Hemorragias de la segunda mitad del embarazo

Ctedra de Obstetricia.
Facultad de Ciencias Mdicas. UNLP.

Sede: Hospital Especializado Materno Infantil Ana Goita.

Cursada: Bimestre julio/septiembre ao 2011.
Alumnos:
Fontela Amengual, Ana S. Leg. 63.677/1
Perrn, Nadia. Leg. 64.372/0
Santiago, Maite. Leg. 64.424/5

Introduccin
Se entiende por hemorragia a la extravasacin de sangre que
abandona su compartimiento natural, es decir, el sistema vascular.
Agudizando la definicin hacia la temtica elegida, podemos decir
que, las hemorragias de la segunda mitad del embarazo son aquellas
prdidas de sangre que ocurren a partir de la semana 20 y comprenden
un conjunto de entidades etiolgicas entre las que se encuentran:
desprendimiento previo de placenta normoinserta, placenta previa,
rotura uterina, entre otras.
A lo anterior debemos sumarle parmetros objetivables con el fin de
establecer criterios de gravedad y que son utilizados como puntos de
clasificacin de estas hemorragias, estos son: volemia, hematocrito,
volumen de la hemorragia, etc. y se definirn a lo largo del texto.
Haciendo

un

poco

de

estadstica

utilizando

los

nmeros

contradictoriamente desde su simbolismo frio para generar dimensin

de incidencia y con esto querer comprender la necesidad de una
intervencin oportuna podemos decir que entre el 2 y 5% de las
embarazadas sufre de hemorragia genital en algn momento de la
segunda mitad de su embarazo.
En Argentina la mortalidad materna es de 40 madres por cada
100.000 nacidos vivos siendo el 4,2% de estos fallecimientos por
placenta previa y hemorragias anteparto y el estado de salud de otras
15.000 queda afectado por causas relacionadas con el embarazo, el
parto y el puerperio.
No hay que olvidar ni subestimar el trauma bio-psico-social por el
que atraviesan estas mujeres y/o sus familias sobre todo cuando el
desenlace es la muerte. Adems, para una misma mujer, el riesgo de
muerte materna es recurrente y se incrementa con cada embarazo.

Hemorragias de la segunda mitad

La metrorragia de la segunda mitad del embarazo ocupa en nuestro
pas uno de los primeros lugares como causa de mortalidad materna
despus de la hipertensin y el aborto, y constituye una causa
importante de los ingresos de pacientes obsttricas a las unidades de
tratamiento intensivo. La mortalidad perinatal se debe principalmente a
su asociacin con prematurez e hipoxia intrauterina.
Las principales causas se pueden clasificar en ginecolgicas y
obsttricas.

Entre

las

causas

obsttricas

cabe

destacar

el

desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) y la

placenta previa (PP). Sin embargo, en la mayor parte de los casos no es
posible identificar la etiologa del sangrado, quedando la metrorragia
clasificada como idioptica (ver Tabla I).
Tabla I. Causas obsttricas de metrorragia durante la segunda mitad del
embarazo
Momento del embarazo

Causa de la metrorragia
Metrorragia idioptica

Antes del trabajo de parto

Desprendimiento prematuro de
placenta
Placenta previa
Rotura de las membranas
Desprendimiento prematuro de
placenta

Durante el trabajo de parto

Placenta previa
Rotura uterina
Vasa previa

Historia clnica de la paciente con hemorragia.

1. Evaluacin del estado general y edad gestacional
En decbito lateral, establecer signos vitales maternos.
Auscultacin de latidos fetales (LF). Examen obsttrico abdominal con
nfasis en el tono uterino. Valoracin inicial del tamao fetal mediante
examen manual y/o altura uterina.
Especuloscopa para precisar cuanta y excluir causas ginecolgicas de
genitorragia (ver Tabla II).
No realizar tacto vaginal si no se ha verificado que la placenta est
alejada del OCI.
Precisar la edad gestacional utilizando la fecha de ltima
menstruacin (FUM), ecografa previa o actual, en ausencia de otros
datos.
Tabla II
Causas ginecolgicas de metrorragia
Cervicitis y vaginitis
Erosiones cervicales (coito)
Plipos endocervicales
Cncer cervicouterino
Vrices vaginales y/o vulvares
Cuerpos extraos
Laceraciones genitales

2. Historia dirigida a precisar la causa

Caractersticas de la hemorragia y signos y sntomas acompaantes
(ver tabla III).
Antecedentes:
traumatismo
reciente,
Papanicolau, cirugas sobre el tero.

coito

reciente,

ltimo

Recordar que la metrorragia puede ser la primera manifestacin de

una rotura prematura de membranas.

Tabla III. Diagnstico diferencial entre el DPPNI, placenta previa y rotura

uterina
DPPNI

Placenta previa

Rotura uterina

Incidencia

0,5 a 1%

0,2 a 0,5%

Inhabitual

Inicio

Brusco

Insidioso

Brusco

Hemorragia

Interna o mixta

Externa

Interna o mixta

Sangrado

Roja oscura

Roja brillante

Roja

Hipertensin

Frecuente

No

No

Shock

Frecuente

Ocasional

Frecuente

Dolor

Si

No

Si

tero

Hipertnico

Relajado

No se palpa

Feto palpacin

Palpacin difcil

Normal

Partes
superficiales

Cicatriz uterina

No

Eventualmente

Habitual

Ecografa

Placenta
normoinserta

Placenta previa

Variable

Dinmica uterina

Generalmente no

Sufrimiento fetal

Frecuente

Infrecuente

Muy frecuente

Cocana y tabaco

Si

No

No

3. Ultrasonografa al ingreso dirigida a confirmar:

Vitalidad fetal.
Localizacin placentaria y localizacin del cordn umbilical
Perfil biofsico (PBF) y evaluacin de lquido amnitico.
Estimacin de peso fetal (EPF), anatoma fetal y de la edad
gestacional si no se dispone de informacin previa.

4. Manejo inicial y laboratorio

Va venosa permeable. Tomar grupo, Rh, y hematocrito. Solicitar
pruebas cruzadas ante la eventualidad de transfusin.

Si la metrorragia es leve y no se acompaa de elementos que

sugieran riesgo materno y/o fetal, la paciente puede hospitalizarse en
sala, para realizar el estudio sin urgencia.
Si la metrorragia es moderada o severa y/o se acompaa de
compromiso materno y/o fetal, la paciente se hospitalizar en el rea de
preparto, a fin de permitir una observacin estricta de la condicin
hemodinmica (pulso, presin arterial, cuanta de la hemorragia y
diuresis) y evaluar la necesidad de monitorizar la presin venosa
central.
Monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) en gestaciones
mayores de 25 semanas.
Estudio de coagulacin en DPPNI y/o sospecha de coagulopata por
prdida

de

sangre:

solicitar

recuento

plaquetario,

tiempo

de

protrombina (TP, INR), tiempo de tromboplastina parcial activada

(TTPK) y en los casos con coagulopata evidente solicitar fibringeno,
dmero-D y productos de degradacin del fibringeno (PDF) si estn
disponibles.
5. Clasificacin
Las hemorragias durante el embarazo pueden clasificarse segn:
1. Origen

Generales
Discrasias sanguneas

Ginecolgicas
Cervicitis sangrantes
Plipos de cuello uterino
Plipos vaginales
Carcinoma de cuello uterino

Obsttricas.

2. Momento de aparicin

Precoz: de la primera mitad del embarazo.

Aborto

Embarazo ectpico
Mola vesicular
Embarazo extramembranoso
Endometritis decidual

Tarda: de la segunda mitad del embarazo.

Placenta previa
Desprendimiento

prematuro

de

la

placenta

normalmente

insertada
Rotura del tero

Indiferente: pueden presentarse en ambas etapas.

Enfermedades ginecolgicas
Enfermedades clnicas hemorragparas
Traumatismos genitales

3. Gravedad de la hemorragia obsttrica

a. Criterio basado en prdidas hemticas
i.Graves > 1000 ml
ii.Masivas >1500ml
iii.Exanguinantes >2500ml o >150ml/min.
b. Evaluacin en base a estudios complementarios
i.Cada del hematocrito >10 puntos (masiva)
c. Criterio basado en el recurso teraputico
i.Histerectoma de urgencia
ii.Ingreso a la unidad de cuidados intensivos
iii.Transfusin masiva: > 4 unidades/hora o 50% volemia en tres
horas
d. Criterio basado en disfuncin orgnica

Las hemorragias constituyen la forma de presentacin de gran parte

de las anomalas y accidentes del embarazo, y han conservado su
elevada incidencia y morbimortalidad a pesar de los progresos
obtenidos en el mbito.

Placenta Previa
Placenta previa es la denominacin que se le da a la implantacin
anormalmente baja de la placenta, debido a alteraciones mecnicas y/o
funcionales

del

endometrio,

que

puede

provocar

complicaciones

obsttricas (metrorragias, anemias feto-maternas, etc.).

Presenta una prevalencia de 1 cada 200 embarazos y es una de las
principales causas de hemorragia perinatal.
A continuacin se desarrollara la estructura placentaria normal para
luego abordar el tema central de la monografa.
1-PLACENTA: ESTRUCTURA Y DESARROLLO NORMAL
La placenta es una estructura indispensable durante el embarazo,
que relaciona

estrechamente al beb con su madre. Tiene funcin

endocrina, atiende las necesidades de respiracin, nutricin y excrecin

del feto y regula el crecimiento del mismo. Tiene una forma discorde y
pesa alrededor de 500 gr.
La placenta humana comienza a formarse alrededor de la segunda
semana. Donde el primer perodo corresponde a la implantacin en la
mucosa endometrial progestacional del blastocisto.
ste se desarrolla a partir de la mrula que discurre por las
trompas. Se encuentra formado por clulas perifricas (trofoblasto),
una cavidad lquida (blastocele), y un macizo celular interno que dar
origen al embrin (embrioblasto).

Al llegar al tero, el blastocisto pierde la membrana pelcida y el

trofoblasto segrega fermentos proteolticos, estas acciones facilitan la
adherencia y penetracin a la mucosa uterina. Para ellos se requiere de
un endometrio receptivo presente durante los das 20 a 24 del ciclo
menstrual. El sitio de implantacin normal es cercano al fondo del
tero, sobre la cara anterior o posterior.

Luego, en el da 8 posfecundacin, el trofoblasto se diferencia en

una

capa

externa

(sincitiotrofoblasto),

conformado

por

clulas

multinucleadas con capacidad histoltica, y una capa interna de clulas

mononucleadas primitivas (citotrofoblasto), que tienen capacidad de
sntesis de ADN y mitosis.
El sincitiotrofoblasto emite brotes, que por la accin de las
sustancias histolticas destruyen las clulas deciduales que lo rodean,
liberndose componentes nutritivos para el embrin. Hacia el da 9,
aparecen numerosas lagunas que se baan de sangre materna cuando
los brotes llegan a perforar los capilares superficiales del endometrio.
Hacia el da 13, el blastocisto se halla completamente incluido en el
endometrio y cubierto el orificio de entrada al tero por un coagulo u
oprculo cicatrizal.
Las

clulas

perifricas

del

blastocisto

emiten

numerosas

prolongaciones que penetran en la mucosa uterina, formando las

vellosidades coriales. Tienen 2 capas: una externa formada por el

sinciciotrofoblasto y otra interna de citotrofoblasto. Esta estructura se
denomina vellosidad primaria.
Al penetrar en el interior de las mismas un eje conjuntivo, derivado
del mesodermo extraembrionario (componente del macizo celular
interno del blastocisto), pasan a llamarse vellosidades secundarias.
Estas se ponen en contacto con la sangre materna extravasada en los
lagos

sanguneos

que

van

formar

los

senos

arteriovenosos

maternofetales. En este estado, todo el huevo se halla rodeado por

estas prolongaciones coriales, denominndose corion velloso.
Entre los das 18 a 21, se forman los vasos que van a ocupar el eje
conjuntivo de la vellosidad y que se van a comunicar con los vasos
embrionarios, y se constituyen as las vellosidades terciarias o
definitivas. Slo las vellosidades prximas a la pared endometrial
sufren esta transformacin; las restantes se atrofian, dando lugar al
corion calvo que constituir la membrana corial.

El endometrio sufre modificaciones luego de la implantacin, como

hipertrofia y aumento de su vascularizacin, pasando a denominarse
decidua. Se la divide topogrficamente en:
-

decidua parietal: cubre toda la superficie uterina, excepto la zona

de implantacin del huevo.

-

decidua basal: zona de la base del huevo implantado, que va a

constituir la placenta materna.

-

decidua refleja o capsular: cubre al huevo implantado y lo separa

de la cavidad uterina. Sus componentes evolucionan a la atrofia.

El citotrofoblasto del extremo distal de las vellosidades terciares

prolifera activamente, perforando la capa de sincicio que las cubre para

tomar contacto directo con la decidua materna. Se denominan, debido a

su funcin, vellosidades grampn o de fijacin. Otras flotan
libremente vellosidades libres.
Desde el da 21 y hasta el final del cuarto mes se configura la
placenta definitiva:
-

el citotrofoblasto desaparece progresivamente

se delimita el corion frondoso del calvo (16 20 semana)

se oblitera la cavidad uterina por fusin de las caducas refleja y

parietal

se constituye el rbol vascular vellositario con la formacin de los

cotiledones.

Los cotiledones son un conjunto vascular constituidos por un

tronco vellositario de primer orden que viene de la placa corial a la placa
basal. Estos troncos se subdividen en varios de segundo orden con el
mismo sentido, los de tercer orden cuando tocan la placa basal se
reflejan hacia arriba terminando en el espacio intervelloso. Cerca del
cuarto mes crecen unos espolones de la caduca basal hacia la cmara
hemtica que no llegan a la placa corial, delimitando los cotiledones.
La cara placentaria materna adherente a la decidua, se denomina
placa basal. Es de color rojo vinoso, abollonada y ligeramente brillante.
Mltiples

surcos

anastomosados delimitan
lbulos placentarios que
contienen
variable
Est

un
de

nmero

cotiledones.

formada

desde

la

placenta hacia la caduca,

por

elementos

de

sinciciocitotrofoblasto
remanente,

la

capa

de

Nitabuch (constituida por

una sustancia hialina) y la caduca basal compacta.

La cara fetal se corresponde con la cavidad amnitica, donde se

encuentre el feto recubierto de lquido amnitico. Es lisa y de color
brillante azulado. Debajo del amnios, en la placa corial subyacente,
transcurren los gruesos vasos. Hacia la insercin del cordn confluyen
numerosas venas que darn origen a la vena umbilical portadora de la
sangre fetal. Las dos arterias umbilicales que conducen la sangre
venosa del feto a la placenta, se anastomosan inmediatamente antes de
ramificarse en ella.

2- PLACENTA PREVIA. DEFINICION

La placenta previa es una complicacin obsttrica que ocurre en el

segundo y tercer trimestres del embarazo. Es un proceso caracterizado,
anatmicamente, por la implantacin de la placenta en el segmento
inferior del tero (la zona de dilatacin), y pueden cubrir parte o la
totalidad de la abertura del cuello uterino. Puede causar morbilidad
grave y mortalidad tanto para el feto y la madre.
2.1- Frecuencia

Se produce en una proporcin de 1 por cada 200 a 500 embarazos,

segn diferentes autores. La mortalidad neonatal es ms alta en
embarazos complicados por placenta previa, principalmente debido al
incremento de parto pretrmino. Los bebs nacidos de mujeres con
placenta previa tienden a pesar menos que los bebs nacidos de
mujeres sin placenta previa. La gran mayora de las muertes estn
relacionadas

con

el

sangrado

uterino

la

complicacin

de

la coagulopata intravascular diseminada.

Con respecto a la edad las mujeres mayores de 30 aos tienen 3
veces ms probabilidad de tener placenta previa que las mujeres
menores de 20 aos

2.2- Anatoma patolgica

La placenta previa se define generalmente como la implantacin de
la placenta sobre o cerca del orificio interno del cuello uterino. Por lo
general, es de mayor tamao, ms delgado e irregular y puede presentar
atrofia de algunos de sus cotiledones, es decir cotiledones aberrantes.
Por este motivo es frecuente que se asocie a la placenta previa un grado
mayor o menor de placenta acreta (5-10% de los casos).
El segmento inferior presenta un considerable desarrollo de los vasos
sanguneos. En virtud de la escasa reaccin decidual a ese nivel, las
vellosidades invaden en ocasiones su pared, que se hace menos elstica
y ms frgil. El cordn se inserta con frecuencia excntricamente y en
ocasiones adoptar la forma de insercin velamentosa, lo que va
acompaado con frecuencia de vasa previa (condicin en la cual los
vasos sanguneos en la placenta o el cordn umbilical se encuentran
atrapados entre el feto y la apertura del canal de parto, situacin que
conlleva un alto riesgo el feto puede morir de una hemorragia debido a
un desgarro del vaso sanguneo en el tiempo de la ruptura de
membranas fetales o durante el trabajo y la entrega).
Cuando la placenta se sita muy cerca, o sobre el orificio cervical
interno, su fijacin local al tero es muy inestable y pueden presentarse
pequeos

desprendimientos

del

borde

placentario

que

dejan

al

descubierto algunos vasos uterinos, que producirn una hemorragia de

magnitud variable, desde pequeas manchas hasta una franca

hemorragia vaginal con potencial para desangrar a la madre. Por otra
parte, la sangre acta como irritante uterina y puede estimular
contracciones
desprendimientos

uterinas

dolorosas

placentarios

que

mayores

contribuyen
y

mayor

con

sangrado,

establecindose as un crculo vicioso que puede conducir a una

emergencia obsttrica. Si el sangrado se comienza a manifestar cuando
el embarazo es Pretrmino (antes de los 9 meses) y no responde al
manejo mdico, nos vemos en la necesidad de interrumpir el embarazo
con una cesrea de emergencia y obtener un beb prematuro que
necesitar cuidados intensivos. Si esto ocurre al trmino del embarazo,
la situacin es mejor para el beb ya que aunque tengamos que realizar
una cesrea de emergencia es improbable que el beb requiera terapia
intensiva
Se han reconocido 4 variedades:
Placenta previa total: el orificio cervicouterino interno est
completamente obstruido por la placenta.
Placenta previa parcial: la placenta cubre parcialmente el orificio
interno.
Placenta previa marginal: el borde de la placenta est en el
margen del orificio interno.
Implantacin baja de la placenta: el borde de la placenta no llega
al orificio interno, pero se encuentre en estrecha proximidad al mismo.

La variedad de placenta previa depende, en gran medida, del grado

de dilatacin del cuello del tero en el momento del examen.
2.3- Etiologa
La mayora de los casos no tienen una etiologa especfica, por lo
general es desconocida. La condicin puede ser multifactorial y se
supone que esta relacionado con la multiparidad, embarazos mltiples,
edad materna avanzada, el parto por cesrea anterior, aborto previo, y,
posiblemente, el tabaquismo. A diferencia de sangrado durante el
primer trimestre, el sangrado segundo y tercer trimestre suele ser
secundaria a la implantacin anormal de la placenta.
A pesar del desconocimiento, existen varias teoras que intentan
explicar la implantacin anmala de la placenta. Una de ellas es la
denudacin tarda de la membrana pelcida ovular, con la consiguiente
aparicin de la capacidad de fijacin del trofoblasto en zonas bajas del
tero. Otra es la disminucin del grado de fijacin del endometrio en las
zonas superiores, debido a algn proceso patolgico que modifica sus
caractersticas.

2.4- Cuadro clnico

Durante

el

embarazo,

se

manifiesta

principalmente

como

hemorragia de consistencia lquida, color rojo, rutilante, indolora,

intermitente, que se reproducen con espacios sucesivamente menores e
intensidad creciente. Generalmente el sangrado aparece en el tercer
trimestre.
En algunas mujeres, en particular aquellas con una placenta
implantada cerca del orificio cervicouterino pero no sobre el mismo, la
hemorragia no aparece sino hasta el inicio del trabajo de parto, cuando
puede variar desde leve hasta profusa.
La hemorragia desde el sitio de implantacin de la placenta, en el
segmento uterino inferior puede continuar despus del alumbramiento,
porque el segmento uterino inferior se contrae poco en comparacin con
el cuerpo del tero. La hemorragia tambin puede depender de
desgarros en el cuello uterino y el segmento uterino inferior friables, en
especial despus de la extraccin manual de una placenta un poco
adherente.
Por fortuna, raramente la hemorragia inicial es tan profusa como
para comprometer la vida de la paciente. Aunque pueden aparecer la
sintomatologa general de hipovolemia como taquicardia, hipotensin,
etc. Puede llegar a producir una anemia aguda que aumenta el riesgo
de infecciones en la madre. Aunque la sangre que se pierde suele ser
materna, a veces tambin hay prdidas fetales y provocan anemia fetal.
Lo importante es no realizar maniobras ginecolgicas, tanto
exmenes vaginales como rectales, en la sala de emergencia porque se
pueden provocar sangrados incontrolables. Es decir, hay que realizar
los exmenes en la sala de operaciones bajo condiciones de doble
configuracin (es decir, listo para el parto por cesrea emergente).

2.5- Trastornos asociados

La placenta previa es el factor de riesgo mas frecuente para la
placenta acreta; sobre todo la placenta previa aparece tras una cesrea
anterior. (15.25% de los pacientes).
La placenta acreta es aquella que penetran demasiado en el tero.
Normalmente el tero presenta tres capas: endometrio, que en el
embarazo se denomina decidua, miometrio, es la capa muscular,
y serosa, la estructura ms externa. Cuando la placenta se forma, en
situacin normal, solo penetra en la decidua (y adems exclusivamente
en su porcin ms superficial). Si la placenta est muy adherida, esta
no se desprender espontneamente, produciendo en la gestante un
sangrado en mayor o menos cuanta.
La implantacin anmala de la placenta previa puede deberse a una
pobre formacin o a la ausencia de decidua en el segmento uterino
inferior que no resista la amplia penetracin del trofoblasto, aunque
pueden estar implicados otros mecanismos fisiopatolgicos.
El riesgo de placenta creta en mujeres con placenta previa segn su
historia obsttrica es:
Sin ciruga uterina previa 1-5%
Una cesrea previa 11-25%.
Dos cesreas previas 35-47%.
Tres cesreas previas 40%.
Cuatro o ms cesareas 50 67%.
Edad materna superior a 35 aos
Multiparidad
Defectos endometriales (sndrome de Asherman)
Miomas submucosos.
Sexo femenino.

2.6- Diagnstico
Toda hemorragia de la segunda mitad del embarazo es indicio de
placenta previa mientras no se demuestre lo contrario.
ANAMNESIS
1. Motivo de consulta:
Muchas veces la hemorragia (analizada en examen fsico), puede ir
acompaada de:
Dolor: aunque es tpicamente indolora la hemorragia producida
en la placenta previa.
Alteracin del estado general de la paciente:
Taquicardia
Hipotensin arterial
Palidez
Shock
Etc.
Contracciones uterinas (por ejemplo en el aborto).
2. Edad
3. Fecha ltima menstruacin
4. Regularidad menstrual
5. Mtodo anticonceptivo (utilizacin)
6. Antecedentes obsttricos:
Partos
Vaginales
Cesreas
Abortos
Espontneos
Inducidos
Embarazos ectpicos
7. Antecedentes personales
8. Antecedentes quirrgicos
9. Antecedentes familiares

10. Hbitos (tabaco, frmacos, etc.)

11. ltimo control obsttrico-ginecolgico.
EXAMEN FSICO
A. Inspeccin
1. Averiguar si la prdida es verdaderamente de sangre.
Con frecuencia, la misma suele confundirse con la prdida de los limos
(tapn mucoso teido de sangre) cercana al parto, la prdida de la
hidrorrea amnitica del feto muerto al romperse la bolsa, o con flujos
inflamatorios de origen vaginal o regiones vecinas.
El simple examen visual del apsito, y en su defecto, el examen
fsico-qumico de laboratorio aclaran su constitucin.
2. Localizacin
a. Extragenital: Puede proceder de: vejiga (cistitis), el ano
(hemorroides) o alguna otra estructura de la regin inguinal para
lo cual es imprescindible la observacin directa.
b. Genital: mediante una especuloscopa (introduccin de un
espculo

en

la

vagina,

para

poder

obtener

una

mejor

visualizacin) podemos diferenciar su origen:

i. vulvo-vagino-cervical
ii. Uterino: Puede provenir del segmento superior o
inferior del tero.

3. Caractersticas de la hemorragia
a. Segmento superior del aparato genital: Generalmente son
negruzcas,

acompaadas de cogulos y se exteriorizan tardamente

respecto a su iniciacin; como ejemplo podemos mencionar el

desprendimiento de la placenta normalmente insertada.
b. Segmento inferior del aparato genital: Las hemorragias del
son rojo rutilante y de consistencia lquida, ya que su exteriorizacin es
inmediata. Un claro exponente es implantacin anormalmente baja de
la placenta o placenta previa.

B. Palpacin. Es recomendable no tactar en casos de sangrado severo.

C. Exmenes Complementarios
Especuloscopa: mencionada anteriormente
Laboratorio, entre los datos a obtener hay que tener en
cuenta:
Hematocrito
Recuento de glbulos rojos
Recuento de glbulos blancos
Plaquetas
Ecografa abdominal
Ecografa transvaginal
Resonancia Magntica

El diagnstico de placenta previa rara vez puede establecerse con

firmeza mediante el examen clnico, a menos que se introduzca un dedo
a travs del cuello uterino y se palpe la placenta. El tacto vaginal en
principio est proscrito, dado que puede movilizar cotiledones y
cogulos formados, incrementndose la hemorragia con grave riesgo. Si
fuera necesario para decidir una conducta de urgencia, debe realizarse
en un quirfano con todas las preparaciones para cesrea inmediata.
De este mtodo podremos obtener los siguientes signos:
- en la placenta oclusiva, se aprecian los cotiledones.
- en la placenta marginal, las membranas rugosas y gruesas,
y en el reborde cervical, algunos cotiledones.
- en

la

placenta

lateral,

solamente

se

presentan

las

membranas con los caracteres descritos.

La especuloscopa, es necesaria para orientar hacia el origen del
sangrado
La mejor manera para poder diagnosticar una placenta previa es con los
exmenes complementarios, ms especficamente los de imgenes:

La ecografa transabdominal: Un mtodo simple, preciso y seguro

para visualizar la placenta, la ecografa tiene una precisin de 93-98%.

Los

resultados

falsos

positivos

pueden

ser

secundaria

las

contracciones uterinas de coordinacin o distensin de la vejiga

Ecografa intravaginal: Estudios recientes han demostrado que el

mtodo transvaginal es ms seguro y ms exacto que el mtodo

transabdominal. Aunque tal vez parezca peligroso introducir una sonda
de ultrasonido en la vagina de mujeres con placenta previa, se ha
demostrado que la tcnica es segura.

Ecografa transperineal: La ecografa transperineal se ha sugerido

como un mtodo alternativo, sobre todo cuando la instrumentacin del

canal vaginal con una sonda es una preocupacin. Un estudio reciente
sugiere que la ecografa transperineal puede complementar la ecografa
transabdominal y ayudan a eliminar los resultados falsos positivos con
el mtodo transabdominal solo.

Resonancia Magntica: poco probable que esta tcnica reemplace la

ultrasonografa.
Si se demuestra una placenta previa en una ecografa efectuada a
las 26-28 semanas de la gestacin, lo ms probable es que el trastorno
persista hasta el parto, por lo que debe recomendarse a la paciente
tome las oportunas medidas preventivas.
2.7- Diagnstico diferencial
En primer lugar deben descartase las hemorragias de origen
ginecolgico, a causa de una exocervicitis hemorrgica, cncer de
cuello uterino o rotura de vrices vaginales. Dicha diferenciacin se
realiza mediante la observacin directa por la especuloscopa.
Entre las causas de hemorragia de origen gravdico, la ms
frecuente es el desprendimiento de placenta normoinserta. Se diferencia
por su inicio agudo, con fuerte dolor en el sitio de desprendimiento; el
tero puede estar aumentado de tamao y con una consistencia leosa;
la hemorragia, por lo general, es nica, de color oscuro, acompaada de

algunos cogulos. El feto con frecuencia est muerto. La clnica de la

paciente puede revelar un cuadro de toxemia y shock.

La otra patologa productora de sangrado durante la segunda mitad

del embarazo es la rotura uterina, fcilmente diferenciable del sangrado
producido por placenta previa ya que se acompaa de intenso dolor
continuo acompaado de hipertona uterina cuando la rotura es
inminente y desaparicin de contracciones y latidos fetales, dolor
brusco y sincopal que luego cesa, hemorragia abundante, rojo rutilante
e incluso shock cuando se consuma la rotura.
2.8- Pronstico
En la placenta previa el pronstico es grave tanto para la madre
como para el feto. La mortalidad materna es del 0,6% en pacientes
internadas, y del 15% en mujeres ambulatorias. Las causas de muerte
son: hemorragias en el 80% de los casos; infecciones, por la cercana
con zonas spticas vaginales; embolias gaseosas, muy raras; desgarros
del cuello y del segmento inferior, zonas muy friables a causa de la
insercin de la placenta.
El pronstico en parte depender de la variedad anatomo-clnica, de
la intensidad y la frecuencia de las prdidas hemorrgicas y de la
precocidad y eficacia del tratamiento establecido

La mortalidad fetal es ms elevada, del 60% si se incluyen los fetos

prematuros, y del 30% si se tienen en cuenta slo los fetos viables. Las
avanzadas tcnicas. Se producen a causa de asfixia, prematurez,
intervenciones obsttricas frecuentes y procedencia del cordn.
2.9- Evolucin y Tratamiento
En el curso del embarazo pueden presentarse hemorragias a
repeticin, la rotura prematura de membranas o producirse el parto
pretrmino.
Las mujeres con placenta previa pueden considerarse:
1. Aquellas en las cuales el feto es pretrmino y no hay
indicacin para parto
2. Aquellas en las cuales el feto estaba razonablemente
maduro,
3. Aquellas en trabajo de parto
4. Aquellas en quienes la hemorragia es tan copiosa que exige
parto a pesar de la inmadurez del feto.
Para las mujeres con feto pretrmino, pero sin hemorragia uterina
activa, consta de observacin estrecha. Se hace el ingreso de la paciente
a un centro hospitalario a la primera metrorragia, inclusive aunque sta
tenga tendencia a ceder o haya cesado por completo; la mujer, por lo
general, egresa despus que ha cesado la hemorragia y se ha
determinado que su feto esta saludable. En los casos de hemorragia
masiva y persistente, se realizara de inmediato la operacin cesrea.
Para las embarazadas de estado intermedio:
Reposo en cama y administracin de sedantes del miometrio
(beta adrenrgicos).
Cuantificacion de la prdida sangunea
Constatacin de la vitalidad y estado fetal.
Localizacin de la placenta por ecografa, para no slo confirmar
su insercin anmala, sino diagnosticar su variedad anatmica.

 Administracin de corticoides, para acelerar la madurez fetal.

Despus de la semana 37, la conducta expectante no tiene
razn de ser y ante cualquier prdida hemorrgica importante se
impone la cesrea.
En las etapas intermedias (entre las semanas 34 y 37) cada caso
ser analizado individualmente, valorando por un lado el desarrollo
fetal y por el otro la intensidad de la hemorragia, as como la
variedad anatmica de la placenta.
Con respecto al parto, es necesaria la cesrea en caso todas las
mujeres con placenta previa. El objetivo es detener la hemorragia por
vaciamiento rpido del tero .La solucin es vlida tanto para el
embarazo como para el parto.
La incisin puede ser tanto transversal como vertical, donde rara vez
hay alteracin del resultado materno o fetal.
La cesrea se impone inicialmente en los siguientes casos:

Variedad oclusiva centra o parcial.

Intensa hemorragia de comienzo.

Pacientes con mal estado general (shok o preshok).

El feto corre muchos riesgos. Puede sufrir un retraso del crecimiento

intrauterino por afectarse el funcionamiento de la placenta, adems hay
prematuridad. Adems aunque la sangre suele ser materna, a veces
tambin hay prdidas fetales y provocan anemia fetal. Con respecto al
momento del parto, el despegamiento de la placenta y su compresin
junto con la posibilidad de prolapso del cordn aumenta el riesgo de
anoxia (sufrimiento fetal). Tambin hay posibilidades de traumatismos
Debido a la naturaleza poco contrctil del segmento uterino inferior,
quiz haya hemorragias incontrolables despus de la extraccin de la
placenta. Cuando la placenta se complica hay que recurrir a mtodos de
hemostasia tales como la colocacin de puntos de sutura en el sitio de
implantacin con catgut crmico.

Despus de la expulsin vaginal debe vigilarse cuidadosamente e

alumbramiento. Si contina la hemorragia y no se expulsa la placenta
se extrae sta manualmente. Posteriormente se administrar oxitocina o
ergotamina. Se deben vigilar las constantes maternas durante el
puerperio en las cesreas y parto vaginal. En las cesreas por placenta
previa se suele administrar profilaxis de antibiticos en el momento de
la induccin anestsica, ya que las infecciones son una complicacin
frecuente de los partos hemorrgicos.

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPN) o
abruptio placentae, es el proceso de separacin parcial o total de la
placenta de su lugar de insercin normal que corresponde al fondo
uterino, se produce a partir de las 20 semanas de gestacin hasta antes
del nacimiento del feto, pudiendo ocurrir incluso durante el trabajo de
parto.

Epidemiologa
El DPPN es la segunda causa en orden de frecuencia de las
hemorragias de la segunda mitad de la gestacin, siendo esta una
complicacin que afecta del 2-5 % de las embarazadas. Constituye as
mismo una de las complicaciones ms riesgosas del embarazo y el
parto, a pesar de todos los progresos aplicados a la vigilancia del
embarazo de alto riesgo.

Es as que esta patologa continua apareciendo como una de las

tres primeras causas de mortalidad materna, que en las formas clnicas
graves de la enfermedad alcanza un 20 % a causa del shock motivado
por la hemorragia y la hipofibrinogenemia, asociada a muerte fetal en
un 100% de los casos y en un 30-35 % se asocia a la muerte perinatal
que se halla en estrecha relacin a cuadros de hipoxia y prematurez.
Esta es una patologa que tiene tendencia a recurrir en embarazos
posteriores con un riesgo de 5,6 a 17 % con un antecedente de abruptio
placentae anterior y de aproximadamente un 25 % con antecedente de
dos episodios previos.
Fisiopatogenia
Existen varios mecanismos fisiopatolgicos que producen este
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, pero quizs el
ms importante sea la ruptura por injuria (isquemia) de los vasos
sanguneos

de

la

decidua

basal,

producindose

extravasacin

sangunea y formacin del hematoma, el cual al crecer producir mayor

separacin de la masa placentaria y aumentar los desgarros
vasculares, llevndolo a extravasin sangunea. Otro mecanismo de
desprendimiento placentario, sera debido a la elevacin brusca de la
presin venosa de los vasos uterinos, el cual es transmitido al espacio
intervelloso, produciendo congestin del lecho venoso, ruptura vascular,
hemorragia y finalmente separacin placentaria, con sus consecuencias
Como se menciona en el prrafo anterior, la fisiopatologa del
proceso se inicia con una hemorragia en la decidua basal. En muchos
casos la fuente del sangrado es un pequeo vaso arterial de la decidua
basal, que se rompe debido a una alteracin patolgica de ste, pero en
otros casos, la hemorragia se inicia a partir de un vaso feto-placentario.
El resultado es que la decidua se diseca progresivamente por el
hematoma formado, quedando una fina capa de sta en contacto con la
cara materna de la placenta y el resto permanece unida al miometrio. A
medida que el hematoma aumenta y crece, la placenta se separa ms y
adems se produce la compresin del espacio intervelloso vecino, existe

un aumento del tono y la presin intramiometral entonces el miometrio

comprime los vasos que lo atraviesan colapsando las venas, no as las
arterias, porque su presin es superior a la presin intramuscular.
La sangre que sigue entrando al tero halla dificultades para salir,
entonces la presin sangunea de los capilares, venas y lagos
sanguneos sigue aumentando alcanzando valores muy altos hasta que
se rompen y dan origen al hematoma y al desprendimiento. A esto
tambin se suman la anoxia y el hecho de que la presin sangunea
intrauterina es siempre mayor a la presin de lquido amnitico lo que
facilita aun ms el estallido de los vasos.
Otro

mecanismo

involucrado

en

la

fisiopatologa

del

desprendimiento placentario, como es el desencadenamiento de la

cascada de la coagulacin, que en los casos ms severos, producira
ditesis

hemorrgica,

comprometiendo

la

vida

de

la

paciente,

complicndose con un cor-pulmonale agudo, una insuficiencia renal o

necrosis de la hipfisis anterior (Sndrome de Sheehan). Para que
ocurra ste accidente obsttrico, debe haber aumento del tono y de la
presin miometrial, es as que el miometrio comprime los vasos que los
atraviesan, colapsando de sta manera las venas y no as a las arterias,
de tal modo que la sangre sigue entrando al tero y encontrar
dificultad para salir, elevando de sta manera la presin en los
capilares, venas y lagos sanguneos del tero, llevando a la ruptura de
los

capilares

lagos

sanguneos,

originando

hematomas

posteriormente desprendimiento placentario con sus complicaciones

anteriormente descrita.
En el desprendimiento prematuro de placenta se puede producir
liberacin del factor tisular al compartimiento intravascular y provocar
coagulacin intravascular diseminada.
El volumen del hematoma retroplacentario esta en relacin con la
extensin

del

desprendimiento,

del

cual

van

depender

las

manifestaciones clnicas.
En una primera fase, quiz no exista sintomatologa y el proceso
slo se diagnostique al examinar la placenta despus del parto,

ponindose de manifiesto en su cara materna, una depresin o geoda,

que contiene un cogulo negruzco y parcialmente organizado. La zona
placentaria subyacente se destruye. En ciertos casos, el proceso se
autolimita y no existen mayores consecuencias.
Desde la introduccin de los estudios ecogrficos, se ha podido
observar cmo en alguna ocasin, ste proceso aparece de manera
localizada, en gestaciones de menos de 20 semanas, que posteriormente
evolucionaron normalmente. Pero lo ms frecuente es que el sangrado
contine y la sangre siga el camino que menor resistencia oponga. Es
as que si el punto inicial est en el centro de la superficie de unin
placentaria, ocasionalmente la separacin, as como la extravasacin
sangunea hacia el miometrio e incluso por l pueden hacerla llegar
hasta el peritoneo, dando la imagen del tero con sufusin hemorrgica
denominado de Couvelaire.
Separando decidua y membranas, la sangre puede llegar a
exteriorizarse por la vagina o incluso atravesar las membranas y llegar
al saco amnitico, dando una coloracin caracterstica al lquido
amnitico, pero la cantidad de sangre que puede llegar a exteriorizarse
puede ser una pequea proporcin de la que realmente se ha
extravasado, lo que condiciona que no sea un buen indicador de la
gravedad del proceso. En el 65% de las ocasiones, se puede apreciar
prdida hemtica por genitales.
En el estudio microscpico, se destaca la presencia de vellosidades
edematosas, con roturas vasculares. En la decidua se objetivan zona de
necrosis y fenmenos trombticos, secundarios a lesiones degenerativas
de la ntima de las arterias.
Un aspecto muy interesante es la alta tasa de sufrimiento fetal, an
a pesar de pequeos desprendimientos. La lesin de los vasos
placentarios y deciduales, pueden poner en marcha la sntesis de
sustancias,

que

aumenten

la

contraccin

uterina,

en

especial

prostaglandinas, lo que condicionara un incremento de la actividad

uterina con el aumento del nmero, intensidad y duracin de las
contracciones uterinas, as como del tono uterino, que cuando

sobrepasa los 15 mmHg, provocara una disminucin del intercambio

gaseoso y por ello sufrimiento fetal.
Es as que cuando se lesiona la clula endotelial de los vasos
placentarios y deciduales, se sintetiza endotelina 1, se ha demostrado la
presencia de receptores en la placenta humana, lo que en situacin de
normalidad se interpreta como parte del mecanismo, que provoca
vasoconstriccin despus del alumbramiento, para evitar de sta
manera la hemorragia. Tambin se ha encontrado en la sangre fetal
umbilical, la presencia de inmunorreactividad a endotelina 2 y 3 en alta
proporcin. Es as que en el desprendimiento se reproduce una
situacin semejante, que dara como resultado la vasoconstriccin
secundaria de los vasos deciduales y placentarios, disminuyendo el
aporte de sangre al espacio intervelloso, disminuyendo de manera
ostensible el intercambio y justificando el distrs fetal.

Factores de riesgo
Hay condiciones patolgicas que predisponen a la injuria vascular,
como son:
-Sndromes
eclampsia),

de

hipertensin

equivalente

ms

del

embarazo

del

50%

de

(preeclampsia
los

casos

y
de

desprendimientos placentarios. Existen fenmenos de arteriolisis y

esclerotrombosis, que de por s pueden observarse en la gestacin
normal, y en los casos de hipertensin inducida por el embarazo, se
exageran, producindose necrosis de la pared del vaso, pudiendo
secundariamente romperse y empezar as la extravasacin sangunea.
-Enfermedades metablicas: diabetes mellitus y enfermedad renal
crnica.
-Deficiencia

de

cido

flico,

provocando

alteraciones

en

el

crecimiento trofoblstico, sobre todo en los estados iniciales.

-Consumo de tabaco (ms de 10 cigarrillos al da), se asocia con
necrosis de vasos deciduales, debido al fenmeno isqumico, la
perfusin de la placenta se reduce por espacio de 15 minutos, despus
de fumar un cigarrillo.
-Aumento de la paridad o primiparidad.
-Edad materna avanzada > 35 aos
-Factores de tipo iatrognico, como la administracin errnea de
ciertas sustancias con capacidad de producir contracciones uterinas.
-Factores mecnicos: los traumatismos (accidentes automovilsticos,
las cadas o golpes directos abdominales). En ciertos traumatismos,
sobre todo automovilsticos, al chocar el abdomen materno contra el
cinturn de seguridad, entonces se comprime el tero entre el cinturn
y la columna vertebral, pudiendo provocar el desprendimiento de ciertas
reas placentarias, sobre todo si la insercin de la placenta est en la
cara anterior del tero, equivalente al 5,7 % de los casos
-Descompresin brusca del tero (por prdida de lquido o despus
del nacimiento del primer gemelo) equivalente al 5% de los casos de
desprendimientos. Esta descompresin brusca del tero, produce

disminucin brusca del volumen intrauterino, con la consiguiente

retraccin del miometrio, motivando desprendimiento placentario.
-Malformaciones o Tumoraciones uterinas, as es el caso de los
teros septo, en el que se insertaba la placenta en la zona septal o
sobre la base de un mioma.
-Cordn umbilical corto (menor de 20 cm) se ha asociado con un
aumento de la incidencia de desprendimiento.
Cuadro clnico
Muchas veces es difcil prevenir y diagnosticar a tiempo sta
patologa, por eso es necesario conocer sus manifestaciones clnicas.
Las cuales son:
-Hemorragia vaginal, la cual ocurre en el 80% de los casos ya que
el 20% corresponde a hemorragia oculta.

Hemorragia externa (izquierda); hemorragia

interna u oculta (centro); separacin total (derecha).

-Dolor abdominal en el 50% de los casos, puede ser leve e

intermitente y podra confundirse con un trabajo de parto prematuro,
pero cuando ste dolor es severo y continuo puede parecerse a una
peritonitis aguda, incluso cuando ste abruptio ocurre en placenta de
insercin posterior, el dolor no sera un sntoma prominente, porque
ste puede ser leve y localizarse en la regin lumbosacra.

-Contracciones uterinas en la mayora de los casos, stas tienden

a aumentar en frecuencia y duracin, y casi siempre estn asociadas
con un aumento del tono uterino, mientras ms severo es el abruptio,
ms intensas sern las contracciones. Se desconoce la causa de ste
aumento de la actividad uterina, pero algunos autores sugieren que el
desprendimiento repentino de placenta disminuira el efecto inhibitorio
de la progesterona, producindose as un incremento tanto en el tono y
contractilidad uterina, en cambio otros autores sugieren que esto es
debido a la repentina liberacin de prostaglandinas desde la decidua,
hay hipersensibilidad uterina.
-Seales de hipovolemia materna y sufrimiento fetal.
Cuando el desprendimiento no es diagnosticado y tratado a tiempo,
podra

llevar

complicaciones
coagulacin

complicaciones
maternas

intravascular

maternas

tenemos

el

diseminada

fetales.

choque
(CID)

Entre

hemorrgico,

debido

al

paso

las
la
de

tromboplastinas a la circulacin desde el sitio de la lesin placentaria,

el cual inicia la activacin diseminada de la cascada de la coagulacin ,
otra complicacin es la necrosis isqumica de rganos distales,
incluyendo

generalmente

los

riones,

al

hgado,

glndulas

suprarrenales e hipfisis. Esta isquemia renal se presenta debido a

necrosis tubular aguda (NTA) o necrosis cortical bilateral, ambas
caracterizadas por oliguria y anuria. Esta ltima provoca la muerte por
uremia en el transcurso de 1 a 2 semanas, en tanto que la necrosis
tubular aguda se resuelve casi siempre de manera espontnea.
Entre las complicaciones fetales tenemos: la hipoxia, la anemia, el
retraso del crecimiento, tambin hay aumento de la incidencia de
anomalas (en especial del sistema nervioso central) y muerte fetal. La
mortalidad fetal ocurre en 4 de 1000 desprendimientos prematuros y
constituye el 15% de la mortalidad perinatal total, cuyas causas son:
anoxia, premadurez y desangramiento.

Clasificacin
El volumen del hematoma teroplacentario es el responsable de la
extensin del desprendimiento, de la cual van a depender las
manifestaciones clnicas y nos va a permitir clasificar a esta patologa
en grados de gravedad creciente:
A- Segn l % del desprendimiento.
Grado I: Menor del 30 % (1/6) de la placenta.
Grado II: Mayor del 30 % menor del 50 % de la placenta.
Grado III: Mayor del 50 % de la placenta.
Grado IV: Desprendimiento del 100 %.

B-Segn el tamao del cogulo retroplacentario.

Leve: cogulo de unos 30 ml.
Moderado: cogulo de 30 a 150 ml
Severo: cogulo de desprendimiento placentario > a 150 ml.

C- Segn la clnica que presenta la gestante.

Sangrado
Miometrio
Shock
Taquicardia
fetal
Test de Winner

Formas

Leve

Moderado

Severo

Leve o negativo

Leve o mederado

Profuuso

Ligera
sensibilidad
No
Negativa
Normal

asintomticas:

Tetania

Tetania moderada

extrema

No

Si
Sufrimiento

Normal

fetal

Existe lisis del

coagulo

segn

la

No coagula

clasificacin

de

Page

representara el grado 0, donde el desprendimiento es menor a 1/6 de

superficie placentaria, y el diagnstico sera retrospectivo, por medio del

examen de la placenta en el momento del alumbramiento donde podra
observarse una depresin circunscripta con un cogulo sanguneo
oscuro.

Formas leves: en los desprendimientos menores al 30 % de la

superficie placentaria, corresponde al grado I. La separacin prematura

de la placenta es marginal o muy pequea, generalmente no hay
cambios fetales, los ruidos permanecen regulares y fuertes, no hay
movimientos fetales excesivos. Los signos vitales maternos permanecen
sin alteracin, porque la prdida sangunea materna es mnima. El
sangrado vaginal es oscuro y en cantidad pequea o moderada, excepto
cuando la sangre est completamente atrapada.
Se puede o no, presentar un leve dolor en el hemiabdomen inferior.
Las maniobras de Leopold pueden ser difciles de efectuar, porque a
causa de la irritabilidad uterina en cada intento de examen, puede
ocurrir una contraccin uterina fuerte.

Formas de gravedad moderada: en los desprendimientos del 30 -

50 % de la superficie placentaria, corresponde al grado II. La separacin

de la placenta es de una cuarta parte o menos de dos tercios de la
superficie placentaria. La iniciacin de la sintomatologa puede ser
gradual, empezando con sntomas leves o puede ser rpida con la
aparicin repentina de un dolor abdominal (uterino) continuo, seguido
de sangrado vaginal oscuro. Aunque el sangrado es generalmente poco,
la cantidad total de prdida sangunea materna, puede llegar a 1000 ml,
mientras la paciente llega a un hospital, puede o no presentarse los
sntomas de shock (piel fra, taquicardia, oliguria, hipotensin), pueden
o no presentarse sntomas de sufrimiento fetal. La hemorragia tambin
puede ser interna en donde aumenta el tamao del tero por la
presencia del hematoma. Estas ltimas son de peor pronstico porque
llevan a un diagnstico tardo y estn asociadas a las formas graves. La
hemorragia tambin puede ser mixta es decir interna y externa.

El tero es doloroso, se presentan contracciones tetnicas y con

ausencia de relajacin entre ellas. Debido a estas contracciones
uterinas tetnicas, los ruidos fetales pueden ser difciles de escuchar,
no permite palpar las partes fetales. Como resultado de la hipertona y
el desprendimiento ocurre la abolicin de una zona importante de la
circulacin placentaria y el feto muere en el 20 al 30 % de los casos y en
el 90 % de los casos presenta sufrimiento fetal agudo. El trabajo de
parto, si no se ha iniciado, generalmente empieza a las 2 horas.

Formas graves: el desprendimiento es mayor al 50% o total y

corresponden al grado III y IV respectivamente.
Es de iniciacin repentina, sin signos premonitorios. El cuadro
clnico es: dolor uterino severo llegando a intolerable. El tero se torna
duro y doloroso. El sangrado externo puede ser muy moderado o
ausente, y por lo general el feto casi siempre est muerto. Se presenta
trastornos de la coagulacin debido al consumo de fibringeno, y
progresa rpido hacia el shock, si el problema no es resuelto
oportunamente.
Sus complicaciones pueden ser:
1. Accidente de Couvelaire: apopleja uteroplacentaria.
La sangre derramada invade la pared uterina con zonas de extensas
hemorragias miometriales que disocian los haces musculares y puede
difundirse hacia el tejido subperitoneal, trompas, ovarios y a veces
ligamentos anchos. A causa de esta infiltracin sangunea el miometrio
pierde su propiedad contrctil.
Es ms frecuente en embarazos gestsicos.
2. Coagulacin Intravascular Diseminada
Se da en el 30 % en los DPPN masivos con muerte fetal.
Se produce por el paso de tromboplastina a la circulacin materna y
activacin de la coagulacin.

La baja concentracin de fibringeno plasmtico depende del

atrapamiento de fibrina en el hematoma retroplacentario, esto provoca
que la hemorragia sea incoercible y la sangre no coagule.
3. Insuficiencia Renal Aguda
El colapso circulatorio perifrico y la sobredistencin uterina
provocan isquemia en las zonas corticales de los riones.
4. Shock Hipovolmico
Se produce por la hemorragia brusca y masiva, con o sin
exteriorizacin de la sangre por los genitales.
5. Necrosis de la Hipfisis: (Sndrome de Sheehan)
La hipfisis anterior puede sufrir una necrosis total o parcial debido
a trombos o espasmos de los vasos del sistema porta. Se manifiesta en
el puerperio por agalactia como sntoma inicial, ya que son las clulas
secretoras de prolactina las que primero se ven afectadas por la
isquemia, posteriormente se evidencian los sntomas de esfera gonadal,
tiroidea y suprarrenal. Aunque es poco frecuente, es una complicacin
importante en el D.P.P.N.
Evolucin
La evolucin va a depender de la etapa en la cual se encuentre el
proceso. Cuando el desprendimiento es poco extenso y asintomtico, lo
que correspondera a las formas leves, el embarazo puede continuar su
curso y llegar a trmino.
Si abarca una zona mayor, con frecuencia el parto se inicia pronto y
se realiza con feto muerto. En ocasiones el parto se efecta en bloques
"parto en avalancha" que es la expulsin sin intervalo de continuidad
del feto, cogulos y placenta.

En los casos donde el tratamiento es inadecuado y la evolucin

desfavorable puede derivar en un cuadro grave de hemorragia y shock,
por la instalacin de un cuadro de afibrinogenemia, que puede llevar a
la muerte materna.
Diagnostico
El diagnstico rpido de un desprendimiento placentario es esencial
para asumir una conducta adecuada.
1. HISTORIA: Dolor, ms sangrado en el 50% de los casos.
2. EXAMEN FISICO:

Hipertona mantenida.

Contracciones

uterinas

aumentan

en

frecuencia

disminuyen en amplitud

Difcil palpacin del feto.

El compromiso hemodinmico puede no tener relacin con

la metrorragia.
3. LABORATORIO

Hematocrito normal o disminuido

Sangre que coagula en 8 min en tubo de ensayo =

Fibringeno > a 100 mg.

Plaquetas , protrombina, TTPK, fibringeno, PDF.

4. ULTRASONIDO

Placenta ms gruesa (Sangre = ecogenicidad que la

placenta)

Desprendimientos antiguos da focos anecognicos.

Permite el diagnstico diferencial con placenta previa.

La ecosonografa permite estimar el grado de separacin que exista

entre la placenta y el tero.
Cuando la distancia observada es mnima, medidas simples como
reposo, son usualmente suficientes para detener el sangrado. En casos
severos, esto es, cuando ms de la mitad de la placenta se ha
desprendido del tero, es necesario tomar medidas medicas.

Diagnostico diferencial
a. Placenta previa: esta presenta hemorragias abundantes,
sangre roja, rutilante, lquida, sin dolor y sin hipertona uterina. El feto
generalmente est vivo y la mujer sana con anemia secundaria por
hemorragia.
b. Rotura uterina: en caso de hemorragia interna se piensa en
esta patologa, pero casi nunca falta el antecedente de operaciones
previas en el tero (cesrea o miomectoma anterior). Presenta un
cuadro de abdomen agudo y shock, tero pequeo, que a veces no se
palpa, el feto se palpa "debajo de la piel" muy superficial.
c. Rotura del seno marginal: este cuadro tiene similitud con la
placenta previa, la hemorragia es silenciosa, por lo comn moderada, de
sangre roja sin cogulos, no hay dolor ni aumento de tamao del tero
y no afecta el estado general de la embarazada.
d. Colecistitis aguda, apendicitis aguda: en estos cuadros
existe dolor abdominal sin hipertona uterina y sin hemorragia.
Tratamiento
El manejo del DPPNI depende de la presentacin clnica, edad
gestacional y el grado de compromiso materno-fetal. Debido a que la
presentacin de la misma tiene un amplio rango, es importante
individualizar el manejo caso por caso.
El objetivo principal del manejo debe estar encaminado a prevenir la
morbimortalidad materno perinatal. Debe ser manejada en una unidad
de tercer nivel de atencin, con personal idneo y tecnologa apropiada,
siempre teniendo en mente la alta posibilidad de hemorragia post parto.
Algunos autores hablan de un tratamiento profilctico, siendo
evidente que el correcto manejo de la embarazada con toxemia
gravdica, hipertensin arterial, podr prevenir la instalacin de un

cuadro DPPNI. Realizado el diagnstico, el tratamiento curativo se

adecuar con la gravedad de cada caso.
Se

tomaran

medidas

generales

dependiendo

del

estado

hemodinmico de la paciente. La conducta a seguir ser la siguiente:

Colocacin de va perifrica, o si hubiera necesidad va

central para la perfusin de expansores plasmticos (solucin

fisiolgica o solucin de Ringer).

Colocacin de sonda vesical para el control de la diuresis

horaria.

Control estricto de signos vitales.

Laboratorio

de

urgencia:

hematocrito,

hemoglobina,

coagulograma, tipificacin de grupo y factor Rh.

Solicitud de sangre para hemotransfusin.

Se har oxgeno en forma permanente, con mscara en los

casos graves.

Determinacin de fibringeno plasmtico cada hora y

observacin de la formacin y lsis del cogulo (test de Winner).

Los defectos de coagulacin se corrigen dentro de las

primeras 24 horas postparto, siendo el fibringeno menor a 100

mg/dl se realiza crioprecipitado (cada unidad aumenta el nivel en
5 mg/dl) y siendo la trombocitopenia menor de 50.000 se realiza
6 - 8 U plaquetas, la heparina no est indicada.
Conducta obsttrica
a. 1. DPPNI con feto vivo: Representa las formas leve y
moderada que constituyen el 80% de los DPPNI.
El tero debe ser evacuado lo ms rpido posible, la decisin
de realizar parto vaginal depender de que las condiciones obsttricas
sean ideales para una terminacin rpida y sobre todo cuando existan
signos de coagulopata, se realizar tacto vaginal para estimar las horas
que faltan para la terminacin del parto, de acuerdo a las condiciones

halladas (borramiento, dilatacin, altura de la presentacin). Se

romper las bolsas de las aguas tan pronto como sea posible aun sin
tener en cuenta el mtodo de parto a emplearse, con sta maniobra
disminuye la presin intraamnitica, se reduce la extravasacin
sangunea y se abrevia significativamente la duracin del parto. Si ste
no hubiera comenzado, se puede intentar la induccin mediante la
infusin intravenosa continua de oxitocina. Ambas conductas, parto
espontneo o inducido, estn justificadas por la gran rapidez con que se
produce el parto en estas pacientes. Si en el transcurso del trabajo de
parto se constata una alteracin de los latidos fetales, se interrumpir
el trabajo de parto y se indicar la cesrea.
La cesrea abdominal se realiza:
a. Si la condicin de la paciente se agrava.
b. Si el feto est vivo, para prevenir su muerte.
c. Si fracasa la induccin del parto o si el parto se prolonga,
d. En los casos ms graves, cuando se sospecha una apopleja
uterina, ya que permite no solo evacuar el tero con rapidez, sino
tambin decidir si ste podr conservarse o no.
La precaucin del obstetra no termina con la evacuacin del tero,
ya que debe controlarse todava la correcta retraccin uterina, debiendo
recordar la posibilidad de instalacin de un cuadro de atona. En los
casos severos de apopleja, o si despus del alumbramiento no hubiera
respuesta a los ocitcicos y contina la hemorragia por atona uterina
se efectuar inmediatamente la histerectoma.
El puerperio inmediato es el momento ms crtico de esta
complicacin. Se pondr especial atencin en:

Mantener la volemia y las constantes hematolgicas con

soluciones salinas y sangre preferentemente fresca. Se evitaran

los expansores plasmticos, por ser antiagregantes plaquetarios.

Control estricto de signos vitales.

Control de la diuresis horaria.

Observacin rigurosa de los valores de crasis sangunea.

a. 2. DPPNI con feto muerto: La muerte fetal en el DPPNI es

un indicador de gravedad del cuadro: el desprendimiento placentario es
superior al 50%, las prdidas de sangre son de alrededor de 2500 ml y
la posibilidad de CID es de un 30%. En stos casos el manejo debe
centrarse en disminuir la morbimortalidad materna.
Se debe favorecer un parto vaginal, iniciando la induccin del
parto mediante amniotoma seguido de la administracin de oxitocina.
Previo a la induccin del parto se debe evaluar y compensar desde el
punto de vista hemodinmico y hemosttico.
a. Evaluacin hemodinmica: Administracin vigorosa de
cristaloides y de al menos 2 U de glbulos rojos, independientemente de
los

signos

vitales

ya

que

la

magnitud

de

la

hipovolemia

es

frecuentemente subestimada. Administrar 1 U de plasma fresco

congelado por cada 4 U de glbulos rojos para evitar una coagulopata
por hemodilucin. Mantener hematocrito sobre 30% y una diuresis
sobre 30 ml/hs.
b. Evaluacin hemosttica: CIVD, en el contexto de DPPNI, es
el resultado de la liberacin masiva de tromboplastina al torrente
circulatorio con produccin de CID y el consumo de fibringeno y otros
factores

de

coagulacin

durante

la

formacin

del

cogulo

retroplacentario. Se debe solicitar perfil de coagulacin, el que es til en

el diagnstico y seguimiento de las pacientes con CIVD. El tiempo de
coagulacin. Administrar crioprecipitado cuando las concentraciones de
fibringeno

estn

por

debajo

de

100

mg/dl

(cada

unidad

de

crioprecipitado aumenta en 5 mg/dl la concentracin de fibringeno).

Los defectos de la coagulacin se resuelven prontamente una vez
ocurrido el parto (en 24 horas los factores de la coagulacin y entre 2 a

4 das las plaquetas). El uso de la heparina no est indicado en este

contexto.
Si despus de la salida del feto persiste la hemorragia, se
proceder a extraer manualmente la placenta y se administrar ms
ergotrato por va hipodrmica. Si a pesar de seguir esta conducta., el
tero no se retrae y contina la hemorragia, se proceder a practicar un
taponamiento intrauterino con gasa. Aun despus de aplicar este
tratamiento, puede ser aun necesario extirpar la matriz para salvar la
vida de la madre.

Pronostico
Las embarazadas portadoras de esta complicacin, son pacientes
de alto riesgo maternofetal, porque a los problemas derivados del
cuadro en s, se agrega generalmente la alta paridad, la edad avanzada,
la hipertensin, etc., todo lo cual condiciona alternativas difciles en el
manejo de estas pacientes. El pronstico materno ha mejorado
sustancialmente en los ltimos tiempos y la mortalidad materna es hoy
rara, se observa solo ocasionalmente en los cuadros graves, mientras
que el pronstico fetal sigue siendo muy grave, sobre todo si el
desprendimiento es extenso.

Rotura uterina
Es la presencia de cualquier desgarro, fraccin o solucin de
continuidad supracervical en la pared uterina, situada con mayor
frecuencia en el segmento inferior, y en gestaciones avanzadas, ya que
habitualmente las lesiones del cuello reciben el nombre de desgarros, y
las del cuerpo que se producen en gestaciones pequeas, perforaciones
uterinas.
Se clasifica segn el compromiso del espesor de la pared en
completa, cuando existe compromiso del peritoneo visceral (lo que
frecuentemente se acompaa de la extrusin de partes fetales en la
cavidad peritoneal y la consiguiente hipoxia fetal secundaria); e
incompleta, que se caracteriza porque la lesin slo afecta al miometrio,
respetando el peritoneo visceral.
La

rotura

uterina

completa

catastrfica

se

considera

la

complicacin obsttrica ms grave debido a su alta morbimortalidad

materna y fetal.
La incidencia de rotura uterina es muy variable en funcin de los
autores, entre una cada 100 partos hasta una cada 18.500 partos.
Tambin puede clasificarse segn la etiologa en:
1 - Espontnea: cuando no se ha realizado ningn procedimiento
mdico.
Malformacin congnita uterina.
Desproporcin plvica.
Hidrocefalia.
Situacin Transversa.

2 - Traumtica: Cuando interviene un factor extrnseco.

Uso de oxitcicos.
Frceps.
Extraccin podlica.

Segn el grado de extensin tenemos dos tipos:

1 - Total: Cuando la ruptura involucra cuerpo y segmento.
2 - Parcial: Cuando la ruptura involucra solo cuerpo.
Finalmente se la puede dividir segn la cronologa de la gestacin
en:
1 - Pre- parto (muy rara)
2 - Intra parto.
Es infrecuente y se asocia a cesrea anterior, maniobras obsttricas
(versin fetal, compresin desmedida del fondo uterino), traumatismos
(accidentes automovilsticos, heridas de bala o por arma blanca) y
trabajo de parto abandonado con desproporcin cfalo pelviana.
La causa ms frecuente es la apertura de una cicatriz de una
cesrea previa. En la actualidad, se admite que el parto vaginal despus
de una cesrea es un mtodo seguro realizando un manejo del trabajo
de parto adecuado (bombas de infusin continua de oxitocina, as como
la monitorizacin continua de frecuencia cardiacafetal y dinmica
uterina). Por ello, debe ofrecerse una prueba de trabajo de parto a
aquellas mujeres con una cesreaprevia e incisin transversa baja,
siempre que no existan contraindicaciones para un parto vaginal.
Factores de riesgo

Ginecolgicos:
Multiparidad.
Embarazo mltiple.
Anomalas y tumores del tero.
Legrados uterinos.
Cicatrices uterinas.

Relacionados con la atencin obsttrica:

Seguimiento inadecuado del trabajo de parto, particularmente

en pelvis estrechas.

Macrosoma fetal subvalorada.

Instrumentaciones no adecuadas.

Uso inadecuado de oxitocina.

Maniobra de Kristeller

La maniobra de KRISTELLER

consiste en presionar el fondo del

tero sincrnicamente con la contraccin uterina, con el fin de

conseguir la coronacin de la cabeza del beb a la fuerza. Esta
maniobra, completamente desaconsejada, entraa numerosos peligros
como hemorragias, desprendimiento de placenta (que implica cesrea
urgente con peligro de muerte para la madre y el beb), rotura uterina
(con consiguiente extirpacin del tero), fractura de la clavcula del feto,
elongar el plexo branquial anterior con la posible parlisis de Erb (la
parlisis de Erb es consecuencia de una lesin en los nervios del plexo
braquial, que controlan el movimiento de hombros, brazos y manos. Los
sntomas de la parlisis de Erb incluyen parlisis de los brazos y
prdida del control de los msculos de brazos y manos), o desgarro del
msculo esternocleidomastoideo. Tambin provoca graves desgarros en
el perin de la madre. Una alternativa sencilla que se utiliza en algunos
pases para que "bajen los bebs" de madres que tienen la epidural
puesta, consiste en hacer que la madre permanezca de pie durante una
hora aprox. una vez ha alcanzado la dilatacin completa. Pasado este
tiempo, la mayora de cabecitas acaban coronando por si solas, sin
necesidad de pujos.

Cuadro clnico
Generalmente se trata de una paciente con las caractersticas
siguientes:

Multpara intranquila, excitada o agotada por un trabajo de parto

prolongado, y pueden existir relaciones cefaloplvicas estrechas,
desproporcin

no

diagnosticada,

presentacin

viciosa

mal

evaluada o uso de oxitocina para induccin o conduccin.

Contracciones enrgicas o polisistolia que no se corresponden con

el progreso de la presentacin.

Dolor intenso o abdomen con sensibilidad generalizada, sobre

todo en el segmento inferior, lo que dificulta la exploracin.

En el examen fsico se puede hallar:

Distensin marcada del segmento inferior con ascenso del anillo

de Bandl, que puede llegar al ombligo (signo de Bandl).

Los ligamentos redondos se ponen en tensin y parecen cuerdas

que tiran del segmento (signo de Frommel).

El tero a veces semeja un reloj de arena.

En el tacto vaginal puede apreciarse el cuello alto tirando de

la vagina y engrosado, y cuando la causa determinante es la
estrechez

plvica

desproporcin,

puede

verse

la

bolsa

serosangunea que puede llegar a la vulva, cuando todava

la cabeza est

alta.

Este

cuadro

puede

acompaarse

de hematuria.
Los signos clsicos son: dolor abdominal brusco, sufrimiento fetal
agudo, sangrado genital, shock, detencin del trabajo de parto
(elevacin de la presentacin al realizar tacto vaginal), palpacin fcil de
partes fetales por va abdominal y muerte fetal. El signo ms frecuente
de sospecha es la alteracin del registro de la frecuencia cardaca fetal.
Su diagnstico anteparto obliga a una cesrea de urgencia.
1. Dolor abdominal agudo: suele aparecer en el acm de una
contraccin uterina intensa, se describe como sensacin de desgarro y
se irradia a todo el abdomen e incluso al hombro por irritacin
peritoneal.

Parece

deberse

un

desprendimiento

de

placenta

normoinserta (DPPNI) y/o asociado a una hipertona localizada, dato

que se refuerza por la elevada incidencia de DPPNI en la rotura uterina.
Tambin es producto del hemoperitoneo secundario a la rotura.
2. Cese brusco de las contracciones con una aparente mejora y
alivio del dolor al cesar la actividad uterina.
3. La palpacin abdominal permite detectar partes fetales debajo de
la pared con mayor facilidad que en condiciones normales (si hay

expulsin fetal) y un tero duro, contrado, por encima del segmento

inferior. El tacto vaginal puede mostrar la recesin de la presentacin.
4. El patrn de la frecuencia cardaca fetal (F.C.F.) ser patolgico,
es el signo ms comn en la rotura uterina (LAVIN). El patrn ms
comn es la aparicin brusca de desaceleraciones variables tardas
(DIPS II), incluso antes del inicio del dolor. Progresivamente pasar a
ser una bradicardia grave y posteriormente se har negativa.
5. Hemorragia vaginal de diverso grado, que puede estar ausente, y
en muchos casos no explica el estado hemodinmico de la paciente.
6. Progresivo deterioro del estado general con signos de anemia
aguda, entrando en un estado de shock hemorrgico (sangrado) y
neurognico (irritacin peritoneal).
Como consecuencia de la rotura, aparece un sangrado vaginal rojo
radiante que puede no ser muy intenso, porque la mayor cantidad de
sangre est en la cavidad peritoneal, y por eso llama la atencin el mal
estado de la paciente que no se corresponde con el aparente sangrado
escaso. El sangrado puede no observarse por va vaginal si la cabeza
fetal bloquea la pelvis. El sangrado tambin puede producirse slo
dentro del abdomen. La rotura del segmento uterino inferior en el
ligamento ancho, sin embargo, no liberar la sangre dentro de la
cavidad abdominal.

Ante el hallazgo de un tero roto, la decisin de practicar una

histerectoma debe estar basada en la integridad del rgano y en la

percepcin razonable de que se dejar un tero que no requerir

reintervenciones por hemoperitoneo. La histerectoma subtotal es una
alternativa razonable cuando existen dificultades tcnicas o el equipo
quirrgico no es experimentado. Sin embargo, es esencial que el mismo
equipo comprometa a la paciente a seguir un programa de pesquisa de
patologa cervical en forma adecuada. En pacientes con paridad
cumplida es recomendable practicar una salpingoligadura bilateral si se
ha decidido conservar el tero.
Exmenes auxiliares:
Radiografa de abdomen.
Ecografa.
Culdocentesis.
Paracentesis.

Diagnstico diferencial
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta
Rotura del seno marginal de la placenta

Conducta en el parto de pacientes con cesrea anterior

En ausencia de complicaciones, el parto vaginal de pacientes con
cicatrices uterinas no requiere de revisin de la histerorrafia. Se
realizar revisin de la histerorrafia en las siguientes circunstancias:
1.

Metrorragia.

2.

Dolor abdominal con o sin irritacin peritoneal.

3.

Hipotensin.

4.

Parto frceps.

Si la histerorrafia se ha separado en 5 o ms deber practicarse una

laparotoma exploratoria. La misma conducta debe tomarse si persiste
la irritacin peritoneal, la hipotensin y/o la metrorragia, an en

presencia de una histerorrafia intacta. Las dehiscencias menores a 5

cm se manejan en forma expectante indicando retractores uterinos y
antibiticos profilcticos.
Tratamiento
Profilctico: La mayora de las roturas uterinas pueden evitarse con las
medidas siguientes:
Buena atencin prenatal y pensar en el riesgo de rotura en
pacientes con los factores que planteamos con anterioridad para
remitirlas con tiempo a un centro con recursos adecuados.
Particularmente las pacientes con cesrea anterior deben ser
ingresadas antes del trmino de la gestacin.
Buen

trabajo

obsttrico

con

diagnstico

oportuno

de

presentaciones viciosas, pelvis estrechas y realizacin de maniobras e

instrumentaciones cuando estn estrictamente indicadas.
Usar oxitcicos con precaucin y correcto seguimiento.
En el momento del cuadro de inminencia de rotura:
Detener las contracciones con tocolticos.
Retirar la oxitocina.
Estan contraindicadas las maniobras e instrumentaciones.
La anestesia general que se administra para dar solucin
definitiva al caso ayuda a la detencin de la actividad uterina.
Ya producida la rotura uterina:
Tratamiento del shock hipovolemico.
Laparotoma urgente, casi siempre, para histerectoma total. Se
recomienda ligadura de las arterias hipogstricas complementarias.

En mujeres jvenes o sin hijos puede realizarse histerorrafia, si la

rotura se produjo por deshicencia de una cicatriz de cesrea o es una
rotura de bordes muy regulares, que permite una buena reparacin y
hemostasia.
Dado que el riesgo de rotura uterina aumenta con cada embarazo
posterior, una vez superada la emergencia, es necesario considerar con
la mujer la opcin de una anticoncepcin permanente.

Rotura de vasa previa

Los vasos previos (vasa funiculi, ombilicalispraevia) representan una
anomala poco frecuente en la que los vasos funiculares alcanzan la
placenta mediante su insercin velamentosa; esto sucede en una
placenta por lo general baja, constituyendo los vasos y las membranas
ovulares el polo inferior de la bolsa, situndose por delante de la
presentacin. El cordn umbilical puede insertarse en las membranas
ovulares en vez del tejido placentario (vasa previa tipo I), o los vasos
fetales pueden cruzarse entre uno o ms lbulos accesorios de la
placenta (vasa previa tipo II). Debido a la frgil disposicin de los vasos
por carecer de la gelatina de Wharton es posible su desgarro al
romperse la bolsa amnitica, o incluso sin existir solucin de
continuidad en el saco ovular. Adems, la ausencia de gelatina de
Wharton explica la fcil compresin vascular, con obstruccin al flujo
de sangre, durante el parto. En caso de rotura de las membranas, se
produce una hemorragia exclusivamente de sangre fetal, con un alto
riesgo de hipoxemia y/o muerte del recin nacido.

Es una entidad de aparicin muy poco frecuente (aproximadamente

aparece en uno de cada 3.000 nacimientos) pero cursa con cifras muy
altas de morbimortalidad neonatal (entre un 75 y un 100%) debido a la
hemorragia fetal que se presenta (llamada de Benckiser) que puede
producir la muerte del feto en pocos minutos.

En ocasiones se puede diagnosticar mediante la palpacin del vaso o

su visualizacin por amnioscopia.
Numerosos estudios relacionan esta anomala con antecedentes
obsttricos como cesreas anteriores u otras cirugas uterinas,
gestaciones mltiples, embarazos procedentes de fecundacin in vitro, y
otras alteraciones, como placentas bilobuladas o subcenturiatas,
placentas previas o de insercin baja, y cordones de insercin
velamentosa.
Los ltimos trabajos realizados al respecto concluyen que es
detectable mediante ecografa Doppler. En caso de que se detecte la
existencia de vasa previa, la mayora de los trabajos consultados
recomiendan

realizar

una

cesrea

programada

(para

evitar

la

amniorrexis espontnea y el desgarro del vaso) en cuanto se compruebe

la madurez pulmonar fetal; esta medida reducira significativamente la
mortalidad del feto.
Se trata de un evento muy infrecuente, asociado a placenta previa y
embarazos mltiples. Se debe sospechar cuando el sangrado ocurre
inmediatamente despus de la rotura espontnea o artificial de
membranas y se detecta un compromiso fetal severo en presencia de un
tero relajado. El monitoreo fetal puede mostrar la instalacin de una
bradicardia severa o un patrn sinusoidal que refleja anemia fetal.
Aunque rara vez hay tiempo suficiente para realizarlo, puede
recurrirse al test de Apt, con el fin de determinar si la sangre que se
pierde por vagina es de origen fetal o materno. En un tubo de ensayo se
colocan 5 ml de agua ms 5 gotas de KOH y se le agregan 3 gotas de
sangre vaginal. Si es sangre materna virar a un color amarillo-verdoso,
mientras que si se trata de sangre fetal permanecer de color rosado.
El diagnstico se realiza mediante screening de vasa previa durante
el examen de rutina del segundo trimestre. La incorporacin de esta
tcnica no toma ms de un minuto y no requiere habilidades especiales
para lograrlo. En embarazos menores de 11 semanas, el ultrasonido no

presta mucha utilidad, ya que el tejido trofoblstico puede cubrir una

gran extensin de la superficie uterina. Sin embargo, durante el examen
que se realiza entre las 11-14 semanas es posible identificar con
precisin el sitio de insercin del cordn umbilical en la placenta. En los
casos de embarazos mltiples, ya sea espontneos u obtenidos a travs
de tcnicas de reproduccin asistida, se recomienda utilizar la va
transvaginal toda vez que no sea posible descartar la presencia de vasa
previa por va abdominal.
Las dos principales causas asociadas a vasa previa corresponden a
la insercin velamentosa del cordn umbilical y la presencia de vasos
que pasan entre lbulos de la placenta, como en el caso de placentas
bilobuladas o cotiledones aberrantes. Existen varios factores de riesgo
que se asocian a vasa previa, los que en su mayora estn
condicionados a la presencia de vasos que corren cercanos al cuello
uterino, tales como placenta de insercin baja, placenta previa,
embarazos mltiples, placentas multilobuladase insercin velamentosa
del cordn umbilical.
En forma general, la presencia de estos factores de riesgo o de un
sangrado vaginal, hacen necesario descartar la existencia de vasa
previa.
La principal complicacin de la vasa previa es la ruptura de los
vasos sanguneos fetales, lo que condiciona hemorragia fetal masiva,
shock hipovolmico, asfixia y muerte perinatal. Si este evento ocurre en
un periodo cercano al parto, y el diagnostico de vasa previa no es
considerado por el equipo perinatolgico, resulta en una mortalidad
perinatal de aproximadamente un 60%. Esta cifra contrasta claramente
con una mortalidad de solo un 3% en aquellos casos en que se cuenta
con

un

diagnstico

prenatal.

Tambin

hay

que

considerar

las

complicaciones que se presentan durante el periodo postnatal, las que

estn

asociadas

principalmente

con

la

prematuridad

extrema,

incluyendo membrana hialina, displasia bronco-pulmonar, taquipnea

transitoria y sndrome de distress respiratorio, o secundarias a la

anemia fetal, como shock hipovolmico y complicaciones por la

transfusin sangunea.
Cuando se cuenta con el diagnstico prenatal y se realiza una
cesrea electiva alrededor de las 35 semanas de gestacin. Si hay
indicios de parto prematuro o sospecha de ruptura de membranas, esta
fecha debe adelantarse de acuerdo a las condiciones clnicas. Algunos
autores recomiendan la hospitalizacin entre las 30 a 32 semanas de
embarazo para vigilar la aparicin de signos premonitorios de
complicaciones, previa induccin electiva de maduracin pulmonar con
corticosteroides.

Discrasias sanguineas
Se llama discrasia sangunea a toda anomala cuali o cuantitativa de
cualquiera de los elementos de la sangre.
Las ms frecuentes son la enfermedad de Von Willebrand, la
deficiencia de protrombina, la prpura trombocitopnica idioptica y las
deficiencias de factores II, V, VII y XI.
En el embarazo las ms frecuentes son las trombocitopenias.
TROMBOCITOPENIA Y EMBARAZO
La trombocitopenia es la causa ms comn de sangrado en la
poblacin general, siendo tambin la principal causa de alteraciones de
la

coagulacin

en

las

pacientes

obsttricas,

observndose

en

aproximadamente el 10% de ellas.

Son mltiples las causas de esta alteracin, dentro de las cuales las
ms

comunes

son:

trombocitopenia

gestacional,

trombocitopenia

relacionada a preeclampsia y a enfermedades autoinmunes.

Trombocitopenia
Las plaquetas pueden presentar alteraciones cuantitativas tanto en
exceso como en disminucin. Estas ltimas son las denominadas
trombocitopenias, que se definen como un recuento bajo de plaquetas,
cuyo valor normal es entre 150.000 y 450.000 plaquetas/mm3.
Se divide en trombocitopenia leve, con un recuento de plaquetas
entre 100.000 y 150.000 plaquetas/mm3, moderada entre 50.000 y
100.000 plaquetas/mm3 y grave con recuento menor de 50.000
plaquetas/mm3. Las trombocitopenias se pueden manifestar con
petequias, equimosis, sangrado de narices o encas, menometrorragia y
otras presentaciones clnicas menos frecuentes como hematuria,
hemorragia digestiva o hemorragia intracraneana.
Las

trombocitopenias,

en

general,

se

deben

fisiopatolgicos:
a) dficit en la produccin de plaquetas.
b) aumento de destruccin o consumo de plaquetas.

procesos

c) distribucin anormal de plaquetas.

d) artefactos (error en el recuento, error de equipos, etc.).
La trombocitopenia es la causa mas comn de sangrado en la
poblacin general y se puede ver en aproximadamente 10% de las
mujeres embarazadas, siendo la principal causa de alteraciones de la
coagulacin en estas pacientes.
Durante el embarazo normal los factores de la coagulacin, a
excepcin de los factores XI y XIII, aumentan al igual que las
concentraciones de fibringeno. Por otro lado, disminuyen algunos
factores anticoagulantes como la protena S y la actividad fibrinoltica,
crendose un estado procoagulante, el cual es ms marcado alrededor
del trmino del embarazo y en el postparto inmediato.
En el embarazo normal, las plaquetas disminuyen cerca de 10%,
especialmente durante el tercer trimestre, debido a hemodilucin o
destruccin acelerada de stas.
Entre las causas ms comunes de trombocitopenia durante el
embarazo se encuentran la Trombocitopenia Gestacional, el sndrome
de HELLP, enfermedades autoinmunes e infecciones, algunas de estas
enfermedades se pueden asociar con morbimortalidad materna y fetal o
neonatal.
o Causas de trombocitopenia durante el embarazo
I) Desordenes con aumento de consumo plaquetario:
A) Inmunolgicos
Prpura trombocitopnico inmune.
Lupus Eritematoso Sistmico (LES).
B) Por consumo:
Coagulacin Intravascular Diseminada (CID)
C) Microangiopatias
Preeclampsia grave/sndrome de HELLP
Prpura trombocitopnico trombtico (PTI)
Sndrome hemoltico urmico (SHU)

 Trombocitopenia gestacional
II) Desrdenes con disminucin de la produccin
A) Trombocitopenia congnita
B) Alteraciones medulares (mielodisplasia, leucemia, etc.)
C) Asociado a infecciones (malaria, VIH)
D) Inducido por drogas (heparina, sulfonamidas, rifampicina,
quinina)
E) Sndrome antifosfolpidos.
III) Secuestro plaquetario por hiperesplenismo
IV) Artefactos
A) Pseudotrombocitopenia
B) Error de equipos
TROMBOCITOPENIA GESTACIONAL O INCIDENTAL
Tambin llamada trombocitopenia esencial, benigna o incidental, es
la causa ms comn de trombocitopenia durante el embarazo (75% de
estas) y se presenta en el 5-8% de las mujeres embarazadas. La
disminucin de las plaquetas se debe a hemodilucin y/o aumento de
la captacin y destruccin de ellas en la placenta, aunque tambin se
describe una disminucin en la activacin plaquetaria dependiente de
prostaglandinas durante el embarazo. Pueden producirse recuentos de
plaquetas menores a 70.000 plaquetas/mm3, que vuelven a la
normalidad dentro de las doce semanas postparto. Son asintomticas,
sin historia de sangrados y se diagnostican por un examen de recuento
de plaquetas realizado incidentalmente. Este cuadro se presenta a fines
del segundo y tercer trimestre.
No requieren mayor estudio, salvo que: se presenten sntomas, se
inicien precozmente en el embarazo, cuando el recuento de plaquetas
disminuye

progresivamente

cuando

es

menor

70.000

plaquetas/mm3 y cuando no se recupera la normalidad en el postparto.

En una embarazada sana, sin historia previa de trombocitopenia, basta

con un buen examen fsico y un hemograma con frotis sanguneo. Los
anticuerpos

antiplaquetarios

no

diferencian

la

trombocitopenia

gestacional de la trombocitopenia autoinmune, ya que en ambos

cuadros los anticuerpos IgG pueden estar elevados, por lo que no hay
exmenes de laboratorio que permitan confirmar el diagnostico, a
excepcin de una biopsia de medula sea que demuestra aumento de
megacariocitos. Sin embargo, la especificidad de este estudio es baja y
slo permite diferenciar entre aumento de consumo plaquetario versus
disminucin en la produccin. Las mujeres con trombocitopenia
gestacional no tienen mayor riesgo de sangrado materno ni fetal y esta
condicin no afecta al neonato. Se puede repetir el mismo patrn en los
embarazos siguientes.
PRPURA TROMBOCITOPNICA AUTOINMUNE O IDIOPTICA (PTI)
Se caracteriza por una destruccin inmunolgica de plaquetas por
anticuerpos IgG y un aumento de megacariocitos circulantes. Estos
anticuerpos estn presentes en 80% de los casos. Su incidencia es de 1
de cada 1.000 embarazadas con trombocitopenia y es la causa ms
frecuente de trombocitopenia clnicamente significativa durante el
primer trimestre. Es un diagnstico de exclusin porque no tiene signos
ni sntomas patognomnicos (a excepcin de la prpura), pero se
caracteriza por trombocitopenia persistente (recuento de plaquetas
menor a 100.000 plaquetas/mm3), con o sin megacariocitos circulantes,
megacariocitos normales o aumentados en una muestra de mdula
sea, ausencia de esplenomegalia y exclusin de enfermedades
sistmicas o drogas que causen trombocitopenia (Tabla 1). La mayora
de las pacientes tienen historia de petequias, epistaxis y sangrado
gingival antes del embarazo, aunque los sntomas de hemorragia son
raros con recuento previo al embarazo, un recuento de plaquetas menor
a 100.000 plaquetas/mm3 en el primer trimestre que disminuye
progresivamente con el embarazo es sugerente de PTI. Pacientes con
recuento plaquetario mayor a 30.000 plaquetas/mm3, sin sangrado no

requieren tratamiento inmediato. Se indica transfusin de plaquetas si

el recuento es menor a 30.000plaquetas/mm3, si est sangrando o si se
necesita aumentar el nivel de plaquetas para poder realizar algn
procedimiento invasivo, lo que se puede lograr con recuento plaquetario
mayor a 50.000 plaquetas/mm3. El tratamiento es con corticoides
orales que se debe iniciar al rededor de las 37 semanas para aumentar
las plaquetas maternas y fetales y se recomienda tambin el uso de
inmunoglobulinas con un resultado ms transitorio. En pacientes
refractarias a este tratamiento puede ser necesario realizar una
esplenectoma en el segundo trimestre para disminuirla destruccin
plaquetaria.
La consecuencia del PTI en la madre es la hemorragia, que en
general se asocia a incisiones quirrgicas y laceraciones, pero no a
sangrado

uterino

postparto

por

que

las

contracciones

uterinas

producen hemostasia mecnica (ligaduras vivas de Pinnard). El

neonato puede desarrollar PTI por transferencia transplacentaria de
anticuerpos maternos, pero no se relaciona con la gravedad de la
enfermedad materna. Su mayor riesgo es desarrollar hemorragia
intracraneana, aunque es raro, por lo que se recomienda realizar un
parto por cesrea si el recuento plaquetario fetal es menor a 50.000
plaquetas/mm3. Al igual que en la trombocitopenia gestacional, se
puede repetir en embarazos posteriores.
PREECLAMPSIA (PE) Y SNDROME DE HELLP
La PE es un sndrome hipertensivo del embarazo que se desarrolla a
partir de la semana 20 de gestacin y se define por hipertensin y
proteinuria (>300 mg/da). Ocurre en aproximadamente 6% de los
embarazos. La insuficiencia utero-placentaria desarrollada en estas
pacientes induce la liberacin anormal de xido ntrico, prostaglandinas
y endotelinas en el tejido

placentario que llevan a activacin

plaquetaria, disfuncin endotelial generalizada e hipertensin. La PE

est presente en 21% de las embarazadas con trombocitopenia y 50%
de las pacientes con PE tienen trombocitopenia. Generalmente es

moderada y no presentan clnica hemorragpara a no ser que se asocien

a coagulacin intravascular diseminada (CID).
Una disminucin del recuento plaquetario en pacientes con PE se
considera como signo precoz de empeoramiento de su sndrome
hipertensivo. El sndrome de HELLP se caracteriza por anemia
hemoltica microangioptica (bilirrubina >1,2 mg/dl), aumento de
enzimas hepticas (SGOT >70 u/lt, LDH >600 u/lt)) y trombocitopenia
(<100.000 plaquetas/mm3) y tiene una mortalidad materna de 3,3%. Se
sugiere que el elemento patolgico primario es una disfuncin epitelial
que lleva a agregacin plaquetaria, consumo y trombocitopenia
secundaria.
El manejo de PE y HELLP est enfocado a estabilizar dentro de lo
posible a la madre y la unidad fetoplacentaria, al menos hasta que haya
madurez pulmonar fetal. El 60% de los casos termina en cesrea. Para
aumentar el recuento plaquetario podra ser necesario transfundir
plaquetas, aunque la vida media de stas est disminuida. Debe
considerarse el uso de corticoides sistmicos (betametasona 12 mg cada
12 hs intramuscular por 2 dosis), ya que mejora las anormalidades
hematolgicas al disminuir la elevacin de enzimas hepticas y al
aumentar el recuento plaquetario, lo que podra ser beneficioso de
usarse una tcnicaan estsica neuroaxial. Si la paciente persiste
trombocitopnica despus del parto hay que considerar el uso de
plasmafresis y corticoides.
PRPURA TROMBOCITOPNICO TROMBTICO (PTT) Y SNDROME
HEMOLTICO URMICO (SHU)
PTT se caracteriza por una anemia hemoltica microangioptica,
trombocitopenia, alteraciones del sistema nervioso central, fiebre y
disfuncin

renal.

El

embarazo

es

considerado

como

un

factor

predisponente, ocurriendo generalmente en el segundo trimestre. El

SHU se presenta de manera similar, pero la disfuncin renal es ms
grave y la mayora ocurre en el postparto (tiempo medio de aparicin:
26 das postparto). En la mayora de los pacientes con PTT y SHU las

concentraciones de antitrombina plasmtica son normales, a diferencia

de

los

pacientes

con

PE

sndrome

HELLP

que

presentan

concentraciones reducidas. Al igual que en el sndrome de HELLP,

tienen elementos de hemlisis microangioptica como anemia, aumento
de bilirrubina y LDH adems de disminucin de haptoglobina. El
tratamiento es plasmafresis y ninguna de las dos condiciones cede con
el parto. Complicaciones a largo plazo son insuficiencia renal crnica e
hipertensin arterial.
OTRAS CAUSAS DE TROMBOCITOPENIA EN EL EMBARAZO
Hgado Graso Agudo del Embarazo: Se presenta en primigestas con
hemlisis microangioptica y trombocitopenia, compromiso del estado
general, nauseas, dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, disnea,
alteraciones colestsicas, hipoglicemia y disminucin de fibringeno y
antitrombina. Su tratamiento es de soporte.
Producidas

por

desrdenes

inmunolgicos

como

el

Lupus

Eritematoso Sistmico, por consumo como la Coagulacin Intravascular

Diseminada, por alteraciones medulares (mielodisplasia, leucemia),
infecciones (VIH, malaria), y por el sndrome antifosfolpido, entre otras.
EXMENES DE LABORATORIO
Tiempo de sangra
Es un examen que se correlaciona con la funcin plaquetaria. No es
muy confiable, se ve alterado, entre otros, por la presin del manguito,
largo y profundidad del corte, temperatura de la solucin salina
utilizada, etnia, sexo, diabetes, hipercolesterolemia, etc. Es por esto que
se ha descontinuado el uso de este examen para predecir sangrado por
alteraciones plaquetarias.
Recuento plaquetario
El nmero de plaquetas circulantes y su funcionamiento.

Tromboelastograma (TEG)
Este examen mide la coagulacin en sangre total y las interacciones
entre la cascada de coagulacin, fibringeno y plaquetas, pero no mide
la adhesin plaquetaria inicial al colgeno expuesto de un vaso roto. Se
ha calculado que un recuento de plaquetas de 54.000 plaquetas/mm3
se asocia con una formacin adecuada de coagulo en el TEG.
PFA-100
El analizador de funcin plaquetaria evala la hemostasia primaria
in vitro. Es un examen fcil de realizar y utiliza sangre total, por lo que
evala la funcin plaquetaria en su ambiente natural. No se
correlaciona con el recuento plaquetario en mujeres embarazadas con
trombocitopenia, lo que sugiere que la funcin plaquetaria en stas est
preservada, pero no se ha podido demostrar en pacientes con
preeclampsia.

Cncer cervicouterino y embarazo

El carcinoma de cuello uterino es el cncer ms frecuentemente
diagnosticado durante el embarazo, con incidencias que segn la
poblacin estudiada, van de 1 en 1.200 a 1 en 10.000 embarazos. En
una serie de 1.675 pacientes, publicada en 1982 en Estados Unidos,
mostr que 1 de 34 casos de cncer crvicouterino era diagnosticado
durante el embarazo. Actualmente en ese pas, entre 1 y 3% de los
casos se diagnostican en el embarazo. Desde esa fecha hasta hoy se
han logrado avances en el tratamiento del cncer crvico uterino, sin
embargo, tanto la paciente embarazada como el equipo mdico siguen
enfrentando dilemas de manejo para cada caso en particular.
Segn lo revisado en la literatura, no existe evidencia de que la
sobrevida sea diferente cuando se compara con la de pacientes sin
embarazo de la misma edad, estado y tipo histolgico. La ciruga y/o
radioterapia son los tratamientos de eleccin, ambos incompatibles con
viabilidad fetal. Actualmente las pacientes embarazadas son mejor y
ms frecuentemente controladas, sumado a una mayor cobertura del
examen de Papanicolaou, lo que ha permitido realizar el diagnstico de
cncer en estados ms precoces. Esto ha llevado a plantear a algunos
autores que en los casos diagnosticados en estado I, posponer el
tratamiento hasta alcanzar viabilidad fetal (28-30 semanas), para iniciar
la terapia de la madre, esto no parece influir en el pronstico de la
paciente y de su hijo. Lo que discrepa a lo publicado por otro autor, que
ha calculado una reduccin del 5 % en la sobrevida materna por cada
mes que se pospone el tratamiento a partir del 2 trimestre de
embarazo.

Rotura de seno marginal (separacin marginal de la placenta).

En la periferia de la placenta existe un seno venoso colector de
sangre materna que la lleva hacia las venas uterinas. Generalmente no
es continuo sino que tiene 4 o 5 separaciones cada 10 cm
aproximadamente. En el embarazo ms frecuentemente que en el
trabajo de parto se puede producir la hemorragia de sangre roja,
indolora, sin cogulos, repentina, sin alteracin del feto ni del tono
uterino. Usualmente es autolimitada y el embarazo prosigue a trmino
sin consecuencias. Los casos que presentan sangrado prolongado se
asocian a parto prematuro, rotura prematura de membranas e infeccin
ovular. Comnmente, ste es un diagnstico de exclusin en el perodo
anteparto y se establece retrospectivamente por la presencia de
cogulos antiguos en el borde placentario.

Metrorragias idiopticas
Se denomina as a los casos en que la paciente presenta una
hemorragia genital en la segunda mitad del embarazo, pero el estudio
clnico y sonogrfico no logra demostrar el origen del sangrado. Es una
causa frecuente de consulta. Generalmente se trata de episodios de
metrorragia autolimitados y de poca cuanta.
Las

pacientes

deben

hospitalizarse

someterse

al

estudio

diagnstico y de laboratorio. Si el sangrado cede y el estudio es

negativo, la paciente puede ser dada de alta a las 48-72 horas,
informndola del riesgo de repetir el episodio y del mayor riesgo de
rotura de las membranas.
Debe recordarse que un 10-15% de estas pacientes es portadora de
una

infeccin

intrauterina,

por

lo

que

puede

plantearse

una

amniocentesis si el sangrado es de cuanta moderada o severa o se

presenta en forma persistente o repetida.

El riesgo de infeccin

intrauterina aumenta en la medida que la edad gestacional disminuye.

Vrices vulvares
En algunas mujeres aparecen varices en los genitales externos
durante el embarazo. Estas pueden generar dolores al caminar o al
realizar el acto sexual.
Las varicosidades son dilataciones venosas en cualquier parte de la
vulva. Pueden ser unilaterales o bilaterales. Aumentan o aparecen en el
embarazo. Son asintomticas, pero en algunos casos suelen dar una
sensacin de pesadez o tensin en genitales externos o introito. Pueden
presentarse como lesiones nodulares aisladas o como formaciones
saculares extensas. Las complicaciones pueden ser la rotura o la
tromboflebitis.
Es producido por el aumento del tamao y la dimensin creciente de
la sangre junto con la influencia de la hormona progesterona, la cual
logra que las paredes de dichas venas se relajen, porque el tero del
mismo modo tambin aumenta su tamao apoyando sobre las venas de
pelvis y dificultando el retorno al corazn. Desaparecen por completo
tras el parto.
Consejos para evitar las vrices vulvares durante el embarazo:
Baos de agua fra en los genitales externos.
Secar la zona de la vulva sin frotar.
Evitar la ropa interior muy ajustada.

Tumores de vulva y vagina

El conjunto de tumores localizados en ambas estructuras, vulva y
vagina, es un grupo diverso de masas cuyo estudio permite reconocer
que se localizan en estructuras glandulares, formaciones qusticas y un
grupo de pequeos tumores slidos que por cierto no ofrecen mayor
problema.
El trmino tumores benignos de la vulva abarca un conjunto
heterogneo de tumefacciones cuyo estudio lleva a reconocer cuatro
grandes situaciones clnicas:
Las tumefacciones de la glndula de Bartholin, motivo frecuente
de consulta, de fcil diagnstico pero de tratamiento ms arduo de lo
que se piensa.
Los otros quistes de la vulva y de la vagina cuyo diagnstico se
orienta por la topografa y no siempre justifican una exresis quirrgica.
Las tumefacciones raras, a menudo discretas e ignoradas que,
ante un cuadro de vulvodinia o de dispareunia, hay que saber buscar.
El conjunto de pequeos tumores slidos, a menudo sin
consecuencias. No obstante, algunos de ellos merecen ser reconocidos
dada su consecuencia funcional o su incierta evolucin.
Es necesaria una evaluacin crtica desde el punto de vista
histolgico. Las dos categoras de lesiones vulvares ms frecuentes son:
las de origen epitelial y mesenquimtico.
Los tumores vaginales, en sentido amplio, estn representados por
un

conjunto

de

lesiones

heterogneas,

veces

autnticamente

neoplsicas, otras veces de naturaleza seudo- tumoral, distrfica o

malformativa, lo cual dificulta la propuesta de una clasificacin precisa.
En general, se agrupan junto a los tumores benignos conjuntivos o
epitelio- conjuntivos, los quistes, los focos de endometriosis y, sobre

todo, la adenosis sobre la cual puede implementarse excepcionalmente

un adenocarcinoma de clulas claras.
Los tumores malignos primitivos de la vagina son poco frecuentes,
incluso menos que las localizaciones secundarias, pero presentan una
gran variedad histolgica: carcinoma, sarcoma (especialmente en
nias), melanoma maligno, etc. Entre estos, el carcinoma epidermoide
infiltrante, sin lugar a duda el ms frecuente, produce un inters
creciente por su relacin con el epitelioma cervical, tanto desde el punto
de vista epidemiolgico como de las lesiones precursoras: carcinoma in
situ o displasias de grado variable, las cuales hoy se identifican mejor.
Los dos grandes grupos, segn su naturaleza tisular son, por una
parte,

los

tumores

de

origen

epitelial

(condilomas,

papilomas,

neoplasias intraepiteliales y plipos, entre otros). El otro grupo es el de

origen

mesenquimatoso

(leiomiomas,

lipomas,

fibromas,

tumores

vasculares y otros).
EPITELIALES
Condiloma acuminado
Lesiones epiteliales papilares (VPH 6- LL) que pueden ser simples o
confluentes,

localizadas

en

el

vestbulo,

perianales,

perineales,

vaginales, etc. Relacionadas con transmisin sexual y pueden progresar

a neoplasia intraepitelial de la vulva. Asociacin con embarazo,
inmunosupresin, prcticas sexuales frecuentes (prostitucin).
Histopatolgicamente, hay papiloma con acantosis y paraqueratosis,
halo perinuclear (coilocitos).
El diagnstico se realiza por observacin directa y la aplicacin de
cido actico ms la observacin con el colposcopio; adems, para
precisar el tipo de virus existen la reaccin de la polimerasa y la
hibridacin del DNA.

El tratamiento consiste en la destruccin de condiloma con cido

tricoloroactico,

podofilina,

fluoracilo,

electrofluguracin,

radiofrecuencia (asa diatrmica), lser y ciruga; la crioterapia para

casos leves.
Neoplasia intraepitelial de la vulva (NIV)
Es una lesin hiperplsica escamosa con atipias que est localizada
al epitelio. Se clasifica en grado I (leve), grado II (moderada) y grado III
(grave) refirindose a displasias; el grado III incluye al carcinoma "in
situ".
La progresin a la malignidad va de 10 a 15%; la enfermedad de
Bowen, el vin III y el Ca in situ son sinnimos clnicamente ms
frecuentes despus de los 55 aos. Clnicamente puede encontrarse
hiperqueratosis y las lesiones pueden ser multifocales. El diagnstico se
hace por biopsia de las lesiones que se hacen aparentes con la
aplicacin de azul de toluidina y/o cido actico con la evidencia de
placas blancas as como el uso de la vulvoscopa para dirigir las
mismas. El tratamiento ser de preferencia quirrgico, electrociruga,
radiofrecuencia, lser, etc.

Plipos fibroepiteliales.
Comunes en el epitelio vulvar, rosados, de consistencia blanda.
Histolgicamente tienen tejido fibrovascular, con epitelio escamoso
hiperqueratsico; el tratamiento es la excisin local.
Hidradenoma
Tumores derivados de las glndulas apcrinas (sudorparas), miden
de 1 a 3 cm y se localizan entre los labios mayores y menores.
Histolgicamente tienen espacios qusticos limitados por clulas
columnares, estructuras papilares y proliferacin glandular.
Tumores pigmentados vulvares
El 2% de las lesiones tienen cambios premalignos; los nevos y la
melanosis son los ms frecuentes en los que histolgicamente aumenta
el nmero de melanocitos, con aumento del depsito de melanina en la
epidermis. El diagnstico es por clnica y biopsia para descartar
procesos malignos.
MESENQUIMATOSOS
Leiomioma
Se

localizan

frecuentemente

en

los

labios

mayores

son

histolgicamente iguales a los uterinos. Tamao variable. Tratamiento:

excisin quirrgica.
Lipoma
Derivados de tejido graso, no son mayores de 4 cm; el tratamiento es
la excisin quirrgica.
Fibroma
Derivados de tejido fibroso pueden alcanzar grandes tamaos;
tumor fibroso denso, localizado en labio mayor. Tratamiento quirrgico.

Neurofibroma
Representan el 5% de las lesiones benignas y son pequeos y
pedunculados del labio mayor.
Se asocian a enfermedad de Von Recklinghausen siendo ms
frecuentes en la raza negra (28%). Tratamiento quirrgico.
Mioblastomas
Tumores de 2 a 4 cm, duros, encapsulados, localizados en el labio
mayor. Histolgicamente existe hiperplasia pseudoepitelial con clulas
poligonales eosinoflicas con acantosis; puede confundirse con el
carcinoma de clulas escamosas. El tratamiento es quirrgico.
Tumores vasculares, hemangioma, linfangioma, sarcoma de Kaposi
Tumores semejantes a las otras localizaciones corporales, blandos,
de color azul o verdoso que se pueden confundir con melanomas. El
diagnstico se realiza por clnica y biopsia. El tratamiento es quirrgico.
Endometriosis
De localizacin ms frecuente en el sitio de la episiotoma, presentan
sangrado y dolor cclico. Histolgicamente, tejido endometrial, estroma y
glndulas. Tratamiento quirrgico.
Quistes
Glndula de Bartholin y glndula de Skene que deben ser drenados
previo tratamiento con antibiticos por la frecuencia de complicaciones
infecciosas. Pueden ser tratados con tcnicas de marsupializacin o con
la extirpacin de la glndula en caso de recurrencia.
Los quistes sebceos, mucinosos, restos mesonfricos, los de Nuck o
de los conductos de Garner tienen diversa localizacin: vulvar, vaginal y
perineal.
quirrgico.

De

tamao

pequeo,

requieren

siempre

tratamiento

Carncula y diverticulo uretral

Tumores blandos de coloracin rojiza, propiamente derivados del
epitelio uretral que pueden producir hematuria y disuria, de 0.5 a 1 cm,
histolgicamente formados por tejido vascular y fibroso. Tratamiento:
extirpacin.

Conclusin
Las hemorragias de la segunda mitad del embarazo son unas de las
principales causas de morbimortalidad materno fetal en nuestro pas,
compartiendo el podio con el aborto y la hipertensin.
Como se puede observar a lo largo del desarrollo de este compendio
las vedettes de las metrorragias a partir de la semana 20 de gestacin
son la placenta previa y el desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta.
Hoy en da gracias a los estudios complementarios (en obstetricia
principalmente la ecografa), es posible realizar el diagnostico temprano
de placenta previa dndole al tocogineclogo la posibilidad de adoptar
las conductas apropiadas a seguir con la gestante.
El DPPN es una entidad de caractersticas ms sorpresiva en
comparacin con la anterior, pero no por ello el profesional no puede
tomar medidas precuatorias en aquellas pacientes con factores
predisponetes.
Esta sola caracterstica que hemos resaltado, la previsibilidad de
una u otra, que llevan a un diagnostico temprano y por tanto a una
intervencin oportuna nos llevan a preguntarnos por qu siguen siendo
una de las principales causas de morbimortalidad en el periparto.
La respuesta es simple y ya hoy en da bien conocida, la falta de
educacin en cuanto a la prevencin primaria, planificacin familiar y
control adecuado del embarazo son en mayor medida los responsables
de un diagnostico tardo en donde las medidas a tomar son apresuradas
y en ocasiones intiles.
Un estudio de Unicef Argentina revela que muere una mujer por da
en el pas por causas relacionadas con el parto y el puerperio y que de
estos fallecimientos el 80 % son evitables. Esta informacin hace
suponer que no se estn tomando las medidas oportunas para cumplir
en el ao 2015 con los ODM (Objetivos de Desarrollo del Milenio), en

donde el numero 6 habla de la reduccin en tres cuartas partes de la

mortalidad materna y mas aun en llevar a un 10% la desigualdad entre
provincias, todo esto comprendido en un periodo de 25 aos (entre los
aos 1990 y 2015).
En conclusin creemos que las entidades desarrolladas podran
descender su nmero de consecuencias si los distintos niveles de
atencin de la salud se articularan de manera funcional.

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