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    Carpeta Familiar Final - 31052012 PDF

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    David W. Aguilar Fuentes
    Este documento es una carpeta familiar del Ministerio de Salud de Bolivia. Contiene 14 secciones que recopilan información sobre una familia, incluyendo datos demográficos, condiciones de vida, salud, comportamientos de riesgo, acceso a servicios de salud y más. La carpeta familiar permite a las autoridades de salud evaluar las necesidades de la familia y brindar apoyo.

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    CARPETA FAMILIAR

    Estado Plurinacional de Bolivia


    Ministerio de Salud y Deportes

    Establecimiento

    Cdigo Estab.

    I. DATOS GENERALES

    Comunidad / Barrio o Unidad Vecinal


    II. CROQUIS DE UBICACIN DE LA VIVIENDA

    Cdigo de Carpeta
    IV. DETERMINANTES DE SALUD

    1. Familia:

    A. Tipo de vivienda

    B. Tenencia de Vivienda

    2. Idiomas:

    Vivienda individual

    Propia

    Hablado

    Departamento

    10

    Anticrtica

    Materno

    Cuartos o habitaciones

    15

    Alquiler

    Choza/Pahuichi/casa rstica

    20

    Cuidador

    Otros

    3. Direccin de la vivienda

    Ambiente no destinado para habitar

    25

    Departamento

    C. No. de personas por cuarto

    Municipio

    Una o dos personas

    Agua por caera

    Tres

    10

    Pileta pblica

    10

    4. Distancia y tiempo desde la vivienda

    Cuatro

    15

    Pozo/Noria/Vertiente/Cisterna

    15

    hasta el establecimiento de salud

    Cinco

    20

    Acequia/ro

    20

    Seis o ms

    25

    Charcos/ Atajados/Curichi

    25

    Km.:

    D. Abastecimiento de agua

    E. Eliminacin de excretas

    Tiempo a pie

    F. Manejo de Basura

    En movilidad

    Servicio higinico en domicilio

    Recojo domiciliario

    Otro medio de transporte

    Servicio higinico pblico

    10

    Basura enterrada

    Letrina

    15

    Calle/campo abierto

    Pozo ciego

    20

    Quemada

    Aire libre

    25

    Ro/Quebrada

    5. Fecha de registro:
    Da

    Mes

    Ao

    Nombre y apellidos del responsable del


    registro de la informacin

    Firma
    del responsable del registro de la
    informacin

    Cargo del Responsable de llenado

    III. FAMILIOGRAMA

    G. Ingreso Familiar

    H. Consumo diario de alimentos


    Cons. diario de cereales, tuberculos
    y derivados
    Consumo diario de alimentos de
    origen animal

    Le permite ahorrar

    Satisface necesidades

    Satisface necesidades bsicas

    Consumo diario de frutas y verduras

    A veces no alcanza

    Consumo diario de aceite

    Insuficiente

    Consumo diario de sal yodada

    Puntaje de la familia
    Anotar puntaje obtenido

    I. Nivel de Instruccin de la madre


    Universitaria
    Tcnico

    10

    Secundaria

    15

    Primaria

    20

    Sin Instruccin

    25

    Bajo
    Medio
    Alto

    Rango de riesgo
    28 a 61 puntos
    62 a 126 puntos
    127 a 165 puntos

    V. SALUD DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA


    Parentesco

    Apellidos y nombre (s)

    No.

    Sexo

    con relacion al
    P.P.
    Proveedor
    Principal

    Fecha de
    nacimiento
    /

    10

    Edad

    Grupo de
    Riesgo del I al
    IV

    Factores de riesgo, enfermedades y/o discapacidad

    Observaciones

    VI. COMPORTAMIENTO FAMILIAR


    FECHA

    Violencia intrafamiliar
    Maltrato Infantil
    Tabaquismo

    Activo
    Pasivo

    Consumo excesivo de alcohol


    Consumo de drogas ilcitas
    VII. EVALUACIN DEL COMPORTAMIENTO FAMILIAR
    FUNCIONAL
    DISFUNCIONAL

    VIII. RESULTADO DE LA EVALUACION DE LA SALUD FAMILIAR


    FECHA

    SIN PROBLEMA DE SALUD


    Dificultades con los determinantes de salud

    CON PROBLEMA
    Dificultades con la salud de los integrantes de la
    DE SALUD A
    familia
    PREDOMINIO DE:
    Dificultades en el funcionamiento de la familia

    IX. FORMA DE AYUDA FAMILIAR NECESARIA

    FECHA
    Ayuda Educativa

    Ayuda Teraputica
    Ayuda Comunitaria
    X. ASPECTOS SOCIOCULTURALES
    Residencia temporal
    No.

    Escribe

    Lee

    No

    No

    No

    Nivel de instruccin
    Primaria sin
    concluir

    Primaria
    concluida

    Secundaria
    concluida

    Tcnico
    concluido

    Contribuye al sustento familiar


    Universitario
    concluido

    Ocupacin

    No

    No corresp.

    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10

    XI. MEDICINA TRADICIONAL Y GESTION COMUNITARIA


    Recurre a la Medicina Tradicional
    Siempre
    A veces
    Nunca

    No.

    Nombre de la Organizacin Comunitaria a la cual pertenece

    Ocupa algn cargo?


    S
    No

    Nombre del cargo

    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10

    XII. NACIMIENTOS
    Fecha Nacimiento
    No.

    Da

    Mes

    Ao

    Sexo
    M

    Parto
    F

    En establecimiento

    Fuera establecimiento

    Atendido por
    Personal Establecimiento

    Partera

    Tiene certificado de nacimiento?


    Familiar

    No

    XIII. DEFUNCIONES
    Fecha Defuncin

    No.

    Da

    Mes

    Defuncin
    Ao

    Inst.

    No inst

    Neonatal (< 28 das)

    Otorgado por

    Con Cert. de
    Defuncin.

    Mdico

    Autoridad

    Causa Bsica

    Otro

    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    No.

    Sin Cert.
    Defuncin.

    Causa Probable
    IRA's

    EDA's

    Embarazo/ Parto/
    Puerperio

    Malaria

    TB

    Corazn

    Cncer

    Accd.
    Trnsito

    Accd. Laboral Homicidio

    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10

    FECHA

    XIV. OBSERVACIONES ESPECIALES


    /

    Suicidio

    Intoxicaciones

    Morded.
    Ofidios

    Desconoce/
    No sabe

    Otras Cul?

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