CASO CLINICO

CASO CLINICO







MARIA ALEJANDRA GUTIERREZ MARTINEZ
ANYELID MIRIDT CONTRERAS PEREZ






BEATRIZ SIERRA
Docente






UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERA
CUIDADOS BSICOS DE ENFERMERA
VALLEDUPAR
2014
CASO CLINICO

INTRODUCCION

Para el profesional de enfermera se hace necesaria la aplicacin del proceso de
atencin de enfermera, el cual es un mtodo de trabajo que consiste en un
sistema con pasos que se relacionan entre s permitiendo identificar y satisfacer
necesidades del paciente y resolver los problemas de salud. Es por ello que se
realiza una interaccin entre el proceso de enfermera y la descripcin detallada y
ordenada tanto de los acontecimientos que ocurren en el paciente en el curso de
una enfermedad como los datos complementarios proporcionado por los
procedimientos diagnsticos, el curso del razonamiento clnico que conlleva a una
conclusin diagnostica con su respectivo tratamiento empleado y la evolucin del
enfermo.
En el caso clnico se realiza una exposicin detallada de los sntomas, signos
mdicos, diagnstico, tratamiento y el seguimiento de un paciente incluyendo las
acciones de enfermera, el cual contiene desde un perfil demogrfico del paciente,
hasta su situacin sociocultural.












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OBJETIVOS
GENERAL
Lograr que mediante la presentacin del caso clnico se contribuya al
conocimiento de enfermera, presentando aspectos nuevos o ya conocidos
de una enfermedad determinada, siendo la base en la investigacin clnica.

ESPECIFICOS
Realizar juicios clnicos sobre el caso propuesto para la ejecucin de
acciones especficas de enfermera.

Reconocer enfermedades que se presentan habitualmente y que requieren
de estudio para contribuir a su prevencin.

Identificar fisiopatolgicamente alteraciones presentes en los pacientes
para contribuir a mejorar la prctica clnica.

Evaluar tcnicas diagnsticas y teraputicas as como efectos de ciertos
tratamientos para proporcionar beneficio al paciente y al mejoramiento de
acciones del equipo de salud.

Planear y ejecutar intervenciones y actividades de enfermera que
contribuyan a la evolucin de la salud del paciente.







CASO CLINICO

VALORACION DEL ESTADO DE SALUD
ANAMNESIS
DATOS DE IDENTIFICACIN
NOMBRE: Guillermo Garca
EDAD: 62 Aos
SEXO: masculino
OCUPACIN. Conductor
RESIDENCIA: Valledupar BARRIO: valle meza DIRECCIN: calle 18D # 43-86
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Girardot Cundinamarca, 06/ Dic/ 1951
PROCEDENCIA: Girardot Cundinamarca
NUMERO DE HISTORIA CLNICA: 18.933.028
ENTIDAD DE SALUD: Asmet Salud
ESCOLARIDAD: primaria incompleta
ESTADO CIVIL: divorciado
INSTITUCIN DONDE SE ENCUENTRA: HEAD-SAN MARTIN
SERVICIO. Observacin - Urgencia
UNIDAD. 8A
FECHA DE INGRESO: 07/05/2014
FUENTE DE INFORMACIN: Primaria (Guillermo Garca)
CONFIABILIDAD: 90%

MOTIVO DE CONSULTA: tengo una punzada desde la cadera hasta la
pierna izquierda
ENFERMEDAD ACTUAL: paciente con cuadro clnico de evolucin de ms
o menos (2) dos das, que manifiesta dolor en regin lumbosacra
irradiando hasta la rodilla izquierda.
ANTECEDENTES PERSONALES:
INMUNOGICOS: Refiere esquema de vacunacin completa
PATOLGICOS: Afirma no tener antecedentes patolgicos.
QUIRRGICOS: Refiere no tener ninguna clase de intervencin quirrgica.
TRAUMTICOS: Refiere no haber tenido ningn tipo de traumas.
ALRGICOS: Refiere no sufrir de alergias
TXICOS: Refiere no tener antecedentes txicos.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Refiere que su madre padece de
hipertensin arterial.
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HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL
PERFIL DEL PACIENTE:
ESTILO DE VIDA: Paciente masculino de 62 aos de edad que manifiesta haber
vivido hasta sus 27 aos en Girardot - Cundinamarca, posteriormente decide
residir en la ciudad de Valledupar junto a sus dos hijos y esposa con la cual tuvo
otra hija, posteriormente se divorci y tuvo otra compaera sentimental con la cual
tuvo sus dos ltimas hijas, manifiesta ser separado de su ltima compaera
sentimental hace ms de 12 aos razn por la que actualmente vive solo y casi no
conserva ningn tipo de relacin con sus hijos(as), refiere solo haber cursado
hasta segundo de primaria y actualmente laborar como conductor de vehculo en
la terminal de transporte de Valledupar Santa Cruz de Mompox. Manifiesta tener
buenos hbitos higinicos; baarse dos veces al da, lavarse los dientes dos veces
al da. Manifiesta no tener muy buenos hbitos alimenticios a pesar de comer tres
veces al da considera que sus comidas contienen muchas caloras y grasas,
refiere no fumar hace 25 aos y toma bebidas alcohlicas dos veces al ao,
normalmente duerme siete (7) u ocho (8) horas al da pero ltimamente le cuesta
conciliar el sueo, refiere tener una imagen positiva de s mismo; siendo
responsable y trabajador considerando ser muy activo a pesar de su edad, refiere
ser muy colaborador con sus vecinos, amigos y compaeros de trabajo pues son
el apoyo que tiene en cualquier momento de dificultad.
DESCRIPCION DE HBITOS NUTRICIONALES:

Desayuno
pan
arepa
leche
huevo
mantequilla
queso
Almuerzo
arroz
papa
aguacate
platano
pollo guisado
carrne guisada
jugos naturales

Cena
pan
empanada
pastelito
arepa rellena
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MEDIO AMBIENTE: manifiesta que habita en un apartamento pequeo, propio,
con buena ventilacin e iluminacin, con techo de eternit que tiene un (1) cuarto,
un (1) bao, una pequea sala-comedor y una cocina, no tiene patio. Dispone de
servicios pblicos como agua potable, luz, alcantarillado y recoleccin de basura.
DESCRIPCION DE UN DIA TIPICO: normalmente despierta a las 3:00 am, a las
3:15 am se baa y se cambia, a las 3:50 am hace el desayuno, a las 4:30 am se
dirige al trabajo, a las 5:00 am inicia su jornada laboral, de 12:00 pm a 1:00 pm
almuerza, a las 2:00 pm continua con su jornada laboral, a las 6:30 pm regresa a
la casa y compra la cena, a las 7:30 pm organiza la casa a las 7:50 pm se baa y
posteriormente a las 8:15 pm se va a dormir.
REVISIN POR SISTEMAS
ESTADO GENERAL: manifiesta decaimiento y cansancio debido al dolor lumbar.
Niega presentar anorexia y modificaciones en el peso, pues su peso siempre se
ha conservado dentro de su rango normal
PIEL Y ANEXOS: no refiere cambio en la coloracin de la piel , ni presentar
manchas, refiere no tener ningn tipo de cicatriz, no refiere urticarias ni prurito, y
tener uas en buen estado higinico limpindolas diariamente.
CABEZA: manifiesta no presentar cefalea, refiere tener cada de cabello dado a
su edad, sin presencia de seborrea, ni cicatrices y cabeza normoceflica.
ODOS: Refiere no tener trastornos de la audicin, ni secreciones, ni exposicin a
ambientes ruidosos, no refiere hipoacusia ni tinitus.
OJOS: Refiere no tener falta de agudeza visual, ni visin borrosa, no usa lentes,
manifiesta no presentar diplopa, cataratas, fotofobia, pterigio ni secreciones.
NARIZ: Manifiesta no tener obstruccin nasal, ni rinorrea, ni epistaxis, ni dolor en
los senos para nasales, sin modificaciones en el olfato.
OROFARINGE: Refiere usar prtesis dentales, sin ulceraciones ni lesiones en
labios, mastica sin ninguna dificultad, no presenta alteraciones en el gusto,
manifiesta que tiene ms de tres (4) aos de no asistir al odontlogo, su lavado de
dientes es dos veces al da.
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CUELLO: Manifiesta no presentar limitacin en el movimiento, ni rigidez, refiere no
tener masas, refiere tener adenopatas y no presenta agrandamiento de la
tiroides.ni alteraciones en las pulsaciones
RESPIRATORIO: no refiere disnea, ni expectoraciones, ni hemoptisis, ni
respiracin ruidosa manifiesta no tener dolor en la espalda o el pecho que se
acentuada con la respiracin.
CARDIOVASCULAR: manifiesta no tener dolor precordial, refiere tener cambios
en la presin arterial, no hay presencia de taquicardias ni calambres, ni dolor
retroesternal, manifiesta no presentar venas varicosas, ni disnea de esfuerzo ni
cianosis.
GASTROINTESTINAL: Refiere tener buen apetito, manifiesta alimentarse tres (3)
veces al da pero no tener muy buenos hbitos alimenticios al consumir muchas
grasas, refiere que sus deposiciones son diarias de caractersticas consistentes de
color caf, no refiere prurito anal, ni presentar dolor abdominal, ni nauseas,
vmitos ni hematemesis .
GENITOURINARIO: Manifiesta orinar alrededor de cuatro (4) veces al da no
tener disuria, ni oliguria, orina de color amarillo, sin piuria ni hematuria. Refiere no
presentar dolor en los flancos o en la regin lumbar, ni dolor o cambios en los
escrotos.
ENDOCRINO: Manifiesta no presentar alteracin en el peso, ni polifagia, ni
polidipsia y sin alteraciones hormonales.
MUSCULO ESQUELTICO: Refiere no presentar edema, refiere limitaciones en
el movimiento a causa del dolor, sin presentar masas o deformidades, manifiesta
presentar sensibilidad, y ninguna alteracin en la marcha y estructura corporal
simtrica. Manifiesta no presentar parlisis, ni cambios en la fuerza.
NEUROLOGICO: manifiesta no haber convulsionado, ni perder el conocimiento ni
equilibrio, refiere no tener alteraciones en el lenguaje, ni alucinaciones ni prdida
de la memoria, ni temblores, ni fasciculaciones, ni vmito proyectil, ni presentar
trastornos neurolgicos, manifiesta tener insomnio.
HEMATOPOYTICO Y LINFATICO: No presenta palidez, refiere no haber tenido
nunca una transfusin de sangre, presenta adenopatas. Manifiesta que su grupo
sanguneo es O RH
+

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EXAMEN FISICO
APARIENCIA GENERAL: fsicamente eutrfico, la edad cronolgica concuerda
con la edad somtica, de constitucin moderada, trigueo, estatura 1.65 mts.
Acorde con su edad y con el resto del cuerpo, coherente, alerta, orientado en sus
tres esferas mentales, con poca evidencia de enfermedad y marcha adecuada.
SIGNOS VITALES:
Presin arterial: 190/100 mmHg
Pulso: 63 x
Frecuencia Respiratoria: 18x
Temperatura: 36,2C

MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
Peso: 62 kg
Talla: 1.65 mts.
IMC: 62/1.65
2
= 22.79
Permetro ceflico: 57 cm
Permetro torcico: 95 cm
Permetro abdominal: 96 cm

PIEL: De coloracin triguea, sin presencia de manchas, de textura mixta, sin
presencia de edema, no presenta brotes.

CABEZA: A la inspeccin crneo normoceflico, con buena implantacin del
cabello, de textura normal y coloracin castao oscuro y canoso, presentaba
zonas de alopecias frontales, no presenta pediculosis, estado de higiene regular,
sin presencia de seborrea, no presenta traumas, ni cicatrices. Con un permetro
ceflico de 57 cm, a la palpacin las apfisis mastoideas son indoloras, no
presenta masa o ndulos en el cuero cabelludo, no depresiones en crneo.


CARA: en la inspeccin lados simtricos de textura mixta, trigueo, no presenta
movimientos involuntarios, a la palpacin temperatura adecuada sensible al tacto,
sin presencia de edemas, piel consistente.

OJOS: Se inspecciona cejas y pestaas bien implantadas, castaas oscuras con
oclusin y unin de bordes palpebrales ntegros. Aparato lacrimal ntegro y
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permeable. Reflejo corneal presente al tocar con una punta fina de algodn la
crnea, capacidad visual con discriminacin de colores (rojo verde) globo ocular
sensible al tacto, pupilas isocricas y normoreactivas a la luz, iris de color azul sin
presencia de pterigio ni cataratas , se realiza la prueba de la campimetra y resulto
normal con la agudeza del examinador.

ODOS: presenta pabellones auriculares simtricos, ntegro y tamao normal, de
consistencia cartilaginosa, y lbulo blando flcido, con sensibilidad, movilidad,
temperatura normal y de tamao mediana proporcionales al resto del rostro, no se
visualiza membrana timpnica por no disponer del otoscopio. Agudeza auditiva
valorada con la prueba de tic tac manifestando escuchar el sonido proporcionado.

NARIZ: presenta a la inspeccin una nariz simtrica de tamao mediana
proporcional al rostro, de tabique alineado, sin presencia de puntos negros,
manchas, ni cicatrices, sensibilidad normal, no presenta aleteo nasal a la
palpacin no presenta ninguna masa. Mucosa nasal integra de color rosado sin
secreciones. No presenta dolor en senos paranasales, maxilares y frontales.
Identifica olores/aromas comunes tales como caf y canela en ambas fosas
nasales.

BOCA: presenta a la inspeccin labios pequeos simtricos, labios hidratos,
mucosa integra, lengua movible e integra, uso de prtesis. Paladar duro y blando
ntegro, sin presencia de frenillo y vascularizacin normal, vula centrada, con
presencia de reflejos nauseosos y valoracin de facial por medio de un chiflido, se
realiza la prueba de percepcin de sabores y logro identificar entre salado y dulce.

CUELLO: Se observa simtrico sin presentar alteraciones, trigueo, integro, con
buen desarrollo muscular, no presenta masas y es indoloro al movimiento,
sensible al tacto, temperatura normal, presenta adenopatas a nivel occipital y
submaxilar, no presenta anomalas en trquea y glndulas tiroides, pulso carotideo
presente, se palpa la traque y glndula tiroides

TRAX: Simtrico en inspiracin como en expiracin, tiene un dimetro de 95 cm,
frecuencia respiratoria 18X dentro del rango normal, al palpar trax no manifiesta
dolor, se realiza palpacin profunda sin encontrar hematomas o masas causantes
de esta, al igual se auscultan ruidos pulmonares normales en el trax, se percibe
vibracin y expansin torcica dentro de lmites normales. Se realiza la prueba de
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frmito tctil y se logra palpar la vibracin que se produce a pronunciar frases
sonoras. A la auscultacin hay presencia de vibracin del rbol respiratorio, se
detecta respiracin traqueal, bronco vesicular y murmullo vesicular. No se
detectan ruidos anormales como roncus, ni sibilancias ni estertores hmedos o
crpitos. A la percusin se escuchan sonidos resonantes (normal)

CORAZN: Se observa punto de mximo impulso, con pulsaciones normales, se
auscultan los focos artico, pulmonar, artico accesorio y tricuspdeo en trax
anterior y los ruidos cardiacos son rtmicos sin soplo.
ABDOMEN: Plano, simtrico, de piel lisa, presenta ombligo en condicin normal,
no presenta estras y/o varices, sin presencia de cicatriz, presenta lnea alba. Se
auscultan ruidos intestinales 7 por minuto, no presenta dolor a la palpacin. Se
logra palpar hgado con la tcnica de enganche, no es palpable el bazo con la
tcnica bimanual.
GENITALES: paciente que no permiti la inspeccin de sus genitales pero refiere
tener su miembro con buena integridad de la piel, retraccin normal de su
prepucio, sin salida de secreciones
MUSCULO ESQUELTICO: Postura fowler, con hombros simtricos. Con un
acceso venoso perifrico en miembro superior derecho permeable con equipo
macrogoteo pasando SSN 0.9% 500 cc 80cc/hora. Miembro superiores e inferiores
simtricos manifestando coordinacin de movimiento (dedo a nariz), a pesar de la
presencia de dolor no presenta alteraciones en la marcha. Fuerza muscular
presente en 5 grados.

SISTEMA NERVIOSO: alerta, orientado en sus tres esferas mentales, con leguaje
coherente, con memoria inmediata, reciente y remota, posee una buena
interpretacin, es capaz de calcular con rapidez en la prueba que consista en
mencionar cuanto era 1+1 respondi = 2.
VALORACION DE LOS PARES CRANELAES:
I par olfatorio: identifica con facilidad todas las sustancias aromticas que se le
presentaron (alcohol, caf) lo que significa que este par se encuentra funcionando
correctamente.
II par ptico: paciente identifica correctamente los colores (discriminacin de
colores rojo-verde), no se pudo valorar la agudeza visual ya que no se dispona de
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la carta de snellen, no se pudo valorar el fondo del ojo ya que no se dispona de
oftalmoscopio, al evaluar con la lmpara especial mostro un buen reflejo pupilar y
a la campimetra se observaron resultados positivos. Reflejo corneal presente al
tocar con una punta fina de algodn la crnea
III par motor ocular comn; IV par pattico; VI par motor ocular externo: es
capaz de mover los ojos a todos los lados sin mostrar dificultad, lo que indica que
estos pares motores funcionan correctamente.
V par trigmino: presenta sensibilidad al tocar el rostro, puede mover
correctamente.
VII par facial: posee movimientos de los msculos de la cara coordinados,
fasciculaciones, y posee gusto en el 2/3 parte anterior de la lengua.
VIII par auditivo: Al pedir al paciente sostenerse en un solo pie mostro poseer
buena coordinacin y al susurrar al odo manifest no escuchar muy bien lo que
se le deca ni escuchar el segundero del reloj, posee una agudeza auditiva
deficiente.
IX par glosofarngeo: posee buen reflejo nauseoso y posee buena motilidad del
musculo farngeo y posee un buen gusto de 1/3 posterior de la lengua.
X par neumogstrico: posee la vula centrada, y posee el velo paladar simtrico,
presenta tonalidad de la voz cuando dice ah, ah ah.
XI par espinal: hombros en la parte posterior simtricos y puede elevarlos con
gran facilidad. Fuerza presente al intentar elevar los hombros cuando se ejerca
presin sobre ellos.
XII par hipogloso: posee la capacidad de mantener la lengua afuera y centrada
en la lnea media.
Segn los datos obtenidos se observa que no tienen ninguna alteracin a nivel de
los 12 pares craneanos y que todos funcionan correctamente.
FUNCION MOTORA: posee fuerza muscular; logra apretar la mano de la
examinadora.
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COORDINACION Y MARCHA: realiza movimientos corporales llevando el dedo a
la nariz coordinadamente. Puede caminar perfectamente sobre una lnea recta
teniendo una marcha coordinada.
REFLEJOS: no se valoraron los reflejos por no tener el equipo necesario para su
realizacin (martillo de reflejos).
SENSIBILIDAD
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL:
- S. tctil: presenta percepcin al tacto
- S. dolorosa: responde adecuadamente a la sensacin dolorosa ya que al
realizarle un pinchazo con un alfiler responde al estmulo.
- S. trmica: se encuentra presente ya que distingue al colocarle un algodn
mojado y seco.
SENSIBILIDAD PROFUNDA:
- S. vibratoria: no se realiza por no poseer el diapasn
- S. Propiocepcin: se pidi al paciente que cerrara sus ojos y se tom su
dedo ndice y se moviliz a diferentes direcciones en las cuales el paciente
reconoci cuales eran.
SENCIBILIDAD DISCRIMINATIVA:
- Localizacin de dos puntos: se evalu con el comps, a medida que este se
colocaba en la mano del paciente se interrog sobre cuantos estmulos
senta y refiri que dos (2), a medida que el comps se fue cerrando
mencion sentir un solo estimulo.
- Esterognosia: responde adecuadamente ya que puede reconocer objetos
comunes solo al contacto cuando se le coloc un lapicero.
- Grafiestesia: responde al reconocimiento de lo que se le escribe en la
regin palmar cuando se le escribi la letra M.
- Topognosia: identifica la parte del cuerpo que le toca (en este caso la oreja)
- Barognosia: diferencia el peso de los objetos (un libro y una bolsa de SSN
manifestando que pesaba ms la bolsa de SSN).






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DIAGNOSTICO MEDICO: Lumbociatico + hipertensin arterial

RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

07/05/2014: Guillermo Garca de 62 aos de edad, de sexo masculino, residente
de la ciudad de Valledupar (Cesar), ingresa al Hospital Eduardo Arredondo Daza
sede San Martn deambulando por sus propios medios, con fascie lgida, sin
compaa de familiar por motivo de punzada desde la cadera hasta la pierna
izquierda con aproximadamente un (1) da de evolucin, valorado por la Dra.
Sandy Ochoa quien diagnostica lumbociatico + HTA, y ordena SSN al 0.9%
80cc/hr, Diclofenaco de 75Mg IM, Dexametasona 8Mg IV, tramal 50Mg IV. TA:
190/100 mmHg, pulso: 63 x, FR: 18 x, T: 36.2C. Hidratado, trax simtrico,
pulmones ventilados sin agregados, corazn con ruidos cardiacos rtmicos, sin
soplos, abdomen plano, ambas fosas iliacas y mesogstrio no doloroso, dolor de
regin lumbar a puo percusin (+), con AVP en MSD a nivel del dorso de la
mano. Revalorado por el Dr. Tomas Martnez quien ordena furosemida 20Mg IV,
captopril 50Mg sublingual. Sin orden de estudios diagnsticos, laboratorios
clnicos y anlisis, y sin orden de dieta especifica.

DESCRIPCION DE LOS MEDICAMENTOS APLICADOS

DICLOFENACO: es un aines no selectivo que puede actuar a nivel
perifrico en la COX1 y la COX2. Es Analgsico, antiinflamatorio,
antipirtico. Bloquea la sntesis de prostaglandinas y puede provocar
Nauseas, vmitos, dolor abdominal, eructos, pirosis, erupcin cutnea.
DEXAMETASONA: Mecanismo de accin: Corticoide fluorado de larga
duracin de accin, elevada potencia antiinflamatoria e inmunosupresora y
baja actividad mineralocorticoide. Indicaciones: Estados alrgicos severos o
incapacitantes resistentes a ttos. convencionales, como en asma bronquial,
dermatitis de contacto o atpica, rinitis alrgica estacional o perenne,
reacciones de hipersensibilidad a frmacos. Procesos inflamatorios y
alrgicos graves, tanto agudos como crnicos, que afecten a ojos. Tto.
sistmico en periodos crticos de colitis ulcerosa y enteritis regional. Enf.
dermatolgicas, respiratorias y hematolgicas. Sndrome nefrtico de tipo
idioptico (sin uremia) o el causado por el lupus eritematoso.
Hipersensibilidad; infeccin fngica sistmica, tuberculosis diseminada,
latente o con reactividad tuberculnica; infestacin parasitaria digestiva,
herpes, sarampin y varicela. Vacunas con virus vivos. Enf. cardiaca
congestiva, miastenia grave, lcera pptica o esofagitis, diabetes, herpes
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simple ocular, edema linftico tras vacunacin con BCG, glaucoma,
parlisis infantil espinal (excepto los casos de participacin cerebral).
TRAMAL: Efecto analgsico de accin central. Tiene efectos dbiles en el
receptor e inhibe la recaptacin de serotonina y norepinefrina en sistemas
neuromoduladores descendentes. Efecto sinrgico cuando se asocia a
paracetamol. Uso adecuado en dolor moderado: agudo o crnico. No debe
usarse simultneamente con otros opioides. Contraindicaciones: No
administrar en pacientes epilpticos ni en combinacin con IMAO,
depresores del sistema nerviosos central, embarazo y lactancia. Produce
pocos efectos de sedacin y depresin central. Efectos adversos ms
comunes Mareo, nusea y vmito, Sudoracin, sequedad de boca.
FUROSEMIDA: La furosemida es un diurtico (pldora para eliminar
lquidos) usado para reducir la inflamacin y la retencin de lquido
causadas por diversos problemas, incluyendo los problemas al corazn o al
hgado. Tambin se usa para tratar la hipertensin. Funciona al hacer que
los riones eliminen el agua y la sal innecesarias a travs de la orina.
CAPTOPRIL: INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE
ANGIOTENSINA (IECA)
MECANISMO DE ACCION: Produce vasodilatacin por bloqueo de
formacin de angiotensina II y aldosterona, y un aumento paralelo de
bradiquinina y prostaglandinas vasodilatadoras. Actan sobre el rin, el
flujo plasmtico renal, la presin intraglomerular, y mantienen el filtrado
glomerular. Reducen la hipertrofia de ventrculo izquierdo. En la ICC
reducen la postcarga, aumentan el gasto cardaco y la tolerancia al
ejercicio.
INDICACIONES EN URGENCIAS
-HTA esencial y secundaria.
-Crisis y urgencias hipertensivas.
-Insuficiencia cardaca congestiva.
-Cardiopata isqumica con disfuncin de ventrculo izquierdo.
-Nefropata diabtica.
-Fenmeno de Raynaud.
EFECTOS SECUNDARIOS
Tos seca persistente, erupcin cutnea, cefalea, mareos, edema
angioneurtico, hiperpotasemia (sobre todo en pacientes con IRC o con
suplementos de K y/o diurticos ahorradores de potasio), fracaso renal
agudo en estenosis bilateral de arteria renal, neutropenia.
Solucin Salina Al 0.9 % (Suero Fisiolgico):
Las soluciones de cloruro de sodio tienen una composicin similar al lquido
extracelular del organismo. Una solucin de cloruro de sodio al 0,9% tiene
aproximadamente la misma presin osmtica que los lquidos corporales. El
CASO CLINICO

sodio es el principal catin del lquido extracelular e interviene
principalmente en el control de la distribucin del agua, balance de fluidos,
electrlitos y la presin osmtica de dichos fluidos. Interviene con el cloro y
el bicarbonato en la regulacin del equilibrio cido-bsico. El cloro es el
principal anin extracelular, ste sigue la disposicin fisiolgica del sodio y
las modificaciones en el equilibrio cido del cuerpo son reflejados por
cambios en la concentracin srica de cloro. Accin Teraputica: Terapia
de sodio. Indicaciones: Dficit de sodio. Deshidratacin. Reposicin de
electrolitos (Na+ y Cl). Prevencin y tratamiento de shock. Traumatismo,
quemaduras, obstruccin pilrica. Enfermedad de Addison. Deshidratacin
en los accidentes vasculares cerebrales.


























CASO CLINICO


FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR LUMBOCIATICO
El mecanismo fisiopatolgico de la produccin del dolor de espalda baja no ha
sido completamente establecido, probablemente factores mecnicos, isqumicos e
inflamatorios actuaran conjuntamente; existiendo un gran nmero de procesos
que puedan dar origen a este dolor. El dolor es el sntoma capital que caracteriza
este sndrome. Se inicia en la regin lumbar y se irradia a la regin gltea,
siguiendo el trayecto del citico, sigue por la cara posterior de la nalga y muslo,
por la cara externa y posterior de pierna y pie hasta terminar en la punta de los
dedos. Aumenta con el esfuerzo, la tos, el estornudo, al defecar, etc., es decir, con
todas aquellas maniobras que aumentan la presin intra-raqudea (maniobra de
Valsalva).
Puede haberse iniciado en forma brusca e intensa, sin una lumbalgia previa, como
ocurre en jvenes o adultos jvenes que han realizado un esfuerzo fsico intenso,
brusco y en flexin de la columna (levantar un peso exagerado). Sin embargo, en
la mayora de los casos, el sndrome se inicia con cuadros de lumbalgias que se
han presentado ya en varias ocasiones con motivo de esfuerzos en que est
comprometido la funcin de la columna vertebral. En estos casos, el dolor puede
iniciarse en forma leve, se va intensificando progresivamente y en medio de una
crisis de dolor lumbar intenso, se desencadena el cuadro de la citica que
identifica el sndrome.
Tampoco es raro que todo el cuadro se inicie en la forma de un compromiso
neurolgico atenuado: parestesia bajo la rodilla, o francamente anestesia a lo
largo de la cara externa de la pierna y dorso del pie y dedos. En el 60% de los
casos el comienzo es insidioso.
No es habitual que los enfermos relaten espontneamente un dficit muscular.
Ms bien notan tendencia a tropezar, especialmente si hay compromiso de la raz
L5, que provoca una falta motora de los msculos flexores dorsales del pie. Los
enfermos refieren con frecuencia que el dolor cede con el reposo, especialmente
decbito lateral, con caderas y rodillas flectadas (posicin fetal). En esta posicin,
la raz comprometida relaja su tensin, quedando en una situacin de laxitud que
hace que el estmulo doloroso creado por la tensin, se atene o desaparezca.
CASO CLINICO










En muchos de los
casos el dolor es
persistente y ms
exacerbado pues
compromete el
nervio citico
CASO CLINICO

FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
Existen dos teoras que explicaran la patogenia de la hipertensin
1. En la primera de ellas, el fenmeno iniciador de la hipertensin parece ser
la existencia de factores genticos que reducen la excrecin renal de Na
con presin arterial normal. La menor excrecin de sodio provoca retencin
hdrica que lleva a aumento del gasto cardaco. Esta creciente elevacin del
gasto genera, como mecanismo de autorregulacin, vaso-constriccin, para
evitar riego tisular excesivo que ira seguido de aumento incontrolado del
gasto cardaco. Sin embargo, esta autorregulacin produce aumento de
resistencia perifrica y con ello hipertensin. Gracias a esta hipertensin,
los riones pueden excretar ms Na, el suficiente para igualar al Na
ingerido por la dieta y con ello impide la retencin de lquido. De este modo,
se logra un nivel constante aunque anormal de la excrecin de Na (reajuste
de la natriuresis de presin) a expensas de la elevacin de la presin
arterial.
2. La otra hiptesis sostiene que la causa primaria es el aumento de la
resistencia perifrica, ya por factores que inducen vasoconstriccin
funcional, ya por factores que provocan alteraciones estructurales en la
pared vascular (hipertrofia, remodelacin, hiperplasia de clulas musculares
lisas) que terminan en el aumento de grosor de la pared arterial y/o
estrechamiento luminal. Los estmulos vasoconstrictores pueden ser:
1) psicgenos. Estrs.
2) mayor liberacin de sustancias vasoconstrictoras.
3) mayor sensibilidad de la musculatura a los ajustes vasoconstrictores.
Se ha sugerido que esa mayor sensibilidad se debe a un defecto primario
gentico del transporte de Na y Ca a travs de la membrana de las clulas
musculares lisas, que provocara aumento del Ca intracelular y contraccin de las
fibras musculares lisas. Si los estmulos vasoconstrictores actuaran en forma
prolongada o repetida podran engrosar los vasos y perpetuar la hipertensin. La
angiotensina II (AGT II) acta tambin como factor de crecimiento (hipertrofia,
hiperplasia y depsitos de matriz en fibras musculares lisas). Existen pruebas de
que en la hipertensin, los cambios de la pared vascular PRECEDEN y NO
SUCEDEN a la vasoconstriccin, por lo que se presume que los defectos
CASO CLINICO

genticos-ambientales de la sealizacin intracelular de las fibras musculares lisas
afectan a los genes del ciclo celular y a los flujos de iones que maduran el
crecimiento de las fibras musculares lisas y al aumento del tono, produciendo
mayor grosor de la pared y vasoconstriccin. El rin produce varias sustancias
vasodepresoras o antihipertensivas, que supuestamente contrarrestan los efectos
de la AGT; son las prostaglandinas, el factor activador de las plaquetas y el NO
(xido ntrico). Los factores natriurticos independientes de la tasa del filtrado
glomerular, entre ellos el factor natriurtico auricular Atriopeptina, inhibe la
reabsorcin de Na en los tbulos distales y produce vasodilatacin. La HTA
esencial, es un proceso complejo cuya gnesis se encuentra en la predisposicin
y susceptibilidad de los sujetos, probablemente hereditaria, que involucra
mecanismos vinculados a la homeostasis hidrosalina, nerviosa y hormonal. El
gasto cardaco y las resistencias perifricas son los recursos a travs de los
cuales opera el sistema de regulacin de la PA, intentando mantener las cifras
tensionales dentro del rango de normalidad. Cuando los mecanismos
responsables de la regulacin son superados en algunas de sus etapas de
participacin, las cifras tensionales quedan fuera de la posibilidad de control;
entonces, el sistema fija un nuevo valor (ms alto) de regulacin, se instala la
HTA, pudiendo perpetuarse y an agravarse.


CASO CLINICO

FAMILIOGRAMA



Guillermo Garca de 62 aos es hijo de No Daz quien falleci tras sufrir de un
infarto cardiovascular y de Lilia Garca quien padece de hipertensin arterial, es el
mayor de ocho (8) hermanos de los cuales cinco (5) son mujeres y tres (3) son
hombres (incluyndose el seor Guillermo), con los cuales actualmente no tiene
ningn tipo de relacin. Se cas con Alba Rosa Lpez de 61 aos de edad con la
cual tuvo tres (3) hijos entre ellos dos (2) hombres: el primero Luis de 40 aos y
Paulo de 35 aos y una mujer llamada Gina de 25 aos. Es divorciado de Alba
Rosa hace 18 aos con quien mantiene una relacin estresante. Tuvo otra
compaera sentimental de la que se separ hace varios aos y con la cual tuvo
sus dos hijas menores: Lina de 18 aos y Yuritza de 14 aos. Con sus hijos
mantiene una relacin dbil y distante. En la actualidad vive solo en la ciudad de
Valledupar.



CASO CLINICO

ECOMAPA






























TIPOS DE INTERACCIN

FLUJO DE RECURSOS
FUERTE:

DBIL:



SALUD
ASMET SALUD
(POCA VISITA AL
MEDICO)

FAMILIA
EN GENERAL TIENE
MUY MALA O POCA
RELACION CON SU
FAMILIA
EDUCACIN
PRIMARIA
INCOMPLETA
(SEGUNDO DE
PRIMARIA)
Economa
LOS RECURSO QUE
RESIBE DE SU TRABAJO
SON SUFICIENTES PARA
TENER UNA VIDA
ADECUADA

RECREACIN
PREFIERE VER TV
(NOTICIERO) Y
SALIR A VISITAR A
SUS AMIGOS
AMIGOS
TIENE MUY BUENOS
AMIGOS Y
COMPAEROS DE
TRABAJO
RELIGIN
CATOLICA
ASISTIENDO A LA
EUCARISTIA 2
VECES AL MES

CASO CLINICO



INTERPRETACION

El seor Guillermo Garca tiene practica la religin catlica, va a la iglesia mnimo
dos (2) al mes pues considera que necesita de Dios en su vida siempre. Manifiesta
que en el aspecto econmico gana lo suficiente para subsistir porque su dinero
alcanza para satisfacer las necesidades bsicas. Refiere tener muy buena relacin
con sus compaeros de trabajo a los que en su mayora considera como amigos,
siendo tambin su relacin con los vecinos muy buena porque manifiesta que son
el apoyo en cualquier momento de dificultad. Manifiesta no visitar con frecuencia al
mdico, nicamente cuando considera necesario. Refiere solo haber cursado
hasta segundo de primaria y no tener muy buena relacin con sus familiares.
Ocasionalmente sale a divertirse con sus amigos y compaeros de trabajo en
fechas especiales.




























CASO CLINICO

APGAR

APGAR CASI
SIEMPRE
A VECES CASI
NUNCA
Yo estoy satisfecho con el apoyo
que recibo de mi familia cuando
algo me molesta.

0
Yo estoy satisfecho de la forma en
que mi familia habla de los
problemas y de todas las cosas y
los comparte conmigo.

0
Yo estoy satisfecho de la forma en
que mi familia acepta y da apoyo a
mis deseos de emprender nuevas
actividades o acciones en la vida
diaria.

0
Yo estoy satisfecho del modo en
que mi familia expresa sus afectos
y responde mis emociones, tales
como tristeza, alegras, rabia, temor
y amor
Comentarios: a veces porque mis
hijos de vez en cuando se acuerdan
de mi para preguntar como estoy
1
TOTAL Un (1)
punto


El modo de calificar el APGAR o clasificar numricamente es as:
CASI SIEMPRE : VALE 2 PUNTOS
A VECES : VALE 1 PUNTO
CASI NUNCA : VALE 0 PUNTO
8-10 PUNTOS : SUGIERE MUY BUENA FUNCINFAMILIAR.
7- 4 PUNTOS : SUGIERE UNA DISFUNCIONALIDAD.
CASO CLINICO

3- 0 PUNTOS : SUGIERE UNA DISFUNCIONALIDAD SEVERA.

RESULTADO: 1PUNTO SUGIERE disfuncionalidad severa.






















CASO CLINICO

NECESIDADES BSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
1. Respirar con normalidad: muestra una respiracin adecuada.
2. Comer y beber adecuadamente: hbitos alimenticios inadecuados, aunque
refiere comer a sus horas come ms grasas que protena, vegetales, etc.
3. Eliminar los desechos del organismo: elimina espontneamente.
4. Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada: mantiene
movimientos adecuados.
5. Descansar y dormir: no descansa en el da ya que se encuentra en jornada
laboral, duerme por las noches por las noches, manifiesta no estar
durmiendo ltimamente en las noches.
6. Seleccionar vestimenta adecuada: su vestimenta es adecuada ya que se
preocupa por su apariencia.
7. Mantener la temperatura corporal: su temperatura es de 36.2c Est
dentro de los parmetros normales.
8. Mantener la higiene corporal: su higiene es la adecuada, se baa 2 vez
durante el da. Cepilla sus dientes 2 veces al da.
9. Evitar los peligros del entorno: no se encuentra expuesto a peligros
ambientales..
10. Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u
opiniones: se expresa de forma adecuada, tiene buena relacin con los
amigos, manifiesta sus emociones con temor, no se relaciona con su familia.
11. Ejercer culto a Dios, acorde con la religin: refiere ser catlico.
12. Trabajar de forma que permita sentirse realizado: trabaja en la terminal
de transporte de Valledupar conduciendo en un automvil.
13. Participar en todas las formas de recreacin y oficio: su recreacin ya
no es tan constante.
14. Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un
desarrollo normal de la salud: llego hasta 2 de primaria.



A continuacin observamos una tabla que tiene como finalidad la identificacin
de problemas, necesidades bsicas interferidas y patrones alterados, los
cuales ayudaran a la obtencin de diagnsticos de enfermera, seguida de esta
encontraremos el plan de atencin de enfermera para cada Dx de enfermera
detectado segn la primera tabla, en l se explica las intervenciones y
actividades de enfermera que ayudaran a la paciente involucrada a la
satisfaccin de las necesidades interferidas y de esta manera ayudaremos a
mejorar su calidad de vida.

CASO CLINICO

CONCLUSION


A travs de la elaboracin del Caso Clnico se logra demostrar la importancia de la
aplicabilidad clnica en la descripcin de fisiopatologa de la enfermedad en
presencia de sntomas y signos que tal vez no haban sido descrito mostrando la
relacin entre dos enfermedades y describiendo sus tratamientos especficos, de
tal forma que permita dar un enfoque prctico al diagnstico y manejo de la
enfermedad y la aplicabilidad que para la enfermera tiene, mediante la
representacin de diferentes aspectos biopsicosociales esenciales en el manejo o
prevencin de problemas o enfermedades .

El Caso Clnico es el primer peldao en la investigacin clnica ya que puede
presentar aspectos nuevos; brindando beneficios para el paciente y para el equipo
de salud al abarcar informacin relevante acerca de la prevencin y atencin de la
enfermedad. Hacindose fundamental a travs del caso clnico tener claras las
conductas clnicas es decir, apoyar el proceso a travs del cual los profesionales
de salud toman la decisin de estudiar, tratar o intervenir sobre los pacientes de
una determinada forma constituyendo un patrn, fundado en bases cientficas,
hacia el cual debe aproximarse la conducta de los profesionales, y si ello ocurre,
los pacientes se vern beneficiados en trminos sintomticos, de calidad de vida o
pronstico vital.
















CASO CLINICO

BIBLIOGRAFIA


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definicin y clasificacin. Traducido por D. Paul Carter. Edicin 2012-2014
Editorial Elsevier.
Joanne McCloskey Dochterman. Clasificacin de intervenciones de
enfermera (NIC), 4 ed. Editorial Elsevier.
Protocolo de Cuidados bsicos de enfermera. Universidad popular del
cesar. Valledupar Cesar.
Revista PsicologiCientific. Volumen 16. 2014
http://www.psicologiacientifica.com/ansiedad-estudio/
Patologa ortopedia. 2 edicin.
http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTraumatologia/Trau_Secc02/Trau_
Sec02_02.html
Slideshare
http://www.slideshare.net/iskar4eva/hipertension-arterial-fisiopatologia
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin salvador Zubirn
http://www.dolorypaliativos.org/jc56.asp
Gua de prcticas clnicas
http://www.dolorypaliativos.org/jc56.asp
Centro virtual Cervantes
http://cvc.cervantes.es/ensenanza/biblioteca_ele/diccio_ele/diccionario/ense
nanzaindividual.htm
Monografas.com
http://www.monografias.com/trabajos24/profesional-enfermeria/profesional-
enfermeria.shtml#ixzz31RoXh2gY