CURSO PRIMERA RESPUESTA EN EMERGENCIAS MÉDICAS

LESIÓN TRAUMÁTICA
CEREBRAL

 Usar nemotecnia AVDI y PIRRL, para evaluar estado neurológico del

paciente.
 Aplicar manejo de lesiones producto de lesión cerebral traumática.
INTRODUCCIÓN

No cabe duda que el manejo de un paciente que ha sufrido una Lesión Cerebral traumática (LCT) supone uno de
los retos más difíciles para el personal de salud y aún mayor para el personal de primera respuesta, por lo
complejo del manejo y la exhaustiva evaluación a la cual debemos someter a nuestro paciente, objeto no obviar
signos y síntomas que nos permitan identificar una LCT en curso que bajo todo punto de vista convierte en estado
CRÍTICO a dicho paciente.
Según cifras de la Organización Mundial de la Salud la LCT afecta a más de 10 millones de personas cada año a
nivel mundial, datos que nos permiten comprender que durante el desarrollo de nuestras labores es muy probable
que nos encontremos con un paciente que ha sufrido una LCT y el pronóstico de recuperación dependerá en gran
medida de lo exhaustiva que sea la PRIMERA EVALUACIÓN y el MANEJO INICIAL proporcionado por usted.

ANATOMÍA
El cráneo se localiza antes de la columna vertebral y es una estructura ósea que encierra al encéfalo. Su función
es la de proteger al encéfalo y proveer un sitio de adhesión para los músculos faciales. Las dos regiones del
cráneo son la región craneal y la facial. La porción craneal es la parte del cráneo que aloja directamente el
encéfalo y la porción facial comprende el resto de los huesos del cráneo.

Huesos propios de la cara

Fuente: A.D.A.M.

El encéfalo está cubierto por tres membranas separadas entre sí denominadas Meninges: duramadre, aracnoides
y piamadre.

Duramadre:La más externa de las tres meninges es la duramadre, una membrana fuerte, gruesa y densa (de ahí
su nombre).

Aracnoides: Sobre la piamadre y separada de ella por un espacio llamado espacio subaracnoideo se encuentra la
aracnoides, una membrana fina y transparente.

Piamadre:La piamadre es una envoltura meníngea que se adhiere al tejido nervioso de la superficie del cerebro y
la médula espinal, aunque no se encuentra en contacto con las células o las fibras nerviosas.

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 Membranas meníngeas

Fuente: https://www.psicoactiva.com/blog/las-meninges-estructura-funcion/

FLUJOS SANGUÍNEOS CEREBRALES:

Es de vital importancia que las células cerebrales reciban un flujo sanguíneo constante que les aporte oxígeno y
glucosa para su correcto funcionamiento.

FISIOPATOLOGÍA
Las lesiones traumáticas de cráneo y cerebro se categorizan en dos grupos generales:

Lesión Cerebral Primaria: Ocurre en el momento de la lesión o trauma y no es prevenible. Las principales
lesiones son las siguientes:

1. Fractura decráneo
2. Concusión-conmocióncerebral
3. Contusióncerebral
4. Hemorragiaintracraneal

1. Fractura de cráneo: Lesión del casco protector del cerebro que indica fuerza significativa liberada
durante el mecanismo de lesión, por lo que hay que necesariamente hay que preguntarse “¿Qué le pasó
al cerebro de la víctima?”. La presencia de fractura de cráneo aumenta la sospecha de hematoma
intracraneal y TEC.

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 Fractura craneal

Fuente: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2014-05/traumatismos-craneoencefalicos/

Tipos de fractura de cráneo:

 Lineal:Corresponden al 80% de las fracturas, la cuales no son detectables en terreno, requieren

Rayos-X o scanner para su diagnóstico.
 Deprimida: Deformidad visible o apreciable a lapalpación.
 Abierta: Usualmente hay presencia de drenaje de líquido céfalo-raquídeo (líquido amarillento) y
hemorragia; puede protruir masa cerebral por la abertura.
 Cerrada.
 Basilar: Fractura de la base del cráneo. Puede estar asociada a drenaje de líquido céfalo-raquídeo
por la nariz (rinoraquia) u oídos (otoraquia), equimosis periorbital (“ojos de mapache”) y signo de
Battle (equimosis detrás del pabellón auricular). Los ojos de mapache y el signo de Battle toman
horas en desarrollarse y su ausencia no descarta una fractura de base de cráneo.

Fractura Basilar (Base de cráneo)

Fuente: https://honorableconsejodecienciasforenses.wordpress.com/

2. Concusión-conmocióncerebral: Período temporal de función neurológica anormal, que vuelve a la

normalidad sin daños estructurales visibles en el cerebro en estudios diagnósticos tales como
scanner.Hay pérdida de la conciencia, amnesia, preguntas o dichos repetitivos, confusión,
desorientación, cefalea, vómitos.Los signos y síntomas pueden durar horas hasta días.

3. Contusión cerebral: Magulladura del tejido cerebral, la cual se presenta en 20-30% de los TEC graves.
Generalmente ocurre en traumatismos cerrados, no obstante, podría ocurrir en traumas penetrantes

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 producto de las fuerzas involucradas.

4. Hemorragia intracraneal(Hematomas):Los hematomas intracraneales se dividen 4 tipos generales:

 Epidural.
 Subdural.
 Subaracnoídea.
 Intracerebral.

Todos ellos se pueden presentar en una forma similar y la diferenciación entre uno y otro a veces es difícil
de establecer sin una ayuda diagnóstica tal como un Scanner. Por lo tanto, se establecen algunos signos y
síntomas comunes:

 Deterioro de la conciencia.
 Cefalea.
 Pupila dilatada en el lado de la lesión.
 Debilidad, parálisis en el lado del cuerpo opuesto a la lesión.
 Convulsiones.

Finalmente, lo más relevante en la evaluación del paciente, es tener la conciencia de que todos estos
hematomas intracraneales pueden conducir a hipertensión intracraneal y herniación cerebral.

EVALUACIÓN:

La mayoría de los síntomas del TEC se presentan en forma similar:

• Cefalea (dolor de cabeza).

• Vómitos.
• Alteración de la conciencia.
• Déficitneurológico.

La evaluación clínica comienza por la evaluación general del Evento Traumático (Cinemática), a
continuación, se realizar la evaluación del paciente mediante el método X, A, B, C, D y E, procurando
identificar problemas tales como la hipoxemia, hipoventilación e hipotensión que comprometerán el estado
de conciencia del paciente lesionado.

X, Hemorragia Exanguinante: Se deben identificar y tratar todas las hemorragias externas que amenazan
la vida.

A, Vía Aérea y control de columna cervical: Se debe permeabilizar la vía aérea según la situación lo
amerite y controlar la columna cervical si el mecanismo de lesión lo indica.

B, Ventilación y Aporte de Oxígeno: Se deberá mantener una saturación de oxígeno mayor a 90% para
disminuir las lesiones secundarias. Durante la evaluación en pacientes con LCT grave, pueden aparecer
patrones ventilatorios irregulares.

C, Circulación y Control de Hemorragias: Toda hemorragia visible debe detenerse, manteniendo una
presión sistólica mayor a 90 mm Hg para evitar lesiones cerebrales secundarias.

D, Discapacidad (Déficit Neurológico): El examen específico neurológico debe considerar la evaluación

de:

1. Estado de conciencia a través de:

• AVDI.

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 2. Lesiones focales a través de:

• Tamaño y ReacciónPupilar
• Respuesta motora.

Nemotecnia AVDI

Esta nemotecnia se utiliza para realizar una evaluación rápida del nivel de conciencia. En donde la
letra A, nos indica que la víctima se encuentra alerta; la letra V, indicará que solo obtenemos una
respuesta verbal de nuestro paciente mientras que un individuo clasificado en la lera D solo
responde a estímulos dolorosos. Finalmente, con una clasificación en la vocal I, no indica una
víctima en estado inconciencia.

LETRA SIGNIFICADO DETALLE

A Alerta Paciente despierto, que responde a los estímulos externos.
V Verbal Responde solo cuando se le habla en voz alta.
D Dolor Responde a aplicar un estímulo doloroso.
I Inconciencia La víctima no responde a ningún estímulo.
Fuente: División Simulación Médica

Tamaño y reacción pupilar:

El reflejo fotomotor a través de la contracción o dilatación del iris depende del grado de luminosidad
existente y su función es comandada por grupos musculares inervados por nervios craneanos.

Se debe examinar:

 El tamaño
 La forma
 Los reflejos (fotomotor y de acomodación).

Según el tamaño y la forma de las pupilas, se define:

 Isocoria: pupilas de igual tamaño (se acepta una diferencia máxima de 0,5 mm)
 Anisocoria: cuando las pupilas son de diferente tamaño
 Miosis: cuando las pupilas están pequeñas (contraídas)
 Midriasis: cuando las pupilas están grandes (dilatadas)
 Discoria: cuando la forma de la pupila está alterada, irregular (por ej.: después de algunas
cirugías oculares)

Examen reflejo pupilar

Fuente: publicacionesmedicina.uc.cl

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 Reflejos oculares.

Reflejo Fotomotor: se refiere a la contracción que presentan las pupilas cuando se iluminan. Es
conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente al ojo. Este reflejo
tiene una vía aferente que viaja por el nervio óptico y se desvía hacia el mesencéfalo, y una vía
eferente, que viaja por los nervios oculomotores, hasta los músculos constrictores del iris. Se
distingue un reflejo fotomotor directo, que se percibe en el ojo que recibe el estímulo luminoso, y
un reflejo fotomotor consensual o indirecto, que se produce simultáneamente en el otro ojo.

Fuente: Rahhal.com

Alteraciones de las pupilas:

 Pupilas mióticas: Por exceso de luz, colirios (ej: pilocarpina), intoxicaciones (ej.: morfina),
algunos trastornos neurológicos (ej.: lesiones neurológicas centrales).
 Pupilas midriáticas: Luz escasa, con las emociones (descarga simpática), colirios (ej: atropina),
medicamentos con efecto atropínico.
 Anisocorias: Lesiones neurológicas que comprometen la inervación autonómica de la pupila:
síndrome de Horner, por compromiso del sistema simpático cervical (miosis del lado
comprometido); lesiones que comprometen un nervio oculomotor (midriasis del lado
comprometido).

La falta de reactividad pupilar con tamaño medio sugiere lesión del tronco cerebral.
Mala perfusión o hipotensión sistémica se expresan en pupilas midriáticas fijas (ej: En paro cardio-
respiratorio).
Reacción pupilar

Fuente: docs.google.com

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MANEJO Y TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO:

El manejo eficaz de un paciente con LCT inicia con la aplicación del protocolo X, A, B, C, D y E, corrigiendo
inmediatamente todas las lesiones que amenazan la vida de nuestro paciente.

X, Hemorragia Exanguinante: Se deben identificar y tratar todas las hemorragias externas que amenazan
la vida.

A, Vía Aérea y control de columna cervical:

 Estabilización cervical (siempre y cuando no afecte la ventilación del paciente) y vía aérea
básica inicialmente.
 Medidas para la prevención de aspiración (emesis es recurrente en episodios de LCT).
 Considerar vía aérea avanzada. (SOLO PERSONAL DE SANIDAD ENTRENADO).

B, Ventilación y Aporte de Oxígeno: El oxígeno suplementario es crucial en los pacientes con LCT
buscando mantener una saturación de oxígeno mayor a 90% con 94% o mayor siendo el ideal, de no ser
posible se deben buscar las causas y revertirlas (ejemplo: Neumotórax a tensión).

La asistencia ventilatoria con resucitador manual debe realizarse cuando existe bradipnea y taquipnea
según la siguiente razón:

- Adultos: 10 ventilaciones por minuto.

- Niños: 20 ventilaciones por minuto.
- Lactantes: 25 ventilaciones por minuto.

C, Circulación y Control de Hemorragias: Debe mantenerse una presión sistólica mayor a 90 mm Hg en

todo momento para evitar lesiones cerebrales secundarias.

La reanimación con fluidos (POR PERSONAL DE SANIDAD) es esencial en pacientes con LCT,
procurando mantener un pulso radial palpable.

D, Discapacidad (Déficit Neurológico): El examen neurológico se realizará mediante la nemotecnia AVDI

inicial (que permitirá establecer tendencia) y evaluación de la reacción pupilar para todos los pacientes con
sospecha de LCT.

El transporte rápido a un centro asistencial adecuado es siempre la mejor opción ante sospecha de LCT,
debiendo monitorizarse en todo momento cualquier disminución del nivel conciencia e informarlo
oportunamente al centro médico receptor.

E, Exposición:Se deben buscar lesiones adicionales y signos focales de daño neurológico protegiendo en
todo momento de la hipotermia.

La estabilización y traslado rápido, son prioritarios.

Si las condiciones lo permiten, la elevación de la cabeza en 30 grados beneficia el retorno venoso cerebral
Durante el traslado se debe realizar una evaluacióncontinua.

Se debe informar al centro regulador condición del paciente, manejo efectuado y solicitud de equipamiento
y personal al arribo (Ej: Box de reanimación).

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 BIBLIOGRAFÍA:

1- Pre Hospital Trauma Life Support Novena Edición.

2- EMS solutions.

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