Manejo de componentes

sanguneos en recin nacidos

s

Natalia Restrepo Centeno, MD

Pediatra neonatloga
Coordinadora de la Unidad de Recin Nacidos, Clnica
Universitaria Colombia
Coordinadora acadmica del posgrado en Pediatra, Fundacin
Universitaria Sanitas

Introduccin
Los recin nacidos crticamente enfermos se
encuentran dentro del grupo de pacientes que
ms se transfunde en la medicina actual. Las
razones por las que este grupo de recin nacidos,
especialmente los prematuros extremos y de
peso extremadamente bajo al nacer, requiere una
mayor cantidad de transfusiones de componentes
sanguneos son varias: presentan una volemia
disminuida, se practican una gran cantidad de
paraclnicos que se toman en el da a da, sufren
de una anemia fisiolgica, tienen una respuesta
limitada por parte del sistema hematopoytico
al estrs de la anemia y precisan de estadas
prolongadas en unidades de recin nacidos.
Sin embargo, a pesar de que se ha investigado
sustancialmente al respecto, la mayora de la
prctica transfusional neonatal est basada en
opiniones y no en evidencia real. Es por esta
razn por la que se halla gran diversidad en
opiniones y prcticas entre instituciones, escuelas
y expertos en el tema.
No debemos olvidar los mltiples riesgos
que implican las transfusiones en los recin
nacidos, dentro de los que est la potencial transmisin de infecciones, las reacciones alrgicas
o hemolticas, la enfermedad de injerto contra

husped, la sobrecarga de volumen, y, en estudios

recientes, se ha asociado el uso de componentes
sanguneos a hemorragia intraventricular en
prematuros y a enterocolitis necrotizante. Por
este motivo, se debe valorar el riesgo-beneficio y
determinar protocolos clnicamente apropiados
del empleo de componentes sanguneos en el
paciente neonatal.

Fisiopatologa
Los glbulos rojos empaquetados son el
componente sanguneo ms ampliamente
utilizado en los recin nacidos enfermos. Qu
se busca cuando transfundimos glbulos rojos
empaquetados? Se tienen dos objetivos con
ellos: asegurar una adecuada oxigenacin tisular
durante perodos de crisis y manejar y tratar la
anemia clnicamente sintomtica. Desafortunadamente ninguna de estas dos situaciones
clnicas es fcil de definir.

Entrega y consumo de oxgeno

El principal propsito de una transfusin de
glbulos rojos es la de proporcionar un aumento
en la entrega de oxgeno a los tejidos. El contenido arterial de oxgeno est determinado por la
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Hipoglicemia neonatal

concentracin de la hemoglobina, el porcentaje

de saturacin de oxgeno, la capacidad transportadora de la hemoglobina y las solubilidad
del oxgeno en la sangre. Al mejorar el gasto
cardaco, tanto la saturacin de oxgeno como la
concentracin de hemoglobina se incrementan,
lo que lleva a una elevacin de la cantidad de
oxgeno entregado a los tejidos. Es por ello por
lo que la nica manera de entregar ms oxgeno
a los tejidos es aumentando la concentracin
de hemoglobina. Esto se logra incrementando
la masa eritrocitaria, ya sea mediante una
transfusin de glbulos rojos o mediante la
administracin de factores de crecimiento de
glbulos rojos, como lo es la eritropoyetina.
La entrega de oxgeno se puede calcular
obteniendo el producto del gasto cardaco y el
contenido arterial de oxgeno. La oxigenacin
tisular est determinada por la concentracin y
el tipo de hemoglobina, la concentracin de la
2,3-difosfoglicerato dentro del glbulo rojo y la
funcin cardiopulmonar del neonato. Lo nico
que realmente podemos medir en la prctica
diaria es la concentracin de la hemoglobina
y es la nica variable que podemos realmente
modificar con una transfusin, por lo tanto, es
nuestra nica opcin teraputica hematolgica
disponible, que, eventualmente, podra tener
efecto sobre la entrega de oxgeno. El problema es saber cundo el recin nacido tiene la
hemoglobina con capacidad insuficiente para
la entrega de oxgeno hacia los tejidos.
La concentracin de lactato tambin ha sido
utilizada como un indicador de oxigenacin
tisular y necesidad de transfusin de glbulos
rojos, pero, en pacientes crticamente enfermos,
las concentraciones de lactato son altamente
variables y reflejan ms la perfusin tisular
que la entrega de oxgeno por parte de la
hemoglobina, por lo tanto, las concentraciones
de lactato no son un adecuado indicador para
determinar la necesidad de una transfusin de
glbulos rojos. En recin nacidos estables, las
concentraciones de lactato varan durante el
da y no se correlacionan con la hemoglobina,

60 Precop SCP

por ende, el valor del lactato puede ser til para

establecer la relacin oxigenacin/perfusin
del tejido, pero no es un buen indicador para
determinar la necesidad de transfusin de glbulos rojos. Realmente, en la prctica del da
a da, no existe ningn mtodo prctico que
mida la oxigenacin tisular del recin nacido.
La anemia se presenta cuando la cantidad
de eritrocitos es inadecuada para cumplir la
demanda de oxgeno de los tejidos y, actualmente, el tratamiento que se recomienda es
la transfusin de glbulos rojos. El verdadero
problema radica en diferenciar al neonato que
manifiesta anemia y requiere de un manejo
inmediato del neonato que tiene un valor bajo
de hemoglobina sin repercusin a nivel tisular.

Prctica clnica
Hace algunas dcadas, los recin nacidos eran transfundidos de rutina cuando
se encontraban valores de hematocrito por
debajo del 40% o la extraccin por toma de
muestras mediante flebotomas era mayor de
10 ml/kg, independientemente de la clnica
o el estado hemodinmico del paciente. Las
prcticas transfusionales cambiaron cuando se
comenzaron a publicar estudios sobre el uso
de eritropoyetina recombinante humana, en la
que se evidenci que su empleo disminua la
cantidad de transfusiones, especialmente en
los prematuros extremos.
Posteriormente, se crearon guas estrictas y
conservadoras; al analizar su uso en diferentes
unidades, se demostr que esta prctica limitaba de manera significativa la utilizacin de
productos sanguneos en la poblacin neonatal
sin comprometer los desenlaces a corto o a
largo plazo, y eso es lo que se recomienda en la
actualidad. Como resultado de esto, el nmero
de transfusiones en los recin nacidos de muy
bajo peso al nacer mostr una disminucin
significativa. As mismo, esta prctica de uso de
guas de transfusiones en neonatos se asoci a

Leslie Ivonne Martnez de la Barrera, MD

una limitacin en la toma de muestras y flebotomas en este grupo de pacientes, estrategias

que han demostrado una reduccin de 10 a 3
transfusiones por hospitalizacin.
Todos los recin nacidos experimentan una
adaptacin natural al medio extrauterino que
les permite compensar la cada gradual de su
hematocrito. Luego del nacimiento, el aumento
en la oxigenacin produce una entrega elevada de
oxgeno que se encuentra por encima de la que
requieren los tejidos. Esto hace que no se tenga
el estmulo de la eritropoyetina y la eritropoyesis
cae en estas primeras semanas. De esta manera
la hemoglobina cae de forma fisiolgica durante
los primeros tres meses de vida y entre el cuarto
y sexto mes es que la eritropoyesis vuelve a
presentarse, lo cual se manifiesta clnicamente
como la anemia fisiolgica del lactante. Los recin
nacidos a trmino toleran estos cambios en la
masa eritrocitaria sin consecuencias, pero los
prematuros experimentan niveles mucho ms
bajos y esta disminucin de la hemoglobina se
encuentra inversamente proporcional a la edad
gestacional, por lo que en estas poblaciones se
pueden ver niveles menores de 8 g/dl, aun sin
patologa asociada (como procesos infecciosos)
o sin haber tenido altos volmenes de extraccin
de sangre.
Las concentraciones de eritropoyetina en
los prematuros con anemia son bajas, en comparacin con las que se encuentran en recin
nacidos a trmino o en adultos anmicos, esto es
lo que eventualmente se traduce en la anemia del
prematuro. Esta es una anemia normocrmica,
normoctica y se encuentra especficamente en
el grupo de menores de 32 semanas. Debido a
que es una anemia normoctica normocrmica
no responde de manera adecuada a suplementos
de hierro, folatos o vitamina E, aunque este tipo
de sustancias son administradas rutinariamente
en estos pacientes. Algunos de estos prematuros
pueden presentar dicha anemia sin tener signos
clnicos y otros padecen sintomatologa que
mejora con transfusiones de glbulos rojos, por
lo que se recomienda la individualizacin de cada

paciente para determinar si requiere o no de una

transfusin de glbulos rojos.
En la actualidad, los estudios clnicos observacionales sobre la prctica transfusional neonatal
son la mejor evidencia disponible para guiarnos
en esta teraputica y en la toma de decisiones
dentro de nuestras unidades. La mayora de estos
estudios muestra una clara tendencia hacia una
disminucin en las transfusiones en los recin
nacidos, aun en los ms prematuros. Lo ms
importante de tal prctica conservadora es que no
se ha visto un aumento en la necesidad de soporte
ventilatorio, en la oxigenoterapia o en las estancias
hospitalarias, ni en las complicaciones neonatales,
como hemorragia intraventricular, enterocolitis
necrotizante, displasia broncopulmonar o sepsis.
Sin embargo, hay mucha menos informacin y
evidencia en cuanto a los resultados a corto y largo
plazo de mantener una hemoglobina elevada.
Existe una dificultad en la interpretacin de los
resultados de los estudios de transfusiones en los
neonatos, ya que estos anlisis miden lo que los
recin nacidos recibieron y no lo que realmente
necesitaban. Estos estudios seran ms objetivos y
de ms fcil interpretacin si se basaran en guas
que utilizaran marcadores reales que indiquen
una transfusin, dentro de los que se podra
tener medicin directa o indirecta de la entrega
de oxgeno, mejora de los sintomatologa de la
anemia o cambios en el estado hemodinmico
del paciente medido mediante ecocardiograma.
Las diferentes investigaciones concluyen que es
muy difcil determinar qu recin nacido debe
recibir una transfusin y qu signos y sntomas
y/o medidas de laboratorio deben ser utilizadas
para establecer las necesidades transfusionales
de cada recin nacido.

Guas para la transfusin de

glbulos rojos empaquetados
1. No est indicado transfundir solo por un volumen
de extraccin elevado.
2. No transfundir por un hematocrito bajo aislado.
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Hipoglicemia neonatal

3. Se considera una buena prctica obtener alcuotas

de un solo donante para pacientes en los que se
sabe que se van a requerir varias transfusiones (por
ejemplo, prematuros extremos).
4. Se recomienda transfundir en los siguientes casos:
a) Choque hipovolmico asociado con prdida sangunea
aguda.
b) Pacientes que requieren de una FiO2 mayor del 35%
y/o soporte ventilatorio no invasivo con presin positiva continua de la va area o ventilacin invasiva

hemoglobina sin mayores riesgos y se disminuye la cantidad de transfusiones, por lo que

se prefieren estos volmenes sobre algunos ms
conservadores, como lo son los de 10 cc/kg. En
casos en los que el paciente no pueda recibir
volmenes altos (paciente con falla cardaca o
displasia broncopulmonar), se recomiendan
volmenes de 20 ml/kg, pero divididos en dos
alcuotas, para ser administrados con intervalos
de 12-24 horas de un mismo donante.

con una presin media de 6 a 8 cm de H2O.

c) Recin nacidos con hematocrito entre el 30-35% o hemoglobina entre 10-12 mg/dl en paciente crticamente
enfermo en el que se considera que la transfusin de
glbulos rojos va a mejorar la entrega de oxgeno a
rganos vitales.

En recin nacidos con prdidas agudas de

sangre, se aconsejan transfusiones de 10-20
ml/kg o se puede utilizar la siguiente frmula:
volumen por transfundir = aumento deseado
de hematocrito x 1,6 x peso (kg).

d) Recin nacido con hematocrito entre el 20 y 30% o

hemoglobina entre 6 y 10 g/dl, si el recin nacido se
encuentra crticamente enfermo y/o recibe ventilacin
asistida con compromiso de la entrega de oxgeno.
e) Hematocrito menor del 30% en recin nacido que:
Recibe oxgeno suplementario.

Los glbulos rojos que se transfunden a los

recin nacidos deben ser frescos, se recomienda
que tengan menos de 14 das, pero se pueden
transfundir hasta despus de 35 das de haber
sido recolectados.

Recibe presin positiva continua de la va area

o ventilacin mecnica menor de 6 cm H2O.

Presenta episodios significativos de apnea y

bradicardia (ms de 9 episodios en 12 horas o

2 episodios en 24 horas que requieren de presin

positiva con mscara, estando con dosis adecuadas

de metilxantinas).

Tiene frecuencia cardaca mayor de 180 latidos/

minuto o frecuencia respiratoria mayor de 80/

minuto por ms de 24 horas.

Muestra pobre ganancia de peso, < 10 g, durante

un lapso mayor de 4 das, con un aporte

calrico mayor de 100 kcal/kg/da.

Va a ser llevado a ciruga.

Tenga hematocrito menor del 20%, si se

encuentra asintomtico con un recuento de

reticulocitos < de 100 x 103/mcl.

Dosis (volumen de glbulos

rojos empaquetados)
En los recin nacidos, aun en los prematuros,
la evidencia sugiere que los volmenes grandes
(20 cc/kg) permiten mayores aumentos en la

62 Precop SCP

Uso de filtros
desleucocitadores
e irradiacin de glbulos rojos
La enfermedad de injerto contra husped
por transfusin es una complicacin rara pero
fatal, que ocurre luego de transfusiones de componentes sanguneos que contienen linfocitos.
Esta complicacin se presenta principalmente
en pacientes inmunocomprometidos, como
lo es el neonato, especialmente el prematuro
extremo. El riesgo asociado a cada transfusin
individual depende del nmero y la viabilidad
de los linfocitos, la susceptibilidad del sistema
imnunolgico del receptor y el grado de diferencia inmunolgica (HLA) entre el donante y
el paciente. Hoy en da, la irradiacin gamma
de los componentes sanguneos es la principal
manera de evitar esta dificultad. Se sugiere la
irradiacin de componentes sanguneos en transfusiones intrauterinas, en exanguinotransfusiones y en transfusiones de prematuros extremos

Leslie Ivonne Martnez de la Barrera, MD

(menores de 1.000 g), en los que, adems, se

busca evitar la infeccin por citomegalovirus.
Se aconseja utilizar filtros desleucocitadores en
todas las transfusiones que se administran en
los recin nacidos para disminuir el contenido
de linfocitos en los componentes sanguneos,
lo cual reduce la posibilidad de la enfermedad
de injerto contra husped.

Disparadores
de transfusiones de glbulos
rojos empaquetados
Existen varias prcticas han demostrado de
manera significativa que disminuyen la cantidad
de transfusiones en los recin nacidos, dentro
de ellas se encuentra la adherencia a guas bien
establecidas en las unidades de recin nacidos. Lo
que ms se recomienda son guas de transfusin
estrictas, con volmenes altos de transfusin y
manejo de mltiples alcuotas obtenidas de un
solo donante para un mismo paciente.
Es importante tener en cuenta que, en las
tablas, se dan niveles que pueden ser los que
motiven una transfusin, pero estos son solo
niveles gua, y algunos recin nacidos no van
a tener compromiso clnico a ciertos niveles
de hemoglobina, por lo que no se considera
que automticamente van a requerir de una
transfusin; as mismo, se puede tener un
recin nacido con un volumen de glbulos rojos
mayor del que se toma en las guas pero con
compromiso clnico significativo, en el que s
estara indicada una transfusin de glbulos
rojos empaquetados.
Cuando se considera una transfusin en un
recin nacido con un nivel bajo de hematocrito
que no es secundario a una prdida aguda de
sangre, se debe determinar si este realmente
requiere de un aumento en la entrega de oxgeno a sus tejidos. Si se considera que esto es
lo que el paciente precisa, es en este momento
en que se debe considerar la necesidad de

transfundir glbulos rojos empaquetados. Si

se cree que no hay una necesidad inmediata de
aumentar la entrega de oxgeno a los tejidos, se
debe considerar el tratamiento con sustancias
que estimulan la eritropoyesis, como la eritropoyetina asociada al sulfato ferroso a dosis
elevadas (6 mg/kg/da). El proceso de estimulacin de eritropoyesis mediante eritropoyetina
dura aproximadamente una semana en afectar
significativamente el conteo de reticulocitos y
puede que no incremente la concentracin de
hemoglobina de forma significativa durante
estos primeros das, por lo que se recomienda
continuar el monitoreo de los signos de anemia.

Estrategias para la disminucin

de transfusiones de glbulos
rojos en recin nacidos
Las indicaciones para las transfusiones de
glbulos rojos en recin nacidos dependen ms
de la velocidad de la disminucin de la hemoglobina que de un valor disparador de transfusin
de hemoglobina. Los recin nacidos que tienen
prdidas agudas de sangre pueden requerir de
expansores de volumen (cristaloides), pero no
necesariamente de una transfusin de glbulos
rojos (por ejemplo, el recin nacido con madre
con abruptio de placenta durante el parto). Los
recin nacidos a trmino toleran prdidas sanguneas de ms del 30% de su volemia.
Es posible que un recin nacido con prdidas
agudas de sangre requiera de una transfusin
si persiste con anemia por la prdida o si el
sangrado contina. Pacientes con valores de
hemoglobina mayores de 10 g/dl pueden tener
adecuada entrega de oxgeno a los tejidos y es
posible que solo requieran de suplemento con
hierro y no una transfusin de glbulos rojos.
Nuevamente se enfatiza la importancia de la
causa de la anemia, el tiempo en que se instaura
esta, el estado hemodinmico de cada paciente,
el resultado final de dicha anemia y si realmente
compromete la entrega de oxgeno a los tejidos.
CCAP Volumen 12 Nmero 2

63

Hipoglicemia neonatal

Dentro de las estrategias que se tienen para

reducir las transfusiones, se sugiere la demora
en la ligadura del cordn umbilical, el cual
debe diferirse de 1 a 2 minutos, si el recin
nacido no presenta indicacin de reanimacin
u otra indicacin de ligadura temprana del
cordn (abruptio de placenta, placenta previa).
Esta es una de las recomendaciones que se
dan especialmente en prematuros extremos,
en los que se sabe que se van a requerir mltiples transfusiones.
La recoleccin de sangre del cordn en
el momento del nacimiento se considera
una forma de donacin autloga de sangre.
Mediante la demora de la ligadura del cordn
de aproximadamente unos 30-45 segundos,
se considera que se pueden transferir unos
10 a 15 ml/kg hacia el recin nacido. Se ha
demostrado que esta estrategia se asocia a
menor incidencia de hemorragia intraventricular, sepsis tarda, mejora de concentraciones de hierro, disminucin en la cantidad
de transfusiones y mejores resultados de
neurodesarrollo a largo plazo.
Se debe tener un registro y vigilancia de
extracciones y toma de muestras, estas se
deben limitar a lo necesario y ojal se disponga de un micromtodo para que el volumen
extrado sea el mnimo posible. Se deben
tomar muestras de sangre con indicaciones
especficas y no de modo rutinario a manera de
protocolo en las unidades de recin nacidos.
En cada unidad, se deben tener guas de
transfusiones estrictas en las que se tengan
en cuenta los requerimientos de FiO2, la
necesidad y el tipo de soporte ventilatorio,
el estado hemodinmico del paciente, la
ganancia de peso, las curvas de crecimiento
y la edad posnatal del recin nacido. Estas
recomendaciones se deben tomar como guas
y cada paciente debe ser evaluado individualmente de acuerdo con ellas, con la causa de
su anemizacin (crnica o aguda) y con el
estado clnico.

64 Precop SCP

Uso de eritropoyetina
Hay evidencia de bajos niveles de produccin de eritropoyetina en prematuros,
lo cual hace pensar que su administracin a
este grupo de pacientes sirve para prevenir o
tratar la anemia. La eritropoyetina puede ser
administrada de manera temprana (antes de los
ocho das de edad) para prevenir o disminuir
la cantidad de transfusiones. La revisin hecha
por la Colaboracin Cochrane y publicada en
septiembre del 2012 analiza los resultados
de 27 estudios con aproximadamente 2.300
prematuros que utilizaron un tratamiento
temprano con eritropoyetina.
En dicha revisin, se evidencia que la
eritropoyetina utilizada de forma temprana
disminuye el nmero de transfusiones de
glbulos rojos y de exposicin a donantes,
pero el beneficio general de la eritropoyetina
al parecer no es clnicamente significativo, ya
que, en la mayora de los estudios, los recin
nacidos fueron transfundidos antes de ser
incluidos en ellos. El tratamiento temprano con
eritropoyetina no tuvo efectos importantes en
la mortalidad o en las complicaciones usuales
de la prematurez, pero s se vio un aumento
significativo en el riesgo de retinopata del
prematuro > 3; por esta razn, el uso temprano
de eritropoyetina no se recomienda en recin
nacidos prematuros.
Existe la posibilidad de uso de eritropoyetina en prematuros de forma tarda (mayores de
ocho das). El mismo grupo de la Colaboracin
Cochrane publica en septiembre del 2012 la
revisin en la que incluyen 28 estudios con
ms de 1.300 recin nacidos que recibieron
eritropoyetina en forma tarda. En dicha
revisin, se encuentra que la eritropoyetina
disminuye el riesgo de recibir transfusiones
de glbulos rojos, no obstante, el beneficio
general de la eritropoyetina se ve reducido,
pues la mayora de los recin nacidos incluidos en las investigaciones fueron expuestos a
transfusiones antes de su entrada a los ensayos.

Leslie Ivonne Martnez de la Barrera, MD

El tratamiento con eritropoyetina no produjo

efecto significativo en la mortalidad o en las
complicaciones comunes de la prematurez,
incluyendo la retinopata de la prematurez. Se
recomienda realizar estudios posteriores que
enfoquen sus esfuerzos a disminuir la cantidad
de flebotomas en los recin nacidos enfermos
y el uso de alcuotas de un donante nico para
reducir la exposicin a los donantes.

Plaquetas
Las transfusiones de plaquetas son parte el
manejo integral del recin nacido crticamente
enfermo, sin embargo, la mayora de las transfusiones de plaquetas que se administran en
las unidades de recin nacidos no se dan como
tratamiento de hemorragia trombocitopnica,
sino que se brindan de manera profilctica
con la idea de disminuir el riesgo de sangrado
espontneo. Como en todas las transfusiones
de componentes sanguneos, se debe medir el
riesgo-beneficio de la intervencin. El uso de
guas para la transfusin de plaquetas es una
de las estrategias que permite que este proceso sea ms consistente y limita y reduce su
empleo, lo cual baja costos y ahorra recursos
de los bancos de sangre.
En trminos generales, se considera
plaquetopenia cuando se tienen niveles de
plaquetas por debajo de 150.000/ul, pero,
para este rango de referencia, no se tienen
valores en la poblacin neonatal. Esto es
debido al hecho de que las muestras para
obtener los llamados rangos de referencia
no son tomadas de recin nacidos sanos, sino
de valores de adultos. Lo ideal sera tomar los
valores de rangos de normalidad con datos de
recin nacidos sanos o con mnima patologa
y calcular el rango que se encuentra entre el
percentil 5 y el percentil 95. Bajo este concepto, se tendra que tener en cuenta que el
concepto de definir a la plaquetopenia como
niveles menores de 150.000/ul es impreciso,
simplista y poco realista.

Los rangos de referencia en recin nacidos

a trmino y prematuros demuestran que el
valor del percentil 5 es de aproximadamente
100.000 ml/ul, con lo que se considera que
niveles por encima de este valor son normales
para esta poblacin. Los rangos de referencia
de las plaquetas aumentan gradualmente entre
la semana 23 y la semana 40 de gestacin, el
volumen plaquetario medio se mantiene igual
durante este mismo perodo. Es por esto por lo
que se debe tomar como referencia no solo el
valor total del conteo de las plaquetas, sino la
edad posnatal del paciente.
Los conteos plaquetarios se elevan de manera
gradual durante las primeras dos semanas de
vida y, entre el da 14 y 21, se evidencia un
aumento de un 50% con respecto al valor del
nacimiento. Esto es por un incremento en la
trombopoyetina, el regulador fisiolgico de la
produccin plaquetaria. El volumen plaquetario medio aumenta en los primeros 14 das, lo
cual indica una elevacin en la produccin de
plaquetas, por lo tanto, el trmino de plaquetopenia vara dependiendo de la edad posnatal
que presente el recin nacido.
La mayora de los casos de trombocitopenia
en la unidad de recin nacidos no es severa. Se
estima que en un 25% de los casos el conteo
de plaquetas es menor de 50.000/ul, condicin
que se considera trombocitopenia severa. La
trombocitopenia es ms frecuente en los pacientes de menor edad gestacional o de peso bajo
y muy bajo al nacer, y su prevalencia es mayor
del 80% en los menores de 600 g en comparacin con un 1% en los mayores de 2.000 g.
Las causas de la plaquetopenia en este grupo
de pacientes son mltiples, el problema es que,
en un porcentaje significativamente elevado, la
causa es idioptica y se encuentra nicamente
una asociacin con hipertensin materna, restriccin del crecimiento intrauterino, infecciones
o coagulacin intravascular diseminada.
La trombocitopenia severa de cualquier
etiologa puede predisponer al feto o al recin
CCAP Volumen 12 Nmero 2

65

Hipoglicemia neonatal

nacido a hemorragia intraventricular significativa. Estas hemorragias pueden ocurrir en la vita

intrauterina o posnatal, pero es esencial anotar
que la mayora de los prematuros que presentan
hemorragia intraventricular severa no manifestaban plaquetopenia antes de la hemorragia ni
coagulopata. No obstante, luego de la hemorragia intraventricular, no es infrecuente que se
presente trombocitopenia y coagulopata, debido
a la liberacin de tromboplastina dentro de la
hemorragia intraventricular. Es fundamental destacar que la gran mayora de recin nacidos que
padecen hemorragia intraventricular no tienen
trombocitopenia previa al sangrado que explique
la causa de este ltimo, por lo que transfundir
plaquetas en recin nacidos con plaquetopenias
leves a moderadas no previene las hemorragias
intraventriculares y no est indicado.

Las plaquetas grandes funcionan mejor que

las plaquetas de menor tamao, para poder
formar un tapn plaquetario. Esto puede ser
incorporado en la decisin de transfundir
plaquetas si se utiliza el concepto de la masa
plaquetaria. La masa plaquetaria se calcula
al multiplicar el conteo plaquetario con el
volumen plaquetario medio, de esta manera,
se considera transfundir cuando el paciente
perioperatorio presente una masa plaquetaria
menor de 800, el paciente inestable menor de
400 y el paciente estable menor de 160. Al
utilizar esta estrategia incorporada a las guas
de transfusin de plaquetas, se obtiene una
menor cantidad de transfusiones de plaquetas
sin tener aumento en la morbimortalidad ni
en el sangrado a nivel del sistema nervioso
central en estos pacientes.

La mayora de las transfusiones de plaquetas

son profilcticas, puesto que se indican por
niveles bajos de plaquetas sin tener evidencia
de sangrado activo. Esta prctica se basa en
dos consideraciones: el estado clnico del recin
nacido y el conteo plaquetario. El recin nacido
se puede clasificar en tres grupos: en ECMO o
perioperatorio, no perioperatorio pero inestable
o paciente estable. Desafortunadamente estos
grupos no estn bien definidos, ya que no se tiene
un concepto claro de que se considera estable o
de cuntos das se estima que el recin nacido se
encuentre en un pre o posoperatorio. Teniendo
clasificado al recin nacido, se considera que el
primer grupo debe tener conteos plaquetarios
por encima de 100.000, el segundo por encima
de 50.000 y los pacientes estables por encima
de 20.000.

Cuando se requieran de mltiples transfusiones de plaquetas, se recomienda el uso de

afresis de plaquetas, para disminuir la cantidad
de donantes. El volumen que se sugiere para la
transfusin de plaquetas en recin nacidos es
de 10 ml/kg, estas deben haber tener mximo
cinco das de haber sido recolectadas.

Si bien el conteo plaquetario y el estado

clnico del paciente son importantes, se debe
tener en cuenta la funcin plaquetaria tambin.

66 Precop SCP

Las transfusiones plaquetarias pueden

salvar vidas, pero, as mismo, conllevan riesgos, como infecciones, y varios estudios han
demostrado una asociacin entre el nmero
de plaquetas transfundidas y un aumento en
la rata de mortalidad. Este hallazgo no es fcil
de analizar, pues es posible que estos pacientes
que requirieron una mayor cantidad de transfusiones de plaquetas eran los que presentaban
ms complicaciones relacionadas con su estado
patolgico de base, sin embargo, los anlisis
indican que las mltiples transfusiones per
se estn vinculadas a un incremento en la
mortalidad.

Leslie Ivonne Martnez de la Barrera, MD

Lecturas recomendadas
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CCAP Volumen 12 Nmero 2

67

examen consultado

Hipoglicemia neonatal

30. Cul de las

siguientes no se
considera una estrategia
para lograr disminuir la
cantidad de transfusiones
de glbulos rojos en
las unidades de recin
nacidos?

A. guas estrictas de transfusiones de

glbulos rojos en recin nacidos
B. valores de extraccin de sangre
mayores de 10 cc/kg en los primeros
siete das de vida
C. disminucin de toma de muestras para
paraclnicos en los recin nacidos
D. diferir la ligadura del cordn umbilical
por 1-2 minutos luego del nacimiento
E. valoracin tanto de los niveles de
hemoglobina y hematocrito como del
estado clnico del paciente

31. Cul de
las siguientes
no determina
la oxigenacin
tisular?

A. la concentracin de la hemoglobina
B. el tipo de hemoglobina
C. la concentracin de la
2,3-difosfoglicerato dentro del glbulo
rojo
D. la frecuencia respiratoria
E. la funcin cardiopulmonar del recin
nacido

32. La irradiacin de
los glbulos rojos
empaquetados se utiliza
principalmente para:

A. disminuir la posibilidad de la
enfermedad de injerto contra husped
B. evitar infeccin por virus de hepatitis B
C. prevenir la infeccin por VIH
D. reducir el riesgo de reacciones
hemolticas por la transfusin
E. disminuir la posibilidad de creacin de
anticuerpos contra los glbulos rojos
del receptor de la transfusin

68 Precop SCP

examen consultado

Leslie Ivonne Martnez de la Barrera, MD

33. Cul de las

siguientes estrategias
no es recomendada
al transfundir recin
nacidos prematuros?

A. uso de componentes sanguneos de

un solo donante a travs del uso de
alcuotas
B. uso de filtros desleucocitadores
C. uso de volmenes de 20 ml/kg por cada
transfusin
D. irradiacin del componente sanguneo
E. uso de diurtico luego de ser
transfundido el paciente

34. Cul no se
considera cierta con
respecto al uso de
plaquetas en los recin
nacidos?

A. se debe transfundir con plaquetas a

todos los prematuros menores de
1.500 g con conteos plaquetarios
menores de 50.000 plaquetas, aunque
se encuentren estables y asintomticos
B. el tamao plaquetario juega un papel
importante en la formacin del tapn
plaquetario
C. se recomienda la transfusin de
plaquetas a volmenes de 20 ml/
kg cada 6 horas si hay evidencia de
plaquetopenia menor de 50.000
D. las plaquetas que se recomienda deben
ser transfundidas a los prematuros
deben haber sido donadas en los
ltimos 20 das previos a la transfusin
E. se considera plaquetopenia cuando un
recin nacido presenta un recuento
plaquetario menor de 150.000
plaquetas en la primera semana de vida

CCAP Volumen 12 Nmero 2

69