Hospital Loayza

HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
PLAN DE AUDITORA DE
LA CALIDAD 2014
HOSPITAL NACIONAL
ARZOBISPO LOAYZA
Lima Per
2014
INDICE
1. INTRODUCCIN
2. NATURALEZA DE LA AUDITORA
3. BASE LEGAL
4. OBJETIVO GENERAL
5. ACTIVIDADES
6. METODOLOGA
7. CRITERIOS DE SELECCIN
8. CONTROL Y EVALUACIN
9. MATRIZ DE ACTIVIDADES DEL PLAN DE AUDITORIA
OFICINA DE GESTIN DE LA CALIDAD HNAL
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PLAN DE AUDITORA DE LA CALIDAD 2014

DELHOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
1. INTRODUCCIN
El trmino Auditora deriva del latn audire, que significa oir, de cuyo
sustantivo auditum deriva no slo la audicin, sino tambin auditor, entre otros
trminos o vocablos afines. Entonces Auditar proviene del verbo or. Se trata de
una confrontacin entre una situacin observada (procedimiento de evaluacin) y
el marco referencial normado tcnica y administrativamente (parmetros e
indicadores preestablecidos). Las eventuales desviaciones se registran en un
informe (dictamen o recomendaciones) para corregir una situacin observada.
Los procesos de evaluacin son una actividad fundamental dentro del desarrollo
del conocimiento. stas nos permiten, por una parte, pesquisar errores y
corregirlos y, por otra, detectar conductas acertadas y reforzarlas. En el rea de la
salud este concepto cobra gran importancia, sin embargo, es el escenario donde
ms difcil resulta hacer evaluaciones objetivas.
La importancia de la Auditora es reconocida desde los tiempos ms remotos,
tenindose conocimientos de su existencia ya en las lejanas pocas de la
civilizacin sumeria. En la edad antigua, en Egipto y la India, existan funcionarios
que observaban el cumplimiento de las normas sanitarias. En Babilonia (XVIII
a.C.) exista el Cdigo de Hammurabi, que impona severos castigos para los
malos resultados de una teraputica u operacin. En el Juramento Hipocrtico (IV
a.C.) haba elementos de auditora.
La historia de la auditora mdica se remonta a 1910, cuando aparece el informe
Flexner respecto a la enseanza de la Medicina en las diferentes universidades en
USA, criticando severamente el sistema existente, y que concluy en la noacreditacin de 47 facultades de Medicina.
En 1912 el Colegio Americano de Cirujanos dicta las Normas para la acreditacin
hospitalaria. A partir de los aos 50 del pasado siglo se perfecciona an ms la
necesidad de auditar la atencin mdica. En 1950 surge en Japn el concepto de
calidad total y se realiza un estudio piloto en 15 hospitales americanos,
institucionalizndose el procedimiento, venciendo el temor y la suspicacia de
considerar a la auditora como un instrumento de control y punicin.
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En 1990, se implementa la Acreditacin de Hospitales en Amrica Latina y el

Caribe. En el ao 1992, se crea el modelo de Manual de Acreditacin Hospitalaria,
por la Federacin Latinoamericana de Hospitales y la Organizacin Panamericana
de la Salud.
En la dcada de los noventa, el Ministerio de Salud (MINSA) del Per, desarroll
diversas actividades tendientes a la promocin de la calidad de los servicios y
auditora. Ello incluy el desarrollo de protocolos de manejo materno-infantil, de
sistemas de supervisin, de manuales de visitas domiciliarias, de sistemas y
manuales de auditora, los cuales fueron utilizados temporalmente, sin llegar a
institucionalizarse en las direcciones de salud y los establecimientos, sino slo
iniciativas estimuladas por el Proyecto de Salud y Nutricin Bsica (PSNB) del
MINSA, Proyecto PASA (de la Unin Europea), con nfasis en el sub-sector
pblico.
Junto con ello, las universidades se interesaron en formar recursos humanos con
competencias en el campo de la calidad y la auditora, y continan realizndolo.
Estas ltimas actividades con implicancias para los sub-sectores pblico y privado.
ltimamente, como consecuencia de un esfuerzo de varios aos ha sido publicada
una norma tcnica de Auditora, la cual fundamentalmente est enfocada a ser un
manual, ms que al diseo de un sistema, con nfasis en el espacio pblico.
En el ao 1991 se oficializa la Auditora Mdica en el Hospital Guillermo Almenara.
En el Instituto de Salud del Nio durante aos ha venido funcionando un Comit
de Auditora Mdica dependiente inicialmente del Cuerpo Mdico. Actualmente se
est proponiendo la implementacin de la Auditora Mdica como un sistema de
mejoramiento de la calidad de atencin mdica.
En el Per, a partir de 1996 la Direccin General del Hospital Guillermo Almenara
crea la Unidad de Calidad, y dentro de ella el Comit de Auditora Mdica e
Historia Clnica conformado por mdicos nombrados por la Direccin General y
propuestos por el Cuerpo Mdico. Este Comit realiza labor de Auditora Mdica
bsicamente referida a Historias Clnicas referidas por la Direccin debido a
problemas mdico legales, posible negligencia mdica, permanencia hospitalaria
prolongada.
En el Per, la Ley que rige la Auditora es la Norma Tcnica de Auditora de la
Calidad de Atencin en Salud (NT N 029-MINSA/DGSP-V.01), Resolucin
Ministerial N 474-2005/MINSA, decretado el 23 de Junio del 2005, en donde se
incluyen los captulos de Auditora Clnica y Auditora de la Historia Clnica.
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2. NATURALEZA
El Plan de Auditora de la Calidad 2014 del Hospital Nacional Arzobispo Loayza,
se elabora en el marco de la Norma Tcnica No 029 de Auditora de la Calidad de
Atencin en Salud.
3. BASE LEGAL
Resolucin Ministerial No 474-2005/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica
No 29-MINSA/DGSP-VO1 del 23 de junio de 2005.
Resolucin Ministerial No 519-2006/MINSA, que aprueba el documento
tcnico Sistema de Gestin de la Calidad en Salud.
4. OBJETIVO GENERAL
Contribuir al mejoramiento de la calidad de los procesos de atencin del usuario
externo del Hospital Loayza, as como a la mejora interna en la realizacin de los
mismos.
5. ACTIVIDADES
1. Elaboracin de auditoras de caso de la atencin en emergencia, consulta
externa y hospitalizacin en las diferentes reas del hospital.
2. Elaboracin de auditoras de calidad de registro de la atencin en
emergencia, consulta externa y hospitalizacin en las diferentes reas del
hospital.
3. Realizar auditoras de registro de los consentimientos informados.
4. Realizar auditoras de oficio de los casos de muerte materna, muerte fetal
y/o otros casos de manera inopinada.
5. Monitoreo de las recomendaciones formuladas en los informes de auditora
elaborados por el Comit de Auditora.
Pgina 5
6. Evaluacin anual del Plan de Auditora 2013.

7. Auditar los formatos de referencia y contra referencia.
6. METODOLOGA
La auditora de la calidad de atencin ser realizada por el Comit de Auditora de
la Calidad del Hospital Arzobispo Loayza, aprobado por Resolucin Directoral.
Dicho Comit, estar integrado por profesionales mdicos que hayan recibido una
formacin acadmica Universitaria en Auditora Mdica por un periodo no menos a
60 horas.
Auditoras de Caso
Las auditoras de caso, slo podrn ser solicitadas por el Titular de la Entidad,
quien a travs de un memorando lo solicita al Jefe de la Oficina de Gestin de la
Calidad, ste a su vez solicitar al Jefe del Comit de Auditora de la Calidad la
realizacin de dicha auditora. nicamente las auditoras de caso por muerte
materna, muerte podrn ser realizadas de oficio por el Comit de Auditora sin
requerir de la autorizacin del Titular de la entidad.
Auditoras de Calidad de Registro
Las auditoras de calidad de registro sern realizadas por el Comit de Auditora
de Calidad a solicitud del Titular de la Entidad o de oficio por el propio Comit de
Auditora.
Auditoras del formato de Consentimiento Informado
Las auditoras del formato de consentimiento informado sern realizadas por el
Comit de Auditora de acuerdo a la programacin anual consignada en su Plan
2014.
Auditoras de oficio de Historias Clnicas
Las auditoras de oficio de las historias clnicas sern realizadas por el Comit de
Auditora de acuerdo a la programacin anual consignada en su Plan 2014.
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Auditoras de los formatos de Referencia y Contra referencia

Las auditoras de formatos de referencia y contra referencia sern realizadas por
el Comit de Auditora de acuerdo a la programacin anual consignada en su Plan
2014.
7. CRITERIOS DE SELECCIN
Auditoras de Caso
Se realizar a la demanda de acuerdo a las solicitudes y quejas suscitadas en el
proceso de atencin. Asimismo, estarn incluidas las auditoras de oficio para
abordar casos de mortalidad materna.
Auditoras de Calidad de Registro

Se evaluarn las historias clnicas de los Departamentos de Emergencia,
hospitalizacin y consulta externa.
Auditoras del formato de Consentimiento Informado

Se abordarn los servicios de medicina general, ciruga general, gineco obstetricia
y ciruga por especialidades.
Auditoras de oficio de Historias Clnicas

Se realizarn de manera inopinada sobre los casos de muerte materna, muerte
neonatal y/o otros casos de carcter representativo.
Auditoras de los formatos de Referencia y Contra referencia

Se realizarn auditoras de los formatos de referencia y contra referencia.
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8. CONTROL Y EVALUACIN
El Comit de Auditora de la Calidad realizar un proceso de control por cada
trimestre del ao; con la finalidad de garantizar el adecuado cumplimiento de las
metas programadas. Asimismo, realizara un monitoreo trimestral de las
recomendaciones que se hayan formulado en los respectivos informes de
auditora realizados.
Finalmente, el Comit de Auditora de la Calidad, realizar una evaluacin al
finalizar el ao 2014, con la finalidad de hacer un anlisis comparativo entre las
metas programadas y las metas alcanzadas.
9. MATRIZ DE ACTIVIDADES DE PLAN DE AUDITORIA 2014
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MATRIZ DE ACTIVIDADES DEL PLAN DE AUDITORA 2014 HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
N
Trimestre
Actividades
Unidad de
Medida
Meta
Responsable
II
III
IV
Elaboracin de
auditoras de caso.
Informe
24
Comit de
Auditora
Elaboracin de
auditora de calidad.
Historia
Clnica
Auditada
320
Comit de
Auditora
80
80
80
80
Elaboracin de
auditora de registro de
consentimientos
informados.
Formato
Auditado
320
Comit de
Auditora
80
80
80
80
Elaboracin de
auditoras de oficio de
casos clnicos.
Historia
Clnica
Comit de
Auditora
Monitoreo de las
recomendaciones
contenidas en los
informes de auditora.
Informe
Comit de
Auditora
Elaboracin de
auditora de las
referencias y contra
referencias
Formato de
referencia y
contra
referencia
12
Comit de
Auditora
Evaluacin del Plan de

Auditora
Informe
Comit de
Auditora
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