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CIRROSIS HEPTICA Y SUS COMPLICACIONES

DEFINICIN
La cirrosis se define como el desarrollo histolgico de ndulos de regeneracin rodeados por
bandas fibrosas en respuesta a la injuria heptica crnica, la cual conduce a hipertensin portal
y enfermedad heptica terminal. Constituye el estadio final de mltiples enfermedades
hepticas.
En etapas iniciales existe cierto grado de reversibilidad, pero en etapas avanzadas se considera
irreversible. Se asocia a una serie de complicaciones, acortando en forma significativa la
expectativa de vida. Las complicaciones son producto de la destruccin hepatocelular, de los
shunts portosistmicos y de la hipertensin portal. Las manifestaciones de la cirrosis se
correlacionan ms bien con la severidad del dao heptico que con la noxa involucrada.
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia exacta de la cirrosis a nivel mundial es desconocida.
Es la 12a causa de muerte en USA, con una tasa de 9.1/100000 anual y en pases como Mxico
asciende a 24/100000 habitantes. En Chile por la alta ingesta de OH la tasa de mortalidad el
ao 2000 fue de 23/100000. Esto representa un lento descenso ya que antes era 30/100000.
Afecta principalmente a hombres entre 45 y 65 a y en este rango etario es de las primeras
causa de muerte con una tasa de mortalidad de 64/100000 en Chile. Dentro de Chile la
mortalidad es mayor en las regiones productoras de vino como la V y la VIII y en estratos
socioeconmicos bajos.
La primera causa es el OH y no se sabe con certeza la frecuencia de la hepatitis C, que es
causa predominante en otros pases, probablemente por un subdiagnstico (un estudio en La
Florida con n=959 pacientes sanos encontr una seroprevalencia por ELISA de 1.15%).
FISIOPATOLOGA
El hgado tiene una doble circulacin: la sistmica desde donde recibe un 20% de la sangre y la
portal de donde recibe el 80% restante.
Est conformado en su mayor parte por hepatocitos y hay tambin presente clulas de Kuppfer
(del sistema reticuloendotelial), clulas estrelladas (almacenadoras de grasa) y clulas
endoteliales. Se organiza en lbulos que tienen una vena central y reas porta en la periferia.
Funcionalmente se distribuye en acinos con tres zonas: la zona 1 desde donde llega la sangre
de los espacios porta y de la circulacin hasta el espacio 3 donde se drena por el sistema
venoso heptico, estando en la mitad el espacio 2 con el hepatocito donde la sangre fluye por
el sinusoide. El hepatocito tiene dos polos: el basolateral que da al espacio de Disse donde
obtiene nutrientes y el apical donde secreta sus productos a la bilis.
Ante la presencia de una noxa se produce necrosis hepatocelular y se colapsa la red de
reticulina. Se activa a su vez la sntesis de colgeno como reparacin, con distorsin de la
estructura vascular y formacin de ndulos. La clula fundamental para que se produzcan estos
cambios es la clula estrellada que es activada por los hepatocitos daados y las clulas de
Kuppfer que secretan citoquinas (TNF B y otras) que la llevan a comportarse como un
miofibroblasto.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La cirrosis es frecuentemente indolente, asintomtica y no sospechada hasta que se presentan
sus complicaciones. Muchos de estos pacientes nunca buscan atencin mdica y la cirrosis
previamente no diagnosticada es encontrada en la autopsia.
El diagnstico en pacientes asintomticos es usualmente realizado incidentalmente en
exmenes de screening como transaminasas o ecografa abdominal.
Dentro de las manifestaciones clnicas se encuentran:
- Araas vasculares: Lesin vascular central rodeadas de numerosos otros vasos pequeos.
Mas frecuente en tronco, cara y brazos. Con la compresin desaparecen y vuelven a aparecer
desde el centro a la periferia. No esta claro por qu se producen, pero aparentemente sera por
alteracin en el metabolismo hormonal con aumento relacin estrgenos/testosterona. Pueden

verse tambin en embarazadas y en desnutridos severos. Puede ser visto tambin en personas
sanas con un nmero generalmente menor de tres y con lesiones pequeas.
Se ha visto correlacin entre la presencia de ms de 20 araas vasculares y/o mayores a 15
mm de dimetro con mayor riesgo de presencia de varices esofgicas y de HDA. (American J
Gastro. Julio 1988).
- Eritema palmar: Tambin por alteracin de hormonas sexuales. Aumento del aspecto
moteado palmar de mayor intensidad en eminencia tenar e hipotenar respetando el centro. Se
puede ver tambin en embarazo, AR, hipertiroidismoy neoplasias hematolgicas.
- Uas: Las uas de Muehrcke son uas con bandas horizontales blancas separadas por color
normal y las uas de Terry tienen los 2/3 proximales blancos y tercio distal rojo. No son
especficas de cirrosis y se asocian ambos a hipoalbuminemia (tambin se encuentran en
sndrome nefrtico).
- Acropaquia y osteoartropata hipertrfica: acropaquia se define cuando el ngulo entre
la ua y el pliegue ungueal es >180 grados. Es ms comn en la cirrosis biliar primaria. Su
etiologa no es clara, se cree que por hipoxemia debido a shunt de derecha a izquierda en
hipertensin portopulmonar. La osteoartropata hipertrfica es una periostitis proliferativa
crnica de los huesos largos que puede causar considerable dolor. Es mucho ms frecuente en
el cncer pulmonar.
- Contractura de Dupuytren: Engrosamiento y acortamiento de la fascia palmar, la cual
causa deformacin en flexin de los dedos. Se asocia a la generacin de radicales libres
generados por el metabolismo oxidativo de la hipoxantina. Se encuentra en 2/3 de los
pacientes con cirrosis alcohlica. Tambin se ve en DM; OH, tabaco, trabajo con mquinas que
vibran, distrofia simptica (Sudek) y enfermedad de Peyronie.
- Ginecomastia: se define como una proliferacin benigna del tejido glandular de la mama
masculina. El depsito de tejido graso sin tejido glandular se llama pseudoginecomastia. Hasta
2/3 de los pacientes con cirrosis tienen ginecomastia. Es causada posiblemente por el exceso
de produccin de androstenediona por parte de las adrenales, aumento de la aromatizacin de
androstenediona a estrona y transformacin de esta en estradiol. Otros signos de feminizacin
son el cambio en distribucin del vello, prdida de vello axilar y torcico.
- Atrofia testicular: el hipogonadismo se manifiesta por impotencia, disminucin de la libido
sexual e infertilidad. Muy frecuente en hemocromatosis pero tambin en otras causas.
Multifactorial. Puede existir hipogonadismo hipergonadotrofico, pero tambin habran casos con
influencia hipofisiaria con LH baja. El efecto txico del alcohol y el hierro tambin pueden
influir.
- Hepatomegalia: el hgado cirrtico puede ser de tamao grande, normal o pequeo. Cuando
es palpable es firme y de consistencia nodular.
- Esplenomegalia: es comn especialmente en pacientes con cirrosis no alcohlica. Se cree
que es causada por congestin de la pulpa roja como resultado de la hipertensin portal. Sin
embargo el tamao esplnico no se correlaciona bien con la presin portal, por lo que debe
haber otros factores involucrados. Puede haber hiperesplenismo con tamao del bazo normal.
- Ascitis: en un estudio la ausencia de matidez en el flanco fue el predictor ms exacto de
ausencia de ascitis (LR (-) 0,2). La presencia de matidez en flanco sin embargo requiere cerca
de 1500 cc para producirse.
- Caput medusae: por la HTP se permeabiliza la vena umbilical y de ah puede llegar a las
venas de la pared abdominal.
- Soplo de Cruveilhier- Baumgarten: es un zumbido venoso producto de la conexin entre
el sistema portal y el remanente de la vena umbilical. Se escucha mejor en el epigastrio.
Aumenta con valsalva.
- Fetor hepticus: producto del aumento de dimetilsulfide. Refleja un shunt portosistmico
importante.
- Ictericia. Clnicamente distinguible desde niveles de 2 a 3 mg/dl. Puede asociarse a coluria.
Traduce compromiso de la funcin excretora heptica.
- Asterixis: Movimientos asincrnicos bilaterales en manos abiertas y en dorsiflexin en

encefalopata heptica. Desinhibicin de la neurona motora. Patogenia desconocida. Puede

darse en uremia y falla cardiaca grave.
- Parotidomegalia: Ms de consumo de OH que de DHC, producto de infiltracin grasa y
fibrosis de las partidas.
- Otras manifestaciones son los sntomas constitucionales como anorexia, baja de peso y
caractersticas sugiriendo malnutricin. La diabetes mellitus se presenta en el 15 a 30% de los
pacientes con cirrosis (mayor en VHC). Se cree que es secundaria a resistencia y secrecin
inadecuada de insulina. Tambin se observa con mayor frecuencia en hemocromatosis.
La cirrosis puede acompaarse adems de los sntomas propios de cada etiologa.
LABORATORIO
- Aminotransferasas: SGOT y SGPT estn usualmente moderadamente alteradas. Valores
normales no excluyen el diagnstico de cirrosis. La mayora de las hepatitis crnicas a
excepcin de la alcohlica tienen una relacin SGOT/SGPT < 1 (una razn mayor de 2 es
altamente sugerente de cirrosis por OH). Sin embargo, cuando aparece cirrosis la razn puede
revertirse. La relativamente baja elevacin de GPT en la cirrosis alcohlica se ha atribuido a la
deficiencia heptica de piridoxal-6-fosfato en alcohlicos, la cual es un cofactor para la enzima
SGPT.
- FA Y GGT: Habitualmente levemente alteradas. Grandes elevaciones en contexto de cirrosis
orientan a CBP o CE. La GGT tambin se eleva en la ingesta de OH al inducir produccin de
GGT microsomal heptica o filtracin de GGT desde los hepatocitos.
- Bilirrubina: es normal en cirrosis bien compensada. Aumenta a medida que el dao heptico
avanza. En CBP, su aumento es factor de mal pronstico.
- Albmina y tiempo de protrombina: son pruebas de sntesis heptica. Empeoran a
medida que el dao heptico es ms severo.
- Globulinas: aumentan en pacientes con cirrosis. Se cree que es por la traslocacin
bacteriana que estimula al sistema inmune. Niveles muy elevados de IgG orientan a hepatitis
autoinmume. Niveles incrementados de IgM se encuentran en 95% de los pacientes con CBP.
- Hiponatremia: frecuente en pacientes con ascitis y cirrosis, reflejando la incapacidad de
excretar agua libre producto del exceso de ADH. Se hace severa en cuando progresa a falla
heptica Terminal.
-Trombocitopenia: es la manifestacin hematolgica ms comn y precoz. Principalmente
secundaria a secuestro esplenico, aunque tambin contribuyen niveles disminuidos de
trombopoyetina. Raramente menor a 50.000/ul y a menos que se complique con coagulopata
no constituye un problema clnico.
- Anemia: Es multifactorial: esplenomegalia, dficit de folatos, toxicidad por alcohol, supresin
de la mdula sea, enfermedades crnicas, sangrado digestivo agudo y crnico, hemlisis.
- Leucopenia y neutropenia: por hiperesplenismo
- Coagulopata: si bien predomina el dficit de factores de coagulacin tambin existe
disfibrinogenemia, trombocitopenia, dficit de vitamina K y alteraciones en la fibrinolisis.
Marcadores de fibrosis: estn en pleno desarrollo marcadores sricos de fibrosis. Aun sin
aplicacin clnica.
IMGENES
Aunque los hallazgos en las imgenes pueden ocasionalmente sugerir la presencia cirrosis, no
son ni sensibles ni especficos para ser usados como modalidad diagnstica primaria. Su mayor
utilidad est en la `posibilidad de encontrar complicaciones como ascitis, hepatocarcinoma
(HCC), trombosis portal o de venas hepticas. En raras ocasiones las imgenes sugieren una
etiologa como la hipertrofia del lbulo caudado que sugiere un Budd-Chiari o la disminucin de
la intensidad de seal en la RM que indica sobrecarga de hierro.
- Ultrasonografa (US): En cirrosis se observar un hgado nodular con ecogenicidad
aumentada con bordes irregulares (tambin observado en la esteatosis). Clsicamente existe
hipertrofia del lbulo caudado (LC) e izquierdo y atrofia del derecho (LD).Se ha desarrollado un

ndice LC/LD para el diagnstico de cirrosis pero su sensibilidad es muy baja.

Debe formar parte de la evaluacin de todo cirrtico para ver ascitis, esplenomegalia,
trombosis vena porta. Sirve como screening de HTP y de hepatocarcinoma.
En los ltimos aos se ha desarrollado otra tcnica ecogrfica que es el FibroScan que mide la
rigidez heptica la cual se correlaciona con el grado de fibrosis. Estudios iniciales han mostrado
una gran exactitud en diferenciar cirrosis de estados de fibrosis ms leves. Requiere mayor
validacin y est limitado por obesidad, ascitis y espacios intercostales pequeos.
- TAC: no recomendado en evaluacin de cirrosis porque da informacin similar a la US pero
con mayor exposicin a radiacin y medio de contraste.
- Resonancia magntica: es ms sensible e incluso hay trabajos en que se us para
determinar la severidad del DHC con una sensibilidad de 93% y especificidad de 83% para
diferenciar un etapa Child A de B-C. Tambin es mejor para ver HCC y trombosis de la porta. Su
uso est limitado por costo.
- Cintigrama con Tc99: si bien sirve en el diagnstico de cirrosis al mostrar una captacin
heterognea, no se usa por existir mtodos ms simples disponibles.
Confirmacin que el paciente tiene cirrosis: el gold standard para el diagnstico de
cirrosis es el examen histolgico completo obtenido en la autopsia o despus del transplante.
En la prctica clnica el diagnstico es realizado por biopsia la cual tiene una sensibilidad 80 a
100% segn el tamao y nmero de muestras. En general cuando el cuadro clnico es
categrico no es necesario plantear la biopsia. Es til en etiologas indeterminadas o poco
claras (hemocromatosis o NASH).
ETIOLOGA
Una manera de agrupar las etiologas es:
- Alcohol
- Txicos y medicamentos
- Posthepattica (infecciosas)
- Biliar (Cirrosis Biliar Primaria, Colangitis esclerosante)
- Metablica (NASH, hemocromatosis,Enf de Wilson)
- Autoinmune
- Cardaca
- Criptognica
La bsqueda de etiologa con historia, serologa e histologa llega a la causa de cirrosis en un 8590%. A diferencia de dcada del 60 en que un 30% de las cirrosis eran consideradas
criptognicas. Probablemente cada vez van a ser menos los casos criptognicos siendo que se
est llegando a la conclusin que muchos de ellos se trataran de NASH.
Determinar la causa de la cirrosis es fundamental dado que puede influenciar decisiones de
tratamiento, consejera a miembros de la familia y ayudar a predecir complicaciones, como por
ejemplo:
Posibilidad de terapia: corticoides en hepatitis autoinmune, sangras en hemocromatosis,
terapia antiviral en VHB y C.
Medidas profilcticas para evitar infeccin recurrente posttransplante.
Consejera familiar en casos de enfermedad de Wilson o hemocromatosis.
Riesgo de HCC que es mayor en hemocromatosis y las hepatitis virales que en NASH o
hepatitis autoinmune.
Clasificacin morfolgica: clsicamente se catalogaba las cirrosis como micronodulares,
macronodulares o mixtas, siendo las primeras por OH, hemocromatosis, colestasia o trombosis
venosa y las macronodulares por virus. Sin embargo se ha visto que las micronodulares con el
tiempo pueden llegar a ser macronodulares y que en general las diferencias en morfologa no
son muy especficas. Adems es ms simple aproximarse a la etiologa con serologa e historia.
Por esto se considera ms bien histrica esta clasificacin.
EVALUACIN DEL PACIENTE CON CIRROSIS

Disease
Alcoholic
disease

Tests and findings

liver History of alcohol abuse.
AST/ALT >2 with both being less than 300 IU/mL if alcoholic hepatitis is
present. AST/ALT >3 S 95%
Chronic
Second generation assay for anti-HCV
hepatitis C
PCR for HCV RNA if confirmatory test is necessary
CBP
Antimitochondrial antibodies as an isolated finding
CEP
Autoimmune
hepatitis
Chronic
hepatitis B
Hereditary
hemochromatos
is
Wilson's disease

-1-antitrypsin
deficiency

Strong association with inflammatory bowel disease

Contrast cholangiography to establish the diagnosis
ANA and ASMA and ANCA; these are not diagnostic
Hypergammaglobulinemia
ANA and ASMA in type 1; anti-LKM-1 in type 2
HBsAg and HBeAg (para ver replicacion) and, in some cases, HBV DNA by
hybridization or bDNA assay
Family history of cirrosis
Transferrin saturation and plasma ferritin should be performed but may be
elevated by liver disease itself
Diagnosis established by liver biopsy and calculation of hepatic iron index or
by genetic testing (H282Y, H63D)
Family or personal history of cirrhosis at a young age
Serum ceruloplasmin reduced in 95 % of patients
Liver biopsy shows increased copper content which may also be seen in
cholestatic liver diseases
Family or personal history of cirrhosis at a young age
Serum AAT; phenotyping if low or borderline values

Nonalcoholic
History of diabetes mellitus or metabolic syndrome
fatty
liver Diagnosis may be suspected by abnormal liver biochemical tests and
disease
hepatic imaging showing fatty infiltration and is confirmed by liver biopsy
Enfermedad heptica alcohlica: generalmente se llega al diagnstico con los elementos
mencionados en el cuadro, pero en caso de biopsia destaca la presencia de cuerpos de Mallory e
inflamacin perivenular (ambos si existe algn grado de hepatitis) y a medida que progresa el
dao (porque se continua con la ingesta) se presenta la fibrosis que tambin comienza de la
zona central hacia la periferia. Se plantea que existe riesgo significativo con ingesta mayor a
60g/da de OH en hombres y la mitad en mujeres, sin embargo existe gran variabilidad
individual.
Hepatitis C y B: para el VHC es la deteccin de anticuerpos antihepatitis C, que van dirigidos
contra el core y regin no estructural 3 y 4. En caso de ser positivos se complementa con PCR
para determinacin de RNA viral. Para la hepatitis B crnica el diagnostico de infeccin crnica
se basa en la presencia de antgeno de superficie a los 6 meses post infeccin aguda. Adems la
presencia de replicacin con HBeAg y DNA. La biopsia sirve para evaluar la severidad de la
enfermedad.
Esteatohepatitis no alcohlica (NASH): NASH es el trmino usado para describir una entidad
clnica distintiva, en la cual el paciente carece de historia de consumo significativo de alcohol
(menos de 20 gr de etanol/semana) pero tiene hallazgos en la biopsia heptica indistinguibles de
la esteatohepatitis alcohlica. La prevalencia es an incompletamete entendida dada la limitada
sensibilidad de los mtodos diagnsticos no invasivos. Se asocia frecuentemente a obesidad,
diabetes tipo 2, dislipidemia y sndrome metablico. Otras condiciones asociadas son: nutricin
parenteral, ciruga baritrica y frmacos.

La mayora de los pacientes son asintomticos, presentndose con una alteracin de las pruebas
hepticas en exmenes de rutina (estas pueden ser noirmales). Frecuentemente se encuentra
hepatomegalia.
Existen varios mtodos radiolgicos para detectar grasa en el hgado, pero ninguno distingue en
forma confiable entre infiltracin grasa benigna y NASH ms agresivo. La estructura
hiperecognica en la ecografa no es confiable como diagnstico de infiltracin grasa. El TAC y la
RM son capaces de identificar infiltracin grasa pero no logran evaluar grado de inflamacin ni
fibrosis.
La biopsia es el nico mtodo que permite confirmar o excluir el NASH.
No hay una terapia que sea eficaz en NASH, aunque se recomienda una modificacin de los
factores de riesgo. Terapia farmacolgica ha mostrado modestos efectos. Slo la trazolinedionas
tienen estudios randomizados favorables en reducir inflamacin y fibrosis.
Cirrosis biliar primaria: clnicamente se sospecha por historia de fatiga, prurito e
hiperpigmentacin cutnea no ictrica. En el laboratorio inicialmente slo FA y GGT estn
elevados. La bilirrubina se eleva con enfermedad avanzada. Adems hay elevacin importante
del colesterol. Los AMA tienen una sensibilidad de 95% y especificidad de 98% por lo que la
biopsia es ms bien confirmatoria. Si persiste la bilirrubina elevada por ms de 3 a 6 meses es
de mal pronstico.
Colangitis esclerosante primaria: Es una enfermedad colestsica habitualmente progresiva.
Se producen estenosis de las vas biliares principales con coldocolitiasis y colangitis. Se asocia
a colangiocarcinoma. Tambin se asocia a colitis ulcerosa en 90% cuando se busca con biopsia
rectal y en menor medida a enfermedad de Crohn y como stos a cncer de colon. El
diagnostico es por colangiografa endoscpica dando un aspecto caracterstico de va biliar en
rosario con dilataciones y estenosis secuenciales. Puede haber marcadores de autoinmunidad
positivos y en un 50% hay aumento en la IgM, sin embargo son alteraciones no especficas.
Puede haber ANA, ASMA y ANCAp.
Hepatitis Autoinmune: Es fundamental diagnosticarla porque incluso en casos avanzados con
descompensaciones graves hay respuesta. Con terapia con corticoides con o sin azatioprina la
sobrevida a 10 aos es del 90%. La mayora tiene hipergamaglobulinemia. Existen 2 tipos de
acuerdo a los anticuerpos presentes: Tipo I con ASMA, ANA, antiactina, ANCA. Tipo II con
antiLKM1, anticitosol heptico. Puede haber AMA positivos. La biopsia es caracterstica pero no
especifica con un infiltrado mononuclear que sobrepasa la placa limitante de la triada portal. El
diagnstico puede ser difcil y hay quienes recomiendan una prueba teraputica con corticoides
si hay alta sospecha.
Hemocromatosis: sospecha con historia familiar de cirrosis, hiperpigmentacin cutnea,
diabetes, cardiomiopata o pseudogota. La sensibilidad con un corte de saturacin de
transferrina >60% en hombres y >50% en mujeres es de un 90%. Para aumentarla se corta con
45% en ambos sexos. Se apoya con ferritina >300 en hombres y >200 en mujeres. Menos
sensible que la saturacin de transferrina. Pero con DHC se pueden ver ambos tests aumentados
y se debe confirmar. Se puede realizar directamente con test genticos buscando homocigocidad
para la mutacin C282Y o bien realizar la biopsia en que se determina el ndice de fierro heptico
que debe ser mayor a 1,9. Existen tcnicas para calcular este ndice en forma no invasiva
mediante RM y TAC con rendimiento adecuado pero poco difundido en la prctica clnica
habitual. En caso de que la biopsia sea positiva se debe buscar las mutaciones genticas.
Enfermedad de Wilson: No buscar como primera lnea. Sospechar en pacientes con
antecedentes familiares o edad muy precoz de diagnstico. En el 95% baja la ceruloplasmina y
se ve contenido de cobre aumentado en la biopsia heptica. Esto tambin puede producirse en
enfermedades colestsicas.
Dficit de Alfa 1 Antitripsina: Tambm causa EPOC. Se deben medir concentracin de

Alfa1antitripsina y si este screening es positivo se busca el fenotipo.

Cirrosis cardiaca: se sospecha en un escenario clnico apropiado con falla cardaca derecha y
descartando otras causas de dao heptico.
HISTORIA NATURAL Y PRONSTICO
La historia natural de la cirrosis depende de la causa y el tratamiento de la causa subyacente.
La tasa anual de descompensacin es de 4% para la hepatitis C y 10% para la hepatitis B. La
tasa de descompensacin en cirrosis alcohlica es an mayor cuando se contina el consumo.
Una vez que la descompensacin ha ocurrido, en todos los tipos de enfermedad heptica, la
mortalidad sin transplante es tan alta como 85% a los 5 aos.
Muchos estudios han intentado desarrollar un sistema de clasificacin que permita caracterizar
el grado de injuria heptica y predecir el pronstico de los pacientes, en base a datos clnicos y
de laboratorio.
Por su sencillez y suficiente buen valor predictivo, el ms usado es el de Child-Pugh-Turcotte. La
tasa de sobrevida a 1 ao con Child A, B y C es de 100, 80 y 45%, respectivamente. El Child
tambin predice el desarrollo de complicaciones, tales como hemorragia variceal y la respuesta
de los pacientes a intervenciones quirrgicas.
Debido a la escasez de rganos para donacin el Model for End Stage Liver Disease (MELD) fue
desarrollado el 2003 para predecir mejor la mortalidad a corto plazo. MELD predice mejor la
mortalidad a 3 meses que el Child, independiente de la causa, por lo que lo reemplaz para la
asignacin de rganos en las listas de espera. Actualmente se estn planteando modificaciones
para incluir puntos adicionales para la presencia de HCC y de hiponatremia.

COMPLICACIONES

Y MANEJO

Las consecuencias mayores de la cirrosis son el deterioro de la funcin hepatocelular, la

hipertensin portal y el desarrollo de hepatocarcinoma.
El sello de la hipertensin portal es un incremento patolgico en la gradiente de presin entre
la vena porta y la vena cava inferior (mayor de 5 mmHg). Se mide a travs de la gradiente de
presin venosa heptica (GPVH) calculada por la presin de enclavamiento venosa heptica
menos la presin venosa heptica libre (ambas se pueden medir por cataterismo).
La hipertensin portal se produce por un aumento de la resistencia al flujo (presinusoidal,
sinusoidal o postsinusoidal) y/o por aumento del flujo (P=Q x R. Ley de Ohm).
La resistencia al flujo se produce por un componente mecnico (alteracin fibrtica de la
arquitectura heptica) o dinmico (debido a contraccin de clulas musculares lisas y clulas
estrelladas activadas). Adems se produce una disfuncin endotelial que a nivel intraheptico
produce vasocontriccin. Esto es mediado por la menor actividad de la sintetasa de xido
ntrico endotelial (eNOS) y produccin de NO.
El flujo est aumentado por la vasodilatacin mesentrica que es mediada por aumento de la
actividad de la eNOS en la circulacin sistmica. Esto a su vez se debe al aumento de VEGF,
TNF alfa por la traslocacin bacteriana.

La hipertensin portal es la ms frecuente manifestacin clnica de la cirrosis (80% de los

pacientes la presentan) y est involucrada en muchas de las complicaciones de la cirrosis.
SANGRADO VARICEAL
La hipertensin portal se alivia por la derivacin de sobre el 90% del flujo portal a colaterales
portosistmicas, resultando en dilatacin y remodelamiento de los vasos mediada por flujo. Una
comn localizacin para estos vasos es la unin gastroesofgica en la cual se encuentran
inmediatamente subyacente a la mucosa. La vrices no se forman hasta que la GPVH es mayor
de 10 mmHg y no sangran hasta los 12 mmHg.
La ruptura varicela se produce cuando la tensin sobrepasa el lmite elstico de la pared. Esta
tensin depende de la presin (Q x R), radio de la vrice y grosos de la pared. (T= presin
transmural x radio/grosor de la pared). Dado esto los mayores determinantes del sangrado son
severidad de la hipertensin portal y grado de falla heptica (determinan la presin), dimetro
de las vrices (radio) y signos rojos (denotan menor grosor de la pared).
Epidemiologa:
En el momento del diagnstico de la cirrosis 60% de los pacientes ya tienen vrices esofgicas
en la EDA. Aquellos que no las tienen un alto riesgo de desarrollarlas en el futuros (90% a 10
aos). La hemorragia por vrices ocurre en el 25 a 40% de los pacientes con cirrosis y es una
complicacin muy grave con una mortalidad promedio que ha disminuido los ltimos aos a 15
a 20%.
Screening para vrices esofgicas:
El riesgo de desarrollar vrices de novo de alto riesgo es de 1% al ao y 9% a 3 aos
Todos los pacientes con cirrosis deberan ser sometidos a screening endoscpico para buscar
vrices.
Se han buscado marcadores no invasivos para predecir la presencia de vrices, entre ellos la
funcin heptica, esplenomegalia, recuento de plaquetas y combinaciones de estos, los cuales
se correlacionan con mayor riesgo de presentarlas pero no han reemplazado la endoscopa.
Aquellos sin vrices al inicio deben ser recontrolados con endoscopa cada 2 aos o al momento
de la descompensacin clnica. Aquellos con vrices de bajo riesgo deberan recontrolarse cada
1 ao.
Manejo:
Existen 4 problemas mayores relacionados con el manejo de las vrices:
- Prediccin del riesgo de sangrado
- Profilaxis contra el primer sangrado
- Tratamiento del sangrado activo
- Prevencin del resangrado
Prediccin del riesgo de sangrado y profilaxis primaria:
El riesgo de sangrado depende de la GPVH (> 12 mmHg), dimetro varicela, signos rojos y
grado de falla heptica. Son considerados de alto riesgo de sangrado aquellos con vrices
medianas y grandes y con Child B oC o signos rojos independiente del tamao variceal.
Los sujetos con vrices de alto riesgo deberan ser considerados para profilaxis primaria que en
la actualidad consiste en:
- Beta bloquedores no selectivos que producen vasocontriccin mesentrica. Reducen el
riesgo de sangrado de 25 a 15% (RRR 40%; NNT 10) (Sem Liver Dis 1999). El mejor
predictor de xito es una reduccin de la GPVH a menos de 12 mmHg. Un reduccin del
20% de la GPVH reduce el sangrado bajo 10%. Dada la frecuente imposibilidad de medir
la GPVH el objetivo de la terapia est dirigido a alcanzar una frecuencia de 55 a 60 por
minuto. El uso de betabloquedores est limitado por el pequeo nmero de pacientes
que alcanza respuesta hemodinmica (20 a 30%), intolerancia a la terapia y efecto
rebote al suspender sbitamente el tratamiento.

Ligadura con banda: reduce el riesgo de sangrado y mejora la sobrevida comparado con
no tratamiento. Metaanlisis (Aliment Pharmacol Ther 2005) mostr reduccin del
sangrado de 23 a 14% comparado con betabloqueo (NNT 11) con sobrevida similar.
Betabloqueo sigue siendo la terapia de primera lnea si no hay contraindicaciones.
No hay suficientes datos para recomendar la profilaxis primaria con nitratos ni la
asociacin de estos o espironolactona con betabloquedores.

Manejo del sangrado activo:

Slo 40 a 50% de los sangrados variceales cesan espontneamente. Cualquier sangrado que
ocurre despus de 48 horas de la admisin con un periodo libre de sangrado de al menos 24
horas es considerado un resangrado. Si ocurre dentro de las 6 semanas es precoz, si no es
tardo.
Son importantes las medidas generales: mantener HCTO entre 25 y 30% (no ms ya que
aumenta el riesgo de resangrado); proteccin de va area cuando es requerida, profilaxis ATB
desde el ingreso y prevencin de la encefalopata heptica. El plasma fresco congelado y las
plaquetas a pesar de ser frecuentemente administradas, no corrigen confiablemente la
coagulacin y pueden producir sobrecarga de volumen. Factor VII recombinante no ha
mostrado mejorar la sobrevida.
Control del sangrado: cuando hay sospecha de hemorragia varicela deberan iniciarse drogas
vasoactivas inmediatamente, antes del diagnstico endoscpico. Al menos 20 RCT han
evaluado la eficacia de terlipresina. Un metaannlisis (Cochrane 2003) encontr reduccin de
todas las causas de muerte comparado con placebo (RR 0,65 IC 0,49-0,88). Otras alternativas
son anlogos de la somatostatina o la vasopresina.
Una combinacin de terapia vasopresora y endoscpica es la aproximacin de eleccin.
Ligadura con banda sera tan efectiva como escleroterapia en alcanzar la hemostasia y en
prevencin del resangrado. La primera tendra mejores resultados a largo plazo.
La hematemesis continua con o sin hipotensin y la necesidad de trasfusin para mantener un
HCTO son todos marcadores de falla del control de la hemorragia. La gravedad de la
hipertensin portal (GPVH >12 mmHg), sepsis y sobretransfusin se han ligado a falla del
tratamiento. En este escenario la mortalidad aumenta exponencialmente.
Se puede intentar religar pero se debe sopesar el riesgo. El tamponamiento con baln produce
hemostasia temporal en 80 a 90% de los casos. El problema es que resangran al retirarlo y
tiene mltiples complicaciones, la ms letal es la ruptura esofgica.
El TIPS es el procedimiento de salvataje de eleccin. Produce hemostasia sobre un 90%.
Existe como alternativa la ciruga con shunt y sin shunt (transeccin esofgica). El paciente
ideal para ciruga es aquel con funcin heptica bien preservada y sin complicaciones por el
sangrado ni la endoscopa.
Prevencin del resangrado:
La ligadura comparada con la escleroterapia reduce el RR de resangrado en 37% y RA en 13%
(NNT 8) (Ann Int Med 1995).
Los betabloqueadores reducen el RR de resangrado en 33% con NNT de 4,7 (Semin Liver Dis
1999)
Terapia combinada es mejor que ambas solas, reduciendo el riesgo de resangrado de 50 a 26%.
Asociado a sucralfato en estudio del Hepatology 2000.
TIPS es una alternativa para quienes sangran a pesar de ligadura y BB. Si an as recurre
considerar el transplante heptico.
ASCITIS
Se define como la acumulacin patolgica de lquido en la cavidad peritoneal. Es la
complicacin ms frecuente de la cirrosis y la cirrosis es la causa ms frecuente de ascitis (85%
de los casos).
A los 10 aos de diagnstico de cirrosis aproximadamente un 60% van a tener ascitis. La
sobrevida de los pacientes con cirrosis y ascitis es de 50% a 2 aos. Por lo tanto todos los
pacientes con ascitis deben ser evaluados para eventual transplante heptico

10

Fisiopatologa:
El incremento de la presin sinusoidal es un prerrequisito esencial para el desarrollo de ascitis.
Tres procesos fisiopatolgicos interrelacionados contribuyen al desarrollo de ascitis. Estos
incluyen vasodilatacin arteriolar sistmica (esplacnica), activacin de la retencin de sodio y
agua y la hipertensin portal sinusoidal.
La vasodilatacin arterial esplcnica incrementa la fraccin del lecho capilar total corporal que
se encuentra abierto para perfusin, determinando una disminucin del llene del espacio
vascular disponible (hipovolemia efectiva). Esto disminuye la PAM, lo cual es compensado en
un principio con aumento de la frecuencia y gasto cardiaco (estado hiperdinmico). Ha medida
que la vasodilatacin empeora al progresar la enfermedad, ya no puede compensarse (a pesar
de un GC alto, este en relativamente bajo para el grado de dilatacin). Esto activa mecanismos
compensatorios como el sistema RAA, simptico y ADH. Aunque incapaces de revertir la
vasodilatcin arterial esplcnica, ellos producen vasocontriccin de otros lechos como el renal,
cerebral, msculo y piel.
Estos sistemas producen activacin de la retencin de sodio y agua. Estas vas son activadas
tardamente sugiriendo que hay otros mecanismos an no descubiertos. La secrecin de ADH
incrementa con una ms profunda vasodilatacin produciendo hiponatremia (marcador de
enfermedad avanzada).
Finalmente el incremento de la presin hidrosttica sinusoidal conduce a un movimiento de
fluido desde el sinusoide al espacio de Disse. Esto se compensa en un principio con mayor flujo
linftico heptico y torcico (aumenta hasta 24 veces). Cuando este mecanismo se sobrepasa
comienza a drenarse dentro del espacio peritoneal. Esto es inicialmente absorbido por estomas
de la superficie peritoneal diafragmtica que comunican a linfticos supradiafragmticos.
Cuando esto se sobrepasa se produce la ascitis. El cierre del fenestrado normal del epitelio
sinusoidal lleva a una disminucin de la permeabilidad lo que produce un lquido bajo en
protenas (gradiente de albmina suero-ascitis > =1,1).
Todo esto se ha ordenado en tres teoras que distintos grupos han defendido en el tiempo: la
primera es el underfilling que sera producto de la disminucin en VCE dada por el flujo
heptico frenado y la vasodilatacin esplcnica, la segunda es el overflow donde el factor
determinante sera la retencin de Na y agua. La tercera sera la de la vasodilatacin arteriolar.
Esta ltima incorpora un poco a las dos previas y une adems el estado hiperdinmico
resultante.
Diagnostico: Siempre debe hacerse una paracentesis diagnostica cuando aparece ascitis,
estando o no hospitalizado y especialmente en aquellos con signos de infeccin, dolor
abdominal, encefalopata o hemorragia gastrointestinal. El riesgo del procedimiento, an
existiendo coagulopata severa, es bajo. En una serie de 4800 punciones, sin correccin previa
de la coagulopata, hubo un 0.19 % de hemorragias severas y un 0.01% de muerte por
procedimiento. No se recomienda infundir plasma ni plaquetas, independiente del INR. Habra
que transfundir 140U de plasma para ahorrar una U de GR.
Se debe solicitar protenas, albmina, gram y cultivo y otros exmenes especficos si se
sospecha que la etiologa de la ascitis puede ser otra (ADA, citolgico, etc.). Se calcula el
gradiente de albmina srica menos ascitis y si es > o = 1.1 la ascitis es dependiente de
hipertensin portal con un 97% de seguridad.
Tratamiento:
El objetivo del manejo de la ascitis no complicada es proveer alivio sintomtico, crear un
balance de sodio negativo y prevenir las complicaciones de la ascitis. Es importante tambin
tratar la causa del dao heptico.
El objetivo del tratamiento es reducir el peso a lo mximo en 500 gr/da en pacientes sin
edema perifrico y 1 kg por da si adems hay edema perifrico, para evitar la deplecin de
volumen y la falla renal prerrenal.
Dieta hiposdica: se recomienda una ingesta de sodio diaria de 1,5 a 2 gr (60 a 90 meq).
Generalmente solo en casos iniciales logra controlar la ascitis porque a medida que avanza el

11

dao el sodio excretado es prcticamente nulo. Adems para que sea efectiva el NaU debe ser
generalmente mayor de 25 meq/da y los pacientes con ascitis excretan frecuentemente menos
de 10 meq/da. Si hay hiponatremia adems debo restringir la ingesta de agua libre.
Estudios con antagonista de la ADH que actan sobre el receptor V2 (vaptanes) a pesar que
han demostrado disminuir la ascitis y corregir la hiponatremia, podran aumentar la mortalidad
(estudio SPARe1 con satavaptan fue suspendido precozmente en noviembre de 2008).
Diurticos: por el rol fundamental de la aldosterona el diurtico de inicio es la espironolactona
que se inicia en 100 mg/da y se va aumentando de 100 en 100. Dosis mxima 400 mg. Para
ver la respuesta me puedo apoyar adems con Na urinario que debe aumentar. Si no logro mi
objetivo me puedo apoyar con diurticos de asa aumentando la dosis de 40 en 40 mg hasta un
mximo de 160 mg. Los ajustes deben ser cada 3 a 5 das, manteniendo la relacin 100:40. Se
debe monitorizar los ELP, fundamentalmente el K. La combinacin previene la hiperkalemia e
hipokalemia.
Dada la larga vida media de la espironolactona se debe dar 1 vez al da la dosis completa, lo
cual mejora adems la adherencia.
Un trabajo del 2003 del Journal of hepatology (50 por rama) demostr que la espironolactona
sola puede ser igual de efectiva que la combinacin, subindola escalonadamente. El grupo con
combinacin con frecuencia tuvo que disminuir la dosis por efectos adversos. Por lo tanto hoy
en da una alternativa es ir escalando con la espirolactona y luego agregar furosemida al llegar
a dosis mxima de la primera. El caso ideal para espironolactona sola es el cirrtico con
hipokalemia.
En parte la alta respuesta a la espironolactona con respecto a otros diurticos, est dada por la
escasa unin a la albmina de la espironolactona, adems de su mecanismo de accin. Si hay
ginecomastia dolorosa se puede usar amiloride o eplerenona con menos efectos mamarios.
Es importante evitar los AINEs que disminuyen las PG a nivel renal y la respuesta a diurticos.
Adems pueden descompensar el dao heptico.
Ascitis refractaria: con la dieta y los diurticos un 90% de los pacientes logra eliminar la ascitis.
Frente a falta de respuesta lo primero que hay que sospechar es no adherencia. Mido el Na
urinario y si su excrecin es mayor a 78 meq/da (78 meq corresponde a la ingesta
recomendada de 88 meq menos 10 meq eliminado por va no renal) la persona debiese estar
bajando de peso o de lo contrario est ingiriendo mucho sodio. Debo complementar con
creatinina urinaria para asegurar que esta bien recolectado (>15mg/Kg. en hombre y 10 en
mujer). Tambin servira la relacin Na / K en orina >1 en muestra aislada con muy buena
relacin con una natriuria de 24 horas mayor de 78 meq (90% de exactitud).
Aparte de la falta de adherencia otra alternativa es la trombosis de vena porta, supraheptica,
consumo de AINEs y el desarrollo de un HCC.
Un 10% de los cirrticos tiene resistencia real a tratamiento considerndose con ascitis
refractaria. Existen 2 tipos: ascitis resistente a diurticos que se define como la falla para
perder ms de 1,5 kg por semana de peso a pesar de la dosis mxima de diurticos. Ascitis
intratable con diurticos se define como la falla para lograr el objetivo debido a la incapacidad
de alcanzar dosis efectivas de diurticos por efectos adversos. La ascitis refractaria est
asociada con un incremento de la vasodilatacin sistmica, disminucin del volumen circulante
efectivo y de la perfusin renal.
Hay tres alternativas para el manejo de la ascitis refractaria: paracentesis evacuadora seriada,
TIPS y transplante heptico.
Paracentesis
evacuadora:
aunque
estudios
retrospectivos
la
planteaban
como
descompensadora esto es difcil de adjudicar a la paracentesis dada la condicin de los
pacientes involucrados y en trabajos prospectivos randomizados se ha demostrado su
seguridad. Adems del alivio de disnea y de la saciedad precoz disminuira el gradiente presin
venosa intraheptica y con esto la presin variceal (por efecto fsico de la presin sobre
hgado).
Si un paciente come 2g de sodio al da y no excreta nada en la orina, debiera acumular
aproximadamente 8 litros en 2 semanas. Por eso es que se deberan citar cada dos semanas.
El uso de coloides es algo controvertido. Hay trabajos que repusieron desde el primer litro con

12

menos descompensacin hemodinmica, pero en general bajo 5L es seguro no reponer. En

general se debera reponer 6 a 8 gr de albmina por cada litro extrado (Gastroenterology
2004) lo que ha demostrado disminuir las alteraciones del volumen circulante efectivo y la
incidencia de falla renal, pero no la mortalidad.
Se ha comparado con otros coloides y la albmina es la ms efectiva (Gastroenterology 1996).
TIPS: Hay dos metaanlisis que la comparan con paracentesis evacuadora y no hay diferencia
en mortalidad a 2 aos, pero si tiene menor reacumulacin de ascitis el TIPS (OR 0.14). El
problema es la mayor frecuencia de encefalopata (OR. 2.3). Un 30% aproximadamente hacen
encefalopata. La diferencia en mortalidad fue no significativa, pero varios trabajos individuales
si muestran mejora en mortalidad. El problema del TIPS es que se ocluye en un 20 a 50%, pero
esto ha disminuido con los recubiertos. Habra que seleccionar a los pacientes por CHILD o
MELD y los con puntaje muy alto (Child C o MELD>18) no seran candidatos por su alta
posibilidad de encefalopata. Por ahora se recomienda solo en aquellos que no se pueden
manejar con paracentesis evacuadoras repetidas. El otro problema es que determina un
aumento brusco de precarga por lo que solo se debe plantear en pacientes con FE mayor a 60
%.
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA
Se define como una peritonitis sin que exista una fuente intrabdominal operable que la genere.
Diagnstico: produce poca clnica: fiebre, dolor abdominal difuso, aumento de ascitis o
encefalopata. Un 13% es asintomtico. En algunos casos solo se ve leucocitosis, acidosis o
deterioro de la funcin renal.
Lo ms frecuente es slo fiebre y habitualmente no alta porque los cirrticos son basalmente
hipotrmicos. El dolor abdominal rara vez es intenso. Un 50% hacen algn cambio de
comportamiento aunque sea sutil.
Es fundamental tener una alta sospecha diagnostica porque de lo contrario evoluciona al shock
y FOM. Si se diagnostica en fase de hipotermia, hipotensin o leo, la probabilidad de sobrevida
es muy baja.
Fisiopatologicamente lo que sucede es que existe translocacin de bacterias del tracto
intestinal a linfonodos mesentricos. Desde las estructuras linfticas puede haber salida a la
cavidad peritoneal o bien ingresar a la circulacin sistmica y desde sta a la ascitis
preexistente.
El diagnstico se hace por paracentesis. La muestra debe enviarse en frasco de hemocultivo
siendo que es una infeccin monobacteriana con bajo recuento. Esto aumenta los cultivos
positivos de 50 a 80%. Adems el volumen es fundamental porque a ms volumen mejor
rendimiento. Mnimo tienen que ser 10cc. Con estos dos elementos se llega a rendimiento de
80-90%
Para el recuento basta con 1cc y hay que pedir adems albmina, protenas, glucosa y LDH.
El diagnstico se hace cuando hay un cultivo bacteriano positivo en el lquido asctico y un
recuento de PMN > 250. El gram y el cultivo debe se monobacteriano porque de lo contrario
apunta a una causa secundaria.
Con las protenas veo la capacidad de opsonizacin y mientras ms baja es mayor el riesgo de
infeccin futura. Adems no se alteran por la infeccin por lo que si estn muy altas, es ms
probable que sea secundaria
La glucosa en PBE habitualmente no baja de 50 mg/dl, pero si lo hace en las peritonitis
secundarias por el alto consumo de los PMN.
La LDH aumenta de su valor normal en PBE, pero muy poco por lo que si est sobre el valor
plasmtico normal es orientadora a secundaria.
Puedo medir amilasa porque tambin me orientar si hay alguna perforacin.
Se ha estudiado una aproximacin diagnostica con tiras de orina midiendo protenas y
leucocitos con una S 89% y E 98%. Otros estudios ms grandes han mostrado una sensibilidad
de slo 45% (Hepatology 2007).
Para ver si es secundaria (por perforacin) existe un score que exige dos de tres con una S
100% pero E 45%: Glucosa <50, protenas >1gr/dl y LDH > valor srico normal. La sensibilidad

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baja a 50% en PB secundaria no perforada, en estos casos sirve el seguimiento en 48 hrs donde
siempre el recuento es menor al inicial en PBE. En PBS aumenta.
Ante la sospecha de peritonitis secundaria hay que realizar imgenes. Si son normales puedo
dar cobertura de secundaria (agregar antianaerbicos) y repuncionar a las 48 horas.
Hay tres variantes de PBE que son tambin espontneas: ascitis neutroctica con cultivo
negativo, bacteriacitis no neutroctica monomicrobiana y la bacteriascitis polimicrobiana.
Lo pacientes que tienen recuentos mayores de 250 PMN pero con cultivo negativo sin
tratamiento ATB han sido etiquetados como ascitis neutroctica con cultivo negativo. Estos
pacientes tienen similares sntomas, signos y mortalidad que los con PBE por lo que deben ser
tratados.
La bacteriascitis es cuando hay un cultivo positivo sin el recuento acompaante. Deberan
tratarse los pacientes con sntomas.
Bacteriascitis polimicrobiana cuando hay puncin accidental del intestino. No requiere
tratamiento.
Recordar que en punciones hemorrgicas hay que descontar 1 PMN por cada 250 GR.
Tratamiento: ya con alguna de las manifestaciones clnicas y puncin hecha (sin ver el
resultado) puedo iniciar tratamiento. Trato de todas maneras si tengo PMN >250 independiente
del cultivo. Hay veces en que tengo cultivos (+) y an no se produce la respuesta de PMN:
bacteriascitis. En ese caso si hay sntomas trato igual y de estar asintomtico repito la puncin
a las 48 horas.
Las hepatitis OH son complicadas porque pueden dar fiebre y leucocitosis: puedo tratar
emprico hasta que los cultivos salgan (-) o el lquido sea normal. Nunca aumentan los
leucocitos en la ascitis por la hepatitis per se.
La bacteria ms frecuente es E coli, en segundo lugar klebsiella pero tambin se han descrito
estreptococos y estafilococos. Por lo tanto tiene que ser una amplia cobertura con cefotaxima
de eleccin (el ms estudiado) en dosis 2g c/8h iv. Se han descrito en Espaa en contexto de
uso de norfloxacino profilctico la presencia de hasta 50% de cultivos por otros gram (+). Aun
no se ha cambiado la recomendacin de esquema, pero en casos con norfloxacino podra
agregarse mejor cobertura para Gram (+).
Hay trabajos con terapia oral. Uno ofloxacino vs cefotaximo con igual erradicacin (60 y 60
pctes) y otro ciprofloxacino 2 das ev y luego oral tambin con buena respuesta.
La PBE en un 30 a 40% evoluciona con un hepatorrenal. Este riesgo se diminuye con aporte de
albmina: 1.5g/Kg el da uno y 1g/Kg el da 3. Esto es en base a un solo trabajo en 126
pacientes en NEJM 1999, pero con tan buenos resultados que se adopto como medida:
disminuy la falla renal de 33 a 11% y la mortalidad a 3 m de 40 a 20%. Estudio del Gut abril
de 2007 establece que la terapia con albmina debera usarse slo en pacientes con creatinina
> 1mg/dl, BUN >30 y bilirrubina total > 4 mg/dl. En el resto no tendra beneficio.
No se debe repetir la paracentesis si el lquido es clsico de PBE y hay buena respuesta clnica.
El tratamiento debe durar mnimo 5 das (se compar 5 vs 10 d con igual erradicacin y
mortalidad (Gastroenterology 1991). Al cabo de 5 das se evala clnicamente. Si hay mejora
se puede suspender el tratamiento. Si la evolucin no es categricamente mejor se debe
reevaluar el lquido y prolongar el tratamiento al menos por 48 horas ms.
El pronstico igual es muy malo con mortalidad intrahospitalaria de 20 a 40% y al ao de 70%.
Profilaxis: Indicaciones establecidas:
- 1 o ms episodios de PBE.
- Protenas <1 g/dl en liquido asctico (tambin se ha usado bili >2.5 y plaq <30000 en sangre)
- HDA: metaanlisis muestra disminucin de mortalidad con uso de ATB profilcticos en
episodios de HDA (Hepatology 1999). Sera mejor la ceftriaxona que el norfloxacino en profilaxis
primaria en HDA (Gastroenterology 2006).
Un metaanlisis de 13 trabajos mostr que con estas tres indicaciones (PBE, HDA o protenas
<1) baja la mortalidad con RR 0.7 y la infeccin con RR 0.4.
Sin embargo un trabajo del Gastroenterology 2007 plantea aumentar el umbral de las protenas
a 1,5 y hace un algoritmo en el que los que tienen prot <1.5 con algn elemento de falla

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heptica avanzada: crea 1.2, BUN >25 o Na <130 o Child >9 o Bili>3 recibieron profilaxis
primaria con Norfloxacino 400 mg cada da v.o. N 35 vs 33. El norfloxacino disminuy el riesgo
de PBE de 61 a 7%, y el sndrome hepatorrenal de 41 a 28%, y sobrevida subi de 48 a 60% a
un ao.
Se ha estudiado Ciprofloxacino 750 mg/semana, norfloxaciono 400 mg/da, o Cotrimoxazol forte
1 comp/al da 5 das a la semana. Todos seran efectivos pero no existe comparacin entre
ellos. En general se prefieren las terapias diarias para evitar la aparicin de cepas resistentes.
Existen estudios de costo-efectividad que apoyan la profilaxis primaria, el problema es el
desarrollo de resistencia de Gram (-), que no se ha demostrado hasta ahora.
SINDROME HEPATORRENAL
Es el desarrollo de falla renal en el contexto de un paciente con dao heptico crnico o, menos
frecuente, de una falla heptica fulminante. Es el estadio final del trastorno de perfusin renal
determinada por las alteraciones hemodinmicas inducidas por la falla heptica.
Patognesis: La vasodilatacin esplcnica determina una cada de resistencia vascular
perifrica y una cada de la PAM lo que determina una activacin de sistema autnomo
simptico y del eje RAA con vasoconstriccin renal secundaria. Existen mecanismos renales
de compensacin como es la secrecin local de NO y de Prostaciclina que antagonizan la
vasoconstriccin manteniendo una perfusin adecuada. Al progresar el DHC estos mecanismos
se ven sobrepasados determinando cada de la filtracin glomerular y de la natriuresis.
Evidencia de la fisiopatologa planteada es el hecho de que al administrar terlipresina u
ornipresina (anlogos de ADH con importante accin constrictora esplcnica) se produce una
disminucin de la activacin del eje simptico, RAA y un aumento de la PAM, de la VFG y de la
fraccin excretada de sodio.
Definicin y factores precipitantes: Se debe tener en cuenta que la masa muscular y la ingesta
proteica generalmente estn disminuidas por lo que tanto la creatinina y el nitrgeno ureico
pueden subestimar la falla renal. Clsicamente se produce cada en el debito urinario con
deterioro de funcin renal, con un sedimento normal y con una excrecin de sodio muy baja.
Son factores de riesgo para desarrollar un SHR la mayor activacin del eje RAA y la
hiponatremia. La incidencia en globo de pacientes con DHC es de 18% y 39% a 1 y 5 aos
respectivamente. Tambin se puede dar en contexto de falla heptica fulminante en cerca de
un 28%. Sera notablemente menos frecuente en DHC secundario a CBP.
Factores desencadenantes mas habituales son procesos infecciosos (mas frecuentemente PBE)
y hemorragia digestiva. Conceptualmente el uso de diurticos no produce SHR porque debiese
ser reversible con su suspensin y con la replecin de volumen.
Los criterios diagnsticos de SHR fueron actualizados el 2007 y son:
Cirrosis con ascitis.
Creatinina srica mayor a 1.5 mg/dl.
Ausencia de mejora de la creatinina despus de al menos 2 das de suspensin de
diurticos y expansin de volumen con albmina (1g por kg al da, mximo de 100
gr/da)
Ausencia de shock.
Ausencia de tratamiento reciente o actual con drogas nefrotxicas.
Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal (hematuria menor a 50 GR y proteinuria
menor a 500 mg por da.) y/o alteraciones en la ultrasonografa.
El SHR tipo 1 adems se caracteriza por disminucin rpida y progresiva de la funcin renal
definida como: doblar la creatinina inicial a ms de 2,5 mg/dl o una reduccin de 50% del
clearence de creatinina inicial a menos de 20 ml/min en menos de 2 semanas.
El SHR tipo 2 no tiene este curso rpidamente progresivo.
Siempre se debe recordar que el SHR es un diagnostico de descarte (corresponde slo al 15 a

15

20% de los casos de falla renal en cirroticos) y que un paciente con DHC puede cursar con falla
renal por glomerulonefritis (por ej: por IgA) y mucho mas frecuente por necrosis tubular aguda
o por pre-renalidad. La importancia de no hacer el diagnostico de SHR cuando existen otros
posibles diagnsticos es que se sella un pronstico ominoso pudiendo llevar a abandonar
medidas potencialmente beneficiosas para el paciente. El diagnstico diferencial ms complejo
de establecer es con la NTA ya que sus criterios diagnsticos habituales como es el FENA
mayor a 2% pueden estar alterados por el DHC de base, llevando a un FENA menor a 1%
basalmente. Por lo tanto lo que predomina es la historia y la exposicin a txicos o isquemia.
Tratamiento: Lejos la mejor posibilidad de regresin del SHR est dada por la reversibilidad de
la falla heptica severa ya sea con tratamiento especfico (Lamivudina, corticoides) o bien
mediante el transplante. El resto de los tratamientos planteados tienen un rol como puente
para llegar en mejores condiciones fisiolgicas a un eventual transplante. Se han estudiado
varias alternativas. Las con mejor evidencia son las siguientes:
1) midodrina y octreotido: La combinacin de un agonista alfa 1 y de un anlogo de la
somastostanina. Se busca disminuir la vasodilatacin sistmica especialmente la esplcnica
revirtiendo las alteraciones hemodinmicas propias del DHC. Existen dos estudios con N
pequeos que mostraron disminucin de la falla renal y de la mortalidad al mes (Dig Dis Sci
2007 y Hepatology 1999).
2) Anlogos de Vasopresina (Ornipresina y Terlipresina) determinan disminucin de la
vasodilatacin esplcnica y al usarlos en conjunto con la reexpansin plasmtica producen un
aumento de la VFG. Existe un metaanlisis de la Cochrane del ao 2006 de tres estudios
pequeos muy heterogneos que mostraron el beneficio de la terlipresina en disminuir falla
renal y mortalidad en SHR pero se aclara que con la evidencia disponible no es posible
establecer recomendaciones. Posteriormente se realiz un RCT de 112 pacientes de terlipresina
vs placebo por 14 das que mostr reduccin de la creatinina y mejora de la sobrevida.
(Hepatology 2006).
Dos RCTs publicados (n de 46 y 112) en Gastroenterology en mayo 2008 que compararon
terlipresina (1 a 2 mg c/4 horas) ms albmina con albmina sola por 14 das, encontraron un
mayor mejora de la funcin renal en el grupo con terlipresina (44 vs 9%), sin diferencias en
sobrevida.
3) Norepinefrina asociada a albmina, buscando replecin del circulante asociado a
vasoconstriccin esplcnica. En estudio no controlado de 12 pacientes mostr beneficio en
mejora funcin renal y reversibilidad (Hepatology 2002).
4) N-acetyl-Cistena en infusin continua por un efecto antagnico de dilatacin esplcnica.
Evidencia escasa
5) TIPS. La disminucin de la HTPortal determina una disminucin de la circulacin de
sustancias vasodilatadoras con mejora de la funcin renal. Existe evidencia de mejorara en
pronstico de estos pacientes a corto plazo con las complicaciones ya descritas (encefalopata).
Por lo tanto es planteable para pacientes con MELD menor a 18 como puente a transplante o
como manejo paliativo.
6) Dilisis: Solo en pacientes que van a transplante para optimizar su situacin fisiolgica
pretransplante. En general tcnicas continuas por la PAM que tiende a ser baja.
En resumen, paciente que van a transplantarse se deben dializar. Paciente que no va a
transplante se puede plantear uso de Midodrina-Octeotride. (Up to Date 16.2) Nota: En USA no
est aprobada la Terlipresina.
7) Transplante: por ms de 30 aos se sabe que el transplante heptico es efectivo en el
tratamiento de SHR. No hay estudios comparativos y muy probablemente no los habr.
Prevencin: Lo que cuenta con evidencia satisfactoria en prevencin de SHR es:
1) Albmina en PBE.
2) Pentoxifilina en Hepatitis OH Maddrey mayor a 32.
3) Profilaxis primaria de PBE en casos indicados anteriormente.
Pronostico: Est fuertemente determinado por la correccin de la falla heptica subyacente. Sin

16

transplante el SHR tipo 1 tiene una sobrevida promedio de 1.7 semanas y el SHR tipo 2 de 3,3
meses.
ENCEFALOPATA HEPTICA
Sndrome neuropsiquiatrico que se caracteriza por cambios cualicuantitativos de conciencia,
fluctuantes que se acompaan de asterixis y cambios caractersticos al EEG
La fisiopatologa que lo genera no est bien dilucidada, pero sera multifactorial.
Fisiopatologa:
Dentro de la gnesis de la encefalopata habran varios elementos involucrados: el amonio, NT
inhibitorios, cambios en NT y Aminocidos circulantes. Todo esto acompaado de cierto grado
de edema cerebral. El fenmeno se agrava si se generan shunts portosistmicos.
Uno de los elementos involucrados es el amonio. El amonio proviene principalmente del tracto
Gastrointestinal donde se forma a partir de Glutamina dentro de los enterocitos o del
metabolismo de productos nitrogenados por parte de las bacterias colnicas. Normalmente el
hgado capta el amonio y lo transforma en Glutamina o lo degrada a urea. Con la generacin de
shunts y la disfuncin hepatocelular el amonio aumenta en la circulacin. El amonio circulante
aumenta en un 90% en DHC.
El exceso de amonio favorece la captacin de otros aminocidos por la BHE, aparentemente a
consecuencia de la activacin de los transportadores por Glutamina. As aumentan los niveles
de Triptofano, Fenilalanina y Tirosina en la circulacin cerebral, lo que podra interferir con la
accin de la 5-HT, noradrenalina y dopamina.
El edema cerebral es en parte producto de la captacin de amonio por las neuronas y astrocitos
para su transformacin en glutamina, por lo que aumenta la osmolalidad intracelular y tambin
es producto de vasodilatacin. Esta ltima se produce porque a partir del amonio se genera
ms glutamina y la glutamina estimula los receptores NMDA que llevan a vasodilatacin y
aumento de la PIC. La glutamina adems de ser un osmolito lleva a disfuncin de los
astrocitos. El amonio interfiere con la actividad elctrica neuronal. Tambin aumentan los
productos de degradacin de aminocidos a nivel GI como el oxindol que proviene del
Triptofano y genera neurodepresin.
Adems predomina el tono GABA-benzodiazepnico. Existe un up-regulation de receptores de
benzodiazepinas aparentemente por aumento del amonio circulante, una mayor intensidad de
accin al estimularse estos receptores y aumento de BDZ endgenas
Tambin aumentan los niveles de glutamina aparentemente por la captacin de amonio de las
clulas para transformarlos en glutamina en vez de captar el glutamato, pero disminuyen los
niveles de glutamato intracelular. Sin embargo los NMDA estaran estimulados, vindose
beneficio al administrar memantina experimentalmente.
Tambin aumentan los aminocidos aromticos y disminuyen los ramificados. Comparten
transportador en la barrera hematoencefalica por lo que al estar disminuidos los ramificados
aumenta el paso de aromticos que determinan mayor sustrato de monoaminas cerebrales
determinando excitabilidad de SNC.
Todo esto con un aumento en la permeabilidad de la BHE que permite mayor paso de
sustancias txicas.
Desencadenantes:
Drogas: benzodiazepinas, narcticos, alcohol
Produccin, absorcin o entrada al cerebro de amonio incrementada: exceso de ingesta de
protenas, hemorragia digestiva, infeccin, hipokalemia, alcalosis metablica, constipacin
Deshidratacin: vmitos, diarrea, hemorragia, diurticos, paracentesis de gran volumen.
Shunt portosistmico: shunt quirrgicos o TIPS, shunt espontaneos.
Oclusin vascular: trombosis de la porta o venas hepticas.
HCC.

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Manifestaciones clnicas:
Son manifestaciones variadas de la esfera neuropsiquiatrica, habindose descartado una lesin
cerebral y alteraciones metablicas (siempre hacer TAC).
Una de las primeras alteraciones es la inversin del ciclo sueo-vigilia, luego asterixis,
hiperreflexia y puede llegar a posturas de descerebracin transitoria. Puede focalizar en cerca
de 17% de los casos.
Laboratorio:
Hay que buscar alteraciones ELP y acido-base, toxilab o infecciones como desencadenantes.
De las toxinas la mejor identificada es el amonio. El uso en clnica de la medicin de amonio es
controvertido, primero por su variabilidad segn elementos de la toma de muestra como el uso
de torniquete, el apretar el puo o la mantencin en hielo. Adems el diagnostico diferencial
de la hiperamonemia es amplio.
Differential diagnosis hyperammonemia
Reye's syndrome
Gastrointestinal bleeding
Renal disease
Urinary tract infection with a urease-producing organism (eg Proteus mirabilis)
Ureterosigmoidostomy
Shock
Severe muscle exertion/heavy exercise
Cigarette smoking
Transient hyperammonemia in newborns
Certain inborn errors of metabolism (urea cycle defects and organic acidemia)
Any cause of porto-systemic shunting of blood
Parenteral nutrition
After high-dose chemotherapy
Drugs such as:
Valproic acid
Barbiturates
Narcotics
Diuretics
Alcohol
Salicylate intoxication

Su nivel postprandial sera algo ms til que el de ayuno. Los niveles venosos tienen gran
variabilidad y son poco tiles. Lo que mas servira es la presin parcial de amonio que se puede
calcular en base al amonio arterial. No tiene utilidad real en el diagnstico pero s su uso en
monitorizacin de la terapia.
El diagnstico debe ser clnico, excluyendo otras causas de compromiso neurolgico. Por esto
siempre debe realizarse un TAC de cerebro cuando exista sospecha de alguna alteracin
estructural.
Se han desarrollado una serie de test psicomtricos para apoyar el dg. El test de unin de
nmeros es de los ms usados, pero no es tan especfico. El mejor es el test psicomtrico de
encefalopata que incluye dibujo de lneas, puntitos, memoria. Es de los mas S y E. La gracia
es que usando estos tests se han encontrado hasta un 15% de encefalopata subclnica.
El EEG si bien no es especfico es caracterstico con ondas trifsicas (8-13 cps)
Una vez hecho el diagnstico lo etapifico lo que sirve sobre todo para ver el seguimiento y la
respuesta a tratamiento.

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Tratamiento:
Tratar el desencadenante. Si est muy comprometido rgimen cero y una vez que se reinicia
ingesta proteica normal. (no tiene beneficio la restriccin proteica).
El uso de aminocidos ramificados vo no ha demostrado ser til. Existe una revisin sistemtica
de la Cochrane. El uso de los mismos en forma paren terral mostr ser beneficios en un
metaanlisis pero con distintas soluciones, dosis, poblacin. No interpretable.
La lactulosa (betagalactacidofructosa) es un disacrido sinttico no absorbible (no hay
disacaridasas en la pared intestinal) que es degradado por la flora colnica liberando cidos
grasos libres que acidifican el pH del colon. El exceso de protones favorece en la ecuacin NH4 +
NH3 + H+ que se forme ms NH4+ (amonio) y este es no absorbible a diferencia del NH3
(amoniaco). Adems cambia la flora en si disminuyendo el numero de bacterias productoras de
amonio y acelera el transito por ser una sustancia hiperosmolar, determinando aumento de la
excrecin de productos nitrogenados en las deposiciones. Se debe titular para 2 a 3
deposiciones blandas al da. Si no es posible dar vo se pueden usar enemas de 1 a 2 litros de
solucin al 20%. Tambin existe el lactitol con caractersticas similares. Se consideran la base
de la terapia de la encefalopata, pero sin embargo la evidencia no la apoya. Incluso hay una
revisin sistemtica de la Cochrane que si mejor la encefalopata con RR 0.62 aunque no la
mortalidad, pero al analizar los trabajos de alta calidad se perdi el beneficio en encefalopata.
Esta mostr que los antibiticos seran ms efectivos.
Tambin para cambiar la flora se puede usar neomicina 500 mg a 1 g cada 12 h por 7d. Los
RAM son diarrea, malabsorcin, ototoxicidad y nefrotoxicidad. Trabajos los muestran al menos
tan efectivo como lactulosa, pero el problema son los RAM que impiden el uso a largo plazo.
Tambin se ha usado vancomicina oral o MTZ oral. Rifaximin (ATB no absorbible) ha
demostrado eficacia similar a lactulosa con menos efectos adversos.
El flumazenil si bien puede revertir la encefalopata es ev y de corta duracin.
Los probiticos se estn estudiando y podran ser beneficiosos.
Hay un trabajo con acarbosa de 100 pacientes que mostrara que es beneficioso porque cambia
la flora y disminuye la sntesis de amonio.
Se ha estudiado el ornitin aspartato que tambin disminuye las concentraciones de amonio al
estimular su degradacin a glutamina. Benzoato de sodio favorecera la disminucin de amonio
por transformacin en hipurato y luego a urea favoreciendo la excrecin de productos
nitrogenados.
Se ha planteado el uso de antagonistas de NMDA, como memantina con cierta evidencia
positiva inicial. Disminuira la glutamina en LCR determinando mejora clnica.
Tambin se ha usado melatonina para ordenar el ritmo circadiano, no demostrado y Zinc en
casos anecdticos.
En conclusin:
Resolver la causa, hidratar.
NO restringir protenas dar lo normal.
Lactulosa v.o. o en enema resuelve el 70 a 80% de los casos
La neomicina es de 2da lnea
Tambin se podra usar benzoato de sodio u ornitin aspartato para aumentar el clearance de

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amonio
Flumazenil slo en ingesta de BDZ

HEPATOCARCINOMA
Es una complicacin de la cirrosis que se produce con distinta frecuencia segn etiologa y que
en algunas de estas incluso no se ha establecido asociacin por el momento.
Es uno de los tumores slidos ms frecuentes a nivel mundial y su incidencia va en aumento,
ligado al aumento en la infeccin por hepatitis C.
Epidemiologa:
El cncer heptico es la cuarta causa de muerte a nivel mundial y la tercera ms comn en
hombres. La incidencia eso s vara ampliamente segn regin geogrfica con pases de norte y
sur Amrica, la mayora de Europa y Australia presentando una baja incidencia a diferencia de
pases del frica subsahariana y China. Es ms frecuente en hombres, siendo la diferencia
mayor en pases de mayor incidencia. Factores de riesgo aparte de la cirrosis y VHB son:
aflatoxina, agua contaminada (reportado en zonas de China), tabaco (no en todos los estudios)
y abuso de alcohol, consumo de caf. Se ha visto en algunos estudios que las estatinas
tendran un rol protector.
Etiologa
Se produce principalmente en contexto de DHC y lo ms frecuente por hepatitis virales. La HBV
es la nica condicin en que se puede producir un hepatocarcinoma sin que exista cirrosis,
aunque en un bajo porcentaje: 0.1 a 1% anual en hepatitis crnica y un 0.02 a 0.2 % anual en
portadores crnicos. Entre las causas de cirrosis la por HCV es la que con mayor frecuencia
desarrolla HCC: en un 3.7 a 7% anual. En cirrosis por HBV es 2 a 4% anual y en OH el riesgo es
0.2 a 1.8% anual. En las otras causas no est bien definida la frecuencia, pero se sabe que las
que ms lo desarrollan son la hemocromatosis y la CBP y el NASH.
Clnica:
Generalmente asintomtico hasta que llega a un gran tamao. Esto hace que generalmente
sea diagnosticado en etapas avanzadas sin posibilidad de tratamiento curativo. La media de
sobrevida siguiendo al diagnstico es de 6 a 20 meses.
Debe sospecharse ante una descompensacin del DHC de base: aparicin de ascitis,
hemorragia variceal, encefalopata, ictericia. Estas descompensaciones estn frecuentemente
asociadas con extensin del tumor dentro de vena heptica o porta o shunts inducidos por el

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tumor.
En lesiones avanzadas puede producir dolor abdominal en hemiabdomen superior, saciedad
precoz, masa palpable. Otras manifestaciones poco comunes son: diarrea, fiebre, ictericia
obstructiva, dolor seo o disnea por metstasis, sangrado intraperitoneal debido a ruptura del
tumor.
Tambin puede ser causa de sndromes paraneoplsicos: hipoglicemia (IGF2), eritrocitosis
(EPO), hipercalcemia (PTH smil), diarrea abundante acuosa. Tambin hay una serie de
manifestaciones cutneas: Leser Trelat, porfiria cutnea tarda (ms en HCV), pnfigo foliceo,
pitiriasis rotunda.
En el examen fsico y laboratorio los hallazgos generalmente corresponden a la enfermedad de
base.
Screening: es una de las ms importantes tareas en el seguimiento de los pacientes con
cirrosis.
Se recomienda en pacientes de alto riesgo (tabla). En un RCT en China con 19000 pacientes
infectados con VHB, la vigilancia con ecografa y alfa fetoprotena redujo la mortalidada
asociada a HCC en un 37%. Otros estudio similar report que no haba beneficio sin acceso a
terapias curativas.
La ecografa y alfa fetoprotena (lmite superior 20 ng/ml) son los mtodos ms usados de
screening. Estudios sealan una sensibilidad mayor al 60% y una especificidad de ms de 90%.
La alfafetoproteina sola tiene una sensibilidad de 25 a 65% por lo que no se recomienda su uso
en forma aislada.
Guas actuales recomiendan una frecuencia de screening cada 6 meses (basado en la velocidad
de crecimiento del tumor), aunque 1 ao podra ser aceptable; con ultrasonografa con o sin
alfa fetoprotena.
Existen otros marcadores sricos actualmente en estudio.
El grupo de alto riesgo est constituido por casi todos los pacientes con cirrosis y algunos con

VHB independiente de la presencia de cirrosis.

Diagnstico:
En el paciente que sospecha un HCC, ya sea por una descompensacin o por elevacin de alfa
feto se debe realizar una o RM con gadolinio y/o un TAC trifsico. An as la sensibilidad con RM
no supera el 80% con alta especificidad. El PET no se sabe si discrimina bien entre benigno de
maligno. Cualquier lesin slida en un paciente con DHC, siempre que no tenga caractersticas
de hemangioma, debe hacer pensar en un HCC, sobre todo si es hipervascular, hiperintensa en
T2, demuestra invasin venosa o est asociada a elevacin de alfa fetoprotena.
En caso de imgenes dudosas se puede hacer seguimiento.
Slo se debe hacer biopsia si por algn motivo se duda del diagnstico. Tiene riesgo de
sangrado y aunque no se ha demostrado claramente tambin existe la posibilidad de

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diseminacin del tumor por el tracto de la puncin.

Tratamiento:
Las modalidades de tratamiento son: reseccin quirrgica, transplante heptico, terapia
ablativo y quimioembolizacin o embolizacin transarterial.
La reseccin es el tratamiento de eleccin en pacientes sin cirrosis y con lesin nica menor de
5 cms (corresponde a menos de 5% en occidente). No es una alternativa en los pacientes con
DHC a no ser que sean Child A sin hipertensin portal. De todas maneras con la reseccin hay
recurrencia de 50% a 5 aos.
El transplante heptico es en teora la opcin teraputica ptima en pacientes con cirrosis. Los
candidatos son los con lesin nica menor de 5cms o con 3 lesiones siendo la de mayor
tamao, menor de 3cms (criterios de Miln). En estas condiciones la sobrevida global a 5 aos
es de 75% y la recurrencia menor de 15%, es decir, similar a la de cualquier paciente
transplantado. Esto en base a los resultados de Mazaferro en 1996. Pero sus limitaciones en
tamao han sido cuestionadas por el grupo de San Francisco que tuvo sobrevida de 75% a 5
aos. Proponen un lmite de 6,5 cms para lesiones nica o hasta 3 ndulos, ninguno mayor de 4
cms y mximo en conjunto 8 cms.
Se ha visto que es fundamental en la sobrevida el tiempo que pasa hasta el transplante desde
el momento del diagnstico. La sobrevida d cae desde 80 a 50% por espera de 60 vs 160 das.
La ablacin es lo ideal en pacientes que no estn en condiciones de someterse a un transplante
o a una reseccin. La ablacin se puede hacer por medios qumicos (etanol, AC actico) o
fsicos (radiofrecuencia, crioablacin, microondas).
Se usa con ms frecuentemente en OH y aunque en lesiones menores de 1cm es casi 100%
efectivo esto baja con lesiones de 2-3cm a 70% y a 50% si miden 4-5cm. Adems requiere
varias sesiones y recurre con frecuencia similar a la reseccin.
La ltima alternativa es la quimioterapia intraarterial y embolizacin que sirve en los no
resecables mejorando la sobrevida de 25 a 63% a 2 aos y se plantea como alternativa a la
ablacin. El riego es la falla heptica por extravasacin a tejido adyacente.
Otras terapias incluyen el uso de radionclidos como el Ytrium-90 y terapias moleculares como
inhibidores de la angiognesis (Bevacizumab), inhibidores multikinasa (sorafenib) o inhibidores
de la telomerasa.
Resumen de tratamiento HCC (Gastroenterology 2008):

SNDROME HEPATOPULMONAR y PORTOPULMONAR (SHP-SPP)

Se habla de SHP en pacientes que cumplen 3 condiciones: dao heptico crnico avanzado,
aumento de gradiente A-a y evidencia de anormalidades vasculares intrapulmonares llamadas
dilataciones vasculares intrapulmonares (DVIP). Su incidencia es muy variable entre series dado
diferencias en criterios diagnsticos. Ira entre un 4-47%. Un 80% presentaban diagnstico de
DHC al momento del diagnstico, solo un 20% debuta con SHP.

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Fisiopatolgicamente se caracteriza por presencia de DVIP. Estos se producen por incapacidad

del hgado de limpiar sustancias vasodilatadoras pulmonares, por produccin de sustancias
vasodilatadores por parte del hgado daado y disminucin de produccin de sustancias
vasoconstrictoras. El oxido ntrico jugara un rol fundamental al estar aumentado en su sntesis
y disminuido su clearance. Se produce un gran trastorno V/Q con un gran shunt derechaizquierda determinando hipoxia secundaria.
Clnicamente se caracteriza por presentar
platipnea (disnea inducida por posicin de pie o sentada) y de ortodesoxia (desaturacin al
tomar una posicin semisentada o de pie y mejora de esta en decbito). Esto se debe a que en
esta posicin aumenta el flujo hacia las bases incrementando a su vez el flujo a travs de los
DIVP.
El diagnstico se establece demostrando el DHC, la gradiente A-a aumentada y la presencia de
DIVP. Para demostrar la presencia de DIVP se debe solicitar un ecocardiograma con contraste
(generalmente burbujas de suero salino) que se inyecta i.v. y que deja en evidencia el shunt de
derecha a izquierda. Se debe diferenciar de shunt intracardacos por la temporalidad respecto a
la inyeccin del contraste. Otras opciones diagnsticas son la cintigrafa con tecnecio marcado
unido a albmina (que debiese quedar atrapado en lecho vascular pulmonar pero que en
caso de DIVP marca a nivel renal o cerebral) y angiografa pulmonar.
El tratamiento definitivo es el transplante heptico. Se ha visto resultados categricos en
cuanto a mejora de hipoxemia, cada del shunt y disminucin de la gradiente tras el
transplante heptico. Se han intentado muchas alternativas mdicas con resultados no
concluyentes. La lnea mas promisoria es mediante la inhibicin de la accin del oxido ntrico
con diversas sustancias entre ellas la pentoxifilina. Sin resultados categricos an.
Se debe recordar que existen otras causas de hipoxemia en pacientes con DHC. Se debe pensar
siempre en la presencia de pleuroascitis o de hipertensin portopulmonar. Esta entidad esta
dentro la hipertensin pulmonar tipo 1 de la OMS. Se caracteriza por la presencia de HTP en
pacientes con DHC e hipertensin portal asociada. Estara dada por la disminucin del
clearance de sustancias vasoconstrictoras como la serotonina, IL-1, endotelina-1, tromboxano
B2 y eventualmente (hiptesis no confirmada) a la presencia acumulativa de fenmenos
emblicos a travs de shunts porto-sistmicos. La clnica est dada por fenmenos propios de
la hipertensin pulmonar y los secundarios al DHC. El diagnstico se establece demostrando
hipertensin pulmonar (mediante cateterizacin derecha) sin otras etiologas posibles en un
paciente con hipertensin portal y DHC. En cuanto al tratamiento no hay evidencia en este
grupo especfico de pacientes. Se extrapola mucho de lo que se hace en aquellos con
hipertensin arterial pulmonar idioptica. Se sugiere la anticoagulacin y el uso de frmacos
especficos como el Sildenafil, Bosentn y Epoprostenol. Lo que si se ha visto es que en una alta
frecuencia, la hipertensin pulmonar regresa con el transplante heptico y que no es una
alternativa til el TIPS.
HIPONATREMIA
En la mayora de los pacientes con cirrosis avanzada la hiponatremia se desarrolla en contexto
de la ascitis donde hay una expansin de volumen del lquido extracelular junto con una mayor
retencin renal de sodio.
Este tipo de hiponatremia se conoce como hiponatremia hipervolmica. La patogenia de la
hiponatremia est directamente relacionada con dificultad en la excrecin de agua libre en estos
pacientes, esto se debe principalmente a una alta secrecin no osmtica de AVP lo que aumenta
la reabsorcin de agua libre a nivel renal especficamente a nivel de los receptores V2 que se
encuentran en la membrana de los tbulos colectores. En la mayora de los pacientes la
hiponatremia es asintomtica sin embargo en estudios recientes se ha demostrado que la
hiponatremia se asocia a mayor riesgo de EH plantendose como mecanismo cambios a nivel de
la osmolaridad los cuales producen edema a nivel de los astrocitos y liberacin celular de solutos
como mecanismo para prevenir la inflamacin y el edema cerebral final. Por lo tanto la presencia
de hiponatremia en combinacin con hiperamoniemia, produce mayor edema a nivel de los
astrocitos dando como resultado final mayor EH.
Hiponatremia hipervolmica se define como una concentracin srica de sodio menor a 130 mEq

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/ L en presencia de ascitis o edema. La presencia de hiponatremia se asocia a un mal pronstico

en dichos pacientes y se ha demostrado que hasta un 15% de cirrticos presentan hiponatremia
al ao de enfermedad adems se estima que el 22% de los pacientes con
cirrosis avanzada tienen niveles de sodio srico <130 mEq / l, sin embargo este porcentaje
aumenta a un 50% en pacientes con ascitis refractaria al o SHR.
La hiponatremia tiene importantes consecuencias clnicas en los pacientes sometidos a
trasplante ya que se ha demostrado una rpida correccin de los niveles de Na post trasplante.
MANEJO:
Incluye la restriccin de agua en aproximadamente 1 1.5 litros al da; aunque esta medida rara
vez resulta eficaz y lo que se logra es detener aun mas la hiponatremia mas que corregir el valor
del Na. La administracin de soluciones salinas hipertnicas puede ser eficaz en algunos
pacientes pero no se recomienda porque puede causar una mayor acumulacin de ascitis y
edema. Los antagonistas de los receptores V2 (Vaptanes) aumentan la excrecin de agua libre
mejorando la concentracin de Na plasmtico, este efecto se presenta en los primeros 4 a 5 das
logrando la normalizacin de Na en un 30 55% de los pacientes. Conivaptan fue aprobado en
los EEUU como tratamiento a corto plazo (4-5 dias) por via IV en dosis de 20 mg/dia, mientras
que Tolvaptan fue aprobado como comprimidos (dosis inicial de 15 mg/dia incrementando la
dosis hasta una dosis total de 60 mg al dia). Un inconveniente con estos frmacos es su elevado
costo (200-400 dlares) mas sus efectos adversos principalmente la sed que ocurre hasta en un
30% de los pacientes. Existen estudios que avalan su uso con buen resultado a corto plazo sin
embargo faltan estudios a largo plazo para valorar su seguridad y eficacia.