Peritoneo. Anatoma y fisiologa. Infecciones.

Tumores
Anatoma e histologa Eduardo Bumaschny La cavidad abdominal es un espacio virtual con contenido visceral. Su superficie interna y los rganos que encierra se hallan recubiertos por una serosa (el peritoneo) que los reviste prcticamente sin interrupcin. Esta estructura de origen mesodrmico, derivada del celoma primitivo, es una membrana conjuntiva que posee dos capas: una celulofibrosa de sostn (lamina propia) que contiene colgeno, fibras elsticas, macrfagos, adipocitos, vasos sanguneos, linfticos y nervios, y otra superficial de revestimiento (mesotelio) compuesta por un solo estrato de epitelio plano de clulas poligonales recubiertas de microvellosidades (equivalentes al ribete en cepillo de las clulas intestinales). En la porcin subdiafragmtica del peritoneo se advierte la existencia de estomas (espacios abiertos entre las clulas mesoteliales) que establecen comunicacin con los colectores linfticos subyacentes (lacunae), lo cual los vincula con la circulacin linftica y la pleura. Es de destacar el exuberante desarrollo vascular, linftico y nervioso del peritoneo, que explica la importante repercusin local y general de los procesos patolgicos que afectan el abdomen y tambin su excelente capacidad defensiva. Su superficie abarca aproximadamente 1,70 m2 en el adulto, distribuyndose entre el peritoneo parietal (que tapiza internamente las paredes anterior, lateral, superior y posterior del abdomen) y el peritoneo visceral (que es la continuacin del parietal al reflejarse sobre los mesos pasando a constituir la capa serosa de las porciones del tubo digestivo y del aparato genital femenino intraabdominal). La mayor parte de los rganos contenidos en el abdomen (con la nica excepcin de los ovarios y las fimbrias de las trompas) est recubierta por peritoneo, conformando los rganos intraperitoneales. Existen asimismo otras visceras como el duodeno o el colon que slo estn parcialmente tapizadas, ya que alguna de sus paredes queda incluida en las estructuras retroperitoneales (rganos retroperitoneales secundarios). Ln tercer tipo de rganos, no vinculados al tubo digestivo. se bailan alojados desde sus esbozos embriolgicos en el retroperitoneo (etroperitoneales puros), como el rion, las glndulas suprarrenales y los grandes vasos. Adems de las visceras, se hallan tambin cubiertas por peritoneo otras estructuras de inters quirrgico. Estas son los mesos: pedculos de tejido celulograso por los que transcurren los vasos sanguneos, linfticos y nervios de los rganos; los epiplones: estructuras fibroadiposas que enlazan dos o ms visceras entre s. y los ligamentos: membranas generalmente avasculares que sujetan los rganos a las paredes del abdomen. Como consecuencia de fenmenos embrionarios de rotacin y coalescencia quedan libres en la cavidad abdominal: el yeyunoleon y su meso (mesenterio), el colon transverso y su meso, y el sigma y su meso (mesocolon transverso y mesocolon sigmoideo, respectivamente). La falta de coalescencia determina la posibilidad de que permanezcan mviles otras porciones habitualmente fijas del tubo digestivo (como el ciego), lo que favorece las rotaciones anmalas o vlvulos. La cavidad abdominal se transforma de virtual en verdadera cuando se ingresa a ella, o cuando por un proceso patolgico es ocupada por lquido o gas. Esta cavidad no tiene la forma de una bolsa nica, sino que posee espacios secundarios, que a modo de divertculos se comunican con ella y estn contenidos en su interior. Entre estos sectores secundarios se reconoce en el abdomen superior la trascavidad o retrocavidad de los epiplones, que se extiende por detrs del estmago llegando hacia la izquierda hasta el lmite del epipln gastroesplnico, hacia arriba hasta el diafragma, hacia abajo hasta el mesocolon transverso y el epipln gastroclico. y hacia la derecha hasta el gastroheptico. La trascavidad se comunica con la gran cavidad a travs del hiato de Winslow, cuyos lmites son el pedculo heptico, la cara inferior del lbulo de Spiegel, la vena cava inferior y la coalescencia de sta con el mesoduodenopncreas. Con criterio anatomoquirrgico se puede dividir el abdomen en dos compartimientos limitados por un plano horizontal que pasa por los rebordes costales y cuyo tabique divisorio virtual es el mesocolon transverso (fig. 36-1). Se obtiene as una regin superior o abdominotorcica y otra inferior o abdominoplvica. Los procesos patolgicos de la primera zona pueden manifestarse a nivel torcico (debe tenerse en cuenta que la cpula diafragmtica se proyecta a la altura del 4to o 5to espacio intercostal), simulando afecciones pulmonares o pleurales e incluso evolucionando con complicaciones a ese nivel. El cirujano puede alcanzar los rganos contenidos en este espacio por una va transtorcica o transdiafragmtica. En forma similar, las enfermedades que se localizan en la regin abdominoplvica muchas veces se exteriorizan o pueden ser accedidas a travs del perin, el recto o la vagina. Estos dos territorios se pueden subdividir en secciones (fig. 36-2). De esta forma hallamos en el hemiabdomen inferior cinco espacios: a) espacios intermesenteroclicos derecho e izquierdo, limitados por el mesenterio como tabique medial y el marco colnico hacia afuera; b) goteras o espacios parietoclicos derecho e izquierdo, circunscriptos por las porciones ascendente y descendente del colon hacia adentro y la pared abdominal hacia afuera y c) fondo de saco de Douglas, sitio

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ms declive de la cavidad abdominopelviana, delimitado por el recto hacia atrs, las paredes de la pelvis hacia los lados y los rganos genitourinarios hacia adelante (vejiga en el hombre y tero y porcin superior de la vagina en la mujer). Entre los compartimientos del hemiabdomen superior adquieren relevancia los espacios subfrnicos (o subdiafragmticos) derecho e izquierdo. Su lmite inferior est constituido de derecha a izquierda por un plano que se apoya en el ngulo heptico del colon, el mesocolon transverso, el bulbo duodenal la curvatura menor gstrica, el fundus gstrico y el ngulo esplnico del colon. Por arriba reconoce como techo la cara inferior de los hemidiafragmas. Este gran espacio se subdivide en varias regiones. En primer lugar el hgado demarca un espacio infraheptico (subfrnico infraheptico) y otro supraheptico. El ligamento falciforme subdivide a este ltimo en supraheptico derecho (subfrnico supraheptico derecho) c izquierdo (subfrnico supraheptico izquierdo). Ambos estn limitados hacia adelante por el borde anterior del hgado y hacia atrs por su ligamento coronario. Bajo la cpula frnica izquierda se halla el espacio subfrnico izquierdo, que alberga al bazo. Los compartimientos restantes del hemiabdomen superior son la trascavidad de los epiplones (ya mencionada) (fig. 36-3) y las fosas gstrica y esplnica.

Espacio subfrnico

Fisiologa El peritoneo suministra una superficie lisa y pulida que permite el deslizamiento sin friccin de las visceras entre s y con respecto a las paredes abdominales. Esto se logra por su capacidad de segregar un fluido lubricante, pobre en protenas (menos de 3 g/dl), seroso, amarillento y estril, renovado permanentemente por un proceso de secrecin-reabsorcin que mantiene en la cavidad un residuo menor de 80 mi. Su escaso contenido celular (menos de 3000 clulas/mm3) consiste en linfocitos (40 por ciento), macrfagos (50 por ciento), eosinfilos, mastocitos v clulas mesoteliales (Henderson LW. 1973).

Fig. 36-2. Espacios en que se subdividen los compartimientos abdominales. 1) Espacio parietoclico derecho; 2) y 3) espacios intermesenteroclicos derecho e izquierdo; 4) espacio parietoclico izquierdo; 5) fondo de saco de Douglas; 6) subfrnico infraheptico; 7) subfrnico supraheptico derecho; 8) subfrnico supraheptico izquierdo; 9) subfrnico izquierdo.

Regin abdominotorcica

Regin abdominoplvica

Fig. 36-1. Divisin regional de la cavidad abdominal. Un plano horizontal que pasa por los rebordes costales divide al abdomen en dos compartimientos; regin superior o abdominotorcica y regin inferior o abdominoplvica.

Fig. 36-3. Corte sagital del abdomen. 1) Estmago; 2) colon transverso; 3) trascavidad de los epiplones; 4) pncreas; 5) mesocolon transverso; 6) epipln gastroclico; 7) epipln mayor; S) intestino delgado; 9) retroperitoneo; 10) rion; 11) espacio subfrnico.

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SECCIN VI. ABDOMEN transverso sean conducidos hacia los espacios subfrnicos (Autio V, 1964). En cambio, las colecciones inframesocolnicas se dirigen hacia la pelvis, donde permanecen estacionadas dada la muy escasa capacidad de reabsorcin a ese nivel (fig. 36-4). La inervacin del peritoneo parietal es doble: somtica y autnoma. Ello le confiere una alta sensibilidad y es en parte responsable de las respuestas generales ante su estmulo. Las zonas ms sensibles son las relacionadas con la pared anterior, la regin subfrnica y la duodenopancretica. Por su parte, el peritoneo visceral se halla inervado slo por el sistema nervioso autnomo, lo que le permite responder frente a la existencia de distensin, traccin, presin o isquemia. Los epiplones y el mesenterio cumplen importantes funciones derivadas de su alto contenido vascular y linftico. Intervienen en los procesos defensivos contribuyendo a la exudacin, la trasudacin, la absorcin, la fagocitosis y el bloqueo (creacin de una barrera defensiva). Su importante actividad inmunitaria deriva sobre todo del aporte de macrfagos. El epipln mayor se traslada hacia el foco inflamatorio por efecto del peristaltismo intestinal y la fuerza de gravedad, cubriendo y bloqueando la zona.

La serosa acta como una membrana bidireccional que tiene la capacidad de reabsorber lquidos y gases. Mediante la introduccin de lquido isotnico en la cavidad es posible incorporar al espacio intravascular unos 750 ml diarios; por el contrario, si se emplean soluciones hipertnicas pueden eliminarse del mismo hasta 500 ml por hora (Sittig KM, 1991). La sangre y otras partculas de menos de 10 de dimetro son reabsorbidas por el peritoneo a nivel de los espacios linfticos subdiafragmticos, que constituyen la va principal de remocin de bacterias y detritos de la cavidad abdominal (Richardson JD, 1982). Diversos factores influyen sobre esta actividad (Rotstein O, 1992); se los seala en la tabla 36-1. La presin intraabdominal depende del tono parietal y del contenido cavitario. Los registros tensionales son generalmente positivos (estimndose su valor normal en alrededor de 10 mm Hg) salvo en los espacios subfrnicos, donde la presin es negativa como consecuencia de los movimientos de pistn del diafragma y de la presencia de rganos slidos como el hgado y el bazo que crean una cmara de vaco. Este gradiente es responsable de la circulacin de los fluidos libres, determinando que los acmulos ubicados por encima del mesocolon Tabla 36-1. Factores que favorecen o dificultan la remocin de partculas de la cavidad abdominal
Factores favorecedores Movimientos respiratorios Efecto Atraen los lquidos hacia el espacio subfrnico. Entreabren y cierran los estomas. Moviliza los lquidos hacia el espacio subfrnico. Aumenta el gradiente tensional cavidad/ lacunae. Reduce la presin en el conducto torcico. Acciona el mecanismo valvular linftico. Atrae clulas, factores y mediadores que participan de los fenmenos inflamatorios. Aumenta el volumen de lquido en la cavidad. Efecto Desplaza los lquidos hacia la pelvis. Altera la bomba diafragmtica. Reduce la presin negativa intratorcica.

Fisiopatologa La fisiologa normal del peritoneo es alterada por la presencia de focos inflamatorios o infecciosos y de acmulos lquidos. Las respuestas tienden a modular la actividad inmunitaria, provocan alteraciones de la presin intraabdominal y desatan consecuencias de orden general. Cuando la causa desencadenante es sptica, existen-ai me-

Incremento de la presin intraabdominal

Presin negativa intratorcica

Inflamacin peritoneal

Factores

obstaculizadores

Postura: semisentado Hipo ventilacin: anestsicos. analgsicos, dolor, frenotoma Ventilacin mecnica, especialespivacicn positiva leo

Disminuye la peristalsis y la circulacin intraperitoneal de los fluidos. Produce taponamiento linftico. Reduce la presin intraabdominal y altera la circulacin intraperitoneal de los fluidos. Fig. 36-4. Circulacin intraperitoneal de los fluidos. Los derrames supramesocolnicos son atrados por la presin negativa de los espacios subfrnicos, en tanto que los inframesocolnicos descienden a la pelvis por efecto gravitacional.

Derrame abundante Laparostoma