8 Dolor

Caso clnico 8-4

Aldo, de 60 aos, lo consulta por intensos dolores en ambos miembros
inferiores, sobre todo en los pies y en las pantorrillas, y nocturnos, que
describe como quemantes y con exacerbaciones agudas que lo
sobresaltan. Es obeso y diabtico tipo 2, y se controla con dieta e
hipoglucemiantes orales, que cumple en forma irregular. Al continuar
con el interrogatorio, usted descubre que adems de los dolores el
paciente siente tambin adormecimiento y hormigueo en ambos pies y
padece impotencia sexual.
Cul cree que es la gnesis del dolor en este caso?
Qu hallazgos del examen fsico confirmaran su presuncin?
Se plantea algn diagnstico diferencial?
Cmo confirmara el diagnstico?
Comentario
Un dolor con estas caractersticas, acompaado por parestesias, en un
diabtico mal controlado, sugiere fuertemente un origen neuroptico
por polineuritis. El hallazgo de hiporreflexia, hipoestesia en bota y
trastornos de la sensibilidad profunda (apalestesia, abatiestesia)
confirman la presuncin.
La existencia de macroangiopata podra generar un dolor de tipo
isqumico en los miembros inferiores y explicar la impotencia. Sin
embargo, si este fuera el caso, podra esperarse que el dolor apareciera
sobre todo con el ejercicio (claudicacin intermitente) y existiran
alteraciones en los pulsos perifricos. La neuropata tambin puede
justificar la impotencia. Para confirmar el diagnstico de polineuropata
se debe solicitar un electromiograma.
Caso clnico 8-5
Sofa, de 22 aos, consulta por un dolor que asienta en la mitad derecha
de la cabeza, de carcter pulstil, iniciado unas 8 horas antes, al
terminar de rendir un examen en la universidad. El dolor se alivia con
la compresin manual de la cabeza y lo agravan los movimientos, la luz
y los sonidos. No pudo tomar los comprimidos que suele utilizar para
controlar estos dolores debido a las nuseas y los vmitos que, junto
con los mareos, integran el cuadro actual. La paciente refiere que
padece este tipo de dolor desde los 15 aos, pero ahora la preocupa la
duracin inusual de este episodio y la imposibilidad de automedicarse.
Cules son los elementos de la historia que sirven para
caracterizar el dolor?
Cules sern los pasos siguientes para llegar al diagnstico
del dolor?
Qu conductas diagnsticas y teraputicas deben adoptarse
segn la orientacin semiolgica inicial?
Comentario
Se trata de un cuadro tpico de jaqueca o hemicrnea. El
reinterrogatorio permitir establecer la presencia o ausencia de signos
premonitorios del dolor denominados aura, dato til para la
clasificacin del cuadro. La duracin prolongada puede deberse a la
variabilidad de cada episodio o al hecho de no haber podido tomar el
analgsico. El examen clnico general y el examen neurolgico
detallado ayudarn a plantear hiptesis diagnsticas que a veces solo
pueden confirmarse con estudios complementarios. Estas dudas
diagnsticas y las conductas que se ejecuten para aclararlas pueden ser
importantes en caso de afecciones graves que requieren tratamientos
especficos. Como norma general, en un paciente que padece una
afeccin crnica y recidivante, siempre se debe tener presente la
posibilidad de aparicin de una nueva enfermedad asociada con la
habitual, con la cual puede compartir algunos sntomas.
Caso clnico 8-6
Alejandra, de 45 aos, ama de casa, refiere un dolor semejante a una
puntada espordica en la regin paraesternal izquierda, que aumenta
cuando tose o estornuda. Sus antecedentes personales son: fumadora de
20 cigarrillos diarios, hipertensa mal controlada y obesa. Est muy
ansiosa, pues cree tener algn problema cardaco. En el examen fsico
se constata una frecuencia cardaca de 86 por minuto, regular, y la
tensin arterial es de 150-100 mm Hg. Presenta dolor a la palpacin de
las articulaciones condrocostales de la tercera y cuarta costilla
izquierda. El resto del examen fsico es normal.
Qu datos de los antecedentes personales, la enfermedad
actual y el examen fsico considera importantes?
Cul cree que puede ser el origen del dolor?
Aprovechara la consulta para realizar alguna intervencin?
Comentario
A pesar de los importantes factores de riesgo cardiovascular
(tabaquismo, hipertensin arterial y obesidad), las caractersticas del
dolor y su reproduccin con la palpacin sugieren que se trata de una
osteocondritis (dolor somtico). Adems del tratamiento especfico del
problema y de tranquilizar a la paciente explicndole el origen no
cardaco del problema, se debe aprovechar la consulta para aconsejarle
sobre la necesidad de controlar sus factores de riesgo cardiovascular.
Caso clnico 8-7
Sandra, de 23 aos, concurre a la guardia a las 2 de la maana por dolor
abdominal intenso, nuseas y vmitos, fiebre y gran quebranto general.
El dolor haba comenzado la tarde anterior como un clico en el
epigastrio, que 5 horas despus se desplaz hacia la fosa ilaca derecha,
donde fue progresando en intensidad hasta hacerse permanente y muy
acentuado con los movimientos, en especial los provocados por los
vmitos.
Cul es, con la anamnesis como nica fuente de datos, el
diagnstico ms probable?
Cmo se pueden interpretar desde el punto de vista
fisiopatolgico los cambios en las caractersticas del dolor?
Comentario
Las circunstancias de aparicin y progresin del dolor sugieren
fuertemente una apendicitis aguda. El dolor clico epigstrico podra
deberse a la inflamacin del orificio apendicular con generacin de un
cuadro obstructivo que, por el origen embrionario del tubo digestivo, se
percibe en la lnea media. La progresin de la inflamacin apendicular
origina un dolor visceral que se expresa prximo a la localizacin del
rgano. Por ltimo, el compromiso del peritoneo parietal provoca un
dolor somtico, precisamente localizado y que se exacerba con los
movimientos.
9 Fiebre
Caso clnico 9-4
Teo, de 32 aos, fumador y sin otros antecedentes clnicos, consulta por
un cuadro de fiebre diaria de entre 38 y 39,5 C de tres das de
evolucin. Al principio pens que se trataba de un cuadro gripal pero
consulta ahora por la aparicin de tos seca y dolor torcico y porque le
preocupa la persistencia de la fiebre. Su examen fsico, incluido el del
trax, es normal excepto por la presencia de taquicardia y una
temperatura bucal de 38,2 C.
Qu forma clnica de fiebre presenta esta paciente?
Cul es su orientacin diagnstica?
Cul es la conducta adecuada en este caso?
Comentario
El paciente presenta un cuadro de fiebre remitente. Por la presencia de
tos y dolor torcico, se le solicit una radiografa de trax. Recurdese
que la ausencia de hallazgos semiolgicos en el trax no permite
descartar una patologa pulmonar.
En la radiografa se observ una zona de compromiso alveolar
compatible con una neumona. Se indic tratamiento antibitico
ambulatorio con amoxicilina 500 mg cada 8 horas por va oral y el
paciente present desaparicin de la fiebre en 24 horas
(defervescencia).
Caso clnico 9-5
Penlope, de 22 aos, presenta un cuadro de congestin nasal,
odinofagia, tos seca y malestar general de 36 horas de evolucin. En el
da de la fecha consulta por presentar un ascenso brusco de la
temperatura, hasta llegar a 39,6 C, acompaado de escalofros intensos
y mialgias generalizadas. Refiere que su pareja se encuentra en reposo
recuperndose de un cuadro infeccioso de las vas areas superiores por
el que se le indicaron antibiticos. En el examen fsico se comprueban,
como nicos datos positivos la fiebre y la presencia de un enantema en
las fauces sin exudados.
Cul es su presuncin diagnstica frente a esta paciente?
Cul es el significado de los escalofros?
Indicara antibiticos a esta paciente?
Comentario
El antecedente de contacto y los sntomas que presenta la paciente
indican un sndrome gripal tpico. Los escalofros son el resultado de la
viremia que acompaa al cuadro. Podra plantearse el diagnstico
diferencial con una angina pultcea pero la presencia de congestin
nasal y tos seca y la ausencia de adenomegalias submaxilares y
exudado en las fauces alejan esta posibilidad. El tratamiento consiste en
reposo y antitrmicos y no est indicada la prescripcin de antibiticos.
10 Disnea
Caso clnico 10-5
Sal, de 58 aos, con antecedentes de tabaquismo y EPOC, consulta en
el servicio de emergencias por dificultad respiratoria progresiva,
hipertermia y tos productiva con expectacin purulenta y ms
abundante que la habitual. Refiere adems dolor punzante en la base
del hemitrax derecho que aumenta en la inspiracin. En el examen
fsico son evidentes roncus y sibilancias bilaterales, as como
submatidez y estertores crepitantes en la base derecha. Adems, el
paciente presenta taquicardia de 120/min, cianosis y polipnea (25
resp/min).
Qu mecanismos fisiopatolgicos contribuyen a la disnea?
Cules son sus diagnsticos diferenciales?
Qu hallazgos espera encontrar en la medicin de los gases
en sangre arterial?
Qu hallazgos espera encontrar en la radiografa de trax?
Comentario
El paciente presenta un trastorno respiratorio crnico vinculado con
obstruccin de su va area y alteracin de la relacin V/Q. Un proceso
infeccioso agregado (neumona) genera la ocupacin alveolar por
exudado inflamatorio y deteriora an ms la fisiologa pulmonar. Se
originan shunt pulmonar e hipoxemia, con insuficiencia respiratoria y
cambios en la mecnica torcica. Estas alteraciones fisiopatolgicas
incrementan el trabajo respiratorio y esto se registra como disnea.
Como diagnstico diferencial, debe descartarse la posibilidad de una
atelectasia infectada secundaria a una obstruccin bronquial por
carcinoma. Los gases en sangre evidenciarn hipoxemia y aumento del
gradiente alvolo arterial de O
2
. En la radiografa de trax se observ
una opacidad en la base derecha con broncograma areo y aumento
difuso de la trama bronquial en ambos campos pulmonares.
Caso clnico 10-6
Griselda, de 48 aos, sin antecedentes personales de importancia,
concurre a consultorios externos por falta de aire. El cuadro comenz
hace 6 meses, luego de la muerte de su esposo. Los episodios, que
refiere ms como falta de aire para respirar que como dificultad
respiratoria, ocurren habitualmente en reposo, en su domicilio y en
cualquier momento del da. Ceden en forma espontnea en 10 a 15
minutos y producen una intensa angustia, lo cual hace que la paciente
tema abandonar su domicilio. En los ltimos meses se ha agregado
dolor torcico y sensacin de hormigueo en las manos. Ha realizado
varias consultas mdicas en las que le solicitaron ECG, radiografa de
trax, espirometra, ecocardiograma y centellograma ventilacin-
perfusin pulmonar; todos estuvieron dentro de parmetros normales.
Le indicaron diurticos y vasodilatadores sin obtener mejora. Su
examen fsico es normal.
Cul es su diagnstico presuntivo?
Cmo explica la fisiopatologa de la disnea?
Cul es la explicacin del dolor torcico y las parestesias en
las manos?
Comentario
Los sntomas relatados, en una paciente con un examen fsico y
estudios complementarios normales, hacen sospechar una disnea de
origen psicgeno y especficamente encuadrada dentro de los
denominados ataques de pnico. La fisiopatologa de la disnea se
relaciona con el trastorno psquico que altera la percepcin del
fenmeno respiratorio. El dolor torcico y las parestesias tienen su
explicacin en la hiperventilacin que genera el cuadro, que a su vez
produce hipocalcemia por alcalosis respiratoria.
Caso clnico 10-7
Ins, de 75 aos, concurre a los consultorios externos por dificultad
respiratoria ante esfuerzos menores, ortopnea y edemas de miembros
inferiores. Tiene antecedentes de hipertensin arterial de 20 aos de
evolucin y de un infarto agudo de miocardio hace 5 aos. En el
examen fsico es evidente, adems de los edemas, taquicardia de 110
lat/min, choque de la punta desplazado hacia afuera y abajo, ritmo de
galope por tercer ruido y estertores crepitantes bibasales.
Cul es su diagnstico?
Cmo se explica la fisiopatologa de la disnea de esfuerzo y de
la ortopnea en este caso?
Qu hallazgos espera encontrar en la radiografa de trax y
en el ecocardiograma?
Comentario
El examen fsico ofrece evidencias de cardiomegalia e insuficiencia
cardaca que muy probablemente tenga origen isqumico. El aumento
de consumo de O
2
vinculado con el esfuerzo no puede sostenerse por
incapacidad de aumentar el volumen minuto. Los edemas indican el
fracaso de mecanismos compensadores y la ortopnea, la incapacidad
cardaca de aceptar el aumento del retorno venoso que ocurre en el
decbito horizontal. Los estertores crepitantes y la ortopnea ponen de
manifiesto una congestin pasiva pulmonar. Esta disminuye la
compliance, y el aumento del trabajo respiratorio se registra como
disnea. En la radiografa de trax sern evidentes cardiomegalias y
signos de congestin vascular, y el ecocardiograma demostrar
agrandamiento del ventrculo izquierdo, disminucin de la fraccin de
eyeccin y, probablemente, trastornos segmentarios de la motilidad.
11 Cianosis
Caso clnico 11-2
Adrin, de 42 aos, desarrolla neumona lobar izquierda; sus labios y
mucosas denotan cianosis moderada.
1. Puede predecir la saturacin arterial de O
2
en reposo
No se puede predecir la saturacin de O
2
respirando aire?
con exactitud (aunque hoy es posible medir por
saturometra directa con equipos que aprovechan la
deteccin de cambios de color de la piel), pero s afirmar
que est disminuida porque la PO
2
seguramente tambin
lo est. Se trata de una cianosis central que indica
disfuncin respiratoria.
2. Cul es la PO
2
No se puede establecer con ?
exactitud, pero si la P
50
es de 27 mm Hg, la cada de la
saturacin debe ocurrir por debajo de 60 mm Hg O
2
, o sea
que la PO
2
ser menor de 60 mm Hg.
3. El mdico dice que la neumona es importante pero no
En tanto como para provocar cianosis. Dnde est el paciente?
Las Leas, provincia de Mendoza. Esta localidad se halla
a ms de 3.000 m de altitud; la PO
2
ambiental es de 120
mm Hg y probablemente la PO
2
alveolar es < 100 mm Hg
y contribuye a la hipoxemia.
4. La saturacin arterial se halla disminuida (0,89). Cul es
el contenido arterial de O
2
Es de aproximadamente 17 mL ?
O
2
/dL (0,89 14 1,34).
5. Puede calcular exactamente la saturacin venosa
No exactamente, pero considerando que hay ms mixta?
de 5 g de Hb reducida (p. ej.: 5,5) y la Hb es 14 g/dL, la
saturacin venosa mixta ser aproximadamente de 0,40.
6. Cul es el contenido venoso mixto de O
2
Alrededor de ?
11 mL O
2
(0,60 14 1,34) con una diferencia a-v de 6
mL O
2
.
La 7. Es normal el volumen minuto (VM) cardaco?
diferencia a-v (6 mL O
2
/dL) y la extraccin de O
2
(0,35)
son moderadamente altas, el volumen minuto ligeramente
bajo (4.200 mL/min) y el consumo de O
2
es normal. En
realidad, si el paciente se halla febril, el consumo de O
2
y
el VM pueden ser algo ms elevados, pero se encuentran
relacionados en forma proporcional.
Caso clnico 11-3
Gloria, de 62 aos, desarrolla insuficiencia cardaca con edema agudo
de pulmn. Su VM es 1960 mL/min y el consumo de O
2
(VO
2
), de 188
mL/min. La PO
2
es de 65 mm Hg y la Hb de 13 g/dL. El pH sanguneo
es 7,6 y la PCO
2
es de 18 mm Hg.
Cul es la saturacin arterial de O
2
y el TO
2
?
Tendr cianosis esta paciente?
Comentario
La P
50
se desplaz de 27 a 18 mm Hg por alcalosis respiratoria y, por lo
tanto, la saturacin arterial asciende de 0,83 a 0,95. En consecuencia, el
CartO
2
aumenta de 14,45 a P
50
normal a 16,54 y el TO
2
, de 283,22 a
324 mL/min. Considerando que la velocidad circulatoria en el sector
capilar disminuye (-35%) y no hay cambios en la funcin mitocondrial,
la extraccin de O
2
aumenta en forma propocional y la saturacin
venosa mixta de O
2
caer a 0,46, con una diferencia a-v O
2
de 8,7
mL/dL. Este hecho est limitado por el desplazamiento hacia la
izquierda de la curva de la oxiHb. La concentracin de Hb reducida
ser de 5,08 gramos y la paciente tendr cianosis perifrica. Debe
notarse que a medida que progrese la insuficiencia cardaca se generar
acidosis metablica y aumentar la extraccin tisular de O
2
, lo que
acentuar la cianosis perifrica.
Caso clnico 11-4
Felipe, de 38 aos, se interna con marcada cianosis central. Su
radiografa de trax es normal, la PO
2
es de 97 mm Hg y la Hb es de 14
g/dL. El paciente trabaja con anilinas en una fbrica de calzado y se
ocupa del teido del cuero.
Cul es la saturacin arterial calculada?
Cmo puede haber cianosis central con PO
2
normal?
Cmo explica este fenmeno?
Comentario
La saturacin calculada es de 0,97. En este caso, la saturacin calculada
sobre la base de la PO
2
no es til. Para conocer la saturacin directa,
esta debera medirse por coximetra. La discordancia se debe a que la
Hb se ha unido a un compuesto extrao y el Fe
2+
se ha oxidado a Fe
3+

(metaHb), lo que provoca coloracin cutaneomucosa similar a la
cianosis.
Caso clnico 11-5
Octavio, de 45 aos, es internado con dificultad respiratoria del adulto
consecutiva a un politraumatismo. Tiene una PO
2
de 46 mm Hg con
acidosis metablica, un pH de 7,23 y despus de dos transfusiones de
glbulos sedimentados, una Hb de 14 g/dL.
1. Cules son la P
50
y la saturacin arterial de O
2
?
La P
50
se desplaza hacia la derecha por acidosis metablica, por
ejemplo, de 27 a 35 mm Hg. La saturacin arterial de O
2
es menor que
la esperada: 0,60 en lugar de 0,75.
2. Cmo afecta el transporte y utilizacin tisular del O
2
esta
situacin?
La saturacin de 0,60 determina un CartO
2
de 11,56 mL O
2
/dL. Para
nuestro normotipo de 70 kg, la situacin podra ser hiperdinmica y el
VM puede estar en 6.000 mL/min lo que condiciona un TO
2
de 693 mL
O
2
/min.
3. Tendr cianosis este paciente?
El paciente tiene 0,60 de saturacin arterial de O
2
y 0,40 de la Hb
permanece insaturada. La concentracin de Hb reducida antes de que la
sangre ingrese en el sector capilar es de 5,6 g/dL y el paciente tendr
cianosis central.
4. Qu mecanismo ayuda a la oxigenacin tisular?
La acidosis metablica grave por hipoxia tisular desplaza la curva de
disociacin de la oxiHb hacia la derecha y favorece la cesin de O
2
a
los tejidos, aunque limita la captacin pulmonar de O
2
(fig. 11-3). Si la
P
50
se mueve de 27 a 35 mm Hg, aparece un volumen extra de O
2

disponible. Sin embargo, el mecanismo acenta la cianosis por mayor
extraccin de O
2
.
El paciente tiene una hemorragia brusca por ruptura esplnica y la Hb
cae a 8 g/dL, pero la PO
2
es ahora de 80 mm Hg y la saturacin, de
0,90, con un pH normal. En estas condiciones respiratorias y con un
VM de 4.000 mL/min por compromiso hemodinmico discreto, el
CartO
2
es 9,76 y el TO
2
de 390,4 mL O
2
/min. La saturacin capilar es
ahora de 0,60. A pesar de la mejora respiratoria, el descenso del TO
2

implica menor oxgeno disponible en los tejidos para el metabolismo
oxidativo.
5. Presentar ahora cianosis?
La cianosis ha desaparecido porque la insaturacin capilar es 0,40 (1-
0,60), lo que en presencia de una Hb de 8 g/dL representa 3,2 g de Hb
reducida. La extraccin y el consumo de O
2
pueden haber disminuido,
lo que indica el efecto de una menor cantidad de O
2
disponible y de una
menor extraccin de O
2
por desplazamiento hacia la normalidad de la
curva de disociacin de la oxiHb.
12 Edema
Caso clnico 12-3
Mximo, de 74 aos, que cursa el sexto da de un posoperatorio de
ciruga colnica por una neoplasia consulta por hinchazn importante
en la pierna y el pie izquierdos.
Se constata edema asimtrico (en un solo miembro inferior) de grado 3
en el pie, la pierna y el muslo, cuyos contornos son notoriamente
mayores que los del otro miembro.
Las caractersticas semiolgicas corresponden a un edema blando,
ciantico e indoloro. El signo de Homans es negativo. El resto del
examen clnico es normal, con excepcin de los hallazgos habituales
por su intervencin reciente. Solo se registra por el interrogatorio un
episodio nocturno de disnea importante acompaada por angustia y
sensacin de muerte hace 48 horas, que se resolvi espontneamente en
pocos minutos y que no dej una secuela aparente.
Cul es la causa probable del edema en este paciente?
La considera una enfermedad potencialmente grave?
Encuentra alguna relacin entre su enfermedad actual y el
episodio previo de disnea?
Comentario
La causa probable de este edema asimtrico es la obstruccin venosa
por trombosis profunda a nivel iliofemoral en un paciente con tres
causas favorecedoras de estasis venosa e hipercoagulabilidad: reposo
en cama, posoperatorio y neoplasia. Este diagnstico debe confirmarse
por eco-Doppler venoso. El sitio probable de obstruccin (por encima
de la rodilla) es sumamente embolgeno y el episodio autolimitado de
disnea pudo haber correspondido a una embolia pulmonar, que a veces
se manifiesta antes de que la trombosis venosa sea clnicamente
evidente.
Caso clnico 12-4
Vernica, de 48 aos, obesa, fumadora de 40 cigarrillos diarios, con
antecedentes de hipertensin arterial no tratada y disnea de esfuerzo,
consulta por edemas en ambos miembros inferiores. Tiene antecedentes
de tos y expectoracin matinal habitual, episodios de disnea paroxstica
y hace poco tiempo registr un dolorimiento permanente en el
hipocondrio y en el flanco derechos. En el examen fsico se constata
edema grado 2/4 en ambas regiones maleolares y pretibiales, que,
segn refiere la paciente, aumenta durante el transcurso del da y
alcanza su mayor intensidad por la noche al acostarse. La paciente
relata que por la maana tiene una magnitud mnima. El edema es fro,
indoloro y el color de la piel es blanco azulado.
Cul es su impresin clnica?
Qu otros datos buscara en el examen fsico?
Cmo explica el dolorimiento en el hipocondrio derecho?
Cul es la fisiopatologa del edema en esta paciente?
Comentario
La impresin clnica orienta hacia un edema por hipertensin venosa
debida a insuficiencia cardaca global. El examen fsico permiti
detectar ingurgitacin yugular, hepatomegalia congestiva (que explica
el dolorimiento en el hipocondrio derecho) con reflujo hepatoyugular,
desplazamiento del choque de la punta hacia abajo y afuera y
auscultacin de estertores crepitantes en las bases pulmonares, as
como un ritmo de galope por tercer ruido cardaco. La paciente
presenta un edema simtrico generalizado, que en la actualidad est
localizado en los miembros inferiores, vinculado con hipertensin
venosa por insuficiencia cardaca descompensada, y que evoluciona
con hipovolemia arterial efectiva y la consecuente retencin hidrosalina
que lo agrava y perpeta.
13 Ictericia
Caso clnico 13-5
Marcelo, de 62 aos, con antecedentes de alcoholismo, lo consulta por
distensin abdominal. En la inspeccin se comprueban ictericia, spiders
y hbito de Chvostek. Usted sospecha el diagnstico de cirrosis
alcohlico-nutricional con ascitis.
Qu otros hallazgos del examen fsico orientan hacia el
diagnstico de hipertensin portal?
Cmo evala, sin ayuda del laboratorio, la existencia de
insuficiencia hepatoctica?
Comentario
Los dos grandes sndromes que acompaan a la cirrosis heptica tienen
traduccin semiolgica. La hipertensin portal, adems de producir
ascitis (que se corroborar por percusin), se expresa por circulacin
colateral en el abdomen y por esplenomegalia. La insuficiencia
heptica se evala por la presencia de otros signos, como palmas
hepticas y ginecomastia (por hiperestrogenismo), edemas en los
miembros inferiores e incluso anasarca (por hipoalbuminemia),
hematomas (debido a los trastornos de la coagulacin) y trastornos
neurolgicos, de los cuales el ms temprano es el flapping o asterixis
como manifestacin de encefalopata portosistmica.
Caso clnico 13-6
Gustavo, un chofer de taxi de 57 aos, consulta por ictericia progresiva
de 2 meses de evolucin. No refiere dolor abdominal, nuseas ni
vmitos. No ha tenido fiebre y ha perdido 10 kilos de peso. En el
examen fsico se palpa una vescula no dolorosa.
Cmo interpreta el hallazgo de una vescula palpable no
dolorosa en un paciente con ictericia progresiva?
Qu otros elementos del cuadro clnico refuerzan la
presuncin diagnstica?
Cul es el principal diagnstico diferencial?
Comentario
La existencia de una vescula palpable no dolorosa en un paciente con
ictericia progresiva debe sugerir el diagnstico de cncer de pncreas
(Ley de Courvoisier-Terrier). La edad y la prdida de peso refuerzan
esa presuncin. La fisiopatologa es la obstruccin del coldoco de
etiologa tumoral. Cuando el origen es la litiasis coledociana, la
ictericia se instala con rapidez y la vescula enferma no se distiende.
Adems, la fiebre con escalofros (por colangitis) y el dolor clico, con
frecuencia hubieran acompaado la evolucin de la enfermedad.
Caso clnico 13-7
Ariel, de 17 aos, consulta por sndrome gripal (cefalea, polimialgias,
fiebre y dolor de garganta). A usted le llaman la atencin la marcada
astenia y la anorexia, y sospecha hepatitis viral.
Qu estudio de laboratorio prioriza para el diagnstico en la
etapa anictrica?
Qu espera encontrar en el examen fsico del abdomen?
Comentario
Ante la sospecha de hepatitis, se debe solicitar una determinacin de
transaminasas (TGO y TGP), cuyo aumento precede a la aparicin de la
ictericia. Adems, constituyen el marcador ms especfico en las
formas clnicas anictricas. En el examen fsico del abdomen es
probable encontrar como nico hallazgo una hepatomegalia homognea
y dolorosa.
Caso clnico 13-8
Marcia, de 37 aos, es internada por un cuadro de ictericia progresiva
(ahora marcada) de 10 das de evolucin y prurito generalizado. Refiere
adems coluria e hipocolia y dice que el prurito ha comenzado en las
palmas y en las plantas tres semanas antes. Tiene 9 hijos, y como nico
antecedente de importancia, la ingesta de anticonceptivos orales desde
haca 2 meses. En el examen fsico presentaba solo la ictericia y signos
de rascado generalizados. El hepatograma mostraba hiperbilirrubinemia
con predominio de la forma directa, aumento importante de la fosfatasa
alcalina y la gamma-glutamiltranspeptidasa, y elevacin discreta de las
transaminasas. La ecografa heptica era normal.
Cul cree usted que es la causa ms probable de la ictericia?
Se plantea algn diagnstico diferencial?
Considera necesaria la realizacin de estudios adicionales?
Comentario
El antecedente de la ingesta de estrgenos en el contexto de una
ictericia hepatocelular con colestasis intraheptica sugiere fuertemente
un mecanismo txico medicamentoso de la ictericia (generado por los
estrgenos y potenciado por los progestgenos). Por tratarse de una
mujer joven, podra plantearse tambin el diagnstico de una cirrosis
biliar primaria, aunque resulta poco probable si se tiene en cuenta la
velocidad de instalacin de la signosintomatologa. No est indicada la
realizacin de estudios adicionales y solo debe suspenderse el agente
causal, con lo cual la enfermedad desaparece casi siempre en un par de
semanas.
14 Astenia
Caso clnico 14-2
Adela, de 52 aos, consulta por astenia de dos meses de evolucin de
instalacin gradual, con gran agotamiento y debilidad progresiva para
la realizacin de los quehaceres domsticos. Refiere adelgazamiento
con prdida de 4 kg desde el comienzo de los sntomas, prdida del
apetito, molestias abdominales y a veces nuseas. No tena
antecedentes personales de importancia, salvo el fallecimiento de su
esposo haca 3 meses, luego de 30 aos de vida en comn. El examen
fsico evidenci el adelgazamiento y una tensin arterial de 110-70 mm
Hg en decbito, que descenda a 80-40 mm Hg en posicin de pie, con
lenta recuperacin. La frecuencia cardaca era de 84 latidos/minuto,
regular, y la auscultacin pulmonar y cardaca eran normales. El resto
del examen fsico fue normal.
Los estudios complementarios mostraron: hematocrito: 36%;
hemoglobina 12 g/dL; leucocitos: 5.400/mm
3
; plaquetas 200.000/mm
3
;
glucemia 62 mg/dL; urea 28 mg/dL; hepatograma y proteinograma
normales. Ionograma srico: Na 128 mEq/L; K 5,6 mEq/L. La
radiografa de trax y una endoscopia digestiva alta fueron normales.
Una ecografa abdominal mostr una vescula biliar con paredes
engrosadas, con mltiples imgenes litisicas, por lo que se decidi
efectuar una colecistectoma laparoscpica, ante la falta de respuesta
luego de 1 mes de tratamiento con vitaminas y energizantes
psicofsicos. En la induccin anestsica la paciente present un estado
de shock hipovolmico que requiri tratamiento con expansores
plasmticos. Al superar la emergencia, fue reevaluada y se lleg al
diagnstico de su enfermedad.
Cul es el diagnstico de esta paciente?
Qu interpretacin errnea gener el hallazgo de una litiasis
vesicular?
Cul fue la complicacin intraoperatoria?
Qu elementos del cuadro clnico no se evaluaron en forma
adecuada?
Comentario
La paciente tena una insuficiencia suprarrenal crnica manifestada por
sntomas generales muy marcados y por molestias abdominales
inespecficas acompaadas por nuseas y anorexia. Errneamente, se
atribuyeron estas manifestaciones a la litiasis vesicular. En la induccin
anestsica, la paciente present una crisis addisoniana por deplecin
crnica de volumen debida a prdida urinaria de sodio. El hallazgo de
hipotensin ortosttica, si bien puede observarse en algunas mujeres
sanas, en especial jvenes, debi orientar hacia una deplecin de
volumen que, junto con el ionograma con hiponatremia e
hiperpotasemia y el deterioro del estado general, debi hacer sospechar
un sndrome de Addison. En un examen posterior se encontraron
manchas melnicas en el velo del paladar, y, al reinterrogar a la
paciente, manifest estar sorprendida por la persistencia del bronceado
de su piel 7 meses despus de las vacaciones en la playa.
Caso clnico 14-3
Margarita, de 65 aos, consulta por un cuadro de astenia de varias
semanas de evolucin. Refiere adems aumento de peso, somnolencia y
gran dificultad para realizar las tareas de la casa, que antes haca con
facilidad. Continuando con el interrogatorio, usted se entera de que ella
debe cuidar a su esposo, que hace 10 aos padeci un accidente
cerebrovascular y se encuentra desde entonces afsico y con una
hemipleja derecha. Le cuenta adems que su hijo menor, el nico que
vive an con ellos, se casar dentro de 2 meses. En el examen fsico
solo encuentra como dato positivo la presencia de obesidad. La tensin
arterial es de 130-80 mm Hg, la frecuencia cardaca, de 92 por minuto,
regular, y el examen neurolgico, totalmente normal.
Cules son las posibles causas de la astenia en esta paciente?
Qu datos del interrogatorio lo ayudaran a inclinarse hacia
una causa en particular?
Cul sera la conducta ms adecuada?
Comentario
La astenia, la somnolencia y el aumento de peso podran sugerir un
hipotiroidismo. Sin embargo, el relato de la paciente del esfuerzo cada
vez mayor que le significa cuidar a su marido y la angustia que le
genera la pronta ida del hogar de su nica compaa, su hijo, hacen
sospechar una causa psicosocial de la astenia. En este caso, la ausencia
de datos positivos en el examen fsico que apoyen el diagnstico de
hipotiroidismo alejara esta posibilidad. De todas maneras, la conducta
correcta sera solicitar estudios mnimos de laboratorio (hemograma,
eritrosedimentacin, hepatograma) y determinacin de hormonas
tiroideas y TSH, que permitiran descartar hipotiroidismo y otras
posibles causas de astenia, y a la vez serviran para tranquilizar a la
paciente, hacer un seguimiento estrecho y plantearle un eventual apoyo
psicolgico.
15 Prdida y ganancia de peso
Caso clnico 15-3
Dana, de 16 aos, concurre a la consulta con un familiar, por haber
sufrido un desvanecimiento el da anterior. No refiere astenia ni
adinamia. Menciona que hace algunos das que no come bien, porque
no tiene apetito. Est en amenorrea secundaria desde hace un ao. Ha
consultado a un gineclogo y todos los anlisis de laboratorio y la
ecografa ginecolgica fueron normales. En el examen fsico se la
observa francamente adelgazada, con un peso de 43 kg, una talla de
1,68 m y un IMC de 15,23. Su TA es de 70/40 mm Hg, su frecuencia
cardaca, de 55 latidos por minuto, presenta lanugo y edema +/++++ en
los miembros inferiores. El familiar se asombra por el peso de la
paciente y refiere que hace un mes pesaba 47 kg. Se le sugiere que debe
aumentar de peso pues su IMC es muy bajo, a lo que la paciente se
niega, diciendo que se ve perfecta en este peso, y que incluso hace
gimnasia y abdominales todos los das porque tiene panza.
Cul cree que es la causa de la prdida de peso de esta
paciente?
Cul sera su conducta?
Comentario
En una paciente adolescente, con marcado descenso de peso, prdida
del apetito, en amenorrea y con temor fbico a aumentar de peso, se
debe pensar en un trastorno de la alimentacin, en este caso, una
anorexia nerviosa restrictiva. Se sugiere evaluar la presencia de
atracones de comida o binge eating y de conductas purgativas como
vmitos, uso de diurticos y laxantes o ejercicio extenuante, que haran
pensar en una bulimia o un cuadro mixto. La joven presenta
bradicardia, edemas (signo de desnutricin) y se niega a alimentarse,
por lo que se plantea la opcin de internarla para lograr el aumento de
peso y la derivacin a un grupo especializado en trastornos de la
alimentacin (psiquiatra, psiclogo, terapeuta de familia, nutricionista y
gineclogo especializados en el tratamiento).
Caso clnico 15-4
Jessica, de 23 aos, refiere astenia de 2 meses de evolucin, asociada
con un exceso de trabajo y exmenes. Menciona adems que ha tenido
visin borrosa en algunas oportunidades. Su peso habitual era de 52 kg,
para una talla de 1,60 m (IMC: 20,31), pero en este tiempo perdi 6 kg,
aunque dice tener buen apetito y comer en forma adecuada. Ha
consultado con un mdico, quien le indic un polivitamnico con el que
mejor durante 5 das. Luego, por continuar con igual sintomatologa,
consulta con un oftalmlogo, quien le sugiere usar anteojos para
trabajar con la computadora y le receta un colirio. Al da siguiente
comienza con vmitos y dolor agudo, por lo que es internada de
urgencia.
Cul es su presuncin diagnstica y en qu la basa?
Qu estudio de laboratorio solicitara para confirmarla?
Comentario
La asociacin entre prdida de peso > 10% del peso corporal, con
astenia, sin anorexia y con visin borrosa (producto de los cambios de
osmolaridad del humor acuoso por los cambios glucmicos previos) en
una paciente joven debe hacer sospechar diabetes tipo I. La presencia
de vmitos y dolor abdominal agudo es comn en la acidosis diabtica.
Se solicitaron estudios de laboratorio que mostraros: pH: 7,2; glucemia:
480 mg/dL; cetonuria: ++++ y glucosuria: +++. Se comenz de
inmediato el tratamiento con hidratacin e insulina. Interrogada con
detenimiento, la paciente relat que consuma gran cantidad de agua
(polidipsia) porque tena mucha sed, pero este dato no le pareci
importante porque era verano y lo relacion con la temperatura
ambiente. Tambin que tena insomnio, porque se levantaba varias
veces para orinar (poliuria), hecho que consideraba normal como
consecuencia de la gran ingesta de lquidos. La paciente no tena
ningn familiar con diabetes.
Caso clnico 15-5
Jeremas, de 73 aos, con antecedentes de etilismo de aos de
evolucin, consulta por dolor abdominal difuso, que se incrementa
durante la comida. Refiere acidez interprandial y eructos frecuentes. Se
lo medica con anticidos y ranitidina en dosis habituales, con una leve
mejora del cuadro. A los 8 meses consulta a un nutricionista,
acompaado por su hijo, pues ha perdido 13 kg de peso en ese lapso, y
refiere que la carne, su comida preferida hasta la fecha, ha dejado de
gustarle, porque le encuentra un sabor amargo. Desea tomar unas
vitaminas pues se encuentra con astenia y adinamia muy marcadas. El
examen fsico muestra un grado de desnutricin moderado con prdida
de masa muscular y deshidratacin moderada.
Qu conducta clnica adoptara teniendo en cuenta el cuadro
clnico del paciente?
Cree usted que el alcoholismo explica la prdida de peso o el
grado de desnutricin?
Qu estudio complementario indicara por las
manifestaciones del tubo digestivo superior?
Comentario
El cuadro de anorexia, astenia y adinamia, acompaado por un
compromiso clnico importante, justifica su internacin. Si bien en un
paciente etilista puede verse un cuadro parecido de desnutricin, no
deben descartarse otras comorbilidades que producen prdida de peso.
A este paciente se le realiz una fibroendoscopia alta que diagnostic
un cncer gstrico avanzado con metstasis heptica.
Caso clnico 15-6
Hayde, de 48 aos, concurre a la consulta derivada por su gineclogo,
para lograr un descenso de peso. Hace un ao que ingres en la
menopausia. Trae los siguientes estudios de laboratorio: colesterol: 280
mg/dL; triglicridos: 148 mg/dL; glucemia: 70 mg/dL; cido rico: 4,7
mg/dL. No refiere antecedentes familiares de obesidad, diabetes,
dislipidemias o hipertensin. Su madre vive y tiene como antecedente
cncer de mama, su hermana falleci de cncer de mama. Su peso
habitual era 65 kg (IMC: 22,49), hasta los 45 aos. Hasta esa edad
trabajaba 10 o 12 horas diarias como secretaria del gerente general de
una empresa importante. Realizaba actividad fsica en su casa (corra en
cinta) y viajaba por su trabajo. Hace 3 aos, la empresa en que
trabajaba cierra y desde entonces se queda en casa cuidando a su madre
de 80 aos y a sus hijas adolescentes. Comienza a preparar la comida
de la familia y a comer ms. Al ao siguiente fallece su hermana (8
aos mayor que ella). Deja de hacer ejercicio y de cuidarse (deja de
maquillarse, comprarse ropa y salir). Hace un ao comienza a tener un
perfil hormonal compatible con la menopausia. En el examen fsico
presenta: 80 kg; talla: 1,70 m; IMC: 27,68; TA: 130/70 mm Hg;
permetro de cintura: 102 cm.
Qu criterios diagnsticos utiliza para calcular el exceso de
peso?
Cules son los factores involucrados en el aumento de peso?
Considera importante la indicacin de bajar de peso?
Comentario
Esta paciente presenta sobrepeso, con un permetro de cintura alterado
(que la ubica, segn el tipo de distribucin de la grasa corporal, en el
tipo 3) y dislipidemia (hipercolesterolemia). Tiene varios
desencadenantes para su aumento de 15 kg: prdida laboral y de un
familiar, abandono de la actividad fsica y menopausia. Es adecuada la
indicacin de bajar de peso hecha por su gineclogo, dados los riesgos
que tiene el sobrepeso en esta etapa de la vida, por la comorbilidad de
la obesidad androide y por los fuertes antecedentes de cncer de mama
que hay en la familia.
Caso clnico 15-7
Maximiliano, de 25 aos, concurre a la consulta derivado por el mdico
clnico de la empresa donde trabaja, pues sus anlisis laborales
mostraron: glucemia: 115 mg/dL, colesterol: 245 mg/dL, cido rico:
9,2 mg/dL, triglicridos: 480 mg/dL; TGO: 98, TGP: 124. No refiere
antecedentes de obesidad en la familia. Fue sano y delgado hasta los 20
aos. Su peso habitual era de 72 kg. Realizaba ejercicio aerbico, artes
marciales y complemento de pesas. Para esa poca su novia se suicida,
hecho que le provoca un profundo estado depresivo. Abandona la
actividad fsica y el trabajo y aumenta 45 kg en un ao. Posteriormente,
sigue aumentando hasta llegar a un peso mximo de 153 kg, hace 8
meses. Desde ese momento hasta la consulta, consigue trabajo,
comienza a caminar, concurre a psicoterapia y baja ms de 20 kg.
Nunca ha hecho dieta. En el examen fsico presenta: peso: 130 kg;
talla: 1,70 m; IMC: 44,98; TA: 160/100 mm Hg; permetro de cintura:
137 cm.
Segn los criterios de evaluacin, qu grado de obesidad y
riesgo presenta este paciente?
Cmo evala el sndrome metablico?
Comentario
Este paciente presenta una obesidad grado III con riesgo muy alto. Por
su permetro de cintura pertenece al tipo 3. Tiene asociadas
hipertensin arterial, hiperlipidemia mixta, hiperuricemia e
hiperglucemia en ayunas. Todas estas patologas demuestran una
profunda insulinorresistencia. Presenta una ecografa heptica
compatible con hgado graso. En un paciente con posible diagnstico
de sndrome metablico, se debe realizar el diagnstico de certeza de
otras patologas asociadas. Se debe solicitar una glucemia 2 horas luego
de la ingesta de 75 g de glucosa, para descartar una diabetes tipo 2. Al
paciente se le realiz este estudio y su glucemia poscarga fue de 124
mg/dL, por lo que se descart la diabetes. Al ao de tratamiento, el
paciente haba bajado 22 kg ms. Haba retomado el gimnasio y las
artes marciales. Su permetro de cintura era de 107 cm y su IMC:
37,37. Sus ltimos estudios de laboratorio mostraron: glucemia en
ayunas: 88 mg/dL; triglicridos: 134 mg/dL; colesterol total 220
mg/dL; cido rico: 5,7 mg/dL. Las enzimas hepticas eran normales.
El tratamiento con restriccin calrica crnica y ejercicio produjo una
gran mejora del cuadro de insulinorresistencia, aunque el paciente
presente todava un IMC compatible con obesidad.



17 Impresin general
Caso clnico 17-4
Sergio, de 53 aos, sufre una cada desde 4 metros de altura. Se lo
traslada a un hospital en estado de confusin mental. La evaluacin
inicial de su estado de conciencia indica un puntaje de Glasgow de 13
(apertura ocular espontnea, respuesta verbal confusa, respuesta motora
que localiza). En el examen del crneo se palpa una zona irregular y
dolorosa en la regin parietal derecha, que hace sospechar una fractura
de la calota. Mientras los mdicos lo estn examinando, la pupila
izquierda comienza a dilatarse y al cabo de dos minutos est midritica
y no responde a la luz. Una nueva evaluacin de su conciencia arroja
un puntaje de 7.
En qu diagnstico se debe pensar de inmediato?
Qu significado clnico tiene en este contexto la midriasis
paraltica y el deterioro en la escala de Glasgow?
El diagnstico precoz tiene implicaciones teraputicas?
Comentario
El traumatismo y la fractura de la calota deben hacer pensar de
inmediato en un hematoma epidural (extradural). El deterioro en la
escala de Glasgow se produce por compromiso del SARA debido a la
formacin de una hernia cerebral transtentorial por desplazamiento
caudal del uncus y el parahipocampo (sndrome de deterioro
rostrocaudal).
La midriasis paraltica, de rpida instalacin, es un signo clave de
herniacin con compresin de las fibras parasimpticas del III par
craneal contralateral contra la tienda del cerebelo y tiene un pronstico
ominoso en el corto plazo. Implica la necesidad de efectuar la
craneotoma de emergencia que todava puede salvar la vida del
paciente.
Caso clnico 17-5
Elena, de 35 aos, procedente de Neuqun estuvo internada 20 das por
una tumoracin en el hipocondrio derecho, con escasa repercusin
sobre el estado general. Tena perros en su casa y se constat frmito
hidatdico caracterstico.
Se le extirp sin inconvenientes un quiste hidatdico heptico con dos
litros de contenido. Regres luego a su domicilio. Cinco meses
despus, los mdicos tratantes recibieron una carta con el siguiente
relato: Estaba bien, pero hace un mes comenc a sentir dolor en el
costado derecho del trax. Al principio necesitaba dormir sobre el lado
izquierdo para aliviar el dolor, pero al cabo de varios das comenc a
sentirme mejor si dorma del lado derecho. Tengo algo de fiebre por la
tarde y he perdido peso.
Tiene algn valor semiolgico este cambio del decbito
lateral en la evolucin del cuadro?
Qu se debera informar a Elena como respuesta a su carta?
Qu estudios complementarios confirmaran el diagnstico?
Comentario
El cambio de decbito lateral obligado que refera Elena es, de por s,
altamente sospechoso de pleuresa con derrame. Al principio se acuesta
sobre el lado opuesto al dolor para tratar de atenuar el roce de las
pleuras inflamadas.
Luego, una vez instalado el derrame, duerme mejor sobre el lado
enfermo para aumentar la respiracin en el hemitrax controlateral sano
y atenuar la disnea. A esta observadora paciente se le debe aconsejar
que consulte de inmediato a un mdico clnico o neumonlogo de su
ciudad, porque con seguridad padece una enfermedad curable de sus
pleuras. Despus del examen fsico, habra que solicitar una radiografa
de trax y, si se confirma el derrame, efectuar una puncin pleural para
analizar las caractersticas del lquido, y eventualmente una biopsia
pleural para establecer el diagnstico etiolgico.
18 Piel
Caso clnico 18-11
Hugo, de 35 aos, con el antecedente familiar de su padre fallecido
hace 5 aos por melanoma maligno, presenta en el examen clnico ms
de 50 nevos de juntura pigmentados, algunos con caractersticas
atpicas (fig. 1). El paciente refiere que la lesin pigmentada que tiene
en el muslo derecho se ha modificado (fig. 2). No puede definir cunto
tiempo hace que la tiene, pero a su esposa le ha llamado la atencin
hace aproximadamente 3 meses.

Fig. 1. Nevos de juntura atpicos en el dorso.

Fig. 2. Melanoma maligno extensivo superficial en el muslo.
Qu exmenes mnimos complementarios realizara?
Cules son sus diagnsticos presuntivos?
Qu conducta clnica aconsejara?
Comentario
El antecedente de un familiar directo con melanoma tiene gran
importancia con respecto a la probabilidad de desarrollar un melanoma
maligno en el paciente. La modificacin en el ABCDE en una lesin
previa o de reciente aparicin es un signo de alarma clnica. El examen
complementario bsico es la dermatoscopia. Los diagnsticos
diferenciales correspondientes a la edad del paciente son: melanoma
maligno, nevo atpico, queratosis seborreica, hemangioma trombosado.
La conducta clnica correcta es la realizacin inmediata de una biopsia
de piel completa o parcial (depender del tamao de la lesin) y, segn
el diagnstico histopatolgico, ampliacin del margen quirrgico. En
este caso, la biopsia de la lesin del muslo confirm el diagnstico de
melanoma.
Caso clnico 18-12
Pedro, de 80 aos, consulta por prurito intenso durante el da y la noche
desde hace 3 semanas. No tiene enfermedades sistmicas conocidas,
excepto hipertensin arterial leve medicada desde hace 30 aos con
diurticos tiazdicos 2 veces por semana y dieta hiposdica. En el
interrogatorio refiere que para aliviar su sensacin de prurito se baa 3
veces al da con agua tibia y jabn de glicerina. En el examen
dermatolgico se comprueba una intensa xerosis con descamacin fina
en las piernas y en los brazos.
Cmo interpreta lo referido por el paciente y el hallazgo
dermatolgico?
Qu patologas dermatolgicas y sistmicas deber
descartar?
Qu exmenes mnimos de laboratorio pedira?
Cules son sus diagnsticos presuntivos?
Comentario
La presencia de prurito continuo revela un compromiso general que
conviene estudiar y no dejar pasar por alto. Los estudios debern estar
orientados a investigar neoplasias hematolgicas (linfoma) y digestivas
(cncer de pncreas y colon), pero tambin dermopatas como la
xerosis y el eccema atpico del adulto. Dentro del algoritmo
diagnstico se pedirn hemograma, ferremia, eritrosedimentacin,
hepatograma (enzimas de colestasis), urea y creatinina (como ndice de
funcin renal). El examen dermatolgico revel una xerosis importante,
que seguramente se debe a la baja ingesta de lquidos y a una higiene
excesiva (3 baos por da). El diagnstico presuntivo es xerosis
generalizada. La desaparicin del prurito con el tratamiento de prueba
con emolientes, la disminucin de la frecuencia de los baos y el
aumento de la ingesta de lquidos confirmara el diagnstico.
Caso clnico 18-13
Gregorio, de 45 aos, sin antecedentes, concurre a la consulta
dermatolgica por prurito intenso de 3 semanas de evolucin que no
cedi ante el tratamiento convencional tpico y sistmico. Refiere que
el prurito es continuo durante todo el da, pero que su intensidad
aumenta por la noche. Tambin est acompaado por sudoracin leve
nocturna. Hace un mes estuvo de vacaciones en el Caribe con su esposa
y sus hijos. Ningn familiar tiene sntomas parecidos. En el examen
dermatolgico se comprueban signos de excoriacin cutnea en los
muslos, los brazos y la espalda, piel seca, desaparicin de vello en las
reas de rascado y las uas brillantes.
Qu datos privilegia del interrogatorio?
Qu estudios complementarios solicitara?
Cmo completara el estudio clnico del paciente?
Comentario
Los datos positivos importantes del interrogatorio son: paciente de
mediana edad, prurito generalizado intenso, aumento nocturno del
prurito acompaado de sudoracin.
El estudio clnico del paciente es imperativo. Se solicitar un estudio
hematolgico (hemograma, eritrosedimentacin), heptico (enzimas de
colestasis y dao hepatocelular) y una radiografa de trax (frente y
perfil). Se deber completar el examen clnico con la bsqueda de
adenopatas y su estudio mediante biopsia ganglionar. El diagnstico
presuntivo es el de linfoma de Hodgkin.
Caso clnico 18-14
Cristin, de 25 aos, consulta por presentar un exantema morbiliforme
acompaado por malestar general, adenopatas pequeas
retroauriculares, tos seca y conjuntivitis.
Hace 3 das tuvo fiebre de 39 C. El exantema comenz en la cara y
luego se extendi por el tronco y las extremidades. No refiere ingesta
de medicamentos. El paciente relata que sus sobrinos de 5 y 10 aos
tienen sntomas y signos similares.
Qu datos privilegia del interrogatorio?
Cmo completara el estudio clnico del paciente?
Qu estudios complementarios solicitara?
Comentario
Los datos ms importantes del interrogatorio son la presencia de
familiares cercanos con una enfermedad aparentemente similar, fiebre
alta que precede al exantema y sus caractersticas semiolgicas. El
estudio clnico se debera completar con el examen de la cavidad bucal
en busca de manchas de Koplik. El diagnstico de sarampin se
confirma con los anticuerpos IgM (proceso actual). En los adultos hay
que tener especial cuidado con las posibles complicaciones del
sarampin, como otitis, sinusitis, neumona y encefalitis.
22 Sistema linftico
Caso clnico 22-2
Adriano, de 35 aos, decidi realizar un examen peridico de salud.
Estaba asintomtico y no tena antecedentes personales ni
heredofamiliares de trascendencia mdica. El mdico encontr
mltiples ganglios palpables en el cuello. Tenan forma ovoide y 0,5-1
cm de tamao; eran indoloros, de consistencia blanda y mviles. No
haba otros signos anormales en el examen fsico.
Qu exmenes complementarios recomendara para aclarar
la causa de este hallazgo?
Comentario
Este paciente no necesita ser estudiado porque las caractersticas
semiolgicas de los ganglios son normales.
Recuerde que en el examen fsico cuidadoso de un adulto sano es
posible palpar ganglios linfticos normales en ms del 50% de los
casos; especialmente en los jvenes, en las personas delgadas y en la
regin cervical.
23 Sistema
osteoarticulomuscular
Caso clnico 23-6
Yolanda, de 50 aos, sin antecedentes de relevancia, consulta por
sensacin de hormigueo en ambas manos, en especial durante la
segunda mitad de la noche, que la obliga a sacudirlas para procurar
alivio. Durante la anamnesis llama la atencin la voz ronca de la
paciente. Refiere adems aumento de peso y apetito llamativamente
escaso.
Qu otros hallazgos buscara en el examen fsico?
Cmo los asocia con el motivo de consulta?
Comentario
La paciente presentaba sobrepeso, piel seca y amarillenta, ms
acentuada en las palmas, ausencia de la cola de las cejas, hiporreflexia
y bradicardia, todas manifestaciones clnicas de hipotiroidismo. El
hipotiroidismo puede producir una neuropata por atrapamiento, en este
caso un sndrome del tnel carpiano, que en la paciente se evidenci
por la presencia de un signo de Tinel y una maniobra de Phalen
positivos. El electromiograma (EMG) demostr disminucin de la
velocidad de conduccin sensitivomotora del nervio mediano.
Caso clnico 23-7
Daniel, de 60 aos, consulta por dolor en la regin inguinal bilateral
con neto predominio derecho durante la deambulacin y en ocasiones
durante las horas del sueo, de aproximadamente 2 aos de evolucin.
Nota adems rigidez de escasa duracin luego de la inactividad y cierta
dificultad para ponerse el calzado.
Cul es su diagnstico presuntivo?
Qu espera encontrar en el examen articular?
Qu espera encontrar en las radiografas?
Comentario
El diagnstico ms probable es el de una coxartrosis primaria
evolucionada. La exploracin de la articulacin mostr las caderas en
flexin (maniobra de Thomas) con predominio derecho e hiperlordosis
lumbar compensadora de la flexin. Exista abduccin y rotaciones
muy limitadas en la cadera izquierda; la movilidad pasiva en la cadera
derecha se hallaba prcticamente abolida (anquilosis).
La radiografa (fig. 1) mostr pinzamiento no uniforme de la interlnea
coxofemoral interna con predominio superolateral, esclerosis sea
(eburnacin) y osteofitosis periceflica. Presentaba quistes
subcondrales ms evidentes en la cabeza femoral. En la cadera derecha
se observ la casi desaparicin de la interlnea articular, acentuacin de
la esclerosis subcondral, quistes subcondrales ms notorios en el
acetbulo, as como osteofitosis periceflica (son manifestaciones de
enfermedad avanzada).

Fig. 1.

Caso clnico 23-8
Mara, de 60 aos, diabtica tipo 2, portadora de una AR seropositiva,
erosiva, nodular con clase funcional II de tres aos de evolucin, en
tratamiento con medicacin inmunosupresora (prednisona 20 mg/da y
metotrexato 20 mg/semanales) y con escasa actividad de su AR,
presenta en forma brusca tumefaccin dolorosa de la rodilla derecha
con compromiso del estado general, fiebre y escalofros.
Cul es su presuncin diagnstica?
Cmo estudiara a la paciente?
Comentario
La paciente presenta antecedentes de riesgo para artritis sptica
(diabetes, AR y tratamiento inmunosupresor). La monoartritis de
rodilla, el inicio brusco y la repercusin sobre el estado general hacen
presumir fuertemente una artritis infecciosa. La conducta consisti en
efectuar una artrocentesis diagnstica y evacuadora (el lquido sinovial
fue purulento). Se realiz el estudio del lquido sinovial, cuyo recuento
celular fue superior a 70.000 leucocitos/mm
3
con un porcentaje de
PMN mayor del 90%, glucosa muy disminuida y tincin de Gram y
cultivo positivos para Staphylococcus aureus. Se efectu tambin toma
de hemocultivo, que fue positivo para Staphylococcus aureus. Todos
estos hallazgos confirman el diagnstico de una artrits sptica de
rodilla.
Caso clnico 23-9
Mateo, de 50 aos, obeso, dislipidmico (con hipertrigliceridemia y
HDL bajo), diabtico tipo 2 e hipertenso (sndrome X), presenta en la
madrugada del da siguiente a un asado con abundante ingesta de carne,
achuras, cerveza y vino, un dolor intenso, sbito, en la primera
articulacin MTF, con rubor y tumefaccin (refera no soportar el peso
de la ropa de cama).
Cul es la impresin diagnstica y qu diagnstico diferencial
planteara?
Cul sera su conducta?
Comentario
El cuadro monoarticular, el sexo del paciente, la articulacin afectada,
el inicio brusco, las caractersticas del dolor (intenso, nocturno) y el
antecedente de la transgresin en la dieta (la carne por su alto contenido
de purinas y la ingesta de alcohol, que disminuye la excrecin de cido
rico y aumenta su sntesis, y de cerveza, que por su contenido elevado
de guanosina es la bebida alcohlica que ms incrementa la uricemia)
hacen presumir una crisis gotosa aguda (podagra). La uricemia se
hallaba elevada (11 mg/dL), pero se deber tener en cuenta que pueden
producirse ataques de gota con cido rico normal. El diagnstico
diferencial podra plantearse con seudogota, artritis sptica (si bien la
incidencia en la 1.
a
MTF es baja) y bursitis del hallux. En estos casos se
puede efectuar un tratamiento inicial emprico como si se tratara de una
gota y realizar un seguimiento estrecho por 48 horas (el paciente tuvo
una respuesta excelente a la administracin de colchicina). Si el
paciente fuera menor de 40 aos y presentara sntomas sistmicos
(fiebre, escalofros) se procedera a la artrocentesis y al estudio del
lquido sinovial. Unas gotas permiten efectuar la tincin de Gram y el
cultivo (si la muestra es escasa, es til introducirla en un frasco de
hemocultivo) y la bsqueda de cristales por medio del microscopio de
luz polarizada. La presencia de cristales de urato monosdico
proporciona el diagnstico de certeza de gota.
Caso clnico 23-10
Ana, de 40 aos, sin antecedentes de importancia, consulta por dolor en
las pequeas articulaciones de las manos (carpos, MCF, IFP) y pies
(MTF) con entumecimiento matutino que mejora en la mitad de la
maana. Refiere que padece los sntomas desde hace aproximadamente
tres meses. No tiene fotosensibilidad, rash cutneo ni otra
sintomatologa.
En qu diagnstico inicial piensa?
Cmo explora a la paciente?
Qu estudios solicitara?
Comentario
La paciente presenta un sndrome reumatoideo, esto es, rigidez
matutina importante y compromiso bilateral y simtrico de las
pequeas articulaciones de las manos. La exploracin evidencia escaso
rubor y tumefaccin de carpos, MCF, IFP, con dolor a la palpacin y
aumento de temperatura en las articulaciones afectadas. Se solicit una
radiografa de ambas manos incluyendo los carpos (palma-placa) que
puso de manifiesto osteopenia yuxtaarticular. El laboratorio mostr
aumento de los reactantes de fase aguda (VSG), prueba del ltex (factor
reumatoideo) positiva en ttulo alto (las concentraciones elevadas se
observan casi exclusivamente en pacientes con AR) y prueba de
Waaler-Rose Ragan positiva (ms especfica pero menos sensible que
la del ltex).
Si bien otras enfermedades del tejido conectivo, el sndrome de Sjgren
primario y las vasculitis pueden presentar un sndrome reumatoideo, no
haba datos clnicos que apoyasen estos diagnsticos. La paciente
cumpla 6 de los 7 criterios del ACR para el diagnstico de artritis
reumatoidea (se requieren cuatro).
Caso clnico 23-11
Zulema, de 26 aos, casada, empleada administrativa, consult por
astenia, anorexia, prdida de peso y gonalgia izquierda. Refera adems
dolor y tumefaccin en los carpos y las articulaciones MCF bilateral y
simtrico, alopecia, rash malar (fig. 1), fotosensibilidad y livedo
reticularis en los miembros inferiores. Presentaba edemas en los
miembros inferiores con fvea 2/4 y lceras mucosas (orales) de dos
meses de evolucin. Como antecedentes de importancia refera dos
prdidas fetales en el 2.
o
trimestre de embarazo y trombosis venosa
superficial recurrente en los miembros inferiores.

Fig. 1.
Cul es su diagnstico presuntivo inicial?
Qu estudios de laboratorio solicitara para confirmar su
diagnstico y evaluar la actividad de la enfermedad?
Qu le sugieren los antecedentes?
Comentario
La paciente cumpla en el examen inicial con 4 criterios clnicos para
LES (rash malar, fotosensibilidad, artritis y lceras orales) y dos
criterios para sndrome antifosfolpido secundario (abortos y trombosis
venosa recurrente), y como dato clnico relevante, livedo reticularis. Se
le solicit: anticuerpos antinucleares (ANA) que fueron positivos en
ttulo alto (> 1/500) y con patrn perifrico; anti-DNA nativo, que fue
positivo, y complemento total que se encontr descendido (buen
parmetro de actividad del LES).
La presencia de deterioro de la funcin renal (clearance de creatinina
de 60 mL/hora), la proteinuria de 500 mg/24 horas y el sedimento
urinario patolgico (cilindruria, hematuria) demostraron la actividad a
nivel renal. Los antecedentes (abortos y trombosis recurrente)
sugirieron un sndrome antifosfolpido que se confirm por el hallazgo
de anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lpico positivos.
Caso clnico 23-12
Silvia, de 20 aos, sin antecedentes de importancia, consulta por un
cuadro de varios meses de evolucin constituido por astenia,
poliartralgias y debilidad muscular progresiva que en la actualidad le
dificulta peinarse o levantarse de una silla. Ha notado desde hace algn
tiempo una coloracin especial sobre los prpados (fig. 1).

Fig. 1.
Qu le sugieren la signosintomatologa y las caractersticas
de la debilidad muscular?
Qu estudios solicitara para confirmar su presuncin?
Comentario
La presencia de una coloracin en heliotropo en los prpados y la
debilidad muscular proximal (de cinturas escapular y pelviana), obligan
a sospechar una dermatomiositis. En la paciente, el diagnstico se
confirm por el hallazgo de enzimas musculares (CPK, aldolasa y
LDH) elevadas, un electromiograma (EMG) con alteracin mioptica y
una biopsia muscular caracterstica.
Caso clnico 23-13
La, de 40 aos, nota desde que comenz el perodo invernal, episodios
de palidez intensa en las manos seguida por coloracin azulada.
Aparecan acompaados de dolor en las articulaciones de las manos, las
muecas, MCF e IFP (bilateral y simtrica), lesiones purpricas en
ambos malolos y tos seca persistente sin disnea. Desde haca seis
meses concurra a su oftalmlogo por sensacin de ardor ocular y
cuerpo extrao, y le haban indicado lgrimas artificiales. Las visitas a
su odontlogo por caries eran ms frecuentes y tambin le llam la
atencin la dificultad para ingerir alimentos secos sin la ingesta de
lquidos. Sus relaciones sexuales se haban vuelto muy dolorosas.
Cul es su diagnstico presuntivo?
Qu estudios solicitara?
Qu complicaciones debe tener siempre en cuenta?
Comentario
El diagnstico presuntivo es el de un sndrome de Sjgren. Este se basa
en: la hipolagrimacin (xeroftalma), la sequedad oral (xerostoma) con
dificultad para deglutir los alimentos, la sequedad vaginal (que
ocasiona dispareunia o coito doloroso), la presencia de fenmeno de
Raynaud (bifsico), el sndrome reumatoideo, la tos persistente no
productiva (xerotrquea) y la presencia de prpura en los miembros
inferiores. La xeroftalma se estudia con la prueba de Schirmer y la de
Rosa de Bengala. La del tiempo de ruptura de la pelcula lagrimal es
optativa. La xerostoma se evala con la sialometra y la biopsia de
glndula salival menor (labio). Para el estudio de autoinmunidad se
solicita:

FAN (positivo y en ttulo alto en el 90% de los casos).
Factor reumatoideo (positivo y en ttulo alto en el 90% de los casos).
Anticuerpos anti-Ro (SSA) (positivos en el 70%) y anti-La (SSB)
(positivos en el 50%).

Los criterios de San Diego (Robert I. Fox) dan como definido el
diagnstico de sndrome de Sjgren con un estudio positivo para
xeroftalma, xerostoma y autoinmunidad.
La ausencia de otra conectivopata (AR, LES, ESP, DM-PM, EMTC,
etc.) permitir afirmar que se trata de un sndrome de Sjgren primario.
En estos pacientes el riesgo de desarrollar linfomas (no Hodgkin) es
aproximadamente 40 veces mayor que en la poblacin general. Se
presumir ante la presencia de adenopatas, hepatoesplenomegalia,
hipertrofia de las glndulas salivales, hipogammaglobulinemia,
disminucin del ttulo de factor reumatoideo y prdida de
autoanticuerpos.
Caso clnico 23-14
Sebastin, de 30 aos, sin antecedentes de importancia, ejecutivo,
jugador habitual de paddle, consulta por dolor y tumefaccin de la
rodilla, sin antecedentes de traumatismos, de 20 das de evolucin.
Cul es su impresin diagnstica?
Qu elementos buscara en el examen fsico?
Comentario
La edad, el sexo y la articulacin afectada obligan a pensar en el grupo
de las espondiloartropatas seronegativas, y entre ellas, por su mayor
frecuencia y el compromiso del miembro inferior, en el sndrome de
Reiter (artritis reactiva). Sin embargo, el paciente no refera episodios
previos (1 a 3 semanas) de diarrea, uretritis, ni afectacin mucosa u
ocular. El examen fsico revel una dactilitis (dedo en salchicha) del 2.
o

dedo del pie izquierdo, lesiones psorisicas en el pliegue interglteo y
oniclisis en ambos pies. Estos hallazgos sugieren fuertemente el
diagnstico de artropata psorisica. Si bien la oligoartritis asimtrica,
como la presentada por el paciente, se consideraba la forma ms
comn, investigaciones recientes sugieren que la forma ms comn
sera la poliartritis simtrica similar a la AR.
Caso clnico 23-15
Rosa, de 65 aos, ama de casa, presenta en forma brusca dolor intenso
en la regin cervical, los hombros y la cintura pelviana. Refiere gran
rigidez matutina y necesita la ayuda de su marido para levantarse de la
cama (cuando lo intenta sola lo hace rodando sobre el lecho). El dolor y
no la debilidad le dificulta alcanzar objetos que se hallan en lo alto y
levantarse de un asiento.
Cul es su diagnstico presuntivo?
Qu determinacin de laboratorio considera importante?
Qu asociacin debe tratar de detectar en forma obligada?
Comentario
La edad superior a 50 aos, la rigidez y el dolor en el cuello y las
cinturas escapular y pelviana son muy sugestivos de polimialgia
reumtica (PMR). La eritrosedimentacin (VSG), si supera los 50 mm
en la primera hora, es otro elemento ms a favor de PMR. La
asociacin con la arteritis de clulas gigantes (arteritis temporal),
presente en entre un 20-40% de los casos, conlleva el peligro de
ceguera por neuritis ptica isqumica y, por lo tanto, obliga a una
bsqueda exhaustiva de:

Cefalea: de reciente comienzo, continua, bitemporal.
Claudicacin maseterina: durante la conversacin o la masticacin.
Compromiso ocular: amaurosis fugaz, diplopa.
Dolor a la palpacin de la arteria temporal superficial, con
engrosamiento, ndulos y ausencia de pulsos (menor valor en paciente
con arterioesclerosis).

La presencia de las manifestaciones citadas obliga a la realizacin de
una biopsia de la arteria temporal con toma amplia (3-4 cm) y cortes
histolgicos cada 3 mm, pues las lesiones son salteadas.
Caso clnico 23-16
Sheila, de 10 aos, perteneciente a una familia numerosa (6 hermanos)
y de escasos recursos econmicos, concurre al consultorio externo del
hospital por presentar fiebre remitente, sin gran variacin diurna de la
temperatura, dolor e hinchazn articular de comienzo agudo en las
rodillas que cedi en forma parcial luego de aproximadamente una
semana de evolucin y pas a los tobillos, los codos y las muecas. El
cuadro llevaba un mes y medio de evolucin. La nia refera que
cuando tomaba la aspirina que le daban para la fiebre el dolor articular
le calmaba mucho. La madre inform que se haba quejado de dolor de
garganta una semana antes del inicio del dolor en las rodillas.
Qu datos clnicos jerarquiza para realizar un diagnstico
presuntivo?
Qu manifestacin clnica deber buscar obligatoriamente
por su importancia diagnstica y pronstica?
Comentario
Las caractersticas de la artritis (de comienzo agudo, migratoria, de
grandes articulaciones), la edad de la paciente, la buena respuesta al
AAS y el antecedente de faringitis hacen presumir una fiebre reumtica
que se confirmar con los hallazgos de otros criterios establecidos por
T. D. Jones.
Deber buscarse la presencia de carditis (pancarditis). La paciente
presentaba taquicardia desproporcionada con respecto a la fiebre y que
persista durante el sueo (taquicardia del sueo), un signo inicial de
miocarditis. El primer ruido cardaco estaba disminuido de intensidad
(probablemente debido a un PR alargado por bloqueo A-V de 1.
er

grado) y se auscultaba un soplo pansistlico en la punta, de tono alto,
soplante, que no se modificaba con los cambios de posicin ni la
inspiracin (soplo de insuficiencia mitral).
Este es el ms comn en la FR; otro soplo, relacionado con la
valvulopata mitral activa, es el de Carey Coombs, mesodiastlico,
apical, de baja frecuencia y poca intensidad.

25 Cabeza
Caso clnico 25-3
Claudia, de 38 aos, consulta por una sensacin semejante a un soplido
o un temblor en la regin temporoparietal derecha, de varios aos de
evolucin. Haba efectuado numerosas consultas y siempre le
manifestaron que no tena nada importante. Afirmaba que, a pesar de
esto, ella se tocaba algo raro en la zona mencionada. Al examinarla,
se palp una formacin extensa, saliente, bajo el cuero cabelludo con
un frmito claramente ritmado por el pulso cardaco.
El hallazgo mencionado tiene alguna significacin clnica?
Qu otra maniobra semiolgica sera til para el caso?
Qu consecuencias teraputicas tendra el reconocimiento del
diagnstico?
Comentario
La palpacin de una masa extendida con frmito debe despertar de
inmediato la sospecha de un aneurisma cirsoideo. Resulta til
completar el examen con la auscultacin que puede poner de manifiesto
un soplo continuo caracterstico. El aneurisma cirsoideo es una
malformacin vascular constituida por un sincitio de arterias y venas
dilatadas con mltiples conexiones y profundas ramificaciones en el
tejido subcutneo vecino. La ciruga debe reservarse para una situacin
extrema, porque la extirpacin resulta muy dificultosa y riesgosa.
26 Cuello
Caso clnico 26-2
Mirta, de 62 aos, consulta por disnea de esfuerzo y palpitaciones que
aparecieron de manera casi simultnea un mes atrs. Desde cierto
tiempo antes haba notado prdida de peso y de fuerzas a pesar de su
buen apetito e ingesta mayor que la habitual, nerviosismo, diarreas
frecuentes y ligero temblor. En el examen se comprueban amplios
latidos en el cuello (baile arterial), un choque apexiano fcilmente
palpable, un latido visible y palpable en el margen izquierdo del
esternn, una taquiarritmia de 135/min con primer ruido intenso a pesar
de su variabilidad y un soplo sistlico grado 3/6 en el rea pulmonar. El
pulso era amplio y celer, con completa irregularidad y la presin
arterial era de 155/50 mm Hg.
Existe una entidad aislada capaz de causar tal variedad de
sntomas y signos o se trata de una asociacin de patologas?
Comentario
La fibrilacin auricular como causa de las palpitaciones y de la
taquiarritmia cuenta al hipertiroidismo como una de sus etiologas ms
frecuentes. Esta endocrinopata es responsable adems de la
hipercinesia cardaca observada, del aumento de la presin diferencial
con pulso amplio y celer, as como del resto de los signos referidos,
incluida la diarrea. La palpacin prolija de la glndula tiroides puede
mostrar la presencia de un adenoma funcionante (o bocio nodular) o un
agrandamiento difuso de sus lbulos, mientras que la determinacin
hormonal (disminucin de la TSH, aumento neto de T3 y T4)
despejara todas las dudas.




27-1 Disnea
Caso clnico 27-1-2
Alfredo, un comerciante de 33 aos, consulta por marcada falta de aire
y palpitaciones al menor esfuerzo, de 3 aos de duracin, junto con
permanente presencia de mareos y sensacin de caminar en las
nubes o de tener la cabeza vaca. Haba recurrido a varios
especialistas sin resultados y en ese lapso realiz una larga lista de
estudios cardiolgicos, neurolgicos y neumonolgicos, con resultados
normales. En el examen apareca ansioso, con frecuentes suspiros, y
tena una frecuencia cardaca regular de 110 lat/min. Al registrar la
presin arterial, que era normal, refiri hormigueos en la mano del
brazo explorado, con contractura en forma de mano de partero.
Cul es el diagnstico ms probable?
Cmo podra aseverarse solo con el examen clnico?
Comentario
La presencia de disnea con suspiros y palpitaciones de larga data, junto
con frecuentes mareos sin signos de enfermedad cardiorrespiratoria,
sugiere de inmediato el diagnstico de sndrome de pnico (o de Da
Costa). Lo avala el desencadenamiento de una aparente tetania de la
mano (signo de Trousseau) al medir la presin arterial (seudotetania
por alcalosis respiratoria). Lo confirmara la neta exageracin de los
mareos y la aparicin de mioquimias (contracciones fibrilares) en los
prpados y en los labios con una simple prueba de hiperventilacin
forzada (10 a 15 respiraciones amplias y rpidas).
27-2 Dolor
Caso clnico 27-2-5
Liliana, de 24 aos, consulta por la presencia de fiebre moderada (38
C) y signos de poliartritis aparecidos durante las dos semanas previas,
y la presencia en los ltimos das de un dolor precordial urente,
irradiado a la base del cuello, que se exacerba con los cambios de
posicin y la respiracin profunda. En el examen, junto con el dolor y
la tumefaccin de varias articulaciones, se ausculta un tpico frote
pericrdico en vaivn, pero no soplos u otros ruidos cardacos
anormales.
Cules son los diagnsticos posibles en esta paciente?
Comentario
Si bien una endocarditis infecciosa evoluciona con fiebre y frecuentes
artralgias, no suele haber signos francos de flogosis articular. La fiebre
reumtica puede aparecer por primera vez a la edad de la paciente o ser
una recidiva de brotes previos subclnicos de esta. No obstante, la
pericarditis de la fiebre reumtica se asocia siempre con endocarditis
con soplos, por lo que puede descartarse. Lo ms probable por la
asociacin de sntomas es que se trate de una pericarditis (serositis) en
el contexto de una colagenopata semejante al lupus eritematoso
sistmico, que puede confirmarse por hallazgos tpicos en los anlisis
de laboratorio.
Caso clnico 27-2-6
Lorenzo, de 68 aos, presenta un intenso dolor precordial durante un
esfuerzo isomtrico intenso (desplazar un piano). Al cabo de pocos
minutos, el dolor es referido hacia la zona escapulovertebral,
coincidiendo con la aparicin de una hemiparesia izquierda. El nico
antecedente significativo es una hipertensin arterial de moderada a
grave tratada de manera irregular con diversos antihipertensivos. En el
examen clnico se comprueba un pulso arterial radial diferente, menor
pulsatilidad y ligero dolor en la cartida derecha, una presin arterial de
180/110 mm Hg y un suave soplo diastlico aspirativo en el foco
artico accesorio.
Cules son las posibles causas del dolor precordial en este
paciente?
Cmo jerarquiza el episodio neurolgico y el hallazgo
auscultatorio?
Comentario
Frente a un varn de 68 aos, un dolor precordial intenso y prolongado
desencadenado por un esfuerzo debe hacer pensar en primer lugar en un
infarto agudo de miocardio. Sin embargo, la persistencia de la presin
arterial elevada (en el infarto predomina la hipotensin), la hemiparesia
izquierda, el pulso diferente y el soplo de una incipiente insuficiencia
valvular artica alcanzan gran especificidad para el reconocimiento de
un aneurisma disecante de aorta que compromete la porcin
suprasigmoidea y el cayado (tipo A).
Caso clnico 27-2-7
Renato, de 70 aos, con antecedente de tabaquismo, consulta por dolor
en ambas piernas, en la zona de la pantorrilla, desencadenado por la
deambulacin. El dolor apareca a los 100 metros y calmaba con la
detencin de la marcha. Su mdico le haba indicado un complejo
vitamnico con sales de magnesio al interpretar el cuadro como
calambres musculares, pero Renato no experiment mejora.
Cmo interpreta el motivo de consulta?
Qu signos del examen fsico son de utilidad para una
correcta interpretacin del cuadro?
Comentario
El dolor en las piernas desencadenado por el esfuerzo y que cede con el
reposo corresponde al de una insuficiencia vascular arterial de los
miembros inferiores (claudicacin intermitente). El hallazgo en los
miembros inferiores de disminucin del vello, piel brillante y fina,
pulsos poplteos muy disminuidos y ausencia de pulsos tibiales
posteriores y pedios confirma la presuncin diagnstica.
Caso clnico 27-2-8
Sixto, de 75 aos, diabtico insulinodependiente, hipertenso y con
antecedentes de angina de pecho y ciruga de cartida derecha hace 3
aos por estenosis ateroesclertica, consulta por dolor epigstrico
posprandial de 30 minutos de duracin que cede espontneamente.
Interpretando el cuadro como una dispepsia, su mdico le indic
anticidos y procinticos pero el cuadro no mejor.
Qu datos del interrogatorio son importantes para una
presuncin diagnstica diferente?
Comentario
El dolor posprandial en un paciente con antecedentes de compromiso
panvascular y diabetes insulinodependiente debe ser interpretado como
una insuficiencia vascular perifrica del territorio esplcnico (angina
abdominal).
27-3 Palpitaciones
Caso clnico 27-3-3
Lidia, de 40 aos, concurre al servicio de emergencias por presentar
palpitaciones. En la anamnesis, las refiere como regulares, de comienzo
y terminacin bruscos y que las percibe en el pecho y en el cuello.
Tiene antecedentes de episodios similares y de hipertensin arterial
leve. Estaba tratada con un bloqueante clcico, que suspendi por
razones econmicas.
En el momento del examen estaba asintomtica y su frecuencia
cardaca era de 80 por minuto. Mientras se le efecta el ECG (fig. 1), la
paciente refiere sentir palpitaciones.

Fig. 1.
Cul es su sospecha diagnstica?
Comentario
El ECG presenta en el inicio un ritmo regular, con una onda P de
morfologa sinusal precediendo a cada complejo QRS y un intervalo
PR de 0,20 segundos. Luego del cuarto latido se instala una taquicardia
con una frecuencia de 150 por minuto con complejos QRS angostos. Si
se observa con detenimiento, antes del inicio de la taquicardia, la ltima
onda T presenta un cambio en su morfologa (flecha gruesa) debido a
la superposicin de una onda P extrasistlica que se suma a la onda T y
la deforma. Esta se conduce a los ventrculos con una prolongacin del
intervalo PR, lo cual indica que lo hace por una va ms lenta
(conduccin antergrada por una va lenta). A continuacin y una vez
iniciada la taquicardia, se observa una leve modificacin en la parte
final del QRS, que corresponde a la inscripcin de una onda P
retrgrada (flecha fina), debido a que el estmulo retorna a la aurcula
por una va rpida. Las contracciones auricular y ventricular se
producen en forma simultnea con las vlvulas auriculoventriculares
abiertas. La sangre refluye entonces al cuello y esto explica las
palpitaciones percibidas en l. El registro corresponde a una taquicardia
supraventricular por reentrada en el ndulo AV lenta-rpida.
Caso clnico 27-3-4
Adolfo, de 56 aos, sedentario, tabaquista, etilista e hipertenso sin
tratamiento, concurre a la consulta refiriendo palpitaciones de dos
meses de evolucin. En el electrocardiograma, se observa ritmo sinusal
y signos de crecimiento auricular y ventricular izquierdos.
Qu elementos del interrogatorio, del examen clnico y del
ECG son tiles para orientar el diagnstico en este caso?
Comentario
Ante la ausencia de arritmia en el momento de la consulta, resulta muy
importante caracterizar mejor las palpitaciones: si son regulares o
irregulares, su forma de comienzo y terminacin, los factores
desencadenantes, la presencia de otros sntomas y la coexistencia de
otros estados patolgicos cardacos, respiratorios o endocrinos entre
otros. En el examen fsico se encontr un paciente obeso, con una TA
180/100 mm Hg y un cuarto ruido cardaco. En este caso, los
antecedentes de patologa cardiorrespiratoria, el antecedente de etilismo
y los hallazgos electrocardiogrficos sugieren que la causa de las
palpitaciones puede ser una arritmia. Un interrogatorio ms preciso
podra servir para caracterizar mejor el tipo de arritmia. As, por
ejemplo, la presencia de palpitaciones irregulares de comienzo y
terminacin bruscos en un paciente hipertenso, etilista y con
agrandamiento auricular izquierdo sugerira una fibrilacin auricular
paroxstica como causa de los sntomas.
27-4 Sncope
Caso clnico 27-4-2
Vicente, de 55 aos, sin antecedentes patolgicos de importancia,
consulta por un sncope al levantarse de la cama. El nico aspecto
destacable de la historia clnica es la ingesta de antiinflamatorios no
esteroides por una artralgia de rodilla durante el ltimo mes. En el
examen fsico se comprob cierta palidez y taquicardia, con
hipotensin ortosttica sintomtica, y el electrocardiograma fue normal.
Qu tipo de sncope tuvo este paciente?
Cul es la causa ms probable?
Cmo confirmara el diagnstico?
Comentario
El paciente tuvo un sncope ortosttico por probable hipovolemia
relacionada con una hemorragia digestiva. Un estudio endoscpico
mostr una lcera duodenal con signos de sangrado reciente.
29-2 Pulso arterial
Caso clnico 29-2-1
Alex, de 23 aos, concurre a guardia con un cuadro de dificultad
respiratoria de varias horas de evolucin. Tiene antecedentes de asma
bronquial de larga data. Se halla lcido, afebril, muy ansioso y sin
cianosis. Presenta ingurgitacin yugular hasta el gonin con colapso
inspiratorio, una frecuencia respiratoria (FR) de 35 por minuto, con
bradipnea espiratoria y abundantes roncus y sibilancias. Se registra una
tensin arterial (TA) de 100/80 mm Hg, y el examen del pulso arterial,
que evidencia una frecuencia de 110 por minuto, es regular, de
amplitud disminuida, y desigual (paradjico). Los ruidos cardacos se
auscultan alejados. El pulso paradjico, el cuadro de disnea y la
hipotensin hicieron sospechar el diagnstico de taponamiento
cardaco.
Qu tipo de pulso paradjico presenta el paciente?
Cul es su fisiopatologa?
Comentario
Alex presenta un pulso paradjico con colapso inspiratorio de las
yugulares (sin signo de Kussmaul), por lo tanto no se trata de un pulso
paradjico mecnico de taponamiento cardaco, sino de un pulso
paradjico dinmico. Esta variedad se observa en pacientes con disnea
intensa de causa respiratoria (crisis asmtica), y no es otra cosa que la
exacerbacin de un fenmeno normal, la disminucin de la amplitud
del pulso durante la inspiracin. Es un pulso paradjico ms frecuente
que el mecnico y de menor relevancia clnica. Desaparece al controlar
el cuadro respiratorio.
Caso clnico 29-2-2
Lucas, de 28 aos, sufre un intenso traumatismo torcico anterior al
chocar el automvil que conduca, carente de proteccin (sin cinturn
de seguridad y sin bolsa de inflado instantneo). Aunque mantiene
cierto grado de lucidez, aparece plido, con piel fra y sudor viscoso,
una presin arterial de 80/60 mm Hg, con tpico pulso paradjico
mecnico y ruidos cardacos disminuidos de intensidad (alejados).
Cul es la presuncin diagnstica frente al hallazgo de un
pulso paradjico?
Qu otro hallazgo del examen fsico reforzara el diagnstico?
Comentario
La comprobacin de un pulso paradjico tpico sugiere de inmediato
que el cuadro de shock obedece a un taponamiento cardaco. La
presencia de turgencia yugular que se acenta en cada inspiracin
(signo de Kussmaul) avala decididamente este diagnstico, ya que en el
shock reflejo o hipovolmico (prdida de sangre) existe franca
hipotensin venosa sistmica. Se impone, pues, durante el traslado
inmediato del paciente al quirfano, la puncin evacuadora previa
(pericardiocentesis) del hemopericardio, que puede evitar su muerte.
29-3 Tensin arterial
Caso clnico 29-3-2
Leopoldo, de 75 aos, consulta por sensacin de inestabilidad y
mareos, que se exacerban al pasar del decbito dorsal a la posicin de
pie. Estas molestias comenzaron hace tres meses y coincidieron con el
inicio del tratamiento farmacolgico despus que se le realizara
diagnstico de hipertensin arterial en un examen peridico. El
paciente no tena antecedentes personales de importancia. En el examen
fsico se constat: frecuencia cardaca de 90 por minuto, regular; TA de
180-90 mm Hg; examen cardaco y fondo de ojo normales.
Cmo interpreta los sntomas del paciente?
A qu atribuye la falta de respuesta al tratamiento
antihipertensivo?
Qu recaudo debera tomarse en el registro de la tensin
arterial?
Comentario
Las manifestaciones clnicas que presentaba el paciente pueden
atribuirse a un sndrome de bajo volumen minuto (estaba medicado con
diurticos). La falta de respuesta al tratamiento antihipertensivo hizo
sospechar un cuadro de seudohipertensin que se puso de manifiesto
con la maniobra de Osler en un nuevo registro de la tensin arterial.
Este diagnstico se ve reforzado por la ausencia de lesiones en rganos
blanco (examen cardaco y del fondo de ojo normales). El paciente
mejor rpidamente con la suspensin del tratamiento antihipertensivo.
29-4 Presin y pulso venosos
Caso clnico 29-4-2
Ramn, de 78 aos, sin antecedentes cardiovasculares significativos,
consulta por haber tenido dos episodios de prdida abrupta de
conocimiento de pocos segundos de duracin en la semana previa. En
el examen fsico se comprueba una frecuencia cardaca de 41 lat/min y
una presin arterial de 175/60 mm Hg. A pesar de la regularidad de su
pulso, se ausculta una variacin peridica de la intensidad del primer
ruido cardaco.
Cul es su presuncin diagnstica?
Cmo podra confirmarla con solo el examen fsico?
Comentario
La edad, la bradicardia y los cambios del primer ruido (cociente de
probabilidad positivo de 24,4) hacen presumir de inmediato un bloqueo
A-V completo (con disociacin auriculoventricular) como causa de los
cuadros sincopales. La elevada presin sistlica es dependiente del alto
gasto sistlico de la bradicardia, hecho que permite mantener un
volumen minuto aceptable. La presencia de ondas a can de
taponamiento espordicas en las venas yugulares certificara el
diagnstico, que el ECG confirma de manera definitiva.
29-5 Examen del trax
Caso clnico 29-5-3
Alejo, un odontlogo de 38 aos sin patologa cardaca previa, consulta
por la aparicin de disnea creciente, pesadez epigstrica y edema de los
miembros inferiores, que se atena durante el reposo nocturno. El
cuadro evolucion con cierta rapidez tres semanas despus de un
cuadro febril catalogado como sndrome gripal. En el examen fsico se
comprueban yugulares ingurgitadas con pulso venoso regurgitante
sistlico, hepatomegalia moderada, un choque apexiano amplio pero
breve con resalto protodiastlico (tremor cordis), y la auscultacin
cardaca muestra un tpico ritmo de galope tambin protodiastlico y un
suave (grado 2/6) soplo sistlico en el rea apexiana. La presin arterial
es de cifras normales para la sistlica aunque ligeramente elevada para
la diastlica (120/95 mm Hg).
Cmo interpreta el cuadro clnico y cul es su etiologa?
Qu le sugiere la presencia de un ritmo de galope por tercer
ruido?
Comentario
El cuadro clnico es el de una insuficiencia cardaca global, propia de
las afecciones miocrdicas. El rpido desarrollo despus de un cuadro
infeccioso sugiere la posibilidad de una miocarditis viral. La ausencia
de hipertensin arterial, valvulopatas significativas (el soplo mitral
suele obedecer a una dilatacin del ventrculo izquierdo) y de dolor
isqumico elimina las causas ms frecuentes de insuficiencia cardaca.
La presencia de un galope por tercer ruido indica que el paciente se
halla en insuficiencia cardaca descompensada.
Caso clnico 29-5-4
Cintia, de 23 aos, que cursa su sptimo mes de embarazo, consulta por
disnea de esfuerzo que se acentu de manera significativa en el ltimo
mes. Solo registra el antecedente de haber padecido en la adolescencia
amigdalitis de repeticin, y uno de estos episodios le ocasion un
prolongado sndrome febril que desapareci de manera espontnea. En
el examen fsico se comprob un neto reforzamiento del 1.
er
ruido y un
aparente soplo de difcil caracterizacin por la elevada frecuencia
cardaca (105 lat/min).
Cul es su diagnstico presuntivo?
Cmo podra certificarse el diagnstico semiolgico?
Comentario
Un antecedente de anginas y fiebre prolongada en una mujer joven que
desarrolla disnea significativa en el curso de un embarazo sugiere la
posibilidad de una valvulopata reumtica no reconocida previamente.
El primer ruido reforzado sugiere fuertemente la existencia de una
estenosis mitral, que quedara certificada si luego de reducirse la
frecuencia cardaca con maniobras vagales pudiera identificarse un
soplo diastlico de tonalidad grave en el rea apexiana, en especial si
fuera acompaado por un tpico chasquido de apertura mitral. El
diagnstico de certeza se efectuara con un ecocardiograma.
30-1 Cardiopata isqumica
Caso clnico 30-1-4
Guillermo, de 45 aos, tabaquista y sedentario, presenta desde hace 20
das un dolor precordial opresivo de 15 minutos de duracin, que
aparece ante esfuerzos habituales (caminar) y cede con el reposo,
lentamente. Consulta porque nota aumento de la frecuencia de su
aparicin dado que se ha hecho casi diaria.
Cmo rotula el cuadro clnico?
Cree necesaria la realizacin de algn examen
complementario?
Por qu?
Comentario
Se trata de un cuadro tpico de angina inestable progresiva (sndrome
coronario agudo): dolor precordial tpico de esfuerzo, que dura ms de
10 minutos, comienza hace menos de 2 meses y cuya frecuencia ha
aumentado en los ltimos das. El diagnstico es de certeza con un
interrogatorio adecuado del paciente. La realizacin de un ECG de
reposo y un ecocardiograma, para evaluar la extensin de la isquemia y
el compromiso de la funcin ventricular, resultan tiles para rotular la
gravedad de la isquemia. En la etapa aguda no se pueden realizar
pruebas de esfuerzo porque conllevan riesgo.
Caso clnico 30-1-5
Nicols, de 47 aos, tabaquista, dislipidmico y estresado, present
durante un ejercicio intenso un dolor en la mandbula asociado con una
molestia precordial (sensacin de angustia), que cedi con 5 minutos de
reposo sin consulta posterior. Una semana despus despert a la
madrugada con disnea intensa, sudoracin y dolor en la mandbula de
10 minutos de duracin. Consulta a un servicio de urgencias
domiciliarias y se realiza un ECG que muestra ondas T negativas
simtricas en la cara anterolateral. Se solicita su ingreso en Unidad
Coronaria.
Son importantes los antecedentes del paciente? Cmo
interpreta la disnea y la sudoracin?
Son tpicos los hallazgos del ECG?
Comentario
El antecedente de ms de 2 factores de riesgo mayores (hombre,
tabaquista y dislipidmico) aumenta de modo significativo el riego de
enfermedad coronaria aterosclertica y confiere significacin a cuadros
dudosos (dolor mandibular y molestia precordial). La disnea y la
sudoracin son sntomas equivalentes a la angina y suelen manifestarse
con ms frecuencia en isquemias extensas con insuficiencia cardaca
secundaria por lo que son sntomas que provocan alarma. La presencia
de T negativas simtricas asociadas con el cuadro clnico expresa una
isquemia miocrdica subepicrdica, y su persistencia luego de
superados los sntomas identifica a la isquemia aguda persistente o
residual. La gran extensin (anterolateral) del rea isqumica indica
gravedad y urgencia.
Caso clnico 30-1-6
Dbora, de 20 aos, longilnea, deportista, con antecedentes de dolores
submamarios y palpitaciones espordicas de corta duracin, presenta
luego de un esfuerzo fsico un dolor torcico que aumenta con la
inspiracin y se prolonga por 2 horas.
Cmo definira el dolor torcico?
Se justifica solicitar algn examen complementario?
Comentario
El dolor torcico es atpico por sus caractersticas y duracin, lo cual,
asociado con sus antecedentes (mujer joven, longilnea y deportista),
alejan la posibilidad de enfermedad coronaria. Si las dudas persisten, la
realizacin de un ECG de reposo y una ergometra convencional suelen
ser suficientes para descartarla.
30-2 Insuficiencia cardaca
Caso clnico 30-2-6
Norma, un ama de casa de 57 aos, es trada a la sala de emergencia
por presentar cuadro de ortopnea. La paciente refiere haber comenzado
con disnea clase funcional II hace 6 meses. Tiene antecedentes de
hipertensin de larga data con cifras de tensin arterial sistlica
habitual de 150 a 160 mm Hg. No refiere historia de precordialgia. Su
disnea empeora en el ltimo mes. El da previo a la consulta concurre a
una reunin familiar, y no puede cumplir con la dieta hiposdica
indicada por el mdico de cabecera.
En el ingreso se registra tensin arterial de 200/110 mm Hg, frecuencia
cardaca de 104 lat/min, pulso regular, frecuencia respiratoria de 32
ciclos/min. En la auscultacin se encuentra ritmo de galope por tercer
ruido, rales crepitantes bilaterales hasta unin entre campo medio y
vrtices pulmonares. No se evidencian signos de congestin venosa
como ingurgitacin yugular, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular o
edemas. La placa de trax muestra un ndice cardiotorcico en el lmite
superior de lo normal, con signos de redistribucin de flujo,
borramiento de senos costofrnicos y lneas B de Kerling. El
electrocardiograma presenta taquicardia sinusal.
Cul es su diagnstico inicial?
Cul fue el desencadenante de este cuadro?
Los antecedentes son relevantes para la interpretacin del
cuadro?
Comentario
El diagnstico de ingreso es falla cardaca izquierda con edema agudo
de pulmn, por los hallazgos del examen fsico, y corroborado por la
placa de trax. La paciente presenta un cuadro de insuficiencia cardaca
progresiva de 6 meses de evolucin (tomando el inicio de la disnea),
con hipertensin arterial mal controlada que finalmente, por
transgresin alimentaria, lleva al edema agudo de pulmn. Inicialmente
se descarta como desencadenante del cuadro clnico la enfermedad
coronaria (ausencia de historia de precordialgia) y la fibrilacin
auricular (pulso regular y electrocardiograma).
Caso clnico 30-2-7
Alfonso, un albail de 48 aos, oriundo del Chaco, concurre al
consultorio por presentar disnea progresiva de clase funcional II/III de
2 meses de evolucin, acompaada de edemas en miembros inferiores y
distensin abdominal. Refiere aumento de peso de 10 kg en los ltimos
meses con disminucin del apetito. No refiere antecedentes de
tabaquismo, hipertensin arterial, dislipidemia ni diabetes.
En el examen fsico presenta un choque de punta desplazado, tercer
ruido, ingurgitacin yugular 2/3, reflujo hepatoyugular con colapso
inspiratorio parcial, hepatomegalia de 4 cm debajo del reborde costal,
ascitis y edema simtrico de ambos miembros inferiores con signo de
godet +++/3 hasta rodilla. En la auscultacin pulmonar presenta
estertores crepitantes escasos bibasales. La radiografa de trax muestra
un ndice cardiotorcico aumentado (de 0,7) con redistribucin de flujo.
El electrocardiograma evidencia bloqueo completo de rama derecha.
Qu datos del examen clnico le indican el diagnstico del
cuadro clnico?
Qu trascendencia le da al aumento de peso referido por el
paciente?
Qu estudio solicitara para determinar insuficiencia cardaca
por disfuncin sistlica?
Qu estudio confirmara con alta probabilidad el diagnstico
etiolgico?
Comentario
La evolucin del cuadro y el examen clnico orientan hacia una
insuficiencia cardaca por falla de bomba global con predominio
derecho, por la predominancia de signos de congestin del circuito
venoso. Este aumento del agua corporal total determina el aumento de
peso. El cuadro impresiona secundario a una miocardiopata dilatada
por el desplazamiento del choque de punta y el aumento del ndice
cardiotorcico en la radiografa de trax. Se solicita un ecocardiograma
para evaluar las dimensiones cavitarias y determinar compromiso de la
funcin sistlica. Por la edad del paciente, haber nacido en el Chaco,
donde vivi hasta los 15 aos, y presentar bloqueo de rama derecha se
decide solicitar serologa para descartar enfermedad de Chagas-Mazza.
Caso clnico 30-2-8
Joaqun, un contador de 62 aos, consulta por disnea progresiva de
clase funcional I a II/III en los ltimos 14 das. Como antecedente de
importancia presenta un infarto miocrdico anterolateral extenso 3 aos
antes, hipertensin arterial controlada, dislipidemia, obesidad,
tabaquismo, actualmente leve, y sedentarismo. No refiere haber
presentado precordialgia desde el infarto.
En el examen fsico registra tensin arterial de 100/60 mm Hg,
frecuencia cardaca de 68 lat/min, frecuencia respiratoria de 24
ciclos/min, estertores crepitantes bibasales. No hay hepatomegalia,
ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular ni edemas. Refiere que su
tensin arterial sistlica habitualmente es de 130/140 mm Hg.
La radiografa de trax muestra ndice cardiotorcico aumentado con
redistribucin de flujo en campos pulmonares. El electrocardiograma
evidencia secuela anterior sin otro signo de isquemia.
Cul es su presuncin diagnstica?
Identifica un factor desencadenante de este cuadro clnico?
Los antecedentes son relevantes para el cuadro actual?
Qu estudio solicitara para confirmar su diagnstico?
Comentario
El paciente presenta un cuadro clnico de insuficiencia cardaca
izquierda crnica con estertores crepitantes, sin signos de congestin
venosa. Ntese que tiene una tensin arterial normal baja, no habitual
para l. Esto se puede interpretar como signo de falla antergrado.
Luego del infarto agudo de miocardio hace 3 aos, no control varios
de sus factores de riesgo para enfermedad coronaria, como la
dislipidemia, el sobrepeso, el tabaquismo y el sedentarismo. El cuadro
parece haber comenzado en forma insidiosa sin hallarse un
desencadenante claro. Se decide realizar un ecocardiograma que
evidencia dilatacin del ventrculo izquierdo con hipocinesia grave
anterior y discinesia apical; la funcin sistlica presenta deterioro
grave. Se interpreta como insuficiencia cardaca por progresin
(remodelacin del ventrculo izquierdo) hacia la miocardiopata
dilatada coronaria.
30-3 Arritmias cardacas
Caso clnico 30-3-4
Laura, de 46 aos, sin antecedentes de importancia, consult en un
servicio de emergencia por presentar palpitaciones y disnea de esfuerzo
de instalacin brusca, de tres das de evolucin. En el momento del
examen se encontraba asintomtica, el pulso era irregular y desigual, y
en el electrocardiograma se observaba una fibrilacin auricular con una
frecuencia ventricular de 110 latidos por minuto. Se le indicaron
bloqueantes clcicos para disminuir la frecuencia ventricular y aspirina.
Diez das ms tarde ingres en una institucin asistencial presentando
una parlisis faciobraquiocrural derecha y una afasia mixta. En el
examen cardiovascular, se constat la existencia de un primer ruido
aumentado de intensidad, un chasquido de apertura y un rolido
mesodiastlico en el rea mitral. Se le realiz una tomografa
computarizada cerebral, que mostr una lesin isqumica en el
hemisferio izquierdo.
Cul es su impresin diagnstica?
Cul es su interpretacin del motivo de consulta inicial?
Qu estudio complementario podra haber sido til en ese
momento?
Comentario
Una paciente de 46 aos que consulta por palpitaciones y disnea de
esfuerzo y que en el ECG presenta una fibrilacin auricular debe ser
examinada con sumo cuidado. Si bien puede tratarse de una fibrilacin
auricular aislada o solitaria, y esta parece haber sido la interpretacin
inicial a juzgar por el tratamiento instituido, siempre debe tenerse en
cuenta la posible asociacin entre esa arritmia y alguna cardiopata, y
muy especialmente con la estenosis mitral. Con frecuencia, los
pacientes no refieren antecedentes de fiebre reumtica y, si no se
efecta un examen minucioso, la estenosis mitral puede pasar
inadvertida. La fibrilacin auricular es una arritmia relativamente
frecuente en los pacientes que padecen esta valvulopata. La prdida de
la contraccin auricular y el aumento de la frecuencia cardaca, que
acorta la distole, reducen el flujo a travs de la vlvula estenosada,
aumentan el grado de congestin pulmonar y modifican bruscamente la
capacidad funcional. Al mismo tiempo, la rmora sangunea que se
produce a nivel de las aurculas favorece la formacin de trombos con
embolia subsiguiente. Si bien la incidencia de accidentes emblicos es
baja en la fibrilacin auricular aislada, en pacientes menores de 60
aos, cuando la arritmia se asocia con una estenosis mitral, puede llegar
al 20% por ao. En sntesis, un examen cuidadoso y eventualmente un
ecocardiograma transtorcico podran haber orientado el diagnstico y
un tratamiento anticoagulante indicado oportunamente podra haber
evitado esta complicacin.
Caso clnico 30-3-5
Osvaldo, de 60 aos, que ha padecido hace 30 das un infarto de
miocardio anterior extenso, con grave deterioro de la funcin
ventricular, consulta por haber presentado dos episodios sincopales en
su domicilio, mientras se encontraba en reposo. Estaba medicado con
betabloqueantes, diurticos y enalapril.
Cules pueden ser las causas de sus episodios sincopales?
Qu procedimientos de diagnstico podran ser tiles para
dilucidar la causa?
Comentario
Las causas posibles en este paciente estaran relacionadas con episodios
de hipotensin ortosttica, sea por su enfermedad de base o por los
medicamentos utilizados. Esta etiologa puede reconocerse fcilmente
mediante el interrogatorio y el examen de la tensin arterial en posicin
de decbito y de pie durante por lo menos cinco minutos. Sin embargo,
una causa muy importante que se debe considerar en un paciente con
cardiopata estructural, con deterioro marcado de la funcin ventricular,
que presenta sncope, es la ocurrencia de una arritmia cardaca
(taquiarritmia, bradiarritmia o un trastorno de la conduccin). Estas
alteraciones son relativamente frecuentes en estos pacientes y
comprometen su pronstico de vida. Un electrocardiograma Holter y
eventualmente un estudio electrofisiolgico podran ser necesarios para
detectar tales trastornos. En el Holter se detect un bloqueo A-V de
tercer grado paroxstico.
30-4 Enfermedades valvulares
Caso clnico 30-4-6
Valeria, de 32 aos, embarazada de 22 semanas, consulta por disnea de
esfuerzo progresiva de tres semanas de evolucin. No tiene
antecedentes personales de importancia y su ltimo embarazo, ocurrido
4 aos antes, evolucion sin complicaciones. En el examen fsico la
paciente se encuentra taquipneica, su frecuencia cardaca es de 110
latidos por minuto, el pulso es regular, igual y de escasa amplitud.
La tensin arterial es de 100/75 mm Hg. El latido apexiano se palpa por
dentro de la lnea hemiclavicular y se percibe un frmito diastlico que
culmina en un primer ruido intenso. En la auscultacin, el primer ruido
est aumentado de intensidad y el segundo ruido tambin. Luego del
segundo ruido se ausculta otro ruido y a continuacin un soplo
diastlico que se intensifica hacia el final de la distole.
Los exmenes de laboratorio son normales. El ECG muestra ritmo
sinusal, con signos de crecimiento de la aurcula izquierda y una onda r
de 7 mm en la derivacin V1.
Cul es su presuncin diagnstica?
A qu atribuye la ocurrencia de sntomas en este momento de
la gestacin?
Qu examen solicitara?
Comentario
Los hallazgos del examen fsico son caractersticos de la estenosis
mitral reumtica. Esta es una afeccin progresiva, y la ausencia de
antecedentes de haber padecido fiebre reumtica no la descarta, pues
falta en la mitad de los casos.
Durante el embarazo se produce un incremento de la frecuencia
cardaca, de la volemia y del volumen minuto. Estos cambios son ms
importantes a partir del segundo trimestre, en especial a partir de la
semana 20, y son los responsables de que la paciente desarrolle
sntomas. Un eco-Doppler cardaco permitir establecer las
caractersticas de la vlvula y del aparato subvalvular, la existencia de
calcificaciones, su extensin, el gradiente auriculoventricular, el rea y
la eventual existencia de lesiones asociadas. Estos elementos resultan
de fundamental importancia a la hora de indicar el tratamiento
apropiado.
Caso clnico 30-4-7
Natalia, de 30 aos, tabaquista y sedentaria, consulta por episodios de
palpitaciones. En el examen fsico se detecta un soplo mesosistlico en
el foco mitral con irradiacin a la axila, precedido por un clic sistlico
de aparicin ms tarda durante la inspiracin profunda.
Cul es su presuncin diagnstica?
A qu atribuye las palpitaciones?
Qu estudio complementario solicitara?
Comentario
Los hallazgos fsicos orientan hacia un prolapso de la vlvula mitral. El
ecocardiograma Doppler es el mejor mtodo para confirmar el
diagnstico y evaluar el grado de insuficiencia mitral asociada.
Adems, se deber solicitar un Holter para evaluar las palpitaciones,
que podran depender de una extrasistolia auricular o ventricular o bien
de episodios de taquicardia o fibrilacin auricular paroxsticas.
Caso clnico 30-4-8
Eduardo, de 36 aos, quien se sabe portador de un prolapso de la
vlvula mitral, se interna presentando un sndrome febril de tres
semanas de evolucin. En el examen fsico se destaca como hallazgo
importante la auscultacin de un clic mesosistlico, seguido por un
soplo de pequea intensidad en el rea mitral. Se le efectan diferentes
exmenes de laboratorio, entre ellos hemocultivos seriados y un
ecocardiograma Doppler transtorcico. En los hemocultivos se obtiene
el desarrollo de Streptococcus viridans y en el eco-Doppler cardaco se
informa la existencia de un prolapso de la vlvula mitral, con una
insuficiencia mitral leve y una masa de 0,7 mm adosada al borde libre
de la valva menor. Con el diagnstico de endocarditis bacteriana por
Streptococcus viridans, se inicia tratamiento antibitico con penicilina.
Evoluciona favorablemente, y al decimosegundo da de iniciado el
tratamiento presenta en forma brusca disnea que lo obliga a sentarse
con los pies al borde de la cama, y sudoracin profusa. El mdico de
guardia encuentra al paciente taquipneico, sudoroso y en ortopnea.
En el examen fsico se ausculta un soplo protomesosistlico, con
galope por cuarto ruido y estertores crepitantes que llegan hasta la
mitad de ambos campos pulmonares.
Cul es su diagnstico presuntivo?
A qu atribuira el empeoramiento sbito del paciente?
Qu mtodo complementario de diagnstico sera til en esta
situacin?
Comentario
El diagnstico ms probable en esta circunstancia es el de insuficiencia
mitral aguda, complicacin que sucede a partir de la perforacin de una
de las valvas o de la ruptura de una o ms cuerdas tendinosas
ocasionada por la endocarditis infecciosa. Esta situacin puede
observarse tambin en pacientes con degeneracin mixomatosa de la
vlvula mitral, despus de un traumatismo de trax o bien luego de un
infarto de miocardio. El cuadro es de instalacin brusca, con disnea,
congestin pulmonar, edema agudo de pulmn y, eventualmente, la
muerte. El diagnstico se confirma mediante la realizacin de un eco-
Doppler cardaco, que pone en evidencia un reflujo mitral con
hipercinesia de las paredes del ventrculo izquierdo y escasa o nula
dilatacin de las cavidades involucradas (aurcula y ventrculo
izquierdos).
Caso clnico 30-4-9
Valentn, de 70 aos, con antecedentes de enterorragia en los ltimos 3
meses, es internado en la Unidad de Cuidados Intensivos por presentar
un cuadro de disnea con ortopnea de inicio sbito. En el examen fsico
se aprecian taquipnea, pulso de mediana amplitud, regular, con una
frecuencia cardaca de 120 latidos por minuto, estertores crepitantes
hasta ambos vrtices, tensin arterial 170-80 mm Hg, latido apexiano
enrgico no desplazado, galope por cuarto ruido y un soplo sistlico de
carcter eyectivo, de acm telesistlico y de mayor intensidad en la
base y el borde paraesternal izquierdo, que se propaga al cuello.
Presentaba un hematocrito de 25%, hemoglobina de 8 g/dL y un
electrocardiograma con onda P bifsica en DI, con componente
negativo de mayor duracin y amplitud en V1 y signos de hipertrofia
ventricular izquierda, con ondas T oponentes en las derivaciones
izquierdas.
Cul es su sospecha diagnstica?
Cmo correlaciona el antecedente de hemorragia digestiva
con el cuadro actual?
Qu examen solicitara?
Comentario
Los hallazgos en este paciente orientan hacia el diagnstico de una
lesin valvular artica, posiblemente una estenosis valvular artica
senil, que se ha hecho sintomtica por la anemia aguda sobreagregada.
La hemorragia digestiva baja puede deberse a la coexistencia de una
angiodisplasia colnica, afeccin relativamente comn en este grupo
etario y que a menudo se asocia con esta lesin valvular. El
ecocardiograma Doppler es el mtodo complementario que permitir
evaluar y valorar el grado de compromiso valvular.
Caso clnico 30-4-10
Walter, de 45 aos, consulta por disnea progresiva de dos semanas de
evolucin. En el examen fsico se constata que es un individuo delgado,
de 1,90 m de estatura, con aracnodactilia y laxitud ligamentaria. El
pulso es regular e igual, amplio, tenso y con simetra conservada. La
tensin arterial es de 170/60 mm Hg. En el examen de la regin
precordial, el latido apexiano se observa amplio y desplazado por fuera
de la lnea medioclavicular y estas caractersticas se confirman con la
palpacin. El primer ruido tiene una intensidad normal y el segundo
ruido parece tener una intensidad menor; a continuacin de este se
percibe un soplo protomesodiastlico poco intenso y cuya intensidad
decrece a medida que transcurre la distole.
Qu le sugiere el hbito constitucional?
Cul es su diagnstico presuntivo?
Qu mtodo complementario de diagnstico sera til en esta
situacin?
Comentario
El hbito constitucional sugiere una enfermedad de Marfan. El paciente
tiene una insuficiencia artica, y casi con seguridad por dilatacin del
anillo valvular y no por aneurisma disecante (ausencia de dolor torcico
y de asimetra de los pulsos). Un eco-Doppler cardaco es necesario
para caracterizar esta insuficiencia artica, que a travs de los hallazgos
del examen fsico impresiona al menos como moderada.
Caso clnico 30-4-11
Sara, de 40 aos, sin antecedentes personales de importancia, refiere
disnea y dolor en el epigastrio, el hipocondrio derecho y la regin
precordial durante el esfuerzo. Ha notado, adems, hinchazn en los
miembros inferiores, desde hace aproximadamente tres meses. En el
ltimo mes ha presentado dos episodios sincopales durante un esfuerzo.
En el examen fsico se observa una paciente obesa, con ictericia leve y
cianosis de las partes acrales (labios, lbulos auriculares, lengua, dedos
de las manos y los pies). En el examen del cuello se percibe
ingurgitacin yugular por encima del gonin y pulsacin sistlica de
los lbulos auriculares. En la regin precordial se percibe un latido
sagital y uno transversal. Se ausculta un primer ruido normal, un
segundo ruido intenso y un galope por tercero y cuarto ruido derecho.
Adems, se percibe un soplo sistlico en la regin paraesternal
izquierda baja, que aumenta de intensidad durante la inspiracin.
Cmo interpreta los hallazgos del examen fsico?
Cul es su diagnstico presuntivo?
Qu mtodo complementario de diagnstico sera til en esta
situacin?
Comentario
Los hallazgos en el examen fsico sugieren el diagnstico de
insuficiencia tricuspdea secundaria a hipertensin pulmonar. La
ausencia de una enfermedad pulmonar, de una cardiopata congnita
con shunt y de una enfermedad valvular izquierda hace pensar que la
causa ms probable en esta paciente sea una hipertensin pulmonar
primaria.
El diagnstico se confirma mediante eco-Doppler cardaco, que pondr
en evidencia la insuficiencia tricuspdea, permitir estimar la presin
pulmonar y descartar la existencia de otras lesiones asociadas. Un
cateterismo cardaco resultar de suma utilidad, dado que adems de
cuantificar con precisin la presin pulmonar, permitir calcular el
volumen minuto, la respuesta de este y de la presin pulmonar a los
vasodilatadores, y descartar la existencia de otras lesiones que pudieran
haber pasado inadvertidas.
30-5 Endocarditis infecciosa
Caso clnico 30-5-3
Ricardo, de 67 aos, consulta por fiebre de 3 semanas de evolucin y
sensacin de dificultad respiratoria ante esfuerzos de moderada
intensidad en las ltimas 24 horas. Refiere como antecedente una
instrumentacin urolgica (cistoscopia), efectuada 30 das antes, debido
a su patologa prosttica. En el examen fsico se constata pulso regular,
igual y amplio, con tensin arterial de 170/50 mm Hg, soplo sistlico
eyectivo en el rea artica con irradiacin al cuello, y un soplo
protomesodiastlico decreciente en el mesocardio. El primero y
segundo ruido presentan disminucin de su intensidad y se auscultan
adems estertores crepitantes en ambas bases pulmonares. En la
radiografa de trax se observa redistribucin del flujo de bases a
vrtices y congestin perihiliar.
Cules son los diagnsticos presuntivos?
Qu estudios complementarios realizara?
Comentario
Ante un paciente que consulta por un sndrome febril prolongado, con
el antecedente de maniobras que producen bacteriemia, el hallazgo de
soplos cardacos de regurgitacin debera hacer pensar en un proceso
infeccioso que compromete al endocardio valvular. Es probable que en
este individuo el soplo sistlico en el foco artico corresponda a una
estenosis artica senil no diagnosticada previamente, que podra haber
actuado como condicin cardaca predisponente. Se deberan realizar
hemocultivos seriados y un ecocardiograma transtorcico.
Caso clnico 30-5-4
Hernn, de 34 aos, consulta por fiebre, dolor torcico en puntada de
costado y tos con expectoracin hemoptoica durante la ltima semana.
Desde hace un mes nota prdida de peso y sudoracin nocturna. Tiene
antecedentes de tabaquismo, enolismo y serologa positiva para los
virus de la hepatitis B y C. En el examen fsico se evidencian
ingurgitacin yugular, pulso heptico positivo, edema 2/4 en los
miembros inferiores, soplo sistlico en el mesocardio que aumenta de
intensidad en la inspiracin y signo de Dressler positivo. En el
electrocardiograma se observan ritmo sinusal, bloqueo completo de
rama derecha, con eje en 90 grados y ondas T negativas en la cara
anterior. En la radiografa de trax se destaca la existencia de un
infiltrado paracardaco derecho.
Cul es su diagnstico presuntivo?
Qu datos considera importante obtener del interrogatorio?
Qu estudios solicitara?
Comentario
El cuadro del paciente orienta hacia una patologa aguda y a la vez
crnica, que ocasiona sobrecarga de las cavidades derechas. Sera
importante indagar acerca del consumo de drogas por va intravenosa.
El hallazgo radiolgico de un infiltrado pulmonar y la presencia de
hemoptisis y fiebre pueden corresponder a una embolia pulmonar
sptica con punto de partida en una endocarditis derecha. Es necesario
efectuar hemocultivos seriados y un ecocardiograma Doppler, que
permitir evaluar el estado de las cavidades y vlvulas cardacas y la
probable existencia de vegetaciones (fig. 1).

Fig. 1. Ecocardiograma que muestra una masa de gran tamao que
asienta sobre la vlvula tricspide y que corresponde a una vegetacin.

30-6 Enfermedades del
pericardio
Caso clnico 30-6-3
Ignacio, de 33 aos, con antecedentes de insuficiencia renal crnica en
hemodilisis, consulta por disnea de esfuerzo de 10 das de evolucin, a
la que se agregan, 48 horas antes, astenia intensa, palpitaciones y
mareos al cambiar de posicin. En el examen fsico se detecta
ingurgitacin venosa yugular, hipotensin arterial moderada en
decbito dorsal y ausencia de choque de punta a la palpacin.
Cul es el primer diagnstico que se debe tener en cuenta?
Constituye una emergencia mdica?
Qu maniobra realizara para confirmar la gravedad del
cuadro?
Con qu mtodo complementario confirmara el diagnstico?
Comentario
La disnea de esfuerzo y los sntomas de bajo volumen minuto (astenia,
palpitaciones y mareos), cuando se asocian con signos de aumento de la
presin venosa (ingurgitacin yugular) y cada de la TA, en ausencia de
choque de punta, deben hacer pensar en un taponamiento cardaco por
derrame pericrdico bajo tensin, que constituye una emergencia
mdica, ya que puede derivar en shock cardiognico y muerte. La
deteccin del pulso paradjico precoz mediante la determinacin de
una cada de la TA sistlica mayor de 10 mm Hg en la inspiracin
profunda es un signo de la gravedad del derrame y determina que se
debe actuar con urgencia en su tratamiento. El ecocardiograma
constituye el mtodo complementario ms sensible y especfico para
confirmar el diagnstico.
Caso clnico 30-6-4
Susana, de 50 aos, con antecedentes de carcinoma de mama extirpado
e irradiado hace 10 aos, consulta por distensin abdominal, edemas en
los tobillos, disnea de esfuerzo y fatigabilidad. En el examen fsico se
detecta ingurgitacin yugular, ascitis, signo de Friedreich, pulso
pequeo, irregular y desigual, ruidos cardacos alejados y auscultacin
de un ruido agudo de corta duracin en la distole temprana.
Cul es su diagnstico inicial?
Qu diagnstico etiolgico sera el ms probable?
Cmo confirmara el diagnstico?
Comentario
Los sntomas y signos de insuficiencia cardaca derecha, con ascitis que
predomina sobre los edemas perifricos, el signo de Friedreich y la
presencia de un knock o golpe pericrdico en la auscultacin hacen
pensar en una pericarditis constrictiva. El pulso irregular y desigual
indica una fibrilacin auricular asociada. El antecedente de radioterapia
alejada orienta hacia una probable etiologa radigena de la pericarditis
crnica. El diagnstico se puede confirmar por la deteccin de
calcificaciones que rodean el corazn en una simple radiografa de
trax de perfil penetrada y, si no es diagnstica, por un ecocardiograma
que muestra los signos tpicos.
30-7 Hipertensin arterial
Caso clnico 30-7-4
Juan, de 40 aos, consulta porque, el da previo, present una cefalea
intensa; se control la TA y le encontraron cifras de 155-100 mm Hg.
El registro se obtuvo en una farmacia media hora despus de que el
paciente tuviera una discusin en su lugar de trabajo. No tiene
antecedentes significativos, excepto estrs laboral importante. El
examen fsico es normal y su TA actual es de 145-95 mm Hg.
Es hipertenso este paciente?
Cul sera su conducta frente a l?
Comentario
Con los datos aportados, no puede confirmarse el diagnstico de HTA.
Probablemente se trate de registros aislados de tensin arterial elevada,
relacionados con situaciones de estrs (laboral y del consultorio). La
conducta aconsejable con este paciente es solicitarle un control
peridico de su TA (que deber anotar), indicarle modificaciones en su
estilo de vida y citarlo para un nuevo control en 15 das.
Caso clnico 30-7-5
Alberto, de 55 aos, con antecedentes de HTA de larga data, obesidad,
sedentarismo y tabaquismo, consulta por un cuadro de bronquitis. Est
medicado con 5 mg diarios de enalapril, que toma en forma irregular.
En el examen fsico se constata un IMC de 30, una TA 160-110 mm
Hg, un choque de la punta intenso y sostenido y presencia de 4.
o
ruido
cardaco.
Cmo jerarquiza el registro de TA hallado?
Qu otros rganos blanco deben evaluarse?
Qu indicacin le dara a este paciente?
Comentario
Indudablemente, se trata de un paciente hipertenso mal controlado y
que adems no ha modificado sus factores de riesgo. La evaluacin de
los rganos blanco se debe completar con un examen del fondo de ojo,
ECG, ecocardiograma y estudio de la funcin renal. Dada la presencia
de mltiples factores de riesgo, adems del mal control de su TA, la
indicacin ms importante que se debe dar es que tome conciencia de la
gravedad de su enfermedad y de sus potenciales consecuencias.
Caso clnico 30-7-6
Esteban, un jubilado de 73 aos, refiere que es hipertenso de larga data,
con buen control de su tensin arterial y estable con su medicacin
habitual de atenolol, 50 mg, e hidroclorotiazida, 12,5 mg/da. Tiene
exmenes de laboratorio de hace 10 meses dentro de lmites normales.
En un examen preoperatorio para cataratas bilaterales se descubre una
TA de 176/110 mm Hg, una creatininemia de 2,4 mg/dL y una uremia
de 98 mg/dL. Toma la medicacin regularmente, fuma 14 cigarrillos
por da, hace vida sedentaria y presenta nicturia (3-4 veces) desde hace
3 meses. En el examen fsico presenta: ausencia de edemas, pulso 64
por minuto regular y amplio, choque de la punta en el 5.
o
EIC en la
lnea medioclavicular, ruidos cardacos normales, se ausculta R4 y la
TA en ambos brazos, sentado y de pie, es de 172/108 mm Hg.
Cmo interpreta los hallazgos de laboratorio y qu
posibilidades diagnsticas le sugieren?
Qu hallazgo del examen fsico podra ser orientador?
Qu estudios complementarios solicitara?
Comentario
Los exmenes de laboratorio sugieren el desarrollo de insuficiencia
renal. En un paciente hipertenso bien controlado, esto podra deberse a
la aparicin de una nefropata parenquimatosa o a la obstruccin
ateromatosa de una de las arterias renales. Los exmenes de orina
descartaron la primera posibilidad y la auscultacin de un soplo
sistodiastlico lumbar derecho decidi la realizacin de una angiografa
digital de las arterias renales que demostr una disminucin del 80% de
la luz de la arteria renal derecha.
30-9 Hipertensin pulmonar
Caso clnico 30-9-2
Luca, de 27 aos, consulta por disnea de esfuerzo progresiva. En el
examen fsico se encontr un componente pulmonar del segundo ruido
aumentado de intensidad y un soplo holosistlico en el mesocardio que
aumentaba con la inspiracin. El electrocardiograma mostr hipertrofia
ventricular derecha y la radiografa de trax revel un arco medio
rectificado, importante dilatacin de las arterias pulmonares y signos de
crecimiento de las cavidades derechas (una radiografa tomada hace
tres aos era normal).
Cul es su diagnstico presuntivo?
Qu otros estudios complementarios solicitara?
Comentario
El cuadro clnico es caracterstico de hipertensin pulmonar. El
ecocardiograma mostr dilatacin e hipertrofia ventricular derecha, y
por la presencia de insuficiencia tricuspdea se pudo calcular la presin
sistlica de la arteria pulmonar en 123 mm Hg. Se descart TEP
crnico mediante un centellograma y la arteriografa descart
enfermedad venooclusiva. Un interrogatorio cuidadoso permiti
descubrir algunos parientes lejanos con problemas pulmonares que
haban muerto durante la juventud, por lo que el diagnstico en esta
paciente es el de hipertensin pulmonar primaria.
30-10 Tromboembolismo de
pulmn
Caso clnico 30-10-3
Javier, de 31 aos, en reposo desde hace 30 das por un traumatismo,
con un yeso pelvipdico, es llevado a la guardia por disnea y un dolor
tipo pleurtico en el hemitrax derecho, de comienzo sbito. En el
examen fsico se constata un frote pleural derecho, pulso y tensin
arterial normales. La radiografa de trax y el electrocardiograma
fueron normales; los gases en sangre respirando aire ambiente
mostraron PO
2
83 mm Hg, y PCO
2
32 mm Hg.
Cul es su diagnstico presuntivo?
Qu estudio complementario solicitara?
Comentario
La presencia de disnea y dolor torcico de tipo pleurtico con el
antecedente de reposo prolongado por yeso pelvipdico sugieren el
diagnstico de TVP con tromboembolismo de pulmn. El dmero D fue
de 945 g/L. No se pudo realizar una ecografa venosa y se solicit un
centellograma V/Q, que evidenci defectos segmentarios de la
perfusin con ventilacin normal que confirmaron el diagnstico.
30-11 Shock
Caso clnico 30-11-5
Rubn, de 55 aos, con antecedentes de dolor epigstrico durante el
ltimo mes, despus de una deposicin con caractersticas de melena,
comienza con mareos e hipotensin. A su ingreso en cuidados
intensivos el paciente se encuentra ansioso, plido, sudoroso, con
tensin arterial irregistable, taquicrdico y taquipneico.
Cul es su diagnstico presuntivo?
Qu conducta adoptara?
Comentario
El cuadro clnico sugiere un shock hipovolmico por hemorragia
digestiva alta. Se comprob una presin venosa central de 0 cm de agua
y se comenz de inmediato con la reposicin de lquidos y sangre.
Caso clnico 30-11-6
Flavia, de 27 aos, que se encontraba en el segundo da del puerperio,
comienza con disnea sbita y se constata alteracin de la conciencia,
hipotensin arterial, sudoracin, cianosis perifrica, taquipnea y
respiracin superficial con ingurgitacin yugular.
Cul es su diagnstico presuntivo?
Qu cuidado requerir la paciente?
Qu conducta diagnstica adoptara?
Comentario
El cuadro clnico sugiere un shock obstructivo por tromboembolismo
pulmonar. La paciente debe ser internada en una unidad de cuidados
intensivos. Se coloc un catter intrapulmonar que mostr presin
venosa central alta, hipertensin pulmonar y presin capilar pulmonar
baja. Con el diagnstico de tromboembolismo pulmonar se inici
terapia tromboltica.
Caso clnico 30-11-7
Evangelina, de 60 aos, se halla en el sptimo da posoperatorio de una
ciruga abdominal, de evolucin trpida, con fiebre e leo prolongado.
Comienza con desorientacin, desasosiego, hipotensin y piel caliente
y sudorosa.
Cul es su diagnstico presuntivo?
Qu cuidado requerir la paciente?
Qu conducta diagnstica adoptara?
Comentario
Se presume un shock sptico por lo que la paciente debe ser internada
en una unidad de cuidados intensivos. Se coloc un catter
intrapulmonar que mostr una presin venosa central baja, una presin
capilar pulmonar baja y un volumen minuto alto que confirmaron el
diagnstico. La paciente evolucion hacia un fallo
multiparenquimatoso y falleci cuatro das ms tarde.
Caso clnico 30-11-8
Guido, de 56 aos, ingresa en Unidad Coronaria por un infarto agudo
de miocardio de cara anterior. Como antecedentes presentaba un infarto
inferior previo. Al segundo da de internacin el paciente comienza con
taquicardia, luego fibrilacin auricular de alta respuesta, hipotensin
arterial, sudoracin, cianosis perifrica, taquipnea, rales pulmonares
desde las bases hasta los vrtices y alteracin del estado de conciencia.
Cul es su diagnstico presuntivo?
Qu conducta diagnstica adoptara?
Comentario
El cuadro sugiere un shock cardiognico. Se coloc un catter
intrapulmonar que mostr una presin venosa central alta (20 mm Hg)
y una presin capilar pulmonar alta (30 mm Hg), con un ndice
cardaco bajo (1,3 L/min por m
2
) que confirmaron el diagnstico.
30-12 Insuficiencia vascular
perifrica
Caso clnico 30-12-3
Rogelio, de 70 aos, con antecedentes de tabaquismo grave e
hipertensin arterial (HTA) consulta porque desde hace un ao presenta
dolor en la pantorrilla derecha al caminar. En los ltimos meses debe
detenerse y descansar 2 minutos cada 150 metros, para luego reiniciar
la marcha. Nota, adems, frialdad del pie y parestesias nocturnas
plantares.
Cmo definira el sntoma de presentacin del cuadro clnico?
Qu hallazgos del examen fsico buscara para avalar su
presuncin?
Qu examen complementario solicitara y con qu fin?
Comentario
El paciente consulta con una claudicacin intermitente tpica de
probable origen arterial. La frialdad cutnea y las parestesias son
secundarias a la menor irrigacin cutnea y de los nervios perifricos.
La ausencia o disminucin de los pulsos perifricos del lado derecho,
sobre todo si hay asimetra con el izquierdo, confirmarn la presuncin
de arteriopata perifrica crnica grave. Se debe solicitar un eco-
Doppler color arterial que confirme el diagnstico y establezca el
pronstico.
Caso clnico 30-12-4
Raquel, de 65 aos, con antecedentes familiares de vrices en los
miembros inferiores, consulta por pesadez y tensin de ambos
tobillos y pies, de presentacin vespertina, todo ello asociado con
edema de ambos tobillos que desaparece al dormir. Refiere
empeoramiento con el calor y la humedad.
Cmo definira los sntomas de la paciente y el edema
vespertino?
Qu buscara en el examen fsico y qu maniobras realizara
para avalar el diagnstico?
Qu mtodo complementario sera de primera eleccin para
definir el pronstico y la conducta?
Comentario
La pesadez y tensin de los tobillos son tpicas del dolor varicoso,
que empeora con la posicin de pie a medida que avanza el da. El
edema blanco, blando y poco doloroso de los tobillos que mejora con el
reposo y no est acompaado por ningn signo de congestin venosa
sistmica es caracterstico de la insuficiencia venosa perifrica. La
presencia de dilataciones venosas y de dermatitis ocre y prpura avala
la presuncin, y las maniobras de Perthes y Brodie-Trendelenburg son
tiles para la localizacin. El mtodo complementario de eleccin es el
eco-Doppler color venoso de miembros inferiores para definir el grado
de compromiso y el pronstico.
30-13 Cardiopatas congnitas
del adulto
Caso clnico 30-13-3
Mnica, de 32 aos, sin antecedentes de importancia, con un embarazo
de 25 semanas, consulta por palpitaciones de esfuerzo, astenia, edemas
progresivos de los miembros inferiores y reiterados episodios de
bronquitis agudas en el ltimo semestre. En el examen fsico se detecta
pulso taquicrdico de 120 latidos por minuto regular, ingurgitacin
yugular hasta el tercio medio del esternocleidomastoideo con pulso
venoso positivo, R2 pulmonar desdoblado fijo, galope por R3 derecho,
soplo sistlico pulmonar 2/6 y soplo sistlico tricuspdeo de
regurgitacin.
Cul es su primer diagnstico presuntivo?
Qu importancia tiene el embarazo en el cuadro clnico?
Qu estudio complementario solicitara para confirmar el
diagnstico?
Comentario
El antecedente de infecciones bronquiales a repeticin asociado con los
sntomas y signos de insuficiencia cardaca derecha (astenia,
palpitaciones, edemas, ingurgitacin yugular, galope por R3 derecho,
pulso venoso positivo y soplo sistlico tricuspdeo de regurgitacin)
orientan al diagnstico de sobrecarga de volumen del ventrculo
derecho con hiperflujo pulmonar. El R2 pulmonar desdoblado fijo y el
soplo sistlico pulmonar de hiperflujo avalan el diagnstico presuntivo
de CIA con sobrecarga de volumen e insuficiencia cardaca derecha. El
embarazo en su tercer trimestre produce hipervolemia y aumento del
tono adrenrgico con taquicardia sinusal que disminuyen la reserva
miocrdica de un corazn previamente sobrecargado y constituyen una
causa frecuente de descompensacin clnica. El mejor estudio para
confirmar el diagnstico, la variedad anatmica y el grado de
repercusin hemodinmica es el eco-Doppler cardaco transesofgico.
Una alternativa til es el ecocardiograma bidimensional transtorcico
con contraste con burbuja (suero batido).
Caso clnico 30-13-4
Roxana, de 28 aos, con antecedentes de intolerancia al ejercicio desde
la adolescencia, consulta por disnea de esfuerzo progresiva, astenia,
cefalea persistente y mareos de esfuerzo. En el examen presenta poco
desarrollo pondoestatural, cianosis leve de las mucosas, hipocratismo
digital, TA 100/60 mm Hg, frecuencia cardaca (FC) 95 por minuto,
auscultacin cardaca con R1 normal, R2 nico disminuido en foco
pulmonar, soplo sistlico eyectivo pulmonar sin clic, no irradiado. El
ECG muestra ritmo sinusal 95 latidos por minuto, eje a 120 grados, R
alta en V1 y complejos isodifsicos de alto voltaje de V2 a V6. La
radiografa de trax muestra corazn chico con punta elevada y arco
medio pulmonar hundido (corazn en zueco), con campos pulmonares
hiperclaros.
Cul es su diagnstico presuntivo inicial?
Qu expresan los sntomas de cefalea persistente y mareos de
esfuerzo?
Qu indican la cianosis de las mucosas y el hipocratismo
digital?
Comentario
La presencia de cianosis, disnea de esfuerzo, taquicardia sinusal, R2
nico disminuido pulmonar, soplo sistlico eyectivo pulmonar sin clic
(subvalvular), ECG con HVD y radiografa de trax con corazn en
zueco e hipoflujo pulmonar orientan hacia el diagnstico presuntivo de
tetraloga de Fallot. La cefalea persistente y los mareos de esfuerzo
estn relacionados con la hiperviscosidad sangunea secundaria a
eritrocitosis por hipoxia crnica. La cianosis de las mucosas indica su
origen central, y el hipocratismo digital, la cronicidad de la hipoxia y la
cianosis.
32-1 El paciente con dolor
precordial
Caso clnico 32-1-4
Soledad, de 25 aos, deportista y estudiante, consulta en la guardia por
una opresin precordial de una hora de duracin, que no se agrava con
el esfuerzo, pero la angustia y le provoca desasosiego. Presenta un
cuadro ansioso por problemas familiares y se constatan palpitaciones
relacionadas con pulso acelerado. Se le realiza un ECG que muestra
taquicardia sinusal y T negativa asimtricas en V1, V2 y V3. Se le
indica internacin con diagnstico presuntivo de cardiopata isqumica.
Cmo definira el dolor precordial y la conducta asumida?
Qu valor le da al ECG?
Cmo confirmara el diagnstico?
Comentario
El dolor opresivo en reposo que no impide realizar actividad, en
pacientes sin factores de riesgo coronario (mujer joven, deportista, no
fumadora), constituye un dolor atpico de improbable origen isqumico,
por lo cual la conducta de internar a la paciente solo por el hallazgo de
cambios inespecficos en el ECG no es correcta. Las T negativas,
asimtricas en V1, V2 y V3 son normales (posicionales) en mujeres
jvenes, sobre todo si existe taquicardia sinusal asociada (distona).
Para descartar una patologa coronaria asociada, la realizacin de un
nuevo ECG luego de tranquilizarla y relajarla y la solicitud de enzimas
cardacas suele ser suficiente. Si fueran normales, confirmaran un
dolor torcico por ansiedad. En casos aun dudosos, la realizacin de
una ergometra diferida es suficiente.
Caso clnico 32-1-5
Nstor, de 45 aos, tabaquista, obeso y dislipidmico, presenta una
precordialgia quemante de 3 horas de duracin que aumenta con la
inspiracin y el decbito dorsal.
Desde hace 3 das presenta febrcula y malestar general, y en las
ltimas 24 horas, una molestia precordial indefinida. El examen fsico
es normal excepto por una taquicardia de 110 por minuto y una
temperatura axilar de 37,3 C. No se ausculta frote pericrdico. Se
realiza una radiografa de trax que muestra la silueta cardaca
aumentada de tamao e hilios pequeos. El ECG muestra taquicardia
sinusal y alteraciones del ST-T inespecficas.
Cul es su diagnstico?
Qu valor les da a la taquicardia y a la ausencia de frote
pericrdico y alteraciones electrocardiogrficas especficas?
Con qu estudio confirma el diagnstico?
Comentario
El tipo de dolor, la febrcula y el malestar general orientan a una
pericarditis aguda. La taquicardia desmedida ante la fiebre avala el
diagnstico. La ausencia de frote pericrdico en un cuadro de ms de
24 horas de evolucin es frecuente (por derrame) y no descarta el
diagnstico. Tampoco lo hace la ausencia de alteraciones especficas de
pericarditis (supradesnivel del ST). La presencia de cardiomegalia con
hilios no congestivos avala el diagnstico de pericarditis aguda con
derrame pericrdico. Se impone la realizacin de un ecocardiograma
que evidenciar el derrame pericrdico y confirmar el diagnstico.
Caso clnico 32-1-6
Humberto, de 50 aos, empresario, tiene antecedentes de ex tabaquista,
dislipidmico, y tuvo un infarto inferior hace 5 aos, despus del cual
se mantuvo asintomtico y sin fumar, pero no se control. Desde hace 2
meses presenta disnea matinal de esfuerzo, en clase funcional II
(esfuerzos habituales), que aumenta su frecuencia de aparicin en el
ltimo mes hasta hacerse diaria. Consulta por presentar, 48 horas antes,
disnea nocturna en reposo asociada con dolorimiento del brazo
izquierdo y sudoracin de 30 minutos de duracin, con astenia
posterior. Se le realiza un ECG que muestra secuela inferior (QS en
DII, DIII, AVF) y T negativas simtricas anterolaterales, y enzimas
cardacas informadas como CPK normal, GOT elevada 50% y LDH
elevada 300%.
Cul es su diagnstico?
Tiene importancia su antecedente de cardiopata isqumica?
Cmo interpreta el hallazgo del ECG y las enzimas
cardacas?
Comentario
Se trata de un paciente con factores de riesgo coronario y enfermedad
coronaria conocida, que convierte la disnea de esfuerzo progresiva en
un equivalente anginoso. Este paciente present al comienzo una
angina inestable progresiva y termin con un episodio compatible con
infarto de miocardio 48 horas antes de su ingreso. La presencia en el
ECG de ondas T negativas simtricas anterolaterales y el patrn
enzimtico avalan la presuncin de un infarto tipo T o no Q (no
transmural) anterior extenso evolucionado (CPK normal con GOT y
LDH aumentadas).
32-2 El paciente con sncope
Caso clnico 32-2-4
Vanesa, de 24 aos, consulta por prdida de conocimiento de uno a dos
minutos de duracin que se produjo durante un recital de rock.
Previamente al episodio, la paciente refiere que tuvo sudoracin
profusa, nuseas, visin borrosa y malestar abdominal. Se recuper por
completo, aunque con cierta sensacin de debilidad. El examen fsico
(con bsqueda de hipotensin ortosttica) y el electrocardiograma
fueron normales.
Cul es su presuncin diagnstica?
Qu estudios complementarios solicitara?
Comentario
La situacin en la que se produjo el sncope (muchas horas de pie, en
un ambiente caluroso y mal ventilado) y el cuadro clnico son
caractersticos de un sncope vasovagal y no est indicada la realizacin
de ningn estudio complementario.
Caso clnico 32-2-5
Matilde, de 75 aos, consulta por sncope durante el ejercicio en tres
oportunidades. Como antecedentes tena hipertensin arterial de varios
aos de evolucin, no controlada. El examen fsico descubri un pulso
parvus, un soplo eyectivo artico, y el electrocardiograma mostr
hipertrofia y sobrecarga ventricular izquierda, sin arritmias.
Cul es su presuncin diagnstica?
Qu estudios complementarios solicitara?
Comentario
El cuadro clnico y el examen fsico sugieren una estenosis artica
grave. Se solicit un ecocardiograma Doppler que confirm el
diagnstico.
Caso clnico 32-2-6
Ada, de 72 aos, es derivada por sncope recurrente. Durante el ltimo
ao tuvo 10 episodios de prdida de conocimiento de corta duracin
(menos de 1 minuto), con recuperacin rpida. Como antecedentes
relevantes tena una ciruga de revascularizacin coronaria dos aos
atrs y diabetes bien controlada con insulina. Se intern en reiteradas
ocasiones y se le realizaron los siguientes estudios: electrocardiograma,
que mostr bloqueo de rama izquierda; Holter, electroencefalograma y
tomografa computarizada cerebral, que fueron normales (se
descartaron causas neurolgicas de sncope); un estudio de perfusin
miocrdica con talio, que fue normal, y un ecocardiograma que mostr
una funcin ventricular conservada.
Cmo interpreta el cuadro de esta paciente?
Qu estudio indicara en esta paciente?
Comentario
Se trata de una paciente con importantes antecedentes cardiovasculares,
sncope recurrente y alteraciones en el ECG. Se han descartado las
causas neurolgicas. Su riesgo es alto y deben buscarse una disfuncin
del ndulo sinusal y una arritmia. Se realiz entonces un estudio
electrofisiolgico (EEF) para evidenciar trastornos de conduccin o
taquicardia ventricular inducible y este fue normal. Entonces se coloc
nuevamente un dispositivo de monitorizacin continua, y a los pocos
das tuvo un episodio en el cual se constat un bloqueo
auriculoventricular completo; se indic la colocacin de un
marcapasos, con lo cual no recurrieron los sntomas.



33 Motivos de consulta del
aparato respiratorio
Caso clnico 33-3
Juana, de 45 aos, consulta por tos seca irritativa de dos meses de
evolucin. Tiene antecedentes de tabaquismo e hipertensin arterial
medicada con enalapril 10 mg/da desde hace cuatro meses (antes
reciba bloqueantes clcicos). Ha consultado en varias oportunidades
sin lograr mejora a pesar del tratamiento antitusgeno. El examen fsico
era normal y se le haban realizado una radiografa de trax y un
examen funcional respiratorio, que tambin fueron normales; el mdico
tratante le ha propuesto la realizacin de una fibrobroncoscopia.
Qu dato del interrogatorio debe jerarquizarse frente a este
caso de tos seca crnica?
Qu otra alternativa diagnstica podra considerarse?
Comentario
El antecedente del comienzo de la tos a posteriori de la ingesta de
enalapril, el tipo de tos (seca y crnica) y los resultados normales de los
exmenes complementarios hacen sospechar tos por enalapril. Debera
suspenderse esta medicacin y evaluar la respuesta de la paciente antes
de realizar la fibrobroncoscopia.
Caso clnico 33-4
Rodolfo, de 64 aos, fumador de 20 cigarrillos diarios desde los 20
aos, presenta tos crnica con expectoracin mucosa desde los 50. En
los ltimos 8 meses, la tos y la expectoracin cambiaron de carcter,
hacindose ms intensas, nocturnas y con algunos esputos con estras
sanguinolentas. Consulta al servicio de guardia por hemoptisis
moderada (350 mL), que comenz 3 horas antes. El examen fsico solo
demostr escasos estertores de burbuja pequea diseminados en los
campos inferiores de ambos pulmones. La radiografa de trax mostr
un ndulo mal delimitado (fig. 1A, flecha) cercano a la porcin
superior del hilio pulmonar derecho. La tomografa computarizada (fig.
1B) de trax mostr el ndulo de contorno irregular con espculas que
infiltran el parnquima circundante (1) y zonas irregulares de
infiltracin parenquimatosa ms alejadas (2).

Fig. 1.

Cul es el diagnstico ms probable?
Qu mtodo de diagnstico considera imprescindible en este
paciente?
Comentario
El antecedente de tabaquismo, la tos y la expectoracin que cambian de
carcter en los ltimos tiempos y la hemoptisis de reciente comienzo
que motiv la consulta orientan firmemente el diagnstico hacia un
carcinoma broncognico de pulmn, corroborado por las tpicas
imgenes radiolgicas. La fibrobroncoscopia es el mtodo de
diagnstico de eleccin.
Caso clnico 33-5
Mariana, de 45 aos, que padece asma bronquial desde la adolescencia
e hipertensin moderada-grave desde hace 5 aos, concurre al servicio
de emergencia por presentar disnea de comienzo brusco a las tres horas
de iniciado el sueo. Presenta ortopnea, utiliza los msculos accesorios
de la respiracin, se auscultan roncus y sibilancias diseminados en
ambos campos pulmonares y taquicardia (110/min).
Cules son los diagnsticos diferenciales ms importantes en
esta paciente?
Cules son los signos del examen clnico ms importantes
para efectuar un diagnstico correcto?
Comentario
Frente a este caso, se deben plantear los diagnsticos de crisis de asma
bronquial y de insuficiencia ventricular izquierda (disnea paroxstica
nocturna). De los sntomas y signos descritos, ninguno es especfico de
una de las dos afecciones. La taquicardia aboga en favor del origen
cardaco, pero tambin acompaa a la crisis asmtica. Por este motivo,
debe buscarse la presencia de tercer y/o cuarto ruido con ritmo de
galope y de estertores crepitantes en las bases pulmonares. Los roncus
y las sibilancias son caractersticos del broncoespasmo que acompaa a
la crisis asmtica, pero debe recordarse que estn presentes en el cuadro
de insuficiencia ventricular izquierda denominada asma cardaca.
Caso clnico 33-6
Karen, una estudiante de medicina de 27 aos, consulta por dolor
torcico de una semana de evolucin. El cuadro se inici luego de un
partido de hockey y se ha mantenido estable desde entonces. El dolor es
de tipo puntada de costado y empeora con la respiracin profunda y
con la tos. No tiene antecedentes de importancia y no recuerda haber
padecido un traumatismo durante el partido.
Cul es su diagnstico presuntivo?
Qu hallazgo del examen fsico confirmara el diagnstico?
Son necesarios estudios adicionales?
Comentario
Las caractersticas del dolor y su aparicin luego de una actividad fsica
intensa orientan hacia un dolor somtico de origen
osteoarticulomuscular (desgarro muscular, fisura costal). No siempre se
recuerda el antecedente de un traumatismo. Un examen semiolgico del
trax normal y la reproduccin del dolor mediante la palpacin de
algn arco costal confirmaran el diagnstico. La radiografa de trax o
de parrilla costal no siempre evidenciar la lesin y es til solo para
descartar otras patologas.
36-1 Sndromes de las vas
areas
Caso clnico 36-1-3
Mientras cena en un restaurante, Romeo, de 30 aos, se pone de pie,
gesticula sin hablar, con expresin de miedo, seala su cuello y luego
cae al suelo. Usted se aproxima y advierte esfuerzos inspiratorios
prolongados y ruidosos, pero no observa expansin torcica.
Cul es su impresin diagnstica?
Qu actitud adoptara?
Comentario
El diagnstico de obstruccin gltica es evidente por la imposibilidad
de hablar y de respirar, y por la presencia de cornaje y tiraje
supraclavicular. La causa ms probable de la obstruccin es un trozo de
comida. Se debe intentar extraer el cuerpo extrao introduciendo el
dedo ndice, recorriendo la cara lateral de la faringe y barrer la glotis
como un limpiaparabrisas para evitar enclavar el cuerpo extrao. Si se
fracasa y el paciente ha perdido el conocimiento, se dispone de uno a
dos minutos para realizar una cricotiroideotoma.
Caso clnico 36-1-4
Miguel, de 58 aos, manifiesta sensacin de falta de aire al hablar,
vestirse o higienizarse, que ha empeorado gradualmente en los ltimos
4 aos. Ha trabajado en la construccin y fumado 20 cigarrillos diarios
desde los 18 aos. Se lo ve adelgazado, con aumento del dimetro
anteroposterior del trax. Se observa retraccin inspiratoria de las
ltimas costillas. La frecuencia cardaca es de 110 por minuto. Su trax
es sonoro y el murmullo vesicular est disminuido. Los ruidos
cardacos se auscultan alejados, excepto en el epigastrio, donde se
auscultan claramente ambos ruidos cardacos sin soplos agregados.
Cul es su impresin diagnstica y en qu se fundamenta?
Cul debera ser el primer paso diagnstico?
Comentario
La impresin diagnstica debe ser enfisema pulmonar, por el hbito
tabquico, la sonoridad con disminucin de los ruidos respiratorios y el
signo de Hoover. El primer paso diagnstico es la realizacin de una
espirometra.
Caso clnico 36-1-5
Antonia, un ama de casa de 52 aos, lo consulta por tos y expectoracin
de 2 das de evolucin. Haba comenzado con un cuadro de rinitis y
faringodinia con febrcula (37,2 C). No era fumadora ni tena
antecedentes de enfermedad pulmonar previa. En el examen fsico se
constat la presencia de estertores de burbuja y sibilancias. En la
guardia de la institucin donde consult inicialmente se le realiz una
espirometra que mostr una capacidad vital del 73% y un VEF1 del
75% del terico y una radiografa de trax que fue normal.
Cul es su diagnstico?
Cul fue la utilidad de la radiografa de trax y la
espirometra?
Qu otros estudios ordenara?
Comentario
El cuadro clnico de esta paciente sugiere una traqueobronquitis aguda
que habitualmente es de etiologa viral. La radiografa de trax normal
descart una neumona y la espirometra demostr que los roncus y
sibilancias no se deban a obstruccin bronquial significativa. No solo
no est indicado hacer otros estudios sino que los realizados eran
innecesarios teniendo en cuenta el diagnstico presuntivo.
Caso clnico 36-1-6
Santiago, un chofer de autos de alquiler de 57 aos, consulta por tos,
aumento de la expectoracin habitual que se hizo purulenta, y disnea.
Es un fumador de 20 cigarrillos diarios desde los 17 aos. En el
examen fsico presenta somnolencia, temblor aleteante (flapping), una
frecuencia cardaca de 120 por minuto y una frecuencia respiratoria de
35 por minuto.
Cul es su diagnstico?
Cul sera su conducta frente a este paciente?
Comentario
El cuadro clnico mencionado en un paciente fumador sugiere la
presencia de una exacerbacin aguda de una bronquitis crnica. La
presencia de signos de alarma, como la alteracin del sensorio, el
temblor aleteante (atribuible a hipercapnia), la taquicardia y la
taquipnea, indica gravedad y determina que la conducta indicada sea la
internacin.
36-2 Sndromes
parenquimatosos pulmonares
Caso clnico 36-2-4
Samanta, una estudiante de 17 aos, consulta por fiebre de hasta 38 C,
tos y dolor torcico que haban comenzado bruscamente 24 horas antes.
No tena antecedentes de importancia. En el examen fsico presentaba
una frecuencia respiratoria de 16/minuto, una frecuencia cardaca de
96/minuto y una lesin herptica en el borde del labio inferior derecho.
El nico hallazgo semiolgico en el trax era un foco de estertores
crepitantes en la base pulmonar derecha.
Cules son sus diagnsticos diferenciales?
Solicitara una radiografa de trax?
Si tuviera un infiltrado en el lbulo inferior derecho, sera
imprescindible realizar anlisis de sangre y cultivos?
Comentario
El interrogatorio orienta hacia un proceso infeccioso agudo del aparato
respiratorio. Deben jerarquizarse el dolor torcico y la fiebre para el
diagnstico presuntivo de neumona y no de una traqueobronquitis
aguda. El hallazgo de estertores crepitantes tambin est a favor de un
proceso parenquimatoso. Si bien no es imprescindible, al menos es
aconsejable realizar una radiografa de trax. En caso de confirmarse la
neumona en una persona joven, previamente sana y sin hallazgos del
examen fsico que indiquen gravedad, no es necesario realizar otros
estudios antes de iniciar el tratamiento.
Caso clnico 36-2-5
Toms, de 67 aos, se halla internado en el posoperatorio inmediato de
una colecistectoma que debi practicarse de emergencia. Presenta
disnea, tos y expectoracin, aunque no tiene fiebre. En el examen fsico
se advierte una expansin disminuida del hemitrax derecho, matidez
percutoria con columna sonora y, en la auscultacin, ausencia de
murmullo vesicular. Una radiografa de trax muestra una opacidad
completa del mencionado hemitrax con desplazamiento de la trquea
y el corazn hacia la derecha.

Cules son los diagnsticos diferenciales?
Est indicado realizar una broncoscopia? Qu podra
aportar?
Comentario
La presencia de sntomas respiratorios en un paciente con esas
caractersticas obliga a pensar en una neumona intrahospitalaria, en
una atelectasia obstructiva por secreciones o en alguna complicacin
poscolecistectoma, como parlisis diafragmtica o derrame pleural. La
radiografa sugiere una atelectasia obstructiva por acumulacin de
secreciones. A veces una broncoscopia puede ayudar a confirmar el
diagnstico y aun a tratar la causa (extraccin de un tapn mucoso).
Caso clnico 36-2-6
Vilma, de 62 aos, consulta por disnea de esfuerzo progresiva en los
ltimos 6 meses, actualmente con mnimos esfuerzos y tos seca, en
especial durante el da. Ha fumado 15 cigarrillos diarios desde su
juventud y no tiene antecedentes laborales de importancia. En el
examen fsico se la encuentra afebril, con una frecuencia cardaca de 82
por minuto y una frecuencia respiratoria de 22 por minuto. No tiene
edemas ni ingurgitacin yugular. Se auscultan estertores crepitantes en
ambas bases pulmonares. La auscultacin cardaca es normal y no tiene
hepatomegalia.
Cul es su impresin diagnstica?
Qu exmenes complementarios solicitara?
Comentario
La impresin diagnstica debe ser de enfermedad difusa del
parnquima pulmonar, debido a la existencia de disnea prolongada y
taquipnea, acompaadas por estertores crepitantes, en una mujer sin
signos clnicos de insuficiencia cardaca ni indicios de obstruccin al
flujo areo. La radiografa de trax y la evaluacin funcional
respiratoria son el primer paso diagnstico. El diagnstico de fibrosis
pulmonar puede confirmarse por tomografa computarizada (TC) de
trax con cortes finos de alta resolucin, y en algunos casos requiere
biopsia pulmonar. La ausencia de antecedentes relacionados y de otros
hallazgos en el examen fsico hace que el diagnstico de fibrosis
pulmonar idioptica sea el ms probable.
36-3 Sndromes pleurales
Caso clnico 36-3-5
Axel, de 15 aos, padece durante la clase de gimnasia un dolor agudo
infraaxilar derecho que se agrava con la respiracin. Se lo traslada a la
guardia de un hospital cercano, donde el dolor se interpreta como de
origen musculoesqueltico y se lo medica con analgsicos sin haber
realizado el examen fsico del trax. A las pocas horas y ya en su
domicilio, debido a la persistencia del dolor y a la aparicin de disnea
leve, es evaluado por el mdico clnico de la familia, quien luego de
examinarlo solicita un estudio complementario.
Cules fueron los hallazgos del examen fsico?
Cul fue el estudio solicitado?
Comentario
El mdico constat disminucin de las vibraciones vocales, aumento de
la sonoridad y murmullo vesicular disminuido en el hemitrax derecho.
Con el diagnstico presuntivo de neumotrax espontneo, solicit
radiografas de trax frente en inspiracin y en espiracin que
confirmaron su sospecha.
Caso clnico 36-3-6
Julio, de 35 aos, es trado al servicio de emergencias por traumatismos
mltiples sufridos en un accidente automovilstico. En su evaluacin
inicial no se constatan heridas externas importantes. Su frecuencia
cardaca es de 96 y su tensin arterial, de 135/80 mm Hg. Manifiesta
dolor en el hemitrax derecho al respirar y se advierte que teme respirar
profundamente. Se encuentra una disminucin franca del murmullo
vesicular en ese hemitrax, que no puede percutirse debido al dolor. El
abdomen no es doloroso ni est distendido.
Cul es su impresin diagnstica y cmo la confirmara?
En qu pensara si el paciente tuviera deterioro
hemodinmico?
Cul sera su conducta?
Comentario
La impresin diagnstica inicial debe ser neumotrax y el primer paso,
la solicitud de una radiografa de trax. Si en la evaluacin inicial se lo
hubiera encontrado taquicrdico e hipotenso, debera considerarse
tambin la posibilidad de neumotrax hipertensivo o de un hemotrax.
Si no puede obtenerse de inmediato la radiografa y la condicin
empeora, debe punzarse a ciegas el hemitrax sospechoso (para
descomprimir un neumotrax hipertensivo o diagnosticar una
hemorragia que requiere transfusin y tratamiento quirrgico).
Caso clnico 36-3-7
Bartolom, de 68 aos, empleado gastronmico, hipertenso, internado
hace cinco aos por un infarto anterior extenso, abandon la
medicacin antihipertensiva el ltimo mes debido a problemas
econmicos. Refiere desde hace 15 das edema maleolar y disnea grado
II-III. En el examen fsico presenta taquicardia y galope por tercer
ruido.
Se le realiza una radiografa de trax que evidencia redistribucin del
flujo hacia campos superiores y un derrame pleural derecho.
Qu antecedente tiene mayor importancia?
Cul es su diagnstico presuntivo?
Qu dato del examen fsico jerarquiza?
Realizara una toracocentesis? Si su respuesta fuera
afirmativa, qu esperara encontrar?
Comentario
El antecedente de hipertensin arterial, infarto agudo de miocardio
(IAM) y abandono de la medicacin antihipertensiva inducen a pensar
en insuficiencia cardaca descompensada. El hallazgo semiolgico de
taquicardia con tercer ruido y el edema maleolar apoyan este
diagnstico. No est indicada la toracocentesis, ya que el tratamiento de
la insuficiencia cardaca revertira el derrame. Si esta se realizara, el
lquido sera un trasudado.
Caso clnico 36-3-8
Emilio, de 20 aos, llega a Buenos Aires procedente de Jujuy en busca
de trabajo. Concurre a la consulta por presentar sndrome febril,
astenia, adinamia, prdida de peso y tos (la que desde hace 24 horas es
por momentos hemoptoica); en el interrogatorio refiere que su padre
tose desde hace algunos meses.
Se le realizan exmenes de laboratorio de rutina que demuestran
leucocitosis, anemia y eritrosedimentacin acelerada. La radiografa de
trax evidencia un derrame pleural izquierdo.
Cul es el diagnstico presuntivo?
Cul de sus antecedentes le parece relevante?
Qu estudios adicionales solicitara?
Qu utilidad tendra la toracocentesis?
Comentario
En un paciente joven, con sndrome de impregnacin y sndrome febril,
proveniente de una zona endmica de tuberculosis (TBC), con un padre
tosedor, el primer diagnstico para considerar es la tuberculosis
pulmonar. Se le solicit una baciloscopia de esputo y una PPD 2 UT,
que fueron negativas.
Frente a estos resultados, se realiz una toracocentesis que mostr un
exudado con predominio de linfocitos y ausencia de clulas
mesoteliales. Las determinaciones de ADA y lisozima no fueron
definitorias. Con diagnstico presuntivo de derrame tuberculoso, se
realiz una biopsia pleural que mostr folculos de Koster (reaccin
granulomatosa con centro caseoso caracterstica de la tuberculosis).
36-4 Sndromes vasculares
pulmonares
Caso clnico 36-4-3
Gladys, de 35 aos, se encuentra en el segundo da de internacin luego
de una cesrea programada. Al levantarse de la cama para ir a
higienizarse, sufre una crisis de disnea inexplicada y expectoracin
hemoptoica. El examen fsico es normal. Una radiografa de trax
tambin es normal. Los anlisis de sangre son normales, pero se le
realizan gases en sangre que muestran una PaO
2
de 62 mm Hg.
Cul es su interpretacin del cuadro clnico?
Qu estudio complementario ordenara en primer trmino?
Comentario
La presencia de disnea de aparicin sbita en una paciente con un
antecedente quirrgico, inmovilizacin e hipoxemia debe hacer
sospechar un tromboembolismo pulmonar. Frente a esta presuncin se
debe realizar un estudio altamente sensible para el diagnstico de TEP,
como es el centellograma de ventilacin-perfusin.
Caso clnico 36-4-4
Aurelio, un trabajador rural de 35 aos, consulta por haber presentado
un cuadro de importante malestar general acompaado por sncope. Si
bien fuma 5 cigarrillos por da y bebe un vaso de vino diario, goza de
buen estado de salud. En el examen fsico se encuentra un segundo
ruido cardaco aumentado de intensidad en el rea pulmonar y un
cuarto ruido derecho en la punta. El resto del examen es normal y
presenta una funcin respiratoria normal y una radiografa de trax con
arterias pulmonares agrandadas.
Cules son sus diagnsticos diferenciales?
Qu estudio complementario solicitara?
Comentario
La edad y la ausencia de hallazgos clnicos que sugieran otra afeccin
obligan a pensar en un cuadro de hipertensin pulmonar de causa
inexplicada que incluye la hipertensin pulmonar primaria. Aun en un
adulto con estas caractersticas, no se puede descartar la presencia de
un cuadro de eisenmengerizacin, producido por una arteriopata
plexognica secundaria a un cortocircuito intracardaco de derecha a
izquierda. Un ecocardiograma que descarte la comunicacin o una
oximetra que demuestre ausencia de resalto oximtrico pueden evitar
la realizacin de estudios contrastados.
36-5 Sndrome mediastnico
Caso clnico 36-5-4
Hebe, ama de casa de 65 aos, se interna por presentar fiebre, tos y
expectoracin purulenta. En la radiografa de trax se aprecia una
imagen de consolidacin del lbulo inferior derecho compatible con
una neumona adquirida en la comunidad. Adems del infiltrado, se
observa un importante ensanchamiento mediastnico que abarca desde
la parte alta hasta la parte inferior del mediastino y se localiza, en el
perfil, en el compartimiento anterior. Los exmenes complementarios
son normales. La paciente informa que en una radiografa realizada dos
aos antes le informaron que tena un problema en el mediastino que se
deba estudiar.
Cul es la causa ms probable de este tipo de hallazgo?
Qu estudio llevara a cabo para su confirmacin?
Comentario
Por su frecuencia dentro de las masas en el mediastino anterior, se debe
sospechar un timoma en primer trmino. El primer estudio
complementario que debe solicitarse es una tomografa computarizada
de trax. Segn sus hallazgos, se solicitar un procedimiento para el
diagnstico etiolgico.
Caso clnico 36-5-5
Aarn, un ex empleado de comercio, actualmente jubilado, de 66 aos,
ex fumador, consulta por tos seca pertinaz y cefaleas. En el examen
fsico llama la atencin la presencia de distensin venosa yugular y
venas visibles en el cuello que representan circulacin colateral. Se le
solicita una radiografa de trax que muestra un mediastino ensanchado
y una pequea imagen de 2 cm de dimetro en el lbulo superior
izquierdo.
Qu tipo de sndrome mediastnico debera sospecharse en
este caso?
Qu estudio ordenara a continuacin?
Cul podra ser la etiologa?
Comentario
El mediastino ensanchado y la presencia de distensin yugular junto
con circulacin colateral orientan a pensar en una obstruccin venosa
(sndrome de la vena cava superior) por compromiso del mediastino
medio. Una tomografa computarizada mostr adenopatas que
compriman la trquea (responsables de la tos) y las venas cava y
cigos. Las adenopatas podran representar metstasis de un pequeo
carcinoma de pulmn del tipo oat cells.
Caso clnico 36-5-6
Macarena, de 18 aos, en buen estado de salud, se realiza una
radiografa de trax como parte de la evaluacin peridica de salud y
en ella se visualiza una masa redondeada paracardaca derecha. Una
tomografa computarizada confirma la ubicacin paravertebral de la
lesin.
Cul sera su diagnstico presuntivo en este caso?
Qu hallazgo del examen fsico podra orientar hacia una
etiologa especfica?
Comentario
Los tumores mediastnicos posteriores suelen corresponder a
neurinomas, que pueden ser benignos o malignos. La presencia de
manifestaciones neurolgicas como tumores neurgenos junto con
lesiones en la piel (neurofibromas, manchas de color caf con leche)
debe hacer pensar en la enfermedad de von Recklinghausen.
36-6 Sndrome de debilidad de
los msculos respiratorios
Caso clnico 36-6-2
Magdalena, de 48 aos, consulta por sensacin de falta de aire de
reciente aparicin al caminar ligero o subir escaleras. Su examen fsico
era normal, as como la radiografa de trax y la espirometra. El
cuadro fue interpretado como un trastorno emotivo y la paciente fue
derivada para atencin psicolgica. Dos meses despus, habiendo
experimentado un discreto empeoramiento de los sntomas, realiza una
nueva consulta en la que se advierten fasciculaciones en la lengua, y se
solicita una curva flujo-volumen que muestra una forma ligeramente
aplanada y una capacidad vital del 85% de la esperada.
Cul es su impresin diagnstica?
Qu conducta adoptara?
Comentario
La reduccin de la capacidad vital indica un patrn funcional
restrictivo, que puede ser producido por enfermedades del parnquima
pulmonar, de la caja torcica o de los msculos respiratorios. Si una
nueva radiografa de trax no evidencia alteraciones del parnquima
pulmonar, se debe sospechar debilidad muscular. La existencia de
fasciculaciones sugiere enfermedad de la neurona motora perifrica. Se
debe completar el estudio con la medicin de las presiones bucales y
los volmenes pulmonares para confirmar que la debilidad es la causa
de la disnea y efectuar una evaluacin neurolgica adecuada.
36-7 Insuficiencia respiratoria
Caso clnico 36-7-5
Camila, ama de casa de 34 aos, consulta por debilidad progresiva de
una semana de evolucin. El cuadro se inici con falta de fuerza en las
piernas y evolucion a una debilidad general que la mantiene postrada.
Como nico antecedente tuvo un fuerte cuadro viral de vas areas
superiores dos semanas antes. En el examen fsico presenta una
cuadriparesia con parlisis facial bilateral; la sensibilidad est
conservada. Se le mide una capacidad vital que es de 600 mL para un
terico de 3.000 mL. En los gases en sangre muestra PaO
2
: 50 mm Hg,
PaCO
2
: 78 mm Hg, pH: 7,23. Se la enva a terapia intensiva, donde se
la intuba y se la coloca en asistencia respiratoria mecnica.
Qu mecanismo fisiopatolgico produce la insuficiencia
respiratoria en esta paciente?
Qu hallazgo del lquido cefalorraqudeo ayudara al
diagnstico?
Comentario
La presencia de un cuadro de parlisis ascendente con dipleja facial en
una persona previamente sana sugiere un sndrome de Guillain-Barr.
Suele existir el antecedente de un cuadro infeccioso viral precediendo
al cuadro. La insuficiencia respiratoria que produce es por
hipoventilacin alveolar, como la mayora de las enfermedades
neuromusculares. La presencia de aumento del tenor de protenas con
citologa normal en el lquido cefalorraqudeo (disociacin albmino-
citolgica) ayudan a confirmar el diagnstico.
Caso clnico 36-7-6
Simn, de 68 aos, es internado en el hospital por presentar incremento
de su disnea habitual y tos con expectoracin purulenta. Es un fumador
de 30 cigarrillos diarios desde los 20 aos y desde hace 8 aos presenta
disnea creciente frente a los esfuerzos, con este tipo de exacerbaciones
que requirieron internacin en 3 oportunidades anteriormente. Est
medicado con nebulizaciones de bromuro de ipratropio 2 o 3 veces por
da. Se halla afebril, con una tensin arterial 140/90 mm Hg, su
frecuencia respiratoria es de 28 por minuto y presenta un murmullo
vesicular disminuido y espiracin prolongada. Su radiografa de trax
muestra pulmones hiperinsuflados sin infiltrados pulmonares y silueta
cardaca normal. Presenta 10.000 leucocitos/mm
3
en el hemograma. El
anlisis de gases en sangrearterial mientras respira aire ambiente
muestra una PaO
2
de 45 mm Hg y una PaCO
2
de 45 mm Hg con un pH
de 7,42. Se le administra oxigenoterapia al 24%, con lo cual la PaO
2

pasa a 65 mm Hg y la PaCO
2
a 58 mm Hg y el pH, a 7,31.
Cul es el mecanismo fisiopatolgico de la insuficiencia
respiratoria en este paciente?
Qu enfermedad es la causa?
Cmo explica el aumento de la PaCO
2
con la administracin
de oxgeno?
Comentario
La insuficiencia respiratoria es generada por un mecanismo de
alteracin de la relacin V/Q en un paciente con una enfermedad
pulmonar obstructiva crnica reagudizada por un cuadro bronquial
agudo. El aumento de la PaCO
2
es una situacin esperada por la
inhibicin del estmulo hipxico.
Caso clnico 36-7-7
Ulises, un actor de 47 aos, sufre un accidente automovilstico y queda
inconsciente, con traumatismos graves acompaados por fracturas. Es
atendido en un hospital en el servicio de Emergencias y se lo encuentra
en shock, con signos de hemorragia intraabdominal. Es operado, se le
extirpa el bazo, se lo transfunde con 10 unidades de sangre y se tratan
sus fracturas. Una vez estabilizado, se lo interna en terapia intensiva.
Con el transcurso de los das desarrolla infiltrados pulmonares
algodonosos bilaterales e hipoxemia progresiva refractaria a la
administracin de oxgeno al 100%.
Cul es el mecanismo fisiopatolgico de la insuficiencia
respiratoria de este paciente?
Qu sndrome es la causa?
Comentario
Una insuficiencia respiratoria con hipoxemia que no mejora al
administrar oxgeno al 100% es caracterstica del mecanismo de shunt.
El desarrollo de este cuadro con infiltrados algodonosos bilaterales en
ausencia de insuficiencia cardaca y en presencia de alguno de los
factores desencadenantes conocidos lleva al diagnstico de sndrome de
distrs respiratorio agudo del adulto.
Caso clnico 36-7-8
Oliverio, de 74 aos, consulta por disnea creciente que en los ltimos
meses ha pasado a hacerse de mnimos esfuerzos. Goz de un aceptable
estado de salud hasta el comienzo de estos sntomas. Como
antecedentes ms relevantes presenta haber sido operado de un cncer
de estmago un ao antes, se le realiz una gastrectoma y su evolucin
fue buena en los primeros tiempos, aunque en los ltimos meses volvi
a notar decaimiento, astenia, anorexia y prdida de 4 kilogramos de
peso. En los anlisis de laboratorio presenta una discreta anemia
normoctica y normocrmica con un hematocrito de 33%. En el
hepatograma se observa un aumento de la fosfatasa alcalina y la
5nucleotidasa, con bilirrubina y transaminasas normales. En la
radiografa de trax se aprecia un aumento del dibujo intersticial de
ambos pulmones con lneas de Kerley B. El corazn es normal. En el
examen fsico no se encuentran signos de insuficiencia cardaca, la
auscultacin pulmonar es normal. En los gases en sangre presenta una
PaO
2
de 86 mm Hg y una PaCO
2
de 35 mm Hg con un pH normal. Se le
realiza una medicin de saturacin arterial de O
2
durante una caminata:
al comienzo de la marcha, la saturacin arterial es de 97%; sin embargo
al caminar unos 100 metros esa saturacin cae a 80% y el paciente
muestra disnea marcada y clara dificultad respiratoria.
Cul es el mecanismo fisiopatolgico de la insuficiencia
respiratoria en este paciente?
Qu enfermedad es la causa?
Comentario
El mecanismo involucrado en este caso es un trastorno de la difusin
puesto en evidencia por la cada de la saturacin durante el esfuerzo.
Una linfangitis carcinomatosa pulmonar secundaria a un cncer
gstrico avanzado sera la enfermedad causal. Apoyan esta presuncin
la prdida de peso, la anemia de los trastornos crnicos y el patrn de
colestasis en el hepatograma compatible con metstasis hepticas.
37-2 Gases en sangre arterial
Caso clnico 37-2-3
Leo, de 21 aos, ingresa en la guardia, inconsciente, con respuesta al
dolor, fuerza y reflejos conservados, sin signos neurolgicos. Los
anlisis de rutina y la radiografa de trax son normales. Se solicitan
gases en sangre respirando aire ambiental cuyos resultados son: pH
7,30, PaO
2
50, PaCO
2
70, HCO
3
27, EB +2, saturacin de O
2
88%.
Qu alteracin diagnostica?
A qu mecanismo fisiopatolgico responde la hipoxemia?
Comentario
El paciente presenta acidosis respiratoria aguda por el descenso de pH
debido a la hipercapnia. Es aguda porque no aument la
bicarbonatemia. Tiene adems hipoxemia grave. Como es un individuo
joven, la PaO
2
esperada sera 100 (1/3 de la edad) = 93.
La causa de la hipoxemia se puede deducir del gradiente alvolo-
arterial de oxgeno, segn la siguiente frmula:
PAO
2
= (PrBar PrH
2
O) FIO
2
(PaCO
2
/R)
62 = 760 47 0,21 70/0,8
PA-aO
2
= 62 50 = 12
Como el gradiente alvolo-arterial es normal, el mecanismo causante
de la hipoxemia es la hipoventilacin, y habra que sospechar la ingesta
de frmacos depresores del sistema nervioso central (SNC).
Caso clnico 37-2-4
Natn, de 60 aos, con EPOC, presenta aumento de la tos y la disnea, y
expectoracin mayor que la habitual y de caractersticas purulentas. En
el examen fsico se observa trax en tonel, uso de msculos accesorios
de la respiracin, tiempo espiratorio prolongado, trax hipersonoro a la
percusin, hipoventilacin generalizada, escasas sibilancias y estertores
de burbuja. La radiografa de trax muestra campos pulmonares
hiperclaros, diafragmas planos y horizontalizacin de arcos costales
con corazn en gota. Se solicitan anlisis de gases en sangre: pH 7,34,
PaO
2
55, PaCO
2
45, HCO
3
29, EB +4, Sat 87%.
Qu mecanismo causal puede tener la hipoxemia?
Cul sera la PaO
2
terica de este paciente y cmo la calcula?
Qu anlisis previos pueden mejorar la interpretacin del
caso?
Comentario
Se sospecha hipoxemia por mecanismo de alteracin ventilacin-
perfusin, por los antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva
crnica y por presentar hipercapnia. La PaO
2
terica se calcula 1001/3
de la edad = 10020 = 80. El anlisis de los gases arteriales previos
permitira evaluar si su hipoxemia es crnica.
Caso clnico 37-2-5
Horacio, de 45 aos, con diagnstico de neumona del lbulo inferior
derecho, que recibi amoxicilina 1 gramo cada 8 horas durante 48
horas, ingresa en la guardia obnubilado. En el examen fsico se
encuentra bien perfundido, normotenso, taquipneico con una frecuencia
respiratoria de 30 por minuto; presenta matidez en los campos medio e
inferior derechos, estertores crepitantes, roncus y soplo tubario en la
base derecha. Se repite la radiografa en la que se observa aumento de
la opacidad que ahora ocupa los campos medio e inferior derechos. Se
solicitan anlisis de laboratorio y gases en sangre arterial respirando
aire que muestran: pH 7,36; PaO
2
53; PaCO
2
43; HCO
3
26; EB 2, Sat
87%. Se inicia oxigenoterapia con mscara con FIO
2
35%,
nebulizaciones con broncodilatadores y antibiticos parenterales. A los
20 minutos se repiten los gases en sangre: pH 7,35; PaO
2
56; PaCO
2
43;
HCO
3
26; EB 2. El paciente se encuentra con igual estado de
conciencia, frecuencia respiratoria 32 por minuto, y abundantes
estertores. Se aumenta la FIO
2
al 50% y se solicita kinesioterapia
respiratoria. A los 20 minutos los gases arteriales muestran pH 7,35;
PaO
2
57; PaCO
2
43; HCO
3
26; EB 2.
Qu mecanismo de hipoxemia sospecha y por qu?
Qu mtodo diagnstico sugiere para confirmar el mecanismo
de la hipoxemia?
Qu conducta teraputica sera probablemente necesaria en
este paciente?
Comentario
Se sospecha hipoxemia por shunt, por mostrarse refractaria al aumento
de la fraccin inspirada de oxgeno. Se debe realizar una prueba
respirando oxgeno al 100% que confirmar la presencia de shunt por la
falta de elevacin de la PaO
2
. El deterioro progresivo de la relacin
PaO
2
/FIO
2
, que se halla cercano a 100 en la ltima determinacin,
indicara la necesidad de asistencia respiratoria mecnica.
37-3 Examen funcional
respiratorio
Caso clnico 37-3-4
Rebeca, de 37 aos, con antecedentes de asma bronquial, consulta por
disnea, tos y sibilancias desencadenadas por un cuadro gripal. En el
examen respiratorio se auscultan roncus y sibilancias aisladas. Se
realiza una espirometra que presenta los siguientes valores: CVF 3
litros (93% del valor de referencia); VEF1 1,76 litros (63%); relacin
VEF1/CVF 0,58; FEF25-75 0,98 litros/segundo (27%).
Qu patrn espiromtrico presenta esta paciente?
Qu morfologa presentara en este caso la curva flujo-
volumen?
Cul es el diagnstico probable en este caso?
Comentario
El patrn espiromtrico es de tipo obstructivo y la curva flujo-volumen
cambiar su morfologa habitual presentando una concavidad durante la
espiracin con flujos inspiratorios conservados. Ambos hallazgos son
caractersticos del asma bronquial.
37-4 Capacidad de difusin
pulmonar
Caso clnico 37-4-3
Roberto, de 65 aos, consulta por disnea de esfuerzo y tos seca de 1
ao de evolucin. En el examen fsico se auscultan estertores de tipo
velcro en ambas bases pulmonares y se observan dedos en palillo de
tambor. La radiografa de trax muestra una enfermedad intersticial
difusa.
Los valores de funcin pulmonar son los siguientes: CVF 2,55 litros
(54% del valor de referencia); VEF1 2,1 litros (56%); relacin
VEF1/CVF 0,82; FEF25-75 2,8 litros/ segundo (76%); capacidad de
difusin de CO 12,6 mL/minuto/mm Hg (49% del valor de referencia).
Qu patrn espiromtrico presenta este paciente?
Cmo interpreta la capacidad de difusin de CO?
Comentario
El patrn espiromtrico es de tipo restrictivo y la capacidad de difusin
de CO se encuentra reducida, lo que indica afectacin de la estructura
de la membrana pulmonar, como se observa en las enfermedades
intersticiales del pulmn.
37-5 Centellograma de
ventilacin-perfusin pulmonar
Caso clnico 37-5-2
Jacinto, de 70 aos, con antecedentes de ciruga prosttica reciente,
consulta por disnea, tos y expectoracin hemoptoica.
En el examen respiratorio presenta taquipnea (24 por minuto) y entrada
de aire conservada sin ruidos pulmonares. En el examen cardaco se
encuentra taquicardia (110 por minuto) y se ausculta un segundo ruido
aumentado de intensidad en el foco pulmonar. La radiografa de trax
est dentro de lmites normales. Se realiza un centellograma de
ventilacin-perfusin pulmonar (fig. 1).

Fig. 1. Centellograma V/Q que muestra grandes defectos segmentarios
de la perfusin en el campo superior del pulmn derecho y en el campo
medio del izquierdo (flechas), con centellograma de ventilacin
normal.

Cmo interpreta este centellograma?
Cul es su presuncin diagnstica?
Comentario
Los antecedentes y el cuadro clnico del paciente, ms la combinacin
de mltiples defectos segmentarios de perfusin con ventilacin
conservada y radiografa de trax normal, indican que la probabilidad
de embolia pulmonar es alta.
37-6 Broncoscopia
Caso clnico 37-6-3
Clara, de 42 aos, fumadora, consulta por sndrome mediastnico de un
mes de evolucin. La radiografa de trax y la tomografa
computarizada (TC) revelaron una masa mediastnica que comprima el
espacio retrocava-pretraqueal en continuidad con una imagen hiliar
derecha en topografa del ostium del lbulo superior derecho.
Qu diagnstico presuntivo considera ms probable?
Qu procedimiento cree oportuno realizar en este caso?
Comentario
Por los antecedentes y el cuadro clnico y radiolgico, se sospech una
neoplasia pulmonar. Se realiz una fibrobroncoscopia que demostr
una estenosis del bronquio del lbulo superior derecho con compresin
extrnseca de la trquea inferior. La biopsia de esa lesin evidenci un
carcinoma indiferenciado de clulas grandes. La paciente comenz a
recibir quimioterapia y radioterapia combinadas. La fibrobroncoscopia
fue diagnstica y permiti estadificar la patologa considerada no
quirrgica.
Caso clnico 37-6-4
Pilar, de 49 aos, fumadora, refiere disnea progresiva de 4 meses de
evolucin sin evidencias de insuficiencia cardaca ni sndrome febril.
La radiografa de trax mostraba un infiltrado difuso intersticial y
alveolar bilateral con predominio de lbulos inferiores. La TC de alta
resolucin corrobor este hallazgo mostrando principalmente
infiltrados alveolares. La espirometra y los volmenes pulmonares
revelaban una restriccin grave. La capacidad de difusin de monxido
de carbono (CO) estaba francamente disminuida.
Cul es su sospecha clnica?
Qu procedimiento diagnstico considera oportuno
inicialmente?
Comentario
El cuadro clnico y radiogrfico hacen sospechar una enfermedad del
intersticio pulmonar. Se efectu una fibrobroncoscopia con BAL y
BTB donde se pusieron de manifiesto depsitos intraalveolares de una
sustancia proteincea PAS positiva, y se lleg al diagnstico de
proteinosis alveolar.
38-1 El paciente con dolor
torcico
Caso clnico 38-1-3
Miranda, de 25 aos, present un cuadro agudo y febril con mialgias
generalizadas, congestin nasal y odinofagia. Haba sido despedida de
su trabajo una semana antes. Se le diagnostic faringitis eritematosa y
se la trat con penicilina semisinttica. A los dos das apareci dolor
torcico intenso, localizado en la regin axilar derecha y con
propagacin dorsal y ventral. El cuadro fue interpretado como una
neumona y comenz un nuevo tratamiento antibitico. Ante la falta de
mejora y la aparicin de lesiones eritematosas en el hemitrax derecho,
consulta nuevamente.
Qu procedimientos debieron realizarse para confirmar el
diagnstico de neumona?
Cmo interpreta las lesiones cutneas?
Comentario
Con la presuncin diagnstica de neumona no debieron obviarse el
examen respiratorio completo y la radiografa de trax. En este caso, el
examen fsico no revel patologa pulmonar y la radiografa de trax
fue normal, por lo que se adopt una conducta expectante. Las lesiones
eritematosas evolucionaron a ulcerativo-costrosas y se impetiginizaron.
Se diagnostic herpes zster intercostal. Se comenz una vigilancia
estrecha en busca de alguna otra causa de inmunodepresin, como
diabetes u oncohemopatas, adems de considerar la situacin de
conflicto personal vivida por la paciente.
Caso clnico 38-1-4
Jorge, de 56 aos, fumador de 2 paquetes diarios de cigarrillos,
present un dolor torcico agudo subclavicular luego de un acceso de
tos, con disnea y cianosis que fue in crescendo. Se lo traslad a la
guardia del hospital en estado de inconsciencia y el examen fsico
detect la ausencia de ruidos respiratorios en el hemitrax derecho. Se
realiz intubacin orotraqueal, asistencia respiratoria y se solicit una
radiografa de trax.
Cul es el diagnstico presuntivo y qu espera encontrar en la
radiografa?
Cul es el motivo de la gravedad del cuadro en este paciente?
Comentario
La localizacin del dolor y su aparicin luego de un acceso de tos, as
como la ausencia de ruidos respiratorios en la auscultacin de
hemitrax derecho, hacen el diagnstico presuntivo de neumotrax. La
radiografa confirm el diagnstico mostrando un espacio hiperclaro
desde el campo medio hasta el vrtice del pulmn derecho. El
neumotrax en general es una situacin clnica bien tolerada; sin
embargo, en un paciente portador de una enfermedad pulmonar
obstructiva crnica puede ser el desencadenante de un agravamiento
agudo de su enfermedad.
38-2 El paciente con derrame
pleural
Caso clnico 38-2-3
Alcira, de 73 aos, obesa y diabtica tipo 2, se encuentra en el 3.
er
da
de tratamiento por una neumona del lbulo inferior derecho. A pesar
de la teraputica antibitica instituida persiste con picos febriles de
hasta 39 C y mal estado general. La semiologa pulmonar es ahora
compatible con un derrame pleural derecho, que se confirma con una
nueva radiografa de trax.
Cul es su sospecha diagnstica?
Cree conveniente realizar una toracocentesis?
Qu estudios solicitara especialmente para tomar una
conducta teraputica?
Comentario
El desarrollo de un derrame pleural y la persistencia de la fiebre a pesar
del tratamiento instituido deben hacer sospechar la presencia de un
empiema pleural. Frente a esta posibilidad, la realizacin de una
toracocentesis es obligada.
Adems de los exmenes habituales para el estudio de un exudado, es
decir citolgico, coloracin de Gram, glucosa y cultivo, es importante
la medicin del pH del lquido.
En este caso fue de 6,8 y confirm la presencia de un empiema y la
necesidad de colocacin de un tubo de drenaje.
Caso clnico 38-2-4
Cristina, de 53 aos, abogada, con antecedentes personales de
tabaquismo importante (25 cigarrillos/da) desde los 20 aos y
mastectoma por carcinoma ductal hace tres aos, tratada con
radioterapia y quimioterapia, refiere haber estado asintomtica hasta
hace 3 meses, cuando comienza un dolor leve y constante en el
hemitrax izquierdo y tos seca e irritativa. No refiere anorexia ni
prdida de peso. Se le realiza una radiografa de trax en la que se
evidencian dos ndulos pequeos en el pulmn derecho y derrame
pleural izquierdo de pequea magnitud.
Qu antecedente clnico jerarquiza?
Qu estudios complementarios solicitara para corroborar su
presuncin diagnstica?
Comentario
En una paciente con antecedentes de hbito tabquico importante por
ms de 30 aos y mastectoma por cncer de mama hace 3 aos se debe
pensar que el derrame pleural est relacionado con un carcinoma
broncognico o una metstasis del carcinoma de mama. Se realiz una
toracocentesis que mostr un exudado. La citologa del lquido pleural
fue negativa. La biopsia pleural puso de manifiesto invasin neoplsica
de la pleura por carcinoma de mama.



39-1 Trastornos de la
deglucin
Caso clnico 39-1-3
Edgardo, de 46 aos, fumador de 30 cigarrillos/da desde los 21 aos,
con una ingesta de alcohol de 110 g/da, refiere ardor epigstrico de
larga data, por lo que se automedica con anticidos. Consulta por
disfagia de 8 meses de evolucin, que comenz con alimentos slidos,
se torn progresiva y en los 2 ltimos meses tambin se produce con
los lquidos. No refiere otros sntomas asociados, salvo la prdida de 3
kg de peso por menor ingesta a causa de la disfagia. Su examen fsico
es normal. Trae una serie de exmenes de laboratorio de rutina
solicitados por otro mdico, que tambin son normales.
Cules son sus presunciones diagnsticas?
Hacia qu orientan los antecedentes?
Qu estudio complementario solicitara?
Comentario
Por los datos del interrogatorio se pens en una disfagia estructural
obstructiva, intrnseca del esfago. El antecedente de pirosis y el uso
crnico de anticidos orient hacia una estenosis pptica, por lo que se
solicit una esofagoscopia que evidenci una estenosis del tercio distal,
confirmando su origen pptico con el examen de la biopsia.
Caso clnico 39-1-4
Marta, de 44 aos, es internada en la sala de clnica mdica por disfagia
y sndrome de malabsorcin. No tiene antecedentes patolgicos de
importancia. La disfagia se presenta ante alimentos slidos y lquidos y
ha sido progresiva, de 4 meses de evolucin. Tiene como manifestacin
asociada un fenmeno de Raynaud. En el examen fsico se evidenci
microstoma, esclerodactilia y telangiectasias.
Cmo interpreta el cuadro clnico?
Qu estudio complementario solicitara para el estudio de la
disfagia?
Comentario
La historia clnica sugiere una enfermedad del tejido conectivo, la
esclerodermia. El colagenograma fue coincidente con la impresin
diagnstica y la disfagia se interpret como un trastorno motor
asociado. Esto se confirm mediante un esofagograma con bario, que
fue normal, y una manometra esofgica que dio resultados patolgicos.
Tambin se estudi el sndrome de malabsorcin y se diagnostic
sobrecrecimiento bacteriano intestinal por disminucin de la motilidad
intestinal.
39-2 Trastornos de la digestin
Caso clnico 39-2-2
Carlos, de 64 aos, consulta por deterioro del estado general, saciedad
precoz, eructos, disminucin del apetito y prdida de peso de alrededor
de 10 kg en los ltimos 6 meses. En el examen fsico se encontr un
paciente adelgazado, con semiologa abdominal normal y una
adenopata de unos 2 centmetros en la fosa supraclavicular izquierda,
dura y adherida a los planos profundos (fig. 1.).


Fig. 1. Adenopata supraclavicular izquierda o ganglio de Virchow en
un paciente con cncer de estmago (signo de Troisier).
Cul es su impresin diagnstica?
Qu examen complementario le indicara?
Comentario
El hallazgo en el examen fsico de una adenopata supraclavicular
izquierda dura, fija e indolora (ganglio de Virchow) asociado con la
anorexia y prdida de peso, sugiere la posibilidad de un cncer gstrico.
En este caso est indicada la endoscopia para confirmar el diagnstico
presuntivo.
Caso clnico 39-2-3
Paula, de 34 aos, consulta por cuadro de 45 das de evolucin
caracterizado por distensin posprandial, independientemente del tipo
de ingesta, acompaada por dolor epigstrico y eructos. Como
antecedente refiere sntomas similares hace un ao. El examen fsico es
normal y mantiene su peso habitual.
Cul es su impresin diagnstica?
Qu estudios solicitara?
Comentario
La edad, las caractersticas de los sntomas, su recurrencia, la
conservacin del estado general y el examen fsico normal sugieren una
dispepsia no ulcerosa. En principio no habra que solicitar ningn
estudio y se deben indicar normas de ingesta y medicacin emprica
sintomtica.
39-3 Nuseas y vmitos
Caso clnico 39-3-3
Manuel, de 48 aos, con antecedentes de colecistectoma, consulta por
vmitos de 24 horas de evolucin, inicialmente biliosos y luego de
color marrn y con mal olor.
Presenta dolor abdominal clico y no elimina gases ni materia fecal
desde hace dos das. Se encuentra sin fiebre, taquicrdico, con piel y
mucosas secas y distensin abdominal.
No presenta hernias, el abdomen es doloroso a la palpacin pero sin
defensa ni reaccin peritoneal. Los ruidos hidroareos estn
aumentados.
Cul es su interpretacin diagnstica?
Qu estudios solicitara?
Comentario
El paciente tiene vmitos agudos (un da), asociados con dolor
abdominal y signos de obstruccin intestinal. Est deshidratado por la
prdida de lquido debida a los vmitos y por el secuestro de lquido en
el abdomen (tercer espacio). La radiografa de abdomen de pie y
acostado demostr marcada dilatacin de asas de intestino delgado,
ausencia de aire en el colon, y niveles hidroareos. Se consult con
ciruga. El diagnstico definitivo luego de la laparotoma fue
obstruccin del intestino delgado por bridas.
39-4 Dolor abdominal
Caso clnico 39-4-4
Abraham, de 70 aos, consulta por dolor abdominal agudo de 48 horas
de evolucin, localizado en la fosa ilaca izquierda, acompaado por
escalofros. Refiere estado nauseoso y falta de eliminacin de gases y
materia fecal. El examen fsico demuestra taquicardia, temperatura
axilar 37,8 C, y se palpa una masa de bordes poco definidos, muy
dolorosa, en la fosa ilaca izquierda. Se auscultan escasos ruidos
hidroareos.
Cul es su impresin diagnstica?
Cmo interpreta el hallazgo de la masa abdominal?
Comentario
El dolor abdominal agudo en un paciente de 70 aos, que dura ms de
48 horas probablemente se debe a una enfermedad quirrgica. La
ubicacin del dolor sugiere diverticulitis aguda. La taquicardia, la
fiebre y la masa abdominal son hallazgos compatibles con un plastrn
infeccioso peridiverticular (perforacin).
Caso clnico 39-4-5
Gerardo, de 65 aos, hipertenso de larga data, presenta mientras
caminaba por la calle, un dolor abdominal agudo intenso, sncope, y
sudoracin profusa, y permanece en decbito dorsal sin poder
incorporarse. Es trasladado en ambulancia a un hospital donde se
constata obnubilacin, shock, palidez marcada y dolor abdominal
intenso y difuso a la palpacin con signo del rebote positivo.
Cmo interpreta y jerarquiza el cuadro?
Cul es su diagnstico presuntivo?
Comentario
La presencia de dolor abdominal, sncope y shock reflejan la gravedad
del abdomen agudo. La edad es un factor de riesgo para enfermedad
vascular abdominal. Los hallazgos semiolgicos, as como el
compromiso hemodinmico sugieren, hemoperitoneo. El diagnstico
ms probable es rotura de un aneurisma de aorta abdominal.
Caso clnico 39-4-6
Josefa, de 82 aos, comienza con dolor abdominal localizado en el
hipocondrio derecho y fiebre de 39 C con escalofros. Refiere disnea
de reposo y el dolor aumenta con la respiracin.
Cules son sus diagnsticos diferenciales?
Qu hallazgo del examen fsico podra ser orientador?
Comentario
Los diagnsticos diferenciales son colecistitis aguda, pielonefritis
aguda y neumona aguda de la base del pulmn derecho. La palpacin
dolorosa de la vescula, el dolor a la percusin en la regin lumbar
derecha seran orientadores de colecistitis o pielonefritis,
respectivamente. En esta paciente se auscultaban estertores crepitantes
en la base del pulmn derecho. Este hallazgo, sumado a la disnea y las
caractersticas del dolor, sugieren el diagnstico probable de neumona,
que se confirm mediante una radiografa de trax.
Caso clnico 39-4-7
Rosana, de 32 aos, consulta por dolor abdominal de tipo clico, de 3
das de evolucin, acompaado por distensin y aerofagia. Desde que
comenz el cuadro no ha tenido deposiciones. Refiere simultneamente
palpitaciones y mareos. Dice que este cuadro lo tuvo en otras
oportunidades y desde hace 3 meses toma anticonceptivos. El examen
fsico demuestra: FC 120 por minuto, presin arterial 170/110 mm Hg.
El abdomen est distendido y es blando a la palpacin profunda. No se
auscultan ruidos hidroareos.
Cul es su impresin diagnstica?
Son importantes los antecedentes?
Comentario
En una mujer joven con dolor abdominal, taquicardia e hipertensin
arterial sin signos peritoneales se debe sospechar el diagnstico de
abdomen agudo mdico. El antecedente de cuadro similar y el uso
reciente de anticonceptivos orales son datos que sugieren porfiria aguda
intermitente.
39-5 Diarrea
Caso clnico 39-5-4
Martn, de 27 aos, consulta por haber comenzado 24 horas antes con
diarrea. El cuadro se present en forma sbita, con aumento del nmero
de deposiciones de caractersticas acuosas, sin moco ni sangre. Refera
adems vmitos, dolor abdominal difuso y febrcula. El examen fsico
fue normal. Se saba sano, sin antecedentes de importancia y relat que
el cuadro comenz 10 horas luego de una cena que comparti con
varios amigos en el club en el que practica deportes. Dos compaeros
estn con un cuadro similar.
Cmo clasifica la diarrea?
Qu jerarquiza del interrogatorio?
Solicitara estudios complementarios?
Comentario
La forma de comienzo, la relacin con una comida y la presencia de
otros comensales enfermos orientan hacia una diarrea aguda infecciosa.
La agudeza del cuadro y la existencia de vmitos hacen sospechar la
ingesta de algn elemento contaminado con toxinas preformadas o con
bacterias productoras de enterotoxinas. En general estos cuadros son
autolimitados, no se requieren estudios adicionales y el tratamiento es
sintomtico (hidratacin, dieta y antidiarreicos).
Caso clnico 39-5-5
Hilda, de 72 aos, internada por una neumona adquirida en la
comunidad, comienza con diarrea seis das despus de haber iniciado
tratamiento con antibiticos. Su estado general desmejor con signos
de deshidratacin. Las deposiciones eran de caractersticas lquidas,
frecuentes, sin sangre ni pus, no present vmitos, dolor abdominal ni
fiebre.
Cules son las posibles etiologas de este cuadro?
Cul de ellas jerarquiza?
Qu estudios de laboratorio solicitara?
Qu medida teraputica adoptara?
Comentario
Ante un paciente internado que presenta diarrea, en primer lugar se
debe interrogar sobre toda la medicacin recibida. Entre estas, los
antibiticos se destacan como una causa frecuente productora de
diarrea. Otras etiologas que se deben considerar son: diarreas
infecciosas adquiridas en el hospital y las ocasionadas por
procedimientos como la alimentacin enteral. La existencia de
deshidratacin es un signo de gravedad y obliga a una evaluacin del
dficit hidroelectroltico y a una rpida reposicin. En este caso, con
esta medida y la suspensin de los antibiticos se logr una buena
respuesta.
Caso clnico 39-5-6
Csar, de 47 aos, consulta por diarreas sanguinolentas, de varias
deposiciones diarias, aproximadamente seis, dolor abdominal y
tenesmo rectal. Refera adems dolor y flogosis en la rodilla derecha y
luego en la mueca izquierda; se notaba desmejorado y con cansancio
ante mnimos esfuerzos. En el examen se lo notaba adelgazado, con
frecuencia de pulso de 110 por minuto, T axilar de 37 C. El
laboratorio revel un hematocrito de 32%, eritrosedimentacin de 50
mm en la primera hora y una albmina de 3 g/dL.
Cul es su diagnstico presuntivo?
Cmo jerarquiza los sntomas y su relacin entre s?
Qu estudios solicitara?
Comentario
La presencia de diarrea sanguinolenta alerta al mdico sobre un
compromiso importante de la mucosa intestinal. Cuando ninguna
etiologa infecciosa reciente lo justifica y persiste a pesar de las
teraputicas habituales, se debe considerar como diagnstico posible la
enfermedad inflamatoria intestinal. Los sntomas extracolnicos, en
este caso la artritis, son orientadores para este diagnstico. El
compromiso del estado general con prdida de peso, taquicardia,
anemia e hipoalbuminemia son reveladores de la cronicidad y gravedad
del cuadro. El estudio rectocolonoscpico es el mtodo diagnstico y
permite evaluar la extensin y la gravedad. En este caso, se encontr
una mucosa colnica edematosa, friable y erosionada compatible con
una colitis ulcerosa.
39-6 Constipacin
Caso clnico 39-6-3
Eugenia, de 62 aos, con antecedentes de hipertensin arterial
controlada con dieta hiposdica y diurticos desde hace 15 aos,
comenz hace 4 meses con constipacin, una deposicin cada 7 das
aproximadamente, por lo cual decidi consultar. El examen fsico,
incluidos la inspeccin anal externa y el tacto rectal fueron normales.
Cules son sus presunciones diagnsticas?
Cul sera la primera exploracin para realizar en esta
paciente?
Comentario
Si bien la ingesta de diurticos puede ser una causa de constipacin, la
edad de la paciente y el hecho de ser una constipacin reciente y
persistente son sugestivos de patologa orgnica. Es preciso descartar
por su peligrosidad el cncer colorrectal; en consecuencia, se debe
solicitar una videocolonoscopia, ya que tiene una sensibilidad mayor
que el colon por enema cuando se sospecha patologa maligna.
Adems, permite practicar biopsias si se identifica la lesin. La
colonoscopia que explor hasta el ciego puso de manifiesto un tumor a
nivel del sigma; la biopsia demostr un adenocarcinoma bien
diferenciado.
Caso clnico 39-6-4
Jennifer, estudiante de abogaca de 26 aos, consulta por constipacin
de aproximadamente 3 aos de evolucin relacionada, segn
manifiesta, con el inicio de sus estudios universitarios. La paciente
refiere que, como nico antecedente, presenta en forma muy ocasional,
desde el inicio de la constipacin, alguna deposicin de carcter
diarreico y episodios de dolor abdominal. El examen fsico es
totalmente normal.
Cul es su presuncin sobre el origen de la constipacin?
Considera de importancia que tenga una evolucin de ms de
2 aos y que guarde relacin con el inicio de su carrera
universitaria?
Qu medida adoptara: ensayara un tratamiento emprico o
la estudiara?
Comentario
El hecho de que el sntoma lleve este tiempo de evolucin deja de lado
la posibilidad de patologa orgnica, fundamentalmente maligna. La
impresin clnica es que la paciente padece un sndrome del intestino
irritable por la relacin con su estudio, sus episodios de diarrea y dolor
abdominal, con antecedentes familiares y personales negativos, al igual
que su examen fsico. Se ensay aumentar la fibra de la dieta, con muy
buena evolucin. A los 8 meses se repiti el sntoma, sin ninguna otra
modificacin. Si bien se pensaba en el mismo diagnstico, se realizaron
anlisis de laboratorio y un colon por enema que fueron normales; al
excluirse otras patologas, se confirm el sndrome del intestino
irritable. Se indicaron suplementos de fibra en la dieta y la paciente por
su cuenta comenz con psicoterapia. Al ao de la ltima consulta
persiste asintomtica.
39-7 Trastornos de la
defecacin y otras
manifestaciones anorrectales
Caso clnico 39-7-3
Elisabetta, de 58 aos, se encuentra internada e inmovilizada por una
fractura de pelvis en un accidente de trnsito que requiri fijacin
quirrgica con tornillos. En los ltimos das refiere distensin
abdominal y, en sus intentos de evacuar su intestino, la eliminacin de
escasa cantidad de materia fecal lquida. No tiene otros datos positivos
en el examen fsico. Recibe analgsicos en forma permanente por el
dolor. Se decidi solicitarle una radiografa de abdomen (fig. 1).

Tiene esta paciente diarrea?
Qu observa en la radiografa?
Cul puede ser la causa de sus manifestaciones clnicas?
Comentario
Esta paciente tiene varias causas que justifican el desarrollo de un bolo
fecal, entre ellas la inmovilizacin, el dolor y administracin de
analgsicos opiceos. La radiografa de abdomen muestra el tornillo de
osteosntesis y la ampolla rectal ocupada por materia fecal. La
eliminacin de materia fecal lquida constituye en realidad una
seudodiarrea por escurrimiento de lquido alrededor del bolo fecal.
42-1 Sndrome esofgico
Caso clnico 42-1-2
Leticia, de 80 aos, consulta por disfagia de varios meses de evolucin
que se ha hecho lentamente progresiva. Refiere adems que, en
ocasiones, un contenido mucoso espeso refluye a su boca. No ha tenido
prdida de peso y trae exmenes de laboratorio recientes normales.
Cul es su presuncin diagnstica?
Est justificada la realizacin de estudios adicionales dada la
edad avanzada de la paciente y la ausencia de compromiso del estado
general?
Comentario
La presencia de disfagia asociada con reflujo de mucosidad o restos de
alimentos a la boca debe orientar hacia un divertculo esofgico. Toda
disfagia debe estudiarse y en esta paciente se solicit un esofagograma
(trago de bario) que puso en evidencia un divertculo faringoesofgico
(de Zenker) (fig. 1). No fueron necesarios estudios adicionales.

Fig. 1. Esofagograma que muestra un divertculo de Zenker (flecha).
Obsrvese el resto de bario en la boca y la presencia de un nivel
hidroareo dentro del divertculo.
42-2 Sndrome ulceroso y
gastritis
Caso clnico 42-2-2
Pablo, de 50 aos, fumador de 40 cigarrillos diarios, consulta por un
dolor quemante, moderadamente intenso, en la regin epigstrica que
aparece 2 horas despus de la ingesta y se alivia si vuelve a comer. En
algunas ocasiones, el dolor lo ha despertado por las noches. El paciente
mantiene un buen estado general, no ha adelgazado y el ritmo de sus
deposiciones es normal, aunque en algunas oportunidades ha
presentado estado nauseoso posprandial. Se le ha realizado un seriada
gastroduodenal que se inform como normal, pero que demostr una
deformacin de los pliegues a nivel del antro y un marcado reflujo
duodenal.
Cul es el diagnstico presuntivo de este paciente?
Qu estudio complementario indicara?
Cul sera el tratamiento inicial?
Comentario
Los sntomas son compatibles con un sndrome ulceroso. Se indic una
endoscopia esofagogstrica que demostr una pequea lcera en el
antro gstrico a nivel de la curvatura menor, con biopsia del borde de la
lcera y toma para el diagnstico de infeccin por Helicobacter pylori.
Se le indic tratamiento mdico con inhibidores de la bomba de
protones, dieta y anticidos, con lo cual mejoraron los sntomas.
42-3 Sndrome pilrico
Caso clnico 42-3-2
Abelardo, de 70 aos, con antecedentes de diabetes, presenta prdida de
nueve kilos de peso en los ltimos tres meses (ms del 10% del peso
corporal), saciedad precoz y en el ltimo mes, vmitos que ocurren por
lo general algunas horas despus de la ingesta, una o dos veces por da,
contienen restos de alimentos y alivian parcialmente al paciente luego
de ocurridos. En el examen fsico se constata dolor a la palpacin en el
epigastrio.
Cul es su impresin diagnstica?
Qu estudios le realizara a este paciente para confirmarla?
Comentario
Este paciente tiene varios sntomas y signos que caracterizan al
sndrome pilrico, y teniendo en cuenta la edad y la ausencia de
antecedentes de lcera o consumo de antiinflamatorios, la causa ms
probable es una neoplasia. Traa exmenes de laboratorio con anemia
microctica, hipoalbuminemia y aumento de la urea plasmtica. Se
coloc una sonda nasogstrica y se obtuvieron 1.200 mL con restos de
comida sin digerir. Se realizaron lavados del estmago y
posteriormente una videoendoscopia que evidenci una lesin elevada
que obstrua el canal pilrico e impeda el paso del endoscopio. Se
tom una biopsia de la lesin. El diagnstico definitivo fue obstruccin
pilrica secundaria a un adenocarcinoma gstrico.
42-4 leo
Caso clnico 42-4-3
Rafael, de 60 aos, intervenido seis das atrs por peritonitis
generalizada secundaria a una apendicitis abscedada y perforada,
contina con distensin abdominal, dolor difuso y ausencia de ruidos
hidroareos. En los exmenes de laboratorio presenta leucocitosis con
desviacin a la izquierda, hiponatremia e hipopotasemia. En la
radiografa simple de abdomen se encuentra gran distensin de asas con
niveles hidroareos.
Cul es su interpretacin diagnstica?
Cuntas causas de leo reconoce en este caso?
Comentario
El paciente presenta un leo prolongado con respecto a su intervencin.
Cuando esto ocurre, adems del leo adinmico posoperatorio habitual,
el mdico debe considerar otras causas. En este caso existan
alteraciones electrolticas que podan justificarlo (hipopotasemia) y una
leucocitosis persistente que, sumada al antecedente de peritonitis
purulenta, haca suponer la existencia de focos abscedados en el
abdomen. Se realiz una TC de abdomen que revel colecciones en el
flanco y la fosa ilaca derechos. En este caso, adems de la correccin
del medio interno fue necesaria una reexploracin quirrgica que
demostr la existencia de una coleccin en el espacio parietoclico
derecho y en la zona subheptica que justificaba la persistencia del leo
(leo paraltico peritontico).
42-5 Sndrome diarreico
Caso clnico 42-5-5
caro, de 16 aos, es llevado a la consulta por sus padres a causa de un
cuadro de diarrea con deposiciones escasas, sanguinolentas, con pujos y
tenesmo rectal y dolor abdominal de 3 das de evolucin. Al principio
se lo asoci con transgresin alimentaria, pero luego se alarmaron por
la aparicin de deterioro del estado general, cefalea intensa, anuria y
manchas en las piernas. En el examen fsico se encontraba afebril,
confuso y con petequias en los miembros inferiores y el tronco.
Qu forma clnica de presentacin tiene el paciente?
Cul es agente etiolgico ms probable?
Cul sera su conducta?
Comentario
caro present inicialmente un sndrome disentrico al que se agreg
luego un probable sndrome urmico-hemoltico. La ausencia de fiebre,
las manifestaciones neurolgicas y las petequias apoyan esta
presuncin. Es altamente probable que el agente causal de la diarrea
haya sido E. coli enterohemorrgica (ECET). En este caso se deben
solicitar estudios de laboratorio que permitirn demostrar la presencia
de trombocitopenia, anemia hemoltica microangioptica con
fragmentacin globular (esquistocitos) y deterioro de la funcin renal.
Adems se debe realizar el cultivo de materia fecal para intentar aislar
el agente infeccioso y determinar la presencia de la toxina Shiga por
ELISA y anticuerpos especficos contra las cepas de E. coli por
Western blot.
42-6 Sndrome de
malabsorcin
Caso clnico 42-6-4
Jos, de 68 aos, con antecedentes de alcoholismo crnico y dolor
abdominal recurrente, ingresa por aumento del dolor con la ingesta,
disminucin del apetito, prdida de peso y diarrea. Refera cambio en el
aspecto fsico de las heces, que eran ms abundantes, pastosas e
hipocoloreadas. Una radiografa de abdomen simple no revel
alteraciones. Los exmenes de laboratorio fueron normales, excepto por
una hiperglucemia moderada.
Qu le sugiere la historia clnica?
Cmo jerarquiza los antecedentes?
Qu fase de la digestin est afectada?
Qu estudios solicitara?
Comentario
El antecedente de alcoholismo y de dolor abdominal evoca un posible
compromiso pancretico. Los estudios normales de laboratorio alejan la
posibilidad de un episodio agudo. La presencia de heces esteatorreicas
sin manifestaciones de carencias significativas de otros nutrientes
sugiere alteracin en la fase intraluminal de la digestin grasa. Se
realiz una TC abdominal que demostr calcificaciones a nivel del
pncreas. El aporte de enzimas pancreticas mejor el cuadro clnico,
confirmando el diagnstico de pancreatitis crnica.
Caso clnico 42-6-5
Dolores, de 35 aos, consulta por alteraciones del ritmo evacuatorio de
2 meses de evolucin; lleg a presentar varias deposiciones diarias,
acuosas, abundantes, de heces hipocoloreadas. Refiere distensin
abdominal, prdida de peso, adinamia y apetito conservado. En el
examen fsico se notaba adelgazada, con franca disminucin del tejido
graso y las masas musculares, plida y con hematomas en los
antebrazos y las piernas. El resto del examen era normal.
Qu datos le sugieren malabsorcin?
Qu estudios solicitara para el diagnstico?
Qu conducta adoptara?
Comentario
La prdida de peso con conservacin del apetito y la presencia de
signos hemorragparos son indicativos de malabsorcin. La paciente no
presentaba antecedentes personales ni familiares de importancia. No se
encontraba bajo tratamiento mdico y no ingera alcohol. Se solicit un
perfil hormonal que no mostr alteracin tiroidea ni suprarrenal. La
glucemia era normal. Presentaba anemia ferropnica e hipocalcemia.
La prueba de Van de Kamer fue patolgica. Esto justific el pedido de
pruebas serolgicas para enfermedad celaca (anticuerpos antigliadina,
antiendomisio y antitransglutaminasa), que resultaron positivas. Este
hallazgo, junto con la respuesta favorable a la dieta libre de gluten,
confirm el diagnstico de enfermedad celaca.
Caso clnico 42-6-6
Patricio, de 30 aos, consulta por dolor abdominal intermitente,
distensin, fiebre y diarrea. Refera moderada prdida de peso y dolores
articulares. El examen fsico revel un aumento de tensin en el
hemiabdomen inferior con aumento del dolor a la compresin. Los
exmenes de laboratorio mostraron anemia con componente
ferropnico y megaloblstico, eritrosedimentacin elevada, leucocitosis
moderada e hipoalbuminemia.
Cules son sus diagnsticos presuntivos?
Qu le sugieren las manifestaciones extraintestinales y los
hallazgos del laboratorio?
De acuerdo con su observacin, cmo continuara con los
estudios?
Puede inferir qu zona intestinal se encuentra afectada?
Comentario
En un paciente joven con manifestaciones de enfermedad intestinal,
como diarrea, prdida de peso y dolor abdominal, acompaadas por
fiebre y dolores articulares, se debe sospechar una enfermedad
inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa). La
anemia carencial y la hipoalbuminemia son signos de malabsorcin. El
componente megaloblstico sugiere el compromiso del leon terminal.
Ante la presuncin diagnstica de enfermedad inflamatoria intestinal,
se realiz una fibrocolonoscopia que a nivel cecal mostr ulceraciones,
una mucosa edematosa, friable, y zonas de mucosa aparentemente
sanas. Un trnsito del intestino delgado demostr compromiso ileal
extenso. La biopsia fue compatible con enfermedad de Crohn.
42-7 Sndrome del intestino
irritable
Caso clnico 42-7-3
Rosario, de 27 aos, relata que en el ltimo ao, coincidiendo con
situaciones conflictivas personales, percibe sensacin de distensin
abdominal, modificacin de su ritmo evacuatorio con episodios de
diarrea y dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen, que
ceden con la evacuacin. El examen fsico y unos anlisis de
laboratorio, realizados recientemente, son normales.
Cul es el diagnstico ms probable?
Cree necesario solicitar estudios por imgenes?
Comentario
La edad de la paciente y la ausencia de antecedentes importantes, junto
con la presencia de factores psquicos desencadenantes y un examen
fsico y estudios de laboratorio normales, orientan hacia el diagnstico
de intestino irritable. En el interrogatorio deben consignarse tambin la
ausencia de sntomas de compromiso del estado general, as como de
pus y sangre en la evacuacin, que obligaran a descartar otra patologa.
En esta paciente conviene iniciar tratamiento con la presuncin de una
patologa funcional y observar su evolucin. No se justifica
inicialmente realizar otros estudios complementarios.
Caso clnico 42-7-4
Ezequiel, de 48 aos, refiere dolor abdominal de 6 meses de evolucin
con episodios espordicos de diarrea y perodos de constipacin. Su
estado general era bueno y el examen fsico revel un abdomen
timpnico con distensin leve, sin organomegalias ni tumoraciones.
Los anlisis de laboratorio fueron normales.
Con qu datos complementara el interrogatorio?
Qu diagnsticos diferenciales le sugieren los sntomas
relatados?
Cmo continuara la evaluacin del paciente?
Comentario
En el interrogatorio sera til consignar si existen o no antecedentes
familiares de enfermedad colnica, si el dolor se modifica con la
evacuacin y las caractersticas fsicas de las deposiciones
(consistencia, presencia de restos alimentarios, moco, pus o sangre). En
este caso, la edad de comienzo de los sntomas y los cambios en el
ritmo de las deposiciones obligan a considerar otros diagnsticos
adems de la patologa funcional. Por tal motivo se solicit un examen
fibrocolonoscpico para descartar la existencia de una neoplasia
colnica. En este caso el estudio fue normal.
42-8 Sndromes rectoanales
Caso clnico 42-8-3
Marcos, de 39 aos, refiere el antecedente de diarreas espordicas que
en ocasiones se presentaban mezcladas con sangre roja. A los 2 meses
de estas manifestaciones intestinales, y coincidiendo con una alteracin
emocional producida por la ruptura del vnculo matrimonial, refiere
agravamiento de la diarrea, con aumento de la frecuencia de las
deposiciones de hasta 7 a 8 veces en el da e incluso durante la noche,
de la cantidad de sangre en ellas y dolor rectal intenso.
En qu patologa debe pensarse en un paciente con este tipo
de diarrea?
Qu importancia tiene el dolor rectal asociado?
Tiene importancia la edad?
Comentario
Todo paciente joven con diarreas frecuentes de escasa cantidad, con
heces mezcladas con sangre, moco y pus y dolor en la regin rectal
obliga a pensar en una enfermedad inflamatoria del colon, como la
colitis ulcerosa.
42-9 Hemorragia digestiva
Caso clnico 42-9-7
Abel, de 40 aos, fumador de 40 cigarrillos por da y que atraviesa
situaciones de estrs importante, consulta a la guardia del hospital por
debilidad, mareos y deposiciones con sangre amarronada, las ltimas
rojas, de 12 horas de evolucin. En el examen fsico presenta: FC 110
por minuto; TA (decbito dorsal) 125/70 mm Hg y al incorporarse
100/60 mm Hg. El examen de la regin anal no tiene particularidades y
en el tacto rectal se constata sangre roja y restos de materia fecal.
Cul es la conducta adecuada frente a este caso?
Cul es el sitio probable de sangrado?
Comentario
Ante una hematoquecia acompaada por modificacin en los signos
vitales, anemia y/o necesidad de transfusin, y sin ningn indicio de
origen anorrectal, siempre se debe tomar como primera medida la
colocacin de una sonda nasogstrica para evaluar el lquido aspirado,
ya que la hematoquecia con estas caractersticas puede ser expresin de
una hemorragia digestiva alta. El aspirado de sangre roja sugiere
hemorragia activa, mientras que el aspirado de sangre en borra de
caf indica que la hemorragia ha cesado. El aspirado fue claro, pero
esto no descarta un sangrado alto, ya que esta situacin se da en el 15%
de las hemorragias digestivas altas. En este paciente se solicitaron
exmenes de laboratorio y una endoscopia digestiva alta que mostr
una lcera en la segunda porcin duodenal, con estigmas de sangrado
reciente; se escleros durante el procedimiento y tuvo una buena
evolucin.
Caso clnico 42-9-8
Daro, de 62 aos, ingresa en la guardia del hospital por haber
presentado 2 horas antes un vmito hemtico, acompaado
posteriormente por una lipotimia. Tiene como antecedente el uso
habitual de aspirina y antiinflamatorios no esteroides (piroxicam o
indometacina) debido a cefaleas frecuentes y dolores en la columna
cervical y lumbar. Refiere deposiciones con caractersticas de melena
en el da previo, que atribuy a algn alimento, y no tiene sntomas
ulcerosos. En el examen fsico presenta: pulso 115/min; TA 105/60 mm
Hg con hipotensin ortosttica, palidez cutaneomucosa y piel sudorosa
y fra. El tacto rectal no revela patologa y el dedo sale manchado con
materia fecal con aspecto de melena. El laboratorio de ingreso muestra:
Hto: 28%; urea: 70 mg/dL; creatinina: 1,2 mg/dL; el resto de los
parmetros son normales.
Cmo interpreta los hallazgos de laboratorio?
Qu conducta adoptara?
Comentario
El hematocrito de 28% indica un sangrado prolongado (ms de 8 horas)
y el aumento de la urea sin aumento de la creatinina se puede atribuir a
la metabolizacin de la sangre en el tubo digestivo y la absorcin de
amonio. Se comenz a infundir expansores, mientras se esperaban las
unidades de sangre. Luego se practic una fibroendoscopia digestiva
alta de urgencia, que demostr una lcera gstrica con un vaso visible
en el fondo, que sangraba activamente en el momento de la
exploracin. Por tal motivo se efectu una esclerosis de la lesin
sangrante en el mismo momento de la endoscopia. Se logr detener el
sangrado con la inyeccin de adrenalina y luego se inyect alcohol
(polidocanol) alrededor y sobre el vaso sangrante.
Caso clnico 42-9-9
Leonardo, de 38 aos, fumador de 20 cigarrillos por da, constipado
habitual, refiere desde hace 5 aos episodios de sensacin de peso
interno en la regin anal, que aumenta cuando permanece muchas
horas sentado. Consulta porque en el ltimo mes aparecieron episodios
de dolor anal intenso que se produce durante la defecacin y coincide
con el paso de heces duras. Estos episodios estn acompaados por
prdida de sangre de color rojo brillante, en escasa cantidad por encima
de las heces, que adems mancha el papel higinico.
Qu patologa le sugieren los sntomas que han motivado la
consulta del paciente?
Qu aspecto del examen fsico jerarquizara?
Comentario
Los sntomas referidos por el paciente son muy sugestivos de una fisura
anal sangrante. La inspeccin anal mostr una pequea ulceracin en la
pared posterior del canal anal en hora 12, de forma ovalada, de 4 mm
de largo, plana y de fondo rosado, que sangra un poco al realizar el
tacto rectal; este es muy doloroso y demuestra una ampolla rectal con
materia fecal de consistencia dura sin sangre. La anoscopia y la
rectoscopia demostraron, adems de la fisura anal, hemorroides
internas en hora 5 y 9 y heces, sin otras alteraciones en la ampolla
rectal. La constatacin de hemorroides en la exploracin rectal es muy
frecuente y siempre es necesario descartar la existencia de otra lesin
orgnica como posible causa del sangrado.
Caso clnico 42-9-10
Josefina, de 78 aos, con antecedentes de constipacin crnica y
diverticulosis en el colon izquierdo diagnosticada hace un ao mediante
un colon por enema, es trada al servicio de urgencias del hospital por
haber presentado desde la noche anterior deposiciones con sangre
amarronada, las ltimas acompaadas por mareos, sudoracin y
debilidad. En el examen fsico presentaba: FC 120 minuto, TA
110/60 mm Hg con hipotensin ortosttica; en el tacto rectal no se
detectaron masas y el dedo sali manchado de sangre roja. Los anlisis
de laboratorio de ingreso mostraron: Hto: 26%; GB: 8.600/mm
3
;
plaquetas: 190.000/mm
3
; tiempo de protrombina: 100%; KPTT: 35 seg;
glucemia: 110 mg/dL; uremia: 59 mg/dL y creatininemia: 1,4 mg/dL.
Cmo correlaciona el estado hemodinmico de la paciente
con los hallazgos de laboratorio?
Cmo interpreta el caso?
Qu conducta adoptara?
Comentario
El Hto de 26% indica un sangrado de ms de 8 horas de evolucin, y la
hipotensin ortosttica, una prdida de volumen importante (15 a 20%).
El antecedente del colon por enema realizado un ao atrs, que solo
mostr divertculos en el colon izquierdo, hace muy improbable que la
causa del sangrado sea un cncer colorrectal; adems, la abundancia del
sangrado tambin permitira descartar esa patologa maligna. La misma
consideracin podra hacerse sobre las hemorragias de origen
hemorroidal, que no son nunca muy abundantes y en las que la sangre
es caractersticamente muy roja. En cuanto a las hemorragias de origen
diverticular, por lo general son agudas e importantes; en el 80% de los
casos, el sangrado se autolimita y el 70% de los pacientes no presentan
recidivas posteriores. En las dos terceras partes de los casos, los
divertculos sangrantes se localizan en el colon derecho. Teniendo en
cuenta la alta prevalencia de la diverticulosis de colon izquierdo, no
hay que detenerse ante este hallazgo como causa del sangrado; por lo
tanto, es obligatorio buscar otra lesin asociada causante de la
hemorragia. Se solicit una colonoscopia que lleg hasta el ciego y
puso de manifiesto varias mculas muy eritematosas rojo frambuesa
de aproximadamente 5 mm en la mucosa de la regin cecal y el colon
derecho, sangrantes; se realiz el diagnstico de angiodisplasia. Se
practic esclerosis endoscpica con adrenalina, con buena evolucin.
La angiodisplasia es una alteracin adquirida de los capilares y vnulas
de la mucosa y la submucosa, de aspecto tortuoso y dilatado. Si bien
puede aparecer en cualquier nivel del tubo digestivo, asienta en el colon
derecho en el 80% de los casos y, tpicamente, en pacientes mayores de
65 aos.
Caso clnico 42-9-11
Ral, de 62 aos, obeso, hipertenso irregularmente controlado y
tratado, consulta por presentar en los ltimos 3 meses episodios de
hematoquecia (sangre roja que aparece mezclada con las heces, a las
que recubre), con una frecuencia de 1 a 2 por semana, sin otros
sntomas concomitantes y con buen estado general. Entre los
antecedentes familiares refiere que su madre falleci debido a un
cncer de mama, su padre tiene antecedentes de cncer de colon
operado y a una hermana mayor se le extrajo un plipo colnico. En el
examen fsico presenta: peso 98 kg, TA 150/95 mm Hg; la inspeccin
anal muestra hemorroides externas; el tacto rectal no revela ninguna
lesin y el dedo sale sin sangre, con materia fecal normal.
Cmo interpreta el caso?
Qu conducta adoptara?
Comentario
Por ser un paciente mayor de 45 aos, con antecedentes familiares de
enfermedad colnica neoplsica y episodios de sangrado de escasa
magnitud y de poco tiempo de evolucin sin ningn sntoma o signo de
compromiso hemodinmico, se debe solicitar una colonoscopia,
fundamentalmente para descartar una patologa neoplsica. Esta
mostr, a 45 cm, una lesin mamelonada con la superficie ulcerada y
friable. El estudio anatomopatolgico de las biopsias obtenidas durante
el procedimiento inform un adenocarcinoma semidiferenciado de
colon. Posteriormente se le practic una hemicolectoma izquierda, con
buena evolucin.
42-10 Peritonitis
Caso clnico 42-10-3
Augusto, de 78 aos, en buen estado general, comienza 72 horas antes
de la consulta con malestar abdominal difuso que se incrementa hasta
referir dolor intenso localizado en el cuadrante inferior izquierdo.
Manifestaba adems episodios de escalofros, con distensin abdominal
y ausencia de deposiciones desde el comienzo del cuadro. El examen
fsico comprob un paciente febril, taquipneico, taquicrdico, con el
abdomen distendido, timpnico y con escasos ruidos hidroareos. La
palpacin despertaba dolor en el flanco y la fosa ilaca izquierdos, que
aumentaba con la descompresin. La radiografa simple de abdomen
mostr niveles hidroareos.
Qu le sugiere la localizacin de la reaccin peritoneal?
Qu patologas evoca segn la edad, los sntomas generales y
la ubicacin?
Qu estudios adicionales solicitara?
Comentario
La localizacin del cuadro en la fosa ilaca izquierda sugiere
compromiso del colon descendente o del sigmoide. Los divertculos y
los tumores complicados son las patologas ms frecuentes que
comprometen el peritoneo local.
La edad del paciente aumenta la presuncin sobre estos diagnsticos y
obliga a considerar adems los cuadros ocasionados por compromiso
vascular. Este caso evolucion con aumento y generalizacin del dolor.
Se solicit una tomografa computarizada que mostr un plastrn
paraclico con nivel hidroareo a nivel sigmoideo. Se intervino
quirrgicamente y se hall un absceso paraclico izquierdo por
perforacin diverticular, con compromiso del peritoneo local y escaso
lquido purulento en la cavidad.
Caso clnico 42-10-4
Gabriel, de 54 aos, con antecedente de hepatopata alcohlica crnica
en estadio cirrtico e hipertensin portal, es trado a la consulta por un
cuadro de somnolencia excesiva y desorientacin. Sus familiares
referan que en los das previos haba aumentado su edema habitual en
los miembros inferiores y su abdomen se encontraba ms distendido.
Haba referido adems dolor abdominal.
Cmo interpreta el cuadro neurolgico?
Cul podra ser la causa de la descompensacin?
Qu conducta adoptara?
Comentario
En un paciente cirrtico con hipertensin portal, los trastornos de la
conciencia deben hacer pensar en encefalopata heptica, presuncin
apoyada por el hallazgo de asterixis en el examen fsico. Presentaba
adems edema de los miembros inferiores, ascitis, y la palpacin del
abdomen era ligeramente dolorosa. Una causa de descompensacin en
estos pacientes es el desarrollo de infecciones que los tornan
hipercatablicos y desencadenan la encefalopata. Se realizaron
hemocultivos, urocultivo y una puncin de lquido asctico que mostr
una concentracin de polimorfonucleares de ms de 1.000/mm
3
, lo cual
confirm el diagnstico de peritonitis bacteriana espontnea.
42-13 Cirrosis e hipertensin
portal
Caso clnico 42-13-3
Leonor, de 43 aos, bebedora de uno a 2 litros de vino diarios, se
presenta con astenia, anorexia, alteraciones del ciclo menstrual y estado
nauseoso, con vmitos secos matinales. Refiere como antecedente
haber tenido episodios anteriores similares que mejoraban con curas de
abstinencia alcohlica.
Son importantes los antecedentes?
Cmo interpreta el cuadro clnico?
Comentario
Ante la certeza de estar frente a un alcoholista, en primer lugar se debe
evaluar la cantidad diaria de alcohol ingerido y el tiempo de evolucin
de la ingesta. La ingesta alcohlica por s sola no confirma el
diagnstico de cirrosis, pero, si se le agregan las manifestaciones
inespecficas que padeca la paciente, es necesario evaluar la
posibilidad de una cirrosis alcohlica compensada, incluso a travs de
la biopsia heptica.
Caso clnico 42-13-4
Germn, de 50 aos, consulta por una hemorragia digestiva alta que
motiv su internacin en terapia intensiva. Como nico antecedente de
importancia refera haber padecido una hepatitis B haca 15 aos. En
los ltimos meses presentaba astenia, dolor en el hipocondrio derecho y
distensin abdominal. En el examen fsico se palpaba una
hepatomegalia moderada y el polo del bazo.
Qu diagnstico le sugiere el cuadro clnico?
Qu causas de hemorragia digestiva hay que descartar en este
paciente?
Comentario
La hemorragia digestiva alta en un paciente con hepatoesplenomegalia
y distensin abdominal, con antecedentes de hepatitis, obliga a pensar
en una cirrosis descompensada con hipertensin portal. La hemorragia
digestiva casi seguramente se debe a vrices esofgicas, pero tambin
puede ser producida por una lcera gastroduodenal cuya incidencia est
muy aumentada en los cirrticos.
42-14 Insuficiencia heptica
Caso clnico 42-14-3
David, de 30 aos, ingresa en la guardia del hospital con alteraciones
neuropsiquitricas caracterizadas por confusin, dificultades en el habla
y alteraciones de la personalidad. En el examen fsico presenta una
ictericia marcada y, como antecedente de importancia, est cursando
una hepatitis A desde hace 4 semanas. El interrogatorio realizado a los
familiares descarta el alcoholismo, una hepatopata crnica y la
ingestin de frmacos hepatotxicos.
A qu pueden deberse estas alteraciones neuropsiquitricas
en un paciente con antecedentes de una hepatitis aguda?
Qu debe buscarse en el examen fsico?
Qu exmenes de laboratorio pueden tener valor diagnstico?
Comentario
La presentacin de un cuadro neuropsiquitrico con las caractersticas
de este caso debe hacer pensar en un estado confusional y obliga a la
bsqueda del diagnstico etiolgico de manera inmediata. La presencia
de ictericia y las manifestaciones neurolgicas sumadas al antecedente
de una hepatitis aguda en evolucin, sin antecedentes de hepatopata
previa, obligan a considerar la posibilidad de una encefalopata
heptica aguda. En el examen fsico deben buscarse los signos de la
insuficiencia heptica (flapping, signos de Babinski [Epnimos] y de la
rueda dentada). Los exmenes de laboratorio pondrn de manifiesto la
gravedad de la insuficiencia heptica, as como las alteraciones
metablicas e hidroelectrolticas.
Caso clnico 42-14-4
Bruno, de 50 aos, cocinero de profesin, presentaba desde hace varios
meses distensin abdominal, meteorismo y dolor en el hipocondrio
derecho. Tena antecedentes de alcoholismo (ms de 2 litros de vino
diarios) y en el examen fsico se demostr importante circulacin
venosa colateral en el abdomen y ascitis. Se le diagnostic una cirrosis
alcohlica y, con tratamiento sintomtico y dieta hipoproteica
evolucion satisfactoriamente durante un par de meses. Ingresa por el
servicio de urgencias a causa de una hemorragia digestiva
(hematemesis y melena) que obliga a su internacin. Si bien evolucion
sin descompensacin hemodinmica, a las 48 horas comienza con
alteraciones neuropsiquitricas.
Es importante el antecedente para orientar el diagnstico de
la enfermedad de base?
Es suficiente la evidencia clnica para el diagnstico
etiolgico?
Cmo interpreta las alteraciones neuropsiquitricas y cul
podra ser su causa?
Comentario
Los antecedentes del paciente (alcoholismo, comn en los empleados
gastronmicos) y el cuadro clnico son caractersticos de una cirrosis
alcohlica (cirrosis de Lannec [Epnimos]). Si bien el diagnstico de
certeza requerira la realizacin de una biopsia, en este caso la
evidencia clnica es categrica y suficiente.
En pacientes con cirrosis de larga evolucin, la hemorragia digestiva
puede llevar a la produccin de una encefalopata heptica. Esta es
generada por el shunt portosistmico y la metabolizacin de la sangre
vertida en el tubo digestivo, que favorece el paso a la circulacin
sistmica de sustancias que afectan la neurotransmisin y que son la
base fisiopatolgica de la encefalopata.
42-15 Sndromes pancreticos
Caso clnico 42-15-5
Edmundo, de 62 aos, concurre a la guardia del hospital con un cuadro
de intenso dolor epigstrico, vmitos, deshidratacin y shock. Los
familiares refieren que despus de una ingesta copiosa de comida rica
en grasa y alcohol comenz con un intenso dolor en el epigastrio y
vmitos incoercibles. Tena antecedentes de clicos hepticos de
repeticin, molestias disppticas posprandiales y alcoholismo
importante. En el examen fsico se evidenciaba un paciente con mal
estado general, deshidratado, hipoperfundido, ciantico y en estado de
shock. La palpacin del abdomen presentaba dolor difuso en el
epigastrio y aumento de la tensin abdominal sin ascitis aparente. Los
anlisis revelaron cifras aumentadas de amilasa y lipasa, una hipoxemia
grave y cifras elevadas de creatinina e hiperglucemia.
Cmo interpreta el cuadro clnico?
Qu son los criterios de Ranson y cul es su utilidad?
Cules son las causas de muerte en una pancreatitis grave?
Comentario
Se trata de un cuadro caracterstico de pancreatitis aguda grave en un
paciente con antecedentes de patologa biliar, alcoholismo y
transgresiones alimentarias. Las manifestaciones clnicas indican
compromiso pancretico y extrapancretico que se pone de manifiesto
por insuficiencia respiratoria, renal y circulatoria que en estos casos
llegan a tener una mortalidad de hasta el 50%. Los criterios de Ranson
son signos pronsticos y se utilizan para evaluar la gravedad para una
pancreatitis grave.
Caso clnico 42-15-6
Ramiro, de 50 aos, concurre a la consulta refiriendo un dolor en la
regin epigstrica, despus de las comidas, que le impide la
alimentacin normal y que en ocasiones le produce vmitos que no
alivian el dolor. Refiere una prdida paulatina de peso y, en ocasiones,
diarreas abundantes, pastosas y malolientes. Entre sus antecedentes
refiere ingesta importante de bebidas blancas. El examen fsico muestra
un paciente sumamente adelgazado, con dolor importante en la
palpacin de la regin epigstrica y en el punto pancretico
coledociano. Hay signos dermatolgicos evidentes de carencias
vitamnicas e ictericia leve. Los anlisis de laboratorio no indican
alteraciones enzimticas pancreticas, pero s hay anemia hipocrmica
y moderada hiperglucemia.
Qu diagnstico le sugiere el cuadro clnico?
Qu importancia tienen los antecedentes?
Cmo se confirma el diagnstico sospechado?
Con qu entidad debe hacerse el diagnstico diferencial?
Comentario
Este caso rene los sntomas y los signos caractersticos de una
pancreatitis crnica (dolor epigstrico posprandial, prdida de peso
progresiva y esteatorrea). El antecedente de ingesta alcohlica durante
varios aos, los episodios de dolores posprandiales y el deterioro
progresivo del estado general apoyan el diagnstico. Si bien los
exmenes rutinarios no son especficos, el examen de la materia fecal,
que demuestra esteatorrea y creatorrea, y la CPRE, que mostr la tpica
imagen de pancreatitis crnica (cadena de lagos), hicieron el
diagnstico de esa enfermedad. Por otra parte, tanto la tomografa
computarizada como la CPRE ayudan a diferenciar este cuadro del
cncer de pncreas, entidad nosolgica que siempre se debe tener en
cuenta en el diagnstico diferencial de la pancreatitis crnica.
Caso clnico 42-15-7
Salvador, de 84 aos, comienza a presentar una ictericia progresiva sin
otros sntomas asociados, que llama la atencin de los familiares y
motiva la consulta mdica. No tiene antecedentes de enfermedad
litisica vesicular, ingestin de alcohol o txicos hepticos. En el
examen fsico presenta adelgazamiento franco y se palpa una vescula
distendida indolora con un hgado agrandado y aumentado de
consistencia.
Cul es su sospecha diagnstica?
Qu exmenes complementarios solicitara?
Comentario
En todo paciente aoso que presenta ictericia progresiva y vescula
palpable indolora se debe sospechar un tumor de cabeza de pncreas.
Se le solicit una ecografa que mostr una vescula distendida
alitisica y un coldoco dilatado. Ante estos hallazgos, se sospech una
neoplasia de pncreas que se confirm con la tomografa
computarizada que mostr, adems, extensin hacia el duodeno y
metstasis peritoneales. Se realiz adems una CPRE que certific el
diagnstico y permiti colocar un stent para mantener la va biliar
permeable en este cncer irresecable.
44-1 El paciente con dolor
abdominal
Caso clnico 44-1-3
Araceli, de 47 aos, consulta por dolor en el hipocondrio derecho
irradiado a la espalda, de 24 horas de evolucin, con vmitos y
distensin abdominal. En el examen fsico, la frecuencia cardaca es de
110 por minuto, la temperatura axilar de 38 C y presenta dolor a la
palpacin profunda en el hipocondrio derecho, con signo de Murphy
positivo. En esta zona se palpa una tumoracin muy dolorosa, de unos
7 cm, de forma alargada.
Cul es su diagnstico de acuerdo con la presentacin del
cuadro y el hallazgo del examen fsico?
Qu mtodo diagnstico utilizara?
Comentario
El dolor abdominal agudo en el hipocondrio derecho, junto con la
taquicardia y la palpacin de un plastrn doloroso en el hipocondrio
derecho, sugieren una colecistitis aguda. El mtodo diagnstico de
eleccin es la ecografa.
Caso clnico 44-1-4
Clarisa, de 31 aos, consulta por dolor abdominal agudo de 24 horas de
evolucin, escalofros y fiebre. Tiene antecedentes de artritis de
articulaciones de las manos y fotosensibilidad. Ingiere antiinflamatorios
no esteroides con frecuencia. En el examen fsico presenta fiebre de
38,8 C, taquicardia de 120 por minuto y taquipnea de 32 respiraciones
por minuto. El abdomen es doloroso en el epigastrio con contractura
muscular permanente.
Cmo interpreta el cuadro clnico?
Qu estudio solicitara en primer trmino?
Comentario
La presencia de dolor abdominal agudo y abdomen en tabla sugiere la
perforacin de una vscera hueca. Frente a esta situacin se deben
solicitar radiografas simples de trax y de abdomen de pie. El
neumoperitoneo radiolgico confirma esta presuncin y obliga a la
ciruga de urgencia. El antecedente de ingesta crnica de
antiinflamatorios no esteroides es un factor predisponente para lcera
pptica perforada.
44-2 El paciente con ascitis
Caso clnico 44-2-5
Clarinda, de 56 aos, refiere como antecedente la ingesta de un litro de
vino por da de los 25 a los 45 aos. Consulta por hinchazn de
ambas piernas y aumento de peso. En el examen fsico los datos
positivos son el hallazgo de edema en ambos miembros inferiores,
probable matidez desplazable abdominal, esplenomegalia de 3 cm por
debajo del reborde costal y varias araas vasculares (spiders) en la
mejilla derecha y la parte superior del trax.
Qu importancia tienen los hallazgos del examen fsico para
el diagnstico?
Es importante el antecedente de la ingesta alcohlica?
Qu examen complementario pedira para confirmar o
descartar la ascitis?
Comentario
El antecedente del alcoholismo asociado con el hallazgo de las araas
vasculares, la esplenomegalia y los edemas con probable ascitis
sugieren cirrosis alcohlica con hipertensin portal y sndrome asctico
edematoso. La ecografa del abdomen es el mtodo con mayor
sensibilidad y especificidad para el diagnstico de ascitis y permitir
tambin la observacin del hgado y el bazo y de sus caractersticas.
Caso clnico 44-2-6
Elosa, de 45 aos, tiene el antecedente de trombocitemia esencial de 5
aos de evolucin. Toma la medicacin indicada, hidroxiurea, en forma
irregular. El recuento de plaquetas oscila entre 700.000/mm
3
y
800.000/mm
3
. La enfermedad actual comienza hace 6 meses con
aumento progresivo del dimetro abdominal. En la actualidad la
distensin abdominal le dificulta la movilizacin. El examen fsico
demuestra ascitis masiva y edemas en los miembros inferiores.
Cul es su diagnstico presuntivo?
Qu mtodo complementario empleara para confirmarlo?
Comentario
La presencia de ascitis masiva en una paciente con enfermedad
mieloproliferativa y estado protrombtico obliga a descartar un
sndrome de Budd-Chiari. El eco-Doppler del sistema venoso portal y
de la vena cava inferior en busca de trombosis venosa, acompaado por
hepatomegalia, esplenomegalia y ascitis, confirmara el diagnstico.
Caso clnico 44-2-7
Eusebio, de 70 aos, tiene como antecedente una colectoma izquierda
hace tres aos por cncer de colon. Desde hace tres meses presenta
distensin abdominal y decaimiento leve. En el examen fsico se
comprueba ascitis, sin ninguna otra anormalidad.
Cul es su presuncin diagnstica?
Qu examen complementario solicitara?
Qu hallazgo de laboratorio podra confirmar el diagnstico?
Comentario
El antecedente del cncer del colon y la presencia de ascitis sugieren
una carcinomatosis peritoneal. La falta de otras etiologas probables
refuerza la presuncin. El estudio del lquido asctico, con examen
citolgico, es el primer estudio complementario que hay que solicitar.
El hallazgo de un gradiente de albmina srica-albmina en el lquido
menor de 1,1 g/dL orienta hacia enfermedad peritoneal y la presencia
de clulas neoplsicas en el lquido confirma el diagnstico.
44-3 El paciente con
alteraciones en el
hepatograma
Caso clnico 44-3-5
Jairo, de 38 aos, consulta para la realizacin de un control peridico
de salud. Como antecedente presenta una obesidad de 10 aos de
evolucin con un peso actual de 125 kg, sin otros datos positivos en el
examen fsico. En los exmenes de laboratorio solicitados en la primera
consulta presenta: transaminasas dos veces superiores a su valor
mximo normal; colesterol total: 280 mg/dL; colesterol HDL: 37
mg/dL; colesterol LDL: 194 mg/dL; triglicridos: 250 mg/dL. El resto
de los exmenes es normal.
Hacia qu trastorno heptico orienta este cuadro?
Qu estudios adicionales deben realizarse?
Comentario
El paciente presenta obesidad e hiperlipidemia y seguramente una
esteatohepatitis no alcohlica asociada, que se caracteriza por un mayor
depsito de grasa en el hgado. Esta se manifiesta en el hepatograma
con un patrn hepatocelular o de necrosis, con un aumento leve a
moderado de las transaminasas. Se solicit una ecografa que mostr un
hgado de forma y tamao conservados, con aumento difuso de su
ecoestructura (hiperecogenicidad) compatible con hgado graso o
esteatosis. El diagnstico definitivo es histolgico, pero requiere la
realizacin de una biopsia heptica, que no est indicada en este caso.
Caso clnico 44-3-6
Ronaldo, de 68 aos, consult por un control peridico de salud. Tena
como antecedentes personales hipertensin arterial desde los 38 aos y
tabaquismo hasta hace tres aos, cuando fue sometido a una ciruga de
revascularizacin miocrdica por enfermedad coronaria sintomtica.
Refiere que en el posoperatorio recibi tres unidades de sangre.
Tomaba como medicacin habitual: enalapril 10 mg/da, atenolol 100
mg/da y aspirina 325 mg/da. El examen fsico fue normal. En los
exmenes de laboratorio solo se destac un aumento de las
transaminasas, la TGO por dos y la TGP por tres veces el lmite
mximo normal.
Qu le sugiere este patrn hepatocelular en el hepatograma?
Qu estudios adicionales solicitara?
Comentario
El paciente presenta como antecedente de gran importancia el hecho de
haber sido transfundido. Tanto la hepatitis B como la C pueden
evolucionar hacia la cronicidad y diagnosticarse recin en ese estadio.
Con respecto a la medicacin que consume, no es causa habitual de
hepatotoxicidad, y tampoco es frecuente que la aspirina en esas dosis
genere este tipo de alteracin. Se le solicit serologa viral que detect
anticuerpos positivos antivirus C y una determinacin posterior de PCR
en sangre para el mismo virus, que tambin fue positiva. Se diagnostic
hepatitis crnica por virus C y se deriv al paciente a un hepatlogo,
quien solicit la realizacin de una biopsia heptica que evidenci
hepatitis crnica por virus C con escasa actividad.
Caso clnico 44-3-7
Silvina, de 48 aos, ingresa en la guardia derivada de otro centro
asistencial con el diagnstico de hepatitis viral aguda. Estaba internada
desde haca 72 horas por una colecistectoma laparoscpica
programada por litiasis vesicular sintomtica y fue derivada por esta
complicacin. Su enfermedad actual haba comenzado seis horas antes
con un dolor brusco, intenso, en el hipocondrio derecho, acompaado
por nuseas, con un episodio de vmitos y un registro de temperatura
axilar de 37,8 C. Como dato positivo en el examen fsico, presentaba
dolor a la palpacin profunda en el hipocondrio derecho, sin reaccin
peritoneal. Las radiografas de trax y de abdomen eran normales.
Tena exmenes de laboratorio normales (incluido hepatograma)
previos a la ciruga. El laboratorio de ingreso mostraba: Hto 36%; GB
10.200/mm
3
; glucemia 96 mg/dL; creatinina 0,9 mg/dL; bilirrubina
total 1,9 mg/dL; bilirrubina directa 1,3 mg/dL; FA 350 (VN hasta 280);
gamma glutamiltranspeptidasa 51 (VN hasta 33) y transaminasas
aumentadas siete veces el valor mximo normal. El tiempo de
protrombina, la albmina, la amilasa y el sedimento de orina eran
normales.
Coincide usted con el diagnstico de la derivacin?
Qu estudio solicitara?
Comentario
Independientemente del patrn de necrosis que presenta el
hepatograma, existe un elemento de la historia clnica que se
contrapone totalmente con el diagnstico de hepatitis viral aguda, que
es el dolor abdominal. Las hepatitis virales agudas no dan ese tipo de
dolor en el hipocondrio derecho, si bien puede haber una leve molestia
por distensin de la cpsula del hgado. Otro elemento en contra de la
hepatitis viral es el inicio agudo luego de una ciruga de la va biliar, lo
que hace pensar en la posibilidad de una litiasis coledociana. El patrn
del hepatograma est justificado porque se encuentra en la etapa aguda
de la impactacin de un clculo en el coldoco; luego de 48 a 72 horas
predominar el patrn de colestasis. Ante la sospecha de litiasis
residual del coldoco, se solicit una ecografa abdominal que mostr
solo una dilatacin del coldoco de 12 mm. Muchas veces, la ecografa
no detecta un clculo ubicado en el coldoco distal. Por tal motivo, con
fines diagnsticos y eventualmente teraputicos, se le solicit una
colangiografa retrgrada endoscpica, que confirm la presencia de un
clculo, y una papilotoma permiti su extraccin. La paciente
evolucion favorablemente y fue dada de alta a las 48 horas, con
normalizacin del hepatograma.
Caso clnico 44-3-8
Amanda, de 58 aos, se realiza un examen peridico de salud y en los
anlisis de laboratorio aparece como nico dato positivo un aumento de
la fosfatasa alcalina (FA) al doble del valor normal. Tena como
antecedente la realizacin de una cuadrantectoma de mama derecha
haca 10 aos por un carcinoma, luego de la cual recibi radioterapia.
El examen fsico era normal.
Qu le sugiere este hallazgo en el hepatograma?
Qu estudios adicionales solicitara?
Comentario
El antecedente del cncer de mama obliga a pensar en un posible
cuadro de masa ocupante heptica por metstasis. En primer lugar debe
confirmarse el origen heptico de la FA mediante la solicitud de
5nucleotidasa y gamma glutamiltranspeptidasa, que en este caso
fueron elevadas, del mismo modo que la lctico deshidrogenasa. Una
ecografa de abdomen confirm la presencia de dos imgenes hepticas
(de 3 y 5 cm de dimetro) compatibles con metstasis.



45 Motivos de consulta
nefrourolgicos
Caso clnico 45-4
Miriam, un ama de casa de 26 aos, atendida en consulta domiciliaria,
refiere dolor lumbar derecho, hipertermia y escalofros intensos de 24
horas de evolucin. Asimismo, refiere ardor al orinar y micciones
frecuentes. Se halla en el tercer mes de embarazo, no tiene antecedentes
personales de importancia, en el examen fsico se comprueba buen
estado general, pero con 38 C de temperatura axilar y dolor a la
puopercusin lumbar derecha.
Qu tipo de infeccin urinaria presume?
Qu relacin existe entre la infeccin urinaria y el embarazo?
Cul sera su conducta en este caso?
Comentario
El dolor lumbar con hipertermia y escalofros hace presumir una
infeccin urinaria alta (pielonefritis). El embarazo es una situacin que
predispone a la mujer a la infeccin urinaria. La conducta es iniciar
tratamiento emprico con antibiticos despus de obtener una muestra
de orina para urocultivo.
Caso clnico 45-5
Fabiana, una maestra de 22 aos, sin antecedentes personales de
importancia, es atendida en forma ambulatoria por referir un cuadro de
ardor miccional de 10 das de evolucin al que se le ha agregado
urgencia miccional, pero con evacuacin de escaso volumen de orina y
dolor suprapbico. La paciente comenz su actividad sexual hace dos
meses y relaciona sus molestias con ese hecho. En los ltimos das ha
tenido prdida involuntaria de orina.
Cmo interpreta los sntomas de la paciente?
Qu relacin existe entre los sntomas y las relaciones
sexuales?
Cul es su diagnstico presuntivo y la conducta inicial?
Comentario
La presencia de disuria y polaquiuria en una mujer joven orientan hacia
un proceso inflamatorio de la va urinaria inferior. La incontinencia de
orina se relaciona con inflamacin del rea del trgono del piso vesical,
que es la zona ms sensible de la va urinaria inferior y en realidad se
trata de una seudoincontinencia. El inicio de las relaciones sexuales se
asocia con un proceso inflamatorio genital con compromiso de la uretra
distal e infeccin ascendente (cistitis de la luna de miel).
El diagnstico presuntivo es infeccin urinaria baja (cistitis) y la
conducta adecuada consiste en el inicio de tratamiento emprico con
antibiticos luego de obtener una muestra de orina para realizar un
anlisis de orina y un urocultivo. La posibilidad de iniciar el
tratamiento emprico antes de la confirmacin del diagnstico se debe a
la alta incidencia de uropatgenos (E. coli en el 95% de los casos).
48-1 Sndrome nefrtico
Caso clnico 48-1-3
Nidia, un ama de casa de 52 aos, diabtica insulinodependiente de 30
aos de evolucin, concurre a la consulta por aumento de peso (10 kg
en 3 meses) e hinchazn generalizada. Tiene antecedentes de HTA e
insuficiencia cardaca medicada con diurticos y enalapril. Si bien
habitualmente sufre edemas en los miembros inferiores, ahora la alarma
presentar la cara hinchada al levantarse. La paciente atribuye este
empeoramiento al descuido de su tratamiento por una situacin
conflictiva emocional (separacin matrimonial). En el examen fsico se
halla edema generalizado, palidez, TA 170/100 mm Hg, FC 80 por
minuto con pulso regular, presin venosa normal y matidez en la base
pulmonar derecha con columna mate. Los exmenes de laboratorio
muestran: Hto: 35%; GB: 6.200/mm
3
; glucemia: 150 mg/dL; uremia:
80 mg/dL; creatininemia: 2,2 mg/dL; protenas totales: 4,2 g/dL;
albmina: 2 g/dL. Orina: pH 5, protenas +++.
Cmo interpreta los hallazgos del examen fsico?
Cul es su diagnstico presuntivo?
Cmo confirmara ese diagnstico?
Comentario
La paciente presenta un cuadro de anasarca que puede atribuirse a su
insuficiencia cardaca congestiva, pero el hallazgo de presin venosa
normal aleja este diagnstico. Los otros dos diagnsticos diferenciales
se relacionan con la existencia de hipoalbuminemia: la hepatopata
crnica difusa en estadio cirrtico, para la que no hay antecedentes ni
un examen fsico concordante, y el sndrome nefrtico. Este ltimo es
el ms probable por el antecedente de diabetes y la proteinuria, que
luego fue cuantificada y mostr un valor de 8 g en 24 horas.
Caso clnico 48-1-4
Ivana, de 24 aos, presenta un cuadro de facies abotagada, edema en
ambos tobillos y oliguria. Se le indican anlisis que muestran:
proteinuria: 5 g/24 h; proteinemia: 4,5 g/dL; albuminemia: 2,2 g/dL;
colesterol: 300 mg/dL; urea: 30 mg/dL; creatinina: 1 mg/dL; Hto: 39%
y leucocitos: 6.500/mm
3
. En el examen fsico se comprueba edema
generalizado, TA: 120/70 mm Hg y el resto sin particularidades. Inicia
tratamiento con dieta sin sal y 40 mg/da de furosemida. Una biopsia
renal evidencia una glomerulopata de cambios mnimos. Diez das
despus reduce marcadamente la diuresis (250 mL/24 h), aumenta el
grado de anasarca; presenta una TA de 115/65 mm Hg y una frecuencia
cardaca de 112/min. El laboratorio muestra persistencia del sndrome
nefrtico con creatinina de 3 mg/dL y urea de 100 mg/dL.
Cmo interpreta el cuadro clnico y qu estudios solicitara?
Comentario
Esta paciente presenta un sndrome nefrtico por glomerulopata de
cambios mnimos. Poco despus del diagnstico desarrolla un cuadro
de insuficiencia renal aguda. Este podra deberse a isquemia renal o a
trombosis de las venas renales, ya que la posibilidad de una
transformacin histolgica es excepcional en esta glomerulopata. En
caso de necrosis tubular isqumica, el sedimento urinario mostrara
numerosos cilindros granulosos, creos y anchos. Si no presenta esta
alteracin urinaria, debe descartarse una trombosis venosa con un eco-
Doppler o una cavografa. Esta paciente padeci como complicacin de
su sndrome nefrtico una insuficiencia renal aguda por trombosis de la
vena cava inferior y de ambas venas renales.
48-2 Sndrome nefrtico agudo
Caso clnico 48-2-2
Diego, un estudiante de 18 aos, not hinchazn de los prpados y
eliminacin de orina de color marrn. En los das anteriores no haba
tenido fiebre ni haba ingerido frmacos, pero tuvo dos episodios
diarreicos. No tiene antecedentes personales ni familiares de
importancia. Dos das despus present facies abotagada y edema en
los miembros inferiores. La orina persisti con igual color. El examen
fsico revela hinchazn de los prpados, edema del dorso y las piernas.
TA: 145/90 mm Hg. Aparato cardiovascular y respiratorio, sin
particularidades. Se le realizan los siguientes exmenes: hematocrito:
35%; GB: 8.800 mm
3
; urea: 45 mg/dL; creatinina srica: 1,2 mg/dL;
protenas totales: 6 g/dL; albmina: 3,3 g/dL; colesterol: 180 mg/dL;
antiestreptolisina O: 150 U Tood; crioglobulinas negativas;
complemento hemoltico total: 50 U/mL (normal); FAN negativo, anti-
DNA negativo; ANCA negativo; proteinuria: 1 g/24 h; sedimento
urinario: campo cubierto de hemates y con cilindros hemticos.
Cul es su impresin clnica?
Qu conducta diagnstica propone?
Cul es la etiologa ms probable?
Comentario
Es indudable que se trata de un sndrome nefrtico agudo, sin
antecedentes claros de infeccin ni enfermedad sistmica. Las
crioglobulinas son negativas, al igual que los marcadores serolgicos
para LES. Pueden descartarse la enfermedad ateroemblica y el
sndrome urmico hemoltico. La conducta diagnstica ms aconsejable
es realizar una puncin-biopsia renal para establecer un diagnstico de
certeza, que no estara indicada si el cuadro clnico hubiese estado
precedido por una infeccin. La histopatologa mostr una
glomerulonefritis con depsitos mesangiales de IgA. La nefropata por
IgA o enfermedad de Berger es una de las causas ms frecuentes de
glomerulonefritis aguda. Suele precederla un cuadro infeccioso (viral o
bacteriano) de la va area o el tubo digestivo, por lo que en este
paciente debera jerarquizarse el antecedente de diarrea.
48-4 Insuficiencia renal
Caso clnico 48-4-3
Anbal, de 48 aos, con antecedentes de obesidad, tabaquismo,
dislipidemia, hipertensin arterial e infarto agudo de miocardio, es
internado por disnea de reposo y oliguria de 48 horas de evolucin. En
el examen fsico se comprueban TA 160/100 mm Hg y signos de
insuficiencia cardaca congestiva. La radiografa de trax muestra
cardiomegalia y el ecocardiograma, una miocardiopata dilatada. Se le
administraron inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
(IECA) y furosemida. Los anlisis mostraron: urea srica 120 mg/dL;
creatinina srica 2 mg/dL; hematocrito 48%; urea urinaria 20 g/L;
creatinina urinaria 1.300 mg/L; sodio plasmtico 135 mEq/L; sodio
urinario 50 mEq/L; densidad urinaria 1,009; pH 6,5; proteinuria
negativa y sedimento urinario con algunos cilindros hialinos.
Cules son sus diagnsticos clnicos?
Cmo interpreta los ndices de insuficiencia renal?
Cmo interpreta el sodio urinario?
Comentario
El paciente presenta una insuficiencia cardaca por miocardiopata
dilatada con insuficiencia renal oligrica. Los ndices renales apoyan el
diagnstico de IRA por hipoperfusin renal secundaria a falla de
bomba, al igual que la ausencia de proteinuria. La excrecin fraccional
de sodio es baja (0,56), lo que tambin concuerda con la hipoperfusin
renal. Sin embargo, la natriuresis elevada en esta situacin se explica
por la accin de la furosemida y no por dao tubular.
Caso clnico 48-4-4
Rodrigo, de 45 aos, concurre a la consulta por cansancio progresivo
que le impide realizar con facilidad su tarea habitual. No refiere otras
molestias pero su esposa, sin embargo, dice que respira con dificultad.
El paciente comenta que orina normalmente y se despierta una o dos
veces para orinar de noche, tiene menos apetito desde hace tiempo y a
veces se siente nauseoso por la maana. Adems est molesto desde
hace varios das por un prurito intenso. Por ltimo, ha notado que sus
piernas estn hinchadas, y su hermana, que haca tiempo que no lo vea,
le encontr el rostro cambiado y mal aliento. No tiene antecedentes
familiares de importancia, nunca hizo consultas mdicas ni toma
medicacin. Refiere, sin embargo, que hace 10 aos fue rechazado de
un seguro de vida por hallazgos anormales en el anlisis de orina. En el
examen fsico presenta facies abotagada, aliento de olor particular
desagradable (urinoso) y conjuntivas plidas. El aparato respiratorio es
normal, en el aparato cardiovascular presenta cuarto ruido y la TA es de
175-110 mm Hg en posicin de pie; el abdomen no presenta
particularidades. Hay edema de los miembros inferiores (con godet 2/4)
y lesiones de rascado generalizadas.
Considera que se halla ante un cuadro agudo o crnico?
Hay algn sntoma especfico localizador de rgano
disfuncionante?
Cmo jerarquiza el antecedente del anlisis de orina anormal
hace diez aos?
Cmo interpreta el hallazgo de HTA con palidez y edemas?
Qu exmenes de laboratorio solicitara?
Con qu estudios por imgenes completara el diagnstico?
Comentario
Se trata de un paciente que consulta por un cuadro crnico, de
desarrollo insidioso, sin sntomas localizadores de rgano afectado,
pero con el antecedente de hace 10 aos de un anlisis de orina
anormal. El hallazgo de HTA, palidez y edemas orienta hacia una
alteracin de la funcin renal, junto con su aliento particular y las
lesiones de rascado. La nicturia puede corresponder a reabsorcin
nocturna de edemas o a poliuria. Se solicitaron exmenes de sangre y
orina que mostraron: hematocrito 25%, glucemia 90 mg/dL, uremia 210
mg/dL, creatinina 4 mg/dL, sodio 140 mEq/L, potasio 5,5 mEq/L, orina
de aspecto lmpido, protenas +++ y sedimento con presencia de
cilindros anchos. Estos exmenes son compatibles con insuficiencia
renal y, sumados a la ecografa, que encontr riones pequeos y
simtricos, orientan hacia una evolucin crnica. Este paciente es un
ejemplo de la forma frecuente de presentacin de la insuficiencia renal
crnica, que habitualmente tiene un desarrollo insidioso, lento y
progresivo hasta estadios avanzados sin que pueda detectarse una
enfermedad previa o en actividad como causal del cuadro.
48-5 Infeccin urinaria
Caso clnico 48-5-3
Ma, una embarazada de 20 aos, concurre para evaluacin clnica en el
5.
o
mes de gestacin. No tiene antecedentes personales significativos.
No ha presentado fiebre ni polaquiuria. En el examen fsico se constata
edema en ambos tobillos. La tensin arterial es de 100/65 mm Hg. Los
anlisis muestran hematocrito 36%, GB 6.200/mm
3
, urea 21 mg/dL,
glucemia 90 mg/dL, uricemia 3 mg/dL. La orina tiene una densidad de
1,021, un pH 6,5 y vestigios de protenas. El sedimento urinario
evidencia leucocitos 5 a 10 por campo de 400 y hemates 2 a 4 por
campo de igual aumento. El urocultivo desarrolla E. coli > 10
5

UFC/mL.
Cmo interpreta los hallazgos urinarios?
Tiene relevancia la ausencia de sntomas urinarios bajos?
Comentario
Los anlisis de sangre son normales para una embarazada sana, pero la
orina muestra algunas alteraciones. El pH urinario elevado es una
modificacin fisiolgica de la gestacin normal, al igual que la
presencia de vestigios de proteinuria. El sedimento urinario evidencia
leucocituria, que tiene valor en presencia de un urocultivo positivo. En
esta situacin, la ausencia de fiebre y de sntomas urinarios es
importante para el diagnstico clnico, el pronstico y la conducta
teraputica. El diagnstico es de bacteriuria asintomtica, la cual debe
tratarse para evitar el desarrollo de una infeccin sintomtica alta o baja
de mayor riesgo para una embarazada.
Caso clnico 48-5-4
Moiss, de 85 aos, internado en un hogar geritrico, es trado a la
guardia por deterioro agudo del sensorio. La enfermera del hogar que lo
encontr esa maana en su cama y no pudo despertarlo, comenta que
pas la noche inquieto y delirando. El paciente tena antecedentes de
sndrome demencial y portaba adems un catter vesical permanente
por obstruccin prosttica. En la noche anterior se le haba realizado un
cambio del catter. Al ingreso se encuentra estuporoso, sin signos de
foco neurolgico, con una temperatura axilar de 38 C, una TA de
150/90 mm Hg y una FC de 90 por minuto, con pulso irregular. Los
exmenes cardaco, respiratorio y abdominal son normales.
Cmo interpreta el cuadro neurolgico del paciente?
Qu relacin puede haber entre el cambio de catter vesical y
el posterior deterioro neurolgico?
Cmo interpreta el hallazgo de hipertermia?
Comentario
El deterioro neurolgico puede atribuirse a una descompensacin de su
enfermedad de base, si bien es posible que intervenga un factor
metablico (hipertermia) o, con menor probabilidad debido a la
ausencia de signos de foco, un accidente vascular enceflico. El cambio
de la sonda vesical realizado la noche previa pudo haber movilizado un
inculo bacteriano de la va urinaria con ingreso al torrente sanguneo y
constituir este el factor desencadenante del cuadro. El hallazgo de
hipertermia es coherente con esta interpretacin. En los pacientes con
sonda vesical permanente la va urinaria est siempre colonizada.
48-7 Trastornos del
metabolismo hidrosalino
Caso clnico 48-7-5
Leandro, de 38 aos, ingresa en Terapia Intensiva por depresin del
sensorio, en el undcimo da posoperatorio de una laparotoma
exploradora por traumatismo abdominal cerrado con ruptura de bazo y
lesin de vsceras huecas. En la ciruga se le realiz esplenectoma y
reseccin de 10 cm de leon, con anastomosis terminoterminal. A las 48
horas presenta registros febriles aislados y dbito entrico por los
drenajes abdominales. Es reoperado en dos oportunidades por
dehiscencia de suturas en el intestino delgado. A los 4 das de la
segunda intervencin, el paciente evoluciona nuevamente con dbito
entrico por drenajes. Al 9.
o
da de la internacin presenta aumento
progresivo de dbito por fstulas, que alcanza 2.100 mL/da, con
deterioro progresivo del estado de conciencia y oliguria. A su ingreso
en UTI el paciente se encuentra taquicrdico (126 latidos por min),
taquipneico (28 respiraciones/min), hipotenso (80/40 mm Hg), sin
apertura ocular ni localizacin del dolor, con emisin de palabras
inapropiadas. La piel y mucosas estn secas con signo del pliegue, el
abdomen es blando con bordes de la herida quirrgica con signos de
flogosis, dbito seroso por orificio cutneo de drenajes derecho e
izquierdo, levemente doloroso a la palpacin profunda, ruidos
hidroareos presentes. Hipotona e hiporreflexia generalizada.
Laboratorio de ingreso: pH: 7,38; pO
2
: 107 mm Hg; pCO
2
: 32 mm Hg;
bicarbonato: 17,8 mEq/L; EB: -5,3 mEq/L; saturacin 97%; Hto: 30%,
GB: 27.000 mm
3
; urea: 123 mg/dL; creatinina: 3,3 mg/dL, Na: 123
mEq/L; K: 3,9 mEq/L; Cl: 97 mEq/L; bilirrubina total: 4,7 mg/dL;
directa: 3,9 mg/dL; Na urinario: 8 mEq/L, densidad urinaria: 1,009.
Cul es el diagnstico del paciente en relacin con el
metabolismo hidrosalino?
Cmo se podra realizar el clculo de la cantidad de sodio
perdido, en trminos estimativos?
De qu depende el volumen del LEC?
De qu depende la tonicidad del LEC?
Qu caractersticas tiene la hiponatremia que cursa el
paciente?
Comentario
El paciente es portador de fstulas de alto dbito, cuya prdida
constante de agua y electrlitos no ha sido correctamente reemplazada
mediante la hidratacin parenteral. El diagnstico es deplecin salina
con deshidratacin hipotnica y shock hipovolmico. Su estado
hemodinmico en shock hace estimar una prdida de sodio superior a
los 600 mEq. El volumen del LEC depende del contenido corporal total
de sodio y la tonicidad de la concentracin de sodio en el LEC. La
hiponatremia que cursa el paciente est acompaada por prdida real de
sodio y se exacerba por reposicin de lquidos hipotnicos.
Caso clnico 48-7-6
Bernardo, de 55 aos, con cncer de pulmn, presenta obnubilacin y
cefalea. Tiene una tomografa computarizada (TC) de cerebro normal y
en el examen fsico presenta: TA 100-60 mm Hg; FC 80 latidos/min;
ingurgitacin yugular 1/3 con colapso inspiratorio, lengua turgente.
Laboratorio: glucemia: 90 mg/dL; urea: 20 mg/dL; Na: 115 mEq/L; K:
4,2 mEq/L; densidad urinaria: 1,015; Na urinario: 55 mEq/L; uricemia:
5 mg/dL; osmolaridad plasmtica calculada: 238 mOsm/L.
El trastorno bsico de la alteracin hidroelectroltica
compromete el metabolismo del sodio o el del agua?
La hiponatremia tiene relacin con los sntomas
neurolgicos?
Qu tipo de hiponatremia tiene el paciente?
Cmo espera encontrar la ADH?
Comentario
En este paciente llama la atencin la hiponatremia, con un estado de
euhidratacin. La presencia de cambios en el estado de conciencia y la
cefalea, con una TC de cerebro normal, en el contexto de un paciente
con enfermedad oncolgica demostrada debe hacer pensar en un
SIADH. El trastorno bsico de la alteracin hidroelectroltica
compromete el metabolismo del agua, y los sntomas neurolgicos se
producen por la hiponatremia. Esta es dilucional, hay sntomas de
intoxicacin hdrica y la ADH se encuentra elevada.
48-8 Trastornos del
metabolismo del potasio
Caso clnico 48-8-4
Juliana, de 31 aos, con diagnstico de linfoma no Hodgkin difuso tipo
B hecho hace tres aos, realiz mltiples ciclos de quimioterapia
(CHOPP, ESHAP). Se la somete a un autotrasplante de mdula sea y
durante su internacin evoluciona febril, con infiltrados pulmonares
bilaterales. De una muestra pulmonar se obtiene Candida albicans, por
lo cual comienza tratamiento con anfotericina B. Se constatan adems
signos evidentes de deplecin del volumen del LEC. Tres das despus
de iniciado el tratamiento, la paciente presenta debilidad muscular. Se
constata que los niveles de potasio son de 2,5 mEq/L y el ECG muestra
onda U prominente y aplanamiento de la onda T.
Qu relacin existe entre la anfotericina B y la hipopotasemia
en esta paciente?
Qu otro factor puede estar involucrado en el mecanismo de
la hipopotasemia?
Cules son los cambios del ECG relacionados con la
hipopotasemia?
Comentario
La anfotericina B produce hipopotasemia mediante el aumento de la
permeabilidad del potasio a nivel de los tbulos renales, que promueve
su secrecin. Se debe tener presente que la contraccin de volumen del
LEC genera hiperaldosteronismo secundario, con la consiguiente
prdida de potasio a nivel renal. Los cambios electrocardiogrficos
relacionados con la hipopotasemia son los que presenta esta paciente.
49-1 Anlisis de la orina y del
sedimento urinario
Caso clnico 49-1-3
Federico, de 18 aos, empleado administrativo, concurre a la consulta y
refiere que orina sangre. Tiene antecedentes de epilepsia y por
abandono de la medicacin tuvo un episodio convulsivo tnico clnico
hace 48 horas. En el da de ayer fue examinado en su obra social por
presentar orina de color rojo; el mdico que lo atendi interpret el
hallazgo como hematuria y le indic una tomografa computarizada de
rin con el diagnstico presuntivo de lesin traumtica. En el examen
fsico se evidenciaban lesiones contusas mltiples sin otras
anormalidades. Adems, pudo recogerse el antecedente de ingesta
alcohlica excesiva coincidente con el cuadro convulsivo.
Qu diagnstico diferencial de la hematuria se planteara en
este caso?
Cmo hara para aclarar este punto y confirmar el
diagnstico?
Comentario
El antecedente de crisis convulsiva e ingesta alcohlica con la
eliminacin de orina de color rojo plantea el diagnstico diferencial
entre hematuria y mioglobinuria. El anlisis de orina no mostr
eritrocitos y la CPK y la aldolasa plasmticas se encontraron elevadas,
hechos que confirman el diagnstico de mioglobinuria.
Caso clnico 49-1-4
Rufino, de 74 aos, es enviado para estudio de su insuficiencia renal.
No refiere antecedentes personales de importancia ni ingestin de
frmacos, con excepcin de cido acetilsaliclico en forma ocasional.
Por presentar molestias generales, un mdico le solicit exmenes de
laboratorio que mostraron: urea 95 mg/dL; creatinina srica 2,9 mg/dL;
Hto 22%, Hb 7 g/dL y orina con densidad 1,010; pH 6,0; proteinuria
negativa; vestigios de hemoglobina, glucosa negativa y sedimento con
escasos cilindros granulosos. Un examen de orina posterior realizado
en el servicio de Nefrologa descubri proteinuria ++++ con cido
sulfosaliclico, pH 5 y cilindros granulosos. La ecografa renal mostr
ambos riones con dimetro longitudinal de 11 cm sin dilatacin
pielocalicial.
Cmo interpreta los resultados de laboratorio?
Por qu el primer examen de orina no mostr proteinuria?
Cul sera el diagnstico semiolgico ms probable de la
orina?
Comentario
La elevacin proporcional de la urea y la creatinina sricas es ndice de
insuficiencia renal de poca antigedad, a juzgar por los tamaos renales
normales, y no obstructiva, por la ausencia de dilatacin de la va
urinaria. El primer anlisis de orina estudiada con tiras reactivas para
albuminuria muestra ausencia de proteinuria, mientras que la
investigada con cido sulfosaliclico result intensamente positiva. Esta
disociacin indica la presencia de proteinuria de tipo Bence-Jones, que
debe confirmarse con la investigacin de cadenas livianas con
antisueros especficos antikappa y antilambda.
49-2 Evaluacin de la funcin
renal
Caso clnico 49-2-3
lvaro, de 40 aos, ingresa en la sala de guardia con un cuadro de
taquipnea y confusin mental. Tiene antecedentes de diabetes tipo 1 de
25 aos de evolucin con retinopata, polineuropata, hipertensin
arterial y nefropata con deterioro progresivo de la funcin renal. En el
examen fsico se lo encuentra sobrehidratado (godet 2/4 en MMII), con
piel plida y amarillenta, aliento urmico, frecuencia respiratoria de
30/min, TA 170-100 mm Hg, FC 100/min regular, frote pericrdico y
pulsos perifricos presentes y simtricos. El abdomen es levemente
doloroso a la palpacin superficial y profunda. Los exmenes de
laboratorio de ingreso son: Hto 30%; GB 10.800 mm
3
; glucemia 120
mg/dL; cetonemia negativa; uremia 160 mg/dL; creatininemia 6
mg/dL; Na 120 mEq/L; K 6 mEq/L; Cl 95 mEq/L y HCO
3
15 mEq/L;
gases en sangre: pH 7,25; PCO
2
30 mm Hg; PO
2
93 mm Hg; EB 8;
saturacin 95%; anlisis de orina: densidad 1,010; pH 5; proteinuria +.
En las primeras 24 horas tuvo una diuresis de 1.500 mL con una
creatininuria de 45 mg/dL.
Cul es su diagnstico clnico?
Cmo evaluara la funcin renal?
Cmo calcula el clearance de creatinina?
Comentario
Se trata de un paciente con insuficiencia renal crnica descompensada
(sndrome urmico) por la presencia de acidosis metablica con hiato
aninico aumentado, frote pericrdico, anemia y edema. Si bien
mantiene una diuresis de volumen normal, se halla en sndrome
urmico; despus de haber descartado factores descompensadores o
reversibles de su deterioro, se deber evaluar la funcin renal de la
manera ms precisa posible, porque probablemente se hallen valores de
FG que indiquen la necesidad de su ingreso en dilisis. El clculo del
clearance de creatinina con los datos suministrados fue de 7,8 mL/min,
producto de aplicar la siguiente frmula:

La diuresis de 24 horas se transforma en volumen minuto urinario
dividiendo el volumen de 24 horas por la cantidad de minutos del da
(1.440). El valor obtenido para un paciente diabtico indica el final del
tratamiento mdico y el ingreso en el tratamiento sustitutivo con
dilisis, sobre todo teniendo en cuenta que el clearance de creatinina
hallado debe estar sobrevalorando el FG, ya que se hizo sin prueba de
cimetidina.
Caso clnico 49-2-4
Beatriz, de 68 aos, con antecedentes de hipertensin arterial crnica,
consulta para una evaluacin clnica. Carece de otros antecedentes
personales de importancia. Pesa 44 kg y mide 1,60 m, no tiene nicturia,
ingiere regularmente 10 mg de amlodipina y sigue dieta hiposdica.
Los anlisis efectuados muestran: Hto 42%; leucocitos 5.800/mm
3
;
creatinina 1,4 mg/dL; orina con vestigios de protenas.
Cmo considera usted, sobre la base de la cifra de creatinina,
que se encuentra la funcin renal de esta paciente y qu reparos
deberan tenerse en cuenta?
Solicitara algn otro estudio para precisar la evaluacin?
Comentario
Si bien la determinacin de la creatinina srica es la prueba que se usa
con mayor frecuencia para evaluar la funcin renal, tiene algunos
factores que limitan su valor funcional. Uno es la influencia de la masa
muscular, que depende de la edad y el sexo, por lo que en esta paciente
ese valor de creatininemia puede representar una reduccin importante
del FG. Otro factor que minimiza el estado real del FG es la secrecin
tubular de creatinina, que se incrementa en la medida en que disminuye
la funcin renal. El estudio que debe indicarse es la medicin del FG
mediante el clearance de creatinina, aunque este tambin sobrestima el
FG. Esta sobrestimacin podra anularse con 1.200 mg de cimetidina
administrados 2 horas antes de iniciar la recoleccin de orina.
49-3 Estudios por imgenes
Caso clnico 49-3-3
Julin, de 32 aos, comienza con hematuria macroscpica. Poco
despus presenta un dolor intenso de tipo clico ubicado en la regin
lumbar y el flanco izquierdo. Por este cuadro clnico ingresa en la
guardia del hospital.
Qu secuencia de estudios por imgenes solicitara?
Comentario
El paciente presenta un clico renal izquierdo y los primeros estudios
por imgenes deben ser la radiografa directa de abdomen y la
tomografa lineal. Estos estudios no permitieron ver imgenes clcicas.
Se solicit entonces una ecografa renal que detect clculos (por ser
radiolcidos, se presume que son de cido rico). Este estudio tambin
permite ver dilatacin pielocalicial por una eventual obstruccin
ureteral. Como el paciente tena funcin renal normal, se le solicit en
forma ambulatoria una pielografa descendente o urograma excretor
para completar el estudio.
49-4 Biopsia renal
Caso clnico 49-4-2
Lucio, de 32 aos, oficinista, sin antecedentes personales ni familiares
de importancia, consult por notar su facies abotagada y edema en
ambas piernas. Se le solicitaron anlisis de laboratorio que mostraron:
proteinuria 7 g/24 h; proteinemia 4,3 g/dL; albuminemia 1,8 g/dL;
colesterol 310 mg/dL; urea 32 mg/dL; creatinina 1,3 mg/dL; sedimento
urinario con 8 hemates por campo de 400 y cilindros grasos; ANCA,
anti-DNA, FAN y crioglobulinas negativos; glucemia y complemento,
normales. Radiografa de trax: corazn normal y derrame pleural
derecho. Ecografa abdominal: hgado, bazo, pncreas y va biliar,
normales. Rin derecho de 120 mm y rin izquierdo de 50 mm de
dimetro longitudinal.
Cul es su diagnstico presuntivo?
Cmo interpreta los hallazgos ecogrficos?
Qu conducta diagnstica elige?
Comentario
Se trata de un hombre joven con un sndrome nefrtico primario. La
ecografa abdominal muestra el rin derecho de tamao algo
aumentado y el izquierdo pequeo.
Los riones pequeos unilaterales se deben a estenosis de la arteria
renal, pielonefritis retrctil e hipoplasia, entre las causas ms
frecuentes. En esta situacin, parecera que el paciente fuera un
monorreno. En los adultos con sndrome nefrtico, la biopsia renal
tiene una indicacin casi absoluta y la mejor manera de practicarla
frente a un rin nico funcionante es a cielo abierto.
50-1 El paciente con hematuria
Caso clnico 50-1-2
Joel, de 17 aos, refiere fiebre de 38 C y oligoanuria. Al da siguiente
nota dolorimiento farngeo y lumbar y orina de color rojo oscuro. El
examen fsico muestra puopercusin lumbar levemente positiva, TA
120/65 mm Hg y ausencia de edema.
Qu estudio bsico solicitara y qu buscara en l?
Cul sera su diagnstico de acuerdo con el cuadro clnico?
Comentario
El primer anlisis que debe solicitarse es el sedimento urinario, para
analizar la morfologa de los eritrocitos en bsqueda de dismorfismo,
en especial acantocituria y cilindros hemticos. La aparicin simultnea
de fiebre, faringitis y hematuria en una persona joven debe hacer pensar
en una glomerulopata por IgA.
50-2 El paciente con
proteinuria
Caso clnico 50-2-3
Gastn, de 18 aos, consulta por diabetes tipo 1 de 5 aos de
antigedad, con frecuentes descompensaciones metablicas que
obligaron a su internacin. En el examen fsico aparece deshidratado
con una TA de 120/75 mm Hg. El fondo de ojo muestra algunos
exudados y hemorragias paramaculares. Exmenes de laboratorio:
glucemia 220 mg/dL; colesterol total 280 mg/dL; triglicridos 180
mg/dL; Hto 45%; urea 28 mg/dL; creatinina 1 mg/dL; orina: densidad
1,038, glucosuria 20 g/L; pH 5 y proteinuria negativa.
Cmo analiza la situacin clnica?
Cul es su interpretacin de la densidad urinaria?
La proteinuria negativa descarta la afectacin renal por la
diabetes?
Cmo completara el estudio nefrolgico?
Comentario
Se trata de un caso de diabetes tipo 1 insulinodependiente con
frecuentes descompensaciones metablicas y retinopata diabtica. La
densidad urinaria por encima del mximo normal se explica por la
presencia de glucosuria. Si bien la funcin renal es normal y la
proteinuria negativa, debe investigarse la posibilidad de
microangiopata glomerular en estadio preclnico, por la coexistencia
de microangiopata retiniana. En este paciente se debe investigar la
presencia de microalbuminuria.
50-3 El paciente con
obstruccin urinaria
Caso clnico 50-3-2
Urbano, un jubilado de 74 aos, concurre a la sala de guardia con
intenso dolor en el hipogastrio y ausencia de eliminacin de orina de 24
horas de evolucin. Tiene antecedentes de HTA, medicada con
diurticos, y constipacin crnica con uso habitual de laxantes. En los
ltimos aos ha notado retraso en la aparicin y prdida de fuerza del
chorro miccional y en los das previos a entrar en anuria, micciones
frecuentes y de poco volumen que le impedan descansar por la noche.
En el examen fsico se constata un TA de 170/110 mm Hg con una FC
de 100/minuto y pulso irregular permanente. En la semiologa
abdominal presenta matidez y dolor en el hipogastrio. Tiene los
siguientes resultados de laboratorio: Hto 42%; glbulos blancos
10.800/mm
3
; glucemia 80 mg/dL; urea 80 mg/dL; creatinina 2,1
mg/dL; sodio 142 mEq/L y potasio 4 mEq/L.
Cmo interpreta las alteraciones miccionales?
Qu relacin existe entre la ausencia de diuresis y los
hallazgos semiolgicos abdominales?
Comentario
Estas alteraciones miccionales en un hombre de 74 aos hacen
sospechar una obstruccin progresiva de la uretra prosttica por
adenoma (prostatismo). La miccin frecuente y de poco volumen
evidencia un fenmeno de diuresis por rebosamiento.
La ausencia de diuresis (anuria) se observa en la insuficiencia renal
obstructiva y es coherente con los antecedentes, y el hallazgo
semiolgico de matidez en el hipogastrio corresponde a la vejiga
distendida denominada globo vesical. La realizacin de un
cateterismo vesical mejor de manera significativa el dolor, obtuvo una
miccin de 2.500 mL en dos horas (con un flujo regulado para evitar
vaciamiento brusco) y confirm el diagnstico de insuficiencia renal
obstructiva por obstruccin infravesical.
50-4 El paciente con poliuria
Caso clnico 50-4-2
Aquiles es un joven de 19 aos, con una historia personal de conflictos
familiares y personales, pero sin antecedentes de enfermedades
mdicas. No consume frmacos, ni drogas. No estudia, ni trabaja, y no
complet la educacin secundaria. Sus padres refieren que consume
abundante cantidad de lquidos, ms de 10 litros por da porque siempre
est con sed. Consultan porque en Internet encontraron que poda tener
diabetes. Se realiza una densidad urinaria que arroja un valor de 1,004.
Cul es su interpretacin del caso?
Qu prueba sencilla permitira comprobar si existe una
necesidad imperiosa de ingerir lquido?
Qu examen de laboratorio puede ayudar al diagnstico?
Comentario
La densidad urinaria indica que se trata de una diuresis acuosa y no
osmtica como es en la diabetes mellitus. Los diagnsticos presuntivos
son dos: diabetes inspida o polidipsia psicgena. Teniendo en cuenta
los antecedentes personales, se realiza una prueba de restriccin hdrica
bien tolerada por el paciente, con la cual cae drsticamente la diuresis y
se confirma el diagnstico de polidipsia psicgena. Si se hubiera hecho
un anlisis del sodio plasmtico, se habra verificado una natremia
normal, al contrario de lo que ocurre con la diabetes inspida, que
aumenta porque se pierde agua libre.



51-1 Modificaciones del peso
corporal
Caso clnico 51-1-3
Jacobo, de 50 aos, etilista crnico, con cirrosis heptica, consulta por
aumento del permetro abdominal, edemas de los miembros inferiores y
disminucin de la fuerza y de la masa muscular. La exploracin revel
un enfermo desnutrido, con prdida de la grasa subcutnea y la masa
muscular, y ascitis. Sin embargo, el peso se mantena constante.
Cul es su diagnstico?
Por qu el peso se mantuvo estable a pesar de su
adelgazamiento?
Comentario
El primer diagnstico es el de hepatopata crnica difusa en estadio
cirrtico con hipertensin portal y ascitis (cirrosis descompensada). En
este caso, la ascitis y los edemas perifricos compensaron la
disminucin de la grasa corporal y de la masa muscular y por eso el
peso se mantuvo estable.
Caso clnico 51-1-4
Linda, una maestra de escuela de 30 aos, refiri padecer palpitaciones,
sudoracin e insomnio desde cuatro meses atrs. En ese lapso not que
haba adelgazado 2 o 3 kg. La exploracin revel un bocio difuso de
aproximadamente 30 gramos, temblor fino distal, piel caliente y
sudorosa y taquicardia sinusal.
En qu afeccin piensa y cmo confirmara al diagnstico?
Cul es la explicacin fisiopatolgica de su cuadro clnico?
Comentario
La sintomatologa, unida al hallazgo de un bocio difuso, orienta
firmemente hacia un hipertiroidismo. Este debe confirmarse mediante
la determinacin de TSH y hormonas tiroideas. En este caso, el exceso
de yodotironinas provoca un estado hipermetablico que conduce al
cuadro clnico relatado.
Caso clnico 51-1-5
Orlando, de 50 aos, consult por hemoptisis, anorexia y prdida de
12,5 kg en los ltimos seis meses. Haba sido fumador de 30
cigarrillos/da durante 18 aos hasta ocho meses antes, cuando not
cambios en las caractersticas habituales de su tos y tuvo el primer
episodio de hemoptisis. En ese momento abandon el cigarrillo pero no
consult al mdico por temor. El examen clnico mostr un enfermo
adelgazado y adinmico.
Cul es la causa ms probable de la prdida de peso?
Qu exploracin estara indicada en primer trmino?
Planteara algn diagnstico diferencial?
Comentario
Ante un paciente con prdida importante de peso en poco tiempo,
anorexia y hemoptisis, con el antecedente de tabaquismo, el primer
diagnstico para considerar es un cncer broncognico. Lo ms
adecuado, en primer lugar, es solicitar una radiografa de trax e,
independientemente de su resultado, una fibrobroncoscopia. La prdida
de peso y la hemoptisis pueden corresponder tambin a una
tuberculosis pulmonar. Si se piensa en esta patologa, se debera
interrogar sobre los antecedentes del medio y los posibles contactos, y
la existencia de fiebre y sudoracin nocturna, y sera necesario solicitar
una radiografa de trax, una reaccin de PPD (reaccin de Mantoux) y
una baciloscopia de esputo.
Caso clnico 57-1-2
Rowena, de 32 aos, consulta por amenorrea secundaria. Tiene
antecedentes de haber padecido un shock hipovolmico por hemorragia
posparto hace 3 aos. En el examen fsico se observa: adelgazamiento,
palidez cutnea marcada con leve palidez de mucosas, disminucin del
vello pubiano, atrofia mamaria e hipotensin ortosttica. El laboratorio
inicial evidencia: Hto 35%, Hb 11 g/dL, Na 132 mEq/L; K 4,5 mEq/L.
Cul es el diagnstico presuntivo?
Cmo se explica la palidez?
Qu estudios complementarios deben efectuarse?
Comentario
El cuadro clnico sugiere dficits glandulares mltiples. El antecedente
de hemorragia posparto se vincula con la posibilidad de infarto
hipofisario (sndrome de Sheehan). En el panhipopituitarismo suele
observarse marcada palidez que en parte puede deberse a anemia, pero
tambin a la falta de ACTH con disminucin de la pigmentacin
cutnea, como probablemente ocurra en este caso. Adems, puede
contribuir la vasoconstriccin perifrica. Deben efectuarse las
determinaciones hormonales que demuestren la disminucin o la
carencia de secrecin de ACTH, TSH y gonadotrofinas.
51-2 Alteraciones del color de
la piel
Caso clnico 51-2-4
Isidoro, de 47 aos, consulta por prdida de peso de 10 kg en tres
meses, con antecedentes de hipertensin arterial que, desde entonces, se
ha normalizado sin medicacin; astenia progresiva, importante atrofia
muscular y pigmentacin generalizada. El examen fsico muestra un
enfermo adelgazado, con borramiento de los huecos supraclaviculares,
ausencia de estras cutneas y reas de hiperpigmentacin melannica
con hiperqueratosis de forma verrugosa y alteraciones papilomatosas.
Las lesiones se localizan en el cuello, las axilas y las ingles. La presin
arterial es de 125/75 mm Hg; Hto: 30%; glucemia 198 mg/dL, alcalosis
hipopotasmica y ACTH de 3.000 pg/mL.
Cul es su primer diagnstico?
Cmo enfocara el estudio del enfermo?
Qu son las lesiones dermatolgicas observadas?
Comentario
Ante un paciente que padece de adelgazamiento, anemia, atrofia
muscular, hipopotasemia con alcalosis, hiperpigmentacin generalizada
con una rpida evolucin de su enfermedad y una ACTH tan elevada,
en lo primero que se debe pensar es en un sndrome de la ACTH
ectpica (que nunca se presenta como un Cushing clsico porque la
enfermedad de base suele ser un carcinoma). El enfoque metodolgico
para estudiar al enfermo es la bsqueda intensiva del tumor primario,
incluidas las pruebas funcionales correspondientes. Cuando existe una
secrecin ectpica de ACTH, no puede ser suprimida con dosis
elevadas de dexametasona. Estos enfermos suelen normalizar las cifras
tensionales elevadas y existe una diabetes mellitus tipo 2. Los hallazgos
en las axilas, el cuello y las ingles son compatibles con una acantosis
nigricans como respuesta a la resistencia a la insulina, y sus niveles
sricos elevados, que se fijan a los receptores de IGF-1 en las clulas
cutneas epidrmicas que contienen melanina. La concentracin
elevada de adrenocorticotrofina y de -lipotrofina secretadas por la
neoplasia contribuyen a la hiperpigmentacin en estos cuadros clnicos.
Caso clnico 51-2-5
Graciela, de 27 aos, ama de casa, ha notado que perdi 7 kg de peso
sin hacer dieta desde que regres de unas breves vacaciones en Mar del
Plata hace cuatro meses. Adems, declara un malestar general
indefinido, astenia intensa y fiebre vespertina. Sus amigos, sin
embargo, consideran que tiene buen semblante y notan que an
conserva su pigmentacin veraniega. En el examen fsico se comprueba
una frecuencia cardaca de 78 latidos por minuto, regular; presin
arterial de 120/80 mm Hg en decbito y de100/70 mm Hg de pie. Los
pliegues palmares y los pezones son oscuros.
Cul es su diagnstico presuntivo?
Cmo hara la confirmacin diagnstica?
Cul puede haber sido la causa desencadenante de la
enfermedad actual?
Comentario
El cuadro clnico de esta enferma es clsico de una insuficiencia
corticosuprarrenal primaria. En primer lugar se debe solicitar una
determinacin basal de ACTH, cuyo nivel en este caso fue de 421
pg/mL. La ACTH srica elevada indica el origen suprarrenal de su
hipoadrenalismo primario. Si fuese secundario, la ACTH sera
indetectable. En la Argentina se debe descartar un proceso tuberculoso
que afecte las glndulas suprarrenales, por ser la causa ms frecuente
de insuficiencia suprarrenal primaria. La fiebre vespertina debe ser
cuidadosamente valorada y explorada en este contexto.
Caso clnico 51-2-6
Mara del Carmen, de 35 aos, lo consulta porque un mdico le
encontr un bocio y desea tener otra opinin. Asimismo, le preocupan
unas zonas hipopigmentadas en los hombros y en el dorso de las
manos; recientemente evidenci una nueva lesin que apareci en el
pmulo derecho. Puede comprobarse con facilidad un margen
hiperpigmentado que rodea estas reas. Su estado general es bueno y no
tiene alteraciones del ritmo menstrual. Se palpa un bocio difuso, de
consistencia duroelstica, de superficie ondulada, y un peso estimado
en 30 gramos. No tiene adenomegalias y el resto del examen fsico es
normal. La frecuencia cardaca es de 76 latidos por minuto, regular, con
una presin arterial de 125/75 mm Hg; su piel se halla eutrmica y
euhidratada.
Cul es su diagnstico presuntivo?
Qu exmenes complementarios solicitara para confirmar su
presuncin?
Solicitara una captacin con
131
I?
Qu le sugieren las mculas hipocrmicas?
Cul es la principal complicacin de esta patologa?
Comentario
El diagnstico presuntivo en una mujer sana y con un bocio difuso con
las caractersticas indicadas hace sospechar una tiroiditis linfoctica o
autoinmune de Hashimoto, por ser esta entidad la causa ms comn de
bocio difuso en reas no endmicas. Para evaluar la fisiologa de la
glndula, se deben solicitar T3, T4 y TSH, y anticuerpos antitiroideos
(los ms importantes son los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea
[APO]). Los anlisis fueron normales (y confirman que se encuentra en
una etapa eutiroidea), con APO elevados. La captacin con yodo
radiactivo resulta innecesaria en esta situacin. En la tiroiditis
linfoctica con bocio difuso y sin ndulos puede existir una captacin
normal, baja o alta. Las mculas hipocrmicas rodeadas por un halo
hipercrmico corresponden a un vitiligo, que muy a menudo se asocia
con las tiroiditis y enfermedades autoinmunes, y puede vincularse con
anemia perniciosa, miastenia grave, insuficiencia suprarrenal,
insuficiencia ovrica o diabetes mellitus. La complicacin principal de
esta entidad es el hipotiroidismo primario progresivo por infiltracin
tisular.
51-3 Alteraciones del vello
corporal
Caso clnico 51-3-3
Juan Martn, de 32 aos, consulta por febrcula, malestar,
poliadenopatas, erupcin mucocutnea, inflamacin del paladar,
alopecia areata y prdida de gran parte de las cejas. Recuerda que
cuatro semanas atrs tuvo una erosin indolora en el glande que ha
cicatrizado.
Qu le sugiere esa prdida de pelo por zonas asociada con la
sintomatologa general?
Qu investigacin solicitara?
Comentario
La sintomatologa general, la lesin genital y la alopecia por zonas
junto con la prdida parcial de las cejas sugieren sfilis en etapa de
secundarismo con antecedentes de chancro de inoculacin. Deben
solicitarse una prueba de VDRL o, mejor an, FTA-Abs.
Caso clnico 51-3-4
Irma, de 54 aos, consulta por hirsutismo grave posmenopusico, que
compromete el trax por delante y por detrs y ambos hombros,
hipertensin arterial, hiperlipidemia e intolerancia a la glucosa. En la
ecografa ginecolgica se ha comprobado agrandamiento de ambos
ovarios.
Cul es su presuncin diagnstica?
Comentario
Se trata de un caso de hiperandrogenismo con un patrn de distribucin
del vello en la parte superior del tronco en una mujer posmenopusica,
asociado con hipertensin, dislipidemia y diabetes mellitus. Esta
sintomatologa puede corresponder a un sndrome de hipertecosis del
ovario, con alta prevalencia de compromiso cardiovascular y resistencia
a la insulina.
51-4 Alteraciones de la
distribucin de la grasa
corporal
Caso clnico 51-4-2
Arturo, de 47 aos, consulta por obesidad, disnea de esfuerzo y apnea
del sueo. Su talla es de 1,78 m y pesa 141 kg. En el examen fsico
presenta una obesidad generalizada, con un patrn androide de
distribucin de la grasa corporal. Tiene una presin arterial de 190/110
mm Hg (mal controlada con 50 mg/da de clortalidona y 50 mg/da de
atenolol). La colesterolemia total es de 279 mg/dL; HDL 39 mg/dL;
triglicridos 240 mg/dL; glucemia 234 mg/dL; hemoglobina
glucosilada 11,2%; insulinemia en ayunas 27 mUI/mL; GOT 69
mU/mL; GPT 88 mU/mL; fosfatasa alcalina normal. Se le prescribe 1,5
g/da de metformina.
Cul es su diagnstico presuntivo?
Cul es el IMC del enfermo y su grado de obesidad?
Qu le sugieren las transaminasas elevadas?
Cul es su cifra de LDL?
Comentario
El cuadro clnico y los exmenes complementarios indican un sndrome
plurimetablico. El IMC es de 44,5 kg/m
2
e indica una obesidad grado
III u obesidad extrema o mrbida. Las transaminasas pueden hallarse
elevadas por una presumible esteatosis heptica que debe ser estudiada.
El LDL es de 192 mg/dL; existe una frmula para investigarlo a partir
de otros datos: LDL = colesterol total - (HDL + triglicridos/5).
51-7 Amenorrea
Caso clnico 51-7-3
Tamara, de 32 aos, recibi anticonceptivos orales durante tres aos y
seis meses; despus de su suspensin por consejo mdico, presenta
amenorrea y galactorrea. Se determin la prolactina plasmtica en dos
oportunidades, y los resultados fueron 125 y 132 ng/mL. La radiografa
de la silla turca fue normal.
Cmo podra usted lograr el diagnstico de la causa de la
hiperprolactinemia?
Comentario
El prximo paso ser efectuar una resonancia magntica, que permitir
reconocer probablemente un microadenoma prolactnico, tumor de
menos de 10 mm de dimetro, que puede provocar el cuadro descrito.
Caso clnico 51-7-4
Solange, de 22 aos, presenta desde la menarca irregularidades
menstruales (oligomenorrea y amenorrea de 7 meses de duracin),
obesidad, hirsutismo y TA 150/93 mm Hg. Los estudios
complementarios demostraron: estradiol en plasma 25 pg/mL,
testosterona 65 ng/mL y LH elevada con aumento de la relacin
LH/FSH; la ecografa mostr aumento de volumen de ambos anexos.
Cul es su diagnstico?
Comentario
Los datos clnicos y los estudios complementarios orientan a favor del
sndrome de ovarios poliqusticos, si bien llama la atencin la
hipertensin arterial, que en esta entidad ocurre generalmente en edad
ms avanzada.
51-8 Ginecomastia
Caso clnico 51-8-4
Franco, de 37 aos, consulta por esterilidad. Tiene un fenotipo
eunucoide, ginecomastia y testculos pequeos de consistencia firme.
Cul es su diagnstico?
Cmo lo confirmara?
Comentario
Los hallazgos fsicos sugieren un sndrome de Klinefelter con fibrosis y
hialinizacin testicular. La obtencin de un cariotipo confirmar el
diagnstico.
Caso clnico 51-8-5
Ivo, de 40 aos, desarroll una ginecomastia bilateral dos aos despus
de una orquiectoma derecha debida a un seminoma (sin elementos
trofoblsticos) e irradiacin de los ganglios periarticos y pelvianos.
Cul sera el mecanismo ms probable de origen de la
ginecomastia?
Qu estudios solicitara?
Comentario
Cuando existe somatotrofina circulante en niveles normales, todos los
rganos dobles sufren una hipertrofia compensadora ante la ausencia de
uno de ellos. En este caso tendra que existir un testculo aumentado de
tamao y con mayor produccin de testosterona. Sin embargo, en un
alto porcentaje de enfermos irradiados, el testculo residual es afectado.
Esto produce oligoazoospermia y disfuncin de las clulas de Leydig,
con menor sntesis de testosterona y alteracin del cociente
andrgenos/estrgenos. La LH y la FSH se hallarn aumentadas y la
primera estimular las clulas de Leydig funcionantes para la
hipersecrecin de estradiol.
Caso clnico 51-8-6
Jos Luis, de 57 aos, con antecedentes de alcoholismo, consulta por
un control peridico de su hipertensin arterial. Estaba tratado con 20
mg/da de enalapril. En la exploracin fsica, se encontr ginecomastia
con una masa de consistencia dura y firme en la mama izquierda y una
adenopata axilar homolateral, no manifestadas por el paciente. En los
ltimos seis meses haba aumentado su ingesta alcohlica.
Cul es su primer diagnstico?
Qu estudio indicara para confirmar su presuncin?
Comentario
A pesar de tener dos causas de ginecomastia (alcoholismo y enalapril),
el hallazgo de una masa dura y asimtrica, con una adenopata axilar,
debe hacer sospechar la presencia de un cncer de mama del varn. Por
tal motivo, el estudio del enfermo tiene que hacerse con celeridad y
requiere la realizacin de una biopsia del ndulo.
51-9 Galactorrea
Caso clnico 51-9-2
rica, de 32 aos, consulta porque tiene menstruaciones cada 50 das,
cefalea frontal y galactorrea bilateral espontnea de dos aos de
duracin. En el examen fsico se encuentra piel seca, complexin
delgada y no se palpa la glndula tiroides. Trae los siguientes estudios,
TSH: 44 UI/mL; cortisol: 23 g/dL; prolactina: 58 ng/mL.
Cul es su primera impresin diagnstica?
Cul es la fisiopatologa del proceso?
Efectuara otro examen complementario?
Comentario
El primer diagnstico es hipotiroidismo primario y no secundario (por
la elevacin de la TSH). La deficiencia crnica de yodotironinas
plasmticas crea las condiciones que hiperestimulan el sector lactotropo
hipofisario aumentando la sntesis y liberacin de prolactina, lo que
provoca la oligomenorrea con galactorrea. Solicitar otro examen
complementario solo estara justificado si, luego de lograr el
eutiroidismo con dosis ptimas de tiroxina, no se producen cambios en
el cuadro clnico.
Caso clnico 51-9-3
Vera, de 25 aos, consulta porque en un autoexamen mamario detect
la existencia de secrecin lctea por los pezones. Tuvo su menarca a los
13 aos, continuada por menstruaciones normales hasta hace 1 ao, en
que estas cesaron. No tiene antecedentes familiares ni personales de
importancia. No ingiere medicaciones ni presenta sofocos ni accesos de
sudoracin. Conserva su peso. En el examen fsico se demuestra
galactorrea bilateral, sin otros hallazgos.
Cul es su diagnstico?
Solicitara algn estudio complementario?
Qu patologas descartara?
Comentario
La paciente tiene amenorrea y galactorrea, muy probablemente por
hiperprolactinemia. Se impone la determinacin de los niveles de
prolactina circulante para conocer su grado. Si se halla elevada, deber
plantearse la posibilidad de realizar una RM para descartar un adenoma
hipofisario. Se solicitar la medicin de hormonas tiroideas para excluir
un hipotiroidismo oligosintomtico y una prueba de TRH/TSH para
descartar un hipotiroidismo subclnico. La ausencia de sofocos y
accesos de calor hace improbable la existencia de una insuficiencia
ovrica precoz. Asimismo, el sndrome de Stein-Leventhal no
evoluciona con galactorrea.
51-10 Disminucin de la libido
Caso clnico 51-10-2
Emiliano, de 27 aos, padeci una insuficiencia renal crnica
progresiva que le provoc deterioro general, anorexia y nuseas
reiteradas, con una desnutricin caloricoproteica grave. Debi iniciar
un plan de dilisis crnica trisemanal, con lo cual logr mejora de su
estado general. Sin embargo, a los seis meses refiri una disminucin
notoria de su libido, que ya exista antes de la dilisis.
Cmo se relaciona este sntoma con la insuficiencia renal?
Comentario
En la insuficiencia renal crnica existen alteraciones de la esfera
gonadal que se expresan por retraso puberal, disminucin de la libido y
de la espermatognesis y descenso de los niveles plasmticos de
testosterona.
51-11 Impotencia
Caso clnico 51-11-2
Fernando, de 49 aos, etilista crnico, con cirrosis heptica y sndrome
de hipertensin portal, consulta por disfuncin erctil. Recibi
preparados multivitamnicos con pocos resultados.
Cul es la fisiopatologa ms probable del trastorno sexual en
este paciente?
Comentario
En la cirrosis alcohlica se producen anormalidades en la funcin
testicular e hipofisaria que conducen a una menor produccin de
testosterona, independientemente de los efectos txicos del alcohol. En
estos pacientes pueden comprobarse ginecomastia y atrofia testicular
por una mayor formacin perifrica de estrgenos, debido a una menor
depuracin heptica de la androstenodiona.
51-12 Espasmos o calambres
musculares
Caso clnico 51-12-2
Teresa, de 53 aos, concurre a la guardia sin compaa con signos
evidentes de tetania, con Trousseau espontneo y Chvostek
francamente manifiesto en la maniobra semiolgica. Debido a esta
contractura, la paciente tiene dificultades para responder al
interrogatorio sobre sus antecedentes.
Qu antecedente quirrgico debera investigarse en el examen
fsico?
Comentario
Se debe observar si hay una cicatriz de operacin de tiroides en el
cuello. Es el caso de esta paciente, quien, debido a una tiroidectoma
total, qued con un hipoparatiroidismo permanente por reseccin
inadvertida de las glndulas paratiroides. Por razones econmicas no
haba podido continuar en las dos ltimas semanas con la medicacin
especfica (calcio oral y dosis elevadas de vitamina D). La
hipocalcemia sintomtica se haba ido acentuando, hasta llegar a
producir los signos y sntomas referidos.
54-1 Panhipopituitarismo
Caso clnico 54-1-3
Mabel, de 48 aos, requiri internacin debido a cefalea holocraneal
intensa y amaurosis sbita del ojo izquierdo. La exploracin fsica de
ingreso mostr una hemianopsia temporal derecha y oftalmopleja
externa con pupila fija. Estaba orientada autopsquica y
alopsquicamente, y su presin arterial era de 120/80 mm Hg. Los
reflejos osteotendinosos eran normales.
Cul es su diagnstico presuntivo?
Qu estudio solicitara para confirmar su presuncin?
Comentario
El diagnstico ms probable es la apopleja hipofisaria. El cuadro es
grave, como se comprueba con el examen clnico y oftalmolgico: la
aparicin brusca de alteraciones visuales con oftalmopleja externa y
pupila fija debe hacer pensar en un adenoma hipofisario que sufri una
hemorragia intratumoral, agrandando la masa neoplsica,
comprimiendo el quiasma ptico y los pares III, IV y VI ubicados en el
seno cavernoso. La resonancia magntica (RM) confirm el
diagnstico.
Caso clnico 54-1-4
Paulina, de 39 aos, consulta por dolor abdominal, vmitos, fiebre e
hipotensin arterial. Hasta el da anterior estaba asintomtica. La
enferma impresionaba como grave, hipotensa, con pulso de 92 por
minuto y fiebre de 39 C. Se hallaba en amenorrea desde su nico parto
dos aos atrs y careca de vello axilar y pubiano. Tena antecedentes
de clicos abdominales ante situaciones conflictivas. El laboratorio
mostr una tirotrofina muy baja, con cifras de cortisol disminuidas,
gonadotrofinas no dosables y prolactina en el lmite inferior. Los
anlisis restantes fueron normales.
Cul es el diagnstico presuntivo?
Cmo interpreta los hallazgos de laboratorio?
Qu antecedente de la historia clnica debe ser jerarquizado?
Comentario
Esta paciente tiene sntomas y signos de hipotiroidismo,
hipogonadismo e hipocortisolismo. En una hipotiroidea con cifras bajas
de TSH se debe pensar en un hipotiroidismo secundario. El
hipogonadismo hipogonadotrfico produce amenorrea, dispareunia y
atrofia mamaria; el hipocortisolismo secundario al dficit de ACTH
responde frente al estrs con hipotensin, fiebre, hiponatremia, dolor
abdominal, vmitos y diarrea; la ausencia combinada de ACTH y
gonadotrofinas ocasiona la desaparicin del vello axilar y pubiano. El
antecedente de amenorrea posparto sugiere un sndrome de Sheehan.
Caso clnico 54-1-5
Jos Antonio, de 46 aos, consult por hipersomnia, astenia, adinamia,
fatiga muscular, prdida de 8 kg en seis meses e impotencia sexual de
12 meses de duracin. No tena antecedentes familiares ni personales
de importancia. El examen fsico revel un enfermo en mal estado
general, adelgazado, con hipotrofia muscular generalizada y
normotenso. Sus reflejos osteotendinosos estaban abolidos. Se
realizaron exmenes complementarios, entre ellos radiografas de trax,
ecografa abdominal y anlisis de laboratorio que mostraron una
anemia normoctica y normocrmica. T3 75 ng/dL; T4 4 g/dL; TSH
68 UI/mL; PRL 55 ng/mL; GnRH/FSH en tiempos basal, 20 y 40
minutos 0,8, 1,6 y 1,2 mUI/mL; GnRH/LH en idnticos tiempos 1,8,
2,3 y 1,3 mUI/mL. Cortisol matinal (8 horas) 4 g/dL; cortisol libre
urinario de 24 horas 13,25 g; GH 5 ng/mL; testosterona 0,2 ng/mL.
Cmo interpreta los hallazgos de laboratorio?
Examinara nuevamente al paciente?
Cul es su diagnstico?
Qu exploracin complementaria indicara?
Comentario
El cuadro clnico y los estudios bioqumicos orientan hacia un cuadro
de hipogonadismo hipogonadotrfico con una insuficiencia
corticosuprarrenal secundaria, lo cual configura un hipopituitarismo
parcial. La cifra elevada de TSH indica que existe, adems, un
hipotiroidismo primario que puede ser la causa de la
hiperprolactinemia. Con esta presuncin diagnstica, un nuevo examen
fsico revel ausencia de barba y bigote, y disminucin del vello axilar
y pubiano. Debe practicarse la RM en busca de un adenoma hipofisario,
muy probablemente un macroadenoma no funcionante, que explicara
la compresin de los sectores gonadotrficos y adrenocorticotrficos.
Adems, si fuese lo suficientemente expansivo, podra contribuir a la
hiperprolactinemia por el llamado efecto tallo.
54-2 Diabetes inspida
Caso clnico 54-2-3
Oscar, de 45 aos, sufri politraumatismos, prdida de la conciencia y
fractura de la base del crneo. Se registr un aumento de la diuresis que
cedi rpidamente y recuper la conciencia en los das posteriores.
Diez das despus apareci poliuria de ocho litros diarios de orina clara
y aumento de la sed.
Cmo interpreta las modificaciones del volumen urinario?
Cul es su diagnstico presuntivo?
Comentario
Las modificaciones del volumen urinario corresponden al fenmeno de
la triple respuesta. En todo paciente con traumatismo craneal y
fractura de la base de crneo una complicacin posible es la diabetes
inspida, que en esta situacin resulta evidente.
Caso clnico 54-2-4
Nuria, de 39 aos, consulta por un aumento de la diuresis, nicturia y
sed exagerada. En el examen fsico presenta poliadenopatas y en la
radiografa de trax, infiltrados pulmonares bilaterales y adenopatas
mediastnicas; refiere, adems, amenorrea secundaria y galactorrea.
Cmo interpreta las manifestaciones clnicas?
Cul es su diagnstico presuntivo?
Qu procedimiento diagnstico indicara?
Comentario
La paciente tiene un cuadro clnico de enfermedad sistmica con
compromiso pulmonar, ganglionar, poliuria y polidipsia. Entre los
probables procesos causales se debe pensar en sarcoidosis, enfermedad
granulomatosa capaz de provocar los sntomas referidos y comprometer
la regin hipotlamo-hipofisaria, desencadenar DI y, por inhibicin del
PIF, amenorrea y galactorrea con hiperprolactinemia. La forma de
llegar al diagnstico es mediante una biopsia ganglionar.
Caso clnico 54-2-5
Facundo, de 12 aos, es trado a la consulta por presentar dficit de
talla, cefaleas desde cuatro aos atrs, anomalas visuales y episodios
de vmitos. En los ltimos meses aument su diuresis, con nicturia, as
como la ingesta de lquidos.
Cmo interpreta el cuadro clnico?
Qu procedimientos diagnsticos indicara?
Comentario
Los datos ms importantes son el dficit de talla, los trastornos visuales
y la presuncin de DI. Los estudios diagnsticos se dirigirn a la esfera
endocrina (determinacin de GH, PRL, ACTH, TSH, IGF-1) y al
estudio (RM) de la regin hipotlamo-hipofisaria ante la presuncin de
un craneofaringioma, tumor que puede ocasionar manifestaciones
clnicas como las de este paciente.
54-3 Acromegalia
Caso clnico 54-3-3
Vctor, un relojero de 45 aos, consulta por aumento de tamao de las
manos y los pies. Nota humedad corporal exagerada y poliartralgias.
Existe prognatismo y diastema. Presenta un sndrome del tnel
carpiano e hipertensin arterial moderada. El cuadro clnico es
compatible con acromegalia.
El sndrome acromeglico se halla en actividad?
Qu procedimiento diagnstico indicara?
Sospechara una secrecin ectpica de GHRH?
Comentario
El examen clnico muestra un enfermo con estigmas de acromegalia en
actividad, debido a la untuosidad corporal y las poliartralgias. Lo
primero que se debe hacer es confirmar el diagnstico mediante la
prueba de sobrecarga oral a la glucosa con mediciones de glucemia y
GH. La prevalencia de la acromegalia ectpica se ha estimado en
menos del 1% de todos los casos de acromegalia y los tumores
productores de GHRH son infrecuentes. Por lo tanto, los estudios por
imgenes deben estar orientados a la hipfisis.
Caso clnico 54-3-4
Malvina, de 50 aos, que conoce su condicin de acromeglica desde
hace cinco aos, acude a la consulta porque seis meses antes padeci de
una intensa cefalea frontotemporal, con visin borrosa, nuseas y
vmitos durante 48 horas. Desde entonces han mejorado sus artralgias
y su piel es eutrmica y euhidratada. Ha dejado de ser hipertensa, han
desaparecido las parestesias y se siente ms dinmica. Nunca recibi
tratamiento para su enfermedad. Tiene una campimetra normal.
Cmo interpreta el caso?
Cul sera su metodologa diagnstica y qu espera hallar?
Comentario
Es evidente que los sntomas de la enferma han mejorado en forma
espontnea y se ha transformado en una acromeglica sin actividad
somatotrfica. Se debe pensar que la accin tisular de la GH ha cedido
y, si esto es cierto, concomitantemente, los niveles circulantes de IGF-I
deben ser normales. El antecedente de cefalalgia intensa con
compromiso visual debe hacer sospechar una apopleja hipofisaria con
agrandamiento transitorio del adenoma por hemorragia intratumoral y
contacto quiasmtico. La campimetra normal indica que pudo existir
una posterior retraccin tumoral. De tal modo, es posible deducir que el
sector somatotrfico hipersecretor ha sido afectado por el evento. En
consecuencia hay que evaluar el grado de actividad de la acromegalia
con una prueba de sobrecarga oral de glucosa midiendo GH, investigar
la cifra de IGF-I y el resto de los ejes neuroendocrinos. La RM
mostrar el adenoma y los cambios que ha experimentado.
54-4 Hipertiroidismo
Caso clnico 54-4-3
Catalina, de 52 aos, consulta porque nota, desde hace 4 meses,
lagrimeo fcil y congestin conjuntival; se levanta con los ojos
hinchados y no soporta la luz solar ni las corrientes de aire, por lo cual
debe usar anteojos oscuros. Un familiar cercano not que el ojo
derecho apareca como ms salido. Simultneamente, relata
nerviosismo e irritabilidad (su marido dice que no se le puede ni
hablar), no duerme bien y experimenta palpitaciones frecuentes.
Ha perdido 4 kg de peso pese a mantener un apetito normal y, si bien
no tiene diarrea, mueve el intestino ms veces por da. Dice que sus
fuerzas son normales, pero ha dejado de jugar al tenis porque no tiene
ganas. El examen fsico muestra un peso de 52 kg para una talla de
1,68 m; est inquieta, desasosegada, cambia permanentemente de
posicin en la silla; tiene parpadeo frecuente y el ojo derecho parece
ms saliente, dejando una banda de esclertica visible sobre el borde
superior del iris (por retraccin del prpado superior). Se visualiza un
abultamiento en la regin anterior e inferior del cuello que se desplaza
con la deglucin y que, a la palpacin, se revela como un bocio difuso,
firme, irregular, con el lbulo derecho mayor que el izquierdo. La piel
es tersa, suave y hmeda. El pulso es regular, saltn y con una
frecuencia de 118 por minuto; la TA es de 160/65 mm Hg. La maniobra
de Plummer es positiva. El laboratorio mostr: T3 3,2 ng/mL (VN 0,7-
1,8); T4 15,6 g/dL (VN 4,5-12,5 g/dL) y TSH < 0,01 UI/mL (VN
0,3-4 UI/mL); los ATG fueron normales, pero los APO y TRAb
aparecieron elevados.
Qu diagnstico sugiere la presencia de alteraciones oculares
junto con signos de hipertiroidismo?
Siempre debe esperarse hallar el cuadro tpico hipertiroideo
cuando hay oftalmopata basedowiana?
Comentario
Se trata de una presentacin clsica de un cuadro hipertiroideo por
enfermedad de Graves-Basedow, dada la presencia del cuadro ocular.
Este aparece en general simultneamente con los signos de
hipertiroidismo, pero puede precederlos o aparecer despus; en
ocasiones constituye la nica manifestacin de enfermedad (Graves
oftlmico puro).
A veces los pacientes no manifiestan determinados sntomas, pero
luego el mdico objetiva los signos correspondientes: por ejemplo, no
tienen palpitaciones pero s taquicardia. En este caso, la paciente no se
quejaba de prdida de fuerzas, pero la maniobra de Plummer la puso en
evidencia (una persona no obesa, deportista, puede sentarse sin ayuda
de sus manos).
Caso clnico 54-4-4
Elas, de 68 aos, fue internado en una unidad coronaria por presentar
un cuadro de palpitaciones muy frecuentes y disnea progresiva desde
haca algunos das, al principio con el esfuerzo y luego en reposo. El
ECG tomado al ingresar evidenci una fibrilacin auricular con
respuesta ventricular rpida (155 latidos por minuto). El paciente,
oriundo de una zona rural de Salta, presentaba antecedentes de bocio en
su familia y en l mismo, conocido desde su adolescencia y tratado en
forma discontinua.
El examen de admisin demostr la presencia de estertores crepitantes
bibasales y un ritmo de galope. La palpacin del cuello mostr una
tiroides notablemente agrandada, polinodular, dura, cuyo borde inferior
no alcanzaba a delimitarse, ya que se prolongaba hacia abajo por detrs
de las articulaciones esternoclaviculares (bocio parcialmente
sumergido o intratorcico); la trquea se hallaba desviada hacia la
derecha, pero no exista disfagia ni cornaje. El paciente registraba una
discreta prdida reciente de peso (2 kg) y presentaba temblor distal leve
de las manos, sin otros signos claros de hipertiroidismo. Una placa de
trax mostr ensanchamiento del mediastino superior y el desvo
sealado de la trquea que presentaba buen calibre (la TC es ms
precisa al respecto, si es necesario). La ecografa confirm la
multinodularidad, con un gran ndulo dominante, de unos 5 cm, en el
lbulo izquierdo. La captacin de
131
I arroj valores muy altos, de 18-
56-48% (1-24-48 horas, respectivamente) y el centellograma mostr la
concentracin del trazador a nivel del gran ndulo izquierdo. Los
valores de T3 y T4 estaban elevados y la TSH apareca suprimida (<
0,02 UI/mL).
Hay que pensar siempre en descartar hipertiroidismo ante el
hallazgo de una fibrilacin auricular?
Qu signo en el examen fsico es orientador del origen
tiroideo de una fibrilacin auricular?
Cul es la etiologa del hipertiroidismo en este paciente?
Comentario
Es muy importante pensar en la posibilidad de un hipertiroidismo ante
todo paciente fibrilado. A veces, los signos de este trastorno no son tan
evidentes, por ello se debe palpar sistemticamente la tiroides e incluir
una evaluacin hormonal para el diagnstico diferencial etiolgico de
la arritmia. En este caso, exista un gran bocio multinodular, de larga
data, en un paciente proveniente de una zona de bocio endmico, en el
que uno de los ndulos se haba tornado autnomo. El diagnstico final
fue de una enfermedad de Plummer.
54-5 Hipotiroidismo
Caso clnico 54-5-3
Nora, de 34 aos, desarroll, 7 meses despus de su ltimo parto, fatiga
y desgano progresivos acompaados por dolores musculares y
calambres frecuentes de los miembros inferiores en el reposo. Durante
su embarazo haba aumentado 12 kg y solo perdi 7 kg luego del parto,
sin conseguir recuperar su peso normal pese a la realizacin de diversas
dietas hipocalricas durante ms de un ao. Refiere adems que nota su
piel ms seca y descamativa, cada de pelo abundante y uas que se
parten constantemente.
Tiene ms sueo que lo habitual, pero duerme mal y se levanta por la
maana con la cara inflada y sin ganas de hacer nada. Cuando come
se le hincha mucho el estmago y su ritmo intestinal ha cambiado,
est seca de vientre. El examen fsico muestra una paciente con
facies abotagada y plida, con las palmas y las plantas amarillentas. La
piel es seca, el cabello pajizo y seco, y hay discreto edema maleolar.
Presenta una glndula tiroides apenas aumentada de tamao a expensas
del istmo, que es firme. La frecuencia cardaca es 70 por minuto, la TA
150/90 mm Hg. El examen del abdomen es normal, salvo por
timpanismo a la percusin. Se produce fcilmente un neto rodete
miotnico al pellizcar el bceps. El laboratorio muestra: T3 0,8 ng/mL
(VN 0,7-1,8); T4 2,9 g/dL (VN 5-12 g/dL); TSH 47 UI/mL (VN
0,3-4 UI/mL); ATG 3,2 UI/mL, y APO 28,5 UI/mL.
Es comn el hipotiroidismo posparto?
Cul es su fisiopatologa?
Los dolores musculares y los calambres son signos de dficit
de hormonas tiroideas?
El hipotiroidismo est siempre acompaado por bocio?
Comentario
La aparicin de hipotiroidismo clnicamente evidente no es excepcional
despus de un parto y probablemente est precedido por la existencia
de una tiroiditis autoinmune con eutiroidismo. En esta paciente existen
signos claros de disfuncin muscular, comunes en grados avanzados de
hipotiroidismo (en este caso, grado III, casi IV), trastornos de la piel y
las faneras y un cuadro digestivo. La tensin arterial (TA) levemente
elevada es un hallazgo habitual y traduce la perturbacin en la
excrecin renal del sodio, al igual que los edemas. La hipertrofia leve
del istmo es orientadora, pero a veces la palpacin tiroidea es
totalmente negativa (la glndula no se palpa). El cuadro de esta
paciente es bastante claro, pero en la actualidad es comn ver cuadros
mucho menos expresivos (grados I y II) y, aunque su reconocimiento
lleva a diagnsticos ms precoces, exigen gran sutileza en la evaluacin
por parte del mdico.
Caso clnico 54-5-4
Rita, de 75 aos, con antecedentes de angina de pecho e hiperlipidemia
tratadas desde su posmenopausia, ingresa en la unidad de emergencias
con un cuadro de abdomen agudo. Este ha sido ocasionado por una
hernia crural estrangulada, por lo que se la somete a una intervencin
quirrgica con anestesia general. La intervencin es tcnicamente
exitosa, pero la paciente no se recupera bien de la anestesia y
permanece en un estado estuporoso. En los das sucesivos, sin
explicacin aparente, su estado de conciencia empeora, se desarrollan
hiponatremia, hipotermia (T rectal 32 C) e insuficiencia respiratoria
que requiere ventilacin mecnica. Un nuevo y exhaustivo examen
clnico detecta la presencia de una cicatriz, casi invisible, en la base
anterior del cuello. El nuevo interrogatorio a los familiares recoge el
antecedente de una operacin por algo en la tiroides a los 33 aos.
Con el diagnstico presuntivo de coma mixedematoso, se solicita una
determinacin de hormonas tiroideas cuyos resultados son: T3 0,2
ng/mL, T4 no detectable y TSH > 100 UI/mL.
Cules son los factores desencadenantes de un coma
hipotiroideo?
Cules son los signos orientadores caractersticos de un coma
mixedematoso?
Comentario
El coma mixedematoso constituye la complicacin de mayor gravedad
de un hipotiroidismo grave, de larga data, no tratado, y su mortalidad es
muy elevada. Algunos de los casos se desarrollan, como este, en
pacientes internados, con antecedentes mal conocidos o evaluados de
manera insuficiente (en este caso existan hiperlipidemia y angina de
pecho, asociadas con cierta frecuencia con hipotiroidismos graves), en
situacin de estrs (abdomen agudo), que reciben depresores del
sistema nervioso central (en este caso, anestesia), con una infeccin o
sometidos al fro, en poca invernal. Si bien los pacientes presentan
signos clsicos de hipotiroidismo, como estos cuadros se producen
habitualmente en personas de edad avanzada, esos signos suelen
confundirse con los cambios propios del envejecimiento. La existencia
de bocio o, como en esta paciente, de una cicatriz, es sugestiva. Un
coma de causa poco clara, con hipotermia, hiponatremia y falla
respiratoria, pone al mdico en la pista del diagnstico.
54-6 Tiroiditis
Caso clnico 54-6-3
Eva, de 35 aos, concurri al endocrinlogo enviada por su mdico de
cabecera, quien en un examen peridico de salud hall un
agrandamiento de la glndula tiroides, confirmado mediante una
ecografa que mostr una hipertrofia difusa de ambos lbulos, sin
imgenes nodulares. Ella ya haba consultado a otro especialista, quien
le haba indicado anlisis y una puncin tiroidea (que la
intranquilizaba) para completar el estudio. El interrogatorio puso en
evidencia el antecedente de una tiroidectoma por ndulos en una ta
materna y de tratamiento con hormona tiroidea en una prima hermana,
hija de la anterior. La paciente se encontraba asintomtica, con un peso
de 56 kg para una talla de 1,67 m y un examen clnico sin
particularidades, excepto por la palpacin de una glndula tiroides con
un aumento de tamao moderado (estimada en unos 35 g), con forma
difusa, de superficie discretamente irregular, sin ndulos, mvil e
indolora. Se solicitaron estudios que brindaron los siguientes datos: T3
1,7 ng/mL; T4 8,9 ug/dL; TSH 0,9 UI/mL; ATG 0,2 UI/mL; ATPO
28,5 UI/mL.
Es comn la tiroiditis crnica autoinmune eutiroidea?
Es til realizar una puncin biopsia tiroidea para aclarar el
diagnstico?
Cul de los anticuerpos es positivo con mayor frecuencia:
ATG o ATPO?
Comentario
Casos como el de esta paciente se ven cada vez con mayor frecuencia,
porque la capacidad de los mdicos para diagnosticar esta patologa ha
mejorado mucho en los ltimos aos. Ello obliga a tener ms mesura en
el estudio y en la conducta por asumir con los hallazgos realizados,
pues con gran frecuencia el diagnstico se realiza antes de que
aparezcan sntomas y, muchas veces, lo nico que se debe hacer es
llevar a cabo un control peridico, sin iniciar tratamiento. La nica
alteracin clnica de esta paciente es un pequeo bocio difuso, y la
nica alteracin bioqumica, la de sus ATPO positivos, hallazgo mucho
ms comn que la positividad de los ATG. El nivel de TSH es normal y
una prueba de TRH no agregara nada a la evaluacin. En una
situacin de este tipo nunca debe realizarse una puncin tiroidea
(la paciente tena razn...), la que solo se debe reservar para aquellos
casos en los que sea necesario descartar un carcinoma tiroideo (ndulo
sospechoso). Solo se indic un control peridico, una vez por ao.
Caso clnico 54-6-4
Blanca, de 46 aos, desarroll un cuadro febril con una temperatura de
38,5 C, en picos, acompaada por sudoracin y quebrantamiento
general. Haba presentado una laringofaringitis 20 das antes, de la que
se recuper bien. Pese a la medicacin con antitrmicos, la fiebre
continu en picos durante varios das, con el agregado de temblor,
palpitaciones y dolor de garganta irradiado al odo derecho. El
interrogatorio pormenorizado identific que el dolor era ms bien
externo, en el cuello, que interno, al tragar. En el examen fsico, se
hall una paciente con deterioro del estado general luego de ms de una
semana con fiebre y dolores musculoarticulares, taquicrdica (120
latidos por min), con la piel caliente y hmeda y temblor distal fino,
neto. La palpacin de la tiroides fue muy penosa para ella, aunque se
alcanz a percibir una glndula netamente hipertrofiada, en especial el
lbulo derecho, tensa y muy dura. Se solicit un anlisis y se inici la
administracin de medicacin glucocorticoidea.
Cul es su orientacin diagnstica?
Qu dato debera buscar en el examen fsico?
Qu anlisis pedira para confirmar rpidamente su
diagnstico presuntivo?
Comentario
La paciente padece una tiroiditis subaguda. Este cuadro resulta bastante
claro cuando se piensa en l; sin embargo, al comienzo no suele ser tan
fcil orientarse, pues se debe realizar el diagnstico diferencial con una
gran variedad de causas de sndrome febril. No obstante, en ausencia de
una patologa evidente, y si la situacin se prolonga conviene recordar
la glndula tiroides y palparla, si no se ha hecho al principio. La
confirmacin semiolgica es casi instantnea en la fase de estado, por
el gran dolor provocado. Para su ratificacin mediante anlisis, suele
bastar con una eritrosedimentacin que, en este caso, fue de 115 mm en
la primera hora. En casos ms dudosos, en general con ms tiempo de
evolucin (tiende a curar en forma espontnea), puede ser necesario
hacer otros estudios, en especial una medicin de la captacin de
131
I,
que est caractersticamente muy baja o suprimida (por el proceso
inflamatorio y por liberacin de hormonas tiroideas que inhiben la
secrecin de TSH). Luego de 48 horas de tratamiento con
glucocorticoides, la paciente mejor de manera rpida y significativa.
54-7 Hiperparatiroidismo
Caso clnico 54-7-3
Perla, ama de casa de 62 aos, con antecedentes de clicos renales y
litiasis de repeticin haba sido sometida a dos litotricias por
ultrasonido, con buena respuesta y evolucin. Cuatro aos ms tarde,
en el control por ecografa abdominal, se detect un nuevo lito de 7 mm
a nivel pielocalicial. Su mdico clnico le solicit nuevos anlisis que
mostraron: calcemia total 11 mg/dL; fosfatemia 2 mg/dL; hipercalciuria
de 570 mg/24 horas.
Cul es su sospecha diagnstica?
Comentario
El diagnstico presuntivo es el de hiperparatiroidismo primario. En
este, la litiasis renal tiene una incidencia de 15 a 20%. La hipercalciuria
est presente en un 35-40% de los casos.
Caso clnico 54-7-4
Lucrecia, una enfermera de 54 aos, con antecedentes de arritmia y
colocacin de marcapaso, realiza una consulta para diagnstico y
prevencin de osteoporosis. En la perimenopausia inmediata (52 aos)
se le realiz una densitometra sea de columna lumbar y cuello de
fmur que fue normal. En la nueva densitometra de control se observa
una disminucin de la masa sea de un 30% y en el laboratorio, una
calcemia en el lmite superior.
Qu estudios de laboratorio solicitara para completar la
evaluacin diagnstica?
Comentario
Se debe solicitar una determinacin de PTH con el diagnstico
presuntivo de hiperparatiroisimo primario. La prdida de masa sea en
el hiperparatiroidismo es importante, depende del tiempo de la
enfermedad y de los niveles de parathormona. Normalmente el hueso
cortical se encuentra ms afectado que el trabecular.
54-8 Hipoparatiroidismo
Caso clnico 54-8-3
Berta, una paciente de 55 aos sometida a tiroidectoma por un
carcinoma papilar de tiroides, presenta en su segundo da posoperatorio
parestesias y calambres en los miembros inferiores y en los labios. En
el examen fsico se observan signos de Chvostek y Trousseau positivos.
Cul es su interpretacin diagnstica?
Qu determinaciones de laboratorio solicitara
inmediatamente?
Comentario
En las cirugas de cuello en las que se efecta una tiroidectoma, en
ocasiones se produce la extirpacin inadvertida de las glndulas
paratiroides. En otros casos, como en los tumores invasores que
comprometen la laringe, se debe realizar una extirpacin amplia que
incluye las glndulas tiroides y paratiroides. Frente a la aparicin de
estas manifestaciones, es fundamental solicitar la determinacin de
calcemia y fosfatemia. Si se confirma la hipocalcemia, se debe
instaurar rpidamente el tratamiento con altas dosis de calcio y
vitamina D para incrementar la calcemia y aliviar los sntomas. Si no se
corrige inmediatamente, los signos y sntomas pueden acentuarse y
llevar al paciente a un espasmo larngeo.
Caso clnico 54-8-4
Conrado, un obrero de la construccin de 30 aos, presenta cefaleas,
hormigueos en las manos y adormecimiento en los labios. No tiene
antecedentes de operaciones en el cuello; refiere como antecedente
tuberculosis ganglionar cervical. En el examen fsico presenta signos de
Chvostek y Trousseau (Epnimos) positivos. En el laboratorio se
encuentra una calcemia total de 7 mg/dL con albmina normal y una
fosfatemia de 5 mg/dL. La PTH es indetectable.
Cules son los sntomas que hacen sospechar hipocalcemia?
Comentario
El hormigueo en las manos y el adormecimiento en los labios deben
hacer sospechar hipocalcemia. Si bien el hipoparatiroidismo idioptico
es raro, constituye el diagnstico presuntivo en este caso.
54-9 Sndrome de Cushing
Caso clnico 54-9-3
Brenda, de 35 aos, consult a diversos mdicos por un aumento de
peso de 11 kg y disminucin progresiva de la fuerza muscular que la
oblig a abandonar sus actividades deportivas habituales (tenis). Al
mismo tiempo not un incremento progresivo del vello facial y retrasos
menstruales (hasta 50 das), por lo que consult a un gineclogo, quien
le indic anticonceptivos hormonales. En una de sus visitas, se constat
una tensin arterial de 170/100 mm Hg y fue medicada con enalapril y
un diurtico. Ella haba notado en los ltimos meses la presencia de
hematomas ante traumatismos mnimos y el desarrollo de una
ulceracin trpida en la cara anterior de la tibia derecha, luego de un
golpe contra la pata de una mesa, que no terminaba de cicatrizar. Ello
motiv la consulta a un dermatlogo quien, no hallando trastornos de la
circulacin venosa o arterial que justificaran la persistencia del
trastorno y sobre la base de la presencia de signos de exceso de
andrgenos y obesidad, la deriv al endocrinlogo para descartar
hipercortisolismo.
Qu signos sugieren hipercortisolismo en una persona obesa e
hipertensa?
Qu enfermedades endocrinas se acompaan de disminucin
progresiva de la fuerza muscular?
Comentario
La presencia, en una mujer joven, de obesidad reciente, hipertensin
arterial y signos de atrofia muscular y cutnea debe hacer sospechar
hipercortisolismo. Es comn el retraso en el diagnstico por falta de un
enfoque integrador. La medicacin sintomtica, sin estudio previo (p.
ej., anticonceptivos para la oligomenorrea, en este caso), es inadecuada.
En esta paciente, una determinacin de cortisol libre urinario (CLU) de
24 horas arroj un valor de 385 g/24 h (valor normal: 30-90 g/24 h),
que confirm la sospecha diagnstica e inici la serie de estudios para
precisar la etiologa. Otras enfermedades endocrinas acompaadas
habitualmente por disminucin de la fuerza muscular son la
enfermedad de Addison, el hipertiroidismo, el panhipopituitarismo y el
hiperaldosteronismo secundario.
Caso clnico 54-9-4
Magal, de 48 aos, posmenopusica reciente, desarroll obesidad, con
redistribucin de la grasa corporal, edema de los miembros inferiores y
astenia pronunciada. El examen fsico revel atrofia de la piel (visible
al inducir un pliegue en el dorso de la mano), discreta
hiperpigmentacin, abotagamiento y rubicundez facial, relleno de
huecos supraclaviculares, abdomen batraciforme y estras rojo-vinosas
en la raz de los brazos y los muslos y a nivel abdominal.
Espordicamente haba recibido tratamientos con corticoides de sntesis
(dexametasona), por cuadros de urticaria. Una determinacin de CLU
fue de 568 g/24 horas. La prueba de Nugent mostr ausencia de
supresin con un cortisol srico residual de 20 g/dL. La cifra de
cortisol srico pos-8 mg de dexametasona fue de 8 g/dL partiendo de
un valor predexametasona de 23 g/dL. La concentracin de ACTH
plasmtica era de 185 pg/mL (valor normal < 80 pg/mL).
Cmo interpreta este cuadro clnico?
Qu importancia les atribuye a los valores de CLU hallados?
Qu estudio adicional solicitara?
Comentario
El cuadro clnico de esta paciente es bastante caracterstico. Un cuadro
similar puede ser producido por la toma de corticoides, antecedente que
se registraba en esta mujer. Sin embargo, el CLU fuertemente elevado
solo puede deberse al exceso endgeno de cortisol y no a la toma de
dexametasona, ya que esta no interfiere en la tcnica de medicin. La
prueba de supresin con 8 mg mostr una cada mayor del 50% del
basal, lo que sugiri enfermedad de Cushing. Una RM de hipfisis
mostr una imagen compatible con un microadenoma (fig. 1), que fue
confirmado despus con la ciruga.

Fig. 1. RM en la que se observa una imagen hipodensa en la
hemihipfisis derecha (flecha) correspondiente a un microadenoma.

54-10 Feocromocitoma
Caso clnico 54-10-3
Enrique, de 32 aos, sin antecedentes familiares ni personales
significativos, present un cuadro de cefalea nucal intensa precedido
por nerviosismo, ansiedad, desasosiego y estado nauseoso, de aparicin
brusca, siguiendo a un esfuerzo fsico moderado. El episodio estuvo
acompaado por palpitaciones y sudoracin profusa, lo que produjo
gran inquietud en sus familiares, quienes llamaron a un servicio de
emergencias mdicas. Se constat una TA de 230/170 mm Hg y fue
tratado con medicacin hipotensora, con lo que se control la situacin.
Durante los meses siguientes el paciente permaneci en tratamiento con
diurticos y enalapril, y con control mdico, y se registraron cifras de
TA entre 120 y 160 de mxima y 85 a 105 de mnima; en algunas
ocasiones, present episodios similares al relatado pero de mucho
menor magnitud, y en su transcurso no se registraron las cifras de TA.
En una de sus visitas, se hall una TA de 190/130 mm Hg; el nuevo
interrogatorio puso de manifiesto la persistencia crnica de sudoracin
anormal, y el examen fsico revel eretismo cardaco con taquicardia de
105 por minuto, as como un leve temblor fino distal en los dedos de la
mano. Se solicit una determinacin de cido vainillinmandlico
(AVM) en orina de 24 horas, realizada luego de una dieta especfica
durante tres das.
Qu otros hallazgos en el examen fsico inicial hubieran
orientado el diagnstico?
La presencia de signos de hiperestimulacin adrenrgica en
una crisis hipertensiva confirma el diagnstico de feocromocitoma?
Comentario
El paciente presenta un cuadro bastante caracterstico de hipertensin
arterial por feocromocitoma. Salvo las cifras de TA, no se tienen aqu
otros datos del examen fsico realizado por el mdico de emergencias
que lo asisti, pero es probable que el paciente estuviera muy sudoroso,
tembloroso, un poco confuso, plido y con midriasis. De todos modos,
en una crisis hipertensiva de un hipertenso esencial tambin pueden
observarse signos adrenrgicos. La persistencia de esos signos, aun sin
crisis hipertensivas tpicas, puso al mdico tratante alerta y lo llev a
solicitar un anlisis especfico. El AVM fue de 19 mg/24 horas (VN <
12), y el diagnstico se confirm por el hallazgo de catecolaminas
urinarias elevadas y de una tumoracin de 5 cm en la suprarrenal
izquierda, que ms tarde fue extirpada.
Caso clnico 54-10-4
Herminia, de 43 aos, madre de tres hijos y sin antecedentes
particulares, inici una evaluacin gastroenterolgica por trastornos
digestivos crnicos caracterizados por plenitud posprandial, eructos,
distensin abdominal con digestin lenta, estreimiento y sensacin
de peso en el epigastrio. El examen clnico fue normal, excepto por el
hallazgo de sobrepeso moderado (67 kg/164 cm) y una TA de 140/90
mm Hg. Entre otros estudios, se solicit una ecografa de vescula y
vas biliares que fue normal, pero en cuyo informe se describe la
presencia de una masa de 6 cm en el polo superior del rin derecho y
se sugiere completar el estudio con otros procedimientos por imgenes.
Una TC confirm la masa, que se mostr homognea y de contornos
netos; una RM evidenci hiperintensidad en T2. Debido a la imagen de
la RM se solicit, entre otros estudios, un centellograma con MIBG,
que fue positivo y mostr captacin neta a nivel de la tumoracin.
Puede presentarse el feocromocitoma sin hipertensin
arterial?
Es siempre imprescindible hacer un centellograma con MIBG
para diagnosticar feocromocitoma?
Comentario
En este caso, el diagnstico de feocromocitoma surgi del hallazgo
accidental (en una ecografa efectuada por trastornos digestivos) de una
masa suprarrenal (denominada incidentaloma) y su ulterior
investigacin. No se registraban antecedentes de hipertensin ni
existan signos de tipo adrenrgico. Se efectu un centellograma con
MIBG debido a las dudas que plante la RM; de lo contrario, ese
estudio no suele ser necesario cuando el diagnstico de
feocromocitoma es claro. Adems de estos estudios, en los
incidentalomas se debe realizar una evaluacin clnica y humoral
cuidadosa para descartar diferentes patologas suprarrenales. De todos
modos, el diagnstico definitivo tambin fue confirmado por el
hallazgo de cifras moderadamente elevadas de AVM, adrenalina y
noradrenalina en orina de 24 horas.
54-11 Sndrome
hiperandrognico
Caso clnico 54-11-3
Cecilia, de 23 aos, consulta a un dermatlogo debido a la cada de
cabello acompaada por seborrea y reaparicin de un acn facial
discreto que ya haba presentado en aos anteriores, a partir de su
menarca. Despus de un tratamiento con diversas lociones, sin lograr
mejora, la paciente es derivada al endocrinlogo para su evaluacin.
Los ciclos menstruales eran normales, cada 30 das y de 5 das de
duracin. El examen ginecolgico fue normal y no haba otros
sntomas, pero en el examen fsico se encuentra discreto vello
periareolar, en la lnea media infraumbilical y sobre la cara
superointerna de los muslos que, segn refiere la paciente, tiene desde
poco despus de su menarca y no ha notado un incremento reciente. Un
estudio de laboratorio muestra niveles normales de testosterona total de
0,78 ng/mL (VN < 0,80), SHBG de 45 nMol/L (VN 40-100),
androstenodiona y S-DHEA normales. Las fracciones de testosterona
libre y biodisponible aparecen elevadas.
Corresponden estos signos a un sndrome de virilizacin o
masculinizacin?
Es raro o comn que esos signos aparezcan despus de la
adolescencia?
Cmo se entiende que las fracciones de testosterona libre y
biodisponible estn elevadas?
Comentario
La paciente consult por alteraciones a nivel cutneo. Presenta signos
de un sndrome hiperandrognico comn, benigno; no existe
masculinizacin, ya que no hay hipertrofia clitoridiana, ni amenorrea,
ni hirsutismo marcado. Por otra parte, su testosterona total se halla en
valores normales, mientras que en caso de tumores virilizantes suele
encontrarse en rango masculino. Los signos clnicos ya estaban
presentes luego de su menarca, lo que es muy frecuente, pero tambin
es comn que exista agravacin luego de la adolescencia. El
incremento de fracciones de testosterona se explica si se toma en cuenta
que la concentracin de testosterona es normal alta y la de SHBG
normal baja, lo que significa una reduccin relativa en la capacidad de
transporte de la globulina, dejando mayor cantidad de hormona libre,
biolgicamente activa.
Caso clnico 54-11-4
Brbara, una adolescente de 16 aos, concurre acompaada por su
madre. El motivo principal de la consulta es la falta de aparicin de
menstruaciones (amenorrea primaria). Ya ha sido examinada por dos
gineclogos con resultados negativos; asimismo, se realiz tratamiento
con estrgenos y progesterona, con los que se obtuvo la aparicin de
sangrado uterino. Sin embargo, cesados los tratamientos, la amenorrea
persiste. El interrogatorio revela que la joven ha realizado consultas
dermatolgicas por otro tema que la preocupa: el incremento
progresivo de vello en el mentn, el cuello, la regin inguinocrural
(acompaado por foliculitis) y las piernas, zonas donde debe depilarse
peridicamente. El examen mostr tambin la existencia de pelo
periareolar, en la lnea media supraumbilical e infraumbilical y en la
regin lumbosacra. Los anlisis hormonales evidenciaron testosterona
total de 1,2 ng/mL (VN < 0,80 ng/mL), androstenodiona: 5,3 ng/mL
(VN 0,4-2,7 ng/mL); S-DHEA: 5.300 ng/mL (VN 350-4.300 ng/mL) y
17--hidroxiprogesterona: 4,8 ng/mL (VN 0,8-2,2 ng/mL en la fase
folicular).
Cmo se descarta un factor anatmico causal de amenorrea
primaria?
En casos de amenorrea, primaria o secundaria, es pertinente
la bsqueda semiolgica de signos cutneos de hiperandrogenismo?
Puede un exceso de andrgenos ser causa de amenorrea
primaria?
Comentario
El diagnstico diferencial etiolgico de una amenorrea primaria es muy
amplio. Siempre se debe descartar un factor anatmico (himen
imperforado, malformacin vaginal, etc.). En este caso, esto ya haba
sido efectuado por examen ginecolgico y por el antecedente de
prdidas despus de la administracin de estrgenos-progesterona.
Entre los factores hormonales, se descartan habitualmente
hipotiroidismo, hiperprolactinemia y otros, pero en este caso el simple
examen clnico orient el diagnstico a partir de un signo conspicuo de
hiperandrogenismo, como es el hirsutismo. El exceso de produccin
andrognica es una causa frecuente de trastornos del ciclo menstrual,
entre ellos amenorrea, y no es raro en absoluto diagnosticarlo como
causa de amenorrea primaria. En la paciente, los andrgenos sricos
estaban moderadamente elevados junto a la 17--hidroxiprogesterona.
El conjunto de datos sugiere un cuadro de hiperplasia suprarrenal
congnita de comienzo tardo (forma menor del dficit enzimtico de la
21-hidroxilasa, que se manifiesta a partir de la pubertad).
54-12 Hiperaldosteronismo
primario
Caso clnico 54-12-3
Adalberto, de 54 aos, viajante de comercio, fue hallado en la
habitacin de su hotel con un cuadro partico de aparicin sbita, que
haba sido precedido por parestesias generalizadas y mareos. En
realidad, el interrogatorio retrospectivo revel que el paciente
presentaba, desde por lo menos un ao previo, parestesias en los dedos
y peribucales y debilidad muscular, pero no haba consultado al
mdico. Conducido a un servicio de urgencias, un ionograma mostr un
potasio de 1,8 mEq/L, por lo que se inici reposicin parenteral,
normalizando su nivel de potasio srico a 3,9 mEq/L, con neta mejora
clnica. Durante su internacin se constat, por primera vez,
hipertensin arterial con cifras de 175/110 mm Hg. De regreso a la
ciudad de Buenos Aires, se complet el estudio mediante la
determinacin ambulatoria simultnea, en ortostatismo, de ARP (< 0,2
ng de AngI/mL/h) y aldosterona srica (425 ng/mL). Una TC mostr un
leve agrandamiento bilateral de las suprarrenales; el paciente
evolucion bien, medicado con espironolactona (inhibidor de la accin
de la aldosterona).
Qu manifestaciones clnicas produce la hipopotasemia?
Aparte del hiperaldosteronismo primario, en qu otra causa
frecuente de hipopotasemia se debe pensar en el caso de un
hipertenso tratado?
En qu porcentaje de pacientes con hiperaldosteronismo
primario se encuentra una hiperplasia suprarrenal?
Comentario
La hipopotasemia se manifiesta principalmente por signos de
disfuncin neuromuscular como debilidad, parestesias y parlisis
arreflxica que puede llevar a la insuficiencia respiratoria. Estas
manifestaciones varan con la gravedad de la disminucin del potasio y
en los casos graves puede aparecer rabdomilisis y se observan
alteraciones electrocardiogrficas tpicas (desnivel del ST, depresin de
la onda T, aparicin de una onda U) y arritmias graves que pueden
provocar un paro cardaco. En todo paciente hipertenso tratado con
diurticos que presente hipopotasemia, siempre se debe pensar en
primer trmino en la medicacin como responsable de esta. La ausencia
de un adenoma en un hiperaldosteronismo primario no es una rareza, y
se ha descrito hasta en el 30-50% de los pacientes, quienes presentan
hiperplasia suprarrenal bilateral. En este paciente, lo ms caracterstico
fue la presentacin, con un cuadro partico grave que, de no mediar la
intervencin mdica, pudo haber terminado en un paro
cardiorrespiratorio. La resistencia del paciente a consultar al mdico, al
retrasar el diagnstico, condujo a la aparicin del cuadro agudo. El
paciente no reciba ninguna medicacin diurtica ni preparados para
adelgazar, que suelen contener este tipo de medicacin asociada. Por
otra parte, la presencia de una renina suprimida descarta totalmente esa
posibilidad.
Caso clnico 54-12-4
Olga, de 38 aos, estaba bajo tratamiento con bloqueantes clcicos por
hipertensin arterial moderada descubierta 2 aos antes, sin que se
hubiera logrado un adecuado control de sus cifras de TA, que
permanecan en valores superiores a 160/100 mm Hg. Desde seis meses
previos, se constataron en repetidas ocasiones hiperglucemias leves
(145-160 mg/dL), y se la medic con dieta hipohidrocarbonada. La
paciente refera polidipsia y poliuria, que fueron atribuidas a su
diabetes pese a la escasa hiperglucemia y glucosuria. El K srico se
encontr en 3,1 mEq/L. Dada la existencia de estos ltimos signos y la
dificultad en el control de la TA, se solicit una determinacin de
actividad de renina plasmtica (ARP) cuyo resultado fue 0,3 ng de
AngI/mL/h. La repeticin de esta determinacin, realizada en
ortostatismo, arroj un valor < 0,2 ng de AngI/mL/h (VN en
ortostatismo, 1 a 6) acompaada por una determinacin de aldosterona
srica de 387 ng/mL (VN en ortostatismo 55-310 pg/mL) y urinaria de
38 g/24 h (VN con dieta normosdica 6-15 g/24 h; con dieta
hiposdica 17-44 g/24 h). Una TC de las suprarrenales mostr un
ndulo en la suprarrenal derecha (fig. 1), que fue resecado mediante
ciruga laparoscpica, con lo que se normaliz la TA.

Fig. 1. TC con un ndulo de un poco ms de 2 cm en la suprarrenal
derecha (flecha).

Cundo debe pedirse una determinacin de ARP en un
paciente hipertenso?
En qu condiciones se debe realizar la extraccin para
determinacin de ARP?
Hay siempre hipopotasemia en el hiperaldosteronismo
primario?
Comentario
La historia clnica es muy clara si se piensa en la posibilidad de
hiperaldosteronismo primario ante todo hipertenso con uno o ms de
los signos concomitantes referidos (en esta paciente: diabetes,
polidipsia, poliuria). En una situacin de este tipo siempre debe pedirse
la determinacin de la ARP, aunque tambin debera realizarse en todo
paciente hipertenso sin etiologa definida. La ARP se lleva a cabo en el
paciente ambulatorio, en ortostatismo, lo que torna la prueba ms
sensible para demostrar valores suprimidos, ya que en tal posicin
normalmente los valores son ms altos. En este caso, no se observaron
manifestaciones tpicas de hipopotasemia, probablemente porque no era
muy pronunciada debido a que no haba an una gran deplecin
muscular de potasio. Cuando se sospecha hiperaldosteronismo primario
y no hay hipopotasemia, esta puede ponerse en evidencia luego de la
administracin de una dieta rica en sodio.
54-13 Enfermedad de Addison
(sndrome de insuficiencia
suprarrenal)
Caso clnico 54-13-3
Nlida, de 38 aos, habitante de una zona rural, haba consultado en
algunas ocasiones por cansancio fcil y mareos. Su TA era 110/65 mm
Hg y el mdico de cabecera palp un bocio de 35 g de superficie
irregular. En los exmenes de laboratorio se haba comprobado una T4
libre de 1,12 g/dL (VN 0,8-1,6), TSH 3,9 UI/mL (VN 0,3-4,5),
anemia hipocrmica con hematocrito de 30%, GR 3.550.000/mm
3
, GB
5.800/mm
3
: N 53% L 34% M 4% E 2% B 7%; VSG 36 mm/1.
a
hora.
Fue tratada con preparados de hierro y vitamina B
12
, sin mejora luego
de 3 meses. Por el contrario, su cansancio se fue acentuando y se
agreg inapetencia, estado nauseoso, prdida progresiva de peso (5 kg)
y mayores mareos, lo que motiv una consulta al endocrinlogo para
que evaluara su funcin tiroidea. En el examen fsico se comprob
discreta hiperpigmentacin generalizada, atribuida por la paciente a la
exposicin solar por sus actividades cotidianas, aunque era acentuada
en los nudillos y los pliegues de la mano; tambin se la observaba en la
cintura, la arola mamaria y las encas. La TA era 115/70 en decbito y
caa a 90/50 al incorporarse, acompaada de taquicardia de 105/min. Se
solicitaron las siguientes determinaciones: ACTH plasmtica: 385
pg/mL (VN: no detectable a 65); cortisol srico: 9,5 g/dL (VN: 8-25)
con ausencia de incremento significativo luego de una inyeccin de
0,25 mg de tetracosctido (ACTH sinttica) (valor posinyeccin: 10,1
g/dL). Una prueba de TRH fue normal (TSH basal: 2,5; a los 25 min
pos-TRH: 21 UI/mL), anticuerpos antitiroglobulina (ATG) 0,3
UI/mL; anticuerpos antiperoxidasa (ATPO) 12,6 UI/mL (VN de ambos:
< 0,5 UI/mL).
Es necesario descartar insuficiencia suprarrenal primaria,
hipertiroidismo, o insuficiencia hipofisiaria (aparte de enfermedades
malignas, tuberculosis, SIDA), ante cuadros consuntivos graves?
Qu origen puede tener un aumento importante de ACTH
plasmtica basal?
Comentario
La prdida de peso y el cansancio son signos inespecficos pero muy
comunes en enfermedades endocrinas. Si adems se agrega hipotensin
arterial (siempre debe buscarse en ortostatismo) y se encuentra
hiperpigmentacin (que hay que explorar sistemticamente), el
diagnstico clnico de insuficiencia corticosuprarrenal primaria es casi
seguro, aunque es necesario confirmarlo mediante pruebas bioqumicas
apropiadas.
En esta paciente, la presencia de un bocio pequeo, irregular, con
anticuerpos antiperoxidasa positivos y funcin tiroidea normal,
configura un diagnstico de tiroiditis autoinmune eutiroidea que, junto
a la enfermedad de Addison, sugiere la patogenia autoinmune de esta
ltima (la asociacin se conoce como sndrome de Schmidt).
Caso clnico 54-13-4
Flix, de 58 aos, es conducido a la guardia del hospital con un cuadro
de confusin, desasosiego, hipotensin arterial grave (TA 70/40 mm
Hg, FC 140/min) y deshidratacin; el examen cardiopulmonar y
neurolgico fue negativo; el abdomen era blando, con ruidos
hidroareos presentes y sin visceromegalias. El resto del examen fue
negativo, excepto por una moderada hiperpigmentacin atribuida al
origen racial del paciente. Segn sus familiares, la situacin se
desarroll progresivamente desde 48 horas previas, en que comenz
con fiebre, nuseas, vmitos, dolor abdominal, mareos, postracin,
inquietud, desasosiego y deterioro progresivo del sensorio. Las
radiografas de trax y simple de abdomen fueron normales y el ECG
mostr taquicardia sinusal. Los exmenes de laboratorio fueron:
glucemia 65 mg/dL; urea 75 mg/dL; creatinina 1,8 mg/dL; calcemia 9,3
mg/dL; Cl 102 mEq/L; Na 128 mEq/L; K 6,8 mEq/L. El sedimento de
orina fue patolgico, con albuminuria, abundantes hemates, grmenes
y piocitos (se solicit un urocultivo). Se decidi hidratar con solucin
salina y glucosa en relacin con las prdidas estimadas y realizar la
inyeccin intravenosa de 100 mg de hidrocortisona seguida de goteo
con otros 100 mg, luego de obtener una muestra de sangre para
medicin de cortisol srico, pero sin esperar el resultado. Seis horas
ms tarde el paciente se hallaba con TA de 105/70 mm Hg, mejor
hidratado y consciente.
Ante a la sospecha de enfermedad de Addison, es correcto
iniciar el tratamiento antes de la confirmacin diagnstica?
Cul es el patrn del ionograma en la insuficiencia
suprarrenal primaria?
Comentario
Este es un caso tpico en el que no se debe esperar la confirmacin del
diagnstico por el laboratorio para decidir una conducta activa. El
diagnstico es fundamentalmente clnico-semiolgico. Los
antecedentes del modo de desarrollo del cuadro, la presencia de signos
digestivos, deplecin salina e hiperpotasemia, la ausencia de una
explicacin evidente (leo, insuficiencia renal, hemorragia, acidosis
diabtica) para los signos observados y una probable infeccin urinaria
como factor desencadenante, convierten a la crisis addisoniana en
candidato etiolgico principal y justifican la iniciacin de un
tratamiento especfico con premura. Algunos das despus de la crisis,
y con el paciente ya recuperado, se obtuvo el resultado del cortisol, que
fue muy bajo, de 3,5 g/dL.
Caso clnico 54-13-5
Juan Pablo, de 67 aos, fue internado para evaluacin clnica por
presentar anorexia, astenia y cansancio no explicables, acompaados
por sensacin de fro, mareos y cierto grado de desorientacin. Durante
la internacin se comprob la existencia de anemia discreta
(hematocrito 34%) glucemias bajas, entre 50 y 64 mg/dL, hiponatremia
(Na 128 mEq/L) con K normal (3,8 mEq/L). En el examen fsico se
hallaron como signos significativos sobrepeso (92 kg para 176 cm) con
lipomastia, sin galactorrea a la expresin; piel fra, seca, descamativa;
palidez amarillenta; ausencia de vello axilar y gran disminucin del
vello pubiano; testculos en bolsas, de consistencia y volumen
disminuidos. La TA era de 90/70 mm Hg, de pie y en decbito. El
interrogatorio haba evidenciado prdida de la libido y de la ereccin de
5 aos de duracin.
En la insuficiencia suprarrenal secundaria, los signos de
hipocorticismo se hallan aislados o estn acompaados por evidencia
de falla de otros sectores anterohipofisiarios?
Cmo se explica la falta de hiperpigmentacin en este caso?
Puede haber hiponatremia sin hiperpotasemia en la
insuficiencia suprarrenal secundaria?
Cmo completara la evaluacin diagnstica de este paciente?
Comentario
En este paciente la orientacin del diagnstico se hizo sobre la base de
la asociacin de signos sugestivos de falla suprarrenal (anorexia,
astenia, hipotensin arterial), tiroidea (cambios cutneos, anemia,
sensacin de fro) y gonadal (disfuncin sexual, disminucin neta del
vello sexual, hipotrofia testicular). La falta de hiperpigmentacin se
explica por la ausencia de ACTH elevada (tpica de la insuficiencia
suprarrenal primaria). La hiponatremia sin hiperpotasemia puede
deberse a un hipoaldosteronismo discreto por carencia de cortisol, en
combinacin con un mecanismo dilucional (ganancia de agua libre) por
falta de hormonas tiroideas. Los estudios hormonales mostraron:
ACTH no detectable; cortisol 5,4 g/dL, cortisol libre urinario 17 g/24
h; T4 libre 0,6 g/dL; TSH no detectable, PRL 2,0 ng/mL; LH y FSH <
1 UI/mL; testosterona total 132 ng/dL (VN 300-900); una radiografa
simple de silla turca mostr destruccin del dorso selar y una RM puso
en evidencia un macroadenoma hipofisario de 2 cm con invasin del
seno cavernoso izquierdo. El diagnstico presuntivo fue el de adenoma
hipofisario no funcionante.
54-14 Diabetes mellitus
Caso clnico 54-14-3
Fidel, de 50 aos, consulta por polidipsia, poliuria, sensacin de
sequedad de boca y polifagia. Refiere prurito generalizado, que se ha
iniciado aproximadamente hace 20 das, y antecedentes de episodios de
balanopostitis de repeticin desde hace 1 ao. Adems, en el ltimo
tiempo ha consultado al oftalmlogo por alteraciones visuales. En el
examen fsico se constata: peso: 98 kg; talla: 1,70 m, IMC: 34;
permetro de cintura: 102 cm; TA: 160/100 mm Hg. La monitorizacin
glucmica a las dos horas del almuerzo fue de 270 mg/dL y la cetonuria
fue negativa.
Cul es su diagnstico en este caso?
Cul es la fisiopatologa de los signos y sntomas referidos?
Comentario
Las manifestaciones clnicas y la glucemia halladas determinan el
diagnstico de diabetes mellitus. Los signos y sntomas, que pueden
atribuirse a la hiperglucemia y la ausencia de cetosis, sugieren que se
trata de diabetes tipo 2. La asociacin de obesidad central e
hipertensin arterial obligan a la bsqueda de otros factores de riesgo
aterognicos (dislipidemia) vinculados por un mecanismo
fisiopatolgico comn, la insulinorresistencia.
Caso clnico 54-14-4
Mariano, de 15 aos, consulta por astenia y debilidad muscular. Ha
presentado un sndrome gripal hace 1 mes y desde ese momento se
encuentra anorxico e irritable, con sensacin de nuseas por la
maana. Su glucemia en ayunas es de 289 mg/dL.
Cul es su interpretacin de este cuadro?
Qu otra determinacin realizara inmediatamente?
Comentario
Los sntomas referidos son compatibles con cetoacidosis en etapa
clnica, forma habitual de comienzo de la diabetes tipo 1. La
determinacin de glucemias seriadas, cetonuria y eventualmente gases
en sangre debe realizarse en forma inmediata para establecer el
tratamiento de esta complicacin aguda de la diabetes.
Caso clnico 54-14-5
Vladimiro, un enfermero de 65 aos con diagnstico reciente de
diabetes tipo 2, consulta por periartritis de hombro de dos meses de
evolucin y parestesias en ambos miembros inferiores. Refiere como
antecedentes de importancia hipertensin arterial, hipertrigliceridemia y
una ciruga de cataratas hace dos aos.
Cul sera la conducta frente a este paciente?
Cules son las complicaciones crnicas relacionadas con la
diabetes?
Qu estudios solicitara para investigarlas?
Comentario
La deteccin de las complicaciones macroangiopticas y
microangiopticas se debe realizar en el momento del diagnstico de la
diabetes tipo 2 y una vez por ao si los hallazgos son negativos. En el
caso de este paciente, se efectu un examen clnico orientado a la
determinacin de signos compatibles con neuropata diabtica
perifrica y se solicitaron:

- Fondo de ojo y evaluacin oftalmolgica (retinopata diabtica).
- Filtrado glomerular y microalbuminuria de 24 horas (nefropata
diabtica).
- Determinacin de colesterol total, colesterol-HDL, colesterol-LDL y
triglicridos para tipificar la dislipidemia.

54-15 Dislipidemias
Caso clnico 54-15-3
Agustina, una mujer obesa de 62 aos, es estudiada y tratada
sintomticamente (sin xito) hace dos meses por dolor abdominal
recurrente, que en una oportunidad la llev a una ciruga por un
supuesto abdomen agudo. Tiene los siguientes datos de laboratorio:
glucemia 278 mg/dL; colesterol 246 mg/dL; triglicridos 2.247 mg/dL;
HDL 47 mg/dL.
Cul es el diagnstico probable?
Cmo interpreta los errores diagnsticos y teraputicos y el
cuadro agudo abdominal?
Cul sera la conducta para seguir?
Comentario
Esta paciente es diabtica, hipercolesterolmica e hipertrigliceridmica.
Probablemente la dislipidemia se deba a la diabetes, y con estos valores
tan altos de triglicridos pueden aparecer cuadros abdominales
dolorosos debidos a pancreatitis aguda. Si el diagnstico no se hizo
antes, se debe a que, como ocurre a menudo, en los estudios se pide
solo colesterol total. Es de esperar que con el tratamiento de la
hiperglucemia y la disminucin del peso, el cuadro doloroso abdominal
remita por descenso de los triglicridos.
Caso clnico 54-15-4
Jos Mara, de 52 aos, delgado y tabaquista, consulta por impotencia
sexual. Su padre, dos tos y un hermano han muerto por IAM. Presenta
signos de vasculopata perifrica con claudicacin a los 500 metros;
colesterol 289 mg/dL; triglicridos 198 mg/dL; HDL 42 mg/dL; LDL
205 mg/dL. En el examen fsico se destaca la presencia de xantomas en
los tendones.
Qu dislipidemia tiene el paciente?
Cmo justifica su diagnstico?
Comentario
La hipercolesterolemia familiar es una de las causas de dislipidemia
que se diagnostica sobre la base de los antecedentes; pero en este caso
la presencia de xantomas tendinosos es prcticamente un sello
diagnstico.
56-1 El paciente con bocio-
ndulo tiroideo
Caso clnico 56-1-2
Anabela, de 43 aos, concurre a la consulta por haber notado el
aumento de tamao de un ndulo tiroideo en el lbulo izquierdo,
conocido desde hace casi 2 aos. En esa ocasin, el ndulo haba sido
hallado por la paciente misma, quien haba notado una dureza en el
lado izquierdo del cuello al pasar la mano por l, observ luego una
asimetra que antes no haba percibido. Consult entonces a un mdico,
quien minimiz el hallazgo pero al mismo tiempo indic estudios de
laboratorio, una captacin de
131
I y una puncin del ndulo, sin brindar
explicaciones. La paciente decidi no volver a consultar al mdico y
ver qu pasaba. Como la situacin se mantuvo estable durante un
tiempo prolongado, olvid el problema hasta pocas semanas antes de la
consulta actual, cuando observ, con preocupacin, que el ndulo haba
crecido y le molestaba al mover la cabeza. En el examen fsico, se
encontr una paciente de peso normal, eutiroidea, normotensa y ansiosa
por la reciente evolucin de su problema. La palpacin del cuello
detect un ndulo duro en el lbulo tiroideo izquierdo, de unos 3 cm de
dimetro, mvil e indoloro. Asimismo, se percibi la presencia de dos
adenopatas a nivel de la cadena carotdea homolateral, de
aproximadamente 0,5 cm de dimetro y de consistencia firme. Luego
de una explicacin sobre las posibilidades diagnsticas, la probabilidad
de presentar un carcinoma tiroideo y la importancia de un diagnstico
seguro para lograr un tratamiento curativo, la paciente acept la
realizacin de una puncin aspirativa. Esta, efectuada por un patlogo
experimentado, se inform como positiva para un carcinoma papilar.
La paciente fue sometida a una intervencin quirrgica en la que se
realiz una tiroidectoma total con reseccin de ganglios carotdeos y
yugulares, que fueron positivos para metstasis de carcinoma papilar en
una biopsia intraoperatoria.
Cul es la enseanza ms importante que deja este caso?
Comentario
El punto ms destacable de esta historia es la prdida de la oportunidad
de tratar el carcinoma de esta paciente en una etapa ms temprana de su
evolucin, momento en el que tal vez an no tena metstasis
regionales. Si bien los procedimientos indicados por su primer mdico
eran correctos, la paciente no los llev a cabo, probablemente por
miedo a la puncin tiroidea. El factor fundamental aqu pudo haber sido
la ausencia de la informacin adecuada brindada por el mdico sobre
las caractersticas del procedimiento y su significacin diagnstica y
pronstica.
56-2 El paciente con
hipercalcemia
Caso clnico 56-2-2
Belinda, de 57 aos, concurre a la consulta por dolores seos, astenia,
sndrome depresivo y prdida de peso de reciente aparicin. En el
interrogatorio refiere que hace 4 aos se le haba realizado una
mastectoma radical, con radioterapia posterior. La evolucin haba
sido aparentemente buena, pero hace un ao y medio que no consultaba
a su gineclogo o a su onclogo.
Cmo interpreta las manifestaciones clnicas?
Qu estudios de laboratorio solicita?
Comentario
En una paciente con el antecedente de cncer de mama y la aparicin
brusca del cuadro clnico referido, es fundamental solicitar estudios de
rutina como hemograma y eritrosedimentacin, adems de una
calcemia. La presencia de hipercalcemia, anemia y eritrosedimentacin
acelerada, sumada a los signos y sntomas, orienta hacia una
hipercalcemia tumoral.
56-3 El paciente con
hipocalcemia
Caso clnico 56-3-2
Pascual, paciente de 50 aos, con insuficiencia renal crnica, presenta
en sus exmenes de laboratorio de control una calcemia de 6 mg/dL.
No tiene sntomas ni signos de hipocalcemia.
Cul es la causa de la hipocalcemia?
Por qu no tiene manifestaciones clnicas?
Comentario
La hipocalcemia en este paciente est asociada con la insuficiencia
renal y depende de un dficit en la sntesis de la vitamina D activa (1-
25 OH
2
D3). La ausencia de manifestaciones clnicas de hipocalcemia
se explica por la acidosis crnica que incrementa la concentracin de
calcio inico.
56-4 El paciente con
hipoglucemia
Caso clnico 56-4-2
Boris, de 25 aos, tiene antecedentes de diabetes tipo 1
(insulinodependiente) en tratamiento con 26 unidades de insulina NPH
antes del desayuno y 8 unidades previamente a la comida de la noche.
Antes de dormir acostumbra tomar una colacin que consiste en dos
rebanadas de pan con queso. La noche del sbado decide ir a bailar con
unos amigos y a las 3 de la maana presenta un cuadro de trastorno de
la conciencia, con excitacin psicomotriz y desorientacin. Se
encuentra taquicrdico y sudoroso. Ante la sospecha de intoxicacin
alcohlica o abuso de drogas, se lo deriva a la guardia del hospital.
Cul es su primera actitud frente a un paciente con prdida de
la conciencia?
Qu elementos del cuadro clnico le hacen sospechar
hipoglucemia?
Cul es la fisiopatologa de la hipoglucemia en este caso?
Cmo se podra haber prevenido el cuadro?
Comentario
Cuando una persona es llevada a la guardia con alteracin o prdida de
la conciencia deber realizarse en primera instancia un interrogatorio
indirecto orientado a la posible causa: Qu estaba haciendo? Dnde
estaba? Tom algo? Presenta alguna enfermedad de base? El cuadro
de alteracin de la conciencia se relaciona con los sntomas de
neuroglucopenia, a los que se les suman los adrenrgicos de taquicardia
y sudoracin. En este caso sucedi que el paciente se inyect la dosis
de insulina habitual para quedarse en casa e irse a dormir, pero en esta
oportunidad modific la rutina saliendo a bailar, y el ejercicio fsico
que realiz con el baile determin un mayor requerimiento y consumo
de glucosa por el organismo, principalmente el tejido muscular, y
aumento de la sensibilidad a la insulina; esta suma de factores deriv en
el cuadro de hipoglucemia. Debera haberlo previsto aumentando la
colacin habitual, o descendiendo la dosis de insulina previa al
ejercicio que realizara posteriormente.
A menudo se confunde un cuadro clnico de este tipo con la
intoxicacin por alcohol o drogas, ya que es ms frecuente estar en
presencia de estas situaciones que ante un paciente con diabetes.
Caso clnico 56-4-3
Juan Cruz, de 13 aos, presenta desde hace 2 aos cuadros de
convulsiones y prdida de conocimiento, por lo que se le realiz
diagnstico de epilepsia y fue tratado con diferentes frmacos, como
difenilhidantona y fenobarbital.
Los distintos esquemas teraputicos no determinaron una mejora del
cuadro.
Cmo debera profundizarse el interrogatorio de los cuadros
convulsivos?
Ante la sospecha clnica de hipoglucemia, cul sera su plan
de estudio?
Comentario
En el interrogatorio, el joven refiere mayor lentitud por la maana al
despertar, y mejora despus del desayuno. En el colegio tuvo tres
episodios de prdida de conocimiento y convulsiones, uno de ellos en
la clase de gimnasia y los otros dos en el recreo, mientras jugaba al
ftbol. Esto determin que por indicacin mdica el paciente no
pudiera practicar deportes. Se lo deriv para estudio y present en el
primer anlisis una glucemia de 43 mg/dL. Se realiz una prueba de
ayuno que debi suspenderse a las dos horas por trastorno de la
conciencia y temblor de los miembros superiores, constatndose una
glucemia en reposo y sin estmulo de 22 mg/dL. Se le realiz una
tomografa computarizada y una arteriografa que demostraron la
presencia de un tumor vascularizado en el pncreas. Sometido a
ciruga, se le extirp un insulinoma benigno de 2 cm de dimetro, con
lo cual se logr la curacin del cuadro.
Como dato ms significativo del interrogatorio surge la forma de origen
de la hipoglucemia ante el estmulo del ejercicio o ante la prolongacin
del ayuno por las horas del sueo. La confusin mdica inicial se
relaciona con las manifestaciones neurolgicas de la hipoglucemia y
con la mayor probabilidad estadstica de presentar epilepsia en relacin
con el insulinoma.
56-5 El paciente con
dislipidemia
Caso clnico 56-5-3
Romn, de 38 aos, sin causas demostradas para dislipidemia
secundaria, consulta nuevamente tres meses despus de un examen
clnico y de laboratorio completo (que se le hizo como parte de un
examen de aptitud fsica competitiva). Actualmente refiere cefalea de
caractersticas tensionales. Se le solicitan nuevos anlisis con perfil
lipdico completo.
Est de acuerdo con los estudios solicitados?
Justifique su postura por s o por no.
Comentario
As como se ve habitualmente que los pedidos de anlisis son
incompletos, tambin existe su solicitud reiterada sin criterio
diagnstico. Es el caso de este paciente sano, sin riesgo, en quien se
reitera un perfil lipdico sin sentido en menos de tres meses.
Caso clnico 56-5-4
Usted es consultado por dos pacientes, de igual sexo, edad, peso,
hbitos y factores de riesgo: Gonzalo: colesterol total 220 mg/dL; LDL
156 mg/dL; HDL 50 mg/dL. Claudio: colesterol total 202 mg/dL; LDL
156 mg/dL; HDL 30 mg/dL.
Cul paciente tiene mayor riesgo cardiovascular?
Cmo relaciona su conclusin con la fisiopatologa?
Comentario
Estos casos comparativos a primera vista pueden confundir debido a
que Gonzalo tiene un colesterol total francamente mayor que el de
Claudio, pero si se considera este en su relacin con el colesterol HDL,
se ve que el ndice es de 4,4 para Gonzalo y de 6,7 para Claudio, lo que
determina un riesgo francamente mayor para este ltimo.


57-1 Palidez
Caso clnico 57-1-2
Rowena, de 32 aos, consulta por amenorrea secundaria. Tiene
antecedentes de haber padecido un shock hipovolmico por hemorragia
posparto hace 3 aos. En el examen fsico se observa: adelgazamiento,
palidez cutnea marcada con leve palidez de mucosas, disminucin del
vello pubiano, atrofia mamaria e hipotensin ortosttica. El laboratorio
inicial evidencia: Hto 35%, Hb 11 g/dL, Na 132 mEq/L; K 4,5 mEq/L.
Cul es el diagnstico presuntivo?
Cmo se explica la palidez?
Qu estudios complementarios deben efectuarse?
Comentario
El cuadro clnico sugiere dficits glandulares mltiples. El antecedente
de hemorragia posparto se vincula con la posibilidad de infarto
hipofisario (sndrome de Sheehan). En el panhipopituitarismo suele
observarse marcada palidez que en parte puede deberse a anemia, pero
tambin a la falta de ACTH con disminucin de la pigmentacin
cutnea, como probablemente ocurra en este caso. Adems, puede
contribuir la vasoconstriccin perifrica. Deben efectuarse las
determinaciones hormonales que demuestren la disminucin o la
carencia de secrecin de ACTH, TSH y gonadotrofinas.
57-2 Rubicundez
Caso clnico 57-2-2
Ana Mara, de 35 aos, consulta por enrojecimiento facial y debilidad
muscular. En el examen fsico se observa eritema facial difuso ms
acentuado en zonas malares y que se extiende a la porcin superior del
tronco. Las mucosas estn hipocoloreadas. Se comprueba adems
debilidad muscular moderada proximal en los miembros superiores e
inferiores.
Cul es el diagnstico presuntivo?
A qu se debe la rubicundez en este caso?
Comentario
La eritrosis facial con esta distribucin sugiere dermatomiositis. La
debilidad muscular concuerda con este diagnstico. Las mucosas estn
hipocoloreadas por la anemia de los trastornos crnicos que suele
acompaar a esta enfermedad. La rubicundez se debe a lesin cutnea
eritematosa y no a cambios sanguneos.
57-3 Adenomegalias
Caso clnico 57-3-2
Maite, una estudiante de 16 aos, consulta por fiebre (38,5 C) sin
escalofros, odinofagia y deterioro del estado general de 7 das de
evolucin. Es virgen y no consume drogas recreativas. Tiene
agrandamiento y enrojecimiento de ambas amgdalas, y adenomegalias
cervicales, axilares e inguinales de 2-3 cm, consistencia blanda,
indoloras, no adheridas a la piel ni a los planos profundos. Se palpa en
inspiracin profunda una esplenomegalia blanda ligeramente dolorosa,
4 cm por debajo del reborde costal.
Qu etiologas de enfermedad ganglionar considerara en este
caso?
Cmo formulara un diagnstico de certeza?
Comentario
Esta adolescente consulta por una enfermedad aguda febril con
odinofagia, adenomegalias generalizadas y esplenomegalia compatibles
con un proceso agudo. Todos estos signos sugieren un sndrome
mononuclesico que habitualmente tiene una etiologa infecciosa y
preferentemente viral (virus de Epstein-Barr, citomegalovirus). La
ausencia de conducta de riesgo hace improbable una infeccin aguda
por HIV. Se solicit un hemograma que mostr leucocitosis (GB
15.000 mm
3
) con 60% de linfomonocitos, 10% de los cuales tenan
caractersticas morfolgicas de linfocitos activados. El Monotest, para
identificar anticuerpos heterfilos, fue positivo, lo que confirm el
diagnstico de mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr.
57-4 Hemorragia
Caso clnico 57-4-2
Eunice, de 24 aos, sin antecedentes patolgicos de importancia, que
cursaba un primer embarazo normal hasta principios de la semana 35.,
comenz con dolores abdominales, decaimiento y edemas de los
miembros inferiores. Se le indic reposo, dieta hiposdica, control
estricto de la presin arterial y estudios de laboratorio que mostraron
discreta hiperbilirrubinemia y elevacin de las transaminasas (del doble
al triple del lmite superior normal). Se procedi a inducir el parto, que
se complic con un sangrado uterino masivo, con shock hemodinmico
y un alto requerimiento transfusional para compensarla. Por
metrorragia persistente y de magnitud, la paciente fue sometida a un
legrado uterino y posteriormente a una histerectoma, para cohibir la
hemorragia. Evolucion con tendencia al shock, requerimiento
transfusional elevado y distensin abdominal, con sndrome peritoneal
y fiebre. Se la reintervino presumiendo una peritonitis, pero solo se
hall sangre (2.500 mL) en la cavidad peritoneal. No se observ ningn
vaso con sangrado activo, sino un sangrado en napa.
Qu datos sugieren, teniendo en cuenta la evolucin, la
presencia de un sangrado anormal?
Comentario
Luego de tres cirugas por sangrado, los estudios de coagulacin
mostraron un KPTT muy prolongado y una determinacin de factor
VIII muy descendida (< 5%), que no se correga con el agregado de
plasma normal. El diagnstico final fue que la paciente present un
inhibidor adquirido del factor VIII asociado con el embarazo.
60-1 Sndrome anmico
Caso clnico 60-1-3
Amaya, de 45 aos, consulta por disnea de esfuerzo de clase funcional
II-III de varios meses de evolucin. Refiere hipermenorrea grave en el
ltimo ao y recibe tratamiento con diurticos desde hace 1 mes debido
a edemas en los miembros inferiores. En el examen fsico se
comprueba marcada palidez cutnea y mucosa, taquicardia postural e
hipotensin ortosttica. La radiografa de trax y el ECG son normales.
El Hto es de 35% y el VCM, de 70 fL.
Cul es su impresin diagnstica?
Cmo se debe proceder?
Comentario
En este caso, los sntomas y el examen fsico son compatibles con un
sndrome anmico. La cifra de Hto no refleja de manera adecuada la
masa globular, porque la paciente recibe diurticos y tiene disminucin
del volumen plasmtico. El antecedente de hipermenorrea y el VCM
sugieren anemia ferropnica. Los edemas probablemente formaban
parte de su sndrome anmico. Un segundo hemograma efectuado
luego de suspender los diurticos y con una hidratacin apropiada
mostr un Hto de 28% y una Hb de 10 g/dL. Los estudios del
metabolismo del hierro confirmaron la ferropenia. El cuadro se resolvi
con aporte de hierro por va oral.
60-2 Policitemias
Caso clnico 60-2-2
ngel, de 55 aos, consulta por tumefaccin del miembro inferior
derecho de aparicin brusca. No tiene antecedentes significativos y no
es tabaquista. En el examen fsico se aprecia eritrosis facial,
esplenomegalia palpable de cinco centmetros por debajo del reborde
costal y edema asimtrico del muslo y la pierna derechos, con dolor a la
compresin de la pantorrilla. Los exmenes de laboratorio muestran:
Hto 62%, microcitosis, glbulos blancos 14.000/mm
3
y plaquetas
600.000/mm
3
.
Cul es su orientacin diagnstica?
Qu estudios deben efectuarse?
Comentario
El cuadro clnico es compatible con una trombosis venosa profunda del
miembro inferior derecho que debe confirmarse con mtodos
complementarios (eco-Doppler). Existe un marcado aumento del Hto
que se correlaciona con aumento de la masa globular (policitemia
verdadera). El Hto elevado est acompaado por microcitosis,
leucocitosis, trombocitosis y esplenomegalia. Este cuadro es muy
sugestivo de policitemia vera. Despus de comprobar que la saturacin
de O
2
es normal, deben solicitarse estudios dirigidos a confirmar el
diagnstico, como medicin de vitamina B
12
, FA leucocitaria y EPO,
que en este caso fue bajo y confirm la presuncin diagnstica.
Caso clnico 60-2-3
Naum, de 58 aos y fumador de 40 cigarrillos por da durante 20 aos,
consulta por disnea, mareos y cefalea. En el examen fsico se observan
rubicundez facial, cianosis en los labios y en los lechos ungueales,
hipocratismo digital, trax hiperinsuflado y disminucin global del
murmullo vesicular. El Hto es de 66%.
Cul es la causa ms probable de la elevacin del Hto?
Qu estudios deben solicitarse?
Comentario
La marcada elevacin del Hto permite asegurar que se trata de una
poliglobulia verdadera. El tabaquismo grave puede provocar
policitemia por aumento de carboxihemoglobina o por enfermedad
pulmonar crnica con hipoxemia. El examen fsico en este caso orienta
hacia enfermedad pulmonar de tipo obstructivo, probablemente
enfisema. Debe determinarse en primer lugar la saturacin de O
2
, que si
es menor de 92% confirma la presuncin diagnstica y hace
innecesarios otros estudios con respecto a su poliglobulia.
60-3 Leucocitosis y leucopenia
Caso clnico 60-3-3
Cayetano, de 48 aos, con antecedentes de alcoholismo, consult en la
guardia del hospital por un cuadro de 24 horas de evolucin de fiebre
con escalofros y expectoracin mucopurulenta. En el examen fsico
presentaba una TA de 100/60 mm Hg, una FC de 105 por minuto, una
FR de 24 por minuto y una temperatura axilar de 39,2 C. La
auscultacin pulmonar revel estertores crepitantes en regin axilar
derecha. Los exmenes complementarios mostraron: Hto 42%; Hb 14
g/dL; leucocitos 18.000/mm
3
(N 80%, E 1%, B 0%, L 15%, M 4%).
Plaquetas 250.000/mm
3
.
Cul es su presuncin diagnstica en este paciente?
Cmo interpretara la leucocitosis con neutrofilia?
Qu estudio complementario solicitara para confirmar su
presuncin?
Comentario
En este paciente, las manifestaciones clnicas (fiebre y expectoracin
mucopurulenta) y el examen fsico (estertores crepitantes), obligan a
pensar en cuadro infeccioso agudo de las vas respiratorias. La
leucocitosis con desviacin a la izquierda (neutrofilia) apoyan esta
posibilidad. Se realiz una radiografa de trax que evidenci
ocupacin de los espacios alveolares en el lbulo superior derecho,
compatible con una neumona.
60-4 Leucemias
Caso clnico 60-4-2
Adelfo, un ingeniero de 66 aos, consult a su mdico de cabecera para
realizar un examen peridico de salud. Estaba asintomtico, no tena
antecedentes de trascendencia mdica ni signos anormales en el
examen fsico. En las pruebas de laboratorio se encontr una Hb 10,5
g/dL, Hto 33%, VCM 92 fL, reticulocitos 0,1%, leucocitos 8.500/mm
3

con frmula normal, plaquetas 157.000/mm
3
. Las concentraciones de
vitamina B
12
, cido flico, ferritina, ferremia, capacidad de transporte e
ndice de saturacin, LDH, hemoglobina libre en plasma y
haptoglobina eran normales. La prueba de Coombs y la bsqueda de
autoanticuerpos fueron negativas.
Cul es el hallazgo ms significativo de este caso?
Qu diagnstico le sugiere esta forma de presentacin
clnica?
Qu estudios solicitara para confirmar su presuncin
diagnstica?
Comentario
Este paciente aoso tiene una anemia arregenerativa, sin deficiencia de
nutrientes y con pruebas de hemlisis negativas. Una citopenia de causa
no clara, como en este caso, es la forma de presentacin ms frecuente
de los sndromes mielodisplsicos. En consecuencia, es necesario un
examen cuidadoso del frotis de sangre perifrica y del aspirado de la
mdula sea para identificar las caractersticas citolgicas displsicas,
indispensables para el diagnstico, que pueden estar presentes en una o
ms de las series hematopoyticas.
En el frotis de sangre perifrica se encontraron eritrocitos dismrficos,
algunos normocrmicos y otros hipocrmicos, con anisocitosis y
aislados microovalocitos. La tincin con azul de Prusia de la mdula
sea demostr depsitos de hemosiderina teidos de azul, formando un
anillo aparente alrededor del ncleo, en las mitocondrias de < 10% de
los precursores eritroides.
El diagnstico de certeza fue el de un sndrome mielodisplsico
clasificado como citopenia refractaria con displasia de una sola serie o
linaje, correspondiente a una anemia refractaria (sideroblastos en
anillo < 15% de los precursores eritroides).
60-6 Trombocitopenia
Caso clnico 60-6-2
Tania, de 21 aos, present en forma brusca dolor abdominal, vmitos,
adormecimiento de las manos y los pies, desorientacin episdica,
cefalea intensa, dificultad en el habla, paresia de los cuatro miembros,
fiebre e ictericia.
Careca de antecedentes familiares o personales de importancia. El
laboratorio mostr una hemoglobinemia de 6,9 g/dL, un Hto del 19,3%,
una concentracin plaquetaria de 31.000/L y una bilirrubinemia total
de 2,84 mg/dL con una bilirrubinemia indirecta de 2,24 mg/dL. Se le
efectu un frotis de sangre perifrica, que confirm la plaquetopenia y
en el que se detect fragmentacin eritrocitaria (esquistocitos).
Qu diagnsticos diferenciales formulara ante esta paciente?
Qu estudio por imgenes solicitara?
Comentario
La aparicin brusca de un cuadro neurolgico con el agregado de fiebre
y plaquetopenia sugiere como diagnsticos probables una meningitis
aguda o una hemorragia cerebral. El estudio que se debe solicitar es una
tomografa computarizada de cerebro (ms fcil de realizar que una
RM), que en este caso fue normal. La coexistencia de un cuadro
abdominal y de signos de hemlisis intravascular (por laboratorio y por
frotis de sangre perifrica), sin embargo, orientan hacia el diagnstico
de una prpura trombtica trombocitopnica, que fue el diagnstico
final.
Caso clnico 60-6-3
Heli, de 22 aos, sin antecedentes patolgicos de relevancia, concurre a
la guardia por decaimiento marcado, fiebre, odinofagia, gingivorragia y
lesiones en la piel. Estuvo asintomtica hasta dos semanas antes de la
consulta, cuando comenz con astenia progresiva y gingivorragia al
cepillarse los dientes. En el examen fsico se constata fiebre
(temperatura axilar de 38,8 C), taquicardia (128/minuto), una
amigdalitis ulceropultcea bilateral con adenopatas
subangulomaxilares dolorosas y petequias en el paladar y el dorso de
ambos pies. El laboratorio de urgencia mostr como hallazgos
patolgicos un hematocrito del 22% y un recuento leucocitario de
40.000/L.
Cul es su diagnstico presuntivo?
Qu espera encontrar en el frotis de sangre perifrica?
Comentario
El cuadro clnico de la paciente es muy sugestivo de leucemia aguda
(anemia, hemorragia por plaquetopenia y fiebre por neutropenia). El
frotis de sangre perifrica confirm la presencia de una plaquetopenia
grave (< 10.000/L), de neutropenia (menos del 1% de los leucocitos
eran neutrfilos) y el reemplazo de los leucocitos normales por
numerosos blastos circulantes, algunos de ellos con bastones de Aer,
por lo que la paciente fue internada con diagnstico de leucemia aguda
mieloblstica.
60-7 Trombocitosis
Caso clnico 60-7-2
Clelia, de 57 aos, oriunda de la provincia de Crdoba, fue derivada
para estudio y tratamiento por el hallazgo, en un examen rutinario, de
una trombocitosis (> 1.000.000/L). No tena antecedentes patolgicos
de importancia, salvo una colelitiasis asintomtica. En el examen fsico
se destacaban su estatura (con una talla de 178 cm), su peso (146 kg) y
un terreno varicoso importante en ambos miembros inferiores. No
presentaba hepatomegalia, esplenomegalia ni adenopatas. Los
principales hallazgos de laboratorio fueron una VSG normal (15 mm);
hemoglobinemia de 11,7 g/dL, con un VCM de 86
3
y una HCM de 28
pg; 9.500 leucocitos/L con una neutrofilia del 79% y un recuento de
plaquetas de 1.200.000/L. La protena C reactiva fue negativa, la
ferremia algo disminuida (59 g/dL), con una saturacin de la
transferrina normal (21%) y una ferritina srica de 186 ng/mL. La LDH
fue elevada pese al hepatograma normal. La uricemia tambin fue
elevada (6,7 mg/dL).
Con los datos clnicos y de laboratorio enunciados hasta aqu,
usted sospecha una trombocitopenia primaria o reactiva?
Cul es la secuencia diagnstica indicada?
Comentario
El examen de los extendidos de sangre perifrica mostr
polisegmentacin de los neutrfilos y desviacin a la izquierda hasta
mielocito, un 2% de basfilos, trombocitosis (fig. 1) con
macroplaquetas dismrficas y eritroblastos circulantes (1/100
leucocitos). Con una fuerte presuncin diagnstica de una
trombocitosis primaria, se punz la mdula sea. El aspirado, en 2
oportunidades, fue sumamente hipocelular (se aspir sangre en forma
casi exclusiva), pero la biopsia en cambio fue muy celular (70%) (fig.
2). La anatoma patolgica mostr la presencia de abundantes
megacariocitos en cmulos. El diagnstico final fue una trombocitemia
esencial.

Fig. 1. Frotis de sangre perifrica de la paciente (May-
Grnwald/Giemsa, 400). Se observan abundantes plaquetas aisladas y
en cmulos y una serie eritrocitaria sin alteraciones significativas.


Fig. 2. Biopsia de mdula sea de la paciente (hematoxilina-eosina,
100). Se observa una mdula sea muy celular, con numerosos
megacariocitos, entre 2 trabculas seas.

60-9 Hipergammaglobulinemia
y discrasias de clulas
plasmticas
Caso clnico 60-9-2
Amadeo, de 68 aos, haba consultado por un examen peridico de
salud. Estaba asintomtico, no tena antecedentes mdicos de
trascendencia y el examen fsico era normal. En las pruebas de
laboratorio apareci un aumento de las protenas plasmticas (8,4 g/dL)
con una hipergammaglobulinemia de 2,9 g/dL.
Qu elemento considera prioritario para interpretar una
hipergammaglobulinemia?
Qu exmenes complementarios solicitara en este caso?
Comentario
El primer punto para resolver es si la hipergammaglobulinemia es
policlonal o monoclonal. La hipergammaglobulinemia policlonal es
una manifestacin habitual de las enfermedades inflamatorias e
infecciosas. En cambio, la hipergammaglobulinemia monoclonal es un
signo humoral de enfermedades neoplsicas o potencialmente
neoplsicas. El proteinograma electrofortico de este paciente tena un
componente M en la zona de las gammaglobulinas. Este hallazgo
establece el diagnstico de una discrasia de clulas plasmticas.
El segundo paso del diagnstico consiste en: 1) confirmar la presencia
de la protena monoclonal, identificar la clase de inmunoglobulina y el
tipo de cadena liviana con una prueba de inmunofijacin, 2)
cuantificar la concentracin plasmtica del componente M y de las
gammaglobulinas normales y 3) establecer la presencia de cadenas
livianas en orina (inmunoelectroforesis en orina de 24 horas). El
estudio de este enfermo demostr que el componente M corresponda a
una IgG cadena kappa, cuantificada en 1 g/dL, y que no haba
paraprotenas (proteinuria de Bence-Jones negativa en la orina de 24
horas).
El paso siguiente del algoritmo diagnstico consiste en determinar si el
paciente padece una enfermedad hematolgica neoplsica que requiere
tratamiento. El hemograma, las pruebas de funcin renal y la calcemia
del paciente eran normales y no se encontraron lesiones osteolticas en
las radiografas del esqueleto axial. El estudio histopatolgico del
material obtenido por puncin-aspiracin y biopsia demostr que la
mdula sea tena una celularidad normal y que los plasmocitos
representaban el 4%.
Estos hallazgos son caractersticos de una gammapata monoclonal de
significado indeterminado. Esta discrasia de clulas plasmticas no es
una enfermedad maligna y por lo tanto no requiere tratamiento. Sin
embargo, los pacientes con una gammapata monoclonal de significado
indeterminado deben ser evaluados peridicamente porque es una
condicin potencialmente maligna que puede transformarse en una
forma ms agresiva de enfermedad con el paso del tiempo.
60-10 Sndrome
hemorragparo
Caso clnico 60-10-2
Delia, de 58 aos, es internada de urgencia por epistaxis, gingivorragia,
hematomas espontneos y decaimiento. Tres aos antes se le haba
diagnosticado un adenocarcinoma de mama derecha, tratado con
ciruga conservadora, radioterapia local y 6 ciclos de quimioterapia
(ciclofosfamida y carboplatino), sin evidencia alguna de enfermedad
residual hasta ese momento. En el examen fsico no presentaba
adenopatas ni visceromegalias y el examen mamario era normal. Se
observaban hematomas de mediano volumen en el tronco y los
miembros, espontneos y ante pequeos traumatismos y pequeas
hemorragias en el fondo de ojo. El laboratorio mostr: hemoglobina de
7 g/dL, plaquetas, 8.000/L y leucocitos 2.200/L; creatininemia, TP y
APTT normales.
Atribuye usted el sangrado a la plaquetopenia?
Algn dato del examen fsico le hace sospechar otro
mecanismo de sangrado anormal?
Qu mecanismo de sangrado le sugiere la presencia de
hematomas con estudios de la coagulacin normales?
Comentario
El sangrado puede atribuirse inicialmente a la plaquetopenia, pero la
presencia de hematomas hace sospechar un trastorno de la coagulacin
agregado. El frotis de sangre perifrica, adems de confirmar la
plaquetopenia y la leucopenia con neutropenia, mostr la presencia de
algunos leucocitos circulantes inmaduros con el citoplasma
hipergranular. El estudio del aspirado de mdula sea permiti
diagnosticar una leucemia promieloctica aguda y estudios de
hemostasia ms especializados detectaron una lisis de euglobulinas
acortada (indicador de una fibrinlisis sistmica).
60-11 Estados protrombticos
y de hipercoagulabilidad
Caso clnico 60-11-2
Albano, de 38 aos, es derivado de la provincia de Catamarca para
estudio de un sndrome de hipertensin portal, detectado por el hallazgo
de vrices esofgicas en un estudio endoscpico
esofagogastroduodenal. Presentaba como antecedentes un diagnstico
de infarto pulmonar, efectuado 6 aos antes por toracotoma y biopsia,
para estudio de una imagen tumoral en el pulmn, y un infarto
mesentrico, confirmado tambin por laparotoma y biopsia 2 aos
antes, con trombos en mltiples venas del intestino. No se conocan
factores predisponentes para ambos episodios. Los estudios de funcin
heptica fueron normales. La tomografa computarizada de abdomen
mostr un hgado normal y esplenomegalia leve. Por resonancia
magntica se comprob una trombosis de la vena porta con
cavernomatosis (canales venosos que recanalizan el trayecto
trombosado).
Cmo interpreta y relaciona los dos episodios anteriores con
el actual?
Estudiara usted un estado de hipercoagulabilidad? Justifique
su respuesta.
En caso afirmativo, qu etiologas sospechara y por qu?
Comentario
La presencia de tres episodios no provocados de tromboembolia venosa
en un paciente joven son definitorios de una trombofilia. Dos de los
episodios (la trombosis mesentrica y la portal) ocurrieron en territorios
no habituales, por lo que se deben sospechar principalmente tres
etiologas: un dficit de antitrombina III (que es lo que presentaba este
paciente), un sndrome mieloproliferativo crnico, o hemoglobinuria
paroxstica nocturna.
60-12 Vasculitis
Caso clnico 60-12-3
Carmen, de 45 aos, sin antecedentes patolgicos relevantes, consulta
por sndrome febril y lesiones eritematosas en los miembros inferiores.
El cuadro comenz dos das antes y fue precedido por la ingesta de un
antiinflamatorio no esteroide indicado por dolor lumbar. El examen
fsico evidenci petequias en ambas piernas, algunas de ellas palpables,
sin otros hallazgos. Se efectu un hemograma que result normal en las
3 series hematolgicas y dio una VSG de 35 mm.
Cul es la interpretacin clnica?
Qu otros estudios deben solicitarse?
Comentario
El cuadro es tpico de una prpura palpable no plaquetopnica
(recuento plaquetario normal). El antecedente inmediato de la ingesta
de un frmaco sumado a la falta de antecedentes y la ausencia de otras
manifestaciones clnicas sugiere fuertemente que se trata de una
vasculitis cutnea sin manifestaciones sistmicas. No es necesario
efectuar otros estudios. Si se realizara una biopsia de una de las
lesiones, se encontrara una vasculitis de tipo leucocitoclstica de
pequeos vasos (arteriolas y vnulas) de la piel.
Caso clnico 60-12-4
Basilio, de 55 aos, consulta por un cuadro de 10 das de evolucin
caracterizado por fiebre, poliartritis, tos seca, epistaxis y oliguria. Tiene
antecedentes de hipertensin arterial. En el examen fsico se pone de
manifiesto un grave compromiso del estado general, hipertermia,
petequias de los miembros inferiores, signos de flogosis en las
articulaciones de ambas rodillas, epistaxis con lesin de aspecto
necrtico en el tabique nasal y semiologa de derrame pleural izquierdo.
El hemograma muestra Hto de 34%, recuento leucocitario de 16.000
por mm
3
y 650.000 plaquetas por mm
3
. Se comprob adems elevacin
de la urea y la creatinina con microhematuria y la presencia de cilindros
hemticos en el sedimento de orina. La radiografa de trax mostr
derrame pleural izquierdo leve y ndulos cavitados en ambos
pulmones.
Qu enfermedad puede sospecharse?
Qu estudios se deben solicitar?
Comentario
La afectacin del tracto respiratorio superior (epistaxis con lesin
necrtica del tabique) e inferior (derrame pleural y ndulos cavitados
pulmonares), junto con compromiso renal (insuficiencia renal con
signos de inflamacin glomerular en el sedimento de orina), en el
contexto de un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica y artritis
sugiere la posibilidad de una enfermedad de Wegener tpica y grave.
Debe solicitarse la determinacin de ANCA, cuya positividad con
patrn citoplasmtico avala fuertemente la enfermedad. La
confirmacin histolgica puede encontrarse en la lesin nasal y, sobre
todo, en las lesiones pulmonares, que evidenciarn vasculitis
granulomatosa y necrosis.
61-1 Hemograma
Caso clnico 61-1-2
Carolina, de 22 aos, consulta al mdico por fiebre vespertina de 10
das de evolucin, artralgias, mialgias y decaimiento. No refiere
sntomas que sugieran infeccin respiratoria ni digestiva. En el examen
fsico se detectan adenopatas cervicales bilaterales, elsticas e
indoloras, de aproximadamente 1 a 2 cm de dimetro, sin
hepatomegalia ni esplenomegalia, y derrame pleural bilateral de
pequea magnitud, confirmado por la radiologa torcica. El
hemograma muestra: Hb 10,6 g/dL; GR 3.350.000/L; Hto 31%; VCM
92,5 fL; HCM 31,6 pg; CHCM 34,2 g/dL; RDW 13,7%; GB 4.200/L;
Nc 1%; Ns 68%; Eo 2%; B 1%; L 21%; Mo 7%; Plaquetas 68.000/L.
Se efectu un diagnstico presuntivo de lupus eritematoso sistmico
(LES).
Qu datos del hemograma apoyan ese diagnstico?
Comentario
El criterio hematolgico de LES comprende al menos una de las
siguientes alteraciones hematolgicas (descartando previamente que
sean secundarias a frmacos u otras etiologas):
Leucopenia < 4.000/L
Linfopenia < 1.500/L
Anemia hemoltica autoinmune
Trombocitopenia < 100.000/L.
61-3 Puncin-aspiracin y
biopsia de mdula sea
Caso clnico 61-3-2
Ester, de 55 aos, se interna por anemia grave con leucopenia y
trombocitopenia, prurito cutneo y distensin abdominal. Se
desempea como empleada en una panadera. No tiene antecedentes de
tabaquismo, etilismo, drogadiccin o enfermedades cardaca, renal o
heptica. En el examen fsico presenta lesiones cutneas por rascado,
sobre todo en los miembros, y telangiectasias en el rostro; abdomen
globoso, con matidez desplazable; esplenomegalia 4 cm por debajo del
reborde costal izquierdo. No se palpa hepatomegalia ni adenopatas.
Est afebril y taquicrdica, sin tercer ruido en la auscultacin, con
edemas en los miembros inferiores (2/6) y lumbosacro. En el
laboratorio se destacan: Hb 6,3 g/dL; VCM 58,3
3
y HCM 18,4 pg,
leucopenia con frmula conservada y plaquetopenia; funcin renal
normal; hepatograma sin alteraciones, albmina: 3,27 g/dL; tiempo de
protrombina 66%; VSG de 20 mm y ausencia de proteinuria. En el
frotis de sangre perifrica los eritrocitos de la paciente son
hipocrmicos, presenta anisocitosis, poiquilocitosis y target cells.
Tambin se detectan macroplaquetas.
Qu estudio solicitara en primer lugar para caracterizar las
alteraciones hematolgicas en esta paciente?
Comentario
Dada la presencia de un trastorno hematolgico mixto con tricitopenia
sin causa clara y la gravedad de la anemia, se efectu un estudio de
mdula sea para descartar otras enfermedades medulares
concomitantes y evaluar los depsitos de hierro. Los extendidos de la
mdula sea mostraron una muy rica celularidad, con presencia de las
tres series hemopoyticas de caractersticas normales. La tincin para
hierro de depsito evidenci su ausencia. La causa de la leucopenia y la
trombocitopenia no es una enfermedad primaria de la mdula sea, sino
un trastorno perifrico (con dos posibilidades tericas: aumento de la
destruccin o secuestro fuera de la circulacin). En este caso, la
paciente presentaba esplenomegalia como parte de un sndrome de
hipertensin portal, lo que determina un aumento del pool esplnico de
leucocitos y plaquetas.
61-5 Estudios por imgenes
Caso clnico 61-5-2
Salom, de 22 aos, con antecedentes de trastornos alimentarios
(anorexia/bulimia), con buen control psiquitrico y prurito cutneo de
un ao de evolucin, diagnosticado sucesivamente como escabiosis y
como dermopata crnica, consulta por presentar desde hace un mes
ndulos indoloros, de tamao progresivo, en el cuello. En el examen
fsico se detectaron adenopatas cervicales y supraclaviculares
duroelsticas. Por puncin-aspiracin ganglionar y luego por biopsia
quirrgica se diagnostic un linfoma de Hodgkin. La estadificacin
(mediante tomografa computarizada) mostr tambin compromiso
mediastnico voluminoso y mltiples ndulos pulmonares. El
centellograma corporal con
67
Ga mostr captacin patolgica en la fosa
supraclavicular derecha, el mediastino y ambos hilios pulmonares.
Despus de 8 ciclos de tratamiento quimioterpico, presentaba en la TC
imgenes ganglionares residuales en el cuello y el mediastino. El
segundo centellograma corporal con
67
Ga mostr ausencia de la
captacin previa patolgica. Una RM de cuello y mediastino mostr
una seal ganglionar compatible con fibrosis.
Cmo evala usted la respuesta al tratamiento
quimioterpico?
Comentario
En linfomas de Hodgkin y algunos no Hogdkin con masas adenopticas
voluminosas, es frecuente que pese a una buena respuesta a la
quimioterapia persistan imgenes ganglionares que en el estudio
histopatolgico muestran ausencia de clulas linfomatosas y reemplazo
de la estructura ganglionar por fibrosis. En estos casos, la desaparicin
de la captacin del
67
Ga y la aparicin en la RM de una captacin
compatible con fibrosis son indicadoras de erradicacin de la
enfermedad y su reemplazo por tejido cicatrizal.
62-1 El paciente con anemia
Caso clnico 62-1-3
Silvn, de 58 aos, consulta por astenia, adinamia y prdida de 3 kg de
peso en un mes. Tiene antecedentes de cardiopata isqumica, por lo
que ingiere 100 mg/da de cido acetilsaliclico (AAS), y de acidez y
pirosis ocasionales. En el examen fsico presenta palidez
cutaneomucosa leve, sin otras alteraciones. Los datos de laboratorio
son: Hto 30%, Hb 10,5 g; GR 4.000.000/mm
3
, VCM 75 fL; HCM 26
pg; reticulocitos 30.000/mm
3
, ferremia 45 g/dL (VN 70-200 g/dL);
transferrina 500 g/dL (VN 250-430 g/dL); saturacin de transferrina
12% (VN 20-45%); ferritina srica 10 ng/mL (VN: 20-250 ng/mL).
Qu causa de anemia sospecha en este caso?
Qu procedimiento diagnstico realizara para confirmarla?
Comentario
Con estos datos puede afirmarse que el paciente padece anemia (Hto,
Hb y GR descendidos) de tipo microctico (VCM bajo), hipocrmica
(HCM baja) y arregenerativa (reticulocitos normales), secundaria a
ferropenia (ferremia, ferritina y saturacin de la transferrina bajas con
transferrina elevada). Falta determinar la causa de la ferropenia: el
antecedente de ingesta crnica de AAS y los sntomas digestivos
orientaron a la bsqueda de patologa gastroduodenal. Una endoscopia
digestiva alta mostr: hernia hiatal con esofagitis leve y mnima
duodenitis no erosiva. Por considerar que las alteraciones del tracto
digestivo alto eran poco significativas, se efectu una
fibrocolonoscopia que revel la presencia de un adenocarcinoma cecal.
Caso clnico 62-1-4
Reina, de 35 aos, consulta por coloracin amarilla de la piel y de las
mucosas asociada con la eliminacin de orina oscura. Como
antecedentes refiere artralgias y artritis de las articulaciones de las
manos de un ao de evolucin, tratadas en forma sintomtica, sin
diagnstico. El examen fsico demuestra palidez cutnea marcada
acompaada por ictericia y esplenomegalia. La coloracin de la orina
era caoba con espuma blanca.
Cul es la orientacin inicial?
Qu estudios se deben solicitar en primer lugar?
Cul es la etiologa probable del proceso?
Comentario
La presencia de palidez acompaada por ictericia, esplenomegalia y
orina oscura permiten sospechar la presencia de un trastorno
hemoltico; la causa del cambio de coloracin de la orina
probablemente se deba a la eliminacin de bilirrubina indirecta (sin
coluria, la espuma permanece blanca). El antecedente del cuadro
reumatolgico hace pensar en una enfermedad de base relacionada con
la hemlisis.
En primer trmino se debe solicitar un hemograma completo, que
incluya examen del frotis y recuento de reticulocitos, determinacin de
bilirrubina total e indirecta, LDH, prueba de Coombs directa e
indirecta, hemoglobina libre en plasma, haptoglobina, y examen de
orina. Los estudios mostraron una anemia normoctica con reticulocitos
elevados y poiquilocitosis, compatibles con hemlisis, que se confirm
por el aumento de la bilirrubina indirecta y de la hemoglobina libre en
el plasma, la elevacin de la LDH, el descenso de la haptoglobina y la
presencia de Hb en la orina. La prueba de Coombs directa fue positiva,
lo que puso en evidencia un mecanismo autoinmune de hemlisis.
El hallazgo de una anemia hemoltica autoinmune asociada con un
sndrome articular en una mujer joven orient hacia el diagnstico de
lupus eritematoso sistmico.
62-2 El paciente con
adenomegalias
Caso clnico 62-2-3
Delmiro, de 58 aos, etilista, fumador de 60 paquetes de cigarrillos por
ao, consult por un bulto en el cuello de tres meses de evolucin.
Tena una adenomegalia yugular alta derecha, duro-ptrea, indolora,
adherida a planos profundos de 3,5 cm. El resto del examen fsico, las
radiografas de trax y las pruebas sanguneas eran normales. La
tomografa computarizada helicoidal de la base del crneo y el cuello,
el estudio endoscpico completo (triple endoscopia:
oronasofaringlarngea, esofgica y broncoscopia) con biopsias a
ciegas no permitieron determinar la existencia de lesiones mucosas o
submucosas en la parte alta del tracto respiratorio y digestivo.
Cul es su interpretacin clnica?
Qu estudio diagnstico indicara a continuacin?
Comentario
Este caso debe interpretarse como un sndrome de adenomegalia
localizada sin lesin primaria. En la evaluacin clnica, este paciente
presenta varios elementos que incrementan el ndice de sospecha de
cncer: la edad > 40 aos, el abuso de alcohol y tabaco, el tiempo de
evolucin > 15 das, el tamao de la adenomegalia (superior a 2 cm), su
consistencia duroptrea y la adherencia a planos profundos.
La metstasis ganglionar de un carcinoma de origen desconocido es un
hecho frecuente (35% de los casos) en la patologa neoplsica de la
cabeza y el cuello. El tumor primitivo puede aparecer tardamente o
nunca. En esta situacin clnica, el procedimiento diagnstico de
eleccin no es la biopsia quirrgica del ganglio, que altera el drenaje
linftico, sino la obtenida por aspiracin con aguja fina.
Realizado este procedimiento, se confirm la existencia de metstasis
de un carcinoma epidermoide. Este paciente fue tratado con diseccin
radical del cuello y radioterapia. En adenomegalias menores de 2 cm, la
radioterapia puede ser la nica teraputica necesaria.
Caso clnico 62-2-4
Beln, una adolescente de 15 aos, consult por fiebre sin escalofros ni
deterioro del estado general de tres semanas de evolucin. El examen
fsico era normal, con excepcin de dos adenomegalias dolorosas en la
axila derecha, una de las cuales supuraba. Los exmenes de laboratorio
eran normales, salvo por una eritrosedimentacin de 42 mm en la
primera hora. Como nico antecedente tena una gata que haba tenido
cra dos meses antes. No recordaba haber padecido lesiones en el
miembro superior derecho.
Cul es su diagnstico presuntivo?
Cul sera la conducta diagnstica adecuada?
Comentario
La paciente reuna la mayora de los criterios diagnsticos para la
enfermedad por araazo de gato. Con esta presuncin, y ante la
negatividad de los estudios microbiolgicos en el material obtenido por
puncin-aspiracin, se realiz la biopsia de la adenomegalia. El estudio
histolgico mostr infiltracin neutroflica con necrosis central rodeada
por una empalizada de macrfagos; con la coloracin de plata de
Warthim-Starry se identificaron cmulos de pequeos bacilos
pleomrficos. El cultivo fue negativo para grmenes comunes, bacilo
de Koch y hongos. La paciente evolucion satisfactoriamente con
tratamiento sintomtico.
62-3 El paciente con
esplenomegalia
Caso clnico 62-3-2
Selva, de 55 aos, con antecedentes de alcoholismo crnico, consult
por cambios en el color de la orina. Impresionaba crnicamente
enferma. Tena palidez de la piel y las mucosas, esclerticas ictricas,
telangiectasias aracniformes y eritema palmar. Haba lesiones
purpricas en los miembros. El lmite superior del hgado se percuta en
el 5.
o
espacio intercostal derecho y el borde, filoso, se palpaba a cuatro
centmetros por debajo del reborde costal; la superficie era finamente
irregular. Se palpaba, adems, una esplenomegalia indolora, de
consistencia dura, cuatro centmetros por debajo del reborde costal
izquierdo. La orina era de color caoba y al sacudirla generaba una
espuma amarilla; con una tira reactiva se confirm la presencia de
pigmentos biliares en orina.
Qu tipo de esplenomegalia tiene la paciente?
Cul es la enfermedad que la provoca?
Cmo confirmara su impresin diagnstica?
Cul es la alteracin de la funcin esplnica que acompaa a
la esplenomegalia?
Comentario
En este caso la esplenomegalia aparece acompaada de un conjunto de
sntomas y signos que sugieren una enfermedad del parnquima
heptico (alcoholismo, ictericia, hepatomegalia dura, telangiectasias en
araa, eritema palmar). Los exmenes complementarios de mayor
utilidad en el diagnstico diferencial de una esplenomegalia son:
radiografa de trax, hemograma, hepatograma, estudio de la mdula
sea y una imagen del bazo. En este caso, la radiografa de trax no
evidenciaba lesiones. El hemograma manifestaba anemia (Hb 9,5 g/dL)
normoctica, normocrmica con reticulocitosis (7%), leucocitos 2.700
mm
3
con frmula normal y plaquetas 70.000 mm
3
. En el hepatograma
apareca una bilirrubina total 3,8 mg/dL con predominio de la
bilirrubina directa, transaminasas elevadas cuatro veces por encima de
los valores normales con predominio de la GOT sobre la GPT,
fosfatasa alcalina y gamma-GT elevadas dos veces por encima de los
valores normales; el tiempo de protrombina era 40% y no se corrigi
despus de administrar 30 mg de vitamina K por va parenteral. HIV
(ELISA) negativo, HVC negativo, HBsAg negativo, HBc IgG negativo.
En el material obtenido por puncin-aspiracin y biopsia de la mdula
sea haba hiperplasia de los elementos de las tres series, que eran
morfolgicamente normales. La ecografa hepatoesplnica mostr una
hepatomegalia de aspecto heterogneo, con bordes irregulares, vena
porta dilatada y una esplenomegalia homognea.
Con la presuncin de que la paciente era portadora de una hepatopata
crnica difusa en estadio cirrtico, se realiz una videoendoscopia
digestiva alta que evidenci la existencia de vrices esofgicas. En
consecuencia, las respuestas a los interrogantes planteados son:



63-1 Deterioro cognitivo
Caso clnico 63-1-2
Isaac, de 65 aos, concurre a la consulta acompaado por un familiar,
quien refiere que el paciente padece trastornos del equilibrio, cadas
frecuentes, lentitud de movimientos y problemas de memoria. En el
examen neurolgico, el paciente realiza una prueba de Folstein de
22/30, se halla hipommico, bradicintico, presenta rigidez y rueda
dentada en los cuatro miembros, los reflejos posturales son patolgicos
y no presenta temblor. La motilidad ocular se encuentra restringida para
los movimientos verticales; una postura de extensin del cuello se
combina con flexin de los miembros y del tronco.
Qu sndromes neurolgicos presenta el paciente?
Cul es el diagnstico probable?
Comentario
El paciente presenta un sndrome extrapiramidal asociado con deterioro
cognitivo y oftalmopleja. La postura en extensin ceflica (opuesta a la
habitual en el Parkinson) expresa una distona axial y es frecuente en el
sndrome de Steel-Richardson-Olsewsky, o parlisis supranuclear
progresiva (PSP), en la que es caracterstica esta trada sintomtica.
63-2 Prdida de conocimiento
Caso clnico 63-2-2
Cora, de 72 aos, fue internada por presentar un coma de inicio brusco.
Una semana antes haba presentado episodios de visin doble,
dificultad en el habla y debilidad muscular generalizada. No tena otros
antecedentes patolgicos. El examen neurolgico revel un coma, sin
apertura ocular ante ningn estmulo. Las pupilas estaban miticas. Los
reflejos oculoceflicos y oculovestibulares fueron negativos. Con
estmulos dolorosos, adoptaba posturas de descerebracin. La
puntuacin de la escala de Glasgow era de 4/15.
Cul es la causa probable del coma?
Dnde se localiza la lesin neurolgica?
Comentario
La historia de diplopa, disartria y debilidad muscular sugiere una
lesin en la fosa posterior. Los hallazgos de pupilas miticas,
oftalmopleja y descerebracin indican que la lesin est en la
protuberancia. Estos hallazgos, junto con la forma de comienzo,
sugieren una lesin vascular grave en la protuberancia. Los sntomas
que precedieron al coma indican isquemia transitoria en el territorio de
la arteria basilar, que fue clave en la naturaleza de este cuadro. Si se
hubiera tratado de una lesin compresiva, los sntomas habran sido
insidiosos y progresivos en el tiempo.
63-3 Cefalea
Caso clnico 63-3-3
Jaqueline, de 22 aos y estudiante universitaria, consulta por episodios
de cefalea durante los ltimos meses que duran horas y hasta das
completos, son de caracterstica opresiva e intensidad moderada,
abarcan toda la cabeza y no se acompaan de otros sntomas. A pesar
del dolor, puede seguir haciendo sus actividades habituales. Refiere que
los dolores aparecen o empeoran cuando debe rendir exmenes. Est
ansiosa y cree necesaria la realizacin de una resonancia magntica
para descartar alguna enfermedad dentro de su cabeza. Su examen
fsico general y neurolgico son normales.
Cul es el diagnstico ms probable?
Considera que deben realizarse estudios complementarios?
Comentario
El cuadro clnico y las caractersticas del dolor orientan hacia una
cefalea de tipo tensin. Corresponde tranquilizar a la paciente y
explicarle que no es necesaria la realizacin de estudios
complementarios.
Caso clnico 63-3-4
Nieves, de 37 aos, consult por presentar intensa cefalea frontal de
comienzo brusco, que defina como el peor dolor de cabeza de su
vida. No tena antecedentes de hipertensin arterial, traumticos ni
sincopales. Nunca haba padecido cefaleas. Un examen mdico
rutinario realizado una semana antes fue normal. Sus antecedentes
familiares no eran relevantes. El examen neurolgico revel
desorientacin temporal, dilatacin fija de la pupila derecha con el ojo
desviado hacia afuera y el prpado cado, la pupila izquierda reactiva,
con movimientos extraoculares normales, y leve contractura de la nuca.
Cul cree usted que es la causa de esta cefalea?
Qu par craneal est afectado?
Considera necesaria la realizacin de estudios
complementarios?
Comentario
La iniciacin brusca orienta hacia un evento vascular (hemorragia
intracerebral o subaracnoidea). La rigidez de nuca indica irritacin
menngea por la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo. La
parlisis del III par derecho sugiere una lesin a lo largo del curso del
nervio oculomotor entre las arterias cerebral posterior y cerebelosa
superior. Los aneurismas de la arteria comunicante posterior causan
una parlisis total o parcial del III par en el 30 a 40% de los pacientes.
En este caso, el diagnstico ms probable sera el de la ruptura de un
aneurisma cerebral, y menos probable, el de ruptura de una
malformacin arteriovenosa. Ante esta presuncin diagnstica, se
impone la solicitud urgente de una tomografa computarizada (TC)
cerebral sin contraste. Se trata de un cuadro muy grave que deber ser
evaluado a la brevedad por un neurocirujano.
63-4 Mareos, vrtigo y
trastornos del equilibrio
Caso clnico 63-4-3
Plcido, de 55 aos, consulta por presentar episodios de vrtigo cada
vez que bajaba unos libros de una biblioteca alta. Los episodios
duraban unos 10 segundos y desaparecan por completo. El examen
neurolgico demostr un nistagmo horizontal que se agotaba; el
examen auditivo fue normal, as como el resto del examen fsico.
Qu tipo de vrtigo presenta este paciente?
Qu prueba se puede realizar para evidenciarlo?
Comentario
Por la forma de presentacin, con un movimiento determinado de la
cabeza y por el tiempo de duracin, el diagnstico corresponde a un
vrtigo posicional paroxstico benigno. La prueba que el mdico debe
realizar para ponerlo de manifiesto es la de Dix-Hallpike, que
desencadena el vrtigo.
Caso clnico 63-4-4
Ada, de 74 aos, hipertensa, concurre a la guardia del hospital
refiriendo vrtigos de 12 horas de evolucin acompaados por nuseas
y vmitos. Presentaba adems cefaleas intensas que no cedieron con los
analgsicos comunes, y dificultad en la marcha. En el examen
neurolgico se observ nistagmo bidireccional, vertical y rotatorio, que
empeoraba al fijar la mirada, y ataxia de tronco que le imposibilitaba la
marcha y la estacin de pie.
Qu datos del examen neurolgico sugieren el compromiso
del sistema nervioso central?
Qu estudio por imgenes solicitara de acuerdo con su
presuncin diagnstica?
Comentario
Las cefaleas intensas reflejan el incremento de la presin intracraneal
que, asociada con la ataxia de tronco, el sndrome vertiginoso y la
instalacin aguda, obligan a sospechar una etiologa vascular del
cuadro. Se solicit una resonancia magntica cerebral (porque visualiza
mejor la fosa posterior) que puso en evidencia un hematoma cerebeloso
posiblemente secundario a la hipertensin arterial.
Caso clnico 63-4-5
Paz, de 50 aos, consult por presentar crisis sbitas de vrtigo
acompaadas por nuseas, vmitos, zumbidos en los odos e
hipoacusia, que duraban desde 20 minutos hasta 2 horas. Presentaba
nistagmo horizontal que se inhiba con la fijacin. No tena
antecedentes patolgicos de importancia y el examen fsico era normal.
Cul es su diagnstico presuntivo?
Qu prueba permitira saber si el vrtigo de la paciente es
perifrico o central?
Comentario
Por la presencia de sntomas como los acfenos y la hipoacusia, as
como por la duracin de los episodios, el diagnstico corresponde a un
sndrome de Mnire. El nistagmo horizontal o rotatorio que se inhibe
con la fijacin permite diagnosticar vrtigo perifrico, ya que el central
no se inhibe.
63-5 Movimientos anormales
involuntarios
Caso clnico 63-5-3
Robinson, de 65 aos, padece enfermedad de Parkinson desde hace 5
aos, por lo que se encuentra en tratamiento con levodopa. Al inicio de
la enfermedad, la respuesta a este frmaco fue excelente, pero en el
ltimo ao se agregaron movimientos anormales involuntarios rpidos,
desordenados e irregulares que van de un miembro a otro y que
comprometen tambin el cuello y la cara durante el pico de mxima
respuesta a la levodopa.
Cul es su diagnstico?
A qu se debe este trastorno?
Comentario
Sin duda se trata de una corea farmacolgica secundaria a la levodopa
(discinesias de pico de dosis), entidad que se produce en el 80% de los
parkinsonianos, generalmente luego de un par de aos de iniciado el
tratamiento. Este trastorno se produce cuando el paciente se encuentra
en una etapa de la enfermedad en la que requiere altas dosis de
levodopa que llevan a la aparicin de sus efectos adversos.
Caso clnico 63-5-4
Lenidas, de 50 aos, con antecedentes de alcoholismo desde los 18
aos, se encuentra internado por distensin abdominal progresiva de
varios meses de evolucin, a la que se agregan, en las ltimas 48 horas,
dolor y alteracin del ritmo sueo-vigilia, que es notado por sus
familiares, quienes deciden llevarlo a la consulta.
Qu signo neurolgico esperara encontrar al examen fsico,
adems del deterioro del sensorio?
A qu se debe dicho signo?
Comentario
Seguramente se trata de un paciente con una hepatopata crnica en
estadio cirrtico, de causa alcohlica y descompensada, probablemente
debido una peritonitis bacteriana espontnea. Es caracterstico de este
cuadro el flapping o asterixis, que son mioclonas negativas secundarias
a la encefalopata heptica. Es importante tener presente que para
buscarlas no se debe tocar las palmas de las manos, ya que se
estimularan por el tacto. La forma correcta es solicitar al paciente que
mantenga sus brazos extendidos, suspendidos en el aire con las palmas
hacia abajo y de esa forma aparecern espontneamente.
Caso clnico 63-5-5
Piedad, de 65 aos, acudi a la consulta por presentar desde hace 8
meses temblor en su mano derecha, que apareca cuando se encontraba
con el brazo en reposo sobre la falda o colgando del cuerpo y
aumentaba cuando se pona nerviosa. Desde haca un ao haba notado
cierta dificultad para hacer movimientos finos con la mano derecha,
como por ejemplo abrocharse los botones; tambin not dificultad para
escribir, y dijo que su letra se haba hecho ms pequea. Su hijo cuenta
que la notaba ms lenta para hacer las actividades de la casa y
caminaba ms despaciosamente; tambin refiere que la vea ms triste y
su rostro no expresaba las emociones como antes. La paciente tambin
refiri dolores en el miembro inferior derecho; lo notaba rgido y lo
atribua a artrosis que no mejoraba con analgsicos comunes. No
haba antecedentes patolgicos ni farmacolgicos de importancia. El
examen neurolgico mostr hipomimia evidente, hipofona,
disminucin del parpadeo y pobreza general de movimientos. Temblor
de reposo en el miembro superior derecho (MSD), bradicinesia en
ambos miembros superiores y rigidez en rueda dentada en MSD. La
marcha era lenta, a pequeos pasos, y no balanceaba el brazo derecho
al caminar; en general, la postura durante la marcha era con flexin
anterior de la cabeza y el tronco, con los codos y rodillas ligeramente
flexionados; tambin manifestaba alteracin de los reflejos posturales.
Cul es su impresin diagnstica?
Qu sntomas cardinales padece la paciente y cules son los
secundarios?
Pedira algn estudio para confirmar el diagnstico o
indicara tratamiento y evaluara la respuesta?
Tiene importancia la asimetra del cuadro clnico y la
respuesta a la medicacin? Por qu?
Comentario
Se trata de un cuadro parkinsoniano con temblor de reposo, lentitud de
movimiento o bradicinesia, rigidez, postura en flexin y marcha a
pequeos pasos con alteracin de los reflejos posturales, cuadro que es
asimtrico. Los sntomas cardinales son: temblor de reposo,
bradicinesia, rigidez en rueda dentada y alteracin de los reflejos
posturales. Los secundarios son hipomimia, hipofona y micrografa. El
diagnstico de la enfermedad de Parkinson es eminentemente clnico y
no existe ningn marcador para la enfermedad. La respuesta al
tratamiento con levodopa que produce remisin de los sntomas es
importante para confirmar el diagnstico. El cuadro clnico es
asimtrico, lo que indica que existe un mayor compromiso
nigroestriatal contralateral a los sntomas. En esta enfermedad hay
prdida de neuronas dopaminrgicas en la sustancia nigra, con un
dficit secundario de dopamina y una respuesta importante a la
levodopa oral, hecho que, sumado a la clnica, es una prueba
diagnstica importante.
63-6 Debilidad muscular
Caso clnico 63-6-4
Luciano, de 58 aos, consulta por debilidad de 7 das de evolucin que
comenz en los miembros inferiores y progres con rapidez a los
miembros superiores y a los msculos faciales. Como antecedente
haba presentado un sndrome febril 15 das antes.
Qu hallazgo del examen fsico resulta de gran utilidad?
Qu importancia clnica tiene el antecedente?
Cul es el examen complementario que confirmara el
diagnstico?
Comentario
El desarrollo de debilidad simtrica y rpidamente progresiva, de
carcter ascendente, precedida por un sndrome febril, orienta al
diagnstico de sndrome de Guillain-Barr o polirradiculoneuropata
desmielinizante aguda. Un hallazgo muy til del examen fsico es la
ausencia de reflejos osteotendinosos y de escasas alteraciones
sensitivas (en particular, dolor). Suelen ser frecuentes los trastornos
autonmicos (retencin urinaria, arritmias). El examen del lquido
cefalorraqudeo pone en evidencia, en la segunda semana, un
incremento de las protenas, con escasa reaccin celular, que se conoce
como disociacin albuminocitolgica. En el estudio de las velocidades
de conduccin nerviosa se observan bloqueos de la conduccin,
dispersin temporal y disminucin de la velocidad de conduccin y
otros hallazgos caractersticos de desmielinizacin.
Caso clnico 63-6-5
Narciso, un paciente hipertenso de 73 aos, present en forma brusca
debilidad en el brazo y la pierna izquierdos asociado con diplopa por
compromiso del III par craneal derecho.
Qu sndrome clnico presenta el paciente?
Dnde esperara encontrar la lesin y cul sera su causa?
Cul es el estudio complementario ms indicado para ponerla
de manifiesto?
Comentario
El paciente presenta un sndrome alterno en el que el compromiso
piramidal afecta el hemicuerpo opuesto a la lesin (el haz piramidal no
se ha decusado an) y la parlisis craneal es homolateral a la lesin, ya
que afecta el ncleo o fibras de un nervio craneal del mismo lado. Se
trata de un sndrome de Weber; la lesin afecta el haz piramidal en el
pie del pednculo cerebral y las fibras del III par, que se encuentran por
dentro de l. La etiologa ms probable es la vascular, teniendo en
cuenta la edad del paciente, la instalacin ictal del cuadro clnico y el
tipo de lesin. El examen complementario indicado es la RM cerebral,
muy superior a la tomografa computarizada para poner de manifiesto
las lesiones de la fosa posterior (tronco cerebral, cerebelo).
Caso clnico 63-6-6
Rolando, de 65 aos, consult por prdida de fuerza y parestesias en
ambas manos. La prdida de fuerza era evidente en la mano derecha al
querer efectuar maniobras de pinza con el pulgar y el ndice. Adems,
refera piel seca, aumento de peso, constipacin, debilidad muscular,
intolerancia al fro, apata y estado depresivo.
Dnde localizara la afeccin responsable de la prdida de
fuerza en ambas manos?
Cmo certificara el diagnstico?
Cul sera la etiologa ms probable?
Comentario
La afeccin se localiza en el nervio mediano en su pasaje por el tnel
carpiano (por engrosamiento de la sinovial) y se pone de manifiesto por
prdida de fuerza en la prensin del pulgar y el ndice, y parestesias. En
el examen fsico, las parestesias se desencadenaban con la percusin
del nervio mediano (signo de Tinel) derecho o la flexin a 90 grados de
la mueca durante 60 segundos. El electromiograma permite confirmar
el diagnstico por el hallazgo de desnervacin y disminucin de la
velocidad de conduccin nerviosa. El sndrome del tnel carpiano
puede ser primario o estar asociado con otras enfermedades generales,
como el hipotiroidismo (el caso de este paciente), la diabetes, la artritis
reumatoidea o el mieloma mltiple.
63-7 Convulsiones
Caso clnico 63-7-3
Yago, de 15 aos, sin antecedentes de importancia, presenta durante
una fiesta en un ambiente con luces estroboscpicas un cuadro de
irritabilidad, sudoracin, estado nauseoso y posteriormente prdida del
conocimiento, con cada y una crisis de flexin del tronco, con apertura
de los ojos con desviacin hacia arriba, extensin del dorso del cuello,
los brazos y las piernas y emisin de un grito. Segn relatan los
testigos, esta primera fase dur 10 a 20 segundos y la sigui un temblor
generalizado y agitacin de todo el cuerpo, mordedura de la lengua e
incontinencia de esfnteres. Esta ltima fase dur 30 segundos y el
paciente permaneci luego inconsciente durante 30 minutos, y se
despert con cefalea, dolor muscular y amnesia en cuanto a lo ocurrido.
No se hallan alteraciones en el examen fsico neurolgico.
Cul sera el diagnstico ms probable?
Qu causas pudieron desencadenar este episodio?
Qu estudios solicitara para su diagnstico?
Comentario
El diagnstico ms probable, de acuerdo con la edad de inicio, el
examen neurolgico normal y la presencia de aura, es el de crisis
tonicoclnica que corresponde a un gran mal epilptico desencadenado
seguramente por el estmulo luminoso. El EEG evidenci actividad
elctrica anormal y sincrnica en ambos hemisferios (generalizada)
ante estmulos de hiperventilacin y lumnicos. Se realiz adems una
RM que no puso de manifiesto alteraciones orgnicas.
Caso clnico 63-7-4
Remedios, de 60 aos, comenz a presentar episodios de convulsiones
localizadas, con contraccin de los dedos de la mano izquierda y luego
afectacin clnica del brazo, que se generaliz hacia todo el cuerpo.
Varios de estos episodios fueron inhibidos voluntariamente al oprimirse
con fuerza la mano izquierda. Algunos episodios estaban acompaados
por prdida del conocimiento y amnesia posictal. El examen
neurolgico fue normal.
Qu tipo de convulsiones presentaba esta paciente?
En qu etiologas debe pensarse en este caso?
Qu estudios solicitara?
Comentario
La forma de inicio es caracterstica de una epilepsia jacksoniana que en
ocasiones se generaliza. Por la edad debe descartarse la etiologa
orgnica, y dentro de esta las causas ms comunes son las
malformaciones vasculares, los tumores primarios y con ms frecuencia
los metastsicos, y las causas txicas y farmacolgicas. El EEG de la
paciente evidenci focos de espigas en el rea prefrontal derecha. La
RM revel una masa en la misma regin. La paciente fue tratada con
anticonvulsivantes (difenilhidantona) y se realiz una intervencin
quirrgica con reseccin del tumor, cuya anatoma patolgica revel un
meningioma.
63-8 Trastornos de la visin
Caso clnico 63-8-4
Wenceslao, de 80 aos, consult por disminucin brusca de la visin
del ojo derecho, acompaada por hemiparesia izquierda, que retrograd
en 2 horas sin dejar secuelas. En el examen fsico no se observaban
alteraciones de la motilidad ocular extrnseca ni intrnseca. El fondo del
ojo no presentaba anormalidades. Se auscultaba un soplo carotdeo
derecho.
Cul es la etiologa?
Considera grave este caso?
Comentario
Este cuadro debe interpretarse como de origen vascular, dada la forma
de presentacin, el soplo carotdeo y la probable embolia, responsable
de la amaurosis fugaz. Es un cuadro grave que requiere la resolucin
quirrgica (endarterectoma carotdea), ya que dejado a su evolucin
puede generar graves secuelas.
Caso clnico 63-8-5
Sigrid, de 24 aos, consulta pues desde hace algunos meses presenta
alteraciones inespecficas de la visin y ha tenido dos colisiones
laterales con su vehculo. En el interrogatorio surge adems la
presencia de irregularidades menstruales y disminucin de la libido.
Cmo interpreta las alteraciones visuales y qu explorara en
el examen neurolgico?
Qu estudios complementarios solicitara?
Comentario
El antecedente de colisiones laterales oblig a sospechar una alteracin
del campo visual temporal, que se reforz por el hallazgo de una
hemianopsia bitemporal en el campo visual realizado por
confrontacin. Una campimetra computarizada confirm el hallazgo y
una resonancia magntica de cerebro con gadolinio revel la presencia
de una lesin expansiva que creca desde el interior de la silla turca
hacia arriba, ocupando la cisterna supraselar y comprimiendo el
quiasma ptico, con las caractersticas de los adenomas hipofisarios.
65-2 Pares craneales
Caso clnico 65-2-11
Norberto, de 45 aos, presenta, luego de un politraumatismo con
traumatismo de crneo y prdida de conocimiento de 2 horas de
duracin, mejora del nivel de conciencia y la aparicin de un
exoftalmos pulstil, parcialmente reductible, asociado con un soplo
audible intracraneal, as como parlisis de los pares craneales III, IV y
VI e hipoestesia a nivel de la primera rama del V par.
Cul es su diagnstico presuntivo?
Qu estudio complementario solicitara?
Comentario
El cuadro clnico descrito es compatible con una fstula
carotidocavernosa traumtica que se puso de manifiesto por una
angiografa digital y luego se intervino quirrgicamente.
Caso clnico 65-2-12
Raimundo, de 63 aos, diabtico tipo 2 desde hace 8 aos, consulta por
visin doble cuando mira hacia la derecha, de comienzo sbito. En el
examen fsico se constata estrabismo convergente y paresia del VI par
derecho.
Cul es la etiologa ms probable de este caso?
Qu estudio complementario solicitara?
Comentario
El antecedente de diabetes tipo 2 y las caractersticas del cuadro clnico
deben hacer sospechar una mononeuropata. Debe solicitarse un estudio
por imgenes (TC o RM) para descartar una lesin intracraneal.
Caso clnico 65-2-13
Florin, de 50 aos, refiere que desde hace tres meses presenta un dolor
lancinante a nivel de la mandbula, del lado izquierdo, de algunos
segundos de duracin pero con tendencia a la repeticin de varios de
estos episodios en un mismo da. Consult con un odontlogo, quien le
realiz un tratamiento de conducto en un molar sin alivio del dolor.
Debido a la persistencia e incremento de los episodios dolorosos,
consulta con un neurlogo, quien no encuentra alteraciones objetivas en
el examen fsico.
Cul es su diagnstico presuntivo?
Qu prueba teraputica podra contribuir al diagnstico?
Comentario
La presencia de un dolor lancinante paroxstico en el territorio sensitivo
del nervio trigmino debe hacer sospechar el diagnstico de neuralgia
del trigmino. La ausencia de alteraciones en el examen neurolgico le
da el carcter de idioptica o primaria. Al ser medicado con
carbamazepina, el cuadro mejor radicalmente y el paciente pudo
reintegrarse a sus tareas habituales, que haban sido suspendidas por el
cuadro doloroso que lo aquejaba.
Caso clnico 65-2-14
Iigo, de 68 aos, con antecedentes de hipoacusia izquierda de 2 aos
de evolucin (por la que no consult, ya que pens que era inherente a
la edad), consulta por una imposibilidad para la oclusin palpebral
izquierda asociada con una desviacin de la comisura bucal hacia la
derecha. Refiere adems acfenos y en los ltimos 3 meses not
disminucin de la sensibilidad en esa hemicara.
Qu espera encontrar en el examen fsico?
Cul es su diagnstico presuntivo?
Qu estudio complementario solicitara?
Comentario
El paciente presenta una hipoacusia izquierda grave (lesin del VIII
par), hipoestesia en el territorio de las tres ramas del trigmino con
ausencia del reflejo corneopalpebral izquierdo (lesin del V par) y
parlisis facial perifrica izquierda (lesin del VII par). Con el
diagnstico presuntivo de tumor del ngulo pontocerebeloso izquierdo,
se le solicit una tomografa computarizada de cerebro con contraste,
que demostr una lesin expansiva a nivel del ngulo pontocerebeloso
izquierdo, compatible con un neurinoma del acstico. Se deriv al
paciente a neurociruga para su tratamiento quirrgico.
65-9 Sistema nervioso
autnomo
Caso clnico 65-9-2
Justo, de 72 aos, sufre desde hace 5 aos un sndrome extrapiramidal
parkinsoniano de predominio acinetorrgido. Ha presentado numerosos
episodios de cadas que se producen fundamentalmente con los
cambios de posicin (del decbito a la posicin erecta). En algunos de
ellos se ha podido constatar una TA sistlica inferior a 100 mm Hg y
luego de varios minutos de reposo la TA ascenda por lo menos 30 mm
Hg.
Pueden corresponder estos episodios a un sncope?
Cul es el reflejo que se encuentra alterado?
Dnde puede asentar la lesin?
Qu causas extraneurolgicas pueden producirlos?
Comentario
Los cuadros descritos corresponden a episodios de hipotensin
ortosttica. En cambio, en el sncope se observa una prdida de
conocimiento acompaada de sudoracin y palidez no necesariamente
relacionados con los cambios de posicin. La presencia de hipotensin
ortosttica indica la alteracin del reflejo barorreceptor. La lesin
puede estar localizada en la mdula espinal, en la cadena simptica
posganglionar, en los nervios perifricos o en los receptores. Tambin
pueden estar comprometidas las fibras preganglionares en los
barorreceptores o en los pares craneales IX y X. Adems de causas
neurolgicas, la hipotensin ortosttica puede ser originada por
trastornos cardacos, frmacos o reduccin de la volemia.
66-1 Sndrome de hipertensin
endocraneana
Caso clnico 66-1-2
Emerson, de 55 aos, con antecedentes de HTA, dislipemia, diabetes
mellitus, obesidad e hiperuricemia, se encontraba cursando las primeras
24 horas de internacin en terapia intensiva con diagnstico de
accidente cerbrovascular (ACV) isqumico cuando, en el lapso de
algunos minutos, comenz con cefalea holocraneana de intensidad
10/10, vmitos en chorro y posteriormente deterioro del sensorio.
Qu le sucedi al paciente?
Qu signos clnicos lo hubieran orientado rpidamente hacia
el nuevo diagnstico?
Comentario
En un paciente que se encuentra cursando las primeras 48 horas
posteriores a un accidente vascular isqumico, debe tenerse presente la
probable evolucin hacia la transformacin hemorrgica. Los signos
clave que se deben recabar, comenzando por los signos vitales, son la
bradicardia y cifras muy elevadas de TA, para luego continuar con el
examen neurolgico, en el que seguramente se evidenciar una pupila
midritica y fija homolateral a la lesin por la compresin de la
superficie dorsal del tercer par, hallazgo tpicamente observado en las
hernias uncales.
66-2 Sndrome
meningoencefaltico
Caso clnico 66-2-2
Pamela, de 35 aos, con el antecedente de herpes labial reiterado,
concurri al servicio de emergencias 48 horas antes por fiebre y
cefalea. Se interpret el cuadro como de etiologa viral inespecfica, no
se le consideraron signos de alarma y se le indic tratamiento con
antitrmicos. En las 24 horas siguientes se agregan trastornos en la
conducta, agitacin, alucinaciones y una crisis parcial simple en el
miembro superior derecho, por lo que es llevada nuevamente al servicio
de emergencias.
Cul es el diagnstico ms probable?
El hospital no cuenta con tomgrafo en ese momento, qu
conducta adoptara?
Si hubiese tenido un tomgrafo a su disposicin qu conducta
hubiese adoptado?
Comentario
El cuadro clnico y el antecedente de herpes labial de la paciente
orientan hacia el diagnstico de meningoencefalitis por virus herpes
tipo I, que afecta la regin labial para luego anidarse en el ganglio
trigmino y el bulbo olfatorio, pudiendo reactivarse en algn momento
de la vida del paciente y afectar la regin frontal inferior y temporal
medial del cerebro. Las manifestaciones tpicas del virus son fiebre,
cefalea, crisis comiciales, trastornos de la conducta, signos de foco y
alucinaciones. Esta paciente tiene indicacin de una tomografa
computarizada de cerebro por la presencia de crisis comiciales, ya que
podran ser secundarias a un foco neurolgico por otra etiologa. Sin
embargo, si se tiene presente que el sndrome meningoencefaltico es
una urgencia, la ausencia de tomgrafo no debe entorpecer el inicio del
tratamiento emprico temprano. Por otro lado, en el caso de disponer de
este, se debe realizar el estudio para luego continuar con la puncin
lumbar y el anlisis del LCR (previa determinacin de la glucemia),
que seguramente revelar la presencia de un LCR de aspecto claro, con
aumento de protenas, glucorraquia normal y pleocitosis con
predominio linfocitario, hallazgos tpicos de la etiologa viral. Luego se
deber continuar con el resto de los estudios orientados hacia la
etiologa sospechada con el fin de confirmar el diagnstico.
66-3 Sndrome piramidal
Caso clnico 66-3-3
Manrique, de 50 aos, diestro y con antecedentes de drogadiccin por
va intravenosa, consult por prdida de peso de 30 kilos en los ltimos
tres meses, debilidad progresiva del hemicuerpo derecho y cefalea,
ambos de una semana de evolucin y trastornos en el habla de tres das
de evolucin. Durante el examen fsico, en la impresin general se
evidenci palidez cutaneomucosa y signos de impregnacin y, en el
examen neurolgico, afasia, paresia faciobraquiocrural derecha
marcada, reflejos vivos y signo de Babinski del mismo lado.
Cul es su impresin diagnstica?
Qu estudios iniciales solicitara para orientar el
diagnstico?
Dnde estara ubicada la lesin?
Comentario
En la actualidad, se debe tener siempre presente el virus de la
inmunodeficiencia humana (HIV) como causante de enfermedad. El
paciente podra tener otras posibilidades de infeccin por su
antecedente de adiccin a drogas intravenosas pero hoy en da debe
sospecharse la infeccin por HIV, aun en pacientes sin altas chances de
padecerla. Los sntomas neurolgicos progresivos y los hallazgos en el
examen fsico orientan hacia posibles etiologas de evolucin gradual.
Para orientar el diagnstico, inicialmente se debe solicitar serologa
para HIV y, en este caso, conviene pedir tambin carga viral y recuento
de CD4 de manera simultnea, ya que probablemente se trate de un
paciente con SIDA. Se solicitar adems una resonancia magntica de
encfalo con gadolinio y sin l, en busca de lesiones ocupantes de
espacio, como podran ser toxoplasmosis, linfoma o tuberculomas,
entre otras. La lesin posiblemente est localizada en el hemisferio
izquierdo, ms precisamente sobre la cpsula interna, con afectacin
del haz piramidal. El paciente carece de todos los signos de
piramidalismo por el corto tiempo de evolucin de la lesin.
Caso clnico 66-3-4
talo, de 60 aos, con antecedentes de hipertensin arterial mal
controlada, es llevado al servicio de emergencias por dificultad sbita
para movilizar el hemicuerpo izquierdo y temblor del mismo lado
asociado a visin doble. En el examen fsico se constata, del lado
derecho, ptosis palpebral, midriasis con reflejo fotomotor abolido y
desviacin del globo ocular hacia abajo y afuera, y del lado izquierdo
hemiparesia y hemianestesia faciobraquiocrural, ataxia y temblor.
Cul es su diagnstico?
Qu etiologas sospechara por el tipo de evolucin?
Qu estudio complementario solicitara?
Comentario
El diagnstico es el de un sndrome mesenceflico de Benedikt por
lesin del haz piramidal, las fibras del III par, el ncleo rojo, las
conexiones del cerebelo y el lemnisco medial derechos por un
accidente cerebrovascular (ACV), territorio irrigado por las perforantes
posteriores y ramas de la arteria cerebral posterior. Siempre hay que
solicitar una tomografa de encfalo sin contraste para descartar
sangrado y luego una resonancia magntica de encfalo con difusin
(para lesiones isqumicas).
66-4 Sndrome de la segunda
neurona motora
Caso clnico 66-4-3
Rosendo, de 55 aos, con antecedentes de tabaquismo, consulta por
prdida de fuerza en la mano derecha. En el examen fsico, se constata
adems un sndrome de Claude Bernard-Horner derecho (miosis,
enoftalmos, ptosis palpebral).
Qu tipo de sndrome motor tiene el paciente?
Qu estudio complementario solicitara en primera instancia?
Qu diagnsticos anatmico y etiolgico son probables?
Comentario
El paciente tiene un sndrome radicular inferior del plexo braquial que
se manifiesta por el compromiso motor de la mano y la afectacin de
las fibras simpticas. La lesin se ubicara entre C7 y D1, a nivel del
pice pulmonar derecho. En un paciente fumador, la radiografa frontal
de trax es un mtodo sencillo y econmico de exploracin, con la
presuncin etiolgica de tumor del vrtice del pulmn (sndrome de
Pancoast-Tobas).
Caso clnico 66-4-4
Imanol, de 25 aos, consulta por debilidad progresiva en los miembros
inferiores de 48 horas de evolucin, que le impide deambular. Refiere
que en los das previos sinti hormigueos en las plantas de los pies.
Tiene como nico antecedente un cuadro infeccioso de la va area
superior 15 das antes, que cur espontneamente. En el examen fsico
se comprueba debilidad simtrica de los msculos distales de los
miembros inferiores con hiporreflexia del tendn de Aquiles.
Qu sndrome neurolgico presenta este paciente?
Cmo jerarquiza el antecedente infeccioso?
Cul sera la conducta indicada de acuerdo con el diagnstico
presuntivo?
Comentario
El paciente presenta un sndrome de la segunda neurona motora que se
pone en evidencia por debilidad muscular e hiporreflexia. Sus
caractersticas clnicas, comienzo agudo con parestesias y el
compromiso motor simtrico, distal y ascendente, hacen sospechar un
sndrome de Guillain-Barr. El antecedente infeccioso refuerza esta
presuncin. El paciente debe ser internado para la confirmacin
diagnstica y un seguimiento estrecho debido a la posible evolucin
natural de la enfermedad (compromiso ascendente con afectacin de los
msculos respiratorios).
66-5 Sndromes sensitivos
Caso clnico 66-5-2
Betiana, de 36 aos, con antecedentes de vitiligo, gastritis crnica e
hipotiroidismo, consulta a su mdico de cabecera por trastornos en la
marcha con inestabilidad y urgencia miccional de 18 meses de
evolucin. En el examen fsico se constatan, como hallazgos de
relevancia, lengua depapilada, paraparesia leve con hipopalestesia e
hiperreflexia en los miembros inferiores sin nivel sensitivo y signo de
Romberg (Epnimos) positivo asociado con marcha espstica con
ataxia sensitiva.
La paciente traa consigo una resonancia magntica de cerebro y
mdula espinal sin lesiones y anlisis de laboratorio que evidenciaban
Hto 30% (VCM 106), GB 5.300, cido flico normal, vitamina B
12

indetectable.
Cul es su sospecha diagnstica?
Qu datos clnicos le llaman la atencin, al margen del
cuadro neurolgico?
Comentario
Se trata de una mujer joven que presenta un sndrome medular de
instalacin subaguda con compromiso combinado de los cordones
posteriores y los haces piramidales, que explica la hipopalestesia, la
ataxia sensitiva y la paraparesia con liberacin de los reflejos
osteotendinosos profundos (sndrome de Lichtheim o mielosis
funicular). Adems, carece de un nivel sensitivo y no tiene alteraciones
en los estudios por imgenes, lo cual descarta compresiones, secciones
o hemisecciones medulares locales, y presenta tambin dficit de
vitamina B
12
. Llaman la atencin los dems antecedentes patolgicos de
la paciente como la anemia, que en una mujer joven en general es
microctica y ferropnica (por prdidas menstruales, que es la causa
ms frecuente de anemia en la mujer frtil). Por otro lado tiene
diagnstico de vitiligo, hipotiroidismo, gastritis crnica que, junto con
la anemia macroctica y con criterio unicista, deben hacer pensar en una
base autoinmunitaria y considerar as el diagnstico de mielopata por
dficit de vitamina B
12
secundario a una anemia perniciosa.
66-6 Sndromes medulares
Caso clnico 66-6-2
Bernardino, un comerciante de 48 aos, consulta por un cuadro
progresivo de 30 das de evolucin constituido por prdida de peso,
anorexia, dolores muy intensos en los miembros inferiores, dificultad
en la marcha, falta de sensibilidad en las zonas anal y genital y
retencin urinaria.
Cul es el diagnstico topogrfico de la lesin?
Qu espera encontrar en el examen fsico?
Qu estudio complementario solicitara?
Comentario
El paciente presenta un sndrome de la cola de caballo. En el examen
fsico se observa una parapleja flcida y dolorosa y un globo vesical.
En una tomografa computarizada de columna se hall una tumoracin
que comprima las races de L2 a L5 y S1 a S5.
66-7 Sndromes de los nervios
perifricos
Caso clnico 66-7-4
Casimiro, de 63 aos, consulta por dolor lumbar de varios meses de
evolucin que se agrav en el ltimo mes, luego de haber sufrido una
cada de una escalera. El dolor se irradia hacia la parte media de las
nalgas, la parte posterior del muslo y la parte interna de la rodilla
derecha, hasta el dorso del pie y el dedo gordo. Refiere adems
debilidad del miembro comprometido.
Qu espera encontrar en el examen fsico?
Qu estudio complementario solicitara?
Comentario
En el examen fsico presentaba atrofia en la parte inferior del muslo y
de la pantorrilla, abolicin del reflejo aquiliano, y el signo de Lasgue
era positivo. La maniobra de Valsalva (Epnimos) agravaba el dolor
(lumbociatalgia). Se le solicit una RM de columna que mostr una
hernia del quinto disco lumbar (fig. 1).

Fig. 1. RM ponderada en T1 que muestra una hernia posterolateral
extruida (flecha).

Caso clnico 66-7-5
Otn, de 68 aos, consulta por dolor quemante en los muslos y las
piernas con dificultad en la marcha, calambres nocturnos, sensacin de
hormigueo y adormecimiento en los pies, y refiere que al caminar
parece que lo hiciera sobre algodones. Es hipertenso de larga data,
tratado con 10 mg de enalapril y diabtico desde hace 15 aos, tratado
con dieta e hipoglucemiantes orales, que cumple en forma irregular. En
el examen fsico presenta arreflexia patelar y aquiliana bilateral,
hipoestesia en ambos pies, ataxia, apalestesia y una lcera en el dedo
gordo del pie.
Cul es su interpretacin de los hallazgos fsicos?
Cul es su diagnstico de enfermedad neurolgica?
Comentario
El dolor urente o lancinante, la hipoestesia, la ataxia y la apalestesia, as
como el trastorno trfico (lcera), evidencian el compromiso sensitivo.
La dificultad en la marcha puede explicarse por los trastornos de la
sensibilidad profunda, y adems por paresia de los msculos distales de
los miembros, que pone de relieve el compromiso motor (hipotrofia,
hipotona y arreflexia). Se trata de una lesin mixta, sensitivomotora,
caracterstica de la polineuropata diabtica.
66-8 Sndromes
extrapiramidales
Caso clnico 66-8-3
Noel, de 67 aos, con antecedentes de arritmia cardaca con
implantacin de un marcapasos y ciruga de hernia inguinal hace 5
aos, consulta por notar desde hace unos meses cierta inestabilidad en
la marcha, sobre todo cuando camina por la calle (tropieza con algunas
baldosas); torpeza en ciertos movimientos (cuando sube a un autobs),
dificultades al escribir (la letra tiende a ser pequea e irregular); cuando
toma una taza de t, nota un leve temblor. En el examen fsico, como
datos positivos, presenta reflejo glabelar inagotable, rigidez con rueda
dentada en los miembros superiores y el cuello; un temblor de actitud
en los miembros superiores; reflejos posturales alterados; su marcha se
realiza a pequeos pasos.
Cul es su diagnstico ms probable?
Qu conducta tomara con este paciente?
Comentario
Es muy frecuente ver a pacientes con este cuadro en la prctica diaria
ambulatoria. Rene varias caractersticas del sndrome parkinsoniano.
A la vez, tiene un temblor de actitud en los miembros superiores, que
no debe confundir el diagnstico, ya que su presencia asociada en la
enfermedad de Parkinson es muy frecuente. Debido a que el paciente
no tiene antecedentes clnicos ni manifestaciones neurolgicas de
compromiso de otros sistemas, se podra comenzar con un tratamiento
emprico con levodopa en dosis iniciales bajas (probando la tolerancia).
Seguramente, este paciente tendr una mejora de sus sntomas
extrapiramidales.
66-9 Sndrome cerebeloso
Caso clnico 66-9-2
Lionel, de 65 aos, es internado por un sndrome confusional y
alucinaciones de una semana de evolucin. Al ingreso, el examen fsico
muestra alteraciones en las pruebas del ndice y el taln del lado
izquierdo. Trae una radiografa de trax con una imagen nodular en el
pulmn izquierdo.
Cul sera el primer examen para solicitar?
Cul sera la topografa de la lesin cerebelosa?
Qu valor tiene la imagen nodular del pulmn?
Comentario
Ante la existencia de un sndrome confusional, hecho compatible con
hipertensin endocraneana, el primer examen fue una resonancia
magntica que demostr una imagen patolgica en el hemisferio
cerebeloso izquierdo (fig. 1). La presencia de un ndulo pulmonar
obliga a pensar en un tumor primario del pulmn con metstasis en el
cerebelo. La puncin percutnea del ndulo pulmonar permiti hacer el
diagnstico de carcinoma indiferenciado de clulas pequeas.

Fig. 1. Resonancia magntica con rea hiperintensa en el hemisferio
cerebeloso izquierdo por una metstasis de carcinoma microcelular de
pulmn.

66-10 Sndromes lobares
Caso clnico 66-10-2
gata, de 72 aos, con antecedentes de hipertensin arterial y diabetes
en tratamiento, ingresa en la guardia de un hospital por sndrome
confusional agudo de 48 horas de evolucin. Se le realizan estudios de
laboratorio y una tomografa de cerebro sin contraste, en la que se
observa una lesin hemorrgica parietotemporal izquierda,
corticosubcortical. Los familiares refieren que la paciente presenta
desde hace 3 meses, aproximadamente, trastornos en la comprensin de
algunas frases en la conversacin cotidiana y cefaleas, especialmente
por la maana, que no se alivian con analgsicos.
Cules son sus diagnsticos diferenciales?
Le dara relevancia al relato de los familiares?
Cmo proseguira el estudio de esta paciente?
Comentario
Entre los diagnsticos diferenciales se deben considerar las causas ms
frecuentes de sndromes confusionales en los pacientes de edad:
infecciones, trastornos metablicos y causas farmacolgicas. Luego, al
tener la TC de cerebro y observar la lesin descrita, se puede pensar en
causas de hematomas lobares: 1) amiloidosis, frecuente en los
ancianos; 2) tumores primarios o secundarios que presentan
hemorragias (metstasis, glioblastomas multiformes y melanomas, en
forma ms frecuente). El relato de los familiares es importante, ya que
denota una complicacin aguda (hemorragia) de una lesin de
evolucin subaguda (que puede ser un tumor). De acuerdo con esto,
sera conveniente solicitar una resonancia magntica con contraste, para
visualizar mejor las caractersticas de las lesiones (fig. 1). Se pudieron
distinguir entonces dos lesiones hemorrgicas: una temporal
anterobasal y la otra parietotemporal, izquierdas, corticosubcorticales,
con efecto de masa. Debido a su resultado, se decidi instituir la terapia
corticoidea (para reducir el edema), con lo cual la paciente mejor de
su estado confusional y se puso en evidencia una afasia de Wernicke.
Se realiz una biopsia cerebral que confirm el diagnstico de
glioblastoma multiforme.

Fig. 1. Resonancia magntica con gadolinio. A. T1 sagital; B. T1
coronal. Se observan dos lesiones heterogneas con centro de seal
intermedia y rea anular perifrica hiperintensa: una
temporalanterobasal y la otra parietotemporal, izquierdas,
corticosubcorticales, con efecto de masa sobre el ventrculo lateral.
Refuerzan con el contraste. Por su comportamiento en los distintos
pulsos, impresionan como hemorrgicas.

66-11 Afasias, apraxias y
agnosias
Caso clnico 66-11-2
Doroty, de 25 aos, con el antecedente de esclerosis mltiple en
tratamiento con interfern, consult por alteraciones en la escritura de
rpida instalacin, sin otras manifestaciones clnicas. En el examen
neurolgico se evidenci que la denominacin de objetos estaba
alterada por lo cual se realiz diagnstico de afasia. Al continuar con la
evaluacin se constat que la fluencia y la comprensin se encontraban
conservadas, la repeticin alterada; comprenda la lectura pero le era
imposible escribir.
Dnde se localiza la lesin?
Qu estudio complementario le solicitara?
Comentario
Se trata de una paciente que, si bien es joven, por su patologa de base
tiene una alta probabilidad de padecer lesiones en el sistema nervioso
central, aun bajo el tratamiento con interfern. El diagnstico de afasia
es pertinente, ya que la denominacin est alterada y, por el resto de los
hallazgos, se trata de una afasia de conduccin por lesin del fascculo
arcuato del hemisferio dominante. La lesin ms probable es una nueva
placa de desmielinizacin, que se deber confirmar mediante la
realizacin de una resonancia magntica de encfalo sin gadolinio y
con l para observar el realce perilesional, ya que es el mtodo
diagnstico de eleccin.
66-12 Sndromes demenciales
Caso clnico 66-12-2
Anastasia, de 73 aos, con antecedentes de hipertensin arterial tratada
con diurticos y diabetes, vive sola, se comunica habitualmente con sus
familiares y tiene una vida social activa e independiente. Desde hace 4
meses, su sobrino nota que lo llama por telfono menos que antes. l se
ha comunicado con ella, pero la paciente se muestra retrada, poco
comunicativa, olvida citas prefijadas y tiene cierta confusin con el
manejo del dinero. En las ltimas 2 semanas, el cuadro se ha agravado
bruscamente hasta llegar a un estado confusional por el cual es
internada.
Cules son sus diagnsticos diferenciales?
Qu estudios pedira?
Comentario
En primera instancia, parecera ser la evolucin natural de un sndrome
demencial, probablemente de causa vascular (por los antecedentes) o
degenerativo. No obstante, llama la atencin el sbito empeoramiento
reciente, lo cual obliga a descartar las causas ms frecuentes de
sndrome confusional en las personas de edad (metablicas, infecciosas
o farmacolgicas). Por tal motivo, se le realizaron estudios de
laboratorio, y se encontr hiponatremia de 117 mEq/dL y un perfil
hormonal hipotiroideo. Con un tratamiento especfico, la paciente
comenz a mejorar lentamente y luego de varias semanas pudo retornar
a sus actividades habituales.
66-13 Sndromes autonmicos
Caso clnico 66-13-2
Hilario, de 67 aos, con antecedentes de tabaquismo y diabetes desde
hace 30 aos, tratado con insulina, refiere que desde que comenz el
verano (hace 2 meses), despus de haber estado sentado un rato, cuando
se pone de pie, experimenta mareos por unos minutos. Esta situacin
tambin se produce por la maana, al levantarse. En los ltimos anlisis
le han detectado anemia y un leve deterioro de la funcin renal. Suele
tener algunos episodios de incontinencia urinaria e impotencia sexual.
Tambin refiere que siente como si caminara sobre algodones,
parestesias y leve dolor en las manos y los pies.
Cules son los sistemas que en su opinin estn afectados?
Qu etiologas son las responsables?
Qu estudios solicitara para confirmar su diagnstico?
Comentario
La sintomatologa demuestra compromiso del sistema nervioso
perifrico y autonmico. Los factores que contribuyen a su
presentacin son la diabetes, la insuficiencia renal y el estado probable
de deshidratacin leve por la estacin climtica. Para confirmar el
diagnstico, se puede solicitar un electromiograma con velocidad de
conduccin sensitivomotora (neuropata perifrica sensitiva) y,
eventualmente, pruebas de la funcin autonmica.
68-1 El paciente en coma
Caso clnico 68-1-3
Dalmiro, un empleado bancario de 31 aos, es llevado al hospital en
estado de coma e internado en la unidad de cuidados intensivos. El
interrogatorio indirecto revel que el da anterior haba sufrido un
traumatismo de crneo al golpearse con uno de los postes del arco
mientras jugaba al ftbol. En ese momento perdi transitoriamente la
conciencia pero se recuper en unos instantes, a pesar de lo cual debi
abandonar el campo de juego. Posteriormente present cefaleas
progresivas que mejoraron con analgsicos, pero a la maana siguiente
su esposa no pudo despertarlo, por lo que fue trasladado con urgencia al
hospital. En el examen neurolgico prcticamente no tena respuesta a
los estmulos vigorosos, la pupila derecha estaba midritica y arreactiva
y los reflejos osteotendinosos eran ms vivos del lado izquierdo. La
palpacin de la cabeza revel un hematoma en la regin parietal
derecha.
Cul es su diagnstico presuntivo?
Cul es el antecedente de importancia?
Qu estudios indicara?
Comentario
Se trata de un coma por dao estructural. Es importante el antecedente
de un traumatismo de crneo. La midriasis paraltica sugiere una hernia
del uncus del hipocampo. La radiografa de crneo mostr una fractura
que se superpona con la impronta de la arteria menngea media, y la
TC cerebral, una imagen compatible con hematoma extradural que fue
evacuado en forma inmediata, con buena evolucin.
Caso clnico 68-1-4
Borja, de 23 aos, con antecedentes de crisis convulsivas generalizadas
de siete aos de evolucin, llega al servicio de urgencias derivado de un
hospital perifrico en estado de coma. En el examen neurolgico no se
detectan signos focales ni menngeos, y las pupilas son reactivas. El
interrogatorio a su madre revela que unas cuatro horas antes, el
paciente haba presentado una crisis convulsiva, por lo cual haba sido
atendido por un mdico vecino.
Cules son sus diagnsticos diferenciales?
Qu estudios indicara?
Comentario
Las posibilidades en este caso son que el paciente haya sufrido un
traumatismo de crneo durante la crisis convulsiva o que est
desarrollando un estado de mal no convulsivo. El interrogatorio ms
detallado revel que el mdico que lo examin en la casa le suministr
una medicacin por va intramuscular cuando el paciente se hallaba en
estado posconvulsivo. Consultado telefnicamente, el mdico
reconoci que le haba administrado diazepam en dosis altas, por lo que
se interpret el cuadro como un coma farmacolgico.



71 Semiologa de los
principales sndromes
psiquitricos
Caso clnico 71-5
Alonso, de 32 aos, soltero y maestro de escuela, consulta por
dificultades para dormir y para concentrarse y recordar. Desde hace
ms de seis meses le cuesta dormir y en los ltimos dos meses se
despierta a las 4 de la maana, ya no puede conciliar el sueo y
permanece en cama con pensamientos negros y preocupaciones a las
que les da vueltas sin que aparezcan soluciones. Durante el da se siente
fatigado, debe hacer esfuerzos crecientes para atender sus tareas, le
cuesta preparar sus clases y olvida compromisos y datos cotidianos. Ya
no siente alegra y dej de escuchar msica, que era su pasatiempo
favorito. Su novia lo encontraba apagado y prefera estar solo, cuando
siempre haba sido muy sociable. Perdi 4 kilos de peso en forma
gradual y su apetito disminuy. No haba antecedentes personales ni
familiares de enfermedades fsicas o psiquitricas. Hace nueve meses
su novia expres dudas acerca de los proyectos de casamiento y
estuvieron distanciados unas semanas. No encontraba motivo para
sentirse as y crea estar enfermo por la falta de fuerzas, las fallas de
memoria y algunas cefaleas. Durante la consulta se desenvolva con
soltura y discretamente tenso. En el examen fsico no present
hallazgos patolgicos y los exmenes de laboratorio, que incluyeron el
estudio de la funcin tiroidea, dieron resultados normales.
Cules son las caractersticas tpicas de depresin en la
sintomatologa del paciente?
Pueden explicarse todas las manifestaciones por la
depresin?
Hay algn factor desencadenante que se pueda sealar?
Comentario
La prdida de apetito con disminucin del peso, el insomnio matinal, el
disgusto, el desinters y el desgano son caractersticos de la depresin
moderada. Adems de manifestaciones depresivas, el paciente presenta
signos de angustia, como el insomnio de conciliacin, la excesiva
preocupacin, la tensin muscular y la falta de concentracin.
Se puede sealar el distanciamiento de la novia nueve meses antes, con
el riesgo de fracaso del proyecto matrimonial, como un factor de
importancia para la reaccin depresiva.
Caso clnico 71-6
Carla, de 50 aos, divorciada, enfermera, madre de tres hijos, fue trada
a la consulta por hallarse muy abatida, con desgano creciente en las
ltimas semanas. Permaneca en cama, con las persianas bajas y haba
desatendido su cuidado personal. Padeca intensas cefaleas y se
alimentaba debido a la insistencia de sus hijos. Estaba de vacaciones
desde haca un mes y anteriormente haba sido trasladada de sector,
habindosele negado un ascenso laboral. Se consideraba fracasada y
pensaba que mejor sera estar muerta. De ser muy conversadora y haber
tenido etapas en las que se encontraba radiante de felicidad, pas a estar
callada y ensimismada. Despus de cada parto haba estado muy triste
durante semanas. Luego de la separacin, a los 40 aos, recibi
tratamiento psiquitrico por hallarse deprimida y lo interrumpi al
sentirse mejor. Era constipada crnica y utilizaba laxantes en forma
habitual. Fue histerectomizada un ao atrs. Su madre estuvo en
tratamiento por depresin y una ta materna intent suicidarse. Durante
la consulta pareca indiferente y retrada, responda y cmo quiere que
me sienta, con expresin de dolor. Salvo cierta bradipsiquia, no
evidenciaba alteraciones en las funciones mentales de atencin,
memoria y percepcin y se hallaba orientada. El examen fsico, los
anlisis de laboratorio y los estudios de imgenes de cerebro no
evidenciaron hallazgos patolgicos. Negaba un plan suicida pero haba
llamado inusualmente a parientes distantes y haba comentado acerca
de cmo seran las cosas cuando ella ya no estuviera.
Qu elementos del caso alertan sobre el riesgo de suicidio?
Podra pensarse en un trastorno peridico del nimo?
Qu justific el estudio de imgenes cerebrales?
Comentario
La repeticin de episodios depresivos, la intensidad de la
sintomatologa depresiva, la desocupacin por vacaciones y el fracaso
laboral reciente, los pensamientos acerca de la muerte y el
comportamiento de despedirse de los familiares junto con los
antecedentes suicidas en la familia, obligan a extremar las precauciones
e indagar con sumo cuidado la posibilidad de que la paciente cometa un
acto suicida, aunque superficialmente lo niegue. Las depresiones
reiteradas desde la adultez joven, los estados de exaltacin (felicidad
radiante) y los antecedentes de trastornos afectivos en la familia
permiten sospechar un trastorno bipolar, aun cuando haya
acontecimientos precipitantes de las depresiones como los partos, el
fracaso laboral y la histerectoma.
La bradipsiquia (enlentecimiento de la actividad psquica y el
pensamiento) y las cefaleas, junto a la hipobulia, justifican los estudios
neurolgicos.
Caso clnico 71-7
Hiplito, de 45 aos, empleado, casado y sin hijos, consulta al
cardilogo porque siente que el corazn le late muy rpido y ha tenido
dificultades para respirar y sensacin de opresin en el pecho. En los
momentos de mayor taquicardia pens que poda morir y not que
transpiraba profusamente, a la vez que le decan que se pona muy
plido. Esto le pas varias veces pero en particular cuando tuvo que
deambular solo y cuando se alej de su casa y de la oficina ms de lo
habitual. En una ocasin concurri a una guardia mdica donde le
dijeron que no tena nada. En el interrogatorio comenta que duerme
sobresaltado y tarda en dormirse pensando en sus problemas.
Espordicamente tiene diarrea e indigestiones. Sufri un asalto en la
calle dos meses antes de la consulta. De nio no quera quedarse en la
escuela. Es supersticioso y usa algunos amuletos para ahuyentar la mala
suerte. El examen fsico es normal, salvo por una hipertensin arterial
leve.
Qu sntomas fsicos de ansiedad presenta el paciente?
Tiene caractersticas fbicas?
Cul es la causa de los episodios de taquicardia?
Comentario
La taquicardia, la disnea, la sudoracin, la palidez, la hipertensin, la
dispepsia, la diarrea y el insomnio son sntomas de ansiedad. Sus
caractersticas fbicas se evidencian por su temerosidad (que
contrarresta con amuletos y hacindose acompaar cuando sale), su
miedo a alejarse, sus antecedentes infantiles de temor a la separacin.
Los episodios de taquicardia son crisis de angustia, tambin llamados
ataques de pnico, que sobrevienen sobre un estado ansioso habitual,
agravadas por la experiencia traumtica del asalto que increment los
temores infantiles de soledad y desvalimiento.
Caso clnico 71-8
Johnatan, un estudiante de 20 aos, en los ltimos meses ha dejado de
concurrir a clases con la regularidad habitual y se lo ve hosco y
retrado. Por momentos experimenta alegra inexplicable y agitacin.
Preocupado, con dificultades para dormir, empez a seleccionar los
alimentos y a prepararse la comida a solas. Luego de romperse la
relacin con su novia, en las ltimas semanas se mostr desconfiado,
rea sin motivo, hablaba solo y reaccionaba con irritacin creciente.
Al hablar, sus frases se interrumpan, no se entenda adnde quera
llegar con lo que deca. Manifestaba extraas sensaciones corporales,
como pinchazos y cosquilleos. Cada vez ms angustiado, acept
consultar por la dificultad para dormir y las sensaciones fsicas.
Durante el interrogatorio en ocasiones pareca distrado, tardaba en
responder aunque entenda lo que se le deca, estaba orientado
temporoespacialmente y reconoca la situacin de la consulta. El
mdico lo sinti distante y no poda comprender la angustia que
experimentaba y que demostraba con expresin perpleja. Al preguntarle
qu lo preocupaba, despus de titubear dijo que estaba cansado de que
lo insultaran y le dieran rdenes.
No acept tomar medicacin ni hacer otra consulta. Encerrado en su
cuarto, escribi consignas ininteligibles en las paredes y debi ser
internado cuando rompi con violencia un televisor. No consuma
drogas ni tena antecedentes de enfermedades. El examen fsico no
mostr hallazgos patolgicos y los exmenes de laboratorio y el
electroencefalograma fueron normales.
Qu elementos hacen pensar en una psicosis?
Podra pensarse que sufre alucinaciones?
Qu cuadro psictico se correspondera con la sintomatologa
del paciente?
Cmo indagara la existencia de delirio?
Comentario
El cambio de conducta y de hbitos sin motivos directamente
comprensibles, el comportamiento extrao fuera de las pautas sociales
habituales para el paciente, la angustia creciente con sntomas fsicos
inexplicables, el aislamiento y los cambios de nimo, junto con la
sospecha de alucinaciones e ideas delirantes, hacen pensar en una
psicosis. La actitud perpleja, las ocasionales distracciones e
interrupciones, el hablar solo y rer sin motivo, el comentario de estar
recibiendo insultos y rdenes y las sensaciones fsicas son indicios de
actividad alucinatoria. Al hablar de los insultos y las rdenes puede
preguntrsele al paciente directamente si oye voces que se dirigen a l
para confirmar la existencia de alucinaciones auditivas y precisar sus
caractersticas. Los sntomas de cosquilleos y pinchazos corresponden a
alucinaciones cenestsicas. El cuadro psictico que rene la
sintomatologa del paciente es el de una esquizofrenia.
El retraimiento, la afectividad inadecuada, los cambios inexplicables, la
dificultad para llevar adelante un proyecto de manera sostenida, las
alucinaciones que se dirigen a la persona o comentan sus actos, la
desorganizacin del pensamiento con ideacin delirante y las
experiencias de transformacin corporal (cenestesias) son
manifestaciones tpicas de esquizofrenia, un trastorno que suele
comenzar en la juventud. El comportamiento del paciente sugiere la
existencia de ideas delirantes persecutorias (paranoides) por la marcada
desconfianza, el temor al envenenamiento (selecciona la comida y la
prepara l mismo), las probables vivencias de influencia a distancia y
robo del pensamiento (la destruccin del televisor), la agresividad y el
encierro. El pensamiento se halla disgregado, no puede alcanzar un
propsito y parece que carece de direccin, interceptado por las
alucinaciones. En la entrevista se debera indagar el motivo de los
cambios de conducta, los comportamientos inusuales para averiguar
cmo se explica el paciente lo que le est ocurriendo, qu grado de
certeza tienen sus ideas y hasta qu punto condicionan su
comportamiento, lo que permitira aseverar la existencia de delirio.
76 Interpretacin de los
exmenes de laboratorio
Caso clnico 76-5
Malena, de 35 aos, con diagnstico de anemia hemoltica por
crioaglutininas, ha recibido tratamiento y mejorado ostensiblemente.
Usted solicit un hemograma de control que informa un hematocrito de
21% y una hemoglobina de 5,4 g/dL. La paciente manifiesta
clnicamente buen estado general y se encuentra asintomtica, pero los
datos del laboratorio lo alarman.
Qu datos debe jerarquizar?
Comentario
Cuando los datos del laboratorio contrastan en forma evidente con las
manifestaciones clnicas siempre debe buscarse una causa de error. Si
al extraerle sangre a un paciente con crioaglutininas, esta no se
mantiene a 37 C, las crioaglutininas se activan y aglutinan y hemolizan
los glbulos rojos de la muestra extrada, por lo que el hematocrito es
falsamente bajo. En este caso, se debe repetir la determinacin y
asegurar que la extraccin se haga en forma correcta.
Caso clnico 76-6
Evaristo, un paciente de 65 aos con bronquitis crnica, ha presentado
durante los ltimos 4 aos una concentracin de hemoglobina de 18
g/dL. En el ltimo control ese valor es de 13,5 g/dL.
Se debera repetir la determinacin?
Cul sera su interpretacin si se confirmara este resultado?
Comentario
De no existir intercurrencias, no hay razn para que en una enfermedad
como la bronquitis crnica los valores de hemoglobina mejoren al
punto de normalizarse. Si luego de repetir la determinacin el valor se
confirma, ms que pensar que el paciente se ha curado de su
poliglobulia se debe buscar una hemorragia oculta y estudiar la anemia.
Caso clnico 76-7
Tadeo, un paciente cirrtico de 55 aos con edema y ascitis, presenta
una natremia de 122 mEq/L.
A este paciente le falta o le sobra sodio?
Qu tratamiento instituira?
Comentario
La ascitis y los edemas indican que el sodio corporal est aumentado.
Si para mejorar la hiponatremia se administra NaCl, este pasar al
extravascular y la hiponatremia no se corregir. Al paciente le sobra
agua libre, que diluye el sodio y produce la hiponatremia. La conducta
correcta es disminuir el aporte de agua libre y forzar su excrecin.
Caso clnico 76-8
Amlcar, un paciente de 30 aos con un cuadro de cetoacidosis
diabtica, presenta una concentracin de potasio de 4,5 mEq/L y una
diuresis de 5 mL/h. Se inicia el tratamiento habitual de la cetoacidosis
diabtica y, debido a que la potasemia se encuentra dentro de lmites
normales y la diuresis es escasa, se indica un plan con escaso aporte de
potasio. Dos horas ms tarde la glucemia ha mejorado, el pH se ha
normalizado y la diuresis es de 25 mL/h. Sin embargo, el paciente
comienza con malestar general, nuseas, palpitaciones y debilidad
muscular. El ECG muestra extrasistolia ventricular frecuente. La
concentracin de potasio es de 2,1 mEq/L.
A qu se debe el cuadro?
Dnde estuvo el error de razonamiento?
Comentario
La cetoacidosis diabtica habitualmente evoluciona con una prdida
importante de potasio por los vmitos y la diuresis osmtica. Esta
hipopotasemia est enmascarada por la hipoinsulinemia y la acidemia,
que obligan al potasio intracelular a pasar al extracelular. Cuando se
administra insulina y el pH se normaliza, el potasio vuelve a la clula y
la hipopotasemia se hace evidente y peligrosa.
Caso clnico 76-9
Ventura, un paciente de 45 aos con sndrome nefrtico, presenta una
albuminemia de 2,1 g/dL. Comienza con parestesias distales y
calambres en los miembros inferiores.
Se le solicita una calcemia, cuyo valor es 7,2 mg/dL. Se interpreta que
la hipocalcemia es la causa del cuadro clnico y se repone calcio por va
IV, pero el paciente no mejora.
Est el paciente realmente hipocalcmico?
Cul puede ser la interpretacin del cuadro?
Comentario
La fraccin de calcio inico es la que tiene relevancia fisiopatolgica
en la excitabilidad neuromuscular. A causa de la hipoalbuminemia, el
calcio ligado a protenas, y por lo tanto el calcio total, estarn
disminuidos pero el calcio inico no tiene por qu estar alterado. En
este paciente debera interrogarse sobre la administracin de diurticos,
con la consiguiente hipopotasemia que podra explicar los sntomas.
77 Examen peridico de salud
Caso clnico 77-3
Alicia, una abogada de 54 aos, consulta por ardor miccional y
polaquiuria. Se hace el diagnstico de infeccin urinaria, se indica
tratamiento con antibiticos, y se la cita en diez das para control.
Qu procedimientos utilizara en la segunda consulta para
desarrollar medidas de medicina preventiva?
Comentario
Si bien las prcticas recomendadas variarn con los aos, actualmente
las sugerencias son:

Interrogar sobre sexualidad, alcoholismo, tabaquismo y drogadiccin,
y dar los consejos pertinentes segn el caso.
Confirmar que la paciente haya realizado la consulta ginecolgica
anual, con mamografia cada dos aos y PAP cada uno a tres aos.
Controlar la tensin arterial, la altura y el peso y realizar auscultacin
cardaca para descartar valvulopatas.
Solicitar una determinacin de colesterol total, HDL y LDL, y
bsqueda de sangre oculta en materia fecal y/o rectosigmoidoscopia.
Sugerir el cepillado de dientes con cremas fluoradas y el control
odontolgico anual. Informar sobre la dieta, que debe ser reducida en
grasas y colesterol, con cereales, frutas y verduras, con una ingesta
correcta en calcio.
Promover una actividad fsica regular.
Plantear la reposicin hormonal.
Indicar medidas de prevencin de accidentes, como el uso de casco
en motos y bicicletas, el uso del cinturn de seguridad y guardar las
armas de fuego en lugares seguros.
Indicar el refuerzo de la vacuna doble.

Caso clnico 77-4
Si quien consulta es Cosme, de 71 aos, qu medidas debera agregar
a las ya enunciadas?
Comentario
Evaluar el consumo de medicacin que predisponga a cadas o
accidentes, como ansiolticos y antihipertensivos. Evaluar la presencia
de deterioro cognitivo. Palpar el abdomen en busca de un aneurisma de
la aorta abdominal. Evaluar la agudeza visual y auditiva. Sugerir la
vacunacin antineumoccica cada cinco aos, antiinfluenza anual y
refuerzo de la doble adultos o triple acelular cada 10 aos.