EMPRESA, C.

A
RIF.J-0000000-0
DIRECCION

ACUERDO FORMAL DE CONSTITUCIN DEL COMIT DE SEGURIDAD

Y SALUD LABORAL
(ARTCULO 69 Y 73, NUMERAL 2, LITERAL C DEL REGLAMENTO PARCIAL
LA LOPCYMAT)
En

el

da

de

hoy,

siendo

las

___(1)____,

del

da

DE

_____(2)_______

del

mes

________(3)__________ del ao ___(4)____ quienes suscriben por una parte el o los Delegado(s)
o Delegada(s) de Prevencin:__________(5)__________________________________________,
Cedula de Identidad No. ___________(6)___________________________________ y por otra
parte los representantes del empleador:____________(7)_____________________________
Cedula de Identidad No. _______________________(8)_________ de la (9) Empresa
Cooperativa

Contratista

Institucin

Otros:

Nombre

Razn

Social:

________________________(10)______________________, Rif: ________(11)________, Nil:

______(12)_________,

IVSS:

________________(14)__________________,

_______(13)________,
Telfono:

Ubicada

_______(15)_________

en
Fax:

______(16)________, Correo Electrnico: _________(17)___________, cuya Actividad Econmica

es: _________________________(18)__________________________________, donde labora
una nmina de ______________(19)_____________________ trabajadores y trabajadoras.
Hemos acordado constituir por primera y nica vez un Comit de Seguridad y Salud Laboral que se
regir por las siguientes clusulas:
PRIMERA. DENOMINACIN: La denominacin del Comit de Seguridad y Salud Laboral ser:
Comit de Seguridad y Salud Laboral de: la (20): _____________________________________
SEGUNDA. DURACIN: La existencia del Comit de Seguridad y Salud Laboral en la
Empresa/Institucin/Cooperativa/Contratista/Intermediaria/Otros, ser por tiempo indefinido desde
la fecha de su creacin.
TERCERA. ATRIBUCIONES DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL: Sern
atribuciones del Comit de Seguridad y Salud Laboral, las siguientes:
1.

Participar en la elaboracin, aprobacin, puesta en prctica y evaluacin del Programa de

Seguridad y Salud en el Trabajo. A tal efecto, en su seno considerar, antes de su puesta en
prctica y en lo referente a su incidencia en la seguridad y salud en el trabajo, los proyectos
en materia de planificacin, organizacin del trabajo e introduccin de nuevas tecnologas,
organizacin y desarrollo de las actividades de promocin, prevencin y control, as como de
recreacin, utilizacin del tiempo libre, descanso, turismo social, y dotacin, mantenimiento y

proteccin de la infraestructura de las reas destinadas para esos fines, y del proyecto y
organizacin de la formacin en la materia.
2.

Promover iniciativas sobre mtodos y procedimientos para el control efectivo de las

condiciones peligrosas de trabajo, proponiendo la mejora de los controles existentes o la
correccin de las deficiencias detectadas.

CUARTA. FACULTADES DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL: Sern facultades

del Comit de Seguridad y Salud Laboral, las siguientes:
1.

Aprobar el proyecto de Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa y la

vigilancia de su cumplimiento para someterlo a la consideracin del Instituto Nacional de
Prevencin, Salud y Seguridad Laborales.

2.

Vigilar las condiciones de seguridad y salud en el trabajo y conocer directamente la situacin

relativa a la prevencin de accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales y la
promocin de la seguridad y salud, as como la ejecucin de los programas de la recreacin,
utilizacin del tiempo libre, descanso, turismo social, y la existencia y condiciones de la
infraestructura de las reas destinadas para esos fines, realizando a tal efecto las visitas que
estime oportunas.

3.

Supervisar los servicios de salud en el trabajo de la empresa, centro de trabajo o explotacin.

4.

Prestar asistencia y asesoramiento al empleador o empleadora y a los trabajadores y

trabajadoras.

5.

Conocer cuantos documentos e informes relativos a las condiciones de trabajo sean

necesarios para el cumplimiento de sus funciones, as como los procedentes de la actividad
del servicio de prevencin, en su caso.

6.

Denunciar las condiciones inseguras y el incumplimiento de los acuerdos que se logren en su

seno en relacin a las condiciones de seguridad y salud en el trabajo.

7.

Conocer y analizar los daos producidos a la salud, al objeto de valorar sus causas y
proponer las medidas preventivas.

8.

Conocer y aprobar la memoria y programacin anual del Servicio de Seguridad y Salud en el

Trabajo.

QUINTA. ATRIBUCIONES DE LOS DELEGADOS Y DELEGADAS DE PREVENCIN: Sern

atribuciones de los Delegados y Delegadas de Prevencin, las siguientes:
1.

Constituir conjuntamente, con los representantes de los empleadores o empleadoras, el

Comit de Seguridad y Salud Laboral.

2.

Recibir las denuncias relativas a las condiciones y medio ambiente de trabajo y a los
programas e instalaciones para la recreacin, utilizacin del tiempo libre y descanso que
formulen los trabajadores y trabajadoras con el objeto de tramitarlas ante el Comit de
Seguridad y Salud Laboral para su solucin.

3.

Participar conjuntamente con el empleador o empleadora y sus representantes en la mejora

de la accin preventiva y de promocin de seguridad y salud en el trabajo.

4.

Promover y fomentar la cooperacin de los trabajadores y trabajadoras en la ejecucin de la

normativa sobre condiciones y medio ambiente de trabajo.

5.

Coordinar con las organizaciones sindicales, las acciones de defensa, promocin, control y
vigilancia de la seguridad y salud en el trabajo.

6.

Asistir y participar en los procesos de formacin, capacitacin y coordinacin convocados por

el Ministerio del Trabajo y Seguridad Social o el Instituto Nacional de Prevencin, Salud y
Seguridad Laborales.

7.

Recibir las comunicaciones de los trabajadores y las trabajadoras cuando ejerzan su derecho
a

rehusarse a trabajar, a alejarse de una condicin insegura o a interrumpir una tarea o

actividad de trabajo para proteger su seguridad y salud laboral, de conformidad con el

numeral 5 del artculo 53 de la Ley Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente
de Trabajo.
8.

Presentar informe mensual sobre las actividades realizadas en el ejercicio de sus atribuciones
y facultades ante el Instituto Nacional de Prevencin, Salud y Seguridad Laborales.

SEXTA. FACULTADES DE LOS DELEGADOS Y DELEGADAS DE PREVENCIN: Sern

facultades de los Delegados y Delegadas de Prevencin, las siguientes:
1.

Acompaar a los tcnicos o tcnicas de la empresa, a los asesores o asesoras externos o a

los funcionarios o funcionarias de inspeccin de los organismos oficiales, en las evaluaciones
del medio ambiente de trabajo y de la infraestructura de las reas destinadas a la recreacin,
descanso y turismo social, as como a los inspectores y supervisores o supervisoras del
trabajo y la seguridad social, en las visitas y verificaciones que realicen para comprobar el
cumplimiento de la normativa, pudiendo formular ante ellos las observaciones que estimen
oportunas.

2.

Tener acceso, con las limitaciones previstas en la Lopcymat, a la informacin y

documentacin relativa a las condiciones de trabajo que sean necesarias para el ejercicio de
sus funciones. Esta informacin podr ser suministrada de manera que se garantice el
respeto de la confidencialidad y el secreto industrial.

3.

Solicitar informacin al empleador o empleadora sobre los daos ocurridos en la salud de los
trabajadores y trabajadoras una vez que aquel hubiese tenido conocimiento de ellos,
pudiendo presentarse, en cualquier oportunidad, en el lugar de los hechos, para conocer las
circunstancias de los mismos.

4.

Solicitar al empleador o empleadora los informes procedentes de las personas u rganos

encargados de las actividades de seguridad y salud en el trabajo en la empresa, as como de
los organismos competentes.

5.

Realizar visitas a los lugares de trabajo y a las reas destinadas a la recreacin y descanso,
para ejercer la labor de vigilancia y control de las condiciones y medio ambiente de trabajo,
pudiendo, a tal fin, acceder a cualquier zona de los mismos y comunicarse durante la jornada
con los trabajadores, sin alterar el normal desarrollo del proceso productivo.

6.

Demandar del empleador o de la empleadora la adopcin de medidas de carcter preventivo

y para la mejora de los niveles de proteccin de la seguridad y la salud de los trabajadores y
trabajadoras, pudiendo a tal fin efectuar propuestas al Comit de Seguridad y Salud Laboral
para su discusin en el mismo.

SPTIMA. ESTATUTOS: Para su funcionamiento, el Comit de Seguridad y Salud Laboral

elaborar y aprobar los estatutos de su funcionamiento y organizacin del mismo. La aprobacin
de dicho estatutos se har por mayora de (2/3) de sus integrantes.
En dichos estatutos no se establecern normas que vulneren o limiten las facultades y
atribuciones de los Delegados y Delegadas de Prevencin.
OCTAVA. ORGANIZACIN: El Comit de Seguridad y Salud Laboral se organizar para cada
reunin designando a un director de debate y un relator.
Las funciones del director de debates, sern las siguientes:
1. Coordinar, planificar y orientar la reunin.
2. Canalizar las propuestas que hagan los miembros del Comit, para organizar la agenda de la
reunin.
3. Hacer arreglos para la logstica de la reunin.
4. Presentar los invitados a la reunin, indicando el motivo de su presencia y cual representacin
realiza la invitacin.
Las funciones del relator, sern las siguientes:
1. Levantar al final de la reunin el acta correspondiente.
2. Elaborar conjuntamente con los miembros del Comit y enviar o entregar, el informe mensual
que debe ser presentado ante el Inpsasel.
3. Leer actas y correspondencias durante al reunin.
4. Redactar y enviar o entregar la correspondencia aprobada por los integrantes del Comit.
La designacin de este director y este relator se har de conformidad a lo establecido en el Artculo
75 de Reglamento Parcial de la Ley Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de
Trabajo.

NOVENA. ACTUALIZACIN DEL COMIT : El Comit de Seguridad y Salud Laboral deber

presentar ante la Diresat correspondiente, cualquier cambio o rotacin que se produzcan de sus
integrantes dentro de los diez (10) das hbiles siguientes a los mismos.
Firman al final en seal de conformidad:
(21) INTEGRANTES DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
Delegado (s) o Delegada (s) de Prevencin:
Nombre y Apellido

C.I.

Firma

Representante (s) del Empleador o Empleadora:

Nombre y Apellido

C.I.

Firma

INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES

Edificio Luz Garden. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenqun.
La Candelaria - Caracas, Venezuela. Web: www.inpsasel.gov.ve

INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL

ACUERDO FORMAL DE CONSTITUCIN DEL COMIT
El formulario puede ser llenado bien sea a mano con letra molde y tinta de un mismo color o bien
utilizando una computadora o mquina de escribir sin enmiendas o tachaduras.
(1). Se deben colocar los dgitos correspondientes a la hora y minutos (militar) en el cual
fue realizado el acuerdo formal de constitucin del comit.
(2). Se debe colocar el da (en nmeros) en el cual fue realizado el acuerdo formal de
constitucin del comit.
(3). Se debe colocar el mes (en letras) en el cual fue realizado el acuerdo formal de
constitucin del comit.
(4). Se debe colocar el ao (en nmeros) en el cual fue realizado el acuerdo formal de
constitucin del comit.
(5). Se debe(n) colocar el o los Nombre(s) y Apellido(s) de los Delegado(s) o Delegada(s)
de Prevencin.
(6). Se debe colocar el o los nmeros de la Cdula de Identidad de los Delegado(s) o
Delegada(s) de Prevencin.
(7). Se debe(n) colocar el o los nombre(s) y apellido(s) del o los representantes del
empleador designado(s) ante el Comit de Seguridad y Salud Laboral.
(8). Se debe colocar el o los nmeros de la cdula de identidad del o los representantes del
empleador designado(s) ante el Comit de Seguridad y Salud Laboral.
(9). Se debe marcar con una X el tipo de organizacin: Empresa, Cooperativa,
Contratista, Intermediaria, Institucin u otros.
(10). Se debe colocar el Nombre o Razn Social de la Empresa, Cooperativa,
Contratista, Intermediaria, Institucin u otros.
(11).
Se debe colocar el nmero correspondiente del Registro de Informacin Fiscal.
(12). Se debe colocar el Nmero de Identificacin Laboral. otorgado por el Ministerio del
Trabajo y Seguridad Social.
(13). Se debe colocar el nmero de inscripcin patronal ante el Instituto Venezolano de
los Seguros Sociales.
(14). Se debe colocar la direccin completa y exacta del Centro de Trabajo, Obra o
Frente de Trabajo correspondiente a la Empresa, Cooperativa, Contratista,
Intermediaria o Institucin donde se est constituyendo el Comit.
(15). Telfono: Se debe colocar el telfono de la Empresa, Cooperativa, institucin,
Contratista, intermediaria u otros.
(16). Fax: Se debe colocar el nmero de fax de la Empresa, Cooperativa, Contratista.
(17). Correo Electrnico: Se debe colocar la direccin electrnica de Empresa,
Cooperativa, institucin, Contratista, intermediaria u otros.
(18). Actividad Econmica: Se debe colocar la denominacin de la actividad
econmica que realiza la Empresa, Cooperativa, Contratista, Intermediaria, Institucin
u otros, de acuerdo a lo establecido en Clasificador Industrial Internacional Uniforme
(CIIU), el cual lo consigue en nuestro portal Web.
(19). Se debe colocar la cantidad (en nmero) de trabajadores y trabajadoras que
laboran en la Empresa, Cooperativa, institucin, Contratista, Intermediaria, Otros.
(20). Se debe colocar el nombre del comit. Ejemplo Comit de Seguridad y Salud
Laboral de la Cooperativa Victoria.
(21). Se debe colocar el Nombre y Apellido de los Delegados y Delegadas de
Prevencin. Al igual que el de los representantes del empleador o empleadora y sus
respectivos nmeros de Cedula de Identidad.

EMPRESA, C.A
RIF J-0000000-0
DIRECCION

ACUERDO FORMAL DE CONSTITUCIN DEL COMIT DE SEGURIDAD

Y SALUD LABORAL
(ARTCULO 69 Y 73, NUMERAL 2, LITERAL C DEL REGLAMENTO PARCIAL
DE LA LOPCYMAT)
En

el

da

de

hoy,

siendo

las

_________,

del

da

______________

del

mes

_________________ del ao __________ quienes suscriben por una parte el o los

Delegado(s)

Delegada(s)

de

Prevencin:_____________________________________________________________,
Cedula de Identidad No. _________________________________________________ y por
otra

parte

los

representantes

del

empleador:_____________________________________________ Cedula de Identidad N o.

_______________________________________ de la Empresa
Institucin

Otros:

Nombre

Cooperativa
o

Razn

_____________________________________________________,

Contratista
Social:
Rif:

___________________, Nil: _______________________, IVSS: _______________________,

Ubicada

en

_______________________________________________,

____________________

Fax:

_______________________,

_________________,
cuya

Actividad

Correo
Econmica

Telfono:
Electrnico:
es:

_____________________________________________________________, donde labora una

nmina de _____________________________________ trabajadores y trabajadoras. Hemos
acordado constituir por primera y nica vez un Comit de Seguridad y Salud Laboral que se
regir por las siguientes clusulas:
PRIMERA. DENOMINACIN: La denominacin del Comit de Seguridad y Salud Laboral ser:
Comit de Seguridad y Salud Laboral de: la _____________________________________
SEGUNDA. DURACIN: La existencia del Comit de Seguridad y Salud Laboral en la
Empresa/Institucin/Cooperativa/Contratista/Intermediaria/Otros, ser por tiempo indefinido
desde la fecha de su creacin.
TERCERA. ATRIBUCIONES DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL: Sern
atribuciones del Comit de Seguridad y Salud Laboral, las siguientes:
3.

Participar en la elaboracin, aprobacin, puesta en prctica y evaluacin del Programa de

Seguridad y Salud en el Trabajo. A tal efecto, en su seno considerar, antes de su puesta
en prctica y en lo referente a su incidencia en la seguridad y salud en el trabajo, los
proyectos en materia de planificacin, organizacin del trabajo e introduccin de nuevas
tecnologas, organizacin y desarrollo de las actividades de promocin, prevencin y

control, as como de recreacin, utilizacin del tiempo libre, descanso, turismo social, y
dotacin, mantenimiento y proteccin de la infraestructura de las reas destinadas para
esos fines, y del proyecto y organizacin de la formacin en la materia.
4.

Promover iniciativas sobre mtodos y procedimientos para el control efectivo de las

condiciones peligrosas de trabajo, proponiendo la mejora de los controles existentes o la
correccin de las deficiencias detectadas.

CUARTA. FACULTADES DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL: Sern

facultades del Comit de Seguridad y Salud Laboral, las siguientes:
9.

Aprobar el proyecto de Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa y la

vigilancia de su cumplimiento para someterlo a la consideracin del Instituto Nacional de
Prevencin, Salud y Seguridad Laborales.

10.

Vigilar las condiciones de seguridad y salud en el trabajo y conocer directamente la

situacin relativa a la prevencin de accidentes de trabajo y enfermedades ocupacionales
y la promocin de la seguridad y salud, as como la ejecucin de los programas de la
recreacin, utilizacin del tiempo libre, descanso, turismo social, y la existencia y
condiciones de la infraestructura de las reas destinadas para esos fines, realizando a tal
efecto las visitas que estime oportunas.

11.

Supervisar los servicios de salud en el trabajo de la empresa, centro de trabajo o

explotacin.

12.

Prestar asistencia y asesoramiento al empleador o empleadora y a los trabajadores y

trabajadoras.

13.

Conocer cuantos documentos e informes relativos a las condiciones de trabajo sean

necesarios para el cumplimiento de sus funciones, as como los procedentes de la
actividad del servicio de prevencin, en su caso.

14.

Denunciar las condiciones inseguras y el incumplimiento de los acuerdos que se logren

en su seno en relacin a las condiciones de seguridad y salud en el trabajo.

15.

Conocer y analizar los daos producidos a la salud, al objeto de valorar sus causas y
proponer las medidas preventivas.

16.

Conocer y aprobar la memoria y programacin anual del Servicio de Seguridad y Salud en

el Trabajo.

QUINTA. ATRIBUCIONES DE LOS DELEGADOS Y DELEGADAS DE PREVENCIN: Sern

atribuciones de los Delegados y Delegadas de Prevencin, las siguientes:
9.

Constituir conjuntamente, con los representantes de los empleadores o empleadoras, el

Comit de Seguridad y Salud Laboral.

10.

Recibir las denuncias relativas a las condiciones y medio ambiente de trabajo y a los
programas e instalaciones para la recreacin, utilizacin del tiempo libre y descanso que

formulen los trabajadores y trabajadoras con el objeto de tramitarlas ante el Comit de

Seguridad y Salud Laboral para su solucin.
11.

Participar conjuntamente con el empleador o empleadora y sus representantes en la

mejora de la accin preventiva y de promocin de seguridad y salud en el trabajo.

12.

Promover y fomentar la cooperacin de los trabajadores y trabajadoras en la ejecucin de

la normativa sobre condiciones y medio ambiente de trabajo.

13.

Coordinar con las organizaciones sindicales, las acciones de defensa, promocin, control
y vigilancia de la seguridad y salud en el trabajo.

14.

Asistir y participar en los procesos de formacin, capacitacin y coordinacin convocados

por el Ministerio del Trabajo y Seguridad Social o el Instituto Nacional de Prevencin,
Salud y Seguridad Laborales.

15.

Recibir las comunicaciones de los trabajadores y las trabajadoras cuando ejerzan su

derecho a rehusarse a trabajar, a alejarse de una condicin insegura o a interrumpir una
tarea o actividad de trabajo para proteger su seguridad y salud laboral, de conformidad
con el numeral 5 del artculo 53 de la Ley Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio
Ambiente de Trabajo.

16.

Presentar informe mensual sobre las actividades realizadas en el ejercicio de sus

atribuciones y facultades ante el Instituto Nacional de Prevencin, Salud y Seguridad
Laborales.

SEXTA. FACULTADES DE LOS DELEGADOS Y DELEGADAS DE PREVENCIN: Sern

facultades de los Delegados y Delegadas de Prevencin, las siguientes:
7.

Acompaar a los tcnicos o tcnicas de la empresa, a los asesores o asesoras externos o

a los funcionarios o funcionarias de inspeccin de los organismos oficiales, en las
evaluaciones del medio ambiente de trabajo y de la infraestructura de las reas
destinadas a la recreacin, descanso y turismo social, as como a los inspectores y
supervisores o supervisoras del trabajo y la seguridad social, en las visitas y verificaciones
que realicen para comprobar el cumplimiento de la normativa, pudiendo formular ante
ellos las observaciones que estimen oportunas.

8.

Tener acceso, con las limitaciones previstas en la Ley Orgnica de Prevencin,

Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, a la informacin y documentacin relativa a las
condiciones de trabajo que sean necesarias para el ejercicio de sus funciones. Esta
informacin podr ser suministrada de manera que se garantice el respeto de la
confidencialidad y el secreto industrial.

9.

Solicitar informacin al empleador o empleadora sobre los daos ocurridos en la salud de

los trabajadores y trabajadoras una vez que aquel hubiese tenido conocimiento de ellos,
pudiendo presentarse, en cualquier oportunidad, en el lugar de los hechos, para conocer
las circunstancias de los mismos.

10.

Solicitar al empleador o empleadora los informes procedentes de las personas u rganos

encargados de las actividades de seguridad y salud en el trabajo en la empresa, as como
de los organismos competentes.

11.

Realizar visitas a los lugares de trabajo y a las reas destinadas a la recreacin y

descanso, para ejercer la labor de vigilancia y control de las condiciones y medio
ambiente de trabajo, pudiendo, a tal fin, acceder a cualquier zona de los mismos y
comunicarse durante la jornada con los trabajadores, sin alterar el normal desarrollo del
proceso productivo.

12.

Demandar del empleador o de la empleadora la adopcin de medidas de carcter

preventivo y para la mejora de los niveles de proteccin de la seguridad y la salud de los
trabajadores y trabajadoras, pudiendo a tal fin efectuar propuestas al Comit de
Seguridad y Salud Laboral para su discusin en el mismo.

SPTIMA. ESTATUTOS: Para su funcionamiento, el Comit de Seguridad y Salud Laboral

elaborar y aprobar los estatutos de su funcionamiento y organizacin del mismo. La
aprobacin de dicho estatutos se har por mayora de (2/3) de sus integrantes.
En dichos estatutos no se establecern normas que vulneren o limiten las facultades y
atribuciones de los Delegados y Delegadas de Prevencin.
OCTAVA. ORGANIZACIN: El Comit de Seguridad y Salud Laboral se organizar para cada
reunin designando a un director de debate y un relator.
Las funciones del director de debates, sern las siguientes:
5. Coordinar, planificar y orientar la reunin.
6. Canalizar las propuestas que hagan los miembros del Comit, para organizar la agenda de
la reunin.
7. Hacer arreglos para la logstica de la reunin.
8. Presentar los invitados a la reunin, indicando el motivo de su presencia y cual
representacin realiza la invitacin.
Las funciones del relator, sern las siguientes:
5. Levantar al final de la reunin el acta correspondiente.
6. Elaborar conjuntamente con los miembros del Comit y enviar o entregar, el informe
mensual que debe ser presentado ante el Inpsasel.
7. Leer actas y correspondencias durante al reunin.
8. Redactar y enviar o entregar la correspondencia aprobada por los integrantes del Comit.
La designacin de este director y este relator se har de conformidad a lo establecido en el
Artculo 75 de Reglamento Parcial de la Ley Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio
Ambiente de Trabajo.

NOVENA. ACTUALIZACIN DEL COMIT : El Comit de Seguridad y Salud Laboral deber

presentar ante la Diresat correspondiente, cualquier cambio o rotacin que se produzcan de
sus integrantes dentro de los diez (10) das hbiles siguientes a los mismos.
Firman al final en seal de conformidad:
INTEGRANTES DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
Delegado (s) o Delegada (s) de Prevencin:
Nombre y Apellido

C.I.

Firma

Representante (s) del Empleador o Empleadora:

Nombre y Apellido

C.I.

Firma

EMPRESA,C.A
RIF J-000000-0
DIRECCION
CARTA SUSCRITA POR LOS INTEGRANTES DEL COMIT
DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
(ARTICULO 73, NUMERAL 2 DEL REGLAMENTO PARCIAL DE LA LOPCYMAT)

(1)Fecha: ____/__/____
Director (a)
Direccin Estadal de Salud de los Trabajadores (Diresat)
Su Despacho
Quienes suscriben, actuando con el carcter de representantes del Comit de Seguridad y
Salud Laboral de la (2) Empresa
Intermediarias

Institucin

Cooperativa

Contratista

u otros_______________________________________________ de

Nombre o Razn Social: ___________________(3)________________________, solicitamos

ante el Inpsasel el registro formal de nuestro Comit de Seguridad y Salud Laboral; para lo cual
consignamos la siguiente documentacin: (4)
1.

Planilla para el Registro de Comits de Seguridad y Salud Laboral

2.

Nmero de Identificacin Laboral (NIL) del patrono o patrona. (Copia)

3.

Registro Mercantil actualizado o en caso de Cooperativa Acta constitutiva debidamente registrada ante el
Registro Subalterno y Sunacoop (Copia)

4.
5.

Carta de designacin del o los representante(s) del patrono o patrona ante el CSSL. (Original)
Carta de aceptacin del o los representante(s) del patrono o patrona ante el CSSL. (Original)

6.

Formato de acuerdo formal de constitucin o de decisin de incorporacin al comit de la beneficiaria, de

ser el caso. (Anexar acta de asamblea de trabajadores) (Original)

7.

Estatutos Interno del CSSL con membrete de la empresa. (Original)

8.

Libro de Acta para las reuniones del CSSL.

9.

Certificado de Registro de los Delegados o Delegadas de Prevencin. (Copia)

10. Acuerdo formal de Constitucin del CSSL con membrete de la empresa. (Original)

Nota: Se presentan originales de las copias fotostticas para la vista y devolucin

Sin ms a que hacer referencia,
Atentamente,
(5) INTEGRANTES DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
Delegado (s) o Delegada (s) de Prevencin:
Nombre y Apellido

C.I.

Firma

Representante (s) del Empleador o Empleadora:

Nombre y Apellido

C.I.

Firma

INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES

Edificio Luz Garden. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenqun.
La Candelaria - Caracas, Venezuela. Web: www.inpsasel.gov.ve

INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA
CARTA SUSCRITA POR LOS INTEGRANTES DEL COMITE DE SEGURIDAD
Y SALUD LABORAL
El formulario puede ser llenado bien sea a mano con letra molde y tinta de un mismo color o
bien utilizando una computadora o mquina de escribir sin enmiendas o tachaduras.
(1). Fecha: Se deben colocar los dgitos correspondientes al da, mes y ao de la

constitucin del comit.

(2). Se debe marcar con una X especificando el tipo de organizacin: Empresa,

Institucin, Cooperativa, Contratista, Intermediario u otros. En otro caso especificar el

tipo de organizacin; ejemplo: una Asociacin Civil
(3). Nombre o Razn Social: Se debe colocar el Nombre o Razn Social de la Empresa,
Institucin, Cooperativa, Contratistas, Intermediaria u otros.
(4). Documentacin: Ser para el uso exclusivo del Instituto Nacional de Prevencin,
Salud y Seguridad Laborales (Inpsasel).
Nmero de Identificacin Laboral (NIL) del patrono o patrona.
Registro Mercantil actualizado o en caso de Cooperativa Acta constitutiva
debidamente registrada ante el Registro Subalterno y Sunacoop.
Carta de Designacin de los representantes del patrono o Patrona ante el
Comit de Seguridad y Salud Laboral.
Carta de aceptacin de los representantes del patrono o patrona en el Comit
de Seguridad y Salud Laboral.
Formato de acuerdo formal de constitucin o de decisin de incorporacin al
comit de la beneficiaria, de ser el caso. Anexar (Acta de Asamblea de
Trabajadores y Trabajadoras para su incorporacin al Comit de Seguridad y
Salud Laboral).
Estatutos Internos del Comit de Seguridad y Salud Laboral con membrete de
la empresa.
Libro de Acta para las reuniones del CSSL.
Certificado de Registro de los Delegados o Delegadas de Prevencin.
Acuerdo Formal de Constitucin del Comit.
(5) Integrantes del Comit de Seguridad y Salud Laboral: Se debe colocar el Nombre y
Apellido del o los Delegado(s) o Delegada(s) de Prevencin, representante(s) del
empleador o empleadora, los nmeros de Cdula de Identidad correspondientes a
cada uno y firma.

INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES

Edificio Luz Garden. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenqun.
La Candelaria - Caracas, Venezuela. Web: www.inpsasel.gov.ve

EMPRESA, C.A.
RIF. J-000000-0
DIRECCION
CARTA SUSCRITA POR LOS INTEGRANTES DEL COMIT
DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
(ARTICULO 73, NUMERAL 2 DEL REGLAMENTO PARCIAL DE LA LOPCYMAT)

Fecha: ____/__/____
Director (a)
Direccin Estadal de Salud de los Trabajadores (Diresat)
Su Despacho
Quienes suscriben, actuando con el carcter de representantes del Comit de Seguridad y Salud Laboral de la Empresa
Institucin

Cooperativa

Contratista

otros_______________________________________________

Intermediarias
de

Nombre

u
o

Razn

Social:

___________________________________________, solicitamos ante el Inpsasel el registro formal de nuestro Comit

de Seguridad y Salud Laboral; para lo cual consignamos la siguiente documentacin:
11. Nmero de Identificacin Laboral (NIL) del patrono o patrona. (Copia)
12. Registro Mercantil actualizado o en caso de Cooperativa Acta constitutiva debidamente registrada ante el
Registro Subalterno y Sunacoop (Copia)
13. Carta de designacin del o los representante(s) del patrono o patrona ante el CSSL. (Original)
14. Carta de aceptacin del o los representante(s) del patrono o patrona ante el CSSL. (Original)
15. Formato de acuerdo formal de constitucin o de decisin de incorporacin al comit de la beneficiaria, de
ser el caso. (Anexar acta de asamblea de trabajadores) (Original)
16. Estatutos Interno del CSSL con membrete de la empresa. (Original)
17. Libro de Acta para las reuniones del CSSL.
18. Certificado de Registro de los Delegados o Delegadas de Prevencin. (Copia)
19. Acuerdo formal de Constitucin del CSSL con membrete de la empresa. (Original)

Nota: Se presentan originales de las copias fotostticas para la vista y devolucin

Sin ms a que hacer referencia,
Atentamente,
INTEGRANTES DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
Delegado (s) o Delegada (s) de Prevencin:
Nombre y Apellido

C.I.

Firma

Representante (s) del Empleador o Empleadora:

Nombre y Apellido

C.I.

Firma

P INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES

Edificio Luz Garden. Entre las Esquinas de Manduca a Ferrenqun.
La Candelaria - Caracas, Venezuela. Web: www.inpsasel.gov.ve

PLANILLA PARA EL REGISTRO DE COMITS DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

I.- DATOS DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
1. DENOMINACIN DEL COMIT

2. FECHA DE CONSTITUCIN
3. REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES Y TRABAJADORAS
CDIGO DE DELEGADO O DELEGADA
CDULA DE IDENTIDAD
DE PREVENCIN

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA

4. REPRESENTANTES DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA

CDULA DE IDENTIDAD
CARGO

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA

II.- DATOS DE LA EMPRESA / INSTITUCIN / COOPERATIVA/ CONTRATISTA/INTERMEDIARIA U OTROS

5. DENOMINACIN O RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA / INSTITUCIN / COOPERATIVA / CONTRATISTA / INTERMEDIARIA / OTROS *
6. NMERO DEL RIF *

7. NIL *

8. NMERO DE
TRABAJADORES *

9. NMERO DE IVSS *

10. NMERO DE INCE *

11. DIRECCIN *
12. ESTADO *

13. MUNICIPIO *

15. TELFONO *

16. FAX

14. PARROQUIA *

17. E-MAIL

18. ACTIVIDAD ECONMICA *

19. CDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA*

III.- DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO / ESTABLECIMIENTO / UNIDAD DE EXPLOTACIN

20. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO / ESTABLECIMIENTO / UNIDAD DE EXPLOTACIN *
21. NMERO DEL RIF *

22. NIL *

23. NMERO DE
TRABAJADORES *

24. NMERO DE IVSS *

25. NMEMRO DE INCE *

26. DIRECCIN *
27. ESTADO *

28. MUNCIIPIO *

30. TELFONO *

31. FAX

29. PARROQUIA *

32. E-MAIL

33. ACTIVIDAD ECONMICA *

34. CDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA*

IV.- DATOS DEL CONTRATO DE OBRA (Slo en caso de Comit de Intermediarios o Contratistas)
35. DENOMINACIN DE LA OBRA O DEL CONTRATO
36. OBJETO DEL CONTRATO

37. NM/CDIGO DEL CONTRATO

38. VIGENCIA
Desde:

Hasta:

V.- DATOS DEL FUNCIONARIO O FUNCIONARIA DE REGISTRO

39. NOMBRE Y APELLIDO

40. CDULA DE IDENTIDAD

41. FIRMA

42. SELLO

43. FECHA

INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LA PLANILLA

REGISTRO DE COMITS DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
El formulario puede ser llenado bien sea a mano con letra molde y tinta de un mismo color o bien utilizando una mquina
de escribir sin enmiendas o tachaduras
CDIGO DE IDENTIFICACIN DEL REGISTRO: Ser para el uso exclusivo del Instituto Nacional de Prevencin, Salud
y Seguridad Laborales (Inpsasel).
Seccin I. Datos del Comit de Seguridad y Salud Laboral. (Todos los campos deben ser llenados
obligatoriamente).
1. DENOMINACIN DEL COMIT: Se debe colocar el nombre del Comit de Seguridad y Salud Laboral. (Ej.
Comit de Seguridad y Salud Laboral de la Cooperativa Victoria).
2. FECHA DE CONSTITUCIN: Se deben colocar los dgitos correspondientes al da, mes y ao en que se
constituyo el Comit de Seguridad y Salud Laboral.
3.

REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES Y TRABAJADORAS: Se debe(n) colocar el o los

nombre(s) y apellido(s) de(l) o los Delegado(s) o Delegada(s) de Prevencin, el o los nmero(s) de la Cdula
de Identidad, el o los Cdigo(s) de Delegado(s) o Delegada(s) de Prevencin asignado por el Inpsasel al
momento de su registro y la o las firma(s) del o los Delegado(s) o Delegada(s) de Prevencin,
respectivamente.

4. REPRESENTANTES DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA: Se debe(n) colocar el o los nombre(s) y

apellido(s) de(l) o los representante(s) del Empleador o Empleadora, el o los nmero(s) de la Cdula de
Identidad, el Cargo que Ocupa dentro de la organizacin y la o las firma(s) del o los representante(s) del
Empleador o Empleadora, respectivamente.
Seccin II. Datos de la Empresa/Institucin/Cooperativa/Contratista/Intermediaria u Otros. (Los campos
sealados con * deben ser llenados obligatoriamente).
5. DENOMINACIN O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA / INSTITUCIN / COOPERATIVA/ CONTRATISTA
INTERMEDIARIAS U OTROS: Se debe colocar el nombre o razn social de la Empresa, Institucin,
Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros.
6. NMERO DEL RIF: Se debe colocar el nmero correspondiente al Registro de Informacin Fiscal. (ej. J12345678-1).
7. NIL: Se debe colocar el Nmero de Identificacin Laboral, otorgado por el Ministerio del Trabajo y Seguridad
Social, para mayor informacin ingrese al portal Web del Mintrass: www.mintra.gov.ve

8. NMERO DE TRABAJADORES: Se debe colocar la cantidad de trabajadores y trabajadoras que laboran en

la Empresa, Institucin, Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros.
9. NMERO DE IVSS: Se debe colocar el nmero de inscripcin patronal ante el Instituto Venezolano de los
Seguros Sociales (IVSS).
10. NMERO DE INCE: Se debe colocar el nmero de inscripcin ante el Instituto Nacional de Cooperacin
Educativa (INCE).
11. DIRECCIN: Se debe colocar la direccin Fiscal de la Empresa, Institucin, Cooperativa, Contratista,
Intermediario u Otros.
12. ESTADO: Se debe colocar el nombre del Estado en el cual est instalada la

Empresa, Institucin,

Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros.

13. MUNICIPIO: Se debe colocar el nombre del Municipio en el cual est instalada la Empresa, Institucin,
Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros.
14. PARROQUIA: Se debe colocar el nombre de la Parroquia en el cual est instalada la Empresa, Institucin,
Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros.
15. TELFONO: Se debe colocar el nmero telefnico de la Empresa, Institucin, Cooperativa, Contratista,
Intermediario u Otros.
16. FAX: Se debe colocar el nmero del fax de la Empresa, Institucin, Cooperativa, Contratista, Intermediario u
Otros.
17. E-MAIL: Se debe colocar la direccin electrnica de la Empresa, Institucin, Cooperativa, Contratista,
Intermediario u Otros.
18. ACTIVIDAD ECONMICA: Se debe colocar la denominacin de la actividad econmica que realiza la
Empresa, Institucin, Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros, establecido en el clasificador Industrial
Internacional

Uniforme

(CIIU).

para

mayor

informacin

ingrese

al

portal

Web

del

Inpsasel:

www.inpsasel.gov.ve
19. CODIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA: Indique el cdigo de la actividad econmica segn el (CIIU)
Seccin III.- Datos del Centro de Trabajo/Establecimiento/ Unidad de Explotacin. (Campos para ser llenados
cuando el comit de seguridad y salud laboral a registrar pertenezca a un Centro de Trabajo/Establecimiento/
Unidad de Explotacin) (Los campos sealados con * deben ser llenados obligatoriamente).
20. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO / ESTABLECIMIENTO / UNIDAD DE EXPLOTACIN: Se debe
colocar el nombre o razn social de Centro de Trabajo, Establecimiento o Unidad de Explotacin.
21. NMERO DEL RIF: Se debe colocar el nmero correspondiente al Registro de Informacin Fiscal. (ej. J12345678-1).
22. NIL: Se debe colocar el Nmero de Identificacin Laboral, otorgado por el Ministerio del Trabajo y Seguridad
Social, para mayor informacin ingrese al portal Web del Mintrass: www.mintra.gov.ve

23. NMERO DE TRABAJADORES: Se debe colocar la cantidad de trabajadores y trabajadoras que laboran en
el Centro de Trabajo, Establecimiento o Unidad de Explotacin.
24. NMERO DE IVSS: Se debe colocar el nmero de inscripcin patronal ante el Instituto Venezolano de los
Seguros Sociales (IVSS).
25. NMERO DE INCE: Se debe colocar el nmero de inscripcin ante el Instituto Nacional de Cooperacin
Educativa (INCE).

26. DIRECCIN: Se debe colocar la direccin completa y exacta del Centro de Trabajo, Establecimiento o
Unidad de Explotacin.
27. ESTADO: Se debe colocar el nombre del Estado en el cual est instalado el Centro de Trabajo,
Establecimiento o Unidad de Explotacin.
28. MUNICIPIO: Se debe colocar el nombre del Municipio en el cual est instalado el Centro de Trabajo,
Establecimiento o Unidad de Explotacin.
29. PARROQUIA: Se debe colocar el nombre de la Parroquia en el cual est instalado el Centro de Trabajo,
Establecimiento o Unidad de Explotacin.
30. TELFONO: Se debe colocar el nmero telefnico del Centro de Trabajo, Establecimiento o Unidad de
Explotacin.
31. FAX: Se debe colocar el nmero del fax del Centro de Trabajo, Establecimiento o Unidad de Explotacin.
32. E-MAIL: Se debe colocar la direccin electrnica del Centro de Trabajo, Establecimiento o Unidad de
Explotacin.
33. ACTIVIDAD ECONMICA: Se debe colocar la denominacin de la actividad econmica que realiza la
Empresa, Institucin, Cooperativa, Contratista, Intermediario u Otros, establecido en el clasificador Industrial
Internacional

Uniforme

(CIIU).

para

mayor

informacin

ingrese

al

portal

Web

del

Inpsasel:

www.inpsasel.gov.ve
34. CODIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA: Indique el cdigo de la actividad econmica segn el (CIIU)
Seccin IV. Datos del Contrato de Obra (Campos para ser llenados cuando el comit de seguridad y salud laboral
a registrar

pertenezca a una Contratista o Intermediaria). (Todos los campos deben ser llenados

obligatoriamente).
35. DENOMINACIN DE LA OBRA O DEL CONTRATO: Se deber identificar la obra en la que se va a ejecutar
o prestar el servicio por parte de la contratista. (Ej. Lnea 3 Metro de Caracas- Estacin El Valle).
36. OBJETO DEL CONTRATO: Se debe(n) colocar el o los objetivo del Contrato. (ej. Soldadura).
37. NM/CDIGO DEL CONTRATO: Se debe colocar el nmero con el cual est identificado el contrato.
38. VIGENCIA: Se debe colocar la fecha de duracin del contrato.

La seccin V estar destinada para el uso exclusivo del Instituto Nacional de Prevencin, Salud y Seguridad
Laborales (Inpsasel).