
de manera importante la morfologa y los patrones de crecimiento facial. Estos
factores no pueden ser pasados por alto en la planificacin del tratamiento y
manejo de una amplia gama de condiciones craneofaciales.