Guia de Procedimientos de Enfermeria

GUIA TECNICA DE PROCEDIMIENTOS BASICOS DE ENFERMERIA DE LOS SEGUROS DE SALUD
2
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Ramiro Tapia S.
MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Juan Alberto Nogales Rocabado
VICEMINISTRO DE SALUD
I NS T I T UT O NACI ONAL DE S E GUROS DE S AL UD
Dr. Romel Rivero Herbas
DIRECTOR GENERAL EJECUTIVO INASES
Dr. Edgar Cceres Vega
JEFE DE DEPARTAMENTO TCNICO DE SALUD
5
Gua Tcnica de
Procedimientos Bsicos
de Enfermera de los
Seguros de Salud
2008
6
7
Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES) - Departamento Tcnico de Salud.
Gestin 2008.
Depsito Legal: 4 - 1 - 2350 - 08 P.O.
ISBN:
Esta publicacin es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES), siendo autorizada su reproduccin total o parcial
a condicin de citar la fuente y la propiedad.
AUTORES:
SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO LA PAZ
Lic. Jahl Vidaurre P.
Lic. Palmira Maldonado

CAJA DE SALUD CORDES
Lic. Ketty Rosa Calle Alba
CAJA BANCARIA ESTATAL DE SALUD
Lic. M.Elena Urquidi S.
INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD
Dra. Debbye Macias Quiroga
CO-AUTORES:
CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA
Lic. Guadalupe Nina
CORPORACION DEL SEGURO SOCIAL MILITAR
Lic. Daisy Rodriguez
CAJA NACIONAL DE SALUD
Lic. Delia Rojas
EDICION:
DEPARTAMENTO TCNICO DE SALUD - INASES
Dr. Edgar Cceres Vega
Dra. Debbye Ivonne Macias Quiroga
SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO LA PAZ
Lic. Palmira Maldonado Chacn
Lic. Jahl Vidaurre Prieto
CORRECIN DE ESTILO Y FOTOGRAFAS
Lic. Karlo Dante Ledezma D.
Comunicacin Relaciones Pblicas y Difusin - INASES
INSTITUCIONES PARTICIPANTES:
Ministerio de Salud y Deportes (MSD)
Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES)
Caja Nacional de Salud (CNS)
Caja Bancaria Estatal de Salud (CBES)
Seguro Social Universitario (SSU)
Caja de Salud de CORDES (CORDES)
Corporacin del Seguro Social Militar (COSSMIL)
8
9
10
11
I N D I C E
I ADMISIN
1. Atencin de Enfermera en Admisin al Paciente ..................................................... 3
2. Traslado del Paciente a otra Unidad ......................................................................... 5
3. Traslado del Paciente a Gabinete de Exmenes complementarios .......................... 6
4. Recepcin del Paciente despus de ciruga ............................................................. 7
5. Alta de Paciente ........................................................................................................ 9
6. Alta solicitada .......................................................................................................... 10
7. Egreso por fuga ....................................................................................................... 11
8. Transferencia del paciente ...................................................................................... 12
9. Cuidados Post Mortem ............................................................................................ 14
II HIGIENE Y SEGURIDAD DE LA PIEL
10. Cambio de Ropa de cama ....................................................................................... 19
11. Cama Cerrada ......................................................................................................... 21
12. Aseo matinal de Paciente en Cama ........................................................................ 22
13. Aseo de Genitales ................................................................................................... 24
14. Cambio de ropa de cama con Paciente .................................................................. 26
15. Lavado cabeza en Cama ......................................................................................... 28
16. Higiene Bucal .......................................................................................................... 30
17. Higiene de los ojos .................................................................................................. 32
III ALIMENTACIN E HIDRATACIN
18. Alimentacin oral ..................................................................................................... 35
19. Sonda nasogstrica ................................................................................................. 36
20. Sonda naso yeyunal para alimentacin ................................................................... 38
21. Alimentacin enteral por sonda nasogstrica .......................................................... 40
22. Retiro de la sonda nasogstrica y naso yeyunal ..................................................... 42
23. Alimentacin por gastrostoma y yeyunostomia ...................................................... 44
24. Alimentacin parenteral total ................................................................................... 46
IV OXIGENACIN
25. Oxigenoterapia ........................................................................................................ 51
26. Administracin de oxgeno por mascarilla ............................................................... 52
27. Administracin de oxgeno mediante Puntos Nasales ............................................ 53
28. Administracin de oxgeno mediante carpa ............................................................ 54
29. Administracin de oxgeno por traqueotoma .......................................................... 55
30. Cuidados respiratorios ............................................................................................. 56
31. Respiracin diafragmtica ....................................................................................... 57
32. Tos asistida .............................................................................................................. 58
33. Drenaje postural ...................................................................................................... 59
34. Clapping drenaje por percusin ............................................................................... 61
35. Espirometra incentivada ......................................................................................... 63
12
36. Aspiracin oro farngea / nasofarngea ................................................................... 65
37. Aspiracin de secreciones por traqueotoma .......................................................... 67
38. Cuidados de traqueotoma ...................................................................................... 69
V ELIMINACIN
39. Medicin de diuresis ................................................................................................ 73
40. Colocacin y retiro de orinal .................................................................................... 74
41. Colocacin y retiro de chata .................................................................................... 76
42. Intervencin de enfermera en cateterismo vesical en paciente varn ................... 78
43. Cateterismo vesical en paciente varn con fnes de diagnostico ............................ 80
44. Colocacin de sonda vesical en paciente mujer ..................................................... 82
45. Cateterismo vesical en paciente mujer para fnes de diagnostico ........................... 84
46. Cuidados y mantenimiento de la sonda vesical ...................................................... 86
47. Retiro de sonda vesical ........................................................................................... 88
48. Sondaje rectal .......................................................................................................... 89
49. Enema de limpieza o evacuante ............................................................................ 91
50. Proctoclisis .............................................................................................................. 93
51. Enema de retencin ................................................................................................ 95
52. Eliminacin fecal ...................................................................................................... 97
53. Aspiracin gstrica continua .................................................................................... 98
54. Balance del equilibrio de lquidos ............................................................................ 99
55. Cuidados del paciente ostomizado ........................................................................ 101
VI TERMOREGULACIN
56. Cuidado al paciente con hipotermia ...................................................................... 105
57. Cuidado al paciente con hipertermia ..................................................................... 107
VII MOVILIZACIN
58. Valoracin y planifcacin de la necesidad de actividad y ejercicio ........................111
59. Movilizacin del paciente ....................................................................................... 112
60. Posicin del paciente en cama de cbito-supino .................................................. 114
61. Posicin del paciente en cama prono .................................................................... 116
62. Posicin de decbito lateral ................................................................................... 117
63. Posicin Fowler ..................................................................................................... 119
64. Posicin de trendelemburg .................................................................................... 120
65. Posicin de Sims ................................................................................................... 121
66. Posicin de litotoma ............................................................................................. 122
67. Posicin genupectoral ........................................................................................... 123
VIII SEGURIDAD
68. Sujecin del paciente ............................................................................................ 127
69. Sujecin del tronco ................................................................................................ 129
70. Sujecin de extremidades ..................................................................................... 130
71. Intervencin de enfermera en la prevencin de las cadas .................................. 132
72. Cuidados de enfermera en las cadas .................................................................. 133
73. Prevencin de las lceras por presin .................................................................. 134
13
74. Tratamiento de las lceras por presin ................................................................. 136
75. Prevencin de infecciones ..................................................................................... 138
76. Valoracin del dolor ............................................................................................... 140
IX REPOSO Y SUEO
77. Valoracin del patrn sueo .................................................................................. 145
78. Atencin al paciente en la necesidad de reposo / sueo ...................................... 146
X COMUNICACIN
76. Valoracin de la comunicacin verbal y no verbal ................................................. 149
77. Comunicacin Enfermera - Paciente ..................................................................... 150
78. Informacin al paciente ......................................................................................... 152
XI REQUERIMIENTOS DIAGNOSTICOS
79. Pulso arterial .......................................................................................................... 155
80. Frecuencia respiratoria .......................................................................................... 156
81. Temperatura oral ................................................................................................... 157
82. Temperatura rectal ................................................................................................. 159
83. Presin arterial ...................................................................................................... 161
84. Presin venosa central .......................................................................................... 162
85. Extraccin de sangre de una vena perifrica ........................................................ 164
86. Glucemia capilar .................................................................................................... 166
87. Obtencin de muestra por puncin capilar ............................................................ 167
88. Gasometra arterial ................................................................................................ 168
89. Test de Allen .......................................................................................................... 170
90. Valoracin del nivel de conciencia ......................................................................... 171
91. Electrocardiograma ............................................................................................... 173
92. Asistencia en la realizacin de una puncin lumbar .............................................. 175
93. Obtencin de muestra de orina para urocultivo ..................................................... 177
XII REQUERIMIENTOS TERAPEUTICOS
94. Normas generales de preparacin y administracin de medicamentos ................ 181
95. Administracin de medicacin va oral .................................................................. 183
96. Administracin de medicacin por va sublingual .................................................. 184
97. Administracin de medicacin por sonda nasogstrica ........................................ 186
98. Administracin de medicacin por va rectal ......................................................... 188
99. Administracin de medicacin por va cutnea ..................................................... 190
100. Administracin de medicacin por va oftalmica ................................................... 192
101. Administracin de medicacin por va tica .......................................................... 194
102. Administracin de medicacin por va respiratoria ................................................ 195
103. Administracin de medicacin por va inhalatoria ................................................. 197
104. Administracin de aerosoles ................................................................................. 199
105. Administracin de medicacin por va vaginal ...................................................... 201
106. Administracin de medicacin por va intradrmica .............................................. 203
107. Administracin de medicacin por va subcutnea ............................................... 205
108. Administracin de medicacin por va intramuscular ............................................ 207
14
109. Administracin de medicacin por va intravenosa ............................................... 209
110. Insercin de catteres perifricos ......................................................................... 212
111. Cuidado y mantenimiento de catteres perifricos ............................................... 214
112. Tcnica para retirar catteres perifricos .............................................................. 216
113. Tcnica de insercin de catter venoso central de acceso perifrico ................... 218
114. Cuidado y mantenimiento de un catter venoso central ....................................... 220
115. Tcnica para retirar catter venoso central ........................................................... 222
116. Asistencia en la insercin de catter venoso central ............................................. 224
117. Administracin de soluciones por va intravenosa ................................................ 226
118. Transfusin sangunea y hemoderivados .............................................................. 228
119. Manejo de la Bomba de Infusin ........................................................................... 230
120. Intervencin y cuidados de Enfermera en la realizacin de paracentesis ........... 231
121. Intervencin y cuidados de Enfermera en la realizacin de toracocentesis ........ 233
122. Curacin de heridas .............................................................................................. 235
123. Control y cuidados de drenajes quirrgicos .......................................................... 237
124. Retiro de suturas quirrgicas ................................................................................ 239
125. Preparacin del carro de curacin ........................................................................ 241
126. Limpieza del carro de curaciones ......................................................................... 242
127. Limpieza y descontaminacin del instrumental ..................................................... 243
XIII EMERGENCIAS
128. Hemorragia aguda ............................................................................................... 247
129. Reanimacin cardiopulmonar del adulto bsico y avanzado ................................ 249
130. Desfbrilacin ......................................................................................................... 252
131. Preparacin del carro de paro cardaco ................................................................ 254
132. Colocacin de tubo de mayo ................................................................................. 257
133. Ventilacin con bolsa mascarilla (AMBU) ............................................................. 259
134. Cuidados de Enfermera en paciente con convulsiones ....................................... 261
135. Dolor precordial cuidados de Enfermera .............................................................. 263
136. Reacciones anaflcticas agudas .......................................................................... 265
137. Shock cuidados de Enfermera ............................................................................. 267
15
GUA TCNICA DE PROCEDIMIENTOS BSICOS DE ENFERMERA DE LOS SEGUROS DE SALUD
1
ADMISIN
2
3
ATENCIN DE ENFERMERA
EN ADMISIN DEL PACIENTE
I. Defnicin
Admisin al paciente es una serie de actividades que suceden desde que el paciente
ingresa al Hospital, la recepcin cordial de personal creando un ambiente de
confanza.
II. Objetivo
Lograr la adaptacin oportuna al paciente/usuario familia que ser admitido en el
hospital, ofreciendo un trato personalizado con calidez y calidad, brindando la
informacin referente sobre las normas del hospital durante su rehabilitacin.
III. Material
Registros tcnico administrativos de Enfermera.
Identifcador del paciente en su unidad.
Equipo de control de signos vitales.
Ropa de cama.
Bata, pijama o camisn.
Material de aseo (Champ, jabn de tocador, papel higinico).
Toalla.
Expediente clnico.
IV. Equipo
Cama cerrada.
Mobiliario hospitalario de la pieza.
Mesa Auxiliar.
Pato o Chata.
Trpode.
Rionera.
Baln de oxigeno y/o oxigeno central.
Bigotera o mascarilla de Oxigeno terapia.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Asignar la pieza al paciente (equipado).
Acompaar al paciente/usuario y familia a la pieza asignada.
Orientar al paciente sobre las Normas y los servicios del Hospital.
Brindar al paciente el material de aseo personal y pijama o camisn.
Preservar su intimidad del paciente.
Realizar la identifcacin del paciente con letra clara y disponer en la cabecera del
catre.
Solicitar al servicio de Nutricin y diettica la dieta del paciente indicada por el
medico tratante.
4
Solicitar a farmacia la medicacin prescrita por su medico tratante.
Realizar el registro en los instrumentos tcnicos administrativos de enfermera con
fecha, frma, sello, hora y observaciones de quien realiza el mismo.
VI. Recomendaciones
El registro en los instrumentos tcnicos administrativos de enfermera debe ser con
letra clara con frma y sello.

Dirigirse al paciente por su nombre, hacerle conocer nuestro nombre y la funcin que
cumplimos en el Hospital.
5
TRASLADO DEL PACIENTE
A OTRA UNIDAD
I. Defnicin
Es la transferencia de un paciente de una unidad a otra previa coordinacin y
comunicacin del pretraslado entre mdicos y/o enfermeras acerca de la enfermedad
y tratamiento del paciente.
II. Objetivo
Trasladar al paciente internado en condiciones de seguridad, tomando en cuenta su
estado de salud.
III. Material
Orden escrita de traslado de servicio o exmenes de gabinete por su medico
tratante.
Ropa de cama.
Equipo de oxigeno terapia (si precisa).
Equipo de suero terapia (si precisa).
Camilla, silla de ruedas o incubadora (dependiendo al estado de salud del
paciente).
Expediente clnico.
IV. Procedimiento
Lavado de manos.
Comunicar al paciente sobre el objetivo de su traslado.
Valorar el estado de salud del paciente para determinar el medio de traslado.
Coordinar con la persona responsable del servicio antes del traslado al paciente.
Trasladar al paciente en condiciones de seguridad.
Llevar al servicio a ser trasladado al paciente con su expediente clnico completo y
asegurarse que estn completos todos sus informes de exmenes complementarios
(Laboratorios y Gabinete).
Entregar el Expediente Clnico a la persona responsable del servicio que fue
trasladado el paciente.
Recoger y limpiar la unidad del paciente.
Comunicar a la unidad de admisin la disponibilidad de cama.
fecha, frma sello, hora y observaciones de quien realiza el mismo.
V. Recomendaciones
Valorar el estado general del paciente antes del traslado.
Verifcar drenajes, sondas y otros si tuviera antes de traslado al paciente a otra
unidad.
6
TRASLADO DEL PACIENTE A GABINETES
DE EXMENES COMPLEMENTARIOS
I. Defnicin
Es el traslado del paciente de su unidad a uno de los servicios auxiliares previa
coordinacin y por indicacin mdica escrita.
II. Objetivo
Efectivizar los exmenes complementarios solicitados en condiciones de seguridad.
III. Material
Orden de examen solicitado por el medico tratante.
Expediente Clnico
IV. Equipo
Silla de ruedas o camilla, dependiendo del estado de salud del paciente
Equipo de oxigeno terapia, si precisa
V. Procedimiento
Lavado de manos
Comunicar al paciente sobre el objetivo de su traslado al gabinete de exmenes
complementarios
Preparar al paciente con anticipacin para su estudio a realizarse de acuerdo a
cada estudio e indicacin mdica
Coordinar con el servicio o gabinete de exmenes complementarios antes del
traslado al paciente
Valorar el estado de salud del paciente para determinar el medio de traslado
Trasladar al paciente en condiciones de seguridad
Llevar al gabinete al paciente con su Expediente Clnico completo y asegurarse
que estn completos sus informes de exmenes complementarios si es que lo
solicitan
Entregar el Expediente Clnico a la persona responsable del servicio que fue
trasladado el paciente
fecha, frma sello, hora y observaciones de la persona responsable.
VI. Recomendaciones
Coordinar con anticipacin con el gabinete de exmenes complementarios sobre
algunas indicaciones para el estudio y que los mismos se cumpla.
Verifcar drenajes, sondas y otros antes de traslado al paciente a otra unidad y colocar
el suero en un trpode que garantice el ritmo de perfusin, si tuviera.

7
RECEPCIN DEL PACIENTE
DESPUES DE CIRUGA
I. Defnicin
Es la recepcin del paciente despus de una intervencin quirrgica tomando todas
las precauciones del caso para evitar complicaciones postoperatorias.
II. Objetivo
Recepcionar al paciente post operado tomando en cuenta la continuidad de su
tratamiento.
III. Material
Bandeja con material de control de signos vitales.
Soporte de drenajes si precisa.
Guantes descartables.
Expediente clnico.
IV. Equipo
Equipo de oxigeno terapia.
Equipo de suero terapia.
Equipo de aspiracin si precisa.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Recepcionar al paciente.
Verifcar datos de identifcacin del paciente.
Acompaar al paciente a su pieza e instalarle de acuerdo a Norma.
Conservar su individualidad.
Solicitar a los familiares sobre la espera en el rea del mismo mientras se instale
al paciente.
Verifcar la correcta disposicin de los drenajes, sondas, sueros y otros dispositivos
teraputicos.
Realizar la valoracin pertinente de enfermera (P.A.E.) Proceso de Atencin de
Enfermera.
Controlar los signos vitales de acuerdo a indicacin medica.
Controlar si presenta diuresis el paciente.
Registrar en los instrumentos tcnicos administrativos de enfermera el dbito de
los drenajes si hubiera. Con hora, fecha y frma.
Revisar el Expediente clnico, actualizar el Kardex de Enfermera y realizar las
tarjetas de tratamiento.
Cumplir el tratamiento indicado en forma escrita por el mdico tratante.
Controlar el ingreso racional de las visitas en la pieza del paciente.
8
Coordinar con la unidad de Nutricin y Diettica sobre la dieta indicada por el
mdico.
Coordinar con el servicio de farmacia para la dispensacin de medicamentos para
el paciente.
VI. Recomendaciones
No administrar ningn medicamento sin prescripcin medica escrita.

9
ALTA DE PACIENTE
I. Defnicin
Es el retorno a su domicilio despus de haber recibido atencin mdica en un centro
hospitalario.
II. Objetivo
Reincorporar al paciente a su medio habitual, procurando la continuidad de su
tratamiento para su restablecimiento de su salud.
III. Material
Indicacin de alta mdica por su medico tratante.
Formulario de satisfaccin del paciente.
Silla de ruedas.
Bolsa de ropa de sucia.
Material de desinfeccin terminal.
Libro de registro de ingresos y egresos de pacientes.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Equipo de cama cerrada .
Equipo de limpieza.
V. Procedimiento
Informar al paciente y familiares sobre la alta mdica indicada por su mdico tratante.
Solicitar al paciente el llenado del formulario de satisfaccin del paciente.
Orientar al paciente sobre los cuidados y tratamiento a seguir.
Entregar su medicacin si precisa el paciente para dar continuidad de su tratamiento.
Acompaar al paciente hasta el atrio del hospital en silla de ruedas.
Registrar en los Instrumentos Tcnicos Administrativos de Enfermera fecha, hora
y condiciones de alta del paciente.
Enviar al la Unidad de Admisin el parte de Alta del paciente y la disponibilidad de
la cama.
Registrar hora y fecha de egreso en el libro de ingresos y egresos de pacientes.
Recoger el Expediente clnico del Paciente y entregar a la unidad de Archivo,
previa verifcacin que el mismo este completo.
Comunicar al servicio de Farmacia y Nutricin sobre el Alta del paciente.
Recoger la ropa de cama.
Coordinar con el personal de limpieza, la realizacin de la desinfeccin terminal.
Prepara la pieza con cama cerrada.
Realizar el registro en los instrumentos tcnicos administrativos con fecha, frma
sello, hora y observaciones de la persona responsable.
VI. Recomendaciones
En pacientes de pediatra y servicios especiales el familiar debe identifcarse y frmar
la salida del paciente.
10
ALTA SOLICITADA
I. Defnicin
Es la salida del paciente de un establecimiento de salud en contra de las indicaciones
mdicas. Solicitada por el paciente, familiar o tutor.
II. Objetivo
Facilitar al paciente la documentacin legal necesaria para su salida del establecimiento
de salud cuando este demande el alta.
III. Material y equipo
Formulario impreso de alta solicitada.
Ropa del paciente.
Silla de ruedas.
Camilla (opcional).
Bolsa de ropa sucia.
Equipo de cama cerrada.
Libro de registro de ingresos y egresos de paciente.
Expediente clnico.
V. Procedimiento
Comunicar al mdico tratante o de guardia, la solicitud de alta del paciente.
Orientar al paciente, familiares o tutores sobre el formulario del alta solicitada,
efectivizando la frma.
Informar al paciente, familia o tutor sobre las indicaciones mdicas a seguir.
Registrar en los instrumentos tcnicos administrativos de enfermera, las
condiciones de salud en las que el paciente fue externado, la fecha, hora, frma y
sello de quien realiza.
Registrar hora y fecha de egreso en el libro de ingresos y egresos.
Efectivizar la desinfeccin terminal de la unidad del paciente.
VI. Recomendaciones
Verifcar que el paciente frme en el expediente clnico su alta solicitada previa al
conocimiento de su mdico tratante.
11
EGRESO POR FUGA
I. Defnicin
Es la salida del paciente de la institucin de salud, sin autorizacin mdica y sin el
conocimiento del personal.
II. Objetivos
Proporcionar al personal de Enfermera la orientacin necesaria sobre los pasos a
seguir en caso de FUGA.
III. Equipo y material
Expediente clnico.
IV. Procedimiento
Identifcar de inmediato el nombre del paciente que se fuga.
Notifcar al inmediato superior y/o medico del servicio y medico tratante.
Notifcar a los departamentos correspondientes, como servicio social, contabilidad
y otros de acuerdo a normas de la institucin.
Registrar en la hoja de enfermera.
Hora del ultimo control o visita que se realizo al paciente.
Condiciones y actitud del paciente en esa visita.
Fecha y hora probable de FUGA.
Departamento y/o persona a quienes se comunico de la FUGA del paciente.
Ordenar, foliar y llenar el expediente clnico de acuerdo a Normas de la Institucin
para su devolucin a la unidad de archivo, bajo registro correspondiente.
V. Recomendaciones
Asegurarse que el mdico realice las anotaciones pertinentes en el expediente
clnico.
Realizar desinfeccin terminal de la unidad de acuerdo a normas de la institucin.
Si el paciente dejo alguna pertenencia, identifque con nombres y apellidos completos
y enviar a la seccin que corresponde.
12
TRANSFERENCIA
DEL PACIENTE
I. Defnicin
Es el traslado del paciente de un servicio a otro, o de un hospital a otro centro
hospitalario.
II. Objetivos
Facilitar el traslado del paciente para la continuidad de su tratamiento mdico.
III. Equipo y Material
Expediente clnico completo.
Ropa y pertenencias del paciente.
Silla de ruedas o camilla ( opcional ).
IV. Procedimiento
Lavado de manos.
Verifcar el traslado del paciente con orden mdica.
Notifcar a los departamentos correspondientes como admisin, servicio social y
otros.
Preparar todos los documentos del paciente, los que queden en el servicio y
hospital y los que se llevara con el paciente.
Identifcar al paciente correctamente y explicarle el procedimiento a seguir.
Explicar los tramites e identifcaciones mdicas y de Enfermera a seguir.
Tomar los signos vitales y peso.
Ayudar a vestirse, asegurarse que no queden pertenencias del paciente para
resguardo de la institucin.
Asegurarse de que le entreguen sus objetos de valor o pertenencias si dejo en
resguardo de la institucin.
Recomendar el cumplimiento de las indicaciones mdicas y de enfermera.
Registrar en la hoja de enfermera fecha, hora, condiciones del paciente
como:
Nivel de conciencia.
Signos vitales peso.
Medicacin recibida.
Venoclisis.
Sonda Foley SNG y otros.
Actividades o limitaciones.
Documentos que lleva el paciente.
Asegurar que el mdico tratante llene los formularios correspondientes para el
traslado (resumen de evolucin y tratamiento del paciente).
13
Notifcar al servicio u hospital nuevo del traslado del paciente.
Trasladar al paciente en silla de ruedas o camilla si esta imposibilitado para
hacerlo por si mismo hasta el servicio correspondiente u hospital, adjuntando
documentacin necesaria.
Saludar y presentar a la jefe del nuevo servicio y hospital, un informe detallado de
la evolucin del paciente en el servicio o centro anterior.
Dejar al paciente bajo responsabilidad del nuevo servicio.
Registrar en notas de enfermera fecha y hora. Condiciones del paciente en la que
fue trasladado, con frma y sello de la persona que realiz.
V. Recomendaciones
Asegurarse que el material y equipo que se utiliz en el traslado, como ser ropa de
cama, silla de ruedas retornen a la institucin.
14
CUIDADOS POST MORTEM
I. Defnicin
Es el cuidado que se brinda al cuerpo despus de constatar por el mdico el cese de
las funciones vitales.
II. Objetivo
Realizar los cuidados en el cadver para mantener la integridad del mismo y brindar
el apoyo a la familia hasta su traslado de la morgue.
III. Material
Barbijo.
Algodn.
Vendas de gasa.
Tela adhesiva.
Bata.
Sudario o ropa mortuoria, si tiene.
Jeringa de 10cc o 20cc.
Rionera.
Hule.
Baador.
Expediente clnico.
IV. Equipo
Pinzas.
Tijeras.
Biombo.
Camilla.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Coordinar con el personal de enfermera para el desarrollo del procedimiento Post
Mortem.
Trasladar al paciente que comparte la habitacin del difunto a otra pieza o aislar
con un biombo (si es que hubiera).
Solicitar a la familia que aguarden en la sala de espera, brindarle el apoyo
necesario.
Portar bata guantes y barbijo antes de realizar el procedimiento.
Realizar la limpieza del paciente, retirar drenajes, sondas, catteres y otros.
Realizar un buen taponamiento de orifcios naturales y de heridas si es que
tuviera.
15
Cubrir al paciente segn Normas del Hospital. Si la familia solicita se le vestir con
la ropa mortuoria.
Recoger las pertenencias del paciente y entregar a la familia bajo un registro.
Recoger el Expediente Clnico para la entrega al servicio de Archivo, verifcando
que el mismo este completo de acuerdo a Norma del Hospital.
Comunicar a farmacia, nutricin sobre el fallecimiento del paciente.
Comunicar a la unidad de admisin sobre la disponibilidad de cama.
Recoger la habitacin.
Realizar desinfeccin terminal de acuerdo a Normas.
Prepara la pieza y equipar con cama cerrada.
Retirarse los guantes.
Lavarse las manos al concluir el procedimiento.
VI. Recomendaciones
Si el paciente cursaba con una enfermedad infecciosa debe realizarse la desinfeccin
de acuerdo a Norma de Bioseguridad para el mismo.
Si la familia solicita autopsia no retirar sondas, drenajes, catteres y otros.
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HIGIENE
Y SEGURIDAD
DE LA PIEL
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CAMBIO DE ROPA DE CAMA
I. Defnicin
Es el cambio de sbanas a las camas ocupadas, realizada en forma diaria o por
requerimiento necesario (PRN), en algunas situaciones especiales.
II. Objetivo
Proporcionar confor al paciente, dotndole de una cama limpia con cambio de ropa
frecuente durante el tiempo de su estada en el Hospital.

III. Equipo
Guantes descartables (si se requiere).
Ropa de cama completo (sbana superior, inferior, funda).
Sabanilla de tela y hule (si es necesario).
Frazadas.
Cubrecama (edredn).
Bolsa roja (si se requiere).
IV. Procedimiento
Lavado de manos.
Preparar el material a utilizar en el procedimiento y llevar a la unidad del paciente.
Colocar la silla al lado de la cama con el respaldo a los pies y con espacio sufciente
entre la cama y silla para circular (puede usar la mesa de mayo).
Afojar la ropa de cama comenzando de la cabecera a los pies dando vuelta a la
cama completa.
Doblar el edredn y las frazadas si se van a volver a usar, y poner en la silla.
Envolver las sbanas y colocar en la funda o hacer un paquete con la sbana
superior amarrando las cuatro puntas o simplemente unindolas.
Voltee el colchn si es necesario, con mecnica corporal adecuada.
Lavarse las manos antes de poner la ropa limpia, para evitar contaminarla.
Extender la sbana inferior sobre la mitad baja del colchn, hacia la cabecera,
sujetar correctamente las esquinas de la parte lateral debajo el colchn. Proceda
del mismo modo con la sbana superior, sujetando esta en la parte inferior con el
dobles en cartera (triangular), dejar la parte superior libre.
Despus de la sbana inferior se coloca la sabanilla.
Jalar al lado contrario de la cama y realizar la misma operacin anterior, de modo
que quede libre de arrugas.
La cabecera se completa doblando la sbana superior encima los cobertores.
Al fnal se coloca la funda a la almohada y sta en su lugar.
Arreglar la unidad (timbre, sillas, mesa de noche).
Lavado de manos.
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V. Recomendaciones
Verifcar que la ropa a ser cambiada este limpia y libre de pliegues.
Enviar al servicio de lavandera en bolsa roja si la ropa es de paciente aislado, la bolsa
debe tener en la etiqueta Ropa Contaminada con fecha y servicio correspondiente y
se debe manipular de acuerdo a norma.
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CAMA CERRADA
I. Defnicin
Es la cama desocupada que est preparada para admitir a un paciente.
II. Objetivo
Preparar la cama del paciente en condiciones de higiene y seguridad para su
internacin correspondiente.
III. Material
Juego de sabanas.
Funda.
Frazadas.
Cubrecamas, colcha o edredn.
Cubierta de colchn.
IV. Equipo
Cama hospitalaria.
Cuna.
Almohadas.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Prepara el material y llevar a la unidad del paciente.
Comprobar el estado del material a utilizar.
Acomodar la cama en posicin horizontal.
Colocar la cubierta del colchn sujetando las cuatro esquinas.
Colocar las sabana inferior ajustando las cuatro esquinas cuidando que no tengan
pliegues (arrugas).
Colocar la sbana superior, con el doblez hacia arriba, plegando las esquinas
inferiores.
Colocar frazada con el mismo procedimiento de la sbana superior.
Colocar la colcha o edredn y sujetar con el mismo procedimiento de la sabana
superior, con el borde superior por encima de esta.
Colocar la funda a la almohada y disponerla en la cabecera de la cama.
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ASEO MATINAL DEL PACIENTE
EN CAMA
I. Defnicin
Es el aseo de la cara, boca, dientes, manos y cabellos del paciente en su unidad
durante las primeras horas de la maana.
II. Objetivo
Satisfacer sus necesidades de higiene al paciente velando por la hidratacin de la piel
y su confort durante su estada del paciente en el Hospital.

III. Material
Artculos de higiene personal.
Esponja de aseo.
Toallas.
Pijama o camisn.
Jabn de tocador.
Champ de acuerdo a preferencia del paciente.
Hule.
Peine.
Vaselina lquida o aceite de almendras.
Papel higinico.
Recipiente para residuos.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Baador.
Balde.
Pocillo.
Corta-as.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Calzarse los guantes.
Disponer el material al lado del paciente antes de iniciar el procedimiento.
Explicar al paciente sobre el objetivo del procedimiento a realizar.
Colocar al paciente en posicin decbito supino.
Desarropar al paciente de acuerdo al rea que se realizar el aseo.
Mantener su individualidad.
Tomar la esponja de aseo e iniciar por la cara del paciente, continuar el aseo por
el cuello, orejas, brazos y axilas, enjuagar y secar gentilmente.
Disponer el baador al borde de la cama sobre una toalla y solicitar al paciente que
se realice el lavado de sus manos y secarle (si puede).
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Cambiar el agua cuantas veces sea necesario.
Evitar enfriamiento innecesarios en el paciente.
En caso de paciente mujer, poner nfasis en el aseo de la regin mamaria, continuar
con la regin abdominal.
Continuar el aseo por los miembros inferiores.
Observando cuidadosamente las uas de los pies y cortarlas si es necesario y
lubricar con vaselina lquida.
Secar bien la piel, teniendo cuidado en los pliegues cutneos.
Lavar la espalda y friccionar con aceite de almendra o vaselina lquida (si no es
alrgica la paciente a los mismos).
Lavar los genitales y la zona anal y enjuagar.
Vestir al paciente con pijama, camisn.
Disponer una toalla sobre sus hombros del paciente para proceder a su cepillado
y peinado correspondiente.
Proporcionar al paciente el uso de artculos de aseo como desodorante, locin de
acuerdo a su preferencia, si tiene.
Dejar al paciente en su pieza en posicin cmoda, con el timbre a su alcance.
Recoger el material que fue utilizado para el procedimiento.
Lavarse las manos.
Convocar al personal de limpieza para el aseo de la pieza si se hubiese derramado
agua en el piso.
Registrar en los instrumentos tcnicos administrativos de enfermera con fecha,
frma sello, hora y observaciones de la persona responsable.
VI. Recomendaciones
Si el paciente requiere del servicio del barbero se coordinara para el servicio
correspondiente.
En pacientes que tienen va venosa, desvestir al paciente por el brazo sin va y vestir
por el lado donde cuenta con va.
debe tener en la etiqueta Ropa contaminada con fecha y servicio correspondiente.
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ASEO DE GENITALES
I. Defnicin
Es el procedimiento que se realiza para asear los genitales con tcnica asptica.
II. Objetivo
Satisfacer las necesidades de higiene y confort del paciente, mantener limpio los
genitales y prevenir posibles infecciones.
III. Material
Jaboncillo de preferencia si tiene el paciente.
Esponja de aseo o pao.
Bolsa para residuos.
Hule.
Papel higinico.
Chata.
Baador.
Toalla.
Algodn.
Soluciones antispticas.
Jarra.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Equipo de aseo perineal.
Pinza aro.
Rionera.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Disponer el material al lado del paciente antes de iniciar el procedimiento.
Preparar el agua a temperatura adecuada.
Colocar al paciente en posicin decbito supino.
Descubrir al paciente el rea de los genitales, cubriendo con una sbana.
Retirar el paal del paciente, si tiene.
Mantener la individualidad del paciente.
Evitar enfriamiento y corrientes de aire innecesarios.
Concluida el aseo retirarse los guantes.
Paciente varn
Colocar el hule y la chata debajo de la regin gltea.
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Sutilmente dejar caer un chorro fno entre la parte interna de la pierna de paciente
para verifcar que la temperatura de la misma sea adecuada.
Proceder al aseo retrayendo el prepucio del pene, lavar el glande y enjuagar.
Colocar el prepucio a su lugar a fn de prevenir edemas.
Lavar el escroto y parte superior del pubis, enjuagar y secar.
Lavar la regin anal y secar.
Colocar paal si utiliza el paciente.
Retirar todo el material utilizado.
Retirase los guantes.
Lavarse las manos.
Paciente mujer
Colocar el hule y la chata debajo de la regin gltea.
Solicitar a la paciente que fexione las rodillas y separe las piernas, si no puede
ayudarle.
Dejar caer un chorro fno del agua entre la parte interna de la pierna de la paciente,
verifcar que la temperatura de la misma sea adecuada.
Separar los labios mayores con una mano y con la otra realizar la limpieza con la
pinza aro con torundas de algodn para aseo perineal de adelante hacia atrs.
Lavar la regin anal desde la vagina hasta el ano con un solo movimiento.
Enjuagar y secar con toques suaves.
Colocar el paal al paciente si utiliza.
Dejar al paciente en posicin cmoda con el timbre a su alcance.
Lavarse las manos.
VI. Recomendaciones
Verifcar si el paciente no es alrgico al antisptico a ser utilizado en su aseo
perineal.
Disponer los residuos de acuerdo a normas de bioseguridad.
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CAMBIO DE ROPA DE CAMA
CON PACIENTE
I. Defnicin
Es el cambio de ropa de cama que alberga a un paciente durante su hospitalizacin.
II. Objetivo
Satisfacer las necesidades de higiene y confort del paciente durante su estada en el
Hospital.
III. Material
Juego de sabanas.
Fundas.
Frazadas.
Cubrecama o colcha , si requiere.
Hule.
Funda de colchn.
Sabanilla.
Pao de limpieza.
Expediente clnico.
IV. Equipo
Cama.
Almohada.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Comprobar el estado del material a utilizar.
Comunicar al paciente el objetivo del procedimiento.
Preservar la individualidad del paciente.
Calzarse lo guantes.
Acomodar la cama en posicin horizontal, de acuerdo al estado de salud del
paciente.
Afojar la ropa de cama del paciente.
Quitar la colcha y frazadas, verifcando si las mismas deben ser cambiadas y
disponer lo sucio en bolsa de ropa sucia.
Dejar al paciente con la sabana superior, cuidando su individualidad.
Pedir al paciente que se ponga en posicin decbito lateral.
Retirar la sabana enrollando hacia el centro de la cama.
Colocar las sabana inferior hasta el centro y fjando las esquinas cuidando que no
tengan pliegues (arrugas).
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Colocar de la misma manera el hule y sabanilla, si requiere el paciente.
Colocar al paciente hacia el lado de la sbana superior limpia.
Retirar la ropa de cama sucia y disponer la ropa limpia con el mismo procedimiento
con que se inicio la sabana inferior.
Poner al paciente en posicin decbito supino.
Poner las frazadas y la colcha.
Extender la sabana superior y doblar la parte superior por encima de la colcha.
Cambiar la funda y colocar en la cabecera de la cama.
Dejar al paciente en su pieza, cmodo con el timbre a su alcance.
Recoger todo el material.
VI. Recomendaciones
Evitar cadas en el paciente durante el procedimiento.
Es importante valorar el estado de salud del paciente para evitar movilizarle y decidir
el procedimiento recomendado para este caso.
debe tener en la etiqueta Ropa Contaminada con fecha y servicio correspondiente.
Evitar accidentes de cadas en el paciente.
Evitar enfriamientos y cruce de aire innecesarios.
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LAVADO DE CABEZA
EN CAMA
I. Defnicin
Es la limpieza que se hace del cabello y cuero cabelludo del paciente imposibilitado.
II. Objetivo
Satisfacer las necesidades de higiene y confor durante su internacin en el hospital.
III. Material
Algodon.
Bolsa para ropa sucia.
Champ.
Crema de enjuague.
Toalla.
Peine.
Hule.
Torundas de algodn.
Hule.
Jarra.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Balde.
Baador.
Pocillo.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Preparar el material necesario para el procedimiento y llevar a la pieza del
paciente.
Explicar al paciente sobre el objetivo del procedimiento.
Evitar corriente de aire.
Poner al paciente en posicin decbito supino si tolera.
Retirar la almohada.
Colocar el hule por debajo de los hombros del paciente.
Colocar la toalla sobre los hombros del paciente.
Colocar torundas pequeas en los odos del paciente a fn de evitar el ingreso de
agua a los odos.
Colocar el baador encima del hule debajo de la cabeza del paciente y proceder
al lavado del cabello.
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Enjuagar el cabello con abundante agua y aplicar crema de enjuague si requiere
el paciente.
Enjuagar nuevamente, secar el cabello y peinar.
Dejar cmodo al paciente con el timbre a su alcance.
Recoger todo el material utilizado.
Convocar al personal de limpieza si se hubiera mojado el piso para su limpieza
correspondiente.
Realizar el registro en los instrumentos tcnicos administrativos de Enfermera con
VI. Recomendaciones
Es importante valorar el estado de salud del paciente para evitar movilizarle y decidir
el procedimiento recomendado para este caso.
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HIGIENE BUCAL
I. Defnicin
Es la higiene de la cavidad bucal y el cepillado de los dientes del paciente para
contribuir la conservacin de la salud oral durante su estada en el hospital.
II. Objetivo
Satisfacer las necesidades de higiene y confort evitando sequedad, halitosis e
infecciones.
III. Material
Vaso.
Cepillo denta .
Pasta dental.
Papel higinico.
Toalla.
Depresor lingual, si requiere el paciente.
Solucin antisptica.
Enjuague Bucal, si tiene el paciente.
Expediente clnico.
IV. Equipo
Equipo de aspiracin, si requiere el paciente.
Sonda de aspiracin.
Rionera.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Preparar el material necesario para el procedimiento y llevar a la unidad del
paciente.
Pacientes concientes que precisen ayuda
Calzarse los guantes
Poner al paciente en posicin fowler o semifowler.
Disponer la toalla alrededor del cuello.
Cepillar los dientes superiores e inferiores, lengua, si el paciente tolera.
Enjuagar con antisptico o enjuague bucal, si tiene el paciente.
Ofrecer la rionera para evacuar la solucin al enjuagar.
Secar la regin peri bucal con toques suaves con la toalla.
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Pacientes con conciencia disminuida
Colocar la cabeza en posicin lateral, del lado a realizarse el aseo.
Colocar la toalla alrededor del cuello.
Aplicar un depresor lingual, previamente envuelto con gasa y embebido en solucin
antisptica. (en forma de Hisopo).
Limpiar con el depresor lingual con suavidad la cavidad bucal.
Enjuagar con el mismo procedimiento.
Secar con toque suaves la cavidad peri bucal.
Colocar vaselina liquida si precisa el paciente.
Dejar cmodo al paciente con el timbre a su alcance.
VI. Recomendaciones
Antes de realizar el procedimiento es importante valorar el estado de salud del paciente
para determinar el procedimiento a seguir.
Valorar si el paciente tiene prtesis. Si tuviera retirar la prtesis, limpiar y disponer la
misma en un recipiente con agua fra para su utilizacin posterior.
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HIGIENE DE LOS OJOS
I. Defnicin
Es la limpieza de la regin de los ojos durante las primeras horas de la maana
durante su estada en el hospital.
II. Objetivo

Satisfacer las necesidades de higiene y confort al paciente, previniendo posibles
infecciones oculares.
III. Material
Jeringa de 10cc y 20cc.
Solucin salina.
Gasas estriles.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Rionera.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
paciente.
Colocar al paciente en posicin Fowler.
Disponer en la jeringa la solucin salina.
Abrir con una mano el ojo a limpiarse y con la otra mano realizar la limpieza.
Sutilmente instilar con la solucin el ojo desde el canal lacrimal hasta la parte
externa una por vez.
Secar la regin peri ocular con toques suaves con una gasa estril.
Lavado las manos.
VI. Recomendaciones
Utilizar jeringas estriles para el aseo de los ojos.
Utilizar gasas estriles para la limpieza de los ojos.
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ALIMENTACIN E
HIDRATACIN
34
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ALIMENTACIN ORAL
I. Defnicin
Proporcionar alimentos preparados especialmente para cada paciente que cubra sus
necesidades de acuerdo a indicacin mdica escrita de su mdico tratante.
II. Objetivo
Asistir en su alimentacin al paciente satisfaciendo sus necesidades alimenticias.
III. Material
Dieta indicada por su medico tratante.
Servilleta.
Baador.
Jabn neutro.
Toalla.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Bandeja.
Cubiertos.
Mesa de mayo.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Verifcar la dieta indicada por su mdico tratante con la tarjeta.
Preparar el material necesario para el procedimiento y llevar a la pieza del paciente.
Solicitar al paciente que se lave las manos, si no puede movilizarse ayudar al paciente.
Disponer la mesa de mayo con la bandeja en posicin cmoda para el paciente
(ofrecer un baador con agua).
Acomodar al paciente para que se sirva su dieta.
Retirar la bandeja.
Lavado las manos.
fecha, frma sello, hora y observaciones, de la persona responsable.
Pacientes que requieren asistencia
Cubrir el pecho del paciente con una servilleta.
Asistir a pacientes en su dieta administrando pequeas porciones.
Ofrecer lquidos a tolerancia durante la ingesta de sus alimentos.
Estimular a la ingesta, creando un clima agradable.

VI. Recomendaciones
Valorar la masticacin, deglucin y fatiga.
Registrar cantidad de su dieta que se sirvi el paciente.
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SONDA NASO GSTRICA
I. Defnicin
Insercin de la sonda nasogstrica en el paciente con fnes de diagnstico, teraputico
o alimentacin.
II. Objetivo
Suministrar nutrientes y descomprimir el abdomen con la fnalidad de contribuir a la
mejora de la salud del paciente.
III. Material
Rionera.
Vaso.
Jeringas de 10cc, 20 cc o 50cc estril.
Gasas.
Lubricante hidrosoluble.
Tela adhesiva.
Sonda nasogstrica segn indicacin para el procedimiento (Salem o levin).
Bolsa colectora.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Estetoscopio (fonendoscopio).
Pinza Clamp.
Aspiradora, si requiere el paciente.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
paciente.
Explicar al paciente sobre el objetivo del procedimiento y solicitar su colaboracin
Colocar la toalla en la regin torxico del paciente.
Comprobar permeabilidad de la sonda.
Determinar la medida de la sonda, tomando en cuenta desde la punta de la nariz, al
lbulo de la oreja y apndice xifoide y marcar con tela adhesiva antes de introducir
la sonda.
Lubricar la sonda con solucin hidrosoluble.
Solicitar que el paciente incline la cabeza hacia atrs e insertar la sonda a travs
de las fosa nasal, mientras se realiza esta maniobra solicitar al paciente que
degluta.
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Flexionar la cabeza hacia el trax del paciente una vez que la sonda ingres a la
regin nasofaringe.
Ofrecer un vaso con agua para facilitar que la sonda ingrese al estmago, si no es
posible insistir que el paciente respire por la boca.
Introducir la sonda hasta la parte sealada (marca), sutilmente sin forzar, si el
paciente tose, se ahoga y presenta cianosis retirar la sonda.
Comprobar la adecuada insercin de la sonda, a travs de las siguientes
maniobras:
Aspirar con la jeringa el contenido gstrico, si existe contenido la sonda esta en el
sitio correcto.
Introducir en la jeringa 200cc de aire, a travs de la sonda y auscultar con el
fonendoscopio en la regin del epigastrio, si no existe el ruido no esta en el sitio
adecuado.
Confrmar la correcta colocacin por Rx, si se requiere.
Fijar la Sonda con tela adhesiva, cuidando que el mismo sea en forma esttica.
Colocar el extremo de la sonda a la bolsa colectora o al equipo de alimentacin
segn indicacin.
Pinzar la sonda segn indicacin mdica.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Si durante el procedimiento el paciente se pone ciantico suspender de inmediato la
maniobra y comunicar al mdico.
Depositar los residuos en el recipiente correspondiente de acuerdo a normas de
bioseguridad y clasifcacin de residuos.

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SONDA NASO YEYUNAL
PARA ALIMENTACIN
I. Defnicin
Es la insercin de un tubo enteral para tener acceso al tracto gastrointestinal.
II. Objetivo
Proporcionarle una dieta equilibrada por la sonda de alimentacin instalada en el
intestino delgado del paciente.
III. Material
Rionera.
Vaso.
Toalla.
Jeringas de 50cc estril.
Gasas.
Depresor lingual.
Tela adhesiva.
Sonda naso yeyunal.
Bolsa de nutricin enteral.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Bomba de infusin enteral, si se tiene.
Equipo de nutricin enteral.
Trpode.
Estetoscopio (fonendoscopio).
Pinza Clamp.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Explicar al paciente el objetivo del procedimiento a realizar.
Seguir el procedimiento de la insercin de la sonda naso gstrica para la insercin
de la sonda naso intestinal tomando en cuenta lo siguiente:
Colocar al paciente en posicin decbito lateral derecho, una vez introducida la
sonda para facilitar el paso al duodeno.
Confrmar la insercin de la sonda mediante RX.
Administrar la alimentacin por la sonda nasogstrica intestinal a goteo continuo.
Una vez concluida la dieta permeabilizar la sonda con mate de ans o solucin
fsiolgica.
Pinzar o cerrar la Sonda hasta la prxima alimentacin.
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Dejar al paciente en su unidad en posicin cmoda, con el timbre a su alcance.
Recoger el material que fue utilizado en el procedimiento.
Lavado de manos.
Realizar el registro en los instrumentos tcnicos administrativo de enfermera con
VI. Recomendaciones
Comprobar si la sonda no tiene desperfectos y es permeable antes a su insercin.
Determinar el nmero de sonda a insertar al paciente en funcin a su edad.
Depositar los residuos en el recipiente correspondiente de acuerdo a normas de
bioseguridad y clasifcacin de residuos.

40
ALIMENTACIN ENTERAL
POR SONDA NASOGSTRICA
I. Defnicin
Es el suministro del apoyo nutricional a travs de la sonda nasogstrica.
II. Objetivo
Administrar nutrientes a travs de la sonda nasogstrica de acuerdo a indicacin
medica al paciente internado.
III. Material
Rionera.
Vaso.
Toalla.
Jeringas de 50cc estril.
Gasas.
Bolsa de nutricin enteral.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Bomba de infusin enteral, si se tiene.
Equipo de nutricin enteral.
Trpode.
Estetoscopio.
Pinza.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Preparar todo le material y trasladar a la unidad del paciente.
Comunicar al paciente el objetivo del procedimiento y solicitar su colaboracin.
Pasar la dieta o preparado nutricional por la sonda y que la misma caiga por
gravedad.
Introducir con una jeringa a la sonda mate de ans o solucin fsiolgica, para
mantener permeable la sonda de alimentacin.
Pinzar o cerrar la Sonda hasta la prxima alimentacin.
Administracin enteral a debito contino
Pinzar la sonda.
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Conectar a la bomba de infusin el extremo distal de la SNG y programar el goteo
indicado por el mdico.
Permeabilizar la misma con solucin fsiolgica o mate de ans, para su prxima
dieta o medicacin.
VI. Recomendaciones
Cambiar el sistema de la bolsa y el equipo cada 24 horas.

42
RETIRO DE LA SONDA NASOGSTRICA
Y NASO YEYUNAL
I. Defnicin
Es el retiro de la insercin de la sonda nasogstrica y yeyunal al paciente internado
con tcnicas aspticas de acuerdo a indicacin mdica escrita.
II. Objetivo
Retirar gentilmente la sonda por indicacin de su medico tratante, evitando posibles
complicaciones.
III. Material
Rionera.
Material para aseo bucal.
Gasas.
Papel higinico.
Toalla.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Pinza.
Aspiradora, si requiere el paciente.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Comunicar al paciente sobre el objetivo del procedimiento y solicitar su
colaboracin.
Disponer la toalla al rededor del trax de paciente.
Desconectar la sonda de la bomba de infusin o sistema de aspiracin, si tiene el
paciente.
Administrar 10cc de agua con la jeringa en la sonda, a fn de que la misma no
cuente con contenido gstrico al ser retirada.
Sutilmente retirar la tela adhesiva que esta fjada en la piel del paciente con la
sonda.
Pinzar la sonda.
Solicitar al paciente que sostenga la respiracin mientras se realiza la maniobra y
que permita el cierre de la epiglotis.
Retirar la sonda sin pausa, limpiando con la gasa a medida que la misma va
saliendo.
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Disponer la sonda en el recipiente correspondiente.
Limpiar la regin peri oral del paciente.
Recoger el material que fue utilizado durante el procedimiento.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Depositar los residuos en el recipiente correspondiente de acuerdo a normas.

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ALIMENTACIN POR GASTROSTOMA
Y YEYUNOSTOMIA
I. Defnicin
Es la administracin de nutrientes necesaria para cubrir las demandas metablicas a
travs de la gastrostoma yeyunostoma.
II. Objetivo
Proporcionar apoyo nutricional a largo plazo y reducir el riesgo de aspiracin.
III. Material
Guantes estriles.
Rionera.
Gasas estriles.
Tela adhesiva.
Bolsa de nutricin.
Dieta.
Papel higinico.
Toalla.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Pinza.
Bomba de infusin.
Equipo de infusin.
Soporte.
Fonendoscopio (si se requiere).
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Comunicar al paciente sobre el objetivo del procedimiento y solicitar su
colaboracin.
Seguir el mismo procedimiento que la alimentacin enteral.
Programar la bomba de infusin de acuerdo a indicacin mdica.
Administrar la alimentacin a goteo continuo para lograr una buena absorcin.
Cubrir con tcnica asptica el estoma, evitando contaminaciones.
Fijar con tela adhesiva la sonda al abdomen del paciente.
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Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Antes de iniciar la nutricin por el estoma auscultar los ruidos areos, si los mismos
estn ausentes comunicar a su mdico tratante.
Administrar la nutricin considerando las medidas de bioseguridad.
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ALIMENTACIN
PARENTERAL TOTAL
I. Defnicin
Infusin intravenosa de una solucin hiperosmolar a travs de un catter de gran
calibre con tcnica asptica.
II. Objetivo
Proporcionar los nutrientes esenciales y proporcionar caloras para las demandas
metablicas.
III. Material
Guantes estriles.
Jeringas estriles 5cc,10cc y 20.
Llave de tres vas.
Bolsa de nutricin parenteral.
Antispticos.
Medicacin prescrita.
Soluciones segn prescripcin mdica.
Campos estriles.
Gasas estriles.
Hilo seda.
Bata.
Gorro.
Barbijo.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Pinza de traspaso.
Tijeras.
Bomba de infusin volumtrica.
Equipo de bomba de infusin.
Soporte o trpode.
Mesa de mayo.
V. Procedimiento
Preparacin de la nutricin parenteral
Lavado de manos.
Colocarse turbante, barbijo y botas.
Lavado de manos quirrgico.
Solicitar a la asistente que colabore en la apertura del paquete de ropa estril con
tcnica asptica.
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Secarse las manos con pao estril.
Vestirse la bata estril.
Calzarse lo guantes estril.
Disponer los campos estriles sobre la mesa de mayo.
Prepara la nutricin segn prescripcin mdica escrita.
Limpiar el trpode con antisptico, con la ayuda de la asistente.
Limpiar los tapones o boquilla de las soluciones, ampollas con antisptico (alcohol
Yodado).
Colocar las soluciones en el trpode, para que el contenido se vierta en la bolsa de
nutricin y cerrar el sistema.
Administrar los medicamentos indicados en la bolsa de nutricin parenteral.
Concluida la preparacin de la nutricin parenteral, mezclar cuidadosamente para
obtener una solucin homognea y cerrar el sistema.
Cubrir con una gasa estril embebida de alcohol yodado los sitios de inyeccin y
sujetar con hilo de seda los mismos.
Rotular la bolsa de nutricin registrando los medicamentos, y soluciones que
contiene inicio, conclusin y nombre de la responsable de la preparacin.
Envolver la bolsa de nutricin parenteral en los campos estriles hasta su
administracin en el paciente.
Recoger el material utilizado y disponer de acuerdo a normas de bioseguridad los
residuos hospitalarios.
Lavado de manos.
Administracin de la nutricin
Lavado de manos.
Trasladar a la unidad del paciente todo el material necesario para la administracin
de la nutricin parenteral.
Explicar el objetivo del procedimiento al paciente y solicitar su colaboracin, si
esta conciente el paciente.
Abrir el paquete de la bolsa con nutricin parenteral y disponer la misma en la
bomba volumtrica de infusin.
Realizar la asepsia estricta de la va central donde se insertara el equipo de
nutricin parenteral.
Graduar el sistema de goteo segn indicacin medica.
Retirar de la pieza el material utilizado.
Dejar al paciente cmodo, con el timbre a su disposicin.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Realizar la preparacin de la nutricin parenteral en un ambiente adecuado para este
fn, fujo laminar o quirfano, siguiendo las normas estrictas de bioseguridad.
48
Administrar los medicamentos, siguiendo las indicaciones mdicas escritas por el
especialista y cumpliendo los principios de administracin de medicamentos.
Depositar los residuos en el recipiente correspondiente de acuerdo a normas.
49
OXIGENACIN
50
51
OXIGENOTERAPIA
I. Defnicin
Administracin teraputica de oxigeno a travs del tracto respiratorio.
II. Objetivo
Proporcionar al paciente la sufciente concentracin de oxgeno para mantener el
intercambio gaseoso adecuado.
III. Material
Material de oxigenoterapia.
Gasa estriles.
Tela adhesiva.
Mascarilla, puntas nasales (adulto/ peditrico).
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Equipo de oxgeno terapia.
Tubo de Oxgeno.
Conectores de oxgeno.
Flujometro o manometro.
Humidifcador con solucin (agua destilada).
Oximetro de pulso (si se dispone).
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Explicar al paciente el objetivo del procedimiento y solicitar su colaboracin.
Colocar al paciente en posicin cmoda, elevar la cabecera de la cama.
Iniciar oxigenoterapia con humidifcador con mascarilla o puntas nasales con la
concentracin de oxgeno indicada por el mdico tratante.
Fijar en la nariz estticamente, si es puntas nasales, fjar en la cara del paciente.
Controlar el nivel de conciencia, frecuencia respiratoria, coloracin de piel y mucosas
Controlar gasometra arterial, si se tiene indicada.
Controlar la saturacin de oxgeno con el oximetro de pulso si se dispone.
Realizar higiene oral y nasal cada dos o cuatro horas.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Observar al paciente para detectar una posible distensin abdominal, en caso de uso
de catter nasal.
52
ADMINISTRACIN DE OXGENO
POR MASCARILLA
I. Defnicin
Es la administracin de oxgeno de bajo fujo que se adapta a la nariz y la boca.
II. Objetivo
Corregir o prevenir la hipoxemia, disminuir el trabajo respiratorio
III. Material
Gasa Estriles.
Tela adhesiva.
Mascarilla (peditrico o adulto).
Tubo de oxigeno, u oxigeno central si se tiene.
Flujometro.
Humidifcador.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Equipo de oxgeno terapia, equipo de signos vitales.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Disponer la mascarilla sobre la boca y la nariz del paciente, evitando presiones
posteriores, iniciar oxigenoterapia con humidifcador con mascarilla con la
concentracin de oxgeno indicada por el mdico tratante.
Controlar el nivel de conciencia, frecuencia respiratoria, coloracin de piel y
mucosas.
Controlar la saturacin de oxgeno con el oximetro de pulso si se dispone.
Realizar la higiene de la mascarilla diariamente y PRN.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Evitar fuga de oxigeno hacia los ojos para prevenir conjuntivitis.
53
ADMINISTRACIN DE OXIGENOTERAPIA
MEDIANTE PUNTAS NASALES
I. Defnicin
Es la administracin de oxgeno de baja concentracin y bajo fujo para el intercambio
gaseoso adecuado.
II. Objetivo
Proporcionar al paciente oxgeno en concentracin indicada por su mdico.
III. Material
Gasas Estriles.
Tela adhesiva.
Gafas nasales.
Flujometro manometro.
Humidifcador.
Tubo de oxgeno, u oxigeno central si se tiene.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Equipo de signos vitales.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Aplicar el procedimiento segn la norma de oxigenoterapia.
Comprobar la salida del oxgeno de las puntas nasales.
Aplicar la bigotera en los orifcios nasales, evitando irritaciones de las mucosas de la piel.
Controlar el nivel de conciencia, frecuencia respiratoria, coloracin de piel y mucosas.
Controlar la saturacin de oxigeno si se dispone del equipo.
Realizar la higiene y humidifcar la nariz del paciente si precisa.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Vigilar al paciente que respire por la nariz y no por la boca.
No administrar en fujos altos.
54
ADMINISTRACIN DE OXGENO TERAPIA
MEDIANTE CARPA
I. Defnicin
Es la administracin de oxgeno al paciente por carpa, (para facilitar el intercambio
gaseoso adecuado).
II. Objetivo
Proporcionar al paciente oxgeno adicional mediante carpa en concentracin indicada
por su mdico.
III. Material
(Material de oxigenoterapia).
Gasas Estriles.
Tela adhesiva.
Carpa de oxgeno (peditrico o adulto).
Humidifcador.
Tubo de oxigeno, u oxgeno central si se tiene.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Aplicar el procedimiento segn la norma de oxigeno terapia.
Disponer la carpa de oxigeno cubriendo la cabeza.
Colocar el extremo del tubo dentro de la carpa y fjar la misma dentro de la carpa
con tela adhesiva en forma segura.
Abrir las ventanas de la carpa para evitar el acumulo de anhdrido carbnico.
Administrar el oxgeno comprobando la concentracin indicada.
Controlar el nivel de conciencia, frecuencia respiratoria, coloracin de piel y
mucosas.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Evitar que el fujo de oxgeno llegue directamente a los ojos del nio para evitar
irritaciones y sequedad en los ojos.
55
ADMINISTRACIN DE OXGENO
POR TRAQUEOSTOMA
I. Defnicin
Es la administracin de oxgeno en el paciente por traqueotoma, para mantener la
va area permeable.
II. Objetivo
Mantener la va area permeable.
III. Material
Guantes estriles.
(Material de oxigenoterapia).
Gasas Estriles.
Tela adhesiva.
Tubuladora para administrar oxgeno (peditrico o adulto).
Conexin Traqueal (fltro).
Flujometro.
Humidifcador.
Tubo de oxgeno, u oxgeno central si se tiene.
Sonda de aspiracin.
Expediente Clnico.
Frasco con agua esteril.
IV. Equipo
Equipo de aspiracin.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Aplicar el procedimiento segn la norma de oxigeno terapia.
Colocar el fltro en la traqueotoma, ajustando el mismo a la traqueotoma.
Administrar el oxgeno comprobando la concentracin indicada.
Controlar el nivel de conciencia, frecuencia respiratoria, coloracin de piel y mucosas.
Aspirar las secreciones del paciente con una sonda por requerimiento o indicacin mdica.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Cambiar el fltro cuando este sucio por las secreciones.
Evitar traccin en la traqueotoma.

56
CUIDADOS RESPIRATORIOS
I. Defnicin
Son los cuidados que se realiza en el paciente con el propsito de prevenir los
trastornos respiratorios en el paciente.
II. Objetivo
Orientar al paciente a realizar ejercicios respiratorios que contribuyan a la expectoracin
de secreciones, disminucin de la disnea y prevenir posibles complicaciones.
III. Material
Globos.
Papel higinico.
Rionera.
Expediente clnico.
IV. Equipo
Espirmetro.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Explicar al paciente y/o familia sobre el objetivo del procedimiento a realizarse y
solicitar su colaboracin.
Solicitar al paciente que respire lentamente por la boca que sostenga la respiracin
el doble de tiempo de la inspiracin.
Lavado de manos.
Realizar el registro en los instrumentos tcnicos administrativos de enfermera
con fecha, frma sello, hora y observaciones de la persona responsable.
VI. Recomendaciones
Antes de iniciar los ejercicios respiratorios es importante verifcar la permeabilidad de
las fosas nasales.
57
RESPIRACIN DIAFRAGMTICA
I. Defnicin
Respiracin caracterizada donde el diafragma realiza la mayor parte del trabajo
respiratorio.
II. Objetivo
Ensear al paciente el uso del diafragma para su respiracin.
III. Material
Almohadillas o almohadas.
Linterna.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Comprobar la permeabilidad de fosas nasales.
Colocar al paciente en posicin supino con las rodillas ligeramente fexionadas,
con una mano, en la parte superior del abdomen y la otra en la regin torxico.
Solicitar al paciente que inspire lenta y profundamente por la nariz de manera
que la mano que esta en el abdomen sienta la distensin del mismo hasta llegar
al mximo. En dicho momento empezara a liberar el aire con la boca ligeramente
abierta.
Solicitar al paciente que exhale lentamente por la boca (como empaando un
cristal), hasta advertir que el abdomen este vaco.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Controlar signos vitales, si requiere el paciente.

58
TOS ASISTIDA
I. Defnicin
Tratamiento que ayuda a la eliminacin de secreciones bronquiales mediante el
estmulo de la tos.
II. Objetivo
Ensear al paciente provocar la expectoracin mediante el estmulo previo a la tos.
III. Material
Guantes.
Rionera.
Bolsa para la rionera.
Papel higinico.
Almohadillas o almohadas.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Equipo de control de signos vitales, si se requiere.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Colocar al paciente en posicin sentada con el cuerpo ligeramente inclinado hacia
delante.
Solicitar al paciente que inspire lenta y profundamente por la nariz dos o tres veces,
expulsando el aire por la boca dos veces y a la tercera deber toser.
Solicitar al paciente que repita el procedimiento hasta que se produzca la tos en
forma efectiva.
Lavarse las manos
VI. Recomendaciones
Controlar signos vitales, si requiere el paciente.
59
DRENAJE POSTURAL
I. Defnicin
Tratamiento que ayuda a eliminar las secreciones de las paredes bronquiales por
gravedad.
II. Objetivo
Facilitar que las secreciones pulmonares drenen pasivamente hacia los bronquios
principales y traquea para que el paciente pueda expulsar a travs de la tos
manteniendo permeable las vas areas.
III. Material
Guantes.
Rionera.
Papel higinico.
Expediente clnico.
IV. Equipo
Equipo de signos vitales si se requiere.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Explicar al paciente y o familia sobre el objetivo del procedimiento a realizarse y
Colocar al paciente en posicin segn segmento a drenar, donde se localiza las
bronquiectasias (zona dilatadas de las paredes donde se acumula el material
purulento).
Posicin recomendada: paciente acostada bajo boca con la almohada bajo el
abdomen, el trax inclinado, la cabeza colgada fuera del borde de la cama y las
manos apoyada.
Estimular al paciente que respire profundamente.
Aplicar procedimiento de percusin y/o vibraciones. (palmaditas con las manos en
la etapa de la espiracin en el segmento que ser drenado).
Realizar el procedimiento de 5 a 10 minutos durante tres veces al da.
Proporcionar al paciente papel higinico para su limpieza de la boca durante la
expectoracin.
Acomodar al paciente en su cama en la posicin normal una ves concluido el
tratamiento. Y dejar cmodo al paciente en su unidad.
Lavado de las manos.
Recoger el material utilizado.
60
VI. Recomendaciones
Verifcar que exista indicacin mdica escrita.
La posicin de Trendelemburg puede estar contraindicada en algunas situaciones
(Hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca, distensin abdominal, patologa
intracraneano).

61
CLAPPING DRENAJE
POR PERCUSIN
I. Defnicin
Tratamiento que ayuda a eliminar las secreciones de las paredes bronquiales por
gravedad.
II. Objetivo
Apoyar al paciente con el desprendimiento mecnicamente de las secreciones
adheridas a las paredes de los bronquios para removerlas y expulsarlas.
III. Material
Guantes.
Rionera.
Almohada y/o almohadillas.
Sabanilla.
Papel higinico.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Colocar al paciente en posicin segn segmento a drenar, donde se localiza las
bronquiectasias (zona dilatadas de las paredes donde se acumula el material
purulento).
Colocar la sabanilla en la zona a tratar para no efectuar el clapping sobre la piel
del paciente.
Colocar las manos del paciente en posicin ahuecada con los dedos fexionados y
unidos.
Realizar la percusin en forma rtmica sobre el rea deseada con movimientos de
las manos en la base de los pulmones.
Realizar este procedimiento durante 3 a 4 minutos, descansar y repetir cuantas
veces sea necesario la misma.
Controlar signos vitales.
Estimular al paciente que respire profundamente.
Realizar el procedimiento de 5 a 10 minutos durante tres veces al da.
62
Proporcionar al paciente papel higinico para su limpieza de la boca durante la
expectoracin.
tratamiento. Y dejar cmodo al paciente en su unidad.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Evitar la percusin sobre la columna, rea renal, hgado y zonas de lesin cutnea o
fracturas.
Este procedimiento esta contraindicada en: Ciruga cardiaca, ciruga torxica, derrame
pleural, las primeras 24 horas de fbrobroncoscopia.

63
ESPIROMETRA INCENTIVADA
I. Defnicin
Es la valoracin de la frecuencia del ciclo respiratorio del paciente a travs del
espirmetro.
II. Objetivo
Aumentar la capacidad pulmonar del paciente y evitar posibles complicaciones.
III. Material
Guantes.
Toalla facial.
Rionera.
Mesa de mayo.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Espirmetro.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Explicar al paciente sobre el uso y funcionamiento del espirmetro.
Solicitar al paciente que tome aire por la boquilla del espirmetro, realizando una
inspiracin lo ms profundamente.
Conseguir que el marcador del espirmetro se eleve al inspirar hasta que se logre
el tope superior debiendo permanecer en dicho ligar el mayor tiempo posible.
Explicar al paciente que una ves realizada la inspiracin debe soltar la boquilla del
espirmetro y se expulsara el aire en forma lentamente a travs de la boca o de la
nariz.
Explicar al paciente que debe realizar este procedimiento 2 a 4 veces seguidas y
descansar con pequeas pausas entre cada una.
Valorar la frecuencia del ciclo segn estado del paciente.
tratamiento y dejar cmodo al paciente en su unidad.
Recoger el material utilizado durante el procedimiento.
Lavado de manos.
64
VI. Recomendaciones
Este procedimiento esta contraindicada en: Bullas Enfsematosas, Hemoptisis,
Neumotrax.
65
ASPIRACIN ORO FARNGEA
NASOFARINGEA
I. Defnicin
Es el procedimiento que permite evacuar las secreciones de la boca y nariz del
paciente para permitir la permeabilidad de los mismos.
II. Objetivo
Eliminar el exceso de secreciones orales y nasales.
III. Material
Guantes estriles.
Toalla.
Gasas estriles.
Rionera.
Bolsa para rionera.
Material para aspiracin.
Sonda de aspiracin, numero dependiendo de la edad del paciente
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Equipo aspiracin.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Disponer la sonda de aspiracin en la aspiradora sin sacar de su envoltura.
Encender la aspiradora y regular la misma antes de su funcionamiento.
Hiperoxigenar e hiperventilar.
Verifcar el funcionamiento con una pequea cantidad de solucin esteril.
Introducir la sonda a la cavidad oral o nasal con la valvula de aire a sonda abierta
Aspiracin gentil de aspiraciones.
Retirar suavemente la sonda de aspiracin rotando con los dedos pulgar e indice.
Enjuagar la sonda y la tubuladora con agua esteril.
tratamiento dejar cmodo al paciente en su unidad.
Lavado de manos.
66
fecha, frma, sello, hora y observaciones de la persona responsable.
VI. Recomendaciones
Desechar los frascos, sondas de aspiracin cada 24 horas.
Este procedimiento esta contraindicada en: Bulas Enfsematosas, Hemoptisis,
Neumotrax.
67
ASPIRACIN DE SECRECIONES
POR TRAQUEOSTOMA
I. Defnicin
Es el procedimiento que permite evacuar las secreciones del paciente por medio de
la traqueotoma para permitir la permeabilidad de la misma.
II. Objetivo
Mantener la permeabilidad de la va area del paciente a fn de evitar complicaciones
posteriores.
III. Material
Guantes estriles.
Gasas estriles.
Rionera.
Bolsa para rionera.
Material para aspiracin.
Sonda de aspiracin, numero dependiendo de la edad del paciente.
Expediente Clnico.
Barbijo.
IV. Equipo
Equipo aspiracin.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Colocar al paciente en posicin Semifowler.
Disponer la sonda de aspiracin en la aspiradora sin sacar de su envoltura.
Encender la aspiradora y regular la misma antes de su funcionamiento con el paciente.
Hiperoxigenar e hiperventilar.
Calzarse las guantes.
Instilar 3 a 5 cc de solucin fsiolgico, si las secreciones son espesas para proceder
a humidifcar y estimular la tos que permitan la eliminacin de las secreciones.
Iniciar la aspiracin, en la traqueotoma, quitar la sonda con movimientos suaves
y ligera rotacin de la misma.
procedimiento, dejar cmodo al paciente en su unidad.
Desechar el material descartable.
68
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Este procedimiento esta contraindicada despus de que el paciente se sirva su dieta.

69
CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMA
I. Defnicin
Son los cuidados que se desarrollan de la estoma a fn de mantener permeable, en
condiciones ptimas y evitar infecciones en el paciente con traqueotoma.
II. Objetivo
Prevenir la infeccin del estoma, manteniendo la integridad cutanea.
III. Material
Guantes estriles.
Bata de un solo uso.
Gasas estriles.
Cnula de traqueotoma estril.
Cinta para fjar la cnula.
Jeringa de 5cc o 10cc.
Solucin antisptica.
Solucin fsiolgica lo necesario.
Tela adhesiva.
Cepillo de limpieza.
Rionera.
Bolsa para rionera.
Toalla.
Barbijo.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Equipo de curacin.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Colocar al paciente en posicin Semifowler.
Colocar la toalla sobre el pecho del paciente.
Calzarse las guantes.
Limpiar alrededor del estoma y de la cnula.
Calzarse los guantes estriles.
Disponer el campo estril sobre el pecho del paciente.
Con una mano fjar la cnula traqueostoma y con la mano dominante retirar la
cnula interna y sustituirla por la cnula estril.
70
Curar el estoma con tcnica asptica, limpiar con solucin fsiolgica y secar con
gasa estriles.
Colocar con gasa estriles alrededor de la cnula.
Desechar el material descartable de acuerdo a normas de residuos slidos y
bioseguridad.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Cambiar la cnula completa cada 7 das, los primeros das de la intervencin cambiar
cada tres das de acuerdo a indicacin mdica escrita.
Cambiar diariamente la cnula, si hay infeccin, enviar a cultivo y antibiograma.
71
ELIMINACIN
72
73
MEDICIN DE DIURESIS
I. Defnicin
Procedimiento que permite establecer el control de la diuresis eliminado por el paciente
durante un periodo determinado.
II. Objetivo
Realizar la medicin de la diuresis con la fnalidad de conocer la cantidad y
caractersticas de orina eliminada por el paciente durante un tiempo determinado.
III. Material
Guantes.
Bolsa colectora de orina, dependiendo la edad del paciente.
Paal (adulto / peditrico)
Recipiente graduado (medidores).
Chata o pato (orinal).
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Equipo de cateterismo vesical.

V. Procedimiento
Lavado de manos.
Vaciar la orina del paciente en el recipiente graduado y medir la misma.
Desechar el material descartable utilizado, de acuerdo a normas.
VI. Recomendaciones
Tomar en cuenta la importancia de tamizar la orina en caso de que el paciente curse
litiasis renal.
En caso de que el paciente use paal, pesar en seco para luego descontar el
excedente.
74
COLOCACIN Y RETIRO DE ORINAL
(PATO)
I. Defnicin
Asistir al paciente imposibilitado proporcionando el pato para satisfacer su necesidad
de eliminacin, ayudando a retirar a la conclusin.
II. Objetivo
Brindar al paciente el orinal para la satisfaccin de la eliminacin de la diuresis.
III. Material
Guantes.
Orinal (Pato).
Papel higinico.
Hule.
Jabn neutro.
Agua corriente.
Toalla de mano.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Baador.
Biombo.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Preparar el orinal y llevar a la unidad del paciente.
Explicar al paciente y/o familia sobre el uso del orinal y solicitar su colaboracin
Acomodar al paciente en su cama en posicin adecuada, preservando su
intimidad.
Disponer el hule en la cama del paciente.
Colocar el orinal en caso de que el paciente necesite ayuda.
A la conclusin de la miccin ofrecer al paciente papel higinico, baador con
agua, jabn y toalla para la limpieza de las manos.
Llevar el orinal al sitio correspondiente para su limpieza pertinente.
Realizar la medicin de la diuresis (Segn Protocolo).
Dejar al paciente en su unidad en posicin cmoda en su unidad una ve concluido
el procedimiento.
Lavado de manos.
75
Desechar el material descartable utilizado de acuerdo a norma.
VI. Recomendaciones
Sujetar el orinal hasta la conclusin de la miccin en pacientes geritricos y peditricos
a fn de evitar que se derrame la orina en su cama.
76
COLOCACIN Y RETIRO
DE LA CHATA
I. Defnicin
Asistir al paciente facilitando la chata para satisfacer sus necesidades de eliminacin
cuando este lo solicite.
II. Objetivo
Brindar a la paciente la chata para satisfacer sus necesidades de eliminacin.
III. Material
Guantes.
Chata.
Papel higinico.
Hule.
Jabn neutro.
Agua corriente.
Toalla de mano.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Baador.
Biombo.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Preparar el material y llevar a la unidad del paciente.
Explicar al paciente y/o familia sobre el uso de la chata y solicitar su colaboracin.
Acomodar al paciente en su cama en posicin adecuada, preservando su intimidad.
Disponer el hule en la cama del paciente.
Pacientes que se movilizan:
Poner al paciente en posicin decbito supino, elevar la cabecera de la cama.
Retirar la ropa de cama y dejar solo con la sbana superior, preservando su intimidad.
Solicitar al paciente que fexione ambos miembros inferiores.
Colocar la chata debajo de los glteos asegurndose que la misma este bien
colocada para evitar que se moje el paciente.
Pacientes que no se movilizan:
Poner la cama del paciente en posicin horizontal.
Retirar la ropa de cama y dejar solo con la sbana superior, preservando su
intimidad.
77
Colocar al paciente en posicin decbito lateral.
Colocar la chata debajo de los glteos asegurndose que la misma este bien
colocada de manera que las nalgas apoyen el lateral de la cama.
Ayudar al paciente y girarlo sobre su espalda tomando en cuenta que la chata este
frmemente colocada en los glteos.
Elevar la cabecera del paciente, si no hay contraindicacin.
Aguardar el tiempo necesario para que el paciente concluya sus necesidades
de eliminacin, disponiendo el timbre a su alcance para la comunicacin
correspondiente.
Calzarse los guantes para retirar la chata.
A la conclusin del procedimiento en ambos casos (paciente con movilidad y sin
movilidad) de sus necesidades ofrecer al paciente: papel higinico, baador con
agua, jabn y toalla para la limpieza de las manos, si requiere ayudar al paciente.
Llevar la chata al sitio correspondiente para su limpieza pertinente.
Si es necesario colaborar en la higiene de los genitales del paciente.
Dejar al paciente en su unidad en posicin cmoda una ves concluido el
procedimiento.
Si es necesario cambiar la ropa de cama.
Desechar el material descartable utilizado.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Valorar la seguridad del paciente y aplicar las medidas necesarias para evitar
accidentes innecesarios.

78
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN CATETERISMO
VESICAL EN PACIENTE VARN
I. Defnicin
Es la introduccin de una sonda en la vejiga por la uretra que permita la salida de la
orina.
II. Objetivo
Instalar sonda vesical en el paciente varn con fnes teraputicos o diagnsticos de
acuerdo a indicacin mdica.
III. Material
Guantes no estriles.
Guantes estriles.
Gasas estriles.
Material para aseo perineal.
Sonda Foley.
Bolsa colectora de orina.
Chata.
Solucin antisptica.
Agua destilada.
Tela adhesiva.
Jeringas de 5cc,10cc.
Xilocaina en Gel.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Pinza Nelly recta.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Colocar al paciente en posicin supina, con la cabecera de la cama ligeramente
elevada, facilitando la comodidad del paciente.
Retirar la ropa de cama preservando la intimidad e individualidad del paciente.
Dejar cubierto al paciente con la sbana superior.
Calzarse los guantes no estril.
Realizar el aseo de genitales con solucin antisptica indicada, de acuerdo a
protocolo.
Concluido el aseo de los genitales, calzarse los guantes estriles para realizar la
instalacin de la sonda vesical.
79
Lubricar la sonda vesical con xilocaina en gel aproximadamente 5cm, de la parte
proximal de la sonda.
Sujetar el miembro con la mano no dominante e insertar con la otra mano la sonda
vesical en el meato urinario.
Comprobar que la sonda se encuentre en la vejiga, verifcando la salida de la
orina.
Pinzar la sonda para conectar a la bolsa colectora de orina.
Insufar la sonda vesical con agua destilada con jeringa (15cc o 10cc) para realizar
el globo de seguridad.
Sujetar la sonda vesical con tela adhesiva en la parte anterior del muslo, tomando
en cuenta el cuidado del mismo.
Colaborar al paciente para colocar su pantaln del pijama en caso necesario.
Acomodar al paciente en su cama en la posicin normal unas ves concluido el
procedimiento. Y dejar cmodo al paciente en su unidad.
Retirarse lo guantes.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Identifcar con fecha, hora y persona que realiz el procedimiento.
Cambiar la sonda vesical y cada siete das, y enviar la punta de la sonda a cultivo y
antibiograma.
Vigilar signos de infecciones.
Cambiar la bolsa colectora en caso necesario.
Realizar el aseo perineal estricto por turno, con medidas de asepsia y antisepsia.

80
CATETERISMO VESICAL EN PACIENTE VARN
PARA FINES DE DIAGNSTICO
I. Defnicin
Es la obtencin de la muestra de orina de la vejiga a travs de la sonda.
II. Objetivo
Instalar la Sonda vesical para obtener muestra de orina del paciente.
III. Material
Guantes estriles.
Gasas estriles.
Sonda Nelaton.
Chata.
Frasco para recoleccin de la muestra de orina.
Solucin antisptica.
Xilocaina en Gel.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Pinza kelly recta.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Retirar la ropa de cama preservando la intimidad e individualidad del paciente
Dejar cubierto al paciente con la Sbana superior.
Realizar el aseo de genitales con solucin antisptica indicada de acuerdo a
protocolo.
Concluido el aseo de los genitales.
Calzarse los guantes estriles para realizar la instalacin de la sonda vesical.
Sujetar el miembro con la mano no dominante e insertar con la otra mano la sonda
vesical en el meato urinario.
81
Recolectar la muestra para laboratorio en frasco estril de acuerdo a solicitud
Retiro gentil de la sonda vesical y desechar la misma.
Colaborar al paciente para colocar su pantaln del pijama en caso necesario.
Acomodar al paciente en su cama, concluido el procedimiento.
Lavarse las manos.
VI. Recomendaciones
La muestra de orina debe ser enviada a laboratorio una vez obtenida para su
procesamiento previa identifcacin con los datos personales del paciente con fecha
y hora.

82
CATETERISMO VESICAL
EN PACIENTE MUJER
I. Defnicin
Es la introduccin de una sonda en la vejiga por la uretra que permita la salida de la
orina.
II. Objetivo
Instalar sonda vesical en la paciente con fnes teraputicos o diagnsticos de acuerdo
a indicacin mdica.
III. Material
Guantes estriles.
Gasas estriles.
Sonda Foley.
Chata.
Solucin antisptica.
Agua destilada.
Tela adhesiva.
Jeringas de 5cc,10cc.
Xilocaina en Gel.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Pinza Nelly recta.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
protocolo.
83
Con la mano no dominante separar los labios mayores y con la otra mano la sonda,
instalar la sonda vesical en el meato urinario de la paciente.
Comprobar que la sonda se encuentre en la vejiga, verifcando la salida de la
orina.
Pinzar la sonda para conectar a la bolsa colectora de orina.
Insufar la sonda vesical con agua destilada con jeringa (15cc o 10cc) para realizar
el globo de seguridad.
Sujetar la sonda vesical con tela adhesiva en la parte anterior del muslo, tomando
en cuenta el cuidado del mismo.
procedimiento. Y dejar cmodo a la paciente en su unidad.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Identifcar la sonda con fecha, hora, N de sonda y persona que realiz el
procedimiento.
Cambiar la sonda vesical y cada siete das, y enviar la punta de la sonda a cultivo y
antibiograma.
Vigilar signos de infecciones.
84
CATETERISMO VESICAL EN PACIENTE
MUJER PARA DIAGNSTICO
I. Defnicin
Son las acciones de enfermera para la obtencin de la muestra de orina a travs de
la sonda vesical con fnes de diagnostico.
II. Objetivo
Instalar la Sonda vesical para obtener muestra de orina de la paciente.
III. Material
Guantes estriles.
Gasas estriles.
Sonda Nelaton.
Chata.
Frasco para recoleccin de la muestra de orina.
Solucin antisptica.
Xilocaina en Gel.
Frasco para la muestra de orina.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Pinza kelly recta.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Prepara el material y llevar a la unidad de la paciente.
Explicar a la paciente y/o familia sobre el objetivo del procedimiento a realizarse y
Retirar la ropa de cama preservando la intimidad e individualidad de la paciente.
Dejar cubierto a la paciente con la sbana superior.
protocolo.
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Con la mano no dominante separar los labios mayores y con la otra mano la sonda,
instalar la sonda vesical en el meato urinario de la paciente.
Recolectar la muestra para laboratorio en frasco estril de acuerdo a solicitud.
Retiro gentil de la sonda vesical y desechar la misma.
Acomodar a la paciente en su cama una ves concluido el procedimiento. Y dejar
cmoda en su unidad.
Lavarse las manos.
VI. Recomendaciones
Identifcar la sonda con fecha, hora, N de sonda y persona que realiz el
procedimiento.

La muestra de orina debe ser enviada a laboratorio una vez obtenida para su
procesamiento previa identifcacin con los datos personales del paciente con fecha
y hora.
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CUIDADOS Y MANTENIMIENTO
DE LA SONDA VESICAL
I. Defnicin
Acciones de enfermera para mantener permeable la sonda con la fnalidad de evitar
infecciones y complicaciones futuras en el paciente.
II. Objetivo
Vigilar signos, sntomas de infecciones y permeabilidad de la sonda.
III. Material
Guantes estriles.
Gasas estriles.
Chata.
Solucin antisptica indicada.
Solucin fsiolgica.
Jeringas de 10cc,20cc o 50cc (dependiendo la edad del paciente).
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Pinza.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Dejar cubierto a la paciente con la sbana superior.
Realizar el aseo de genitales (perineal) en forma diaria, con solucin antisptica
indicada de acuerdo a protocolo.
Concluido el aseo de los genitales, calzarse los guantes estriles para cambiar el
equipo de drenaje tomando en cuenta la asepsia y antisepsia de la misma en la
aplicacin.
Pinzar la Sonda para cambiar el equipo de la bolsa colectora de orina.
Realizar la limpieza de la parte externa de la sonda vesical con antisptico indicado
y secar con gasa estril.
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En caso de obstruccin de la sonda, realizar lavado vesical con solucin fsiolgica
aproximadamente 30 a 50cc en una jeringa para adultos y en nios 10 a 15cc.
Aspirar gentilmente la sonda y conectar a la bolsa colectora comprobando
previamente la permeabilidad de la misma.
Acomodar a la paciente en su cama una ves concluido el procedimiento.
Recoger el material utilizado y desechar el material descartable.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Cambiar la sonda vesical cada 7 das y el equipo colector de orina frecuentemente
evaluando las condiciones de la misma aplicando las normas de bioseguridad.

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RETIRO DE LA SONDA VESICAL
I. Defnicin
Acciones de enfermera para desarrollar el procedimiento asptico en el retiro de la
sonda del paciente.
II. Objetivo
Retirar gentilmente la sonda vesical en el paciente de acuerdo a indicacin mdica.
III. Material
Gasas.
Chata.
Hule o sabanilla.
Solucin antisptica.
Jeringa 10cc.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Colocar al paciente en posicin supina, con los pies separados si es mujer.
Colocar el hule o sabanilla debajo de los glteos del paciente.
Realizar aseo perineal con solucin antisptica de acuerdo a protocolo.
Retirar con la jeringa la solucin del globo de seguridad de la sonda.
Sujetar la sonda con la gasa y proceder a retirar gentilmente y desechar la misma
de acuerdo a normas de residuos slidos.
Acomodar al paciente en su cama en la posicin normal unas ves concluido el
procedimiento.
Lavarse las manos.
VI. Recomendaciones
Valorar en el paciente signos y sntomas de retencin de orina despus de retirar la
sonda durante 6 a 8 horas y comunicar al mdico tratante.

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SONDAJE RECTAL
I. Defnicin
Procedimiento asptico para la insercin de la sonda rectal en el recto con fnes
teraputicos.
II. Objetivo
Insertar en el recto del paciente la sonda con la fnalidad de evacuar gases y heces
fecales de acuerdo a indicacin mdica.
III. Material
Gasas.
Sonda rectal (N adecuado al paciente).
Material para aseo perineal (si se requiere).
Chata.
Hule o sabanilla.
Lubricante.
Papel higinico.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Irrigador.
Pinza.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Colocar al paciente en posicin decbito lateral izquierda (Sims izquierdo).
Realizar el aseo perineal con solucin antisptica indicada de acuerdo a
protocolo.
Lubricar la punta de la sonda con vaselina lquida o xilocaina en gel.
Con la mano no dominante separar los glteos del paciente.
Solicitar al paciente que inspire profundamente y con la mano dominante introducir
la sonda gentilmente en direccin al ombligo aproximadamente 10 cm (adultos),
5 cm (nios).
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Sujetar la sonda con la gasa y proceder a retirar gentilmente concluido el objetivo
Desechar la misma de acuerdo a normas.
Limpiar la zona anal del paciente, en caso necesario realizar el aseo perineal
segn protocolo.
Acomodar al paciente en su cama una ves concluido el procedimiento.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Comunicar al mdico tratante en caso de que la sonda no pueda ser insertada por
resistencia del paciente o cualquier observacin durante el procedimiento.
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ENEMA DE LIMPIEZA O EVACUANTE
I. Defnicin
Es la inyeccin de lquido en el recto con fnes de limpieza.
II. Objetivo
Facilitar vaciar o ablandar las heces del recto y el colon al paciente en caso de que
requiera.
III. Material
Guantes.
Irrigador.
Soporte.
Sonda rectal.
Lubricante.
Hule o sabanilla.
Papel Higinico.
Chata.
Material de aseo.
Expediente clnico.
Solucin indicada por el mdico.
IV. Equipo
Equipo de irrigacin completo.
Pinza.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Colocar al paciente en posicin decbito lateral izquierda (Sims)
Disponer el irrigador en el soporte con la solucin indicada, a una altura de 35cm
de altura del recto del paciente.
Conectar la sonda rectal al irrigador.
Purgar y pinzar el sistema de irrigador.
Lubricar la punta de la sonda y proceder a la insercin de la sonda segn
protocolo.
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Abrir la llave de paso o la pinza reguladora del sistema del irrigador y administrar
la solucin lentamente.
Pinzar y retirar la sonda gentilmente concluido el objetivo de la instilacin de la
solucin en el recto.
Orientar al paciente que debe retener la irrigacin 10 a 15 minutos antes de evacuar
el intestino.
Coloque al paciente en posicin decbito supino, para favorece la retencin
Ayudarle al paciente presionando ambas nalgas entre s, si tiene difcultades para
retener la solucin.
Facilitar al paciente al acceso al bao, si el paciente no puede movilizarse colocar
la chata segn protocolo.
segn protocolo si el paciente no puede movilizarse.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Si en la administracin del enema se hace ms lenta, realice una ligera rotacin de la
sonda para desprender cualquier material fecal que pueda estar obstruyendo alguno
de sus orifcios.
Si el paciente refere sensacin de plenitud o de calambres, cerrar la llave de paso
o pinzar durante 30 segundos o descender ligeramente el irrigador para disminuir la
velocidad de fujo.
Ante cualquier indicativo de reaccin vagal (sudoracin, malestar, palidez facial,
palpitaciones, etc.), detenga la infusin.

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PROCTOCLISIS
I. Defnicin
Es la inyeccin lenta de lquido por va rectal gota a gota.
II. Objetivo
Facilitar la limpieza del intestino del paciente a travs de la administracin lenta del
enema de gran volumen en el recto, gota a gota.
III. Material
Guantes.
Lubricante.
Recipiente para la solucin del enema.
Sonda rectal.
Hule y sabanilla.
Tela adhesiva.
Papel higinico.
Chata.
Soporte.
Expediente Cnico.
IV. Equipo
Equipo de irrigacin completo.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Colocar al paciente en posicin decbito lateral izquierda (Sims).
Conectar el irrigador a la sonda rectal, la altura de la misma no debe exceder de
1 metro sobre la cama del paciente.
Insertar la sonda rectal segn protocolo.
Fijar la sonda en uno de los glteos del paciente con tela adhesiva.
Abrir la llave del irrigador y calcular el goteo de la solucin de acuerdo a indicacin
mdica.
Explicar al paciente que debe comunicar a enfermera cuando sienta deseos de
evacuar el intestino.
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Colocar chata o llevarlo al bao, retirando la sonda, para luego reinstalar si es
necesario
Cerrar la llave del equipo y retirar la sonda gentilmente concluido el objetivo de la
instilacin de la solucin en el recto.
Facilitar al paciente al acceso al bao, si el paciente no puede movilizarse colocar
la chata segn protocolo.
segn protocolo si el paciente no puede movilizarse.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Si en la administracin del enema se hace ms lenta, realice una ligera rotacin de la
sonda para desprender cualquier material fecal que pueda estar obstruyendo alguno
de sus orifcios.

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ENEMA DE RETENCIN
I. Defnicin
Instilar al paciente solucin administrada a travs de un enema con la fnalidad de
ablandar las heces fecales.
II. Objetivo
Conseguir efecto rpido de absorcin de los medicamentos administrados por la va
rectal de acuerdo a indicacin mdica.
III. Material
Guantes.
Material de los procedimientos (higiene genital), (sonda rectal), (enema limpieza).
Solucin a irrigar.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Equipo de los procedimientos (higiene genital), (sonda rectal), (Enema limpieza).
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Preparar la solucin prescrita a temperatura templada.
Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.
Preservar la intimidad del paciente.
Colocar al paciente en posicin de Sims.
Realizar higiene de los genitales y de la zona anal si es necesario.
Colocar el sistema de enema sobre el soporte a una altura de 35 cm por encima
del ano.
Colocar el hule debajo de las caderas y nalgas del paciente.
Conectar la sonda rectal al sistema de irrigacin.
Purgar y pinzar el sistema.
Realizar la tcnica de sondaje rectal.
Despinzar el sistema y administrar la solucin.
Pinzar y retirar la sonda cuando se haya instilado la solucin.
Informar al paciente que debe retener la irrigacin durante el tiempo indicado.
Facilitar el acceso al cuarto de bao o colocarle la chata
Observar el aspecto de las heces.
Ayudar al paciente a realizar el aseo de la zona anal, si es necesario.
Dejar al paciente en posicin cmoda y adecuada, permitiendo el fcil acceso al
timbre y objetos personales.
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Recoger el material.
Lavado de manos.
VI. RECOMENDACIONES
Administrar los medicamentos cumpliendo las 10 reglas de oro en la administracin
de medicamentos.
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ELIMINACIN FECAL
I. Defnicin
Accin y efecto de la evacuacin natural o artifcial de sustancia de desecho o
patolgicas del recto.
II. Objetivo
Facilitar al paciente la evacuacin intestinal diaria, con medidas higinico dietticas.
III. Material
Material procedimiento (higiene genital).
Papel higinico.
Chata.
Toalla.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Proporcionar dietas ricas en fbra y lquidos abundantes, si no est contraindicado.
Incentivar al paciente para que camine o se mueva en la cama.
Preservar la intimidad y facilitar el acceso al cuarto de bao.
Colocar al paciente la chata, si est en cama.
Ayudar al paciente a realizar el aseo de la zona anal al concluir su evacuacin si
es necesario.
VI. Recomendaciones
En caso de no ser efectivas estas medidas higinico-dietticas, comunicarlo al mdico
tratante.
Registrar caractersticas y cantidad de la evacuacin de heces.
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ASPIRACIN GSTRICA CONTINUA
I. Defnicin
Es la aspiracin de contenido gstrico o gases en forma continua en el paciente de
acuerdo a indicacin mdica escrita.
II. Objetivo
Vaciar o descomprimir el estmago del paciente mediante aspiracin suave o por
gravedad de gases o contenido gstrico.
III. Material
Solucin fsiolgica.
Bolsa para sistema aspiracin.
Jeringa de 50 cc.
Material del procedimiento (sondas naso gstrico).
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Aspirador elctrico intermitente.
Equipo del procedimiento (sondas nasogstrica).
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Explicar al paciente el objetivo del procedimiento.
Realizar el procedimiento del sondaje nasogstrico.
Ajustar la presin adecuada, en caso de que se utilice aspirador.
Conectar la sonda al equipo de aspiracin o a bolsa de cada libre.
Vigilar la permeabilidad de la sonda: el lquido fuye lentamente por la sonda.
Movilizar en caso de detectar obstruccin por posibles adherencias o acodamientos.
Hacer lavados de la sonda en caso de obstruccin con solucin fsiolgica.
Comprobar la permeabilidad de la sonda con la jeringa.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Si el contenido gstrico aspirado presenta aspecto porraceo se comunicar al mdico
de inmediato.
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BALANCE DEL EQUILIBRIO
DE LQUIDOS
I. Defnicin
Es la observacin y registro de la cantidad de lquidos administrados y eliminados en
el paciente durante 24 horas.
II. Objetivo
Conocer la cantidad de lquidos administrados (ingeridos e intravenosos) y eliminados
por el paciente, en un tiempo determinado, para la valoracin del equilibrio
hidroelectroltico.
III. Material
Guantes.
Material del procedimiento de medicin diuresis.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Equipo del procedimiento medicin diuresis.
Bascula.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Explicar al paciente sobre objetivo del procedimiento a realizar.
Medir y registrar todas los ingresos de lquido: con las comidas, medicacin oral,
lquidos parenterales, intravenosos y hemoderivados.
Medir y registrar todas las salidas, orina, drenajes, deposiciones lquidas, sudor,
vmitos, aspiracin gstrica.
Pesar al paciente para valorar prdidas insensibles, si su estado lo permite cada
24 horas.
Aadir como salidas las prdidas insensibles. Estas se calcularn segn la frmula
siguiente:
P. I. = Peso x N de horas
2
Restar las salidas a las entradas y anotar en la grfca. Al cerrar balance, contabilizar
la cantidad perfundida y la que queda por prefundir.
Retirar el material utilizado.
100
Lavado de manos.
hora las observaciones y caractersticas de los lquidos ingeridos y eliminados
que presenta el paciente, con frma y sello de quien realiza el procedimiento.
VI. Recomendaciones
Como norma general, el balance se har en un tiempo de 24 horas. Cualquier signo
de alarma en el paciente comunicar a su mdico tratante.
101
CUIDADOS DEL PACIENTE
OSTOMIZADO
I. Defnicin
Cuidado y mantenimiento de la abertura quirrgica que permite el paso de heces
desde el intestino.
II. Objetivo
Mantener el estoma en condiciones de higiene y la integridad de la piel periestomal
en el paciente ostomizado.
III. Material
Bolsas para drenaje de ostoma.
Rionera.
Bolsa para rionera.
Guantes.
Hule.
Toalla.
Gasas.
Guantes estriles y no estriles.
Jabn neutro.
expediente clnico.
IV. Equipo
Carro de curacin.
Baador.
Tijeras.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Explicar al paciente sobre el procedimiento a realizar.
Colocar al paciente en decbito supino con el abdomen descubierto.
Proteger la ropa de la cama con hule y sabanilla.
Retirar suavemente la bolsa de colostoma usada (evitando tracciones de la piel),
desde la parte superior a la inferior (para evitar derrames).
Retirar los restos de heces con una gasa humedecida en agua.
Limpiar el estoma y la zona circundante con agua templada y si es necesario
utilizar un jabn neutro suave.
Secar bien el estoma y la piel circundante.
Observar el aspecto del estoma y la zona de alrededor. ste debe estar rosada y
hmeda.
102
Seleccionar la bolsa apropiada a las caractersticas de la ostoma (abiertas,
cerradas, de dos piezas).
Dejar 2 o 3 mm. entre la barra del estoma y la bolsa.
Pegar la bolsa pegando el adhesivo desde la parte inferior a la superior.
Descalzarse los guantes.
Dejar al paciente en posicin cmoda y adecuada permitiendo el fcil acceso al
VI. Recomendaciones
En la ileostoma se tendr especial cuidado de la piel circundante. Se podr utilizar
pomada protectora.
Las bolsas se cambiaran cuantas veces sea necesario cuando presenten fugas.
103
TERMOREGULACIN
104
105
CUIDADOS AL PACIENTE
CON HIPOTERMIA
I. Defnicin
Estado anormal en que la temperatura del cuerpo desciende debajo de los 35 C
habitualmente a causa de una exposicin excesiva al fro.
II. Objetivo
Aplicar medios fsicos y/o administrar medicacin para conseguir que la temperatura
del paciente se eleve hasta su valor normal.
III. Material
Bebidas calientes.
Compresas.
Paales.
Manta.
Ropa de cama.
Bolsa de agua caliente.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Lmpara o foco de calor.
Manta trmica.
Termmetros oral y rectal.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Preparar material y llevar a la unidad del paciente.
Tomar temperatura para confrmar la hipotermia.
Mantener la ropa de cama limpia y seca.
Cambiar y mantener secos los apsitos, vendajes, paales y otros.
Aplicar medios fsicos externos:
Frazada, manta elctrica si la hubiera.
Foco o fexo de calor.
Compresas calientes.
Bolsa de agua caliente.
Aumentar la temperatura ambiente.
Cubrir las extremidades con manoplas, calcetines, vendajes con algodn.
106
Mantener una buena ingesta de lquidos para evitar la deshidratacin y por tanto
la prdida de calor, proporcionando bebidas calientes ricas en hidratos de carbono
que no contengan alcohol ni cafena.
Administrar la medicacin prescrita, que puede incluir prefundir lquidos por va IV
templados.
Vigilar la perfusin tisular de las zonas distales.
Controlar la T, FC, FR, P.A. y Diuresis cada hora.
VI. Recomendaciones
No se aplicarn los medios fsicos directamente sobre la piel, se pondr ropa de cama
entre stos.
Controlar el tiempo de exposicin a los medios fsicos elctricos para evitar
quemaduras.
107
CUIDADOS AL PACIENTE
CON HIPERTERMIA
I. Defnicin
Trastorno de causa desconocida caracterizada por la elevacin de la temperatura
corporal de forma regular o intermitente.
II. Objetivo
Aplicar medios fsicos y/o administrar medicacin para conseguir que la temperatura
del paciente disminuya hasta su valor normal.
III. Material
Lquidos.
Compresas.
Hule.
Hielo.
Paales.
Registros.
IV. Equipo
Bandeja.
Bolsa para hielo.
Baador.
Ropa de cama.
Termmetro oral y rectal.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Preparar material y llevar a la unidad del paciente.
Explicar al paciente sobre el procedimiento a realizar.
Tomar temperatura para confrmar la hipertermia.
Destapar al paciente.
Aplicar medios fsicos externos:
Compresas fras en axilas, frente, ingles, huecos poplteos, fexura del codo.
Bao con esponja.
Bolsa con hielo.
Mantener la temperatura ambiente aproximadamente entre 20 y 22 C.
Administrar la medicacin prescrita.
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Mantener una buena ingesta de lquidos para evitar la deshidratacin procurando
que no contengan hidratos de carbono.
Vigilar la T, FC, FR, P.A., Diuresis y nivel de conciencia cada hora.
Mantener la ropa de cama, apsitos, vendajes, paales, etc., limpios y secos.
Retirar el material utilizado durante el procedimiento.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
En pacientes peditricos la hipertermia puede producir convulsiones por lo tanto debe
controlarse la temperatura.
Evitar descensos bruscos en la temperatura stos puede provocar el mismo efecto.
No aplicar las bolsas de hielo directamente sobre la piel, cubrir con ropa de cama
y no permanecern ms de 30 minutos en la misma zona para evitar quemaduras
posteriores.
109
MOVILIZACIN
110
111
VALORACIN Y PLANIFICACIN DE LA NECESIDAD
DE ACTIVIDAD EJERCICIO
I. Defnicin
Realizacin de actividad fsica asistida como medio teraputico para restablecer el
estado de salud.
II. Objetivo
Prestar los cuidados adecuados en el paciente con alteracin de la actividad y
ejercicio.

III. Material
Expediente clnico.
IV. Equipo
Andador.
Bastn.
Muletas.
V. Procedimiento
Conservar la intimidad del paciente.
Crear un ambiente adecuado para realizar la valoracin.
Observar las limitaciones de la actividad-ejercicio del paciente.
Planifcar los cuidados necesarios de las alteraciones detectadas considerando:
Fomentar el ejercicio en el paciente considerando sus limitaciones.
Instruir al paciente para que realice las actividades apropiadas en funcin de
su estado fsico o de su salud.
Prestar ayuda al paciente para conseguir el nivel de actividad-ejercicio
adecuado.
Advertir al paciente de los peligros existentes al sobrestimar sus posibilidades
(riesgo de mareos, inestabilidad, limitacin funcional).
Proporcionar los dispositivos de ayuda disponibles para facilitar la actividad-
ejercicio (andador, muletas, bastn).
Hacer partcipe a la familia en los cuidados.
Coordinar con el servicio de Fisioterapia si est indicado por su mdico tratante.
con fecha, frma sello, hora y observaciones, de la persona responsable.
112
MOVILIZACIN DEL
PACIENTE
I. Defnicin
Es la asistencia al paciente para ayudar a movilizarse con la ayuda de muletas o
andador.
II. Objetivo
Movilizar al paciente para prevenir posibles complicaciones (lceras por presin,
deformidades, prdida del tono muscular, trastornos circulatorios).
III. Material
Expediente clnico.
IV. Equipo
Almohadas segn necesidades.
Arco.
Cama articulada.
Manivela de cama.
Sabanilla o salea.
Silln.
Trapecio.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Preservar la intimidad e individualidad del paciente.
Pedir colaboracin al paciente si su estado lo permite.
Colocar la cama en posicin adecuada.
Movilizar al paciente a la posicin seleccionada evitando fricciones y sacudidas
repentinas o bruscas.
Proteger las vas, drenajes y dispositivos que pudiera tener el paciente al
movilizarlo.
Evitar la presin prolongada sobre la misma zona.
Aplicar medidas preventivas de seguridad.
Dejar al paciente cmodo y facilitarle el acceso al timbre y objetos personales.
Retirar el material.
Lavado de manos.
113
VI. Recomendaciones
Valorar la necesidad de participacin de uno o varios colaboradores para la movilizacin
del paciente.
El personal que intervenga en la movilizacin del paciente deber utilizar tcnicas
preventivas de mecnica corporal.

114
POSICIN DEL PACIENTE EN CAMA
DECBITO - SUPINO
I. Defnicin
Es la posicin corporal acostado boca arriba con el cuello en posicin neutra, los
miembros superiores extendidos pegados al tronco y con las palmas de las manos
hacia arriba y las extremidades inferiores tambin extendidas con pies en fexin
neutra y punta de los dedos gordos hacia arriba.
II. Objetivo
Disponer al paciente en la posicin indicada para favorecer su comodidad, realizarle
algn cuidado y/o prevenir complicaciones (lceras por presin, deformidades, perdida
del tono muscular, trastornos circulatorios).
III. Material
Expediente clnico.
IV. Equipo
Almohadas.
Cama articulada.
Manivela de cama.
Sabanilla o salea.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Colocar la cama en posicin horizontal asegurndonos que est frenada.
Colocar al paciente tendido sobre su espalda con las piernas extendidas y los
brazos alineados, guardando el eje longitudinal.
Colocar la almohada bajo la cabeza.
Cuando el paciente se desplace por gravedad hacia los pies de la cama, subirlo
hacia la cabecera de la siguiente manera (2 personas):
Colocar una mano bajo los muslos y otra bajo los hombros.
Pedir al paciente que doble las rodillas y apoye los pies sobre la cama.
Indicar al paciente que colabore ejerciendo presin con los pies a la vez que lo
desplazamos hacia la cabecera.
115
En los pacientes que no puedan colaborar:
Colocar una sbana doblada a modo de entremetida debajo del paciente desde
los hombros hasta los muslos.
El personal se situar a cada lado del paciente y, con la ayuda de la sbana, se
desplazar al paciente hacia la cabecera de la cama, evitando movimientos de
friccin.
Elevar la cabecera de la cama segn necesidad y comodidad del paciente.
Lavado de manos.
Realizar el registro en los instrumentos tcnicos administrativos de Enfermera
VI. Recomendaciones
Utilizar medidas preventivas segn procedimiento y utilizar la mecnica corporal para
movilizar al paciente.

116
POSICIN DEL PACIENTE
EN CAMA PRONO
I. Defnicin
Es la posicin en la que el paciente se encuentra tendido sobre el pecho y el
abdomen, con la cabeza girada hacia un lado y los miembros superiores e inferiores
extendidos.
II. Objetivo
III. Material
Expediente clnico.
IV. Equipo
Almohadas.
Cama articulada.
Manivela de cama.
Sabanilla o salea.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Colocar al paciente en posicin extendida sobre el trax y abdomen con la cabeza
apoyada sobre una almohada pequea.
Colocar una almohada pequea debajo del abdomen del paciente por debajo del
diafragma.
Apoyar los brazos en posicin fexionada a la altura de los hombros.
Apoyar las piernas sobre almohadas para elevar los dedos de los pies.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Utilizar medidas preventivas segn procedimiento.

117
POSICIN DE DECUBITO
LATERAL
I. Defnicin
Posicin de costado que adopta el paciente encamado para aliviar la presin que
ejerce el peso de su cuerpo sobre el sacro, los talones u otras zonas vulnerables a las
lceras por decbito.
II. Objetivo

III. Material
Expediente clnico.
IV. Equipo
Almohadas.
Cama articulada.
Manivela de cama.
Sabanilla o salea.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Colocar al paciente en posicin extendida sobre el lado derecho o izquierdo.
Para ello se desplazar al paciente hacia el lado de la cama contrario al decbito
deseado, para que al girarlo quede el paciente en el centro de la cama.
Colocar almohada bajo cabeza y cuello.
Colocar ambos brazos en ligera fexin. El brazo superior se apoya a la altura
del hombro sobre una almohada. El otro brazo descansa sobre el colchn con el
hombro ligeramente adelantado.
Colocar una almohada bajo la pierna superior, semi fexionada desde la ingle hasta
el pie.
Colocar una almohada en la espalda del paciente para sujetarlo.
Elevar la cabecera de la cama segn las necesidades de comodidad y seguridad
del paciente.
118
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Precauciones en orejas, hombros, codos, cresta ilaca, trocnteres, rodillas y
maleolos.
Utilizar medidas preventivas segn procedimiento.
119
POSICIN FOWLER
I. Defnicin
Posicin dorsal inclinada de tal modo que la espalda forme un ngulo de unos 45 con
la horizontal la cual se obtiene levantando unos 50 cm. la cabecera de la cama.
II. Objetivo
algn cuidado y/o prevenir complicaciones y favorecer la ventilacin.
III. Material
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Almohadas.
Cama articulada.
Manivela de cama.
Sbana o sabanilla.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Colocar al paciente en decbito supino.
Elevar la cabecera de la cama entre 45 y 60 (posicin semi-sentado).
Retirar la almohada de la cabeza.
Colocar una almohada en la regin lumbar, otra bajo los muslos y una almohada
pequea o cojn bajo los tobillos.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Precauciones en sacro, tuberosidad isquitica, talones y codos. Utilizar medidas
preventivas para evitar lceras por presin.
Utilizar almohadas laterales para sujetar los brazos si el paciente no tiene control
voluntario.

120
POSICIN DE TRENDELEMBURG
I. Defnicin
Es la posicin de decbito dorsal sobre un plano inclinado de tal modo que la pelvis
quede ms alta que la cabeza, los muslos ms altos que la pelvis.
II. Objetivo
Disponer al paciente en la posicin indicada para realizarle algn cuidado y/o prevenir
complicaciones.
III. Material
Expediente clnico.
IV. Equipo
Almohadas.
Cama articulada.
Manivela de cama.
Sabanilla o salea.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Colocar al paciente en decbito supino elevando la parte inferior de la cama.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Precauciones en omoplatos, sacro, cccix, talones, dedos de los pies, codos, y
prestando especial cuidado en la proteccin de la cabeza. Utilizar medidas preventivas
para evitar lceras por presin.
Vigilar el estado de conciencia del paciente para evitar que se produzcan aspiraciones
en el caso de la existencia de vmitos.
121
POSICIN DE SIMS
I. Defnicin
Posicin en la cual la paciente se recuesta sobre el lado izquierdo con la rodilla y el
muslo derechos doblados hacia el trax. Se deja que trax y abdomen se inclinen
hacia delante.
II. Objetivo
Disponer al paciente en la posicin indicada para realizarle algn cuidado
(administracin de enemas, medicacin).
III. Material
Expediente clnico.
IV. Equipo
Almohadas.
Cama articulada.
Manivela de cama.
Sabanilla o salea.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Colocar al paciente en posicin lateral descansando sobre el abdomen.
Colocar una almohada bajo la cabeza del paciente.
Colocar una almohada bajo el brazo superior, fexionado, apoyando ste a la altura
del hombro.
Colocar una almohada bajo la pierna superior, fexionada, a la altura de la cadera.
Lavado de manos.
122
POSICIN DE LITOTOMA
(GINECOLGICA)
I. Defnicin
Es la posicin en que la paciente en posicin supina, dobla y separa ambas piernas
en forma simultnea y coloca los pies en los estribos de la camilla.
II. Objetivo
Disponer en la posicin adecuada para la exploracin ginecolgica, lavado de
genitales, sondaje vesical en la mujer, administracin de medicamentos, contrastes,
toma de muestras, etc.
III. Material
Guantes de no estriles.
Expediente clnico.
IV. Equipo
Almohada.
Cama articulada o camilla ginecolgica.
Sabanilla o salea.
Manivela de cama.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Retirar la ropa interior.
Colocar la cama en posicin horizontal.
Poner a la paciente en posicin supina.
Pedir a la paciente que fexione las rodillas en posicin perpendicular a la cama y
que separe las piernas. Si necesita ayuda se la proporcionaremos.
Cubrir el abdomen y rea genital con una sbana.
Elevar la cabecera de la cama con una almohada.
Dejar a la paciente en posicin cmoda y adecuada una vez realizada la exploracin
o tcnica, permitiendo el fcil acceso al timbre y objetos personales.
Lavado de manos.
123
POSICIN GENUPECTORAL
I. Defnicin
Es la posicin en que el/la paciente se coloca boca abajo apoyndose sobre las rodillas
y el pecho, con la cabeza a un lado inclinndose hacia adelante hasta apoyarse en los
codos, semejando una plegaria.
II. Objetivo
Disponer al paciente en la posicin adecuada para examinar el recto, vagina y prstata
del paciente.
III. Material
Expediente clnico.
IV. Equipo
Almohada.
Cama articulada o camilla.
Sabanilla o salea.
Manivela de cama.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Retirar la ropa interior.
Colocar al paciente de rodillas sobre la cama. Hacer descansar el cuerpo del
paciente sobre las rodillas y el pecho.
Volver la cabeza del paciente hacia un lado y los miembros superiores por encima
de la altura de la cabeza fexionndolos a nivel de los codos.
Cubrir al paciente con la sbana.
Dejar al paciente en posicin cmoda y adecuada una vez realizada la exploracin
o tcnica, permitiendo el fcil acceso al timbre y objetos personales.
Lavado de manos.
124
VI. Recomendaciones
Si es necesario puede utilizar una almohada bajo el trax.
Mantenga siempre cubierto al paciente antes, durante y despus del examen.

125
SEGURIDAD
126
127
SUJECIN DEL PACIENTE
I. Defnicin
Es la inmovilizacin gentil al paciente con correas adecuadas para el caso en su
unidad.
II. Objetivo
Proteger al paciente para evitar que se lesione a s mismo o a los dems.
III. Material
Algodn.
Compresas.
Tela adhesiva.
Vendas.
Expediente clnico.
IV. Equipo
Barandillas.
Cama articulada.
Correas de sujecin.
Frulas.
Sbanas.
Tijeras.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Trasladar el material a la unidad del paciente.
Informar al paciente y/o familia de la tcnica a realizar y los motivos de la misma.
Colocar al paciente en la posicin anatmica correcta.
Colocar las almohadilladas y con presin moderada sujetar en los miembros.
Atar las sujeciones al marco de la cama o somier.
Comprobar que el paciente presente pulso, temperatura, color y sensibilidad de la
piel adecuados por debajo de las sujeciones.
Vigilar con regularidad y afojar las sujeciones, controlando el estado de la piel y la
posible existencia de alteraciones neurovasculares.
Realizar ejercicios pasivos.
Mantener las regiones inmovilizadas en posicin anatmica para evitar lesiones
funcionales posteriores.
Lavado de manos.
128
Valorar en cada turno la seguridad y continuidad de la sujecin.
VI. Recomendaciones
Utilizar este procedimiento slo cuando el resto de medidas de proteccin hayan
fracasado.
Nunca atar las almohadillas en la barandilla y comprobar que el paciente no pueda
alcanzar el nudo.
129
SUJECIN DEL TRONCO
I. Defnicin
Es la inmovilizacin del paciente con un cinturn de tronco para evitar que se lesione
o lesione.
II. Objetivo
Conseguir la sujecin del paciente a nivel del tronco para evitar que se lesione a s
mismo o a los dems.
III. Material
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Cama.
Cinturn de tronco.
Sbana.
Silln.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Sujetar al paciente a nivel de la cintura o del trax, por debajo de las axilas.
Poner la sujecin por encima del pijama (evitando que forme arrugas, que presione
sobre los botones...) y nunca sobre la piel.
Asegurarse que el paciente pueda respirar correctamente.
Vigilar con regularidad que el paciente conserve la posicin anatmica.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
fracasado.
130
SUJECIN DE EXTREMIDADES
I. Defnicin
Es la inmovilizacin del paciente con correas adecuadas para evitar que se lesione en
caso que el paciente no colabore.
II. Objetivo
Conseguir la sujecin del paciente a nivel de extremidades para evitar que se lesione
a s mismo o a los dems.
III. Material
Algodn.
Compresas blancas 50 x 50 no estriles.
Tela adhesiva.
Vendas.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Cama.
Correas de sujecin.
Frulas.
Tijeras.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Colocar las sujeciones bien almohadilladas y con presin moderada sobre las
articulaciones.
Atar las sujeciones al marco de la cama o somier; nunca a la barandilla, comprobando
que el paciente no pueda alcanzar el nudo.
Utilizar frulas si se precisa inmovilizar alguna articulacin.
Comprobar que el paciente presente pulso, temperatura, color y sensibilidad de la
piel por debajo de las sujeciones.
Vigilar con regularidad y afojar sujeciones, controlando el estado de la piel y las
posibles alteraciones neurovasculares.
Realizar ejercicios pasivos.
Mantener las regiones inmovilizadas en posicin anatmica para evitar lesiones
funcionales posteriores.
131
Lavado de manos.
Valorar en cada turno la seguridad y continuidad de las sujeciones.
VI. Recomendaciones
fracasado.

132
INTERVENCIN DE ENFERMERA
EN LA PREVENCIN DE LAS CADAS
I. Defnicin
Son los cuidados de enfermera que deben de ser prestados para mantener cubierta
la necesidad de seguridad del paciente y la del entorno, durante su permanencia en
el Establecimiento de Salud.
I. Objetivo
Prevenir que el paciente sufra riesgos innecesarios de cadas, durante su permanencia
en el hospital.
II. Material
Algodn.
Compresas.
Tela adhesiva.
Vendas.
Expediente Clnico.
III. Equipo
Andadores, bastones, muletas.
Barandillas.
Barras y pasamanos.
Cama.
Correas de sujecin.
Sbanas.
Tijeras.
IV. Procedimiento
Lavarse las manos.
Valorar el riesgo de cada segn la patologa, la edad, el estado de conciencia y/o
emocional del paciente.
Informar al paciente y/o familia de las medidas a tomar.
Retirar de la habitacin el material que pueda producir cadas (mobiliario, agua, cables)
Comprobar que la cama est frenada.
Colocar las barandillas en la cama si fuera necesario.
Colocar el timbre en una posicin accesible para el paciente.
Poner a su alcance las pertenencias y los dispositivos de ayuda personales
(andador, bastn, muletas, timbre).
Mantener una luz difusa en la habitacin durante la noche.
Mantener las medidas de sujecin si fuera necesario.
Comprobar los factores de riesgo y la seguridad del paciente por turno.
Lavarse las manos.
V. Recomendaciones
Ensear al paciente a levantarse lentamente de la cama para prevenir vrtigos y
prdida de equilibrio.
133
CUIDADOS DE ENFERMERA
EN LAS CADAS
I. Defnicin
Son los cuidados de enfermera que se debe brindar al paciente y valorar el impacto
del mismo y comunicar al medico tratante.
II. Objetivo
Brindar atencin oportuna al paciente que ha sufrido una cada.
III. Material
Material adecuado segn lesiones.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Equipo adecuado segn lesiones.
Equipo de curacin. Si requiere.
V. Procedimiento
Tranquilizar al paciente tras la cada.
Solicitar ayuda en caso necesario.
Detectar lesiones y, en caso de existir, comunicar al medico tratante.
Trasladar al paciente a la cama con precaucin dependiendo del grado de lesin.
Vigilar alteraciones o cambios en el nivel de conciencia.
Brindar los cuidados derivados de las lesiones.
VI. Recomendaciones
Detectar las causas que produjeron la cada y tomar acciones correctivas al
respecto.

134
PREVENCIN DE LAS LCERAS
POR PRESIN
I. Defnicin
Es la prdida tisular, producida por isquemia y derivada de una presin ejercida y
mantenida sobre una prominencia sea.
II. Objetivo
Mantener la piel del paciente en buen estado y eliminar o disminuir los factores de
riesgo que favorecen la aparicin de las lceras por presin (presin, humedad,
desnutricin).
III. Material
Apositos.
Esponja.
Jabn neutro.
Productos hidratantes y nutritivos:
Aceite de almendras.
Vaselina.
Vaselina lquida.
Protectores locales:
Apsitos.
Compresas estriles.
Tela adhesiva.
Vendas elsticas.
Almohadas.
Cojines.
Colchn antiescaras (colchn de agua).
Ropa de cama.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Carro de curacin equipado.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
135
Valorar el riesgo de aparicin de lceras por presin al ingreso y cada da.
Realizar la higiene diaria de la piel con agua y jabn neutro y cuando precise.
Eliminar las pomadas y los polvos.
Aclarar y secar bien entre los dedos y pliegues cutneos.
Mantener buena hidratacin de la piel con hidratantes nutritivos previa consulta a
su medico tratante.
Realizar masajes muy suaves en las zonas de riesgo, siempre que no estn
enrojecidos.
Si existe la necesidad de realizar la curacin en la ulcera, realizar la misma con
tcnica asptica.
Mantener las sbanas limpias, secas y sin arrugas.
Colocar apositos, cojines u otros en zonas de presin.
Colocar almohadas en prominencias o salientes seos con riesgo de friccin.
Programar cambios posturales y sistemas de rotacin.
Vigilar sondas, vas centrales, drenajes, evitando la presin constante en una zona
que pueda provocar lceras.
Levantar al paciente al silln cuando sea posible, adoptando posturas adecuadas
VI. Recomendaciones
En pacientes de alto riesgo o ingresados en Unidad de Medicina Critica y Cuidados
Intensivos Crticos, se valorar diariamente el riesgo de ulceras por presin.
Cambiar de posicin con frecuencia.

136
TRATAMIENTO DE LAS LCERAS
POR PRESIN
I. Defnicin
Acciones realizadas por el personal de enfermera con el propsito de acelerar la
recuperacin y disminuir las complicaciones en las ulceras por presin.
II. Objetivo
Restablecer la integridad fsica de la piel del paciente.
III. Material
Apositos estriles.
Compresas estriles.
Antiseptico.
Tela adhesiva antialergica.
Gasas estriles.
Guantes estriles.
Hoja de bistur.
Material de curacin.
Solucion fsiolgica para lavar.
Expediente clinico.
IV. Equipo
Equipo de curacin.
Carro de curacin completo.
V. Procedimiento
Preparar el carro de curaciones y trasladarlo a la unidad del paciente.
Lavado de manos.
Calzarse los guantes no estriles.
Valorar la lesin atendiendo a:
Localizacin de la lesin.
Clasifcacin segn estadio.
Tipo de tejido.
Cantidad de exudado.
Dolor.
Signos de infeccin local.
137
Valorar las ulceras para realizar la curacin, basndose en el estado de la
ulcera.
Retirar todo el material utilizado durante la curacin de la ulcera del paciente.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Es necesario vigilar el estado nutricional de los pacientes. Mantenga al paciente seco,
y la cama libre de arrugas.
Cambiar de posicin con frecuencia.
138
PREVENCIN DE INFECCIONES
I. Defnicin
Son las acciones de enfermera que realiza para prevenir las infecciones en el hospital
durante la atencin brindada al paciente.
II. Objetivo
Prevenir las infecciones en el paciente durante su estancia hospitalaria.
III. Material
Jabn neutro.
Esponja de aseo.
Contenedor de material cortopunzante.
Ropa limpia.
Solucin antisptica.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Bandeja o carro de curacin.
V. Procedimiento
Utilizar medidas proflcticas en los distintos eslabones de la cadena epidemiolgica:
Sobre el agente infeccioso:
Lavar los objetos contaminados.
Realizar la desinfeccin y esterilizacin de los mismos.
Sobre el reservorio:
Lavar al paciente con agua y jabn neutro.
Cambiar la ropa sucia.
Desechar los tejidos muertos, apsitos y ropa sucia en bolsas impermeables.
Disponer el material punzo cortante en los recipiente diseados para ello.
Emplear medidas de limpieza y desinfeccin en el mobiliario y habitaciones de
acuerdo a normas de bioseguridad.
Tomar medidas de aislamiento de contacto y respiratorio, si procede.
139
Sobre el portador / mecanismo de transmisin:
Lavado de manos.
Seguir las normas de aislamiento.
Realizar una adecuada manipulacin, transporte y eliminacin de los lquidos
corporales.
Los enseres de aseo del paciente sern individuales.
Utilizar preferentemente material de un solo uso.
Sobre el husped:
Tomar medidas encaminadas a reducir las infecciones.
Proporcionar una alimentacin adecuada.
Asegurar el descanso sufciente en el paciente.
Mantener la integridad cutnea y de las mucosas.
Aseo adecuado e hidratacin de la pie.
Manipular lo menos posible los sistemas de perfusin.
Mantener los drenajes y sistemas de infusin en circuito cerrado.
Curar las heridas con tcnica estril.
Insertar y cuidar los catteres con tcnica estril.
VI. Recomendaciones
Realizar el lavado de manos antes y despus de atender a cada paciente.
Manejar los residuos hospitalarios de acuerdo a normas de Bioseguridad y manejar
rotulados en bolsa correspondientes.
Enviar a lavandera la ropa sellada en una bolsa roja con el rotulo correspondiente.
140
VALORACIN DEL DOLOR
I. Defnicin
Acciones de enfermera frente al dolor que presenta el paciente para mitigar el mismo
de acuerdo a indicacin mdica escrita.
II. Objetivo
Brindar atencin oportuna ante el dolor que enfrenta el paciente durante su
internacion.
III. Material
Linterna.
Escala analgica graduada.
Jeringa.
Medicacin.
Torundas de algodn.
Antisptico.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Bandeja.
V. Procedimiento
Lavarse las manos.
Valorar al paciente.
Administrar el medicamento considerando las 10 reglar de oro en la administracin
de medicamentos.
Si el medicamento administrado indicado por su medico tratante no causa efecto
deseado comunicar al mdico inmediatamente.
Obtener informacin del paciente para detectar las caractersticas del dolor de
forma objetiva y subjetiva:

Valoracin subjetiva:
Registrar en los instrumentos tcnico administrativos de enfermera las
caractersticas observadas como:
Intensidad del dolor.
Localizacin e irradiacin.
Causa probable.
141
Aumento o disminucin con el ejercicio.
Escuchar al paciente y observar la conducta ante el dolor.
Detectar dfcit de conocimiento sobre su dolor e incapacidad para controlarlo.
Detectar signos de ansiedad, preocupacin y desinformacin.
Preguntar por el efecto analgsico de la medicacin y su duracin.
Valoracin objetiva:
Control de signos vitales y evaluar los cambios de los mismos.
Dilatacin de pupilas.
Sudoracin, nuseas, vmitos, cambios de temperatura.
Expresin facial del dolor (ojos sin brillo, aspecto derrotado con movimiento fjo e
irregular, palidez).
Alteracin del tono muscular (tensin de los msculos faciales, musculatura en
posicin de defensa).
Conducta desordenada como: lamentos, llanto, de ambulacin incontrolada,
nerviosismo, irritabilidad, ansiedad.
Debilidad, agotamiento, impotencia.
Insomnio.
hora, observaciones que presento el paciente, con frma y sello de quien realiza el
procedimiento.
142
143
REPOSO Y SUEO
144
145
VALORACIN DEL
PATRN SUEO
I. Defnicin
Estado caracterizado por reduccin del nivel de conciencia, disminucin de la actividad
de los msculos esquelticos y depresin de la actividad metablica.

II. Objetivo
Obtener informacin sobre los hbitos de sueo del paciente durante su estancia
hospitalaria.
III. Material
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Bandeja.
Equipo de control de signos vitales, si se requiere.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Crear el ambiente adecuado para recoger la informacin del paciente.
Realizar la entrevista con el paciente considerando los siguientes puntos:
Patrn habitual de sueo (horas de sueo, difcultad para conciliar el sueo, si
se despierta frecuentemente).
Hbitos y rutina (alimentos, ducha, infusiones, objetos personales).
Registrar en los instrumentos tcnicos administrativos de Enfermera con fecha,
hora, observaciones que presento el paciente, con frma y sello de quien realiza el
procedimiento.
VI. Recomendaciones
Administrar medicamentos de acuerdo a indicacin mdica escrita, siguiendo las
reglas de oro en la administracin de medicamentos.
146
ATENCIN AL PACIENTE EN LA NECESIDAD
DE REPOSO / SUEO
I. Objetivo
Realizar los cuidados necesarios al paciente para favorecer el descanso y el sueo.
II. Material
Alimentos, infusiones, si precisa.
Material de los procedimientos: (aseo genital, cambio de ropa, higiene bucal,
prevencin de cadas, lceras, comunicacin), si precisa.
Orinal o chata.
Objetos personales.
Expediente Clnico.
III. Equipo
Bandeja.
Equipo de aseo genital, cambio de ropa, higiene bucal, alimentacin oral, prevencin
de cadas, lceras.
IV. Procedimiento
Lavado de manos.
Orientar al paciente que se le ayudar a prepararse para dormir.
Crear un entorno para el descanso induciendo estmulos ambientales (quitar TV.
cerrar puerta, apagar luces, etc.).
Ofrecer medidas para la comodidad (ayudarle en el aseo personal o realizar la
correcta higiene del paciente si precisa, asegurar que la ropa de la cama este
limpia y seca, proporcionar manta).
Estimular a que evacue la vejiga antes de acostarse, ofrecer orinal o chata.
Revisar apsitos, vas, drenajes, sondas.
Crear medidas de seguridad aplicando los procedimientos de Prevencin de
Cadas y Prevencin de Ulceras.
Atender a su estado anmico, facilitando la comunicacin, para disminuir la
ansiedad, miedos, etc.
Administrar medicacin prescrita y controlar su efcacia.
Ofrecer objetos personales, si precisa.
V. Recomendaciones
Si el paciente presentar insomnio, comunicar al medico tratante.
147
COMUNICACIN
148
149
VALORACIN DE LA COMUNICACIN
VERBAL Y NO VERBAL
I. Defnicin
Proceso dinmico entre individuos y/o entre grupos, que mediante un intercambio
informativo permite establecer la comprensin o un estado de comunidad.
II. Objetivo
Lograr una comunicacin verbal y no verbal efectiva con el paciente.
III. Material
Linterna.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Equipo de control de signos vitales, si requiere.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Observar el lenguaje y capacidad que tiene el paciente para expresarse
verbalmente, as como el grado de comprensin del mismo.
Comprobar si el paciente presenta defciencias sensoriales: sordera, mudez,
ceguera.
Observar la comunicacin no verbal del paciente: expresin facial, gestos, marcha,
movimientos de las manos, movimiento corporal, tono de voz, contacto fsico.
Identifcar otras causas que interferan la comunicacin del paciente como: distinto
idioma, presencia de otras personas, ansiedad, nerviosismo, estado violento del
paciente.
VI. Recomendaciones
Para obtener una buena comunicacin con el paciente es importante valorar el estado
general del paciente.
150
COMUNICACIN ENFERMERA- PACIENTE
I. Defnicin
Proceso por la que la enfermera infuye concientemente sobre el paciente o le ayuda
a una mejor comprensin, basndose en la comunicacin verbal o no verbal.
II. Objetivo
Brindar un intercambio de informacin entre el paciente y la enfermera efectiva para
contribuir a su atencin oportuna.
III. Material
Bolgrafo.
Material de escritorio.
IV. Equipo
Pizarra.
Marcador.
Almohadilla.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Orientar al paciente sobre la importancia de la comunicacin Enfermera Paciente.
Crear un clima de calidez y aceptacin, controlando los factores ambientales que
difculten la comunicacin (ruidos, poca iluminacin, temperaturas extremas).
Dirigirse al paciente por su nombre, presentarse al paciente indicando nuestro
nombre y nuestro papel dentro del equipo.
Considerar lo siguiente:
Existencia de alguna defciencia sensorial (sordera, ceguera, mudez).
Idioma.
Edad.
Grado de escolaridad.
Tipo de patologa.
Emplear conductas no verbales adecuadas para:
Sentarse al mismo nivel que el paciente.
Adoptar posicin relajada.
Realizar una escucha activa.
Utilizar frases cortas, concretas, en lenguaje sencillo.
151
Orientar al paciente a solicitar aclaraciones, concederle tiempo y prestarle atencin.
Garantizar la retroalimentacin en la conversacin.
VI. Recomendaciones
En casos de defciencias sensoriales, distinto idioma, pacientes peditricos, con
ventilacin mecnica, etc., utilizar mtodos alternativos (intrpretes, lenguaje de
signos, dibujos, escritura, etc.).

Planifcar la comunicacin como una actitud habitual defniendo los objetivos.
Unifcar criterios con otros miembros del equipo para que la informacin sea la
misma.
Evitar hacer juicios de valor, menospreciar, utilizar el sarcasmo y la irona,
generalizar.
152
INFORMACIN AL PACIENTE
I. Defnicin
Proporcionar y aclarar informacin al paciente, orientndolo sobre el ambiente
hospitalario.
II. Objetivo
Brindar informacin al paciente (y/o familia) durante su estancia hospitalaria sobre las
normas y reglamentos del hospital.
III. Procedimiento
Lavado de manos.
Verifcar la informacin y unifcar criterios antes de proporcionarla al paciente y/o
familia.
Procurar intimidad y confdencialidad.
Presentarse al paciente y/o familia.
Tener en cuenta a la hora de dar la informacin los factores que infuyen en el
estado del paciente:
Factores fsicos: Integridad de los sentidos, fatiga, dolor...
Factores psicolgicos: Experiencias anteriores, motivacin, confanza en s
mismo y en el personal, estado de ansiedad.
Factores intelectuales: Capacidad de comprensin, edad.
Factores sociolgicos: Grado de apoyo familiar, creencias.
Utilizar un lenguaje comprensible evitando terminologa complicada, con mensajes
cortos y repetitivos, procurando poner ejemplos.
Adoptar una actitud de acercamiento hacindole ver al paciente que estamos para
ayudarle.
Brindar la informacin en sentido positivo, aconsejarle u orientarle, proporcionar
datos sobre el entorno y personal.
Aportar la informacin relativa a procedimientos y exploraciones a que va a ser
sometido previamente a la realizacin de los mismos.
Verifcar con el paciente que ha comprendido la informacin aportada.
IV. Recomendaciones
Unifcar criterios con otros miembros del equipo para que la informacin aportada sea
la misma.
153
REQUERIMIENTOS
DIAGNSTICOS
154
155
PULSO ARTERIAL
I. Defnicin
Movimiento vibratorio rtmico de una arteria, producida por la eyeccin de sangre del
ventrculo izquierdo en cada sstole cardiaca.
II. Objetivo
Conocer la frecuencia y el ritmo cardiaco del paciente durante su estancia
hospitalaria.
III. Material
Bolgrafo azul.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Bandeja.
Reloj con segundero.
Estetoscopio.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Informar al paciente sobre el objetivo del procedimiento.
Elegir el lugar de la arteria: radial, cartida, femoral y pedio.
Apoyar la yema de los dedos ndice, mediano y anular sobre la arteria
preferentemente radial) haciendo una ligera presin.
Contar las pulsaciones durante el lapso de 30 a 60 segundos.
Dejar cmodo al paciente.
Lavado de manos.
Frecuencia (nmero pulsaciones por minuto).
Ritmo (regular o irregular).
Intensidad (fuerte o dbil).
Tensin o dureza.
Amplitud.
VI. Recomendaciones
Si el pulso es dbil en las arterias elegidas, controlar pulso apical en el pex del
corazn (debajo la tetilla izquierda), contando el N de latidos durante 60 segundos.
156
FRECUENCIA RESPIRATORIA
I. Defnicin
Cantidad de ciclos inspiracin / espiracin que se produce en un minuto.
II. Objetivo
Cuantifcar el nmero de respiraciones por minuto, y caractersticas de las mismas.
III. Material
Bolgrafo negro.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Bandeja.
Estetoscopio.
Reloj con segundero.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Observar y contar las elevaciones del trax y/o abdomen del paciente durante 30
a 60 segundos.
Poner la mano o fonendoscopio sobre el pecho del paciente, si no se pueden
observar los movimientos torcicos, para contabilizar la frecuencia.
Observar al mismo tiempo la regularidad, tipo y caractersticas de las
respiraciones.
Dejar cmodo al paciente en su unidad.
Lavado de manos.
Frecuencia.
Ritmo.
Intensidad.
VI. Recomendaciones
Comprobar si el paciente tiene hipertermia o presenta dolor (ya que los mismos
pueden modifcar los datos obtenidos).

157
TEMPERATURA ORAL
I. Defnicin
Nivel de calor o fri asociada al metabolismo del cuerpo.
II. Objetivo
Conocer la temperatura corporal en el paciente a travs del termmetro oral durante
su hospitalizacin.
III. Material
Antisptico.
Bolgrafo rojo.
Torundas embebidas en agua.
Gasas.
Rionera.
Bolsa para rionera.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Bandeja.
Termmetro oral.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Preparar el material y trasladar a la unidad del paciente.
Informar al paciente sobre el objetivo del procedimiento y solicitar su
colaboracin.
Sacar el termmetro de la solucin antisptica, limpiar con la torunda con agua
con movimientos rotatorios y secar con la gasa.
Tomar el termmetro por la parte contraria al bulbo del termmetro y bajar el
mercurio a 35 C.
Solicitar al paciente abrir la boca e introducir el termmetro en la cavidad oral
debajo de la lengua, pedir que cierre la boca.
Mantener el termmetro de 3 a 5 min. en la cavidad oral.
Retirar el termmetro, colocar a la altura de lo ojos y proceder a la lectura.
Bajar el mercurio del termmetro sacudiendo el mismo.
Lavar el termmetro, desinfectar, secar y volver a poner al frasco individual.
Lavado de manos.
158
VI. Recomendaciones
Si el paciente ha tomado lquidos fros o calientes esperar 15 minutos antes de
controlar la temperatura.
No controlar temperatura oral a pacientes inconscientes, neonatos, lactantes y otros
pacientes que no colaboran con el procedimiento.
El personal que realiza el procedimiento debe permanecer observando al paciente
hasta concluir el procedimiento para evitar accidentes.
159
TEMPERATURA RECTAL
I. Defnicin
Nivel de calor o fri asociada al metabolismo del cuerpo.
II. Objetivo
Controlar la temperatura corporal del paciente a travs del termmetro rectal durante
su hospitalizacin.
III. Material
Antisptico.
Solucin jabonosa.
Vaselina.
Torundas embebidas con agua.
Gasas.
Bolgrafo rojo.
Bolsa para rionera.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Bandeja.
Termmetro rectal.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Preparar material y trasladar a la unidad del paciente.
colaboracin.
Sacar el termmetro de la solucin antisptica, limpiar con la torunda con agua
con movimientos rotatorios y secar con la gasa.
Tomar el termmetro por la parte contraria al bulbo del termmetro y bajar el
mercurio a 35 C.
Lubricar el bulbo del termmetro con vaselina.
Solicitar al paciente que se ponga en decbito lateral (posicin de Sims), descubrir
la regin gltea dejando visible el esfnter anal.
Introducir el termmetro en el esfnter anal ms o menos de 2 a 3 cm. Por espacio
de 2 minutos.
Retirar el termmetro, limpiar con gasa de arriba hacia abajo.
Colocar el termmetro a la altura de lo ojos y proceder a la lectura.
Limpiar el termmetro con solucin jabonosa, una vez limpio depositar en el frasco
individual.
160
Dejar cmodo al paciente en su unidad.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
No tomar temperatura rectal en pacientes con diarrea, hemorroides, y otras patologas
que proscriban el procedimiento.

161
PRESIN ARTERIAL

I. Defnicin
Presin ejercida por la sangre durante la contraccin de los ventrculos contra la
pared de la arteria.
II. Objetivo
Conocer y valorar la presin arterial del paciente durante un ciclo cardiaco
III. Material
Bolgrafo.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Bandeja.
Estetoscopio.
Tensimetro.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Informar al paciente sobre el objetivo del procedimiento a realizar.
Colocar al paciente sentado o acostado de manera que este cmodo.
Dejar libre de ropa la extremidad del paciente donde se realizar el
procedimiento.
Apoyar la extremidad en una superfcie lisa.
Colocar el brazalete del tensimetro en el tercio medio de la extremidad a
controlar.
Palpar la arteria y colocar el estetoscopio encima sin presionar.
Insufar la perilla hasta 220 mmHg.
Abrir la vlvula de salida de aire lentamente manteniendo esta velocidad hasta la
fnalizacin de la tcnica.
Escuchar con el fonendoscopio (el primer sonido ntido que se escucha indica
la presin sistlica o mxima y la desaparicin de latido o su cambio brusco de
intensidad indica la presin diastlica o mnima).
Retirar el brazalete del tensimetro y el estetoscopio.
Dejar al paciente en posicin cmoda y adecuada.
Recoger el material y limpiar despus de cada uso.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Si los valores obtenidos estn fuera de la normalidad, comunicar inmediatamente al
mdico tratante.
162
PRESIN VENOSA
CENTRAL
I. Defnicin
Refeja la funcin del ventrculo derecho, la presin del llenado y capacidad de los
vasos sanguneos.
II. Objetivo
Evaluar el estado hemodinmica y medir la presin en la aurcula derecha del paciente
para valorar la volemia a travs de un catter central.
III. Material
Bolgrafo.
Sistema para P.V.C.
Solucin fsiolgica.
Llave de tres vas.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Bandeja.
Soporte gotero.
Regla para P.V.C.
V. Procedimiento
Lavado de manos .
Informar al paciente sobre el objetivo del procedimiento de a realizar.
Comprobar la colocacin de la punta del catter en aurcula derecha mediante Rx
de trax.
Poner la cama horizontal y al paciente en decbito Supino.
Colocarse los guantes.
Preparacin del material:
Fijar la regla graduada al soporte.
Conectar el equipo de P.V.C. al suero y purgarlo.
Fijar equipo de P.V.C. a la regla graduada.
Conectar equipo P.V.C. a la va central.
Identifcar la localizacin de la aurcula derecha (lnea axilar media), eje
febosttico hacindola coincidir con el 0 de la regla graduada; para ello se
extender la varilla niveladora.
163
Medicin de la P.V.C.
Comprobar la permeabilidad de la va central poniendo la llave en posicin Dejar
fuir la solucin I.V.
Girar la llave de paso a la posicin dejando cerrada hacia el paciente para llenarlo
lentamente con la solucin.
Girar la llave a la posicin dejando abierta hacia el paciente, esperar que el lquido
descienda y se estabilice.
Realizar la lectura de la P.V.C. colocando los ojos a la altura de la columna de
lquido.
Regresar la llave a la posicin reestableciendo el fujo normal hacia el paciente
ajustando la velocidad de perfusin.
Dejar al paciente en posicin cmoda y adecuada.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
No utilizar suero hipertnico para medir la P.V.C.
Al realizar la medicin de la P.V.C., no perfundir por la va central otras soluciones.

164
EXTRACCIN DE SANGRE
DE UNA VENA PERIFRICA
I. Defnicin
El medio por el cual se obtiene una determinada cantidad de sangre con fnes
especfcos.
II. Objetivo
Obtener muestras de sangre venosa para determinaciones diagnsticas de acuerdo
a indicacin mdica escrita.
III. Material

Torundas embebidas con alcohol.
Torniquete.
Jeringas con aguja.
Tubos para la muestra de sangre.
Tela adhesiva.
Etiquetas de identifcacin.
Solicitud de laboratorio.
Envase adecuado para material punzo cortante.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Bandeja.
Equipo de signos vitales si se requiere.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Preparar todo el material (llevar siempre ms tubos de los necesarios) y trasladar
a la unidad del paciente.
Identifcar al paciente y explicar sobre el objetivo del procedimiento a realizarse y
Verifcar que el paciente este en ayunas condicin necesaria para la toma de la
muestra sangunea, segn normas del laboratorio.
Verifcar la orden mdica de solicitud analtica.
Disponer al paciente en posicin adecuada con el brazo en hiperextensin (el
paciente nunca debe estar de pie).
Colocar el torniquete de 7 a 10 cm. por encima de la zona de puncin elegida.
Localizar la vena ms adecuada por calibre y movilidad.
Colocarse los guantes.
Aplicar antisptico sobre la zona a puncionar y dejar que se seque.
165
Colocar la aguja en la jeringa.
Aplicar una ligera tensin con el pulgar en la piel distal.
Introducir la aguja en la vena con un ngulo de 20-30 grados.
Utilizar la mano no dominante para estabilizar la jeringa y la aguja. Tirar del
mbolo con la mano dominante y extraer la sangre necesaria, aspirando
suavemente para evitar hemlisis y colapso de las venas.
Retirar el torniquete tirando de uno de los extremos.
Retirar la aguja y ejercer presin sobre la zona de puncin con la torunda embebida
en alcohol y pegar con tela adhesiva.
Llenar cada tubo con cuidado con la cantidad necesaria de sangre.
Rotular o identifcar con las etiquetas los distintos tubos correctamente, estando al
lado del paciente.
Adjuntar la orden de laboratorio y cursar al laboratorio adecuado.
Desechar las agujas y material contaminado en envases que corresponden.
Colocar al paciente en posicin cmoda y adecuada, permitiendo el fcil acceso al
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones

No puncionar nunca las fstulas arteriovenosas de pacientes sometidos a
hemodilisis.
Valorar si el paciente puede presentar algn riesgo con la puncin venosa: tratamiento
anticoagulante, recuento plaquetario bajo, alteraciones de la hemostasia, etc.
Las muestras programadas se recogern puntualmente. Esto es importante para el
control de frmacos, concentraciones de glucosa, etc. En caso contrario puede dar
lugar a una valoracin errnea de la evolucin, de la coagulacin, de la efcacia del
medicamento, etc.
166
GLUCEMIA CAPILAR
I. Defnicin
Determinacin del nivel de azcar en sangre perifrica.
II. Objetivo
Conocer los valores de glucosa en sangre del paciente.
III. Material
Lanceta.
Algodn.
Guantes desechables.
Tira reactiva.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Bandeja.
Glucmetro.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Informar al paciente el objetivo del procedimiento a realizar.
Verifcar el correcto funcionamiento del glucmetro.
Masajear y presionar la yema del dedo elegido.
Limpiar la zona a puncionar.
Punzar gentilmente con lanceta o aguja el dedo elegido.
Tomar muestra e insertar inmediatamente la tira reactiva en el glucmetro.
Presionar con algodn el dedo puncionado.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
En lactantes y neonatos se puncionar el taln, calentando previamente.
No obtener la sangre de zonas fras, cianticas o edematosas.

167
OBTENCIN DE MUESTRA POR
PUNCIN CAPILAR
I. Defnicin
Es la obtencin de una pequea cantidad de sangre en tubo capilar mediante una
puncin con una lanceta.
II. Objetivo
Conocer los valores hematometricos en el paciente durante su hospitalizacion
III. Material
Antisptico yodado.
Lanceta.
Tira reactiva.
Capilar.
Tela adhesiva.
Gasa estril.
Guantes estriles.
Solicitud de Orden de laboratorio.
Expediente Cnico.
IV. Equipo
Bandeja.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Verifcar el correcto funcionamiento del glucmetro.
Masajear y presionar la yema del dedo elegido.
Limpiar la zona a puncionar.
Punzar gentilmente con lanceta o aguja el dedo elegido.
Tomar muestra e insertar inmediatamente la tira reactiva en el glucmetro.
Presionar con algodn el dedo puncionado.
Lavado de manos.
Registros en los instrumentos tcnicos administrativos de enfermera con letra
clara, con frma y sello y las observaciones que presento el paciente.
168
GASOMETRA ARTERIAL

I. Defnicin
Obtencin de muestra de sangre arterial para conocer los valores de intercambio
gaseoso en la ventilacin y su equilibrio cido base.
II. Objetivo

Valorar del grado de ventilacin y oxigenacin.
III. Material
Torundas de algodn con yodo povidona.
Tela adhesiva.
Gasas estriles.
Guantes estriles.
Jeringa 1ml. a 5ml.
Aguja hipodrmica de calibre 20 a 25 y de longitud de 1 a pulgadas
Heparina sdica.
Recipiente con hielo.
Almohada pequea o toalla enrollada.
Solicitud de gasometra.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Bandeja.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Explicar al paciente y o familia sobre el objetivo del procedimiento a realizarse y
Colocar al paciente en la posicin adecuada para poder abordar la arteria.
Palpar la arteria elegida con los dedos ndice y medio. Realizar el test de Allen en
caso de elegir la arteria radial.
Colocar la mano en hiperextensin ayudndose con la almohada pequea o la
toalla enrollada.
Desinfectar la piel con torundas embebidas con yodo povidona.
Localizar la arteria pulstil.
Estabilizar la arteria manteniendo la piel tirante y sujetando el rea de mxima
pulsacin con las puntas de los dedos de la mano libre.
Eliminar el aire y la heparina de la jeringa.
Puncionar la arteria con lentitud, sosteniendo la jeringa como si fuera un lpiz;
con el bisel hacia arriba, en un ngulo de aproximadamente 45 a 60 grados en la
169
arteria radial o humeral. Para la puncin de la arteria femoral se utiliza un ngulo
de 90 grados.
Dejar que entre en la jeringuilla de 1- 2 ml. de sangre. Retirar rpidamente la aguja
y mantener una presin frme en el lugar de la puncin durante 5 minutos.
Dejar una gasa sobre el lugar de la puncin y fjarla con tela adhesiva ejerciendo
una ligera presin.
Eliminar las burbujas de aire que puedan quedar en el interior de la jeringa,
movilizar suavemente la jeringa.
Sumergir la muestra de sangre en un envase con cantidad sufciente de hielo para
enviar al laboratorio.
Identifcar la muestra con los datos necesarios: porcentaje de oxigenoterapia,
temperatura, hematocrito y hora.
timbre.
Retirar el material utilizado en los recipientes que corresponde.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Controlar la formacin de hematoma y la circulacin de la extremidad.
En pacientes sometidos a tratamiento anticoagulante o con trastornos de coagulacin,
se les mantendr la presin durante al menos 10 minutos.
170
TEST DE ALLEN
I. Defnicin
Es la prueba que se realiza para evaluar la circulacin colateral antes de realizar la
puncin arterial.
II. Objetivo
Evaluar el suministro sanguneo de las arterias colaterales de la arteria radial.
III. Material
Guantes.
Algodn.
Gasa estriles.
Solucin antisptica.
Expediente Clnico.
IV. Procedimiento
Lavado de manos.
Llevar a la pieza del paciente el material necesario.
Orientar al paciente sobre el objetivo del procedimiento.
Solicitar al paciente que cierre el puo.
Solicitar al paciente que levante la mano elegida a la altura de los ojos.
Aplicar presin directa sobre las arterias radial y cubital para obstruir el fujo de
sangre, mientras el paciente abre y cierra el puo varias veces.
Dejar de comprimir la arteria cubital.
V. Recomendaciones
El color debe volver a la mano del enfermo en 15 segundos. En caso contrario elija
otro sitio para realizar la puncin arterial.
171
VALORACIN DEL NIVEL
DE CONCIENCIA
I. Defnicin
Procedimiento a travs del cual se realiza una evaluacin del estado de conciencia
con la ayuda de la escala de Glasgow.
II. Objetivo
Determinar el nivel de conciencia del paciente.
III. Material
Escala de Glasgow.
Expediente Clnico.
IV. Procedimiento
Lavado de manos.
Utilizar la escala de Glasgow para determinar el nivel de conciencia.
V. Recomendaciones
La escala debe utilizarse con precaucin en pacientes con dfcit sensoriales. En estos
casos, el paciente puede estar alerta, pero puede ser incapaz de sentir estmulos
dolorosos en determinadas zonas del cuerpo.
Cuanto mayor es la puntuacin, ms normal es la funcin neurolgica. Si un paciente
presenta una disminucin brusca de la puntuacin de la escala de Glasgow, notifcar
de inmediato al mdico tratante.
172
Puntuacin total en la EC Glasgow = ojos + verbal + motora; mejor
puntaje posible = 15; peor puntaje posible = 3.
ESCALA DEL COMA DE GLASGOW
Apertura Espontnea Espontnea Espontnea 4
de los ojos Respuesta al Respuesta al Respuesta al 3
habla habla habla
Respuesta al dolor Respuesta al dolor Respuesta al dolor 2
Sin respuesta Sin respuesta Sin respuesta 1
Respuesta Orientada y Palabras Gorjeo/ 5
verbal apropiada apropiadas balbuceo
Desorientada y Palabras Llanto 4
confusa inapropiadas intenso
Palabras Llanto Llanto 3
inapropiadas persistente
Sonidos Gruidos Gemido 2
incomprensibles
Mejor Obedece a Espontnea Normal 6
respuesta ordenes
motora Localiza el Localiza el Se retira 5
dolor dolor al contacto
Se aparta de la Se aparta de la Se aparta de la 4
fuente de dolor fuente de dolor fuente de dolor
Postura en Postura en Postura en 3
fexin fexin fexin
Postura en Postura en Postura en 2
extensin extensin extensin
Parmetro Adultos Nios Lactantes Puntos
clnico (1 - 5 aos) (0 - 12 meses)
173
ELECTROCARDIOGRAMA
I. Defnicin
Es el registro grfco de la actividad elctrica del corazn.
II. Objetivo
Registrar la actividad elctrica del corazn con fnes de diagnostico y/o documentacin.
III. Material
Carpeta de E.C.G.
Compresas con alcohol.
Gel para electrodos.
Papel de registro.
Afeitadora.
Toallas desechables.
Rionera.
Bolsa para rionera.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Bandeja.
Electrocardigrafo de 12 derivaciones.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Colocar al paciente en decbito Supino.
Solicitar al paciente que retire todos los objetos metlicos que porte.
Pedir y/o ayudar al paciente a descubrirse el trax anterior, tobillos y muecas.
Limpiar la piel con alcohol en las zonas de colocacin de los electrodos afeitar si
existe abundante vello.
Enchufar el aparato de E.C.G.
Colocar electrodos y conectar derivaciones:
Trax. Derivaciones precordiales.
V1 Cuarto espacio intercostal, borde esternal derecho.
V2 Cuarto espacio intercostal, borde esternal izquierdo.
V3 Entre V2 y V4.
V4 5 espacio intercostal, lnea medio-clavicular izquierda.
174
V5 Lnea anterior axilar izquierda a la misma altura que V4.
V6 Lnea axilar media izquierda a la misma altura que V4.
Extremidades:
R (Rojo): Mueca derecha.
A (Amarillo): Mueca izquierda.
N (Negro): Tobillo derecho.
V (Verde): Tobillo izquierdo.
Seleccionar la velocidad del trazado a 25 mm/seg. y el voltaje a 1 mV. Seleccionar
fltro y modalidad manual o automtica.
Solicitar al paciente que se relaje, permanezca quieto y respire normalmente,
evitando hablar durante el procedimiento.
Efectuar el trazado y controlar que el registro de todas las derivaciones sea
correcto.
Desconectar el equipo y retirar los electrodos, eliminar el exceso de gel en el trax
y extremidades del paciente.
Ayudar a vestirse al paciente, dejndolo en posicin cmoda y adecuada,
permitiendo el fcil acceso al timbre y objetos personales.
Lavado de manos.
Cortar y pegar el E.C.G. en la carpeta de E.C.G., llenando los datos del paciente,
nombre, edad, fecha, hora y nombre de la persona que realiz el E.C.G.
VI. Recomendaciones
Si existe imposibilidad de colocar algn electrodo en la zona indicada, situar ste
lo ms cercano a este punto.
Registrar la derivacin D-II largo.
175
ASISTENCIA EN LA REALIZACIN
DE UNA PUNCIN LUMBAR
I. Defnicin
Es el acceso al espacio subaracnoideo introduciendo una aguja hueca y un trocar.
II. Objetivo
Acceder al espacio subaracnoideo de la columna vertebral del paciente con fnes
diagnsticos y/o teraputicos.
III. Material
Anestsico local.
Antisptico.
Guantes estriles.
Jeringas.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Bandeja.
Equipo de curacin.
Equipo de puncin lumbar.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Administrar medicacin si est prescrita para reducir la ansiedad (analgesia,
sedacin).
Monitorear el estado neurolgico, respiratorio y cardiolgico del paciente durante
el procedimiento.
Colocar al paciente en decbito lateral, en el borde de la cama, fexionando el
cuello y pegando el mentn con el pecho, a la vez que fexiona las rodillas sobre
el abdomen y las sujeta con los brazos (posicin fetal).
Pedir al paciente que no se mueva durante el procedimiento y que respire
suavemente.
Preparar el campo estril con el material necesario.
Aplicar antisptico en la zona a puncionar.
Preparar los tubos estriles para la recoleccin de muestras si fuera necesario.
Observar si presenta alguna reaccin adversa como palidez, sudoracin fra,
hormigueo, cambios en el nivel de conciencia.
176
Colocar apsito sobre la zona de puncin al terminar el procedimiento.
Mantener al paciente en reposo absoluto de 6 a 24 horas.
Valorar signos vitales.
Descartar los materiales en recipientes adecuados.
Lavado de manos.
Identifcar las muestras y enviar al laboratorio.
VI. Recomendaciones
Recomendar al paciente reposo sin almohada para evitar la cefalea.
Valorar posibles cambios en el estado neurolgico del paciente.

177
OBTENCIN DE MUESTRAS DE ORINA
PARA CULTIVO
I. Defnicin
Es la recoleccin de una pequea cantidad de orina con fnes de diagnstico.
II. Objetivo
Obtener un volumen sufciente de orina en las condiciones de asepsia necesarias
para realizar enviar al gabinete de laboratorio para su cultivo correspondiente.
III. Material
Bolsa de orina peditrica o neonatal.
Bolsa plstico para muestras.
Contenedor estril de orina 100 cc.
Etiqueta adhesiva de identifcacin del paciente.
Gasas estriles.
Guantes estriles.
Material del procedimiento de aseo perineal.
Antispticos.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Bandeja.
V. Procedimiento
Realizar lavado de manos.
Explicar al paciente cmo debe realizar el lavado de genitales o ayudarle si es
necesario.
Explicar al paciente como debe recoger la muestra:
Separar los labios mayores en la mujer y retraer el prepucio en el hombre.
Recoger la orina en la mitad de la miccin sin interrupcin de la misma.
Recoger el frasco estril con la orina y tapar bien.
Limpiar las paredes exteriores del frasco de restos de orina.
Etiquetar y cursar la muestra al laboratorio en el menor tiempo posible.
178
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
No tocar el interior del envase ni de la tapa.
Conservar la orina en frigorfco si se demora al transporte al laboratorio.
Ayudar al paciente en el procedimiento si presenta alguna difcultad para recoger la
orina.
En nios que no controlan esfnteres, la toma de muestras de orina se efectuar:
Lavar bien los genitales y secar con gasa estril.
Colocar bolsa de orina estril alrededor del perin.
Retirar cuando haya orina y vaciar en frasco estril sin tocar sus bordes.
179
REQUERIMIENTOS
TERAPUTICOS
180
181
NORMAS GENERALES DE PREPARACIN Y
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS
I. Defnicin
Proceso de preparacin de los agentes farmacolgicos para la administracin
en el organismo con el objetivo de obtener un efecto teraputico esperado en el
paciente.
II. Objetivo
Preparar y administrar al paciente el tratamiento indicado por su mdico, cumpliendo
los cinco principios en la administracin de medicamentos.
III. Material
Tarjetas de tratamiento.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Bandeja.
V. Procedimiento

Lavado de manos.
Preparar la medicacin verifcando que la indicacin mdica escrita contenga:
Nombre del paciente.
Fecha de la indicacin mdica.
Nombre y dosis del medicamento a administrar.
Va de administracin y frecuencia.
Firma del mdico que prescribe.
Transcribir la indicacin mdica escrita en los instrumentos tcnicos de
enfermera.
Desechar la medicacin caducada, con cambios en su aspecto, color o est
precipitada.
Los viales multidosis (Ej.: insulinas, heparinas, otros) deben ser desinfectados
antes de su uso con antisptico sobre el tapn del vial.
Verifcar que la medicacin preparada es la correcta en: Dosis, hora y va de
administracin.
Verifcar antes de administrar los cinco correctos en la administracin de
medicamentos:
Paciente correcto (preguntarle nombre y apellidos) en pacientes desorientados,
verifcar el nombre en la historia clnica, n de pieza y cama. En nios, verifcar
con los padres su identidad.
182
Medicamento correcto.
Dosis correcta.
Va correcta.
Hora correcta.
Permanecer al lado del paciente mientras toma la medicacin.
Respetar el derecho del paciente a rechazar la medicacin a administrarse
y registrar en los instrumentos tcnicos de Enfermera y comunica al mdico
tratante.
Registrar la administracin del medicamento tomando en cuenta lo siguiente:
Nombre del medicamento.
Dsis.
Va de administracin.
Hora de administracin.
Nombre y yirma de la enfermera/o que lo administra.
Registrar cualquier efecto secundario que se produzca tras la administracin del
medicamento y comunicarlo al mdico.
VI. Recomendaciones
No administrar ningn medicamento sin indicacin mdica escrita.
Comprobar los antecedentes de alergia del paciente y anotarlos (si los hubiera)
de forma visible en la tapa superior del expediente clnico con letra mayscula y
resaltar.
Rechazar la medicacin abierta, comprimidos partidos y no devolver al envase la
medicacin manipulada.

183
ADMINISTRACIN DE MEDICACIN VA ORAL
I. Defnicin
Administracin de agentes farmacolgicos slidos o lquidos a travs de la boca con
el objetivo de obtener un efecto teraputico esperado en el paciente.
II. Objetivo
Prepara y administrar el medicamento indicado por el mdico tratante (escrito) al
paciente por va oral con la fnalidad de contribuir a su restablecimiento, cumpliendo
los cinco correctos.
III. Material
Bombillas.
medicamentos prescritos.
Guantes no estril (opcional).
Jeringas.
Vasos para lquidos con dosifcadores.
Vasos unidosis medicacin.
Expediente clnico.
IV. Equipo
Bandeja de medicacin.
Mortero o triturador de pastillas.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Llevar la bandeja de medicacin a la unidad del paciente
Comunicar al paciente el objetivo del procedimiento a realizarse y solicitar su colaboracin.
Disponer al paciente en posicin Fowler.
Valorar la capacidad de deglucin del paciente.
Administrar la medicacin al paciente proporcionndole agua u otro lquido en
cantidad sufciente para que la medicacin llegue al estmago.
Permanecer al lado del paciente y asegurarse que la medicacin administrada ha
sido ingerida.
Colocar al paciente en posicin cmoda y adecuada despus de la administracin
del medicamento, permitindole el fcil acceso al timbre y objetos personales.
Retirar el material utilizado de la unidad del paciente.
Lavado de manos.
Vigilar la tolerancia y posibles efectos adversos y comunicarlo al mdico tratante.
VI. Recomendaciones
Vigilar y asegurarse de la capacidad de deglucin del paciente. En caso de estar
disminuida o anulada se notifcar para elegir otra va de administracin.

184
ADMINISTRACIN DE MEDICACIN
POR VA SUBLINGUAL

I. Defnicin
Proceso de preparacin de agentes farmacolgicos para la administracin por va
sublingual en el organismo con el objetivo de obtener un efecto teraputico esperado
en el paciente.
II. Objetivo
Administrar el medicamento indicado por el medico tratante al paciente por va
sublingual, con la fnalidad de contribuir a su restablecimiento, cumpliendo los cinco
correctos en la administracin de medicamentos.
III. Material
Medicamentos prescritos.
Guantes no estriles (opcional).
Jeringas.
Vasos unidosis medicacin.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Mortero o triturador de pastillas.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Llevar el carro o bandeja de medicacin a la unidad del paciente.
Comunicar al paciente el objetivo del procedimiento a realizarse y solicitar su
colaboracin.
Disponer al paciente en posicin Fowler.
Explicar al paciente que mantenga la medicacin debajo de la lengua hasta que se
disuelva y solicitar que el medicamento no debe ser masticado administrada.
Vigilar la tolerancia y posibles efectos adversos y comunicarlo al mdico tratante.
Retirar el material utilizado de la unidad del paciente.
Lavado de manos.
185
VI. Recomendaciones
No dar lquidos con la medicacin sublingual al mismo tiempo.
Alguna medicacin en forma de cpsula se puede administrar de forma sublingual
pinchndola previamente para su absorcin, en ste caso indicar al paciente que deje
que se absorba el lquido bajo la lengua y no se lo degluta.
En pacientes no colaboradores se extraer el lquido de la cpsula con aguja y jeringa
y se depositar el medicamento con la jeringa bajo la lengua una vez retirada la
aguja.

186
POR SONDA NASOGSTRICA
I. Defnicin
Proceso de administracin de agentes farmacolgicos diluidos para la administracin
por sonda nasogstrica en el organismo con el objetivo de obtener un efecto teraputico
esperado en el individuo.
II. Objetivo
Preparar y administrar la medicacin prescrita por el mdico tratante al paciente a
travs de una sonda naso gstrica cumpliendo los cinco correctos en la administracin
de medicamentos.
III. Material
Jeringa de alimentacin 20 cc, 50 cc.
Sonda naso gstrica.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Mortero.
Rionera.
Bolsa para rionera.
Estetoscopio.
Pinza Kelly para realizar clamp.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Llevar la bandeja de medicacin a la unidad del paciente.
colaboracin.
Triturar la medicacin y diluirla con agua (mnimo de 30 cc) si no esta contraindicado.
En nios, la medicacin se diluir en un mximo de 20cc dependiendo de su
edad.
Colocar al paciente en posicin Fowler o, siempre que sea posible.
Comprobar la permeabilidad de la SNG, aspirando con una jeringa para verifcar
si existe contenido gstrico, si no hubiese proceder a la administracin del
medicamento.
Antes de iniciar la administracin del medicamento, pinzar la SNG y conectar a su
extremo la jeringa de 50 cc sin mbolo (a modo de embudo).
187
Administrar la medicacin segn indicacin mdica escrita.
Vaciar el contenido del vaso con la medicacin diluida en la jeringa, permitiendo
que esta pase por gravedad.
Aadir de 10 a 20 cc de agua (de 5 a 10 cc en nios) tras la medicacin. Si
el agua o la medicacin no pasara libremente por la SNG, nos ayudaremos del
mbolo de la jeringa, ejerciendo una suave presin, para favorecer el paso y que
la medicacin no se quede en el trayecto de la sonda.
Pinzar la SNG y retirar la jeringa.
Mantener pinzada la SNG durante una hora como mnimo, para que se absorba la
medicacin.
Lavar la jeringa de 50 cc y mantenerla en condiciones higinicas para uso
posteriores. Cambiarla c/ 24 h. Y siempre que sea necesario.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
En caso de que los medicamentos prescritos no se puedan triturar y/o diluir por sus
caractersticas propias, se comunicara al mdico para una posible sustitucin de la
medicacin o cambio de va de administracin.
En caso de obstruccin de la SNG y despus del intentar permeabilizar la misma,
contina la obstruccin cambiar de sonda.

188
POR VA RECTAL
I. Defnicin
Proceso de administracin de agentes farmacolgicos por el orifcio anal con fnes
teraputicos locales y generales en el organismo.
II. Objetivo
Preparar y administrar la medicacin prescrita por el mdico tratante al paciente
a travs de la va rectal cumpliendo los cinco correctos en la administracin de
medicamentos.
III. Material
Medicamento indicado.
Gasas no estriles.
Jabn neutro.
Toalla.
Papel higenico.
Expediente Clinico.
IV. Equipo
Equipo de enema, si se requiere.
Rionera.
Bolsa para rionera.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Comunicar al paciente el objetivo del procedimiento a realizarse y solicitar su colaboracin.
Colocar al paciente en posicin de Sims, y dejando cubierto con la sbana superior
la regin anal.
Examinar el estado de la regin anal y realizar la higiene.
Cambiarse guantes para realizar el tratamiento.
Extraer el supositorio o cnula del envase y lubricar el extremo.
Separar las nalgas del paciente con la mano no dominante.
Con la mano dominante introducir gentilmente el supositorio o cnula (comprimiendo
el tubo para expulsar el medicamento) a travs del ano, a la vez indicar al paciente
que respire lenta y profundamente por la boca y que relaje el esfnter.
189
Indicar al paciente que retenga el supositorio o medicacin unos 20 minutos.
Limpiar la zona anal con gasas.
Colocar al paciente en posicin cmoda con fcil acceso al timbre.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Los enemas medicamentosos se deben administrar antes de las comidas con el fn de
evitar el aumento del peristaltismo.
No administrar agentes farmalgicos por va rectal cuando el paciente presente
diarrea.

190
POR VA CUTNEA
I. Defnicin
Proceso de administracin de agentes farmacolgicos por va cutnea en el organismo
con el objetivo de obtener un efecto teraputico esperado en el individuo.
II. Objetivo

Administrar la medicacin prescrita por el mdico tratante al paciente a travs de la
va cutnea cumpliendo los cinco correctos en la administracin de medicamentos.
III. Material
Tarjeta de tratamiento.
Aplicador o depresor.
Apsitos.
Tela adhesiva.
Vendas.
Medicamento prescrito: polvo, locin, crema, pomada, ungento, pasta, gel,
espuma, parche transdrmico, otros.
Gasas no estriles.
Jabn neutro.
Toalla.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Rionera.
Bolsa para rionera.
Pinzas.
Bandeja con medicacin.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
colaboracin.
Valorar el estado de la piel del paciente antes de la administracin de medicamento.
Lavar la zona a tratar con agua jabonosa, enjuagar y secar sin friccionar, si es
necesario.
Extraer la medicacin del envase o aplicar directamente, dependiendo del frmaco,
y extender sobre la piel afectada.
191
Evitar que el medicamento entre en contacto con los ojos y las mucosas.
Cubrir la zona con apsito y/o vendaje si est indicado.
Colocar al paciente en posicin cmoda y adecuada, permitindole el fcil acceso
al timbre y objetos personales.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Valorar el rea afectada, revisando la orden de prescripcin y leyendo cuidadosamente
las instrucciones de aplicacin.
192
POR VA OFTLMICA
I. Defnicin
Proceso de administracin de agentes farmacolgicos por va oftlmica con fnes de
diagnstico y de tratamiento.
II. Objetivo
Preparar y administrar la medicacin prescrita por el mdico tratante al paciente a
travs de la va oftlmica cumpliendo los cinco correctos en la administracin de
medicamentos.
III. Material
Apsitos.
Tela adhesiva antialrgico.
Gasas estriles.
Jeringa.
Suero fsiolgico.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Rionera.
Bolsa para rionera.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
colaboracin.
Utilizar de forma individualizada todo frmaco oftlmico, etiquetando el envase
con identifcacin del paciente y fecha de apertura.
Colocar al paciente sentado o en decbito supino con la cabeza inclinada hacia
atrs, si se aplica pomada y lateralizada si es colirio o irrigacin.
Retirar el apsito oftlmico, si lo tuviera.
Realizar higiene de los ojos de acuerdo a protocolo.
Desechar la primera gota antes de instilar el tratamiento.
Colocar el dedo ndice en el pmulo y tirar suavemente de la piel hacia abajo para
descubrir el saco conjuntival.
193
Solicitar al paciente que mire hacia arriba.
Administrar el medicamento:
Colirio
Instilar el nmero de gotas prescrito en el saco conjuntival.
Solicitar al paciente que cierre suavemente los ojos.
Pomada
Aplicar un cordn fno de la pomada sobre la conjuntiva, a lo largo del borde
interno del prpado inferior, desde el ngulo interno del ojo hasta el externo.
Solicitar al paciente que mantenga el ojo cerrado y frote suavemente el prpado,
si no est contraindicado, para que se distribuya la medicacin sin lesionar el
ojo.
Limpiar el exceso de frmaco con una gasa estril, desde el ngulo interno hacia
el externo.
Colocar un apsito oftlmico si esta prescrito.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Tomar en cuenta estrictamente las normas de asepsia y antisepsia para evitar
complicaciones.
No aplicar ningn medicamento en los ojos si la etiqueta no indica especfcamente
para uso oftlmico.
Mantener bien cerrados los colirios y/o pomadas despus de la administracin.
Evitar que la administracin del agente farmacolgico sea directamente en la
cornea.

194
POR VA TICA
I. Defnicin
Proceso de administracin de agentes farmacolgicos al conducto auditivo gota a
gota con el objetivo de obtener un efecto teraputico esperado en el paciente.
II. Objetivo
Preparar y administrar la medicacin prescrita por el mdico tratante al paciente
a travs de la va tica, cumpliendo los cinco correctos en la administracin de
medicamentos.
III. Material
Gasas no estriles.
Suero fsiolgico.
Toallitas.
Torundas de algodn.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Rionera.
Bolsa para rionera.
Carro o bandeja de medicacin.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
colaboracin.
Instilar el medicamento indicado en el conducto auditivo.
Aplicar un suave masaje o presin con el dedo sobre el odo.
Colocar una torunda de algodn sobre el orifcio del conducto auditivo externa, si
est indicado.
Retirar el material utilizado en el procedimiento.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Si es necesario previa instalacin, realice limpieza del conducto auditivo y el pabelln
auricular.

195
ADMINISTRACIN DE MEDICACIN POR VA RESPIRATORIA
(INSTILACIN)
I. Defnicin
Proceso de administracin de agentes farmacolgicos en las fosas nasales con el
objetivo de obtener un efecto teraputico esperado en el individuo.
II. Objetivo
Preparar y administrar al paciente el tratamiento indicado por el mdico tratante.
III. Material
Gasas no estriles.
Jeringa.
Suero fsiolgico.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Rionera.
Bolsa para rionera.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Traslado del material a la unidad del paciente.
colaboracin.
Solicitar al paciente que se limpie la nariz, si no est contraindicado.
Administrar las gotas tomando en cuenta:
Colocar al paciente en decbito supino con la cabeza inclinada hacia atrs.
Levantar ligeramente la punta de la nariz del paciente.
Instilar las gotas 1 cm. por encima de las fosas nasales dirigindolas hacia la
lnea media del cornete superior.
Mantener la cabeza del paciente inclinado hacia atrs despus de la instilacin
durante unos cinco minutos.
Ofrecer papel higinico o toallas descartables al paciente para que retire los
restos de la medicacin que queden fuera de la nariz; pero sin sonarse.
Administrar nebulizadores nasales, tomando en cuenta:
Colocar al paciente en posicin Fowler o sentado.
196
Introducir el cartucho de medicamento segn instrucciones del fabricante en
una fosa nasal, mientras se sella la otra con un dedo.
Comprimir el envase con los dedos para expulsar el medicamento y pedir al
paciente que lo inhale al mismo tiempo.
Pedir al paciente que exhale por la boca y que mantenga la cabeza inclinada
hacia atrs durante varios minutos.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Realizar limpieza de fosas nasales antes de la instilacin de gotas.

197
POR VA INHALATORIA
I. Defnicin
Proceso de administracin por va inhalatoria con el objetivo de obtener un efecto
teraputico esperado en el individuo.
II. Objetivo
Preparar y administrar al paciente la medicacin prescrita por va inhalatoria en las
dsis y horarios indicados.
III. Material
Antisptico bucal o bicarbonato sdico (diluido con agua).
Aero cmara para inhalacin (si el inhalador prescrito es un cartucho presurizado)
Inhalador prescrito.
Toallitas.
Vaso.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Rionera.
Bolsa para rionera.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Comunicar al paciente sobre el objetivo del procedimiento.
Colocar al paciente de pie, sentado o en posicin Fowler si est acostado, para
permitir la mxima expansin torcica.
Agitar el inhalador para mezclar su contenido.
Destapar el inhalador y prepararlo para su utilizacin.
Colocar el inhalador en posicin invertida (en forma de L).
Pedir al paciente que haga una espiracin lenta y profunda.
Inhalador Presurizado
Explicar al paciente que introduzca la boquilla del inhalador dentro de la boca y
cierre los labios a su alrededor.
Indicar al paciente que incline la cabeza ligeramente hacia atrs.
Pedir al paciente que inspire lentamente por la boca a la vez que presione el inhalador
una sola vez. El paciente deber seguir tomando aire lenta y profundamente hasta
llenar totalmente los pulmones.
198
Aero cmara
Acoplar el cartucho en el orifcio de la cmara.
Colocar la boquilla (mascarilla en modelos infantiles) de la cmara totalmente en
la boca, cerrndola a su alrededor (adaptando la mascarilla a la nariz y boca en el
nio).
Efectuar una pulsacin del dosifcador y pedir al paciente que realice una inspiracin
profunda del aire de la cmara (5 6 inspira 13. Retirar el dosifcador de la boca
y mantener 10 segundos de apnea. Indicar al paciente que espire lentamente.
Acciones en pacientes que no controlen el proceso inspiratorio, como nios y
ancianos).
Retirar la cmara de la boca y mantener 10 segundos de apnea.
Indicar al paciente que realice otra inspiracin profunda para aprovechar totalmente
la dosis administrada.
Esperar 30 segundos si se debe administrar una nueva dosis del mismo u otro
frmaco.
Indicar al paciente que se enjuague la boca y haga gargarismos con bicarbonato
sdico o antisptico bucal diluidos en agua, si el inhalador lleva corticoides.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Usar la aero cmara de inhalacin cuando exista difcultad para una correcta
sincronizacin mano pulmn (sobre todo en ancianos y nios).
La boquilla del inhalador se debe limpiar todos los das con agua y jabn, enjuagar y
secar.
Cuando se utilice ms de un inhalador administrar primero el broncodilatador, dejando
para el fnal los corticoides (el broncodilatador abrir la va area y permitir que el
corticoide tenga el mximo efecto).
199
ADMINISTRACIN DE
AEROSOLES
I. Defnicin
Proceso de administrar agentes farmacolgicos a travs de la va nasobucal en forma
de aerosol con el objetivo de obtener un efecto teraputico esperado en el individuo.
II. Objetivo
Preparar y administrar al paciente el tratamiento prescrito mediante aerosoles en
dosis y horarios indicados.
III. Material
Agujas.
Antisp.tico bucal.
Bicarbonato sdico.
Conexin para vaso nebulizador.
Equipo nebulizador.
Con mascarilla (Adulto / pediatra).
Con boquilla.
Jeringa.
Tarjeta de Tratamiento.
Suero fsiolgico.
Toallita.
Vaso.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Rionera.
Bolsa para rionera.
Manmetro o fujometro.
Toma de oxigeno central o baln de oxgeno.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Preparar el equipo nebulizador y la medicacin prescrita.
Colocar al paciente sentado o en posicin Fowler, si su estado lo permite.
Enroscar la conexin al manmetro y ste a la fuente de oxigeno.
Introducir la medicacin en el vaso del nebulizador, diluida con suero fsiolgico si
esta indicado.
Enroscar el vaso a la mascarilla; conectar la tubuladura de oxigeno al vaso
nebulizador y a la conexin del manmetro.
200
Regular el fujo de oxigeno en el manmetro hasta conseguir una fna niebla
(aproximadamente de 6 a 8 litros/minuto).
Comprobar la correcta salida de vaho por la mascarilla.
Colocar la mascarilla al paciente.
Explicar al paciente que realice inspiraciones profundas, mantenindolas uno
dos segundos antes de la espiracin.
Mantener el nebulizador de 10 a 15 minutos.
Retirar el equipo nebulizador y administrar oxigenoterapia si estuviera prescrita.
Proporcionar al paciente antisptico bucal o bicarbonato sdico diluidos para que
realice enjuagues de la cavidad oral, si se le hubieran administrado corticoides.
Cambiar a diario el equipo nebulizador.
Retirar la medicacin y lavar el equipo nebulizador con agua caliente, despus de
cada uso. Secar bien.
VI. Recomendaciones
Mantener la piel de la cara limpia y seca para evitar la irritacin cutnea.
En neonatos con oxigenoterapia en carpa, se fjar el nebulizador sin la mascarilla en
el interior de la carpa, de manera que el medicamento pueda ser inhalado dentro de
la misma.

201
POR VA VAGINAL
I. Defnicin
Proceso de administrar los agentes farmacolgicos en el conducto vaginal con el
objetivo de obtener un efecto teraputico esperado en el paciente.
II. Objetivo
Preparar y administrar al paciente la medicacin por va vaginal en dsis y horarios
indicados, con una correcta higiene.
III. Material
Compresas.
Antispticos.
Toalla.
Jabn neutro.
Lubricante.
Chata.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Rionera.
Bolsa para rionera.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Preparar y trasladar el material al lado del paciente.
Colocar a la paciente en posicin de litotoma.
Realizar higiene de genitales.
Separar los labios mayores con una gasa y localizar el orifcio vaginal.
Introducir el vulo vaginal lubricado, o el aplicador, de 5 a 7 cm. (empujar el mbolo
del aplicador para depositar la medicacin en el interior de la vagina).
Retirar la chata y poner una compresa a la paciente.
Dejar a la paciente en posicin cmoda y adecuada, permitiendo el fcil acceso al
202
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Si la paciente puede realizar el procedimiento psele un baador con jabn agua
para el aseo de manos, antes y despus de la aplicacin del medicamento, si no sabe
hacer. Permita que lo haga bajo supervisin este segura de su aprendizaje para su
aplicacin en domicilio.
Si la secrecin vaginal es sospechosa. Utilizar guantes en ambas manos y tomar las
medidas aconsejables de desinfeccin.

203
POR VA INTRADRMICA
I. Defnicin
Proceso de administrar los agentes farmacolgicos lquida, en una pequea cantidad
por va drmica con el objetivo de obtener un efecto teraputico esperado en el
paciente.
II. Objetivo
Preparar y administrar al paciente un frmaco debajo de la piel, en la dermis, con fnes
diagnsticos generalmente.
III. Material
Agujas.
Torundas embebidas en alcohol.
Recipiente para residuos punzocortantes.
Medicamento prescrito.
Jeringa.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Bandeja.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Colocar al paciente en una posicin cmoda sentada o Fowler, con el codo y el
antebrazo extendidos y apoyado en una superfcie plana.
Seleccionar la zona de puncin. Se utiliza habitualmente la zona media ante cubital
(evitar cualquier zona de vello, lesiones o manchas).
Limpiar la zona con un algodn enbebido en alcohol. Dejar secar.
Estirar la piel sobre la zona de puncin con los dedos pulgar e ndice.
Insertar la jeringa de forma que la aguja quede con el bisel hacia arriba.
Introducir en la piel con un ngulo de 5 a 15 grados hasta que se note resistencia.
Avanzar la aguja a travs de la piel del paciente aproximadamente 3mm., por
debajo de la superfcie cutnea.
Inyectar la medicacin lentamente hasta formar una ppula o vescula.
Retirar la aguja sin comprimir ni friccionar sobre la vescula.
204
No frotar ni dar masaje en la zona.
Sealar la zona dibujando un circulo alrededor del permetro.
Indicar al paciente que no se lave, ni se toque la zona de puncin incluyendo el
permetro marcado.
Desechar la aguja y el material contaminado de acuerdo a normas.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones

Se utiliza sobre todo en el Test de Tuberculina (Mantoux) y para la realizacin de las
pruebas de alergia.
No ser valida si sangra la zona despus de retirar la aguja o si no se ha formado la
vescula.
205
POR VA SUBCUTNEA
I. Defnicin
Proceso de administrar los agentes farmacolgicos por va subcutnea en una
cantidad determinada con el objetivo de obtener un efecto teraputico esperado en
el paciente.
II. Objetivo
Preparar y administrar al paciente el tratamiento prescrito por va subcutnea en dsis
y horarios indicados con la asepsia adecuada.
III. Material
Agujas.
Algodn embebida en alcohol.
Contenedor para material punzante.
Jeringas.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Bandeja.
Rionera.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Preparar el material y trasladarlo a la unidad del paciente.
Colocar al paciente en posicin cmoda.
Seleccionar la zona de puncin adecuada.
Palpar la zona de puncin para descartar masas, edema o zonas de sensibilidad
Limpiar la piel con antisptico y dejar secar.
Formar un pliegue cutneo bien defnido con los dedos ndice y pulgar de la mano
no dominante.
Sostener la jeringa con la mano dominante e introducir la aguja con el bisel hacia
arriba formando un ngulo de 45 a 90 y soltar la piel.
Sujetar el extremo terminal del cilindro de la jeringa con la mano no dominante.
Tirar del embolo de la jeringa suavemente hacia fuera con la mano dominante
y aspirar (si aparece sangre en la jeringa, retirar la aguja y desechar jeringa y
206
medicacin. Repetir el procedimiento). Se recomienda no aspirar cuando se
administre heparina.
Administrar la medicacin lentamente.
Retirar la aguja y jeringa y aplicar una suave presin con algodn sobre la zona de
puncin sin friccionar.
Desechar la aguja y la jeringa en el contenedor de objetos punzantes.
Dejar al paciente en posicin cmoda.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Las zonas de puncin ms frecuentes son: Abdomen, parte externa de los brazos,
parte externa de los muslos, glteos.
En pacientes a los que haya que administrar inyecciones subcutneas constantemente
se rotar la zona de puncin para evitar lipodistrofas (Ej. Insulina).
Cuando en la administracin de insulina se utilicen dos tipos de preparados, se cargar
primero la insulina rpida. En este caso se debe administrar la mezcla antes de que
transcurran 5 minutos desde su preparacin (la insulina lenta disminuye la accin de
la rpida).
207
POR VA INTRAMUSCULAR
I. Defnicin
Proceso de administrar los agentes farmacolgicos en una determinada cantidad en
el tejido muscular con el objetivo de obtener un efecto teraputico esperado en el
paciente.
II. Objetivo
Preparar y administrar al paciente el tratamiento prescrito por va intramuscular en
dosis y horarios indicados con la asepsia adecuada.
III. Material
Tarjeta de Tratamiento.
agujas.
Algodn embebida con alcohol.
Jeringas.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Bandeja.
Rionera.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Informar al paciente de la tcnica a realizar.
Preservar la intimidad.
Seleccionar la zona de puncin adecuada.
Colocar al paciente en posicin cmoda segn la zona de puncin: decbito
lateral derecho o izquierdo si se inyecta en glteo; decbito supino si se inyecta en
muslo.
Palpar la zona de puncin para descartar las reas que presenten hematomas,
induracin o signos de infeccin.
Limpiar la piel con algodn embebido en alcohol y dejar secar.
Introducir la aguja perpendicular a la piel, con un ngulo de 90 en un movimiento
rpido y seguro. La tcnica se puede realizar mediante sistema abierto con aguja
y jeringa separadas o cerrado con aguja y jeringa conectadas.
Aspirar suavemente antes de inyectar el frmaco, si se aspira sangre cambiar de
plano o desechar la aguja y pinchar en otro punto.
208
Inyectar el medicamento de forma lenta y continua, evitando mover la aguja e
introducir la pequea burbuja de aire que se aspir, esto evitar que al retirar la
aguja se deposite medicamento en otros tejidos no deseados.
Retirar la aguja evitando desplazamientos laterales y aplicar un ligero masaje para
ayudar a la distribucin del medicamento si no est contraindicado.
Lavado de manos.

VI. Recomendaciones
Se recomienda que el paciente permanezca en decbito, posterior a la administracin
del medicamento, para observar efectos colaterales inmediatos.
209
POR VA INTRAVENOSA
I. Defnicin
Proceso de administrar los agentes farmacolgicos por va intravenosa con el objetivo
de obtener un efecto teraputico esperado en el paciente.
II. Objetivo
Preparar y administrar al paciente el tratamiento prescrito por va intravenosa en dosis
y horarios indicados con la asepsia adecuada.
III. Material
Catter perifrico .
Torundas embebidas en alcohol.
Tela adhesiva.
Medicamento prescritos.
Jeringas.
Ligadura.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Bandeja.
Reloj.
Equipo de sueroterapia.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Colocar al paciente en posicin cmoda, generalmente en decbito supino.
Administracin de medicacin I.V. en bolo
Localizar la zona de puncin preferentemente en el rea ante cubital, escogiendo
la vena de mayor calibre.
Colocar la ligadura a 10 15 cm. por encima del sitio a puncionar.
Realizar la asepsia con la torunda embebida en alcohol en el sitio de puncin y
dejar que seque unos segundos.
210
Atravesar la piel con la aguja conectada a la jeringa formando un ngulo de 30,
con el bisel hacia arriba, introducindola en el interior de la vena aproximadamente
0,6 cm.
Aspirar la jeringa y comprobar que fuye sangre hacia la jeringa para verifcar que
la aguja se encuentra dentro de la vena.
Retirar la ligadura e inyectar el frmaco lentamente (el tiempo varia de acuerdo a
indicacin mdica).
Retirar la aguja una vez concluida la administracin del frmaco y aplicar presin
en el lugar de puncin con una torunda embebida en alcohol durante al menos 3
minutos.
Colocar una torunda de algodn y fjar con tela adhesiva en el punto de puncin.
Administracin de medicacin I.V. en perfusin contina
Lavarse las manos.
Localizar la zona de puncin preferentemente, escogiendo la vena de mayor
calibre.
Colocar la ligadura a 10 15 cm. por encima del sitio de puncin.
Realizar la asepsia con la torunda embebida en alcohol en el sitio de puncin y
dejar que seque.
Atravesar la piel con el catter elegido formando un ngulo de 30, con el bisel
hacia arriba, introducindola en el interior de la vena aproximadamente 0,6 cm.
Fijar la brnula en la piel con tela adhesiva.
En caso de que exista llave de tres vas
Lavado de manos.
Retirar el tapn y colocarlo sobre una gasa estril.
Limpiar la entrada de la llave con antisptico.
Insertar la jeringa y girar la llave en la posicin correcta para introducir la medicacin
(interrumpir la entrada de la infusin principal).
Aspirar con la jeringa verifcando la permeabilidad de la va.
Administrar lentamente o a la velocidad prescrita el frmaco.
Limpiar el catter con 2 3 ml de suero fsiolgico, previamente cargado en otra
jeringa.
Girar la llave a su posicin inicial, retirar la jeringa y volver a colocar el tapn.
fecha, frma sello, hora y observaciones.
211
Si no existe llave de tres vas
Lavado de manos.
Realizar la asepsia en el punto de inyeccin del equipo de suero terapia (zona
especial para inyeccin).
Cerrar la llave del equipo de suero terapia.
Realizar la asepsia en el punto de inyeccin e insertar la aguja en la el punto
de inyeccin, aspirar para comprobar la permeabilidad de la va e introducir el
medicamento lentamente o a la velocidad prescrita.
Retirar la aguja y la jeringa.
Abrir el sistema y ajustar el ritmo de perfusin.
VI. Recomendaciones
Observar al paciente mientras se le administra la medicacin para valorar la aparicin
de posibles reacciones adversas.
212
INSERCIN DE CATTERES
PERIFRICOS
I. Defnicin
Es la insercin perifrica de un catter de pequeo calibre que se inserta mediante la
veno puncin.
II. Objetivo
Proporcionar un acceso venoso perifrico para la administracin de soluciones
intravenosas como farmacoterapia.
III. Material
Extensor con llave de tres vas.
Torundas de algodn embebidas en alcohol.
Apsitos.
Catteres IV perifricos de distinto calibre.
Tela adhesiva.
Gasas estriles.
Jeringas.
Ligadura.
Guantes.
Suero salino fsiolgico.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Bandeja.
Rionera.
Bolsa para rionera.
Soporte de suero.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Colocar al paciente en la posicin ms adecuada y cmoda.
Seleccionar la vena adecuada tomando en cuenta:
El estado de las venas del paciente.
Caractersticas de la solucin a infundir.
Calibre del catter.
213
Colocar sabanilla debajo de la zona a puncionar (para no manchar la ropa de
cama del paciente).
Colocar la ligadura de 10 a 15 cm. por encima de la zona elegida, para interrumpir
la circulacin venosa pero que permita palpar el pulso radial.
Utilizar los dedos ndice y medio de la mano no dominante para palpar la vena.
Realizar la asepsia con la torunda embebida en alcohol en el sitio de puncin.
Desenfundar el catter.
Coger el catter con la mano dominante.
Fijar la piel con la mano no dominante para evitar que la vena se mueva.
Insertar el catter con el bisel hacia arriba y con un ngulo entre 15 y 30
(dependiendo de la profundidad de la vena) ligeramente por debajo del punto
elegido para la venopuncin y en direccin a la vena. Una vez atravesada la piel
se disminuir el ngulo para no atravesar la vena.
Introducir el catter hasta que se observe el refujo de sangre. Cuando esto ocurra
avanzar un poco el catter e ir introduciendo a la vez que se va retirando la aguja
o gua.
Retirar la ligadura.
Conectar el equipo de infusin al catter, abrir la llave de goteo y comprobar la
permeabilidad.
Limpiar la zona de puncin con una gasa impregnada en antisptico.
Colocar una gasa estril debajo de la conexin catter-equipo o catter- obturador
para evitar decbitos.
Fijar el catter con un apsito estril y fjar el equipo de infusin con tela adhesiva
a la piel para evitar tracciones.
Desechar la aguja o la gua en el contenedor para material punzante.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Identifcar en el punto de insercin con N de catter, fecha y nombre de la persona
responsable de la insercin.
No colocar una va en el brazo dominante del paciente, si es posible.
No puncionar en las venas infamadas, esclerosadas o que estn en un rea con
extravasacin o febitis.
Utilizar un catter en cada intento de insercin. Una misma enfermera no debera
realizar ms de tres intentos.
214
CUIDADO Y MANTENIMIENTO DE
CATTERES PERIFRICOS
I. Defnicin
Son las acciones realizadas de asepsia para el cuidado del catter perifrico con la
fnalidad de evitar infecciones.
II. Objetivo
Mantener el catter del paciente permeable y asptico, evitando complicaciones
(Flebitis, decbitos, obstruccin y extravasacin).
III. Material
Extensor con llave de tres vas.
Antisptico: Povidona Yodada.
Apositos estriles.
Recipiente de resduos punzo cortantes.
Gasas estriles.
Tela adhesiva antialrgica.
Guantes estriles.
Jeringas.
Ligadura.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Bandeja.
Rionera.
Equipo de curacin.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Calzarse los guantes no estriles para las manipulaciones del sistema y los guantes
estriles para los cambios del apsito.
Mantener bien fjado el catter para evitar tracciones, acodamientos y febitis.
Cambiar el apsito cada 48 72 horas, o cuando est hmedo, manchado o
despegado.
Vigilar el punto de insercin, observando que no haya signos de infeccin: rubor,
calor, tumor y/o exudado.
Colocar una gasa debajo de la conexin catterequipo para evitar decbitos.
215
Utilizar llave de tres vas con extensor para que la manipulacin sea menos
traumtica.
Mantener la llave de tres vas bien cerrada (con sus tapones).
Desinfectar las entradas de la llave con antisptico siempre que se utilice.
Evitar las desconexiones con el sistema intravenoso.
Cambiar el sistema cada 48 72 horas y la llave de tres vas o antes si esta
contaminado, presenta fugas, etc.
Cambiar el catter siempre que existan febitis, extravasacin, obstruccin o
sospecha de infeccin en el punto de puncin.
Retirar el material utilizado durante el procedimiento y disponer los residuos en los
recipientes correspondientes de acuerdo a normas de bioseguridad.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Los apsitos transparentes de poliuretano (Tegaderm) tienen la ventaja de que se
visualiza el punto de puncin; pero deben vigilarse constantemente por el riesgo de
acumulacin de humedad debajo de l y por lo tanto de colonizacin e infeccin.
En caso de que aparezca febre de origen desconocido, se cambiar el equipo
completo (catter sistema equipo suero). Y comunicar a su mdico tratante.
216
TCNICA PARA RETIRAR
CATTERES PERIFRICOS
I. Defnicin
Es el proceso de retirar el catter perifrico insertado en la vena del paciente siguiendo
las normas de asepsia.

II. Objetivo
Extraer el catter del paciente despus de concluido el tratamiento o cuando exista
extravasacin, obstruccin o sospecha de infeccin.
III. Material
Apositos.
Tela adhesiva.
Gasas estriles.
Torunda de algodon enbebidas en alcohol.
Frasquitos estriles.
Expediente Clinico.
IV. Equipo
Bandeja.
Rionera.
Bolsa para rionera.
Equipo de curacin.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Colocar al paciente en la posicin adecuada y cmoda.
Cerrar la llave del equipo de sueroterapia.
Retirar con suavidad el apsito.
Valorar la zona de insercin por si presentara signos de infeccin.
Limpiar con la solucin antisptica el punto de insercin desde dentro hacia fuera,
con movimientos circulares.
Extraer el catter gentilmente sin rozar la piel.
Aplicar presin frme sobre el punto de puncin durante tres minutos
aproximadamente.
Limpiar el rea y colocar un apsito estril.
217
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Enviar a cultivo la punta del catter (Microbiologa) si se observan signos de infeccin
(exudado, enrojecimiento).

Si existiera exudado purulento se podr tomar una muestra de ste con un hisopo y
mandarlo tambin al servicio de Microbiologa.
218
TCNICA DE INSERCIN DE CATTER VENOSO CENTRAL
(CVC) DE ACCESO PERIFRICO
I. Defnicin
Es la insercin de un catter a un vaso de grueso calibre por acceso perifrico.
II. Objetivo
Acceder a una va central del paciente a travs de una vena perifrica con fnes
teraputicos y/o diagnsticos.
III. Material
Bandeja.
Rionera.
Barbijo.
Bata.
Guantes estriles.
Apsitos.
Gasas estriles.
Vendas.
Campo fenestrado.
Torundas de algodn embebidas en alcohol.
Tela adhesiva.
Jeringas.
Ligadura.
Solucin antisptica.
Solucin parenteral indicada.
Catteres.
Llave de tres vas con extensor.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Equipo de Sutura.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Colocar al paciente en la posicin ms adecuada y cmoda.
Seleccionar la vena adecuada tomando en cuenta:
219
El estado de las venas del paciente.
Caractersticas de la solucin a infundir.
Calibre del catter.
Colocar sabanilla debajo de la zona a puncionar (para no manchar la ropa de
cama del paciente).
Colocar la ligadura de 10 a 15 cm. por encima de la zona elegida, para interrumpir
la circulacin venosa pero que permita palpar el pulso radial.
Utilizar los dedos ndice y medio de la mano no dominante para palpar la vena.
Realizar la antisepsia con la torunda embebida en alcohol en el sitio de
puncin.
Desenfundar el catter.
Coger el catter con la mano dominante.
Fijar la piel con la mano no dominante para evitar que la vena se mueva.
Insertar el catter con el bisel hacia arriba y con un ngulo entre 15 y 30
(dependiendo de la profundidad de la vena) ligeramente por debajo del punto
elegido para la venopuncin y en direccin a la vena. Una vez atravesada la piel
se disminuir el ngulo para no atravesar la vena.
Introducir el catter hasta que se observe el refujo de sangre. Cuando esto ocurra
avanzar poco a poco el catter e ir introduciendo a la vez que se va retirando la
aguja o gua.
Retirar la ligadura.
Conectar el equipo de infusin al catter, abrir la llave de goteo y comprobar la
permeabilidad.
Limpiar la zona de puncin con una gasa impregnada en antisptico.
Fijar el catter con un apsito estril transparente y fjar el equipo de infusin con
tela adhesiva a la piel para evitar tracciones.
Desechar la aguja o la gua en el contenedor para material punzante.
Lavado de manos.
Colocar rotulo identifcando: nmero de catter, fecha y nombre de la persona que
realiz el procedimiento.
hora, frma y sello de quien realiza el procedimiento y las observaciones encontradas
en el paciente.
VI. Recomendaciones
Tras la comprobacin radiolgica, si el catter se encuentra muy introducido, se retirar
unos cm. Si su ubicacin no fuera correcta (cava superior) se retirar y se volvera
a realizar la tcnica. Puede provocar extrasstoles ventriculares si se encuentra muy
introducido.
Utilizar un catter en cada intento de insercin. Una misma enfermera no debera
realizar ms de tres intentos.
220
CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE UN
CATTER VENOSO CENTRAL
I. Defnicin
Es el proceso de desinfeccin repetida de la piel en el lugar de la insercin del catter
central con la fnalidad de prevenir infecciones en el paciente.
II. Objetivo
Mantener el catter venoso central permeable y asptico evitando complicaciones e
infecciones (febitis, obstruccin, extravasacin).
III. Material
Bandeja.
Rionera.
Apsitos estriles.
Tela adhesiva.
Gasas estriles.
Guantes estriles.
Jeringas.
Llave de tres vas.
Obturadores ligaduras.
Solucin antisptica.
Solucin.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Equipo de curacin.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Calzarse los guantes no estriles para las manipulaciones del sistema y los guantes
estriles para los cambios del apsito.
despegado.
Vigilar el punto de insercin, observando que no haya signos de infamacin.
Colocar una gasa debajo de la conexin catter - equipo para evitar decbitos.
Utilizar llave de tres vas con extensor para que la manipulacin sea menos
traumtica.
221
Mantener la llave de tres vas bien cerrada (con sus tapones).
Desinfectar las entradas de la llave con antisptico siempre que se utilice.
Evitar las desconexiones con el sistema intravenoso.
Cambiar el sistema cada 48 - 72 horas (catter y equipo) o antes si esta contaminado,
presenta fugas, etc.
Cambiar el catter siempre que existan febitis, extravasacin, obstruccin o
sospecha de infeccin en el punto de puncin.
Lavado de manos.
hora, frma y sello de quien realiza el procedimiento y las observaciones encontradas
en el paciente.
VI. Recomendaciones
despegado.

222
TCNICA PARA RETIRAR CATTER
VENOSO CENTRAL
I. Defnicin
Es el procedimiento para retirar el catter perifrico insertado en la vena del paciente
siguiendo las normas de bioseguridad.

II. Objetivo
Extraer el catter despus de concluido el tratamiento o cuando exista extravasacin,
obstruccin o sospecha de infeccin.
III. Material
Bandeja.
Rionera.
Bolsa para rionera.
Apsitos.
Tela adhesiva.
Gasas estriles.
Guantes estriles.
Hisopo estril.
Solucin antisptica.
Vaso estril con tapa.
Expediente clnico.
IV. Equipo
Equipo de curacin.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Informar al paciente de la tcnica a realizar.
Preservar la intimidad.
Colocar al paciente en la posicin ms cmoda y adecuada.
Pinzar el equipo de suero si lo hubiera.
Retirar con suavidad el apsito.
Valorar la zona de insercin por si presentara signos de infeccin (ver
observaciones).
Limpiar con solucin antisptica el punto de insercin desde dentro hacia fuera,
con movimientos circulares.
Retirar puntos de sutura si los hubiera.
223
Coger el catter cerca de la zona de insercin y retirarlo muy lentamente para
prevenir un espasmo venoso.
Aplicar presin frme sobre el punto de puncin durante tres minutos
aproximadamente.
Limpiar el rea con antisptico y cubrir con una gasa y un apsito estril.
Inspeccionar el estado del catter y comprobar que la punta est ntegra.
Recoger el material el material utilizado durante el procedimiento.
Retirase los guantes
Lavado de manos.
V. Recomendaciones
Enviar a cultivo la punta del catter (Microbiologa) si se observan signos de infeccin
(exudado, enrojecimiento); para ello abrir el frasco de cultivo e introducir, sin tocarlo,
la punta del catter y cortar con las tijeras estriles, tapar el frasco y etiquetar.
Si existiera exudado purulento se podr tomar una muestra de este con un hisopo y
mandarlo tambin al servicio de Microbiologa.
224
ASISTENCIA EN LA INSERCIN
DE UN CATTER VENOSO CENTRAL
I. Defnicin
Asistencia del personal de salud durante el procedimiento de insercin del catter
Venoso Central.
II. Objetivo
Asistir y ayudar al medico en la colocacin del catter venoso central al paciente
y proporcionar una va de acceso para administracin de frmacos y soluciones
intravenosas y monitorizar y medir constantes como: PVC, presiones pulmonares,
gasto cardaco, etc.
III. Material
Rionera.
Jabn desinfectante (opcional).
Bata estril.
Campo fenestrado.
Apositos estriles.
Cateter central.
Tela adhesiva.
Guantes estriles.
Hoja de bisturi.
Anestsico local.
Soluciones anticpticas.
Jeringas.
Llave de tres vas.
Material de sueroterapia.
Hilo seda con aguja recta o curva.
Recipiente para material punzocortantes.
Sueros Expediente clnico.
IV. Equipo
Equipo de R.C.P.
Equipo de sutura.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Preparar la solucin a infundir (suero) y el resto del material y trasladarlo a la
unidad del paciente.
Informar al paciente sobre el objetivo de la tcnica a realizar.
225
Colocar al paciente en la posicin adecuada segn la va elegida para canalizar.
Ayudar al mdico a colocarse la bata estril.
Colaborar con el mdico en la preparacin del campo estril y suministrar todo el
material con tcnica estril.
Realizar la higiene de la zona elegida con agua y jabn si precisa.
Asistir al mdico en el Calzado de los guantes estriles.
Aplicar el antisptico en la zona a puncionar con movimientos circulares de dentro
hacia fuera.
Facilitar al mdico el material que precise en el desarrollo del procedimiento.
Colocar el sistema de sueroterapia.
Fijar bien el sistema de infusin a la piel para evitar tracciones.
Desechar los residuos punzocortantes en el recipiente de acuerdo a normas de
bioseguridad.
Recoger el material utilizado en el procedimiento.
Asistir al personal de Rx de Trax para comprobar la posicin del catter.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Mantener asepsia durante todo procedimiento.

226
ADMINISTRACIN DE SOLUCIONES
POR VA INTRAVENOSA
I. Defnicin
Es la administracin de lquidos directamente en un vaso en un tiempo determinado.
II. Objetivo
Preparar y administrar lquidos al paciente por va intravenosa en dsis y horarios
prescritos.
III. Material
Rionera.
Agujas.
Llave de tres vas con extensor (opcional).
Equipo de bomba de infusin (si se requiere).
Tela adhesiva.
Ligadura.
Gasas estriles.
Guantes estriles.
Jeringas.
Microgoteros (si se requiere).
Solucin antiseptica.
Soluciones indicadas.
Frmaco indicado.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Bomba de Perfusin Volumtrica. (si se requiere).
Soporte de suero.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Preparar el material.
Introducir de forma asptica los medicamentos prescritos en la solucin
intravenosa.
Comprobar el color y la claridad de la solucin una vez preparada
Etiquetar la solucin con los siguientes datos: nombre del paciente, medicacin,
hora de comienzo y fnalizacin.
Abrir el equipo de infusin manteniendo estril ambos extremos.
Colocar la llave del equipo por debajo de la cmara de goteo, en posicin
cerrada.
227
Quitar la cubierta protectora del equipo infusor e insertar este extremo dentro de la
bolsa o frasco de infusin (con la toma de aire cerrada).
Comprimir la cmara de goteo permitiendo que se llene de la solucin entre un
tercio y la mitad de su capacidad (abrir la toma de aire).
Abrir la llave lentamente purgando todo el sistema, eliminando todo el aire.
Conectar al fnal del equipo el regulador de fujo y el extensor con llave de tres
vas.
Canalizar la va segn el procedimiento, si no la hubiera.
Conectar el extremo (estril) del equipo al catter de manera asptica.
Abrir con la llave del sistema y permitir que pase la solucin comprobando la
permeabilidad del catter.
Ajustar el ritmo de goteo prescrito y comprobar ste con frecuencia.
Fijar el sistema de infusin con tela adhesiva para evitar tracciones.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Cuando se precise perfundir lquidos con mucha precisin (pacientes peditricos,
drogas vasoactivas, cantidades pequeas en periodos largos, nutriciones parenterales),
se utilizarn bombas de perfusin volumtricas.
Purgar el sistema de infusin de acuerdo con las instrucciones del fabricante y se
insertar en la bomba, prefjando el ritmo deseado.

228
TRANSFUSIN SANGUNEA
Y HEMODERIVADOS
I. Defnicin
Introduccin de sangre completa o componentes de la misma en la corriente
sangunea.
II. Objetivo
Administrar sangre o hemoderivados al paciente en las condiciones de seguridad
adecuada evitando complicaciones.
III. Material
Rionera.
Agujas.
Tela adhesiva.
Guantes estriles.
Jeringas.
Sangre o hemoderivados.
Solucin antisptica.
Solucin indicada.
Soporte de suero.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Equipo de sueroterpia.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Preparar la solucin a infundir (suero) y el resto del material y trasladar a la unidad
del paciente.
Informar al paciente sobre el objetivo de la tcnica a realizar.
Colocar al paciente en la posicin adecuada segn la va elegida para canalizar
Comprobar que el hemoderivado recibido corresponde con el prescrito por el
mdico.
Verifcar el nombre y los apellidos del paciente, en el expediente clnico el grupo
sanguneo, el Rh y el n de unidades a perfundir. Estos datos se comprobaran
tanto en el expediente clnico del paciente, en las bolsas de hemoderivados y en
el impreso de Banco de sangre que acompaa al producto.
Comprobar la fecha de caducidad del producto a trasfundir y el aspecto (color,
grumos, burbujas).
Rechazar el producto y llamar al Banco de sangre si hay alguna anomala o no
coinciden los datos. Si hay que remitirlo de nuevo al Banco de sangre se har
antes de 30 minutos.
229
Tomar signos vitales (T, PA, FR, FC)..
Comprobar que la va intravenosa canalizada es del calibre adecuado y permeable
o canalizar una si no la hubiera (catter perifrico).
No administrar ningn otro lquido o medicacin a la vez por la misma va mientras
dure la transfusin excepto suero salino fsiolgico. Si resulta inevitable administrar
medicacin, limpiar la va con el suero salino fsiolgico antes y despus.
Homogeneizar la bolsa y comprobar que la temperatura del producto a transfundir
es similar a la temperatura del cuerpo.
Insertar el sistema en la bolsa del hemoderivado y purgarlo.
Conectar el extremo (estril) del sistema al catter IV de manera asptica y
fjarlo.
Cuando se transfunda sangre total o concentrada de hemates, cambiar el sistema
con cada unidad.
Iniciar la transfusin muy lentamente y permanecer al lado del paciente los primeros
minutos observando las posibles reacciones transfusionales.
Ajustar el ritmo de infusin prescrito, teniendo en cuenta que el tiempo de la
perfusin del hemoderivado no debe sobrepasar las cuatro horas.
Tomar las constantes vitales a los 15 minutos de iniciada la transfusin y al
fnalizarla.
Vigilar el ritmo de infusin y el estado general del paciente.
Suspender la transfusin ante cualquier tipo de reaccin como febre, escalofros,
urticaria, disnea.
Lavar la va IV con suero salino fsiolgico una vez terminada la transfusin.
Lavado de manos.
fecha, frma sello, hora y observaciones de la persona responsable. Hora de inicio
y de fnalizacin.
Tipo de hemoderivado y n de unidades.
Signos vitales.
Respuesta del paciente a la transfusin.
Adjuntar informe de compatibilidad (pruebas cruzadas) a la historia del paciente.
VI. Recomendaciones
Obtener los datos transfusionales del paciente teniendo en cuenta si ha presentado
reacciones adversas en las anteriores.
Pautas a seguir ante una reaccin transfusional:
Interrumpir de inmediato la transfusin.
Valorar y estabilizar al paciente.
Controlar sus signos vitales en especial PA, esfuerzo respiratorio y diuresis.
230
MANEJO DE BOMBA
DE INFUSIN
I. Defnicin
Es el proceso que se realiza para la colocacin y administracin de medicamentos, y
otros componentes con precisin y ml.- hora.
II. Objetivo

Brindar seguridad al paciente en la administracin de ciertos tipos de medicamentos
por va endovenosa de acuerdo a indicacin medica escrita.
III. Material
Rionera.
Equipo de infusin.
Gasas estriles.
Catter perifrico.
Antisepticos.
Tela adhesiva.
Medicamentos indicados.
Soluciones indicados.
Trpode.
Material para sueroterapia.
Expediente Clinico.
IV. Equipo
Bomba de infusin.
PROCEDIMIENTO
Lavado de manos.
Explicar procedimiento al paciente.
Destapar la solucin, conectar el equipo de la bomba y purgarlo.
Agregar el medicamento o sustancia a pasar.
Conectar el equipo de la bomba al catter del paciente.
Prender la bomba del lado derecho, girar la palanca que se encuentra a la derecha
para abrir la compuerta, girar la manecilla de la compuerta, apretar y abrir la
compuerta, instalar el equipo en la bomba, cerrar la compuerta, ajustar la perilla
de la compuerta y girar nuevamente la palanca al lado derecho.
Ajustar la puerta de la bomba marcar en el dgito lmite la cantidad a utilizar, y en
dgito dosis la cantidad cc por hora a pasar.
Si la bomba presenta alguna interferencia, leer las instrucciones de la bomba
segn la marca o empresa distribuidora.

231
INTERVENCIN Y CUIDADOS DE ENFERMERA
EN LA REALIZACIN DE PARACENTESIS
I. Defnicin
Son las actividades de enfermera relacionadas con la asistencia al mdico en la
paracentesis tomando encuenta la asepsia y antisepsia en dicho procedimiento.
II. Objetivo
Extraer lquido de la cavidad abdominal del paciente con fnes diagnsticos y/o
teraputicos, colaborando con el mdico.
III. Material
Rionera.
Bolsa para rionera.
Agujas.
Anestsico local.
Antisptico.
Apsitos.
Catteres cortos.
Gasas estriles.
Guantes estriles.
Jeringas.
Cinta Mtrica.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Contenedor para objetos punzantes.
Recipiente graduado.
Equipo de ropa estril.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Pedir al paciente que vace la vejiga antes de comenzar el procedimiento (realizar
sondaje vesical en caso necesario).
Canalizar una va venosa si el mdico lo indica.
Medir el permetro abdominal.
232
Situar al paciente en posicin semi Fowler.
Medir la presin arterial antes durante y al fnalizar el procedimiento.
Descubrir el abdomen y aplicar antisptico en la zona a puncionar.
Proporcionar al mdico el material que necesite en el desarrollo del
procedimiento.
Preparar los frascos estriles para la muestra.
Controlar que el drenado de lquido sea lento y continuo, si la paracentesis es
evacuadora.
Cubrir con apsitos estriles la zona de puncin al terminar la evacuacin.
Medir el lquido drenado y caractersticas del mismo.
Enviar muestra al laboratorio correctamente identifcados.
Controlar el manchado del apsito peridicamente, valorando la cantidad y color
del lquido drenado.
Cambiar el apsito cuantas veces sea necesario.
Mantener al paciente en cama e iniciar la de ambulacin de forma progresiva
dependiendo de su estado general.
Medir el permetro abdominal.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Vigilar la aparicin de signos y sntomas de hemorragia, valorando la coloracin de
piel y mucosas tras el procedimiento.
233
INTERVENCIN Y CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA
REALIZACIN DE TORACOCENTESIS
I. Defnicin
Son las actividades de enfermera relacionadas con la asistencia al medico en el
procedimiento de toracocentesis tomando encuenta la asepsia y antisepsia en dicho
procedimiento.
II. Objetivo
Extraer lquido de la cavidad pleural, mediante una puncin a travs de la pared
torcica, del paciente con fnes diagnsticos y/o teraputicos de acuerdo a indicacin
medica.
III. Material
Rionera.
Bolsa para rionera.
Agujas.
Lidocana 2%.
Antisptico.
Apsitos.
Catteres.
Set de toracocentesis.
Guantes estriles.
Jeringas.
Llave de tres vas mas extensor.
Medicacin indicada.
Frasquitos estriles.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Paquete de ropa estril.
Equipo de toracocentesis.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Colocar al paciente sentado en el borde de la cama, recostado sobre una mesilla
auxiliar y apoyando los brazos en una almohada.
234
Pedir al paciente que durante el proceso evite toser, estornudar, moverse o respirar
profundamente, para no puncionar la pleura visceral o el pulmn.
Calzarse los guantes para asistir al mdico tratante.
Asistir al mdico con la vestimenta de la ropa estril (bata).
Descubrir el trax y aplicar antisptico en la zona a puncionar.
Proporcionar al mdico el material que necesite en el desarrollo del procedimiento
con tcnica asptica.
Preparar los frascos estriles para recoger las muestras para luego enviar a
laboratorio correctamente identifcado.
Observar si presenta algunos de estos signos: disnea, ansiedad, taquipnea,
taquicardia, hipotensin que indicaran alguna complicacin de la toracocentesis.
Cubrir la zona de puncin al terminar el procedimiento.
Colocar un nuevo recipiente al vaco y despinzar el tubo.
Controlar el manchado del apsito peridicamente, valorando la cantidad y color
del lquido drenado.
Cambiar el apsito cuantas veces sea necesario con tcnica estril.
Registrar cantidad total, color y carcter del lquido extrado.
Lavado de manos.
Efectivizar placa de trax si solicita el mdico.
V. Recomendaciones
Vigilar la funcin respiratoria. Mantener al paciente en cama e iniciar la de ambulacin
de forma progresiva dependiendo de su estado general.
235
CURACIN DE HERIDAS
I. Defnicin
Son las acciones de enfermera frente a una solucin de continuidad que presenta el
paciente para su restablecimiento de los tejidos y contribuir al proceso de cicatrizacin
de la misma.

II. Objetivo
Facilitar al paciente la cicatrizacin de la herida, evitando la infeccin.
III. Material
Rionera.
Bolsa para rionera.
Antispticos.
Tela adhesiva.
Guantes estriles.
Medicamento indicado por el mdico (Pomadas, antibiticos, etc.).
Suero salino fsiolgico.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Carro de curaciones.
Equipo de curaciones.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Preparar el carro de curaciones con todo el material necesario.
Trasladar el carro de curaciones a la unidad del paciente.
Informar al paciente sobre el procedimiento a realizar.
Calzarse guantes no estriles.
Colocar al paciente en la posicin ms cmoda posible, dejando accesible la zona
a curar.
Retirar apsitos en la direccin del vello.
Observar la herida y el apsito: cantidad, tipo, color y olor del exudado.
Retirar los restos de adhesivo.
Preparar campo estril con el material necesario para la curacin.
Calzarse guantes estriles.
Limpiar la herida con el antisptico desde el centro de la herida hacia el exterior.
Secar la herida con gasa estril seca.
Aplicar antisptico siguiendo la misma pauta anterior, aplicar pomada, gel y otras
aplicaciones teraputicas segn el tipo de herida e indicacin mdica.
236
Cubrir con apsito estril del tamao adecuado sobre la herida y sellar con tela
adhesiva o tegaderm.
Retirar el material y realizar la limpieza y desinfeccin siguiendo normas de
bioseguridad.
Dejar al paciente en posicin cmoda y con acceso al timbre y objetos
personales.
VI. Recomendaciones
Si el exudado es abundante se valorar la aplicacin de gasas bajo el apsito.
Se cambiar el apsito siempre que est hmedo. Comunicar al mdico si se observan
signos de infeccin u otros signos de alarma.
237
CONTROL Y CUIDADO DE DRENAJES
QUIRRGICOS
I. Defnicin
Son las acciones de enfermera para el cuidado de drenajes quirrgicos en el paciente
para contribuir al proceso de cicatrizacin de la misma.

II. Objetivo
Vigilar la permeabilidad del sistema de drenaje implantado y evitar posibles
complicaciones (infecciones, arrancamientos involuntarios, dehiscencias de la sutura)
de las heridas operatorias con drenajes.
III. Material
Rionera.
Bolsa para rionera.
Antispticos.
Apsitos quirrgicos estriles.
Telas adhesiva.
Guantes estriles.
Sistema de drenaje estril.
Soporte de drenaje.
Suero fsiolgico.
Frascos con graduacin para medir los exudados.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Equipo de curaciones.
Soporte para bolsa de orina.
IV. Procedimiento
Lavado de manos.
Comunicar al paciente sobre objetivo del procedimiento a realizar.
Mantener la intimidad del paciente.
Calzarse guantes no estriles.
a curar.
Retirar apsitos gentilmente.
Valorar el drenaje.
238
Permeabilidad.
Color y olor.
Estado de los bordes de insercin.
Puntos de fjacin del drenaje.
En los dispositivos de drenaje cerrado (tipo hemovac) se pinzar el tubo, se
desconectar el recipiente y se medir su contenido en un frasco graduado.
Colocar un nuevo recipiente al vaco y despinzar el tubo.
Observar la herida y el apsito: cantidad, tipo, color y olor del exudado.
Descalzarse guantes.
Preparar el campo estril con el material necesario para la curacin.
Limpiar la herida con antispticos de acuerdo a indicacin mdica.
Secar la herida con gasa estril.
Cortar con tijeras estriles unas gasas desde la mitad de uno de sus bordes hasta
el centro y colocarla alrededor de la salida del tubo de drenaje, fjndola a la piel
(drenaje cerrado).
Cubrir la herida con el nmero de gasas sufcientes para absorber el exudado,
y se fjar a la piel. Cuando el exudado sea excesivo se podrn utilizar bolsas
colectoras.
Lavado de manos.
personales.
Retirar el material, limpieza y desinfeccin siguiendo normas de bioseguridad.
V. Recomendaciones
Cambiar el apsito hmedo de acuerdo a necesidad.
Comunicar al mdico tratante si se observan signos de infeccin.
239
RETIRO DE SUTURAS
QUIRRGICAS
I. Defnicin
Es el procedimiento que se realiza al sptimo o dcimo da despus de una sutura
quirrgica.
II. Objetivo
Retirar los puntos de sutura no reabsorbibles para ayudar a completar el proceso de
cicatrizacin de la herida.
III. Material
Rionera.
Bolsa para rionera.
Antispticos.
Tela adhesiva.
Tegaderm (si se dispone).
Frmacos indicados.
Guantes.
Suero fsiolgico.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Equipo de curacin.
Tijera de retiro de puntos y/o saca grapas.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
a curar.
Retirar apsitos gentilmente con una pinza del equipo de retito de puntos.
Limpiar la herida con solucin fsiolgica desde el centro hacia el exterior.
Secar la herida con una gasa estril.
Aplicar antisptico siguiendo la misma pauta anterior.
Retirar los puntos de sutura entre el 7 y 10 da. Si no existe contraindicacin
se retirarn de forma alterna la mitad de los puntos y a las 24 horas el resto, de
acuerdo a indicacin medica y valoracin de la herida.
Sujetar el punto de sutura por uno de los extremos con la pinza de diseccin y
cortar la sutura cerca de la superfcie de la piel.
240
Tirar con cuidado del punto hasta retirarlo. Si la sutura es metlica, colocar la
punta inferior del quita grapas bajo la grapa, cerrando la tijera de forma que la
parte superior de la misma extraiga las grapas.
Aplicar antisptico sobre la herida y secar con una torunda estril.
Colocar apsito estril del tamao adecuado sobre la herida, y sellar con tela
adhesiva o tegaderm.
Retirar todo el material utilizado y desechar los residuos de acuerdo a normas de
Bioseguridad.
Lavado de manos.
personales.
Retirar el material y realizar la limpieza correspondiente de acuerdo a normas
VI. Recomendaciones
Observar y valorar la herida: si sta presenta buen aspecto (sin enrojecimiento,
supuracin, infamacin).
Valorar el retiro de puntos y su cierre por segunda intencin, si la herida presenta
signos de maceracin, tensin, exudado y otros. Comunicar al mdico si se observan
signos de infeccin.

241
PREPARACIN DEL CARRO DE CURACIN
I. Defnicin
Es la organizacin de los insumos mdicos indispensables con los que debe contar el
carro de curacin realizado por el personal de enfermera para su utilizacin oportuna
en casos de necesidad.
II. Objetivo
Mantener el carro de curacin con los insumos mdicos y material necesario para
proporcionar una atencin oportuna al paciente.
III. Material
Rionera.
Bolsa para rionera.
Antispticos.
Apsitos, gasas estriles, algodn, compresas, paos estriles.
Bolsas para residuos.
Bajalengua.
Hojas de bistur.
Jeringas, agujas.
Pomadas, cremas, geles, pastas.
Suero Fisiolgico.
Vendas y tela adhesiva.
Drenajes.
Frascos esteriles para cultivos.
Hisopos estriles.
Expediente clinico.
IV. Equipo
Carro.
Instrumental de curacin.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Colocar todo el material esterilizado y de un solo uso en la parte inferior: guantes,
compresas, gasas y los equipos de curacin.
Disponer en la parte superior del carro de curacin el instrumental y material
estril y limpio (tambores pequeos antispticos, pomadas, cremas, apsitos, tela
adhesiva, etc.).
Disponer en la parte inferior del carro de curacin el material, equipos de curacin
usados y el recipiente para objetos punzocortantes y en la parte prxima el
recipiente para residuos infecciosos.
VI. Recomendaciones
Cumplir estrictamente las normas de bioseguridad.
Preparar el carro de curacin en funcin al procedimiento a realizarse en el paciente,
facilitando el trabajo al mdico tratante.
Los fnes de semana realizar desinfeccin terminal de todo el carro y en forma diaria
realizar la desinfeccin concurrente.
242
LIMPIEZA DEL CARRO DE CURACIONES
I. Defnicin
Es la limpieza y desinfeccin del carro ya sea terminal o recurrente de acuerdo a
normas de bioseguridad con la fnalidad de prevenir infecciones cruzadas.
II. Objetivo
Mantener el carro de curacin en condiciones de limpieza y desinfeccin con los
insumos mdicos y material necesario para proporcionar una atencin oportuna al
paciente.
III. Material
Detergente.
Desinfectante de superfcies.
Esponja de aseo.
III. Equipo
Baadores.
Pao para secado.
IV. Procedimiento
Lavado de manos.
Trasladar el carro al lugar destinado para su limpieza.
Retirar todos los materiales que haya en el carro.
Limpiar toda la superfcie del carro con el detergente y la esponja de aseo para
eliminar todos los restos de suciedad, teniendo especial cuidado en las esquinas,
ruedas del carro.
Enjuagar y secar bien con un pao limpio.
Pasar todo el carro con un desinfectante de superfcies.
Dejar secar al aire.
Lavarse las manos.
Colocar todo el material de curacin, limpio sobre el carro.
Vigilar que todos los frascos de antispticos (pomadas, cremas), as como tambores
estn perfectamente tapados y limpios.
V. Recomendaciones
Realizar la limpieza cada 24 hrs o cuantas veces sea necesario.
Si se ha realizado una curacin contaminada realizar desinfeccin terminal.
Cuando se realicen curaciones de heridas infectadas, los residuos se depositaran en
bolsas segn normas de bioseguridad, y se cerraran antes de salir de la habitacin.
243
LIMPIEZA Y DESCONTAMINACIN
DEL INSTRUMENTAL
I. Defnicin
Es la limpieza y desinfeccin del instrumental de acuerdo a normas de bioseguridad
con la fnalidad de prevenir infecciones cruzadas.
II. Objetivo
Mantener el instrumental en condiciones de limpieza y desinfeccin de manera de
eliminar los restos de materia orgnica y contaminacin del instrumental, siguiendo
normas de bioseguridad.

III. Material
Desinfectantes.
Cepillos grandes y pequeos.
Baadores.
Esponja de aseo.
IV. Equipo
Pupinel.
Autoclave.
Campos para secado.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Disolver el desinfectante en agua, en un recipiente o baador.
Sumergir en esta solucin el material desmontado por piezas considerando la
concentracin del antisptico a fn de no corroer el instrumental.
Dejar el material sumergido durante quince minutos.
Sacar las piezas y frotarlas con el cepillo bajo el chorro de agua del grifo.
Verifcar que se haya eliminado los residuos orgnicos de la pinzas.
Secar las piezas con un pao limpio minuciosamente.
Disponer el instrumental en sus respectivas cajas, campo fenestrado o paquetes
(segn normativa o necesidades del servicio).
Verifcar el contenido de las mismas de acuerdo a la tarjeta adjunto a la pinzas
antes de enviar al servcio de esterilizacin.
Devolver la pinzas al servicio de esterilizacin para que las mismas puedan ser
sometidas a esterilizacin (calor seco autoclave).
Registra en el cuaderno de esterilizacin con fecha, frma sello, hora de la persona
responsable de la solicitud y devolucin del instrumental.
244
245
EMERGENCIAS
246
247
HEMORRAGIA AGUDA
I. Defnicin
La hemorragia es una de las emergencias ms alarmantes. Muchos cortes son
pequeos y la hemorragia puede controlarse con facilidad, pero cuando se corta o
rompe un vaso de gran calibre, la vctima puede perder un gran volumen de sangre
en pocos minutos y la preocupacin principal es la intolerancia del organismo humano
a la prdida de volumen sanguneo.
II. Objetivo
Conservar una buena perfusin y transporte de oxigeno a los tejidos, que funcione
correctamente el corazn, lecho vascular y el volumen sanguneo circulante.
III. Material
Guantes desechables y guantes estriles.
Gafas protectoras para los ojos.
Gasas y apsitos.
Compresas.
Material para acceso venoso perifrico.
Material para la administracin de oxigeno (mascarilla, bigotera).
Mantas para cubrir al paciente.
Medicamentos especfcos ( sangre y hemoderivados).
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Carro de paro equipado con desfbrilador.
Equipo para oxigenoterapia (baln, manmetro, humidifcador y extensor).
Oximetro de pulso.
Monitor electrocardiogrfco.
Tensimetro y fonendoscopio.
Presurizador (mango de presin para infundir lquidos con rapidez).
Bomba de infusin.
Estufas (calentar ambiente).
Sistema de emergencia (activar).
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Use equipo de proteccin personal en hemorragias.
Tranquilizar al paciente e informarle de los procedimientos que se le realizara.
Valorar el estado general del paciente, realizando un examen fsico y signos
vitales.
Observar y dejar en reposo al paciente en un lugar seguro.
Solicitar ayuda de acuerdo a la gravedad de la hemorragia. (Especialistas).
248
En hemorragia externa y visible ejerza presin sobre la herida con un gran apsito
que cubra la zona de sangrado con la parte plana de los dedos o la palma de la
mano.
Si la lesin no deja de sangrar, aada un segundo apsito y presiones con ms
fuerza. No retire un apsito una vez colocado.
Si la herida que sangra est en un brazo o una pierna, eleve la extremidad de
manera que quede por encima del trax mientas contina aplicando presin sobre
la herida. No eleve el brazo o la pierna si el movimiento provoca dolor.
Cuando sospecha de una hemorragia interna: presenta una lesin en el abdomen
o el trax, hematomas, tose o vomita sangre.
Verifque, evalu si hay signos y sntomas de shock para brindar una atencin de
inmediato.
Permeabilizar va area y administrar oxigeno hmedo por mascara o bigotera.
Acceso venoso perifrico para la administracin de grandes volmenes de lquidos
y sangre.
Monitor electrocardiogrfco, para monitorizar al paciente (presin arterial,
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura).
Monitorizar la saturacin de oxigeno.
Realizar un control de laboratorio.
Si la vctima pierde el conocimiento inicie con la reanimacin de RCP (bsico
avanzado).
Investigar con exmenes de gabinete el origen de la hemorragia interna segn
evaluacin de los especialistas a que corresponda la patologa.
Si es necesario una intervencin quirrgica de emergencia el paciente y familiares
deben frmar la autorizacin previa explicacin por su medico tratante.
Realizar la preparacin pre-operatoria del paciente.
Registrar en los instrumentos tcnicos administrativos de Enfermera.
con fecha, frma sello, hora y observaciones de la persona responsable. Anotar:
Localizacin, cantidad y aspecto de la hemorragia.
Signos vitales y balance hdrico.
Cuidados proporcionados y medicacin administrada.
VI. Recomendaciones
No retire un primer apsito una vez colocado, podra arrancar algunos cogulos de
sangre y hacer que la herida sangre ms.
Si observa objetos penetrantes no lo extraiga, por que puede provocar ms dao. En
pacientes con hemorragia nasal no pida que incline la cabeza hacia atrs, no coloque
hielo sobre la nariz o la frente.
Mantener la temperatura corporal del paciente mediante mantas o ambiente
caliente.
Administrar lquidos tbios a grandes volmenes.

249
REANIMACIN CARDIO PULMONAR
DEL ADULTO BSICO Y AVANZADO
I. Defnicin
La reanimacin cardio pulmonar, es una secuencia de acciones, practicadas durante
los primeros minutos de una emergencia, para restaurar el suministro de sangre
oxigenada al cerebro para mantener la vida del paciente.
II. Objetivo
Revertir es estado de paro cardio respiratorio, mediante una secuencia de
maniobras adecuadas y oportuna.
Prevenir dao irreversible del cerebro, mediante un inicio oportuno de maniobras
de resucitacin.
III. Material
Gafas protectores de ojos.
Tubos de mayo diferentes medidas.
Mascarilla facial protectora.
Mascarilla facial con reservorio de oxigeno.
Mascarilla laringea.
Combitube.
IV. Equipo
Carro de paro (equipamiento completo), con desfbrilador (marcapaso externo).
Oximetro de pulso.
Equipo para oxigenoterapia.
Bomba de infusin.
V. Procedimiento
REANIMACIN CARDIOPULMONAR DEL ADULTO BSICO
Evaluacin de la capacidad de respuesta del paciente: Palmee o sacuda suavemente
a la victima y grite: Est usted bien? . Si la vctima est inconsciente:
Active el sistema de emergencia mdica (SEM), u otro sistema de respuesta a
emergencias.
A. Va area
Coloque en posicin decbito dorsal a la vctima y abra la va area con la maniobra
de extensin de la cabeza elevacin del mentn o traccin de la mandbula.
250
B. Respiracin
Mire, escuche y sienta si hay respiracin normal.
Si la vctima est inconsciente, pero respira normalmente y no tiene signos de
traumatismo, colquela en posicin de recuperacin y mantenga abierta la va area.
Si la vctima adulta est inconsciente y no respira, practique respiracin artifcial
suministrando 2 respiraciones iniciales boca boca, boca dispositivo de barrera
o bolsa mascarilla.
Si las respiraciones son efcaces, el trax de la vctima se expandir con cada
respiracin.
Si verifca que la vctima tiene signos de circulacin, pero no respira, contine con
respiraciones artifciales administrando 1 respiracin cada 4 5 segundos (10 12
respiraciones por minuto) sin comprensiones torcicas.
Si se reanuda la respiracin espontnea y hay signos de circulacin, mantenga
abierta la va area y coloque a la vctima en posicin de recuperacin.
C. Circulacin
Evale el pulso y los signos de circulacin. Despus de suministrar 2 respiraciones
iniciales efcaces, verifque si hay respiracin normal, tos o movimiento.
Al mismo tiempo intente palpar el pulso carotdeo, no demore ms de 10 segundos
en hacerlo. Si no hay signos de circulacin, inicie las compresiones torcicas.
Coloque las manos en posicin correcta: Los codos estn fjos, los brazos extendidos
y los hombros del reanimador, en lnea recta con las manos, de manera que la
fuerza para cada compresin torcica se ejerza directamente sobre el esternn.
Practique 30 compresiones torcicas a una frecuencia de 100 por minuto. Deprima el
trax de 4 a 5 cm. cada vez. Asegrese de que el trax vuelva a su posicin normal.
Abra la va area y suministre 2 respiraciones artifciales lentas de 2 segundos
cada uno.
Vuelva a colocar las manos sobre el trax, en la mitad inferior del esternn e inicie
otra vez las 30 compresiones a una frecuencia de 100 por minuto.
Practique 4 ciclos completos de 30 compresiones y 2 ventilaciones y vuelva a
verifcar los signos de respiracin y circulacin.
La posicin de recuperacin se utiliza con las victimas que estn inconcientes,
pero que respiran y tienen signos de circulacin.
Posicin de recuperacin. Esta posicin estable en decbito lateral permite que la espalda
y la columna se mantengan alineadas y a la vez se pueda observar a la vctima.
REANIMACIN CARDIOPULMONAR DEL ADULTO AVANZADO.
Una persona sufre un colapso. Posible paro cardiaco. Evale se responde.
Si el paciente no responde: Active el sistema de respuesta a emergencia.
Solicite un desfbrilador, con el carro de paro equipado.
Comience examen A B C D primario.
A evale la respiracin (abra la va area, mire, escuche y sienta).
No respira adecuadamente.
B Suministre 2 respiraciones lentas
C Evale el pulso, si no hay pulso.
C Inicie compresiones torcicas.
251
D Coloque un monitor / desfbrilador cuando cuente con uno.
No tiene pulso: Contine con RCP y evale el ritmo.
Si el ritmo es fbrilacin ventricular / taquicardia ventricular, intente la desfbrilacin
(hasta 3 descargas 200 J, 300 J, y 369 J.).
No hay respuesta reinicie la RCP durante 1 minuto.
Si existe un ritmo distinto de FV / TV, realizar RCP hasta por 3 minutos.
Examen A B C D Secundario
Va Area: Intente colocar un dispositivo para la va area. (la intubacin traqueal
posibilita el manejo defnitivo de la va area).
Buena respiracin: confrme (confrmacin primaria: observacin visual directa del
TT atravesando las cuerdas vocales; ausculte el epigastrio y observe si la pared
torcica se expande).
Si escucha gorgoteo, suspenda la ventilacin retire de inmediato el TT.
Reintente la intubacin despus de reoxigenar a la victima (15 30 segundos de
ventilacin con bolsa administrando al 100 %).
Si el tubo esta bien colocado, fje el dispositivo para la va area, la ventilacin, la
oxigenacin.
Una vez asegurado el tubo, introduzca una cnula orofarngea para bloquear la mordida
Circulacin: Obtenga un acceso intravenoso; administre un agente adrenrgico;
considere: antiarrtmicos, sustancias amortiguadoras, marcapasos.
Pacientes sin Fibrilacin Ventricular / Taquicardia Ventricular administre.
Epinefrina 1 mg. IV, repita cada 3 5 minutos.
Pacientes con Fibrilacin Ventricular / Taquicardia Ventricular: administrar:
Epinefrina 1 mg IV, repita cada 3 5 minutos o dosis nica de
Vasopresina 40 U IV.
Diagnostico diferencial: identifque las causas reversibles y trtelas.
VI. Recomendaciones
La respiracin artifcial suele provocar distensin gstrica, sobre todo si se administra
grandes volmenes de ventilacin a velocidades rpidas.
La tcnica correcta de RCP disminuye la probabilidad de causar fracturas costales
durante las compresiones torcicas.
La introduccin accidental del TT en el esfago determinar que el paciente no reciba
ventilacin ni oxigenacin, retirar y reemplazar un tubo correctamente colocado.
La intubacin traqueal puede causar laceracin de los labios o la lengua por una
presin intensa entre la rama del laringoscopio y la lengua.
Colocar la rama del laringoscopio con cuidado para evitar fractura de piezas dentarias.

Tener al alcance equipo de aspiracin, por que el paciente puede presentar vmitos y
aspiracin de contenido gstrico hacia la va area inferior.

252
DESFIBRILACIN
I. Defnicin.
La desfbrilacin es un procedimiento en la que se aplica una corriente elctrica no
sincronizada al miocardio, durante la fbrilacin ventricular, taquicardia ventricular sin
pulso y asistolia.
II. Objetivo
Restaurar la circulacin a travs de la reversin de la fbrilacin ventricular, taquicardia
ventricular sin pulso y asistolia a un ritmo adecuado.
III. Material
Gel conductor.
Electrodos.
Oxigeno suplementario (cnula, mascarilla).
Acceso intravenoso permeable con lquidos.
Medicamentos (sedantes, relajantes musculares).
Carro de reanimacin.
IV. Equipo
Desfbrilador / cardiovertor.
Oximetro de pulso.
Derivacin y electrodos de conexin.
Baln de oxigeno con manmetro y/o oxigeno central.
V. Procedimiento
Encienda el desfbrilador.
Seleccione el nivel de energa de 200 J. y/o 300 J. segn patologa de paciente.
Coloque el interruptor seleccione derivacin en paletas (o derivacin I, II o III
si se utilizan las derivaciones del monitor).
Aplique gel a las paletas, o ubique los parches conductores sobr el trax del
paciente.
Colocacin de las paletas antero lateral: Una paleta en el borde esternal superior
derecho, debajo de la clavcula. Y la otra paleta a la izquierda del pezn, con el
centro en la lnea medioaxilar.
Verifque visualmente el trazado del monitor y evale el ritmo (fbrilacin ventricular,
taquicardia ventricular sin pulso y asistolia).
Anuncie a los miembros del equipo: cargando desfbrilador. alejados!.
Oprima el botn de carga (charge), en la paleta de la punta (mano derecha) o
los controles del desfbrilador.
253
Me alejo yo, te alejas tu, se alejan todos.
Cuando el desfbrilador haya terminado de cargarse, diga con voz fuerte y frme la
siguiente frase (o alguna equivalente) antes de cada descarga: Voy a administrar
una descarga a la cuenta de tres. UNO estoy alejado. (verifque que usted no est
en contacto con el paciente, la camilla ni el equipo).
DOS, estn alejados. (corrobore visualmente que nadie contine tocando al
paciente o a la camilla. En particular la persona encargada de la ventilacin
desconecte el oxigeno o aleje el fujo del trax del paciente).
TRES, todos alejados. (vuelva a verifcar que no est en contacto con el paciente
antes de oprimir los botones de descarga.
Aplique 12 Kg. (25 libras) de presin sobre ambas paletas.
Oprima simultneamente los botones de descarga de las 2 paletas.
Controle el monitor. Si persiste la fbrilacin ventricular, taquicardia ventricular sin
pulso y asistolia. Vuelva a cargar de inmediato el desfbrilador.
Verifque el pulso si hay alguna duda acerca del trazo del ritmo.
Aplique descargas de 200 300 J, despus de 360 J y repita las mismas frases
hasta desfbrilar nuevamente.
Consideraciones en los nios
Es importante que la paleta sea del tamao apropiado:
Lactantes (< 10 Kg): Habitualmente se usan paletas de 4.5 cm.
Nios (> 10 Kg): Habitualmente se usan paletas de 8 13 cm.
Desfbrilacin en nios:
2 J / Kg (inicialmente).
Aumente de 2 J a 4 J / Kg si el ritmo persiste.
En los nios que pesan ms de 50 Kg, aplique los niveles de energia que se
usan en los adultos.
VI. Recomendaciones
La piel se puede quemar si no se usa sufciente gel, si el contacto entre la pared del
trax y la paleta no es bueno durante la descarga y si las paletas estn muy cerca
una de otra.
Si no toman las precauciones adecuadas para el uso de electricidad, el personal de
salud puede recibir una descarga elctrica o quemarse.
254
PREPARACIN DEL CARRO
DE PARO CARDACO
I. Defnicin
Es una mesa mvil, con distribucin en diferentes reas y rotulados. Que puede
ser trasladado en situaciones de emergencia a cualquier sitio, provisto de drogas y
elementos necesarios para una Reanimacin Cardiopulmonar bsico y avanzado.
II. Objetivo
Proporcionar en forma oportuna insumos, drogas, materiales y equipos necesarios
durante la reanimacin cardiopulmonar.
III. Material y medicacin

Medicamentos
Adrenalina 10 amp.
Atropina 10 amp.
Norepinefrina 5 amp.
Fentanilo 54 amp.
Succinilcolina 2 Fcos.
Bicarbonato de sodio 5amp.
Gluconato de calcio 5 amp.
Cloruro de sodio 3 amp.
Cloruro de potasio 3 amp.
Isoproterenol 5 aml.
Cedilanid 5 amp.
Fenobarbital 5 amp.
Difenilhidantoina 5 amp.
Naloxona 5 amp.
Lidocaina 2 % sin/epinefrina 2 Fcos.
Amiodarona 5 amp.
Heparina 2 Fcos.
Insulina NPH 1 Fcos
Insulina cristalina 1 Fcos
Dopamina 5 amp.
Dobutamina 5 amp.
Midazolam 5 amp
Diazepam 5 amp.
Morfna 3 amp.
Meperidina 3 amp.
Dogoxina 5 amp.
Hidrocortisona 100 mg. Y 250 mg. 5 Fcos.
Agua destilada 20 amp.
Lidocaina en gel y spray.
255
Sol. Fisiologica 1000 cc y 500 cc 2 Fcos.
Sol. Dextrosa 5% 1000cc y 500 cc 2 fcos.
Sol. Dextrosa 10 % 2 Fcos.
Sol. Ringer Normal 1000 cc y Ringer lactato 1000 cc 2 Fcos.
Materiales
Branulas No. 24, 22, 20, 18, 16
Equipo de vonoclisis
Equipo y/o sed para bomba de infusin.
Llave detrs vas.
Microgotero.
Prolongadores de solucin.
Jeringas de 1cc, 3cc, 5cc, 10cc, 20cc y 50cc.
Guantes esteriles No. 61/2, 7, 71/2 y 8.
Barbijos (cubre boca).
Lentes (protector de ojos).
Mascarilla facial protectora.
Mascarilla (ventilacin boca mascarilla).
Mascarilla laringea.
Combitube.
Mascarilla facial con reservorio de oxigeno.
Mscara de ventura.
Tubos de mayo diferentes medidas.
Tela adhesiva corriente, transpore y mocropore.
Sondas de aspiracin No 12, 14 y 16.
Tubo traqueal No. 7, 7.5 y 8 (adulto). No.2, 2.5 (neonatal).
Gel conductor.
Electrodos.
Estilete maleable (guia).
Unidad de reanimacin bolsa mascarilla vlvula con suplemento de oxigeno
(Amb).
Frceps magill (pinza).
Laringoscopio con pilas.
Ramas de laringoscopio curvas y rectas.
Caja y/o equipo de neumotrax.
Caja y/o equipo de puncin.
Gasas, apositos y fjadores para tubo traqueal.
Antispticos y algodn.
IV. Equipo.
Desfbrilador / cardiovertor.
Marcapaso externo.
Oximetro de pulso.
Bomba de infusin.
256
V. Procedimiento
El personal de Enfermera debe conocer la situacin exacta de la ubicacin del
Carro de Paro.
El personal de Enfermera debe conocer el contenido, la existencia de los
medicamentos insumos y materiales del carro de paro.
Revisar diariamente en contenido del carrote paro.
El personal de Enfermera debe ser capaz de preparar todas las drogas que se
utilizan en una situacin de emergencia.
VI. Recomendaciones
El carro de paro cardaco debe estar dotado de todo el material de urgencia necesario
para atender a los pacientes y llevar un registro diario.
La distribucin del material en el carro se har de forma que todo est visible o bien
etiquetado para un uso rpido de todos sus componentes.
Revisar peridicamente el buen estado y funcionamiento de los componentes del
carro, as como la caducidad de la medicacin y se debern establecer turnos o
protocolos de revisin en cada unidad.
Reponer toda la medicacin y material fungible utilizado tras cada uso, en el mismo
turno de trabajo en que se utiliz.
Realizar en forma diaria una descarga del desfbrilador y registrar la misma, el equipo
debe mantenerse prendido las 24 horas los 365 das del ao.
257
COLOCACIN DEL
TUBO DE MAYO
I. Defnicin
Dispositivo tubular curvo que se coloca en la orofaringe, para mantener libre el paso
de aire y evitar que la lengua caiga hacia atrs y obstruya la trquea.
II. Objetivo
Mantener la permeabilidad de las vas respiratorias del paciente, evitar la obstruccin
y facilitar la aspiracin bucofarngea.
III. Material
Rionera.
Frascos estriles.
Agua destilada.
Depresor lingual.
Gasas.
Barbijo.
Material de aspiracin (orofaringea/nasofaringea).
Tubo de Guedel de tamao adecuado.
Tubos de aspiracin de distinto nmero.
Expediente clnico.
IV. Equipo
V. Procedimiento
Lavado de manos si la situacin del paciente lo permite (situacin de urgencia).
Reunir el material lo antes posible y trasladarlo a la unidad del paciente.
Colocarse los guantes y la mascarilla siempre que sea posible.
Explicar el procedimiento al paciente aunque parezca que no est alerta.
Retirar las prtesis dentales al paciente si las tuviera.
Seleccionar el tamao del tubo de Guedel adecuado:
Colocar la cnula sobre la mejilla del paciente con la placa plana en los labios
El extremo de la cnula debe quedar en el ngulo de la mandbula del
paciente.
Mantener la hiperextensin de la cabeza del paciente.
Introducir la cnula en la boca con la concavidad en el paladar.
Deslizar la cnula por el paladar hasta introducirla aproximadamente hasta la
mitad (paladar blando).
258
Girar 180 mientras se avanza suavemente hacia la faringe, hasta hacer tope con
la pared posterior o los dientes.
Aspirar secreciones si precisa (orofaringea/nasofaringea).
Realizar la higiene de la cara del paciente.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Si el paciente presenta traumatismo facial, la tcnica de colocacin ser: Introducir el
tubo de Guedel con el extremo distal hacia abajo ayudndonos con un depresor para
retirar la lengua.
La colocacin en pacientes conscientes puede producir refejo nauseoso, vmitos y
bronco aspiracin.
Si por las condiciones del paciente la cnula va a permanecer durante un plazo
prolongado, se proceder a su extraccin peridica para llevar a cabo su limpieza y
cuidados de la boca.
Retirar la cnula cuando el paciente est consciente y no la tolere.

259
VENTILACIN CON BOLSA MASCARILLA
(AMBU)
I. Defnicin
Es la administracin de oxigeno de alta concentracin que recibe mediante este
dispositivo, que recibe un fujo constante de oxigeno.
II. Objetivo
Suplir la ventilacin y oxigenacin espontnea del paciente.
III. Material
Conexin de oxigeno (adaptadores).
Mascarillas faciales de varios tamaos.
Sonda de aspiracin.
Tubos de Guedel de tamao adecuado.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Bolsa mascarilla (Amb).
Equipo de aspiracin (sistema manual o central).
Humidifcador.
V. Procedimiento

Lavado de manos si la situacin del paciente lo permite (situacin de urgencia).
Reunir el material lo antes posible y trasladarlo al lado del paciente.
Colocarse los guantes siempre que sea posible.
Explicar el procedimiento al paciente aunque parezca que no est alerta.
Retirar las prtesis dentales al paciente si las tuviera.
Aspirar secreciones si precisa (orofaringea/nasofaringea).
Colocar tubo de Guedel si precisa.
Situarse por detrs de la cabeza del paciente.
Conectar la bolsa - mascarilla al baln de oxigeno.
Conectar el baln a la fuente de oxgeno.
Sellar la mascarilla a la cara del paciente englobando la boca y la nariz.
El reanimador, rodea los bordes superiores de la mascarilla con el ndice y el
pulgar y eleva la mandbula del paciente con los dedos restantes.
Comprimir la bolsa mientras observa la expansin torcica.
Mantener la hiperextensin de la cabeza, fraccionando la mandbula hacia arriba
y atrs con los dedos de la misma mano.
En pacientes peditricos la hiperextesin del cuello ser menor o nula, ya que sta
puede cerrar la va area por las caractersticas anatmicas de stos pacientes.
260
Ventilar con compresiones frecuentes con la bolsa 10 12 por minuto Adultos
(1 respiracin cada 4 - 5 segundos).
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Evitar la hiperextesin del cuello en pacientes con lesiones cervicales.
Sellar la mascarilla adecuadamente es la clave para el uso efcaz de la misma.

Observar a travs de la mascarilla (transparente) si hay vmitos; en caso de que los
hubiera suspender el procedimiento, levantar la mascarilla limpiar y aspirar.
261
CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES
CON CONVULSIONES
I. Defnicin
Son episodios de convulsiones; cambio sbito en el comportamiento provocado por
una excesiva actividad elctrica en el cerebro.
II. Objetivo
Atencin oportuna y controlar la actividad convulsiva del paciente a fn de prevenir la
aparicin de lesiones secundarias en el paciente frente a este episodio.
III. Material
Almohada.
Barandillas.
Rionera.
Agujas hipodrmicas.
Medicamentos especfcos.
Jeringas.
Material de canalizacin venosa (catter perifrico).
Material de Colocacin de Guedel.
Material de control de signos vitales.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Equipo de canalizacin venosa (catter perifrico).
Equipo de Colocacin de Guedel.
Soporte de suero.
V. Procedimiento
Solicitar ayuda y avisar al mdico.
Colocar al paciente en el suelo si est de pie o sentado en el momento de la
crisis:
Retirar los muebles y objetos de alrededor.
Proteger la cabeza con una almohada para evitar lesiones.
Si el paciente est en la cama, colocar al paciente en decbito lateral, si es posible,
con la cabeza ligeramente fexionada hacia adelante para facilitar el drenado de
saliva y vmitos y colocar las barandillas.
Colocar el tubo de Guedel segn el procedimiento, cuando la mandbula del
paciente est relajada durante la actividad convulsiva.
Proporcionar intimidad al paciente si es posible.
262
Afojar la ropa apretada y no sujetar ni restringir los movimientos corporales durante
la crsis.
Aspirar secreciones (orofaringea/nasofaringea), si precisa, procurando el mnimo
de estimulacin.
Canalizar una va venosa perifrica y preparar el medicamento indicado segn
protocolo.
Permanecer y valorar constantemente al paciente durante la crisis convulsiva.
Ofrecer seguridad y proporcionar un entorno tranquilo y silencioso en el periodo
post - crtico.
Lavado de manos.
VI. Recomendaciones
Cuando el paciente se despierte, reorientarlo y tranquilizarlo.

Preguntarle sobre el aura o las actividades que precedieron a la convulsin.
Disponer los residuos en los recipientes correspondientes de acuerdo a normas.
263
DOLOR PRECORDIAL CUIDADOS
DE ENFERMERA
I. Defnicin
Son la atencin y los cuidados de enfermera enfocados en la atencin interdisciplinaria
oportuna para la obtencin del diagnstico dentro de los primeros 10 minutos del
paciente con dolor torcico.
II Objetivo
Proporcionar atencin inmediata al paciente con dolor torcico para facilitar el
diagnstico de las causas del dolor y disminuir los daos relacionados con la isquemia
y necrosis miocrdica, disminuir los riesgos de complicaciones.
III. Material
Material para canalizacin venosa (catter perifrico).
Material para extraccin de sangre.
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Carro de paro cardaco.
Electrocardigrafo.
Equipo de oxigenoterapia.
Equipo para canalizacin venosa (catter perifrico).
Equipo para extraccin de sangre.
Monitor de ECG.
V. Procedimiento
Lavado de manos.
Valorar las caractersticas del dolor y los sntomas que presenta el paciente.
Colocar al paciente en posicin cmoda en reposo absoluto.
Administrar oxigenoterapia a 2 3 l/m.
Comunicar al mdico.
Afojar la ropa ceida y descubrir el trax.
Controlar signos vitales, (FC., PA.).
264
Administrar de frmacos si est prescrito por su medico tratante cumpliendo el
protocolo de administracin de frmacos.
Tomar electrocardiograma (E.C.G.) y Monitorizar al paciente si se dispone de
monitor.
Canalizar una va venosa (catter perifrico) si no la tuviera.
Coordinar con laboratorio para la toma de sangre venosa para su anlisis
correspondiente de acuerdo a indicacin medica escrita.
Preparar medicacin de urgencia en espera de las indicaciones mdicas.
Pedirle al paciente que nos informe de cualquier cambio en las caractersticas del
dolor o cualquier sntoma que presente.
Si el paciente requiere atencin en la Unidad de Terapia Intensiva, preparar el
traslado segn procedimiento.
Lavado de manos.
Inicio, duracin y caractersticas del dolor.
Estado general del paciente.
Signos vitales.
Cuidados proporcionados y medicacin administrada.
Hora e incidencias del traslado.
VI. Recomendaciones
Ante cualquier dolor torcico o epigstrico agudo, hay que considerar la posibilidad de
la existencia de un Infarto Agudo del Miocardio.
265
REACCIONES ANAFILACTICAS
AGUDAS
I. Defnicin
Reaccin frente a un alergeno, que se caracteriza por prurito, edema, sibilancias,
cianosis, disnea, dilatacin pupilar, taquicardia, con pulso dbil y cada de la presin
arterial.
II. Objetivo
Prestar al paciente asistencia inmediata frene la reaccin de la hipersensibilidad
anaflctica.
III. Material
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Monitor de F.C.
V. Procedimiento
Valorar el estado del paciente (ansiedad, agitacin, estado de conciencia, FC,
P.A., sudoracin, palidez).
Solicitar ayuda y avisar al mdico de inmediato.
Suspender toda la terapia en curso si estuviera siendo administrada.
Tranquilizar al paciente, acostarlo y afojarle la ropa.
Tomar la frecuencia cardiaca (F.C.) del paciente y monitorizarla si se dispone de
monitor.
Mantener permeables las vas areas.
Lavarse las manos.
Administrar oxigeno para suplir hipoxemia (mediante mascarilla).
Calzarse los guantes (si el caso lo permite).
Canalizar va venosa si no la tuviera y mantenerla con un suero.
Preparar frmacos especfcos (Adrenalina, corticoides y/o antihistamnicos) y
administrarlos por indicacin mdica.
Controlar los signos vitales.
Actuar segn protocolo de R.C.P. (reanimacin), si se produce paro cardio -
respiratorio.
266
Averiguar las posibles causas desencadenantes de la crsis.
Trasladar al paciente a la Unidad de Terapia si fuera necesario.
Inicio, duracin y caractersticas de la reaccin.
Estado general y signos vitales.
Medicacin administrada.
Hora e incidencias del traslado si las hubiera.
VI. Recomendaciones
Ante cualquier episodio de estos no actu sola, inmediatamente solicite ayuda,
comunique al mdico tratante.
267
SHOCK CUIDADOS
DE ENFERMERA
I. Defnicin
Son las atencin y cuidados que brinda la enfermera al paciente que esta cursando
un shock (estado de hipo perfusin e hipoxia a la clula).
II. Objetivo
Brindar la atencin inmediata al paciente para recuperar las funciones vitales.
III. Material
Material para extraccin de sangre.
Material para sondaje vesical (varn/mujer).
Expediente Clnico.
IV. Equipo
Equipo de sueroterpia.
Equipo cateterizacin vesical.
Monitor de ECG.
Monitor de P.A. no invasiva.
V. Procedimiento
Valorar el estado del paciente (ansiedad, agitacin, estado de conciencia, FC,
T.A., sudoracin, palidez).
Solicitar ayuda y avisar al mdico.
Tomar la F.C. del paciente y monitorizarla si se dispone de monitor.
Administrar oxigeno para suplir hipoxemia (mediante mascarilla).
Lavado de manos.
Canalizar va una o dos vas venosas con catteres de calibre grueso y mantenerla
con un suero.
Extraer sangre para anlisis aprovechando la misma puncin y enviar a laboratorio
de acuerdo a indicacin mdica escrita.
Perfundir solucin indicado por el mdico
268
Administrar frmacos prescritos de acuerdo a indicacin mdica y segn protocolo
de administracin de medicamentos.
Control de signos vitales para valorar la situacin hemodinmica.
Elevar miembros inferiores del paciente si su estado lo permite.
Realizar sondaje vesical (varn/mujer) si esta indicado.
Controlar la diuresis y el balance hdrico.
Actuar segn protocolo de R.C.P. (reanimacin), si se produce paro cardio -
respiratorio.
Trasladar al paciente a la Unidad de Terapia Intensiva si fuera necesario
con fecha, frma sello, hora y observaciones de la persona responsable. Anotar en
registros :
Inicio, duracin y caractersticas de la reaccin.
Estado general, signos vitales y balance hdrico.
Medicacin administrada.
Hora e incidencias del traslado si las hubiera.
VI. Recomendaciones
Ante cualquier episodio de estos no actu sola, inmediatamente solicite ayuda,
comunique al mdico tratante.
269
BIBLIOGRAFIA
Barqun Manuel Caldern, DIRECCIN DE HOSPITALES, Editorial Interamericana,
Edicin 7ma, Mxico 2003.
Bruner Liliam, MANUAL DE LA ENFERMERA, Edicin Interamericana, Edicin 4 ta.
Impreso en Mxico 1991.
Balderas Ana Maria, ADMINISTRACIN DE LOS SERVICIOS DE ENFERMERA,
Editorial Interamericana, Edicin 5 ta , Mxico 1997.
Taborga Joana, INSTRUMENTACIN QUIRRGICA PRINCIPIOS Y PRACTICA
Editorial Panamericana S.A. 1995, Edicin 3 ra.
Venkateswara K. Rao, MD, CLNICA QUIRRGICA DE NORTE AMRICA, Impreso
Mxico 1998 Editorial Mg Graw-Hill interamericana, Editores S.A. Volmenes
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Y TCNICAS DE ENFERMERA Ministerio de
Previsin Social y Salud Pblica PROISS. La Paz Bolivia 1993.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTO GENERALES DE ENFERMERA,
Tercera Edicin Unidad de Docencia, Calidad e Investigacin de Enfermera Hospital
Universitario Reina Sofa Crdova 2001
Manual de la Enfermera, MANUAL PARA PROVEEDORES A.V.C.A, Edicin American
Herat Associatin Buenos Aires Argentina 2002.
A.V.B. para el Equipo de salud, Edicin American Herat-Asociacin, marzo 2004
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Manual de Enfermera General V VI MEDICO QUIRRGICO, Editorial Pueblo y
Educacin 1992, Cuba Ministerio de Salud Publica.
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http//www google.com/manual de procedimientos de Enfermera. Gestin agosto
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http// www.google.com/ fundamentos de Enfermera Gestin 2007.

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