Al Andlisis de la marcha: diagnéstico y manejo JUSTUS F. LEHMANN - BARBARA |. DE LATEUR Patron de la marcha Para analizar un patrén de marcha, diagnos- ticar alteraciones patolégicas y comprender las jntervenciones terapéuticas tales como la colo- cacién de soportes ortopédicos y protesis, :e- Suita esencial entender la biomecénica y la fi- siologia de la marcha normal.'"** Puntos en el ciclo de fa marcha El ciclo que va desde el impacto del talon sobre una pierna hasta el préximo impacto so bre la misma pierna corresponde a un ciclo completo (100%) de la marcha, Durante este ciclo se pueden identificar puntos especificos. ‘Al comienzo de la fase de postura de los pies, 0% del ciclo, se produce el impacto del talén: al 15% el antepié también se pone en contacto con el suelo. por fo que se lo Tlama de “pie pla- no”. Ai 30% dei ciclo, el taldn se separa dei suelo, y se lo llama de “talén levantado”; al 45% la rodilla y la cadera se doblan para acele- rar la piena hacia adelante anticipando la fase de balanceo, y esto se denomina “flexién de ro- dilla”. Al 60% del ciclo los dedos del pie se se- paran del piso, lo que también indica el final de ia fase de postura y el comienzo de Ja fase de baianceo. Se io conoce como “elevacién de los dedos del pi Hacia la mitad del balanceo, la dorsifle- xion del pie proporciona el despegue de los dedos. A este momento no se le puede atri- buir ningtin percentil exacto. Al cumplirse el 100% dei ciclo, se produce el impacto del ta- Jon nuevamente con la misma pierna. Por consiguiente, por definicidn, la duracién de la fase de postura corresponde ai 60% del ci- clo total de fa marcha y el 40% a la fase de balanceo. Fases en el ciclo de la marcha Las denominaciones que se emplean para las fases desde un punto a otro dentro del ciclo de la marcha son las siguientes: al periodo desde el 0% al 15% se to llama fase de impacto del talén, desde ei 15 al 30% fase de posrura inter- media: desde cl 30 al 45%, fase de empuje ha- cia arriba o de impulso, desde el 45 al 60% fa- se de aceleracién del balanceo de la pierna. La fase de balanceo se subdivide en la porcion de balanceo compieto y la desaceleracion de la pierna en baianceo hacia el final del perfodo. Cerea del final de la fase de postura de una piema y del comienzo de esta misma fase de postura de la otra, existe un momento en que el cuerpo esté apoyado sobre ambas piemas. La extensiGn aproximada de esta fase de doble apo- yo corresponde a un 11% del ciclo de la marcha. El consumo de energia se produce de dos ma- neras. Por ejemplo, cuando se desacelera la pier~ na hacia el final de la fase de balanceo, se desa- celera una masa en balanceo y se transmite al cuerpo un movimiento hacia adelante de modo que éste recibe una aceleracion real, También se consume energia durante la absorcién del golpe producido por el impacto del talén. El centro de gravedad dei cuerpo tiende a mantenerse hacia adelante debido a ia inercia y hacia abajo debido a la gravedad. La restriccién ejercida por los miisculos se conoce como absorcidn del golpe. También se requiere energia para la propulsion durante el empuje hacia arriba, cuando al centro de gravedad se lo impele en forma efectiva, ba- cia arriba y hacia adelante. La relacion entre el consumo de energia de las dos actividades es de ‘entre 1a propulsién por un lado y la absor- didn del golne/desaceleracién por el otro.” Por Jo tanto, biolégicamente se consume mayor can- tidad de energia en el control del movimiento hacia adelante que en su realizaciANALISIS DE LA MARCHA: DIAGNOSTICO Y MANEIO ‘Apoyo del ialén derecho 109 Longitud de fa pisada Apoye Apoyo del talon Get eaién izquierdo derecho Fig, 4-1. Regresentacién esquemitica de las dimensiones del paso largo: longitud del paso y dal nase largo, Eighura del paso y anguio det oie. (Utlizado con la autorizacion de M. P. Murray y col: Walking patteras of normal men. J. Bone Joint Surg., 46A:341, 1864.) Para una mayor aclaracién de Ta terminologia, la figura 4-1 muestra la longitud del paso largo, que se define como la distancia entre ei impacto del taidn de un pie y el siguiente impacto det ta- Jon dei mismo pie: [a longitud del paso va desde el impacto del talén de un pie hasta el impacto del tain del otro pie. La anchura del paso largo se determina por la distancia entre la linea media de un gie y la linea media del otro pie. En pro- medio estos valores son aproximadamente de 156 em por paso largo y la mitad para la longi- tud del paso. La anchu‘a del paso es de $ cm 3,5 y el éngulo en el cual normalmente se desvia ia punta det pie hacia afuera de la linea de pro- gresidn es de unos 6,7 a 6.8". La duracién media Jel ciclo total de la marcha es ligeramente supe- rior a un segundo (1,03 + 0,10). La cadencia, el numero de pasos por minuto, es aproximada- mente 117, 0 no menor de 60 por minuto. No obstante, para todas estas medidas existe una considerable variaci6n.**” ‘La variable mas importante que influye sobre el consumo de energia es la naturaleza de los movimientos dei centro de gravedad. El centro de gravedad se desplaza hacia ariba. hacia aba- jo, hacia la derecha y hacia la izquierda, y la amplitud de esics recorridos determina esen- cialmente la cantidad de energia que se consu- me al caminar. La trayectoria del centro de gra- vedad que demanda el menor consume de ener- afa seria la de una linea recta paralela ai suelo. Esta es posibie solo sobre ruedas y nuestro mo- vimiento de traslado durante la ambulacion ocu- me como resultado de los cambios angulares en los dos extremos de brazos de palancas. Como Ja linea recta no es factible. la siguiente mejor trayectoria seria la de una curva sinusoidal que tuviera la menor amplitud posible: Determinantes de la marcha Los movimientos de trastacion del cuerpo, como el de la marcia, se producen por cambios alternantes angulares élternativos en los extremos superior ¢ inferior de brazos de palanca constituidos por Jas extremidades inferiores.* Si la piema fuera una palanca simple con, movilidad solo en el pie y en la cadera, ef resultado seria una mar- cha “acompasada”. Si el punto de rotacién fue- ra la superficie de contacto con el suelo. el arco descripto por el centro de gravedad tendria una ayecioria vertical de unos 7.6 em, En el extre- mo mis bajo de la curva dei centro de gravedad se prodeciria un cambio abrupto de direcci6n, ‘asi como una desaceleracién seguida de una aceleracién: ambos procesos consumen ener- gia. En la realidad, estajeurva en la trayectoria del centro de gravedad esta modificada por seis determinantes.* La primera de las modificaciones de esta { marcha acompasada ineficiente es la rovacisn pélvica de 4° en cualquier direccién. 0 sea. un total de 8 (fig. +2), La rotacién maxima hacia un lado se produce en la fase de apoyo doble, es decir, cuando ambas piernas estén sobre el suelo y él centro de gravedad se encuentra en el nivel mas bajo de la trayectoria de su curva. En consecuencia la longitud de la piema que s0- porta el peso tiene un aumento efectivo y se produce una elevacidn del centro de gravedad Sesde su posicién més baja en el trayecto de su curva. Cuando la otra piema se balancea hacia adelante, la pelvis rota 4° en la direccfén opues~ ta, produciendo el mismo efecto sobre {a trax yectoria de la curva del centro de gravedad. Es- ia elevacién del centro de gravedad desde su punto mas bajo reduce la ampiitud total en unos 0.95 cm. El segundo determinante es el de le inclina~ cidn de la pelvis. Cuando caminamos, la pelvis se inclina hacia el lado de la piena en balan- ceo. El control de esta caida esta a cargo de los abductores de la cadera (gititeos medio {media no] y menor) de la pierna en postura. Como el centro de gravedad se encuentra en el punto in- termedio de las caderas, Ia trayectoria de la curva también cae. Esto reduce su elevacién AR 2 8 BRE ON Soe110 KRUSEN / MEDICINA FISICA Y¥ REHABILITACION — Fig. 4-2. Rotacién de la pelvis, 4 grados en an < SN cualquiera de las cirecciones. ¢~» . , I VJ YY midxima desde el suelo durante la posiciéa in- iermedia. Casi al mismo tiempo. se debe acor- tar fa pica en balanceo por medio de la fle- xign de la cadera y la rodilla y por la dorsifle- xin de! tobillo para posibilitar el despegue de los dedos del pie. Esta cafda de la pelvis es de unos 5° y ahorra unos 0,5 cm del recorrido ver- tical al punto mds alto de la trayectoria de la curva del centro de gravedad. El tercer determinante es ia flexiénde la-ro- dilla, la que ocurre durante la postura interme- dia, Durante el impacto del talon. ia rodilla esta excendida, se flexiona a 15° hacia la postura in- termedia y luego se extiende en el empuje hacia arriba. Esto reduce de manera efectiva la longi- tud de la pierna durante Ia postura intermedia, cuando el centro de gravedad alcanza su punto mas alto en alrededor de 1 cm; por lo tanto, la suma de las reducciones en el recorrido vertical causadas por el primero, segundo y tercer deter- minantes es de 2,5 em, reduciendo la amplitud total a menos de 5 cm (4,4 cm), lo que represen- ta un considerable ahorro de energia. Fig. 4-3. Rotacién de la rodila y del pie suavizando 1g iavectona del centro de gravedad.(Temaco oe J. B. Saunders, V. T, Inman.y H. D. Sberharct: The ma- jor determinants in normal and pathological gait. J. Bone Joint Surg., 35A:543, 1953.) No obstante, estos determinantes no han eli- minado el cambio abrupto de direccién y la de- saceleracién y aceleracion siguiente, ai producen alrededor del punto mas bai trayectoria de fa curva del centro de Los determinantes cuarto y quinto son los res- ponsables de suavizar esta parte de la curva. Este es el movimiento de la rodilla y del tobi- Uo. El movimiento del tobillo (fig. 4-3), en combinacién con el de la rodilla ya descripto produce una trayectoria sinusoidal suave dei centro de gravedad, El tobillo gira sobre el ta- J6n posterior con un radio de movimiento rela- tivamente corto hasta la posicién dei pie plano. Luego el tobillo permanece en la misma posi- cidn hasta que el talén se separa del suelo en ja postura de despegue de los dedos; durante esta fase, el tobillo gira sobre Ia “almohadilla” del pie con un radio de arco mucho mayor. Los determinantes cuarto y quinto convierten el centro de gravedad de Ia curva de trayecto- ria en una curva sinusoidal suave de menos de 3.cm de amplitud. El iiltimo de los determinantes se refiere al movimiento del centro de gravedad-en el piano horizontal. Para tener estabilidad, el centro de gravedad debe ser Ilevado por encima de la ex- tremidad que actéa como soporte. Una linea vertical debe caer sobre el pie que soporia el peso; en consecuencia, cuando uno se para so- bre la piema izquierda, el centro de gravedad debe desviarse hacia el lado izquierdo y luego desplazarse hacia el lado derecho al pararse so- bre el pie derecho, totalizando un recorrido de unos 15 cm. Esto constituye un empleo inefi- ciente de la energia. El vaigo anatémico no ‘mei en la rodiila la acerea hacia la linea medi en consecuencia, serd necesario un menor des- plazamiento lateral. Nuevamente el recorrido es inferior a 5 cm, un promedio de unos 4,1 em para un adulto. La trayectoria del centro de gra~ yedad describe una curva sinusoidal suave, no solo hacia arriba y hacia abajo, sino también en sentido lateral. ASf el centro de gravedad se en- cuentra en la linea media y en su punto mds ba- jo durante la fase del doble apoyo. Cuando el peso se coloca sobre el pie derecho, el centroANALISIS DE LA MARCHA: DIAGNOSTICO ¥ MANEIO (41 Flacia adentio Hacia adentro +) ia a2, Hacia afuera(-) Rotacién (grados) afuera (-) iil Pelvis 4 860 Porcentaje del ciclo | Fig. 4-4. Rotaciones relativas en las articulaciones de la rodilla y de la cadera segtin las curvas representadas en la parte superior. Estudios con aifileres, promedio de 20 sujetos. Se encuentra una amplla variacion en la lonaitud del pase largo. la lengtud dal paso, [a anchura del paso, la duracign del cicla de la marcha y ia caden- io de cia. (Tom: Human Limbs and ir Substitutes por Klopsteg y Wilson.@1854 por McGraw-Hill Book Company, Inc. Utlizado con ia autorizacién de MeGraw-Hill Book Co.) de gravedad se desplaza hasta su postura mas alta y mds lateral hacia la derecha durante la postura intermedia. Cuando el otro talén hace impacto, el centro de gravedad vuelve a su punto més bajo en la linea media para moverse lateralmente hacia arriba y a la izquierda hasta Ja postura intermedia sobre la izquierda, En la pierna tambien se produce una rotacién importante durante el ciclo de la marcha: la pelvis rota 8, el fémur 8 y Ja tibia 9, un total de 25°, La figura 4-4 sefiala la direccién de la rotacién. Desde el principio, en la postura de despegue de los dedos, todos los movimientos de rotacién se efectiian en la direccién de Ia ro- tacién medial (interna) hasta que se alcanza un maximo en la postura intermedia (15 a 20% del ciclo de la marcha), Luego la rotacion comien- za a revertirse hacia la rotacion lateral (extema) hasta que se produce el empuje hacia arriba. Durante este empuje hacia arriba, especialmen- te durante la ultima parte de la fase de postura, hay un cambio muy rapido hacia la rotacién la- teral, en particular en la tibia. Si uno camina en la playa sobre la arena mojada, una pequefia masa de arena sale despedida en este punto, lo que indica esta rotacién. Esto es dificil de imi- tar en el reemplazo protésico de la extremidad, Cadkenas Abvev fac - ~ Cevradat Si'se examina la fuerza motora que produce e] movimiento de los segmentos de la extremi- dad en las figuras 4-5 y 4-6, el grupo pretibial representado en el grafico es més activo duran- te la fase del impacto del taién, en la cual se produce un alargamiento de la contraccién de Jos dorsiflexores del pie, lo que permite bajar ai pie en forma lenta y controlada desde la posnu- ta dei impacto del talén hasta la postura de pie plano. La escasa actividad durante el resto de la fase de postura se debe al hecho de que estos mismos dorsiflexores son también inversores y eversores, y constituyen junto con los corres- Actividad muscular en el ciclo de la marcha12 | é KRUSEN / MEDICINA FISICA ¥ REHABILITACION Ciclo de fa marcha spot — Balanceo == Fase de posture: 14 Fase de balanceo—o} =| {\ | sof Grupo pretibial 1 00} 30) sop Crupo de ta pantorilla - 2 49 3 a 2 6 . . 2 to 5. ‘= Gob Grupo del cuadriceps 3 40 3B 2 ° 100] Z 80) eo} Grupo del tendén 40 20h. ° Fig. ._Acci6n fasica de los grupos musculares mayores durante la marcha en nivel. Estudios electromiogra- ‘cos en. 10 hombres adulios, ‘Tamale de Human Limbs ang Their Substtutes.por Aionsteg y Wison. ©1954 ‘i por McGraw-Hill Book Company, Inc. Utilizado con la autorizacién de McGraw-Hi pondientes inversores y eversores de la panto- rrilla, un freno para mantener al pie estable en la direccién mediolateral. Esto resulta impor- ante para dar estabilidad a la marcha sobre un suelo accidentado o para subir una cuesta.” La ascasa actividad durante la fase de balanceo es el resultado de que los dedos se levantan para su porterior separacién del suelo. E] grupo de la pantorrilla, principalmente et gastrocnemio y el séleo, presentan su actividad maxima durante el empuje hacia arriba para Book Co,) impulsar hacia arriba y hacia adelante el centro de gravedad. El grupo del cuadriceps alcanza st actividad maxima justo después del impacto del tal6n, actuando como amortiguador del gol- pe para controlar Ia flexién de [a rodilla hasta Jos 15° pemmitidos. Impide que el centro de gra- vedad sea llevado hacia abajo y hacia adelante por accién de la gravedad y de la inercia. Nue- vamente el vasto anterior del cuadriceps se ac- tiva durante la parte final de ia fase de postura cuando la cadera se flexiona y la piemna se ace-ANALISIS -—_ |+— Balanceo——»—_ Fase de Grupo abductor 7 | | Grupo aductor Gloteo mayor Actividad eléctrica en porcentaje de maxima Erector espinal | DELA MARCHA: DIAGNOSTICO Y MANEIO. 113 Cicio de fa marcha——______s | ase de bat le postura——~ Fase de baianceo—| —— Actividad consistente Actividad menos consistente Fig. 4-6. Accién tasica de los ficos en 10 hombres adultos. por McGraw-Hill Book Company, Inc, Utilizada con la alt lera hacia adelante (para evitar la elevacién ex- cesiva del tal6n). El cuadriceps también se acti- va para producir un adecuado baianceo hacia adelante de la pierna por debajo de la rodilla mientras la cadera se encuentra flexionada. Es- ta constimye una accion de extensiGn para lo- gtar que la piemna siga la direccién del segmen- to del muslo. Los tendones de la corva presen- tan un pico doble inmediatamente antes y des- pués del impacto del talén. El primer pico se Produce durante el balanceo. cuando existe una Secuencia cinética abierta, es decir cuando el pie no esté apoyado firmemente sobre el suelo, 39, grupos musculares mayores durante lam (Tomado de Human Limbs and Their Su Porcentaje del ciclo iarcha en nivel. Estudios electromiogra~ The'r Substitutes por Kiopsteg y Wilson. ©1954 forizacion de McGraw-Hill Book Co.) y este maximo desacelera el balanceo hacia adelante de la piema por medio de su accion de extensiOn a través de la cadera y de su flexion a través de la rodilla. En el momento en que el pie est apoyado con firmeza en el suelo la se- cuencia cinética abierta se transforma en una secuencia cerrada y los tendones de la corva evitan desde este momento que [a rodilla se combe, es decir que aumente su grado de fle- xida. Actian como amortiguadores de! golpe y también impiden la combadura de la cadera, junto con el cuadriceps, acnian como extenso- res de la rodilla para limitar su flexién a 15°.uid Los tendones de la corva pueden mostrar un se- indo pico de actividad hacia el final de la fase Ge postura, probablemente trabajando hacia la extensiOn de la cadera y de la rodilla para el momento del empuje hacia arriba. El grupo abductor. ghiteo medio (mediano) y menor, desarrolta principalmente su actividad durante el impacto del taldn, en la fase tempra- na de postara, para estabilizar la pelvis en una inclinacion de El primer tipo de actividad del grupo aductor se produce inmediatamente después del impac- to dei talda, En parte, este maximo puede ex- plicarse por la porcién de los tendones de la Corva del aproximador mayor (aductor mayor) del. muslo que controla la flexion de la cadera, al igual que los otros tendones de la corva- También en esie momento ei fémur realiza una rotacién medial. El grupo aductor puede cola- borar en este movimiento. Mientras los aducto- res son rotadores laterales cuando la pierna esta libre (secuencia cinética abierta), se alega que sevierten su funciéa actuando como rotadores mediales con el pie firrmemente apoyado sobre el suelo (secuencia cinética cerrada).'" Klops- teg considera que “estabilizan la pelvis”. El segundo pico se produce hacia el final de !a fa- se de postura. La explicacién puede ser que ellos trabajan en conjunto con otros flexores de la cadera para acelerar el avance de la piema en la preparacién del baianceo. También se obser- ‘va que en este momento los segmentos de la extremidad se mueven hacia su posicién de maxima rotacién lateral. El ghiteo mayor presenta mayor actividad durante la fase dei impacto del taién cuando acttia como un amortiguador del golpe. Su fun- cidn de extensién a través de la cadera y de la rodiila evita que estas dos articulaciones se comben e impide que el individuo se incline hacia abajo durante el impacto del talén, Nue- vamente se produce un maximo de actividad durante el despegue, cuando trabaja con los iendones de la corva y la porcién del aductor mayor de los tendones de la corva para exten- der la cadera y la rodilla con el propésito de lo- grar la propulsién del centro de gravedad. Su funcién puede también sumarse a la rotacién lateral de los segmentos de la extremidad infe- rior. El erector de la espina (erector de la colum- nna vertebral) dorsal se activa durante el impac- to del tal6n de cada piema. Esta actividad es necesaria para evitar que el tronco se incline hacia adelante por accién de las fuerzas de inercia y de gravedad que actian en el impacto del. talén, También produce la estabilizacion mediolateral del tronco. Estas funciones consideradas en conjunto sefialan que durante el cicio de ia marcha los KRUSEN / MEDICINA FISICA Y REHABILITACION miisculos trabajan durante an periodo corto y limitado. Por ejemplo, aquellos que amorti- guan el golpe, como el cuadriceps femoral {crural) y los dorsiflexores del pie trabajan durante la porcién temprana de la’ fase de postura, y los flexores plantares, el gastrocne- mio y el sdleo trabajan durante el final de la fase de empnje hacia arriba. Los misculos no pueden mantener una contraccién fuerte du- ante periodos prolongados. Se deben produ- cir momentos de relajacién entre las comtrac- ciones para permitir que la sangre fluya y se restaure. totalmente para ej reabastecimiento de oxigeno y de nutrientes y para la elimina- cidn de desechos y de didxido de carbono. En una actividad como la marcha, que se puede realizar por periodos prolongados si no inde- finidos, es esencial que los miisculos trabajen y descansen en forma aiternativa. Transmision de fué rn ransmision lerza Toto a través de la extremidad inferior La figura 4-7 muestra la fuerza ejercida con- tra el suelo. Durante el impacto del talén el vector de fuerza se inclina hacia abajo y hacia adelante. Este vector es la suma de an vector de deslizamiento hacia adelante y otro perpen- dicular. Durante el empuje hacia arriba la fuer- za resultante es descendente y hacia atrds. Es la suma de un vector de deslizamiento posterior y de una fuerza vertical, como se muestra en la figura 4-7. La linea punteada horizontal indica el peso del cuerpo (fuerza vertical); ésta es su- perada durante la fase de absorcién dei impacto del golpe cuando a desaceleracién dindmica del centro de gravedad genera una fuerza en contra def suelo. Entonces la inercia lleva el cuerpo hacia adelante: por consiguiente, la fuerza ejercida en sentido vertical contra el suelo es menor que el peso del cuerpo. Final- mente, durante el empuje hacia arriba, cuando empujamos en forma efectiva contra el suelo para impulsarnos hacia arriba y hiacia adelante, la carga vertical sobre el suelo puede aumentar hasta tn 120% del peso del cuerpo como restl- tado de la aceleracidn (fuerza = masa X acelera- cién), La fuerza de reaccién del suelo disminu- ye y la linea punteada indica el momento en el cual Ia otra piemna adquiere Ja fuerza durante la fase de doble apoyo. En la figura 4-7 se muestra el deslizamiento de retroceso y hacia adelante. En el momento del impacto dei talén tiene lugar un pequetio golpe hacia atrés como lo indica la curva. Luego, durante la fase de impacto del talén se produce un deslizamiento primario hacia ade- lante. Si en.ese momento pisamos una-cdscara de banana, la pierna se deslizaré hacia adelante. Luego, durante el impulso hacia arriba, él des-ANALISIS DE LA MARCHA: DIAGNGSTICO ¥ MANEIO & ~AXD DZ YN N exp A —¥ p Posterior Anterior Lateral t i Fig. 4-7. Fuerzas durante las fases del ciclo de la marcha. A, puntos: impacto dal talén, pie piano, talén levan- ‘ado, despegue de los dedos, flexion de la rol en el impacto del taldn y en el empuje hacia arriba, har: Gorsiflexidn del pie, pacto del taldn. 8, vectores de fuerza fuerza de reaction vertical del suelo. La linea ounteada ntal indica e! peso del cuerpo; la curva punteada sefiala las mismas fases en {a oiema contralateral. D, desiizamiento posterior y anterior. &, deslizamiento mediolateral. (Tomado de P. . Klopsteg y P. 0. Wilson (Ess. lizamiento se revierte hacia la direccién poste- rior; si ahora pisamos una cdscara de banana, el pie se desiizara hacia atras. En el impacto del talén, existe un perfodo breve de deslizamiento medial seguido por un deslizamiento lateral que se prolonga a través de la mayor parte de la fase de postura. El des- lizamiento lateral se produce por la accién de los gliteos medio (mediano) y menor, los que actdan para estabilizar la peivis y limitar sw in- clinacién. Los datos normatives de este tipo han sido actualizados por Chao y col."' Las fuerzas de reaccién del suelo en la carrera han sido estudiadas por Munro y coi." Inman descubrié que la compleja articula- cién subastragalina funciona esencialmente co- mo una bisagra con inglete para permitir la transmisién de la fuerza a través del pie duran- te el empuje hacia arriba. Cuando la tibia rota lateralmente, el arco se incrementa y el pie se invierte, lo cual le otorga rigidez al pie para lo- grar una mejor fuerza de transmision (fig. 4-8 A, B). El empuje hacia arriba se produce exac- tamente cuando en la tibia se alcanzan la méxi- ma tasa y grado de rotacién laterai (véase fig. 44), Gasto de energia en la ambulacion E] mimero de calorias consumidas para im- pulsar el cuerpo a lo largo de una determinada distancia (p. ¢}., | metro) prorrateados por kilo- juman Limbs and Their Substitutes. New Yor, McGraw-Fiill Book Co., inc. 1954} gramo de peso corporal, es la mejor manera de establecer la eficiencia. Muchos autores han considerado que para una ambulacién normal 2 una velocidad satisfactoria, esta cifra se acerca a las 0,8 calorfas por metro por Kilogramo” (cuadro 4-1), Sin embargo, cuando un proceso patolégico perturba la marcha, esta cifra se ele- va en forma considerable. En la figura +-9 se Fig, 4-8. Los alfleres flados sobre la tibia y el primer metatarsiano sefialan: A, con al pie apoyado sobre el suelo el alfler sobre ia tibia esta cirgido hacia ade- lante. B, cuando la tibia rota lateralmente, ol pie se invierte Y provoca la rigidez del arco. (Tomado de V. T. Inman: The Joints of the Ankle. Baltimore, Williams and Wilkins, 1376.)U6 | KRUSEN / MEDICINA FISICA ¥ REHABILITACION Cundro 4-1, Demanda de energia en ia ambulacién normal* Tipo Velocidad Gasto de energia Investigador fecha N de discapacidad — (metrosimin) —_keallminkg eal x 10-Imike ‘wle Donald. 1961 Normales (F) 30 0.067" Das ' Normaies(M). 80 0.081" 076 Ralston, 1958 Normaies (Myf) 74° 0.058" 078 Corcoran. 1970 Nosmales (My) 83! 0,063 O76 Warers. 1976 Nosmales (My F) 82° 0.063" Ganeul, 1973 Normales (My 50® Owoad. Bobbert. 1960 Normaies(M) IF 065" Peizer. 1969 Normales (7) 30° 043 Modiiado eS. ¥. Fishery G. Gales 1978, Reposuclo oon utc, *Caleuaeaconacendo Keli. asin psn » Cail consid esau. in ps0 * veleigal de anoulacon ais cin. Yoda slepis po to invidos. * Velocidad esis poral ivesigadoe vec nic o epeesertaive Ciclo su a cuacén det ser yo ocean el vl. + Aproximedo wnat de gre. observa que para personas normales, el consu- mo de energia es minimo a una cierta veloci- dad cémoda de marcha.’ Esta velocidad es de alrededor de 60 a 75 metros por minuto; con Caloriasimetro/kilograino 0. 25 50 75 100125 \V = metros/minuto Fig. 4-9. Gasto de energia en calorias/metro/kilogra- mo en sujetos normales (curva gruesa). I area oun- teada representa una desviacién estandar. La lines Quebrada muestra la marcha de un amputado con na prétesis con raceptaculo de succién. La linea punteada muesira lo mismo pero empieando un pilén Ge descarga. La linea x-«-x indica lo mismo emolean- do bastones canadienses. (Usado con autorizacion de G. Bard y H. J. Raiston: Measurement of Eneray ‘expenditure during ambulation, with special reference to evaluation of assistive devices. Arch. Phys. Med. Rehab., 40:417, 1959.) nergy co of smb i Neh and sbi: A eraure review Arch, Phys, Bled. abl, SIIAISS. velocidades menores, se consume una cantidad de energia relativamente superior para lograr la estabilizacién sin un aumento en la propulsién. Cuando se supera la velocidad de marcha cé- moda, la curva de consumo de energia aumenta en una proporcién mayor. Cuando se pierde a fase de doble apoyo, ya no se camina sino que se corre. Como se muestra en la figura 4-9, cuando una alteracién patolégica, tal como una amputacién, provoca una marcha anormal se produce una desviacién hacia arriba de toda la curva; a cualquier velocidad, el consumo de energia sera mayor. La velocidad cémoda de marcha, es decir la velocidad en la cual el pa- ciente se mueve a través de una distancia deter- minada con una cantidad minima de consumo de energia, cambiard a velocidades menores de marcha. £1 anmento en el consumo de oxigeno con velocidades mayores que las cémodas se produce en una proporcién mucho mayor y la curva se eleva en forma més empinada. En ve- locidades més elevadas esta curva termina en forma abrupta, indicando la velocidad maxima a la que estas personas pueden caminar en for- ma segura, La velocidad maxima de marcha es- ta reducida; en la prictica, los pacientes con claudicaciones significativas habitualmente es- tan incapacitados para correr. La eficiencia del mecanismo-completo de la marcha se puede medir determinando el indice entre el consumo metabélico en calorias por minuto sobre el trabajo mecdnico, como se muestra en el cuadro 4-2. Este indice de efi- ciencia, de acuerdo con Ralston,” est4 entre 0.21 y 0.24 para una velocidad de 73,2 metros por minuto, Los ingenieros nos sefialan que es- to corresponde aproximadamente al maximo de eficiencia que se puede lograr moviendo un sis- tema de brazos de palanca a través de variacio- ‘nes angulares para producir el movimiento, deANALISIS DE LA MARCHA: DIAGNOSTICO Y MANEIO Cuadro 4-2. Gasto metabélico y trabajo posi- iivo externo: eficiencia glabal de dos mujeres yun hombre caminando a 73.2 metrosimin® Gusto Trabajo metabélico posiivo Sujero (callin) feaifmin\ Indice PK 3010 713 R 3450 716 IC 3780 363 De Had, Raluon. L. Lovin: Eoeay teres of human body segments Sue selling: Ergo. 12-8. 80. Uslocon sateen trastacién de nuestro sistema anatémico. Aura y Komi? estiman que la eficiencia mecénica de un trabajo positive de ambulacién puro estard dentro de un promedio de 19,8 + 1,2% para los sujetos de sexo femenino y 17,4 = 1.2% para los de sexo masculino. La eficiencia mecénica para ei trabajo negativo puro fue 59,3 + 144% versus 75,6 29.3% para hombres y mujeres respectivamente. En el disefio de dispositivos como prétesis u ortosis, es importante comprender que agregan- do peso al cuerpo se aumenta la demanda me- abolica, pero que la cantidad de! aumento de- pende de dénde se agregue ese peso.’ Si se agrega un equivalente al 17% del peso del cuerpo al tronco, la demanda metabolica au- mentard s6lo en un 3%. Si la misma carga se agrega sobre el pie se produce un 31% de au- mento en la demanda de energia.” Por Jo tanto el peso de la ortosis para la extremidad inferior puede introducir una diferencia significativa. No obstante, se debe tener presente la influen- cia del disefio de la ortosis o de la prétesis so- bre la trayectoria del centro de gravedad. Esto ha desempefiado un papel mds importante 50- bre el gasto de energia, debido a que cualquier cosa que altere la trayectoria del centro de gra- vedad significa que el peso total dei cuerpo de- be ser elevado y descendido en forma propor- cional, alterando en consecuencia la demanda metabélica. Analisis de la marcha ‘Al analizar a un paciente con una claudica- cién, es muy importante efectuar una evalua- cidn completa paso a paso, Primero hay que observar Ia simetria y suavidad del movimien- to. Se debe considerar la longitud y la anchura del paso largo en la marcha, Cada uno de los componentes del cuerpo: cabeza, hombros, bra- zos. pelvis, cadera, rodillas, tobillos y pies de- ben Ser observados deliberadamente y en forma separada. En los hombros se debe comprobar la inclinacién, elevacién, depresiGn, protraccién, 17 retraccién y facilidad de rotacién. Medianie’ la observacion de! tronco se determinarin el ba- lanceo asimétrice de los brazos, su inmovili- dad, fa inclinaci6n anormal del tronco, el taco neo. y la caida de! pie. La cireunduccion de Ie cadera es otro.signo a observar. La estabilidad de la rogilla y una inversién o-eversin exce: va del pie son sélo algunos de los otros indica- Gores de las anomalias de la marcha. Marchas patolégicas Pueden existir varias causas generales para la marcha paioldgica: las estructurales, inciu- id o forma anormal de los hnue- cuales inciuyen ef compromiso de! sistema ner- vioso central 0 periférico y la misma muscula- ‘ura, Si una de las extremidades inferiores esté afectada, la anomalia caracteristica de la mar- cha serd la asimetrfa entre el lado afectado y el no afectado, lo que aparece en las claudicacio- nes ocasionadas por accidente cerebrovascular asi como en las producidas por protesis. Anomalias comunes Ladesigualdad.en_la_longitud de Jos miem- bros inferiores.es.una anomalfa estructural co- min, Si la diferencia es moderada, menor de 3,8 cm, hay una elevacion manifiesta bro ea el lado « (balanceo y una incli- que corresponde al la- compensa bajando la ie del el paciente en general adopta tma forma dife- rente de compensacién, esto, es. camina sobre Ja punta del pic del miembro inferior corto para aumentar su longitud._ Si existe una anquilasisolimitacién_en la amplitud de la articulacién, por ejemplo de la cadera, el movimiento compensador habitual- ‘mente se presenta en la columna vertebral lum- ar. Como la pelvis y el tronco se inclinan co- mo una unidad rigida para sustituir el movi- miento de la cadera, se puede observar un mo- vimiento excesivo en Jae columna lumbar y en una reduccion en la velo a marcha, re- ducen el grado de extension y flexién de la ro- dilla y disminoyen su amplitud de movimien- to." Waters y col. estudiaron ei gasto de ener-148, a de la marcha con artritis y encontraron que ja tasa media de consumo de oxigeno no supe- 16 los valores normales. Sin embargo..el gasto de energia por metro caminado fue elevado. Khodadadeh*™ estudié la desviacion de las fuerzas de reaccién del suclo en la enfermedad degenerativa de las asticulaciones. Cuando [a rodilla se encuentra limitada por =una contractura, el claudicacién por miembro inferior de menor longitud. Por lo general, sila. contractura es. in Jeriora 302 problema solo se.manifiesta ocidades mayores. Si.es ~ tuna estd en extensi6n, el miembro inferior serd demasiado largo. Para efectuar e] baianceo completo del miembro inferior sera necesario “secutrit_a Ja circunducci6n, al desplazamieno de la ca yoyarse en la punt ie del lado no afectado. Durante la fase de postura, la pelvis y-el centro de. sravesdad.se_elevan dema- siado, debido a que n0_se_pueden_producit_los 15¢-de flexidn dela rodilla. El impaczo.del ta- idn_es violento porque para la absorcidn del golpe se necesita de la flexién de la rodilla. = Ta. eoeieetpseciceni poste una a y de la rodilla debi- doa que el s me de a plema es demasiado largo_para la fase de balanceo. La deformidad caicdnea impide un empuje hacia arriba efecti- ‘vo, cuya ausencia es evidente. — Lainestabilidad atticular se manifiesta por ‘una_amplitud de movimiento excesiva, un mo- vimienta anormal, incapacidad para-sostener-el- incl brusca. ha dolorosa.o_antdlgica se evita- _cargar_la pierna tanto.como sea_posi existe una lesién en la linea media en la colum- na vertebral, !a marcha es lenta y simétrica, evitando la sacudida del impacto activo del ta- én sobre ambos lados. Para limitar el perfodo de soporte del peso se efectian pasos cortos. Cuando las lesiones son lumbares se puede ob- servar una rigidez.protectora de la musculacura seta qa, Con frecuencia sedi Las terales (por gj mpresion de un disco sobre las raices nerviosas en el orificio inter- vertebral) con frecuencia se_alivian doblando el tronco-hacia. adelante. y_bacia el lado n9_afecta- do para abrir el orificio. Se observan protec- sos CO! del im- pacto_del taldn. El pacienté que padece dolor en la cadera reduce el estrés mecénico sobre la articulacién de ésta desviando el centro de gra- KRUSEN /MEDICINA FISICA ¥ REHABILITACION vedad por encima de ta articulacién de la cade- ra afectada. Por io tanto, durante la fase de pos- tura se observa una inclinacién hacia abajo del hombro correspondiente al lado afectado, una elevacién relativa del hombro del lado no afec- tado, y un deslizamiento de! tronco sobre la pierna en postura: En la fase de balanceo. espe- cialmente cuando se. presenta un derrame, la pierna se lleva en una posicion ligeramente fle- xdonada en rotacién lateral. lo que relaja la cip- sula y los ligamentos. Se evita ei impacto dei tal6n debido a la sacudida. Con frecuencia la rodilla doiorida se eleva ligeramente flexiona- da, en especial en casos de derrame, para ali- viar la tensién. En esta situacién el paciente puede caminar sobre las puntas de los pies. Por Jo menos se evita el impacto del talén. Marchas por déficit neurolégicos Las marchas que son el resultado de deficit neurolégicos en los mecanismos centrales de control pueden variar mucho, segiin el tipo y Ia localizacién de la lesidn, Sélo se pueden men- cionar unos pocos patrones comunes. Uno de los problemas més frecuentes es el que se presenta en los pacientes cuyos acciden- tes cerebrovasculares provocan hemiplejias. La — mayoria de los pacientes con sinergias extenso- + ras deambuiard. -xiensora_incluye Ja extension y rotacion_medial de la cadera, ex- tensidn en la rodilla, flexién plantar del_pie_y de los dedos.¢ inversién del pie..Es mas proba- ble que el paciente camine si esto no esta aso- ciado con una pérdida sensorial importante, es- pecialmente dei sentido de postura de las arti- culaciones, indiferencia unilateral o dificulta- des de equilibrio. La marcha-hemipatésica se— caracteriza por su_lentitud y mala coordinacién de. movimientos.” Conforme con este hallazgo, Mizrahi y col." considerd que la mejor mane- 1a de comprobar la mejoria en la marcha era verificar el aumento en la velocidad de la loco- mocién. Como los valores de los pardmetros de marcha varian con los cambios en la velocidad, Ia velocidad baja que caracteriza la marcha he- miparésica necesita de la aplicacién de contro- les para la influencia de Ja velocidad cuando se comparan personas hemiparésicas con otras normales.” Las_personas_hemiparésicas_que ambulabar_presentaron_una_longitud de paso mds corta_una. posicidn mis longada y una fase-de_balancea mds. wwe la normal s bre_el lado afectado. I Demostraron una flexiéa mayor que la normal sobre la cadera compro- metida durante la fase intermedia de postura, la cual, al poner el centro de la masa mas adelante hacia e! frente de la rodilla, puede explicar cl aumento del momento de extensién de la rodi- lla debido a los componentes de la fuerza verti-ANALISIS DE LA MARCHA: DIAGNOSTICO Y MANEJO cal, El aumento de fa flexién durante la fase in- termedia de postura puede estar relacionada ca adelantar el centro de gravedad durante la til- ug ~ La.afeccién de los ganglics basales como'en ta enfermedad ce Parkinson srod ‘produce una mar- con las dificultades que presenta el paciente pa-— cha festinante 0 propulsora. Se.destaca 1a falta 2 re tima parte de la postura. debido a que el pie permanece en flexién plantar y fa rodilla exien- de_ Balance: 3S pASOS cOmOS frapidos con ac _velocidad, como si el paciente tratara de correr una carrera para ai- dida. En_los-casos graves ¢]_paciente parece _ canzar su centro de gravedad. Finalmente. pue- adelantarel_pie_afectade_pero-no completa_el paso_sigiente_(patrén de avance en la marcha ode adelantamiento). Como resultado de la ra- dilla rigida, se. puede producir.una-clewacion excesiva de'ia cadera y del centco de gravedad_ La aduccién de la cadera afectada durante el apoyo tinica fue menor en las personas hemipa- résicas que en las aptas. indieando una desvia- cién lateral disminuida hacia el lado parésico. i6n en el tobilo que lo normal, lo que hizo necesaria una circunduccion para lograr el. despegue_de. [os dedos. Esto también puede ~ conducir al acortamiento de la fase del impacto del talén y en acasiones el antepié puede hacer impacto antes que el talén. En los casos de ga: dias, en especial en presencia de una retroalimentacién sensorial reducida, pue- de acentuarse 1a inestabilidad de la rodilla, Co- mo parte de la marcha hemiparésica, el brazo se_mantiene_cn_ aduecign_y rotacién medial en el hombro. Fl codo, la mufieca y los dedos de_ Ta mano estan flexionados. Ademds, Bohannon y Larkin’ encontraron que cuando se intenta luna postura bilateral de pie, existe una re cién del soporte del peso sobre el lado parésico en comparacién con la extremidad intacta. tras lesiones como las que se encuentran en .— la parilisis cerebral, pueden producir espasmos del aproximadar (aductor) con marcha en tijera- — La marcha atéxica que se presenta en las le- siones cerebelosas presenta una dismetria y fa ta_de,coordinacién caracteristicas,.EI tambaleo y la falta de movimientos suaves se compensan con una marcha de base amplia. _— La falta de retroalimentacién sensorial, p. ¢j., en las afecciones del cord6n posterior (como el tabes dorsal), produce un movimiento incontro- ladon general la inervaci6n de los musculos del tendén de la corva y de otros estd adecuadamente. si ada debido a la’ falta de esta retroalimentacién sensorial. La r0- ‘dilla se extiende de manera forzada contra los ligamentos, los que finaimente pueden lesionar- se produciendo tn (oiclasi facion se Charead \con genu recuryatum e inestabilidad mediolateral adicional. Se observan movimientos espasmédi- cos hacia el final de la fase de balanceo y coio- cacién inadecuada de los pies sobre el suelo. Cuando se elimina la retroalimentacién visual se incrementan las anom marcha, de caer. No puede detenerse en forma abrupta 0 cambiar de direccién sin correr el riesgo de caerse. Koozekanani y col.” estudiaron los cambios en las fuerzas de reaccién del ‘suelo. La caracteristica es que ei segundo pico verti- cal se presenta reducido. Marchas causadas por lesiones de la neurona motora inferior Las marchas producidas por lesiones en la neurona motora inferior se caracterizan por su efecto sobre grupos especificos de muisculos. _ Para corregir estos detectos es indispensable conocer cuales son estas claudicaciones y cua- les sus mecanismos compensadores. Si se sospecha la existencia de una debilidad. en -el grupo muscular acelerador que se emplea emel empuje hacia arriba, el médico debe hacer que el paciente suba por-un-plano-inclinado; es- ta actividad demostrar un déficit pronunciado en estos miisculos aceleradores. El funciona- emiento de los amortiguadores dei golpe que ‘rabajani durante ef impacto del tal6n se puede evidenciar mejor cuando el paciente desciende una pendiente. Cast con excepcion de la cojera del ghiteo medi (mediano), se exageran més durante la ripida que durante la lenta. La claudicacién del glliteo med in manifiesta debido a la iner- ia que-acriia sobre el cuerpo, por lo cual esta claudicacién es menos visibie. = La marcha del extensor de la cadera, 0 debi- lidad del gititeo mayor, es im Casi todas Tas claudicaciones, <— pc A i MM a en forma abrupta el tronco y la pelvis son Li vados hacia atras después del impacto del tain sobre el lado afectado y Ia cadera afectada pa- rece protruir debido al movimiento del tronco. EnJa_postura media Ja rodilla se éxtiende en. forma la cadk que els sol do. Encl taldn el giiteo mayor carece de capacidad par amortiguar.el goipe; la flexién de la cadera no se puede controlar a menos que ei tronco se in- cline atin mas hacia atrés, de manera que la li nea de fuerza del centro de gravedad dei pie que soporta el peso caiga bien por detrds de la articulacin de la cadera. Esta accién crea un. momento de rotaci pee aaa extendida porque si se flexiona cuando el pie120 KRUSEN/ MEDICINA FISICA Y REHABILITACION a= Normal. ‘cadencia 80% . 2-—* Bloque tibial, 205 cadencia 80% LM an us = | meee] 500 300 ‘Tiempo (min) Fig, 4-10. Brazo del momento de fuerza vertical con respecto al tobillo versus tiempo. Las curvas repre- ‘sentan al promedio de 6 ensayos en un sujeto. (De J. F. Lehmann, S. M. Condon. 8. J. de Lateur y J. C. : Gait abnormalities in tibial nerve paralysis: A biomechanical study. Arch. Phys Med. Rehal 66:80-85, 1985.) se encuentra apoyado en el suelo, no se puede evitar que también se flexione la cadera. Este tipo de marcha no puede corregirse con sopor- tes y el uso de una banda pélvica es inconve- niente. Probablemeate la mejor intervencién sea la de dos muletas 0 bastones con una mar- cha de tres puntos, si la lesién es unilateral; cuando la lesién es bilateral es mejor usar mu- letas con una marcha altemante de dos 0 cuatro puntos. La claudicacién no-compensada det_gliiteo medio (mediano) se produce_en la debilidad moderada de este musculo cuando solo puede controlar en forma parcial la caida de la pelvis ontralateral al lado del balance. En este caso sé observa una caida mas pronunciada de la pelvis del lado no afectado y una evidente pro- trusién lateral de la cadera én posicién; si fuera necesario el paciente puede usar una marcha en “steppage” para destrabar la pierna en balan- ceo. El mejor remedio para esta claudicacién es tun bastén en la mano opuesta. Si el gliteo me~ dio todavia est débil o.no funciona el paciente emplea otro tipo de patrén de marcha, Ia claut- dicacién compensada del gliteo medio. Para evitar que la pelvis caiga demasiado lejos sobre la piema opuesta a la que se balancea, el pa- ciente desvia el tronco de manera que el centro de gravedad esté en equilibrio sobre 1a articula- a — -4 Normal, eadencia 60% soo 2 Bloque tibial. cadencia 80% ‘Momento tatal det toate (New! -100 ° 500 900 Tiempo (min) Fig, 4-11. Momento total del tobillo versus tiempo. Las curvas representan el promedio de 6 ensayos en tun sujeto. (De J. F. Lehmann, S, M. Condon. B. J. de Lateur y J. C, Smith: Gait abnormalities in tibial nerve paralysis: A biomechanical study. Arch. Phys Med. Rehabil., 66:80-85, 1985.) cién de la cadera en posicién. Esta maniobra produce una caida menor de la pelvis sobre el Indo afectado que la observada en la claudica- cién no compensada del gititeo medio. Debido a la inclinacién del tronco se produce una des- viacién medial (en lugar de una protrusiGn {ate~ ral) de la cadera afectada. Hay una inclinacién lateral del tronco y 1m descenso del hombro ha- cia el lado afectado. La marcha en “steppaze”” sobre la piea no comprometida que se balan- cea, habitualmente esta ausente 0 es menos pronunciada dado que la cadera no cae tanto. La pardlisis del flexor de la cadera se de- muestra por una claudicacién que comienza con el empuje hacia arriba, se mantiene durante toda la postura y prosigue durante la fase de balanceo. El balanceo de la pierna hacia ade- lante solo se lleva a cabo por la musculatura de Ja cadera contralateral tirando al tronco hacia airds. Durante ei balanceo del lado de la eadera afectada, ésta se extiende rigidamente contra los ligamentos de control. La roracién del tron- co se transmite a través de los ligamentos hastaFig. 4-13. Posicién promecio de la extremidad inte- rior izquierda en el momento dal impacto del taldn iz- quierdo. Las rectas representan el promedio de 6 en- Sayos en un sujeto. Log circulos indican las marcas colocadas sobre el trocénter mayor. al epicandilo la- teral, la cabeza del paroné, al maléoia iateral y la ca- beza del quinto metatarsiano. (De J. F. Lenmann, S. M. Condon, B, J. de Lateur y J. C. Smith: Gait abnor- malities in ‘tibial nerve caralysis: A biomechanical study. Arch. Phys. Med. Rehabil, 66:80-35, 1985.) ciendo un golpe audible del pie al chocar con- tra el suelo. Durante la fase de balanceo, estos miésculos pueden estar todavia lo suficiente- mente fuertes como para elevar el pie del pa- ciente para el despegue de los dedos. Sin em- bargo, si los musculos son muy débiles o estén ausentes se producird un “pie péndulo” durante el balanceo y no se escuchard el ruido del cho- gue contra el suelo después del impacto del ta- én debido a que ya el paciente no goipea el suelo con el talén. En lugar de ello, ei paciente aterriza sobre la “almohadilla” de su pie. Du- rante la fase de balanceo los dedos cuelgan ha- cia abajo y para separarlos del suelo se recurre a ja marcia en “steppage”. Auxiliares para la marcha La estabilidad durante la marcha 0 en la po- sicién de pie depende de la localizacién del Fig. 4-14. Posicién del oie mostrando la superiicie G2 soporte y ia posicién del ceniro de gravedad de la linea de fuerza y su amoliacion por el empleo ce un bast6n. (Tomado de M. Willams y H. 8. Lissner: Sio- mechanics of Human Motion, Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1862.) centro de gravedad. La linea vertical del centro de gravedad, 0 linea de fuerza al suelo, debe caer dentro del érea de apoyo para que la pos- tura resulte estable. Cuando el paciente presen- ta dificultades para mantener el centro de gra- vedad sobre et area de apoyo, es posible au- mentar esta superficie de apoyo. Ea forma au- tomdtica el paciente adopta una marcha de base amplia cuando no puede controlar el desplaza- ‘miento del centro de gravedad. Es posibie aumentar la base de apoyo por medio de dispositivos tales como un bastén (fig. 4-14) o muletas (fig, 4-15). La superticie triangular entre las muletas y los pies constitu- ye la base de apoyo que otorga estabilidad al paciente. Los bastones de cuatro puntos pro- porcionan un aumento mayor a la base de apo- yo que los bastones simples. Los bastones de cuatro puntos no sélo amplian la superficie de apoyo sino que también aumentan la estabili- dad més de lo que lo hacen las muletas. El bastén siempre se usa en la mano opuesta a.la piema con debilidad muscular o con altera- ciones articulares patolégicas, para proporcio- nar una trayectoria normal del centro de grave- dad, Si el baston se usa dei mismo lado, produ- ce un desplazamiento exagerado e innecesario del tronco. En la enfermedad bilateral se deben emplear dos bastones, habitualmente con una marcha altermada de dos puntos. En un patron de marcha alternada de dos puntos, el bastén y Ja piema opuesta se adelantan en forma simul- tinea, Por lo general el bastén se emplea en pa- cientes con lesiones como debilidad del gliteo” medio o con alteraciones patolégicas en las ar- ticulaciones de la rodilla o el tobillo. El peso maximo que se puede cargar sobre un bastén es alrededor del 25% del peso dei cuerpo."* Los siguientes patrones de marcha son los que habitualmente se utilizan:(1) Se emplean un bastén con apoyo en el antebrazo (basténANALISIS DE LA MARCHA: DIAGNOSTICO Y MANEIO Fig, 4-15. Diierentes bases de apoyo que ofrecen una fstabilidad variable, (Tomado de M. Williams y H.R. Liss- ner: Biomechanics of Human Mation, Philadeiphia, W. B. Saunders Company, 1962.) canadiense) o un bast6n comtin que se usan en ei lado opuesto de la extremidad afectada, 0 una marcha altemada de dos puntos. En esto séio se alivia en forma parcial el peso que so- portan las piemas.2) Una marcha de tres pun- tos puede eliminar totalmente la carga del peso sobre una de las extremidades. En este caso, cuando el miembro afectado se encuentra apo- yado en el suelo, el paciente coloca todo el pe- 50 sobre los dos bastones canadienses. Este pa- tron de marcha puede ser empleado en amputa- dos. El miembro intacto recibe la totalidad del peso sin la ayuda de los bastones. Durante la fase de postura de este miembro, los ‘bastones se adelantan en forma simultanea con el miem- bro afectado. El gasto de energia de la ambula- cién con bastones en una marcha de tres puntos es el doble de la normal, "* un hallazgo que ha sido confirmado por Hinton y Cullen."(3) El otro patron de marcha en el que se emplean bastones canadienses es la marcha de cuatro puntos. En este caso existe siempre un apoyo de tres puntos, sea de dos bastones ms una piema o de dos piernas mas un baston; es decir que el bastén derecho se mueve mientras las dos piernas y el baston izquierdo estdn apoya- dos. Luego se adelanta la pierna izquierda mientras los dos bastones y la pierna derecha se encuentran apoyados. Luego el bastén iz- quierdo se mueve mientras las dos piemas y el bastén derecho se encuentran sobre el sueio, Luego la pierna derecha se mueve mientras la izquierda y los dos bastones estén apoyados, y asi se prosigue. Siempre se mueve primero un bastdn y luego la pierna opuesta. Aunque este patron de marcha es mis lento que los otros pa- trones descriptos, distribuye el peso entre tres puntos de apoyo en todo momento, sea a través n g RB de las extremidades superiores a los bastones y auna pierna, o a las dos piernas y a un bastén y la extremidad superior. En general este patrén estd indicado para reducir al minimo el soporte dei peso sobre cualquier extremidad, por ejem- plo en una artritis reumatoidea que afecta tanto a las extremidades superiores camo a las infe- riores, ‘Las muletas_axilares se emplean con mayor frecuencia en ciertas afecciones, como la para- plejia. No obstante, en algunos niveles inierio- res de la lesién, es posible usar bastones cana- dienses: Las muletas axilares se pueden em- plear con. una marcha altemada de dos puntos, en marches de tres puntos o de cuatro puntos. En la paraplejia se puede usar un patron de marcha de baianceo corto (hasta la muleta 0 cerca de la muleta) o uno de balanceo comple- to, El patrén de balanceo corto reduce el tridn- gulo de apoyo representado por las dos muletas y los pies al levantar el cuerpo con los brazos y deslizando los pies hacia adelante cerca pero nunca al mismo nivel que las muletas, debido a que se puede producir una inestabilidad antero- posterior (fig. 4-15). Después las muletas se mueven hacia adelante para aumentar el tridn- gulo de sustentacién y se repite esta maniobra. Al paciente se le deben colocar soportes en la rodilla y en el tobillo tanto para el patron de balanceo corto como para el de balanceo com- eto. MiEw cl patrén de balanceo completo, al ini- ciarlo el paciente se apoya hacia adelante sobre Jas muletas y eleva y balancea las piemnas hasta hacer impacto con el talén por delante de las muietas. Como el tobillo y la rodilla estén suje- tos, el arqueo de la espaida da estabilidad a esta postura. La cadera se extiende contra los liga-iW Fig. 4-16. Los separadores (abductores) de la ca- dara equilioran ia pelvis sobre un lado cuando

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