MICOSIS SUBCUTANEA

AGENTES CAUSALES
(ETIOLOGICOS)

FISIOPATOGENIA
(MECANISMOS DE
PATOGENICOS)

MANIFESTACIONES
CLINICAS/SINDROMES
CLINICOS

Dx DIFERENCIALES

METODOS Dx (MICROBIOLOGICOS DIRECTOS,

INDIRECTOS Y NO MICROBIOLOGICOS)

Micosis subcutneas:

Micetoma: Actinomicetoma
causado por Nocardia
(asteroides
brasiliensis (85%)),
Actinomadura y Streptomyces. Y
Eumicetoma causado por:
Madurella, Pyrenochaeta,
Exophiala
Leptosphaeria y Curvularia

El micetoma es una
enfermedad infecciosa
producida por hongos
(eumicetoma) o actinomicetos
(actinomicetoma), este
ltimo se debe a Nocardia
brasiliensis en 70% de los
casos en Mxico. El
tratamiento habitual consiste
en dapsona (DDS) ms
trimeto-prima-sulfametoxazol
(TMP-SMX). (torres, 2008)
El micetoma es una infeccin
indolora crnica caracterizada
por una inflamacin
subcutnea localizada,
supuracin y formaciri de
mltiples fstulas. Puede
existir afectacin de los tejidos
conjuntivos, msculos y
huesos subyacentes, y las
fstulas que drenan suelen
desembocar en la superficie
cutnea. Varios
microorganismos pueden
producir un micetoma, aunque
N. brasiliensis constituye la
causa ms frecuente en
Norte, Centro y Sudamrica.
(Murray, 2009)
viven saprofticamente en el
ambiente, en especial en el
suelo y vegetales, y penetran
en el husped por medio de

Osteomielitis, tuberculosis
colicuativa, esporotricosis
micetomatoide,
coccidioidomicosis,
actinomicosis, botriomicosis,
feohifomicosis qustica,
hidrosadenitis, furunculosis,
calcinosis cutis, cicatrices
queloides y micobacteriosis
atpicas (no tuberculosas).

Micetoma: enfermedad destructiva progresiva

crnica que afecta generalmente a las
extremidades y se caracteriza por granulomas
supurativos, fibrosis y necrosis progresivas y
formacin de fstulas Grnulos, dimetro
comprendido entre 0,2 y varios mm, formados por
anchas (2-6 ^m) hifas tabicadas hialinas (grnulos
plidos) o dematiceas (grnulos oscuros) que se
ramifican y forman clamidoconidias (Murray, 2009)

es en miembros inferiores: pie articulacin

tibiotarsiana, y en menor proporcin en planta y
dedos; el resto se da en piernas, rodillas, huecos
poplteos, muslos, caderas, nalgas e incluso en la
regin perianal, en la espalda y nuca; es comn en
caeros y leadores. Abdomen, cara anterior de
trax, escroto, vulva, cara y crneo, este ltimo de
muy mal pronstico,
lesiones de aspecto nodular fistulizadas, que en
ocasiones tienen un anillo carnoso o mamelonado,
y en otras deprimido; de stas drena un exudado
filante y seropurulento, en donde vienen las formas
parasitarias o granos, las que pueden ser
microscpicas, como los granos de Nocardia, o
bien, visibles a simple vista (3-5 mm),
Los fenmenos osteolticos dependen del agente
etiolgico, y por lo regular tienen preferencia para
invadir y destruir huesos pequeos como falanges,
metatarsianos, huesos del carpo, rtulas, vrtebras,
etc.; los huesos grandes, como tibia, fmur y
esternn, resisten ms.
La capacidad de penetracin y ostelisis de los
agentes del micetoma cobra importancia no slo
por producir la invalidez de algn miembro como pie

traumatismos (espinadas,
astilladas), de manera que las
esporas o filamentos de stos
crecen con lentitud; periodo
de incubacin meses hasta
aos, forman masas
compactas de micelio
denominadas granos;asi
resisten ms y ocupan menos
espacio.
Los estudios de histoqumica
sealan que son de tipo
mucopolisacridos-cidosulfatados, lo cual se ha
comprobado en granos de A.
madurae. El padecimiento se
extiende de manera paulatina
por contigidad y avanza a
nivel subcutneo, atacando
tambin tejido muscular,
conjuntivo y seo; desde el
punto de vista histopatolgico
se forma una reaccin
inflamatoria compuesta por
polimorfonucleares y ms
tarde fibrosis.
los actinomicetos producen
proteasas, peptidasas y
hialuronidasas forman granos,
que son estructuras
fillamentosas, compactas y
prcticamente no fagocitables.
micetomas mltiples originan
por multi-inoculaciones o por
metstasis linftica

y mano, sino que en localizaciones como la

espalda, puede avanzar hacia las vrtebras, en
especial las cervicales, ocasionando su destruccin
y la consecuente compresin medular; esto genera,
dependiendo del segmento medular y su grado de
afeccin, fenmenos de paresia, parapleja o
hemipleja; cuando la localizacin es torcica
lateral, entonces se puede invadir pleura y afectar
directamente al pulmn, de manera que el paciente
presenta sintomatologa especfica e incluso llega a
expectorar granos.
La localizacin craneana tambin es de suma
importancia porque los huesos planos son lisados
con prontitud provoca la invasin a meninges que
por lo regular tiene un curso fatal. Hay algunos
agentes causales ms osteoflicos que otros;
sobresalen N. brasiliensis,
El ataque al hueso depende de tres circunstancias:
del estado inmune del husped, la cronicidad y el
agente etiolgico. Las alteraciones ms frecuentes
son: periostitis (el periostio se encuentra irregular y
rugoso), ostetis, osteofibrosis y ostelisis (con
formacin de geodos o cavidades); si el proceso
contina, llega a observarse una lisis completa del
hueso.
los producidos por N. brasiliensis y A. pelletieri son
ms inflamatorios, polifistulizados y osteolticos; en
cambio, los causados por eumicetos o por A.
madurae y S. somaliensis son ms leosos,
fibrosos y con menos fstulas, aunque no menos
osteolticos.
Los minimicetomas presentan una o dos fstulas;
por lo general no causan aumento de volumen,
No dan lesiones seas y se presentan en nios y
adolescentes.
1-3% de los casos presenta diseminacin linftica;
por ejemplo, los ms comunes son
micetoma en pie o espalda y su diseminacin
respectiva a ingle o cuello; estos ejemplos son de
mal pronstico y su tratamiento debe ser ms
agresivo y por ms tiempo.

En un inicio el padecimiento duele poco o nada; los

pacientes slo refieren prurito, sobre todo cuando

las fstulas se abren. El dolor puede presentarse en

casos muy crnicos, en especial cuando hay
francas lesiones osteolticas, o por infecciones
bacterianas agregadas, donde el dolor puede ser
ms intenso y acompaarse de fiebre y
adenopatas.
Granos de tipo Nocardia spp.: son granos
microsifonados, de aproximadamente 50-150 m de
tamao, de color blanco o blanco amarillento, de
forma multilobulada, dando un aspecto arrionado
o como fetos; pueden presentar numerosas clavas
en la periferia, que llegan a medir en ocasiones ms
de la mitad del propio grano.
Granos de Actinomadura madurae: son
microsifonados, miden entre 1 y 5 mm, de color
blanco amarillento, de forma redonda irregular y de
consistencia blanda. Al microscopio se observan
lobulados y en algunas partes de su periferia tienen
seudoclavas o flecos.
Granos de Actinomadura pelletieri: son
microsifonados; los pequeos miden entre 60 y 150
m y los grandes entre 200 y 300 m; tienen un
color muy caracterstico rojo o rojo coral, de forma
redonda y agrupada;
Granos de Streptomyces somaliensis: son
microsifonados; miden entre 0.5 y 1 mm, de color
blanco-grisceo, de forma redonda y de
consistencia bastante dura, debido a que contienen
un cemento que aglutina al micelio.
Granos eumicticos negros en Mxico son:
Madurellamycetomatis, Madurella grisea y
Exophiala jeanselmei. micelio macrosifonado (a
veces con clamidoconidios), de tamao grande (de
0.5 hasta 5 mm), forma irregular y color negro o
caf-ocre. Granos eumicticos blancos: en Mxico
son Pseudallescheria boydii (Scedosporium
apiospermum), Acremonium sp. (Cephalosporium) y
Fusarium sp.
Los granos estn formados por micelio
macrosifonado, hialino; son de tamao grande (0.53 mm), forma irregular y color blanco o blanco
amarillento.
Biopsia por aspiracin con aguja fina, afinidades
tintoriales es la siguiente:
Granos de Nocardia sp. multilobulados, basiflos

Esporotricosis: dimrficos del

complejo Sporothrix schenckii,
son 6: S. albicans, S.
brasiliensis, S. globosa, S.
mexicana, S. lurei y S. schenckii.

Las conidias y las clulas de

levadura de S. schenckii son
capaces de
unirse a la matriz de protenas
extracelulares, como la i
bronectina,
laminina y colgena. La
multiplicacin local de los
organismos estimula reacciones inl amatorias
granulomatosa y pigena
aguda. La
presencia de melanina en las
conidias infecciosas puede
facilitar la
supervivencia en etapas
iniciales de la infeccin,
porque se sabe que
protege al hongo contra la
destruccin oxidativa en
tejidos y en el
interior de los macrfagos.

Cuando la esporotricosis
linfangtica se presenta en el
pabelln auricular, es
necesario diferenciarla de la
lcera de los chicleros
(leishmaniasis).
Diagnstico diferencial
Esporotricosis cutnealinftica: tuberculosis
colicuativa, sifilis, micetoma,
tularemia,
cromoblastomicosis,
infecciones pigenas, lepra
tuberculoide e infecciones
por micobacterias notuberculosas (atpicas). Para
las lesiones infiltradas, con
cicatrices queloides, y para
las acneiformes, con acn y
criptococosis.
Esporotricosis cutnea-fija:
tuberculosis verrugosa,

en la periferia al teirse ligeramente con hematoxilina (violeta) y eosinfilos al centro (rosa).

Granos de A. madurae. Son grandes, tienen
afinidad por la hematoxilina; por tanto, se tien de
color lila o violeta intenso, aunque no de manera
uniforme, quedando el centro plido debido a que e
grano es tan grande que el colorante no alcanza
a penetrarlo por completo.
Granos de A. pelletieri: grandes, tienen gran
afinidad por la hematoxilina, basfilos y su dejan
espacios o hendiduras, dando el aspecto de plato
roto o de semilu-na. No poseen cemento, ni
presentan clavas o flecos.
Granos de S. somaliensis. grandes y se tien
poco con la hematoxilina, consistencia muy dura, de
manera que al corte con el micrtomo dejan una
imagen similar a una rebanada de papa
Pruebas inmunolgicas
pruebas serolgicas, intradermorreacciones, todas
stas carecen de importancia diagnstica
Radiografas y tomografas
Son indispensables para indicar el grado de
afeccin sea.
La lesin inicial suele estar en las extremidades en
nios
Hay lesiones en la cara
75% de los casos son linfocutneos, la lesin inicial
asume la forma de un ndulo granulomatoso que a
veces
evoluciona hasta formar una lesin necrtica o
ulcerada.
La primera lesin se presenta en el sitio de entrada
del hongo, producindose un chancro
esporotricsico; aproximadamente 10 a 15 das
despus se forma, por la interaccin con la
respuesta inmune, el denominado complejo
cutneo-linftico
Aspectos clnicos
se presenta en miembros superiores, inferiores y
cara. Inicia en promedio a las dos semanas
posteriores a la inoculacin del hongo, formando un
chancro esporotricsico, constituido por ligero
aumento de volumen, eritema y lesiones nodogomosas, as como por lceras; dichas lesiones no
son dolorosas y los pacientes raras veces refieren

Estn presentes proteinasas

similares a
las observadas en otros
patgenos micticos, pero no
se ha establecido conexin con la
virulencia. La infeccin se
disemina sobre los
trayectos de los vasos
linfticos y reproduce las
lesiones inl amatorias originales a intervalos.
Los microorganismos son
escasos en las
lesiones en humanos.
(Kenneth, 2010)
Los conidios o fragmentos de
hifas de S. schenckii son
introducidos en forma
traumtica en la piel. El
enfermo suele recordar el
antecedente de un
traumatismo durante
actividades al aire libre y el
contacto con plantas Los
vasos linfticos que drenan
las zonas se engruesan y
tienen contextura i rme. En el
trayecto de los linfticos se
producen mltiples ndulos
subcutneos y abscesos. La
esporotricosis i ja incluye un
solo ndulo no linfangtico,
circunscrito y menos
progresivo.
La inmunidad frena la
propagacin local y la
infeccin.
La esporotricosis cutnea
primaria se inicia a travs de
traumatismos con material
contaminado;, tiende a seguir
dos cursos: en un porcentaje
ms o menos bajo se puede

cromoblastomicosis,
leishmaniasis, carcinoma
espinocelular, imptigo,
infecciones por
micobacterias atpicas (notuberculosas), enfermedad
de Orf.
Esporotricosis cutneasuperi cial: dermatoi tosis,
micobacteriosis notuberculosa.
Esporotricosis cutneahematgena: tuberculosis,
gomassifilticas,
coccidioidomicosis.
Esporotricosis pulmonar:
neumonas, tuberculosis.

prurito. En el trmino de 1 a 2 semanas a partir de

la formacin del chancro aparecen lesiones
similares en forma lineal y escalonada, ocupando
los vasos linfticos regionales hacia los ganglios de
mayor importancia. Las gomas llegan a ulcerarse
por mecanismos traumticos o por infecciones
bacterianas agregadas, hasta formar grandes
placas con costras sanguneas y melicricas, todo
esto rodeado de un halo eritematoviolceo.
Cuadro crnico:Las lesiones involucionan y
aparecen otras. Algunos casos tienden a limitarse a
una sola lesin verrugosa, similar a la variedad fija,
mientras otros en cambio continan hasta
desaparecer por completo.
En miembros inferiores se puede identii car una
variedad micetomatoide, que se origina sobre todo
por mltiples inoculaciones que dan origen a varios
cordones nodulares los cuales, adems, se ven
afectados por infecciones agregadas. En los
cuadros muy crnicos es posible que se presenten
fenmenos de linfoestasia, dando paso a i brosis y
aumento de volumen (elefantiasis).
En nios hay aparicin de esporotricosis linfangtica
de la cara, Esporotricosis cutneaja se forma del
mismo chancro esporotricsico, dando paso a una
lesin nica, vegetante o verrugosa, de bordes bien
definidos, con un halo eritematoviolceo alrededor,
cubierta con escamas y costras melicricas, por lo
general asintomtica.
Esporotricosis cutnea-supercia: constituida por
placas eritemato-escamosas, violceas y
pruriginosas; se presenta casi siempre en la cara; e
agente etiolgico acta como oportunista, porque
siempre viene asociada con un estado anrgico
Toda la morfologa descrita con anterioridad, como
lesiones nodo-gomosas, lceras y placas
verrugosas, se puede localizar en cualquier parte
de la piel, incluso en mucosas (boca, faringe,
glande). Sin duda este tipo es el que tiene ms
tendencia a diseminarse a huesos y articulaciones,
sobre todo en codos y rodillas, as como a otros
rganos, incluso sistema nervioso central (SNC);
esta variedad no tiende a la curacin y tiene por lo
general mal pronstico.

presentar involucin de las

lesiones y cura espontnea, o
bien extenderse por
contigidad, dando placas
verrugosas muy crnicas o
lesiones gomosas
escalonadas, que afectan los
vasos linfticos regionales y
se detienen en el ganglio
linftico principal (cuello, axila,
ingle).
Los factores de virulencia
involucrados en S. schenckii
son, primero, el propio
fenmeno de dimorfismo
fngico, la produccin de
melanina, protenas
extracelulares (enzimas) y la
presencia antignica de la
sustancia l-ramnosa.
Las colonias de las diversas
especies de Sporothrix se
desarrollan con rapidez al
inicio (tres a cuatro das); se
presentan limitadas, de
aspecto membranoso,
radiadas y de color
blanquecino o beige; tiempo
despus se desarrolla micelio
areo y la colonia se hace
acuminada; en el centro se
generan cmulos de micelio
denominado coremium; en la
periferia de la colonia se
conserva su aspecto mucoide;
el color se torna caf oscuro y,
dependiendo de los diversos
medios y de la cepa en s,
puede no llegar a formar
pigmentos melnicos; como
ejemplo estn algunas cepas
de Sporothrix albicans.

Esporotricosis pulmonar: Entidad rara: el crnico

cursan como una neumona, con tos discreta y
escasa expectoracin. A los rayos X se demuestran
reas de condensacin, o bien infiltrados de tipo
miliar. El segundo tipo es agudo y progresivo;
involucra ganglios linfticos hiliares, en especial los
traqueobronquiales; Hay gran prdida de peso, tos
con abundante expectoracin, disnea y

Cromoblastomicosis Causados
por: Fonsecaea pedrosoi y
Cladophialophora carrionii

Se inicia por traumatismos

cutneos a travs de los
cuales penetran las esporas e
hifas del hongo. La evolucin
de la enfermedad es crnica;
la primera lesin se inicia
precisamente en el sitio de la
inoculacin, como un pequeo
ndulo, que crece con lentitud
hasta formar extensas placas
de aspecto verrugoso; su
avance es crnico, ocasiona
importante fibrosis en dermis
y tejido celular subcutneo,
debido a que los hongos
producen localmente
piridinolina, sustancia que
induce la formacin de
uniones cruzadas en los
haces de colgena de los
tejidos; la ms subcutnea de
las micosis profundas; slo de
vez en cuando se reportan
casos osteolticos o
diseminados hacia el sistema
nervioso central . Susceptibles
a la infeccin individuos con
ciertos estados de
inmunosupresin y
predisposicin gentica. Los
factores de virulencia de los
agentes etiolgicos son su
capacidad de cambio
morfolgico y bioqumico
(dimori smo-bifasismo), la
presencia de melanina y
enzimas como fosfolipasas y
esterasas, pero se sabe
tambin que algunas especies
tienen receptores hormonales

Una caracterstica ecolgica

sobresaliente es la presencia de
estructuras de color pardo, de
pared gruesa, multitabicadas, de
5 a 12 mm, denominadas
cuerpos muriformes en los
cortes histolgicos. Puede
demostrarse la presencia de
hifas tabicadas ramificadas
en las preparaciones con KOH
obtenidas por raspado. En
cultivo crecen mohos de color
oscuro, pero pueden tardar
semanas para aparecer y pasar
periodos ms prolongados an
para que se observen las
conidias caractersticas. Se han
utilizado la ciruga y el tratamiento antimictico para la
cromoblastomicosis, pero los
resultados
en la enfermedad avanzada son
desalentadores. (Kenneth, 2010)
La cromoblastomicosis es en
miembros inferiores, parte
dorsal del pie en tronco y rara
vez en cara y pabellones
auriculares.
La lesin inicial aparece uno o
varios meses despus de la
inoculacin del hongo, como
una pequea lesin de tipo
papular que se extiende en la
superficie, forma placas
eritemato-escamosas bien
limitadas y pruriginosas, que
dan el aspecto de una tia del
cuerpo. Este tipo de lesiones
son asimtricas y unilaterales;
crecen con lentitud en trmino
de meses; inicialmente pueden
medir desde unos milmetros y
progresar hasta grandes placas
de varios centmetros,
generando ndulos eritematosos

tuberculosis verrugosa;
Cromoblastomicosis inicial:
tia del cuerpo, granulomas
dermatofticos, psoriasis y
enfermedad de Bowen.
Con las lesiones
verrugosas: tuberculosis,
esporotricosis,
leishmaniasis,
paracoccidioidomicosis,
feohifomicosis,
coccidioidomicosis,
blastomicosis, si lis
terciaria, micobacteriosis
atpicas (no tuberculosas),
granuloma candidsico,
nocardiosis, verrugas virales,
sarcoidosis y carcinoma
espinocelular.

Examen directo
escamas por raspado con dos portaobjetos o con
un bistur y caja de Petri.
se deben colocar entre portaobjetos y cubreobjetos
con hidrxido de potasio (KOH) al 40% o bien al
20% por lo menos 30 minutos.
Al microscopio se observa la forma parasitaria; las
clulas muriformes o fumagoides (llamadas durante
mucho tiempo errneamente esclerotes de Medlar)
son estructuras de aproximadamente 4 a 10 m de
dimetro, Imagen 16-8 Acercamiento de
cromoblastomicosis; se observan
mltiples puntos negros., que se encuentran solas o
agrupadas, de color caf y paredes gruesas;
presentan dobles membranas y pueden estar
divididas por un tabique central; dan el aspecto de
granos de caf. Su forma de reproduccin es por
fisin binaria y no por blastoconidios, tal como se
crea en un principio; cuando las escamas
provienen de placas muy queratsicas y son
tomadas de las partes ms superiores, es posible
observar adems filamentos gruesos, tabicados y
oscuros, que nacen de cmulos de clulas
muriformes o fumagoides.
Cuando slo se observan filamentos y
blastoconidios, la enfermedad corresponde a una
feohifomicosis, entidad que cuando es subcutnea,
puede ser muy similar a la cromoblastomicosis.
Cultivos
Se realizan sembrando las escamas en los medios
de cultivo habituales como Sabouraud solo o ms
antibiticos agar, incubndose a 25-28C.
En muchas ocasiones los cultivos se confunden
con los de otros hongos dematiceos sapri tos
como Cladosporium y Alternaria,
Todas las especies productoras de
cromoblastomicosis presentan, en esencia, las
mismas caractersticas de cultivo; crecimiento lento
limitadas, vellosas, aterciopeladas, radiadas, con
tonalidades verde oscuras o negras; en ocasiones
pueden tener un ligero vello micelial blanco que las
cubre. A simple vista no es posible distinguir y
diferenciar las especies; para esto es necesaria la
observacin de la micromorfologa; incluso a veces

que se cubren de escamas; en

un lapso aproximado de un ao,
se manifiestan como extensas
placas verrugosas o de aspecto
vegetante, cubiertas con
abundante escama, lceras y
costras sanguneas, simulando
el aspecto de una coliflor, o
bien las hay de aspecto
aplanado y superficial, similares
a placas de psoriasis; tambin
es posible ver algunas lesiones
satlites; cuando el
padecimiento se inicia en el pie
puede afectar por contigidad
las uas. Hay prurito y dolor a la
palpacin. Deja cicatrices por lo
general acrmicas, al centro de
las placas; hay linfoestasia,
tipos clnicos: nodular, verrugosa
o vegetante; tumoral; placa
superficial (o psoriasiforme) y
cicatrizal.

Lacaziosis (lobomicosis)
Causado por una levadura:
Lacazia loboi, es un

Las lesiones aparecen en el

mismo sitio de inoculacin en
forma de pequeos ndulos

En miembros superiores e
inferiores, tronco y pabellones
auriculares, esto debido a la

se necesita el empleo de medios pobres para

inducir la formacin de estructuras de reproduccin.
En el mundo son dos las especies ms frecuentes:
en climas clidos y hmedos, Fonsecaea pedrosoi
(95%), y en climas semiridos Cladophialophora
carrionii. En general la mayora de los reportes se
dan por el primer agente etiolgico.

Biopsias
La observacin de clulas fumagoides o muriformes
es patognomnic, histolgicamente se presenta un
granuloma supurativo y en ocasiones tuberculoide,
el cual contiene las clulas muriformes;
diagnsticos diferenciales de la
cromoblastomicosis, como: tuberculosis,
coccidioidomicosis y esporotricosis, entre otras. La
histopatologa refleja, a nivel de la epidermis,
hiperqueratosis con paraqueratosis y acantosis mar
cada irregular, que en ocasiones llega a formar
hiperplasia seudoepiteliomatosa similar a la de
otras micosis, o bien al carcinoma espinocelular,
aunque ste se descarta por la atipia celular y su
evolucin menos crnica. Cuando la hiperplasia
epidrmica es acentuada, incluso se ha descrito la
eliminacin transepidrmica de los elementos
fngicos.
En la dermis superficial y media hay reaccin
granulomatosa supurativa constituida por linfocitos,
clulas epitelioides, clulas gigantes de tipo
Langhans y a cuerpo extrao; las estructuras
fngicas con frecuencia se observan dentro de las
clulas gigantes y no es necesario hacer tinciones
especiales para resaltarlas, porque contienen su
propio pigmento caf oscuro.

Cicatrices queloides;
dermatofibromas; dermatoi
brosarcoma protuberans,

Pruebas inmunolgicas
Tienen poca importancia debido a que el proceso
es, en general, superficial y a que con gran facilidad
se observa la forma parasitaria.
Radiografas y tomografas
tiles slo para los espordicos casos de
metstasis cerebral y ostelisis.
Se lleva a cabo mediante examen directo y biopsia;
ambos son patognomnicos. L. loboi no se ha
podido cultivar,

Ascomycetes, clase
Onygenales.

que adquieren un aspecto

queloideo; la enfermedad est
restringida al tejido celular
subcutneo y lesiones
distantes al sitio de
inoculacin, hay diseminacin
hematgena o linftica,
El hongo entra en la dermis
por inoculacin, se inicia un
lento proceso de crecimiento y
multiplicacin, lo que explica
el prolongado periodo de
incubacin.L. loboi se
considera un hongo de baja
virulencia, dimrfico,
termolbil; se ha observado
que no tolera los 37C, por lo
que la localizacin de la
enfermedad es en aquellas
regiones con menor
temperatura corporal y se
mantiene subcutnea. La
mayora de los pacientes con
lacaziosis tienen una
inmunodeficiencia celular
parcial. En diversos estudios
se reporta la poca respuesta a
diversos antgenos drmicos.
Con respecto a los antgenos
de histocompatibilidad, se
sabe que el HLA-DR7 es
protector y cuando est
ausente, se presenta ms la
enfermedad, el factor TGFbeta inhibe a los macrfagos,
baja las clulas CD68
(histiocitos) e induce a la
formacin de i brosis, lo que
explica las lesiones
queloideas.

importante termolabilidad de L.
loboi. La lacaziosis es crnica, la
morfologa cutnea est
constituida por uno o varios
ndulos de aspecto queloideo,
bien limitados, brillantes, no
eritematosos, y en ocasiones
violceos, no inl amatorios,
duros a la palpacin, a veces
con telangiectasias. La
conjuncin de varios de estos
ndulos puede formar una o
mltiples placas. El paciente
refiere poco prurito, disestesias
(esto es importante para
diferenciarlo de casos de lepra)
y en raras ocasiones dolor leve.
Casos muy crnicos (ms de 20
aos) se presentan como placas
verrugosas, escamosas,
vegetantes y ulceradas, con
algunas reas hipopigmentadas
(en ocasiones acromiantes) o
hiperpigmentadas; en esta fase
se puede confundir con facilidad
con enfermedades como
tuberculosis verrugosa y
cromoblastomicosis.
La mayor parte de casos se
presenta en varones entre la
segunda y tercera dcadas de la
vida; es menos frecuente en
mujeres y nios, es comn en
campesinos, agricultores y
pescadores. No se ha reportado
transmisin de un humano a
otro;
Es un padecimiento que no
tiende a la involucin
espontnea. La complicacin
ms comn de esta
enfermedad es la infeccin
bacteriana agregada, que se
asocia a casos de larga

otros sarcomas, sarcoma de

Kaposi, lepra lepromatosa.
Para las lesiones
verrugosas: tuberculosis
verrugosa, leishmaniasis,
cromoblastomicosis,
hemangioma verrugoso,
paracoccidioidomicosis,
blastomicosis, esporotricosis
fija, criptococosis, carcinoma
espinocelular y piodermitis
vegetante.

Examen directo
Se realiza con fragmentos de tejido obtenidos por
ciruga o biopsia. El material colectado se macera
con una pequea cantidad de solucin salina; la
masa resultante se coloca entre portaobjetos y
cubreobjetos con hidrxido de potasio (KOH) al
20%. Al microscopio se observan levaduras de
doble contorno y refringentes que miden de 5 a 6
por 12 a 14 m de dimetro; pueden estar solas o
formando cadenas de blastoconidios; cuando estn
solas es importante distinguirlas de levaduras de P.
brasiliensis y B. dermatitidis.

Biopsia
Es muy til, sobre todo si el examen directo ha sido
negativo. Se observan tambin clulas
monogemantes, o que forman las tpicas cadenas
de blastoconidios; stas se pueden observar con
tincin de hematoxilina y eosina; sin embargo, el
PAS y el Grocott resaltan ms las estructuras
fngicas. La imagen histopatolgica del
padecimiento por lo general es de granuloma no
necrtico, constituido por histiocitos, clulas
gigantes multinucleadas y extensas reas de
fibrosis hialina; las estructuras fngicas casi
siempre se encuentran dentro de los macrfagos y
clulas gigantes. El proceso histopatolgico no
presenta hiperplasia seudoepiteliomatosa, ni
abscesos intraepidrmicos, a diferencia de otras
micosis, en especial de la paracoccidioidomicosis,
con la que suele confundirse. Es importante
subrayar que tambin se han reportado cuerpos
asteroides, similares a los de la esporotricosis y en
ocasiones se ha reportado la presencia de
seudohifas o hifas, lo que confirma el
comportamiento dimrfico del hongo. Han utilizado
tcnicas enzimticas, usando la enzima dispasa
(proteasa) para la extraccin del hongo en biopsias
y su posterior observacin en microscopia l
uorescente; esta tcnica, aunque soi sticada, tiene
gran sensibilidad y es til en los casos en que hay
pocos elementos fngicos.
Inmunologa
Los aspectos inmunolgicos tienen poca
importancia debido a que se cuenta con un

evolucin y pruriginosos (por el

rascado constante), as como el
desarrollo de carcinomas
espinocelulares, sobre todo en
los casos muy crnicos, similar
a lo que sucede en la
cromoblastomicosis.

Rinosporidiosis: causado por

Rhinosporidium seeberi

El punto de acceso son las

mucosas, sobre todo de la
nariz y conjuntiva, estos
ltimos casos se observan en
regiones donde la arena se
dispersa por el viento, y el ya
comentado caso con va de
entrada a travs de mucosa
genital. En los raros casos
cutneos, se piensa que
ocurre a travs de pequeos
traumatismos.
Para que se instale el
microorganismo es suficiente
el solo contacto con las
mucosas; algunos autores
consideran que es necesario
que existan pequeos
traumatismos y cierta
susceptibilidad individual. El
microorganismo tiene su ciclo
de vida in vivo; en un inicio es
poco detectado debido a que
hace una cobertura de
queratina, crece desde su
tamao de espora (de unas 810 m), hasta cinco veces
ms; no hay divisin celular,
sino slo aumento de tamao.
El agente etiolgico se
considera de baja
patogenicidad y tiende poco a

La enfermedad se clasifica en
seis tipos: placa infiltrada,
queloidea, nodular, gomosa o
gomatosa, ulcerativa y
verrugosa.
Rinosporidiosis nasal Es el tipo
ms frecuente
infeccin nasal por
esporozoarios; Esta en la
mucosa que recubre el tabique
de la nariz y los cornetes; la
lesin inicial es insidiosa, tal vez
posterior a pequeos
traumatismos. sta se desarrolla
con lentitud, dando una
sensacin de cuerpo extrao, lo
que provoca prurito y, al
rascado, drena un exudado
transparente o mucoide, las
lesiones toman un aspecto
polipoide, pedunculado; son
friables y ssiles, de color rosa o
vino, superficie irregular por las
proyecciones papilares, lo cual
da el aspecto de una fresa; si
se observan con cuidado o bajo
una lupa, es posible ver un fino
puntilleo blanco del tamao
aproximado de la mitad de una
cabeza de alfiler; estas
estructuras son los parsitos
que se presentan en forma de
grandes esporangios y que
corroboran clnicamente el
diagnstico.
Intenso prurito, cuando se hace
crnico, las lesiones polipoides

antgeno, llamado lobina, que ha dado resultados

variables y poco satisfactorios.

Rinosporidiosis de
mucosas: plipos nasales y
oculares, hemangiomas,
mucocele, neoplasias,
condilomas acuminados y
hemorroides.
Rinosporidiosis cutnea:
tuberculosis verrugosa,
esporotricosis, verrugas
vulgares, lipomas,
granulomas pigenos y
poroma ecrino.
Rinosporidiosis genital:
condilomas acuminados,
donovaniosis, plipos
uretrales y carcinoma
epidermoide de pene.

Diagnstico de laboratorio: Exmenes en fresco y

biopsias. La forma parasitaria de R. seeberi es de
esfrulas o esporangios que pueden ser
observados a simple vista en los plipos, como un
pequeo puntilleo blanco amarillento. Se debe
tomar la pieza completa y fraccionar en dos partes
para su examen directo y estudio histopatolgico.
Examen directo
El fragmento de tejido recolectado se macera con
hidrxido de potasio (KOH) al 10% y se coloca
entre portaobjetos y cubreobjetos. Al microscopio se
observa la forma parasitaria o esfrula, que no es
ms que un esporangio de gran tamao (300-350
m de dimetro), con muchas endosporas
(esporangiosporas) que miden de 7 a 10 m de
dimetro. Cuando el examen directo se hace del
exudado, raras veces se observan las estructuras
completas; en cambio, s es posible ver endosporas
libres. Hay que hacer nfasis en diferenciar las
esfrulas jvenes de esta enfermedad con las
esfrulas maduras de la coccidioidomicosis, en
especial las procedentes de casos cutneos.
Biopsia
En los cortes histolgicos con tinciones
hematoxilina y eosina son muy visibles los
esporangios, que miden desde 100 hasta 350 m
de dimetro, tienen doble membrana y gran
cantidad de endosporas; es posible observarlos en
fases tempranas (juveniles e intermedias), sin
endosporas.
La imagen histopatolgica es la de una reaccin

la diseminacin.
La enfermedad participa de
manera simbitica una
cianobacteria llamada
Microcystis aeruginosa; sta
se ha aislado en forma de
microquistes procariticos, de
los estanques de donde se
contagiaron algunos
pacientes; asimismo fue
comprobada en los tejidos de
los pacientes por microscopia
ptica, electrnica y lserescaneada confocal. Se
sugiere que la infeccin se
origina por una cooperacin
de ambos microorganismos.

crecen hacia los lados, y si

continan por las coanas,
invaden la faringe en forma de
grandes masas, o bien, lo ms
caracterstico, cuelgan a travs
de los orificios nasales en forma
de tumores globosos; algunos
de ellos llegan a pesar hasta 20
g. Hay disnea y obstruccin
nasal.
Rinosporidiosis de laringe y
faringe: Entidad rara (0.5%) y
por lo comn suele ser
secundaria a la afeccin nasal.
Plipos friables y ssiles. Los
plipos a nivel larngeo o
farngeo pueden producir
disnea, disfagia, disfona e
incluso obstruccin de la va
area.
Rinosporidiosis ocular: En
personas que bucean o nadan
en ros, hay microtraumatismos,
por lo que se afecta en un inicio
la conjuntiva palpebral,
formando plipos de color rosa
que al hacerse crnicos toman
un color rojo oscuro; stos son
friables, ssiles, blandos y
vascularizados. La
sintomatologa ms frecuente es
la de una conjuntivitis: prurito,
lagrimeo y fotofobia.
Rinosporidiosis cutnea: En
traumatismos cutneos y su
topografa clnica es muy
variable;son lesiones de aspecto
papular, ndulos, placas
verrugosas, lceras y lesiones
de apariencia tu-moral (llamados
rinosporidiomas); tambin
lesiones exofticas que simulan
neoformaciones vasculares
como el granuloma pigeno; las
lesiones en general son

inflamatoria crnica, compuesta por

polimorfonucleares, plasmocitos, linfocitos y
abundantes clulas gigantes multinucleadas, que
por lo regular se disponen alrededor de los
parsitos; en algunas ocasiones es posible ver
reas de necrosis y microabscesos. Al igual que en
otras micosis subcutneas, se puede tomar una
biopsia por aspiracin con aguja fina.
Cultivos
No tienen importancia, debido a que el agente
etiolgico no
ha sido aislado en medios de cultivo rutinarios.
Rinoscopias y radiografas de senos :
Paranasales Son de gran utilidad para los casos
nasales.

asintomticas, y algunos
pacientes refieren prurito o dolor
a la palpacin. Hay una
comunicacin de afeccin del
aparato ungueal y algunos
reportes de casos crnicos con
actividad osteoltica.
Rinosporidiosis genital: Afecta
los rganos genitourinarios; es
un poco ms frecuente en los
pacientes masculinos; se
presenta tambin en forma de
plipos eritemato-violceos,
ssiles y friables, indoloros,
localizados en mucosa de
glande, meato y uretra (en fosa
navicular). En las mujeres pude
afectar la vulva (labios mayores,
menores y uretra).
Rinosporidiosis
miscelnea:Ataca paladar,
epiglotis, lengua, conductos
parotdeos (de Stenon), odo externo y ano. La complicacin
ms comn de todos los tipos
de rinosporidiosis es la infeccin
bacteriana secundaria; sin
embargo, hay casos
extraordinarios de diseminacin
mucocutnea, e incluso a otros
rganos, como bazo, hgado y
pulmones;

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ARTICULOS:
TORRES, E.. (FEBRERO, 2008). MICETOMAS ACTINOMICTICOS. RESULTADOS TERAPUTICOS EN 15 CASOS. DERMATOL REV MEX 2008, ;52(2), :65-69