REPORTE DE BROTE DE GASTROENTERITIS AGUDA POR NOROVIRUS REGIN DE COQUIMBO, COMUNA DE OVALLE, SEPTIEMBRE DE 2013 (Informe de situacin al 30 de septiembre

de 2013 SE N 40)

1. INTRODUCCIN. Norovirus pertenece a la familia Caliciviridae, son conocidos tambin como virus de Norwalk, considerados uno de los virus ms contagiosos entre los que producen gastroenteritis. La importancia epidemiolgica de los Norovirus radica en su capacidad de generar brotes masivos de gastroenteritis en poblacin de cualquier rango de edad. La reinfeccin es frecuente y no hay inmunidad duradera (catorce semanas despus de la infeccin). Los sntomas de la infeccin por Norovirus se inician en promedio a las 12-48 horas. Estos virus producen un cuadro agudo de vmitos y/o diarrea acuosa sin sangre, junto con dolor abdominal, nuseas y fiebre leve. Los cuadros diarreicos generalmente son leves (10-12 % requiere atencin mdica) y de corta duracin (12-72 horas) aunque se pueden presentar cuadros ms severos y fallecimientos en adultos mayores o enfermos con patologas de base. Las principales complicaciones se deben a la deshidratacin. Una persona enferma excreta 5 billones de partculas virales por gramo de fecas y la dosis infectante es de 10 partculas virales. No existe tratamiento especfico ni vacuna contra este agente, por lo cual la prevencin de su transmisin es la mejor estrategia. Este virus puede ser transmitido por alimentos, agua contaminada y por contacto con personas infectadas y superficies u objetos contaminados. Se han encontrado vnculos entre la infeccin y las caractersticas del agua potable (temperatura y caudal) lo que apoya la importancia de los reservorios de agua en la transmisin del virus y el rol de las condiciones de sta en la incidencia temporal de la infeccin. En el pas se han descrito otros brotes comunitarios con identificacin de norovirus, como en la regin de Antofagasta (2010). Este brote se asoci al consumo de hortalizas regadas con agua servida tratada con baja concentracin de cloro residual y posteriormente hubo transmision persona a persona en un ambiente sanitario deficiente.

Unidad de Epidemiologa de SEREMI de Salud Coquimbo- Departamento de Epidemiologa MINSAL ERR

1.1 Mecanismo de Trasmisin de Norovirus Ilustracin 1: Mecanismos de trasmisin del Norovirus. Fuente: CDC.

Ambiente

PERSONA INFECTADA FACTORES DEL HUESPED -INFECTADOS ASINTOMTICOS LAVADO DE MANOS -MANEJO DE ALIMENTOS

PERSONAS NO INFECTADAS SUSCEPTIBILIDAD GENTICA

Directa personapersona

-INMUNIDAD ADQUIRIDA -COMPORTAMIENTO LAVADO DE MANOS

Alimentos

Agua

Ovalle es la capital de la comuna y pertenece a la provincia de Limar, una de las tres provincias de la Regin de Coquimbo. Se encuentra a 412 kilmetros al norte de Santiago y a 86 kilmetros de La Serena, capital regional. Actualmente la poblacin comunal es de 113.851 habitantes (INE, proyeccin 2013). El territorio comunal abarca una superficie de 3.834,5 km. Adems de la ciudad propiamente tal, en este territorio se ubican alrededor de 120 localidades rurales, incluidas algunas caletas de pescadores. El 75,2% de la poblacin comunal corresponde a poblacin urbana, mientras que el 24,8 % vive en reas rurales de la comuna. Para el riego, se utiliza el embalse de agua Tranque de La Paloma, embalse de agua localizado a 27 km al sureste de la ciudad de Ovalle, en la comuna de Monte Patria, Provincia del Limar. Posee una capacidad de 750 millones de metros cbicos y a travs de una red de canales cubre una superficie de 3000 hectreas. Respecto al abasto de agua potable a la poblacin, esta es distribuida por la concesionaria Aguas del Valle S.A., responsable de la operacin de los sistemas de captacin, potabilizacin y tratamiento de aguas servidas. Las regiones del norte de Chile se encuentran en sequa, lo que ha disminuido el caudal de los ros. El uso intensivo de los recursos hdricos podra favorecer la concentracin de patgenos, generando un mayor riesgo de enfermedades entricas.

Unidad de Epidemiologa de SEREMI de Salud Coquimbo- Departamento de Epidemiologa MINSAL ERR

Ilustracin 2: Ubicacin comuna de Ovalle

2.- ANTECEDENTES DEL BROTE.

A travs de la Seremi de Salud Regin de Coquimbo, Departamento de Salud Pblica se enva reporte File-Maker al CNE el 3 de septiembre del 2013, de la semana epidemiologica n 36, con el reporte y la notificacin de un brote de gastroenteritis en el Hospital de Ovalle, que comenz con 36 personas que presentaron: nauseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal intenso. El diagnstico local en los diversos servicios de urgencia de la comuna de Ovalle fue gastroenterocolitis aguda con deshidratacin. Se hace un nuevo reporte a las 19:00 horas donde el nmero acumulado ya era de 60 casos en el Hospital de Ovalle y 40 casos en SAPUs, 100 nuevos casos en total del da. Con este antecedente se solicita tomar coprocultivos a paceintes (6 ese da) y se solicita toma de muestras de agua para medicin de Cloro libre residual a la oficina provincial del Limar (Accin sanitaria de la SEREMI de Salud), con lo cual se procedi a tomas muestras de agua potable en domicilios, de las 10 muestras tomadas 7 indicaban niveles bajo la norma y 6 de ellas sealaron 0 % mg/litro de cloro libre residual. Esa misma noche se solicita aumentar la cloracin a la empresa de agua potable en Ovalle. El da 04/09/2013 se constituy la Sala de Situacin en la Gobernacin, junto con el Equipo de Respuesta Rpida de la comuna de Ovalle y el Comit de Emergencias, constituido y dirigido por Epidemiologa de la SEREMI de Salud Coquimbo con Departamento de Salud Municipalidad de Ovalle, CESFAM, CES, Hospital de Ovalle, ONEMI Provincial y Accin Sanitaria de la SEREMI de Salud Coquimbo.

Unidad de Epidemiologa de SEREMI de Salud Coquimbo- Departamento de Epidemiologa MINSAL ERR

3. OBJETIVOS

3.1 Objetivos generales Interrumpir la cadena de transmisin y evitar la dispersin de los casos a otras comunas. Optimizar el manejo clinico de los casos. Identificar la fuente de contaminacin.

3.2 Objetivos especificos Identificar los casos mediante vigilancia intensificada. Realizar la descripcin clnica y epidemiolgica de los casos, que se relacione con la deteccin etiolgica. Identificar fuentes de contaminacin y mecanismo de transmisin. Identificar factores ambientales asociados al brote. Formulacin y evaluacin de la hiptesis. Aplicacin de las medidas de control y evaluar su efectividad. Preparar a equipos de salud de comunas vecinas para enfrentar diseminacin del brote.

4. METODOLOGA

Tipos de estudio 4.1. Estudio descriptivo de los casos de gastroenteritis producidos en la comuna de Ovalle, con el anlisis de las caractersticas epidemiolgicas de los casos segn edad, sexo, y sintomatologa tomando en cuenta el universo total de la poblacin afectada, cuyo anlisis final ser descrito al final del brote. Periodo de Estudio Se realiz un estudio descriptivo en la comuna de Ovalle desde el 28 de agosto de 2013 (SE 35) a la fecha. Definicin de Caso en este brote tiene como objetivo la identificacin de casos de gastroenteritis por Norovirus y se defini como: Persona de cualquier edad que presente algunos de los siguientes sntomas: vmitos o nuseas, diarreas y dolor abdominal y que consulte desde el 28/08/ 2013 en adelante, procedente o que resida en la Comuna de Ovalle. Tcnicas e instrumentos de recoleccin de datos epidemiolgicos Bsqueda retrospectiva y prospectiva mediante revisin de los datos de atencin de urgencia (DAU) en Hospital y CESFAM de la comuna de Ovalle, basado en la definicin de caso. Los casos se ingresan en una base de datos, para su posterior anlisis. Vigilancia epidemiolgica prospectiva de casos a travs del registro diario de consultas en planilla Excel en las urgencias en Sapus y Hospital de la comuna.

Unidad de Epidemiologa de SEREMI de Salud Coquimbo- Departamento de Epidemiologa MINSAL ERR

Aplicacin de encuestas epidemiolgicas domiciliarias a una muestra de los casos registrados los primeros 2 das.

Toma de Muestras Clnicas: Se tomaron 52 muestras de coprocultivo que posteriormente fueron enviadas al Instituto de Salud Pblica (ISP) para estudio viral, bacteriano y parasitolgico.

4.2 Estudio analtico de casos y controles Con la finalidad de conocer la fuente de exposicin, se procedi a realizar un estudio epidemiolgico del tipo Caso-Control. Las variables en estudio son: signos y sntomas, consumos de verduras y frutas, lugar de compra de alimentos, abastecimiento de agua potable, sistema sanitario, participacin de eventos en Sotaqu. Tcnicas e instrumentos de recoleccin de diseo casos y controles Se realiz una encuesta epidemiolgica domiciliaria a 430 personas de la comuna de Ovalle, del total de entrevistados 322 correspondi a casos y 108 controles. Los criterios para la seleccin de los casos fue cumplir con la definicin de caso y la seleccin del total se realiz al azar, en cambio los controles deban cumplir con no haber cursado con ningn sntoma o signo de enfermedad gastrointestinal, vivir en la misma cuadra del caso, ser del mismo sexo y edad. La encuesta aplicada contena variables relacionadas con datos generales de identificacin de los sujetos (nombre, direccin, edad, telfono, actividad) y variables epidemiolgicas como: fecha de los primeros sntomas y signos clnicos, fecha de atencin mdica, antecedentes de alimentos sospechosos como hortalizas y frutas (lechugas, zapallo, pepino, repollo, chicorias y zanahorias), as como variables de saneamiento bsico y disposicin de basuras. Se confeccion una base de datos en EpiInfo 2004 y se analiz en SPSS versin 18. 4.3. Estudio Ambiental Consiste en la observacin de los ambientes eco-epidemiolgicos potenciales, los que se centralizaron en la evaluacin de la red de abastecimiento de agua potable y tratamiento de aguas servidas de la comuna de Ovalle. Tcnicas utilizadas para el estudio ambiental: Determinacin de cloro libre residual en muestras de la red de agua potable. Inspeccin de plantas de agua potable y de tratamiento de aguas servidas. Muestreo de aguas y evaluacin de la disposicin final de las aguas servidas . Muestreo de alimentos de tipo ensaladas preparadas y hortalizas de consumo crudo, las que sern procesadas en el ISP y en el Laboratorio Ambiental Regional de la SEREMI de Salud Coquimbo. Muestreo de aguas potable con tcnicas especiales (ISO/TS 15216-1). Toma de Muestras Ambientales para determinacin de cloro libre residual en agua potable de domicilios: Se toman 10 muestras para medicin de cloro residual el da de la notificacin del brote (03/09/2013), desde ese da diariamente se toman de 10 a 20 muestras para anlisis y medicin de Cloro libre residual en el agua para consumo de la red de agua potable para asegurar calidad.

Unidad de Epidemiologa de SEREMI de Salud Coquimbo- Departamento de Epidemiologa MINSAL ERR

Ambientales para Norovirus en plantas de agua, red de agua potable y cursos naturales:

Se obtuvieron muestras de agua para estudio en el ISP, tomadas con tcnicas especiales (ISO/TS 15216-1). Desde el da 04/09/2013, se tomaron en los siguientes puntos: Agua potable Colegio San Viator Efluente de la Planta de agua potable Los Peones. Balneario Los Peones (3 muestras). Agua potable poblacin Arizta Agua potable poblacin el Mirador de Limar Pozo de captacin Los Peones (afluente) Canal de riego El Manzanito

Colegio San Viator

Balneario los Peones

Canal el Manzanito

Ambientales de la red de agua potable para anlisis bacteriolgico, niveles cloro libre residual y flor: Mirador Villa las Torres. Poblacin Media Hacienda. Poblacin Fray Jorge. Poblacin Arizta.

Ambientales de canales de regado para anlisis bacteriolgico (clometria fecal- Vibrio Cholerae) Canal vecindario la Chimba (sector planta Capel). Canal vecindario la Chimba (callejn el Chilla). Canal el Manzano.

Ambientales de alimentos: Se toman 12 muestras de alimentos que corresponde a frutas y verduras de la feria modelo, hortalizas de predio agrcola y mariscos en supermercado que se enviaron para su anlisis al ISP y Laboratorio Ambiental Regional de la SEREMI de Salud Coquimbo.

Unidad de Epidemiologa de SEREMI de Salud Coquimbo- Departamento de Epidemiologa MINSAL ERR

5. RESULTADOS

5.1.- Descripcin del Brote. Desde el da 1 al 30 de septiembre se han reportado 5470 casos acumulados (tasa general de ataque 4804 por 100.000 habitantes) de gastroenteritis. Los casos consultaron en el Hospital de Ovalle y SAPUs de los establecimientos Jorge Jordn, Marcos Macuada, Cerrillos de Tamaya, Sotaqu y rurales de la comuna de Ovalle, tambin se registraron casos en la comuna de Monte Patria (Chaaral, Monte Patria y el Palqui), comuna de Punitaqui (escolares que vuelven a sus hogares) y consultas de usuarios en otras comunas como La Serena (Clnica Elqui y Hospital de La Serena), Combarbal y Coquimbo, (todos ellos residentes de la comuna de Ovalle). Del total de casos acumulados, 2278 son menores de 15 aos que corresponde al 42 % y 3197 son adultos mayores de 15 aos, con un 58%. A la fecha, se han reportado 20 (22/09/2013) personas hospitalizadas (0,36%), sin registrarse complicaciones graves en ninguno de ellos. No hay reporte de fallecidos. Ilustracin 3:

En una muestra inicial de 430 casos reportados entre el 1 al 6 de septiembre, que corresponde al 11% del total de casos reportados a la fecha, el promedio de edad observado fue de 30 aos y la mediana de 25 aos, (rango de 2 meses a 90 aos), con un 50,2 % de varones y un 49,8% de mujeres. De los cuales, el 50% es menor de 15 aos y solo el 10% es mayor de 56 aos, todos residentes de la zona urbana de Ovalle. En una segunda muestra que incluy el total de casos tendidos por el Hospital de Ovalle desde el 28/08/2013 al 30/09/2013 (2764 casos), el 47% fueron nios menores de 15 aos, tabla 1. Tabla 1.
TOTALES ATENCIONES DE URGENCIA HOSPITAL DE OVALLE TOTAL ADULTOS TOTAL NIOS HOMBRES MUJERES TOTAL GENERAL 1478 1286 1266 1498 2764 53% 47% 46% 54%

Fuente: Registros diarios digitales de urgencia, Informtica del Hospital de Ovalle, 28/08 al 30/09/2013.

Unidad de Epidemiologa de SEREMI de Salud Coquimbo- Departamento de Epidemiologa MINSAL ERR

La sintomatologa de los pacientes que fueron estudiados en el diseo caso-control (430) fue de 74% diarreas (237 casos), 70% dolor abdominal (222 casos), 67% vmitos (216 casos), 57% nauseas (184 casos), 21% describi haber percibido tener sensacin febril (124 casos), 5% deshidratacin (16 casos) y 20% seal otros sntomas como cefalea, decaimiento, malestar general. Grfico 1: Curva Epidmica

Se observa al inici del brote (entre el 01 al 07/09/2013) una curva epidmica caracterstica de una fuente comn, donde probablemente existi un periodo de exposicin acotado y bien definido, estimado entre 31 de agosto el 3 de septiembre, segn el periodo de incubacin terico para el agente a estudiar (Norovirus 24-48 hrs.) Posteriormente el da 08/09/2013 la curva comienza a estabilizarse con alrededor de 300 casos, observndose luego una tendencia al descenso, con un cambio a una curva con caractersticas de transmisin posterior de fuente propagada (personapersona). El mximo de casos se alcanz el 05 de septiembre (n=833), mostrando un descenso importante al 30 de septiembre 2013 (n=73) estabilizado en el tiempo. Se indican en la curva la fecha aumento de los niveles de cloracin en el agua por muestras bajo la norma el da 03 de septiembre, adems se seala que el da 06 de septiembre se suspenden las clases, medida sugerida por la autoridad sanitaria regional, debido a la alta incidencia de casos en menores de 15 aos (50%) en ese momento, sumado a que no exista en ese momento seguridad en el consumo de agua potable y se vea improbable supervisar que los alumnos no la consumieran en los colegios, adems es una medida que la literatura establece como adecuada a fin de realizar un aislamiento social con el objetivo de cortar cadenas de transmisin. En el siguiente mapa de puntos, se observa la distribucin de los casos (1 al 3 de septiembre 2013) en la ciudad de Ovalle segn magnitud. Los primeros casos, se distribuyen geogrficamente en diferentes puntos de la localidad urbana de Ovalle, al anlisis visual se destaca una mayor concentracin de casos reportados en el sector norte de la ciudad (>30 117 casos). Posteriormente la distribucin de casos es homognea en toda la zona urbana.

Unidad de Epidemiologa de SEREMI de Salud Coquimbo- Departamento de Epidemiologa MINSAL ERR

Ilustracin 4: Distribucin espacial de casos en rea urbana de Ovalle, 1 al 3 septiembre 2013

A continuacin se presenta cartografa con la distribucin geogrfica y secuencia temporal de aparicin de los primeros casos, cada 12 horas desde al 01 al 03 de septiembre del ao 2013, donde no se observa un patrn espacial en la distribucin de la aparicin de los casos en la ciudad de Ovalle.

Ilustracin 5: Mapas distribucin espacial de casos en rea urbana de Ovalle, 1 al 3

Unidad de Epidemiologa de SEREMI de Salud Coquimbo- Departamento de Epidemiologa MINSAL ERR

5.2 Descripcin del sistema de abastecimiento de agua potable y tratamiento de aguas servidas (anexo N1 ) La poblacin de Ovalle es abastecida de agua potable mediante una red de 3 estanques de distribucin que son abastecidos desde una planta de captacin, ubicada en el sector Los Peones, esta planta extrae aguas del ro Limar mediante un sistema de drenajes (dren) subterrneos en el lecho del ro. El agua captada es elevada a un estanque de distribucin en donde se le aplica el desinfectante cloro y adems se le adiciona flor, desde este punto se cargan el resto de los estanques de distribucin que existen en la red. Las aguas servidas generadas por el uso humano son tratadas mediante una laguna de oxidacin y oxigenacin forzada ubicada al suroeste de la ciudad de Ovalle en el sector La Chimba cuyas aguas tratadas mediante cloracin son descargadas al curso del ro Limar. Estas aguas tratadas son empleadas por los agricultores para el riego de su produccin.

Ilustracin 6: Mapa de plantas de agua potable y servidas de la comuna de Ovalle

A fin de determinar si existan factores ambientales que pudiesen explicar la ocurrencia del brote se procedi a realizar una inspeccin de todo el sistema de tratamiento de aguas de la zona con los siguientes resultados. 5.3 Plantas tratamiento de agua potable (AP) Planta de Agua Sotaqu. Se procedi a inspeccionar el abastecimiento de agua de esta localidad , ubicada a 7,5 km aguas arriba de la ciudad de Ovalle, debido a que en esta se realiz una fiesta costumbrista religiosa que reuni a cerca de 10.000 personas dos das antes de la aparicin de los primeros casos en la ciudad de Ovalle. La congregacin de este gran nmero de personas en un lugar no preparado sanitariamente para eventos de esta naturaleza, junto a informaciones sobre la disposicin de aguas servidas en esos das, podan suponer una relacin con el origen del brote de Ovalle. La planta de agua de Sotaqu, se abastece mediante un dren de 30 metros de largo bajo el lecho del ro Limar, y un pozo profundo, estas aguas se bombean hasta la planta de tratamiento donde

10

Unidad de Epidemiologa de SEREMI de Salud Coquimbo- Departamento de Epidemiologa MINSAL ERR

son filtradas y cloradas con gas cloro, y fluoradas con sales de fluor, luego son bombeadas a dos estanques de acumulacin desde donde son distribuidas a la poblacin. Planta de Ovalle (Los Peones). En esta localidad el abasto de agua proviene de dos drenes de 700 mm dimetro, de 1.200 metros de largo a 8 y 10 metros de profundidad bajo el lecho del ro Limar, que conducen las aguas captadas a dos pozos de carga, desde donde son bombeadas a dos estanques de 2000m3 cada uno donde las aguas son desinfectadas con adicin de gas cloro y fluoradas. En este estanque las aguas permanecen aproximadamente 30 minutos, antes de ser impulsadas a otros estanques elevados ubicados en la ciudad desde donde son distribuidas a la poblacin. La red de distribucin considera una estacin Booster de bombeo (21 de Mayo), que eleva una parte de las aguas al estanque Carmelitera y las copas de agua (dos Torres) y la otra directamente a los usuarios.

Ilustracin 7: Esquema de Red Agua Potable Ovalle.

5.4 Plantas tratamiento aguas servidas (AS). Planta de tratamiento de AS, de Sotaqu. Corresponde a una planta de lodos activados, que consta de un reactor biolgico , separador de lodos, y tratamiento desinfeccin mediante Luz UV, descargando sus aguas en el lecho del ro Limar, donde se une actualmente con el escaso caudal que este tiene. La planta se ubica aguas arriba de la captacin de la planta AP de Ovalle. Planta de tratamiento AS La Chimba de Ovalle. Corresponde a proceso de lagunas aireadas, y cloracin previa a la descarga al ro Limar. Las aguas tratadas son descargadas al lecho del ro Limar en un punto donde actualmente el ro est seco, debido a la sequa y a la gran extraccin de agua para regado que sufre aguas arriba del punto de descarga. Esto genera que las aguas que fluyen hacia abajo de este punto sean aguas servidas tratadas sin dilucin (100% aguas servidas), las que son usadas para riego agrcola.

11

Unidad de Epidemiologa de SEREMI de Salud Coquimbo- Departamento de Epidemiologa MINSAL ERR

De la Inspeccin de instalaciones de la red distribucin de aguas se concluye lo siguiente: Durante una inspeccin de instalaciones (no de procesos) se observan las siguientes deficiencias que podran ser factores desencadenantes en la contaminacin del agua potable y de regado. Planta Sotaqui: - Falta de proteccin de la captacin de agua potable de la planta de Sotaqui, se observa presencia de basura, chatarra de autos, - Junto a la captacin de agua esta ubicada una empresa de ridos - En fecha 3 de septiembre tenan falla en uno de los sopladores, para aumentar la efectividad del tratamiento de la eliminacin de los colifecales, le agregaban cloro a los lodos que en teora no tiene ningn impacto. -El agua tratada no se descarga directamente al lecho del ro para su dilucin, si no que corre paralelo al ro por varios metros (aprox. 50 mt) lo que retrasa el proceso dilucin, que tiene como objetivo disminuir lo ms rpido posible la carga de patgenos. Planta Los Peones: - En la planta de agua potable de los Peones en el rea de instalacin de los drenes, sobre el lecho del ro existe un estancamiento de agua, el cual es usado como zona de bao por los pobladores locales, este pozn est diseado para cargar un canal de regado. - En la Planta los Peones no existe tapa en todos los estanques de acumulacin del agua potable, lo que facilita la contaminacin Planta La Chimba: - Las aguas que son descargadas desde la planta son utilizadas para riego agrcola, considerando que con esta agua se alimenta el canal el Manzanito (muestra de Norovirus +) se advierte un alto riesgo de contaminacin de verduras que crezcan a ras de suelo. Durante la inspeccin no se observ cultivo de hortalizas que crezcan a ras de suelo regadas con esta agua, solo se constato plantaciones de uvas, alcachofas y flores.

5.5 Agentes detectados: Muestras biolgicas En un inicio las primeras muestras clnicas tomadas para el brote fueron estudiadas por el laboratorio local del Hospital de Ovalle y CESFAM Marcos Macuada que solo se procesaron para anlisis bacteriolgico y virus habituales (rotavirus, adenovirus) debido a que no se cuenta con tcnicas para estudios virolgicos ms especficos, los resultados informados fueron de 18 pacientes con resultados negativos para agentes bacterianos, encontrndose Rotavirus en 3 muestras y 1 muestra positiva para Salmonella. Estas muestras fueron tomadas el da de la notificacin del brote (3 septiembre 2013) Con respecto a las 42 muestras clnicas enviadas al ISP los resultados a la fecha sealan positividad para Norovirus en un 55% de las muestras analizadas (23 de 42 muestras), especficamente se determin; presencia de Norovirus Genogrupo II en el 43% de las muestras de deposiciones de las personas enfermas (18 muestras de las 42 analizadas), tres positivas para Norovirus Genogrupo I, (7%) y dos casos positivo para ambos genogrupos (5%). Tambin se informaron 13 muestras positivas para parsitos (Blastocitis hominis, y 1 positiva para quistes de Endolimax nana).

12

Unidad de Epidemiologa de SEREMI de Salud Coquimbo- Departamento de Epidemiologa MINSAL ERR

Muestras Ambientales El da 3 de septiembre fecha de la notificacin del brote, la autoridad sanitaria regional dispuso que un equipo de la oficina provincial de Ovalle realizara mediciones de cloro libre residual en diferentes puntos de la red de agua potable que abastece a la ciudad de Ovalle, donde 7 de las 10 muestras de cloro libre residual estaban bajo la norma, de ellas 6 tenan 0.0 mg/lt de cloro libre residual y una con 0.1 mg/lt, por lo que se realiz la inmediata ( 3 de septiembre 20 hrs.) exigencia a la empresa sanitaria de aumentar la cloracin del agua a fin de cumplir con los niveles indicados en la normativa vigente ( sobre 0,2 mg/lt).

Segn protocolo establecido desde el 03/09/2013 se han tomado de 10 a 20 muestras diarias, para determinacin de cloro libre residual, todas ellas estaran conformes de acuerdo a la normativa vigente, cuya distribucin diaria se muestra a continuacin. Ilustracin 8: Distribucin de Muestras Ambientales, medicines de Cloro Libre residual.

Fuente: Reportes diarios Oficina comunal Ovalle de Accin Sanitaria, SEREMI de Salud Coquimbo.

13

Unidad de Epidemiologa de SEREMI de Salud Coquimbo- Departamento de Epidemiologa MINSAL ERR

Ilustracin 9: Distribucin de Muestras Ambientales

Se solicit el da 4 de septiembre al Instituto de Salud Pblica la toma de muestras de agua para anlisis de estudio viral, debido a que los antecedentes del brote que hasta ese da se manejaban (aumento explosivo del N casos y sntomas), hacan sospechar de una contaminacin del agua probablemente de origen microbiolgico. De las muestras tomadas el da 5 de septiembre por el ISP se informan 2 muestras positivas para Norovirus a GII, una corresponde al pozo de captacin de la planta Los Peones (afluente) y la otra corresponde al agua de riego del canal Manzanito, para las dems muestras se informan resultados negativos (agua potable del colegio San Viator, poblacin Arizta, Poblacin el Mirador de Limar, Balneario Los Peones y salida planta de agua potable Los Peones (efluente)). Se evidencia por tanto, que al menos uno de los genotipos encontrado en el agua sera el mismo encontrado en las muestras biolgicas de los enfermos. Tabla N1 N muestra 60503 60504 60505 60506 60509 60510 60511 60512 lugar Salida agua potable los Peones(afluente) Agua potable casa. Poblacin Arizta Pozo de captacin. Planta los Peones (afluente) Agua de canal de riego manzanito. Agua de Balneario Los Peones. Balneario Los Peones Balneario Los Peones resultado No deteccin de norovirus No deteccin de norovirus No deteccin de norovirus Norovirus Grupo GII Norovirus Grupo GII No deteccin de norovirus No deteccin de norovirus No deteccin de norovirus

14

Unidad de Epidemiologa de SEREMI de Salud Coquimbo- Departamento de Epidemiologa MINSAL ERR

El informe de los resultados de las muestras de agua y alimentos emitido por el laboratorio local de la SEREMI de Salud Coquimbo, con resultados microbiolgico de un total de 65 muestras de agua analizadas, indica que slo 1 muestra (6 de septiembre) estara no conforme para coliformes fecales, y que corresponde a muestra tomada en el punto de descarga de aguas servidas de la planta de tratamiento de La Chimba (muestras tomadas 50 metros aguas abajo), con respecto a los resultados fisicoqumicos indican 1 muestra no conforme a turbiedad tomada el 5 de septiembre, y 4 no conformes a Flor (bajo la norma) tomadas los das 5, 12 y 13 de septiembre. De todas las muestras de alimentos (lechugas, frutillas, apio y mariscos) una de ellas estuvo positiva para E Coli (2.500 ufc/g) en una planta de Apio pre elaborado no cumpliendo con la norma vigente tomada en un puesto de frutas y verduras en la Feria Modelo, el resto estaran todas conforme a la norma (9 de verduras, 2 de mariscos). 5.6 Factores de exposicin Se inform respecto a la ocurrencia de una fiesta religiosa en la localidad de Sotaqu (anexo N2), comuna de Monte Patria, en esta localidad residen aproximadamente 5.000 personas. Se encuentra aguas arriba de la ciudad de Ovalle, la celebracin se realiz el da domingo 1 de septiembre, un da antes de la aparicin de los primeros casos, esta fiesta congrega cada ao alrededor de 10.000 personas. No se ha precisado las medidas sanitarias tomadas para eliminacin de residuos humanos en la celebracin, se presume que se pudieron haber evacuado heces en el ro Limar, en un lugar cercano al pozo de captacin de agua, lugar en donde se encontraron muestras positivas a Norovirus, o bien en un afluente de este. Las aguas de este sector se dirigen a la planta procesadora de aguas potables de la comuna.

5.7 Resultados estudio analtico (diseo caso-control) en poblacin de Ovalle, afectada por Brote Gastroenteritis Aguda. 5.7.1 Anlisis descriptivo: El promedio de edad fue muy parecido para casos y controles (de 30 aos para casos y 32 aos para controles). Similar situacin ocurre en los rangos cada 10 aos de edad, ver detalle a continuacin. Ilustracin 10:
Estadsticos en CASOS EDAD N Media Mediana Moda Desv . tp. M nimo Mximo Percentiles Vlidos Perdidos
Estad sticos en C ONTROLES EDAD Vlidos Perdidos Media Mediana Moda Desv . t p. M nim o Mxim o Percent iles 103 5 32,89 30,00 24 19,448 2 90 10,00 14,00 19,20 24,00 30,00 38,00 43,80 48,20 61,80

10 20 30 40 50 60 70 80 90

311 11 30,42 25,00 24 21,165 0 89 4, 00 11,00 16,00 20,80 25,00 31,00 44,40 51,00 62,80

10 20 30 40 50 60 70 80 90

15

Unidad de Epidemiologa de SEREMI de Salud Coquimbo- Departamento de Epidemiologa MINSAL ERR

Ilustracion 11:

La muestra se distribuy con un 50,2 % de varones y un 49,8% de mujeres. Ilustracin 12:

La variable nivel de educacin de la poblacin en estudio seal que un 1,2% son analfabetos, un 27% tiene escolaridad bsica, 29% enseanza media y slo un 5,5% tiene estudios tcnicos y educacin superior.

16

Unidad de Epidemiologa de SEREMI de Salud Coquimbo- Departamento de Epidemiologa MINSAL ERR

Ilustracin 13:

5.7.2 Anlisis Univariado.

Ilustracin 14: La fecha de los primeros sntomas en los casos se inicia con 4 casos el da 01/09/2013, para luego aumentar paulatinamente hasta el 06 de septiembre y luego empieza a descender.
FECHA_PRIMEROS_SINTOMAS Frecuencia 4 40 69 52 38 66 34 8 Porcentaje ,9 9,3 16,0 12,1 8,8 15,3 7,9 1,9

Vlidos

01-SEP-2013 02-SEP-2013 03-SEP-2013 04-SEP-2013 05-SEP-2013 06-SEP-2013 07-SEP-2013 08-SEP-2013

Los resultados de la sintomatologa de los pacientes (casos) fue de 74% diarreas (237 casos), 70% dolor abdominal (222 casos), 67% vmitos (216 casos), 57% nauseas (184 casos), 21% describi haber percibido tener sensacin febril (124 casos), 5% deshidratacin (16 casos) y 20% seal otros sntomas como cefalea, decaimiento, malestar general.

17

Unidad de Epidemiologa de SEREMI de Salud Coquimbo- Departamento de Epidemiologa MINSAL ERR

5.7.3 Anlisis Bivariado: El riesgo de enfermar en los casos por el antecedente de haber consumido verduras crudas (lechugas, zapallo, pepino, repollo, chicorias y zanahorias) comparado con los controles alcanz un OR= 1,04 (IC 0,65 -1,65) sealando que no existi un mayor riesgo para los enfermos encontrando que no hubo diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos (ch2=0.03 y pvalue=0,871). El 7% de los casos consumi pescado, y el 2% consumi mariscos y frutillas. Slo el 4% de los casos asistieron a la fiesta de Sotaqu y el 38% de los casos sealaron como alimento sospechoso el agua potable. Ilustracin 15:

En este estudio se rechaza el mayor consumo de verduras crudas por parte de los casos que enfermaron de gastroenteritis aguda comparada con el consumo similar en los controles. La principal sintomatologa descrita correspondi a diarreas, dolor abdominal, vmitos y nauseas. Los casos no compartieron en evento masivo de Sotaqu e incriminan como alimento sospechoso el agua potable el 38% de los enfermos.

Hiptesis En base a los antecedentes recolectados, se puede establecer que el brote de Norovirus que se origin en la comuna de Ovalle de la Regin de Coquimbo, se explica por la probable distribucin de agua potable contaminada con Norovirus relacin que se pudo establecer con las muestras clnicas positivas y las muestras ambientales positivas detectadas en el afluente de la planta de agua potable y de un canal de regado. Se postula que el virus fue capaz de atravesar el lecho filtrante en los drenes de captacin de agua, y el nivel de cloracin aplicado en los estanques de tratamiento, fue insuficiente para eliminar la totalidad de las partculas virales, distribuyndose en la red de agua potable de Ovalle una cantidad suficiente para iniciar el brote, debido a la masividad del consumo de agua y la susceptibilidad de la poblacin a la infeccin por Norovirus.

18

Unidad de Epidemiologa de SEREMI de Salud Coquimbo- Departamento de Epidemiologa MINSAL ERR

6. MEDIDAS DE CONTROL

Diseo de Plan Regional de prevencin de Norovirus que contempla los aspectos de: 6.1 Reforzamiento de la vigilancia: Intensificacin de la vigilancia epidemiolgica y notificacin de casos y hospitalizaciones. Validacin y protocolizacin de los criterios de hospitalizacin con Infectlogo nacional. Toma de muestras permanentes a casos, agua y alimentos para su anlisis en laboratorio local e ISP. Apropiado stock de medicamentos y oferta de atencin de salud en CESFAM, Sapus y Hospital. 6.2 Medidas de Control Ambiental: Inspeccin de instalaciones de red distribucin de aguas. Sumario Sanitario a la planta distribuidora de agua potable por bajo niveles de cloro libre residual en el agua para consumo. 6.3 Comunicacin de Riesgo a la poblacin: Mantener informada a las autoridades regionales y locales a diario. Feria de promocin de salud en la plaza de la comuna de Ovalle. Capacitacin a Equipo de salud y Profesores de la Comuna de Ovalle sobre estado de situacin y medidas de prevencin. Perifoneo con medidas de prevencin en puntos clave de la ciudad de Ovalle (plazas, feria modelo etc.) Capacitacin a manipuladores de alimentos de los locales de expendio en el contexto de fiestas patrias (Pampillas de Coquimbo y Ovalle) en medidas de prevencin de Norovirus y otras enfermedades entricas con entrega de afiche educativo (anexo N3). Campaa educativa de prevencin de Norovirus con apoyo del COE regional se entrega de afiche (anexo N4) con medidas de prevencin en puntos de alta afluencia de pblico (100.000 afiches) : -Puntos de entrada a la ciudad de La Serena, Ovalle y Valle del Elqui (peajes y controles de Carabineros). -Tranque la Paloma -Pampillas de la Serena y Ovalle. -Avenida del Mar en la Serena -Casino y mall de la Serena 6.4. Medidas generales a la poblacin: Lavado de manos usando agua y jabn por 20 segundos y secado con toalla desechable. El lavado debe hacerse frecuente (antes y despus de comer, despus de ir al bao, de manipular basuras o alimentos crudos, o de estar en contacto con personas enfermas). Mantener limpios y desinfectados con cloro baos, cocinas, y utensilios de cocina. Limpieza de superficies como mesas, pupitres, con cloro con una dilucin de 1 cucharada de postre, (10 ml) en una tasa grande de agua.

19

Unidad de Epidemiologa de SEREMI de Salud Coquimbo- Departamento de Epidemiologa MINSAL ERR

Evitar contacto con personas enfermas. Hervir agua por 5 minutos, previo a su consumo. Manipular separadamente vegetales, carnes y mariscos crudos, del resto de los alimentos. Almacenar los alimentos cocidos en recipientes con tapa separados de aquellos que se encuentran crudos. Mantener los alimentos refrigerados. Consumo de verduras y mariscos cocidos, hervidos por al menos 5 minutos. Se pueden agregar gotas de cloro comercial al agua segn lo siguiente: 1 gota de cloro (10%) en un litro de agua. No usar cloro con olores (limn, lavanda, etc). Luego de aplicarse las gotas se debe mezclar y dejar reposar por 30 minutos.

6.5

Otras medidas: Suspensin de clases por dos das (jueves y viernes 5 y 6 de septiembre). Activacin del Comit Operativo de Emergencia para apoyo del intersector.

7. DISCUSIN

Corresponde a un brote de enterocoltis de inicio abrupto el da 2 de Septiembre de 2013 que afectara al rea urbana de la comuna de Ovalle de la Regin de Coquimbo. La distribucin de casos en la ciudad ha sido homognea y la distribucin por edades amplia, aun cuando de los consultantes, el 50% sera menor de 23 aos. El aumento por sobre lo esperado se presenta desde el 02 de septiembre, siendo los dos das siguientes los que presentaron mayor nmero de casos, para luego presentar un descenso lento y mantenido hasta el da 19 de septiembre del ao en curso con 4615 casos notificados, y an sin poder determinar cuando se volver al nmero habitual de casos. La presencia de Norovirus encontrado en personas y agua, permitira inicialmente asociarlo como agente etiolgico relacionado al brote. Sin embargo se desconoce la forma en que este agente llega al agua. Por otra parte, localmente se detectaron otros agentes como Rotavirus y Salmonella, lo que es una caracterstica de este tipo de brotes que pueden presentarse como infeccin mixta (Brotes de Gastroenteritis de Antofagasta, 2010). De acuerdo a las caractersticas propias del Norovirus, como su resistencia a al Cloro (1ppm) , su pequeo tamao (0,7 micrones), la gran cantidad de partculas virales que se eliminan en las fecas de los enfermos descrita en la literatura cientfica, (5 billones de partculas virales por gramo de fecas), y el tipo de tratamiento que se realiza en la planta de agua potable de Ovalle, se puede suponer fundadamente que el virus atraves el lecho filtrante en los drenes de captacin de agua, y el nivel de cloracin aplicado en los estanques de tratamiento , fue insuficiente para eliminar la totalidad de las partculas virales , distribuyndose en la red de agua potable de Ovalle una cantidad suficiente para iniciar el brote. La curva epidmica mostrara un brote asociado inicialmente a fuente comn, lo que explicara el inicio abrupto de casos, sin embargo, se debe considerar que el descenso lento y la mantencin

20

Unidad de Epidemiologa de SEREMI de Salud Coquimbo- Departamento de Epidemiologa MINSAL ERR

del brote por ms de 2 semanas se supone es debido a una propagada, es decir, de persona a persona.

trasmisin posterior de fuente

La confirmacin del agente infeccioso (Norovirus) debe alertar a los equipos de salud y accin sanitaria debido que este virus puede ser transmitido por los alimentos, el agua y las superficies contaminadas del medio ambiente, as como directamente de persona a persona. Por lo que podra existir una potencial diseminacin a otras comunidades en el mediano plazo, considerando que la excrecin viral dura de 2 a 3 semanas, con un peak a los 4 das despus de la exposicin, sumado a los cursos de agua que estn positivos a norovirus (un canal de regado y el afluente de la planta de tratamiento de agua potable de la ciudad). Se considerar que el brote estar controlado cuando el nmero de consultas por semana epidemiolgica alcance el mismo nivel que antes de su inicio (menos de 40 consultas por diarreas en la comuna). Recomendaciones: Continuar con la vigilancia epidemiolgica a travs del monitoreo diario del numero de casos segn definicin hasta cuatro das (2 periodos mximos de incubacin) despus de alcanzar el numero de casos habitual de consultas por cuadros gastrointestinales en la comuna (endemia) y evaluar posibles cambios en el patrn de presentacin. Mantener y fortalecer medidas de prevencin dadas a la poblacin. Reforzar medidas de prevencin de infecciones asociadas a la atencin de salud, enfatizando la limpieza de superficies en recintos asistenciales, salas de espera y box, a fin de evitar la contaminacin de superficies por la excrecin viral de los enfermos dirigidas a la prevencin del Norovirus. Elevar el nivel de cloro libre residual en el agua que se distribuye a la poblacin de Ovalle, en los estanques de camino Huamalata, para que alcance a lo menos 1,5 a 2 ppm, lo que lograra controlar la presencia del virus. Considerar la instalacin de un sistema de filtrado de las aguas en la Planta de tratamiento de agua potable de Ovalle, similar al que existe en Sotaqu y corregir la falta de una tapa en uno los pozos de acumulacin del agua potable, lo que podra generar la contaminacin de las aguas captadas. Reforzar la vigilancia de calidad de aguas tanto potables como servidas tratadas, con un aumento de la periodicidad en la toma de muestras. En la planta los Peones de Ovalle, de agua potable, en el sector donde se ubican de los drenes, sobre el lecho del ro existe un estancamiento de agua diseado para cargar un canal de regado., el cual es usado como zona de bao por los pobladores locales, este pozn est ubicado sobre el rea de captacin de los drenes, se debe reforzar la vigilancia de este sector a fin de hace cumplir la prohibicin de baarse ya existente. En la Planta Sotaqu, se deben instalar protecciones en el lugar de la captacin de agua potable, ya que no existen y actualmente hay basuras, restos de autos y una planta extraccin de ridos junto a la captacin.

21

Unidad de Epidemiologa de SEREMI de Salud Coquimbo- Departamento de Epidemiologa MINSAL ERR

8. CONCLUSION

El brote de enterocolitis de inicio abrupto que comenz el 2 de septiembre del presente ao, y que se ha caracterizado por nauseas, vmitos, diarreas y dolor abdominal, afectando a personas de todas las edades del rea urbana de la comuna de Ovalle. Se identific como agente causal Norovirus, asociado al agua potable, por una deficiente potabilizacin del agua para consumo humano. No se encontr asociacin entre el consumo de verduras y el riesgo de enfermar en el diseo caso-control. El brote actualmente se encuentra en regresin debido a las medidas implementadas pero an con casos sobre lo habitual.

9. FUENTES DE INFORMACIN

Minutas diarias del Brote de diarrea en Ovalle desde 03 al 21 de septiembre, Epidemiologa SEREMI Coquimbo y equipo de salud comuna de Ovalle. Presentacin Brote epidmico en Ovalle, Epidemiologa SEREMI Coquimbo Informe resultados ISP Trabajo en terreno de Equipo de Respuesta Rpida de Minsal

22

Unidad de Epidemiologa de SEREMI de Salud Coquimbo- Departamento de Epidemiologa MINSAL ERR