Diagnstico clnico y

psicomtrico
de la depresin en pacientes de
medicina general
Clinical and psychometric
diagnosis
of depression in general medical
patients
Ada Ruiz T, Hernn Silva I, Eduardo Miranda
C1
Correspondencia a: Dra. Ada Ruiz T. Avda La Paz 1003 Casilla 700010, Fono-Fax: 7776786.
E-mail: [email protected]

Background: The Hamilton scale, applied by an external evaluator and the self rating
Beck inventory for depression, can give discrepant results in psychiatric patients with
depression. Aim: To compare depression scores obtained with the Hamilton scale and
the Beck inventory in general medical patients. Patients and methods: Patients
attending an outpatient clinic of a University Hospital were studied. Clinical
psychiatric diagnoses were based on DSM-III. Hamilton scale was applied to 100
patients and 80 answered the Beck depression inventory. Results: Patients with major
depression obtained the higher scores with both scales. However, Beck inventory had
false positive and false negative results. Moreover, some patients overstated their
depressive symptoms. Conclusions: self assessment of depression can be distorted by
anxiety and somatic symptoms. (Rev Md Chile 2001; 129: 627-33)
(Key-Words: Depression; Depressive disorder; Psychiatry; Psychotic disorders)
Recibido el 18 de septiembre, 2000. Aceptado en versin corregida el 2 de abril, 2001.
Departamento de Psiquiatra y Salud Mental, Facultad de Medicina, Divisin Norte,
Universidad de Chile.
1
Metodlogo Estadstico

La depresin constituye una de las patologas ms frecuentes en la poblacin general1,2.

Del gran nmero de pacientes depresivos que existe en la comunidad slo una parte
acude a los servicios de atencin primaria y de ellos un nmero muy reducido llega a
tomar contacto con los servicios psiquitricos3,4. Como consecuencia, los pacientes
depresivos atendidos por el psiquiatra constituyen una muestra de enfermos altamente
seleccionada.
Una serie de trabajos demuestran que existen diferencias entre la sintomatologa
depresiva de los pacientes provenientes de servicios psiquitricos y la de los enfermos
que proceden de los servicios de atencin primaria. Entre los pacientes que acuden a los
servicios mdicos generales hay una preponderancia de depresiones leves o moderadas,
con gran predominio de la ansiedad y de las quejas somticas 5-7. En cambio, entre los
pacientes provenientes de los servicios psiquitricos abundan las depresiones severas,

con mayor inhibicin psicomotora, sntomas psicticos y caractersticas endgenas o

melanclicas8-10. Por esta razn no es posible extrapolar a todos los pacientes depresivos
los resultados obtenidos de la investigacin de poblaciones tan seleccionadas como las
que proceden de los servicios psiquitricos. La gran mayora de los estudios clnicos,
psicmetricos y teraputicos se han efectuado en pacientes de instituciones
psiquitricas.
Un rea relevante de la investigacin psicomtrica est representada por el estudio
cuantitativo de la intensidad de la sintomatologa depresiva (depresividad).
Tradicionalmente se han empleado dos tipos diferentes de instrumentos para evaluar la
depresividad: los inventarios de autoevaluacin y las escalas de evaluacin externa.
Cuando se emplean cuestionarios de autoevaluacin es el propio enfermo quien
cuantifica la intensidad de la sintomatologa depresiva. Entre los cuestionarios de
autoevaluacin de depresin disponibles, el ms empleado es el inventario de
depresividad de Beck (BDI)11. Las escalas de evaluacin externa, en cambio, son
administradas por un observador exterior y es ste quien cuantifica la intensidad de la
depresin. De estos instrumentos, el ms ampliamente utilizado es la escala de
depresin de Hamilton12.
El inventario de Beck y la escala de Hamilton han sido extensamente empleados en
pacientes depresivos de instituciones psiquitricas. Su empleo ha revelado discrepancias
entre la depresividad medida externamente, y la depresividad medida por
autoevaluacin. Estas discrepancias han sido corroboradas por numerosos autores 13-18.
Un ejemplo lo constituye el comportamiento diferente frente a las escalas de
autoevaluacin que presentan los pacientes depresivos endgenos y reactivos19. Los
pacientes con depresin endgena o melanclica tienden a disminuir o a negar la
gravedad del cuadro depresivo que padecen. En cambio, los pacientes con depresin
neurtica o reactiva tienen la tendencia a destacar o a exagerar la sintomatologa
depresiva. Este diferente comportamiento se refleja en los cuestionarios de
autoevaluacin. Los depresivos endgenos se asignan a s mismos puntajes menores que
los pacientes con depresin neurtica o reactiva. Por otra parte, estudios realizados
empleando el inventario de Beck en poblacin general revelan porcentajes
sorprendentemente elevados de sujetos que se autoasignan puntajes de depresin
moderados o severos20. Estos resultados parecen indicar que los instrumentos
autoadministrados pueden constituir una importante fuente de error en la evaluacin de
la depresividad.
Como se ha sealado previamente, los trabajos que han comparado la cuantificacin de
la depresin mediante estos instrumentos, se han efectuado en poblaciones psiquitricas
por lo que se carece de informacin acerca de lo que ocurre en pacientes de atencin
primaria o de servicios mdicos generales y en la poblacin general.
El objetivo de este trabajo es comparar la depresividad medida por un cuestionario de
autoevaluacin, con la depresividad medida por una escala de evaluacin externa, en
una poblacin de pacientes de un servicio mdico general.
MATERIAL Y MTODO
La investigacin se efectu en el Consultorio Externo de Medicina del Hospital Clnico
de la Universidad de Chile.

Pacientes. Se eligi a 100 pacientes al azar, quienes fueron entrevistados por dos
psiquiatras, inmediatamente despus de haber sido atendidos por el mdico general. Se
efectu una entrevista clnica psiquitrica empleando un instrumento semiestructurado:
Check-list de criterios diagnsticos del DSM-III-R21. Slo se efectuaron diagnsticos
del eje I de dicha clasificacin.
Instrumento. En los 100 pacientes estudiados se midi la intensidad de la sintomatologa
depresiva mediante la escala de depresin de Hamilton, de 17 temes, en su versin
castellana validada22. Los puntajes obtenidos en esta escala pueden ir desde 0 hasta 52.
Para este instrumento se han establecido los siguientes rangos de severidad: depresin
severa (25 o ms puntos), depresin moderada (sobre 17 puntos), depresin leve (sobre
6 puntos) y ausencia de depresin (6 puntos o menos)23.
Cuestionario. Adems, 80 de estos pacientes respondieron el cuestionario de
autoevaluacin de depresin de Beck en su versin castellana24. En esta escala los
puntajes pueden variar entre 0 y 63. Para este inventario, los rangos de severidad se
definieron tomando en cuenta tanto los criterios clnicos como los resultados de estudios
previos que entregaban indicadores estadsticos de promedios y de desviaciones
estndar25. Se determinaron los siguientes rangos: depresin severa (30 o ms puntos),
depresin moderada (25 a 29 puntos), depresin leve (11 a 24 puntos) y ausencia de
depresin (0 a 10 puntos).
Anlisis estadstico. Se emplearon las pruebas t de Student, chi cuadrado y coeficiente
de contingencia. Se estableci un nivel de significacin de p=0,05. Todos los datos
fueron analizados utilizando el programa estadstico SAS.
RESULTADOS
Las caractersticas sociodemogrficas de los 100 pacientes estudiados han sido
detalladas en anteriores comunicaciones7,26.
Los resultados de este trabajo se refieren slo a los 80 casos que completaron tanto la
escala de depresin de Hamilton como el cuestionario de Beck.
De los 80 pacientes, 52 eran mujeres y 28 hombres. El promedio de edad fue 46,3
18,2 aos, ligeramente mayor para las mujeres (47,8 19,4 aos) que para los hombres
(40,3 17,9 aos), diferencia que no fue significativa (t=-1,81; p>0,05).
La distribucin de los casos, de acuerdo a la frecuencia de los diagnsticos psiquitricos
segn el DSM-III-R, se puede observar en la Tabla 1.

Cuarenta y cinco de los 80 pacientes recibieron un diagnstico psiquitrico, lo que

equivale al 56,3%. De ellos, casi la mitad corresponda a episodios depresivos, lo que
constituye el 27,5% de la poblacin total estudiada. Le siguieron en frecuencia los
trastornos adaptativos con 18,8% del total de la muestra.
La distribucin de los casos segn el diagnstico clnico y los puntajes de las escalas de
Hamilton y de Beck se puede observar en las Tablas 2 y 3.

Para ambas escalas los puntajes ms altos correspondieron a los pacientes con
diagnstico de depresin mayor, seguidos por los trastornos adaptativos y ansiosos.
Algunos pacientes sin patologa psiquitrica obtuvieron puntajes elevados en la escala
de Beck, pero no en la de Hamilton. Cuatro casos diagnosticados clnicamente como
depresin mayor no fueron detectados por el cuestionario de Beck.
Se observ que con ambos instrumentos los pacientes tienden a distribuirse en los
mismos rangos de severidad, tendencia que fue significativa (chi-cuadrado= 32,69;
p<0,05). Se encontr que exista asociacin entre los puntajes asignados en las escalas
de Hamilton y de Beck (coeficiente de contingencia= 0,603).
Al analizar los 22 pacientes con diagnstico de depresin de acuerdo a los rangos de
severidad de las escalas de Hamilton y de Beck, se encontr que en 10 casos hubo
concordancia en la severidad asignada por ambas escalas. La distribucin del total de
pacientes con diagnstico de depresin mayor se presenta en la Tabla 4.

En la Tabla 5 se muestran los diagnsticos de depresin de acuerdo al grado de

severidad en las escalas de Hamilton y de Beck. Nuevamente se puede apreciar que
hubo cuatro casos que no fueron detectados por la escala de Beck; el nico caso de
depresin melanclica fue considerado de intensidad severa por ambas escalas.

En la Tabla 6 se comparan los puntajes de las escalas de Hamilton y de Beck en el

grupo de pacientes con trastornos adaptativos. En ella se puede observar que los
pacientes con trastorno adaptativo ansioso y mixto se asignaron puntajes ms altos en la
escala de Beck que los pacientes con trastorno adaptativo depresivo. En cambio, en la
escala de Hamilton, ningn paciente, incluyendo aquellos con nimo depresivo, super
el rango de severidad leve.

DISCUSIN
En este trabajo, el grupo de pacientes con diagnstico de depresin mayor fue el que
obtuvo los puntajes ms elevados tanto en el inventario de Beck como en la escala de
Hamilton. En otros trminos, tanto la autoevaluacin como la evaluacin externa
tendieron a asignar la mayor depresividad a esta categora diagnstica. Este resultado es
compatible con el hecho de que dentro del concepto de depresin mayor el DSM-III-R
incluye a los cuadros con sintomatologa depresiva ms severa y parece confirmar las
propiedades psicomtricas del inventario de Beck en la evaluacin de la depresin. No
obstante, este ltimo instrumento no detect todos los casos de depresin mayor en este
estudio.

Dentro del grupo de los trastornos adaptativos se observ importantes discrepancias

entre la autoevaluacin y la evaluacin externa de la depresin. En esta categora
diagnstica los pacientes con estado de nimo deprimido se asignaron puntajes ms
bajos en la escala de Beck que los pacientes con estado de nimo de tipo ansioso y
mixto (ansioso-depresivo). Por el contrario, en la evaluacin externa mediante la escala
de Hamilton los puntajes ms elevados correspondieron a los enfermos con trastornos
adaptativos con nimo depresivo. Una explicacin posible de esta discrepancia es que
los pacientes con un mayor nivel de ansiedad sobrevaloran sus sntomas depresivos.
Estos ltimos podran aparecer sobredimensionados en la autopercepcin del sujeto
como producto de su expectacin angustiosa. A pesar de que se ha planteado que la
poblacin chilena tendera a amplificar la sintomatologa, por factores de personalidad y
por una particular forma de responder los cuestionarios, esto no ha sido confirmado 27.
Otro resultado llamativo de este trabajo es que los pacientes sin patologa psiquitrica
obtuvieron elevados puntajes en el inventario de Beck y bajos puntajes en la escala de
Hamilton. La elevada depresividad subjetiva en este grupo de enfermos sugiere varias
posibles interpretaciones. Una de ellas es que los pacientes con patologa somtica
secundariamente tienen sintomatologa ansiosa, la que muchas veces no alcanza una
intensidad suficiente para cumplir los criterios diagnsticos de alguna entidad
psiquitrica, como por ejemplo un trastorno adaptativo. Apoya esta posibilidad el hecho
de que, en los enfermos estudiados, un nmero importante de los trastornos adaptativos
era secundario a las limitaciones e incertidumbres ocasionadas por la patologa
somtica.
Una explicacin alternativa es que el inventario de Beck recoge quejas somticas, las
que pueden tener su origen en la patologa orgnica y no en un cuadro depresivo, lo que
podra distorsionar los resultados. Esta situacin no se presenta cuando se emplea un
instrumento de evaluacin externa como la escala de Hamilton, ya que el entrevistador
puede distinguir entre las quejas somticas debidas a un cuadro depresivo y las
originadas por una afeccin mdica.
Las discrepancias entre la autoevaluacin y la evaluacin externa de la depresin
encontradas en este trabajo, confirman las deficiencias de los actuales mtodos de
evaluacin psicomtrica de la depresividad sealadas por otros autores 13-18. Las escalas
de autoevaluacin han sido fuertemente criticadas respecto de su capacidad para medir
tanto la cualidad como la intensidad del fenmeno depresivo 19, aunque no todos los
autores estn de acuerdo28. Se ha afirmado que los inventarios de autoevaluacin sirven
slo para comprobar la existencia de un cuadro depresivo, pero no para cuantificar la
intensidad de la depresin29. No obstante, es indudable la importancia que tiene el
adecuado uso de este tipo de instrumentos en pacientes de atencin primaria, ya que los
mdicos en su prctica clnica habitual slo detectan una baja proporcin de la patologa
depresiva en estos pacientes30,31. Por este motivo el empleo de versiones adaptadas
especficamente para este tipo de poblacin es especialmente promisorio 32.
Los resultados de este trabajo permiten concluir, por una parte, que la informacin
obtenida mediante la administracin exclusiva de cuestionarios de autoevaluacin de la
depresividad debera ser complementada con la medicin a travs de escalas de
evaluacin externa. Por otra parte, indican la necesidad de tomar en consideracin la
presencia de patologa somtica y los niveles de ansiedad como factores

distorsionadores de la autoevaluacin de la depresin en los pacientes de medicina

general.
REFERENCIAS
1. Boyd JH, Weissman MM. Epidemiology of affective disorders. Arch Gen Psychiatry
1981; 38: 1034-46.
[ Links ]
2. Weissman MM, Leaf PJ, Tischler GL, Blazer DG, Karno M, Bruce ML, et al.
Affective disorders in five United States communities. Psychol Med 1988; 18: 14153.
[ Links ]
3. Regier DA, Goldberg ID, Taube CA. The de facto US mental health services system.
Arch Gen Psychiatry 1978; 35: 685-93.
[ Links ]