Guias Clinicas de Ginecologia y Obstetricia

Guas Clnicas de Ginecologa y Obstetricia
MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR

San Salvador, febrero de 2012.
$

FICHA CATALOGRFICA.
2012 Ministerio de Salud.
Todos los derechos reservados. Est permitida la reproduccin parcial o total de esta obra,
siempre que se cite la fuente y que no sea para la venta u otro fin de carcter comercial.
Es responsabilidad de los autores tcnicos de ste documento, tanto su contenido como los
cuadros, diagramas e imgenes.
La documentacin oficial del Ministerio de Salud, puede ser consultada a travs de:
http://asp.salud.gob.sv/regulacion/default.asp

Edicin y Distribucin.
Ministerio de Salud
Viceministerio de Polticas de Salud
Calle Arce No. 827, San Salvador. Telfono: 2202 7000
Pgina oficial: http://www.salud.gob.sv

Impreso en El Salvador por:
InHouse Print S.A de C.V.

El Salvador. Ministerio de Salud. Viceministerio de Polticas de Salud. Viceministerio de
Servicios de Salud. Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud. Direccin Nacional de
Hospitales. San Salvador, El Salvador. C.A. Guas Clnicas de Ginecologa y Obstetricia

%

AUTORIDADES

DRA. MARA ISABEL RODRGUEZ
MINISTRA DE SALUD.

DRA. ELVIA VIOLETA MENJVAR
VICEMINISTRA DE SERVICIOS DE SALUD.

DR. EDUARDO ESPINOZA FIALLOS
VICEMINISTRO DE POLTICAS DE SALUD

&

EQUIPO TCNICO
1- Dr. Carlos H. Bonilla C (coordinador) Hospital Maternidad
2- Dr. Guillermo A. Ortz Avendao Hospital Maternidad
3- Dra. Mirna Roldan Hospital Maternidad
4- Dr. Efran M. Lima C. Hospital Maternidad
5- Dr. Jos E. Amaya Najarro Hospital Maternidad
6- Dra. Dalia Xochilt Sandoval Lpez Hospital Maternidad
7- Dr. Mauricio Rafael Chiquillo Hospital Sonsonate
8- Dr. Carlos Eduardo Garca H. Hospital Santa Ana
9- Dr. Carlos E. Godinez V. Hospital San Rafael
10- Dra. Cecilia E. Cern A. Hospital San Rafael
11- Dr. Rodolfo A. Avils R. Hospital San Miguel
12- Dra. Patricia Jeannette Estrada S. Ecos especializado Perqun
13- Dra. Zulma Caldern de Cabrera Ecos especializado Verapaz
14- Dra. Elisa Menjivar de Arostegui USSR MINSAL
15- Ing. Roberto I. Rodas (Apoyo tcnico)

COMIT CONSULTIVO
1. Dra. Dinora de Polanco Hospital Santa Ana
2. Dra. Roco Cajar Hospital Sonsonate
3. Dra. Gloria Rivera Hospital San Vicente
4. Dr. Israel Jurez Hospital Soyapango
5. Dra. Idania Henrquez Hospital Nueva Concepcin
6. Dr. Enrique Amaya Najarro Hospital Maternidad
7. Dra. Francia de J. Orellana Hospital Metapan.
8. Dra. Kendy Mendoza Hospital Zacatecoluca
9. Dr. Rubn Lemus Hospital Saldaa
10. Dr. Alex Amaya Galindo Hospital Zacamil
11. Dr. Carlos Bonilla Hospital Maternidad
12. Dra. Karen Ramos Hospital Maternidad
13. Dra. Elisa Menjivar. Unidad de Salud Sexual y Reproductiva.
14. Dra. Esperanza de Aparicio Unidad de Salud Sexual y Reproductiva
15. Dra. Xiomara Amaya Direccin de Apoyo a la gestin
16. Dra. Marlene Chinchilla Comando de Sanidad Militar
17. Dra. Elisa Romero de Bonilla ISBM
18. Dra. Ana Celia de Uriarte ISSS Primero Mayo
19. Dra. Mercedes Abrego de Aguilar ISSS Amatepec y ASOGOES
20. Dra. Wandee Carolina Mir USCF San Jacinto
21. Dra. Andrea Chacn de Gutirrez Direccin Nacional de Hospitales

'

NDICE.
Introduccin 1
Base Legal 2
Objetivos 3
mbito de aplicacin 3
Contenido tcnico 4
Ginecologa 4
Hemorragia uterina anormal 4
Aborto recurrente o aborto habitual 11
Amenorrea 15
Endometriosis 21
Condilomatosis 25
Infecciones vaginales 28
Sndrome de ovarios poliqusticos 33
Obstetricia 38
Aborto 38
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (abrupcio de placenta) 54
Amenaza de parto prematuro 60
Anemia por deficiencia de hierro y embarazo 66
Ruptura Prematura de Membranas 71
Corioamnionitis 76
(

Diabetes y embarazo 80
Enfermedad gestacional del trofoblasto 97
Embarazo ectpico 107
Embarazo prolongado 113
Enfermedades tiroideas y embarazo 119
Hemorragia post-parto 131
Hipertensin arterial crnica 150
Hipertensin arterial inducida por el embarazo 158
Sindrome HELLP 187
Infeccin y fiebre puerperal 193
Infeccin de vas urinarias 209
Parto distcico 213
Placenta previa 225
Isoinmunizacin por factor Rh negativo y embarazo 231
Sfilis materna y embarazo 235
Disposiciones finales 240
Bibliografa 241

!

I. INTRODUCCIN.
El derecho al disfrute del nivel ms alto posible de salud en la mujer, se encuentra
relacionado con la atencin de las condiciones de salud enfermedad que requieren de
diferentes acciones para su curacin o correccin en esta poblacin, as mismo, la prestacin
de estos servicios constituyen una considerable proporcin de las atenciones hospitalarias a
nivel nacional.
La reforma de salud define como uno de sus objetivos llevar la atencin requerida a los
espacios ms cercanos a la poblacin, es por esta razn que se han elaborado las presentes
guas clnicas, para definir y establecer la atencin que las mujeres con condiciones de salud
enfermedad necesitan recibir en las redes integradas e integrales de salud del Sistema
Nacional de Salud.
Los profesionales de la salud en la atencin de pacientes, deben tomar diariamente mltiples
y complejas decisiones asistenciales que conllevan asociadas la capacidad de identificar la
alternativa ms adecuada mediante la valoracin de las implicaciones en trminos de
resultados clnicos, idoneidad, riesgos, costos e impacto social e individual de las diferentes
opciones asistenciales disponibles para los problemas especficos que se atienden, la
complejidad de este proceso de decisin se ve agravada por el incremento de las
posibilidades y opciones asistenciales que surgen del avance del conocimiento cientfico, la
imposibilidad de asimilar toda la informacin cientfica disponible y la racionalizacin de los
recursos sanitarios, unido a la variabilidad de los estilos de prctica clnica.

Dado lo anterior resulta necesaria la implementacin de las guas de prctica clnica (GPC)
en la actuacin mdica para sintetizar el estado del conocimiento cientfico y establecer un
equilibrio entre riesgos y beneficios, as como la posibilidad de tratamientos alternativos para
cada paciente, en este caso para la atencin de los principales problemas priorizados en
esta rea.

Es as como este documento ha sido elaborado, por un grupo de especialistas de la red,
partiendo de evidencia y revisin de datos disponibles, los que han sido fortalecidos y
adaptados a partir de la experiencia de los participantes.

#

II. BASE LEGAL.
Que de acuerdo a lo prescrito en la Constitucin de la Repblica, en su artculo 65, el cual
establece que la salud de los habitantes, constituyen un bien pblico, por lo que el Estado y
las personas estn obligados a velar por su conservacin y restablecimiento.
Que de conformidad a lo establecido en el Artculo 40 del Cdigo de Salud y 42 numeral 2,
del Reglamento Interno del rgano Ejecutivo, prescribe que el Ministerio de Salud, es el
organismo responsable de emitir las normas pertinentes en materia de salud, as como
organizar, coordinar y evaluar la ejecucin de las actividades relacionadas con la salud; y
ordenar las medidas y disposiciones que sean necesarias para resguardar la salud de la
poblacin.
Que de acuerdo a la estrategia 8, Prestaciones de la Red de Servicios, de la Poltica
Nacional de Salud Construyendo la Esperanza. Estrategias y Recomendaciones en Salud,
2009 2014, el Sistema Nacional de Salud, debe brindar un servicio integral y universal a
toda la poblacin, con base a la estrategia de atencin primaria de salud integral, por lo cual
es importante regular la atencin en la Redes integrales e integradas de servicios de salud.

$

III. OBJETIVOS.
General.
Establecer los lineamientos para la atencin de las mujeres con las principales
condiciones de salud enfermedad que requieren asistencia en las Redes integrales e
integradas de servicios de salud, brindada con eficiencia y eficacia

Especficos.
Estandarizar los procesos de atencin en las Redes integrales e integradas del Sistema
Nacional de Salud, para las mujeres con las principales condiciones de salud
enfermedad que requieren atencin hospitalaria.
Fortalecer el sistema de referencia, retorno e interconsulta que permita que las mujeres
con las principales condiciones de salud que requieren hospitalizacin, sean atendidas
segn el nivel de complejidad, en los establecimientos de las Redes integrales e
integradas de servicios de salud.

IV. MBITO DE APLICACIN.
Quedan sujetos al cumplimiento de las presentes guas clnicas, todo el personal de los
establecimientos del Sistema Nacional de Salud, encargado de la atencin en los
establecimientos de las Redes integrales e integradas de servicios de salud, que
correspondan.

%

V. Contenido tcnico.
V.1 Ginecologa.

1. Hemorragia uterina anormal (HUA).
CIE 10 (N92) Menstruacin excesiva, frecuente e irregular
(N92.0) Menstruacin excesiva y frecuente con ciclo regular
(N92.1) Menstruacin excesiva y frecuente con ciclo irregular
(N92.2) Menstruacin excesiva en la pubertad
(N92.3) Hemorragia por ovulacin
(N92.4) Hemorragia excesiva en perodo premenopusico
(N92.5) Otras menstruaciones irregulares especificadas
(N92.6) Menstruacin irregular, no especificada
(N93) Otras hemorragias uterinas o vaginales anormales
(N93.0) Hemorragia postcoito y postcontacto
(N93.0) Otras hemorragias uterinas o vaginales anormales especificadas
(N93.0) Hemorragia vaginal y uterina anormal, no especificada
(N94.9) Afecciones no especificadas asociadas con los rganos genitales
femeninos y el ciclo menstrual.

1.1 Definicin.
Cualquier alteracin en la duracin, frecuencia y cantidad del ciclo menstrual para una
paciente en particular.

Las hemorragias uterinas anormales se clasifican en:
Hemorragia uterina disfuncional (HUD): trastorno de los ciclos menstruales
provocada por alteraciones hormonales sin causa anatmica.
Hemorragia uterina anatmica u orgnica: secundaria a una patologa: leiomiomas,
plipos endometriales, adenomiosis, cncer endometrial y discrasias sanguneas,
entre otras.
Para establecer las alteraciones del ciclo menstrual se utilizan las siguientes definiciones:
Oligomenorrea: sangrado que se producen a intervalos mayores a treinta y cinco
das.
Polimenorrea: sangrados frecuentes a intervalos menores de veintin das.
Hipermenorrea o menorragia: sangrados a intervalos regulares con sangrado
excesivo en duracin o cantidad.
Metrorragia: sangrados a intervalos irregulares.
Menometrorragia: sangrados a intervalos irregulares en duracin y cantidad mayor a
lo normal.
Hipomenorrea: sangrado escaso.
Sangrado intermenstrual: aquel de caractersticas variables que se presentan entre
dos menstruaciones normales.
Sangrado postmenopusico: sangrado posterior a un ao de la ltima
menstruacin.

El sangrado menstrual normal se define como la menstruacin cclica cada 21 a 35 das que
dura menos de 8 das con volumen entre 20 y 80 mililitros.

&

1.2 Epidemiologa.
El 20% de la consulta ginecolgica es debida a HUA. En la perimenopausia se puede
presentar en el 50% de los casos, en la edad reproductiva un 30% y en la adolescencia 20%.

1.3 Etiologa.
Hemorragia uterina anormal por grupo etreo:
Grupo Etiologa
Niez
Es ms probable la hemorragia vaginal que la uterina.
Vulvovaginitis
Pubertad precoz.
Cuerpo extrao
Trauma
Abuso sexual
Neoplasias (tumores ovricos)
Adolescencia
Anovulacin
Coagulopatas
Embarazo
ITS
Abuso sexual
Etapa reproductiva
Embarazo patolgico
Anovulacin
ITS
Tumores plvicos: Leiomiomas, plipos, tumores de ovario, entre otros.
Cncer de crvix
Perimenopausia
Anovulacin
Tumores plvicos
Hiperplasia endometriales
Embarazo
ITS
Post menopausia
Atrofia endometrial
Hiperplasia endometrial
Plipos endometriales
Cncer endometrial
Cncer de crvix o vulva
Canceres ovricos
Tumores plvicos

Enfermedades
sistmicas
(cualquier edad)
Coagulopatas
Enfermedades tiroideas
Enfermedades hepticas
Sepsis
Neoplasias hematolgicas
Uso de
medicamentos
Anticonceptivos orales (ACO)
Anticonceptivos de solo progestina
Dispositivo intrauterino (DIU)
Terapia de reemplazo
Tamoxifeno
Corticoesteroides
Anticoagulantes

Deben descartarse causas rectales, vesicales o ambas de
hemorragia

'

1.4 Diagnstico.
Anamnesis
Historia menstrual previa detallada y de los episodios de hemorragia.
Se deben investigar patologas asociadas como discrasias sanguneas (especialmente en las
adolescentes), endocrinopatas u otra patologa sistmica.
Evidenciar uso de frmacos o dispositivos intrauterinos: hormonales, DIU o
aquellos que puedan comprometer los mecanismos de la coagulacin.
Descartar traumas y violencia sexual. (Si se sospecha o comprueba abuso
sexual remitirse a guas de atencin de vctimas de violencia sexual).

Manifestaciones clnicas:

Signos y sntomas secundarios a anemia.
Signos y sntomas secundarios a hemorragia aguda.

Examen fsico
Examen ginecolgico completo

1.5 Exmenes de laboratorio y gabinete.
Hemograma,
Ultrasonografa plvica.

Exmenes auxiliares o complementarios de acuerdo a grupo etareo.
Prueba de embarazo (en edad reproductiva)
Tiempo de sangrado, protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activado (en
casos que se sospeche coagulopatas).
Pruebas tiroideas (de acuerdo a historia clnica).
Papanicolaou.
Biopsia endometrial (AMEU, Sonda de Novak, Endosampler)
Histerosonografa (debe realizarse en los diez primeros das del ciclo menstrual).
Histeroscopa.

1.6 Diagnstico diferencial.

Deben descartarse el embarazo y las causas orgnicas para luego estudiar las causas
disfuncionales.

Hemorragia uterina anormal
Nivel de
atencin
Intervenciones I II III
Anamnesis
1. Atienda con calidez a la mujer, escuche y responda atentamente sus
inquietudes y preguntas.
X X X
2. Desde el punto de vista clnico, la edad de la paciente ayuda al enfoque del
diagnstico.
X X X
La hemorragia uterina disfuncional es un diagnstico de exclusin, por lo que se debe
descartar una patologa orgnica que justifique la existencia de una hemorragia uterina.

(

3. Realice una historia clnica orientada que incluya
Patrn menstrual previo
Caractersticas del sangrado actual: Evolucin, duracin, presencia de
cogulos, presencia de dolor asociado, entre otros.
X X X
4. Explorar sobre:
Uso de mtodos de planificacin familiar: hormonal o DIU.
Presencia de ITS
X X X
5. Investigue otro tipo de problema hemorrgico (encas, equimosis) para
descartar discrasias sanguneas o de otra patologa sistmica, especialmente
en la adolescente.
X X X
6. Indague patologas que contraindiquen uso de medicamentos hormonales (ver
criterios de elegibilidad medica de la OMS).
X X X
Examen fsico
7. Realice examen fsico completo: precisar cifras de tensin arterial, frecuencia
cardiaca, presencia de palidez cutnea mucosa.
X X X
8. Examen ginecolgico completo con vejiga vaca:
Inspeccin de rea perineal y genital
Colocacin de especulo para visualizar vagina, crvix e identificar origen y
caractersticas del sangrado ( en pacientes con vida sexual activa)
Tacto bimanual.
El tacto rectal no es recomendable como parte del examen fsico para
evaluar esta patologa.
X X X
Exmenes de laboratorio y gabinete
9. Hemograma, prueba de embarazo si es necesario.
Exmenes complementarios orientados segn historia clnica y antecedentes
de la paciente.
X X X
10. Ultrasonografia plvica. X X
11. Biopsia Endometrial:
Debe obtenerse muestra endometrial para valorar HUA en mujeres que estn
en riesgo de hiperplasia o carcinomas endometriales:
Anovulacin
Diabetes
Obesidad
Terapia con estrgenos solos.
Sangrado pos menopusico.

La biopsia endometrial puede realizarse con cualquier sistema de aspiracin
(AMEU, Novak, o Endosampler).
12. Dilatacin y legrado en los casos en que se sospeche malignidad y que la
biopsia endometrial se reporte como insuficiente.
Histeroscopia especialmente en patologa benigna de cavidad endometrial
(si cuenta con resectoscopio y personal calificado)
X X

Criterios de referencia a segundo o tercer nivel
La paciente debe ser estabilizada previo a la referencia
13. Paciente que no responda al tratamiento medico X
14. Necesidad de pruebas diagnsticas o teraputicas no disponible en el centro
de atencin.
X X
15. Causa anatmica que amerite intervencin quirrgica. X X
16. Sospecha clnica de malignidad X
17. Pacientes que por complejidad ameriten atencin de tercer nivel X
Tratamiento
Se debe correlacionar los hallazgos clnicos con ecogrficos para determinar tratamiento.
18. El tratamiento tiene bsicamente 2 objetivos: X X X

)

Controlar el sangrado agudo
Prevenir las recurrencias.
19. Sulfato ferroso 300 mg, 1 tableta al da, a todas las pacientes, hasta corregir la
causa base.
X X X
Hemorragia aguda
20. La hemorragia uterina aguda sin compromiso hemodinmico puede
controlarse a menudo con tratamiento hormonal. (50 - 70%)
Valerato de estradiol 1 tableta va oral cada 8 horas por 48 a 72 horas,
seguido de una tabletas al da por 21 das
ACO que contienen 30 mcg de etinilestradiol por tableta, en donde se
administran un comprimidos cada 8 horas por 5 a 7 das, luego
continuar con 1 comprimido al da por 21 das, dar una pausa de 7 da
y repetir tratamiento por 3 ciclos ms, 1 comprimido cada da.
En pacientes mayores de 35 aos est indicado la toma de biopsia
endometrial.
Indicar uso concomitante de antiemticos o bloqueantes H2.
X X
21. Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas por
5 das o acido mefenmico, disminuye el flujo menstrual en una proporcin del
30-50%.
X X X
22. En las pacientes en quienes estn contraindicados los estrgenos
(tromboembolismo, cncer estrgeno dependiente) se pueden usar
progestgenos, cuando no exista atrofia endometrial.
Medroxiprogesterona (Provera) oral 20 - 40 mg al da hasta parar el
sangrado, luego 10 mg al da a completar 21 das de tratamiento.
X X
Tratamiento a largo plazo para evitar recurrencias
23. ACO (Evaluar deseo de fertilidad de la paciente)

X X X
24. Progestina sola cclica 10 mg al da del da 12 al 21 del ciclo. X
25. Dispositivo intrauterino que contiene levonorgestrel (segn disponibilidad) con
el fin de liberar progestgeno a nivel local sobre el endometrio en mujeres con
hemorragia excesiva y como alternativa eficaz en cuanto costo de la
histerectoma.
X X
26. Uso de AINES, Ibuprofeno 400 mg va oral cada 8 horas dos das antes del
periodo menstrual y los primeros tres das de sangrado.
X X X
Tratamiento quirrgico
27. El tratamiento quirrgico debe reservarse para las situaciones en que ha
fracasado el tratamiento mdico o existe una causa anatmica.
X X
28. Ablacin endometrial donde se encuentra disponible. Est indicada cuando no
hay deseo de paridad a futuro, contraindicacin de ciruga mayor o no se
encuentra una causa anatmica como alternativa a la histerectoma.
X
29. Histerectoma.
X X
Tratamiento a largo plazo por grupo.

X

X X
30. Edad reproductiva.
ACO, si desea planificacin familiar (todos los niveles)

Acetato de Medroxiprogesterona 5 mg, 2 tabletas VO cada da por 10 das,
iniciar el da 21 al 30 del ciclo. Si desea solo controlar el sangrado,
mantenerlo hasta corregir la causa de la anovulacin
X X
31. Peri menopausia
Acetato de medroxiprogesterona 10 mg, 2 tabletas VO cada da por 10
das, iniciar el da 21 al 30 del ciclo, hasta dejar de ver regla.
X X

*

Terapia hormonal (TH).

ACO, si desea planificacin familiar (riesgo aumentado).
X X X
32. Post menopausia sin TH
Observacin con seguimiento ultrasonogrfico.
Considerar histerectoma si sangrado persiste durante el primer ao de
seguimiento.
X X
33. Post menopausia con TH durante el primer ao de tratamiento
Valorar dosis de estrgeno segn caso.
Si persiste, evaluar mtodo quirrgico.
X X
Consejera
34. Recomendar a la paciente la vigilancia y anotacin de patrones de sangrado
que incluyan: fecha, duracin y cantidad.
X X X
35. Orientar respecto a la importancia de la ingesta correcta de los medicamentos
y explicarlo apropiadamente acorde al grado de escolaridad y entendimiento
de la paciente.
X X X
36. Orientar respecto a donde consultar y bajo qu circunstancias debe consultar
inmediatamente: hemorragia profusa, intolerancia a la va oral, efectos
secundarios a TH.
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y
especializado, segn dipensarizacin
X X X

10

HEMORRAGIA
UTERINA ANORMAL
CICLO DE
VIDA
INFANCIA
VULVOVAGINITIS
MENARCA PRECOZ
TRAUMA
ABUSO SEXUAL
CUERPO EXTRAO
NEOPLASIA
ETAPA
NEONATAL:
Uso de hormonas
durante el
embarazo
MANEJO SEGN
CAUSA
POR
ESPECIALISTA
EN GINECOLOGIA
Observacin
ADOLESCENCIA
Anovulacin
Coagulopatias
ITS
Embarazo
Trauma genital
Abuso sexual
EDAD FERTIL
Embarazo
Patolgico
Anovulacin
ITS
Neoplasias
benignas
Neoplasias
Malignas
Cncer de Crvix
PERIMENOPAUSIA
Anovulacin
Neoplasias
Benignas
Neoplasias
Malignas
ITS
Hiperplasia
endometrial
Embarazo
patolgico
POSTMENOPAUSIA
Atrofia
endometrial
Hiperplasia
Endometrial
Polipos
Endometriales
Cancer
Endometrial
Cancer de Cervix
o vulva
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL:
A) Disfuncional (HUD) trastorno de los ciclos menstruales
provocada por alteraciones hormonales sin causa anatomica,
asociada a ciclos anovulatorios
B) Hemorragia uterina Anatmica u orgnica: secundaria a una
patologa, Ej: leiomiomas, plipos endometriales,adenomiosis,
cncer endometrial, discrasias sanguneas, entre otras.
A TODA PACIENTE MAYOR DE 35 AOS CON
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL DEBE DE
REALIZARSELE BIOPSIA ENDOMETRIAL

!!

2. Aborto recurrente o aborto habitual.
CIE 10-N 96.

2.1 Definicin.
Una mujer tiene abortos a repeticin cuando sufre tres o ms abortos espontneos
consecutivos.

2.2 Epidemiologia.
Los abortos a repeticin afectan al 0.5 al 1% de las mujeres embarazadas.

2.3 Etiologa.
Las anomalas cromosmicas paternas y las complicaciones trombticas del sndrome de
anticuerpos antifosfolipidos (APAS) son las nicas no disputadas de aborto recurrente.
Aunque el porcentaje exacto puede variar, se han establecido otras relaciones con
anomalas anatmicas (12 a 16%), problemas endocrinos (17 al 20%), infecciones (0.5 al
5%) y factores inmunitarios, incluyendo los relacionados con APAS (20 al 50%).
Entre las causas posibles se encuentran factores genticos, anatmicos, endocrinos,
inmunolgicos, infecciosos y medioambientales.

2.4 Diagnstico.
Anamnesis: antecedentes de tres abortos consecutivos.
Historia clnica completa.
Examen fsico.
Descartar anomalas anatmicas.
Descartar enfermedades sistmicas endocrinolgicas e inmunolgicas.

Diagnstico de laboratorio y gabinete.
Glicemia
Hormonas tiroideas, anticoagulante lpico y anticuerpos anticardiolipinas.
Ultrasonografa plvica, histerosalpingografa, histerosonografa, histeroscopia o
laparoscopia diagnostica.
Estudio de la pareja.
Cariotipo.

Aborto recurrente
NIVEL DE
ATENCION
Anamnesis
1. Atienda con calidad y calidez a la paciente, escchela y permita aclarar dudas. X X X
2. Realice una buena historia clnica con descripcin de todos los embarazos
previos:
Tipo, trimestre y caractersticas de las perdidas gestacionales previas.
Antecedente de infertilidad secundaria.

!#

Antecedentes menstruales
Signos o sntomas de trastornos tiroideos, de la prolactina, de tolerancia a
la glucosa e hiperandrogenos (incluyendo SOP).
Antecedentes personal y familiar de trombosis u otras microangiopatas.
Edad de la pareja: Hombre mayor 50 aos, mujer mayor 40 aos.
Otros trastornos auto inmunitarios
Exposiciones ambientales, uso de frmacos comunes o drogas (en
particular cafena, alcohol, cigarrillos)
Consanguinidad en primera lnea en la pareja.
Antecedente familiar de aborto recurrente espontaneo, complicaciones
obsttricas (trastornos hipertensivos) o cualquier sndrome vinculado con
perdida embrionaria o fetal.
Pruebas diagnsticas y tratamientos previos relacionados con el aborto
habitual.

X

X

X
Examen fsico
3. Realice un examen fsico general, con atencin particular a:
Obesidad
Hirsutismo y acantosis
Examen tiroideo
Examen mamario y galactorrea
Examen plvico:
o Anomalas anatmicas uterinas
o Signos de incompetencia cervical.
o infeccin
X X X
Diagnstico. de laboratorio y gabinete
4. Biometra hemtica con plaquetas X X X
5. Investigar causas infecciosas: sfilis (VDRL), toxoplasmosis, citomegalovirus,
hepatitis.
X X
6. Cifras de hormona estimulante del tiroides (TSH) y prolactina srica, si estn
indicadas
X X
7. Cifra de anticuerpos anticardiolipina X
8. Anticoagulante lpico (tiempo parcial de tromboplastina activado)
9. Ultrasonografa pelvica e histerosonografia.
X
10. Histerosalpingografa, histeroscopia o laparoscopia, si estn indicadas X
11. Biopsia endometrial en fase lutenica. X
12. Cariotipo a la pareja en sangre perifrica X
Criterios de referencia a segundo y tercer nivel de atencin
13. Los estudios clnicos deben iniciarse despus de 2 abortos consecutivos
cuando la mujer es mayor de 35 aos e infertilidad.
X X
14. Toda paciente con diagnstico. de aborto recurrente debe ser referida con
mtodo de planificacin familiar.
X X
Tratamiento
De acuerdo a la patologa causante
15. Anomalas anatmicas.
Histeroscopia (mioma submucoso, tabiques, sinequias)
Cerclaje (incompetencia cervical o anomalas de la cavidad uterina).

X

X
X
16. Anomalas endocrinas.
Tratar la causa
progesterona en Deficiencia de fase ltea, SOP.
Bromocriptina en hiperprolactinemia.
Controlar la endocrinopata de base.

X X
17. Sndrome antifosfolipidos. Individualizar cada caso.

X

!$

18. Infecciosos. Si se diagnostica infeccin, se debe instaurar el tratamiento
adecuado.
X X X
19. Anomalas genticas. Habiendo descartado otra patologa y ante la sospecha
de esta causa, deber referirse.
X
Educacin.
20. Recomendar hbitos saludables de vida dieta adecuada, evitar tabaco,
bebidas alcohlicas y ejercicios regulares.
X X X
21. Indicar suplementos de acido flico 5 mg cada da X X X
22. Si la paciente se encuentra expuesta a sustancias toxicas ambientales, la
exposicin debe ser eliminada o, al menos reducida.
X X X
23. Ofrecer terapia de apoyo X X X

El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn
dipensarizacin

14

Aborto
habitual
Criterios para aborto
habitual:
Paciente que ha sufrido 3
abortos consecutivos o 5
abortos alternos
Referir a segundo o
tercer nivel
Exmenes bsicos
-Glucosa
-VDRL
-Toxoplasmosis
-T3, T4, TSH
-VIH
-Tipeo RH
-USG
Resultados
Investigue
Referencia a
genetica
Referencia a
infectologia
Referencia a
infertilidad
Referencia a
alto riesgo
Estudio
citogenetico
segn el caso
Citomelagoviru,
Espermocultivo,
cultivo vaginal
Endometriosis,
Miomatosis,
HSG, Anomala
uterina, PRL,
Alteraciones
hormonales
CTG, Insulinas,
TPT.ACL,AL,
B2Gli 1
Prenatal en alto riesgo
en conjunto con la
especialidad que
manejo las pruebas
anormales
Normales
Referencia a
Infertilidad de
tercer nivel
Tratar segn cada
patologia
Anormales
-Consejera en PF
-Evaluacin
preconcepcional

!&

3. Amenorrea.
CIE 10 N-(N91) Menstruacin ausente, escasa o rara
(N91.0) Amenorrea primaria
(N91.1) Amenorrea secundaria
(N91.2) Amenorrea, sin otra especificacin

3.1 Definicin.

Amenorrea: se define como la ausencia o cese de menstruacin.
Se clasifica en:
Amenorrea primaria: Es la ausencia de menstruacin hacia los 16 aos de edad en
presencia de caracteres sexuales secundarios normales, o a los 14 aos de edad cuando no
hay desarrollo visible de los caracteres sexuales secundarios.
Amenorrea secundaria: Es la ausencia de menstruacin durante tres ciclos consecutivos en
caso de oligomenorrea o durante seis meses despus de haberse establecido reglas
regulares.

3.2 Epidemiologia.
La amenorrea ocurre entre el 3 al 4% en las mujeres en edad reproductiva. La amenorrea
primaria se da entre el 0.1% y el 2.5% de las mujeres en edad frtil, el 30% tiene una
enfermedad gentica.
La frecuencia de amenorrea secundaria en la poblacin general est entre el 1% y el 5%.

3.3 Etiologia.
Las causas de amenorrea primaria estn relacionadas con anomalas cromosmicas en el
43% y las anatmicas en el 30% (anomalas M!llerianas, himen imperforado y tabique
vaginal) y el restante hormonales. (Falla ovrica, Anorexia nerviosa y causas de tipo central.)
Etiologa de la amenorrea secundaria: causa ms frecuente anovulacin crnica, desordenes
alimenticios, estrs, falla ovrica 10%, alteraciones hipotalmicas

3.4 Clasificacin.
Es til la clasificacin por compartimentos para la evaluacin diagnstica y manejo.

Clasificacin por compartimientos
Compartimento Causas anatmicas Patologa
I Trastorno de tero y canal
vaginal
Sndrome de Asherman, anomalas
M!llerianas, insensibilidad a los
andrgenos, himen imperforado
II Trastorno del ovario Sndrome de Turner, mosaicismo,
disgenesia gonadal XY, Agenesia
gonadal, sndrome de ovario persistente,
falla ovrica prematura, efecto de la
radiacin o quimioterapia, sndrome de
ovarios poliqusticos.
III Trastorno de hipfisis
anterior
Adenomas no funcionantes, macro
adenomas, micro adenomas, sndrome de
la silla turca, sndrome de Sheehan
IV Trastorno del SNC
(hipotalmico)
Amenorrea hipotalmica, bulimia,
anorexia, prdida de peso, ejercicio de
alto rendimiento, sndrome de Kallman.

!'

3.5 Diagnstico.

Anamnesis.
Debe realizarse una historia clnica ante la falta de desarrollo de las caractersticas
sexuales secundarias a los 14 aos o ausencia de menstruacin a los 16 aos,
investigar:
Antecedentes de desarrollo de caractersticas sexuales
Hbitos alimenticios: anorexia, obesidad
Ejercicio excesivo
Historia menstrual si la hay
Trastornos del olfato
Historia sexual
Historia de cirugas o traumas plvicos o del SNC
Historia familiar de desordenes hereditarios
Estrs
Hirsutismo
Galactorrea
Antecedentes mdicos y quirrgicos: enfermedades tiroideas, diabetes, insuficiencia
renal crnica, entre otras.
Antecedentes de hernias inguinales
Uso de frmacos: Espironolactona, acetato de medroxiprogesterona, uso inadecuado
anticonceptivos orales, anfetaminas, antidepresivos y ranitidina, entre otros.

Examen fsico.
Talla y peso (IMC)
Signos de desarrollo puberal
Caractersticas asociadas a cromosomopatas( habitus corporal)
Signos de hiperandrogenismo.
Exploracin ginecolgica y abdominal.
Revisin por sistemas incluyendo algn problema fsico que repercuta en el estado de
nutricin.
Signos de endocrinopatas
Evidencia de enfermedad del SNC.

Diagnstico de laboratorio y gabinete.
Los exmenes de apoyo se orientaran acorde a la sospecha clnica:
Prueba de embarazo (si es necesario).
Ultrasonografa.
Pruebas tiroideas y prolactina
Test de progesterona.
Niveles de gonadotrofinas en sangre
Laparoscopia diagnstica
TAC o RMN cerebral, segn disponibilidad institucional.

!(

Amenorrea
Niveles de
atencin
Anamnesis
1. Atienda a la paciente con calidad y calidez, se requiere estimular la relacin
medico paciente, para lo cual es fundamental escucharla.
X X X
2. Es importante realizar una buena evaluacin a travs de un exhaustivo
interrogatorio en busca de:
sntomas de embarazo, galactorrea,
historia menstrual, legrado, infecciones o anticoncepcin hormonal
(Depoprovera), aparecimiento caracteres sexuales secundarios,
anomalas del crecimiento y desarrollo.
evidencia de disfuncin psicolgica o estrs emocional
enfermedades sistmicas como hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal o
aumento de hormonas del crecimiento (acromegalia)
Investigar dietas, ejercicios, cambios de peso, estrs, dolor abdominal bajo
cclico, sofocos, sequedad vaginal, sntomas de virilizacin.

X

X

X
Examen fsico
3. Explorar:
Altura y peso (IMC)
Signos de desarrollo puberal
Caractersticas asociadas Sndrome de Turner (implantacin baja de las
orejas y cabello, cubito valgo, cuello alado (membranoso), pezones
separados( teletelia) , trax plano.
Signos de hiperandrogenismo (Score Ferri-Galut): acantosis nigricans,
acn, distribucin del vello corporal
Exploracin ginecolgica: genitales externos buscar ambigedad sexual,
himen imperforado. (Evaluacin de Tanner)
Exploracin abdominal buscando tumoraciones.
Signos de endocrinopatas: enfermedad tiroidea, hiperprolactinemia y
Sndrome de Cushing
Caractersticas asociadas a Sndrome de Kallman (problemas olfatorios
principalmente).

X

X

X
4. Solicite prueba de embarazo X X X
5. Indique una ultrasonografa plvica para evaluar tero, anexos y descartar
embarazo.
X X X
6. Prolactina, TSH X X
7. FSH, LH X
8. Cariotipo. X
9. TAC o RMN segn disponibilidad institucional X
10. En caso de embarazo inicie control prenatal. X X X
11. Amenorrea con ausencia de tero y anexos (por USG), refiera a tercer nivel. X
12. Amenorrea con tero y anexos realice prueba de progesterona. X X X
Prueba diagnstica
13. Prueba de progesterona, su propsito es la valoracin de estrgeno
endgeno y permeabilidad de las vas de excrecin
Progesterona parenteral en solucin oleosa 100 -200 mg o
X X X
18

Medroxiprogesterona 5 a 10 mg diarios por 5 das a 10 das.
Progesterona micronizada 300mg dosis nica (antes de acostarse).

14. Test de progesterona positivo: Si se produce hemorragia (pueden ser solo
escasas manchas) a los 2 a 7 das:
anovulacin.
sndrome de ovarios poliqusticos,
hipotiroidismo,
hiperprolactinemia,
estado andrognico.
Indique TSH y prolactina para descartar hipotiroidismo o adenomas
hipofisarios

X

X
15. Test de progesterona negativo:
Hipoestrogenismo,
Por trastorno hipotalmico o hipofisario
Anomalas anatmicas de las vas de excrecin
funcionales
Si el test de progesterona es negativo administre estrgeno exgeno: ACO 1
comprimido cada 8 horas por 5 das, luego 1 cada da hasta finalizar el ciclo o
Valerato de estradiol 2 a 4 mg diarios por 21 das y aadir medroxiprogesterona (5
mg) 2 tabletas durante 5 das (17 al 21). Si no sangra un segundo ciclo puede
indicarse.
Aplicar algoritmo segn resultado, refiera a segundo o tercer nivel.

X
16. Si se produce sangrado, investigar deficiencia en la produccin de
estrgenos y progesterona (de causa ovrica o central) determine
gonadotropinas en sangre:
o Si FSH y LH elevados (mayor de 30U/l y mayor de 40UI/L
respectivamente) el problema es falla ovrica prematura.
o Si son normales es hipofisario o hipotalmico y se necesitan
pruebas con anlogos de GnRH o de supresin de
dexametasona.

X
17. Si no se produce sangrado, se precisa evaluacin cuidadosa del sistema de
M ller en busca de anomalas u obstrucciones, se puede establecer con
seguridad el diagnstico de un defecto de los sistemas del compartimento I.
X
Tratamiento
depender de la patologa causante.
Trastornos del aparato genital superior e inferior.
18. La aglutinacin de los labios menores puede tratarse con crema de
estrgenos
X X X
19. Los defectos congnitos de vagina, himen imperforado y presencia de
septo vaginal el tratamiento es quirrgico.
X X
20. Anomalas M llerianas o agenesia.
Sndrome de Mayer-Rokitansky-Hauser. Cariotipo 46 XX. Tienen ovarios
normales funcionantes con tero ausente o rudimentario y falta de vagina.
Se asocia a malformaciones renales (agenesia renal unilateral), trastornos
esquelticos y cardiacos. El tratamiento consiste en dilatacin no
quirrgica de un fondo de saco ciego perineal o construccin quirrgica de
una neo vagina.
Insensibilidad a los andrgenos (sndrome de feminizacin testicular)
cariotipo 46 XY es un trastorno dominante o recesivo a X que provoca un
defecto en el receptor de testosterona. Presenta testculos normales
funcionantes con ausencia completa de genitales internos femeninos. Si es
fenotpicamente femenino deben extirparse las gnadas debido a riesgo de
neoplasia gonadal a los 16-18 aos.

X

X

!*

dipensarizacin

21. Cicatrices uterinas. Sndrome de Asherman son adherencias intrauterinas
secundarias a legrados, cesreas, miomectomias, tuberculosis. El tratamiento
implica le reseccin histeroscopica del tejido endometrial, con colocacin de
baln o sonda Foley peditrica durante 7 das y dosis farmacolgicas de
estrgenos durante 1 o 2 meses para facilitar la curacin del endometrio.
Adems tratamiento con antibiticos profilcticos mientras est colocada la
sonda Foley.

X
Causas ovricas
22. Disgenesia gonadal es la ausencia de clulas germinales, por ovarios
reemplazados por bandas fibrosas. Padecen un mosaicismo o anomala del
cromosoma X, si es Y, aparece una incidencia de 20% de disgerminoma o
gonadoblastoma, por lo que se recomienda la gonadectomia.

X
23. Falla ovrica prematura. Cese de la funcin ovrica antes de los 40 aos. El
tratamiento consiste en administracin de estrgenos y progestgenos.
X
Causas centrales
24. Trastornos hipofisarios.
Hiperprolactinemia (adenomas productores de prolactina) tratamiento
con agonistas de la dopamina (bromocriptina o cabergolina) en casos de
micro adenomas menores de 10mm o macroadenoma sin signos
neurolgicos y restaurar el ciclo menstrual.
Sndrome de Sheehan. La insuficiencia hipofisaria parcial o completa
causada por una hemorragia obsttrica. Causa amenorrea, imposibilidad
de establecer lactancia y prdida de vello axilar y genital. Puede haber pan
hipopituitarismo. El tratamiento consiste en administracin de hormonas
deficitarias.

X

X
25. Trastornos hipotalmicos.
Anovulacin crnica con estrgenos normales:
Sndrome de ovarios poliqusticos ( Ver captulo correspondiente)
Disfuncin tiroidea (referir a endocrinologa)
Enfermedad o sndrome de Cushing (referir a endocrinologa).
X
26. Trastornos hipotalmicos
Anovulacin crnica con estrgenos descendidos (hipogonadismo
hipogonadotropo):
Funcional: anorexia nerviosa o bulimia requiere tratamiento psiquitrico y
tratamiento hormonal sustitutivo para prevenir la prdida de masa sea
hasta que se restablezcan los ciclos menstruales normales.
Sndrome de Kallmann: es un trastorno hereditario autosmico dominante
caracterizado por la ausencia de neuronas secretoras de GnRH derivadas
del bulbo olfatorio. El tratamiento consiste en administracin de hormonas
sexuales de forma continua o cclica y anlogos de GnRH o
gonadotropinas.
X
Educacin
27. Orientacin nutricional para evitar dietas estrictas, atencin psicolgica y
fomentar buenos hbitos de vida.
X X X
28. Explicar la cronicidad del caso y la necesidad de visitas peridicas para dar
seguimiento y continuar el tratamiento mdico, que en la mayora de los casos
son satisfactorias.
X X X
29. Informar a las pacientes de las alternativas del tratamiento mdico. X X X

20

3.6 Flujograma.
AMENORREA
TIPO
PRIMARIA
Caracteres Sexuales
Secundarios presentes
Referir a Tercer
Nivel:
USG Pelvica
FSH
LH
NO
embarazo
SI
Control Prenatal
segn normativa
SI
NO
Referir a
Tercer Nivel de
Atencion
SI
Investigar:
Transtorno de la
Alimentacion
Ejercicio intenso
Enfermedades
Sistemicas
Feminizacion
testicular
NO
Valor de
Gonadotropinas
Investigar:
Falla Ovrica
Menopausia Precoz
Disgenesia gonadal
pura
ALTAS
Tratamiento: Terapia
Hormonal de
Reemplazo
Tecnicas de
reproduccion Asistida
Investigar:
T. Hipotalamicos
T. Hipofisiarios
BAJAS O NORMALES
TAC o
RMN
Estudio citogenetico
Tratamiento:
Terapia Hormonal de
reemplazo
Analogos de GnRh
o Gonadotropinas
Estudio cito
genetico
SECUNDARIA
PRUEBA DE
EMBARAZO
Control Prenatal
segn normativa POSITIVA
NEGATIVA
TSH Anormal y
Prolactina
normal
Tratar
Patologia
Tiroidea
TSH Normal y
Prolactina
Anormal
Tratamiento con
Dopaminergicos
TSH Normal y
Prolactina normal
Administrar
Estrogenos mas
progestagenos
TEST DE
PROGESTER
ONA
Anovulacion
POSITIVO
Tratamiento con
Porgestagenos
Considerar inductores
de la ovulacion
NEGATIVO
Falla Ovarica o
Central
POSITIVO
Problema de organo
Efector o Tracto de
salida
NEGATIVO
Problema
anatmico
mulleriano
Estudio Hormonal:
TSH y Prolactina

#!

4. Endometriosis.
CIE 10 (N80) Endometriosis
(N80.0) Endometriosis del tero
(N80.1) Endometriosis del ovario
(N80.2) Endometriosis de la tuba uterina
(N80.3) Endometriosis del peritoneo plvico
(N80.4) Endometriosis del tabique rectovaginal y de la vagina
(N80.5) Endometriosis del intestino
(N80.6) Endometriosis en cicatriz cutnea
(N80.8) Otras endometriosis
(N80.9) Endometriosis, no especificada
4.1 Definicin.
La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial (glndulas y estroma)
fuera del tero.

4.2 Epidemiologa.
Su frecuencia segn estudios multicntricos es entre el 3% y 10% en mujeres en edad
reproductiva y del 25% al 35% en mujeres con antecedentes de infertilidad. La prevalencia
en adolescentes con dolor plvico o dismenorrea severa es del 50%.

4.3 Etiologa.
Se han propuesto tres teoras para explicar su histognesis:
Trasplante ectpico de tejido endometrial: implantacin de las clulas
endometriales por regurgitacin transtubaria durante la menstruacin.
Metaplasia celmica: transformacin del epitelio celmico en tejido endometrial.
Teora de la induccin: propone que un factor bioqumico endgeno e
inmunolgico puede inducir a las clulas peritoneales indiferenciadas para que se
conviertan en tejido endometrial.

Ninguna teora nica puede explicar la localizacin de la endometriosis en todos los
casos.

4.4 Diagnstico.

Anamnesis.
Antecedentes de infertilidad, dispareunia, dismenorrea, sangrado anormal o dolor plvico
crnico. Es importante destacar que muchas mujeres son asintomticas; y los signos y
sntomas pueden vincularse por el compromiso del recto, urter o vejiga por la
endometriosis.

Infertilidad
Dolor plvico crnico
Dispareunia
Disquesia (dolor durante la defecacin), dolor rectal, tenesmo.
Disuria.
Hematuria
Menstruacin vicariante (sangrado cclico en sitios anatmicos diferente a la genital
asociado a la menstruacin)
Implantes en otras reas (cicatrices)

##

Sintomatologa gastrointestinal (nauseas, diarrea, vmitos, saciedad precoz)

Examen fsico.
Sensibilidad localizada en el fondo de saco o ligamentos uterosacros
Ndulos palpables dolorosos en el fondo de saco, ligamentos uterosacros o septum
recto vaginal.
Dolor a la movilizacin del tero,
Masas anexiales agrandadas y dolorosas
Fijacin de anexos o tero en retroversin


La ecografa plvica (transvaginal o abdominal) es de ayuda diagnostica para
identificar endometriomas, es de poca utilidad para el diagnstico de implantes
peritoneales.
No existe ninguna prueba serolgica para el diagnstico de endometriosis.

4.6 Diagnstico.

El diagnstico diferencial debe incluir:
Adenomiosis
Miomatosis uterina.
Tumores ovricos
Adherencias plvicas
Sndrome de colon irritable
Cistitis intersticial.

Endometriosis
Nivel de
atencin

Intervenciones
I II III
Anamnesis
X X X
2. Realice una historia clnica completa, sospchela en aquellas mujeres que
tienen infertilidad, dismenorrea, dispareunia o dolor plvico crnico.
X X X
3. Investigue en la mujer adulta, si la dismenorrea es progresiva o se inicio
despus de dos aos de menstruacin libre de dolor.
X X X
Examen fsico
En muchas de las pacientes no se encuentran hallazgos clnicos durante el examen fsico.

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#$

4. Realice un examen ginecolgico completo, incluyendo examen plvico
bimanual buscando dolor a la movilizacin, anexos aumentados de tamao o
anexos y/o tero fijos.
X X X
5. En mujeres que acusan dolor, masa, tumefaccin o cambios de coloracin de
las cicatrices, deben de examinarse durante el periodo menstrual.
X X X
Exmenes de laboratorio y gabinete.
6. La ultrasonografa ginecolgica plvica X X
Criterios de referencia a centros de segundo o tercer nivel
7. Paciente con dismenorrea incapacitante y/o historia de infertilidad debe ser
evaluada por ginecloga/o. X X
Diagnstico y clasificacin
8. Laparoscopa y toma biopsia
X
9. Realice clasificacin de endometriosis
X
10. Informar a la paciente las diferentes alternativas del tratamiento mdico y
quirrgico, disctalas con ella
X
11. Explicar con palabras sencillas la cronicidad del cuadro, debe darse a la
paciente una explicacin de este diagnostico, junto con comentarios sobre la
posible evolucin de la enfermedad y las expectativas de curacin, las cuales
no siempre son satisfactorias.
X
12. En casos de infertilidad, orientar que, aunque exista remisin de los sntomas,
no siempre habr xito en la obtencin de un embarazo.

X
13. El tratamiento de la endometriosis se debe enfocar al manejo del dolor y la
infertilidad.
X
Tratamiento hormonal
14. Anticonceptivos orales combinados (ACO): Se recomienda su uso continuo en
pacientes con dismenorrea y que no desean embarazo, al menos durante 6
meses.
Pueden ser retornadas al primer nivel de atencin para seguimiento.
X X X
15. Anticonceptivos de solo Progestina: (linestrenol, desogestrel) (segn
disponibilidad institucional), 1 tableta va oral al da por 3 a 6 meses de forma
continua. Paciente que no desea embarazo
X X X
16. Acetato de medroxiprogesterona (DMPA): se utiliza a dosis de 150 mg cada
tres meses, durante 6 a 12 meses. Pueden ser retornadas al primer nivel de
atencin para seguimiento. Paciente que no desea embarazo
X X X
17. Provera (segn disponibilidad institucional): 30 mg va oral al da por 90 das (3
meses). Paciente que no desea embarazo
X X X
18. Danazol: de efecto antiestrognico y andrognico, se utiliza a dosis 200 a 800
mg/da durante 6 meses.
X
19. Anlogos GnRH segn disponibilidad y protocolo institucional

X
Tratamiento quirrgico
20. Puede ser conservador o radical.
Conservador: eliminar los implantes endometriosicos visibles y liberar
adherencias
Radical: es la histerectoma con salpigooforectomia bilateral de eleccin en el
fracaso del tratamiento mdico o persistencia de dolor plvico tras ciruga
conservadora.
X X
21. Debe valorarse el tratamiento hormonal postoperatorio (ver tratamiento
hormonal)
X X
dipensarizacin

24

4.8 Flujograma.

Manejo endometriosis

Sospecha de Endometriosis:
Paciente con historia de:
- Dolor plvico crnico
- Dismenorrea
- Infertilidad
- Dispareunia
Al examen fsico:
- dolor a la movilizacin del cuello
- Sensibilidad localizada en el fondo de saco o
ligamentos tero-sacros
- Masas anexiales agrandadas y dolorosas
- Fijacin de anexos y/o tero en retroversin
Es importante recalcar que en muchas pacientes no
se encuentran hallazgos clnicos al examen fsico.
No existe prueba serolgica para el diagnstico de
endometriosis, el diagnstico definitivo se hace
mediante visualizacin directa por videolaparoscopia
o laparotoma.
La USG es de ayuda diagnstica solamente en el
caso de Endometriomas.
Ante sospecha clnica enviar USG
ginecolgica y referir a segundo o
tercer nivel para confirmacin del
diagnstico y manejo segn
protocolo.
Endometriosis

#&

5. Condilomatosis.
CIE 10- A51.3
5.1 Definicin.
Entre treinta y cuarenta tipos de VPH se transmiten normalmente por contacto sexual e infectan la
regin anogenital, los subtipos que producen verrugas genitales o condilomas (VPH tipo 6 u 11)
mientras otros generan infecciones subclnicas, denominados de alto riesgo (tipos 16, 18, 31, 33, 35,
45, 58 y otros) que dan lugar a cncer cervical, cncer de vulva, vagina y ano en mujeres, o cncer de
ano y pene en hombres. Los serotipos 16 y 18 son los responsables del 65% de los canceres
cervicales. La mayor parte de la gente infectada por VPH desconoce que lo est. La infeccin con
VPH es el agente etiolgico de cncer cervical.
5.2 Epidemiloga.
Se estima que VPH es la infeccin por transmisin sexual ms frecuente en EE.UU. Cerca de 6,2
millones de americanos entre 15-44 aos se infectaron con VPH genital en el ao 2000. De stos, el
74% tena entre 15-24 aos.

5.3 Etiologa.
Virus del papiloma humano, todos se transmiten por contacto sexual. Los virus del papiloma humano
(VPH o HPV del ingls human papilomavirus) son un grupo diverso de virus ADN perteneciente a la
familia de los Papillomaviridae. Se han identificado alrededor de 200 tipos diferentes de VPH.

5.4 Diagnstico.
Anamnesis.
Presencia de verrugas genitales.

Examen fsico:
Visualizacin directa de protuberancias de apariencia verrugosa.

Condilomatosis
Niveles de
atencin
Anamnesis
Atienda con calidez a la paciente, permtale expresarse, responda a sus preguntas y
aclare dudas.
X X X
Realice una historia clnica completa investigue:
Lesiones elevadas de aspecto cerebriforme en los genitales, ano o piel
circundante
Prurito del rea anal o prurito vulvar
Aumento y/o persistencia de flujo vaginal
Sin embargo, con frecuencia no hay sntomas sistmicos

X X X
Investigue factores de riesgo:
Multiples compaeros sexuales
X X X

#'

Compaero sexual de riesgo
Enfermedades inmunosupresivas.
Ingesta de medicamentos inmunosupresores.
Prcticas sexuales de riesgo
Iniciacin temprano de la actividad sexual
Estrs y otras infecciones virales (como VIH o herpes) al mismo tiempo
Otras infecciones de transmisin sexual

Examen fsico
Realice un examen fsico completo: a la inspeccin de los genitales externos puede
encontrar lesiones elevadas, de coloracin griscea que se pueden presentar solas o
en racimos, tomando una apariencia "similar a una coliflor" y otros.
X X X
Coloque especulo y visualice completamente las paredes vaginales laterales, antero
posteriores y en el crvix, busque lesiones en estas reas.
X X X
Criterios de referencia a segundo y tercer nivel de atencin
Paciente con reporte citolgico anormal (aplique normativa tcnica de patologa
cervical).
X X
Condilomatosis gigante. X X
Tratamiento para Condilomatosis.
Administrado nicamente por el proveedor, nunca por el paciente:
Resina de podofilina al 10-25% en (tintura de benju) aplicar cada semana, la
aplicacin debe estar limitada a un rea menor de 1 cm
2
. se recomienda lavar
el rea de aplicacin a las 4 horas para evitar irritacin local. No usar en
embarazo.
Acido tricloroacetico tpico 80-90% aplicar en toque sobre la lesin cada 1-2
semanas hasta la desaparicin de la verruga. Se suelen precisar 6 tandas de
tratamiento. Se puede usar en embarazo.
En ambos tratamientos debe de aislarse la zona aledaas con gel o vaselina.

X X X
Escisin quirrgica
Electrocauterio
X X
Consejera
Si una persona desarrolla verrugas genitales, todos los compaeros sexuales deben
ser examinados por un mdico y recibir tratamiento en caso de encontrrseles dichas
verrugas.
X X X
Recomiende medidas sencillas que son sumamente efectivas para apoyar la
eliminacin de las lesiones verrugosas por VPH: no afeitar la zona afectada, limitar o
evitar la sexualidad mientras hayan lesiones. Una vez eliminadas las lesiones visibles
la vida vuelve a su rutina.
X X X
Despus del tratamiento inicial, programe citas de control para ver si se presenta
Recurrencia de las verrugas a los 4 meses.
X X X

#(

Indique citologa segn norma de patologa cervical. X X X
Recomiende la toma de pruebas de RPR y VIH
Informe que la abstinencia es la nica forma a toda prueba de evitar la condilomatosis
genitales y otras enfermedades de transmisin sexual. Igualmente, una relacin
sexual mongama con un compaero que se sabe que est sano es una forma de
evitar estas enfermedades.
X X X
Recomiende el uso de preservativo, aclarndole a la paciente que la piel cercana a las
verrugas y alrededor de los genitales, el ano y otras reas puede trasmitir el virus de
una persona a otra. Por lo tanto, los condones masculinos y femeninos no pueden
ofrecer una proteccin completa.
No obstante, an se deben usar los condones, ya que ellos reducen las
probabilidades de adquirir o diseminar infecciones de transmisin sexual

X X X

dipensarizacin

#)

6. Infecciones vaginales.
CIE 10- N76.0 N76.1

6.1 Definicin.
Vaginitis es un proceso inflamatorio de la mucosa vaginal que por lo general suele acompaarse de un
aumento en la secrecin vaginal. Dicha inflamacin es causada principalmente por la alteracin del
equilibrio de la flora vaginal habitual que est presente en la vagina y cuya funcin es la de regular el
pH vaginal y con ello la presencia de bacterias y otros microorganismos en el epitelio vaginal.

6.2 Etiologia.
La etiologa ms frecuente de este tipo de inflamacin es la infecciosa y los sntomas ms frecuentes
el aumento de la secrecin o flujo vaginal (leucorrea) y el prurito genital. Seguida de vaginitis
hormonal, irritante y por cuerpo extrao.

6.3 Clasificacin y diagnstico.
Infeccioso.

Vaginosis bacteriana Vaginitis por Trichomonas Vaginitis candidiasica.
pH vaginal " 4.5 5-7 ---
Caractersticas de
secrecin vaginal
Homogneo, blanco-grisceo,
cubren con una capa muy
delgada las paredes
vaginales. Adherente con olor
a pescado.
Espumoso, verde-amarillento,
maloliente y copioso.
Blanco como requesn, sin ningn
olor.
Sntomas. Flujo vaginal aumentado y
ftido.
Flujo vaginal verde amarillento, con
irritacin vulvar, disuria, poliaquiuria
y mal olor
Prurito e irritacin vaginal, disuria.
Examen fsico. No hay edema ni irritacin. Eritema o edema de la vulva y
vagina. El crvix eritematoso y
friable
Eritema de paredes de la vulva y
vagina, algunas veces placas
adherentes.
Frotis en fresco Clulas clave, sin leucocitos Trichomonas, leucocitos Hifas y esporas, leucocitos.

Hormonal.
La vaginitis hormonal incluye la vaginitis atrfica usualmente encontrada en las mujeres
postmenopusicas, postparto o tratamientos hormonales con progestgenos en forma prolongada.

Irritacin/alergia.
La vaginitis irritante puede ser causada por alergias a los condones, espermicidas, jabones, perfumes
ntimos, duchas vaginales, lubricantes, semen y otros. Este tipo tambin puede ser causado por
baeras calientes, abrasin, tejidos, tampones o medicamentos.

Cuerpos extraos.
La vaginitis por cuerpos extraos: Los cuerpos extraos (ms comnmente tampones o condones
retenidos) causan descargas vaginales de mal olor. El tratamiento consiste en la remocin. Los
tratamientos adicionales no son requeridos.

Vaginitis en las nias.
Las infecciones vaginales tienen diferentes causas y pueden ser frecuentes segn la edad:

#*

En condiciones normales todas las nias tienen flujo vaginal normal que mantendrn la vagina
hmeda y lubricada, esta es clara, transparente y sin olor.
La recin nacida produce un flujo ms espeso por las hormonas de la madre.
Infecciones especificas:
o infecciones parasitarias intestinales: oxiuros causan picor e irritacin vulvar.
o Flora respiratoria y entrica que pueden pasar de la nariz y orofaringe al rea vulvar
por contaminacin, igual que la entrica por mal aseo vulvar.
o La colonizacin por Cndida en nias con tratamiento con antibiticos
o Los cuerpos extraos, las nias pueden colocarse toda clase de objetos pequeos
dentro de la vagina produciendo una secrecin purulenta o sanguinolenta.
o Irritantes: jabones
o Siempre se debe investigar la posibilidad de abuso sexual.

6.4 Diagnstico de laboratorio.
Examen directo de la secrecin en solucin salina
Examen con solucin de hidrxido de potasio
Tincin de Gram de secrecin endocervical
Cultivo y antibiograma de secrecin vaginal.
Citologa.


Cncer cervical.
Enfermedad inflamatoria plvica.
Hiperestimulacin estrognica por anticonceptivos orales u hormonoterapia de reemplazo.
Presencia de exceso de moco cervical.
Ovulacin.

Infecciones vaginales
Anamnesis
1. Atienda con calidez a la paciente, permtale expresarse, responda a sus
preguntas y aclare dudas
X X X
2. Investigue:
Irritacin y/o picazn del rea genital.
Inflamacin (irritacin, enrojecimiento) de los labios mayores, labios
menores, o del rea perineal.
Caractersticas de descarga vaginal.
Olor vaginal penetrante.
Incomodidad o ardor al orinar.
Dispareunia.
Tratamientos previos.
X X X
3. Investigue en pacientes con vaginitis mictica recurrente (cuatro o ms
infecciones en 1 ao) factores de riesgo: inmunosupresin, diabetes mellitus,
cambios hormonales (embarazo), terapia antibitica de amplio espectro y
obesidad.
X X X
Examen fsico
4. Realice u examen fsico ginecolgico completo, el aspecto de la secrecin
pueden ser claves importantes:
Abundante, verde amarillento, lechosa , ftida: Tricomoniasis y/o vaginosis
X X X

$+

bacteriana
Blanco con aspecto de requesn: Candidiasis
Buscar eritema, escoriaciones y/o inflamacin de vulva.
Buscar ectropin cervical.

Diagnstico de laboratorio y gabinete
5. Examen directo de la secrecin en solucin salina para identificar tricomonas X X X
6. Examen directo presencia de clulas clave en vaginosis bacteriana X X X
7. Examen en solucin de hidrxido de potasio: Para buscar pseudohifas que
indican infeccin por cndida; en casos de vaginosis bacteriana se produce olor
caracterstico a pescado.
X X X
8. Tincin de Gram de secrecin endocervical: presencia de polimorfonucleares y
otros patgenos.
X X X
9. Cultivo de secrecin vaginal en nias y en pacientes con infecciones
recurrentes.
X X
Tratamiento
Vaginosis bacteriana
Metronidazole v.o. 2 gramos dosis nica
Metronidazole 500 mg v.o. dos veces al da por 7 das (puede usarse en
embarazadas en 2do y 3er trimestre).
Gel de metronidazole al 0.75% 5gm intravaginal al da por 7 das
( no recomendado durante el embarazo)
Crema de clindamicina al 2% 5gm intravaginal al da por 7 das.
Clindamicina 300 mg v.o. dos veces al da por 7 das.
X X X
Vaginitis por Trichomonas
Metronidazole 2 gramos dosis nica o
Metronidazole 500 mg v.o. dos veces al da por 7 das

X X X
Vaginitis candidisica
Tratamiento intravaginal:
Crema de clotrimazol al 1% 1 aplicador (5 gm) al da por 7 das.
Clotrimazol tableta vaginal 100 mg por 7 das.

X X X
Tratamiento oral:
Fluconazol 150 mg v.o. dosis nica.
Itraconazol 100 mg cada 12 horas por 3 das.
X X X
El tratamiento al compaero masculino no suele ser necesario, a menos que tenga
sntomas de balanitis
X X X
Candidiasis vulvovaginal complicada ( 4 o ms episodios en un ao, diabetes
descompensada, infeccin por Cndida no albicans, infeccin VIH o tratamiento con
cortico esteroides)
Fluconazole 150 mg, 2 dosis con tres das de separacin.
X X X

$!

Candidiasis vulvovaginal resistente o recurrente
Fluconazol 100 mg oral cada semana durante de 1 a 6 meses

X X X
Educacin
Brnde informacin relacionada a enfermedades de transmisin sexual y promueva
conductas sexuales sin riesgo o de menor riesgo para adquirir enfermedades de
transmisin sexual.
X X X
Fomente la referencia y tratamiento de los contactos sexuales, ofreciendo toda la
ayuda necesaria para informar a stos sobre su exposicin y probabilidad de
infeccin con enfermedades de transmisin sexual.
X X X
Fomente el cumplimiento del tratamiento indicado y del seguimiento X X X
Promueva el uso del condn y ensee a usarlo correctamente.
X X X
Consultar nuevamente si posterior a cumplir tratamiento la sintomatologa persiste.
X X X
Se debe recomendar el uso de preservativo.
X X X
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y
especializado, segn dipensarizacin
x

32

LEUCORREA
CLASIFIQUE
SEGN
CARACTERISTICAS
CLINICAS
Leucorrea
abundante
verde
amarillenta,
espumosa,
Escozor vaginal
TRICOMONIASIS
Dar tratamiento segn
guia.
Leucorrea
Flocular blanca,
Prurito vulvar
CANDIDIASIS
Dar tratamiento segn
guia.
Leucorrea
homognea,
abundante
blanco griscea
Ftida
VAGINOSIS
BACTERIANA
Dar tratamiento segn gua.
Paciente con recurrencia en la
sintomatologa investigar:
Conductas sexuales de riesgo
Enfermedades crnicas (diabetes)
VIH- Sida
DEBE DE DARSE CONSEJERIA
SOBRE PREVENCION DE ITS Y NO
OLVIDAR DAR TRATAMIENTO A
CONTACTOS
Considerar coinfeccin con
gonococo, Clamidia trachomatis o
infeccin mixta

$$

7. Sndrome de ovarios poliqusticos.
CIE 10 E-28.2
7.1 Definicin.
Sndrome de oligo o anovulacin crnica con manifestaciones variadas de
hiperandrogenismo clnico, bioqumico o ambos y presencia de poliquistosis ovrica.

7.2 Epidemiologa.
Afecta al 5 al 10% de mujeres en edad reproductiva.
Se reporta 40 al 60% de causa de infertilidad de origen endocrino.

7.3 Etiologa.
Su causa es desconocida, multifactorial y polignica.
Se sospecha bases genticas autosmica dominante. Hermanas e hijas tiene el 50%
de probabilidad de padecer el sndrome.

7.4 Diagnstico.
Criterios de Rotterdam.
Cumplir dos criterios es suficiente para el diagnstico, adems de la exclusin de
desordenes relacionados.
(Estos criterios no son aplicables en mujeres que usan ACO)
Oligoovulacin o anovulacin o ambas.
Niveles elevados de andrgenos circulantes o manifestacin clnica de exceso de
andrgenos.
Aparecimiento de ovarios poliqusticos por ecografa:
o Mayor o igual a 12 quistes pequeos (folculos pequeos entre 2 a 9 mm dispuestos
en la periferia o incremento del volumen ovrico de 10 ml o ms o ambos, la
correlacin del aumento del estroma ovrico (hiperecogenicidad) y la presencia de
poliquistosis ovrica refuerzan el diagnstico ecogrfico.
o Los ovarios poliqusticos no deben estar presentes por ultrasonografa para hacer
diagnstico, por el contrario su sola presencia no hace diagnstico. Un solo ovario
con estas caractersticas son suficientes para el diagnstico ecogrfico.

Excluido los diagnsticoss del Sindrome de Cushing, hiperplasia adrenal y tumores
productores de andrgenos.

Obesidad (35-60%)
Amenorrea (50%)
Disfuncin ovulatoria (52%)
Signos de hiperandrogenismo clnico (64%): Hirsutismo, acn, alopecia, acantosis
nigricans, hiperinsulinismo y resistencia a la insulina.
Infertilidad (75%)
Complicaciones en el embarazo: Aumento de la prevalencia de prdida temprana del
embarazo, parto prematuro, mortalidad perinatal, diabetes gestacional, pre eclampsia,
bajo peso para la edad gestacional.

$%

Complicaciones a largo plazo: Aumenta riesgo 5 veces de diabetes mellitus, aumenta riesgo
3 veces de cncer endometrial, aumenta riesgo de 3 a 4 veces de cncer de mama, mayor
riesgo de enfermedad cardiovascular.

Calculo de resistencia insulina utilizando el Sistema Homa.
Glucosa en ayunas
Insulina en ayunas
T3, T4 y TSH.
Prolactina
Perfil de lpidos y lipoprotenas: colesterol, triglicridos, lipoprotenas de alta
densidad (HDL) y lipoprotenas de baja densidad (LDL).
Testosterona, androstenodiona, si los anteriores se encuentran elevados
indicar 17 alfahidroxiprogesterona.
Ultrasonografa plvica va vaginal preferentemente. Si paciente no ha iniciado
relaciones sexuales realizar ecografa va abdominal.

Se deben excluir condiciones mdicas que causen ciclos menstruales irregulares y exceso
de andrgenos
1. Hipotiroidismo.
2. Hiperprolactinemia
3. Alteraciones de glndulas suprarrenales
4. Sndrome de Cushing
5. Hipogonadismo hipogonadotrpico
6. Uso de medicamentos: Antidepresivos, cortico esteroides, entre otros

Sndrome de ovarios poliqusticos (SOP)
NIVEL DE
ATENCION
Anamnesis
X X X
2. Realice historia clnica evaluando patrn menstrual X X X
Examen fsico
3. Realice examen fsico completo, consigne datos de tensin arterial, IMC
4. Busque signos de hiperandrogenismo clnico:
Hirsutismo
Acn: el acn grave en la adolescencia parece ser predictor de SOP.
Acantosis nigricans: se considera un marcador de resistencia a la insulina.
Esta lesin cutnea aterciopelada, engrosada y pigmentada en vulva, axilas,
cuello, por debajo de las mamas o superficie interna del muslo.
Alopecia andrognica (a predominio de la coronilla y bitemporal con
preservacin de la lnea frontal)
X X X
5. Indique glucosa en ayunas.
Si glicemia en ayunas es mayor de 126 mg/dl diagnostique Diabetes,
Refiera a Medicina Interna
Si glicemia en ayunas entre 100 125 mg/dl indique glicemia dos
horas post prandial si sta, mayor o igual a 200 mg/dl diagnostique
Diabetes, refiera a Medicina Interna.
X X X

$&

Si la glicemia 2 horas post prandial est entre 140 199 mg/dl
considere intolerancia a los carbohidratos, indique curva de tolerancia
a la glucosa de 3 horas y refiera a Medicina Interna.
6. El sndrome se acompaa de resistencia a la insulina y/o hiperinsulinismo, se
recomienda constatarlo con la siguiente prueba:
ndice de resistencia a la insulina: Glucosa/insulina: si el resultado es
menor de 4.5, tiene resistencia a la insulina. Tomadas en ayunas en la
misma toma.
-HOMA IR: glucosa x insulina/405: valor normal menor de 2.5

X

X

X X
7. Son frecuentes las anomalas de lipoprotenas. En pacientes con IMC mayor o
igual a 30 Kg/m
2
indicar:
Triglicridos
Colesterol Total
LDL
HDL
X X X
8. Pruebas especiales para el diagnstico:
Prolactina
TSH
FSH / LH
X
9. En presencia signos clnicos de exceso de estimulacin andrognico indicar
Testosterona,
Dihidroepiandrosterona, segn disponibilidad institucional
17 alfahidroxiprogesterona, segn disponibilidad institucional
Cortisol
X
10. Indique ecografa plvica vaginal. Si la paciente no ha iniciado vida sexual, va
abdominal
X X
Criterios de referencia a segundo y tercer nivel
11. Toda paciente con sospecha de diagnstico de ovarios poliqusticos deber
ser evaluada por gineclogo
X X
12. Se referir a Tercer Nivel todo paciente que desee fertilidad
X
Tratamiento mdico.
El tratamiento depende de los deseos de la paciente
El tratamiento debe de ser multidisciplinario: ginecologa, nutricin y en los casos que lo
amerite endocrinologa e infertilidad
13. Explicar la cronicidad del caso, y las expectativas del control, las cuales no
siempre son satisfactorios
X X X
14. Informar sobre las alternativas de tratamiento cuando desee embarazo y hacer
nfasis en ejercicios, dieta y cambios de hbitos alimenticios en pacientes con
sobrepeso.
X X X
15. Si no desea embarazo:
ACO: Anticonceptivos orales que contengan progestgenos de:
levonorgestrel, gestodeno, ciproterona o drospirenona 1 tableta cada da
iniciar el primer da del ciclo por 21 das descansar 7 das e iniciar un
nuevo paquete
X X X
16. Si slo desea normalizar el ciclo menstrual:
Acetato de medroxiprogesterona 5 mg: (10 mg) 2 tabletas cada da del da
12 al 21 o del da 17 al 21 del ciclo.
No se recomienda el uso de anticonceptivos inyectables.
X X X
17. Agentes sensibilizantes de la insulina (comprobado previamente la resistencia
a la insulina o hiperinsulinemia): Metformina 500 mg cada 8 horas aumenta la
tasa de ovulacin de manera espontanea y cuando se usa en combinacin con
Citrato de clomifeno en pacientes obesas, se ha logrado tasa de ovulacin del
X X

$'

90%.
Administrar metformina si existe resistencia a la insulina
18. Paciente que bajo este esquema de tratamiento logra embarazo deber
manejarse con progesterona 100 mg cada 3 das por las primeras 12 semanas

Actualmente existe progesterona micronizada gel 600 mg diarios va vaginal,
hasta la semana 12 de gestacin.

X X
Educacin
19. Es importante informar a las pacientes el riesgo incrementado de intolerancia a
la glucosa o de diabetes, por lo que es apropiado investigar en mujeres obesas
con sndrome de ovarios poliqusticos intolerancia a la glucosa una vez al ao.
.
X X X
20. Recordar que las pacientes con SOP y Amenorrea esta incrementado el riesgo
de cncer endometrial, debiendo informar a la paciente que aunque no desee
embarazo debe continuar bajo control medico.
X X X
21. Realizar cambio en estilo de vida: dieta, ejercicios, evitar drogas nocivas X X X
22. Si existe marcado hirsutismo en la paciente debe ser referida al tercer nivel
para evaluacin en conjunto con endocrinologa
X

dipensarizacin.

37

Sndrome ovarios poliqusticos.

*Sndrome de
Ovarios poliqusticos
Expectativas
reproductivas
vigentes
Referencia al
tercer nivel en
unidad de
medicina
reproductiva
Primer nivel:
Aplicar medidas de
estabilizacin a
problemas metablicos
hormonales por equipo
multidisciplinario si hay
disponibilidad
SI
*Criterios diagnsticos para
Ovarios poli qusticos
- Trastornos menstruales:
Amenorrea, oligoamenorrea,
HUD/HUA
- Infertilidad: Anovulacion/
oligoovulacion
- Hiperandrogenismo:
Hirsutismo, acn, acantosis
nigricans
- Obesidad
Criterios de laboratorio
- Testosterona total y
testosterona libre aumentados
-Relacin glucosa insulina
anormal: Homa IR mayor de
2.5
USG sugestiva:
Imagen caracterstica en collar
de perla(10 o mas folculos
menores a 10 mm dispuestos
a la periferia), hiperplasia
estromal, volumen ovrico
igual o mayor de 10 mm
cbicos.
Alteracin
metablica
Correccin de
problemas
metablicos
hormonales por
equipo
multidisciplinario
SI
Estudio
reproductivo
NO
Induccion de
ovulacion
NO
Regularizar los trastornos
por problemas menstruales:
-ACO no androgenizantes
(no utilizar anticonceptivos
de deposito)
-Progesterona oral
secuencial
Administrar Metformina
solamente si hay resistencia
a la insulina. Se puede usar
durante el embarazo.
Recomendar Cambios del estilo
de vida:
-Dieta
-Ejercicio
-Evitar hbitos nocivos: tabaco,
alcohol, drogas entre otros.

$)

M,# NO@:7:38 A8 4
8. Aborto.

8.1 Definicin.
Es la prdida espontnea o provocada de un embarazo intrauterino de 22 semanas o menos de edad
gestacional o con un feto de 500 gramos de peso o menos.

8.2 Clasificacin del aborto.

Aborto espontneo: Aborto en el cual no hay intervencin externa fsica o medicamentosa para la
terminacin del embarazo.
Aborto fallido: Aborto en el que se produce la muerte del producto de la concepcin sin su expulsin.
Aborto inminente: Aborto en el que se ha producido dilatacin cervical, pero no se han expulsado los
productos de la gestacin ni se han roto las membranas ovulares.
Aborto inevitable: Aborto que se caracteriza por la presencia de dilatacin cervical y de ruptura de
las membranas ovulares.
Aborto incompleto: Aborto en el que se ha expulsado parcialmente los productos de la gestacin.
Aborto sptico: Aborto que cursa con una infeccin intrauterina y que se caracteriza por la presencia
de fiebre y la expulsin de restos ovulares ftidos.

Clasificacin del aborto sptico segn grados
G r a d o E x t e n s i n
GRADO 1 Infeccin afecta slo al tero.
GRADO 2 Infeccin afecta tero y anexos.
GRADO 3 Infeccin afecta pelvis y abdomen.
GRADO 4 Shock sptico.

Clasificacin clnica del aborto sptico. Hallazgos.
Tipo de aborto sptico GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Cuadro clnico de
aborto
s s s s
Factores
predisponentes
s/ no s/ no s/ no s/ no
FIEBRE (Temp. >38
0
C) s s s s
Secrecin uterina
purulenta
s s/ no s/ no s/ no
H
I
S
T
O
R
I
A

C
L
N
I
C
A

E
X
A
M
E
N

F
S
I
C
O

Sensibilidad a la tero tero y generalizada generalizada

39

palpacin (TV) anexos
Signos de perinonitis no no s s

Signos de Shock no no no s
E
X
A
M
E
N
E
S

D
E

G
A
B
I
N
E
T
E

USG

Restos Restos Restos /
Colecciones
plvicas
Restos /
Colecciones
plvicas

Clasificacin CIE-10
O20.0: Amenaza de aborto
O02, 1: Aborto fallido
O03: Aborto espontneo
O06: Aborto no especificado
O08: Complicaciones consecutivas al aborto

Nivel de
atencin
Atencin de pacientes con amenaza de aborto
I II III
1. Pl sL orl a cl l nl ca:
Mu[er que consulLa por amenorrea + sangrado leve + dolor.
X X X
2. Lxamen fl sl co:
1oma de slgnos vlLales.
Lvaluacln obsLeLrlca:
o 8usque lCl (sl embarazo mayor de 12 semanas).
o Lxamen con especulo vaglnal: uede o no haber sangrado leve.
uescarLe causa local de sangrado. ConsLaLe que el cervlx esL cerrado.
o 1acLo vaglnal: verlflque que el Lamano del uLero sea acorde con la
amenorrea.
X X X
3. ul agnsL l co dl f erencl al :
lnfeccln de vlas urlnarlas
Lmbarazo ecLplco
ApendlclLls
CollLls
Lnfermedad gesLaclonal del LrofoblasLo.
X X X
4. verlflque en la PlsLorla Cllnlca erlnaLal(PC) o en el carneL maLerno, sl han sldo
Lomados exmenes del perfll prenaLal. SollclLe exmenes que no consLen en la
PC.
X X X

40

3. Sol l cl L e ul Lrasonografl a.
Pallazgos:
o Lmbarazo lnLrauLerlno con embrln o feLo vlvo.
o Cervlx cerrado.
o 8usque hemorragla subcorlal.
X X X
6. lnforme a la paclenLe sobre su condlcln. Aclare sus dudas. 8rlnde apoyo
emoclonal.
X X X
7. 8eflera al ll nlvel sl no cuenLa con recursos o Lecnologlas adecuadas.

8. La amenaza de aborL o se mane[ a ambul aL orl amenL e sl el sangrado es
l eve. ue alLa con las slgulenLes recomendaclones:
Cuardar reposo
no relaclones sexuales
AceLamlnofen (1ableLa 300 mg) 1 LableLa vla oral cada 6 horas.
rescrlba LraLamlenLo sl exlsLe lvu, slfllls o lnfecclones vaglnales.
no admlnlsLre de ruLlna LraLamlenLo hormonal (rogesLerona) nl
LocollLlcos (lndomeLaclna), pues no lmplden un aborLo.
Ln caso de mu[er 8h (-) sln anLecedenLe de lsolnmunlzacln o de
admlnlsLracln profllcLlca prevla de Camma-Clobullna anLl-u, cumpla 300
gr lM #1.
ClLe a la mu[er en 7 dlas para re-evaluarla en la unldad de Lmergencla.
Lxpllque a la paclenLe sobre slgnos de alarma que la deben hacer consulLar
lnmedlaLamenLe: lncremenLo de sangrado o de dolor, expulsln de resLos
ovulares, feLldez, flebre.
X X X
9. l ndl cacl ones especl al es de l ngreso en caso de amenaza de aborL o:
Mu[er que presenLa sangrado moderado o severo.
Mu[er con amenaza de aborLo que vlve le[os.
Sl la mu[er Llene anLecedenLe de aborLos consecuLlvos prevlos: uescarLe
lncompeLencla cervlcal y reallce esLudlo de aborLo hablLual.
X X
10. 1ome ulLrasonografla de conLrol en 2 semanas, sl en la anLerlor enconLr:
Pemorragla subcorlal.
Saco gesLaclonal regular vaclo.
ulscordancla enLre edad gesLaclonal y amenorrea.
x x
11. Al ceder sangrado, reflera a conLrol prenaLal especlallzado.
x x

41

Diagnstico de aborto por clasificacin clnica
TIPO DE ABORTO AMENAZA
DE
ABORTO
ABORTO
INMINENTE
ABORTO
INEVITABLE
ABORTO
INCOMPLETO
ABORTO
COMPLETO
ABORTO
FALLIDO
ABORTO
SPTICO
E.G. /
TAMAO
UTERINO
Acorde Acorde Acorde Menor Menor Menor Mayor o
blando
ACTIVIDAD
UT. / DOLOR
+ + /++ +++ ++ - + / - ++
SANGRADO + / - + /++ +++ ++ + / - + / - + / -
PUS
MAL
OLOR
CAMBIOS
CERVICALES
NO S S S S/ NO NO S
H
I
S
T
O
R
I
A

C
L
N
I
C
A

E
X
A
M
E
N

F
S
I
C
O

EXPULSIN
DE RESTOS
NO NO S / NO S NO NO S
MAL
OLOR
"-HCG + + + + +/- baja + +

E
X
M
E
N
E
S

U / S FCF (+) FCF (+) FCF + / -
Lquido
amnitico
ausente
RESTOS TERO
VACO
FCF (-)
Edad
gestacional
menor
amenorrea
RESTOS

Nivel de
atencin
Tratamiento del aborto fallido
I II III
1. Pl sL orl a cl l nl ca: Mu[er que consulLa por amenorrea + sangrado oscuro leve +
dolor pelvlco leve.
X X X
2. Lxamen fl sl co:
1ome slgnos vlLales.
8eallce evaluacln obsLeLrlca:
o lCl (-).
o Lxamen con especulo vaglnal: CeneralmenLe se encuenLra el cervlx
cerrado y sangrado leve de color cafe.
o 1acLo vaglnal: Lamano uLerlno es menor que la amenorrea.
X X X
3. 8eflera o lngrese a ll lll nlvel anLe sospecha cllnlca de aborLo fallldo.
X X X
4. Sol l cl L e ul Lrasonografl a. Pallazgos:
Lmbarazo lnLrauLerlno con embrln o feLo muerLo.
Ll saco gesLaclonal puede esLar vaclo.
Ll cervlx esL cerrado.
X X
3. lnforme a la paclenLe sobre su condlcln. Aclare sus dudas. 8rlndele apoyo
emoclonal. Lxpllquele que exlsLe mane[o expecLanLe o acLlvo. ermlLale opLar por
uno de ellos. Llene consenLlmlenLo lnformado.
X X

42

Sl l a mu[ er sel eccl ona el mane[ o expecL anL e:

6. Mane[ o:
ConLrol semanal con exmenes: Pemograma compleLo, Llempo de
proLromblna, flbrlngeno.
8eallzar legrado por (Asplracln Manual LndouLerlna) AMLu o lnsLrumenLal
al expulsar producLo.
lnsLruya sobre slgnos de alarma.
x x
Sl l a mu[ er sel eccl ona el mane[ o acLl vo:

7. Mane[ o:
lngreso
uleLa corrlenLe. Suspender vla oral cuando lnlcle expulsln de resLos.
8eposo relaLlvo
MlsoprosLol (1ableLa 200 mlcrogramos):
o Lero menor de 12 semanas: 1 LableLa vla oral o vaglnal cada 6
horas #3
o Lero >12 semanas: 1 LableLa vla oral o vaglnal cada 6 horas hasLa
expulsar producLo o haber dllaLacln y reblandeclmlenLo cervlcal.
Analgesla: ulclofenac o lbuprofeno (una LableLa vla oral cada 8 horas)
Lxmenes de laboraLorlo: Pemograma compleLo, Llpeo-8h, gllcemla, vu8L (o
88), LCC, Llempo de proLromblna, flbrlngeno.
8rlnde LraLamlenLo sl exlsLe lvu, slfllls o lnfecclones vaglnales.
8eallce legrado, por AMLu o lnsLrumenLal, al expulsar producLo de la
concepcln. AnLes del procedlmlenLo, expllque a la paclenLe que es probable
que se requlera un segundo legrado para llmplar compleLamenLe la cavldad
uLerlna.
Lnvle producLo de la concepcln exLraldo para esLudlo anaLomo-paLolglco.
X X
l ndl cacl ones posL- l egrado:

nada por boca y reposo por 6 horas.
vlgllar sangramlenLo
Solucln de ParLman 1 llLro lv a 40 goLas por mlnuLo # 1
Analgesla: ulclofenac 1 ampolla lM # 1
Sl mu[er es 8h (-) y no hay anLecedenLe de lsolnmunlzacln o de
admlnlsLracln profllcLlca de Camma-Clobullna anLl-u, cumpla 300 gr lM
#1.
X X
Al dar al L a:

ue conse[erla sobre planlflcacln famlllar. lnlcle meLodo sl asl lo declde la
paclenLe. 8ecomlende lnLervalo lnLergeneslco mayor de 6 meses.
lnsLruya a la mu[er que debe consulLar lnmedlaLamenLe sl presenLa:
X X

43

lncremenLo de sangrado o de dolor, expulsln de resLos ovulares, feLldez,
flebre.
8eflera a consulLa exLerna para conLrol posL-legrado en 4 semanas.
Ll segulmlenLo y conLrol debe ser complemenLarlo enLre el Lcos famlllar y
especlallzado, segun dlpensarlzacln

Nivel de
atencin
Manejo del aborto inminente, inevitable e incompleto
I II III
1. Pl sL orl a cl l nl ca: Mu[er que consulLa por amenorrea + sangrado vaglnal + dolor
pelvlco o lumbo-pelvlco moderado a severo.
X X X
2. Lxamen fl sl co:
1oma de slgnos vlLales: 1A, lC, l8 y LemperaLura.
Lvalue esLado de conclencla.
o 8usque lCl (Sl el embarazo es mayor 12 semanas)
o Lxamen con especulo vaglnal: Lvalue severldad del sangrado,
dllaLacln cervlcal, sallda de llquldo amnlLlco, expulsln de resLos
ovulares.
o 1acLo vaglnal: LsLlme Lamano uLerlno.
X X X
3. Sl hay slgnos cllnlcos de choque hlpovolemlco, esLablllce a la paclenLe segun
proLocolo de aLencln.
X X X
4. 8eflera o lngrese a ll lll nlvel (segun severldad del sangrado y capacldad
resoluLlva) anLe sospecha cllnlca de aborLo lnmlnenLe o lncompleLo. Lnvlela
acompanada por personal medlco y con ho[a de referencla correcLa y
compleLamenLe llena.
X X X
3. ul agnsL l co:
or cl l nl ca: Amenorrea + sangrado Lransvaglnal + dolor
or ul L rasonografl a. Pallazgos:
o A. lnmlnenLe: Cervlx ablerLo. lCl (+).
o A. lnevlLable: Cervlx ablerLo. lCl (+/-). Ausencla de llquldo
amnlLlco.
o A. lncompleLo: Slo se observan resLos ovulares.
or exmenes de l aboraL orl o:
o -PCC (+)
X X
6. lnforme a la paclenLe sobre su condlcln. Aclare sus dudas. 8rlndele apoyo
emoclonal. Lxpllquele los pasos a segulr.
X X
AborL o l nml nenL e

7. Ln caso de aborL o l nml nenL e con f eL o vl vo:
X X

44

Cbserve evolucln del caso
8eallce cercla[e, sl exlsLe lncompeLencla cervlcal.
8. Ln caso de aborL o l nml nenL e con f eL o muerL o. Mane[ o:
Conduccln (ParLman 1 llLro + 20 ul de CxlLoclna lv. lnlcle lnfusln a 20
goLas/mlnuLo.
Analgesla: ulclofenac 1 ampolla lM cada 12 horas
8eallce legrado al expulsar feLo. nC olvlde pesarlo.
X X
AborL o l nevl L abl e
I II III
9. Ln caso de aborL o l nevl L abl e
rescrlba mlsoprosLol (1ableLa 200 mlcrogramos). uosls:
o Lero menor de 12 semanas: 1 LableLa vla oral o vaglnal cada 6
horas #3
o Lero >12 semanas: 1 LableLa vla oral o vaglnal cada 6 horas hasLa
expulsar producLo o haber dllaLacln y reblandeclmlenLo cervlcal.
Sl las condlclones cervlcales son favorables y el uLero es mayor de 12
semanas: lndlque ParLman 1 llLro + 20 ul de CxlLoclna lv, ldealmenLe en
bomba de lnfusln. lnlcle a 1 cc (20 goLas) / mlnuLo.
Analgesla: ulclofenac 1 ampolla lM cada 12 horas
1ome exmenes de 8upLura de Membranas (Pemograma, roLelna C
reacLlva, erlLrosedlmenLacln)
8eallce legrado al expulsar feLo. nC olvlde pesarlo.
vlglle apareclmlenLo de slgnos de lnfeccln.
X X
AborL o l ncompl eL o

10. Ln caso de aborL o l ncompl eL o:
Canallce 1 2 vlas endovenosas con caLeLer # 18
Lnvle muesLras sangulneas para reallzacln de exmenes de laboraLorlo:
Pemograma, 1lpeo-8h y prueba cruzada, 1lempo de proLromblna, gllcemla.
Cumpla uLeroLnlcos sl el sangrado es profuso:
o Solucln de ParLman 1 llLro + 20 ul de CxlLoclna lv
o MlsoprosLol 4 LableLas vla recLal
rescrlba analgeslcos: ulclofenac 1 ampolla lM # 1
8eallce legrado por asplracln (AMLu) o lnsLrumenLal.
1ransfunda hemoderlvados, sl el caso lo amerlLa.
X X
11. MomenL o para real l zar el l egrado:
Sl la paclenLe esL hemodlnmlcamenLe lnesLable y el sangrado es
profuso: 8eallce lnmedlaLamenLe expansln volumeLrlca, Lransfusln
sangulnea e lnlcle lnfusln de CxlLoclna. ase a Sala de Cperaclones para
legrado al esLablllzarla o en las me[ores condlclones poslbles.
Sl la paclenLe esL hemodlnmlcamenLe esLable y el sangrado es leve:
Legrado al cumpllr ayuno mlnlmo de 6 horas y Lener exmenes reporLados.
Sl la paclenLe esL hemodlnmlcamenLe esLable, el sangrado es leve, pero
X X

43

se reporLa anemla: 1ransfundlr glbulos ro[os empacados sl Pb menor de 10
gr/dl. (Cada unldad de C8 empacados lncremenLa Pb en 1.0- 1.3 gr/dl)
Sl la paclenLe esL hemodlnmlcamenLe esLable, el sangrado es leve, pero
hay enfermedades crnlcas concomlLanLes: 8eallce lnLerconsulLa con
Medlclna lnLerna o AnesLeslologla para evaluacln pre-operaLorla.
Sl LM8L envle producLo de la concepcln exLraldo duranLe el legrado
para esLudlo anaLomo-paLolglco.

12. l ndl cacl ones posL- l egrado:
nada por boca y reposo por 6 horas
Slgnos vlLales cada 13 mlnuLos por 2 horas.
vlgllar sangramlenLo.
Solucln de ParLman 1 llLro lv a 40 goLas por mlnuLo # 1
Analgesla: ulclofenac 1 ampolla lM # 1
8evlse resulLado de exmenes lndlcados al lngreso anLes de dar el alLa.
8rlnde LraLamlenLo sl exlsLe lvu, slfllls o lnfecclones vaglnales.
Ln mu[er 8h (-) sln anLecedenLe de lsolnmunlzacln o de admlnlsLracln
profllcLlca de Camma-Clobullna anLl 8h, cumpla 300 gr lM #1.

X X
13. Al dar al La:
ue conse[erla sobre planlflcacln famlllar. lnlcle meLodo sl asl lo declde la
paclenLe. 8ecomlende lnLervalo lnLergeneslco mayor de 6 meses.
lnsLruya a la paclenLe sobre los slgnos de alarma que la deben hacer
consulLar lnmedlaLamenLe: sangrado o dolor lnLenso, expulsln de resLos
ovulares, feLldez, flebre.
rogramar conLrol en 7 dlas en unldad de Lmergencla para evaluar
evolucln del caso.
8eflera a ConsulLa LxLerna para conLrol posL-legrado en 4 semanas.
X X

NIVEL DE
ATENCIN
Manejo de aborto sptico
I II III
1. Pl sL orl a cl l nl ca: Mu[er con hlsLorla de amenorrea o embarazo Lemprano +
proceso febrll + dolor pelvlco + expulsln o no de resLos ovulares feLldos.
X X X
2. Lxamen fl sl co:
1ome slgnos vlLales: 1A, lC, l8 y LemperaLura.
Lvalue esLado de conclencla.
LsLado abdomlnal: La lrrlLacln perlLoneal puede esLar presenLe en caso
X X X

46

de perforacln uLerlna secundarla a manlobras aborLlvas o colecclones
pelvlcas.
o Lxamen con especulo vaglnal: Lvalue severldad del sangrado,
dllaLacln cervlcal, expulsln de resLos ovulares feLldos o
purulenLos
o uescarLe manlobras aborLlvas.
o 1acLo vaglnal: LsLlme Lamano uLerlno, senslbllldad a la palpacln
de uLero y anexos.
3. Sl hay sl gnos cl l nl cos de choque sepL l co, esL abl l l cel a.
X X X
4. lnforme a la paclenLe y su famllla sobre su condlcln. Aclare sus dudas. Lxpllque
pasos a segulr.
X X X
3. 8eflera o lngrese l nmedl aL amenL e a ll lll nlvel (segun capacldad resoluLlva)
anLe sospecha cllnlca de aborLo sepLlco. Lnvlela acompanada por personal
medlco y con ho[a de referencla correcLa y compleLamenLe llena de acuerdo a
los llneamlenLos esLablecldos.
X X X
6. ul agnsL l co:
or cl l nl ca.
or exmenes de l aboraL orl o.
or exmenes de gabl neL e:
o ulLrasonografla pelvlca. Pallazgos:
! 8esLos en cavldad uLerlna.
! ueden exlsLlr colecclones pelvlcas.
X X
7. Mane[ o: uepender de l a esL adl f l cacl n del cuadro cl l nl co. ver
Labl a 2.

AborL o sepLl co grado 1

Mane[ o:
lngreso
nada por boca
MonlLoreo de slgnos vlLales.
Canallce 1 vla endovenosa con caLeLer # 18. use soluclones crlsLaloldes:
Solucln de ParLman 1 llLro lv a 40 goLas por mlnuLo.
1ome exmenes de laboraLorlo: Pemograma compleLo, 1lpeo-8h, 1, 11,
flbrlngeno, erlLrosedlmenLacln, proLelna C reacLlva, Plv, vu8L, LCC.
Sl hay flebre (1emperaLura > 38
o
C) apllque medlos flslcos y prescrlba
anLlplreLlcos.
AnLlcoagulacln profllcLlca: Peparlna 3,000 u SC cada 12 horas.
AnLlblLlcoLerapla: Cumpla uno de los slgulenLes anLlblLlcos
o Amplclllna 1 gramo lv cada 6 horas
o Ln paclenLes alerglcas a la enlclllna:
X X

47

! CenLamlclna 80 mg lM cada 12 horas
! Amlkaclna 300 mg lM cada 12 horas
Se debe monitorear creatinina srica si usa aminoglucsidos.
8eallce legrado endouLerlno.
Slempre se debe envlar el producLo de la concepcln exLraldo duranLe el
legrado para esLudlo de anaLomla paLolglca.
vlglle apareclmlenLo de compllcaclones: Clu, choque sepLlco, Lrombosls
venosa pelvlca.
verlflque sl esL vlgenLe el esquema de vacunacln anLlLeLnlca. Sl es
necesarlo, lnlcle esquema o acLuallcelo
Sl mu[er es 8h (-) y no hay anLecedenLe de lsolnmunlzacln o de
admlnlsLracln profllcLlca de Camma-Clobullna anLl-u, cumpla 300 gr lM
#1.

AborL o sepLl co grado 2:

lngreso
nada por boca
MonlLoreo de slgnos vlLales cada hora
Sonda veslcal permanenLe + colecLor
8alance hldrlco y dluresls cada hora (uebe ser > 30 cc/hora)
Canallce 1-2 vlas endovenosas. use soluclones crlsLaloldes: Solucln de ParLman
1 llLro lv, 300 cc a chorro, resLo a 40 goLas por mlnuLo.
1ome exmenes de laboraLorlo: Pemograma compleLo, 1lpeo-8h, 1, 11,
flbrlngeno, prueba del Lubo, Plv, vu8L, LCC, creaLlnlna.
Sl hay flebre (1emperaLura > 38
o
C) apllque medlos flslcos o anLlplreLlcos.
AnLlcoagulacln profllcLlca: Peparlna 3,000 u SC cada 12 horas.
AnLlblLlcoLerapla:
o 1
er
escoge: CefLrlaxona 1 gramo lv cada 12 horas
o 2 escoge: Amplclllna 1 gramo lv cada 6 horas + genLamlclna 80 mg lM
cada 12 horas amlkaclna 300 mg lM cada 12 horas.
8eallce legrado al Lener exmenes y Lener esLablllzada a la paclenLe.
Sl empre envle producLo de la concepcln exLraldo duranLe el legrado para
esLudlo de anaLomla paLolglca.
vlglle apareclmlenLo de compllcaclones: Clu, choque sepLlco, Lrombosls venosa
pelvlca.
verlflque vlgencla de esquema de vacunacln anLlLeLnlca. Sl es necesarlo,
cumpla dosls de d1.
Ln mu[er 8h (-) cumpla 300 gr Camma-Clobullna anLl-u lM #1.

X X

48

AborL o sepLl co grado 3 y 4

Mane[ o:
lngreso
nada por boca
MonlLoreo de slgnos vlLales.
Lvalue sl exlsLen slgnos cllnlcos de choque sepLlco: PlpoLensln, Laqulpnea,
ollgurla, confusln menLal.
Canallce 2 vlas endovenosas con caLeLer # 18.
8eallce expansln volumeLrlca. use soluclones crlsLaloldes: ParLman, SSn.
SollclLe exmenes de laboraLorlo:
o Pemograma compleLo,
o 1lpeo-8h y prueba cruzada
o ruebas de coagulacln: 1, 11, flbrlngeno, prueba del Lubo.
o ruebas renales: cldo urlco, creaLlnlna, nlLrgeno urelco.
o ruebas hepLlcas: 1CC, 1C, blllrrublna.
o LlecLrollLos
o Lxamen general de orlna
o rueba rplda para el Plv
o vu8L
o Cllcemla
o uroculLlvo y hemoculLlvos
8rlnde soporLe venLllaLorlo, sl es necesarlo.
Coloque sonda veslcal permanenLe + colecLor
8eallce balance hldrlco y cuanLlflque dluresls cada hora (uebe ser > 30 cc/hora)
Cumpla prlmera dosls de anLlblLlco:
! CefLrlaxona 1 gramo lv + MeLronldazol 300 mg lv
8eflera a lll nlvel
ManLener anLlblLlcos por 10 dlas posLerlor a calda de flebre.
X X

%*

), $ -. /0 123454 457;4E4 >7 4O13: 1,
Manejo ambulatorio,
reposo, explicar signos de
alarma
Tratar causa.
USG
Referencia para ingreso a
segundo nivel (paciente
inestable o complicada con
otra patologa o riesgo social
alto)
Manejo segn caso
Control prenatal
Ecos E.
Repetir USG en 2
semanas
Normal
Anormal
Continuar manejo
en hospital
USG Control Normal
Anormal
Estado de la paciente
Inestable
Estable
Amenaza aborto

&+

-. /0 123454 4O13: 1 7; A/3@1
Referencia a 2o Nivel
Condicin del feto
Observe evolucin del caso
Realizacin de cerclaje si cumple
condiciones .
Tamao Uterino
vivo
fallecido
AMEU /LUI
-Misoprostol
-Oxitocina en teros igual o mayor a
20 semanas
LUI/ AMEU segn caso al expulsar
producto
Menor
12 semanas
Mayor
12 semanas
Aborto Inminente
Alta
Cita en consulta externa
Aborto inevitable
APA
Alta
Cita en consulta externa en
4 semanas .
Atencin post aborto ( APA ):
Consejera en Planificacin
familiar .
Manejo del Dolor .
Consejera Signos de alarma .
Regreso a la fertilidad .
Prevencin de Infecciones .
Si condicin paciente lo permite
dar seguimiento en Ecos
especializado

&!

Flujograma aborto incompleto y completo
Aborto Incompleto y
Completo
Atencin post
aborto(APA)
Control en 7 das en la unidad de
emergencia y 4 semanas en
Consulta externa
-Referencia a 2o nivel acompaada de
personal de salud
-Tomar vena
-Suero Hartman o SSN
-Analgesicos
Ingreso exmenes
Evacuacin uterina
LUI / AMEU
Atencin post aborto:
Consejera en Planificacin
familiar .
Manejo del Dolor.
Consejera Signos de alarma.
Regreso a la fertilidad.
Prevencin de Infecciones.
En caso de Completo Incompleto
Si condicin paciente lo permite dar
seguimiento en Ecos especializado

&#

-. /0 123454 4O13: 1 B 4. . 8 >1
Referencia a 2o nivel
Manejo expectante
Manejo activo
Exmenes ; Hemoglobina ;
Protombina ; fibringeno
cada semana
Exmenes Normales
Control cada semana .
Mximo #3
Si no hay cambio en la 3er
semana
Ingreso , exmenes,
misoprostol analgesia
Evacuacin
uterina
S
No
Examen fsico y
pruebas de laboratorio
normales
NO
SI
Aborto fallido
Atencin post parto
Alta , control en
consulta externa
en 4 semanas .
Si condicin paciente lo permite dar
seguimiento en Ecos especializado

53

ABORTO
SEPTICO
SEVERIDAD
Referencia a segundo nivel
Ingreso
Evaluacin Obsttrica
Exmenes
Ampicilina 1 gr. IV
cada 6 horas
gentamicina 80 mg
IM cada 12 horas
Heparina
Profilctica 5.000
UI SC 6 horas
posterior a
Evacuacin
Uterina
Evacuacin Uterina
4 6 horas posterior a
cumplimiento de
antibiticos
AMEU
Misoprostol
Canalice vena, Suero Hartman o
SSN
Cumpla Dos Antibiticos
LUI/ AMEU
posterior a
expulsion del
producto
Mantener con
Antibioticos
parenterales por
24 horas
Traslape de antibioticos a
via oral
Examenes control
Al dar alta
Completar antibiticos por 7 das
Control en una semana en ECO E
10.5
GRADO I
Mayor de
12 semanas
Menor de
12 semanas
Canalice vena, Suero Hartman o
SSN
Cumpla Dos Antibiticos
Referencia a segundo nivel para
Manejo por gineco-obstetra
acompaada de personal de salud
GRADO II
Ingreso
Volemizacin con Cristaloides
Sonda Vesical
Balance Hdrico
Dos Antibiticos
Examenes: Hemograma, pruebas de
coagulacin,
GRADO III Y IV
Referencia a tercer nivel
de atencion acompaada
por personal de salud
Ingreso UCI-A
Manejo segn
caso
Si condicin paciente lo permite
dar seguimiento en Ecos
especializado

Flujograma aborto sptico

34

9. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (abrupcio de placenta).

9.1 Definicin: Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada en el tero, que
ocurre despus de las 22 semanas de gestacin y antes del tercer perodo del trabajo de parto.

a. Clasificacin del abrupcio de placenta:
Cl asl f l cacl n del abrupcl o de pl acenL a
GRADO I
uesprendlmlenLo leve (menor del 30) (marglnal o muy pequeno).
Ll sangrado es escaso (hemaLoma menor de 100 cc)
Pay lrrlLabllldad uLerlna, pero el uLero se rela[a
no hay alLeraclones hemodlnmlcas nl de coagulacln. La lCl es normal
GRADO II
uesprendlmlenLo (30-30)
Sangrado moderado (hemaLoma de 100 a 300 cc)
roduce dolor permanenLe y sangrado oscuro
Lero muy lrrlLable con hlperLonla
Pay compromlso del blenesLar feLal (alLeraclones de lCl)
Se empleza a consumlr el flbrlngeno (Clu sub-cllnlca)
GRADO III
uesprendlmlenLo de mayor de30
Sangrado severo (hemaLoma mayor de 300 cc), pero puede esLar oculLo
uolor abdomlnal lnLolerable
1eLanla uLerlna
leLo muy compromeLldo o muerLo
Pay LrasLornos de la coagulacln, que puede llegar a Clu.
uede haber uLero lnfllLrado de Couvallere

Clasificacin CIE 10:
O45: Desprendimiento prematuro de la placenta.
O45.0: Desprendimiento prematuro de la placenta con defecto de la coagulacin (CID,
hiperfibrinlisis, afibrinogenemia)

&&

O45.9: Desprendimiento prematuro de la placenta, sin otra especificacin.

NIVEL DE
ATENCIN
b. Manejo de pacientes con abrupcio de placenta
I II III
1. Historia clnica: Paciente que consulta por:
Sangrado
Dolor abdominal
Disminucin o ausencia de movimientos fetales.
Compromiso del estado general: palidez, frialdad, lipotimia.
Investigue condiciones asociadas:
Pre-eclampsia u otros estados hipertensivos.
Gran multiparidad
Trauma abdominal o uterino
Malformaciones uterinas (tero septado)
Miomatosis uterina
Ruptura de membranas en presencia de polihidramnios
Descompresin rpida durante amniocentesis.
Uso de oxitcicos.
Antecedente de abrupcio de placenta.
Sndrome antifosfolpidos
Tabaquismo.
S S S
2. Examen fsico:
Toma de signos vitales: Pueden existir signos de choque hipovolmico
(hipotensin, taquicardia)
Paciente puede presentar palidez, frialdad, lipotimia.
Evaluacin obsttrica:
o Ausculte FCF: Pueden existir anormalidades o ausencia de FCF.
o Altura uterina: Puede estar aumentada en caso de hemorragia
oculta.
o Actividad uterina: Puede haber irritabilidad uterina, hipertona
uterina o taquisistolia.
o Genitales externos: Sangrado rojo oscuro de intensidad variable. Si
hay ruptura de membranas ovulares, el lquido amnitico puede ser
sanguinolento o vinoso.
o No se debe realizar tacto vaginal, ni examen con espculo
hasta no tener diagnstico.
S S S

36

3. Diagnstico diferencial:
Placenta previa sangrante
Amenaza de parto prematuro
Ruptura uterina
Vrices vulvares
Lesiones cervicales (lesin intraepitelial o infecciones)
Traumatismo plvico.
x x x
4. Refiera o ingrese al II III Nivel de atencin
x x
5. Diagnstico:
or cllnlca
ulLrasonografla: Su uLllldad es llmlLada.

X x
6. El manejo del Abruptio depender del grado de desprendimiento.
x x
7. Indicaciones al ingreso:
Ingreso al servicio de Labor de partos.
Nada por boca
Monitoreo de signos vitales.
Reposo.
Toma de dos lneas endovenosas con catter nmero 18.
Sonda vesical permanente.
Balance hdrico y diuresis cada hora.
Correccin de choque hipovolmico, si aplica.
Toma de exmenes de laboratorio:
o Hemograma completo: Puede haber anemia, plaquetopenia.
o Tipeo-Rh y prueba cruzada
o Pruebas de coagulacin: TP, TPT, fibringeno, prueba del tubo.
De acuerdo a severidad del caso o patologa asociada:
o Pruebas renales: Creatinina, nitrgeno ureico, cido rico.
o Pruebas hepticas: TGO, TGP, LDH, bilirrubina.
Exmenes de gabinete:
o Monitoreo fetal electrnico: puede haber ausencia de FCF o signos
de Sufrimiento Fetal Agudo (SFA): desaceleraciones, prdida de
variabilidad, bradicardia, entre otros).
o Ultrasonografa: Puede observarse hematoma retroplacentario o no
observarse. Puede diagnosticarse compromiso fetal o mortinato.
Permite confirmar edad gestacional, peso fetal y evaluar bienestar
fetal en caso de manejo expectante.
Maduracin pulmonar fetal (si el embarazo es de 24 - 34 semanas y la
condicin materno-fetal lo permite)
Transfusin sangunea (segn condicin de la paciente, resultado de

x x

37

pruebas de laboratorio y disponibilidad en el establecimiento): GRE, sangre
completa, plaquetas, crioprecipitados o plasma fresco.
Nunca use heparina.
Los tocolticos estn contraindicados.
Evacuacin del producto: Est indicada cuando:
o Ll sangrado es moderado a severo o compromeLe la condlcln
maLerna o feLal (Pay slgnos de choque hlpovolemlco o SlA),
lndependlenLemenLe de la edad gesLaclonal.
o Ll embarazo es mayor de 34 semanas.
o Pay evldencla de madurez feLal.
o Sl exlsLe Lraba[o de parLo.
vl a del parL o:
o Vaginal:
" Ln caso de abrupclo y condlcln maLerna esLable.
" 8eglsLro de lCl o cardloLocografla normal.
" Ausencla de hlperLonla.
" Sangrado leve.
" Condlclones cervlcales favorables para el parLo vaglnal
(1lempo de parLo prevlsLo no mayor de 6 horas)
" Condlcln maLerna esLable con feLo muerLo y
condlclones cervlcales favorables.
! Realice amniotoma temprana y conduccin con
Oxitocina.
! En todos los casos de abrupcio de placenta, est
preparado para atender una hemorragia postparto.
! Se debe realizar el manejo activo del tercer perodo
del parto.
o Cesrea: Indicaciones
! lnesLabllldad maLerna o feLal, excepLo que el parLo vaglnal
sea lnmlnenLe.
! Sl exlsLe lndlcacln obsLeLrlca para cesrea.
Manejo expectante:
Podr realizarse en caso de embarazo pretrmino con feto vivo, abrupcio de
placenta leve y condicin materno-fetal estable.
Permite realizar maduracin pulmonar fetal.
Deber vigilarse evolucin clnica y realizar pruebas de laboratorio
(Hemograma, pruebas de coagulacin) y ultrasonografa seriada (para evaluar
evolucin del abrupcio y bienestar fetal).

X

38

Indicaciones para histerectoma:
AL onl a uLerl na l rreversl bl e.

El tero de Couvalier por s mismo no es indicacin de histerectoma.

X X
8. Manejo post-evacuacin:
MonlLoreo de slgnos vlLales
8alance hldrlco y dluresls horarla.
vlgllar evolucln de sangramlenLo vaglnal
uso de oxlLclcos duranLe las prlmeras 24 horas posL-parLo
Pemograma y pruebas de coagulacln serlados.
1ransfusln sangulnea segun la condlcln de la paclenLe.

X X
9. Vigilar el aparecimiento de complicaciones:
MuerLe feLal
1rasLornos de la coagulacln hasLa Clu
lnsuflclencla renal
Choque hlpovolemlco
MuerLe maLerna

X X

59

ABRUPTIO
PLACENTA
Referir a Hospital mas cercano
Tomar acceso venoso
Acompaada por personal de salud
Grado de
Abruptio
Desprendimiento menor de 30%,
Hemodinamicamente estable
Feto en buen estado
No coagulopatia
Grado I
USG al contar con el recurso
Pruebas de coagulacin, prueba
cruzada preparar sangre.
Parto vaginal monitorizado si no
hay contraindicacin obsttrica
Amniotoma temprana
MATEP
Oxitcicos por 24 horas post parto
Desprendimiento del 30 al
50%
Sufrimiento Fetal Agudo
Hipertona Uterina
CID sub clinica
Grado II
Desprendimiento mayor
50%
Feto muerto
tero tetnico
CID clnica
Grado III
ABRUPTIO PLACENTARIO
Alta:
48 hrs de observacion
Hemodinamicamente
estable
Pruebas de coagulacion
normales
Referencia a ECO-E
para control post
parto en 7 das
-Evacuacin va abdominal,
-Anestesia general,
-Tomar 2 accesos venosos,
-Preparar hemoderivados
para correccin de CID,
-Coordinar con neonatologa
Alteracin de
pruebas de
coagulacin
Referencia al
tercer nivel
SI
Vigilancia estricta
del puerperio
mediato
NO
Alteracin de
pruebas de
coagulacin
SI NO
-Tomar 2 accesos venosos,
-Transfundir
hemoderivados
Referir al tercer
nivel
Evacuacin a
corto plazo
Al dar el alta,
referencia al
Hospital de
segundo nivel o
ECO-E segn
condicin de
paciente para
control puerperal
a los 7 das
Manejo de CID
Manejo en UCI

'+

10. Amenaza de parto prematuro.

10.1 Definicines.

Amenaza de parto prematuro (APP): Presencia de contracciones uterinas (por lo menos 3 en 30
minutos) con dilatacin de 3 centmetros antes de las 37 semanas de embarazo.
Parto pretrmino: Todo nacimiento que se produce desde las 22 semanas y hasta antes de las 37
semanas de gestacin.

10.2 Clasificacin CIE-10:

O60: Amenaza de Parto prematuro
O60: Parto prematuro

NIVEL DE
ATENCIN
10.3 Manejo de la amenaza de parto prematuro

I II III
Historia clnica: Embarazada que consulta por:
Embarazo menor de 37 semanas
Contracciones uterinas regulares
Presin plvica
Sangrado vaginal
Investigue factores de riesgo:
o Infeccin de vas urinarias.
o Traumatismo materno
o Sobredistensin uterina (por embarazo mltiple, polihidramnios)
o Malformaciones congnitas
o Fibromatosis uterina
o Malformaciones uterinas
o Incompetencia cervical
o Vaginosis bacteriana / ITS
o Antecedente de APP o parto prematuro previo
o Enfermedad periodontal
o Neumona / influenza pandmica H
1
N
1

o Cirugas durante el embarazo
o Estrs, factores psicgenos
o Enfermedades crnicas maternas (endcrinas, metablicas,
cardiopatas, hipertensin arterial durante el embarazo).
o Tabaco, alcohol, drogas.
o Rotura prematura de membranas, desprendimiento prematuro de
la placenta, polihidramnios, infeccin del lquido amnitico.
o Edad materna (inferior a 18 aos y superior a 35 aos)
o Riesgo social (econmico, cultural, acceso, entre otros).
o Riesgo laboral (trabajo)
X X X

61

o Estado nutricional
o Falta de control prenatal.
o Violencia intrafamiliar
Examen fsico.
Toma de signos vitales: TA, FC, FR, temperatura.
o Ausculte FCF
o Verifique presencia de actividad uterina regular
o Realice tacto vaginal en condiciones de asepsia, con lavado de
manos previo. La primera valoracin debe ser realizada por el
personal de mayor experiencia para evitar reevaluaciones y
determinar:
! Dilatacin y borramiento cervical.
! Posicin y consistencia del cuello.
! Estacin de la presentacin fetal.
X X X
Refiera o ingrese al nivel de atencin que corresponda. Enve hoja de
referencia completamente llena y carnet materno de acuerdo a
lineamientos establecidos.
Cumpla primera dosis de esteroide para maduracin pulmonar fetal (si el
embarazo es menor de 34 semanas y no ha sido madurado
previamente).
Cumplir primera dosis de tocolticos.
X X x
Tratamiento.

Objetivos del tratamiento:
1ocllsls (para prolongar el embarazo por lo menos 72 horas)
Maduracln pulmonar feLal (cuando el embarazo es menor de 34 semanas)
ueLermlnar y LraLar eLlologla.
X X
l ndl cacl ones al l ngreso:
lngreso a labor de parLos
MonlLoreo de slgnos vlLales:
o 1omar cada 30 mlnuLos 1A, lC, l8, lCl.
o 1ome LemperaLura cada 4 horas.
8eposo: 8eposo absoluLo por lo menos 48 horas.
Pl draL acl n: Solucln de ParLman 1 llLro lv, a 40 goLas/mlnuLo.
Sedacl n.
1ocl l sl s: Cumpllrla en Lodo embarazo desde las 22 semanas hasLa las 36
semanas.
X x
Se debe evaluar el uso individual o combinado de tocolticos de acuerdo a los
siguientes medicamentos:

o Fenoterol (Ampolla de 10 cc = 0.5 mg): 1 ampolla diluida en 240 cc de
Dextrosa al 5%. Concentracin: En 250 cc hay 500 microgramos de
fenoterol. (En 1 cc de la dilucin hay 2 microgramos).
Iniciar a 10 gotas (1 microgramo) por minuto. Aumentar 10 gotas cada
30 minutos. Dosis mxima: 4 microgramos. Infusin IV debe
mantenerse un mnimo de 4 horas y un mximo de 8 horas.

Efectos colaterales indeseables: taquicardia, hipotensin,
hiperglicemia, nuseas, vmitos, escalofros y temblores.

o Sulfato de magnesio: (Ampolla de 10 cc = 5 gramos) Diluir 4
ampollas en Sulfato de magnesio al 50% en 1 litro de Dextrosa al 5%.
Dosis inicial: 4 - 6 gramos IV a pasar en 20 minutos, en bomba de
infusin.

Dosis de mantenimiento: 2-3 gramos/hora va IV en bomba de
infusin.

o Ketorolaco (ampolla de 30 mg). Dosis: 2 ampolla IV #1. Luego 1
ampolla cada 6 horas IV por 48 horas mximo.
Se debe usar slo en embarazos menores de 32 semanas.

Contraindicaciones de toclisis:

Absolutas Relativas
Abrupcio de placenta Polihidramnios
Placenta previa con hemorragia importante Eritroblastosis fetal
Ruptura prematura de membranas con
sospecha o evidencia de corioamnionitis
Hipertensin arterial crnica
Cetoacidosis diabtica Ruptura prematura de membranas
Nefropata grave IVU no tratada
Preeclampsia grave / Eclampsia / HELLP Deterioro del bienestar fetal

62

63

8Clu severa
CardlopaLla descompensada
ullaLacln cervlcal de 4 cm o ms
leLo muerLo
Malformacln feLal lncompaLlble con la vlda
Madurez pulmonar feLal documenLada

Ll uso de un segundo cl cl o de L ocl l sl s debe ser reeval uado.
Maduracl n pul monar feLal : Cumpllrla cuando embarazo de 24 semanas
hasLa 34 semanas.
o uexameL asona: 6 mg lM cada 12 horas # 4
Lxmenes de l aboraL orl o y gabl neLe.
o Pemograma
o uroculLlvo
o vu8L
o ulrecLo y Cram de secrecln vaglnal
o rueba de crlsLallzacln en helechos" y exmenes de 8M
(Leucograma, neuLrfllos en banda, roLelna C reacLlva) sl se
sospecha rupLura premaLura de membranas.
o MonlLoreo feLal elecLrnlco
o ulLrasonografla. Lvaluar
! Ldad gesLaclonal
! eso feLal esLlmado
! lndlce de llquldo amnlLlco
! LonglLud del cervlx (ALA8MA Sl menor de 2 cm)

rescrl ba LraL aml enLo especl f l co de l nfeccl ones asocl adas, sl
apl l ca: lvu, vaglnosls bacLerlana, enLre oLras.

Si el trabajo de parto no cede posterior a esquema de toclisis y el tiempo mximo
establecido y referir al hospital que corresponda en la red, previa administracin
de primera dosis de antibiticos profilcticos.

64

Se debe de[ar evoluclonar. llnallce el embarazo segun crlLerlo obsLeLrlco:
o or vla vaglnal (cumpllr proLocolo de mane[o de parLo normal) o
o Cesrea.
AdmlnlsLre anLlblLlcos profllcLlcos mlenLras dure el Lraba[o de parLo (ara
evlLar la sepsls neonaLal por LsLrepLococo). La prlmera dosls debe ser
admlnlsLrada al menos dos horas anLes del naclmlenLo de acuerdo al slgulenLe
esquema:
o Amplclllna 2 gramos lv como dosls lnlclal y luego 1 gramo lv cada 6
horas
o enlclllna C. uosls lnlclal: 3 mlllones de unldades lv y despues 2.3
mlllones de unldades lv cada 4 horas
o Cllndamlclna 900 mg lv cada 8 horas, hasLa el parLo, en las embarazadas
alerglcasa penlclllna.
8eallce asepsla adecuada en rea perlanal de preferencla con Clorhexldlna al
1.
lnforme y coordlne con pedlaLra o neonaLlogo la aLencln del reclen nacldo/a.

X
Si el trabajo de parto cede se debe indicar:

8eposo por 48 horas.
Lvaluar los exmenes sollclLados a su lngreso y LraLar de esLablecer el
dlagnsLlco de la poslble causa que desencaden las conLracclones uLerlnas e
lndlcar LraLamlenLo especlflco.
Ln caso de presenLarse nuevamenLe la acLlvldad uLerlna, se debe reevaluar
caso.
uar alLa sl acLlvldad uLerlna cede por 72 horas.
Al dar el alLa expllcar a la paclenLe los slgnos de alarma por los que debe
consulLar lnmedlaLamenLe: relnlclo de conLracclones uLerlnas anLes de las 36
semanas de embarazo, slnLomas urlnarlos, rupLura de membranas, sangrado
Lransvaglnal, dlsmlnucln o ausencla de movlmlenLos feLales, slnLomas de
Loxemla.
especlallzado, segun dlpensarlzacln.

65

10.4 Flujograma.

AMENAZA DE PARTO
PREMATURO
PRIMER NIVEL
Entre 24 y 34 semanas
Cumpla primera dosis de esteroides Dexametasona
Tomar acceso venoso
Cumpla primera dosis de tocolisis.
Referir a Segundo Segn capacidad resolutiva o Tercer Nivel
acompaada por personal de salud
HOSPITAL SEGUNDO Y TERCER NIVEL
. Ingreso a labor de partos
. Monitoreo de signos vitales
. Reposo Absoluto por lo menos 48 horas.
. Hidratacin: Solucin Hartman
. Toclisis cumplirla en todo embarazo > a 22 semanas y < 37
semanas
. Completar esquema de esteroides.
. Solicitar Exmenes de laboratorio y Gabinete.
.Tratamiento especfico de la causa.
TRABAJO DE
PARTO CEDE
Edad
gestacional
NO
Reposo por 48 horas.
Buscar y tratar causa.
En caso de presentarse nuevamente la
actividad uterina, reevaluar caso.
Si actividad uterina cede por 72 horas.
Indicar alta.
SI
Atencin del parto y
notificar a Pediatra
Mayor de 34
semanas
Referencia a hospital
con Unidad de
Cuidados Intensivos
Neonatales
Menor de 34
semanas
Administre antibiticos
profilcticos mientras
dure el trabajo de parto
(Para evitar la sepsis
neonatal por
Estreptococo).
Alta
Cita en consulta externa segn riesgo
obsttrico
Referencia a Ecos
especializado para
seguimiento.

''

11. Anemia por deficiencia de hierro y embarazo.

11.1 Definicin: Se considera que una gestante padece anemia cuando el valor de hemoglobina es
menor de 11 gr/dl (durante el primer y tercer trimestre) o cuando el valor de hemoglobina durante
segundo trimestre es menor de 10.5 gr/dl.

Clasificacin: Si la hemoglobina se sita entre 7.0 y 9.0 gr/dl se considera que la anemia es moderada
y cuando es menor a 7.0 gr/dl la anemia se considera severa.

11.2 Clasificacin CIE 10:
O99, 0: Anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio.
D50: Anemia por deficiencia de hierro.

NIVEL DE ATENCIN
11.3 Manejo de anemia
I II III
Embarazada que consulta con sintomatologa o con resultado
de hemograma.

1. Historia clnica: embarazada que consulta por:
Cansancio, fatiga, somnolencia, palidez cutnea,
palpitaciones, disnea a pequeos esfuerzos, cefalea.
Asintomtica con resultado de hemograma que
evidencia anemia.

Explorar antecedente de:
o Anemia
o Embarazos con RCIU,
o Parto prematuro o
o Ruptura de membranas.
S S S
2. Examen fsico:
Toma de signos vitales: TA, FC (puede existir
taquicardia), FR.
Cabeza: Busque palidez en conjuntivas.
Abdomen: Puede encontrar visceromegalia.
Extremidades: Puede haber palidez en palmas de las
manos y plantas de los pies y edemas.
o Ausculte FCF (si la edad gestacional es mayor
de 12 semanas)
o Mida altura uterina: Puede ser menor de la
esperada para la edad estacional (Sospeche
RCIU)
S S S

'(

Todas las dems causas de anemia:
Por deficiencia de folatos: Es la segunda en
frecuencia
Por deficiencia de vitamina B
6
B
12
: Es la tercera en
frecuencia
Secundario a procesos inflamatorios: VIH, malaria,

infecciones parasitarias, insuficiencia renal.

S S S
4. Indique exmenes de laboratorio y gabinete:
Hemograma.
Frotis de sangre perifrica: Orienta sobre etiologa
de la anemia:
o Ferropnica: Se observan eritrocitos
microcticos e hipocrmicos.
o Por deficiencia de folatos: Se observan
glbulos rojos macrocticos y
megaloblsticos.
o Por deficiencia de vitamina B
12
: Se observan
glbulos rojos macrocticos y
megaloblsticos.
Examen general de heces: Dar tratamiento si se
encuentra parasitismo intestinal.
Coombs indirecto: si sospecha anemia hemoltica
autoinmune
Ultrasonografa obsttrica: si se sospecha RCIU.
S S S
5. Diagnstico.
Leve: Si Hb es de 9.1 a 11.0 gr/dl (10.5 gr/dl en 2
trimestre)
Moderada: Si Hb de 7.0 a 9.0 gr/dl.
Severa: Si Hb menor de 7.0 gr/dl

S S S
6. Tratamiento.
Si anemia es leve o moderada:
o Hierro (Tableta de 300 mg) 2 tabletas va oral
cada da
+
o Acido Flico: (Tableta 5mg) 1 tableta va oral
cada da por 3 meses
Si existe parasitismo intestinal se debe indicar su
tratamiento.

Precauciones generales para el uso de hierro:
S S S

')

No tomar el medicamento con caf, t o leche
porque reducen su absorcin.
Tomar las tabletas al acostarse o entre comidas.
Los anticidos reducen la absorcin del hierro.
Informe sobre los posibles efectos colaterales:
coloracin negruzca de las heces, sntomas
gastrointestinales: pirosis, estreimiento.

Recomendaciones dietticas:
Prefiera alimentos de origen animal (res, pollo,
pescado, vsceras), si cuenta con los recursos.
Incluya una fuente de vitamina C en cada comida
(frutas principalmente).
7. Indique hemograma de control despus de 3 meses de
tratamiento. Si persiste anemia, refiera a segundo nivel de
atencin.
S
8. Se debe indicar un nuevo hemograma en el tercer trimestre
del embarazo.
S S S
=5O434E4>4 A1; 4;758 4 @7C734,
Refiera o ingrese al hospital de la red que le corresponda para
estudio y tratamiento. Enve hoja de referencia completamente
llena segn lineamientos.

Requiere Interconsulta con Medicina Interna o Hematologa.
Puede requerir transfusin de glbulos rojos empacados.

S S S
Tratamiento teraputico parenteral:
Anemia ferropnica moderada o severa.
Efectos colaterales intolerables con el tratamiento oral.
Alteraciones gastrointestinales que afecten la absorcin (Por
ej.: Enfermedad de Crohn.
Falla en el cumplimiento del tratamiento oral.
Dosis: Hierro dextran una ampolla intramuscular cada da.
Dosis mxima: 5 dosis en una semana.(Segn disponibilidad
institucional)

S S

69

revencl n de l a aneml a duranL e el embarazo.
Sl no hay evldencla de anemla, se lnlclar despues de las 12
semanas, para no agravar la emesls del prlmer LrlmesLre.
uosls: Plerro (LableLa de 300 mg) 1 LableLa vla oral cada dla +
Acldo fllco (LableLa 3mg) 1 LableLa vla oral cada dla, desde la
semana 12 hasLa los 3 meses posL-parLo o mlenLras conLlnue
lacLando al seno maLerno.
ue las mlsmas recomendaclones dleLeLlcas que a la mu[er con
anemla.
no olvlde Lomar hemograma conLrol en el Lercer LrlmesLre del
embarazo.
Ll segulmlenLo y conLrol debe ser complemenLarlo enLre el Lcos
famlllar y especlallzado, segun dlpensarlzacln
x x x

70

Anemia en el
embarazo
Valor de
hemoglobina
Anemia leve
Anemia
moderada
Anemia severa
Criterios diagnsticos:
Clnicos:
- Sueo, cansancio, fatiga.
- Palidez cutnea.
-Palpitaciones
-Disnea a pequeos esfuerzos
-Cefalea
-Visceromegalia
Exmenes de laboratorio:
-Hemoglobina menor de 11 gr/dl en el primero
y tercer trimestre
-Hemoglobina menor de 10.5 gr/dl en el
segundo trimestre
-Frotis de sangre perifrica anormal
Completar estudios:
-Hemograma completo
-Frotis de sangre
perifrica
-Examen general de
heces
-Coombs indirecto
-Ultrasonografa obstetrica
Completar estudios:
-Hemograma completo
-Frotis de sangre perifrica
-Examen general de heces
-Coombs indirecto
-Ultrasonografa obstetrica
Tratar segn
etiologia
Tomar
hemograma de
control 3 meses
post tratamiento
Persiste
anemia
-Referir a
segundo nivel
-Si hay
complicacin
materno fetal
referir a tercer
nivel
SI
Continuar
control prenatal
en Ecos
especializado
NO
Referir a Segundo nivel
segn capacidad resolutiva, o
tercer nivel
Tratar segn la causa
-Transfundir GRE
-Interconsulta medicina interna y/o
hematologa
Tomar hemograma de
control 3 meses post
tratamiento
Cuadro clnico
resuelto
SI
NO
Continuar control prenatal
hospitalario

71

12 . Ruptura prematura de membranas.

12.1 Definiciones:

Ruptura prematura de membranas (RPM): Es la ruptura espontnea de las membranas ovulares
antes del inicio de la labor de partos, independientemente de la edad gestacional.

RPM prolongada: RPM que se prolonga veinticuatro horas o ms antes del parto.

12.2 Clasificacin

Clasificacin CIE-10:
O42: Ruptura prematura de membranas
O42.0: Ruptura prematura de membranas e inicio de trabajo de parto dentro de 24 horas.
O42.1: Ruptura prematura de membranas e inicio de trabajo de parto despus de 24 horas.
O42.2: Ruptura prematura de membranas y de trabajo de parto retrasado por la teraputica.

NIVEL DE
ATENCIN
12.3 Atencin de embarazadas con ruptura prematura de membranas.

I II III
1. Pl sL orl a cl l nl ca. Lmbarazada que consul L a por:
erdlda de llquldo por vaglna.

8eal l ce busqueda de f acL ores de rl esgo:
o 8M prevla
o Lnfermedades de Lransmlsln sexual
o Sangrado vaglnal
o Conlzacln prevla
o Cercla[e
o SobredlsLensln uLerlna (hldramnlos, embarazo mulLlple)
o Amenaza de parLo premaLuro
o lncompeLencla cervlcal
o Malformaclones uLerlnas
o 1raumaLlsmos
o AnLecedenLes de parLos pre-Lermlno
o ueflclencla de vlLamlna C, zlnc y cobre.
o 1abaqulsmo
X X X
2. Lxamen fl sl co:
1oma de slgnos vlLales: 1A, lC, l8, LemperaLura.
o Mlda alLura uLerlna
o AusculLe lCl
o ueLermlne presenLacln feLal.
o uescarLe presencla de acLlvldad uLerlna.
o Lvalue genlLales exLernos: Sl se observan humedos o hay franca
X X X

72

sallda de llquldo amnlLlco.
o Coloque especulo: evldencla sallda de llquldo Lransvaglnal.
o 8eallce LacLo vaglnal sl paclenLe presenLa franco Lraba[o de parLo
o anormalldades de la lCl (robabllldad de prolapso de cordn).
o 8eflerala al nlvel de aLencln que corresponde, sl no exlsLe
capacldad resoluLlva.
o Cumpla prlmera dosls de esLerolde para maduracln pulmonar
feLal sl embarazo de 24 a 34 semanas y no ha sldo madurado
prevlamenLe.
o Sl no hay acLl vl dad uLerl na o l a 8M no es franca,
reallce examen vaglnal con especulo, en condlclones de asepsla
(reallce llmpleza vulvo-perlneal con solucln anLlsepLlca):
! Lvldencle sallda de llquldo con olor caracLerlsLlco.
! Sl no es franca la sallda, plda a la paclenLe que Losa
reallce manlobra de 1arnler y Lome muesLras para:
# rueba de crlsLallzacln en helechos.
# rueba de celulas naran[a: Sl cuenLa con el.
o Ln embarazos enLre 24 y 34 semanas, no se recomlenda LacLo
vaglnal sl no hay franco Lraba[o de parLo.
o 8eallce LacLo vaglnal en embarazos mayores de 34 semanas, en
condlclones de asepsla, lavado de manos prevlo y con guanLes
esLerlles. La prlmera valoracln debe ser reallzada por el personal
de mayor experlencla para evlLar reevaluaclones, deLermlnando:
! ullaLacln y borramlenLo cervlcal
! ConslsLencla cervlcal
! oslcln del cuello
! LsLacln de la presenLacln feLal
! LsLado de las membranas ovulares y verlflcacln de
sallda Lransvaglnal de llquldo amnlLlco. ueLermlne
coloracln del llquldo amnlLlco (claro o meconlal)
3. 8efl era o l ngrese a:
ll nlvel sl embarazo > 36 semanas.
lll nlvel sl embarazo menor de 36 semanas.
Lnvle ho[a de referencla correcLa, compleLamenLe llena y carneL maLerno.
X X X
lnfecclones vaglnales
lnconLlnencla urlnarla
ColLo reclenLe.

X X X
3. ul agnsL l co:
or cl l nl ca: ?a descrlLo.
or exmenes de l aboraL orl o y gabl neL e:
o Pemograma (Leucograma, neuLrfllos en banda)
X X

73

o LrlLrosedlmenLacln
o roLelna C reacLlva
o Lxamen general de orlna y uroculLlvo
o rueba rplda para vlP. revlo consenLlmlenLo lnformado.
o vu8L o 88 segun llneamlenLos.
o rueba de crlsLallzacln en helechos (sl 8M no es franca)
o MonlLoreo feLal elecLrnlco, sl cuenLa con recurso
o SollclLe ulLrasonografla para evaluar:
! Ldad gesLaclonal
! lndlce de llquldo amnlLlco ( descarLe ollgohldramnlos)
6. 1raL aml enL o.

Mane[ o sl embarazo es menor de 34 semanas

Se intentar manejo conservador si no existe evidencia de corioamnionitis ni de
compromiso del bienestar fetal. Objetivo: realizar maduracin pulmonar.
lngreso a servlclo
MonlLoreo de slgnos vlLales: 1omar slgnos vlLales y conLrol LemperaLura por
Lurno.
8eposo absoluLo
1oma de exmenes de laboraLorlo y gablneLe:
o Pemograma (Leucograma, neuLrfllos en banda)
o roLelna C reacLlva
o rueba rplda para vlP ( prevlo consenLlmlenLo lnformado)
o ruebas de blenesLar feLal cada semana: monlLoreo feLal elecLrnlco a
parLlr de las 28 semanas y ulLrasonografla.
o resLar aLencln a slgnos de corloamnlonlLls
Lvaluar el uso de Locllsls (segun el caso) para compleLar maduracln
pulmonar feLal.
Maduracln pulmonar feLal: Sl el embarazo es de 24 semanas a 34 semanas.
o AnLlbloLlcoLerapla: usar doble anLlblLlco
o Amplclllna 2 gramos lv como dosls lnlclal y luego 1 gramo lv cada 6
horas por 48 horas, y
o ClarlLromlclna 300 mg cada 12 horas por 3 dlas o hasLa el naclmlenLo
(lo que se produzca prlmero)
o Amoxlclllna 300 mg vC cada 8 horas por 3 dlas.

X

74

ConducL a de segul ml enL o:
Lxmenes de laboraLorlo serlados:
o Leucograma,
o roLelna C 8eacLlva,
CrlLerlos para suspender mane[o conservador: resencla de slgnos cllnlcos o
de laboraLorlo de corloamnlonlLls o deLerloro feLal.
Lvacuacln: Lvalue vla de evacuacln de acuerdo a caso.
lnforme y coordlne con pedlaLra o neonaLlogo la aLencln del reclen nacldo

Sl el embarazo > 34 semanas

MonlLoreo de slgnos vlLales cada hora: 1A, lC, l8, lCl y LemperaLura cada 2
horas.
8eposo: 8eposo absoluLo
Pl draL acl n: Solucln de ParLman 1 llLro lv a 40 goLas por mlnuLo.
1oma de exmenes de l aboraL orl o y gabl neLe:
o Pemograma (Leucograma, neuLrfllos en banda), erlLrosedlmenLacln y
proLelna C reacLlva cada 8 horas.
o rueba rplda para vlP. revlo consenLlmlenLo lnformado.
o MonlLoreo feLal elecLrnlco.
AnL l bl oL l coL erapl a al cumpl l r 12 de 8M: usar uno de los
slgulenLes anLlblLlcos y compleLar esquema a 7 dlas.
o Amplclllna: 2 gramos lv #1. Luego 1 gramo lv cada 4 horas hasLa el
parLo
o ClarlLromlclna 300 mg cada 12 horas.
o Cllndamlclna: 900 mg lv cada 8 horas hasLa el parLo en alerglcas a la
enlclllna.
Lvacuacl n: llnallzacln del embarazo segun crlLerlo obsLeLrlco por parLo o
cesrea segun proLocolos.

Ll segulmlenLo y conLrol debe ser complemenLarlo enLre el Lcos lamlllar y Lspeclallzado, segun
dlpensarlzacln

75

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Ruptura prematura de
membranas
Trabajo de
parto
Resultado
Vaginal
estril
Examen fsico
Evaluacin
obsttrica
Positivo *Negativo
Alta.
Vaginal esteril
NO
Menor de 34
sem
Evacuacin
NO
Entre 24 y 34
semanas:
Administracin de
esteroides
SI
Referencia a hospital con
Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales
Signos de
infeccin
Manejo de
Corioamnionitis
SI
Manejo conservador de
Ruptura de membranas
NO
Evacuacin a
corto plazo
Completar esquema de esteroides,
antibiticos, evaluacin del estado
materno fetal
Evacuar si: Existe videncia de signos de
infeccin, inicio de actividad uterina, se
alcancen las 34 semanas de edad
gestacional, bienestar fetal anormal
SI
Menor de 34
sem.
con Unidad de
Cuidados Intensivos
Neonatales
SI
Evacuacin al
completar
esquema de
maduracin
pulmonar
Evacuacin
NO
* Si existe duda clnica,
Ingresar para observacin y
confirmacin de diagnstico
Control post parto en una semana
en Ecos especializado
Si la ruptura
de
membranas
es mayor de
12 hrs:
Antibiticos

12.4 Flujograma.

76

13.Corioamnionitis.

13.1 Definicin.
Infeccin de las membranas ovulares, lquido amnitico, amnios y decidua, con afectacin de cordn
umbilical, placenta y del feto, provocado por la invasin microbiana de la cavidad amnitica, durante el
transcurso del embarazo o parto

O41.1: Infeccin del saco amnitico y membranas.
NIVEL DE
ATENCION
13.3 Manejo de la corioamnionitis
I II III
Pl sL orl a cl l nl ca: embarazada que consulLa por:
llebre mayor de 38
0
C, secrecln vaglnal acuosa con o sln mal olor, dolores
lumbo-pelvlcos, despues de las 22 semanas de embarazo.
uede exlsLlr CorloamnlonlLls sln rupLura de membranas, en esLos casos, la
mu[er puede Lener dolores lumbo-pelvlcos anLes del Lermlno y no haber
flebre o dlsmlnucln de movlmlenLos feLales.
ueLermlne edad gesLaclonal: uede ser embarazo preLermlno.
l nvesL l gue condl cl ones asocl adas:
8upLura de membranas.
1raba[o de parLo prolongado.
1acLos vaglnales mulLlples duranLe el Lraba[o de parLo.
Manlobras lnvaslvas (amnlocenLesls, cordocenLesls)
lncompeLencla cervlcal a la cual se le ha reallzado cercla[e cervlcal
Colonlzacln vaglnal con LsLrepLococo del grupo 8.
AlLeraclones del volumen del llquldo amnlLlco (ollgohldramnlos,
pollhldramnlos)
lnfecclones de Lransmlsln sexual
rocedlmlenLos o lnfecclones de la cavldad oral
lnfecclones slsLemlcas
X X X
Lxamen fl sl co.
1oma de sl gnos vl Lal es: 1A, lC, l8, LemperaLura ( lnvesLlgar Laqulcardla y
flebre)
Lval uacl n obsL eL rl ca:
oAusculLe lCl: uede haber Laqulcardla.
oMlda alLura uLerlna: uede ser menor de la esperada para la edad
gesLaclonal.
X X X

77

o 8eallce manlobras de Leopold: ueLermlne presenLacln y poslcln
feLal.
o Lvalue movlmlenLos feLales por palpacln.
o ueLermlne sl exlsLe acLlvldad uLerlna, puede haber lrrlLabllldad o
hlpersenslbllldad.
o Lxplore genlLales exLernos: ueLermlne sl esLn humedos y sl es
llquldo amnlLlco, evalue sl presenLa feLldez.
o Sl l a edad gesL acl onal es menor de 37 semanas sl n l a
presencl a de acLl vl dad uLerl na real l ce examen vagl nal
esLerl l (segundo y L ercer nl vel ).
8efl era o l ngrese al l l l l l nl vel de aL encl n
X X X
ul agnsL l co.
or cl l nl ca: Cuadro cllnlco de flebre mayor de 38
o
C, rupLura de membranas
(llquldo puede ser feLldo), Laqulcardla maLerna, Laqulcardla feLal,
lrrlLabllldad uLerlna, dolor a la palpacln uLerlna.
o MonlLoreo feLal elecLrnlco: uede haber slgnos de compromlso
feLal (Laqulcardla , perdlda de varlabllldad, desaceleraclones)
o erfll bloflslco: Los movlmlenLos resplraLorlos y feLales pueden esLar
ausenLes. Ls frecuenLe el ollgohldramnlos.
o AmnlocenLesls dlrlglda por ulLrasonografla de acuerdo a
lndlcaclones especlflcas y la capacldad lnsLalada. La Llncln de Cram
de llquldo amnlLlco no cenLrlfugado, deLecLa presencla de bacLerlas
y leucoclLos. (aclenLe con membranas lnLegras y sospecha de
corloamnlnlLls)
o Pemograma: LeucoclLosls mayor de 13,000 glbulos blancos / mm
3

a predomlnlo de

neuLrfllos
o roLelna C reacLlva: AumenLada
o LrlLrosedlmenLacln: AumenLada
o ulrecLo y culLlvo de llquldo amnlLlco

X X
ul agnsL l co dl f erencl al .
lnfeccln de vlas urlnarlas.
vaglnosls.

X X
Mane[ o:
lngreso

X X

78

nada por boca
ulsmlnulr LemperaLura con medlos flslcos sl es mayor de 38
o
C.
Lvacuacln: lndependlenLemenLe de la edad gesLaclonal. La vla de
evacuacln del producLo depender del blenesLar y presenLacln feLal y
de las caracLerlsLlcas del cuello uLerlno.
o Ln presencla de blenesLar feLal y sln conLralndlcaclones obsLeLrlcas
(8lshop mayor de 6 punLos): 8eallce lnduccln o conduccln
monlLorlzada del parLo con oxlLoclna.
Canallce una llnea endovenosa para hldraLar adecuadamenLe con
Soluclon de ParLman.
AnLlblLlcoLerapla: (uos anLlblLlcos hasLa 48 horas posLerlor a la calda
de la flebre) Ll uso de anLlblLlcos especlflcos queda supedlLado a cada
cenLro de aLencln, de acuerdo a dlsponlbllldad y a su flora bacLerlana
en parLlcular.
o Amplclllna 2 gramos lv cada 6 horas enlclllna C 6 mlllones
ul cada 6 horas lv.
o CenLamlclna 80 mg lM cada 12 horas.

o osLerlor al plnzamlenLo del cordn umblllcal lndlcar
MeLronldazole 300 mg lv cada 8 horas.

Ln paclenLes alerglcas a penlclllna:
o Cllndamlclna 600- 900 mg lv cada 8 horas
SollclLe exmenes de laboraLorlo.
lnforme y coordlne con pedlaLrla o neonaLologla para la aLencln del
reclen nacldo.
Mane[ o posL- evacuacl n:
MonlLorlce slgnos vlLales
ManLenga admlnlsLracln de anLlblLlcos por vla lv hasLa que la paclenLe
permanezca 48 horas afebrll.
rescrlba analgeslcos.
1ome exmenes de laboraLorlo de conLrol

X X
Ll segulmlenLo y conLrol debe ser complemenLarlo enLre el Lcos famlllar y especlallzado, segun
dlpensarlzacln

79

13.4 Flujograma.
CORIOAMNIONITIS
Corioamnionitis
Edad
gestacional
Menor de
34 sem
Referencia a hospital con Unidad
de Cuidados Intensivos Neonatales
Va de evacuacin segn
evaluacin obsttrica
Iniciar esquema de doble
antibioticoterapia
Iniciar esquema de
doble antibioticoterapia
Mayor de
34 sem
de segundo nivel
Referencia a Ecos
especializado para
seguimiento
Esquema de doble antibioticoterapia:
1. Ampicilina 2 gramos IV cada 6 horas
Penicilina G 6 millones UI cada 6 horas

IV.
2. Gentamicina 80 mg IM cada 12 horas.
Posterior al pinzamiento del cordn
umbilical utilizar Metronidazole 500 mg IV
cada 8 horas.
Mantener antibiticos IV hasta
paciente afebril 48 horas
Alta

)+

14. Diabetes y embarazo.

14.1 Definicines.
Diabetes mellitus.
Grupo heterogneo de trastornos del metabolismo intermedio, que tienen en comn la intolerancia a
la glucosa debido a un dficit de insulina pancretica circulante, lo que produce hiperglicemia y
aumento del catabolismo de las protenas y las grasas.

Diabetes gestacional.
Intolerancia a los carbohidratos de severidad variable, que inicia o es reconocida por primera vez
durante el embarazo, sin importar que se requiera o no de insulina y que persista despus del parto.
(Third Workshop Conference of Gestacional Diabetes Mellitus)

14.2 Clasificacin:

Diabetes pre-gestacional:
Tipo I o Insulino dependiente.
Tipo II o No-Insulino dependiente.

Diabetes gestacional:
Tipo A1: Glucosa en ayunas normal y post-prandial elevada. Se logra
normoglicemia con dieta.
Tipo A2: Glucosa en ayunas y post-prandial elevadas. Se logra normoglicemia
con dieta e insulina.

O 24.0: Diabetes Mellitus Insulinodependiente preexistente
O24.1: Diabetes Mellitus No Insulinodependiente preexistente
O24.4: Diabetes Mellitus que se origina en el embarazo (Diabetes gestacional)
R73.2: Prueba de Tolerancia a la Glucosa anormal.

Clasificacin etiolgica de la diabetes mellitus.
TIPO 1: Hay Destruccin de clulas " y deficiencia absoluta de Insulina
A. Inmunomediado
B. Idioptico
TIPO 2:
64K _7@8 @:7;A8 4 4 . 4 \;@/. 8 ;4
64K Y7B 7A:1 7; . 4 @ 7A3 7A8 ?; >7 \;@/. 8 ;4 A1; 3 7@8 @:7;A8 4 4 . 4 \;@/. 8 ;4
3: Otros tipos
A. Mutaciones genticas de la funcin celular
B. Defectos genticos de la funcin de la insulina

81

C. Sndromes genticos: Down, Turner, Klinefelter
D. Enfermedades del pncreas exocrino: Pancreatitis, fibrosis qustica
L. Lndocrl nopaLl as: Sl ndrome de Cushl ng, f eocromocl Loma, enLre oLras.
l. lnducl da por drogas o qul ml cos: Cl ucocorLl col des , Ll acl das, agonl sLas adr ener gl cos
C. lnf eccl ones: 8ubeol a congenl La, Cl Lomegal ovl rus, Coxsackl evl rus
TIPO 4: Diabetes gestacional
Fuente: Adaptado de Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al. Principios de Medicina Interna de Harrison.
17 edicin, pginas. 22752304. 2008. McGraw-Hill.

NIVEL DE
ATENCION
14.3 Atencin de pacientes con diabetes gestacional.
I II III
Deteccin de diabetes durante el embarazo

1. Historia clnica.
Sl nL omaL ol ogl a de ul abeL es:
o olldlpsla
o ollfagla
o ollurla
o erdlda de peso
o verLlgo orLosLLlco
o vlsln borrosa.
lacL ores de rl esgo:
o Ldad mayor de 30 anos
o Sobrepeso (lMC mayor de 27 kg / m
2
)
o Cbesldad (lMC mayor de 30 kg / m
2
)
o PlperLensln arLerlal crnlca
o ulsllpldemlas
o Slndrome meLabllco
Se debe sospechar e l nvesLl gar ul abeL es anLe l a presencl a
de l as sl gul enL es condl cl ones:
o Lnfermedad vascular perlferlca
o Lnfermedades dermaLolglcas a repeLlcln.
o Lnfermedades resplraLorlas a repeLlcln
o Candldlasls vaglnal a repeLlcln.
X X X

82

o Clucosurla en prlmera orlna de la manana
o ollhldramnlos
o Lmbarazo mulLlple
Pl sL orl a faml l l ar
o lamlllar en prlmer grado de consangulnldad con ulabeLes
o LLnla: LaLlnos
Pl sL orl a obsLeL rl ca:
o ulabeLes gesLaclonal en embarazos prevlos
o AborLos a repeLlcln
o Macrosmlco prevlo
o arLo LraumLlco prevlo
o MorLlnaLo prevlo
o Pl[o prevlo con malformaclones feLales
o reeclampsla prevla
o AnLecedenLe de muerLe neonaLal Lemprana o con slndrome de
dlflculLad resplraLorla
2. Lxamen fl sl co:
Sl gnos vl L al es: AumenLo exceslvo de peso duranLe la gesLacln (en
base al peso prevlo al embarazo o al lMC)
o AlLura uLerlna: Mayor que amenorrea. uescarLe macrosomla
feLal, pollhldramnlos, embarazo mulLlple.
X X X
3. Lxmenes de l aboraL orl o.
Sol l cl L e exmenes de l aboraL orl o:
o 1lra reacLlva
o Cllcemla plasmLlca o serlca
X X X
o rueba de C'Sulllvan
o Curva de Lolerancla a la glucosa
o Pemogloblna gllcosllada

X X
4. ul agnsLl co dl ferencl al :
ulabeLes pre-gesLaclonal
ulabeLes gesLaclonal
lnLolerancla a los carbohldraLos

X X

83

ul agnsL l co.

Diagnstico de diabetes gestacional

or cl l nl ca:
o La dlabeLes lnlcla o se deLecLa por prlmera vez duranLe el embarazo
acLual, lndependlenLemenLe de la edad gesLaclonal.
o LxlsLen facLores de rlesgo para dlabeLes. (ver hlsLorla cllnlca)
Lxmenes de l aboraL orl o:
o rueba de Laml za[ e: rueba de C' Sul l l van:
! uebe reallzarse enLre las 24 y 28 semanas. Sl resulLa (-) puede
repeLlrla a las 32 - 33 semanas.
! Sl exlsLen facLores de alLo rlesgo para dlabeLes, debe hacerse
al lnlclo del embarazo. Sl resulLa (-), puede repeLlrla a las 24 -
28 semanas.
! Sl se obLlene gllcemla (posL-carga de 30 gramos de glucosa)
mayor de 140 mg/dl), sollclLe una Curva de Lolerancla la
glucosa.
! Sl se obLlene gllcemla (posL-carga de 30 gramos de glucosa)
mayor de 190 mg/dl), se dlagnosLlca dlabeLes gesLaclonal y
no debe reallzarse la curva de Lolerancla la glucosa.
o rueba dl agnsL l ca: Curva de L ol erancl a a l a gl ucosa de
3 horas:
! Se dlagnosLlca dlabeLes gesLaclonal cuando 2 ms valores
son lguales o mayores al llmlLe normal. ver Labla 3.
! erml L e sub- cl asl f l carl a en:
$ ul abeLes gesL acl onal 1l po A1:
# La gllcemla en ayunas es normal
# Pay 2 gllcemlas osL-prandlales elevadas
$ ul abeLes gesL acl onal 1l po A2:
# La gllcemla en ayunas esL elevada
# una gllcemla osL-prandlal esL elevada
! Sl slo exlsLe un valor por arrlba del llmlLe normal,
dlagnosLlque lnLolerancla a los carbohldraLos.

X X
Diagnstico de diabetes pregestacional.

or cl l nl ca:
o uede exlsLlr slnLomaLologla de dlabeLes:
! ollurla

X X

84

! olldlpsla
! ollfagla
! erdlda de peso
! verLlgo orLosLLlco
! vlsln borrosa
o LxlsLen lacLores de 8lesgo para dlabeLes.
o Cl l ceml a serl ca:
! Cllcemla en ayunas es mayor de 126 mg/dl en 2 ocaslones
! Cllcemla al azar es mayor de 200 mg/dl en paclenLe
slnLomLlca. 8equlere conflrmacln con gllcemla serlca en
ayunas > 126 mg/dl.
Manejo de la diabetes en el embarazo.

MEdidas generales:

Ll conLrol de la embarazada que padece de dlabeLes debe ser
mulLldlsclpllnarlo.
Ll LraLamlenLo de la embarazada dlabeLlca Llene por ob[eLo lograr el conLrol
meLabllco de la enfermedad y vlgllar que la evolucln de la gesLacln sea
adecuada.
Sl su esLableclmlenLo de salud no cuenLa con la capacldad resoluLlva para
mane[ar a la embarazada dlabeLlca, reflerala al nlvel de aLencln aproplado.
1oda embarazada dlabeLlca Llpo C en adelanLe (segun la claslflcacln de
WhlLe) o que es de dlflcll conLrol meLabllco, debe ser mane[ada en el Lercer
nlvel de aLencln.
Al lnlclo del embarazo o Lan pronLo haga el dlagnsLlco de dlabeLes, reallce
esLudlo compleLo, que lncluya:
Lvaluacln del esLado maLerno:
o Lvaluacln meLabllca: Cllcemla en ayunas, Pb gllcosllada, perfll
llpldlco (ColesLerol LoLal y Lrlgllcerldos)
o Pemograma compleLo
o ruebas de funcln renal: CreaLlnlna, cldo urlco, proLelnas y
depuracln de creaLlnlna en orlna de 24 horas, examen general de
orlna (8uscar ceLonurla), uroculLlvo.
o erfll Llroldeo (1
3
y 1
4
llbre y 1SP)
o Lvaluacln ofLalmolglca: fondo de o[o (Ln ulabeLes pre-gesLaclonal)
o Lvaluacln cardlovascular (Ln ulabeLes pre-gesLaclonal)
o Lvaluacln nefrolglca (Ln ulabeLes pre-gesLaclonal)
o Lvaluacln nuLrlclonal
o Lvaluacln endocrlnolglca (Ln paclenLe con dlflcll mane[o y en la
ulabeLes Llpo 1)
o SoporLe pslcolglco, en caso de ser necesarlo.

X X

83

Lval uacl n del esL ado f eL al :
o ulLrasonografla en prlmer LrlmesLre del embarazo (para fechar
embarazo y buscar anomallas)
o SegulmlenLo ulLrasonogrflco del creclmlenLo feLal (para deLecLar
macrosomla feLal, 8Clu o feLopaLla):
! A las 12 semanas
! A las 28 semanas
! A las 34 semanas
! Al Lermlno
o ruebas de blenesLar feLal: nS1 o perfll bloflslco, a parLlr de la semana
34.
Ll esLudlo lnlclal de la condlcln maLerno - feLal le permlLlr elaborar el plan de
mane[o, que lncluya:
o ALencl n nuLrl cl onal : uleLa de dlabeLlco
o L[ ercl cl o de ba[ o l mpacL o: rograma de 20 mlnuLos cada dla, 3
veces por semana.
o l nsul l noLerapl a: Sl gllcemla en ayunas mayor de 103 mg/dl
despues de 2 semanas de conLrol dleLeLlco correcLo y e[erclclo,
evalue la prescrlpcln de lnsullna.
o vl gl l ancl a serl ada del bl enesL ar feLal : Ll rlesgo de muerLe feLal
lnLrauLerlna, se lncremenLa al flnal del embarazo (prlnclpalmenLe de
la semana 36 en adelanLe).or lo anLerlor es lmporLanLe vlgllar el
blenesLar feLal, por medlo de:
! MonlLoreo dlarlo de la percepcln de los movlmlenLos feLales
por la madre.
! Lxmenes de gablneLe (Segun dlsponlbllldad lnsLlLuclonal y
evolucln de cada caso)
# MonlLoreo feLal elecLrnlco
# erfll bloflslco
# llu[omeLrla uoppler.
o ConL rol meL abl l co serl ado de l a madre:
! Cllcemla serlca cada 4 semanas (Ln ayunas y 2 horas posL-
prandlal) hasLa semana 34. Luego, cada 13 dlas.
o l nL erconsul L as con las dlferenLes especlalldades medlcas, segun
condlcln de la madre.
o Maduracl n pul monar f eL al ba[ o esL rl cLo conL rol
meL abl l co y de acuerdo a proL ocol o de aL encl n.
o lnformacln a la paclenLe sobre slgnos de alarma, para que consulLe
lnmedlaLamenLe sl se presenLan
o 1raLamlenLo de las compllcaclones proplas de la ulabeLes y de las
compllcaclones obsLeLrlcas.

86

Dieta

Calcule las kllocalorlas/kg de peso/dla segun esLado nuLrlclonal de la paclenLe
(en base al lndlce de Masa Corporal).
o 8a[ o peso (lMC= 12-18.4): 40 kcal / kg / dla
o eso normal (lMC= 18.3- 24.9): 33 kcal / kg / dla
o Sobrepeso (lMC= 23-29.9): 30 kcal / kg / dla
o Cbesl dad (lMC mayor de 30): 30 kcal / kg / dla
La dleLa debe ser admlnlsLrada en 4 Llempos de comlda al dla (3 comldas y 1
refrlgerlo) en paclenLe sln lnsullnoLerapla.
La dleLa debe ser admlnlsLrada en 3 Llempos de comlda al dla (3 comldas y 2
refrlgerlos) en paclenLe con lnsullnoLerapla.
Composlcln de la dleLa:
o Carbohl draL os: 43
o roL el nas: 20
o Crasas: 33
ara prevenlr la ceLonemla se aconse[a un mlnlmo de 1,800 kcal / dla.
Sl a pesar de la dleLa adecuada y la lnsullnoLerapla o medlcacln, la embarazada
presenLa desconLrol meLabllco, reflera a re-evaluacln por nuLrllogo o
nuLrlclonlsLa.

X X
Insulinoterapia

La insulinoterapia se utilizar en los centros que cuenten con especialista en
alto riesgo o personal mdico capacitado.

Cb[ eLl vo: Consegulr un adecuado conLrol meLabllco:
o Cllcemla en ayunas deber ser <100 mg/dl.
o Cllcemla una hora posL-prandlal: no deber exceder los 140 mg/dl.
o Cllcemla dos horas posL-prandlal: no deber exceder los 120 mg/dl.
o Pemogloblna gllcosllada (Pb A1
c
): ldealmenLe deber ser menor del 6.

X X
La dosls dlarla LoLal de lnsullna debe ser lndlvlduallzada, segun condlcln de la
paclenLe. ueber adecuarse segun el perfll gllcemlco dlarlo, presencla de
ceLonurla y los requerlmlenLos proplos de cada LrlmesLre del embarazo.

X X
o Los requerlmlenLos de lnsullna Llenden a dlsmlnulr duranLe el prlmer
LrlmesLre de la gesLacln y duranLe el puerperlo.
o Los requerlmlenLos de lnsullna Llenden a aumenLar duranLe el segundo y
Lercer LrlmesLres de la gesLacln.

X X
Lsquema de l nsul l na:
o l nl cl e l a l nsul l noL erapl a sl :
! Pay hlpergllcemla mayor de 140 mg/dl
! Sl gllcemla en ayunas mayor de 103 mg/dl despues de 2 semanas
de dleLa aproplada y e[erclclo.

X X

87

o Sl pacl enLe nunca ha sl do medl cada con l nsul l na, l nl cl e dosl s a
0. 2 ul / kg /dla y luego rea[usLe segun gllcemlas de conLrol.
o uosl s de l nsul l na recomendadas* segun semanas de
embarazo:
! Semana 6- 17: 0.7 ul / kg /dla
! Semana 18- 23: 0.8 ul / kg /dla
! Semana 26- 33: 0.9 ul / kg /dla
! Semana 36- 40: 0.9-1 ul / kg /dla (A parLlr de las 33 semanas los
requerlmlenLos de lnsullna pueden dlsmlnulr)
o Cumpllr 2/3 de la dosls dlarla de lnsullna LrelnLa mlnuLos anLes del
desayuno y 1/3 de la dosls dlarla LrelnLa mlnuLos anLes de la cena.
o ue la dosls de la manana, 2/3 debe ser lnsullna nP y 1/3 lnsullna
8egular.
o ue la dosls de la Larde, 1/2 debe ser lnsullna nP y 1/2 lnsullna 8egular.
o Ll esquema de lnsullna se modlflcar de acuerdo a los requerlmlenLos de
cada paclenLe.
o Al gunas pacl enL es requerl rn esquemas de mul Ll dosl s
combl nadas o no.
o l nsL ruya a l a pacl enLe sobre:
! Asepsla prevla del slLlo de lnyeccln
! Las lnyecclones deben ser subcuLneas y roLaLorlas
! Ll medlcamenLo debe conservarse en refrlgeracln
! Se slrve prlmero la lnsullna regular (solucln LransparenLe) y
luego la lnsullna nP (solucln lechosa).
! uebe admlnlsLrarse el medlcamenLo Lenlendo la cerLeza que
lngerlr su Llempo de comlda.
! no re-uLlllzar [erlngas nl agu[as.
o vl gl l e el aparecl ml enL o de sl nL omas de hl pogl l ceml a duranLe
el LraL aml enL o con l nsul l na: Sudoracln, mareo, lrrlLabllldad, cefalea,
debllldad.
o 8ecomlende a la paclenLe que sl presenLa sl nL omas de hl pogl l ceml a,
consuma al l menL os y consul L e l o ms pronL o posl bl e.
Metformina

resenLacln: 1ableLa de 300 y 830 mg
ue acuerdo al Coleglo Amerlcano de Clnecologla y CbsLeLrlcla, se puede uLlllzar
MeLformlna en la embarazada con dlabeLes Llpo 2 con reslsLencla a la
lnsullna.
uosls: 830 - 2,300 mg / dla dlvldldo en 3 dosls, admlnlsLradas 30 mlnuLos
despues de la comlda.
Su uso esL conLralndlcado en la dlabeLlca con nefropaLla, porque puede causar
acldosls meLabllca.
Cb[eLlvo: Lograr gllcemla 2 horas posL-prandlal < 123 mg/dl.
lnforme a la paclenLe que al lnlclo del LraLamlenLo puede presenLar
LranslLorlamenLe slnLomas gasLrolnLesLlnales como nuseas y dlarrea.

X X

88

Control obsttrico.

varla de acuerdo al Llpo de dlabeLes y a la edad gesLaclonal
uebe lnclulr:
o Lval uacl n cl l nl ca
! lrecuencla del conLrol prenaLal: uepende de la condlcln
maLerna y feLal.
# ulabeLes gesLaclonal: Cada 3-4 semanas hasLa las 34
semanas. Luego, cada 2 semanas.
# ulabeLes MelllLus Llpo 1: Cada 2 semanas.
o ul L rasonografl a serl ada
! A las 12 semanas
! A las 28 semanas
! A las 34 semanas
! Al Lermlno
o ruebas de bl enesL ar f eL al : nS1 o perfll bloflslco desde la semana
34.
o lnforme a la paclenLe sobre la enfermedad y las poslbles compllcaclones
duranLe la gesLacln.
o LnfaLlce a la paclenLe la lmporLancla del conLrol meLabllco adecuado
para el buen resulLado maLerno y perlnaLal.
o lnsLruya a la madre para que cuanLlflque los movlmlenLos feLales al dla
(ue 8 AM a 8 M), 2 veces a la semana. valor normal: 10 movlmlenLos
en 12 horas. lndlquele que sl los movlmlenLos son menos de 10, que
consulLe lnmedlaLamenLe al hosplLal.

X X
Finalizacin de la gestacin.

El momento y la va para la finalizacin del embarazo dependern de las condiciones
obsttricas.

X X
l ndl cacl ones absol uL as para l nL errumpl r l a gesL acl n:
o MaL ernas:
! CeLoacldosls no correglble.
! uano renovascular severo.
! PlperLensln arLerlal crnlca no conLrolable.
! reeclampsla grave.

X X

89

o leLal es:
! Compromlso del blenesLar feLal.
! CorloamnlonlLls.
! Cllgohldramnlos severo
Diabetes gestacional.

ul abeLes gesLacl onal Ll po A1: uede de[ar evoluclonar la gesLacln hasLa
las 40 semanas.
ul abeLes gesL acl onal Ll po A2 en L raL aml enL o con meL f orml na:
ue[e evoluclonar la gesLacln hasLa las 38 semanas. Sl no lnlcla
esponLneamenLe Lraba[o de parLo, lngrese para lnduccln.
ul abeLes gesL acl onal con paL ol ogl a asocl ada: lnLerrupcln elecLlva
del embarazo, segun rlesgo de la paLologla asoclada.
vl a del parL o:
o vaglnal: Sl no exlsLe conLralndlcacln obsLeLrlca
o Cesrea: Sl peso feLal esLlmado > 4,000 gramos o hay lndlcacln
obsLeLrlca.
x x
Diabetes pre-gestacional.

El momento y la va para la finalizacin del embarazo dependern de las condiciones
obsttricas.
l ndl cacl ones de cesrea:
o lnsuflclencla renal grave: uepuracln de creaLlnlna en orlna < 29 ml/mln/
1.73 m
2
de superflcle corporal. (Asoclacln Amerlcana del 8lnn)
o CardlopaLla coronarla.
o 8eLlnopaLla dlabeLlca prollferaLlva.

x
Parto vaginal

Slga las lndlcaclones esLablecldas para la aLencln del parLo normal.
1ome llnea endovenosa con caLeLer numero 18.
1ome muesLras sangulneas para cuanLlflcar gllcemla basal, hemograma
compleLo, Llpeo-8h y prueba cruzada, Llempo de proLromblna.
AdmlnlsLre llquldos endovenosos dexLrosados (uexLrosa al 3), a razn de
123 cc / hora.
uebe manLener gllcemla enLre 90 y 110 mg / dl
Ln caso de una paclenLe dlabeLlca con lnsullnoLerapla o que se encuenLra
meLabllcamenLe descompensada, lndlque esquema de lnsullna regular
(usando Llra reacLlva) cada cuaLro horas. Cumpllr lnsullna regular asl:
x x

90

CLlCLMlA (mg/dl ) uCSlS uL lnSuLl nA 8LCuLA8
Menor de 150 mg
/d
nlnguna
151-200 mg /d
2 u
201-250 mg /d
4 u
251-300 mg /d
6 u
" 301 mg /d
8 u
8eallce monlLoreo feLal conLlnuo.
lnforme y coordlne con el neonaLlogo, pedlaLra o medlco enLrenado en
reanlmacln neonaLal, la aLencln del reclen nacldo. 8ecuerde que pueden
presenLarse compllcaclones: Plpogllcemla, hlpocalcemla, dlflculLad
resplraLorla, hlperblllrrublnemla, enLre oLras.
Cesrea:

Suspenda la dosls usual de lnsullna.
1ome llnea endovenosa con caLeLer numero 18.
1ome muesLras sangulneas para cuanLlflcar gllcemla basal, hemograma
compleLo, Llpeo-8h y prueba cruzada, Llempo de proLromblna.
AdmlnlsLre llquldos endovenosos dexLrosados (uexLrosa al 3) + LlecLrollLos
(Cloruro de poLaslo) a razn de 123 cc / hora.
uebe manLener gllcemla enLre 90 y 110 mg / dl
lndlque esquema de lnsullna regular (usando 1lra reacLlva) cada 30 mlnuLos
duranLe la clrugla.
Sl la paclenLe esL meLabllcamenLe descompensada, lndlque lnfusln
conLlnua de lnsullna, a razn de 0.1- 1 ul/hora lv.
AnesLesla: ldealmenLe reglonal.
ara evlLar la hlpoLensln por el bloqueo anesLeslco, admlnlsLre una carga de
solucln crlsLalolde (preferenLemenLe SSn) de 300 ml a 1 llLro.
lnforme y coordlne con el neonaLlogo, pedlaLra o medlco enLrenado en
reanlmacln la aLencln del reclen nacldo. 8ecuerde que pueden presenLarse
compllcaclones: Plpogllcemla, hlpocalcemla, dlflculLad resplraLorla,
hlperblllrrublnemla, enLre oLras.

X x

91

Manejo del posparto

Sl la paclenLe se encuenLra nada por boca:
o ConLlnue la admlnlsLracln de llquldos endovenosos glucosados
(uexLrosa al 3), a razn de 123 cc / hora.
o ConLlnue con esquema de lnsullna regular cada 4 horas.
o Al lnlclar dleLa por vla oral, relnlcle lnsullnoLerapla, uLlllzando 1/3 de la
dosls que la paclenLe uLlllzaba duranLe el embarazo.
o Los requerlmlenLos de lnsullna se reducen en el puerperlo, por lo que
se debe a[usLar la dosls.
MonlLorlce la gllcemla cada 4 horas posparLo hasLa re-lnlclar la vla oral.
vlglle y LraLe las compllcaclones, sl se presenLan.
LsL permlLlda la lacLancla maLerna.
AnLes de dar el alLa, brlnde conse[erla sobre planlflcacln famlllar.
o MeLodos de l aproplados para la mu[er dlabeLlca:
! 1emporales: MeLodos naLurales y de barrera. Los
anLlconcepLlvos orales de ba[a dosls, esLn conLralndlcados
relaLlvamenLe.
! ermanenLes: LsLerlllzacln Lubarla. 8equlere consenLlmlenLo
lnformado.
o 8ecomlende perlodo lnLergeneslco de no menos de 24 meses.
o 8ecomlende que aslsLa a consulLa preconcepclonal anLes de una nueva
gesLacln.
o Ll segulmlenLo y conLrol debe ser complemenLarlo enLre el Lcos
famlllar y especlallzado, segun dlpensarlzacln

x x
Complicaciones.

8epercusl ones de l a gesL acl n sobre l a dl abeL es:
o Compllcaclones meLabllcas agudas:
! CeLoacldosls
! Plpogllcemla
o Compllcaclones meLabllcas crnlcas:
! nefropaLla dlabeLlca
! 8eLlnopaLla dlabeLlca
! neuropaLla dlabeLlca
! CoronarlopaLla dlabeLlca
x x

*#

! M4@A/.1F4:J4 >84OU:8A4
_7F73A/@8 1;7@ >7 . 4 >8 4O7: 7@ @1O37 . 4 27@: 4A8 ?;P
o <57;4E4 >7 F43:1 F3754:/31
o X1.8D8>345;81@
o \;B7AA81;7@
o 68F73:7;@8?; 8;>/A8>4 F13 7. 75O434E1
_7F73A/@8 1;7@ >7 . 4 >8 4O7:7@ @1O37 7. 75O38 ?;] B 7: 1 K 37A8 U;
;4A8 >1P
o =5O38 ?;P
! L4.B1354A81;7@ A1;2U;8:4@
! <O13:1
o -7: 1P
! <.:734A81;7@ >7 .4 54>/37E
! <.:734A81;7@ >7. A37A8587;:1P L4A31@15J4] _W\9
! X43:1 >8@:?A8A1
! L/73:7 B7:4.
o _7A8 U; ;4A8 >1P
! L4A31@15J4
! <.:734A81;7@ 57:4O?.8A4@
! <.:734A81;7@ 7.7A:31.J:8A4@
! ^J;>3157 >7 >8B8A/.:4> 37@F834:1384
! 68F1:73584
! X1.8A8:7584
! L81A43>81F4:J4@ D8F73:3?B8A4@

Clasificacin de White de la Diabetes (Tiene valor pronstico en Obstetricia)
CLASE EDAD DE INICIO
(AOS)
DURACIN
(AOS)
ENFERMEDAD
VASCULAR
REQUIERE
INSULINA
0 Prediabetes
Paciente con "3
factores de riesgo.
- -
- -
DIABETES GESTACIONAL

A1 Glicemia basal
normal y
Cualquiera Cualquiera
No No

*$

postprandial elevada
A2 Diabetes qumica
(Glicemia basal y
postprandial
elevadas)
No S
D. PRE-GESTACIONAL

B Diabetes
gestacional en
embarazos previos
o intolerancia a la
Glucosa previa al
embarazo
> 20 < 10 No S
C 10 a 19 10 a 19 No
S
D < 10 > 20 Retinopata
benigna e HTA.
S
F
nefropata
S
H
Cardiopata
isqumica
S
R
Retinopata
proliferativa
S
T
Embarazo
posterior a
trasplante renal
S
Fuente: Fiorelli. Complicaciones Mdicas en el Embarazo. Captulo 19. Tabla 19.1: Clasificacin
Modificada de White de la Diabetes y Embarazo

Pruebas de laboratorio tiles en diabetes durante el embarazo

Tira reactiva
Si " 105 mg/dl indicar glicemia central en ayunas para descartar Diabetes pregestacional.
Glicemia
Glicemias en ayunas " 126 mg/dl diagnostica diabetes pregestacional #2. Si se presenta,
refiera a II nivel.
Prueba de
OSullivan
Es una prueba de tamizaje de diabetes con carga oral de 50 gramos de glucosa. No requiere
ayuno. Puede tomarse en cualquier momento del da.
Indicarla a la embarazada si:
o Edad mayor de 30 aos;
o IMC >27 Kg/m
2
u obesidad abdominal;
o Tiene familiar diabtico en primer grado de consanguinidad;
o Presenta antecedente obsttrico de diabetes gestacional o hijos macrosmicos (peso
al nacer "4,000 gr);
o Tiene antecedente de sndrome metablico.
Debe tomarse a toda embarazada entre las 24 y 28 semanas de gestacin.
Si glicemia 1 hora post-carga " 140 mg/dl, indicar curva de tolerancia a la glucosa y referir al

*%

siguiente nivel de atencin.
Si valor " 190 mg/dl catalguela como diabtica y refirala.
Curva de
Tolerancia a
la Glucosa
Es una prueba confirmatoria de diabetes con carga oral de 100 gramos de glucosa. Requiere
ayuno.
Debe hacerse siempre que la prueba de OSullivan resulte con un valor " 140 mg/dl y
menor de190 mg/dl.
Realizarla por la maana, tras ayuno nocturno de 8-14 horas, Despus de 3 das de dieta no
restringida de carbohidratos ("150 gr / da) y estando la paciente activa.
Se toma glicemia en ayunas y glicemia post-carga cada hora #3. Dos o ms valores iguales o
mayores a los lmites establecidos, diagnostican diabetes gestacional.
Valores diagnsticos: (Carpenter y Coustan (1982) 4 Taller expertos OMS.1997)
o En ayunas: " 95 mg/dl (En plasma o suero)
o 1 hora post-carga: "180 mg/dl
o 2 horas post-carga: "155 mg/dl
o 3 horas post-carga: "140 mg/dl
Hemoglobina
Glicosilada
(Hb A
1C
)
Informa sobre la calidad del control metablico en las ltimas 8-12 semanas. (Hb A1
c
menor
de 6% indica que ha habido buen control metablico)
Debe indicarse a toda mujer diabtica en el perodo preconcepcional y si es menor de 6%, se
puede avalar que intente embarazarse.
Debe cuantificarse al inicio del embarazo, ya que tiene valor pronstico en lo relativo a la
posibilidad de malformaciones fetales mayores:
o Hb A1
c
menor del 6%: Buen pronstico (Incidencia de malformaciones fetales similar a la
poblacin general)
o Hb A1
c
= 6-10%: Pronstico intermedio (Incidencia de malformaciones fetales mayores:
8-9%)
o Hb A1
c
= >10%: Mal pronstico (Incidencia de malformaciones fetales mayores: 30%.
Examen
General
Orina
Permite detectar: Proteinuria, cetonuria, infeccin de vas urinarias.
Pruebas de
Funcin
Renal
Creatinina, protenas en orina de 24 horas, depuracin de creatinina en orina de 24 horas.

95

14.4 Flujograma.
DIABETES EN
EL EMBARAZO
Glucosa
> 126 mg/dl #2
SI
NO
DIABETES
GESTACIONAL
GLUCOSA EN
AYUNAS
factores de
riesgo
TAMIZAJE
(Test de
O`Sullivan)
SI
Esperar hasta
Las 24 a 26
semanas De
gestacion
NO
Tamizaje > 190 mg/dl
Tolerancia a
la glucosa
> 140 MG/DL
Dos o ms
valores
anormales
Repetir en 3
semanas
Un valor anormal
Continuar
control prenatal
FLUJOGRAMA PARA DIAGNOSTICO
DIABETES EN EMBARAZO

96

DIABETES
Tipo de
diabetes
Referencia al segundo
nivel segn capacidad
resolutiva o tercer nivel
Referencia a segundo
nivel
Ingreso
PRE
GESTACIONAL
GESTACIONAL
Ingreso
Control del estado materno
Dieta por nutricionista
Ejercicio
Educacin
Evaluacin del estado fetal
se logra control
Glicemico en
una semana
Interconsulta con
Perinatologia de
Tercer Nivel para
decidir manejo
NO
Control en
Consulta Externa
con Ginecologo
en 1 mes con
glicemias
SI
Dieta por nutricionista
Ejercicio
Educacin
Insulina y /o metformina
Cardiologa
Funcin renal
Oftalmologa
Evaluacin del estado fetal
Al lograr control glicemico
ALTA
Control en consulta externa de
Perinatologa segn estado de la
paciente
Control en consulta externa de
Perinatologa segn estado de la
paciente
PARTO INSTITUCIONAL
- DG A1: Parto espontaneo
-DIABETES A2 PREGESTACIONAL Y CON
PATOLOGIA ASOCIADA: Parto electivo a las 38
semanas
- Evaluar va del parto segn condicin obsttrica y
complicaciones asociadas
Control Post Parto a los 7 das.
Control a las 6 semanas para reclasificacin de las
pacientes con diabetes gestacional, en Ecos
especializado
Debe asegurarse mtodo de PF

Diabetes

97

15.Enfermedad gestacional del trofoblasto.

15.1 Generalidades.
La enfermedad gestacional del trofoblasto (EGT) agrupa un conjunto de alteraciones proliferativas del
trofoblasto, con degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales, ausencia o disminucin de vasos
corinicos y produccin aumentada de HCG, relacionado con el embarazo.

15.2 Clasificacin.

CIE-10: O01: Enfermedad gestacional del trofoblasto. O08: Complicaciones consecutivas al aborto, al
embarazo ectpico o al embarazo molar.

Clasificacin histolgica de la EGT:
A continuacin se presenta la clasificacin histolgica de la EGT de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) y la Sociedad Internacional de Patlogos ginecolgicos (ISG) y su correlacin con la
clasificacin clnica de la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO).

Clasificacin de la enfermedad gestacional del trofoblasto.
OMS- ISG
1
D e f i n i c i n FIGO
2
Mola Hidatidiforme
Completa
Vellosidades coriales con degeneracin hidrpica avascular
del cito y sincitiotrofoblasto. Ausencia de tejido embrionario o
fetal. Patrn 46 XX (90%) 46 XY
Mola Hidatidiforme
Parcial
Vellosidades coriales con degeneracin hidrpica del
sincitiotrofoblasto. Presencia de tejido embrionario o fetal.
Patrn de triploidia (69 XXY, 69 XXX, 69 XYY)
N
O
-
M
E
T
A
S
T
S
I
C
A

E
S
T
A
D
I
O

0

Mola Invasora Neoplasia trofoblstica gestacional con vellosidades coriales
que crecen en el endometrio. De difcil diagnstico. Se
sospecha ante una hemorragia severa vaginal o peritoneal.
Corio carcinoma Neoplasia trofoblstica gestacional maligna de proliferacin
rpida que forma una masa circunscrita que invade los vasos
sanguneos determinando su carcter metastsico a pulmones
(50%), vagina (30-40%), pelvis, hgado y cerebro.
Se puede presentar tras un embarazo molar (50-60%), un
aborto espontneo (25%) o un embarazo a trmino (25%)
Tumor Trofoblstico del
Sitio Placentario
Neoplasia trofoblstica gestacional de rara presentacin, de
crecimiento lento.
Se origina despus de un embarazo a trmino (95%) o de un
aborto o embarazo molar (5%)
M
E
T
A
S
T
S
I
C
A

E
S
T
A
D
I
O

1

(
B
a
j
o

r
i
e
s
g
o
)

a

4

(
A
l
t
o

r
i
e
s
g
o
)

luenLe: Crganl zacl n Mundl al de l a Sal ud - Socl edad lnLernacl onal de aLl ogos gl necol gl cos. 2. lederacl n lnLernacl onal de Cl necol ogl a y
CbsLeLrl cl a.

98

NIVEL DE
ATENCIN
15.3 Manejo de enfermedad gestacional del trofoblasto
I II III
1. Pl sL orl a cl l nl ca: Mu[er embarazada que consulLa por:
Lmbarazo (generalmenLe menor de 20 semanas)
Sangrado vaglnal (cuadro cllnlco compaLlble con una amenaza de aborLo),
con o sln expulsln de veslculas
uolor pelvlco
nuseas y vmlLos
Slgnos de hlperLlroldlsmo
SlnLomaLologla de re-eclampsla
X X X
2. Lxamen fl sl co:
Lvalue culdadosamenLe Llroldes y pulmones
Lvaluacln CbsLeLrlca:
o Lxamen vaglnal con especulo: Lvalue severldad de sangrado,
dllaLacln cervlcal. verlflque sl hay expulsln de veslculas
o 1acLo vaglnal blmanual: LxlsLe dlscordancla enLre amenorrea y
Lamano uLerlno (aumenLado en 30 casos. CeneralmenLe en
caso de mola compleLa), explorar presencla de masa anexlal.
X X X
3. ul agnsL l co dl f erencl al .
Condl cl ones obsL eL rl cas:
o Amenaza de aborLo o aborLo,
o Lmbarazo ecLplco.
Condl cl ones gl necol gl cas:
o 8upLura o Lorsln de qulsLe de ovarlo,
o Lnfermedad elvlca lnflamaLorla Aguda
o llbroma degenerado.

pasos a segulr.

3. AnL e l a sospecha de Lnf ermedad gesL acl onal del L rof obl asL o, ref l era
o l ngrese al l l l nl vel . Lnvle ho[a de referencla compleLamenLe llena.
X X X
6. ul agnsL l co:
Se reallza a Lraves de ulLrasonografla pelvlca. Pallazgos:
lmagen en LormenLa de nleve (paLrn ecogenlco dlfuso y mlxLo en slLlo
placenLarlo)
Ausencla de feLo y de lCl(Mola compleLa)
resencla de embrln y mola (Mola parclal)
resencla de qulsLes ovrlcos LecaluLelnlcos unl o bllaLerales(13 a 23 en
la Mola compleLa)

x x x

99

7. Mane[ o:
lngreso
Canallce 1 2 vlas endovenosas con caLeLer # 18. uLlllce soluclones
crlsLaloldes (ParLman, lacLaLo de 8lnger) segun condlcln de la paclenLe
o 1lpeo-8h y rueba cruzada.
o - PCC CuanLlLaLlva (Superlor a lo esperado para edad
gesLaclonal)
o ruebas de coagulacln: 11, 1, 11, llbrlngeno.
o ruebas hepLlcas: 1ransamlnasas, losfaLasa alcallna, LuP,
blllrrublnas.
o ruebas renales: CreaLlnlna, nlLrgeno urelco, cldo urlco.
o vu8L o 88
o rueba rplda para vlP (prevlo consenLlmlenLo lnformado)
o Lxamen general de orlna.
l ndl que exmenes de gabl neLe:
o 8adlografla de Lrax (para descarLar meLsLasls pulmonares)
o ulLrasonografla pelvlca.
o Sl cuenLa con capacldad lnsLalada o exlsLe lndlcacln medlca reallce:
o ulLrasonografla abdomlnal para evaluacln hepLlca.
o LlecLrocardlograma
o ruebas Llroldeas: 1SP, 1
3
, 1
4
(sl

hay slnLomas Llroldeos).

Correccl n de aneml a: 1ransfusln de glbulos ro[os empacados sl hay
anemla severa o hay anemla moderada con slnLomas hemodlnmlcos Pb
menor de 10 gr/dl
X
Factores de alto riesgo en EGT
LsLos facLores lncremenLan la poslbllldad de desarrollar una LC1 mallgna (hasLa en un
30):
- PCC cuanLlLaLlva mayor de 100,000 ul/L
Lero mayor de 16 semanas
CulsLes Leca-luLelnlcos bllaLerales mayor de 6 cm
Ldad: mayor de 40 anos
aclenLe en el cual se espera poco cumpllmlenLo de sus clLas
x
Mane[ o mol a compl eLa:

AdmlnlsLre qul ml oL erapl a prof l l cL l ca en mu[eres con f acL ores de
al L o rl esgo anLes de reallzar legrado succln:
o Lsquema unlco: MeLoLrexaLe 1 mg/kg de peso lM prevlo al
procedlmlenLo
x

100

o Lsquema mulLlple: MeLoLrexaLe 0.1 a 0.4 mg/kg dosls lM, los dlas 1,3,
3 y 7, se puede lnlclar esLe esquema anLes y compleLar despues del
legrado
8eal l ce l egrado- succl n:
o 8a[o anesLesla general
o revla dllaLacln cervlcal, sl es necesarlo
o 8eallce legrado succln con cnula adecuada al Lamano uLerlno
o 1oma de slgnos vlLales cada 13 mlnuLos mlenLras se reallza el
procedlmlenLo
o lnfunda 1 llLro de S. ParLman SSn + 20 unldades de CxlLoclna lv a 40
goLas por mlnuLo, mlenLras se reallza el legrado en mu[eres con uLero
mayor de 16 semanas o con sangrado profuso.
o Lnvle Lodo el producLo de legrado a esLudlo hlsLopaLolglco. Llene
correcLa y compleLamenLe la sollclLud de esLudlo hlsLopaLolglco.
Indicaciones post-legrado:
nada por boca por 6 horas
MonlLoreo de slgnos vlLales cada 13 mlnuLos duranLe las 2 horas posL-
legrado. Luego, Lomar slgnos vlLales por Lurno
vlglle hemorragla vaglnal
ManLenga lnfusln de solucln de ParLman 1 llLro + 20 unldades de oxlLoclna
lv a 40 goLas por mlnuLo por 8 a 24 horas (Sl uLero mayor de 16 semanas).
rescrlba analgeslcos: dlclofenac 1 ampolla lM cada 12 horas # 2. Luego
aceLamlnofen 300 mg vla oral cada 6 horas o lbuprofeno 400 mg vla oral cada
8 horas.
SollclLe ulLrasonografla y LlLulos de - PCC cuanLlLaLlva 48 horas posL-legrado:
Sl reporLa reLencln de resLos ovulares, reallce segundo legrado.
X
Al dar alta a paciente con EGT de bajo riesgo:
rescrlba meLodo de planlflcacln famlllar Lemporal o permanenLe prevla
conse[erla. La mu[er no debe embarazarse duranLe un lapso mlnlmo de un
ano.
rograme consulLas de segulmlenLo, asl:
o Cada semana para evaluar valor de - PCC cuanLlLaLlva, hasLa obLener
3 LlLulos consecuLlvos menores o lguales a 80 mul/l
o Cada mes para evaluar valor de - PCC cuanLlLaLlva, por 6 meses.
o Cada 2 meses para evaluar valor de - PCC cuanLlLaLlva por 6 meses
ms hasLa compleLar el ano de segulmlenLo.
SollclLe radlografla de Lrax, ulLrasonografla pelvlca y abdomlnal 2, 6 y 12
meses posL-legrado.
Ln el osL- parLo: SollclLe cuanLlflcacln de - PCC 6 semanas posL-parLo.
Ln slgulenLe embarazo: 8ecomlende el lnlclo precoz del conLrol prenaLal y la
Loma Lemprana de ulLrasonografla para descarLar mola.

X

101

Histerectoma en EGT benigna
Puede realizar histerectoma con mola in situ en las siguientes condiciones:
Paciente mayor de 40 aos con paridad satisfecha
Paridad satisfecha
Embarazo molar de alto riesgo
Perforacin uterina

Recuerde que:
Puede preservar los ovarios.
El seguimiento de la paciente ser igual que el de la mujer con EGT benigna
tratada con legrado.
X
Mane[ o de mol a parcl al :

Sl el f eL o esL vl vo:
o ConLlnue embarazo con conLrol prenaLal en consulLa exLerna de Lercer
nlvel
o rograme parLo vla vaglnal sl no exlsLe conLralndlcacln obsLeLrlca.
Sl el f eL o se encuenL ra muerL o:
o Maneje como si fuera mola completa

X
Crl Lerl os dl agnsLl cos de LC1 persl sL enL e o mal l gna

Alteracin de la curva de regresin de la #-HCG:
o Incremento " 10%
o Plateau (Decremento $ 10%) en un mnimo de 3 valores tomados en
un perodo de 14 das.
Sangrado irregular
Quistes teca-lutenicos
Agrandamiento o sub-involucin uterina
Niveles altos de #-HCG mayor o igual a 20,000 despus de las primeras 4
semanas del legrado
Abdomen agudo por perforacin o torsin de los quistes
Pruebas histolgicas de coriocarcinoma
Pruebas de metstasis al SNC, rin, hgado, pulmn (mayor de 2 cm) o
tracto digestivo.
Si hay una curva de #-HCG a las 4 semanas con valor menor de 20,000 pero
que a las 8-12 semanas no ha alcanzado valores menores de 80 mUI/ml

La manifestacin clnica de la EGT maligna es ms importante en el
pronstico y el tratamiento, que el diagnstico histolgico.
X
Diagnstico de EGT persistente o maligna
Indique:
Exmenes de laboratorio:
o #-HCG cuantitativa
X

102

o Hemograma completo
o Pruebas hepticas
o Pruebas renales.

Exmenes de gabinete:
o Ultrasonografa plvica con evaluacin Doppler
o Tomografa axial computarizada de trax, hgado y cerebro. Se
individualizar cada caso.

EGT metastsica de pronstico favorable
Crl Lerl os dl agnsLl cos:
o El ltimo embarazo fue hace menos de 4 meses.
o El nivel de #- HCG cuantitativa es bajo (menor de 40,000 UI/L)
o El cncer no se ha diseminado al hgado ni al cerebro.
o La paciente no ha recibido quimioterapia anteriormente.

1raL aml enL o: uede ser cualqulera de los slgulenLes:
o CulmloLerapla
o PlsLerecLomla segulda de qulmloLerapla
o CulmloLerapla segulda de hlsLerecLomla (sl el cncer perslsLe despues
de la qulmloLerapla)

X
EGT metastsica de pronstico desfavorable
C8l 1L8l CS ul ACnCS1l CCS:
o Ll ulLlmo embarazo fue hace ms de 4 meses.
o Ll nlvel de - PCC cuanLlLaLlva es alLo (>40,000 ul/lL)
o Ll cncer se ha dlsemlnado al hlgado y al cerebro.
o Ll cncer no desaparecl con la qulmloLerapla.
o Ll Lumor aparecl despues de haber Lenldo un embarazo normal.

X
Clasificacin clnica de la EGT metastsica
La clasificacin se realiza utilizando el puntaje Pronstico de la OMS (Ver tabla),
as:
Clasificacin Puntaje de la OMS
Bajo Riesgo 1 4 puntos
Riesgo Medio 5 7 puntos
Alto Riesgo " 8 puntos

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) adopt en 1976, un sistema de puntaje basado en muchos
factores pronsticos para EGT:

X

!+$

Sistema de puntaje pronstico de La OMS para E.G.T.
Puntaje
Factor pronstico
0 1 2 4
Edad (aos) #39 >39
Antecedente de embarazo Mola
hidatidiforme
Aborto
E. Ectpico
Embarazo
de trmino

Intervalo de sangramiento < 4 meses 4-6 meses 7-12 meses
>12 meses
$-hcg inicial (mui lt) < 1,000 1,000 a
10,000
10,000 a
100,000
>100,000
Grupo sanguineo abo O / A B A / O AB
Tamao del tumor ms
grande
< 3 cm 3-5 cm > 5 cm
Sitios de metastasis No
detectadas
Bazo
Rin
Tracto
Gastro-
intestinal,
Hgado
Encfalo
Nmero de metstasis 0 1-3 4-8 > 8

Quimioterapia previa NO NO Monodroga % 2
drogas

EGT metastsica. Esquemas de quimioterapia segn clasificacin clnica.
Esquemas de quimioterapia:
MAC III: Metrotrexate (MTX) + Acido Folnico (AF), Actinomicina D (ACT-D),
Ciclofosfamida (CF)
ACT-D: Actinomicina D
CF: Ciclofosfamida
CHAMOCA: Hidroxiurea, Vincristina, MTX, AF, CF, ACT-D
EMA-CO: Etopsido (VP-16), MTX, ACT-D, CF, Oncovin

Esquemas de quimioterapia segn clasificacin de OMS:
EGT metastsica Primera lnea Segunda lnea
Bajo riesgo MTX-A F* MAC III
Riesgo medio MAC III CHAMOCA
Alto riesgo CHAMOCA EMA-CO
* Si existe hepatotoxicidad: Sustituir por ACT-D.
X

104

LC1 meLasL sl ca de ba[ o rl esgo

rl mera l l nea:
o MeLroLrexaLe ( M1x) 30-60 mg / m
2
de superflcle corporal / cada
semana, fracclonada en 3 dlas. Clclos de 6-8 semanas
o MeLroLrexaLe ( M1x) 0.4 mg / kg / dla por 3 dlas cada 13 dlas. Clclos de
6-8 semanas
o MeLroLrexaLe ( M1x) 1 mg / kg / dla los dlas 1,3, 3,7.
o uebe de[arse una semana de descanso enLre clclos de LraLamlenLo y
Lomar exmenes de conLrol: - PCC cuanLlLaLlva, Pemograma
compleLo, pruebas de funcln hepLlca y renal.
o La qulmloLerapla debe conLlnuarse hasLa que se negaLlvlce la - PCC.
o ueber darse un clclo ms de consolldacln.
Segunda l l nea:
o AcLlnomlclna u (AC1-u) 10-12 g / kg / dla Lv duranLe 3 dlas. Se replLe
a lnLervalos de 12 dlas.

X
ConL rol posL- LraL aml enL o:
CuanLlflcacln de - PCC:
o Semanal hasLa obLener 3 valores normales. Luego,
o Mensual hasLa obLener 3 valores normales
o 8lmensual por 6 meses ms
Lxamen pelvlco y ulLrasonografla cada 3-4 semanas por 2 meses. Luego, cada
2 meses hasLa compleLar el ano.
8adlografla slmple de Lrax: Ln cada clclo de LraLamlenLo, dependlendo de la
radlografla prevla y de la evolucln de los LlLulos de - PCC.
uespues del prlmer ano de remlsln, la mu[er puede embarazarse sl lo desea.
ueber reallzarse cuanLlflcacln de - PCC y ulLrasonografla LempranamenLe,
con el fln de deLecLar un nuevo embarazo molar
Se consldera que exlsLe reslsLencla al LraLamlenLo sl los LlLulos de - PCC se
elevan, se esLablllzan o no se normallzan despues de 4 clclos de qulmloLerapla
aparecen meLsLasls.

X
LC1 ref racLarl a al L raL aml enL o

La LC1 es refracLarla al LraLamlenLo sl:
o Los LlLulos de - PCC se elevan, se esLablllzan o no se normallzan
despues de 4 clclos de qulmloLerapla
o Aparecen meLsLasls.
8eflera a glnecologla oncolglca u onclogo cllnlco.
X

103

El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn
dipensarizacin

Clasificacin Clnica de la EGT del Instituto Nacional de Salud (1994)
Mola Hidatidiforme Completa ESTADO 1 EGT
benigna
Mola Hidatidiforme Parcial
EGT maligna
no metastsica
Buen pronstico o bajo riesgo.
Ausencia absoluta de factores de riesgo.
ESTADO 2 EGT
maligna
EGT maligna
metastsica
Mal pronstico o alto riesgo
Presencia de factores de alto riesgo:
o uuracln mayor de 4 meses despues del ulLlmo
embarazo.
o Ll nlvel de - PCC cuanLlLaLlva es alLo (> 40,000
ul/L) anLes del lnlclo de la Lerapla
o Ll cncer se ha dlsemlnado al hlgado o
cerebro.
o 1erapla falllda prevla (Ll cncer no desaparecl
con la qulmloLerapla)
o Ll Lumor aparecl despues de haber Lenldo un
embarazo normal.

106

Enfermedad gestacional del
trofloblasto
Referencia a tercer
nivel
Ingreso:
-Medidas generales
-Tipeo Rh
-Prueba cruzada
--HCG cuantitativa
-Perfil heptico y renal
-Rx trax
-Pruebas de coagulacin
-USG plvica
-Estabilizacin
hemodinamica
Criterios de
alto riesgo
*Criterios para diagnostico de EGT:
Hallazgos sugestivos de EGT
-Hemorragia durante la primera mitad del
embarazo. Con o sin dolor previo
-Crecimiento rpido del tero: tamao
uterino mayor que el esperado para la
fecha de Gestacin
-Ausencia de Latidos y partes fetales por
USG
-Titulacin de beta hGC mayores de lo
esperado para la edad gestacional y/o
lactogeno placentario.
-Hipermesis
-Quistes Ovricos Bilaterales
-Signos de hipertiroidismo
-Taquicardia
-Hemorragia vaginal
Hallazgos de certeza de EGT
-Toxemia antes de 24 semanas de la
Gestacin
-Sospecha clnicamente de
coriocarcinoma: Hemorragia uterina que
persiste posterior a un legrado, crecimiento
uterino sin relacin actual a un embarazo,
lesiones violceas peri uretrales, vagina o
vulva.
-Expulsin de vesculas
Criterios de alto riesgo:
--HCG mayor de 100,000 UI/ml
-tero mayor de 16 semanas
-Quistes tecalutenicos bilaterales mayor de 6
cm
-Edad mayor de 40 aos
-Riesgo social
Administrar
quimioterapia
profilctica
SI NO
Legrado succin
-Cuantificacin
de -HCG y
USG 48 hrs post
legrado
Legrado instrumental
segn resultado de
USG
- Iniciar planificacin familiar
-Control en consulta externa
en una semana con
cuantificacin de -HCG
Seguimiento en consulta
externa a los 2, 6 y 12 meses
post legrado con
cuantificaciones de -HCG
-Continuar planificacin
familiar al menos un ao
EGT maligna o
persistente
NO
-
Exmenes de laboratorio y
gabinete (USG Doppler, TAC
buscando metstasis)
SI
Manejo
individualizado
segn caso
Seguimiento
estricto en
tercer nivel
15.4 Flujograma.

107

16. Embarazo ectpico.
16.1 Definicin.
Es aquel embarazo que ocurre cuando el vulo fecundado se implanta fuera de la cavidad uterina.

16.2 Clasificacin.

Segn su localizacin:
o E.E.: Tubario (98.3%): Puede ser:Ampular (79.6%), tsmico (12.6%), Fimbrial (6.2%)
Cornual o intersticial (1%)
E.E. Abdominal (En epipln o mesenterio): 1.4%
E.E. Ovrico: 0.15 %
E.E. Cervical: 0.15%
E.E. Heterotpico: Presencia simultnea de embarazo intrauterino y extrauterino.

Clasificacin CIE-10: O00: Embarazo ectpico.

NIVEL DE
ATENCIN
16.3 Manejo del embarazo ectpico

I II III
1. Pl sL orl a cl l nl ca: Mu[ er que consul L a por:
uolor pelvlco unl o bllaLeral, que puede o no acompanarse de amenorrea y
sangrado vaglnal lrregular.
o Ln caso de embarazo ecLplco roLo puede haber: uolor lrradlado al
hombro
abdomen agudo (reboLe) y slnLomaLologla de choque hlpovolemlco
(hlpoLensln, Laqulcardla, palldez, llpoLlmla).
l nvesLl gue f acL ores de rl esgo:
o lacL ores de al L o rl esgo:
! Llgadura Lubarla (esLerlllzacln)
! Lmbarazo ecLplco prevlo
! Clruglas Lubarla prevla.
! uso de ulsposlLlvo lnLrauLerlno (ulu)
! aLologla Lubarla
! 8eproduccln aslsLlda
o lacL ores de rl esgo moderado:
! lnferLllldad
! AnLecedenLe de lnfecclones de Lransmlsln sexual (l1S)
! MulLlples companeros sexuales
! SalplnglLls lsLmlca nodosa
o lacL ores de rl esgo ba[ o:
! lnfeccln pelvlca prevla
! 1abaqulsmo
X X X
2. Lxamen fl sl co:
1ome slgnos vlLales: 1A, lC, l8 y LemperaLura. uede haber slgnos de choque
hlpovolemlco.
Lvalue esLado de conclencla: Ln embarazo ecLplco roLo, paclenLe puede
sufrlr llpoLlmla o esLar lnconsclenLe.
Lvalue esLado abdomlnal: Ln embarazo ecLplco roLo exlsLe dolor esponLneo
y senslbllldad pelvlca a la palpacln de hemlabdomen lnferlor, y reboLe.
o Lxamen con especulo vaglnal: Lvalue sangrado, dllaLacln cervlcal y
X X X

108

abombamlenLo de fondo de saco posLerlor.
o 1acLo vaglnal:
! LsLlme Lamano uLerlno (generalmenLe es de Lamano normal)
! senslbllldad a la movlllzacln del cervlx o a la palpacln de
anexos,
! uescarLe presencla de Lumor anexlal doloroso.
Amenaza de aborLo
Pemorragla uLerlna dlsfunclonal
LndomeLrlosls
1umor Lorcldo de ovarlo
CollLls
ApendlclLls
Lnfermedad pelvlca lnflamaLorla.
ulsmenorrea
X X X
4. Sl hay slgnos cllnlcos de shock hlpovolemlco, esLablllce a la paclenLe. X X X
pasos a segulr.

6. 8eflera o lngrese lnmedlaLamenLe al ll lll nlvel (segun condlcln cllnlca de la
paclenLe) Lnvlela acompanada por personal medlco y con ho[a de referencla
correcLa y compleLamenLe llena.
X X X
AnL e sospecha de embarazo ecL pl co no roL o:
7. Mane[ o:
lngreso
nada por boca
Slgnos vlLales cada 4 horas
Canallce una vla endovenosa con soluclones lsoLnlcas ( ParLman, SSn)
Lxmenes de laboraLorlo:
o ruebas de coagulacln: 1, 11, 11, flbrlngeno, prueba del Lubo
o -PCC cuallLaLlva (aunque no haya amenorrea)
o ruebas hepLlcas y renales sl se conLempla mane[o medlco.
SollclLe ulLrasonografla pelvlca. Pallazgos:
o Cavldad uLerlna vacla.
o Saco gesLaclonal exLrauLerlno.
o Ausencla de hemoperlLoneo
Sl Cavldad uLerlna esL vacla y no se observa saco gesLaclonal exLrauLerlno:
lndlque -PCC cuanLlLaLlva. ?a debe observarse saco gesL acl onal sl :
o valor de es -PCC de 1,000-2,000 mul/lL por ulLrasonografla
Lransvaglnal y
o valor de -PCC es de 6,000-6300 mul/lL por ulLrasonografla
Lransabdomlnal

X X

109

Mane[ o de embarazo ecL pl co no roL o:
8. 1raL aml enL o expecLanL e:
Sl o se puede real l zar en l l l nl vel
uebe cumpl l r l os sl gul enL es crl L erl os:
o aclenLe hemodlnmlcamenLe esLable.
o Sangrado leve, sln dolor o con dolor leve.
o Ausencla de hemoperlLoneo.
o -PCC cuanLlLaLlva menor de 1,300 mul/l
o ulLrasonografla: Masa ecLplca no mayor de 33 mm
o ConsenLlmlenLo lnformado
X
9. 1raL aml enL o f armacol gl co.
uebe cumpl l r l os sl gul enL es crl L erl os:
o aclenLe hemodlnmlcamenLe esLable.
o Sangrado vaglnal leve sln dolor o con dolor leve.
o Ausencla de hemoperlLoneo
o -PCC cuanLlLaLlva= 6,000-13,000 mul/l
o ulLrasonografla: Masa ecLplca con dlmeLro 40 mm.
o ruebas hemaLolglcas, hepLlcas y renales normales.
o ConsenLlmlenLo lnformado.

MeL roL rexaL e ( M1x). uosl s:
o Lsquema dosls serlada: 1 mg / kg de peso lM en los dlas 1, 3, 3 y 7.
Medir niveles de #-HCG previo al cumplimiento de las dosis
subsecuentes. Su valor debe descender al menos 15%
o Lsquema dosls unlca: 30 mg/ m
2
de superflcle corporal lM dosls unlca.
Medir niveles de #-HCG los das 4 y 7. Su valor debe descender al
menos 15%
o ConL ral ndl cacl ones de MeL roL rexaL e:
! Absol uL as:
# nefropaLla, hepaLopaLla, lnmunodeflclenclas, ulcera
pepLlca, dlscraslas sangulneas, neumopaLlas acLlvas,
alcohollsmo, lacLancla.
! 8el aLl vas:
# Saco gesLaclonal mayor de 40 mm.
o AnLes de usar MeLroLrexaLe Lome pruebas de funcln hepLlcas y
renales.
o Sl no descl ende val or de - PCC despues de dosl s de M1x,
of rezca:
! una segunda dosls de MeLroLrexaLe, sl no exlsLe conLralndlcacln,

! 1raLamlenLo qulrurglco.
X
10. Al dar alta:
SollclLe -PCC cuanLlLaLlva cada semana, hasLa que se negaLlvlce.
ue conse[erla sobre lanlflcacln lamlllar. lnlcle meLodo sl asl lo declde la
paclenLe.
8ecomlende lnLervalo lnLergeneslco mayor de 6 meses.
X

110

11. Tratamiento quirrgico del embarazo ectpico no-roto:
Extirpacin por va laparoscpica o laparotoma exploradora
uebe cumpl l r l os sl gul enLes crl Lerl os:
Ausencla de crlLerlos cllnlcos que orlenLen a que el cuadro ha progresado a
rupLura, Lales como:
! Pay hlpoLensln orLosLLlca
! aclenLe presenLa dolor abdomlnal severo y perslsLenLe
! Se observa calda de PemaLocrlLo.
o aclenLe que no cumple crlLerlos de mane[o farmacolglco.
o lracaso del LraLamlenLo farmacolglco:
! Cuando nlveles de -PCC no han descendldo por lo menos un
13 enLre el dla 4 y 7 del LraLamlenLo.
! Cuando nlveles de -PCC se lncremenLan o hacen meseLa,
despues de la prlmera semana de LraLamlenLo.
! Ln esLos casos los me[ores resulLados se obLlenen con mane[o
por laparoLomla.
o aclenLe que a pesar de haber acepLado mane[o conservador, deslsLa
conLlnuar con el mlsmo.
Manejo quirrgico conservador: Cuando paciente desea conservar
fertilidad, considere salpigostoma o salpingotoma.
X X
12. Tratamiento del embarazo ectpico roto:
Mane[ o:
lngreso
nada por boca
Slgnos vlLales cada 13 mlnuLos
8esLlLucln de llquldos segun condlcln de la paclenLe.
o ruebas de Coagulacln: 1, 11, 11, flbrlngeno, prueba del Lubo
o -PCC cuallLaLlva (aunque no haya amenorrea)
o Sl hay slgnos cllnlcos de shock hlpovolemlco (hlpoLensln, Laqulcardla,
palldez, frlaldad, confusln), de LraLamlenLo lnmedlaLamenLe.
SollclLe ulLrasonografla pelvlca (sl el esLado de la paclenLe lo permlLe).
Pallazgos:
o cavldad uLerlna vacla.
o Saco gesLaclonal o masa exLrauLerlna.
o uede observarse llquldo llbre en cavldad o en fondo de saco.
CuldocenLesls: Se debe reallzar cuando no se cuenLa con -PCC cuanLlLaLlva nl
ulLrasonografla y exlsLe sospecha de LL roLo. rocedlmlenLo: revla asepsla y
anLlsepsla, punclone en fondo de saco posLerlor con agu[a larga #18. Se
consldera (+) cuando se exLrae sangre que no coagula.
1ransfunda urgenLemenLe de 2-4 unldades de C8 empacados.
1raLamlenLo qulrurglco l nmedl aL o: LaparoLomla . uede reallzar:
o Sl embarazo es L ubarl o: SalplngecLomla o salplngo-oforecLomla
(unlcamenLe sl esL compromeLldo el ovarlo).
o Sl parldad esL saLlsfecha y paclenLe lo desea, puede reallzar
X X

111

esLerlllzacln qulrurglca conLralaLeral. Llene consenLlmlenLo lnformado,
sl condlcln de la paclenLe lo permlLe.
o Sl embarazo es ovrl co: CoforecLomla LoLal o parclal.
o Sl embarazo es cornual :
! SalplngecLomla + 8eseccln cornual cunelforme + reparo
uLerlno
! PlsLerecLomla.
o Sl embarazo es cervl cal : PlsLerecLomla abdomlnal LoLal.
o Sl embarazo es abdoml nal : LaparoLomla con exLraccln del feLo. uebe
Lenerse especlal culdado de nC leslonar los rganos en que pueda esLar
lmplanLada la placenLa (lnLesLlno, ve[lga, hlgado, grandes vasos, eLc.).
uebe de[arse la pl acenL a l n sl Lu y dar LraLamlenLo posLerlor con
MeLroLrexaLe.
o nC CLvluL:
! 8eallzar lavado de la cavldad abdomlnal con Solucln Sallna
normal.
! ue[ar drenos lnLraabdomlnales, sl fuese necesarlo.
Sl el embarazo es heL eroL pl co:
Ll LraLamlenLo deber ser el menos lnvasor poslble, a fln de preservar la vlabllldad del
embarazo lnLrauLerlno. Se deber lndlvlduallzar cada caso.
X

112

EMBARAZO ECTOPICO
-Ingreso
-Nada por boca
-Tomar 2 venas con catter
# 18 y administrar solucin
Hartman / SSN reponer
lquidos segn estado de
paciente, para manejo de
Shock Hipovolmico
-Exmenes: Perfil
Hematolgico y de
coagulacin,
-Transfusin de GRE por lo
menos 2 a 4 unidades
-Culdocentesis
Manejo quirurgico
Tomar:
-BHCG cuantitativa ( 6,000-15,000mU/
lt)
. Ultrasonografa : (masa ectpica con
dimetro < 40mm)
. Pruebas hematolgicas, hepticas y
renales normales.
. Consentimiento Informado
-Manejo multidisciplinario
Si valor de B-HCG no desciende
despus de metrotrexate, ofrecer
segunda dosis o tratamiento
quirrgico
Referir a Ecos
especializado
Estado
Cumple criterios de
manejo medico
No Si
No roto
Roto
-Referencia a 2o nivel acompaado
por personal de salud
-Liquidos endovenosos
Referencia al 3er
nivel
B-HCG semanal hasta que sea negativa,
si se continua el manejo mdico
-Tomar dos venas con
cateter 18 -Administrar
soluciones cristaloides
-Preparar sangre
Consejera en PF e iniciar mtodo
Consejera sobre intervalo
intergensico > 6 meses
Cita en consulta externa en un mes
para reporte de biopsia

16.4 Flujograma.

113

17. Embarazo prolongado.

17.1 Definicin: Es todo embarazo con una duracin de 42 semanas (294 das) o ms, contados a
partir del primer da del ltimo perodo menstrual.

O 48: Embarazo prolongado
NIVEL DE
ATENCIN
17.3 Manejo del embarazo prolongado

I II III
1. Historia clnica: Mujer embarazada que consulta por:
Lmbarazo > 42 semanas, en base a la lu8.
lu8 es segura y conflable sl:
o Pay anLecedenLe de clclos mensLruales regulares, lnLerrogue sobre
fecha de ulLlma, penulLlma y anLepenulLlma regla.
o no hay hlsLorla de uso de meLodos hormonales de l en los 6 meses
prevlos al embarazo.
o lecha de lnlclo de slnLomas de embarazo (nuseas, vmlLos) y de
percepcln maLerna de los movlmlenLos feLales permlLen
corroborarla
o LxlsLe correlacln enLre amenorrea y Lamano uLerlna en conLroles
prenaLales lnlclados LempranamenLe.
o Se Lom ulLrasonografla en la prlmera mlLad del embarazo (20
menos semanas), que conflrma edad gesLaclonal.
Malformaclones feLales: Anencefalla, hlpoplasla suprarrenal, hldrocefalla.
aLologlas maLernas: PlpoLlroldlsmo, anLecedenLe de embarazo
prolongado.
Complicaciones asociadas:
Compromlso del blenesLar feLal.
Slndrome de asplracln de meconlo.
Cllgohldramnlos
MuerLe feLal lnLrauLero
Macrosomla feLal
arLo ulsLclco.
MuerLe feLal lnLraparLo

X X X

114

Slndrome de osL-madurez o de Cllfford (neonaLo blen alerLa delgado por
reduccln de grasa subcuLnea + unas largas + lel rugosa de coloracln
verdosa o amarlllo oro)
ulsLress resplraLorlo del reclen nacldo
2. Examen fsico:
1ome sl gnos vl L al es: 1A, lC, l8, LemperaLura
Auscul Le lCl
Ml da al Lura uL erl na: uescarLe macrosomla feLal o 8Clu. Calcule peso
feLal esLlmado por regla de Mac uonald o !ohnson.
8eal l ce manl obras de Leopol d: verlflque presenLacln y poslcln
feLal.1raLe de ldenLlflcar ologohldramnlos cllnlco.
8eal l ce L acL o vagl nal :
o ueLermlne punLa[e de 8lshop.
o Lvalue proporcln cefalo-pelvlana.
o Sl ha habldo 8M, deLermlne color del llquldo amnlLlco: puede
ser meconlal o amarlllo oro.
X X X
Lrror de amenorrea
lu8 lnclerLa o dudosa
Macrosomla feLal.
X X X
4. Diagnstico:
or PlsLorla Cllnlca: Sl lu8 segura y conflable
or ulLrasonografla Lemprana (AnLes de las 20 semanas de embarazo)
X X X
3. 1oda mu[er con embarazo de 40 semanas o ms, deber ser referlda o lngresada
al ll lll nlvel de aLencln para conflrmar la edad cronolglca o para la
evacuacln, con el fln de evlLar la morbl-morLalldad asoclada al embarazo posL-
Lermlno.
X X X
6. Mu[ er con embarazo de 41 semanas o ms sl n Lraba[ o de parL o

Mane[ o ambul aL orl o con pruebas de bl enesL ar feLal :
o Lnsene a la mu[er embarazada a monlLorlzar los movlmlenLos feLales.
o SollclLe una ulLrasonografla para la medlcln de:
! erfll bloflslco
! eso feLal, blomeLrla feLal, madurez placenLarla -calclflcaclones.

x x

113

Sl deLecLa ollgohldramnlos o compromlso feLal, lngrese para evacuacln.
Sl no se cuenLa con los recursos para reallzar vlgllancla feLal o la embarazada
Llene rlesgo soclal, proceda a su lngreso y evalue lnduccln.

Sl embarazada no ha lnlclado Lraba[o de parLo, lngresela para evacuacln, lnlcle
maduracln cervlcal

7. Mu[ er con embarazo de 42 semanas bl en f echado y sl n L raba[ o de
parL o

lngreso a Labor de arLos
nada por boca
Canallce llnea endovenosa con 1 llLro de S. ParLman o SSn
1ome exmenes de laboraLorlo: Pemograma, 1lpeo-8h.
1ome pruebas de blenesLar feLal:
o rueba no esLresanLe (nS1):
! uescarLe slgnos de compromlso feLal: 8radlcardla, Laqulcardla,
desaceleraclones, perdlda de varlabllldad.
! ulLrasonografla obsLeLrlca para deLermlnar peso feLal esLlmado,
presenLacln feLal, descarLar anomallas feLales y perfll bloflslco.
! uoppler sl exlsLe lndlcacln preclsa.
verlflque que presenLacln feLal es cefllca y de verLlce
ueLermlne sl exlsLe conLracLllldad uLerlna por palpacln uLerlna.
8eallce LacLo vaglnal: LsLlme punLa[e de 8lshop:
o Sl 8lshop desfavorable: 8eallce maduracln cervlcal.
o Sl 8lshop > 6 punLos: 8eallce lnduccln del Lraba[o de parLo.
lndlque los medlcamenLos para maduracln cervlcal e lnduccln.
MlL conLlnuo, con el fln de ldenLlflcar precozmenLe SlA.
Consldere reallzar amnloLomla para evaluar llquldo amnlLlco, segun
perfll bloflslco y monlLoreo feLal:
o Sl llquldo es claro o Lenldo de meconlo, pero no hay slgnos de SlA en
el monlLoreo elecLrnlco, conLlnue parLo con monlLoreo esLrlcLo.
Lvalue camblos cervlcales cada 2 horas.
o Sl llquldo es meconlal espeso, reallce amnlolnfusln y vlgllancla
esLrlcLa a Lraves de MlL.

X

116

o Sl llquldo es meconlal espeso y el parLo es a largo plazo, lndlque
cesrea.
Sl presenLa slgnos de sufrlmlenLo feLal agudo, lndlque cesrea.
lnforme a la embarazada sobre la necesldad de reallzar cesrea y obLenga
su consenLlmlenLo lnformado.

lnforme y coordlne con neonaLlogo o pedlaLra la aLencln del reclen
nacldo/a.

8. Mu[ er con embarazo de 41 ms semanas en Lraba[ o de parL o.

nada por boca
Canallce llnea endovenosa con 1 llLro de S. ParLman o SSn
1ome exmenes de laboraLorlo: Pemograma, 1lpeo-8h.
lndlque:
o MonlLoreo feLal elecLrnlco lnLraparLo: uescarLe slgnos de
compromlso feLal: 8radlcardla, Laqulcardla, desaceleraclones,
perdlda de varlabllldad.
o ulLrasonografla (sl evolucln del Lraba[o de parLo lo permlLe)
! resenLacln feLal
! lndlce de llquldo amnlLlco
! Anomallas feLales
verlflque que presenLacln feLal es cefllca y de verLlce.
ueLermlne paLrn de la acLlvldad uLerlna por palpacln.
8eallce LacLo vaglnal: Lvalue proporcln cefalo-pelvlca.
Sl presenLa Lraba[o de parLo regular: ermlLa evolucln esponLnea.
Sl aun no presenLa Lraba[o de parLo regular (3 conLracclones en 10
mlnuLos con conLracclones de 40 segundos de duracln): 8eallce
conduccln del Lraba[o de parLo con CxlLoclna. Slga proLocolo de
aLencln para conduccln del Lraba[o de parLo.
MlL
8eallce amnloLomla para evaluar llquldo amnlLlco:
o Sl llquldo es claro o Lenldo de meconlo, pero no hay slgnos de SlA en
el monlLoreo elecLrnlco, conLlnue parLo con monlLoreo esLrlcLo.

X

!!(

=C4.[7 A45O81@ A73C8A4.7@ A4>4 # D134@,
o ^8 .JQ/8>1 7@ 57A1;84. 7@F7@1 K 7. F43:1 7@ 4 .4321 F.4E1] 8;>8Q/7
A7@H374,
o ^8 .JQ/8>1 7@ 57A1;84. 7@F7@1] 7C4.[7 45;818;B/@8?;] @8 >8.4:4A8?; 7@
54K13 1 82/4. >7 & A7;:3857:31@,
^8 F37@7;:4 @82;1@ >7 @/B38587;:1 B7:4. 42/>1] 8;>8Q/7 A7@H374,
\;B1357 4 .4 75O434E4>4 @1O37 .4 ;7A7@8>4> >7 374.8E43 A7@H374 K 1O:7;24
@/ A1;@7;:8587;:1 8;B1354>1,
\;B1357 K A113>8;7 A1; ;71;4:?.121 1 F7>84:34 .4 4:7;A8?; >7. 37A8U;
;4A8>1i4,

118

Embarazo
prolongado
Criterios clnicos del Embarazo
prolongado
41 semanas de edad gestacional confirmada:
-FUR segura y confiable
-Ciclos menstruales regulares (3 ciclos)
-No uso de mtodos de PF en los 6 meses
previos al embarazo excepto los de deposito
(pueden ocasionar amenorrea prolongada).
-Sintomatologa clnica de embarazo
-Correlacin de altura uterina con amenorrea
en control prenatal temprano
-USG en la primera mitad del embarazo
Trabajo de
parto
- Ingreso a partos
- Lquidos endovenosos
- Monitoreo fetal electrnico
intraparto
Pruebas de
bienestar fetal
(NST y Perfil
biofsico)
SI NO
Referencia a
segundo nivel
Condicin
materno -
fetal
-Parto vaginal monitorizado
Evalue -Amniotomia temprana
Cesarea
Adecuada
No
adecuada
Evidencias de
compromiso materno
- fetal
SI
Ingreso
NO
Indice de
Bishop
Mayor o
igual a
6 puntos
Induccin del
parto con
oxitocina
-Parto vaginal monitorizado
-Amniotomia temprana
-Maduracin cervical
con misoprostol
-Monitoreo continuo
Menor a
6 puntos
Alta postparto
Referir a Ecos para control
postparto

17.4 Flujograma.

119

18. Enfermedades tiroideas y embarazo.
18.1 Definicin.

Hipotiroidismo:
Patologa mdica caracterizada por la depresin de la funcin tiroidea, que puede ser primaria o
secundaria.

Hipertiroidismo:
Patologa mdica que se caracteriza por la presencia de secrecin excesiva de hormonas tiroideas.

E03: Hipotiroidismo
E05: Hipertiroidismo (Tirotoxicosis).

NIVEL DE
ATENCION
18.3 Atencin de embarazadas con enfermedades tiroideas.
I II III
Hipotiroidismo

Pl sL orl a cl l nl ca:
Lmbarazada que consulLa por cuadro cllnlco lnsldloso que puede pasar
desaperclbldos, porque slnLomaLologla es muy pareclda a la del
embarazo normal.
o 1umoracln en cuello (boclo)
o laLlga marcada
o lnLolerancla al frlo
o Somnolencla
o LeLargla
o Adlnamla
o LnlenLeclmlenLo
o lel seca
o Calda del cabello
o voz ronca
o LsLrenlmlenLo
o aresLesla en los dedos
o Ldema de manos y ples
o uede acompanarse de ulabeLes y de LrasLornos hlperLenslvos
lnducldos por el embarazo.
l nvesL l gue anLecedenLes de:
o AborLo recurrenLe
o lnferLllldad
x x x

120

o MorLlnaLo
o Pl[o prevlo con hlpoLlroldlsmo.
LLl ol ogl a:
o 1lroldlLls crnlca posLerlor a Lerapla con yodo radloacLlvo.
o LxLlrpacln qulrurglca de la Llroldes
o 1lroldlLls de PashlmoLo
o Mlxedema ldlopLlco auLolnmune
o ueflclencla de yodo
o 1lroldllLls sub-aguda
o lngesLln de medlcamenLos anLl-Llroldeos en dosls demaslado
elevadas.
o uso de medlcamenLos boclgenos: Sulfonllureas, llLlo, yoduro,
amlodarona. blguanldas, carbamaceplna, fenlLolna,
o Lnfermedades lnfllLraLlvas: Leucemlas, Amlloldosls
o 8adlacln exLerna
o Lrrores lnnaLos de la slnLesls de la hormona Llroldea
o PlpoplLulLarlsmo por Lumores hlpoflslarlos
o Slndrome de Sheehan
Lxamen fl sl co:
Canancla de peso modesLa.
Lvaluacln cardlovascular: uede exlsLlr bradlcardla slnusal.
x x x
ul agnsL l co.
or cl l nl ca: SlnLomaLologla lnespeclflca de lnlclo lnsldloso
o ruebas Ll rol deas:
! 1
4 y
1
3
l l bre: Su valor esL dlsmlnuldo.
! 1SP: Su valor puede esLar
# Llevado: Ls lo usual en los casos de PlpoLlroldlsmo.
# 8a[o: Ln algunos casos de PlpoLlroldlsmo secundarlo.
uebe lndlcarse la prueba de esLlmulacln con 18P.

x x

!#!

Criterios diagnsticos de hipotiroidismo
Hipotiroidismo TSH T
4
Libre
Primario Elevada Baja
Sub-clnico Elevada Normal
Hipofisiario Normal o baja Bajo
Tratamiento.
Todos los casos sern manejados por obstetra o perinatlogo, en
coordinacin con medicina interna o endocrinologa, en forma
ambulatoria o a nivel hospitalario, segn condicin de la paciente.
La paciente con diagnstico previo y controlado, al ser referida para
iniciar control prenatal debe continuar tratamiento establecido e iniciar
cuidados obsttricos.
A la paciente que consulta o es referida por primera vez, se le deber
realizar evaluacin completa de la condicin materno-fetal, previa a la
elaboracin del plan de manejo.
Solicite:
o Perfil prenatal
o Perfil tiroideo: T
3
y T
4
libre, TSH.
o Anticuerpos anti-tiroideos
o Ultrasonografia obsttrica
o Pruebas de bienestar fetal (si aplica segn edad gestacional)
Indique levo-tiroxina:
o Inicie el tratamiento tan pronto como hace el diagnstico de
hipotiroidismo
o Dosis inicial: 50-100 %gr/da. Ajstela posteriormente de acuerdo
a los valores de TSH, hasta alcanzar valores normales para el
embarazo (0.4-4 mUI/ml). Dosis mxima: 200 %gr/da.
o En caso de hipotiroidismo grave, de larga duracin o con
cardiopata asociada: 25 %gr/da por 4 semanas. Ajstela
posteriormente en base a las pruebas de funcin tiroidea (TSH
debe disminuir y T
4
libre debe subir a valores normales)
En controles subsecuentes:
o Controle el peso materno.
o Optimice el consumo de Yodo en la dieta (Recomiende el
consumo de alimentos ricos en yodo: Espinaca, rbano,
tomates, avena, soya, mangos, mariscos).
o Monitoree niveles sricos de TSH cada mes hasta lograr
valores normales. Luego, tmelo cada 2 meses.
o Si TSH est elevada (mayor de 4 mUI/ml) aumente la dosis de
levotiroxina, as:
Valor inicial de TSH Incremento de L-tiroxina
5-10 mUI/L 25-50 %gr/dosis
10-20 mUI/L 50-75 %gr/dosis
mayor de 20 mUI/L 75-100 %gr/dosis

x x

!##

o La Levo-tiroxina NO causa dao al feto.

Complicaciones:
\;@/B8A87;A84 A43>J4A4 A1;27@:8C4
L724A1.1;
W38@8@ @/F34337;4.
X@8A1@8@ 132H;8A4
W154 F13 58S7>754
68F1;4:37584 @7A/;>4384 4. @J;>3157 >7 @7A37A8?; >7 D1351;4 4;:8>8/3U:8A4
68F73:7;@8?; 27@:4A81;4.
X43:1 F37:U358;1
<O3/FA81 >7 F.4A7;:4
x x

Valores normales de las hormonas tiroideas durante el embarazo.
H o r m o n a Valor normal
T
4
Libre
0.8 - 2.0 ng/dl
T
3
Libre 190 -710 pg/dl
TSH
0.4 - 4.0 mU/L

Efectos adversos del hipotiroidismo durante el embarazo

Maternos Fetales
<;758 4 <O13:1 7@F1;:H;71 3 7A/33 7;:7
68 F73 :7;@8 ?; 27@:4A8 1;4. L/73 :7 B7:4. 8 ; [:731
Y7@F3 7;>8 58 7;:1 F3754:/31 >7
F. 4A7;:4 ;13518 ;@73 :4
68 F1:8 318 >8 @51 B 7:4.
X43:1 F3 7:U3 58 ;1 V40 1 F7@1 4. ;4A73 1 _W\9
675133428 4 F1@:c F43: 1 Y7:738 131 ;7/31. ?28 A1 K
57;: 4.

123

Hipertiroidismo

1. Pl sL orl a cl l nl ca.
erdlda de peso, a pesar de allmenLacln balanceada.
ollfagla
1emblor de manos y ples de leve lnLensldad
nervloslsmo
erdlda de cabello
lel callenLe y humeda
AsLenla
ularrea
vmlLos
Cnlcollsls.
l nvesL l guar enf ermedades que cursan con hl perLl rol dl smo:
o Lnfermedad de Craves 8asedow (90)
o Adenoma Lxlco
o 8oclo mulLlnodular
o 1lroldlLls auLolnmunlLarla
o 1lroldlLls sub-aguda
o Mola hldaLldlforme
o Corlocarclnoma
x x x
2. Lxamen fl sl co:
1oma de sl gnos vl Lal es: Pay Laqulcardla en reposo (lC mayor de 100
lpm)
Lxamen fl sl co compl eL o:
o Cabeza: LxofLalmos leve a moderado
o Cuel l o: Clndula Llroldea llgeramenLe aumenLada
o 1rax: 1aqulcardla en reposo (lC mayor de 100 laLldos / mlnuLo)
o LxL reml dades:
! 1emblor leve de manos y ples
! uermopaLla lnfllLraLlva o mlxedema preLlblal
o l el y faneras
! lel callenLe y humeda
! erdlda de cabello
! Cnlcollsls
! Plperhldrosls palmar y planLar
x x x

124

3. ul agnsL l co:
or cl l nl ca: Ll dlagnsLlco cllnlco de hlperLlroldlsmo duranLe el
embarazo es dlflcll, ya que el embarazo por sl mlsmo es
hlpermeLabllco.
o ruebas Ll rol deas al Leradas:
! 1
3
y 1
4
llbres

elevadas 2-3 veces el valor normal
! 1SP suprlmlda menor de 0.4 mu / L
! rueba de capL acl n de yodo radl oacL l vo: LsL
conL ral ndl cada duranLe el embarazo.
o Lcograf l a de l a gl ndul a Ll rol dea: uede haber ndulos
Llroldeos (qulsLlcos, slldos o mlxLos)

x x
4. 1raL aml enL o.
Ll mane[o de la embarazada hlperLlroldea es mulLldlsclpllnarlo.
Ll LraLamlenLo del PlperLlroldlsmo puede ser medlco o qulrurglco.
uuranLe el embarazo, el LraLamlenLo de eleccln es el medlco.
La mu[er con enfermedad de Craves en remlsln, corre el rlesgo de
sufrlr de hlperLlroldlsmo duranLe el embarazo, espaclalmenLe en el
prlmer LrlmesLre y en el posLparLo.
LsL abl ezca pl an de mane[ o apropl ado, prevla evaluacln de:
o Condlcln maLerna
! erfll Llroldeo
! lnLerconsulLas con Medlclna lnLerna o Lndocrlnologla
o Condlcln feLal
! LsLudlo ulLrasonogrflco.
Ln el caso de paclenLe con sospecha cllnlca de hlperLlroldlsmo y pruebas
de laboraLorlo no concluyenLes, replLa el perfll Llroldeo en 3-4 semanas.
lndlcaclones de lngreso:
o MaL ernas:
! 1aqulcardla mayor de 100 lpm
! llebre mayor de 38
0
C
! 1emblor
! uesequlllbrlo hldroelecLrollLlco
! lnsuflclencla cardlaca
! reeclampsla grave
! 1ormenLa Llroldea
! oco lncremenLo del peso maLerno
! slcosls
o leLal es:
! 8esLrlccln del creclmlenLo lnLrauLerlno
! Cllgohldramnlos moderado y severo
! MuerLe feLal
x x

123

Al hacer el dlagnsLlco de hlperLlroldlsmo, lnlcle lnmedlaLamenLe el
LraLamlenLo medlco.
Atencin prenatal

Ll conLrol prenaLal debe reallzarse cada 4 semanas hasLa las 34 semanas,
sl la paclenLe se encuenLra compensada. Luego, cada 2 semanas.
8eallce lnLerconsulLas con Medlclna lnLerna o Lndocrlnologla segun las
necesldades de la paclenLe.
SollclLe las pruebas de funcln Llroldea (1
4
llbre y 1SP) cada mes, hasLa
alcanzar valores normales. Luego, lndlquelas cada 2 meses.
SollclLe hemograma y pruebas hepLlcas cada 2 meses. vlglle
apareclmlenLo de agranuloclLosls y hepaLlLls medlcamenLosa. Sl se
presenLan, debe suspenderse la medlcacln.
Sl la paclenLe presenLa exofLalmos, sollclLe evaluacln ofLalmolglca.
1oda paclenLe con leslones cuLneas debe ser LraLada con esLeroldes
Lplcos.
uado que el propllLlouracllo y el meLlmazol pueden produclr
hlpoLlroldlsmo y boclo feLal, sollclLe en la evaluacln ulLrasonogrflca del
Lercer LrlmesLre que se descarLe la presencla de boclo feLal. LsLe puede
deflexlonar la cabeza del producLo y causar dlsLocla.
lnlcle las pruebas de blenesLar feLal a parLlr de las 34 semanas de
gesLacln.
Ll reclen nacldo debe ser evaluado por el neonaLlogo o pedlaLra para
deLermlnar sl adolece de hlpoLlroldlsmo. Sl es asl, el lnlclo del
LraLamlenLo medlco prevendr el creLlnlsmo.
1oda mu[er hlperLlroldea debe ser referlda a Medlclna lnLerna o
Lndocrlnologla en el posL-parLo.
x x
Tratamiento mdico:

Cb[eLlvo del LraLamlenLo medlco:
o 8loquear la produccln de hormona Llroldea, con propllLlouracllo o
meLlmazol.
o ConLrolar las manlfesLaclones perlferlcas del hlperLlroldlsmo. or
e[emplo: La Laqulcardla con beLa-bloqueadores como el
propranolol.
Ll propllLlouracllo y el meLlmazol cruzan la placenLa, por lo que Llenen el
poLenclal de produclr hlpoLlroldlsmo y boclo feLal (lncldencla: 1-3). or
ello, debe uLlllzarse la dosls mlnlma capaz de alcanzar el euLlroldlsmo.
Ll compromlso de la funcln Llroldea feLal Lamblen puede produclrse por
el paso placenLarlo de anLlcuerpos esLlmulanLes o bloqueadores
maLernos.
LsL n conL ral ndl cados duranLe el embarazo, el uso de l os
sl gul enL es medl camenL os anLl - Ll rol deos: yoduro poLslco,
yoduro radloacLlvo y Llonamlda.
Ll propl l Ll ouracl l o es l a droga de el eccl n para el
LraL aml enL o de hl perLl rol dl smo duranL e el embarazo.
x x

126

o resenLacln: 1ableLa de 30 mg
o uosls lnlclal: 100 mg vla oral cada 8 horas.
o uosls de manLenlmlenLo: 30-130 mg cada 8 horas vla oral.
o CeneralmenLe los slnLomas dlsmlnuyen 2-3 semanas despues de
haber lnlclado el LraLamlenLo.
o Los exmenes de laboraLorlo se modlflcan 3-4 semanas despues de
haber lnlclado el LraLamlenLo.
o La lacLancla esL permlLlda.
Sl no cuenLa con propl l Ll ouracl l o, puede prescrl bl r
meL l mazol :
o uosls lnlclal: 30-40 mg vla oral cada dla, dlvldlda en 3 dosls.
o uosls de manLenlmlenLo: 30-60 mg cada dla.
o La l acLancl a esL conLral ndl cada.
Sl la paclenLe esL muy slnLomLlca, uLlllce 8eLa-bloqueadores, Llpo
ropranol ol :
o uosls: 20-40 mg vla oral cada 8 horas
o Ls ms rpldo que los anLlLlroldeos para conLrolar la slnLomaLologla
o La dosls pLlma es la que logre que la frecuencla cardlaca maLerna
sea de 80-90 laLldos por mlnuLo.
o vlglle el apareclmlenLo de las slgulenLes compl l cacl ones:
8radlcardla maLerna, hlpogllcemla, lnsuflclencla cardlaca
congesLlva, hlperLensln pulmonar.
o Ll uso de 8eLa-bloqueadores puede produclr los slgulenLes efecLos
perlnaLales:
! lacenLa pequena
! 8esLrlccln del creclmlenLo lnLrauLerlno
! Lplsodlos LranslLorlos de hlpogllcemla
! 8radlcardla neonaLal
5. Complicaciones.
! Maternas:
! Exoftalmos
! lceras corneales
! Parlisis peridica
! Trastornos electrolticos: Hipopotasemia, hipercalcemia.
! Tormenta tiroidea
! Hipertensin inducida por embarazo
! Fetales:
! Hipotiroidismo fetal
! Bocio fetal
x x
Tormenta tiroidea

ul agnsL l co:
o Cuadro cl l nl co:
# PlpermeLabollsmo: llebre (1emperaLura mayor de 38.2
0
C), plel callenLe y rublcunda, Lransplracln, lcLerlcla.
x

127

# SlsLema Cardlovascular: 1aqulcardla, flbrllacln
aurlcular, lnsuflclencla cardlaca congesLlva.
# SlsLema nervloso CenLral: lrrlLabllldad, aglLacln,
Lemblor.
# Camblos del esLado menLal: slcosls, dellrlo, coma.
# SlsLema CasLrolnLesLlnal: nuseas, vmlLos y
dlarrea.
o Lxmenes de LaboraL orl o. Crl Lerl os dl agnsLl cos
! Pemograma: LeucoclLosls
! ruebas de funcln Llroldea:
# 1SP: ba[a
# 1
3
y 1
4
: Llevadas.
! ruebas de funcln hepLlca: Llevadas
! LlecLrollLos: Plpercalcemla, hlpokalemla
! Cases arLerlales: Acldosls meLabllca

lacL ores precl pl LanLes:
o 8eallzacln de clrugla de emergencla
o lnduccln anesLeslca
o lalLa de cumpllmlenLo de la medlcacln anLl-Llroldea
o PlperLensln- reeclampsla
o 1raba[o de parLo y parLo
o CeLoacldosls dlabeLlca
o Sepsls
o Anemla severa
o Lmbollsmo pulmonar
o lnfarLo del mlocardlo
o Lnfermedad gesLaclonal del LrofoblasLo

Medl das a segul r:
o no lnLervenga hasLa lograr la esLablllzacln maLerna.
o Cb[ eLl vos:
! 8loqueo de la secrecln de hormonas Llroldeas
! 8loqueo de la conversln de 1
4
a 1
3
y su accln en los
rganos blanco
! 1raLamlenLo de la causa desencadenanLe.
o l ndl cacl ones:
! lngreso a la unldad de Culdados lnLenslvos
! lnLerconsulLa urgenLe con Lndocrlnlogo
! MonlLoreo conLlnuo de los slgnos vlLales
! MonlLoreo cardlaco
! Canallce vena cenLral (preferenLemenLe yugular) y 2
llneas endovenosas con caLeLer # 18.
! 1oma de muesLras sangulneas para reallzacln de pruebas

128

de laboraLorlo:
# Pemograma compleLo
# ruebas Llroldeas: 1SP, 1
3
? 1
4
llbres
# LlecLrollLos: oLaslo, sodlo, calclo, cloro y
magneslo.
# ruebas de funcln hepLlca
# ruebas de funcln renal
# Cllcemla
# Cases arLerlales
# Lxamen general de orlna
# PemoculLlvos
# uroculLlvo
# CulLlvo de secrecln bronqulal
! 8eposlcln de llquldos y elecLrollLos lnLravenosos
! CxlgenoLerapla, segun manlfesLaclones cllnlcas y
resulLados de gasomeLrla arLerlal.
! ulsmlnulr LemperaLura corporal:
# Medlos flslcos o bano de espon[a
# araceLamol
! Sonda nasogsLrlca (sl paclenLe no puede degluLlr) para
admlnlsLrar medlcamenLos
! uescarLe paLologla lnfecclosa y LrLela adecuadamenLe sl
esL presenLe.
! AdmlnlsLre medlcamenLos para reduclr la produccln de
hormona Llroldea: ropllLlouracllo (1u) vla oral o por
sonda nasogsLrlca:
# uosls de carga: 300 a 600 mg # 1. Luego
# uosls: 130 a 300 mg cada 6 horas
! Cumpla ?odo para bloquear la llberacln de 1
4
(?oduro de
sodlo lv o Lugol vla oral). lnlcle una hora despues de haber
comenzado el LraLamlenLo con 1u. Cpclones:
# ?oduro de sodlo: 300 mg lv cada 8-12 horas.
Suspender Lan pronLo haya me[orla lnlclal.
# Lugol: 30-60 goLas vla oral cada dla
! rescrlba glucocorLlcoldes para lnhlblr la conversln de 1
4

a 1
3
. LsLos debern suspenderse despues de la me[orla
lnlclal. Cpclones:
# PldrocorLlsona: 100 mg lv cada 8 horas
# rednlsona: 60 mg vla oral cada dla
# uexameLasona: 10 mg vla oral cada dla
! lasmaferesls o hemodlafllLraclon veno-venosa (para
ellmlnar la hormona Llroldea clrculanLe): Cuando la
paclenLe no responde al LraLamlenLo medlco
! AdmlnlsLre medlcamenLos para conLrolar la Laqulcardla
maLerna. Cpclones:
# ropranolol: 1-2 mg / mlnuLo lv o a una dosls

129

Ll segulmlenLo y conLrol debe ser complemenLarlo enLre el Lcos famlllar y especlallzado, segun
dlpensarlzacln

suflclenLe para dlsmlnulr la frecuencla cardlaca
maLerna a < 90 laLldos por mlnuLo
# ropranolol: 40-80 mg vla oral o por sonda
nasogsLrlca cada 4 a 6 horas
! Sl paclenLe perslsLe con Laqulcardla a pesar de Lodas las
medldas anLerlores, dlglLallcela segun esquema:
# ulglLllcos: ulgoxlna 0.3-1 mg lv. Luego, 0.23 mg
lv cada 6 horas.
! Consldere apoyo venLllaLorlo mecnlco cuando la paclenLe
presenLe:
# lnsuflclencla resplraLorla
# ueLerloro neurolglco
# lnsuflclencla cardlaca congesLlva con edema
agudo de pulmn.

130

Enfermedad
tiroidea
*Criterios de diagnostico de
Hipotiroidismo:
Clnicos:
Bocio, Fatiga, Somnolencia,
Letargia, Adinamia, ganancia
de peso, piel seca.
Antecedentes obsttricos:
-Aborto recurrente
-RCIU
-Hipotiroidismo neonatal
-Infertilidad previa
-Hiperprolactinemia
Laboratorio:
-T3 y T4 libre disminuido
-TSH aumentada o
disminuido
Referencia a
segundo o tercer
nivel
Investigar
criterios
diagnosticos
-Perfil prenatal
-USG obsttrica
-Interconsulta con
medicina interna o
endocrinlogo
-Perfil prenatal
-USG obsttrica
-Interconsulta con
medicina interna
o endocrinlogo
Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Tratamiento farmacolgico:
-Propiltiuracilo (PTU) iniciar 100 mg va oral
cada 8 hrs. Hasta estabilizar (2 a 3 semanas)
Y de mantenimiento 50 mg cada 8hrs.
-Repetir T3, T4 y TSH cada 4 semanas
-Si presenta taquicardia administrar
Propranolol 20 a 40 mg va oral cada 8 hrs.
hasta obtener 80 a 90 latidos por minuto.
-Si no cuenta con PTU considere uso de
Metimazol de 30 a 40 mg va oral cada 8 hrs.
Tratamiento farmacolgico:
-Levotiroxinade 50 a 100 g va
oral cada 24 hrs. Ajustar dosis de
acuerdo a TSH hasta alcanzar
valor normal para el embarazo.
Dosis maxima de 200 g por da.
-Repetir T3, T4 y TSH cada 4
semanas
-Asegurar parto institucional
-No suspender medicamentos
durante el trabajo de parto
-Va del parto segn criterio
obsttrico
-Informar a Pediatria
Al indicar alta:
-Control a la semana en ECOS especializado
-Control en un mes enConsulta externa de
Perinatologa
-Continuar tratamiento
-Ofrecer mtodo de planificacin familiar
-Controles subsiguientes con medicina interna o
endocrinologa.
*Criterios de diagnstico de
Hipertiroidismo
Clnicos:
Prdida de peso, temblor fino de
manos y pies, piel caliente y
hmeda, taquicardia,
exoftalmos, hipertensin,
ndulos tiroideos
Antecedentes obsttricos:
-Antecedentes de preeclampsia
-RCIU
-Muerte fetal
Laboratorio:
-T3 y T4 libre aumentado dos a
tres veces de lo normal
-TSH frecuentemente
disminuido y aumentado en
hipertiroidismo secundario y
terciario
18.4 Flujograma.

131

19. Hemorragia post-parto.

19.1 Definiciones.

Hemorragia post-parto: sangrado vaginal mayor de 500 ml despus del parto vaginal o mayor de
1,000 ml post-cesrea o disminucin del 10% en el hematocrito de ingreso.
Hemorragia post-parto temprano: prdida sangunea mayor de 500 ml durante las primeras 24
horas post-parto, o la presencia de signos y sntomas de inestabilidad hemodinmica o necesidad de
transfusin sangunea.
Hemorragia post-parto tardo: es el sangrado que se presenta despus de las 24 horas post-parto,
hasta las seis semanas despus del parto.
Atona e hipotona uterina: prdida o disminucin de la tonicidad del tero luego del periodo
expulsivo del parto, que origina hemorragia.
Inversin uterina: eversin uterina que se caracteriza por la presencia de una masa violcea que
protruye a travs del introito vaginal, vagina o crvix, junto a dolor y signos o sntomas de choque
excesivos para la cantidad del sangrado.
Dehiscencia uterina: separacin de la cicatriz uterina inferior que no penetra la serosa y raramente
causa hemorragia significativa.
Ruptura uterina: separacin completa de la pared uterina, que puede causar hemorragia significativa
y compromiso del bienestar fetal.
Retencin placentaria: alumbramiento placentario que no se produce luego de 30 minutos del
segundo perodo del parto y que se acompaa de sangrado abundante, pese a realizar manejo activo
del tercer perodo del parto.
Retencin de fragmentos placentarios: alumbramiento incompleto de la placenta que provoca
sangrado uterino persistente o hemorragia post-parto tardo. en la inspeccin de la placenta se
evidencia ausencia de una o ms porciones de la superficie materna.
Choque hipovolmico: Incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego sanguneo a los
rganos vitales.


O 72: Hemorragia post-parto
O 72.0: Retencin o adherencia de Placenta.
O 72.1: Otras hemorragias post-parto inmediatas (atona uterina)
O 72.2: Retencin de fragmentos placentarios
O72.3: Defecto de la coagulacin post-parto (afibrinogenemia, fibrinlisis post-parto)
O70.0, O70.1: Laceraciones perineales de 1
er
y 2
o
grado
O70.2, O70.3: Laceraciones perineales de 3
er
y 4
o
grado
D64: Anemia posthemorrgica aguda

NIVEL DE
ATENCIN
19.3 Atencin de la embarazada con hemorragia post parto.
I II III
1. Pl sL orl a cl l nl ca: Mu[er que en el posL- parLo lnmedlaLo o Lardlo
presenLa:
Sangrado Lransvaglnal abundanLe
Slgnos y slnLomas de choque hlpovolemlco (PlpoLensln, Laqulcardla,
palldez, llpoLlmla, eLc.)
8educcln mayor o lgual al 10 del hemaLocrlLo comparado con el del
X X X

132

lngreso.
Condiciones asociadas:
Ldad maLerna mayor de 33 anos
MulLlparldad
SobredlsLensln uLerlna
llbromaLosls uLerlna
AnLecedenLe de hemorragla posLparLo
arLo preclplLado (Con duracln menor de 3 horas)
1raba[o de parLo prolongado
uso de oxlLclcos
arLos lnsLrumenLales
re-eclampsla / Lclampsla
lacenLa prevla
Abrupclo de placenLa
lnfecclones uLerlnas
2. Lxamen fl sl co:
valore esLado de consclencla
o Sl el sangrado se presenL a posL- parL o l nmedl aL o:
! Lvalue severldad del sangrado.
! 8eallce palpacln uLerlna: verlflque que el fondo uLerlno
sea palpable y que el uLero esLe blen conLraldo.
! 8evlse canal del parLo: 8usque laceraclones o desgarros a
nlvel de perlne, vaglna o cervlx uLerlno.
! Lxamlne placenLa: verlflque que esLe compleLa su superflcle
maLerna y la bolsa amnlLlca.
o Sl el sangrado se presenL a posL- parL o L ardl o:
! Lvalue severldad del sangrado y sl esLe es feLldo.
! 8eallce palpacln uLerlna: LsLlme el Lamano uLerlno (puede
esLar sub-lnvoluclonado) y sl exlsLe dolor a la palpacln.
! 8evlse canal del parLo.
X X X
3. ul agnsL l co dl f erencl al .
ALonla uLerlna
8eLencln de placenLa
8eLencln de resLos placenLarlos
X X

133

AcreLlsmo placenLarlo
lnversln uLerlna
8upLura uLerlna
uesgarro perlneal
uesgarro vaglnal
PemaLomas del LracLo genlLal
lnfecclones uLerlnas
ulscraslas sangulneas
4. ul agnsL l co.
or cl l nl ca: Sangrado evldenLe, presencla de desgarros, lnversln
uLerlna, reLencln placenLarla.
or ul Lrasonografl a: 8eLencln de resLos placenLarlos, colecclones
pelvlcas, sangrado en cavldad.
or exmenes de l aboraL orl o: resencla de anemla y alLeracln de
las pruebas de coagulacln.
X X
3. Mane[ o general de l a hemorragl a posL- parL o
( Muchos de l os pasos deben real l zarse sl mul L neamenL e):

l da ayuda. Movlllce a Lodo el personal dlsponlble.
uesl gne una sol a persona que comandar l a aLencl n de l a
pacl enL e.
1ome sl gnos vl L al es: 1A, lC, l8, LemperaLura.
Lvalue esLado de consclencla
ueLermlne sl exlsLe choque hlpovolemlco y LrLelo.
Canal l ce dos vl as endovenosas con caL eL er numero 18.
1ome exmenes de l aboraL orl o:
o rueba cruzada
o erfll de coagulacln:
! 1lempo de proLromblna
! 1lempo parclal de LromboplasLlna
! llbrlngeno
! rueba del Lubo. La falLa de formacln de un coagulo
despues de 10 mlnuLos o un coagulo blando que se
deshace fcllmenLe, suglere una coagulopaLla.
l nf unda l l qul dos endovenosos: SSn o lacLaLo de 8lnger. Los
crlsLaloldes son la prlmera eleccln para reponer la volemla.

X X

134

reparar hemoderl vados: C8L y lC.
8evl se sl se real l z mane[ o acLl vo del Lercer perl odo del
parL o (profllaxls de la hemorragla posL-parLo). Sl no se reallz,
admlnlsLre 10 ul de CxlLoclna vla lM.
Col oque sonda vesl cal .
8eallce balance hldrlco y cuanLlflque dluresls horarla
Sol l cl L e que se preparen derl vados hemLl cos y
Lransf undal os sl :
o Pemogloblna es menor de 7 gr
o Sl hay slgnos/slnLomas de lnesLabllldad hemodlnmlca (shock
hlpovolemlco)
Paga dl agnsL l co dl f erencl al de la probable causa de la
hemorragla posL-parLo:
o verlflque sl el uLero esL conLraldo por palpacln. Sl hay
hlpoLonla o aLonla uLerlna, reallce masa[e uLerlno y exLralga
cogulos, para permlLlr que uLero se conLralga adecuadamenLe.
o Sl la placenLa no ha sldo expulsada 30 mlnuLos despues de la
flnallzacln del segundo perlodo del parLo. 8eallce Lraccln
conLrolada del cordn y masa[e uLerlno. ue no lograrse
consldere acreLlsmo placenLarlo.
o Sl la placenLa ya ha sldo expulsada, verlflque su lnLegrldad.
o Lxamlne el cuello uLerlno, vaglna, vulva y perlne, en busca de
desgarros o laceraclones sangranLes.
Manejo de hipotona / atona uterina (Muchos de los pasos deben
realizarse simultneamente):

Cuadro cl l nl co: Pemorragla posL-parLo lnmedlaLo + uLero blando y
no conLraldo.
Ll mane[o acLlvo del Lercer perlodo debe reallzarse en Lodas las mu[eres
en Lraba[o de parLo para prevenlr la hemorragla posL-parLo por aLonla.
Mane[ o:
o Apllque las medldas generales para el mane[o de la hemorragla
posL-parLo.
o 8eal l ce masa[ e uL erl no conL l nuo.
o Adml nl sL re oxl L cl cos:
o Macrodosl s de oxl L ocl na o carbeL ocl na de l a f orma
sl gul enL e:
! Cxl L ocl na 40 u en 1 llLro de ParLman o LacLaLo de 8lnger
lv a 60 goLas por mlnuLo #1. Luego, 20 u en 1 llLro de
ParLman o LacLaLo de 8lnger lv a 40 goLas por mlnuLo.

X X

133

uosl s mxl ma: no ms de 3 llLros de llquldos lv que
conLengan CxlLoclna.
AdverL encl a: nunca admlnlsLre CxlLoclna en bolo lv.
o Sl no revl erLe el cuadro con oxl L cl cos y l a pacl enLe
no es hl perL ensa, cumpl l r ergonovl na 0. 2 mg l M en
una o dos dosl s con un l nL erval o de 20 ml nuL os,
o Sl persl sLe aL onl a uLerl na, cumpl a 8CS1ACLAnul nAS:
! Ml soprosL ol : 800 - 1200 gr (4 - 6 LableLas) vla oral,
subllngual o recLal.
o Sl el sangrado conL l nua, real l ce compresl n bl manual
del uL ero,
! Lvese prevlamenLe las manos y use guanLes esLerlles.
! Llmple la vulva y el perlne con una solucln anLlsepLlca.
Coloque campos esLerlles.
! Cumpla una dosls de anLlblLlco profllcLlco (Amplclllna 2
gr #1 lv).
! Sl la Lensln arLerlal y el pulso no me[oran, Lransfundlr C8L
y lC.
! lnLroduzca una mano en la vaglna y forme un puno.
Colquela en el fondo de saco anLerlor y apllque presln
conLra la pared anLerlor del uLero.
! Coloque la oLra mano sobre el abdomen, por deLrs del
uLero. 8eallce presln profunda conLra la pared posLerlor
del uLero.
! ManLenga la compresln hasLa lograr conLrolar el sangrado
y que el uLero se conLralga.
o Sl persl sLe sangrado:
! asar a sala de operaclones y evaluar el uso de balones
lnLrauLerlnos (rlnclpalmenLe sl Llene ba[a parldad):
! Colocar de 4 a 6 Sondas loleys, con una plnza de anlllos
lnLruduzcalas hasLa el fondo de la cavldad uLerlna e lnsufle
cada uno de los balones con 30 a 40 cc de agua desLllada
! ManLener goLeo de oxlLoclna por 24 a 36 horas posL-parLo
! 8eLlrar los balones progreslvamenLe en un perlodo de 24 a
36 horas segun evolucln.
o Sl el sangrado cede:
! MonlLorlce slgnos vlLales cada 13 mlnuLos hasLa esLablllzar
a la paclenLe.
! vlglle la evolucln del sangrado cada 13 mlnuLos hasLa

136

esLablllzar a la paclenLe.
! 8eallce masa[e uLerlno cada 13 mlnuLos, las prlmeras 2
horas. Asegurese que uLero esL flrmemenLe conLraldo
! ManLenga lnfusln con oxlLoclna 24 horas posLerlores al
conLrol de la hemorragla posL-parLo.
! CompleLe Lransfusln de derlvados hemaLlnlcos
! SollclLe hemograma de conLrol 6 horas posL-Lransfusln.
! Sl no reallz Lransfusln, lndlque la Loma hemograma de
conLrol 24 horas posL-evenLo.

o Sl el uL ero no recupera su L onl cl dad y el sangrado no
cede, proceda al LraL aml enL o qul rurgl co:
! LaparoLomla exploradora opclones de LraLamlenLo
dependlendo de la habllldad qulrurglca del medlco, se
enunclan las Lecnlcas segun el grado de menor a mayor
morbllldad:
" Llgadura de ambas arLerlas uLerlnas y ovrlcas, sl el
sangrado perslsLe, proceda a llgadura de
hlpogsLrlcas (sl es da ba[a parldad y sl Llene
capacldad Lecnlca)
" Colocacln de suLura hemosLLlca con Lecnlca de 8
Lynch
" PlsLerecLomla abdomlnal: lLlma opcln. usar
cuando el sangrado es refracLarlo al LraLamlenLo
medlco y a Lodas las manlobras o procedlmlenLos
anLerlores.
Manejo de retencin de placenta (Muchos de los pasos deben realizarse
simultneamente):

Sospeche reLencl n pl acenL arl a sl :
o lacenLa no ha sldo expulsada 30 mlnuLos despues de flnallzado
el segundo perlodo del parLo +
o Pay hemorragla posL-parLo lnmedlaLo +
o Ll uLero esL conLraldo.
Mane[ o:
posL-parLo.
o SollclLe urgenLemenLe anesLeslsLa o anesLesllogo para reallzar
revlsln de cavldad uLerlna, legrado dlglLal y compresln
blmanual del uLero (para LraLar aLonla / hlpoLonla uLerlna que se
puede produclr).

X X

137

o Sl se presenLa aL onl a / hl poL onl a uLerl na: uLlllce
proLocolo de aLencln de la aLonla / hlpoLonla uLerlna.
o Cumpla una dosls de anLlblLlco profllcLlco.
o SosLenga el cordn umblllcal con una plnza y hlelo con
dellcadeza.
o Coloque los dedos de la oLra mano en la vaglna y hacla adenLro
de la cavldad uLerlna hasLa ublcar la placenLa.
o 8eallce conLra-Lraccln por vla abdomlnal.
o uesplace los dedos en la cavldad uLerlna con movlmlenLos
laLerales hasLa despegar la placenLa de la pared uLerlna
o 8eLlre la mano de la vaglna, Lrayendose slmulLneamenLe la
placenLa, mlenLras conLlnua apllcando conLraLraccln uLerlna.
o AdmlnlsLre oxlLoclna 40 u en 1 llLro de llquldos lv, a 60 goLas por
mlnuLo.
o lda a un aslsLenLe que reallce masa[e en fondo uLerlno.
o Sl hay sangrado profuso, admlnlsLre prosLaglandlnas: MlsoprosLol
800 gr vla oral o recLal.
o Lxamlne las membranas y la superflcle maLerna de la placenLa
para deLermlnar sl la exLra[o en forma compleLa.
o Sl l a pl acenLa se exLra[ o compl eL amenL e, el uLero se
conL rae y el sangrado cede: 8eallce Lodos los culdados
posLerlores descrlLos para la aLonla uLerlna.
o Sl la placenLa no se puede exLraer (AcreLlsmo placenLarlo):
8eallce laparoLomla exploradora + hlsLerecLomla abdomlnal.
Manejo de retencin de fragmentos placentarios (Muchos de los pasos
deben realizarse simultneamente):

Sospeche reLencl n de fragmenL os pl acenLarl os sl :
o lalLa una porcln de la superflcle maLerna de la placenLa o hay
desgarros de las membranas vascularlzadas, hay hemorragla en
el posL-parLo lnmedlaLo o Lardlo y el uLero esL conLraldo.
Mane[ o:
posL-parLo.
o SollclLe urgenLemenLe anesLeslsLa o anesLesllogo para reallzar
revlsln de cavldad uLerlna, legrado dlglLal y compresln
blmanual del uLero (para LraLar aLonla / hlpoLonla uLerlna que se
puede produclr).
o Adml nl sL re una dosl s de anLl bl Ll co profl l cLl co.
o Sl se presenLa aL onl a / hl poL onl a uLerl na: uLlllce

X X

138

proLocolo de aLencln de la aLonla / hlpoLonla uLerlna.
o lndlque Lransfusln de derlvados hemaLlnlcos sl la hemogloblna
es menor de 7 gr o hay slgnos o slnLomas de lnesLabllldad
hemodlnmlca.
o Sl el uLero se conLrae y el sangrado cede reallce Lodos los
culdados posLerlores descrlLos para la aLonla uLerlna.
Manejo de inversin uterina (Muchos de los pasos deben realizarse
simultneamente):

Sospeche l nversl n uLerl na sl :
o Ll uLero proLruye a Lraves de la vulva.
o no se palpa fondo uLerlno por vla abdomlnal
o Pay hemorragla posL-parLo lnmedlaLo
o LxlsLe dolor leve o lnLenso a nlvel de hlpogasLrlo.
Mane[ o:
posL-parLo.
o SollclLe lnmedlaLamenLe anesLeslsLa / anesLesllogo.
o no l nL enLe exL raer l a pl acenL a.
o 8eal l ce l nmedl aL amenL e correccl n de l nversl n
uL erl na con l a manl obra de ! ohnson: Coloque la mano
provlsLa de guanLes esLerlles exLendlda dlrecLamenLe sobre el
fondo uLerlno que se ha lnverLldo, e lnLroduzcala por la vaglna
hacla la cavldad abdomlnal. Sl la placenLa conLlnua adherlda,
exLrlgala manualmenLe despues de la correccln.
o ManLenga la mano hecha puno en el lnLerlor del uLero hasLa
obLener Lonlcldad o que el sangrado ceda.
o nC admlnlsLre oxlLoclna anLes de correglr lnversln uLerlna.
o uespues de correglr lnversln uLerlna, cumpla dosls unlca de
anLlblLlco profllcLlco vla lv:
! Amplclllna 2 gramos + MeLronldazol 300 mg
! Cefazollna 1 gramos + MeLronldazol 300 mg.
o lndlque Lransfusln de derlvados hemaLlnlcos sl Pemogloblna es
menor de 7 gr o hay slgnos/slnLomas de lnesLabllldad
hemodlnmlca.
o Sl despues de la resLlLucln uLerlna se presenLa aLonla uLerlna y
sangrado profuso: uLlllce proLocolo de aLencln de la aLonla /
hlpoLonla uLerlna.
o Sl el uL ero se conL rae y el sangrado cede: 8eallce Lodos
los culdados posLerlores descrlLos para la aLonla uLerlna.

X X

139

Mane[ o de l os desgarros del cuel l o uL erl no, l a vagl na o el perl ne

Sospeche desgarros del cuel l o uLerl no, l a vagl na o el perl ne,
sl :
o Pay hemorragla posL-parLo lnmedlaLo.
o La placenLa se expuls lnLegra.
o Ll uLero esL conLraldo
o arLo lnsLrumenLal.
Mane[ o:
posL-parLo.
o 8eallce revlsln del canal del parLo. Lxamlne vulva, perlne,
vaglna y cuello uLerlno, en busca de hemaLomas o desgarros.
o ara revlsar cervlx, uLlllce 2 plnzas de anlllos, las cuales colocar
slgulendo el senLldo de las agu[as de un relo[ (rlmero 12 y 3
horas. Luego, 3 y 6 horas, 6 y 9 horas. llnalmenLe, 9 y 12 horas).
8evlse progreslvamenLe el rea de cuello uLerlno ublcado enLre
las plnzas, en busca de desgarros y punLos de sangrado.
o Sl encuenLra uno o ms desgarros, proceda a suLurarlos.
o Sl encuenLra uno o ms hemaLomas, drenelos.
o Sl el desgarro es exLenso, sollclLe anesLeslsLa o anesLesllogo
para reallzar suLura ba[o anesLesla general.
o Lvalue la necesldad de uso de anLlblLlcos.

Reparacin de los desgarros vaginales y perineales.
Hay cuatro grados de desgarros que pueden ocurrir durante el
parto:
o Los desgarros de prlmer grado lnvolucran la mucosa vaglnal y el
Le[ldo conecLlvo.
o Los desgarros de segundo grado lnvolucran la mucosa vaglnal el
Le[ldo conecLlvo y los musculos subyacenLes.
o Los desgarros de Lercer grado lnvolucran la seccln longlLudlnal
compleLa del esflnLer anal.
o Los desgarros de cuarLo grado lnvolucran la mucosa recLal.

Ls lmporLanLe usar suLuras absorblbles para el clerre. Las suLuras de pollgllcol (vlcryl)
son preferlbles a las de caLguL cromado debldo a su fuerza de Lensln, por sus
propledades no alerglcas y su ba[a probabllldad de compllcaclones lnfecclosas. Ll caLguL
cromado es una alLernaLlva acepLable.

X X

140

Reparacin de los desgarros de primer y segundo grado.
Reparacin de desgarros grado I:

o Las laceraclones se clerran esponLneamenLe y no requleren de
suLuras, en caso de sangrado acLlvo suLurela de forma conLlnua.
o Los desgarros de prlmer grado (Mucosa y Le[ldo conecLlvo)
deben suLurarse sl sangran o son muy grandes (>1.3 cm), la
llLeraLura mundlal reporLa que en general deben suLurarse. La
Lecnlca y suLuras a uLlllzar son lgual que las de los desgarros de
segundo grado pero el maLerlal de suLura es absorblble crmlco
3-0 con agu[a redonda o gasLro(1-3)

Desgarros de segundo grado:
o lnvesLlgue o pregunLe sl hay alergla conoclda a la lldocalna
o use lnfllLracln local con lldocalna al 1 2, sl va neceslLar ms
de 40 ml agrege adrenallna a la solucln.
o Apllque solucln anLlsepLlca en la zona del desgarro
(Clorhexldlna ?odlne).
o Lxamlne culdadosamenLe la vaglna, el perlneo y el cuello
uLerlno.
Si el desgarro es largo y profundo a travs del perineo inspeccione para
asegurarse de que no haya ningn desgarro de tercer o cuarto grado realizando
lo siguiente:
o Coloque un dedo enguanLado en el ano.
o LevanLe con dellcadeza el dedo e ldenLlflque el esflnLer: alpe la
Lonlcldad o la esLrechez del esflnLer.
o Cmblese los guanLes por oLros esLerlles.
o Sl el esflnLer esL leslonado, vea la seccln sobre la reparacln
de desgarros de Lercer y cuarLo grado.
o Sl el esflnLer no esLa leslonado proceda con la reparacln.

Exposicin de un desgarro perineal
Procedimiento de reparacin de desgarro grado II:
o lnfllLre por deba[o de la mucosa vaglnal, por deba[o de la plel del
perlLoneo y profundamenLe en el musculo perlneal uLlllzando
alrededor de 10 ml de solucln de lldocalna al 2.
o Asplre (hale el embolo) para asegurarse de que no ha peneLrado
en un vaso, sl sale sangre con la asplracln exLralga la agu[a.
o vuelva a verlflcar la poslcln con culdado e lnLenLe
nuevamenLe. nunca lnyecLe sl asplra sangre. La usuarla puede
sufrlr convulslones y morlr sl se lnyecLa vla lv de lldocalna.
o Al conclulr esLa serle de lnyecclones, espere 2 mlnuLos y luego
pelllzque el rea con una plnza. Sl la mu[er slenLe el pelllzco

141

espere 2 mlnuLos ms y vuelva a probar.
o Coloque el anesLeslco LempranamenLe para permlLlr que Lenga
Llempo suflclenLe de produclr su efecLo.
o 8epare la mucosa vaglnal con una suLura conLlnua Crmlco o
vlcryl 2-0 y agu[a obsLeLrlca (1-12), slgulendo los pasos:
1. ldenLlflque el ngulo del desgarro vaglnal e lnlcle la suLura del mlsmo,
con un punLo de ancla[e ms o menos a 1cm arrlba del ngulo.
2. Luego apllque punLos conLlnuos y pasados (sor[eLe) Lomando la mucosa
vaglnal y el Le[ldo del soporLe recLo vaglnal hasLa llegar al lnLrolLo
culdando de que ambos bordes esLen allneados.
3. Lleve la agu[a por deba[o de la aberLura vaglnal y hgala pasar a Lraves
del desgarro perlneal y squela en el rea de los musculos perlneales y
anude.
4. 8epare los musculos perlneales uLlllzando suLuras lnLerrumpldas de la
mlsma suLura crmlco o vlcryl 2-0 con agu[a obsLeLrlca (1-12).
3. Sl el desgarro es profundo coloque una segunda capa de la mlsma suLura
para cerrar el espaclo y evlLar de[ar espaclo muerLo.
6. 8epare la plel uLlllzando suLuras con punLos separados subcuLlculares de
crmlco o vlcryl 2-C. comenzando en la aberLura vaglnal.
7. Al flnallzar reallce un examen recLal. Asegurese de que no haya suLuras
en el recLo, sl las hay, reLlre Lodas las suLuras y reallce el procedlmlenLo
nuevamenLe.

Reparacin de los desgarros perineales de tercer y cuarto grado
Si un desgarro del esfnter anal no se repara correctamente, la paciente puede
sufrir prdida de control de las evacuaciones y gases intestinales. Si no se
repara un desgarro en el recto (Grado IV) puede sufrir una infeccin y una fstula
recto-vaginal (Evacuacin de heces a travs de la vagina)

Medidas generales de manejo para ambos tipos de desgarros:
o 8epare el desgarro en sala de operaclones ba[o anesLesla
general lv.
o 8evlse los prlnclplos generales de aLencln.
o LxcepclonalmenLe sl se pueden vlsuallzar Lodos los bordes del
desgarro, la reparaclnpuede hacerse usando sedoanalgesla
(ClorhldraLo de meperldlna y dlazepan lv lenLamenLe) e
lnfllLracln local con lldocalna.
o lda a un aslsLenLe que reallce masa[e en el uLero y apllque
presln al fondo uLerlno.
o Lxamlne culdadosamenLe la vaglna, el cuello uLerlno, el perlneo
y el recLo.
o ara lnspecclonar sl el esflnLer anal esL desgarrado:
1. Coloque un dedo enguanLado en el ano y levanLe llgeramenLe
2. ldenLlflque el esflnLer, o la ausencla del mlsmo
3. alpe la superflcle del recLo y busque con culdado para deLecLar sl hay

142

algun desgarro.
o Cmblese los guanLes por oLros esLerlles.
o Apllque una solucln anLlsepLlca al desgarro y ellmlne cualquler
maLerla fecal. sl la hublere
o lnfllLre por deba[o de la mucosa vaglnal, por deba[o de la plel
del perlneo y profundamenLe en el musculo perlneal uLlllzando
alrededor de 10 ml de solucln de lldocalna al 2.

Reparacin de desgarro grado III:
o Su[eLe cada exLremo del esflnLer con una plnza de Allls. Ll
esflnLer se reLrae cuando esL desgarrado), es reslsLenLe y no se
va a desgarrar al hacer Lraccln con la plnza.
o 8epare el esflnLer con dos o Lres suLuras separadas de vlcryl 1
0. crmlco en su defecLo.
o Apllque nuevamenLe una solucln anLlsepLlca al rea.
o Lxamlne el ano con un dedo enguanLado para asegurar que la
reparacln del recLo y del esflnLer sea correcLa.
o Luego cmblese los guanLes por oLros esLerlles.
o 8epare la mucosa vaglnal, los musculos perlneales y la plel como
en un desgarro Crado ll.

Reparacin de desgarro grado IV:
o SuLure la mucosa recLal uLlllzando suLuras separadas de vlcryl 3-
0 4-0 crmlco en su defecLo, con una separacln de 0.3 cm
enLre ellas para [unLar la mucosa.
Recuerde:
o SuLure a Lraves de la muscular de la mucosa recLal (no a Lraves
de la mucosa).
o Apllque una segunda capa de suLura a nlvel de la muscular y de
la serosa recLal para lnvaglnar la prlmera capa de suLura de la
muscular [unLando con suLuras separadas uLlllzando el mlsmo
Llpo de suLura de la prlmera capa (vlcryl 3-0 4-0 en su
defecLo crmlco).
o Apllque una solucln anLlsepLlca al rea con frecuencla.
o roceda al reparo del esflnLer anal segun Lecnlca del desgarro
grado lll.
o SuLure posLerlormenLe la mucosa vaglnal y plel como un
desgarro grado ll.

Atencin despus del procedimiento.
o uleLa blanda por 3 dlas.
o Sl hay un desgarro de cuarLo grado. admlnlsLre anLlblLlcos

143

profllcLlcos: Amplclllna ms MeLronldazol.
o Paga segulmlenLo esLrecho para deLecLar slgnos de lnfeccln de
la herlda.
o LvlLe la admlnlsLracln de enema y los exmenes recLales
duranLe 2 semanas.
o AdmlnlsLre un ablandador de heces vlo oral duranLe 1 semana

Tratamiento de los casos descuidados.
o un desgarro perlneal slempre esL conLamlnado con maLerla
fecal.
o Sl la paclenLe consulLa anLes de las 12 horas puede reallzar el
clerre prlmarlo y admlnlsLre anLlblLlcos.
o Sl el clerre se reLrasa ms de 12 horas, la lnfeccln es lnevlLable.
Ln esLos casos se lndlca un clerre prlmarlo reLardado.
o Ln el caso de desgarros de prlmer y segundo grado de[e la
herlda ablerLa.
o Ln el caso de desgarros de Lercer y cuarLo grado clerre la
mucosa recLal [unLo con algun Le[ldo de sosLen y aproxlme la
aponeurosls del esflnLer anal con 2 3 suLuras de vlcryl 2-0 3-
0.Clerre el musculo y la mucosa vaglnal y la plel perlneal 6 dlas
ms Larde.
o La lnconLlnencla fecal puede ser el resulLado de la seccln
longlLudlnal compleLa del esflnLer. Muchas mu[eres pueden
manLener el conLrol de la defecacln medlanLe el uso de oLros
musculos perlneales. Cuando, la lnconLlnencla perslsLe. debe
reallzarse la clrugla reconsLrucLlva 3 meses o ms despues del
parLo.
o La flsLula recLo-vaglnal requlere clrugla reconsLrucLlva 3 meses o
ms despues del parLo.
Manejo de ruptura uterina.

Cuadro clnico: Mujer que presenta sangrado o dolor abdominal durante
el trabajo de parto o en el post-parto inmediato.
o Sangrado transvaginal, excepto cuando la cabeza fetal bloquea
la pelvis;
o Dolor abdominal agudo por sangre libre en la cavidad abdominal
que produce irritacin peritoneal;
o Sangrado NO EVIDENTE por ruptura del segmento uterino
inferior en el ligamento ancho, que forma un hematoma a ese
nivel.
Factores de Riesgo:
o Cesrea previa

X X

144

o Miomectoma previa
o Reseccin previa de embarazo ectpico cornual
o Perforacin uterina previa
o Induccin con prostaglandinas en paciente con una cesrea
previa
o Traumatismos
Diagnstico: Puede ser difcil si la ruptura no ha sido catastrfica.
o Toma de signos vitales: Hay hipotensin, taquicardia. Puede
haber signos de choque hipovolmico.
o Apariencia general: Mujer agudamente enferma, plida,
quejumbrosa.
o Abdomen: Signos clnicos de abdomen agudo (dolor a la
palpacin, rebote)
o Genitales externos: Sangrado de intensidad variable.
o Evaluacin Obsttrica: Puede haber bradicardia fetal o
ausencia de FCF; cambio en el sitio donde se ausculta la FCF;
detencin del descenso de la presentacin fetal; cese de las
contracciones uterinas; dolor a la palpacin uterina; cambio en
la forma del tero
Manejo:
posL-parLo.
o SollclLe lnmedlaLamenLe anesLeslsLa / anesLesllogo.
o 8eallce revlsln del canal del parLo. Lxamlne vulva, perlne,
vaglna y cuello uLerlno, en busca de hemaLomas o desgarros.
o En paciente con cesrea previa, revise que histerorrafia est
conservada.
o Pase a la paciente a sala de operaciones en las mejores
condiciones posibles, para cesrea / laparotoma. Realice
celiotoma infraumbilical media.
o Extraiga al beb y la placenta
o Realice histerorrafia si la lesin no es extensa, sus bordes no
estn necrticos y no compromete el parametrio. Dado que el
riesgo de ruptura uterina se incrementa en embarazos
posteriores, considere esterilizacin quirrgica.
o Si la condicin de la paciente es inestable por sangrado profuso
o el tero no se puede reparar, realice histerectoma.
Manejo de hemorragia post-parto tarda.

Sospeche hemorragl a posL- parL o L ardl a sl :
o Se produce sangrado despues de 24 horas del parLo y hasLa 6
semanas posL-parLo.
o Ll uLero es de conslsLencla blanda y de mayor Lamano que el

X X

143

esperado para el Llempo Lranscurrldo desde el parLo.
o LxlsLe sangrado de lnLensldad varlable, que puede Lener mal
olor.
Mane[ o:
posL-parLo.
o Sl sangrado es escaso:
! lndlque ulLrasonografla pelvlca para descarLar reLencln
de fragmenLos placenLarlos, meLrlLls, enLre oLros.
" Sl no hay resLos placenLarlos:
# rescrlba anLlblLlcos y AlnL.
# uede prescrlblr MlsoprosLol 200 gr vla oral
cada 8 horas.
# Lvalue evolucln de la paclenLe en 48-72
horas.
" Sl hay resLos placenLarlos reLenldos:
# lngrese para legrado endouLerlno.
# rescrlba anLlblLlcos y AlnL.
# AdmlnlsLre oxlLclcos.
o Sl el sangrado es severo:
! lngrese a la paclenLe.
! Sl se acompana de hlpoLonla / aLonla uLerlna, slga
proLocolo de aLencln de la aLonla uLerlna.
! 8eallce legrado endouLerlno. Lnvle a esLudlo
hlsLopaLolglco el maLerlal exLraldo duranLe legrado.
! rescrlba anLlblLlcos y AlnL.
! lndlque Lransfusln de derlvados hemaLlnlcos sl
Pemogloblna es menor de 7 gr o hay slgnos/slnLomas
de lnesLabllldad hemodlnmlca.
o Sl el uL ero se conLrae y el sangrado cede: 8eallce Lodos
los culdados posLerlores descrlLos para la aLonla uLerlna.
o Sl el sangrado severo perslsLe a pesar de mane[o anLerlor,
reallce laparoLomla exploradora. Cpclones:
! Llgadura de arLerlas uLerlnas o Lero-ovrlca.
! PlsLerecLomla abdomlnal.

Ll segulmlenLo y conLrol debe ser complemenLarlo enLre el Lcos lamlllar y Lspeclallzado, segun
dlpensarlzacln

!%'

Agentes uterotnicos.
Medicamento Dosis Observaciones
Oxitocina 10-40 U / Litro IV, pasar en infusin
a 10 cc / minuto.
10-40 U va IM.
No la administre en bolus.
Las dosis altas pueden tener efecto
antidiurtico y retencin de lquidos.
Anlogo de Prostaglandina
Misoprostol
800- 1,200 %gr va oral, sublingual o
rectal
Precaucin en nefropatas y
cardiopatas.
0.2 mg va IM o IV cada 20 minutos
#2.
Puede dar dosis adicionales de 0.2
mg va oral cada 6 horas
Ergonovina
No inicie va oral hasta que hayan
pasado por lo menos 4 horas desde
la ltima dosis intramuscular.
Contraindicada en:
Preeclampsia
Hipertensin
Fenmeno de Reynaud
Va oral: Puede causar nusea y
vmito.
Fuente: Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia. Hemorragia Post-parto. ACOG
Practice Bullletin # 76. 2006.

Diagnstico diferencial de la hemorragia post- parto.
Diagnstico Signos /sntomas tpicos Otros sntomas
Atona uterina
Hemorragia post-parto inmediato.
tero blando y no contrado
Signos de Shock hipovolmico
Desgarro de cuello
uterino, vagina o perin
tero contrado. Placenta ntegra.

Retencin de placenta No se ha producido expulsin
placentaria 30 minutos despus del
segundo

perodo del parto.
tero contrado.
Retencin de
fragmentos
placentarios
Falta porcin de superficie materna
de la placenta o hay desgarros de
membranas vascularizadas.
tero contrado.
\ ;C73@8 ?; /: 738 ;4
No se palpa fondo uterino trans-
abdominalmente. Dolor abdominal de
intensidad variable.
Inversin uterina visible en la vulva.

!%(

_/F: /34 /: 738 ;4
Hemorragia post-parto inmediato
(Sangrado es intra-abdominal o
vaginal). Dolor abdominal severo
(Que puede disminuir despus de la
ruptura)

Signos de Shock hipovolmico
Rebote (+) a la palpacin
abdominal.
675133428 4 F1@:c
F43: 1 : 43>J 1
Sangrado despus de 24 horas post-
parto. tero blando y sub-
involucionado (ms grande de lo
previsto segn el tiempo transcurrido
desde el parto)
Sangrado de intensidad variable
(leve o profuso, irregular o
continuo) y con mal olor.
Anemia
Fuente: OMS / OPS: IMPAC: Manejo de la Complicaciones del Embarazo y el Parto. 2002.

148

Hemorragia Post parto
Medidas generales:
- 2 vas EV con catter 18 SSN o Hartman
(reposicin de lquidos segn severidad. Ver
flujograma de shock hemorrgico)
- Macrodosis de ocitocina
- Masaje uterino
- Compresin bimanual externa
- Vigilar sangrado
- Vigilar estado hemodinmico y sensorio
- Colocar sonda transuretral
- Referir a nivel correspondiente
Palpa fondo
uterino
SI
Inversin uterina
NO
Consistencia
del fondo
uterino
Contraido
Atona uterina
Flacido
- Oxitocina (20
unidades infusin
endovenosa)
- Gluconato de
calcio (2 gr diluido
al doble en 15 min.)
Ergotamina (0.2 mg
intramuscular. No
utilizar en
hipertensas)
Misoprostol (800
micro gramos via
rectal)
Expulsin
placentaria SI NO
Expulsion
Completa Retencion
placentaria
SI
NO
Reparo
quirrgico segn
condicin
- Extraccin
manual de
placenta
- Revisin manual
de cavidad
Extraccion
placentaria
Se logra No se logra
- Vigilancia y
monitoreo
materno
Oxitocina por 24
hrs
Acretismo
placentario
Histerectomia
Restitucin
uterina
Extraccin
manual
placentaria
Valorar trauma
Ruptura
uterina Desgarro del
Canal de parto
Complicaciones
Hemorragia
persistente
Resuelve si
Manejo quirurgico
- Balones
intrauterinos
- Sutura B- Lynch
- Ligadura arterial
no
Resuelve
NO
SI
A
A
Fin
A

19.4 Flujogramas.

149

Shock
hemorrgico
Obsttrico
Estabilizar paciente
-Oxigeno
-Tomar 2 venas
- 2000 ml de cristaloides
Diagnosticar y tratar la
causa segn trimestre y
evento obsttrico
Estado del
choque
-Continuar reposicin
de cristaloides 3 a 1
-Iniciar 2 unidades
GRO idealmente RH
negativo
Severo
leve
Referir a
segundo nivel
Moderado
-Mantener temperatura
corporal
-Evacue vejiga y mida
eliminacin
Exmenes:
- Hematocrito,
hemoglobina, prueba
cruzada, plaquetas,
fibringeno, TVP y TPT
Mejora
- Mantener
cristaloides a 300
cc por hora
- Vigilancia activa
si
Considerar CID
por consumo o
dilucional
No
Referir al tercer
nivel
Manejo en UCI
-Continuar reposicin de
cristaloides 3 a 1
- Exmenes: Hematocrito,
hemoglobina, prueba
cruzada, plaquetas,
fibringeno, TVP y TPT
Mejora
- Mantener cristaloides
a 300 cc por hora
- Vigilancia activa
si
NO
CID
Shock
persistente
Referir a
segundo nivel
Tratar causa
segn
capacidad
resolutiva
-Continuar reposicin
de cristaloides 3 a 1
- Exmenes:
Hematocrito,
hemoglobina, Tipeo RH

130

20 Hipertensin arterial crnica.

20.1 Definicin: Hipertensin arterial conocida antes de la gestacin o diagnosticada antes de las 20
semanas del embarazo, o hipertensin arterial diagnosticada por primera vez despus de las 20
semanas de gestacin que persiste despus de las 12 semanas de post parto.

20.2 Clasificacin.
A. rl marl a o esencl al (90 de l os casos)
8. Secundarl a (10) : PlperLensln secundarla oLras paLologlas

Clasificacin de HTA crnica segn riesgo:
A. 8a[ o rl esgo.
P1A sln dano a rgano blanco
8. Al L o rl esgo.
P1A con dano a rgano blanco:
ulsfuncln venLrlcular lzqulerda
8eLlnopaLla
ulsllpldemla
Lnfermedad nefrovascular
lnfarLo agudo del mlocardlo
LvenLos adversos maLerno-perlnaLales.

20.3 Criterios diagnsticos de la HTA crnica:
A. P1A l eve:
1A > 140 / 90
10-23 desarrollan preeclampsla.

8. P1A severa:
1A > 160 / 110
30 desarrollan preeclampsla.

O10: Hipertensin previa (Hipertensin arterial crnica)
O11: Hipertensin previa con preeclampsia sobreagregada.

20.5 Atencin de embarazadas con hipertensin arterial crnica
I II III
- Mu[er con Lmbarazo menor de 20 semanas
ouede o no Lener slnLomaLologla: Cefalea.
Con P1A crnlca pre-exlsLenLe. ueflna:
o1lempo de evolucln de la enfermedad
o1lpo de medlcacln que reclbe y su dosls
oSl enfermedad se encuenLra compensada o no.
lnvesLlgue sl exlsLen caracLerlsLlcas de alLo rlesgo:
x x x

131

ouuracln de hlperLensln > 4 anos
o1A > 160/100 en el prlmer LrlmesLre del embarazo
oCbesldad (lMC mayor de 30 kg / m
2
)
oulabeLes (1lpo 8 a l segun claslflcacln de WhlLe)
onefropaLla
oColagenopaLlas
oCardlomlopaLla
oCoarLacln de la AorLa
oerdlda perlnaLal prevla
lnLerrogue sobre evolucln de embarazos prevlos
o1lpo de LraLamlenLo que requlrl
oSl presenL preeclampsla sobreagregada.
o8esulLado perlnaLal
2. Lxamen fl sl co:
1oma de slgnos vlLales:
CuanLlflcacln de peso maLerno y Lalla
Lvaluacln de esLado nuLrlclonal: or medlo del lndlce de Masa Corporal.
Lxamen flslco compleLo:
o Lvaluacln por slsLemas.
x x x
3. lnforme a la paclenLe y su famllla sobre su condlcln y el moLlvo de la referencla.
Aclare sus dudas. Lxpllque los pasos a segulr.
x x x
4. 8efl era a ll lll nlvel de aLencln anLe sospecha cllnlca de P1A crnlca o
dlagnsLlco de P1A crnlca pre-exlsLenLe.
Recuerde que aproximadamente el 50% de las pacientes con HTA crnica
se vuelven normotensas en el segundo trimestre del embarazo.
SIEMPRE refirala a control prenatal al II III Nivel.
x x x
Mujer con embarazo menor de 20 semanas con hallazgo de HTA por primera vez

3. ul agnsL l co:
or cllnlca
o Lmbarazo menor de 20 semanas.
o Pay hlperLensln (1A > 140/90 mm Pg) en 2 Lomas separadas por 6 horas
con la paclenLe en reposo.

x x
6. lnforme a la paclenLe y su famllla sobre su condlcln. Aclare sus dudas. Lxpllque los
pasos a segulr.
x x

132

7. Mane[ o:
lngrese para esLudlo
lndlque exmenes de laboraLorlo:
o erfll prenaLal
o uroculLlvo
o uepuracln de CreaLlnlna y proLelnas en orlna de 24 horas
o ruebas renales: CreaLlnlna, cldo urlco, nlLrgeno urelco.
o LlecLrollLos serlcos
o erfll llpldlco: ColesLerol LoLal, PuL ? LuL. 1rlgllcerldos.
o Lxmenes de gabl neL e:
o ulLrasonografla obsLeLrlca Lemprana (Ln prlmer LrlmesLre, para fechar
embarazo)
o 8adlografla de Lrax con proLeccln abdomlnal (Ln embarazo mayor de
12 sem.)
o LlecLrocardlograma
o ulLrasonografla renal (segun resulLado de pruebas renales prellmlnares)
o ulLrasonografla de segulmlenLo: ara deLecLar resLrlccln del
creclmlenLo lnLrauLerlno.
SollclLe lnLerconsulLas segun dlsponlbllldad lnsLlLuclonal, con:
o Medlclna lnLerna ( lncorporar fundoscopla en evaluacln)
o Cardlologla
o nefrologla
o Cualquler oLra especlalldad que se consldere necesarlo.
8eallce claslflcacln de la P1A segun rlesgo.
rescrlba 1erapla anLl-hlperLenslva:
! Alfa-meLlldopa: 300 mg vla oral cada 8 horas. ue eleccln.
! nlfedlplna de llberacln osmLlca: 30-60 mg vla oral c/ dla.
! ALenolol: 30-100 mg vla oral cada dla. nC usarlo en paclenLes
dlabeLlcas.
Ll ob[eLlvo de la 1erapla anLl-hlperLenslva es manLener la 1A
o ulasLllca: enLre 80-90 mm Pg
o SlsLllca: enLre 140-130 mm Pg
Al dar el alLa, reflera a ConsulLa LxLerna para conLlnuar conLrol prenaLal con
perlnaLologla, glneco-obsLeLra o Lcos especlallzado.

X
x
X
8. ConL rol es prenaL al es:
vlglle evolucln de clfras Lenslonales duranLe el embarazo. 8ecuerde que
x x

133

aproxlmadamenLe el 30 de las paclenLes se vuelve normoLensa en el segundo
LrlmesLre del embarazo.
vlglle evolucln de peso maLerno.
uescarLe slnLomaLologla de Loxemla en la segunda mlLad del embarazo.
1erapla anLl-hlperLenslva:
o verlflque el cumpllmlenLo de la medlcacln prescrlLa.
o Lvalue sl es necesarlo modlflcar la dosls, camblar o comblnar
medlcamenLos.
rescrlba ASA: 100 a 130 mg vla oral cada dla, a parLlr de semana 12 hasLa la
semana 36.
rescrlba suplemenLos de calclo:
o 1.3 gr cada dla vla oral, anLes de las 20 semanas hasLa el naclmlenLo.
o Sl consume dleLa pobre en calclo: 2 gr vla oral cada dla.
LfecLue maduracln pulmonar feLal a las 24-34 semanas segun norma.
8eallce prueba de orlna con Llra reacLlva en c/ conLrol (descarLe proLelnurla)
lndlque exmenes de conLrol segun evolucln de cada caso: Pemograma,
Lxamen general de orlna, CreaLlnlna, cldo urlco.
Ln paclenLes con P1A crnlca de alLo rlesgo debe Lomarse exmenes de
laboraLorlo de conLrol por lo menos una vez cada LrlmesLre.
lndlque ulLrasonografla obsLeLrlca Lemprana (en el prlmer LrlmesLre del
embarazo) para fechar adecuadamenLe el embarazo. Luego, en el segundo y
Lercer LrlmesLre para evaluar evolucln de blomeLrla feLal y blenesLar feLal.
8ecomlende:
o 8educcln de la acLlvldad flslca y del esLres.
o ulsmlnucln de la lngesLa de sodlo en la dleLa.
o erlodlcldad de los conLroles prenaLales: La frecuencla de los conLroles
prenaLales puede varlar segun la evolucln de cada caso.
o rlmer y segundo LrlmesLre: Cada 4 semanas mxlmo en paclenLes con 1A
conLrolada.
o 1ercer LrlmesLre: Cada 2 semanas o segun evolucln de la paclenLe, con el
fln de deLecLar oporLunamenLe preeclampsla sobreagregada, 8Clu o
descompensacln de clfras de 1A.
SollclLe a Medlclna lnLerna una evaluacln cardlovascular anLes del parLo (32 a
34 semanas), para obLener recomendaclones a segulr duranLe el parLo o la
cesrea.
verlflque blenesLar feLal: use pruebas de blenesLar feLal anLeparLo
o MonlLoreo feLal elecLrnlco
o erfll bloflslco
o llu[omeLrla, segun dlsponlbllldad lnsLlLuclonal.

134

9. Crl Lerl os para l ngreso de pacl enLe con P1A crnl ca:
MaLernos:
o P1A severa desconLrolada
o reeclampsla sobreagregada
leLales:
o 8esLrlccln del CreclmlenLo lnLrauLerlno
o Cllgohldramnlos moderado o severo.
x x
HTA crnica compensada

Se considera que una embarazada cursa con HTA crnica compensada
si :
o La Tensin arterial est controlada.
o Se ha documentado crecimiento fetal y volumen de lquido
amnitico normales. Dar seguimiento de condicin materna y
fetal.
HTA de bajo riesgo: Evacuacin a las 40 semanas de embarazo si no ha
iniciado espontneamente trabajo de parto, y si el bienestar fetal es
estable.
HTA de alto riesgo: Evacuacin a las 38 semanas de embarazo si no ha
iniciado espontneamente trabajo de parto, o existe compromiso del
bienestar fetal.
x x
HTA crnica compensada con embarazo a termino sin trabajo de parto

Ingreso a labor de partos
Signos vitales cada hora: TA, FC, FR, temperatura
Monitoreo de FCF cada 30 minutos
Solicite exmenes de laboratorio:
o Hemograma
o Tipeo-Rh y prueba cruzada
o Creatinina
o Acido rico
o Examen de orina con tira reactiva ( descarte proteinuria)
Verifique bienestar fetal:
o Monitoreo fetal electrnico segn condicin fetal y disponibilidad
institucional.
o Perfil biofsico
Revise evaluacin cardiovascular. Cumpla las recomendaciones
indicadas.
En base a Puntaje de Bishop:

X X

133

o Crvix es desfavorable (Bishop menor de 6): Realice maduracin.
o Crvix es favorable (Bishop " 6): Realice induccin. Utilice
protocolo para maduracin / induccin / conduccin.
La evacuacln por cesrea se reallzar por lndlcaclones obsLeLrlcas.
HTA crnica compensada con feto de trmino y trabajo de parto

1. uuranLe el L raba[ o de parL o
MonlLoreo de slgnos vlLales cada hora: 1A, lC, l8.
MonlLoreo de lCl cada 30 mlnuLos
8eallce examen flslco compleLo.
LfecLue evaluacln obsLeLrlca:
o AusculLe lCl por cualquler meLodo.
o 8eallce manlobras de Leopold
o Lvalue sl acLlvldad uLerlna es regular (presencla de 3 conLracclones, de
40 segundos cada una en un lapso de 10 mlnuLos )
o Paga LacLo vaglnal: Abra parLograma
uLlllce proLocolo de aLencln del Lraba[o de parLo.
o Pemograma
o CreaLlnlna
o Acldo urlco
o Lxamen de orlna con Llra reacLlva (descarLe proLelnurla)
8eallce monlLoreo feLal elecLrnlco lnLraparLo segun condlcln feLal y
dlsponlbllldad lnsLlLuclonal. Sl hay evldencla de deLerloro del blenesLar feLal,
reallce cesrea.
8evlse evaluacln cardlovascular y cumpla las recomendaclones lndlcadas.
vlglle apareclmlenLo de slgnos o slnLomas de preeclampsla

X X
2. Ln el posL- parL o:
ALencln del posL-parLo segun norma
ConLlnue Lerapla anLlhlperLenslva
vlglle apareclmlenLo de slgnos o slnLomas de preeclampsla
8evlse resulLado de exmenes de laboraLorlo Lomados
8eallce lnLerconsulLas sl es necesarlo

X X

136

Sl cuadro cllnlco es esLable, lndlque el alLa y brlnde conse[erla en planlflcacln y
prescrlba meLodo sl paclenLe lo desea.
8eflera a clLa en una semana en consulLa exLerna, o a Lcos especlallzado
HTA crnica descompensada o complicada

Sl la paclenLe presenLa valores de 1A dlasLllca > 110 mm Pg, a pesar del
mane[o medlco, debe ser lngresada para a[usLar la medlcacln y descarLar
preeclampsla sobreagregada.
Sl no se conLrola la 1A con nlfedlplna e hldralaclna a las dosls mxlmas, Lraslade
a la paclenLe a la unldad de Culdados lnLenslvos para mane[o con nlLrogllcerlna
en lnfusln conLlnua y flnallce el embarazo.

X
Sl la paclenLe presenLa preeclampsla sobreagregada:
Se puede dar mane[o expecLanLe para maduracln pulmonar feLal, slo en los
casos que cumplan las slgulenLes crlLerlos:
o Lmbarazo menor de 34 semanas
o La 1A se conLrola con las medldas lnlclales
o 1A slsLllca enLre 140 - 133 mm Pg
o 1A dlasLllca enLre 90 - 103 mm Pg
Ln caso de LC, eclampsla o slndrome PLLL: llnallzar embarazo.

X
aclenLe con P1A crnlca que presenLa edema agudo de pulmn, lnsuflclencla
cardlaca o lnsuflclencla renal aguda.
lngreso a uCl para mane[o mulLldlsclpllnarlo, esLablllzacln de la paclenLe y
flnallzacln del embarazo.

X
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y Especializado, segn
dipensarizacin

157

Criterios diagnsticos y Clasificacin:
Criterios diagnsticos
-Tensin arterial mayor o igual a 140/90 mm Hg en 2
tomas separadas por 6 horas con paciente en reposo
-Embarazo menor o igual a 20 semanas
-Hipertensin arterial leve:
-TA mayor o igual a 140/90 mm Hg
-Hipertensin arterial severa
-TA mayor o igual a160/110 mm Hg
Clasificacin
-Bajo riesgo: HTA sin dao a rgano blanco
-Alto riesgo: HTA con dao a rgano blanco
-Disfuncin ventricular izquierda
-Retinopata
-Dislipidemia
-Enfermedad nefrovascular
-Infarto agudo de miocardio
-Eventos adversos materno perinatales
previos y/o actuales
-HTA resistente al tratamiento
-Compromiso vascular en el sistema
nervioso central
HTAC
dao a rgano
blanco
HTA de alto riesgo
HTA de bajo
riesgo
NO SI
Referir al tercer
nivel
-Ingreso a perinatologa
-Dieta hiposodica
-Tratamiento antihipertensivo
-Vigilar curva de TA
-Vigilar proteinuria
-Inducir madurez pulmonar fetal entre 24 y
34 semanas
-Pruebas de bienestar fetal a partir de las 28
semanas
-Interconsulta con medicina interna o
cardiologa
-Investigar Preeclampsia sobreagregada
Cuadro
hipertensivo
controlado
-Alta
-Control en consulta externa
de perinatologa y medicina
interna o cardiologa
-Asegurar el uso continuo de
antihipertensivos y
maduracin pulmonar fetal
-Supervisin semanal por
ECO especializado
SI
-Ingreso a UCI
-Antihipertensivos en infusin
continua intravenosa
-Asegurar maduracin pulmonar
fetal
-Tratar dao a rganos blancos
-Investigar Preeclampsia
sobreagregada
NO
-Ingreso a las 37 semanas
para:
-Evaluaciones pre parto
-Finalizacin de la gestacin
-Finalizar la gestacin al corto
plazo
-Individualizar cada caso segn
condiciones materno fetales
-Iniciar tratamiento antihipertensivo
-Evaluacin por medicina interna y/o
cardiologa
Referir al segundo nivel
-Manejo ambulatorio en consulta externa
excepto en casos de riesgo social
-Dieta hiposodica
-Tratamiento antihipertensivo
-Vigilar curva de TA
-Inducir madurez pulmonar fetal entre 24 y
34 semanas
-Pruebas de bienestar fetal a partir de las 32
semanas
-Interconsulta con medicina interna o
cardiologa
-Investigar Preeclampsia sobreagregada
-Alta en el post parto
-Asegurar uso de antihipertensivos
-Control en consulta externa de perinatologa
-Supervisin por ECO especializado
-Consejera en Planificacin familiar

20.6 Flujograma.

!&)

21. Hipertensin arterial inducida por el embarazo.

21.1 Definicin: Desarrollo de hipertensin con proteinuria y edema y en casos severos convulsiones
o coma, inducidas por el embarazo despus de las 20 semanas de gestacin o antes de las 20
semanas cuando hay ciertas patologas predisponentes (enfermedad gestacional del trofoblasto,
embarazo mltiple e hidrops fetal) o en el post parto.

#!, # =F8 >758 1. 12J 4,
La pre eclampsia Eclampsia es la principal entidad del grupo de hipertensin arterial que complica a
la gestacin humana. Constituye la tercera causa de muerte materna en el mundo, siendo
responsable del 12% del total de muertes maternas segn la Organizacin Mundial de la Salud
(O.M.S). Actualmente es la primera causa de mortalidad materna en el pas.

21.3 Clasificacin.

Clasificacin del National High Blood Pressure Education Program Working Group Report
(NHBPE).

Preeclampsia leve:
Hipertensin (Tensin arterial " 140/90 y menor de160/110 mm Hg), en embarazo mayor de
20 semanas de mujer previamente normotensa, que se puede acompaar de edemas y
proteinuria mayor de 300 mg en orina de 24 horas o en su defecto proteinuria cualitativa en
tira reactiva mayor o igual de 2 ++ en dos determinaciones separadas por al menos 4 horas.
No existe evidencia de dao a rgano blanco (afectacin renal, heptica o neurolgica)

Preeclampsia grave:
Hipertensin (Tensin arterial " 160/110 mm Hg) en embarazo mayor de 20 semanas de
mujer previamente normotensa, que se puede acompaar de proteinuria mayor de 2-3 gr en
orina de 24 horas, de sntomas vasomotores y de trastornos de las pruebas funcionales
hepticas, renales y de coagulacin.

Eclampsia:
Crisis convulsiva generalizada o estado comatoso que inicia sbitamente durante los estados
hipertensivos inducidos por el embarazo, que no tiene relacin con una afeccin cerebral
preexistente.

Hipertensin crnica primaria o secundaria, nueva o preexistente en el embarazo:
Hipertensin arterial conocida antes de la gestacin o diagnosticada antes de las 20
semanas del embarazo, o hipertensin arterial diagnosticada por primera vez despus de las
20 semanas de gestacin que persiste despus de las 12 semanas de post parto.

Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreagregada: Signos o sntomas de
pre eclampsia despus de las 20 semanas de gestacin en pacientes con hipertensin
arterial crnica conocida. Aumento brusco de la presin arterial, la proteinuria o recuento de

139

plaquetas menor o igual a 100,000/ mm3 en mujeres con hipertensin arterial antes de las 20
semanas de edad gestacional.

Hipertensin gestacional (hipertensin transitoria del embarazo segn CIE 10):
Hipertensin de Novo en el embarazo, sin proteinuria significativa en pacientes con 20
semanas de gestacin o ms. Esta parece ser un estado previo al desarrollo de
preeclampsia en alrededor del 46% de los casos. Es generalmente un diagnstico
retrospectivo.

O10: Hipertensin previa (Hipertensin arterial crnica)
O11: Hipertensin previa con preeclampsia sobreagregada
O13: Preeclampsia leve (Hipertensin gestacional sin proteinuria significativa)
O14: Preeclampsia grave (Hipertensin gestacional con proteinuria significativa)
O15: Eclampsia
O15.0: Eclampsia durante el embarazo
O15.1: Eclampsia durante el parto
O15.2: Eclampsia en el puerperio
O16: Hipertensin transitoria del embarazo
I95: Hipotensin.

NIVEL DE
ATENCION
21.4 Atencin de embarazadas con estados hipertensivos inducidos por el
embarazo
I II III
Prevencin de la hipertensin arterial inducida por el embarazo

Las mujeres con riesgo de preeclampsia, pueden beneficiarse con las siguientes
medidas:
o ConLrol prenaLal de buena calldad, que lncluya:
o 1oma de Lensln arLerlal con la Lecnlca adecuada.
o ConLrol de ganancla de peso.
o 8usqueda de lacL ores de al L o rl esgo para preecl ampsl a:
! AnLecedenLes
$ reeclampsla prevla
$ Cbesldad re- embarazo: lMC mayor de 30 kg / m
2

$ ulabeLes
$ PlperLensln arLerlal crnlca
$ Slndrome anLlfosfollpldo
$ nefropaLla
$ PlsLorla de madre o hermanas con preeclampsla
! Lmbarazo acLual:
$ Ldad maLerna: menor de 18 anos mayor de 33 anos
$ 1A dlasLllca > 110 mm Pg anLes de 20 semanas de embarazo
$ rlmer embarazo
X X X

160

$ 10 ms anos desde el ulLlmo embarazo
$ Lmbarazo mulLlple
$ ollhldramnlos
$ Lnfermedad gesLaclonal del LrofoblasLo
$ Pldropesla feLal
o rescrlpcln de suplemenLos de calclo (1ableLa de 600 mg de calclo
elemenLal):
! Lmbarazada con ba[o rlesgo para preeclampsla: 1 gramo cada dla
vla oral, anLes de las 20 semanas hasLa el naclmlenLo. Sl consume
dleLa pobre en calclo: 1.3-2 gr cada dla vla oral.
! Lmbarazada con rlesgo moderado / alLo para preeclampsla: 1.3 gr
cada dla vla oral, anLes de las 20 semanas hasLa el naclmlenLo. Sl
consume dleLa pobre en calclo: 2 gr cada dla vla oral. Lvldencla 1 A
o rescrlpcln de ASA (se recomlenda la lngesLa con la cena):
! Lmbarazada con rlesgo moderado para reeclampsla: 73-100 mg
vla oral cada dla, a parLlr de semana 12 hasLa la semana 36.
! Lmbarazada con rlesgo alLo para reeclampsla: 100 a 130 mg vla
oral cada dla, a parLlr de semana 12 hasLa la semana 36.
o Lducacln de la paclenLe sobre slgnos de alarma, para que consulLe
lnmedlaLamenLe sl se presenLan.
o 1oma de exmenes de laboraLorlo: Pemograma, cldo urlco, creaLlnlna y
nlLrgeno urelco, proLelnas en orlna al azar al lnlclo del embarazo y
repeLlr segun el caso.
o 8rlnde conLroles prenaLales ms frecuenLes (segun evolucln de cada
caso)
o 8ecomlende:
o 8eposo
o uleLa balanceada normosdlca.
Trastornos hipertensivos del embarazo
I II III
1. Pl sL orl a cl l nl ca: Mu[ er prevl amenLe normoLensa que presenL a 1A >
140/90
Lmbarazo menor de 20 semanas: Sospeche P1A crnlca, descarLar L.C.1.
Lmbarazo mayor de 20 semanas: Sospeche reeclampsla
lnvesLlgue sl exlsLen facLores de alLo rlesgo para preeclampsla: P1A, LL / LC
en embarazos prevlos, enfermedades medlcas asocladas, eLc.
LsLablezca sl exlsLe slnLomaLologla de Loxemla: Cefalea, LlnnlLus, acufenos,
eplgasLralgla, dolor en hlpocondrlo derecho, nuseas, vmlLos, lcLerlcla.
Ldema de cara, manos o anasarca.
ueLermlne sl ha presenLado convulslones o coma.
x x x
2. Lxamen fl sl co: uebe l ncl ul r l as sl gul enL es eval uacl ones
o 1oma de slgnos vlLales: 1A dlasLllca mayor de 90 en 2 Lomas separadas por 4
x x x

161

horas
o SlsLema cardlovascular: 1A, pulso, ruldos cardlacos.
o ulmonar: AusculLacln de bases pulmonares
o Abdomlnal: Ln busca de hlpersenslbllldad hepLlca (por congesLln o
hemorragla hepLlca subcapsular) y de asclLls.
o neurolglca: Lvalue el esLado de conclencla y los refle[os osLeoLendlnosos
profundos (generalmenLe esLn aumenLados).
o LsLado de la coagulacln: ueLermlne sl hay evldencla de hemorragla
(hemaLurla, glnglvorragla, equlmosls, hemorragla de slLlos de venopuncln).
o Lvaluacln obsLeLrlca:
o Mlda alLura uLerlna (Sl es menor de lo esperado, descarLe 8Clu)
o ueLermlne slLuacln y presenLacln feLal con las manlobras de Leopold
o AusculLe lCl por cualquler meLodo
o Lvalue sl exlsLe acLlvldad uLerlna
o 8eallce LacLo vaglnal: Sl sospecha reeclampsla grave-Lclampsla, hgalo
despues de la admlnlsLracln de sulfaLo de magneslo.
o Al flnallzar la evaluacln cllnlca, conslderar la referencla a cenLros de
segundo o Lercer nlvel
3. Lxmenes de l aboraL orl o:
Pemograma compleLo: uescarLar hemoconcenLracln y plaqueLopenla
ruebas renales:
o Acldo urlco:
o nlLrgeno urelco:
o CreaLlnlna serlca
o roLelnas al azar con Llrllla reacLlva: sl es (+) lndlque:
o roLelnas en orlna de 24 horas y depuracln de creaLlnlna en orlna de
24 horas
ruebas hepLlcas:
o Lnzlmas hepLlcas: 1CC,1C
o 8lllrrublna LoLal y dlferenclada
o ueshldrogenasa lcLlca (LuP):
o roLelnas serlcas LoLales y dlferenclales
ruebas de coagulacln: 1lempos de coagulacln (11, 1, 11), flbrlngeno,
prueba del Lubo y plaqueLas.
Lvaluacln meLabllca: Cllcemla, perfll llpldlco
x
X

162

4. Lxmenes de gabl neL e:
8adlografla de Lrax y elecLrocardlograma
ulLrasonografla hepLlca (sl sospecha hemaLoma subcapsular)
MonlLoreo feLal elecLrnlco a parLlr de la semana 28
erfll bloflslco
x
X
llu[omeLrla uoppler.

X
PlperLensln arLerlal crnlca (esenclal)
PlperLensln secundarla a oLra paLologla
PlperLensln arLerlal crnlca con preeclampsla sobreagregada
Plgado graso agudo del embarazo
ColesLasls lnLrahepLlca
PepaLlLls vlral
Clrrosls
Slndrome nefrLlco o slndrome nefrlLlco
lnsuflclencla renal aguda o crnlca
urpura LromboclLopenlca LrombLlca
x x

163

Marcadores precoces de preeclampsia
Factores de riesgo Marcadores biofsicos Marcadores bioqumicos
1. Ldad maLerna:
Menor de 18 anos
mayor de 33 anos
2. reeclampsla prevla
3. P1A crnlca
1. cldo urlco:
urlcemla normal duranLe el
embarazo: hasLa 3.3 mg/dl
urlcemla sugesLlva de
preeclampsla: > 3.3 mg/dl
4. Lnfermedad gesLaclonal
del 1rofoblasLo
3. ulabeLes
2. CreaLlnlna serlca:
mayor de 0.8 mg/dl es
sugestiva de deterioro renal
en Preeclampsia
6. Slndrome anLlfosfollpldo
7. nefropaLla
3. uepuracln de CreaLlnlna en
orlna de 24 horas:
< 100 ml/minuto
8. Cbesldad
9. ollhldramnlos
10. Lmbarazo mulLlple
11. Pldropesla feLal
12. Camblo de pare[a
Flujometra: Presencia de
NOTCH (Muesca proto
diastlica en la onda de
velocidad de flujo de la arteria
Uterina), que persiste
despus de la semana 24 de
gestacin.

Un 50% de las pacientes con
Notch (+) desarrollan
preeclampsia o restriccin del
crecimiento intrauterino.

Sensibilidad: 44- 64%
VPP: 33-70%
Especificidad: 73-94%
VPN: 80-89%
4. nlveles de Calclo urlnarlo:
valor normal en embarazo:
200-400 mg/dl
valor que suglere poslbllldad
dlagnsLlca de reeclampsla:
< 193 mg/dl

Modelo bifsico de la pre-eclampsia

LS1AulC l (menor de 20
SLMAnAS)
Plpoperfusln placenLarla

lacenLacln anormal
LsL adl o l l : Sl ndrome
Cl l nl co PlperLensln,
proLelnurla, afeccln hepLlca o
renal. 1rasLornos de la
coagulacln
Debe sospecharse en toda paciente
con 1 ms marcadores clnicos
precoces
Pacientes deben ser estudiadas
con marcadores bioqumicos y
biofsicos.

!'%

Hallazgos de laboratorio tiles para el diagnstico de preeclampsia.
Prueba de laboratorio Sugestivo de
preeclampsia
Confirma PEL Confirma PEG
Hemoglobina > 12 g/dl

Acido rico >3.5 mg/dl

Plaquetas <150,000
/mm3

$ 100,000 / mm
3

Transaminasas (TGO y
TGP)

N. Urico > 14 mg/dl

Creatinina >0.8 mg/dl
" 1.2 mg/dl
Proteinuria
" 150 mg/dl " 300 mg/dl " 2 gr/ orina 24 horas
Deshidrogenasa lctica
" 600 UI / L
Bilirrubina total
" 1.2 mg/dl

dipensarizacin

163

Preeclampsia leve (PEL)
I II III
1. Pl sL orl a cl l nl ca: Mu[ er prevl amenLe normoLensa con
Lmbarazo mayor de 20 semanas
Sln slnLomaLologla de Loxemla
x x x
2. Lxamen fl sl co:
Examen fsico completo: Haciendo nfasis en la exploracin neurolgica y el examen y
examen obsttrico exhaustivo.
o lorma correcLa para Lomar Lensln arLerlal:
! aclenLe senLada
! Medlcln despues de 3-10 mlnuLos de reposo.
! Colocar esflgmomanmeLro en mlembro superlor derecho a la
alLura del corazn.
! AusculLar la medlcln.

x x x
3. AnL e sospecha cl l nl ca de LL, refl era o l ngrese al l l l l l nl vel de
aL encl n
x x x
4. ul agnsL l co:
or cl l nl ca:
Pay hlperLensln (1A > 140/90 y < 160/110 mm Pg)
uede haber edema de manos o cara.
or exmenes de l aboraL orl o: Pay proLelnurla mayor de 300 mg en
orlna de 24 horas
x x x
3. Mane[ o:
lngreso
uleLa normosdlca
1oma de slgnos vlLales cada 4 horas
8eposo relaLlvo
Lxamen flslco compleLo:
o Lvaluacln cardlovascular y pulmonar
o Lvaluacln abdomlnal
o valoracln de refle[os osLeoLendlnosos
LsLlme peso corporal cada dla
Medlr dluresls en 24 horas (sln sonda)
x x

166

o AusculLe lCl
o 8eallce manlobras de Leopold
o LfecLue LacLo vaglnal.
o Pemograma.
o ruebas renales: Acldo urlco, CreaLlnlna, nlLrgeno urelco
o ruebas hepLlcas: 1CC, 1C, blllrrublnas, proLelnas serlcas
o Lxamen general de orlna (8usque proLelnurla)
o uepuracln de CreaLlnlna en orlna de 24 horas (Sl CreaLlnlna serlca esL
lncremenLada)
o roLelnas en orlna de 24 horas
lndlque exmenes de gablneLe:
o ulLrasonografla obsLeLrlca
o erfll bloflslco
o llu[omeLrla uoppler (segun dlsponlbllldad lnsLlLuclonal)
6. reecl ampsl a l eve con embarazo menor de 37 semanas:
Sl condlcln maLerno-feLal esLables, exmenes de laboraLorlo en llmlLes
normales y ba[o rlesgo soclal, conLlnuar embarazo con mane[o ambulaLorlo:
oConLroles medlcos esLrlcLos cada semana.
oruebas de blenesLar feLal cada semana
olnduclr madurez pulmonar feLal (24 a 34 semanas)
CrlLerlos para flnallzacln del embarazo:
oAumenLo en los valores de hlperLensln arLerlal
oAumenLo en los valores de proLelnurla
oLlevacln en los parmeLros de pruebas de laboraLorlo
o8esLrlccln del creclmlenLo lnLrauLerlno
oaclenLe con rlesgo soclal.
oCllgoamnlos severo.
Sl se requlere flnallzar la gesLacln, valorar capacldad resoluLlva de su cenLro de
aLencln.

X X
7. 8ecomendacl ones al dar al L a:
8eferlr a consulLa cada semana con glneclogo
ulsmlnucln de la acLlvldad flslca ( lncapacldad laboral prorrogable segun

X X

167

condlcln de la mu[er embarazada).
Consumlr dleLa normosdlca.
ercepcln de movlmlenLos feLales por la madre duranLe 1 hora cada dla.
lnformar a la mu[er los slgnos y slnLomas de alarma e lndlcarle que consulLe
lnmedlaLamenLe sl se presenLan.
8. reecl ampsl a l eve en embarazo > 37 semanas sl n Lraba[ o de parL o.
Mane[o de preeclampsla segun proLocolo de aLencln
ConLrol de lCl y acLlvldad uLerlna cada 30 mlnuLos.
vla del parLo: Se preflere el parLo vaglnal a la cesrea. LsLa se reallzar por
lndlcaclones obsLeLrlcas.
LsLlme punLa[e de 8lshop:
o Sl cervlx favorable (8lshop > 6): 8eallce lnduccln con CxlLoclna segun
proLocolos de lnduccln.
o Sl cervlx desfavorable (8lshop menor de 6), condlcln maLerno-feLal
esLable, lnlclar maduracln cervlcal.

X X
9. reecl ampsl a l eve en embarazo > 37 semanas con Lraba[ o de parL o.
lngreso a labor de parLos.
Mane[o del Lraba[o de parLo segun proLocolo de aLencln.
ConLrol de lCl y acLlvldad uLerlna cada 30 mlnuLos.
Llquldos endovenosos
1oma de exmenes de laboraLorlo perLlnenLes
Lvaluar uso de analgesla obsLeLrlca con meperldlna sl fuese necesarlo.
Coordlne con el resldenLe de edlaLrla, pedlaLra o neonaLlogo la aLencln del
reclen nacldo.

X X
10. Mane[ o del posL- parL o l nmedl aL o de mu[ er con LL:
8ecuerde que la paclenLe puede desarrollar preeclampsla grave- eclampsla en el
posL-parLo lnmedlaLo.
vlglle apareclmlenLo de slgnos o slnLomas de alarma.
vlglle la hemorragla (La paclenLe con preeclampsla es ms lbll a las perdldas
hemorrglcas)
uLlllce proLocolo de aLencln del parLo.
Lvalue resulLado de exmenes de laboraLorlo

X X

168

lndlque exmenes de conLrol segun la evolucln de la paclenLe.
uar el alLa, cuando la condlcln maLerna sea esLable.
8eferlr a conLrol posL-parLo en una semana, a Lcos especlallzado.
.

Manejo de la preeclampsia grave
Objetivos teraputicos Acciones teraputicas
o revencl n de l a
ecl ampsl a
uso de sulfaLo de magneslo
o ConL rol de crl sl s
hl perLensl va
uso de anLlhlperLenslvos sl 1A dlasLllca > 110 mm Pg
o Maduracl n pul monar
feLal
uso de corLlcoldes en embarazos de 24 a 34 semanas
o 8ef erencl a oporL una 8eferlr al ll lll nlvel de aLencln, segun severldad del cuadro
cllnlco y de la capacldad resoluLlva del cenLro de aLencln.
o uecl dl r f l nal l zacl n del
embarazo y l a vl a del
parL o
Ln base a evaluacln obsLeLrlca y condlcln maLerno-feLal.
Son lndlcaclones de evacuacln:

o Sl gnos de agravaml enL o maL erno:
! Convulslones (Lclampsla)
! 1A dlasLllca > 110 mm Pg 1A slsLllca > 160 mm
Pg, que perslsLen a pesar de LraLamlenLo
anLlhlperLenslvo.
! Cllgurla (dluresls menor de 1 cc /kg/hora)
! roLelnurla mayor de 3 gr en orlna de 24 horas
! Slndrome de PLLL

o Sl gnos de agravaml enL o feLal :
! Cllgohldramnlos severo
! 8Clu
! erfll bloflslco < 4/10 punLos

169

! llu[omeLrla:
$ ArLerla umblllcal (Au): Pay aumenLo del lndlce de
reslsLencla (l8) y del lndlce de pulsaLllldad (l) por
arrlba de
93
para edad gesLaclonal.
$ Ausencla o lnversln de la dlsLole de la arLerla
umblllcal
$ ArLerla cerebral medla (ACM): Pay dlsmlnucln del
lndlce de reslsLencla (l8) y de pulsaLllldad por aba[o
de
3
para edad gesLaclonal.
! MonlLoreo feLal elecLrnlco con hallazgos paLolglcos.

Preeclampsia grave
I II III
1. Pl sL orl a cl l nl ca: Mu[ er revl amenL e normoL ensa con
Lmbarazo mayor de 20 semanas.
Lmbarazo de menor de 20 semanas con Lnfermedad gesLaclonal del
LrofoblasLo.
lnvesLlgue sl adolece de enfermedades crnlcas degeneraLlvas de base.
SlnLomaLologla de Loxemla: Cefalea, LrasLornos vlsuales, LlnnlLus, dolor
eplgsLrlco o en hlpocondrlo derecho, nuseas, vmlLos.
PlsLorla de edema de manos, cara o anasarca.
AumenLo rpldo y exceslvo de peso (2 llbras por semana)
x x x
2. Lxamen fl sl co:
.1oma de sl gnos vl L al es: Pay hl perLensl n
o 1A > 160/110 mm Pg
o lorma correcLa para Lomar Lensln arLerlal:
! aclenLe senLada
! Medlcln despues de 3-10 mlnuLos de reposo.
! Colocar esflgmomanmeLro en mlembro superlor derecho a la
alLura del corazn.
! AusculLar la medlcln.
Lxamen fl sl co compl eL o. 8usque:
o AlLeraclones del esLado de conclencla: AglLacln, sopor o coma.
o Aparlencla general: lacles aboLagadas, dlsnelca,
o ulmonar: LsLerLores congesLlvos a la ausculLacln
o Abdomen: uolor esponLneo o a la palpacln de eplgasLrlo o
hlpocondrlo derecho o dolor en clnLurn.
o Plperreflexla.
x x x

170

o Ldema de manos, cara o anasarca.
o Lvldencla de sangrado esponLaneo: a nlvel cuLneo-cuLneo (equlmosls,
peLequlas), eplsLaxls, glnglvorragla, vaglnal, enLre oLros.
o Lval uacl n CbsL eL rl ca compl eL a:
! AusculLe lCl.
! 8eallce manlobras de Leopold.
! Mlda alLura uLerlna.
! resencla o no de acLlvldad uLerlna.
! 8eallce LacLo vaglnal posLerlor a la lmpregnacln con sulfaLo de
magneslo.
3. lnlcle esquema de sulfaLo de magneslo para prevenlr eclampsla.
x x x
4. AnLe la sospecha cllnlca de LC, reflera o lngrese al ll lll nlvel de aLencln. nC
envle a la paclenLe sln haber lnlclado proLocolo de sulfaLo de magneslo.
Sl 1A dlasLllca > 110 mm Pg, cumpla Pldralazlna lv anLes de Lrasladar a la paclenLe.
x x x
3. Son de mane[ o esL rl cL o en el l l l nl vel de aL encl n:
LC que cursa con condlcln lnesLable o formas compllcadas
LC que cursa con edad gesLaclonal menor de 34 semanas
lalLa de capacldad resoluLlva del cenLro de aLencln.
x
6. ul agnsL l co:
Ll dlagnsLlco de preeclampsla grave se hace anLe Lodo cuadro hlperLenslvo (aun
con 1A menor de 160/110 mm hg) que se acompana de uno ms de los slgulenLes
crlLerlos, en mu[er prevlamenLe normoLensa, con embarazo mayor de 20 semanas.
or cl l nl ca. Crl Lerl os:
o uolor eplgsLrlco severo y perslsLenLe o dolor en hlpocondrlo derecho o
dolor en clnLurn.
o AlLeraclones cerebrales, vlsuales o audlLlvas: Cefalea perslsLenLe,
escoLomas, hlperreflexla, LlnnlLus, LrasLornos de la conclencla.
o Cllgurla: < 1 cc / kg / hora.
o lnsuflclencla renal aguda
o Ldema agudo de pulmn
o Clanosls
o lnsuflclencla cardlaca congesLlva
o Coagulacln lnLravascular dlsemlnada
o 8esLrlccln del creclmlenLo lnLrauLerlno
o Cllgohldramnlos severo
or exmenes de l aboraL orl o. Crl Lerl os:
o roLelnurla > 2 gr en orlna de 24 horas > 3 / 4 + (> 3 gr) en Llra
reacLlva con orlna al azar.
o CreaLlnlna serlca mayor de 1.2 mg/dl
x x

171

o 1romboclLopenla < 100,000 /mm
3

o Llevacln de las Lransamlnasas.
o ueshldrogenasa lcLlca: Llevada
o 8lllrrublna mayor de 1.2 mg / dl
o lS: resencla de esqulsLoclLos, polqulloclLos
7. lnforme a la paclenLe y su famllla sobre su condlcln. Lxpllque los pasos a segulr.
X x
8. Mane[ o:
Ll LraLamlenLo deflnlLlvo para la LC es la lnLerrupcln del embarazo.
LL mane[o conservador en LC se puede brlndar unlcamenLe para lograr una
maduracln pulmonar feLal y en el lll nlvel de aLencln.
Cb[eLlvos del LraLamlenLo de la LC:
o revenlr las convulslones
o ConLrolar la hlperLensln
o reservar las condlclones maLerno-feLales esLables.
o llnallzar el embarazo

x
X
9. l ndl cacl ones al l ngreso:
lngrese a labor de parLos
MonlLoreo de slgnos vlLales y esLado de conclencla cada 30 mlnuLos
MonlLoreo de lCl cada 30 mlnuLos
Sonda LransureLral y colecLor urlnarlo (colocar posLerlor a lmpregnacln de
sulfaLo de magneslo).
8alance hldrlco y dluresls horarla
1ome 2 llneas endovenosas con caLeLer numero 18
lnfunda llquldos lv a 100-123 cc / hora
1ome exmenes de laboraLorlo:
o lroLls de sangre perlferlca
o 1lpeo-8h y prueba cruzada con 2 unldades de C8 empacados
o ruebas de coagulacln: llbrlngeno, 1, 11, plaqueLas, prueba del Lubo
o ruebas renales: CreaLlnlna, cldo urlco, nlLrgeno urelco
o ruebas hepLlcas: 1CC, 1C, blllrrublnas, LuP, proLelnas serlcas.
o 1ome prueba de proLelnas en orlna al azar con Llra reacLlva
o nlveles serlcos de magneslo cada 4-6 horas, segun dlsponlbllldad
lnsLlLuclonal
x
X

172

l nl cl e esquema de sul faL o de magnesl o segun proL ocol o.
o Sl se reporLa creaLlnlna serlca mayor de 1.2 mg/dl o exlsLe ollgurla,
reduzca dosls de sulfaLo de magneslo segun nlveles serlcos magneslo.
o 8eallce conLrol cllnlco de sulfaLo de magneslo cada hora.
o Sl paclenLe muesLra slgnos de lnLoxlcacln con sulfaLo de magneslo,
suspenda lnfusln y cumpla anLldoLo: Cl uconaL o de cal cl o 1gr lv lenLo.
AusculLe frecuencla cardlaca maLerna mlenLras lo cumple (debe ser > 60
laLldos por mlnuLo).
Sl Lensl n arL erl al dl asL l l ca > 110 mm Pg 1AS > 200:
o Cumpla hldralazlna. uosls: 3-10 mg lv en bolos. 8epeLlr cada 10-20
mlnuLos, sl es necesarlo. uosls mxlma: 40 mg.
o Sl despues de Lercera dosls de Pldralaclna en bolus, paclenLe perslsLe con
1A dlasLllca > 110 mm Pg, lnlcle lnfusln conLlnua de Pldralaclna o
nlLrogllcerlna.
Al esLablllzar Lensln arLerlal, coloque sonda veslcal permanenLe + colecLor
8eallce balance hldrlco y cuanLlflque dluresls cada hora (uebe ser > 30 cc/hora)
o AusculLe lCl
o ueLermlne presenLacln feLal por manlobras de Leopold
o Lvalue esLado del cervlx por medlo del punLa[e de 8lshop
1ome monlLoreo feLal elecLrnlco,
8eallce ulLrasonografla obsLeLrlca y hepLlca sl condlcln de la paclenLe permlLe
su movlllzacln.
lndlque 8adlografla de Lrax, sl caso lo amerlLa
Mlda presln venosa cenLral (vC) sl el caso lo amerlLa.
Al Lener evaluacln del esLado maLerno y feLal, declda vla de evacuacln.

Protocolos de sulfato de magnesio
Regimen de Pritchard Regimen de Zuspan Rgimen de Sibai
Presentacin:
Sulfato de Magnesio al 50%
Ampolla de 10 cc = 5 gr
Presentacin:
Presentacin:
Forma de preparar la
dilucin al 20%:
Diluir 8 cc de Sulfato de
Magnesio al 50% en 12 cc de
agua destilada. (En los 20 cc
hay 4 gr)
Forma de preparacin:
Diluir 4 ampollas de Sulfato de
Magnesio al 50% en 1 litro de
Dextrosa al 5%
Forma de preparacin:
Diluir 4 ampollas de Sulfato
de Magnesio al 50% en 1 litro
de Dextrosa al 5%

173

Dosis de Impregnacin:
4 gr al 20% IV lento (pasar en
15-20 minutos) +
5 gr de Sulfato de Magnesio al
50% IM profundo en cada
glteo
4 gr IV lento (pasar en 15-20
minutos) en bomba de infusin
6 gr IV lento (pasar en 20-30
minutos) en bomba de
infusin.
Dosis de mantenimiento:
5 gr de Sulfato de Magnesio al
50% IM profundo en glteos
alternos cada 4 horas, previo
control clnico de signos de
intoxicacin con SO
4
Mg
1-2 gr IV cada hora en bomba
de infusin
2-3 gr IV cada hora en
bomba de infusin

Esquema de SO
4
Mg debe
mantenerse hasta 24 horas
post-parto o posterior a la
ltima convulsin
Realizar control clnico de
signos de intoxicacin con
SO
4
Mg cada hora
Realizar control clnico de
signos de intoxicacin con
SO
4
Mg cada hora

Tomar niveles sricos de
SO
4
Mg cada 4 horas
Tomar niveles sricos de
SO
4
Mg cada 4 horas

Intoxicacin con sulfato de magnesio
Intoxicacin con sulfato de magnesio
Antdoto de sulfato de magnesio: Gluconato de calcio al 10% (Ampolla 10 cc = 1 gr)
En caso de intoxicacin con SO
4
Mg:
Suspender sulfaLo de magneslo lnmedlaLamenLe.
Cumpllr gluconaLo de calclo 1 gr lv lenLo.
MlenLras cumple gluconaLo de calclo, ausculLe frecuencla cardlaca maLerna (uebe ser > 60
laLldos/mlnuLo)
Sl paclenLe presenLa apnea marcada: AslsLlr resplracln con bolsa mscara.
Sl apnea no revlerLe: venLllacln mecnlca mlenLras dlsmlnuyen nlveles serlcos de magneslo.

Control clnico del sulfato de magnesio
Parmetro Frecuencia del control Condicin esperada
Estado de conciencia Cada hora Alerta
lrecuencl a
respl raL orl a
Cada 30 minutos " 14 respiraciones / minuto
8efl e[ os
osL eoLendl nosos

Cada hora

Presentes
ul uresl s
Cada hora " 30 cc / hora

!(%

Aparecimiento de signos de intoxicacin con sulfato de magnesio segn sus niveles
sricos.
Signos y sntomas Niveles sricos
Niveles teraputicos 6 8 mEq / L
Abolicin de reflejo patelar 10-12 mEq / L
Disminucin de frecuencia respiratoria

12-15 mEq / L
Paro respiratorio 15-20 mEq / L
Paro cardaco Ms de 25 mEq / L

Evacuacin del producto en preeclampsia grave
I II III
El tratamiento definitivo de la preeclampsia grave es la finalizacin de la gestacin.

X
El parto vaginal es preferido a la cesrea (ACOG, FLASOG) dejando sta
ltima a indicacin puramente obsttrica.
Debe considerarse el puntaje de Bishop, el cual dar el pronstico del xito
para la evacuacin va vaginal:
o ^8 7. V8@D1F 7@ 54K13 >7 '] 8;>/A83 A1; 1S8:1A8;4,
o ^8 7. V8@D1F 7@ 57;13 >7 ' K .4 F4A87;:7 7@:H 7@:4O.7] 8;>/A83 A1;
F31@:42.4;>8;4@
o ^8 7. V8@D1F 7@ 57;13 >7 ' K .4 F4A87;:7 7@:H @7C73457;:7 7;B7354] 7.
F43:1 @73H F37B738O.7 F13 A7@H374 4. 7@:4O8.8E43 F4A87;:7,
Realice amniotoma temprana.
Si la paciente est estable y siendo conducida, esperar 8 horas. Si despus
de ese tiempo no ha iniciado la fase activa del trabajo de parto, indicar
Cesrea.
El parto debe ser atendido por medico de mayor experiencia y personal
capacitado.
Manejo activo del tercer perodo.

X
<;7@:7@8 4 7; F377A. 45F@8 4 234C7
I II III
Es permitida la anestesia regional (epidural) y la general.
La anestesia regional debe ser administrada con mucho cuidado. Dado
que el volumen intravascular est disminuido, puede producirse
hipotensin marcada con afectacin fetal.
Indicar pre-carga con Hartman (500-1000 cc) y rechazo lateral del tero.
Si existe trombocitopenia menor de 50,000 est contraindicada la
anestesia regional.
La anestesia epidural est contraindicada en coagulopatas.
La anestesia general se utilizar slo cuando la regional est
contraindicada.
Si se decide por anestesia general se pueden producir aun mayores
elevaciones de la tensin arterial; se tienden a producir durante la

X X

!(&

induccin anestsica y en la extubacin, con el riesgo potencial de
hemorragia intracraneana. Estas fluctuaciones se pueden minimizar si el
anestesilogo monitoriza cuidadosamente la presin arterial ms la
utilizacin de hipotensores.
Manejo en post-parto inmediato.

Control de signos vitales cada quince minutos las primeras 4 horas post-
parto. Luego, cada 4 horas.
Trasladar al servicio que corresponde 4 horas post-parto, si paciente est
estable.
Vigilar hemorragia (La paciente con preeclampsia es ms lbil a las
prdidas hemorrgicas)
Verificar que tero est firmemente contrado.
Indicar infusin con oxitcicos va endovenosa (El sulfato de magnesio
favorece el aparecimiento de atona uterina)
Continuar esquema de sulfato de magnesio 24 horas post-parto y evaluar
en ese momento si el caso amerita continuar usndolo.
Si la tensin arterial diastlica persiste arriba de 100 mm Hg, iniciar
esquema oral de antihipertensivos, segn disponibilidad.
Evaluar resultado de los exmenes de laboratorio pendientes de reportar.
Indicar exmenes de control segn la evolucin de la paciente.
El recin nacido no debe permanecer con la madre mientras se encuentra
sedada,

X X
Recomendaciones al dar alta

Indicar el alta al encontrar los siguientes hallazgos.
o TA= 140/90 mm de Hg o menos.
o Examen fsico sin anormalidades,
o Pruebas de funcin renal, hematolgica y heptica estabilizadas
Refiera a la consulta externa con Gineco-obstetra e internista para control
en dos semanas.
De consejera sobre riesgo reproductivo y planificacin familiar.
Oriente a la paciente sobre la importancia de asistir a su control post-parto.

X X

L4;70 1 7SF7A: 4;: 7 >7 . 4 F377A. 45F@8 4 234C7,

El perfil de la paciente para manejo expectante es exclusivo de centros de atencin
hospitalaria de tercer nivel para lograr la maduracin pulmonar fetal.

X

176

1. Crl L erl os de l ncl usl n para mane[ o expecL anL e:
o PlperLensln conLrolada
o Ldad gesLaclonal mayor de 23 semanas y menor de 34 semanas sln Lraba[o
de parLo.
o roLelnurla menor de 3 gr/L en orlna de 24 horas
o Cllgurla menor de 0.3 cc/kg/hora que remlLe con la admlnlsLracln
convenclonal de llquldos o la lngesLa de allmenLos.
o AumenLo no slgnlflcaLlvo nl excluslvo de las enzlmas hepLlcas sln dolor
eplgsLrlco o dolor a la palpacln de hlpocondrlo derecho.
o Ausencla de LrasLornos de coagulacln
o ruebas de blenesLar feLal normales.
o llrma de consenLlmlenLo lnformado

X
2. Medl das general es para el mane[ o expecL anL e de LC
o lngreso a unldad de Culdados Lspeclales
o MonlLoreo conLlnuo de slgnos vlLales
o ConLrol dlarlo de peso
o Sonda veslcal permanenLe + colecLor, duranLe uso de sulfaLo de magneslo.
o 8alance hldrlco y dluresls cada hora.
o Canallce 2 venas con caLeLer numero 18
o lnfunda soluclones endovenosas crlsLaloldes.
o AdmlnlsLre Lsquema de sulfaLo de magneslo.
o rescrlba LraLamlenLo anLlhlperLenslvo.
Cb[eLlvo: ManLener 1A dlasLllca enLre 90 y 100 mm Pg mxlmo.
o lnduzca maduracln pulmonar feLal
! 8eLameLasona. uosls: 12 mg lM cada dla # 2
! uexameLasona: 6 mg lM cada 12 horas # 4
o Lvalue dlarlamenLe los parmeLros de laboraLorlo hepLlco, renal y
hemaLolglco.
o SollclLe cuanLlflcacln de roLelnas en orlna y uepuracln de CreaLlnlna en
orlna de 24 horas (1omar al lngreso de la paclenLe)
o lndlque erfll bloflslco o esLudlo hemodlnmlco feLal cada dla.
o lnLerrogue dlarlamenLe a la paclenLe en lo relaLlvo a los slgnos y slnLomas de
alarma (Cefalea, LrasLornos vlsuales, eplgasLralgla, dolor en hlpocondrlo
derecho) y sobre su percepcln de los movlmlenLos feLales.

X
3. Crl Lerl os para l a l nL errupcl n del mane[ o expecL anLe de LC
(La presencl a de uno ms de esL os crl Lerl os obl l ga a l nLerrumpl r el
embarazo)
o 1A > 160/110 mm Pg a pesar de LraLamlenLo anLlhlperLenslvo.
o uluresls menor de 300 cc en 24 horas
o 8ecuenLo plaqueLarlo menor de 100,000 / mm
3

o CreaLlnlna serlca mayor de 1.2 mg
o ueshldrogenasa lcLlca mayor de 600 ul / L
o Llevacln de las Lransamlnasas.

X

177

o resencla de slgnos cllnlcos de deLerloro de la paclenLe:
! 1rasLornos de conclencla, verLlgo, acufenos, hlperreflexla.
! 1rasLornos vlsuales: LscoLomas, dlplopla, vlsln borrosa
! uolor en eplgasLrlo o en hlpocondrlo derecho
! Slgnos cllnlcos de Ldema Agudo de ulmn.
! Slgnos cllnlcos de Coagulacln lnLravascular ulsemlnada (Clu)
o resencla de slgnos cllnlcos de deLerloro feLal:
! Pallazgos paLolglcos en el monlLoreo feLal elecLrnlco.
! erfll bloflslco de 4 / 10 menos
! llu[omeLrla anormal de acuerdo a la edad gesLaclonal.

Criterios de Inclusin para el manejo conservador de PEG.
Criterios de inclusin para manejo conservador de PEG
1. Hipertensin arterial controlada
2. Edad gestacional menor de 34 semanas
3. Proteinuria menor de 2-3 gr/L en orina de 24 horas
4. Oliguria (menor de 0.5 ml / kg / hora) que remite con la administracin convencional de
lquidos o la ingesta de alimentos.
5. Ausencia de trastornos de coagulacin
6. Pruebas hepticas (Transaminasas y bilirrubinas) y renales (Creatinina srica) normales.
7. Evidencia de bienestar fetal
8. Consentimiento informado

E c l a m p s i a
I II III
1. La ecl ampsl a es una urgencl a medl ca en l a cual se debe:
ueLener l as convul sl ones:
o lmpregnar con SulfaLo de Magneslo
ManLener vl a aerea permeabl e:
o Llevacln menLoneana
o PlperexLensln del cuello
o Colocacln de cnula oro-farlngea (Mayo)
ConL rol ar hl perL ensl n:
x x x

178

o Pldralaclna lv
2. Al esL abl l l zar pacl enLe proceda a real l zar:

3. Pl sL orl a cl l nl ca: Mu[ er prevl amenLe normoLensa con:
Lmbarazo mayor de 20 semanas
PlperLensln arLerlal
Convulsln
LsLado comaLoso
Amaurosls (perdlda de la vlsln). La amaurosls es equlvalenLe a una convulsln
eclmpLlca.
x x x
4. Lxamen fl sl co:
1oma de sl gnos vl Lal es:
o Pay hlperLensln 1A > 140/90 mm Pg
Lxamen fl sl co:
o LsLado de conclencla: aclenLe puede esLar en perlodo posL-lcLal,
somnollenLa o en esLado comaLoso. uLlllce escala de Clasgow.
o 1rax: Lvalue esLado cardlovascular y pulmonar.
o Abdomen: uede haber dolor de lnLensldad varlable, esponLnea o a la
palpacln de eplgasLrlo o de hlpocondrlo derecho. uescarLe asclLls.
o 8efle[os osLeoLendlnosos: LsLn aumenLados.
o Lvldencla flslca de leslones secundarlas a LraumaLlsmos duranLe la convulsln.
o 8eallce manlobras de Leopold para deLermlnar slLuacln y presenLacln feLal
o AusculLe frecuencla cardlaca feLal
o LfecLue LacLo vaglnal CS1L8lC8 A lM8LCnAClCn CCn SulfaLo de
Magneslo.
x x x
3. 8efl era o l ngrese al L ercer nl vel de aL encl n en f orma l nmedl aLa.
x x x
Slndrome convulslvo
AccldenLe cerebro-vascular (ACv)
Debe considerarse que toda embarazada con convulsiones tiene eclampsia hasta identificar
la etiloga de las mismas.
x
7. ul agnsL l co:
or cl l nl ca: Lmbarazada con ms de 20 semanas de gesLacln e P1A (1A > 140/90
x

179

mm Pg) + Convulsln esLado comaLoso amaurosls
or exmenes de l aboraL orl o: ueden presenLar las mlsmas alLeraclones en
los exmenes de laboraLorlo que en la preeclampsla grave.
8. 1raL aml enL o. Cb[ eL l vos:
LsLablllzar a la paclenLe lo ms pronLo poslble
LvlLar la perdlda de la auLorregulacln cerebral y el rlesgo resulLanLe de accldenLe
cerebro-vascular maLerno.
revenlr la lnsuflclencla cardlaca congesLlva sln compromeLer la perfusln cerebral
nl el flu[o sangulneo uLero-placenLarlo.
lnLerrumplr el embarazo a corLo plazo, lndependlenLemenLe de la edad gesLaclonal
y del esLado feLal.
.

X
9. Mane[ o de l a ecl ampsl a.

Lvl L e l os LraumaL l smos:
o Acomode a la paclenLe en una camllla o cama (con cabecera y baranda
acolchonadas) para evlLar las caldas y leslones.
o Coloque cnula mayo para evlLar Lrauma en la lengua y faclllLar permeabllldad
de las vlas aereas.
ManLenga l a oxl genacl n maLerno- feLal :
o PlperexLendlendo el cuello y elevando el menLn
o rovea oxlgeno por mascarllla faclal a un flu[o de 8-10 llLros por mlnuLo
o rovea oxlgeno por blgoLera a un flu[o de 4 llLros por mlnuLo
Ml nl ml ce el rl esgo de aspl racl n:
o Coloque a la paclenLe en decublLo laLeral
o Asplre las secreclones orales y el vmlLo (sl apllca)
o Consldere el uso de anLlcldos parenLerales (8anlLldlna 130 mg lv cada 12
horas).
ueLenga l a convul sl n y prevenga que ocurra una nueva
o lnlcle admlnlsLracln de sul f aL o de magnesl o a dosls de lmpregnacln,
segun norma.
o Sl paclenLe conLlnua convulslonando, admlnlsLre sul f aL o de magnesl o al
20 (solucln ya preparada: 4 ampollas de sulfaLo de magneslo dlluldas en 1
llLro de dexLrosa 3) 2gr por vla endovenosa en 3-10 mlnuLos. Mxlmo 2
dosls de esLa solucln.
o La dosls de manLenlmlenLo de sulfaLo de magneslo en esLos casos deber ser
de 2-3 gr cada hora lv.
o Ln esLaLus convulslvo, uLlllce esquema de dlfenllhldanLolna. uosls: 1 gr lv # 1.

X

180

Luego, 230 mg lv cada 8 horas por 24 horas. Luego, 123 mg lv cada 8 horas
por 48 horas.
o no se [usLlflca el uso de dlfenllhldanLolna en aquellas paclenLes en que se ha
conLrolado las convulslones con sulfaLo de magneslo.
o Sl a pesar de las medldas anLerlores perslsLe la convulsln, proceda a
admlnlsLrar anesLesla general e lnLubar.

8eal l ce hl sL orl a cl l nl ca y examen f l sl co compl eL os
o una vez conLrolada la convulsln y brlndadas las medldas de soporLe, proceda
a reallzar hlsLorla cllnlca y examen flslco compleLos. uescarLe LraumaLlsmos
secundarlos a calda o golpes duranLe convulsln.
ConL rol e l a hl perL ensl n:
o Sl 1A dl asL l l ca > 110 mm Pg, cumpl a hl dral acl na. uosls: 3-10 mg lv
en bolos. 8epeLlr cada 20 mlnuLos, sl es necesarlo. uosls mxlma: 40 mg.
o Sl despues de Lercera dosls de Pldralaclna en bolus, paclenLe perslsLe con 1A
dlasLllca > 110 mm Pg, lnlcle lnfusln conLlnua de Pldralaclna o nlLrogllcerlna.
o lnfusln conLlnua de Pldralaclna, 3 a 7 mg / hora en bomba de lnfusln
conLlnua.
o Modo de preparacln para lnfusln por bomba: ullulr 3 ampollas de
Pldralaclna en 240 cc de uexLrosa al 3.
o 1A dlasLllca no debe ba[ar de 90 mm de Pg, especlalmenLe en las paclenLes
hlperLensas crnlcas.
Mane[ e l os l l qul dos l v cul dadosamenL e
o AdmlnlsLre soluclones crlsLaloldes (LacLaLo de 8lnger, solucln de ParLman o
SSn ) a razn de 100 cc / hora
o MonlLorlce slgnos vlLales en forma conLlnua
o vlglle el apareclmlenLo de slgnos de shock. 8ecuerde que esLas paclenLes
Llenen ba[a Lolerancla a las perdldas sangulneas (aun las esLlmadas como
normales) debldo a su esLado de consLrlccln vascular.
ConL l nue con proL ocol o de aLencl n usado para preecl ampsl a grave.
uebldo a la hlpoxemla y acldemla lcLlca maLerna causada por la convulsln, con
clerLa frecuencla aparece bradlcardla feLal, que desaparece en el Lranscurso de 3-3
mlnuLos, por lo que nC se [usLlflca la lndlcacln de una cesrea en esLas
clrcunsLanclas. Sl bradlcardla feLal perslsLe ms de 10 mlnuLos, consldere el
desprendlmlenLo premaLuro de placenLa normolnserLa. Lvalue la evacuacln a corLo
plazo.
uecl da l a vl a del parL o de acuerdo a l a eval uacl n obsL eL rl c a
real l zada. nC olvlde que su ob[eLlvo es flnallzar el embarazo de forma segura y a
CC81C plazo.

!)!

Medicamentos antihipertensivos utilizados durante el embarazo
Medicamento Dosis Efectos maternos Efectos
fetales
Agonista de
Receptores &
2
-
adrenrgicos
Metildopa
500 mg cada 8 horas va oral.
Incremente dosis cada 3 das, hasta
llegar a 3 gr.
Sedacin, congestin
nasal, depresin,
hipotensin postural,
hipertermia, anemia
hemoltica; Resequedad
oral, somnolencia,
rubicundez, Rebote
hipertensivo.
No se conocen
hasta el
momento.
Bloqueadores de
canales de Calcio
Nifedipina
DOSIS USUAL: 30 60 mg va oral cada
da.
EN CRISIS: 10 miligramos va oral
cada 30 minutos. No exceder los
120 mg en 24 horas.

No lo administre por va
sublingual, especialmente
si sospecha HTA crnica de
base.

NO lo utilice en pacientes con
falla heptica.
Taquicardia, cefalea Ninguno
conocido
Receptores "
1
y "
2
adrenrgicos
Atenolol
50 a 100 mg diarios va oral , hasta
llegar a 200 mg.
Somnolencia RCIU

Vasodilatadores
Hidralacina
Endovenosa:10 Mg en
bolos. Repetir cada 10-20
minutos, segn necesidad.
Mximo: 30-40 mg.
Continu con bomba de
infusin continua a dosis de
3-7 mg/ hora.
ORAL: 50100 mg 2 o 3 veces / da.
Aumento gradual hasta 200 mg en 24
horas.
Cefalea, nuseas,
vmitos, dolor en
epigastrio, inquietud,
hipotensin, taquicardia,
ansiedad, rubor.
Sndrome similar
similar al Lupus
eritematoso
sistmico, si se excede
de dosis de 200 mg

Trombocitopenia,
taquicardia

!)#

Nitroglicerina

Asegurar que la
infusion este
protegida de la luz
en forma adecuada
Nitroglicerina (50mg por frasco de
10cc) se diluyen 2 cc de
Nitroglicerina con 48 cc de Dextrosa
5% iniciando a 3 cc /hora
(equivalente a 10 mcg/hr) e
incrementando segn dosis
respuesta (Puede usarse con
microgotero)

Otro esquema de Nitroglicerina es:
10 cc de Nitroglicerina en 40 cc de
Dextrosa al 5%, a una infusin de
0.3 cc/hora (equivalente a 5
microgramos/hora) slo con bomba
de infusin.

Aumentando la dosis cada 15 minutos
hasta una dosis mxima entre 200 y 400
microgramos segn dosis respuesta.

La indicacin y dosificacin de los antihipertensivos deben ser realizadas por un equipo
multidisciplinario.

183

Edad
Gestacional
Mayor de
37 semanas
Manejo hospitalario
en segundo o tercer
nivel
Menor
de 37 semanas
TA mayor o igual a 140/90 mm Hg y menor
de 160/110 mm Hg
Proteinuria mayor de 300 mg en orina de
24 Hrs
Trabajo de
parto
-Monitoreo de tensin arterial
-Monitorear sntomas de
gravedad
SI
Bishop
NO
- Observacin
-Perfil biofsico
-Vigilar sntomas de
gravedad
-Induccin del parto
- Observacin
-Monitoreo de tensin
arterial
-Pruebas de bienestar fetal
-Vigilar sntomas de gravedad
-Maduracin cervical
Menor
De 6
Mayor
De 6
-Finalizar el embarazo
va vaginal si no existe
contraindicacion
obsttrica
Referir al segundo
nivel
Al recibir alta:
-Vigilancia ambulatoria por ECO especializado
- Reingreso cada 15 das hasta las 37 semanas
-Monitoreo de tensin arterial y proteinuria
-Valorar el riesgo social
- Inducir madurez pulmonar fetal (24 a 34
semanas)
Pre eclampsia
Leve
Control post parto en Una semana
En ECO especializado
Manejo preeclampsia Leve

20.5 Flujogramas.

184

*Pre eclampsia
grave
Cuadro hipertensivo aun con tensin arterial menor
de 160/110 mmHg que se acompaa de UNOo mas
de los siguiente criterios:
-Proteinuria mayor oigual a 2 gr omas enorina de 24
hrs, tres cruces omas enorina al azar
-Oliguria
-Creatinina srica mayor oigual a 1.2 mg/dl
-Trastornos cerebrales:
-Cefalea persistente
-Acufenos
-Trastornos de la conciencia
-Nauseas y vmitos
-Alteraciones visuales:
-fosfenos
-diplopa
-visinborrosa
-Edema agudopulmonar
-Epigastralgia y/odolor enel hipocondrioderecho
-Disfuncinheptica
-Trombocitopenia
-Coagulacinextravascular diseminada
-Cianosis
RCIUuoligohidramnios por insuficiencia placentaria
* CRITERIOS DIAGNOSTICOS.
Referencia al
segundo nivel
-Canalizar dos venas con catter 16 0 18
-Administrar soluciones cristaloides a 100 cc/hrs
endovenosa
-Dosis de impregnacin SO4Mg Metodo
Pritchard (4 gr IV en 20 minutos)
-Antihipertensivos (Hidralacina 5-10 mg IV, TAD
entre 90 y 100 mm Hg)
Edad
Gestacional
Mayor de 34
semanas
Referencia al tercer
nivel
Menor de 34
semanas
- Compromiso del estado
materno o fetal
-Trabajo de parto
Continuar protocolo
de manejo de pre
eclampsia grave
Finalizar embarazo
SI NO
Manejo
expectante
Continuar esquema de sulfato de
magnesio 24 hrs post parto
-Antihipertensivos IV u oral
-Exmenes de control
Referencia a control post
parto en ECOS-E en una
semana.
Alta si cumple
criterios (Ver gua
clnica)

185

*Manejo espectante de
preeclampsia grave
Edad gestacional
Consejera a
paciente
-Ingreso a partos
-Continuar sulfato de magnesio
esquema ZUSPAN
-Antihipertensivos IV u orales
-Maduracin pulmonar
-Exmenes de laboratorio
-Vigilancia continua de los signos
de alarma
33 a 34
semanas
Menos de 23
semanas
24 a 32 6/7
semanas
Maternos:
-TA menor de 160/110 mm Hg controlada
-Conteo plaquetario normal
-Sin epigastralgia o dolor en el hipocondrio
derecho
-Creatinina srica menor a 1.5
-Sin signos de inminencia de eclampsia
-Sin Sndrome de Hellp, edema agudo pulmonar o
insuficiencia renal
-Sin oliguria (diuresis mayor o igual a 500 ml en 24
hrs)
-Sin trabajo de parto
-Con consentimiento informado
Fetales:
-Perfil biofsico mayor o igual a 6 puntos
-Velocimetra Doppler de la arteria umbilical con
flujo diastlico presente.
*CRITERIOS PARA MANEJO EXPECTANTE
-Ingreso a partos
-Continuar sulfato de magnesio
esquema ZUSPAN
-Antihipertensivos IV u orales
-Maduracin pulmonar
-Exmenes de laboratorio
-Vigilancia continua de los signos
de alarma
Finalizar la
gestacin
Manejo por 48 hrs
Manejo por 24 hrs

186

ECLAMPSIA
endovenosa
-Dosis de impregnacin SO4Mg Mtodo Pritchard
(4 gr IV en 20 minutos)
-No utilizar diazepam para tratar o prevenir las
convulsiones.
-Antihipertensivos (Hidralacina 5-10 mg IV, TAD
entre 90 y 100 mm Hg)
- Oxgeno por bigotera 3 lt/min
- Decbito lateral izquierdo si se presenta nueva
convulsin
Referir a tercer nivel
de atencin
-Continuar esquema de sulfato de magnesio. Si presenta
nueva convulsin cumplir 2 gr de sulfato de magnesio IV
en 20 min, si persisten convulsiones; impregnar con
Difenilhidantoina a dosis de un gr IV a pasar en 30 min,
luego 250 mg IV cada 8 hrs por 24 hrs
-Antihipertensivos IV para mantener la TA diastlica
entre 90 y 100 mm Hg
-Mantener via area permeable
-Minimizar el riesgo de aspiracin
-Oxigenoterapia
-Monitoreo continuo de signos vitales y oximetria de
pulso
-Monitoreo fetal
-Exmenes de control
Condicin
materno fetal
estable
Interrumpir la gestacin
previa evaluacin por
anestesiologa y
coordinacin con
Neonatologa
SI
Ingreso a UCI
Estabilizacin
materno fetal
NO
Alta al cumplir
criterios
Control en dos
semanas en
consulta externa del
tercer nivel y/o ECO
especializado

187

22.Sndrome HELLP.

22.1 Definicin: Hemolisis microangioptica con elevacin de enzimas hepticas y que se considera
como una entidad clnica separada de otras complicaciones de la coagulacin que pueden coexistir en
las pacientes con Preeclampsia Eclampsia. (Weinstein.1982-1985)

Hallazgos bioqumicos representados por el acrnimo HELLP:
Peml l sl s ( P de Pemolysls" en lngles):
o LuP mayor de 600 ul / L
o 8lllrrublna mayor de 1.2 mg / dl
Ll evacl n de l as enzl mas hepL l cas (LL de elevaLed llver enzymes" en lngles):
o 1CC y 1C mayor de 70 ul / L
l aqueL openl a (L de low plaLeleL counL" en lngles):
o laqueLas menor de 130,000 / mm
3

Generalmente es una complicacin de la preeclampsia, pero tambin puede presentarse como una
patologa aislada (20-30% de casos cursan con presin arterial normal).

22.2 Clasificacin de Tennessee del sndrome HELLP: Tiene valor pronstico materno-fetal.
Clase Plaquetas TGO, TGP ambas LDH
I
< 50,000 / mm
3 > 70 UI / L

> 600 UI / L

II
50,000 a < 100,000 /
mm
3
> 70 UI / L

> 600 UI / L

III
100,000 a < 150,000 /
mm
3
> 70 UI / L

> 600 UI / L

O: Sndrome HELLP
22.3 Atencin de pacientes con sndrome HELLP
I II III
Pl sL orl a cl l nl ca:
SlnLomas hemorraglparos: hemaLurla, glnglvorragla, hemaLomas, eLc.
uede haber lcLerlcla.
30-70 de las paclenLes pueden cursar con preeclampsla.
X X X
Lxamen fl sl co:
1oma de slgnos vlLales: Pay hlperLensln (1A > 140/90 mm Pg). Ln 20-30 de
casos 1A es normal.
Aparlencla general: lacles aboLagadas, lcLerlcla, manlfesLaclones muco-cuLneas
de hemorragla
X X X

188

Abdomen: uolor esponLneo o a la palpacln de cuadranLe superlor derecho o
en hemlabdomen superlor y hepaLomegalla. AsclLls
Mlembros lnferlores: 8efle[os osLeoLendlnosos aumenLados
AnL e sospecha cl l nl ca de Sl ndrome PLLL, refl era o l ngres e
l nmedl aLamenL e al l l l nl vel de aLencl n, prevl a esL abl l l zacl n
hemodl nml ca:
Medldas generales: 1oma de 2 venas con caLeLer numero 18 (ue preferencla en
mlembro superlor lzqulerdo) + admlnlsLracln de soluclones crlsLaloldes.
lnlclo de esquema de SulfaLo de Magneslo segun norma.
Cumpllr hldralaclna sl 1Au > 110 mm Pg
1raslade a la paclenLe acompanada de un medlco.
X X X
ul agnsL l co dl f erencl al :
Lnfermedad cldo-pepLlca
PepaLlLls
Plgado graso agudo del embarazo
aLologlas de la veslcula blllar
ancreaLlLls
urpura LromboclLopenlca ldlopLlca
urpura LromboclLopenlca LrombLlca
Slndrome hemollLlco uremlco
uengue
urollLlasls
X
ul agnsL l co. Crl L erl os:
Pemol l sl s:
o LuP mayor de 600 u/L
o 8lllrrublna LoLal mayor de 1.2 mg/dl
Ll evacl n de 1ransaml nasas:
o 1CC mayor de 70 ul /L
o 1C mayor de 70 ul /L
l aqueL openl a:
o laqueLas menos de 100,000 x mm
3

X
MANEJO: Reevale en forma integral a la paciente.
Recuerde que la paciente con dolor epigstrico puede tener un Hematoma Heptico; por lo
que debe evitarse la maniobra de Valsalva o la manipulacin abdominal excesiva.
Si paciente presenta inestabilidad hemodinmica o signos de choque hipovolmico, existe
una alta probabilidad de hematoma heptico en expansin o ruptura heptica.

189

Medl das general es:
o 1oma de 2 venas con caLeLer numero 18 (ue preferencla en mlembro
superlor lzqulerdo) +
o AdmlnlsLracln de soluclones crlsLaloldes.
ConL l nue esquema de sul f aL o de magnesl o segun norma.
Cumpllr hl dral acl na sl 1Au > 110 mm Pg
lnlcle esquema de dexameLasona: 6 mg lv cada 12 horas # 4 sl paclenLe presenLa
plaqueLopenla < 30,000 / mm
3
.
Sol l cl L e pruebas de l aboraL orl o
o Pemograma compleLo: (PemaLocrlLo-Pemogloblna, plaqueLas).
o lroLls de Sangre erlferlca
o ruebas de coagulacln: 1, 11, 11, flbrlngeno, prueba del Lubo.
o ruebas renales: Acldo rlco, CreaLlnlna, nlLrgeno urelco, Lxamen
general de orlna, roLelnas al azar con Llra reacLlva.
o ruebas hepLlcas: 1ransamlnasas (1CC, 1C), 8lllrrublna LoLal y
dlferenclada, LuP, proLelnas serlcas, fosfaLasa alcallna, amllasa.
o Cllcemla
o LlecLrollLos (Sodlo, poLaslo, cloro y calclo)
o ulmero u
o Cases arLerlales
o 8ayos x de Lrax
o ulLrasonografla hepLlca
Sol l cl L e preparacl n de hemoderl vados y Lransfunda segun
condl cl n de cada pacl enL e:
o 1ransfundlr plaqueLas sl < 30,000 / mm
3
.
val ore el esL ado f eL al :
o ulLrasonografla obsLeLrlca:
! Conflrme edad gesLaclonal
! verlflque presenLacln feLal
! erfll bloflslco segun edad gesLaclonal
! LsLudlo hemodlnmlco feLal: llu[omeLrla
o MonlLoreo feLal elecLrnlco sl corresponde segun edad gesLaclonal.

X
Compl l cacl ones.
Pemorragla lnLracraneana
Coagulacln lnLravascular dlsemlnada
PemaLoma de slLlo qulrurglco

X

190

lallo renal agudo
Ldema agudo de pulmn y dlflculLad resplraLorla del adulLo
lnsuflclencla hepLlca
uesprendlmlenLo premaLuro de placenLa normolnserLa
Evacuacin inmediata, independientemente de la edad gestacional.
recuerde que el parto debe verificarse a corto plazo.
arL o vagl nal :
o uebe ser aLendldo por el medlco con mayor experLlcla.
o LvlLar reallzar eplsloLomla ruLlnarla.
o 8eallzar hemosLasla culdadosa de eplsloLomla y desgarros, sl apllca
o revenlr aLonla uLerlna.
vl a cesrea: or l ndl cacl n obsL eL rl ca unl camenLe.
o 8a[o anesLesla general
o Paga lnclsln lnfraumblllcal medla
o 8eallce hlsLerorrafla sln exLerlorlzar uLero
o no suLure el perlLoneo.
o LvlLe manlpulaclones lnLraabdomlnales bruscas.
o 8evlse el rea hepLlca culdadosamenLe sln manlpularla
o 8eallce hemosLasla culdadosa
o ue[e drenos blandos en goLera paracllca y en Le[ldo celular subcuLneo

X
Mane[ o posL- parL o:
1raslado a uCl o uCL, segun condlcln de la paclenLe.
ConLlnuar mane[o de LC o Lclampsla
ConLlnuar esquema de uexameLasona por 48-72 horas.
ConLlnuar Lerapla anLlhlperLenslva, sl apllca.
AdmlnlsLre anLlblLlcos lv por 24-48 horas.
vlglle esLado abdomlnal por probabllldad de hemaLoma subcapsular. lndlque
ulLrasonografla hepLlca sl condlcln de la paclenLe lo permlLe.
lndlque pruebas de laboraLorlo renales, hepLlcas y de coagulacln, segun
evolucln de la paclenLe.
o 8ecuerde que las plaqueLas conLlnuan ba[as en el posL-parLo. Lmplezan a
aumenLar el Lercer dla y alcanzan valores superlores a 100,000 / mm
3
al
sexLo dla.
o 8ecuerde que las Lransamlnasas conLlnuan en aumenLo 24-48 horas posL-
parLo. Luego, alcanzan valores normales.

X

!*!

M8 28 . 7 7. 4F437A8 58 7;: 1 >7 A/4. Q/8 734 >7 . 4@ A15F. 8 A4A8 1;7@ >7.
@J ;>3157 6=``X,

Criterios especficos para la transfusin de hemoderivados.
Hemoderivado Criterios para transfusin
Globulos rojos empacados Hemoglobina menor de 8 gr%
Evidencia de prdida aguda o
Signos de hipoxia o
Ciruga o parto inminente
Plasma fresco congelado Deficiencia mltiple de factores de coagulacin con TP o TT mayor
de 1.5 de lo normal
Plaquetas Recuento plaquetario $ 50,000/mm
3
. Deber transfundirse lo
ms inmediato posible o durante el evento quirrgico o el
parto.
Tiempo de sangrado mayor de 9 minutos
Crioprecipitados Deficiencia de Fibringeno (menor de 100 mg%)
Factores de coagulacin prolongados
Deficiencia de factor XIII
Enfermedad de Von Willebrand

192

Sndrome de
Hellp
endovenosa
-Dosis de impregnacin SO4Mg Metodo Pritchard (4 gr IV
en 20 minutos)
-Antihipertensivos (Hidralacina 5-10 mg IV, TAD entre 90 y
100 mm Hg)
-Dexametasona 10 mg IV cada 12 hrs
-Evitar la maniobra de Valsalva y la manipulacion
abdominal
-Considerar hematoma hepatico roto si hay signos de
inestabilidad hemodinamica o choque hipovolemico
En presencia o ausencia de hipertensin
durante el segundo o tercer trimestre del
embarazo
Hemolisis:
-Hematocrito menor de 30
-LDH mayor de 600 unidades por litro
-Bilirrubina mayor de 1.2 mg/dcl
-Frotis de sangre periferica: Esferocitos,
esquistocitos y celulas triangulares
- Elevacin de enzimas hepticas TGO y TGP
mayor de 70 unidades
-Plaquetopenia debajo de 150,000 /mm
3
*CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
Referencia al
tercer nivel
Continuar esquema de sulfato de magnesio con
esquema ZUSPAN 24 hrs post parto
-Antihipertensivos IV u oral
-Continuar esquema con Dexametasona IV por 3 a 5
das
-Exmenes de control: Monitoreo de la funcin
heptica, renal y coagulacin.
-Vigilar el aparecimiento de signos clnicos de
hematoma heptico
Vigilar signos de intoxicacin por Magnesio.
Condicin
maternofetal
estable
SI
-Ingreso a UCI
-Estabilizacin materno fetal
-Trasfundir hemoderivados
segn necesidad
NO
Interrumpir la gestacin previa
evaluacin por anestesiologa y
coordinacin con Neonatologa
Considerar transfundir
hemoderivados si es necesario
Dar alta al
cumplir criterios
Control en dos semanas
en consulta externa del
tercer nivel y/o ECO
especializado
22.4 Flujograma.

!*$

23. Infeccin y fiebre puerperal.
23.1 Definicin.
Fiebre puerperal: Proceso sptico de origen obsttrico que se manifiesta clnicamente en el perodo
puerperal por dos picos febriles mayores a 38
0
C, separados al menos por 6 horas, en los primeros 10
das del puerperio y no antes de 24 horas despus del nacimiento.
Es una de las principales causas de muerte materna por ocasionar abscesos, peritonitis, trombosis
venosa profunda o embolismo pulmonar, que llevan al choque sptico.

Etiologa de la sepsis en obstetricia
C A U S A S
DIRECTAS INDIRECTAS
Endometritis pos parto o pos cesrea Apendicitis
Infeccin de sitio quirrgico Colecistitis
Retencin de restos ovulares Peritonitis
Aborto Neumona
Corioamnionitis Endocarditis
Infeccin de vas urinarias. Pielonefritis VIH / SIDA
Feto muerto
Aspiracin pulmonar post-cesrea
Infeccin por catteres
Fuente: Sandoval, X. Captulo: Sndrome de sepsis en obstetricia del libroAlto
Riesgo Obstetrico Del Profesor Rodrigo Cifuentes Borrero. 2 Edicin. Febrero
2007.

23.2 Criterios para el diagnstico.

Criterios diagnsticos de sepsis y trastornos relacionados (Conferencia de consenso
del colegio americano de mdicos torcicos y de la sociedad de medicina de cuidados
crticos)

INFECCIN Fenmeno de etiologa microbiana caracterizado por una respuesta inflamatoria
secundaria a la presencia de microorganismos o la invasin de estos en los
tejidos del husped.
BACTEREMIA
Presencia de bacterias viables en la sangre

!*%

SEPSIS SIMPLE
Respuesta sistmica a la infeccin, manifestada por dos o ms de las
siguientes condiciones:
1. Temperatura mayor de 38 grados centgrados o menor de 36 grados
centgrados
2. Frecuencia cardiaca elevada (mayor de 90 latidos / minuto)
3. Taquipnea manifiesta (frecuencia respiratoria mayor de 20
respiraciones /min. o PCO
2
menor de 32 mm Hg)
4. Conteo de glbulos blancos mayor de 12,000 clulas /mm
3
o menor de
4,000 cel/mm
3
. En ambos casos, puede existir ms del 10% de
neutrfilos inmaduros.
SEPSIS SEVERA
Sepsis asociada con disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin. La
hipotensin y las alteraciones de la perfusin pueden producir acidosis lctica,
oliguria o alteracin aguda del estado mental, aunque no se limitan a ellas.
CHOQUE SPTICO
Sepsis severa en la que se presenta una hipotensin inducida por el proceso
infeccioso y que no se corrige adecuadamente con reposicin con lquido
endovenosos. Hay anormalidades en la perfusin, que pueden ser eliminadas
con inotrpicos.
HIPOTENSIN
INDUCIDA POR
SEPSIS
Presin sangunea sistlica menor de 90 mm Hg o una disminucin mayor o
igual a 40 mm Hg de presin basal, en ausencia de otras causas de
hipotensin.
Fuente: Sandoval, X. Captulo Sndrome de Sepsis en Obstetricia del libro Alto Riesgo Obsttrico
del Profesor Rodrigo Cifuentes Borrero. Segunda Edicin. Febrero, 2007.

23.3 Manifestaciones clnicas de la infeccin puerperal:
La infeccin puerperal puede manifestarse como:

MASTITIS PUERPERAL: Cuadro febril secundario a proceso inflamatorio de una o ambas mamas,
que puede o no estar acompaada de infeccin. Asociada con la lactancia materna, se llama mastitis
puerperal.
ABSCESO MAMARIO: Tumoracin mamaria de origen infeccioso, que se acompaa de cuadro febril
y compromiso del estado general.
ENDOMETRITIS PUERPERAL: Cuadro febril por infeccin del tero despus del nacimiento, que se
caracteriza por la presencia de dolor a la palpacin uterina y loquios ftidos. Entre los factores de
riesgo asociados a esta entidad se encuentran: la cesrea, corioamnionitis, instrumentaciones durante
el parto y la retencin de restos ovulares.
INFECCIN DE EPISIOTOMA Y DE HERIDA OPERATORIA ABDOMINAL: Proceso febril,
inflamatorio e infeccioso que afecta a la cicatriz de la episiotoma o de la cesrea. Puede tratarse de
una coleccin exudativa (seroma), sangunea (hematoma) o purulenta (absceso).

O85: Sepsis puerperal (fiebre, endometritis, peritonitis, septicemia puerperal)
O86: Otras infecciones puerperales.
O91: Mastitis puerperal
O88: Embolia obsttrica

!*&

21.4 Atencin de pacientes con infeccin puerperal.
\ \\ \\ \
MASTITIS

HISTORIA CLNICA: Mujer purpera que consulta por
Fiebre
Mama dolorosa, indurada, con rea eritematosa y caliente.
Malestar general
Calofros
| | |
EXAMEN FSICO:
Signos Vitales: Hay fiebre, taquicardia.
Apariencia general: Agudamente enferma, febril, con calofros
solemnes, adinmica.
Mamas: Hay mama dura, ingurgitada, dolorosa a la palpacin, con
rea eritematosa, cuneiforme. Generalmente, la afectacin es
unilateral.
| | |
DIAGNSTICO:
Por clnica
Exmenes de Laboratorio: Hallazgos inespecficos.
! Leucograma: Hay leucocitosis con neutrofilia
! Protena C reactiva: Aumentada
| | |
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Conducto galactforo obstruido
Ingurgitacin mamaria
Cncer mamario de tipo inflamatorio
| | |
MANEJO:
Lquidos orales abundantes
Lienzos fros
Continuar amamantamiento con ambos senos, iniciando con el seno
afectado para garantizar su vaciamiento.
Evaluar tcnica de amamantamiento
Lavado de manos antes de amamantamiento
Antibiticoterapia. Opciones:
oDicloxacilina: 500 mg va oral cada 6 horas por 10 das.
oClaritromicina: 500 mg va oral cada 12 horas por 10 das.
oAmoxicilina: 500 mg va oral cada 8 horas por 10 das.

| | |

196

oAmoxicilina + Acido Clavulnico va oral cada 12 horas por 10
das.
Antipirticos: Acetaminofen 500 mg va oral cada 6 horas.
Realice control clnico en 48-72 horas: Si no hay mejora clnica,
sospeche absceso mamario.
ABSCESO MAMARIO

1. HISTORIA CLNICA: Mujer purpera que consulta por:
Fiebre alta (39-40
0
C)
Tumoracin dolorosa, indurada, con signos inflamatorios (eritema y
aumento de calor local), localizada generalmente en una mama.
Malestar general
Calofros
x x x
2. EXAMEN FSICO:
Signos Vitales: Hay fiebre, taquicardia.
Apariencia general: Agudamente enferma, febril, con calofros
solemnes, adinmica.
Mamas: Hay tumoracin bien delimitada, indurada, caliente,
eritematosa, dolorosa a la palpacin, generalmente ubicada en los
cuadrantes externos superiores.
x x x
3. ul ACnCS1l CC
Ll dl agnsLl co se real l za a L raves de l a l nL erpreL acl n de l os
hal l azgos cl l nl cos.
Lxmenes de l aboraL orl o l nespecl f l cos:
! Leucograma: Pay leucoclLosls con neuLrofllla
! roLelna C reacLlva: AumenLada
! CulLlvo de la secrecln del absceso: Se alsla prlnclpalmenLe al
LsLafllococo aureus. CLros mlcroorganlsmos alslados: LsLrepLococo -
PemollLlco, L. coll, Paemophllus lnfluenzae, enLre oLros.
x x x
4. ul ACnCS1l CC ul lL8LnCl AL
lngurglLacln mamarla
MasLlLls
ConducLo galacLforo obsLruldo
Cncer mamarlo de Llpo lnflamaLorlo
x x x
MAnL! C:
AmbulaLorlo lnlclalmenLe.
Llquldos orales abundanLes
x x

197

Llenzos frlos
ConLlnuar amamanLamlenLo con el seno sano. Ll seno afecLado debe ser
drenado con Llraleche u oLro meLodo, hasLa que el erlLema y la celullLls hayan
resuelLo, lo cual puede ocurrlr en 4-7 dlas.
Lvaluar Lecnlca de amamanLamlenLo
Lavado de manos anLes de amamanLamlenLo
AnL l bl oL l coL erapl a:
o ulcloxaclllna: 300 mg vla oral cada 6 horas por 10 dlas.
o Amoxlclllna + Acldo Clavulnlco: 1 cada 12 horas por 10 dlas.
o Amoxlclllna 300 mg vla oral cada 8 horas por 10 dlas.
AnL l pl reLl cos: AceLamlnofen 300 mg vla oral cada 6 horas.
urena[ e de absceso:
o Asplracln percuLnea con agu[a, ba[o dlreccln ulLrasonogrflca de
ser poslble.
o urena[e qulrurglco: La lnclsln en la plel debe hacerse sobre el rea
flucLuanLe, en forma paralela y lo ms ale[ada poslble de la areola.
Sl no hay me[ orl a cl l nl ca en 48 horas, lngreso y camblo a
anLlbloLlcoLerapla parenLeral. Cpclones:
o nC C sdlca: 4 mlllones u lv cada 4 horas
o Cllndamlclna: 900 mg lv cada 8 horas

Diagnstico diferencial de mastitis.
HALLAZGOS INGURGITACIN
MAMARIA
MASTITIS C. GALACTFORO
OBSTRUIDO
INICIO Gradual Sbito Gradual
LOCALIZACIN Bilateral Unilateral Unilateral
EDEMA, HINCHAZN Generalizado Localizado Localizado
DOLOR Generalizado Intenso, localizado Localizado
SNTOMAS SISTMICOS Se Siente Bien Se Siente enferma Se siente bien
FIEBRE NO S NO
Fuente: MANUAL DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DEL JOHN HOPKINS. 3
a
edicin. 2007. Con permiso de Beckmann
CRB, Ling FW, Barzansky BM, et al. Obstetricia y Ginecologa, 4
a
Edicin. Baltimore. 2002

198

ENDOMETRITIS
I II III
1. Pl S1C8l A CLl nl CA: Mu[ er posL- parL o o posL- cesrea que consul L a
por.
llebre (mayor de 38
0
C)
MalesLar general
Calofrlos
Cefalea
nuseas y vmlLos
uolor pelvlco
Loqulos feLldos
Investigue Factores de riesgo:
CorloamnlonlLls o 8M duranLe el embarazo reclen flnallzado.
1raba[o de parLo prolongado
MulLlples LacLos vaglnales
lnsLrumenLallzaclones duranLe el parLo
arLo LraumLlco
arLo exLrahosplLalarlo
8eLencln de resLos placenLarlos
LxLraccln manual de placenLa
Compresln blmanual del uLero
Anemla
uesnuLrlcln
x x x
2. LxAMLn ll Sl CC:
Sl gnos vl L al es: Pay flebre, Laqulcardla.
Aparl encl a general : AgudamenLe enferma, febrll, con calofrlos, adlnmlca,
que[umbrosa.
Lval uacl n gl necol gl ca:
oLvaluacln con especulo vaglnal: Loqulos feLldos o purulenLos.
o1acLo vaglnal: Lero sub-lnvoluclonado, doloroso a la palpacln.
Anexos (-)
x x x
3. ul ACnCS1l CC
or cl l nl ca: ver hlsLorla cllnlca
Lxmenes de LaboraL orl o:
oLeucograma: Pay leucoclLosls con neuLrofllla.
oroLelna C reacLlva: AumenLada
x x

199

oLl culLlvo de secrecln del endocervlx no se [usLlflca porque la
endomeLrlLls es una lnfeccln pollmlcroblana (Se alslan
LsLrepLococos, anaeroblos, L. coll, bacLeroldes, closLrldlum,
LsLafllococo aureus, enLre oLros).
Lxmenes de gabl neL e:
oulLrasonografla pelvlca: Lero sub-lnvoluclonado, reLencln de resLos
ovulares.
4. ul ACnCS1l CC ul lL8LnCl AL
ApendlclLls
PepaLlLls
llebre 1lfoldea
uengue
lnfeccln resplraLorla
1rombofleblLls sepLlca
x x
3. MAnL! C:
lngreso
Canallce llnea endovenosa con caLeLer # 18
SollclLe Lxmenes de laboraLorlo:
o Pemograma,
o 1lpeo- 8h y prueba cruzada,
o proLelna C reacLlva,
o pruebas de coagulacln (1,11, 11, rueba del Lubo)
rescrl ba AnL l bl Ll coLerapl a. Cpclones:
o Amplclllna 2 gr lv cada 6 horas +
CenLamlclna 160 mg lM /dla +
MeLronldazol 300 mg lv cada 8 horas
o Cllndamlclna 900 mg lv cada 8 horas +
CenLamlclna 160 mg lM /dla
o CefLrlaxona 1 gr lv cada 12 horas +
Amlkaclna 1gr lv cada 24 horas +
x x

200

ManLenga la anLlblLlcoLerapla por vla parenLeral hasLa que la paclenLe
esLe afebrll por 48 horas.
rescrl ba AnL l pl reLl cos: AceLamlnofen 300 mg a 1 gramo vla oral
cada 6 horas.
Sl por ulLrasonografla, hay evldencla de reLencln de resLos placenLarlos:
8eallce legrado uLerlno lnsLrumenLal (uLlllce cureLa grande).
vl gl l e el aparecl ml enL o de sl gnos de agravaml enL o (Choque
sepL l co) despues de l a anLl bl Ll coL erapl a y del l egrado
endouLerl no ( por l a gran canL l dad de bacLerl as en el L orrenLe
sangul neo y l a l l sl s bacL erl ana debl do a l a adml nl sL racl n de
anLl bl Ll cos)
Sl no exlsLe me[orla cllnlca con las medldas anLerlores y hay slgnos de
perlLonlLls (uolor abdomlnal, reboLe, nuseas, vmlLos, flebre), sospeche
absceso pelvlco, pelvlperlLonlLls o choque sepLlco. repare a la paclenLe
para laparoLomla exploradora.
8evlse esquema de vacunacln anLlLeLnlca: lnlclelo o acLuallcelo, sl es
necesarlo.

Toda paciente con sospecha o diagnstico de herida operatoria debe ser referida al nivel
hospitalario
INFECCIN DE HERIDA OPERATORIA

1. Pl S1C8l A CLl nl CA: Mu[ er posL- parL o vl a cesrea que consul L a por.
Secrecln de herlda operaLorla (Serosa, sero-purulenLa, purulenLa)
uolor abdomlnal
llebre
nuseas y vmlLos
MalesLar general
uede haber dehlscencla de herlda operaLorla.
x x x
2. LxAMLn ll Sl CC:
Sl gnos vl L al es: Pay flebre, Laqulcardla.
Aparl encl a general : AgudamenLe enferma, febrll, con calofrlos, adlnmlca,
que[umbrosa.
Lval uacl n gl necol gl ca:
o Perlda operaLorla:
! urenando secrecln sero-purulenLa o hemaLo-purulenLa.
x x x

201

! Con slgnos lnflamaLorlos
! Con dehlscencla parclal o LoLal
oLvaluacln con especulo vaglnal: Loqulos normales.
o1acLo vaglnal: Lero y Anexos (-)
3. ul ACnCS1l CC:
or cl l nl ca: ver hlsLorla cllnlca
oLeucograma: Pay leucoclLosls con neuLrofllla.
oroLelna C reacLlva: AumenLada
ovelocldad de erlLrosedlmenLaclon aumenLada.
oCulLlvo de secrecln de herlda operaLorla
oulLrasonografla: Pay coleccln a nlvel de herlda operaLorla. Lero y
anexos esLn normales. no hay colecclones pelvlcas.
x x x
INFECCIN SUPERFICIAL DE HERIDA OPERATORIA

4. MAnL! C:
val orar l ngreso
rescrl ba anLl bl Ll cos:
o Amoxlclllna + Acldo Clavulnlco: 1 LableLa vla oral cada 8 horas por 10
dlas
o Cllndamlclna 300 mg vla oral cada 6 horas. por 10 dlas
o ulcloxaclllna 300 mg vla oral cada 6 horas por 10 dlas

rescrl ba anal gesl cos. Cpcl ones:
o AceLamlnofen 300 mg vla oral cada 6 horas
o lbuprofeno 400mg vla oral cada 8 horas
Sol l cl L e exmenes de l aboraL orl o:
o Pemograma
o CulLlvo de secrecln de herlda operaLorla.
8e- eval ue a l a pacl enL e en 48 horas:
o Sl cuadro cllnlco no ha me[orado, consldere camblo de anLlblLlco
segun anLlblograma.
o Sl lnfeccln es severa, lngrese.

x x

202

INFECCIN PROFUNDA DE HERIDA OPERATORIA

3. MAnL! C:
lngreso
Canallce llnea endovenosa con caLeLer # 18
SollclLe Lxmenes de laboraLorlo: Pemograma, 1lpeo- 8h y prueba cruzada,
proLelna C reacLlva, pruebas de coagulacln (1,11, 11, rueba del Lubo)
Curacln de herlda operaLorla
rescrl ba AnL l bl oLl coLerapl a. Cpclones:
o Cllndamlclna 900 mg lv cada 8 horas +
CenLamlclna 160mg lM cada dla
o Amplclllna 2 gr lv cada 6 horas +
CenLamlclna 160mg lM cada dla +
o CefLrlaxona 1 gr lv cada 12 horas +
Amlkaclna 1 gr lv cada dla +
ManLenga la anLlblLlcoLerapla por vla parenLeral hasLa que la paclenLe
esLe afebrll por 48 horas.
rescrlba anLlplreLlcos: AceLamlnofen 300 mg vla oral cada 6 horas.
SollclLe ulLrasonografla pelvlca.
Sl hay dehlscencla de herlda operaLorla, programe suLura de segunda
lnLencln cuando lnfeccln haya cedldo.
x x

#+$

Factores de riesgo para infeccin de la herida post-cesrea

Pobre tcnica quirrgica Diabetes mellitus
Nivel socio-econmico bajo Inmunodeficiencias
Obesidad Terapia con corticoesteroides
Infeccin preexistente como la corioamnionitis Terapia inmunosupresiva
Duracin prolongada del trabajo de parto con membranas rotas
a
edicin. 2007.

Regmenes antibiticos para el tratamiento de endometritis puerperal
Antibitico Dosis intravenosa
Rgimen 1:
Clindamicina 900 mg cada 8 horas
Gentamicina 160 mg cada da
Rgimen 2:
Metronidazol
500 mg cada 8! 23 \M A4>4 !# D134@ horas
Ampicilina 2 gr cada 6 horas
Gentamicina 160 mg cada da
Rgimen 3:
Ceftriaxona
! 23 A4>4 !# D134@
Amikacina 1 gr cada da
Gentamicina 500 mg cada 8 horas
Las dosis nicas diarias de aminoglicsidos son ms efectivas y menos caras que el tratamiento
multidosis. Adems, causan menos toxicidad.
a
edicin. 2007.

#+%

Diagnstico diferencial de fiebre puerperal persistente.
Enfermedad Pruebas diagnsticas Tratamiento
Microorganismo
resistente
Hemocultivo Combinacin de antibiticos para cubrir todos
los posibles patgenos plvicos
Herida operatoria
infectada
Examen fsico. Aspiracin con
aguja. Ultrasonido.
Incisin y drenaje + antibiticoterapia
Mastitis Examen fsico Agregue antibitico para cubrir estafilococo.
Absceso plvico Examen fsico. Ultrasonido.
Tomografa Axial Computarizada
Drenaje + Combinacin de antibiticos para
cubrir todos los posibles patgenos plvicos
Tromboflebitis venosa
plvica infecciosa
Ultrasonido. Tomografa Axial
Computarizada (TAC).
Resonancia Magntica.
Anticoagulacin con Heparina + Combinacin
de antibiticos para cubrir todos los posibles
patgenos plvicos
Recrudescencia de
colagenopata
Serologa Corticosteroides
Fiebre por drogas Leucograma: Hay eosinofilia Descontine antibitico.
a
edicin. 2007.

Bacterias causantes de sepsis en la paciente obsttrica.
Patgeno Prevalencia (%)
Entero bacterias (bacilos gramnegativos)
E. coli 50

Klebsiella
Serratia 30
Especies de enterobacter

Cocos grampositivos
Estreptococo pyogenes (grupos A y B)
Estreptococo faecalis (entero cocos D)
Staphylococcus aureus 20

Aerobios obligados
Bacteroides fragilis
Clostridium perfringens
Especies de fusobacterium
Fuente: Sandoval, X. Captulo Sndrome de Sepsis en Obstetricia del libro Alto Riesgo Obsttrico
del Profesor Rodrigo Cifuentes Borrero. Segunda Edicin. Febrero, 2007.

205

23.5 Flujogramas.

Manejo mastitis y a bsceso mamario.

MANEJO:
- Liquidos Orales Abundantes, Lienzos
frios
- Continuar lactancia con ambos senos
- evaluar tecnica de amamantamiento
- lavado de manos antes de amamantar
- antibioticoterapia:
Dicloxacilina 500mg VO cada 6 hrs. Por
10 dias
Eritromicina: 500 mg VO cada 6 hrs. Por
10 dias
Cafalexina 500 mg VO cada 6 hrs por 10
dias
Amoxicilina 500 mg. VO cada 8 hrs por 10
dias
Amoxicilina mas acido clavulanico VO
cada 8 hrs 10 dias
Acetaminofen 500 mg VO cada 6 hrs
Mastitis
MASTITIS: Fiebre,mama dolorosa, indurada,
eritematosa, calor local, malestar general,
calosfrios, lejucocitosis con neutrofilia, proteina
c aumentada.
ABSCESO MAMARIO: Fiebre de 39 -40 .
Tumoracion en mama bien delimitada indurada
caliente, eritematosa, dolorosa ala palpacin,
generalmente ubicada en cuadrantes externos
superiores. Leucocitosis con Neutrofilia,
Proteina C reactiva Aumetnada.
Secresion purulenta presnte en la tumoracion.
- Control en 48 a 72 hrs en U/S y/o
ECOF
Si no hay mejoria D/C absceso mamrio
y referir a segundo nivel
MANEJO:
- Ambulatorio inicialmente
- Liquidos Orales Abundantes.
- Lienzos frios
Continuar lactancia con el seno sano
- vaciamiento del seno afectado hasta que
eritema y celulitis hayan desaparecido
- evaluar tecnica de amamantamiento
- lavado de manos antes de
amamantamiento
- Antibioticos:
. Dicloxacilina: 500 mg VO cada 6 hrs por 10
dias
. Cefalexina: 500 mg VO cada 6 hrs o Acido
Clavulanico i tab cada 8 hrs
- Acetaminofen 500 mg VO cada 6 hrs.
Drenaje de Absceso : aspiracion percutanea
con aguja bajo direccion ultrasonografica
Drenaje Quirugico.
Toma de cultivos
Abseso
mamario
Si no hay mejoraia clinica en 48 hrs:
- referencia a segundo nivel
- cambio de antibioticoterapia parenteral
- Penicilina G 5 millones de U IV cada 4 hrs.
Hasta 48 hrs afebril
- Clindamicina 900 mg IV cada 8 hrs. Hasta 48
afebril luego traslape a VO
Mama afectada por
Al dar alta:
Control en ECOF y /o
ECOE en 7 dias para
evaluar evolucion

206

Manejo de pacientes con endometritis.

FIEBRE
PUERPERAL
ENDOMETRITIS
-ingreso
- Monitoreo de Signos Vitales
- Canalizar linea Endovenosa con cateter # 18
Examenes: Hemograma,
Tipeo Rh, prueba cruzada,
Proteina c reactiva, pruebas de coagulacion ( TP-TPT-
Prueba del tubo).
Examen general de orina.
Cultivo de secresion endocervical,
Antibioticos:
Ampicilina 2 gr IV cada 6 horas +Gentamicina 160 mg
IM/dia. + Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas.
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas + Gentamicina
160 mg IM/dia.
Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 horas + Amikacina 1 gr IV
cada 24 hrs + metronidazol 500 mg EV cada 8 hrs.
Cualquier esquema hsta 48 horas afebril y luego
traslape a VO.
Acetaminofen 500- 1gr VO cada 6 horas.
Legrado instrumental si hay hallazgo de restos
placentarios por USG.
D/C
-infeccion de vias Urinarias
- apendicitis
- Hepatitis
- Fiebre tifoidea
- Dengue
- Infeccion respiratoria
- Tromboflebitis Septica.
NO SI
ENDOMETRITIS :
Fiebre > 30 C, malestar general,
calosfrios, cefalea, nauseas y vomitos,
dolor pelvico, loquios fetidos.
A la Evaluacion vaginal: Loquios fetidos
o purulentos.
Tacto Vaginal: Utero sub involucionado,
doloroso a la palpacion anexos (-)
Leucograma: Leucocitosis con neutrofilia.
Proteina C Reactiva: Aumentada
Cultivo de Secresion del endocervix: No
se justifica porque la endometritis es una
infeccion polimicrobiana.
Ultrasonografia. Utero subinvolucionado,
retencion de restos ovulares
Buscar signos de peritonitis: dolor
abdominal, rebote , nauseas, vomitos,
fiebre.
Sospeche absceso pelvcio ,
pelviperitonitis o choque septico y
prepare a la paciente a laparotomia
exploradora.
Manejo quirugico segn hallazgos
Mejoria
Clinica
Si
no
Atibioticoterapia por 10
dias
Referir a ECOE en una
semana

207

Infeccin herida operatoria.

INFECCION DE HERIDA
OPERATORIA
LEVE Severa
.Manejo:
Valorar ingreso
Antibioticos:
Cefalexina 500 mg VO cada 6 horas
o
Amoxilina + Acido Clavulanico 1 tab
VO cada 8 horas
Clindamicina 300 mg VO cada 6
horas
Acetaminofen 500 mg cad 6 horas o
Ibuprofeno 400 mg VO cada 8
horas.
Tomar hemograma y cultivo de
secresion de herida operatoria
INFECCION DE HERIDA OPERATORIA
-Secrecion de herida operatoria (serosa,
sero-purulenta, purulenta)
-dolor abdominal
-fiebre
-nauseas y vomitos
-malestar general
-puede haber dehiscencia de herida
operatoria
Examen fisico: agudamente enferma,
Calosfrios, adinamica, taquicardia
Evaluacion ginecologica: herida operatoria
con drenaje de secresion seropurulenta,
hematoma purulenta, con signos
inflamatorios, con dehiscencia parcial o total
Loquios normales.
Utero y anexos -
Examenes: Leucograma con leucocitosis
coon neutrofilia, proteina C aumentada, VSG
aumentada
USG: herida con coleccin a nivel de herida
operatoria. Utero y anexos normales, sin
colecciones pelvicas.
mejoria
Completar antibiotico
Revisar antiibiograma
Control en 7 dias
Si
no
- Ingreso
- Monitoreo de signos vitales
- canalizar linea endovenosa con cateter # 18
- Examenes: hemograma, tipeo rh, prueba cruzada,
proteina c reactiva, pruebas de coagulacion (TP-TPT,
Prueba del tubo )
-cultivo de herida operatoria
- curacion de herida operatoria.
- Antibiotico.
1. Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas+ Gentamicina
160 mg IM cada dia
2. Ampicilina 2 gr IV cada 6 horas + Gentamicina 160 mg
IM cada dia + Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas.
Ceftriaxona 1 gr EV cada 12 hrs + Amikacina 1 gr IV cada
dia + Metronidazol 500 mg VI cada 8 horas
USG pelvica
Evaluar signos de Peritonitis
Acetaminofen 500 mg VO cada 6 horas
USG anormal -signos
de peritonitis
Antibioticos parenterales
hasta 48 horas afebril
Evaluar ressutura de herida
operatoria cuando infeccion
ha cedido.
-traslapar antibioticos a VO
a completar 10 dias
-Control a los 10 dias
NO
Referir a ECOE
Control a 30 dias en II nivel
Consejeria en PF
Referir a II nivel
Referir a II
nivel
Manejo de Ambomen
Septico
Ver Choque Septico
si

208

Flujograma manejo infeccin puerperal.
Fiebre puerperal
Investigar foco
infeccioso:
-Historia
-Examen fsico
MANEJO:
-Drenaje de Absceso : aspiracin percutnea
con aguja bajo direccin ultrasonografa
-Drenaje Quirrgico.
-Toma de cultivos
-Vaciar seno afectado con tiraleche
-Continuar lactancia materna con seno sano
SI
Si no hay mejora clnica en 48 hrs:
-Referencia a segundo nivel
-Antibioticoterapia parenteral:
-Penicilina G 5 millones de U IV cada 4 hrs. Hasta 48
hrs afebril
-Clindamicina 900 mg IV cada 8 hrs. Hasta 48 afebril
luego traslape a VO
Absceso
mamario
Mama
MASTITIS.
- Lquidos Orales Abundantes, Lienzos fros
- Continuar lactancia con ambos senos
- Evaluar tcnica de amamantamiento
-Lavado de manos antes de amamantar
-Antibioticoterapia:
Dicloxacilina 500mg VO cada 6 hrs. Por 10 dias
Eritromicina: 500 mg VO cada 6 hrs. Por 10 dias
Cefalexina 500 mg VO cada 6 hrs por 10 dias
Amoxicilina 500 mg. VO cada 8 hrs por 10 dias
Amoxicilina mas acido clavulanico VO cada 8 hrs 10 dias
Acetaminofen 500 mg VO cada 6 hrs
- Control en 72 hrs en U/S y/o ECOF
Si no hay mejoria D/C absceso mamario y referir a
segundo nivel
NO
ENDOMETRITIS.
-ingreso
- Monitoreo de Signos Vitales
- Canalizar linea Endovenosa con cateter # 18
Examenes: Hemograma, Tipeo Rh, prueba cruzada, Proteina c
reactiva, pruebas de coagulacion ( TP-TPT-Prueba del tubo).
Examen general de orina.
Cultivo de secresion endocervical,
Antibioticos:
Ampicilina 2 gr IV cada 6 horas +Gentamicina 160 mg IM/dia. +
Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas.
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas + Gentamicina 160 mg
IM/dia.
Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 horas + Amikacina 1 gr IV cada 24
hrs + metronidazol 500 mg EV cada 8 hrs.
Cualquier esquema hsta 48 horas afebril y luego traslape a
VO.
Acetaminofen 500- 1gr VO cada 6 horas.
Legrado instrumental si hay hallazgo de restos placentarios
por USG.
-Buscar signos de peritonitis: dolor
abdominal, rebote , nauseas, vmitos,
fiebre.
-Sospeche absceso plvico , pelviperitonitis
y prepare a la paciente a laparotomia
exploradora.
-Manejo quirrgico segn hallazgos
-En ausencia de signos de peritonitis y USG
negativa a colecciones, tratar como
Tromboflebitis plvica.
-En caso de choque sptico referir a tercer
nivel
Mejoria Clinica
Si
no
Referir a segundo
nivel
Utero
Iniciar antibioticoterapia
Referir a II nivel
Infeccin de herida
operatoria
INFECCION DE HERIDA
OPERATORIA
Superficial Profunda
mejoria
Si
no
- Ingreso
- Monitoreo de signos vitales
- canalizar lnea endovenosa con catter # 18
- Exmenes: hemograma, tipeo rh, prueba cruzada,
pruebas de coagulacin (TP-TPT, Prueba del tubo),
pruebas de sepsis
-cultivo de herida operatoria
-Transfundir hemoderivados segn condicin de
paciente
- Antibitico.
1. Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas+ Gentamicina
160 mg IM cada dia, o
2. Ampicilina 2 gr IV cada 6 horas + Gentamicina 160 mg
IM cada dia + Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas, o
3.Ceftriaxona 1 gr EV cada 12 hrs + Amikacina 1 gr IV
cada dia + Metronidazol 500 mg VI cada 8 horas
USG plvica segn disponibilidad
Evaluar signos de Peritonitis
- Exploracin de herida operatoria y manejo quirrgico
segn hallazgos
-En caso de choque sptico referir a tercer nivel
Manejo post-quirrgico:
Antibiticos parenterales
hasta 48 horas afebril
Evaluar resutura de herida
operatoria cuando infeccin
ha cedido.
-traslapar antibiticos a VO
a completar 10 das
-Control a los 10 das en
hospital de segundo o tercer
nivel
.Manejo:
Valorar ingreso
Antibioticos:
Cefalexina 500 mg VO cada 6 horas o
Amoxilina + Acido Clavulanico 1 tab VO
cada 8 horas
Clindamicina 300 mg VO cada 6 horas
Acetaminofen 500 mg cad 6 horas o
Ibuprofeno 400 mg VO cada 8 horas.
Tomar hemograma y cultivo de
secresion de herida operatoria
Referir a ECOE
Control a 30 das en II nivel
Consejera en PF si es pertinente
Completar antibitico
Revisar antibiograma
Control en 7 dias en ECO-E
Antibioticoterapia a
completar 10 das
Referir a ECOE en una
semana
Al dar alta:
Control en ECOF y/o ECOE en 7 das
para evaluar evolucin

209

24. Infeccin de vas urinarias.
24.1 Definiciones.

Infeccin de Vas Urinarias (IVU): Infeccin que se caracteriza por la presencia marcada de
bacterias en cualquier lugar o a lo largo del tracto urinario: uretra, vejiga urinaria, urteres o riones.
Bacteriuria Asintomtica: Colonizacin de bacterias en el tracto urinario con ms de 100,000
colonias /ml de un nico uropatgeno, en una muestra de orina tomada a la mitad de la miccin, en
ausencia de sntomas especficos.
Cistitis: Colonizacin de bacterias en el tracto urinario bajo (vejiga urinaria) con ms de 100,000
colonias /ml de un solo patgeno, que se acompaa de sintomatologa urinaria.
Pielonefritis: Infeccin bacteriana que compromete el tracto urinario superior (riones), con ms de
100,000 colonias /ml de un solo patgeno, que se acompaa de sintomatologa sistmica.


O 23: Infeccin de las vas genitourinarias en el embarazo.
O 23.0: Infeccin del rin en el embarazo
O 23.1: Infeccin de la vejiga en el embarazo
O 23.2: Infeccin de la uretra en el embarazo
O 23.4: Infeccin no especificada de las vas urinarias en el embarazo
N30: Cistitis
R82, 7: Bacteriuria asintomtica del embarazo.
NIVEL DE
ATENCIN
.24.3 Atencin de embarazadas con infeccin de vas urinarias
I II III
1. Pl sL orl a cl l nl ca: Mu[er embarazada que da hlsLorla de.
l vu ba[ a: ulsurla, polaqulurla, frecuencla y urgencla urlnarlas, orlna
Lurbla y dolor suprapublco. CcaslonalmenLe hay hemaLurla.
l vu al L a: llebre, escalofrlos, nuseas, vmlLos, dolor lumbar, malesLar
general, adems de los slnLomas de lvu ba[a.
X X X
2. Lxamen fl sl co compl eL o:
1ome Slgnos vlLales: 1A, lC, l8 y LemperaLura.
Lval uacl n abdoml nal : dolor abdomlnal punLos ureLerales (+) y/o
puno-percusln renal bllaLeral (+)
Lval uacl n obsL eL rl ca: segun edad gesLaclonal.
X X X
l vu ba[ a: vulvovaglnlLls,
l vu al L a: ApendlclLls, llLlasls renal, coleclsLlLls, gasLroenLerlLls, hepaLlLls,
corloamnlonlLls, mloma uLerlno degenerado, Lumor de ovarlo Lorcldo,
neumonla lobar.

4. 8eal l ce examen general de orl na o prueba rpl da con Ll ra reacLl va:
Los elemenLos ms lmporLanLes a medlr son los nlLrlLos y la esLerasa
leucoclLarla. CrlLerlos dlagnsLlcos:
nlLrlLos (+) con esLerasa leucoclLarla (+): ue LraLamlenLo.
Ln caso de lvu alLa: uede haber plurla, leucoclLurla, hemaLurla, clllndros
leucoclLarlos en el LCC.
X X X
lmporLancla de cumpllr el LraLamlenLo.
X X X

210

6. 1ome urocul Ll vo anLes de lnlclar el anLlblLlco en paclenLe con lvu
slnLomLlca, sl esL dlsponlble en su esLableclmlenLo.
X X X
7. 8acL erl url a asl nL omL l ca:
El mejor mtodo diagnstico para IVU asintomtica es el urocultivo efectuado entre
las 12-16 semanas de gestacin o en la primera atencin prenatal.

1raL aml enL o:
Lsquema de 7 a 10 dl as:
o nlLrofuranLolna 100 mg vla oral cada 12 horas.
o Amoxlclllna 300 mg vla oral cada 8 horas
o Amplclllna 300 mg vla oral cada 6 horas
o Cefalexlna 300 mg vla oral cada 6 horas
Ln mu[eres con bacL erl url a recurrenL e, se puede lndlcar LraLamlenLo
supresor:
o nlLrofuranLolna 100 mg vla oral al acosLarse( no usarla anLe un parLo
lnmlnenLe por rlesgo de hemollsls feLal por lnmadurez enzlmLlca)
o Cefalexlna 300 mg vla oral cada dla hasLa el parLo.

urocul Ll vo posL- L raLaml enL o: 1ome culLlvo de orlna 2 semanas despues del
LraLamlenLo. Sl resulLa (+) y el conLrol se esL brlndando en el prlmer nlvel, reflera al
ll nlvel de aLencln.
X X X
Cistitis
1. El manejo es ambulatorio e incluye:
8eposo rel aLl vo
Ll qul dos oral es abundanL es: 2-3 llLros dlarlos.
Correccl n de hbl L os ml ccl onal es: no reLrasar el Llempo de mlccln(
cada 3-4 horas) .
Pl gl ene: Llmpleza anal hacla aLrs.
1raL ar vagl nl Ll s sl apl l ca.
1ome urocul Ll vo anLes de lnlclar el anLlblLlco en paclenLe con lvu
slnLomLlca
AnL l bl L l coL erapl a: rescrlba uno de los slgulenLes frmacos
o nlLrofuranLolna 100 mg vla oral cada 12 horas por 7 dlas.
o Amoxlclllna 300 mg vla oral cada 8 horas por 7 dlas.
o Amplclllna 300 mg vla oral cada 6 horas por 7 dlas.
o Amoxlclllna / Acldo clavulnlco 300 mg vla oral cada 8 horas por 7
dlas.
o 1rlmeLoprlm SulfameLoxasol 160/800 mg cada 12 horas por 7 dlas.

Las sul f onaml das esLn conL ral ndl cadas en el prl mer y L ercer
Lrl mesL re.
Anal gesl co url narl o:
o lenazoplrldlna (200 mg): 1 LableLa vla oral cada 8 horas por 2 dlas.
lnforme a la paclenLe que la orlna se Lenlr de color anaran[ado.

2. Control en 72 horas: Para evaluar evolucin clnica, realizar cambio de
x x x

211

antibiticos nicamente si persisten los sntomas.
3. Urocultivo post-tratamiento: Tome cultivo de orina 2 a 4 semanas posterior al
tratamiento. Si resulta (+), refiera al II Nivel de atencin.
Pielonefritis

1. Manejo.
lngreso
Slgnos vlLales cada 4 horas
Sl LemperaLura > 38
0
cenLlgrados: Medlos flslcos y AceLamlnofen 1 gr cada 8
horas vla oral.
lnlcle precozmenLe llquldos endovenosos: ParLman o lacLaLo de 8lnger, sl hay
lnLolerancla a la vla oral.
1ome urocul Ll vo anLes de lnlclar la anLlblLlcoLerapla.
lnlcle la AnLlblLlcoLerapla:
o CefLrlaxona 1-2 gr lv cada 12 horas
o Amplclllna 1 gr lv cada 6 horas + CenLamlclna 160 mg lM cada dla.
o Cefazollna 1-2 gr lv cada 8 horas + CenLamlclna 160 mg lM cada dla.
o Cumpllr el anLlblLlco vla parenLeral hasLa cumpllr 48 horas sln flebre. Luego
hacer Lraslape a la vla oral. CompleLe 10 a 14 dlas de LraLamlenLo con:
o Cefalexina 500 mg va oral cada 6 horas
o Amoxicilina 500 mg va oral cada 8 horas
Lxmenes de LaboraLorlo: Pemograma, examen general de orlna, uroculLlvo
y creaLlnlna.
vlglle apareclmlenLo de slgnos de amenaza de parLo premaLuro.
uescarLe presencla de conLracclones uLerlnas y dllaLacln cervlcal.
Lvalue blenesLar feLal segun edad gesLaclonal: nS1 o uCS (erfll bloflslco)
vlglle apareclmlenLo de compllcaclones.

Correlacionar la evolucin clnica y resultado de urocultivo para considerar
tratamiento antibitico.
x
2. Urocultivo post-tratamiento: Tome cultivo de orina 2-4 semanas posterior al
tratamiento.

X X
3. Consulta de control en 2 semanas: Con el resultado del urocultivo. Si es (+) a IVU,
de tratamiento en base a antibiograma. Luego, brinde terapia supresiva hasta 4-6
semanas post-parto.

X
4. Refiera o contine control prenatal en II nivel de atencin.

X X

212

INFECCION DE VIAS
URINARIAS MAS
EMBARAZO
Sintomatologa
Bacteriuria
asintomtica
NO Si
Sintomatologa de
vas urinarias
Cistitis y/o
Uretritis
Pielonefritis aguda
Bajas
Altas
Manejo
ambulatorio
-Lquidos orales
abundantes
-Antibioticoterapia
(idealmente segn
antibiograma)
- Reevaluacion en 72
hrs
-Urocultivo post
tratamiento
Referencia a
segundo nivel
Ingreso:
-Liquido endovenosos
-Antibioticoterapia (idealmente
segn antibiograma)
-Analgesicos
-Pruebas de bienestar fetal si
estan indicadas
- Vigilar y tratar
complicaciones asociadas
Manejo
ambulatorio
-Lquidos orales
abundantes
-Antibioticoterapia
(idealmente segn
antibiograma)
Urocultivo post
tratamiento
Referir a
segundo nivel
Negativo
Positivo
Criterios diagnsticos
Sntomas
- IVU baja: Disuria, poliaquiuria,
urgencia urinaria, dolor suprapubico,
orina turbia, ocasionalmente
hematuria.
Al examen fsico dolor en puntos
uretrales.
- IVU alta: Fiebre, escalofros,
nauseas y vmitos, dolor lumbar,
malestar general adems de los
sntomas de IVU baja.
Al examen fsico puopercusion
positiva
Bacteriuria asintomtica
No hay signos ni sntomas de IVU
Exmenes de laboratorio
Examen general de orina:
- Leucocitos 10 o mas por campo
- Nitrito positivo
-Esterasa leucocitaria positiva
- proteinuria mayor o igual a 3 cruces
-Cilindros leucocitarios
Urocultivo positivo:
-Mas de 100,000 UFC por ml.
* No olvidar que la IVU es una causa
frecuente de amenaza de aborto o de
APP
Resuelve cuadro clinico
SI
Si presenta complicaciones:
-Parto pretermino en
evolucin menor de 34
semanas
-Distres respiratorio
-Disfuncin renal transitoria
- Absceso perirenal
-Anemia hemolitica
- Septicemia
-Choque septico
NO
Alta
Referir a tercer nivel
-Continuar control prenatal
en ECO especializado
Control en consulta externa con
urocultivo posterior al alta
24.4 Flujograma.

#!$

25. Parto distcico.

25.1 Definicin.
Distocia: Dificultad para el progreso adecuado del parto vaginal.

25.2 Clasificacin.

Distocia dinmica: Alteraciones de la contractilidad uterina que interfieren en la progresin normal
del parto.

Se divide en tres tipos:
Progreso insatisfactorio de la fase activa: Cuando la dilatacin cervical se produce a
una velocidad menor de un centmetro por hora o han pasado ms de dos horas sin
progreso en la fase activa del trabajo de parto (registrada en el partograma)
Fase expulsiva prolongada: dilatacin completa del cuello uterino desde hace una hora
sin lograr la expulsin del feto (registrada en el partograma).
Fase de latencia prolongada: cuando ha durado ms de 20 horas en la primigesta y 14
ms horas en la multpara.

Distocias de presentacin: Alteraciones de la posicin, presentacin o variedad fetal que dificultan o
imposibilitan el parto normal.

Distocias de partes seas: Alteracin de la forma, dimensin o inclinacin de la pelvis materna, que
dificulta o imposibilita el parto vaginal.

Distocia de partes blandas: Anormalidad de los tejidos blandos que participan en la labor de parto y
cuya disfuncin anatmico - funcional dificulta el parto.

Distocias fetales. Se dividen en
Por alteraciones fetales anatmicas: Hidrocefalia, anomalas abdominales o
neurolgicas, siameses.
Desproporcin feto-plvica: surge de una diminucin de la capacidad plvica, de una
talla excesiva del feto o ms a menudo de una combinacin de ambas
Distocia de hombros: Retencin de los hombros despus de la expulsin de la cabeza
fetal.

O64: Parto obstruido por malposicin y anomala de la presentacin del feto
O65: Parto obstruido por anomala plvica materna
O66: Otros parto obstruido por causa fetal
NIVEL DE
ATENCION
25.3 Atencin de embarazadas con distocia.
I II III
1. Factores de riesgo para distocia:
Feto macrosmico, malformaciones fetales, presentaciones anormales.
Antecedente de trauma, fractura o ciruga plvica, lumbar o de las extremidades
inferiores, que han generado anomalas del anillo plvico seo.
Anormalidades de los tejidos blandos que obstruyen o dificultan la dilatacin.
Ej.: tumores, tabiques, cicatrices, atresia, malformaciones genitales o
X X X

214

extragenitales
Si durante el control prenatal se diagnosticaron por USG anomalas fetales
estructurales, aumento de los dimetros fetales secundarios a anomalas
abdominales o neurolgicas
2. Lxamen fl sl co.
Tome signos vitales: TA, FC, FR, temperatura, peso y talla materna.
Mida altura uterina: Descarte macrosoma fetal, polihidramnios, embarazo
mltiple.
Determine situacin, presentacin y posicin fetal por maniobras de Leopold.
Ausculte FCF por un minuto, inmediatamente despus de una contraccin.
Evale si existe actividad uterina (Descarte distocia dinmica)
Realice tacto vaginal (en condiciones de asepsia y previo lavado de manos):
o Calcule puntaje de Bishop.
o Defina en qu etapa del trabajo de parto se encuentra (latencia o activa).
o Evale capacidad de la pelvis en relacin al tamao fetal:
! Si son proporcionales, utilice protocolo de atencin del parto
normal.
! Si NO son proporcionales, indique cesrea por desproporcin
cfalo-plvica, en las siguientes situaciones:
# Si se encuentran alteraciones de partes seas que causen
obstruccin, reduccin de los dimetros seos de la pelvis o
asimetra de los mismos.
# Si existen anomalas de partes blandas que produzcan
obstruccin o sangrado.
# Si la presentacin fetal es anormal
o Coloque especulo vaglnal: Sl al LacLo vaglnal sospecha que exlsLe dlsLocla
de parLes blandas vaglnales o cervlcales (Lablques, esLenosls, eLc.)
X X X
3. ul agnsL l co.
Por clnica: Ya descrito
Por exmenes de gabinete:
o Monitoreo fetal electrnico: Evidencias de anomalas de la dinmica
uterina y bienestar fetal
o Ultrasonografa:
! Determina el nmero de fetos
! Verifica la situacin y presentacin fetal
! Diagnostica anomalas fetales que causen distocia
! Permite calcular peso fetal estimado: Si es mayor de 4,000
gramos, diagnostica macrosoma fetal.
! Evala bienestar fetal
! Permite encontrar anormalidades estructurales: tero bicorne,
tero doble, fibromatosis, etc.
X X X
4. Sl sospecha dl sL ocl a de cual qul er Ll po, l ngrese o ref l era a l l l l l nl vel
X X X
I. Distocias de la primera etapa de la labor de partos
Fase latente prolongada
Fase activa prolongada
Detencin de la fase activa
Descenso prolongado y detencin del descenso

#!&

Fase latente prolongada
Posibles causas:
o Falso trabajo de parto
o Analgesia obsttrica precoz
o Ansiedad
o Inmadurez cervical
Diagnstico : Por clnica
o Primigesta: Fase de latencia de ms de 20 horas de duracin
o Multpara: Fase de latencia de 14 horas o ms de duracin

X X
Manejo de acuerdo a cada caso:
! Determine puntaje de Bishop, si es menor o igual a 6 indicar
maduracin cervical, si es mayor de 6 indicar conduccin.
! Reposo en decbito lateral.
! Sedacin.
! Descarte contraindicacin para induccin / Conduccin del Trabajo de
Parto.
o La fase latente prolongada no se asocia a incremento de la
morbimortalidad perinatal y no es indicacin de cesrea.

X X
Fase activa prolongada
Posibles causas:
o Falso trabajo de parto
o Disfuncin uterina
o Sobredistensin uterina
o Relacin feto-plvica lmite o desproporcionada
o Ruptura prematura de membranas
o Decbito supino
o Anestesia o analgesia
Diagnstico: Por clnica. Criterios:
o La dilatacin del cuello uterino avanza a menos de un centmetro por hora.
o No ha habido progreso en la dilatacin en las ltimas dos horas.
o Hallazgos de fase activa prolongada:
! Contracciones uterinas irregulares e infrecuentes despus de la fase
de latencia.
! Cuello uterino grueso y edematizado
! Cuello fibrosado posterior a ciruga cervical o trauma

X X
Tratamiento:
o Reevale la relacin feto-plvica
o Evale actividad uterina en diez minutos.
o Descarte distocia de presentacin.
o Inicie conduccin con oxitocina si la actividad uterina es irregular.
o En la mujer primigesta, con embarazo de trmino y que la presentacin no ha
encajado, se debe sospechar:
! Desproporcin cfalo-plvica
! Cordn corto
! Circular de cordn
! Placenta previa
o Si descarta desproporcin cfalo-plvica y:
! La paciente est ansiosa: Prescriba sedacin.
! Hay globo vesical: Realice vaciamiento vesical
! Permita que la mujer deambule.

X X

#!'

! Coloque a la paciente en decbito lateral.
! Prescriba hidratacin.
! Membranas ests ntegras, efecte amniotoma despus de los 5
centmetros.

o Indique cesrea si:
! Existe desproporcin cfalo-plvica (Hallazgos clnicos: Hay
moldeamiento de la cabeza fetal y la presentacin est alta)
! No ha habido progreso de dilatacin cervical y la paciente ha tenido
actividad uterina regular durante 4 horas, despus de haber iniciado la
conduccin evidenciado en el partograma.
Detencin de la fase activa

Posibles causas:
o Desproporcin cfalo-plvica
o Posicin occpito posterior persistente
o Posicin occpito transverso .
o Deflexin de la cabeza fetal
o Contractilidad uterina deficiente
Diagnstico: Por clnica.
o Hay aplanamiento de la curva por dos horas o ms.
Manejo
o Evale actividad uterina en 10 minutos.
! Si existe buena contractilidad, indique cesrea.
! Si la contractilidad uterina es deficiente y las membranas ovulares
estn ntegras:
# Realice amniotoma +
# Coloque a la paciente en decbito lateral +
# Hidratacin +
# Conduccin del parto con oxitocina +
# Ausculte FCF cada 15 minutos o realice monitoreo fetal
electrnico, si cuenta con el recurso.
Re-evale a la paciente en 2 horas y, si el trabajo de parto contina
detenido o prolongado, indique cesrea.
o Ante la presencia de lquido meconial espeso o hallazgos de compromiso del
bienestar fetal en el monitoreo fetal intraparto, indique cesrea.

X X
Descenso prolongado y detencion del descenso

Posibles causas:
o Posicin anmala de la cabeza fetal
o Anestesia regional
o Disfuncin uterina hipotnica.

Tratamiento:
o Descarte desproporcin cfalo-plvica (DCP). Si hay signos de DCP, indique
cesrea.
o En ausencia de signos de DCP:
! Coloque a la paciente en decbito lateral
! Realice vaciamiento vesical
! Hidratacin con cristaloides
! Efecte amniotoma si hay dilatacin mayor o igual a cinco centmetros

X X

#!(

! Indique conduccin con oxitocina, si hay disfuncin uterina hipotnica
! Ausculte FCF cada quince minutos o realice monitoreo fetal
electrnico intermitente, si cuenta con el recurso.
! Re-evale a la paciente en dos horas y, si el descenso de la
presentacin contina detenido, indique cesrea.
II. Prolongacin del segundo periodo

Posibles causas:
o Desproporcin cfalo-plvica.
o Mala posicin de la cabeza fetal (OPP)
o Fatiga materna.
o Presencia de globo vesical
o Anestesia regional
o Disfuncin uterina hipotnica.
Tratamiento:
o Si hay signos de DCP o el estado fetal est comprometido, realice cesrea.
o Si hay globo vesical, cateterice.
o Si hay disfuncin uterina hipotnica, indique conduccin con oxitocina.
o Si hay anestesia regional, dirija a la paciente en el momento que tiene que
pujar.
o Si hay mala posicin de la cabeza fetal, coloque a la paciente en decbito
dorsal con respaldo y orintela sobre la forma de pujar.
o Ausculte la FCF cada quince minutos o realice monitoreo fetal electrnico
intermitente, si cuenta con el recurso.
o Si despus de una hora con FCF normal y sin meconio, realice cesrea.

X X
III. Distocias fetales.

Causas:
o Presentacin anormal,
o Malformaciones fetales y
o Macrosoma fetal

X X
Distocias por anomalas de la posicin de la cabeza fetal.

Causas:
o Occipito posterior persistente
o Occipito transverso

X X
Posicin occpito posterior.

Causas:
o Pelvis antropoide o
o Pelvis androide
Diagnstico: Por clnica
o El parto evoluciona lentamente.
o Las contracciones uterinas son de escasa calidad
o Se ha prolongado el perodo expulsivo y la contractilidad uterina es adecuada
o La pelvimetra clnica sugiere que la pelvis es antropoide o androide
o Al tacto vaginal: La sutura sagital fetal se encuentra en sentido antero-posterior,
con la fontanela menor en relacin al sacro y la fontanela mayor en relacin al
pubis materno.
Manejo:
o Descarte la existencia de desproporcin cfalo-plvica. Si existe, realice

X X

#!)

cesrea
o Si se descarta DCP, conducta:
! Hidratacin
! Analgesia
! Conduccin con oxitocina, si las contracciones uterinas son irregulares.
! Controle el descenso y la rotacin de la cabeza fetal hasta el perodo
expulsivo. Permita la rotacin interna espontnea a occpito anterior y la
expulsin espontnea. Realice episiotoma amplia si es necesaria.
! Si la paciente cumple una hora total dilatada y no desciende la
presentacin, realice cesrea.
! Ausculte la frecuencia cardaca fetal (FCF) cada quince minutos o realice
monitoreo fetal electrnico. Si hay alteraciones de la FCF y el cuello no
est total dilatado, realice cesrea.

Posicin occpito transversa.

Causas:
o Pelvis platipeloide,
o Estenosis plvica.
o Excavacin pelviana.
o Relajacin del piso plvico (Se observa en multparas)
o Inercia uterina.
o Anestesia raqudea.

o Al tacto vaginal: La sutura sagital fetal ocupa el dimetro plvico transverso,
encontrndose la fontanela menor y mayor en los lados opuestos de la pelvis.
Si existe cierto grado de deflexin de la cabeza fetal, el occipucio y la frente se
encuentran a la misma altura.

Manejo:
o Valorar la existencia de DCP. Si existe, realice cesrea.
o Si se descarta DCP, conducta:
! Monitoreo fetal
! Analgesia materna
! Administracin de oxitocina, si las contracciones uterinas son
irregulares
! Si hay alteraciones de la FCF y el cuello no est total dilatado, realice
cesrea
! Vigile descenso y encajamiento de la presentacin. Si no se produce el
encajamiento, realice cesrea.
! Si la paciente cumple una hora total dilatada y no desciende la
presentacin, realice cesrea.

X X
Distocias por anomalas de la actitud de la cabeza fetal.

Causas:
o Presentacin de sincipucio
o Presentacin de cara
o Presentacin de frente

X X
Presentacin de sincipucio.

Causas:

X X

#!*

o Parto pretrmino
o Macrosoma fetal
o Anencefalia
o Encefalocele
o Hipertrofia tiroidea fetal
o Higroma qustico del cuello
o Polihidramnios
o Circular del cordn
o Placenta previa
o Tumor del segmento uterino inferior
o Desplazamiento uterino asociado a multiparidad
o Se observa prolongacin del trabajo de parto.
o La actividad uterina es insuficiente.
o Hay retraso o detencin de la dilatacin cervical
o Hay retraso o detencin del descenso de la presentacin.
o Al tacto vaginal: Se palpa cabeza fetal en extensin a nivel del estrecho
superior de la pelvis.
Presentacin de cara.

Causas:
o Anomalas fetales de la cabeza y cuello
o Parto pretrmino
o Macrosoma fetal
o Tumores del segmento uterino
o Presentacin de frente que se deflexiona durante el trabajo de parto.
Diagnstico diferencial:
o Presentacin podlica
o Presentacin compuesta
o Anomalas fetales (Anencefalia)
Diagnstico:
o Por clnica:
! Tacto vaginal: Se palpa mentn o boca fetal.
o Exmenes de gabinete:
! Ultrasonografa, si no se cuenta con el recurso realice:
! Rayos X: Sirve para confirmar el diagnstico.
Manejo:
o Realice cesrea si la sobrevida fetal es adecuada.

X X
Presentacin de frente.

Diagnstico:
o Por clnica:
! Tacto vaginal: El dimetro de la cabeza fetal presentado es el
mayor. Puede evolucionar a presentacin de vrtice o de cara.
o Exmenes de gabinete:
! Ultrasonografa, si no se cuenta con el recurso realice:
! Rayos X: Sirve para confirmar el diagnstico.
Manejo:
o Evaluar si existe desproporcin cfalo-plvica
o Si se descarta DCP, dar prueba de trabajo de parto.

X X

220

Distocias por anomalas de la presentacin fetal.

Causas:
o Presentacin podlica
o Presentacin compuesta
o Presentacin de hombro

X X
Presentacin compuesta.

Una extremidad se prolapsa junto con la presentacin y ambas llegan a la pelvis de manera
simultnea.
Causas:
o Parto pretrmino
o Feto pequeo o
o Feto muerto y macerado
Manejo:
o Parto vaginal con vigilancia estricta
o Si hay prolapso del brazo, realice cesrea.

X X
Presentacin de nalgas.

Las partes que se presentan son las nalgas o los pies.
Tipos:
o lranco de nal gas: las exLremldades pelvlcas esLn flexlonadas en las
caderas y exLendldas en las rodlllas. Suelen palparse ambas
Luberosldades lsqulLlcas, sacro, ano y genlLales exLernos.
o l ncompl eL o de nal gas: una o ambas caderas no esLn flexlonadas y
uno o ambos ples o rodlllas se encuenLran por deba[o de la pelvls
feLal.
o Compl eL a de nal gas: una o ambas rodlllas esLn flexlonadas. Los ples
pueden senLlrse a ambos lados de las nalgas.
lacL ores asocl ados:
o remaLurez.
o ollhldramnlos/ Cllgohldramnlos
o 8ela[acln uLerlna
o Pldrocefalla
o arLo pelvlco prevlo
o Lmbarazo mulLlples
o Anomallas uLerlna
o 1umores pelvlcos
o lacenLa prevla
Compl l cacl ones:
o rolapso de cordn
o 1raumaLlsmos obsLeLrlcos
o Asflxla y muerLe feLal

ul agnsL l co
o or exmenes de gabl neL e:
! ulLrasonografla
! 8adlografla de abdomen maLerno

X X

221

Mane[ o:
o leLo mayor de 26 semanas: lndlque cesrea
o leLo menor de 26 semanas: Consldere parLo vaglnal
Situacin transversa y presentacin de hombro.

Se puede palpar el hombro o un brazo prolapsado.
Causas:
o Parto pretrmino
o Feto pequeo
o Macrosoma fetal
Manejo:
o Establezca el diagnstico
o Indique cesrea

X X
Distocia por exceso de volumen fetal.

Causas:
! Macrosoma fetal
! Distocia de hombros
! Malformaciones fetales

X X
Macrosoma fetal.

Causas:
! Diabetes Mellitus
! Obesidad
! Embarazo prolongado
! Multiparidad
! Macrosmico previo
Diagnstico:
O Por clnica: Altura uterina por arriba de lo normal
O Ultrasonografa: Peso fetal " 4,000 gramos
Complicaciones:
O Desproporcin cfalo-plvica
O Distocia de hombros
Manejo:
o Cesrea.

X X
Distocia de hombros.

Causas:
o Ll dlmeLro blacromlal es demaslado grande para pasar por el esLrecho
superlor de la pelvls y el hombro anLerlor se lmpacLa deLrs de la slnflsls
publca, lmpldlendo la expulsln del feLo)
o La dlsLocla de hombros puede ocurrlr con cualquler peso feLal.
lacL or predl sponenLe:
o Macrosomla feLal en ulabeLes maLerna (AumenLa el rlesgo 6 veces). luera
de esLa condlcln la dlsLocla de hombros nC es predeclble (ACCC / CMS)
ul agnsL l co: or cl l nl ca.
o Cabeza feLal ya ha sldo expulsada, pero se manLlene adosada flrmemenLe a
la vulva.
o Ll menLn feLal se reLrae y oprlme el perlne maLerno.

X X

222

o Al Lracclonar la cabeza feLal nC se logra exLraer el hombro anLerlor, que se
encuenLra aLascado deLrs de la slnflsls del publs.
Mane[ o:
o l da ayuda. manLenga l a cal ma.
o ConL rol e al pedl aL ra o neonaL l ogo, prevlendo una reanlmacln
neonaLal.
o ConL rol e al anesLesl sL a o anesLesl l ogo.
o vacl aml enL o vesl cal .
o 8eallce una eplsloLomla adecuada para reduclr la obsLruccln que causan
los Le[ldos blandos y dar espaclo para la manlpulacln.
o roceda a reallzar las slgulenLes manlobras:
! SollclLe a la embarazada que, acosLada de espaldas, flexlone ambos
muslos y lleve sus rodlllas hacla el pecho, lo ms cerca que pueda.
! lda a dos ayudanLes que empu[en flrmemenLe las rodlllas
flexlonadas de la mu[er hacla el pecho.(Manlobra de Mc 8oberLs), sl la
manlobra anLerlor fracasa,
! Apllque Lraccln sobre la cabeza feLal, en forma conLlnua y flrme
hacla aba[o, con el fln de mover el hombro que esL en slLuacln
anLerlor por deba[o de la slnflsls del publs evlLe e[ercer Lraccln
exceslva sobre la cabeza feLal, ya que se pueden leslonar los plexos
braqulales.
! SlmulLneamenLe, plda a un aslsLenLe que apllque presln
suprapublca hacla aba[o, para lograr que el hombro anLerlor sea
llberado. (Manlobra de Plbbard.
! no apllque presln sobre el fondo uLerlno. LsLo hace que el hombro
se aLore ms y puede causar rupLura uLerlna.

o Sl no se l ogra l l berar el hombro anLerl or:
! lnLroduzca la mano en la vaglna.
! L[erza presln sobre el hombro anLerlor, en dlreccln al esLernn
feLal, para hacerlo glrar y dlsmlnulr asl el dlmeLro de los hombros.
! Sl es necesarlo, proceda a e[ercer presln sobre el hombro posLerlor,
en dlreccln al esLernn del bebe.(Manlobra de Woods)
! valorar reallzar la manlobra de Zavanelll (reLornar la cabeza feLal a la
varledad occlplLoanLerlor u occlplLoposLerlor y empu[ar lenLamenLe
en reLroceso denLro de la vaglna, despues de lo cual se hace cesrea),
ba[o anesLesla.

o Sl no se l ogra l l berar el hombro anLerl or:
! lnLroduzca una mano en la vaglna.
! Su[eLe el humero del brazo que esL en slLuacln posLerlor y
manLenlendo el brazo flexlonado a nlvel del codo, desllcelo
LransversalmenLe sobre el pecho. LsLo permlLlr que haya espaclo
para que el hombro anLerlor se desllce deba[o de la slnflsls del publs.
o Sl con L odas l as manl obras anL erl ores no se l ogra l l berar el
hombro anL erl or, habrl a l as sl gul enL es opcl ones:

223

! lracLurar la clavlcula para reduclr el dlmeLro enLre los hombros y
llberar el hombro anLerlor.

Compl l cacl ones:
o neonaL al es:
! Leslones del plexo braqulal (arllsls de Lrb)
! arllsls dlafragmLlca
! lracLura de humero o clavlcula
! Asflxla perlnaLal
! MuerLe neonaLal
o MaL ernas:
! Pemorragla
! PemaLomas
! uesgarro vaglnal
! 8upLura uLerlna

224

25.4 Flujograma.

DCP
Cesrea
SI
- Hidratacin
- Analgesia
- Conduccin con oxitocina
- Controlar descenso, dilatacin
y rotacin de cabeza fetal segn
Partograma
NO
- Si no hay encajamiento
- cumple 1 hora de total
dilatada y no desciende
presentacin
- hay alteracin de FCF y cuello
no esta total dilatada
Occipito posterior
persistente -
Occipito trnasverso
Posicin de
cabeza fetal
Presentacin de
Sincipucio-cara
o frente. (confirmar con
Estudios de gabinete)
Actitud de
cabeza fetal
De
cara
De
frente
Evolucion
Anormal:
Mayor deflexin
o de cara
Parto vaginal
Normal:
Flexin de la cabeza
Presentacin
anormal fetal
- Presentacin podlica
mayor a 26 semanas
(entre 26 y 34 semanas
referir a tercer nivel)
- transversa o de
hombros
- presentacin
compuesta con prolapso
de brazo
Confirmar con rayos X
Parto vaginal con
vigilancia estricta
segn
partograma.
Presentacin
anormal
En caso de:
DCP
NO
SI
Prueba de trabajo
de parto
compuesta sin
prolapso
de brazo
DIST0CIAS FETALES

223

26. Placenta previa.

26.1 Definicin: Implantacin de la placenta en el segmento uterino inferior, que puede cubrir o no el
orificio cervical interno.

26.2 Clasificacin.

Clasificacin clnica.
1oL al : Ll orlflclo cervlcal lnLerno esL LoLalmenLe cublerLo por la placenLa.
arcl al : Ll orlflclo cervlcal lnLerno esL parclalmenLe cublerLo por la placenLa.
Margl nal : Ll borde de la placenLa se encuenLra en el margen del orlflclo cervlcal
lnLerno.
ue l nsercl n ba[ a: La placenLa se slLua en el segmenLo uLerlno lnferlor, a menos de 3
cm del orlflclo cervlcal lnLerno.

O44: Placenta previa
O44.0: Placenta previa sin hemorragia.
O44.1: Placenta previa con hemorragia.
NIVEL DE
ATENCIN
26.3 Atencin de pacientes con placenta previa
I II III
1. Historia clnica: Paciente que consulta por:
Sangrado transvaginal de intensidad variable que generalmente no se
acompaa de dolor y se inicia sin causa aparente.
Historia de sangrado en embarazo actual.
Edad materna mayor de 35 aos.
Gran multiparidad
Gestacin mltiple.
Miomatosis uterina
Antecedente de placenta previa
Antecedente de acretismo placentario
Antecedente de cirugas uterinas previas
Antecedente de legrados uterinos a repeticin
Antecedente de endometritis
Tabaquismo

x x x
2. Examen fsico:
1ome sl gnos vl L al es: 1A, lC, l8 y LemperaLura.
Lval ue esL ado de conscl encl a
x x x

226

o Auscul Le lCl: usualmenLe el laLldo feLal esL presenLe.
o al pacl n uL erl na: CeneralmenLe el uLero es blando e lndoloro.
o Manl obras de Leopol d: La presenLacln feLal puede ser
anormal.
o lnvesLlgue presencla de conLracclones uLerlnas.
o vlsuallzacln de CenlLales exLernos: Se observa sangrado de color
ro[o ruLllanLe de lnLensldad varlable.
o nC reallce LacLo vaglnal nl examen con especulo vaglnal hasLa
Lener dlagnsLlco.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Ruptura uterina.
Amenaza de parto prematuro.
Lesiones de crvix, vagina o vulva.
Hemorroides.
Hematuria.

Las embarazadas con hemorragia del segundo o tercer trimestre del embarazo
requieren una exploracion especializada para demostrar que la insercin de la
placenta es normotpica.
x x x
4. Refiera o ingrese al II III Nivel de atencin.
x
5. Diagnstico: Se realiza por:
ulLrasonografla (Muy uLll para reallzar el dlagnsLlco y preclsar el lugar de
lmplanLacln placenLarla).
Sl ulLrasonogrflcamenLe se descarLa placenLa prevla, reallce examen
vaglnal con especulo, en forma culdadosa, para evaluar un sangrado de
causa local.

X x
6. Ingrese al II Nivel si cuenta con especialista las 24 horas del da, de lo
contrario referir al III Nivel.

X
7. l ndl cacl ones al l ngreso:
nada por boca
8eposo
1oma de 2 llneas endovenosas con caLeLer numero 18.

X X

227

Correccln de choque hlpovolemlco, sl apllca.
1oma de exmenes de laboraLorlo:
Pemograma compleLo
1lpeo-8h y prueba cruzada
ruebas de coagulacln: 1, 11, 11, flbrlngeno, prueba del Lubo.
Lxmenes de gablneLe:
MonlLoreo feLal elecLrnlco
ulLrasonografla: ermlLe deLermlnar ublcacln placenLarla, conflrmar la
edad gesLaclonal, presenLacln, peso y condlcln feLal.
Maduracln pulmonar feLal (sl el embarazo es de 24-34 semanas y la
condlcln maLerno-feLal lo permlLe)
1ransfusln sangulnea (segun condlcln de la paclenLe).
1ocllsls con sulfaLo de magneslo, nlfedlplna o lndomeLaclna (sl embarazo
menor de 34 semanas y condlcln maLerno-feLal lo permlLe)
8. Mane[ o expecL anLe: Se dar mane[o expecLanLe sl se cumplen los slgulenLes
crlLerlos:
SangramlenLo leve +
LsLado maLerno-feLal esLable +
Lmbarazo menor de 36 semanas
1raslado a servlclo de encamados
uleLa corrlenLe
8eposo
ApslLo vulvar
vlgllar evolucln del sangramlenLo.
uescarLar presencla de acLlvldad uLerlna
LvlLar esLrenlmlenLo
no reallzar LacLos vaglnales
Lxmenes de laboraLorlo serlados: Pemograma, Llempos de coagulacln.
CompleLar maduracln pulmonar (sl el embarazo es de 24 a 34 semanas)
Sl el sangrado cede y condlcln maLerno-feLal es esLable, evaluar el alLa
despues de observacln por 48 horas sln sangrado en reposo relaLlvo. Las
paclenLes con rlesgo soclal, requleren conslderaclones especlales anLes de
dar el alLa.
lnformar sobre slgnos de alarma que la deben hacer consulLar
lnmedlaLamenLe.
verlflcar la flcha del plan de parLo.

X

228

noLlflcar al esLableclmlenLo de 1
er
nlvel de su localldad para que reallce la
vlgllancla del caso. Lnvlar resumen del caso.
8eferlr a consulLa en perlnaLologla.
9. Lvacuacl n:
Cesrea: l ndl cacl ones
o Cesrea urgenLe: Sl se produce sangrado severo que
compromeLe el blenesLar maLerno-feLal, lndependlenLemenLe de
la edad gesLaclonal y del Llpo de placenLa prevla.
o Cesrea elecLlva: A las 37 semanas en caso de condlcln
maLerna y feLal esLables, sln sangrado y:
! lacenLa prevla LoLal
! lacenLa prevla parclal

X
10. Cesrea- hl sLerecL oml a. l ndl cacl ones:
Sl no se conslgue una hemosLasla correcLa del segmenLo lnferlor, al agoLar
los procedlmlenLos conservadores.
AcreLlsmo placenLarlo.

X

##*

Diagnstico diferencial sangramiento segundo y tercer

trimestre.
Caractersticas
<O3/FA8 1 >7
F. 4A7;: 4
X. 4A7;:4 F37C8 4 _/F: /34 /: 738 ;4
Hemorragia
NA/.:4 1 7S:73;4 =S:73;4 NA/.:4 1 7S:73;4
Inicio de sangrado
V3/@A1 \;@8>81@1 V3/@A1
Color del sangrado
_101 1@A/31 _101 3/:8.4;:7 _101
Hipertensin
-37A/7;:7 b1 b1
Shock
-37A/7;:7 a34>1 \\c
\\\
NA4@81;4. -37A/7;:7
Dolor
^J b1 ^J
Tono del tero
68F73:?;8A1 _7.404>1 b1 @7 F4.F4
Compromiso fetal
-37A/7;:7 a34>1 \\\ \;B37A/7;:7 -37A/7;:7

=. @72/8587;:1 K A1;:31. >7O7 @73 A15F.757;:4381 7;:37 7. =A1@ -458.843 K [email protected]>1] @72[;
>8F7;@438E4A8?;

230

PLACENTA PREVIA
Sangrado
Manejo
intrahospitalario
por Gineclogo
Referencia a
Segundo Nivel
SI NO
Control Prenatal
por Ginecologo/
Perinatologo
Investigar
Acretismo
Referencia a
Tercer Nivel a
las 36 semanas
para Programar
Cesrea
Electiva
Estado
hemodinamico
Ingreso a labor de parto:
Reposo
Esteroides 24 34 semanas
Vigilancia estricta del bienestar
materno-fetal
Toclisis con Sulfato de magnesio si
hay actividad uterina
Finalizacin del
embarazo
inmediatamente.
INESTABLE
Al ceder cuadro agudo traslado a
hospitalizacin:
Reposo absoluto
Completar esquema de esteroides
Si no hay evidencia de sangrado
permitir reposo relativo
USG Investigar Acretismo
*Si cumple criterios de alta:
Cita en 15 das con Gineclogo/Perinatologo
Coordinar con ECOS-E seguimiento domiciliar
Reingresar a la 36 semanas para programar
Cesrea electiva en TERCER NIVEL
Paciente con Acretismo placentario Cesrea
histerectoma ELECTIVA en Hospital de TERCER
NIVEL
ESTABLE
CON SANGRADO LEVE
Alta post parto
Control en Ecos especializado o UCSF en
una semana
*Criterios de alta
-Paciente que ha permanecido
en reposo relativo sin sangrar
por 48 horas
-Fcil y rpido acceso a un
centro hospitalario
-Considerar riesgo social

26.4 Flujograma.

231

27. Isoinmunizacin por factor Rh negativo y embarazo.

27.1 Definicin.
Isoinmunizacin por factor Rh: Es un proceso de produccin de anticuerpos especficos
contra el factor Rh (D) en una mujer Rh (-) que cursa con un embarazo de un feto Rh (+),
como resultado de la transfusin feto-materna de elementos sanguneos, con caractersticas
antignicas diferentes.


P55.0: Enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh.
NIVEL DE
ATENCIN
27.3 Atencin de embarazada Rh (-)
I II III
Lmbarazada que L rae resul L ado de Ll peo- 8h l ndl cado en l nscrl pcl n:

acl enLe 8h (- ) uu ( +) se consl dera 8h (+)
acl enLe 8h (- ) uu (- ) se consl dera 8h (- )
X X X
Lxpl ore anLecedenLes de:
o AborLo prevlo
o Muerte perinatal previa.
o Transfusiones maternas previas
o Icteria en recin nacido previo (con necesidad de fototerapia o
exsanguineo-transfusin)
o Vacunacin anti- D en embarazo previo o post-parto previo.
o Maniobras invasivas durante el embarazo (amniocentesis,
cordocentesis)
Investigue Tipeo-Rh de la pareja y de los hijos previos.
X X X
2. Lxamen fl sl co:
1oma de sl gnos vl Lal es
o AusculLe lCl.
o Mlda alLura uLerlna.
X X X
3. ul agnsL l co de l sol nmunl zacl n 8h:
Se reallza a Lraves de exmenes de laboraLorlo. lndlcar a Loda mu[er 8h (-) uu (-):
Coombs l ndl recL o
X X X

232

l nL erpreL acl n:
! Lmbarazada 8h (-) con Coombs lndlrecLo (-) descarLa dlagnsLlco de
lsolnmunlzacln maLerna.
! Lmbarazada 8h (-) con Coombs lndlrecLo (+), hace dlagnsLlco de
lsolnmunlzacln maLerna.
! Lmbarazada 8h (-) con Coombs lndlrecLo (+) arrlba de 1:16 dlluclones
Llene alLa sospecha de lsolnmunlzacln maLerna y Llene que repeLlrse en
cuaLro semanas sl perslsLe lgual o mayor referlr a Lercer nlvel con
perlnaLologla.
4. 8efl era a L oda pacl enLe 8h (- ) uu (- ) al gl necl ogo del Lcos
especl al l zado o del hospl L al
x X
Manejo de la embarazada sin isoinmunizacin Rh:

1. Diagnstico:
Por exmenes de laboratorio: Embarazada Rh (-) Du (-) con Coombs Indirecto
(-)
x
X

2. Seguimiento:
Repetir toma de Coombs indirecto en la segunda mitad del embarazo (24-28
semanas)
X X

3. revencl n de l sol nmunl zacl n:
La lnmunoprofllaxls se admlnlsLra en la paclenLe Lmbarazada 8h (-) con
Coombs lndlrecLo (-).
La inmunoprofilaxis depende de varios factores:
o Estado inmunitario de la embarazada.
o Eventos hemorrgicos durante el embarazo.
o Realizacin de maniobras invasivas durante la gestacin.
o Disponibilidad de recursos.
Dosis: Gamma-Globulina anti-D 300 %gr IM. Cumplir preferiblemente dentro de
las primeras 72 horas post-evento; pero puede cumplirse en los 30 das
posteriores al evento.
Indicaciones:
o Aplicar a toda Mujer Rh (-) Coombs indirecto (-) con embarazo
de 28 a 32 semanas en los establecimientos de salud segn
disponibilidad. Si se cumple en este periodo su vigencia ser
de 3 meses.
o Casos en los que se debe de cumplir la Inmunoglobulina anti D,
Sangramiento durante embarazo por:
! Amenaza de aborto
! Aborto
X

x
X

x
X

x

#$$

! Embarazo molar
! Embarazo ectpico
! Placenta previa sangrante
! Maniobras invasivas (amniocentesis, versin ceflica
externa)
o Post-parto de Mujer Rh (-) con Coombs Indirecto (-) con Recin
nacido Rh (+) con Coombs directo (-). Mujer deber vacunarse
aunque se esterilice.
%, ^8 7. W115O@ \;>837A:1 @7 F1@8:8C8E4] >7O7 @73 37B738>4 4. \\\ b8C7. F434 A1;:8;/43
A1;:31. F37;4:4. K >7@A43:43 4B7A:4A8?; B7:4. G4;7584 D751.J:8A4 F738;4:4.I,

X

5. Evacuacin:
La interrupcin del embarazo depende la condicin fetal y de los
antecedentes obsttricos.
Recomendaciones:
o Coordinar con Neonatologa para que preparen equipo e insumos
para atencin del recin nacido.
o Deje sin pinzar el extremo del cordn umbilical prximo a la
placenta, permitiendo que la sangre salga libremente.
o Tome muestra de sangre del cordn umbilical para determinar Grupo
sanguneo, factor Rh, Coombs directo, Hemograma y nivel de
bilirrubina del recin nacido.
o Evite maniobras de compresin del fondo uterino durante la expulsin
y el alumbramiento.

X X
Manejo de la embarazada con isoinmunizacin Rh:

Seguimiento con exmenes de laboratorio y gabinete:
o Coombs indirecto
! Si son " de 1:8, cuantifquelas cada cuatro semanas.
! El valor crtico es de 1:16.
! Si son " 1:16, debe ser referida en el servicio de
Perinatologa para su respectivo seguimiento.
La paciente isoinmunizada se considera una gestante de muy alto riesgo y por
tanto, debe ser sometida a un control riguroso de la condicin fetal.

|

>8F7;@438E4A8?;

234

Ttulo
F
a
s
e
Rh NEGATIVO
y embarazo
Referencia al
gineco-obstetra
Coombs
indirecto
Referencia al
tercer nivel
Positivo
Control mensual con
Gineclogo, Repetir coombs
indirecto entre las 28 y 32
semanas
Negativo
Cuantificacion de
aglutininas
Espectrofotometria y
Doppler de arteria
cerebral media y/o
cordocentesis
Mayor de
1:16
Cuantificar
aglutininas entre 24 y
28 semanas y repetir
cada 4 semanas
Entre
1:8 y 1:16
Cuantificacion de
aglutininas
Mayor de
1:16
Atencin de parto en
tercer nivel
Menor de
1:16
Si recin nacido RH positivo y
coombs directo negativo,
vacunacin con
inmunoglobulina anti RH en
las primeras 72 hrs
Repetir aglutininas 12
semanas post parto
Manejo segn curva de
espectrofotometria o
hematocrito fetal
Coombs
indirecto
Positivo
Parto
espontaneo en
segundo nivel
Negativo
Inmunoglobulina si
cuenta con el recurso o
hay factores de riesgo
Coombs
indirecto
Recin nacido Rh
positivo y coombs
directo negativo:
Cumplir
inmunoglobulina
en las primeras 72
hrs post parto
Negativo
Positivo
Cuantificacin
de aglutininas
Cumplir
inmunoglobulina
en las primeras
72 hrs post
parto
Menor de
1:16
No cumplir
inmunoglobulina
y brindar
consejera en
riesgo
reproductivo
Mayor de
1:16
Atencin post parto
segn norma

27.4 Flujograma.

233

28. Sfilis materna y embarazo.

28.1 Definicin de caso de sfilis materna (OMS/OPS): Toda mujer embarazada, purpera o con
aborto reciente con evidencia clnica de la enfermedad (lcera genital o lesiones compatibles con sfilis
secundaria) o prueba treponmica (incluidas pruebas treponmicas rpidas) o no-treponmica positiva
o reactiva, que no ha recibido tratamiento adecuado (antes de la vigsima semana de gestacin y
como mnimo 30 das antes del parto) para sfilis, durante la presente gestacin.

28.2 Generalidades.
La sfilis puede transmitirse de la madre al feto hasta 4 aos despus de la infeccin materna original
cuando no ha recibido tratamiento. La sfilis congnita se produce luego de una infeccin
transplacentaria por Treponema pallidum. Las espiroquetas cruzan la barrera placentaria desde la
octava o novena semanas de la gestacin. Slo despus de la semana diecisis de gestacin el feto
es capaz de desarrollar una respuesta inmune a la infeccin.

O 98.1: Sfilis complicando un embarazo
A50: Sfilis Congnita
NIVEL DE
ATENCIN
28.4 Atencin de pacientes con sfilis materna.
I II III
Embarazada que acusa presencia de lcera genital.

1. Inicie o complete la historia clnica perinatal.
x x x
2. Lxamen fl sl co:
1oma de slgnos vlLales, peso, Lalla,
Lvaluacln obsLeLrlca: Au, lCl.
Lvaluacln de genlLales exLernos y examen vaglnal con especulo: 8usque
chancro slflllLlco( unlco, lndoloro, llmplo)
x x x
3. Diagnstico diferencial: con ITS que cursan con lesin ulcerativa: Herpes, chancro
blando.
x x x
4. Sl observa chancro slflllLlco, reflera para Loma de muesLra del exudado de la lesln
para reallzacln de la prueba Campo Cscuro. rescrlba LraLamlenLo con nC
8enzaLlnlca 2.4 mlllones ul lM dosls unlca.
x x
5. Si Campo Oscuro es (+), es un caso de sfilis materna. Cumpla el tratamiento si no lo
ha hecho
x x
6. Brinde consejera sobre formas de prevencin de la sfilis y otras ITS- VIH, necesidad
de cumplir el tratamiento para disminuir las complicaciones y asegurar el tratamiento
de su(s) pareja(s).
x x

236

7. Refiera a la(s) pareja(s) sexual(es) de la mujer para toma de RPR O VDRL y
tratamiento.
x x
8. 1ome 88 C vu8L de base y oLro de conLrol en 1 a 3 meses para evaluar curacln. x x
9. no olvlde Lomar el 88 C vu8L en el 3
er
LrlmesLre del embarazo x x
Embarazada con resultado del RPR o VDRL reactivo indicado en primera visita.

1. Realice las actividades correspondientes segn la historia clnica perinatal: Toma de
signos vitales, peso, talla; evaluacin obsttrica: AU, FCF. Evaluacin de genitales
externos y examen vaginal con espculo.
x x x
2. 8evlse resulLado de 88 C vu8L lndlcado en la prlmera vlslLa prenaLal (ldealmenLe
en el prlmer LrlmesLre del embarazo).
x x x
3. Sl 88 o vu8L es reporLado como reacLlvo leve con dllucln < 1:4 conslderelo un
falso (+), replLa 88 o vu8L en dos semanas e lnvesLlgue anLecedes de
enfermedades auLolnmunes, Luberculosls, mononucleosls, endocardlLls, slfllls
anLlgua ya LraLada.
x x x
4. Sl 88 C vu8L es > 1:8 conslderelo reacLlvo e lnlcle LraLamlenLo con nC
8enzaLlnlca 2.4 mlllones ul lM cada semana # 3.

lndlque l1A-A8S: lndlquelo para conflrmar el dlagnsLlco
o 88 o vu8L (+) y l1A-A8S (+): Ls un caso de slfllls maLerna.
o 88 o vu8L (+) y l1A-A8S (-): Ls un falso (+).

revlo al lnlclo LraLamlenLo lnvesLlgue alergla a penlclllna
La pruebas Lreponemlcas como el l1A-A8S son uLlllzadas para conflrmacln del
dlagnsLlco, no deben uLlllzarse para segulmlenLo.
x x x
5. Si RPR o VDRL es " 1:8 y paciente es alrgica a la Penicilina, refiera al III Nivel para
desensibilizacin oral de la Penicilina. Ver tabla 1.
x x x
6. Brinde consejera sobre formas de prevencin de la sfilis y otras ITS. Recomiende el
uso del preservativo, la fidelidad en la pareja o la abstinencia sexual. Informe sobre
las complicaciones de la sfilis congnita.
x x x
7. 8eflera a la(s) pare[a(s) sexual(es) de la mu[er para Loma de 88 C vu8L y
LraLamlenLo de los que resulLen (+).
x x x
8. 1ome 88 o vu8L conLrol en 3 meses para descarLar relnfeccln. Sl LlLulos han
aumenLado en 4 dlluclones (or e[emplo: de 1:8 a 1:32), prescrlba LraLamlenLo
nuevamenLe. lnvesLlgue anLecedenLes de paLologla auLolnmune o
lnmunosupresoras.
x x x

237

Indicaciones especiales para toma de RPR o VDRL.

1. lndlque 88 o vu8L al lngreso de:
Mu[er que sufre un aborLo o morLlnaLo y no cuenLa con prueba
Lmbarazada en Lraba[o de parLo que no Luvo conLrol prenaLal o no lleva
carneL.
x x
2. 8evlse el resulLado del 88 o vu8L anLes de dar el alLa a la mu[er. Sl es (+) prescrlba
LraLamlenLo con nC 8enzaLlnlca segun esLadlo de la enfermedad.
x x
3. lnforme a neonaLologla para evaluacln, Lamlza[e y LraLamlenLo del reclen nacldo.
x x
4. 8rlnde conse[erla sobre formas de prevencln de las l1S (8ecomlende el uso del
preservaLlvo, la fldelldad en la pare[a o la absLlnencla sexual), necesldad de dar
LraLamlenLo a la paclenLe y su(s) pare[a(s) sexual(es).
x x
3. 8eflera a la(s) pare[a(s) sexual(es) de la mu[er para Loma de 88 C vu8L y
LraLamlenLo.
x x

El Campo Oscuro (-) no descarta la posibilidad de la enfermedad, ya que pueden existir pocos
treponemas en la lesin sifiltica, dependiendo de su tiempo de evolucin y de la administracin de
tratamientos previos.

Protocolo de desensibilizacin oral a la penicilina.
La cantidad especfica de Penicilina se diluye en 30 cc de agua y luego se administra va oral. Dosis
acumulada: 1.3 millones de UI.
La desensibilizacin oral es ms segura que la parenteral. Siempre debe realizarse en el hospital por
si se presentan casos de alergia( anafilaxia) . El Intervalo entre las dosis es de 15 minutos. Tiempo
requerido para la desensibilizacin: 3 horas con 45 minutos.

#$)

X7;8 A8 . 8 ;4 M
@/@F7;@8 ?; 134.
Concentracin
( UI / ml)
Mililitros (ml) Unidades (UI) Dosis
Acumulativa (UI)
1 1,000 0.1 100 100
2 1,000 0.2 200 300
3 1,000 0.4 400 700
4 1,000 0.8 800 1,500
5 1,000 1.6 1,600 3,100
6 1,000 3.2 3,200 6,300
7 1,000 6.4 6,400 12,700
8 10,000 1.2 12,000 24,700
9 10,000 2.4 24,000 48,700
10 10,000 4.8 48,000 96,700
11 80,000 1.0 80,000 176,700
12 80,000 2.0 160,000 336,700
13 80,000 4.0 320,000 656,700
14 80,000 8.0 640,000 1,296,700
Fuente: OPS. Iniciativa Regional para la Eliminacin de la Transmisin Materno-infantil del VIH y la Sfilis
Congnita en Amrica Latina y el Caribe. 2005.

>8F7;@438E4A8?;

239

Sfilis en el embarazo
VDRL o RPR
Reactivo
mayor o igual
1:8
- Descartar:
HIV, enfermedades
autoinmunes,
tuberculosis,
mononucleosis, sifilis
antigua ya tratada
Reactivo
Menor de
1:8
-Prueba treponemica
(FTA-ABS)
-Tratamiento:
Penicilina benzatinica 2.4
millones UI intramuscular
cada semana numero de
3. Si es alergica a
penicilina, referir a tercer
nivel para protocolo de
desensibilizacion
Repetir prueba no
treponemica a las 4
semanas
Resultado de
prueba
Mayor o
igual de 1:8
Repetir en
tercer trimestre
Menor
de 1:8
-Consejera
-Tratamiento a pareja
-Continuar control
prenatal
-USG para crecimiento y
desarrollo fetal
-Repetir prueba no
treponemica tres meses
post tratamiento
Resultado de
prueba
-Repetir tratamiento
-Referir a segundo
nivel
-En caso de
complicaciones
materno fetales,
referir a tercer nivel
Ttulos en
ascenso
Ttulos en
descenso
Continuar sus controles
en ECO especializado

28.5 Flujograma.

#%+

#%!

VII. BIBLIOGRAFA.

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#%&

El documento Guas Clnicas de Ginecologa y Obstetricia ha sido posible gracias al apoyo de
USAID. Se termin de imprimir en San Salvador, El Salvador, durante el mes de febrero de 2012. El
tiraje consta de 1,000 ejemplares.

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