SALUD E INTERCULTURALIDAD EN AMRICA LATINA Prcticas Quirrgicas y Pueblos Originarios

Gerardo Fernndez Jurez (Coordinador)

SALUD E INTERCULTURALIDAD EN AMRICA LATINA Prcticas Quirrgicas y Pueblos Originarios

2009

SALUD E INTERCULTURALIDAD EN AMRICA LATINA Prcticas Quirrgicas y Pueblos Originarios Gerardo Fernndez Jurez (Coordinador) 1 Edicin Ediciones Abya-Yala Av. 12 de Octubre 14-30 y Wilson Casilla 17-12-719 Telf.: 2 506-251 / 2 506-247 TeleFax: 2 506-267 / 2 506-255 e-mail: [email protected] http: //www.abyayala.org Quito-Ecuador Fundacin para la Cooperacin y Salud Internacional Carlos III C, Sinesio Delgado, 6; 28029 , Madrid,Espaa e.mail: [email protected] http://fcsai.isciii.es Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha www.jccm.es Proyecto: Sanidad e Integracin Social del Inmigrante. Prospeccin y actuacin PAC05-004-1 Autoedicin: Ediciones Abya-Yala Quito-Ecuador 978-9978-22Ediciones Abya-Yala Quito-Ecuador

ISBN Abya-Yala:

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El contenido de cada captulo de este libro es responsabilidad exclusiva de su autor o autores. Impreso en Quito-Ecuador

NDICE

1. 2.

Sin abrir el cuerpo. Cirugas amerindia Gerardo Fernndez Jurez. Universidad de Castilla-La Mancha, Espaa .......................................................

Entre el folklore y el pensamiento mdico. El conocimiento del cuerpo humano en la Antigedad clsica y sus dicultades Jos Javier Benitez Prudencio. Darwin College University of Cambridge, Inglaterra ...................................... 37 Cicatrices hermosas vs. cauterios de fuego. Taxonoma soteriolgica y quirrgica en su contexto transatlntico (ss. XVI-XVIII) Elena del Ro Parra. Georgia State University, Estados Unidos de Amrica...................................................... 55 Entre la medicina y la magia. Apuntes sobre ciruga entre los pueblos de la Amrica prehispnica Francisco M. Gil Garca. Universidad Complutense de Madrid, Espaa .......................................................... 69 Transformacin de un sistema mdico indgena. Cuerpo y ciruga entre los Yagua de la Amazona peruana Jean-Pierre Chaumeil. CNRS-IFEA, Francia .................................................................................................... 87 Hospitales, operaciones, cirugas. Experiencia y representaciones en el oriente de Guatemala Lorenzo Mariano Jurez. Universidad de Castilla La Mancha, Espaa............................................................ 95 La falsa apendicitis y otras experiencias y reexiones ante el imperativo quirrgico en el mbito de la Amazona peruna Luisa Abad Gonzlez, Ana Isabel Vzquez Caete. Universidad de Castilla-La Mancha, Espaa .................. 107 Esterilizaciones y sectores sociales subalternos en Amrica Latina. El caso mexicano Eduardo L. Menndez. CIESAS, Mxico ............................................................................................................ 119 Envejecimiento y fragilidad. Una investigacin cualitativa de los ancianos que sufrieron fractura de fmur y experiencia hospitalaria en la ciudad de fortaleza en Brasil Bruno Benavides y Andrea Caprara. Universidade Estadual do Cear, Brasil ................................................. 135 Gilberto Hernndez Zinzn. FESI-UNAM, Mxico .......................................................................................... 149

3.

4. 5.

6. 7.

8. 9.

10. Errores en el quirfano? 11. Cesreas, ligadura de trompas y vescula. Las operaciones como enfermedad crnica
en el testimonio de una mujer quechua del Norte de Potos (Bolivia) Francesca Cerbini. Universidad Complutense de Madrid, Universidad La Sapienza de Roma .................... 165

12. Buscar la sangre. El caso de un hospital privado en Santo Domingo (Repblica Dominicana)
Pedro Pablo Salvador Hernndez. Universidad de Castilla-La Mancha, Espaa ............................................. 179

13. Pueblos indgenas, desde la sala de operaciones

Jorge E. Molina Pearanda. Mdico Anestesologo Hospital Corazn de Jess, El Alto, Bolivia .................... 197

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14. 30 aos de Ciruga en la Amazona ecuatoriana. Las Experiencias del Dr. Manuel Amunrriz
y la Medicina Intercultural Michael Knipper, Verena Dannhardt. Universidad de Giessen, Alemania ........................................................ 203

15. Ciruga y Pueblos Originarios. Ciruga teraputica y divinatoria en algunas sociedades africanas
Raimon Rovira Saperas. Obstetra-Gineclogo Hospital General de Vic, Universidad Autnoma de Barcelona, Espaa Llus Mallart Guimer. Laboratoire dethnologie et de sociologie comparative Universit Paris X-CNRS, Francia..................................................................................................................... 219

16. Progreso, Colonialismo, Indigenismo y Proyecto de Diversidad del Genoma Humano.

Reexiones desde la Antropologa Moral y Sociocultural Alejandro de Haro Honrubia. Universidad de Castilla-La Mancha, Espaa ................................................... 233

SIN ABRIR EL CUERPO Cirugas amerindias

Gerardo Fernndez Jurez

Universidad de Castilla-La Mancha Espaa Como dijo Charcot: El que ms confianza inspira es el mejor mdico (Ackerknecht) No te pregunto quin eres t, ni de dnde vienes, te pregunto cul es tu sufrimiento (Pasteur)

Corta, rasga, separa Uno de los rasgos que llaman la atencin de los televidentes de cualquier documental cientfico o periodstico de corte etnogrfico sobre grupos humanos de la Amazona o de algunos rincones de frica, Asia y Oceana es la aparente facilidad con que esas gentes deforman y mutilan sus cuerpos ante la aparente sorpresa cuando no conmiseracin de los propios espectadores que utilizan estas representaciones corporales como justa expresin del salvajismo que contemplan desde la comodidad de sus televisores reafirmando los plcidos goces, que no las sombras, del idolatrado mundo occidental. Lbulos, tabiques nasales, pies, cuellos, falanges de los dedos, genitales masculinos y femeninos, aparecen sometidos al desgarro, el corte y la escisin con la complacencia de sus protagonistas. No es algo nuevo, como reflejan algunas de las crnicas americanas de la poca de la Colonia:
El ao 1723 encontr una cuadrilla de indios guamos en las juntas de los ros Sarare y Apure. Estaban desnudos como los de las dems naciones de aquel pas, pero ms indecentes si acaso en lo sumo cabe ms. Dejemos esto y vamos a sus orejas que ellas solas viene al caso por la necia anatoma que hacen de ellas; porque no slo desprenden y separan la carnosidad inferior de la ternilla (como los abanes dichos). Sino que prosiguen sutilmente cortando y separando la corta carnosidad que hay en todo el circuito de las orejas. Dejando prendida aquella carne de la parte superior y de la inferior. Esta es su moda y esta reputan por gala peculiar; y yo viendo que una carta que di al capitn de ellos para llevar a un Padre misionero se la encaj entre aquel crculo de carne y la oreja, y que las bagatelas que les di y los trozos de tabaco de hoja, todos los iban ajustando en las orejas al modo dicho, pens que aquella no slo serva de gala, sino tambin de faltriquera o de pequea alforja (Gumilla 1745)

Este prestigio aparente por la deformacin y mutilacin corporal, establece la necesidad de correccin del cuerpo en dominios vinculados con la creacin de identidades y pertenencia, los rituales de paso o cambio de estatus y las actuaciones jurdicas y penales de los pueblos originarios del mundo, as como sus propias manifestaciones de duelo.
Se observa en estas islas [Islas de la Amistad, Tonga] una costumbre ms singular todava: nos dimos cuenta de que la mayora de los habitantes, tanto hombres, como mujeres, haban perdido uno de sus

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dedos meiques o incluso los dos () Siendo esa mutilacin ms comn entre las personas de edad que entre las jvenes, algunos de los nuestros opinaron que guardaba relacin con la muerte de sus padres o de otros miembros de la familia (James Cook [1777] 1996: 60)

Obviamente en aquellos lugares en los que la mutilacin corporal se relaciona con algn tipo de castigo criminal, es difcil que proliferen este tipo de prcticas quirrgicas o que sean vistas con buenos ojos o reconocidas como mal menor en salvaguarda de la salud.
El castigo por una mutilacin corporal en tales tribus causa un dao mayor que el de la incapacidad fsica que origina, y es comprensible que en regiones donde la mutilacin es una forma normal de castigo, la gente no quiera sufrir operaciones que externamente les identificaran como criminales. (Ackerknecht 1985:115)

Los trabajos de Nancy Scheper Hughes (2005) recogen el trauma sufrido por los vendedores de rganos para el trfico ilegal de trasplantes en la Filipinas; su autopercepcin como lisiado y el estigma social que provoca en su entorno cercano, donde parece que ms que extirparle un rgano ha sido la propia persona intervenida la que ha sido extirpada violentamente del cuerpo social de su comunidad. Como vemos, cabe reconocer una predisposicin contextualizada etnogrficamente hacia las escisiones y aperturas corporales en diferentes pueblos originarios del mundo1. Estas prcticas suponen un cierto conocimiento anatmico y unas habilidades tcnicas en el reconocimiento del cuerpo humano y la apertura y separacin de sus tejidos. En el ao 1879 Robert Felkin presenci y document una cesrea realizada en la localidad de Kahura en Uganda constituyendo, segn Ackerknecht (1985:106) el ms antiguo referente fiable de una intervencin quirrgica similar realizada por un pueblo aborigen:

Como anestsico y desinfectante se utiliz vino de pltano. La hemorragia se cortaba con un hierro al rojo. La incisin se hizo en la lnea media entre la snfisis y el ombligo y se cerr con laas de hierro. La temperatura nunca super los 101 F (43,8 C) y la herida se cerr al decimosptimo da

Las informaciones sobre trepanaciones craneanas que supusieron la supervivencia del intervenido tal y como demuestra la recuperacin y cierre paulatino del tejido seo afectado, especialmente relevante en antiguas culturas precolombinas, intervencin sumamente compleja incluso para la medicina occidental hasta mediados del siglo XIX, refleja esta especie de precognicin amerindia y aborigen sobre los procedimientos quirrgicos. Este hecho pareciera, en principio, predisponer a las poblaciones originarias del mundo a un cierto reconocimiento de la ciruga moderna. Nada ms lejos de la realidad como refleja con cierto gracejo el propio Ackerknecht (1985: 109):
en numerosos lugares vemos a los mismos primitivos que raramente utilizan el cuchillo en casos de enfermedad o traumatismo, caer en un autntico frenes de cortar y separar cuando hay implicados motivos rituales o judiciarios

Los grupos tnicos y pueblos originarios del mundo deciden en qu contexto el cuerpo humano es susceptible de apertura y mutilacin y en qu momento no; da la sensacin que no es pertinente cuando se trata del ejercicio de la medicina segn sus propias categoras de definicin2 En mi propio trabajo de campo con los aymaras del Altiplano boliviano y con los kallawayas de los valles interandinos de la cordillera de Apolobamba, he recogido diferentes testimonios sobre lo inadecuado de las intervenciones quirrgicas de los mdicos y doctores3. En las comunidades aymaras de la Provincia Omasuyos (Departamento de La Paz) hice acopio de varios testimonios de personas que, segn me explicaron de una forma grfica, saltaron de la camilla del hospital de Achacachi, la capital de la provincia, antes de someterse a la amputacin de alguno de sus miembros o extremidades, al contemplar los tiles quirrgicos que iban a ser empleados en la inminente intervencin. Estas supuestas heridas profundas y gangrenadas segn el diagnstico de la biomedicina, fueron resueltas por los mdicos

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originarios aymaras, los yatiris y qulliris de la zona, empleando diferentes tipos de tierras y barros4. Recuerdo el pavor con el que describan el quirfano y las herramientas del cirujano. Otros comentarios inciden en la desconfianza que les produce las razones del mdico para operar sus cuerpos, razones econmicas para sacar plata5; consideran que el cirujano y los equipos sanitarios quieren abrir sus cuerpos para aprender, para mirar lo que nadie debe mirar, para sacarles sangre6, sacarles la grasa7 y otras cosas por el estilo. Ni que decir tiene que las campaas de vacunacin producen muchos recelos, en parte debido a precedentes desgraciados8. Sabemos de la consideracin cultural del cuerpo completo que debe regresar a la tierra tras el fallecimiento de la persona y que hace que incluso en los hospitales paceos, los familiares aymaras del intervenido soliciten los tumores o miembros amputados e incluso los algodones impregnados en la sangre del enfermo intervenido9 o la devolucin de la placenta a la familia de la parturienta tras el parto para la realizacin del correspondiente ritual compensatorio (Fernndez Jurez 1999). A qu se debe esta especie de concepcin tab sobre las aperturas corporales quirrgicas? Cuales son las claves del aparente rechazo en los pueblos amerindios de la ciruga occidental? Cuales sus razones? Cuerpos porosos Estos referentes sobre el cuerpo cerrado y discreto, tambin se producan en el dominio occidental. En los tiempos en los que la historia de la ciruga enfrentaba las limitaciones establecidas por el dolor (Le Breton 1999), las hemorragias y las infecciones (Lpez Piero 2000; Haeger 1993), la consideracin sobre enfermedades y terapias mostraban un campo abonado a las creencias alusivas al interior del cuerpo y la capacidad de penetrarlo o extraer de su interior dolencias y enfermedades, sin necesidad de abrirlo, a partir de las creencias populares y de ciertas formulaciones eruditas10. La medicina popular, en pleno Siglo de Oro espaol presentaba diferentes especialistas y estrategias para tratar todo tipo de enfermedades.
.existan entonces recetas contra la peste, el dolor de cabeza, el dolor de muelas, las hemorragias, lagrimeo de ojos, granos y pecas; se proporcionaban purgantes, afeites y coloretes, depilatorios, pastas para los dientes y polvos para estornudar; tambin se daban remedios contra las pulgas y chinches; haba procedimientos especiales para averiguar si la mujer embarazada traera nio o nia y si un matrimonio era infecundo cual era la parte estril. A esta lista habra que aadir, para hacerla completa, las prcticas empleadas para combatir el aojamiento, los conjuros contra endemoniados y maleficiados, el uso de nminas y el ejercicio curanderil de ensalmadores y saludadores (Granjel 1952:11).11

La utopa entonces de la moderna ciruga laparoscpica de penetracin mnima ya estaba, de una forma sucinta, presente en diversas estrategias populares peninsulares a lo largo de los siglos coincidentes con el periplo de la conquista de Amrica. En esta circunstancia los eruditos del folclore, las creencias y la medicina popular, presentan diversos ejemplos que ilustran ese deseo de acceder a las interioridades del cuerpo humano sin necesidad de abrirlo, sin necesidad de penetrarlo ni violentarlo. En los siglos XVI y XVII entre los hombres y mujeres de la Pennsula Ibrica que consolidarn el programa colonial americano podemos encontrar ese anhelo marcado por el tab fisiolgico de la penetracin corporal, a la vez que se acreditaban otros procedimientos que hacan del cuerpo humano zona de trnsito permeable entre los mbitos endgeno y exgeno que lo delimitan. Las mentalidades de hombres y mujeres del siglo XVI y XVII destacaban la variable maligna de la enfermedad, como resultante de las creencias de la poca y la espiritualidad reinante con la contribucin precisa de la iglesia catlica y sus representantes quienes compartan similares creencias con el pueblo (Gelabert 2005). Es as que las versiones populares sobre enfermedades de la poca y sistemas teraputicos que podemos encontrar en los procesos inquisitoriales, as como en las respuestas eruditas

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de la poca, caso de las obras de Pedro Ciruelo [1530] o Martn de Castaega [1529], por ejemplo, comparten idntica estimacin sobre el cuerpo, como entidad sin fronteras, con mltiples formas de acceso, apertura o cerrazn en virtud de las situaciones sufridas por los enfermos y sus padecimientos aflictivos. Recordemos la mala prensa de que gozaban todos aquellos que hacan verter la sangre del interior del cuerpo humano, ya fueran cirujanos, barberos, carniceros o verdugos, e incluso la prohibicin explcita que tras el Concilio de Tours (1163) se aplica a los mdicos monsticos de hacer correr la sangre de sus pacientes (Le Breton 2008: 38; Le Goff y Truong 2005: 97)12.
A partir de la Baja Edad Media, la ciruga y los que la practicaban fueron considerados diferentes inferiores a otros mtodos o profesionales del arte de curar. Desde entonces y durante 700 aos han estado separados del cuerpo de la medicina. En la sociedad moderna, la ciruga ha vuelto a formar parte de la medicina, pero como una de sus especialidades. Esto tampoco tiene precedentes () Por lo tanto, la ciruga no es un campo especial definido por los propios primitivos (Ackerknecht 1985:97).

La diseccin humana y el avance tcnico y cientfico de las autopsias dieron lugar al surgimiento de la visin moderna del cuerpo humano y sus aplicaciones en la biomedicina produciendo, como explica Le Breton (2008) el proceso de desposesin y fragmentacin del propio cuerpo humano resultado de la cosificacin que permite la visin del cuerpo-mquina y su cristalizacin en la moderna medicina13. Sin embargo en las autopsias realizadas por grupos aborgenes, una vez realizada la apertura corporal, entran en juego todas las metforas que el cuerpo humano permite dando lugar a discursos emic que nada tienen que ver con el fundamento cientfico racional, lo que no significa que no se ajusten a lgicas diferenciadas del pensamiento occidental.

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Se hace la autopsia [En el frica Ecuatorial Occidental] de personas de las que se sospecha que han sido hechizados por si mismos o bien que han sido muertos por hechicera. Se cree que ambos hechos se harn visibles por alteraciones en los rganos representando los rganos alterados o bien la fuerza del hechicero neto, o la destruccin causada por su magia en la vctima. Buscan hiperemia o anemia de los rganos, tumores, piedras, especialmente en la vescula biliar, lceras caractersticas de la vescula, estmagos o bazos agrandadosetc. ()rganos perfectamente normales como el tero y los ovarios pueden ser considerados como tumores de brujera patolgicos. El procedimiento tcnico consiste generalmente en una incisin longitudinal en el centro del trax y del abdomen. Las partes patolgicas se cortan, se queman aparte o se destruyen, o se usan como medicina en forma de polvos().en ninguna parte se ha registrado un mejor conocimiento (anatmico) si no que en algunos casos hay evidencia positiva de un psimo conocimiento anatmico entre estos disectores ( )Slo en el contexto de un modelo cultural orientado hacia un tipo de ciencia las disecciones proporcionan conocimiento anatmico. Entonces, incluso la caza o el sacrificio pueden suministrar el conocimiento. En otros modelos culturales, por ejemplo con una orientacin mgica, las disecciones pueden tener otro sentido, pero no la obtencin de conocimiento anatmico (Ackerknecht 1985:94).

La cuestin una vez ms es .Cmo se ve el cuerpo humano expuesto a la mirada publica de la ciruga y qu es lo que se quiere ver? El cirujano interpreta sus datos, los analiza en relacin a la patologa que debe subsanar; los mdicos originarios ven sin abrir el cuerpo y, como hemos visto, cuando se abre son otros los razonamientos a tener en cuenta, especialmente sanar al enfermo y no tanto la enfermedad. Actualmente es posible encontrar diferentes formas de ciruga popular en las tradiciones locales espaolas que aluden en su discurso a la disolucin de ndulos, tumores y diviesos a travs de la manipulacin experta del especialista local, sin abrir el cuerpo del enfermo, demostrando la vigencia contempornea de las formas de la medicina popular y su cuadro de creencias, en mltiples sectores de la sociedad. Esta referencia que se repite en las formas de la medicina popular actual y aeja como podemos constatar en los procesos inquisitoriales establece esa lgica que hoy nos sorprende y que sin

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embargo guarda una clamorosa afinidad con el proceder teraputico de buena parte de los pueblos amerindios cuya ciruga permite la cura del enfermo sin violar el lmite fsico de su epidermis corporal es decir, sin abrir el cuerpo. Una de las obras de referencia, en el mbito de la Antropologa Americana, que alude a la manipulacin de los rganos internos del cuerpo humano, sin necesidad de abrirlo fsicamente, corresponde a Claude Lvi-Strauss ([1949]1987:211-227) y su clebre artculo La eficacia simblica en donde narra la cancin mtica empleada por un chamn de los indios Cuna en la facilitacin de un parto complejo14. La introduccin de los hroes culturales por la vagina hacia el tero de la mujer parturienta para la resolucin del conflicto es expresada alegricamente en el canto Cuna, abriendo la blanca tela en alusin a la vulva, su blanco tejido est extendido; su blanco tejido interno se mueve dulcemente (Lvi-Strauss [1949] 1987: 215, 220). Nos dice el propio autor:
En efecto, esta situacin introduce una serie de acontecimientos, cuyo teatro supuesto estar constituido por el cuerpo y los rganos internos de la enferma. Se va a pasar pues de la realidad ms trivial al mito, del universo fsico al universo fisiolgico, del mundo exterior, al cuerpo interior. Y el mito que se desarrolle en el cuerpo interior deber conservar la misma vivacidad, el mismo carcter de experiencia vvida, cuyas condiciones habr impuesto el shamn con ayuda del estado patolgico y mediante una tcnica obsesionante apropiada. (Claude Lvi-Strauss [1949] 1987:217)15.

Hay otros ejemplos etnogrficos en Amrica Latina, partidarios de esta estrategia quirrgica teraputica que posibilita la intervencin en los adentros corporales sin necesidad de violentar los cuerpos enfermos. Merece la pena tener en cuenta la presencia de las llamadas operaciones msticas o espirituales con importante prdica en algunos sectores urbanos de Amrica Latina (Mxico, Brasil, Venezuela, Per). Curaciones que se producen a travs de estados alterados de conciencia de los especialistas locales o bien a travs del sueo (Ferrandiz 2004; Flores Martos 2008). El clebre Nio Compadrito, imagen cadavrica venerada en una zona popular del Cuzco por indgenas y mestizos, cura a travs del sueo, segn dicen los devotos de la imagen, incluso practicando operaciones quirrgica. Los intervenidos por el Nio encuentran al despertar sobre su cama o en los alrededores, algodones, gasas u otros restos que acreditan la intervencin quirrgica de ndole espiritual o mstica de que han sido objeto como respuesta a sus oraciones y ofrendas as como sensaciones en el interior de sus cuerpos que atestiguan la operacin practicada por la imagen16. El nio se aparece en sueos a sus devotos con diferentes expresiones del poder mestizo acreditando sus diferentes competencias ya sea como militar, polica, juez o mdico, con su mandil blanco y fonendoscopio al cuello, solucionando las enfermedades que los mdicos convencionales no pueden (Fernndez Jurez 1998). As como hay personas y entidades en Amrica Latina que operan en trance o en sueos, sin abrir el cuerpo, reproduciendo la esttica iconogrfica de la medicina convencional, caso de la parafernalia empleada por los seguidores de la figura espiritual del mdico Jos Gregorio Hernndez en Venezuela (Ferrndiz 2004), tenemos igualmente figuras relevantes en cuanto a intervenciones quirrgicas de calado psquico, bajo trance, pero muy experimentados en el manejo de hojas, cuchillos y navajas, como el caso del conocido y polmico Z Arig (Jos Pedro de Freitas) de quien se cuenta que sin anestesia ni asepsia alguna practicaba la ciruga en su aldea de Congonhas do campo en el Brasil meridional bajo la supuesta posesin espiritual del doctor Fritz, un mdico alemn fallecido en la Primera Guerra Mundial, lo que le ocasion numerosos problemas con la Iglesia Catlica y con la justicia brasilea. Como nos ha recordado Ackerknecht anteriormente, la ciruga no es contemplada como una especialidad mdica concreta desde la perspectiva de los pueblos amerindios. Son otros los motivos y razones, como hemos visto anteriormente de forma genrica, de las aperturas corporales, deformaciones y extirpaciones orgnicas que realizan los pueblos amerindios en clave jurdica, penal, luto, rito de paso o pertenencia identitaria, pero no se configura su sentido en trminos teraputicos; no se han empleado estas competencia y habilidades tcnicas y anatmicas para curar en trminos quirrgicos.

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.este temor a la mutilacin no es general. En numerosas tribus la mutilacin ritual es ampliamente practicada y a pesar de ello, estas tribus no han conseguido lleva a cabo la amputacin mdica en otra ciruga mayor. Lo mismo se puede decir de la mayora de los que practican la trepanacin. Es muy posible que la mutilacin ritual est en su mente tan lejos de las consideraciones prcticas, su orientacin general y su manera de pensar sobre el cuerpo humano, y las formas ms apropiadas de tratamiento tan diferentes de las nuestras, que nunca se les ocurrira que esta tcnica de la mutilacin podra ser til o incluso servir para salvar la vida, cuando se aplica a fracturas complicadas infectadas, focos de sepsis, tumores.etc. (Ackerknecht 1985:115).

Es decir, la ciruga occidental, aparentemente, no sirve para curar porque choca con las visones que sobre la salud y la enfermedad, la taxonoma de enfermedades y las prcticas teraputicas poseen los pueblos amerindios17. Los conceptos sobre salud y enfermedad, las formas de concebir el cuerpo y los conceptos de ser humano y persona, estn directamente implicados entre s y hacen compleja cualquier situacin descriptiva en trminos genricos sobre los grupos tnicos americanos, pero voy a centrarme en algunas estrategias teraputicas concretas, ampliamente presentes en la geografa dispar de los pueblos amerindios. Sin abrir el cuerpo Los grupos amerindios conocen tcnicas relacionadas con las aperturas corporales, la escisin y separacin de rganos, pero no las emplean habitualmente en sus prcticas mdicas, como ya hemos comentado. Sin embargo, utilizan otras que, sin abrir el cuerpo fsico, s que aluden a las enfermedades que se presentan en el interior del organismo, penetrando y separando nervios y fibras, de una manera simblica, empleando con cierta frecuencia sustancias psicotrpicas u objetos ceremoniales, animales o alimentos que ya sea por proyeccin o por contaminacin consiguen extraer la enfermedad del interior del cuerpo enfermo. Cules son las tcnicas ms habituales en los procedimientos teraputicos amerindios que aluden a las aperturas corporales que pudiramos considerar de naturaleza quirrgica y por tanto teraputicas, aun en trminos simblicos? Probablemente sea la limpia ceremonial de la enfermedad y la succin o extraccin chamnica del mal las dos estrategias de corte quirrgico simblico, ms extendidas entre los pueblos amerindios con presencia marcada en grupos mesoamericanos, andinos y amaznicos18. Otra tcnica empleada especialmente por curanderos amaznicos es la vaporizacin, como hacen los Ynesha:
El especialista [aparta] recoge hojas silvestres, las cuales varan de acuerdo a los sntomas del paciente, que se afirma poseen propiedades medicinales. Despus procede a ponerlas en capas en una cacerola grande y las cubre de agua fra para luego hervirlas. Mientras tanto rene de ocho a diez cantos rodados de tamao mediano y los coloca en el fuego hasta que se tornan incandescentes. Entonces retira la cacerola del fuego y arroja dentro de ella las piedras incandescentes, una por una, mientras que el paciente, vistiendo su larga tnica o cubierto con frazadas, se para encima de la cacerola con las piernas abiertas para recibir todo el vapor que stas producen. Despus de haber hecho esto- lo cual puede durar hasta una hora- el aparta vierte el agua y examina las hojas del fondo de la cacerola en busca de los objetos patgenos msticos que debieran haberse desprendido del cuerpo del paciente durante la vaporizacin. Estos objetos los cuales supuestamente le fueron enviados a la vctima por alguien que la odiaba-pueden ser astillas de palma chonta, hilos anudados, tapas de botellas de cerveza, plsticos amarrados, vidrios rotos, plumas de pollo, etc. Este tratamiento se repite cuatro o cinco veces, y en cada una de ellas se desprenden ms objetos patgenos del cuerpo del paciente hasta que ste finalmente recobra su salud (Santos 2004: 309-310).

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Los Matsigenka peruanos se pintan el rostro para asustar a la enfermedad o a los seres malficos que las causan, a la vez que dichas pinturas cierran el cuerpo19 e impiden que penetren en l las flechas de la enfermedad (Baer 1994:118). Inevitablemente, las formas de concebir las enfermedades y su tratamiento son mltiples y dispares en los pueblos amerindios y complejo cualquier intento de sistematizacin. En el Norte del Per, los curanderos de Trujillo, Piura, Chiclayo, Huancabamba o Ayabaca emplean un complejo ceremonial de corte chamnico, bien conocido por la etnografa, centralizado en el consumo del Sanpedro, huachuma, achuma, (Trichocereus Pachanoi) y la percepcin de sus imgenes que en visin hacen perceptible las causas de las enfermedades que sufren sus pacientes (Sharon 1980; Joralemon 1985; Camino 1992; Polia Meconi 1988; 1996)20. Es decir, en visin,a partir del consumo del Sanpedro y una vez que actan sus alcaloides, en especial la Mescalina, a veces propiciado y potenciado su efecto sobre el cerebro por las shingadas de tabaco macerado en alcohol que realiza el curandero por sus fosas nasales, producen el estado propicio para percibir las causas de las enfermedades. Estos curanderos actan mediante su compleja parafernalia sita en la mesada para actuar sobre la sombra o doble del enfermo, y actuando sobre los encantos que han producido la enfermedad. Es decir, hay que actuar sobre la sombra del enfermo para solucionar las manifestaciones que la enfermedad pueda producir sobre el cuerpo doliente y no al revs21. Una de las estrategias presentes en el curanderismo del Norte peruano, pero igualmente entre los grupos aymaras y quechuas de los Andes del Sur y en diferentes sectores amaznicos es lo que se conoce como la limpia del enfermo. La intencin es pasar por el cuerpo del enfermo algn objeto, ropa, alimento (huevo, fruta), animal, especialmente cuy o gallo que se contaminar de la enfermedad del doliente, permitiendo extraer la dolencia del interior del cuerpo y proyectarla en ese objeto que luego ser destruido, alejado del enfermo e incluso enterrado en el cementerio22.
Vamos limpiando este seor Teodomiro Garca. Todos los males, todas las enfermedades, vara buena y jibarea23 sacars las enfermedades sacars los dolores vara buena. Quitars todo viento, todo contagio, todo enriedo, dolores de cabeza, dolores de barriga, dolores de estmago, dolores de espalda, dolores de pulmones vas sacando y vas botando y vas arriando honduras abajo, corrales abajo24. Vas a despachar todas las enfermedades de este hombre, todo huandure y todo tutapure25. Vas a botar toda peste, vas a botar todo dolor, toda shucadura26 de lomas (de) crianderos, de cerros, de canales, de malas cimores27, de malos vientos, de malos encantos, de malas brujeras, de malas hechiceras. Vara buena, jibara, sacars todos males, mesa buena botars esas rabias, estas pestes, estos dolores, estas enfermedades, estas envidias, brujeras, hechiceras malas. Aqu vas a encargar estas pestes a este caballero Teodomiro Garca, vas botando todo dolor todo mal contagio, toda mala enfermedad () vas a quitar, vas a botar estos dolores desde la corona a los pies has de sacar y has de limpiar () Vas a despachar estas pestes, honduras abajo, vientos malos toda enfermedad mala vas a sacar todas envidias, todas codicias y vas desatando y vas desenredando (), as vamos sacando (Curandero Ramn Carrillo) (Polia Meconi 1996:577).

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Si analizamos el proceder de la limpia del curandero Ramn Carrillo observamos cmo la limpia se aplica a todo el cuerpo del doliente, a la completa casustica probable de la enfermedad, incorporando el efecto de los encantos, la hechicera, los dolores orgnicos. Es un verdadero mapa de la enfermedad el que el curandero hace frente; nada tan contrario a la intervencin concreta, cosificada y especfica de la ciruga occidental. El curandero desenreda, desata la enfermedad del cuerpo del enfermo con la limpia, para extraer, para sacar el mal. El curandero recorre en visin bajo los efectos del Sanpedro, a la par la geografa mtica donde se encuentra el o los causantes de la enfermedad, la geografa social de las entidades que ocasionan la enfermedad y a la vez recorre, separa, revisa los interiores de la anatoma corporal del enfermo. El enfermo aparece as en clara conexin social con su propio entorno sin el cual es imposible la curacin. En ocasiones la referencia fisiolgica del proceso es tremendamente explcita:

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.udo por udo, hueso por hueso, vena por vena vas sacando y vas desatando y vas desaflojando (Curandero,Ramn Carrillo) as voy descogiendo por todos sus huesos, por todos sus nervios, por todos sus poros. (Curandero Celso Avendao) (Polia Meconi 1996:578).

La limpia que se realiza empleando el conejillo de indias o cuy, cavia porcellus, es particularmente interesante puesto que la enfermedad se transfiere desde el cuerpo del enfermo al cuerpo del cuy, es decir, desde el rgano daado del enfermo, al rgano sano del animal, una vez que el animal se ha frotado por la superficie del cuerpo del doliente28.
En virtud de esta simpata podrn hallarse en el cuy las seas de la misma enfermedad que afecta a la persona (Polia Meconi 1996:591) Hecho esto toma el cuy y usando la ua del pulgar izquierdo y slo esta el maestro hace un corte en la piel del estmago del cuy y luego va separndola del cuerpo empezando por la parte inferior del animal y, terminando en la cabeza. Examina entonces el cuerpo del cuy despellejado: si en l hay manchas de sangre o puntos rojos quiere decir que el enfermo sufre en el rgano que le corresponde al animal. As tambin si el cuy presenta un grumo a la altura de los riones significa que el enfermo tiene en los riones la causa de la enfermedad. El maestro examina cuidadosamente tambin la piel para ver si en ella hay seales de enfermedad. Si no encuentra nada, pasa a abrir el cuerpo del cuy usando siempre la ua del pulgar y examina todas las vsceras, primeramente al exterior y luego al interior para ver si hay manchas irregulares de sangre. Lava las vsceras en el agua de la poza. Examina tambin los excrementos del cuy y si en estos encuentra piedritas, el maestro dice que el enfermo tiene clculos (Polia Meconi 1996:596).

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Se produce una forma de intercambio corporal simblico entre el ser humano enfermo y el cuy, una vez realizado el consabido frotamiento entre sus cuerpos:
La caipada (mirar el cuy) Sirve para botar los males y ver lo que uno tiene adentro. La limpiada de cuy es macho cuando es varn y hembra cuando es hembra29. Se hace cara por cara, pierna por pierna, brazo por brazo, pulmn con pulmn. La cosa rara es que en el animalito sale todo lo que uno tiene y el maestro pelndolo se da cuanta de lo que sufre la persona (Curandero, Santos Calle) (Polia Meconi 1996:593).

Consiste esta estrategia teraputica en un fenmeno de traslacin corporal de la enfermedad. Del cuerpo del enfermo se traslada en este caso al cuy, pero tambin sabemos que la dolencia se puede trasladar a un alimento, ropa que se use en la limpia, objetos, o el cuerpo del propio curandero30. Es decir, la enfermedad no est encajonada en el cuerpo del enfermo de una manera esttica si no que, sin necesidad de abrir su cuerpo, se puede trasladar a otras materias, objetos, animales, entidades o sustancias donde el mdico originario puede intervenir, con menor riesgo aparente para el enfermo31. Cmo se van aceptar sin reservas las prcticas quirrgicas en contextos culturales donde se realizan estas tcnicas de diagnstico y terapia mucho ms seguras para el enfermo?. El comentario de Carmelo Condori, clebre y prestigioso chamakani de la provincia Omasuyos,de Bolivia, se puede curar sin operacin,lamentando los problemas y muertes derivadas de las intervenciones quirrgicas, es elocuente. Carmelo Condori se queja de las actitudes desaprensivas de los mdicos, seala que el cuerpo humano no puede soportar la presin de los sueros quirrgicos y las transfusiones sanguneas segn su manera de ver y pensar el cuerpo enfermo. Igual recelo tena Manuel Coa Chura quien hizo llamar a su casa de El Alto a Carmelo, quien tuvo que desplazarse desde su comunidad para hacerle una limpia con cuy, despus de que en el centro de salud de El Alto lo trataran de una lcera sangrante que le haba ocasionado un fuerte vmito sanguinolento. La enfermera del centro de salud se empeaba en sacarle ms sangre para la analtica a lo que Manuel desesperado le dijo que no tenia sangre32, provocando la respuesta furibunda de la enfermera: Sonso; si no tuvieras sangre estaras muerto!. Apenas le colocaron

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el suero, Manuel desconfiando de la estrategia curativa empleada en su cuerpo, regres a su casa en espera impaciente de Carmelo para que le realizara la limpia con el cuy. Otra de las tcnicas curativas ms extendidas en Amrica Latina en diferentes grupos amerindios es la succin chamnica o chupada (Chaumeil 1998; Bartolom 1991:11733).
En la chupada el contagio es extrado del cuerpo del paciente en forma visible y real y al mismo tiempo simblica y el curandero muestra al paciente un objeto- un cristal, una astilla de madera o espina, un clavo, un insecto, una pluma, un bocado de comida, un pedazo de animal, una pequea rana u otro animalejo, etc.-indicando en aquel objeto la manifestacin visible del contagio (Polia Meconi 1996:584)34.

La lgica de este procedimiento radica en la idea de soplo o de dardo mgico introducido en el enfermo por parte de alguna persona o entidad malfica que es preciso extraer del interior del cuerpo para su sanacin como nos muestra Chaumeil (2004; 1998:281) entre los Yagua amaznicos35. En este caso el mdico originario realiza una verdadera intervencin puesto que hay que allegarse hasta los adentros del cuerpo, para extraer el objeto daino, con la condicin de mostrarlo al enfermo, una vez extrado, para as ayudar al doliente a entender y dar sentido a la afliccin padecida.
El flechazo es visualizado bajo el efecto del sanpedro, como un dardo gneo con punta agudsima lanzado por el malero para matar al curandero. En realidad, se trata de un ataque dirigido a su sombra mientras que est separada del cuerpo (Polia Meconi 1996:496).

Los curanderos del Norte del Per, succionan el cuerpo doliente, apoyndose en ciertas materias o sustancias que guardan en la boca: colonias, aguas de las lagunas, miel, ptalos de rosa, clavel blanco, lima, azcar, agua bendita y por supuesto tabaco macerado en alcohol, que son las que absorben y asimilan la contaminacin patolgica del mal que luego habr que destruir o desechar, una vez extrado el mal del interior del organismo (Polia Meconi 1996: 584).
Voy chupando nudo por nudo, vena por vena, ango por ango, hoja por hoja a miles y a toneladas de tabaco. Voy citando y atareando para descontagiar contagios y malos brujos, hechiceros, magijeros, oracioneros, espirituistas. Voy matizando cuando me citen por aires yo estar en la tierra, cuando me citen por la tierra yo estar en el aire, cuando me citen en el aire yo estar en el mar, cuando me citen en el mar yo estar en las siete puntas del mundo. Ojos tengan y no me vean, sentidos tengan y no me sientan, manos tengan y no me agarren, pies tengan y no me siguan. Aunque bravos como un len, indefensos han de caer a mis pies como corderos. Con mi buena mesa gentilea y moriscana me voy parando y arrancando todo contagio del cuerpo del seor (N.N). Hombre he sido y hombre tengo que ser hasta la fecha. Bien curado y bien florecido [se patea el suelo] y bien parado en buenas varas, chontas jibareas, curars y arrancars todo mal que venga por aire y tierra (Curandero, Santos Calle, Hualcuy, Ayabaca) (Polia Meconi 1996:586)

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La chupada implica una completa vinculacin del cuerpo fsico del enfermo, el cuerpo mtico del mundo (donde el curandero se mueve a travs de la visin que permite el Sanpedro) y el cuerpo social de la afliccin apelando a los maleros36 que quieren daarlo y hacer enfermar a su cliente37. Las formas de actuacin ceremonial contra la enfermedad guardan cierta coherencia o formas de estilo (Gutirrez Estvez 2003) en los grupos amerindios con aspectos de su propia vida comunitaria. En aquellos lugares donde la cosmovisin del grupo, su propia teodicea se reduce a un enfrenamiento tensionado entre el bien y el mal es fcil encontrar formas de enfermedades basadas en las intervenciones violentas de los que ocasionan las aflicciones o enfermedades y la defensa igualmente violenta, expresada de forma ceremonial, de los especialistas que protegen la salud comunitaria. En estos casos la presencia de flechas, dardos mgicos y verdaderos combates chamnicos teraputicos en pos de la salud de los enfermos es muy frecuente. Este es el caso, por ejemplo, de los curanderos del Norte peruano y su lucha constante contra los maleros y los encantos; lucha ceremonial literal como se observa

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en sus mesadas rituales en las que sables, espadas, bayonetas y varas constituyen parte fundamental de su parafernalia ritual teraputica38. Por el contrario en aquellos otros grupos, como los quechuas y aymaras de los Andes del Sur, que aceptan la multiplicidad de caras de la existencia, el principio no maniqueo de divisin entre un mundo que es bueno y malo a la vez, sin necesidad de contradiccin aparente, la forma de canalizar teraputicamente la enfermedad es mediante una buena conversacin gastronmica. Hay que convencer a los seres que propician la enfermedad de que no lo hagan a cambio de satisfacer gustosamente su apetito ceremonial. As se conforman algunas de las ofrendas ceremoniales aymaras y quechuas del Andes del Sur. Las mesas rituales aymaras contemplan diferentes rasgos que aluden al cuerpo y a la persona del que oficia la ceremonia. La ofrenda se va configurando con los ingredientes que constituyen el objeto gastronmico predilecto de los comensales sagrados a los que se destina, de tal forma que con cada ingrediente se nombra y construye un espacio, el Altiplano con sus cumbres y cerros sagrados, los achachilas; el propio oficiante en su triple configuracin de entidades anmicas que constituyen el concepto aymara de ser humano39 (Fernndez Jurez 2004a); el entorno y dominio familiar incluyendo los parientes prximos afectados por el problema; la casa, kunturmamani, como unidad protectora de la familia; la propia comunidad. Todos este escenario colectivo fundamental que se recrea en el ofrecimiento de la mesa reproduce sistemticamente la solicitud de la ofrenda con referencias concretas y reiterativas a la afliccin sufrida por el doliente. La mesa reproduce no slo el cuerpo doliente40 del enfermo sino su entorno familiar, comunitario, el escenario de los cerros sagrados y lugares de referencia ritual comunitaria. Todo este microcosmos reproducido con los ingredientes y oraciones que el yatiri emplea en la elaboracin de su ofrenda posibilita la cura del enfermo41. Frente a los procedimientos no invasivos de la ciruga simblica amerindia y su valor social, comunitario en donde no hay fronteras ni fisuras que demarquen el cuerpo fsico del social y del mtico, segn las diferentes tradiciones y cosmovisiones amerindias, nuestra radiante y moderna ciruga produce los efectos contrarios sobre el cuerpo del enfermo: Aislamiento, reduccionismo y cosificacin orgnica, desmembracin social, individuacin extrema y despersonalizacin pasiva; la intervencin quirrgica es algo que hay que sufrir pacientemente, (por algo nos dicen pacientes en las unidades hospitalarias, cuando no carcinoma en la 92), en ese cuerpo prestado que poseo y que parece ms un socio, como dice Le Breton (2008:159) que algo consustancial con mi persona. En definitiva, una tcnica teraputica especfica de la biomedicina que distingue claramente entre cuerpo y persona42 (Le Breton 2008:8), circunstancia que no separan ni distinguen las medicinas de los pueblos amerindios que practican una medicina del ser humano43. La obsesin que los pueblos amerindios observan por parte de los equipos sanitarios sobre el cuerpo humano confirma en parte ciertos juicios en los que se dice que lo mdicos solo curan los cuerpos machucados, una variable teraputica considerada de ndole menor en el Altiplano aymara, pero obviamente desconocen los criterios de las enfermedades de la gente las que afectan a las entidades espirituales que conforman el criterio de ser humano y que no son distinguibles del propio concepto de persona44. Quiz por esta razn, entre otras, la ciruga tiene crdito escaso entre las poblaciones indgenas de Amrica, porque genera muchos riesgos corporales y no resuelve el trasfondo de la afliccin. Conclusiones Puesto que las formas indgenas y originarias de los grupos amerindios sobre la medicina y la ciruga simblica difieren sustancialmente de la que presenta la medicina y ciruga acadmicas o cientficas en tanto en cuanto se trata de dos modelos diferentes de pensar el ser humano45.se puede hacer algo por achicar la brecha y sugerir formas de dilogo intercultural entre ambos sistemas, aparentemente incompatibles?

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Caben dos posibilidades, o bien encontrar el punto clave donde la comunicacin simblica en clave intercultural resulte eficaz, o bien aceptar de una forma sensata la diferenciacin de modelos y ver la forma en que ambos puedan encontrar una complementacin razonable que satisfaga los intereses de los enfermos46. Con respecto a la primera va encontramos algunos ejemplos bien conocidos, como la frmula que encuentra Jimmy en el artculo hehizos y molculas de Larry Dossey (1999:23-30). Recordemos el asunto: Un anciano que cree que ha sido hechizado recurre a una unidad hospitalaria convencido de que va a morir. La analtica correspondiente no refleja nada ninguna dolencia, ninguna enfermedad, pero la afliccin del anciano crece de una forma considerable, no come, pierde peso y todo indica que el desenlace fatal parece inevitable. Jimmy, mdico del hospital decide realizar un contrahechizo que realiza de noche, lejos de la mirada de sus colegas biomdicos. El resultado es espectacular, el anciano recupera sus fuerzas y se cura convencido de la eficacia del tratamiento ritual que ha recibido. Bastien (1994) intenta algo similar para explicar los beneficios de la vacunacin tetnica en el Altiplano de Bolivia. Yo mismo he tratado de justificar los anlisis de sangre en el Altiplano, empleando la imagen comparativa del diagnstico de la hoja de coca. Igual que el yatiri necesita ver en la coca el origen y causa de la enfermedad, el mdico precisa verlo en la sangre.
Aun cuando algunos mdicos dicen que la cura de sus enfermos se dio en la cabeza o porque crea en ella, aun cuando el remedio se revele como un placebo, en lugar de provocar indulgencias e incluso desprecio, estros hechos deben provocar un cuestionamiento sobre el sentido de esta eficacia. En la cura de estos enfermos hay algo que escapa, de lejos, a estas frases hechas y que va ms all del caso personal. La eficacia simblica es una nocin extraa al saber mdico. La actitud coherente en este caso es la del mdico que con comprensin toma en cuenta estos datos en la administracin de remedios y en la calidad de su presencia frente al enfermo. As sucede por ejemplo, con ese profesional lleno de paciencia y de tacto ante un enfermo africano que se niega a tomar, simultneamente, varios remedios. Le pregunta al hombre si el padre, cuando iba al monte a cazar una fiera grande llevaba una sola flecha. A la respuesta negativa del enfermo, el mdico le dice que l tampoco puede matar la enfermedad sin recurrir a varios remedios a la vez, como el padre no poda con la fiera sin varias flechas. Al encontrar el contacto y el smbolo (que van juntos), el mdico provoca la adhesin del paciente al tratamiento teraputico. Este puede, entonces, darle un sentido pleno a la medicacin (Le Breton 2008: 186).

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Hay que resaltar en el texto precedente de Le Breton la importancia que concede a la calidad de ese contacto47. Si el contacto, la forma de traducir o trasladar el sentido de la dolencia o el tratamiento, por supuesto tambin el quirrgico, por parte del mdico o especialista sanitario convencional en trminos originarios comprensibles no es de calidad, estaremos contribuyendo a la humillacin absurda del propio enfermo tratado con una benevolencia paternalista insoportable. Si bien es cierto que las peculiaridades culturales funcionan en la forma diferenciada como los seres humanos damos sentido al proceso salud- enfermedad atencin, es preciso actuar con suma sutileza y cuidado para que estas diferencias no se constituyan en meras referencias exticas, cuando no reflejo de un sectarismo asistencial marcado por el paternalismo. La reificacin de la cultura y su cosificacin puede provocar no pocos estereotipos inadecuados en el tratamiento asistencial de los enfermos, homogeneizados o encasillados casi a la fuerza, en el sino de su adscripcin tnica o cultural (Meaca 2007:103-116). As lo comprobamos en algunas producciones, publicaciones y folletos que las administraciones espaolas editan para la informacin de los emigrantes como manuales supuestamente prcticos de uso para el personal de salud. El problema de estos folletos y escritos de supuesta sensibilidad cultural es que estn pensados no para personas en situacin de ingreso hospitalario sino slo para inmigrantes. De hecho buena aparte de estos materiales se conforman con traducir literalmente algunos consejos, excesivamente bsicos a los usuarios emigrantes en sus lenguas de origen. Alguno de estos folletos rezuman un paternalismo insultante como podemos ver en el extracto que muestro, presentado y analizado por las investigadoras de nuestro grupo de investigacin de la Facultad

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de Humanidades de Toledo de la Universidad de Castilla-La Mancha (Irene Gonzlez, Puerto Garca y Brbara Azaola):Uno de los riesgos a los que pueden caer los materiales es en un exacerbado paternalismo. Algunas guas tratan al inmigrante como a un nio pequeo al que hay que educar en sus primeros pasos de vida, llegando a manifestarle prejuicios y estereotipos enraizados en la sociedad de destino. Como muestra, veamos un pequeo extracto de la informacin recogida en una de estas guas:
El bao: debe ser frecuente, mediante la ducha de todo el cuerpo, y tambin el pelo. Lo ideal es hacerlo todos los das, pero si no puedes, hazlo al menos tres veces por semana. Recuerda que el agua debe ser economizada y por ello es conveniente lavar con agua, enjabonar y volver a abrir el grifo para aclarar. Las manos: lvate las manos antes de las comidas, despus de ir al servicio, despus de tocar animales, tierra y manipular alimentos como huevos, carnes, pescados o verduras. Es conveniente lavarse antes y despus de lavar a los nios, enfermos o personas ancianas. Es conveniente el lavado por las maanas al levantarse, despus de trabajar, procurando mantener cortas las uas.Dormir es imprescindible para mantener tu salud. Los adultos precisan dormir diariamente de 7 a 9 horas. Los nios necesitan dormir algo ms.La vivienda es un elemento importante de vuestra salud, especialmente en ellas convivs muchas personas. Es importante seguir los siguientes consejos: ventilar y airear adecuadamente las diferentes habitaciones quitar diariamente el polvo y limpiar los suelos. Limpiar y tener adecuadamente los utensilios de cocina; los alimentos correctamente guardados en los frigorficos; los aseos y baos deben ser limpiados diariamente, especialmente si son utilizados por muchas personas; no es conveniente compartir toallas y peines, no se compartirn nunca cepillos de dientes; los residuos domsticos tienen un horario para depositarse en los cubos amarillos se debe depositar solamente el plstico, latas y tetra-brik. Hay contenedores de otros colores especficos para papel, cartn y vidrio.

Comentan las propias investigadoras sobre el prrafo precedente:

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Qu pensara cualquier ciudadano espaol si el gobierno central, regional o local realizara una campaa de salud pblica en trminos como estos? La buena intencin de los redactores de textos como stos queda diluida entre la imagen preconcebida y esteriotipada que se tiene del inmigrante vinculndolo a conceptos como: subdesarrollo, marginacin y analfabetismo entendido en el sentido ms amplio de la palabra de conocimientos y de normas-. Si aceptamos textos de parmetros similares relacionndolos a colectivos de inmigrantes marroques, rumanos o bolivianos aceptaramos dichas coordenadas para un inmigrante alemn o ingls residente en las costas levantinas y andaluzas? El debate queda abierto.

Nos consta que estos materiales, de calidad muy diversa y discutible en algunos casos, son desconocidos en gran parte por los profesionales de la salud y por los propios usuarios emigrantes de los servicios sanitarios, aunque existan y se disponga de ellos en la correspondiente consejera o unidad hospitalaria. Una unidad hospitalaria, centro de trabajo para unos, espacio de agona y trauma para otros muchos, donde se tratan de conciliar intereses contrapuestos (administracin, enfermos, familiares de los enfermos, profesionales de la salud, no profesionales de la salud etc) y finalidades igualmente dispares, constituye un mbito que debe estar reglamentado para alcanzar los objetivos de eficiencia y eficacia ms razonables. El problema se produce cuando estos procedimientos y protocolos encriptan las realidades personales y anteponen las pautas protocolarias a las necesidades humanas. No se trata de que los profesionales de la salud se conviertan o reciclen en antroplogos sociales, bastara con recuperar cierta humanizacin de lo servicios hospitalarios, ms all de los fros protocolos, para reconocernos como seres humanos en situacin de crisis de salud, sin importar ni magnificar de forma absurda la adscripcin de identidades tnicas de referencia, ofreciendo como es obligacin del Estado, la mxima calidad de atencin sanitaria a cada persona que solicite sus servicios. As las cosas, es posible que la ciruga convencional encuentre frmulas adecuadas de contacto y comprensin en trminos amerindios, pero si no se produce o no se puede producir, bastar con ofrecer la ms completa y exacta informacin sobre el problema, dejando a los propios afectados decidir

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sobre su cuerpo, su vida o su muerte48. Una ciruga basada en el dilogo intercultural slo ser posible si se facilita el acceso a los servicios de salud convencionales de todos los ciudadanos (indgenas o no) a travs del desarrollo de los correspondientes seguros universales de salud. De otra forma la ciruga, como otros mbitos de la medicina convencional en Amrica Latina, seguir lastrada con la acusacin velada de cuidar ms del negocio que de la salud de los ciudadanos. Es en el desarrollo de los seguros universales de salud donde la eficacia de las polticas interculturales encontrarn su sentido; de otra forma los criterios interculturales aplicados a la salud, como los que se proponen para los pueblos originarios de Amrica o para la poblacin inmigrante en Europa, constituirn una especie de sucedneo sanitario desagradable, extico e ineficaz, bien aprovechado por los polticos de turno para aumentar la brecha sanitaria entre pueblos ricos y pobres. Si la sensibilidad intercultural no impregna a todos los entramados del Estado, si se traslada la idea de que es slo cosa de indios o para indios (o para inmigrantes) es posible que contribuya, sin saberlo, a la exclusin social, el racismo o la xenofobia. La incorporacin y el reconocimiento en las nuevas constituciones de Amrica Latina (caso por ejemplo de Ecuador y Bolivia) de los planteamientos interculturales en salud; las nuevas directrices de la OPS en relacin con las medicinas tradicionales y la interculturalidad como derecho a tener en cuenta en contextos indgenas de Amrica; la valoracin de UNESCO sobre el patrimonio intangible e inmaterial de los pueblos49 y la formacin en recursos humanos merced a los postgrados en salud intercultural que se estn realizando en toda Amrica Latina, constituyen los principales garantes para que la interculturalidad aplicada a la salud (y por tanto tambin al dominio quirrgico), reconocida como enriquecedora y eficiente en la problemtica mdica, cumpla su objetivo como derecho inalienable de los pueblos originarios de Amrica en el siglo XXI. ***

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Salud e Interculturalidad en Amrica Latina. Prcticas Quirrgicas y Pueblos Originarios, constituye el cuarto volumen de la serie Salud e Interculturalidad en Amrica Latina50 y el sptimo libro del Grupo de Investigacin en Salud Intercultural de la Universidad de Castilla-La Mancha, bajo mi direccin51. Por qu elaborar un volumen monogrfico sobre el impacto de la ciruga occidental en los pueblos amerindios? Quiz porque ninguna especializacin de la medicina cientfica como la quirrgica plantea tantos problemas de aceptacin por parte de los pueblos originarios al poner en crisis elementos significativos del bagaje cultural de los intervenidos, pero a la vez las intervenciones quirrgicas acreditan una ideologa poltica sobre los pueblos indgenas y unos objetivos estatales no siempre explicados a los usuarios de dichas intervenciones. Los criterios de ndole econmica y poltica suscitan enormes recelos en los supuestos beneficiarios de las polticas de atencin sanitaria o quirrgica que emanan del Estado. Hay terribles precedentes en este sentido, como recogen algunas de las pginas de este libro en relacin con programas sistemticos de esterilizacin llevados a cabo en poblaciones indgenas, a mediados del siglo pasado52. Al constituirse la ciruga en tcnica operativa sobre el cuerpo humano sus expresiones conceptuales afectan al sentido de persona y a la consideracin de ser humano al tiempo que expresa una lacerante deshumanizacin por la cosificacin fragmentaria que del cuerpo humano posibilita la ciruga occidental. No es posible, descarnar, extirpar, mutilar el cuerpo, desde la perspectiva amerindia, sin destruir conceptualmente, en diferentes ocasiones y contextos, al ser humano. Qu hacer en aquellas ocasiones, tantas veces repetidas por parte de los equipos sanitarios que realizan su loable funcin asistencial en selvas, bosques y cordilleras, en contacto directo con los pueblos amerindios, en las que la emergencia de un caso quirrgico amerita la rpida intervencin? Cmo plantear criterios de dilogo intercultural en estos casos? Esta es la cuestin de fondo que pretende plantear y exponer la presente monografa. Si conseguimos a travs de la reflexiones que propone este libro que los equipos sanitarios sean conscientes de todos los conceptos que la ciruga cientfica despliega no

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slo sobre la mesa de operaciones, sino sobre el propio cuerpo enfermo desde la perspectiva de la persona que va a ser intervenida, su familia y su entorno comunitario, consideramos que sern capaces de expresar con argumentos apropiados la informacin ms precisa y pertinente incluso en situaciones de emergencia quirrgica. El libro incorpora un primer ensayo introductorio a la problemtica de la ciruga en contextos indgenas americanos y la extendida presencia de procedimientos y habilidades teraputicas que afectan el interior de los cuerpos enfermos sin necesidad de abrirlos (Fernndez Jurez); despus de este ensayo, le siguen otros dos relativos uno a la tradicin de la ciruga y sus avances pioneros en el mundo clsico occidental (Benitez Prudencio), el otro versado sobre la tcnica de la diseccin humana en el contexto de los siglos XVI,XVII y XVIII desde una perspectiva trasatlntica valorando su desarrollo comparativo en relacin tanto con la Iglesia Catlica como con la propia Medicina (Elena del Ro Parra). Seguidamente se plantea la presencia de tcnicas y habilidades sobre las aperturas corporales y la ciruga en el mundo prehispnico ms all de los tpicos habituales, poco documentados sobre este aspecto. El autor realiza un riguroso barrido documental, aplicando criterios de sensatez analtica sobre materiales arqueolgicos, archivsticos y etnohistricos (Francisco M. Gil Garca). La casustica sobre pueblos originarios y ciruga occidental aparece recogida en los siguientes captulos del libro como es el caso de la interpretacin de los aparatos de radio y las aportaciones de la modernidad tcnica en relacin con las concepciones del cuerpo y sus estrategias quirrgica entre los Yagua (Jean Pierre Chaumail); el dolor y las razones de los miedos quirrgicos y hospitalarios entre los Chorti del Oriente de Guatemala (Lorenzo Mariano Jurez); as como la transferencia de prioridades del antroplogo en relacin con su manera de entender las necesidades ajenas en trminos quirrgicos entre los Aguaruna peruanos a partir del diagnstico de una falsa apendicitis y sus consecuencias (Luisa Abad Gonzlez y Ana Isabel Vzquez Caete). El libro incorpora a continuacin cinco ejemplos concretos de actuaciones quirrgicas realizadas sobre poblacin indgena y marginal en Amrica Latina, destacando, la problemtica de los programas de esterilizacin femenina con especial incidencia en Per y Mxico (Eduardo Menndez); la operacin y el sentimiento desbordado ante la fractura de fmur y sus consecuencias por parte de los ancianos de Baha (Bruno Benevides y Andrea Caprara); la vivencia aflictiva o la intervencin quirrgica como enfermedad desde la perspectiva de mujeres indgenas intervenidas, el primer caso procedente de Oaxaca en Mxico (Gilberto Hernndez Zinzn) y el segundo del Norte de Potos en Bolivia (Francesca Cerbini) con las lacerantes y perniciosas consecuencias para su salud en trminos personales y familiares que sus intervenciones quirrgicas originaron. La experiencia traumtica de buscar la sangre nos presenta el anlisis sobre una entidad hospitalaria de carcter privado en Santo Domingo y su proceder en las intervenciones quirrgicas. Aunque se trate de la experiencia privilegiada vivida por una extranjera en Repblica Dominicana, nos enfrenta a la visin de la ciruga como mbito donde el factor econmico delimita injustamente el acceso desigual a sus servicios (Pedro Pablo Salvador Hernndez). En el siguiente captulo escuchamos la voz de un mdico anestesilogo y su experiencia y dificultad a la hora de plantear las intervenciones quirrgicas en El Alto de La Paz (Bolivia) en contexto aymara (Jorge Molina Pearanda).Valorar la experiencia quirrgica realizada por parte del experimentado mdico Manuel Amunrriz durante dcadas en las selvas del Ecuador constituye el objeto de anlisis de Michael Knipper y Verena Dannhardt. Otra experiencia vivencial con el aporte complementario de la ciruga mdica y la visin antropolgica es la que ofrecen Raimon Rovira Saperas y Lluis Mallart Guimer sobre algunas sociedades africanas del Sur de Camern. El libro concluye con una valoracin biotica y antropolgica sobre la ciruga y la tcnica mdica con especial atencin al estudio del genoma humano y su repercusin en las poblaciones originarias de Amrica (Alejandro de Haro Honrubia) Es tiempo de dar las gracias a las instituciones que han hecho posible el apoyo financiero para que el libro vea la luz. El proyecto surge gracias a la concesin de una ayuda econmica vinculada al programa Ayudas para Acciones de Cooperacin al Desarrollo para el Personal Docente e Investigador de la Universidad de Castilla- La Mancha, convocatoria 2009. En este sentido quiero agradecer el apoyo del

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Departamento de Relaciones Internacionales de la UCLM as como a la Fundacin General de la UCLM y al Vicerrectorado de Estudios y Programas de la UCLM. Mi gratitud de nuevo a la Fundacin para la Cooperacin y Salud Internacional del Instituto Carlos III de Madrid y a la Editorial Abya-Yala de Quito por su valoracin positiva e impulso generoso al proyecto de edicin del libro. Toledo, 13 de Octubre de 2009

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Mesa de Eduardo Caldern, Trujillo, Per. (Fotografa:Cortesa de Douglas Sharon)

Eduardo Caldern. El chamn de los cuatro vientos con su mesa. Trujillo, Per. (Fotografa: Cortesa de Douglas Sharon)

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Qhayapu, llamada del nimo, Ayacucho, Per. (Fotografa: Cortesa de Isabel Neila Boyer)

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Succin chamnica en el oeste amaznico. (Fotografa:Cortesa de Jean-Pierre Chaumeil)

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Mesa ritual en el calvario Isuchamn. Curva, Bolivia (Fotografa: Gerardo Fernndez Jurez)

Mesa ritual comunitaria. Tuqi Ajllata Alta, Bolivia (Fotografa: Gerardo Fernndez Jurez)

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El Nio Compadrito. Cuzco. (Fotografa: Gerardo Fernndez Jurez)

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El Nio compadrito en su urna-retablo. Cuzco (Fotografa: Gerardo Fernndez Jurez)

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Mercado de las brujas. Doa Marta y su puesto de remedios rituales, farmacopea tradicional y objetos de consumo turstico. La Paz, Bolivia (Fotografa: Gerardo Fernndez Jurez)

Mesa de color en agosto. El Alto de La Paz, Bolivia (Fotografa: Gerardo Fernndez Jurez)

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Notas
1 Estas tcnicas corporales que abren y modifican los cuerpos estn relacionadas con el proceso de ser persona o ser humano, resaltando de forma sensible dicho proceso de formacin en los pueblos originarios, mientras nuestra ciruga lo distorsiona y criminaliza pblicamente. Si tenemos en cuenta el sentido de los trminos ciruga y operar tal y como aparecen reflejados en el Diccionario de la Real Academia Espaola de la Lengua, tenemos que: CIRUGA: Parte de la medicina que tiene por objeto curar las enfermedades por medio de operacin (DRAL Tomo I, 1992:482). OPERAR: 2.Ejecutar sobre el cuerpo animal vivo, con ayuda de instrumentos adecuados diversos actos curativos como extirpar, amputar, implantar, corregir, coser, etc, rganos, miembros o tejidos (DRAL Tomo II, 1992: 1479).Es decir la clave en este caso es el sentido teraputico de la intervencin sobre el cuerpo. Las actuaciones que abren el cuerpo, lo rasgan o separan y cercenan rganos que no tengan un sentido teraputico no podemos reconocerlas propiamente como quirrgicas. Los malentendidos en torno a la salud y a la enfermedad en clave cultural constituyen el objeto fundamental de resolucin por parte de las polticas interculturales aplicadas a la salud (Fernndez Jurez, coord., 2004; 2006; 2008a). En realidad los criterios interculturales se producen en cualquier tipo de entrevista mdica en cualquier unidad hospitalaria, como nos recuerda Le Breton (1999:167): Una consulta es una suerte de deliberacin informal entre un mdico que se esfuerza por hacer entrar en sus categoras de pensamiento indicaciones para l confusas, y un paciente que tiene dificultades para hacerse entender por una persona de quien no comprende por qu indaga minucias acerca de cosas que parecen tan evidentes. Se descifran mutuamente, se ponen frente a frente dos personas que encarnan concepciones del mundo cuya compatibilidad debe construirse a travs de negociaciones y compromisos. Tierra que no deba haber sido pisada en ninguna circunstancia por el ser humano, tierra nueva; al parecer era recogida de la cumbre de un cerro de importancia ceremonial en la zona. Pensemos en el factor iatrognico que estos relatos sugieren de la ciruga occidental. No slo no se entiende como tcnica teraputica sino que produce susto sndrome cultural muy extendido por Amrica Latina. En el Siglo XVIII un curandero de Canarias realizaba curaciones con tierra mezclada con su propia saliva: Se jactaba Nicols de las virtudes de su saliva, escupiendo a veces sobre su mano y otras sobre el enfermo, frotndolo con ella. Deca tener una cruz en el cielo de la boca y por ello le tocaba con el pulgar y lo aplicaba en la parte mala. Y agregaba que curaba con tierra, con tejas y ladrillos, puesto que somos de tierra (Fajardo Spnola 1991:355). El costo de las intervenciones quirrgicas constituye un severo lastre y una barrera muchas veces inquebrantable en el rechazo a la intervencin quirrgica. La utopa de los seguros universales de salud en los Estados de Amrica Latina, hace verdaderamente inviable la asuncin de los costos quirrgicos a cualquiera de sus ciudadanos, indgenas o no. El nivel de riqueza personal se constituye en la clave, injustificable en el siglo XXI, que selecciona y decide quien tiene acceso a este tipo de servicios especializados. No siempre la tcnica avanzada est reida con los pueblos amerindios, ni mucho menos, como vemos, por ejemplo, en la adhesin mayoritaria a Internet por parte de las asociaciones indgenas. Vase el artculo de Jean Pierre Chaumeil en este mismo libro. En el ao 1995 se consigui una ayuda, por parte de la Universidad de Castilla-La Mancha, para la compra de un ecgrafo mvil por parte del Equipo de Salud Altiplano de la localidad aymara de Qurpa. Venan enfermos desde la lejana Puno en el Per para hacerse ver con el ecgrafo. La sangre, en las comunidades andinas, es considerada un bien limitado y que no se reproduce fcilmente. Me comentaba el mdico Jorge Molina que durante su experiencia de atencin en el ao de provincias en el Altiplano no era raro que los comuneros le solicitaran, despus de algn enfrentamiento tras una borrachera, la cantidad de sangre derramada en el conflicto, para justificar mejor la indemnizacin a solicitar en la denuncia. La sangre es considerada teraputica en algunos grupos amerindios, de tal forma que hacer correr la sangre de los padres evita ciertas enfermedades entre los hijos de ah que los Sirion del Oriente boliviano practiquen la escarificacin de los padres (parte frontal del muslo desde la cadera hasta la rodilla, y la parte trasera de la pierna desde la rodilla a los tobillos, al da siguiente de producido el alumbramiento (Balzano 1999:270). La sangre es uno de los fluidos humanos ms importante en la representacin corprea y en la expresin de diferentes categoras cognitivas en los grupos amerindios (Roux 1990; Lpez Garcia 2006; Fernndez Jurez 2008b). En el Altiplano aymara lacustre, en las riberas bolivianas del Lago Titicaca, el trmino operador se aplica a un personaje vido de sangre y grasa que extrae de sus vctimas inocentes conocido en aymara como kharisiri. En ocasiones la actitud y el celo de los equipos biomdicos por las extracciones sanguneas o las intervenciones quirrgicas en las comunidades aymaras los acerca al perfil del dantesco personaje (Fernndez Jurez 2008b). Se sospecha que las vacunas, sobre todo en las macrocampaas organizadas por el Estado, estn en mal estado o que en lugar de la proteccin epidemiolgica persiguen otros fines no explcitos, en contra de las poblaciones originarias, como hacerlos serviles con el Estado o infertilizar a sus mujeres, obviamente, sin su consentimiento. Comentario personal del Dr. Jorge Molina Son innumerables las referencias que podemos encontrar, especialmente en los documentos inquisitoriales de la poca sobre este corpus de creencias y doctrina medica imbuida en ciertos aspectos de creencias religiosas y de los modelos

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eruditos de la poca. Nos hablan de esa peculiaridad histrica del momento en que el cuerpo humano, todava por descubrir anatmicamente, cientficamente, por parte de Leonardo y Vesalio aparece dotado de una smosis con el entorno que hace que pueda ser flanqueado con facilidad para introducir o extraer objetos de su interior: De manera que los hechizos de piedras, cabellos y pelos et similia, que estas mugeres an hechado, le es cosa fcil al demonio criarlos y causarlos dentro de sus cuerpos en virtud de su calor natural, como es metal y cosas labradas de el, los quales el demonio puede entrar en los cuerpos o estendiendo los poros y entrando por ellos y volvindolos a cerrar despus, o adormeciendo al hombre y dejndolo que no sienta, y abrindole herida por donde los entre y bolvindosela a cerrar y curar despus, ass en partes carnosas como en las que no lo son: como en la garganta, arterias, intestinos y en el orificio del estmago, todo lo qual le es fcil abrir y cerrar, y curar como tan gran cirujano () y esta es la causa que muchos hechizados han hechado cuchillos, tijeras labradas, como dicen dichos autores, y en nuestro caso ay muger que a hechado dndolas dedal labrado, balas de plomo y plbora dentro de una nuez y otras cosas a ese tono, hilo de alambre y esto hasta assi dicho por mayor de la primera cossa, que concurre al hechizo que es el demonio (Gari Lacruz 1991: 425,426,427). Se puede consultar el clebre laboratorio de Celestina al uso para contemplar la hipertrofia de la medicina popular de la poca (Laza [1958] 2002:155). El especialista en literatura comparada Jos Manuel Pedrosa de la Universidad de Alcal de Henares reconoce, en comentario personal, un cierto tiente humorstico en el detalle y detenimiento con que Fernando de Rojas escruta y radiografa las materias y cachivaches de la vieja alcahueta hechicera (Fernando de de Rojas [1499] 2004:52-54]. Con todo la ciruga medieval realiz importantes aportaciones en el dominio europeo: trepanaciones, reduccin de fracturas, operacin de las fstulas anales, cauterizacin de las hemorragias, extraccin de cuerpos extraos y sutura de heridas penetrantes en el pecho; incluso se observa una preocupacin incipiente por el alivio del dolor del enfermo intervenido o incipiente anestesia con la aplicacin de una esponja somnfera a base de Beleo, Opio y Camo; as lo reflejan Le Goff y Truong (2005:99 y 100). El respeto por el cuerpo retras durante mucho tiempo las prcticas de la diseccin. Las primeras disecciones aparecen en la enseanza mdica en el primer cuarto del siglo XIII en Bolonia, hacia 1340 en Montpellier y en 1407 en Pars, donde no adquieren una regularidad hasta 1477, seala Marie-Jose Imbault (Le Goff y Truong 2005: 101). Ver el artculo de Elena del Ro en este mismo libro. Los aymaras bolivianos emplean tcnicas precisas de manteo para conseguir que la criatura se coloque en la posicin adecuada para facilitar el parto. Aparte de la relacin entre los diferentes paradigmas mticos y psquicos que el relato propone, Lvi- Strauss lo relaciona igualmente con la esfera orgnica de la parturienta, permitiendo una transicin o traslacin desde el nivel mtico al orgnico. Sepilli (2000:42) insiste en un aspecto similar al tener en cuenta la importancia que para la biomedicina adquiere, recientemente, el anlisis de los factores que en relacin con la enfermedad y su desarrollo teraputico juegan en el proceso psiconeuroinmunolgico. Comentario personal del mayordomo de la imagen en 1996, D. Juan Letona. Tambin se producen manifestaciones de adhesin hacia la medicina cientfica u occidental en territorios indgenas como, al parecer, sucede entre los Matsigenkas del Per donde los antiguos shamanes, seripegari, casi han desaparecido (Rosengren 2004:51). Igualmente encontramos proyectos de salud en la Amazona peruana con una razonable aceptacin incluso en trminos quirrgicos (Hvalkof 2003). El Equipo de Salud Altiplano (ESA) efectu algunas intervenciones quirrgicas de ciruga menor con xito en el Altiplano aymara en el ao 1995 y 1996. He optado en esta ocasin por atender a las estrategias de la limpia ceremonial y la succin chamnica, como formas que pretenden extraer el mal del interior del cuerpo del enfermo sin abrirlo. Prescindo en este caso del modelo inverso, es decir la prdida y extravo de las entidades anmicas que conforman parte sustancial del concepto de persona en diversos pueblos amerindios, que salen del cuerpo, se extravan y que hay que reintroducir en el cuerpo del enfermo para su curacin. Este modelo, bajo la denominacin de susto que adquiere perfiles propios en los diferentes grupos tnicos americanos, se encuentra muy extendido por toda Amrica Latina (Rubel 1986) y ya fue objeto de atencin pormenorizada en otro trabajo precedente (Fernndez Jurez 2004c). Diversos amuletos pretenden, en la tradicin peninsular, proteger y cerrar los cuerpos de las personas especialmente vulnerables a ciertos tipos de dolencias y aflicciones, caso del mal de ojo entre los nios y nias de menor edad (Salillas 1905). Esta capacidad de emplear sustancias psicotrpicas o alucingenas que hagan factible los estados alterados o semialterados de conciencia constituye un comportamiento habitual entre los pueblos amerindios. Es decir, lo habitual consiste en enfocar la relacin con el mbito ceremonial, como sucede en el caso de la enfermedad, posibilitando esos estados alterados de conciencia. Es el caso del Sanpedro o Huachuma (Trichocereus pachanoi) en el Norte del Per, el Peyote (Lophophora williamsi),en el mbito apache mescalero y mesoamericano (Bryce Boyer et al, 1976; Castaneda [1968] 1996), la Ayahuasca o el Yag (Banisteriopsis) en el mbito amaznico (Harner 1976; Reichel-Dolmatoff 1978). Igualmente se puede decir de los sueos y la duermevela en los Andes o del consumo de alcohol en ciertos contextos ceremoniales (Fernndez Jurez 2004a; Saignes (comp.) 1993). As mismo, en Europa la tetraloga de la herbolaria alu-

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cingena inclua a la Belladona (Atropa belladonna), el Beleo (Hyoscyamus), la Mandrgora (Mandragora) y el Estramonio (Datura stramonium), todas ellas de la familia de las Solanceas (Harner 1976; Gilbert 2004).Al parecer formaban parte de los ungentos que las brujas empleaban, aplicndoselo en los genitales, axilas y cuello, para acudir en sueos a sus conventculos de perversin o aquelarres (Gmez 1999:39). Qu pensaramos si nuestros cirujanos realizaran sus intervenciones quirrgicas sobre nuestra sombra o doble, bajos los efectos de alguna de nuestras drogas comerciales, con la intencin de sanar nuestra dolencias corporales? Es posible establecer criterios de dilogo intercultural entre formas tan diferentes de ciruga? De esta forma el objeto, sustituto del enfermo, muere con la enfermedad y es enterrado en el cementerio, mientras el enfermo, cuyo cuerpo ha sido sometido a la limpia y sanado, vive. Vara de chonta que forma parte de la mesa ritual del curandero. El curandero formula e identifica a todas las posibles enfermedades con su localizacin corporal; Recorre la etiologa del mal, a la vez que el cuerpo del enfermo. Es importante hacer notar en esta geografa corprea y mtica cmo el interior del cuerpo aparece relacionado con los seres del pasado. En los Andes del Norte y del Sur, cuando los seres tutelares agarran una de las entidades anmicas del ser humano y provocan la enfermedad de su dueo, los curanderos que deben restituir la sombra o los chiwis del enfermo (ajayu, animo y coraje, las tres entidades espirituales que conforman el ser humano en el Altiplano aymara)dicen que aparecen presas en el interior de los cerros y montaas, con apariencia de gentiles, utilizando ropas antiguas y cuando finalmente son recuperados, hablan una lengua antigua desconcertante (Polia 1996; Fernndez Jurez 2008b). El pasado y las riquezas son consideradas parte del interior de los cuerpos y del mundo de los pueblos amerindios (Gutirrez Estvez 2002). Huacas y encantos que bajo la forma de un animal cuidan de las recuas de ganado de los campesinos. Enfermedad provocada por los encantos. Especies alucingenas consumidas por el curandero, mishas, Frisancho Pineda (1988:59) mencionaba esta estrategia de diagnstico y terapia como los rayos X de los aymaras de Puno (Per). Debe haber correspondencia de sexo entre el cuerpo del enfermo y el cuerpo del cuy con el que se le va a limpiar. La enfermedad, segn un proceso netamente shamnico se habra transmitido al cuerpo del (futuro) curandero. Aade Cristbal en nuestra entrevista que el buen maestro debe sentir la misma enfermedad que el enfermo (Polia 1996:149). Mara Tausiet (2004:469) en su estudio sobre los procesos inquisitoriales en Aragn documenta el caso de una curandera que incorpora en su cuerpo la enfermedad de su cliente, dando voces y reproduciendo en su cuerpo las manifestaciones de dolor de la enfermedad como paso previo a su control, dominio y curacin de la misma; es decir traslada la enfermedad desde el cuerpo del enfermo a su propio cuerpo, como estrategia teraputica. En estas fluctuaciones corporales de ida y vuelta entre curanderos y pacientes tambin destacar el dato de Torquemada (2000:150) sobre una mujer hechicera en la Sevilla del siglo XVIII que limpia los cargos de su clienta haciendo disciplina sobre su propio cuerpo en nombre de aquella. El personaje es Angela de Salas, conocida como la Celestina en 1774: Una vez all les comunic que haba pasado toda la noche anterior en vela junto a una ventana, mortificndose de tal manera que la sobrina ya estaba enteramente buena y casta, mientras que el hombre casado que le haba arrebatado la virtud y que haba sido la causa de todos sus quebrantos,lo haba puesto de modo que no tena sosiego, y que cuando iba a comer le pareca que se ahogaba. Ante la cara de asombro que manifestaban todos los presentes y como prueba de ser cierto cuanto afirmaban, les mostr el cuerpo lleno de cardenales, as como otras seales que tena en los brazos y en los muslos, fruto de las mortificaciones a las que se haba sometido para compensar la pecaminosa condicin de la sobrina. Constituyen formas de acreditar un sentido social y no individual del cuerpo ni las aflicciones humanas. Este hecho es bien conocido en la tradicin europea como recoge J.G. Frazer ([1890] 1995: 612-616). Recordemos el sentido limitado de la sangre humana y su enorme valor entre los aymaras. Estrategia curativa practicada igualmente por las curanderas y hechiceras sevillanas del siglo XVIII: Pero la Romero no se limitaba a la destruccin de las amistades y las prendas ntimas de sus enfermos para la ulterior ingesta de las mismas, sino que durante la curacin se aplicaba con frenes a dar bocadas en las espaldas del enfermo diciendo que as le chupaba la sangre, la mala sangre, por supuesto, dado que las sangras de los enfermos se erigan entre los mtodos curativos con mayor xito en esa poca (Torquemada 2000: 103). El propio curandero acostumbra colocar el objeto en su boca, a veces entremezclado en su propia sangre al hacerse previamente un corte en la lengua, para ensear al enfermo el objeto succionado de su interior. Recordemos la iniciacin del escptico Quesalid entre los Kwakiutl, testimonio recogido por Franz Boas y analizado posteriormente por LviStrauss([1949] 1987: 202). Entre los jbaros tziazk significa, al mismo tiempo, el dardo de la cerbatana y la flecha invisible que el brujo mgicamente dispara para herir a sus vctimas o contagiarles enfermedades (Polia Meconi 1996: 357). El malero es el especialista en originar daos y enfermedades tanto a las personas como a los propios curanderos; empleando igualmente el Sanpedro y el poder de los encantos a los que pretende favorecer, mediante ofrendas propiciatorias de mayor importancia y prestigio que el curandero a quien desea daar. Los encantos son caprichosos y

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movidos no por compasin hacia los hombre y sus necesidades, sino por inters propio canalizado por los curanderos y los maleros a travs de las ofrendas rituales. Este aspecto caracterstico de las medicinas populares hacen del ser humano una pieza ms corprea del universo social y mtico en el que se ubica su vida y sus dolencias. Genera el valor social del hecho de enfermar frente al sentido individualizado, cosificado, dualista y fragmentario del cuerpo enfermo disociado del propio ser humano enfermo, caracterstico del modelo biomdico cientfico (Le Breton 2008) Los artes y los encantos son los diferentes objetos rituales que contiene la mesa. Un aspecto peculiar de la mesa nortea lo constituyen las diferentes varas, espadas y puales que se colocan a su cabecera. Buena parte de estos tiles, junto a otros encantos de la mesa ejercen proteccin frente al maestro ritual y lo defienden de las sombras o dobles de los maleros, brujos, que pretenden agredirlo. Un documento etnogrfico, particularmente tenso y dramtico recogido por Sharon (1980:38) se refiere a los saltos y estrategias de esgrima desarrolladas por Eduardo Caldern para rechazar a sus enemigos: Repentinamente, sin avisar, Eduardo ayud a la muchacha con el brebaje, agarr una de las espadas que estaban en la cabecera de la mesa, y carg contra el rea abierta a espaldas de ella. Antes de que pudiramos darnos cuenta ya estaba enfrascado en una furiosa batalla de espada, tirando reveses y blandiendo el arma como un bucanero ( ) Ms tarde yo le ped una explicacin ms completa, y me dijo que el hechicero responsable por las desgracias de la familia haba atacado la sesin haciendo necesaria una accin urgente. La batalla con la espada y los saltos (llamados siete mortales) adems de romper el hechizo del brujo, se efectuaban para impresionarlo. En la Sevilla del S. XVIII tambin encontramos una curandera experta en dar sablazos ceremoniales como corresponde al enfrentamiento entre el bien y el mal en clave de salud, segn el catolicismo popular de la poca: Para completar la funcin sac la consabida espada y la puso sobre el pecho de la enferma, dando luego golpes en el aire con grandes aspavientos y diciendo sal de aqu maldita, que tambin hizo con el dedo ndice y menor algunos signos supersticiosos, diciendo que aquellos eran los cuernos del diablo (Torquemada 2000: 104). Estos conocimientos tradicionales no aslan el cuerpo del Universo, se articulan sobre un tejido de correspondencias que muestra que las mismas materias primas entran en la composicin del hombre y del mundo (Le Breton 2008:85). La hoja de coca es un modelo a escala del cuerpo humano. El yatiri cuando diagnstica con la hoja de coca ve en los intersticios, nervaduras de la hoja, color, frescura, imperfecciones..etc, las claves interpretativas de los adentros del cuerpo del enfermo (Fernndez Jurez 2004a; Nava Cerball 2006; Carter y Mamani 1986; Ossio 1989). En una ocasin el maestro ceremonial Carmelo Condori realiz una mesa de salud en la comunidad de Tuqi Ajllata Alta, para propiciar un parto. La explicacin ofrecida por Carmelo es que con los ingredientes de la ofrenda era capaz de reproducir un cuerpo humano, con todas sus cositas, una especie de cuerpo perfecto, el de la parturienta, para que todo estuviera en su sitio y el parto no se complicara. Esa referencia a que todo estuviera en su sitio no slo se refera a los rganos corporales de la mujer, sino al entorno familiar y comunitario en apoyo del alumbramiento junto a los seres tutelares del Altiplano andino. El yatiri pasa la ofrenda ritual, mesa, peridicamente sobre el cuerpo del oferente; le hace exhalar su aliento, tres veces sobe el preparado, lo pasa por encima de su cabeza, de esta forma la ofrenda se impregna de las esencias corporales y personales del oferente, adems de estar nombrado en su interior junto a su ajayu, su animo y coraje, las tres entidades que configuran la definicin de persona en el Altiplano aymara. Curan, pero son especialmente responsables de las enfermedades llamadas de la gente, en el Altiplano lacustre, es decir de aquellas que los mdicos no pueden resolver. Una de las enfermedades especialmente relacionadas con el interior del cuerpo de los campesinos aymaras es la que producen los chullpas, los seres de la poca oscura, del chamak pacha, antes del diluvio universal, que se encuentran en las tumbas y yacimientos arqueolgicos; se dice que quien persigue o interesa la plata de los chullpas (chullpa qullqi), o de aquellos que se asustan al contemplar los restos seos de la chullpa, esta se introduce en el cuerpo del infractor asustadizo, provocndole un severo sarpullido por cuyos granos aparecen los huesos astillados de la chullpa. la medicina se ocupa de la mquina humana, es decir, del cuerpo y no del hijo ni del amigo, es decir del hombre en su singularidad (Le Breton 2008:11). Igual insatisfaccin se produce entre los enfermos europeos y norteamericanos, con respecto a las respuestas de la biomedicina cientfica, buscando otras respuestas tanto en la medicina popular como en las llamadas medicinas paralelas o medicinas alternativas: Pero, el hombre de la ciudad que va al campo (o que encuentra a un curandero tradicional en su propia ciudad) no busca solamente la cura que la medicina no pudo proporcionarle; en el contacto que establece con el curandero encuentra la revelacin de una imagen de su cuerpo mucho ms digna de inters que la que le proporciona el saber biomdico. En el dilogo con el curandero descubre una dimensin simblica que le provoca asombro y cuyo cuestionamiento le perseguir durante mucho tiempo.() Pero en primera instancia son () saberes acerca del hombre. El cuerpo no es considerado nunca como algo distinto del hombre, como sucede en el saber biomdico (Le Breton 2008: 84-85). Le Goff y Truong (2005: 99) apuntan en relacin con la medicina medieval europea un prrafo que puede hacernos pensar mejor en las prioridades de las medicinas indgenas contemporneas: En la Edad Media no existe el cuerpo en si. Siempre est penetrado de alma, y su salvacin es predominante. De esta manera, la medicina es, en primer lugar,

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una medicina del alma que pasa por el cuerpo sin jams reducirse a l. Pensar el cuerpo y pensar el ser humano cuya vinculacin resulta inviolable, no como en nuestro caso que podemos pensar en el ser humano, al margen del cuerpo que lo soporta lo que produce esas pautas de cosificacin y despersonalizacin de nuestra medicina al referirse a los seres humanos, a sus pacientes y a los trozos o partes que constituyen nuestros cuerpos y que resultan de esa forma mutuamente intercambiables, como vemos en las polticas de transplantes de rganos. Las escisiones, escarificaciones, infibulaciones o extirpaciones de los pueblos amerindios hacen a sus hombres y mujeres, nuestra ciruga los mutila. La capacidad de apropiacin de lo forneo que resulta idiosincrsico de algunos pueblos amerindios como muestra Pitarch (2003:60) ha producido resultados con respecto a la propia medicina convencional a quien se considera responsable y capaz para las enfermedades del doctor (Fernndez Jurez 2007), pero en lo que respecta a las prcticas quirrgicas ha volcado la incertidumbre, el recelo y la mayor de las desconfianzas por su capacidad de producir susto y otros derivados iatrognicos, como el caso de la figura del kharisiri a la que alud anteriormente, relacionada con el cirujano, operador, vido buscador de grasa y sangre humanas. Mientra esta sea la imagen del cirujano difcil ser establecer criterios de dilogo intercultural entre las instituciones y los equipos sanitarios y las comunidades aymaras del Altiplano boliviano. Comentando este asunto relativo a los pros y contras del dilogo intercultural aplicado a la salud en contextos de inmigracin en Espaa, una alumna de la Facultad de Humanidades de Toledo, tom la palabra en pleno debate para comentar en clase: Es imposible que compartamos todo. Est bien que no podamos compartir todo, no pasa nada, pero s debemos compartir la informacin. Me parece verdaderamente importante. En ocasiones con la forma polticamente correcta de buscar maneras de integracin se confecciona una aureola de comprensin paternalista con el otro que no es real ni productiva. No se puede ni se debe compartir todo puesto que cada ser humano tiene sus adscripciones culturales y su propia tensin biogrfica, pero como ciudadanos compartimos una Constitucin y todos los derechos que la correcta informacin relativa a la misma deben tener los ciudadanos, sean cuales sean sus orgenes. Y por supuesto, la informacin sobre el derecho a los servicios sanitarios que tienen los ciudadanos y residentes en Espaa (acceso, servicios, especialidadesetc.) sea cual sea, una vez ms lo repito, su origen. En el caso espaol es preciso ver la reglamentacin autonmica sobre el caso. Incluso los tratamientos blandos con los remedios de las farmacuticos precisan, en ocasiones, formas de adaptacin cultural, para ser aceptados. Nos dice Polia (1996: 399) para el caso del Norte peruano: un remedio, cualquier remedio para curar debe tener una virtud o un encanto. Los blancos y los mestizos culturizados de las ciudades pueden curarlos como salen de las boticas, pero el campesino del Ande, no ()Las yerbas de Dios y el agua de las lagunas curan lo andino, pero no pueden curar eficazmente lo que no es andino. Otra crtica de los pueblos originarios sobre el proceder de los equipos sanitarios en relacin con los cuerpos de los enfermos es que toman decisiones sin consultar y actan en consecuencia. Los equipos sanitarios no pueden tomar las decisiones (tratamiento, traslado, ingreso hospitalario, intervencin) que afecten a los enfermos como si estos fueran menores de edad simplemente por el hecho de ser indgenas, como el caso de aquella enfermera que decidi cortar el cordn umbilical de un recin nacido antes de la expulsin de la placenta provocando un profundo malestar y temor en los familiares y en la propia parturienta ante la amenaza de una retencin placentaria que finalmente se produjo. En el Altiplano se cree que hay que esperar a la expulsin de la placenta antes de realizar el corte del cordn umbilical para no producir problemas con la expulsin de la placenta. En este caso se produjo, con trgicas consecuencias para la infortunada. La comunidad ech la culpa a la enfermera que asista el parto por tomar la decisin de cortar el cordn umbilical, sin preguntar a nadie (Fernndez Jurez 2008a). La propia cultura y medicina kallawaya de Bolivia adquiri este galardn en el ao 2003 Fernndez Jurez (Coordinador) 2004; 2006; Fernndez Jurez (Director) 2008a. Adems de los cuatro volmenes de la serie Salud e Interculturalidad en Amrica Latina, hay que incluir los libros de Fernndez Jurez (1999; 2008b) y Flores Martos y Abad Gonzlez (coordinadores) 2007, como referentes de produccin intelectual del equipo de investigacin en los ltimos aos. Ver el captulo de Eduardo Menndez en este mismo libro. Recuerdo la pelcula Yawar Mallku del director boliviano Jorge Sangins (1969) que denunciaba dos aspectos fundamentales, en primer lugar estas campaas de esterilizacin indgena, basadas en el temor, el amedrentamiento, y la desinformacin por parte de los responsables del programa y equipo quirrgico extranjero, hacia las mujeres intervenidas y en segundo lugar el deprecio del sistema sanitario convencional por la vida de los enfermos. Narra el caso de un familiar que tiene que buscar la sangre para poder intervenir a un pariente gravemente herido de bala en su comunidad de origen. El artculo de Pedro Salvador en este mismo libro nos revela que la herida contina sangrando cuarenta aos despus de lo revelado por Sanjins y que la ciruga y la sangre constituyen un privilegio imposible de adquirir sin previo pago por parte del enfermo en muchos pases de Amrica Latina. En este caso la ciruga muestra su peor cara, vida de negocio lucrativo aprovechando las desgracias de sus enfermos, sean indgenas o no. Con estos precedentes desgraciados que permanecen de una forma consistente en la memoria de los afectados se precisa mucha paciencia y honestidad para plantear criterios interculturales en el dominio mdico quirrgico convencional.

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ENTRE EL FOLKLORE Y EL PENSAMIENTO MDICO el conocimiento del cuerpo humano en la Antigedad clsica y sus dificultades

Jos Javier Benitez Prudencio

Darwin College University of Cambridge Inglaterra

A modo de introduccin
bronce vigorizador de hombres (Homero)

Por qu, si alguien se corta con un instrumento de bronce, se cura ms fcilmente que si el corte es con hierro? Quiz porque es ms liso, de modo que desgarra menos y hace menos herida? O si el hierro est ms afilado, el corte es ms fcil y menos doloroso? Ciertamente, el bronce tiene propiedades medicinales, y su principio activo es vigoroso; por tanto, al actuar el frmaco en el mismo momento del corte, hace que la herida cierre ms rpidamente (Aristteles, 2004:57 [Seccin I, 35]). Este texto constituye uno de los tantos problmata problemas, cuestiones propuestas que dedica Aristteles a la medicina o, ms bien, un autor peripattico annimo prximo en el tiempo a Aristteles. Quiero traerlo a colacin aqu para poner de relieve cmo una fuente tan reputada como Problemas se presta, en cambio, a hablar sobre las propiedades medicinales que supuestamente posee el bronce en una disquisicin sobre si dicho metal es mejor que el hierro en la cicatrizacin de las heridas. En el siguiente problema el autor peripattico contina preguntndose: Por qu incluso las quemaduras hechas con bronce se curan ms deprisa?, y responde: Por qu es menos compacto y con menos cuerpo? Y el calor es superior en los cuerpos ms duros (Aristteles, 2004:57[Seccin I, 36]). Unos cinco o seis siglos despus, Plutarco (1987:187) en las Charlas de sobremesa hace una referencia expresa al 35 problema aristotlico de la seccin I, y cita un verso de Homero1: bronce vigorizador de hombres y de la vista. Segn acabamos de ver, el bronce tiene un principio activo que es vigoroso para Aristteles o el pseudo-Aristteles, y Plutarco lo refrenda. Parece, por tanto, que hubo una tnica en el pensamiento griego segn la cual, desde la poca arcaica en que se sitan los poemas homricos pasando por la poca clsica la de Aristteles o su discpulo y la Grecia en pleno apogeo del imperio romano la de Plutarco, el bronce posea unas cualidades o propiedades ms beneficiosas si haba la mala suerte de caer herido por lanzas y espadas broncneas sigo la glosa que Plutarco hace del problema aristotlico. Las armas con el tiempo dejaron de fabricarse con bronce, dada la mayor dureza del hierro desde la revolucin del hierro. Los hroes de Homero los de la Ilada, aunque no tanto los de la Odisea lucharon con armas de bronce (Kirk, 1985:173, 175). Las alusiones a las armas hechas de bronce, o a los vvidos y fulgurantes destellos que desprenden al reflejarse el sol en ellas, inundan uno a uno los cantos de la Ilada. El bronce es, segn el verso de Homero que recuerda Plutarco, vigorizador () de la vista. Nosotros diramos hoy que la visin de las armas de bronce y sus

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resplandores causara el efecto psicolgico de infundir valor u hombra (andrea) en las huestes guerreras, o al menos en los hroes contendientes en el bando aqueo y troyano que son los autnticos protagonistas de la epopeya homrica. Tienen las disquisiciones de Plutarco un mero valor arqueolgico? Dicho de otro modo, no se tratara, sta, de una mera bagatela plutarquea sobre si in illo tempore los hombres fueron mejores que los de ahora (nyn)? Como es bien conocido, los esforzados hroes de la Ilada y la Odisea sirvieron de modelo para las ulteriores generaciones de griegos y romanos. Pero no slo los hroes homricos emplearon este metal noble para luchar, por su parte el otro gran poeta del perodo arcaico, Hesodo, explicaba que la raza de hombres que precedieron a la de los hroes (homricos) emple el bronce todava con mayor profusin. Canta Hesodo (1990:131-132): [Una] tercera estirpe de hombres2 () creo Zeus (), de bronce () De bronce eran sus armas, de bronce sus casas y con bronce trabajaban. Y aade: no exista el negro hierro, que es el metal que, segn Hesodo, le corresponde al mundo actual (nyn). Esta cuestin sobre el bronce no es balad, ni tampoco posee solamente un mero calado arqueolgico antiquitates, dira Varrn. Va a servirnos para entender mejor las creencias rituales en el mundo clsico grecolatino y comprobar, al mismo tiempo, cmo no slo inundaban los reductos propios de la religin o de la cultura, en general, sino tambin otros mbitos ms estrictos como es el que va a ocuparnos en estas pginas. Mi objetivo es estudiar cules fueron los escollos o dificultades con que se top el conocimiento fisiolgico y anatmico3 del cuerpo humano a lo largo de ms de un milenio de historia en el mundo grecorromano. La llamada medicina racional por utilizar el nombre que usa James Longrigg (1993), es decir, la que practicaron por ejemplo el Peripato o el platnico Plutarco, se hallaba empero contagiada con la irracionalidad por emplear ahora el sentido que le diera a esta palabra Erwin Dodds (2003 [ed. or. 1951]). Tal vez slo se trata de algunos prejuicios heredados de la tradicin, muchos de los cuales se asumen acrticamente. Por mi parte, pretendo incidir precisamente en estos posos de irracionalidad centrando mi atencin sobre aquellos elementos que me parecen cruciales para poder comprender mejor los mentados inconvenientes en el avance del conocimiento mdico. Espero que el lector entienda que debo ser selectivo. No creo que por otro lado necesite dar una mayor explicacin al hecho incontestable de que, al igual que sucedi en otras reas de la cultura, casi todo el conocimiento prctico y terico mdico en la Antigedad clsica fuera un producto tpicamente helnico. Los romanos en gran medida lo asumieron o ms bien se sirvieron de l. Pero sigamos con nuestro punto de partida. Hemos visto que en la cultura griega, ya se trate de la poesa de Homero, del pensamiento aristotlico o el de Plutarco, se coincide en reconocer que el bronce posea un valor medicinal. Tuvo algo distinto que decir la medicina prctica o tcnica sobre el empleo del bronce? Esta clase de medicina se muestra muy parca, al menos, por lo que se refiere a este extremo. La Mulomedicina o Medicina veterinaria de Vegecio, un autor que seguramente escribe ya en las postrimeras del mundo clsico antiguo all por los siglos IV o V de n. e., se esfuerza en dejar sentado que es preciso saber que los cauterios con cobre tienen ms eficacia curativa que los de hierro (Vegecio, 1999:121). Son ya unos quince siglos los que separan los versos homricos, en los que hizo hincapi Plutarco, y esta recomendacin de Vegecio. El cobre es mejor para las heridas; Vegecio lo reconoce, sin aadir una explicacin de por qu es as. Plutarco, en cambio, para justificar que el bronce posee propiedades medicinales s se atreve a establecer un vuelo cientfico apoyndose en la autoridad de Aristteles o el pseudo-Aristteles. Afirma en el mismo pasaje anterior de Charlas de sobremesa que las heridas que produce el bronce sanan mejor que las que se producen por el hierro, y admite seguir a Aristteles cuando dice que el bronce tiene en s algo de medicinal, pues esto al instante queda en las heridas (Plutarco, 1987:187). El problema 35 estableca que el bronce posee un principio activo () vigoroso, y que tal propiedad acta como remedio curativo (frmaco [phrmakon]). Pero a Plutarco le viene a la mente algo que no se lee explcitamente en el texto de Problemas; se trata del principio de la unin de los contrarios, que fue comnmente asumido en la medicina griega tanto la popular como la tcnica4. Escribe Plutarco: no es dudoso que lo astringente tiene el poder opuesto a lo que corrompe, y lo que cura a lo que destruye () Por ello, tambin

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dicen que en este mismo sitio [scil. en donde se ha producido la incisin con el metal] se ve una especia de magulladura y mancha, y tiene su lgica que el resto de la carne quede indemne, ya que se rene all la corrupcin (Plutarco, 1987:187). Tambin en esta especulacin secular de Aristteles o el pseudo-Aristteles y de Plutarco sobre las heridas que provoca el bronce se detecta la sacralizacin o el valor cultural que para los griegos y los romanos tena este metal, y esta presencia irracional se descubre entreverada con la pura autopsa u observacin emprica5. Tradicionalmente, el bronce era muy estimado porque era un material beneficioso. El bronce posea poderes apotropaicos, es decir, serva para alejar los influjos malficos o demonacos (Gil, 2004:240, 288, 493 n.9b). Se utilizaba, por ejemplo, en el ritual de distintos cultos religiosos; de l estaban hechos normalmente muchos de los hiera u objetos sagrados, como el cuchillo sacrificial o mchaira al cual voy a referirme en el prximo apartado. No hay que olvidar que, generalmente, la estatuaria griega clsica no slo la relativa a los dioses sino, tambin, a los humanos empleaba el bronce con asiduidad, y ello no slo por motivos estticos ni por la mayor facilidad para trabajar el bronce. Un pasaje que el neoplatnico Porfirio6 toma de la obra perdida de Aristteles, Sobre los pitagricos, establece que Pitgoras () deca que el ruido que se produce al golpear el bronce era la voz de un espritu aprisionado (Aristteles, 2005:444). Dada la valoracin negativa que los pitagricos suelen merecerle normalmente a Aristteles en sus disquisiciones, tal vez pensase igual que Crtilo en el dilogo de Platn del mismo nombre, en relacin con el sonido que emite un recipiente hecho de bronce. El criterio rigorista que esgrime Crtilo uno de los dos interlocutores de Scrates en este dilogo conduce al extremo de considerar ruido al que habla en vano o lo hace en falso. Para Crtilo aqul que habla segn alguno de estos dos supuestos no lo hace en absoluto, y sus palabras que no seran tales, sino como ha advertido, slo ruidos en nada se diferencian del sonido que se produce cuando se golpea una vasija de bronce (Platn, 1999: 443-444)7. El bronce, por supuesto, se empleaba en la medicina para los instrumentos quirrgicos, aunque en este caso no puede deslindarse muy bien por qu. Para cumplir o seguir con la tradicin inmemorial? O porque su empleo era tcnicamente mejor para los usos mdicos, aun cuando fuesen ms caros esos instrumentos que los hechos de hierro? Quizs pueda darse una respuesta si nos cercioramos de que algunos mdicos como los hipocrticos actuaron movidos por la curacin de sus pacientes, sin importarles demasiado cuestiones referentes a las creencias tradicionales o, incluso, a la extraccin social de los enfermos a quienes trataban (Lloyd, 1987b:64-65). Por traer a colacin un ejemplo que no puede dar lugar a muchas dudas, los espejos vaginales unos instrumentos que alcanzaron un desarrollo tcnico altamente complejo durante la poca imperial romana siguieron fabricndose en bronce (Nutton, 2007:200). Desde luego, hay que tener en cuenta que, a partir del siglo VIII a. de n. e., el hierro y sus aleaciones fueron ms baratos que el bronce, y que el hierro haba comenzado a utilizarse prcticamente para todo desde entonces (Pounds, 1992:61-64). Sin duda, sta es una razn ms para comprender el problema aristotlico con el que hemos comenzado. El historiador de la Antigedad o el arquelogo convienen en afirmar que la proliferacin de los objetos de hierro respondi a una razn puramente econmica, pero nosotros debemos intentar buscar tambin otro tipo de explicaciones. Aunque acabamos de afirmar que el fin de la medicina tcnica era curar al enfermo se perseguan, tambin, otros? Como habra defendido un mdico hipocrtico, y tal vez Aristteles o el pseudo-Aristteles, la curacin de un paciente era una cuestin de oportunidad (kairs) y de necesidad (anank). Quienes practicaron la medicina tcnica durante toda la poca grecorromana solieron actuar movidos por kairs y anank, y haba que actuar conforme a la naturaleza o physis de los enfermos (Lan Entralgo, 1987:5862, 316-317). No obstante, detrs de este reconocimiento deontolgico exista toda una retahla de razones culturales como las que hemos considerado antes, y aun cuando la cientificidad pueda ser mayor en un autor peripattico o en uno de los que escribieron los tratados del Corpus hipocrtico que en otro cualquiera ms crdulo con las opiniones tradicionales ninguno de ellos fueron cientficos, ni mdicos en el sentido que para nosotros tienen hoy estas palabras. Tal vez al lector puede parecerle temerario o imprudente el haber sentado un juicio como ste habindome basado en un nico ejemplo;

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quizs a este mismo lector no le tranquilizar saber que tales ejemplos podran multiplicarse, alargndose de paso la sombra de la irracionalidad en reas tan reputadas o cientficas como la medicina tcnica grecolatina. En este mismo sentido, Luis Gil (2004:206-207) trat esmeradamente este tipo de cuestiones. Por ejemplo, estudi cmo en los tratados hipocrticos se repite una recomendacin hecha para el uso del instrumental mdico, cuando se prescribe que los recipientes en donde se preparan los medicamentos sean del mismo color que la sangre. El minio aparece en los papiros mgicos como si fuera anlogo de la sangre y serva en la medicina hipocrtica como hemosttico. El autor hipocrtico del tratado Sobre la naturaleza de la mujer establece una serie de recetas para la preparacin de brebajes con el fin de provocar la menstruacin, pero cuando prescribe el empleo de granos de color rojo o de vino de este mismo color, no se dej guiar por las mismas prevenciones o escrpulos ancestrales, fundados en la homologa de una materia roja con la sangre? El aditamento de tales granos o del vino tinto no se muestra mejor que si se usara un tipo de granos menos maduros o vino blanco. Existen recomendaciones e indicaciones todava ms sorprendentes. Tratar el cuerpo (i)

Present un enorme buey que haba dividido con nimo resuelto (Hesodo)

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En realidad, la medicina antigua en cualquiera de sus vertientes, ya sea la popular, la terico-racional o la tcnico-racional8 no fue propensa a emplear procedimientos quirrgicos, y ello en primer lugar, por motivos tcnicos que son obvios. El desarrollo de los instrumentos y utensilios tcnicos no es slo un rasgo del que adoleciera el mbito de la medicina; es la tnica predominante que se detecta en todas las ramas tcnicas durante el mundo antiguo (Finley, 1984:200-222). Uno de los Aforismos hipocrticos (Tratados hipocrticos, 1990:296) establece taxativamente que lo que los medicamentos no curan, el hierro lo cura; lo que el hierro no cura, el fuego lo cura; pero lo que el fuego no cura, eso es preciso considerarlo incurable. No obstante, fue en las reas de la terapia por medio de drogas y la prctica quirrgica, que estaban mutuamente imbricadas, en donde se detecta un mayor grado de innovacin de las tcnicas mdicas (Lloyd, 1996:64). Se recurra a una prctica quirrgica cuando era inevitable (anank); por ejemplo, en las heridas y en las fracturas. En la medicina hipocrtica se procuraba limitar en lo posible el uso de instrumental quirrgico, y no se prescriba en ella ningn procedimiento para la amputacin de miembros, aunque s se cifran algunos mtodos para las fracturas y luxaciones. Como resalt Pedro Lan Entralgo (1987:351, 353), la medicina hipocrtica fue principalmente reparadora heridas, lceras, fstulas, fracturas, etc. y evacuante abscesos, trepanacin, nefrostoma, etc. Las heridas de guerra, las heridas, fracturas y dislocaciones provocadas a raz de alguna actividad gimnstica, as como las mordeduras y picaduras de animales como los perros, las serpientes o los escorpiones consiguieron avanzar el conocimiento quirrgico. Pero si la tcnica quirrgica fue muy limitada, en buena medida tambin se debi al total desconocimiento de la anatoma humana interna, es decir, de la estructura, las partes y el funcionamiento de los rganos internos. Sin duda, las prohibiciones o tabes que pesaban sobre el propio tracto del cuerpo y el de los fluidos corporales como la sangre imposibilit que la medicina durante toda la era precientfica prosperara ms all de lo que lo hizo, y ello continu siendo ms o menos as hasta que llegaron los adelantos y los cambios en los propios mtodos cientficos, en las mentalidades, las opiniones y las creencias de los mdicos y de los pacientes durante la poca moderna a partir de los siglos XVI y XVII de n. e. En realidad, este tipo de sanciones a las que me he referido tenan un origen religioso y respondan a las nociones que de lo puro y lo impuro reinaron en las culturas grecolatinas (Moulinier, 1952). Se pensaba que el contacto o contagio con todo clase de impurezas originaba una mancha miasma, infectio (Parker, 2003). Impuros fueron determinado tipo de personas que hoy no tardaramos en identificar con un enfermo fsico o psquico, o con un delincuente reo de algn delito de homi-

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cidio o asesinato. Impureza era, tambin, el contacto con un cadver. Por esto mismo, la diseccin de cadveres, que habra permitido un mayor conocimiento del cuerpo humano, fue algo imposible de practicar dado que sobre el cuerpo de los fallecidos pesaba un estatus muy especial, y como veremos en el siguiente apartado se realiz de forma excepcionalsima. Bien es cierto que no todas las actitudes mdicas se desarrollaron por estos cauces, y como ltimamente ha estudiado Geoffrey Lloyd (2003:4083) a partir del siglo V a. de n. e. es cuando se descubre un fenmeno de secularizacin que, en el mbito de la medicina, estuvo protagonizado por los autores de los tratados ms antiguos del Corpus hipocrtico si exceptuamos Sobre las hebdmadas, al indicar que las enfermedades tenan causas naturales9 y no se deban a la intervencin de un dios concreto, un damon, un alstor o a una fuerza personalizada Ker, Erinia y Moira, que tambin suelen aparecer en forma plural (las Keres, Erinias y Moiras). Dicho fenmeno no obsta el que en esta misma poca se produjera tambin la sacralizacin de la medicina en torno al dios Asclepio. Este hecho fue, adems, decisivo, por la importancia que su culto adquirir en todo el mundo grecorromano hasta el final de la Antigedad. Jean-Pierre Vernant (2001:17, 27, 34) subray el hecho de que durante la Grecia arcaica no existi un trmino adecuado para designar el cuerpo humano. En el lenguaje homrico, soma era la palabra con la que el poeta usualmente se refera al cadver, siendo propiamente en la muerte cuando el cuerpo llegaba a adquirir una unidad orgnica. Durante sus vidas, los hombres eran vistos en cuanto a su color carnal (chroi) o la envoltura de su piel (chrs); tambin, se les reconoca porque en ellos acta su energa vital (mnos), su fortaleza (alk), su poder para dominar (krtos), el temor (phbos), el deseo (ros) o el ardor guerrero (lyssa). Al hombre cuando est despierto se le identifica con su alma-aliento (thymos), que tiene su asiento en la zona del pecho (Dodds, 2003:28-29). En Homero al humano, cuando est vivo, se le concibe como una multiplicidad de rganos; pero, una vez muerto, el cuerpo es una masa informe que se confunde con la tierra en la que yace expuesto () esa arcilla inerte a la cual se refiere Apolo [scil. Ilada]10 (Vernant, 2001:74). En el tiempo que va de Homero a Platn, el cuerpo (soma) tiene invariablemente como correlato el alma (psych), que es el principio anmico o vital11. Actividades psquicas como la inteligencia o la mente (noos, luego nous) estaban ligadas al cuerpo (Onians, 1954: 116; Bremmer, 2002, 50-51). La fisiologa y la patologa hipocrticas, a su vez, se basaban en la creencia de que el ser humano es un compuesto y que existe una serie de interacciones entre sus distintas partes (Gundert, 2006:15)12. Lejos de creencias ms propias de movimientos religiosos minoritarios, de cultos iniciticos mistricos o de creencias filosficas, en Grecia estaba extendida la idea de que la psych abandonaba el cuerpo una vez sobrevena la muerte. La psych persista lnguidamente en el Hades, a no ser que, como el caso de los grandes reyes legendarios o los hroes, se tuviera el privilegio de gozar de una nueva vida en las islas de los Bienaventurados o en los Campos Elseos, entre otros nombres que recibi el paraso de los griegos. Los hombres incluso podan promocionar a dioses como result en los casos de Heracles o del mismo dios de la medicina, Asclepio. Esta era la creencia que tambin tuvieron muchos romanos, si se sustituye el Hades por el Averno o por las marismas del Aqueronte. Tambin entre los romanos los grandes hombres en realidad, slo los csares podan experimentar la apoteosis, quedando convertidos en dioses si el Senado de Roma lo decretaba. Pero baste este sucinto comentario en relacin con la psych. El horror que, por su parte, inspiraba el cadver, no vena solamente de la mera observacin de los cambios o de la corrupcin que experimentaba el cuerpo (Hertz, 1960:76), pues como antes he dicho haba una explicacin religioso-moral comnmente aceptada: en primer lugar, quedaba contaminada la familia funesta del difunto en la muerte natural, el asesino y sus descendientes en el caso de la muerte violenta, e incluso de la comunidad o la ciudad entera si la polucin o suciedad (masma, infectio) no quedaba disuelta. En todos estos casos se requera el cumplimiento de distintos ritos catrticos. Puede entenderse que el conocimiento mdico de ndole quirrgico solamente pudiera avanzar con relacin a las disecciones y vivisecciones de animales, o lo repetir de una forma ms limitada, ad hoc, con ocasin de las heridas y fracturas que el mdico tuviera que atender, lo que sirvi no obstante para la formacin de un rico acervo que contena toda esta experiencia acumulada durante

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siglos (Lloyd, 1975:132). Tampoco debiera pasarse por alto que el arte quirrgico estaba en deuda con las tcnicas desarrolladas en los sacrificios de animales. Como es bien sabido, el sacrificio ha constituido o todava constituye la experiencia fundamental de lo sagrado en multitud de culturas (Burkert, 1983:3), y fue tambin el epicentro de las distintas formas de la religin pblica en las sociedades grecorromanas. Desde el punto de vista del estudio que pretendemos, merecer la pena que nos detengamos en l, siquiera, brevemente. La medicina emple analgicamente el conocimiento de la anatoma de los animales sacrificados con el cuerpo del ser humano. Esto se desprende, principalmente, de lo que el mismo Aristteles establece respecto de las anomalas fsicas que se descubren en las vctimas inmoladas en los sacrificios. Lo repite, adems, en dos de sus tratados biolgicos ms importantes: Investigacin de los animales (Aristteles, 1992:78-79) y Partes de los animales (Aristteles, 2000:179182)13. La experiencia del sacrificio dej su huella, tambin, en el Corpus hipocrtico. No slo se deduce de multitud de pasajes, sino que en alguno de ellos se reconoce explcitamente. As, por ejemplo, en el opsculo hipocrtico titulado Carnes se alude a la sangre de los animales inmolados, y de cmo cuando alguien secciona una vctima () la sangre es lquida, mientras est caliente. Pero cuando se enfra, la sangre se cuaja (Tratados hipocrticos, 2003:155). Ocupmonos, entonces, del sacrificio. Ocurri que cuando los dioses y los hombres se separaron en Mecona, Prometeo present un enorme buey que haba dividido con nimo resuelto, pensando en engaar la inteligencia de Zeus. Puso a un lado, en la piel, la carne y ricas vsceras con la grasa, ocultndolas en el vientre del buey. De otro, recogiendo los blancos huesos del buey con falaz astucia, lo disimul cubrindolos de brillante grasa. Estos versos pertenecen a la Teogona de Hesodo (1990:94), en donde el poeta canta el mito (etiolgico) del sacrificio, y tiene como gran protagonista al titn filntropo Prometeo. Prometeo es promethes o previsor, poseedor de la metis o del don de la estratagema o argucia (Detienne y Vernant, 1988:59 n.7). Segn lo refiere Hesodo, Prometeo dispuso en un lote las partes nobles del animal inmolado la carne y las vsceras con la grasa y las ocult en el vientre del buey muerto. En el otro lote el Titn dispuso los huesos, y los disimul y recubri de grasa con la piel del animal. Por supuesto, Zeus que es el dios inteligente (metiets) por antonomasia14 no logr caer en el engao y castig severamente a los beneficiados de la accin que llev a cabo Prometeo: los humanos (Hesodo, 1990:96)15. Desde entonces, los humanos sacrifican a los dioses ofrecindoles esa parte innoble del animal, reservndose para ellos mismos las partes comestibles. Debe aadirse que el dictado de Zeus se debi, adems, por el robo del fuego por parte de Prometeo, que era patrimonio de los dioses. Prometeo tambin se lo entreg a los humanos. Con ello se completa la etiologa del sacrificio, que asimismo se convierte en una explicacin de la adquisicin de la civilizacin por parte de los humanos: aquellos que no sacrifican a los dioses son los animales, y entre los humanos que no sacrifican o no cumplen con lo que se prescribe como sacrificio correcto (orths), sos constituyen seres incivilizados, aparte de impos (Vidal-Naquet, 1983:33-61). Por tanto, el sacrificio requiere de las partes del animal que corresponden a cada cual los humanos y los dioses, junto con el fuego. El fuego era necesario, por un lado, para la cremacin en el altar de la parte que corresponda a los dioses pues eran los vapores de los altares lo que les agradaba (Hesodo, 1990:95) y, por otro, para la preparacin de la carne con que se alimentaban los humanos lo que implicaba la coccin o el asado de las piezas del animal. Los griegos hasta la poca clsica, no tuvieron muchas oportunidades de incorporar a su dieta de forma asidua la carne de cerdo y, sobre todo, de buey, que eran los animales ms importantes en las inmolaciones pblicas16. Por eso, los sacrificios se convirtieron en una gran oportunidad para que pudiera degustarse este tipo de alimentos que, en realidad, estaban al alcance de muy pocas familias. La situacin cambi un tanto en la poca helenstica y romana, aunque el dato incontestable de que en la Roma tardorrepublicana se procediera al reparto masivo de cereales entre la plebe no hace sino dejar en evidencia la presencia de una grandsima masa social depauperada y miserable (Veyne, 1976:434). En realidad, toda la carne consumible de cerdo y de buey proceda de la muerte ritual y de la ofrenda de vctimas sacrificadas en las ciudades griegas. Asclepio o Esculapio tena asignado el gallo que no se consuma

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cuando los fieles se lo dedicaban solicitando su intermediacin para algn tipo de curacin personal. Las aves eran mucho ms accesibles para el alimento de un ciudadano. El sacrificio tambin fue una oportunidad para comer en comn y de fortalecer la convivencia cvica (Detienne, 1979:20-22). A Prometeo se le relaciona con la tcnica (tchne). Se podra hablar largo y tendido sobre el arte o la tcnica; baste con aludir el sentido peyorativo que tuvo para la mayora de las fuentes antiguas todo tipo de trabajo manual (banausa)17. Platn (1997:506) compara en el Protgoras el arte mdico (tchne iatrik) de Hipcrates con la tcnica escultrica de los eximios Polcleto y Fidias, pero no es como cabra esperarse un elogio18, dada la idea que del verdadero saber tiene Platn. La poca estima que a Platn le merece el arte en general es, quizs, una de las partes de su pensamiento ms conocido, ya que constituye el ingrediente principal de su crtica a los sofistas. De igual modo, Aristteles (1988:457) tiene en muy baja estima cualquier trabajo banusico, lo consideraba embrutecedor y servil y, por tanto, indigno o inmoral para que lo desempee un ciudadano. Plutarco (1996:413), por su parte, alaba al socrtico Antstenes, y le atribuye esta ancdota: Tena razn Antstenes cuando, al or que Ismenias era bueno como flautista, dijo: Pero como hombre, malo; o no sera tan buen flautista. En el mito del progreso de la civilizacin del sofista Protgoras se dice que el fuego capacit a los humanos para adquirir la sabidura tcnica (ent_chnos sopha) (Platn, 1997:524)19 enfatizo, despus de lo que acabo de explicar, el que Protgoras fuera una de las figuras ms destacadas de la sofstica. Tcnica es como dije ms arriba el arte que despleg por primera vez Prometeo en el descuartizamiento y reparto del animal sacrificado en el mito hesidico. La medicina se define en el dilogo apcrifo de Platn Sobre lo justo como el arte en virtud de la cual el mdico adquiere las habilidades para cortar, () quemar y () hacer adelgazar en el momento adecuado y oportuno (Platn, 1992:276). Los sacerdotes encargados de degollar y despiezar al animal en los sacrificios llevaban el nombre del mismo instrumento empleado para matar y descuartizar: el cuchillo (mchaira), y ocupaban un lugar muy honorable en la escala social de las ciudades. Con el atributo del cuchillo aparecen representados en los relieves escultricos de las estelas funerarias (Parker, 2007:94). Segn explica Detienne (2001:81), los mgeiroi o matarifes (sacrificadores) no requeran de unas especiales dotes sacerdotales al contrario de lo que suceda en otro tipo de cultos como los mistricos, pero s de una depurada tcnica que deba consistir en el conocimiento de la fisiologa del animal, en el despiece siguiendo las articulaciones, de forma que se toman los trozos de primera calidad, como muslos, ancas, codillo o cabezas, que se entregan a los sacerdotes, a los reyes20 o a los primeros magistrados de la ciudad Detienne (2001:82). Su tcnica inclua el saber blandir correctamente con su mano derecha el tajo en la garganta del animal vivo, debiendo cuidarse que la sangre se derramase salpicando el altar. El mgeiros era, a la vez, matarife y cocinero, y tambin tena asignada la tarea de repartir equitativamente las porciones de carne a los dems ciudadanos que participaban en los sacrificios. Como cocineros (Detienne, 1982:140), su labor consista en dos operaciones culinarias distintas: la coccin de la carne en el caldero y el asado en el espetn, e implicaba que ambos modos se utilizasen en relacin con las distintas partes del animal las vsceras se pinchaban en el espetn para que se asaran y el resto de la carne se coca en el caldero. Las virtudes del reparto de la carne debi inspirar la isonoma llamada, luego, democracia, puesto que el igual reparto crnico supona un modelo con vocacin igualitaria. Adems para el reparto se empleaba el sorteo, es decir, la tcnica por antonomasia para la eleccin de los magistrados en las ciudades democrticas como Atenas. Nada mejor que las propias palabras de Detienne (2001:82) para explicarlo: la comensalidad se instituye por el corte en trozos de tamao y peso iguales que se reparten echndolo a suertes, una vez se haban separado previamente aquellos trozos que correspondan a los magistrados. Creo que esta rpida pincelada ser suficiente para destacar cul era el lugar privilegiado que ocup el sacrificio bien dispuesto, reglamentado u ordenado (orths) en las sociedades griegas algo parecido se podra decir respecto de Roma21, aunque he querido acentuar los detalles ms tcnicos. No pretendo ignorar que existieran otros modos institucionalizados de sacrificar. Algunas formas, como el dionisismo en sus manifestaciones ms extremas, supusieron una autntica inversin del sacrificio tal como hemos hablado aqu de l. As, por ejemplo, se proceda a despedazar al animal en vivo, y sin

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cuchillo normalmente a un cervatillo, pero vala cualquier cra de animal. En este ritual los fieles de Dioniso cortaban los miembros de la vctima al azar, desordenadamente o sin ninguna tcnica, y lo consuman adems en crudo (Detienne, 1982:136-137; Detienne, 2001:213). Sin embargo, esto fue as all donde existi, pero no en Atenas, ni en Esparta, ni en las ciudades que estuvieron bajo su respectiva influencia. Por su parte, en la ciudad de Roma el clebre Senatus consultum de Bacchanalibus 187 a. de n. e. fue ms drstico, dado que se proscribieron todo tipo de manifestaciones bquicas (Gil Fernndez, 1985:104-106). Habra que tener presente tambin otro tipo de tcnicas y de tcnicos de los que todava no hemos hablado. Me refiero a los expertos en el arte adivinatorio de la aruspicina que examinaban las vsceras de algunos animales. Pero, de seguir a Cicern (1999:177-178), el conocimiento fisiolgico en estos casos result mucho ms limitado que el arte de los mcheroi, dado que el arspice se concentraba en el examen de las caractersticas que presentaba una vscera determinada normalmente el hgado (hepatoscopia). El traer a colacin ahora esta nueva tcnica puede servirnos muy bien para lo que luego explico en la ltima parte de nuestro estudio. Plutarco (1996:424) recoge en la Vida de Pericles un famoso suceso que aconteci en Atenas y que concit al adivino Lampn y al cientfico Anaxgoras. Segn cuenta, se trataba de examinar a un carnero de un solo cuerno y descubrir, por ende, el significado que entraaba este tipo de prodigios se tenan como un presagio funesto. Plutarco establece que Lampn interpret esta maravilla diciendo que acabaran enfrentndose las dos facciones polticas que por entonces haba en la ciudad de Atenas, el sector de Tucdides el hijo de Melesias, no el historiador y el de Pericles, y que uno de ellos se hara finalmente con todo el poder. Esto lo deduca al ver el cuerno fuerte y duro que naca del centro de la testuz del animal. Anaxgoras, por su parte, intent explicar este raro suceso de otra manera, para lo cual parti en dos el crneo y mostr que los sesos no haban llenado la base, sino que en punta como un huevo se deslizaban desde toda la cavidad por aquel lugar donde tena su comienzo la raz del cuerno. El examen de Anaxgoras se qued aqu, sin deducir de la extraeza fisiolgica del carnero ninguna consecuencia poltica para Atenas, aunque ciertamente su amigo y protector Pericles acab hacindose con el poder como predijo Lampn. La noticia de Plutarco es apcrifa, sin embargo, como he dicho se muestra muy til, dado que permite cerciorarnos de que, en efecto, pasada la segunda mitad del siglo V a. de n. e. y, al menos, en Atenas, probablemente se practicaba la diseccin fuera de los usos tpicos sacrificiales y, tambin, fuera de las tcnicas adivinatorias. Con su nueva tcnica Anaxgoras pudo comprobar que la anomala del carnero tena una explicacin natural si se recuerda, anteriormente vimos que en esta misma poca los hipocrticos actuaban movidos por este tipo de explicaciones, intentando buscar las causas naturales de las enfermedades. En el apartado siguiente tratar de sopesar no ya los usos rituales ni los religiosos sino aquellos estrictamente mdicos en la diseccin. Tratar el cuerpo (ii)

No es posible ver sin mucho desagrado () sangre, carne, huesos, venas y partes semejantes (Aristteles)

Despus de referirse a la disposicin del cuerpo humano y a sus partes externas en Investigacin sobre los animales, Aristteles (1992:71) reconoce que stas nos son conocidas por la costumbre de verlas; sin embargo, sucede lo contrario con las partes internas, y aade algo que ya no puede sorprendernos, segn lo que hemos reparado en las pginas anteriores: las de los hombres son las ms ignoradas, de suerte que hay que estudiarlas por referencia a las partes de otros animales cuya naturaleza es semejante a la de los humanos. Por tanto, este pasaje sirve como testimonio de que, al menos, hasta la poca en que vivi Aristteles no se practicaba la diseccin con humanos vivos o no y slo se recurra a la deduccin por la analoga con el cuerpo de otros animales, preferentemente aquellos que eran

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tenidos por nuestros homlogos. En este sentido, Aristteles (1982:150) piensa en el mono cuando dice en Tpicos que lo semejante puede encontrarse en lo ms ridculo, tal como el mono respecto del hombre. Pero era ms sencillo hacerse con los cuerpos de otro tipo de animales, y el Corpus aristotlico da muestra de un magnfico conocimiento de la estructura interna de algunas aves, peces y embriones como el del pollo. Segn vimos en el apartado anterior, Aristteles reconoci que la experiencia sacrificial resultaba vlida para adquirir dicho conocimiento por analoga. La respuesta a la perpetuacin secular de esta pobre situacin en relacin con los estudios anatmicos creo ha quedado suficientemente explicada. Pero, podemos pensar que, por su parte, Aristteles y su escuela practicaron regular y metdicamente la diseccin con animales? Desde el influyente artculo que Geoffrey Lloyd (1975) dedic a la diseccin en la ciencia griega los estudiosos modernos coinciden en afirmar que en realidad no hubo ninguna frecuencia en los experimentos ni un mtodo claramente definido, en primer lugar, porque en el caso aristotlico su programa de la biologa y la zoologa trataba de responder a otras preguntas que nos son las propias de la ciencia moderna. Por eso escribe Lloyd (1979:161): Para que una diseccin se lleve a cabo satisfactoriamente se requiere no slo armarse de paciencia, prestar atencin a los detalles y un dominio de la prctica, sino tambin y ms importante todava, tener una idea clara de qu es lo que se busca. El experimento aristotlico con animales solamente ocup un lugar marginal excepcional en el caso de las vivisecciones dentro de su conocimiento de la naturaleza en general. An as, esta parte biolgica tan importante dentro del propio Corpus aristotlico se alza como la fuente ms antigua y completa que trata estos asuntos que nos ha llegado de la Antigedad. Con todo, los siete libros de Descripciones anatmicas y otro que serva de eptome o resumen se han perdido22. La misma mala suerte corri la obra del mismo nombre de Diocles de Caristo, el mdico y amigo de Aristteles. A pesar de que muchas veces se da por supuesto, en realidad, no podemos saber cunto pudo influir Diocles sobre Aristteles. Fue el mismo Aristteles quien rest importancia a sus propias indagaciones anatmicas dado que, segn l, la naturaleza fisiolgica de un animal muerto no es la misma que la del mismo animal vivo. En el pasaje del libro III de Investigacin de los animales se trata el estudio de la sangre, y en l Aristteles (1992:138) vuelve a reconocer que la causa de la ignorancia en la naturaleza de la sangre y las venas reside en la dificultad de observar esas partes; y reconoce, tambin, la imposibilidad de estudiar estas partes internas en un animal que est vivo debemos pensar que a Aristteles no se le habra pasado por la cabeza la idea de una viviseccin con animales. Sin embargo, la dificultad de conocer dicha naturaleza en los animales muertos se hace de igual modo harto difcil por las propias caractersticas que presenta la sangre en el animal muerto, dado que ya no se pueden observar los principios ms importantes que slo estn presentes en el animal cuando est vivo. Existe una dificultad de carcter ontolgico en el estudio de un animal cuando est vivo y cuando est muerto. Este dato me parece fundamental para entender al menos desde la perspectiva aristotlica la dificultad de abordar un estudio anatmico en un animal vivo y en uno muerto por la sencilla razn de que para Aristteles el estatus ontolgico del animal vivo es diferente cuando est muerto. Solamente sera el mismo animal por homonima23 o por la convencin que tenemos de darle a los dos un mismo nombre. Por ejemplo, la mano de un hombre muerto, la mano de una estatua o la misma mano en una pintura no son iguales a la mano del hombre vivo, y si las llamamos como tales manos solamente ser por homonimia (Aristteles, 2000:58). Por eso si cada uno de los animales y de sus partes consistiera en su configuracin y color, sera correcto lo que dice Demcrito24, pues parece pensar as. Al menos afirma que a todo el mundo le resulta evidente cul es la forma del hombre, al ser reconocible por su configuracin y color. Sin embargo, tambin el cadver tiene la misma forma exterior, pero en cambio no es un hombre (Aristteles, 2000:57). Por si fuera poco, a todas estas dificultades, Aristteles (2000:74) aade en Partes de los animales otra ms: Si alguien considera que el estudio de los otros animales es despreciable, es preciso que piense tambin del mismo modo sobre el estudio de s mismo, pues no es posible ver sin mucho desagrado de qu est constituido el gnero humano: sangre, carne, huesos, venas y partes semejantes. As que, junto con los tabes, las prohibiciones religiosas y la costumbre inmemorial, se aade ahora este nuevo impedimento:

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el asco. Quizs reconoce Lloyd (1979:160) hemos cambiado muy poco desde los griegos a esta parte. Por otro lado, hoy se ha alcanzado una conviccin moral slidamente fundada mediante la llamada liberacin animal (Singer, 1995), pero desde el punto de vista de los griegos nos habremos vuelto fanticos, ya que la repulsin frente a la muerte de un animal se aproxima a lo que sentan los extremistas antiguos partidarios del vegetarianismo en relacin con su sufrimiento y asesinato25 en los sacrificios. Tomo esta ltima consideracin de Porfirio (1984:112) en su conocida obra Sobre la abstencin de comer carne. Si aceptamos la autoridad del Corpus aristotlico, hemos de reconocer que antes de los experimentos con animales en el Liceo otros con anterioridad haban tratado de investigar valindose de la diseccin. Sin embargo, los estudiosos modernos lo han puesto en duda, sobre todo a raz del citado estudio de G. Lloyd (1975:142). Esto concierne, por ejemplo, a Empdocles y sus teoras de la visin y la respiracin y a Demcrito en relacin, tambin, con sus investigaciones sobre el rgano de la vista si seguimos, en este caso, a Teofrasto. Sera escasamente probable que tales investigaciones emplearan la diseccin, y si lo hicieron es dudoso que hubieran sido ms competentes en sus respectivos mbitos que las que llevaron a cabo Aristteles y su escuela. El Corpus aristotlico tampoco concede valor a las pretendidas investigaciones precedentes. Adems como es bien sabido el estado de nuestro conocimiento de los autores presocrticos es muy deficiente debido a los escasas noticias que de ellos disponemos. Por referirnos a l otra vez, el valor que posee la noticia doxogrfica de Plutarco en relacin con Anaxgoras y el suceso del carnero de un solo cuerno es la de corroborar que, probablemente, las disecciones en el siglo de Pericles se practicaron al menos ad hoc con cierto talante cientfico. Si lo decimos con las palabras de Jonathan Barnes en su comentario al propio pensamiento de Anaxgoras, aunque podemos extenderlo a Demcrito y seguramente tambin a Empdocles, sera toda una tentacin pensar que el estudio de la biologa y la medicina fue lo que llev a Anaxgoras a adoptar una teora filosfica. Es mera conjetura y supongo que exagerada. Pero es plausible imaginar que Anaxgoras se sintiera tan impresionado por los cambios biolgicos (Barnes, 2000:394). Hemos de recordar las palabras de Lloyd sobre qu debe ser un mtodo cientfico, siquiera rudimentario. Aristteles (1994:76-77) consideraba que la mera admiracin por los fenmenos no hace una verdadera investigacin. Al menos, Anaxgoras estaba en el grupo de pensadores que filosofan, que saben la causa (Aristteles, 1994:72), frente a otros que se dedican a la fabulacin y son amantes del mito (Aristteles, 1994:76). Segn lo hemos expuesto, el Corpus hipocrtico ignora la diseccin, salvando quizs los tratados de ndole quirrgica y Corazn26; si bien en este ltimo caso debe entenderse como una excepcin debido a la influencia que el autor hipocrtico recibi de los helensticos Herfilo y Erasstrato, a los cuales nos vamos a referir enseguida. De todas formas tampoco es seguro afirmar que la practicaran de una forma regular, y en todo caso nuevamente nunca en relacin con el cuerpo humano. El trmino anatom (incisin, diseccin) ni si quiera es habitual en los siglos V y IV a. de n. e., siendo seguramente Aristteles el primero en utilizarlo (Lan Entralgo, 1987:134). Sobre las fracturas y Sobre las articulaciones constituyen dos de los tratados hipocrticos que adquirieron mayor reputacin en la tradicin mdica occidental tradicionalmente la autora de los mismos se identific con el mismo Hipcrates. Los dos poseen una eminente ndole quirrgica, pero donde muestran un gran dominio es en relacin al conocimiento de la estructura sea del hombre. En el segundo de ellos, el autor alude de pasada a la prctica de la diseccin con animales; as, en el mtodo de la curacin de la fractura de nariz. Este autor escribe lo siguiente hablando en primera persona: Yo, una vez, met, porque lo tena a la mano, un trozo de pulmn de animal [scil. en la nariz] (Tratados hipocrticos, 1993:168). El procedimiento tan extrao para nosotros se deba a que, segn l: si se insertan cuerpos esponjosos absorben la humedad se trataba de enderezar el tabique nasal. Un poco despus de los procedimientos para la curacin de las fracturas nasales, cuando se trata de los remedios para curar a quienes tienen curvadas las vrtebras hacia fuera, el autor estima en este caso la posibilidad de proceder por sucusin27 u otro mtodo drstico; en todo caso excepta tajantemente la posibilidad de abrir al paciente introduciendo la mano y tirando de dentro hacia afuera puesto que tal cosa se puede practicar sobre un cad-

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ver (Tratados hipocrticos, 1993:176-177). Este pasaje cierra la posibilidad a una operacin quirrgica en vivo, pero el texto al menos podra dar pie a especular con la posibilidad de la prctica de la diseccin con cadveres humanos. Pero, tambin en este caso, la mayora de estudiosos modernos lo han negado. Lan Entralgo (1987:135) explicaba que estas palabras del autor hipocrtico establecan la posibilidad de la diseccin del cadver, es decir, como una hiptesis, aunque en realidad el autor nunca la ha practicado. Si se recuerda, al principio del apartado anterior anunci que existieron algunas excepciones en la prctica de las disecciones utilizando el cuerpo humano. Pero si hubo disecciones de cadveres y, tambin, vivisecciones, algo tuvo que cambiar poderosamente en el clima intelectual y, sobre todo, en las creencias y en la opinin de quienes las practicaron y quienes las permitieron. No considero que deba ocuparnos espacio la labor del presocrtico Alcmen, habindose descartado por casi todo el mundo la posibilidad de que hubiera podido diseccionar un cuerpo humano, pese a la noticia que da Calcidio en su Comentario al Timeo de Platn; ni siquiera se cree que hubiera diseccionado el globo ocular humano (Lloyd, 1975:114-117). En efecto, fueron los bilogos helensticos Herfilo de Calcedn o Calcedonia y Erasstrato de Ceos los responsables de alguno de los ms importantes avances en anatoma, por ejemplo, del descubrimiento del sistema nervioso, de las primeras descripciones hechas con algn detalle de las vlvulas del corazn, de los ventrculos cerebrales y de los ovarios (Von Staden, 1989). Pero, de nuevo, el principal escollo con que nos encontramos radica en la escasez de textos los que pudieran haber escrito Herfilo y Erasstrato se han perdido. Adems, el latino Aulo Cornelio Celso a unos cuatro siglos de distancia es la nica fuente antigua que reconoce que Herfilo y Erasstrato procedieron a la diseccin de cadveres humanos y algo todava ms inusitado a la viviseccin de hombres. Celso (1578:11B-12A) comenta que las practicaron sobre ajusticiados en el caso de la viviseccin deber entenderse en todo caso previa condena a la pena capital. Dichas investigaciones se habran hecho bajo el reinado de los Ptolomeos coetneos a Herfilo y Erasstrato Ptolomeo I Soter y Ptolomeo II Filadelfo, quienes habran aportado los cadveres o, en su caso, a las personas vivas reos de algn delito merecedor de la pena de muerte. Celso refiere esto en el proemio de su obra Sobre la medicina, a cuento de las dos opiniones radicalmente opuestas que sostenan las escuelas mdicas de su tiempo: los dogmticos que eran partidarios de las disecciones de cadveres humanos y los empricos que defendan la opinin contraria. El texto de Celso en cuestin es ste: Desde que el sufrimiento y las diversas clases de enfermedad afloran en las partes internas, consideran [scil. los dogmticos] que nadie puede aplicar algn remedio si desconoce cmo son esas partes. Por tanto se hace necesario abrir los cuerpos de los muertos para examinar sus vsceras e intestinos. Ellos sostienen que fueron Herfilo y Erasstrato quienes llevaron a cabo todo esto y lo hicieron sobrepasando la mejor manera posible, pues abrieron por orden de los reyes a criminales vivos que procedan de las crceles. Y mientras el hlito permaneca todava en sus cuerpos, ellos investigaban aquellas partes que la naturaleza tuvo a bien en dejar ocultas28. Sin duda, la ciudad helenstica de Alejandra en Egipto, capital del reino ptolemaico, era un lugar inmejorable para que se produjera este cambio revolucionario en la perspectiva epistemolgica de la ciencia mdica (Viano, 1984). Los Ptolomeos haban fundado en ella la famosa Biblioteca y el Museo. Como es sabido, Alejandra atrajo a multitud de intelectuales, a casi todos los ms importantes de su poca, entre poetas, escultores, matemticos, expertos en las artes ms diversas y, tambin, a bilogos y mdicos. Probablemente aunque no es seguro, Herfilo y su discpulo Erasstrato desarrollaron sus investigaciones bajo el patrocinio de los Ptolomeos en el propio Museo. A pesar de todo, contina sin estar claro cmo y por qu los Ptolomeos pudieron amparar actividades tan brbaras para los griegos como la diseccin de cadveres humanos y, sobre todo, la viviseccin con hombres. Se ha aludido a que como tales reyes o faraones de Egipto, los Ptolomeos, acabaron adoptando costumbres brbaras egipcias, como la de casarse con sus hermanas. Esta costumbre tan arraigada entre los gobernantes de Egipto contravena el tab del incesto, segn los griegos. Pero este hecho no puede servir para inferir, sin ms, que porque en un pas como Egipto, en donde se practicaban desde milenios el embalsamamiento y la momificacin de cadveres, no se habra visto con muy malos ojos las disecciones de cadveres y las vivi-

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secciones con humanos. Lo cierto es que, primero, no existe rastro de que los Ptolomeos las hubiesen permitido por ms que, como el antiguo faran, Ptolomeo Filadelfo acabara repudiando a su primera esposa para casarse con su hermana Arsnoe una cosa no lleva a la otra y, segundo, tampoco hay indicios de que Herfilo, Erassitrato o cualquier mdico o bilogo griego de aquella poca o alguna ulterior hubiesen estado familiarizados con las tcnicas egipcias del embalsamamiento y momificacin (Von Staden, 1989:1-22). Esto ltimo es bastante improbable, dado a que los griegos siempre se mostraron remisos a aprender una lengua brbara. En este mbito que nos ocupa no tenemos a un intelectual de frontera como el historiador Manetn. Es cierto que los griegos, al menos que se sepa desde Herdoto29, conocan estas tcnicas, pero Herdoto cont al menos con algn mediador nativo o con algn informante griego que hubiera contado, asimismo, con un intrprete egipcio. Herdoto tampoco puede darnos la clave, siendo l mismo una excepcin notabilsima de filobarbarie o de acercamiento a las costumbres y la vida de los pueblos brbaros (Hartog, 2003). Adems, la mayora de los relatos fabulosos y maravillosos que refiere la Historia herodotea solamente sirvieron para provocar el efecto entre sus oyentes y sus lectores griegos y romanos de acentuar todava ms la diferencia entre los griegos (civilizados) y los brbaros (incivilizados). Es verdad que de entre todos los brbaros, los egipcios fueron los ms cercanos a los griegos y, por tanto, los ms prximos a la civilizacin, segn no slo Herdoto sino tambin otras fuentes filoegipcias como el Timeo de Platn, pero fueron todava ms populares las manifestaciones de egiptofobia comunes en la tragedia, en el discurso Busiris de Iscrates y hasta en la pintura figurativa de la cermica de figuras rojas, en donde aparece con cierta frecuencia el tema del mito de Heracles matando a egipcios (Lissarrage, 1997:957-958; Vasunia, 2001; Isaac, 2004:352-355). Es muy probable, adems, que investigadores como Herfilo o Erasstrato no se habran interesado por las tcnicas egipcias del trato con cadveres; ellos pretendan estudiar la estructura interna y el funcionamiento en la viviseccin del cuerpo humano, y el embalsamamiento y la momificacin no requeran de un minucioso conocimiento anatmico humano, dado que, por ejemplo, para tomar el cerebro los embalsamadores utilizaban unas tcnicas que consistan en diluirlo y extraerlo por los orificios nasales; el resto de las vsceras se extirpaban para depositarlas en los vasos canpicos (Nutton, 2007:129-130). No hay que olvidar que entre los objetivos del embalsamamiento no se contemplaba ninguno que fuera propiamente cientfico; de lo que se trataba en el embalsamamiento y en la momificacin era de asegurarse que el difunto pudiera disponer de su propio cuerpo en la otra vida, segn las creencias egipcias. Pero, entonces, si como es lo ms probable, los griegos alejandrinos cambiaron muy poco en sus costumbres y prejuicios, salvando el incesto que practicaron sus gobernantes, qu justificacin podemos encontrar para que se hubiese podido romper el tab de profanar los cadveres y, sobre todo, practicar la viviseccin con humanos? Quizs, la clave est precisamente en la humanidad. Segn explica Heinrich von Staden (1989:29) los reos de los que habla Celso bien pudieron ser egipcios alejandrinos que no hubieran adquirido el estatus de ciudadano y hubiesen sido condenados a la pena capital, u otra raza de brbaros. Sin el escrpulo de la humanidad en juego habra sido ms sencillo proceder a la diseccin de un cadver o a la viviseccin de un infrahumano, si tal fue la creencia de los griegos en Alejandra. Pero como ha reconocido con cierta sorna James Longrigg (1993:250, n.55), ante este gnero de especulaciones, no estamos en la disposicin de poder adivinar cul fue la nacionalidad de los individuos que fueron diseccionados por los mdicos alejandrinos. En realidad, lo discutible en relacin a las actividades que llevaron a cabo Herfilo y Erasstrato no iba en relacin con las disecciones de cadveres, puesto que segn sabemos por ejemplo, por Galeno stas siguieron practicndose en Alejandra en pleno siglo III de n. e., aunque Vivian Nutton (1995:34) matiza que despus de mediado el siglo II a. de. n. e. no existe ningn indicio de las disecciones ms que las que se realizaron utilizando esqueletos humanos y cuerpos de animales. Si seguimos a Celso, el problema principal que contina en pie es la justificacin de las vivisecciones. Y en este caso, si dejamos a un lado las fuentes tendenciosas y denigratorias como el padre de la Iglesia, Tertuliano, las ms fiables como Galeno guardan un inexplicable silencio ante un asunto como las vivisecciones con humanos frente a las cuales se habran manifestado

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en contra claramente (Longrigg, 1993:189-191). El mdico Tsalo de Tralles floruit siglo I de n. e. reconoca que la diseccin supona un procedimiento drstico y de escassimo valor, dado que el fallecido no poda revelar las causas de la enfermedad que lo haban llevado a la muerte. Segn mencion antes en nuestra referencia a Celso, la escuela emprica rechaz frontalmente la diseccin, precisamente, porque solamente revelaba informacin sobre el cuerpo muerto, pero el mdico sostenan tiene por objeto al enfermo y, por tanto, al cuerpo vivo. La viviseccin la repudiaron por escrpulos ticos (Nutton, 1995:36). Vamos a terminar por donde comenzamos, es decir, con Aristteles. La formacin cientfica de Herfilo parece que fue la medicina tcnica hipocrtica l estuvo en la isla de Cos, antes de ir a Alejandra y a su discpulo Erasstrato, que naci en la propia isla, se le ha relacionado con la actividad intelectual y cientfica que llev a cabo el Peripato, concretamente con su escolarca sucesor de Aristteles, Teofrasto (Von Staden, 1989:43). Queda todava alguna explicacin en torno al milagro mdico que se produjo en Alejandra, y que como parece dur escaso tiempo. Hace mucho, Ludwig Edelstein (1967:87[ed. or. 1932-1933]) hizo hincapi en estas conexiones de Herfilo y Erasstrato con la medicina tcnica de los hipocrticos y la llevada a cabo en el Liceo por Aristteles y sus discpulos. Edelstein centr su atencin en la nocin aristotlica de psych. El alma es mortal y se identifica con el cuerpo (soma) segn explica Aristteles en el tratado de Acerca del alma. Y si nosotros traemos a colacin lo que hemos dicho sobre la teora aristotlica de la homonimia, sera posible que, al menos, para alguien que como Erasstrato estuvo tan familiarizado con las doctrinas del Peripato, el cadver humano no se identificara con un hombre, dado que el hombre vivo y el cadver no son ya la misma forma humana sino slo porque conservan el mismo nombre. Sigue en pie, si bien, la viviseccin con humanos. De no poder explicarse por la homonimia30, quedara la consideracin que hemos hecho de los brbaros como seres infrahumanos. El propio Aristteles los lleg a considerar as en el libro I de la Poltica. Esta ltima posibilidad exige tratar con mayor detenimiento otros aspectos del pensamiento biolgico aristotlico. Me permitir el lector que me remita a lo que he tratado en un estudio precedente (Benitez Prudencio, 2007). Notas
1 2 Cf. Ilada II, 578; Odisea XIII, 19; ibid. XXIV, 467, 500. Estos versos de Los trabajos y los das pertenecen al mito de las edades-razas humanas. Las edades y las propias razas humanas que se suceden van de la mejor a la peor, coincidiendo con una devaluacin moral que representan los metales: oro, plata, bronce e hierro. Sin embargo, a la edad de los hroes, entre la edad de bronce y la de hierro o poca contempornea al poeta, no le corresponde ningn metal. Anatom: incisin, diseccin. Evidentemente, no slo se detecta este principio en el pensamiento mdico, tambin ocupa un lugar preeminente en el pensamiento filosfico, sobre todo, en el de muchos de los presocrticos (Lloyd, 1987a). Sin pretender subestimar el poder de la observacin en el mbito cientfico antiguo, creo que sera justo reconocer que solamente se mostr con plenitud en el mbito de la farmacopea, es decir, en el logro acumulado de los cortadores de races, los vendedores de drogas y dems Lloyd (1996:42). Me remito al captulo que este mismo autor ha dedicado al desarrollo de la investigacin emprica en general, aunque hace especial incidencia en los mtodos hipocrticos (Lloyd, 1979:126-225). Cf. Vida de Pitgoras 41. Cf. Platn, Protgoras 329a; Pablo, 1 Corintios 13, 1. No considero que tenga que justificar el tratamiento conjunto que establezco en este trabajo de las distintas facetas que presenta la medicina antigua. Evidentemente, esto tampoco significa que cada una de ellas no poseyera unas caractersticas peculiares; con todo, las fronteras no fueron tan ntidas como en un principio pudiera pensarse. Para esto que digo pueden verse Geoffrey Lloyd (2000:111-125; 2003:1-13, 232-246) y Philip van der Eijk (2005:72-109). Como dice Lloyd (1996:69): los sanadores de los templos podan () justificar sus tratamientos no slo en trminos de adecuacin, sino tambin de eficacia () en este caso la eficacia era precisamente una cuestin de que era adecuado. Desarroll este particular en Lloyd (1979:49-58) y en Lloyd (1987b:11-30). Cf. Ilada XXIV, 54.

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En latn, anima. Para mayor precisin, en relacin a cmo se aborda esta cuestin del cuerpo y el alma en los distintos tratados que componen el Corpus hipocrtico me remito a este mismo artculo de Beate Gundert (2006: 13-35). La evolucin de la relacin entre soma y psych la estudiaron Jarkho (1968:147-162) y Darcus (1979:30-39). Cf. Plinio, Historia natural XI 192; Eliano, Historia de los animales XI 29. Cuenta Hesodo (1990:109) que la hierogamia de Zeus con la diosa Metis o Inteligencia acab con la conquista por parte de Zeus de la inteligencia o metis en realidad, se la trag. Hesodo contina con el bello mal con que Zeus castig a los hombres: la primera mujer, Pandora para lo que expongo del mito prometeico en Hesodo, vase Vernant (1994:154-169). La tragedia que tradicionalmente atribuimos a Esquilo, Prometeo encadenado, es la primera fuente que trata el castigo que, por su parte, sufri Prometeo: fue encadenado al monte Cucaso y su hgado era devorado todos los das por el guila de Zeus. No voy a referirme a otro tipo de sacrificios, como los que privadamente hacan las familias en sus casas. En los sacrificios en honor de divinidades ctnicas o infernales la carne del animal en este caso, sobre todo, vidos no se consuma sino que tambin se ofreca a los dioses. Puede verse el estudio que hace en extenso Vernant (1993:242-301). Lan Entralgo (1987:35, 364) se refiere a este mismo pasaje del Protgoras, destacando que dicha comparacin lleva tcitamente consigo la atribucin de cierta eminencia social al mdico de Cos [scil. Hipcrates]. El captulo que dedica al estatus del mdico en las sociedades antiguas no es precisamente afortunado, al mezclar la reputacin de los asclepadas tradicionales (sacerdotes de Asclepio) con la de los mdicos hipocrticos, y no cita nunca la negatividad que conllevaba toda actividad manual a la que yo me refiero seguidamente (Lan Entralgo, 1987:363-380). He alterado levemente la traduccin de la edicin que sigo; Carlos Garca Gual traduce por sabidura profesional. Por mi parte, prefiero conservar en este caso tcnica en vez de profesional, que es la palabra que invariablemente usa Garca Gual en su traduccin del Protgoras. Se trata de una reminiscencia en la mayora de las ciudades griegas que no fueran de rgimen monrquico como Atenas: el antiguo rey o basileus se convirti all en un magistrado ms, con atribuciones fundamentalmente religiosas. El sacrificio en Roma ofrece unos rasgos similares al que hemos descrito. Las pleis de la Magna Grecia o, tambin, el mundo de las ciudades etruscas (gradualmente helenizadas), influyeron en el ritual romano. Pero haba diferencias notables: el ius epulandi publice facultaba a los prohombres de Roma y las ciudades latinas (ius Latii) a comer separadamente del populus. Adems, el pueblo reciba una cantidad de carne menor que sus dirigentes; algunas veces no era gratuita, y sola venderse en los mercados (cf. Pablo, I Corintios 8). Una caracterizacin general del sacrificio durante la Roma republicana puede verse en Santiago Montero (1994:466-470). Los tratados ms importantes que sobreviven son: Investigacin de los animales, Partes de los animales y Reproduccin de los animales. El estudio ms clarividente que conozco sobre el sentido de la homonimia aristotlica y su relacin con la forma humana y sus partes materiales es el de Christopher Frey (2007:167-204). El hombre es aquello que todos vemos (Demcrito, frag. 68B Diels-Kranz). El trmino sphagia se empleaba para referirse tanto al sacrificio como al asesinato. Pero el trmino usual para sacrificio es thyein Casabona, 1966:155-196. Lan Entralgo (1987:135) se muestra muy reticente. Dice que cuando Corazn se refiere a la extirpacin de este rgano probablemente no se trata de ninguna operacin quirrgica sino de una necroscopia y cuando se menciona el rito antiguo, ste es el de los antiguos adivinos que versaban su arte en el examen de las vsceras. Se trata de un procedimiento de auscultacin del paciente. Sacudindole levemente sobre la zona afectada, el mdico poda percibir el ruido que produca el hueso o huesos fracturados. El autor de fracturas se ha pronunciado en contra de este recurso mdico (Tratados hipocrticos, 1993: 172-174). Helena Torres, en la edicin que seguimos, especifica que la escuela mdica de Cos rechaz este procedimiento por considerarlo arcaico y brbaro. La sucusin perteneca a la tradicin de la otra gran escuela mdica antigua, la de Cnido (Tratados hipocrticos, 1993:174, n.45). La traduccin es ma. Cf. Historia II, 86-89. Sin embargo, cabe un resquicio, desde que Aristteles en el libro I de la Poltica concede que un ciudadano fuera de su ciudad o plis slo es ciudadano por homonimia.

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CICATRICES HERMOSAS VS. CAUTERIOS DE FUEGO Taxonoma soteriolgica y quirrgica en su contexto transatlntico (ss. XVI-XVIII)

Elena del Ro Parra

Georgia State University Estados Unidos de Amrica

Diseccin y religin Medicina y religin han estado unidas desde los inicios de los tiempos, unas veces por finos hilos y otras por lazos tan estrechos que las hacen indistinguibles. Ni tan siquiera a partir del siglo XVIII europeo puede hablarse de divorcio entre ambas disciplinas, que todava hoy son una sola en muchas culturas. En el pensamiento religioso occidental, por aadidura, el sacerdote es quien cura las almas y las metforas en torno al bienestar y salvacin de stas provienen en ocasiones del mbito de la medicina. No obstante, en parte por el atractivo de la pintoresca leyenda de Andrs Vesalio tras su estancia madrilea, se ha generalizado hasta hoy la idea de que la Iglesia catlica rechazaba los avances en torno a las disecciones, que se practicaban con asiduidad en Espaa ya desde finales del siglo XV. Por ms que estudiosos como Lpez Piero hayan demostrado una y otra vez que la Iglesia no tena nada en contra de las autopsias, trepanaciones y otras operaciones quirrgicas (recordemos como ejemplo las numerosas representaciones del transplante milagroso de los santos Cosme y Damin), sigue circulando la nocin de que Vesalio fue perseguido por diseccionar cuerpos humanos que no eran todava cadveres, prctica sta de la autopsia habitual y regulada (adems de obligatoria en los estudios de ciruga) en la Espaa del siglo XVI (Paracelsus, 121). El mismo estudioso nos recuerda que la corona de Aragn gozaba de determinados privilegios de diseccin, y que las pocas voces opuestas a esta prctica provinieron siempre del mbito cientfico, no del eclesistico. Por aadidura, las disecciones mdicas valencianas llegaron a ser tan conocidas que fueron objeto de stira por el castellano Eugenio de Salazar, quien refirindose a unos marinos comiendo carne, declar que: Cogen entre las manos los pobres huesos y as los van desforneciendo de sus miembros y cuerdas, como si toda su vida hubiesen andado a la prctica de la anatoma en Guadalupe o en Valencia. Finalmente, Lpez Piero (1976:80-107) seala que ya exista la diseccin especializada en la Zaragoza de 1565, cuando Juan Toms Porcell llev a cabo autopsias sistemticas de apestados. No es de extraar, por todo ello, que en el inventario de pertenencias de Felipe II aparezca una figura pequea, de madera, de una notoma; en una caxuela (Snchez Cantn, n de inventario 3.172, ca. 1600), hoy perdida pero posiblemente similar a la posterior novohispana que recogemos (figura 1). El tpico de la prohibicin eclesistica de las disecciones en los Siglos de Oro, que aun hoy no termina de quedar desterrado, est ausente del pensamiento religioso oficial. A ambos lados del Atlntico se llev a cabo autopsias de cadveres humanos, algunas de ellas de mano de clrigos con formacin cientfica1; en las ctedras universitarias se anatomizaba cadveres como parte del examen de la

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asignatura de anotoma o notoma; pintores y grabadores estudian anatoma y el vesalismo tiene, en general y salvo polmicas que ms tienen que ver con la fama que con las ideas, buena acogida en Espaa. Debates mdicos y pseudocientficos La diseccin como mtodo quirrgico fue pocas veces puesta en duda en comparacin con otras artes cuya prohibicin demandaban los propios galenos. Lorenzo Czar, por ejemplo, recoge la agria polmica entre algunos mdicos acerca de las ramas de su campo de estudio al filo del siglo XVII, tal vez por considerarlas susceptibles de competencia desleal:
Declar ante todos que [] la medicina era peligrossima si no era un arte perfecta y que las verdaderas fuentes y firmsimos fundamentos de la perfecta medicina son cuatro: la filosofa natural, la astrologa, la alquimia y el arte de curar. Al or esta afirmacin, algunos mdicos me atacaron [] decan que, de estos cuatro fundamentos, dos de ellos, la astrologa y la alquimia, deban ser radicalmente rechazados y prohibidos bajo anatema, ya que eran artes vanas y engaosas (Dialogus veros medicinae fontes indicans (1589), en Materiales para la historia)2.

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Estas consideraciones sobre la perfecta medicina son slo parte de una amplia discusin sobre la curacin que incluye, adems de la relevancia o perjuicio de alquimia y astrologa judiciaria, la competencia entre medicina y ciruga, la necesidad de complementar qumica y ciruga, o la relevancia de humores y temperamentos en el diagnstico mdico y la administracin de frmacos3. No es difcil deducir que estas disputas se revelan como particularmente importantes tras el descubrimiento de las nuevas sustancias americanas, que propician los avances de la qumica y la farmacia y dan lugar a nuevos experimentos. Muchos mdicos dudaban de la efectividad de medicamentos simples y compuestos, prefiriendo la prctica quirrgica4. No obstante, ello nunca fue debido a una ampliacin exponencial de la farmacopea difcil de incorporar al acerbo existente, ni a prejuicios contra principios aprendidos en Amrica de la mano de texoxocla ticitl o curanderos de otros pueblos indgenas. Contamos, por una parte, con testimonios de mdicos que aprendan y practicaban con entusiasmo los oficios de yerberos locales y, por otra, con extensos inventarios de plantas y sus propiedades. Un cirujano como Pedro Arias de Benavides reconoce que aquellos formados en la Pennsula deberan reeducarse en el aspecto farmacognsico y no duda en aprender curaciones de un indio e incorporarlas a su acerbo. Resalta, por ejemplo, la utilidad de la purga mediante plantas y la especializacin de los indgenas en botnica (hierbas, races y frutas), si bien le extraan otras prcticas indgenas como curar las heridas con tierra y sal o lavarse el pelo con agua fra (Fresquet Febrer 1993: 47-53). Por otro lado, es notable el inventario de productos americanos mencionados en sus Secretos de Chirurgia (1567), entre los que se encuentran el aceite de liquidmbar, los aguacates, el blsamo de las Indias, la berraza, el cacao, la higuera del infierno o cathapucia, la cebadilla, la cochinilla, las guayabas, el guayacn, la hierba para el mal de ijada, los hovos, el incienso de Indias, el maguey, el maz, el mechoacn, el tequemahaca, las tunas, la yuca, y la zarzaparrilla (Fresquet Febrer 1993:79)5. Aunque Lpez Piero apunta que estos nuevos ingredientes no llegaron a modificar los principios tradicionales de la prctica mdica y quirrgica occidental6, s se aprecian cambios en la valoracin de la farmacopea americana en la prctica mdica y, lo que es ms interesante, en su incorporacin al imaginario espaol y a retricas preexistentes. Buen ejemplo de ello es el portugus Juan Mndez Nieto, formado en Salamanca, quien ejerci la mayor parte de su vida en Cartagena de Indias y consideraba la ciruga inferior a la dispensacin de medicamentos. Sus Discursos medicinales incluyen una interesante competencia con los mdicos que encuentra en Santo Domingo de la Espaola,
que son los desechados, quien no pudiendo sustentarse en Espaa, porque no les darn una mula que

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curen, se vienen ac todos como a tierra de ciegos [] Eran estos cuatro pilares en quien estribaba la salud de aquella ciudad, el doctor Bravo, estudiante de Sevilla y graduado en ella; el licenciado Cabrera; el doctor Pineda, tuerto y cojo y malagestado; y el licenciado Ulloa [] que tena de locura todo lo que le faltaba de ciencia (libr. 2, disc. 2).

Los Discursos se sitan en el filo de esos mdicos idiotas charlatanes a quienes desprecia por servirse de industrias y estratagemas para hacerse publicidad. Su obra recoge casos personales que parecen imitar el discurso de aquellos saludadores tan denostados por los mdicos, llegando a retratarse como milagrero7 y presentando muchos de sus remedios como fciles y nuevos. Los epgrafes de sus Discursos se hacen eco, ms que de tratados clnicos stricto sensu, de los libros y pliegos sensacionalistas que plagaron las prensas espaolas en los Siglos de Oro8. En estos ttulos reconocemos la inconfundible retrica propia de vendedores ambulantes y tratados de filosofa natural, y la actitud de Mndez Nieto revela que la experiencia americana ha dado nuevo aliento a viejas disciplinas como la alquimia y las recetas imaginadas en los libros de secretos maravillosos de la naturaleza. No nos extraa, por tanto, que, en fecha tan tarda como 1640, lvaro Alonso Barba ([1640] 2003:198) vuelva a aclamar con entusiasmo las virtudes de la alquimia: Pero una de las experiencias propias mas y de que, entre otras muchas, no he hecho menor estimacin, por los secretos mayores que de ella pueden rastrearse, es el apartar el oro de la sal con que est mezclada [] chase sobre ello agua de la vida, tan bien rectificada que no tenga humedad alguna [] siendo rarsimos en el mundo los que de ella se sabe hayan tenido algn provecho. ste y otros discursos como el de la piedra filosofal, la quintaesencia, el agua de la vida, la panacea, la perfecta medicina o el blsamo perpetuo complementan las expediciones que Ponce de Len, Luis Alderete y Soto, Juan Martnez de Zalduendo o Matas Beinza llevaron a cabo sobre el terreno. Slo en territorio americano podran haber revivido estas viejas bsquedas y, si bien la ciruga y los principios de la medicina occidental no cambian con la llegada al Nuevo Mundo, las nuevas sustancias vuelven a abrir la puerta a la posibilidad, que se hace real en Amrica en la obra de Juan de Crdenas ([1591]1913: 10), heredero del espritu de la Silva de Meja:
Quien oyere decir por cosa cierta y averiguada que la piedra del guila atada al muslo llama y arranca tan de veras la criatura del vientre que hace salir la matriz de su lugar afuera; y quien asimismo oyere decir que el carbunco en medio de las tinieblas da lumbre y resplandor; que la aguja de marear, ella de su propia virtud se endereza y mira al norte; que la hierba llamada de los indios Baaras lanzaba los demonios y que el hombre o animal que la arrancaba primero al punto mora; pues quien discurriendo por otras cosas supiese y entendiese que el animal llamado hiena con sola su sombra adormece a todos los dems animales; y el pescadillo llamado rmora con solo arrimarse a un navo yendo a la vela lo detiene sin lo dejar de mover un punto la tremielga, que con solo tocar el anzuelo o sedal del pescador totalmente le vuelve atnito y sin sentido; la celidonia que restaura la vista a los golondrinillos ciegos; la peona, que sana y preserva a las criaturas de la gota coral; las almendras amargas, que quitan la embriaguez [] Quien, como digo, oye, y oyendo tiene por cierto ser as estas extraas propiedades [ ] podemos escribir de este nuevo mundo de las Indias, todo lo cual si por ventura no se sabe ni de ello se tiene noticia es por falta (segn entiendo) de escritores que saquen y desentierren del abismo del olvido tan peregrinos y excelentes efectos.

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Todo aquello que se haba intuido y descartado en Europa era, en realidad, posible. En el imaginario espaol estas extraas sustancias tenan capacidades hasta entonces desconocidas. La predisposicin europea a abrir el cuerpo chocaba con el uso continuado de emplastos en diversos pueblos precolombinos, como demuestran los ms de tres millares de plantas novohispanas que Otto Brunfelds calific bajo la ambigua etiqueta de herbae nudae. Por ello los facultativos europeos tienden, en Amrica, ms a la prescripcin que a la operacin quirrgica. El recurso a los compuestos qumicos de las sustancias americanas reduce el nmero de cirugas y se recurre a la receta farmacutica antes que a la operacin, prctica que, adems, concordaba con lo tradicionalmente prescrito por numerosos pueblos pre-

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colombinos9. Ello explicara por qu facultativos como Pedro Lpez de Len, Gran cirujano de Indias, y Pedro Gago Vadilla encontraron en Cartagena de Indias y Per, respectivamente, un espacio de trabajo perfecto: seguidores de Bartolom Hidalgo de Agero y opuestos a la trepanacin por defecto10, ambos llegaron huyendo de un exceso de ciruga con el fin de practicar la curacin de heridas sin necesidad de supuracin infecciosa, centrndose en reblandecer los tejidos en lugar de practicar craniectomas e incluso buscando mtodos para embellecer las cicatrices: la figura es esta, y trela Joannes de Vigo, para que las heridas del rostro queden con cicatrices hermosas (figura 2). La prescripcin de compuestos vegetales, la curacin de heridas por deshidratacin y la extirpacin de tumores sin trpano, entre otras prcticas, recuperaban una medicina menos traumtica y que exiga la colaboracin con los estados corporales del enfermo. La vieja teora de los humores y los principios hipocrticos, vigentes todava en Europa, encuentran acomodo en determinadas culturas precolombinas: por ejemplo, la oposicin fro/calor en la cultura nahua no es una diferencia entre grados de temperatura, sino de cualidades de cosas, personas y procesos, que los ubican en un sistema taxonmico (Lpez Austin 1995:49). El desequilibrio entre lo caliente y lo fro poda restituirse mediante baos, la exposicin al fuego o al sol y la ingesta de determinados alimentos, procedimientos inusuales a ojos espaoles (Lpez Austin 1995: 55)11. En Europa la oposicin dominante haba sido lo seco/hmedo, pero el principio de equilibrio es el mismo. Francisco Valls, al indagar Si se puede evitar la muerte eternamente por medio del arte de cuidar la salud (cap. 1, lib. VI), propone que, simplemente, morimos porque el cuerpo se va secando. La Iglesia y las plantas

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Ciruga y medicina, segn hemos visto, se combinan y reevalan con la llegada de los primeros facultativos a Amrica. Los nuevos compuestos y prcticas mdicas precolombinas se acogen con entusiasmo, favoreciendo la combinacin de operaciones y medicamentos, sin abusar de procedimientos traumticos ni llevar a cabo experimentos nuevos. Por ende, la medicina americana y sus posibilidades son percibidas como una segunda oportunidad para viejos remedios no refrendados en Europa. La Iglesia, por su parte, no se resiste a la clasificacin moral de los hallazgos americanos, especialmente en lo referente a la botnica. Buen ejemplo de ello son los compuestos y plantas mencionados en Segunda parte de los simples incgnitos en la medicina (1654); tratado libro de botnica a lo divino que especula sobre temas planteados desde antiguo como la especie a la que perteneci el rbol de la ciencia citado en la Biblia o el de la vida del que comi Adn hasta ser desterrado del Paraso. Adems, incorpora plantas de Indias mencionadas por Nicols Monardes o Alonso de Ovalle, dotndolas de nombres sacros para unirlas a otras endmicas de Europa, en un contrafactum que arroja nombres como el palo santo (guayaco, americano); la espina de Cristo (juncos marinos); la palma Christi, la higuera del diablo o higuera del infierno (ricino, de frica y Amrica); las tabletas de manus Christi (satyrion); los oculos Christi (saponaria); la hierba de Santa Mara; el pulvis angelicus (bocado de alderete); la higuera del infierno (catapucia menor); el morsus diaboli (anagalis); la hierba trinitatis o aleluya (trifolio acetoso); la sanguis Christi (noli me tangere, balsamina silvestre, que expulsa las semillas al ser tocada); la fuga demonum o hierba de San Juan (hypericum perforatum, antidepresiva); el rbol de Judas; o el bocado del diablo (succisa pratensis). No hay ninguna planta o compuesto vegetal condenado por la Iglesia como sustancia diablica en s misma. Los destilados de alta graduacin alcohlica y preparados alucingenos son vehculos perniciosos, no obstante lo cual tienen efectos, propiedades y virtudes sin necesidad de considerarse hechizos, de modo que el Demonio a veces excede los lmites de stas y hace que los hombres las coman para perderle el miedo y poder manifestrseles: vemos que muchas personas han echado no solamente bolsas de gusanos, pero cosas ms peregrinas y espantosas, como las ech cierta esclava negra que de Compostela se me trujo a Guadalajara en mi tiempo a curar, la cual en das diferentes iba echando unas

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cosas a manera de cintas y otras como agujas y otras como pedazos de pao (Crdenas [1591]1913: 211-212). Las sustancias americanas slo son condenadas por la Iglesia por quebrantar el ayuno disimuladamente. Paradjicamente, se permitan algunas consideradas altamente adictivas pero se prohiba, entre otras, el humo del tabaco (del Ro Parra 2008:109-113). Por el contrario, la Iglesia condena la curacin de los machis: segn Pedro Felipe de Aza, en campaa y en las ciudades la poblacin, por falta de mdicos, atribua cualquier accidente no conocido a maleficio, y recurra a curanderos machis por supersticiones diablicas e ignorancia (XV, constit. 1). Paralelamente, el corpus sinodal americano est repleto de sanciones a hechiceros indios, porque son pestilencia que infecta los pueblos, y conmina a los sacerdotes a que se aseguren de quitar los llantos y ritos supersticiosos que tienen en las muertes de los indios, y procuren evitar las borracheras, que son origen de idolatras y horribles incestos, principalmente en el tiempo que cogen algarroba en el cual suelen matarse y herirse muchos (Trejo y Sanabria 1597, III, constit. 7). La esttica de la viviseccin y la extraccin de rganos Frente a las virtudes de las plantas americanas aclamadas por la Iglesia, la literatura eclesial abunda en metforas donde las partes no visibles del cuerpo se corrompen por un alma impura y donde se miran las cosas por de dentro. Pero, a diferencia del tratamiento de cirujanos y mdicos, que en Amrica tienden a abogar por terapias menos interventivas y se esfuerzan en hacer cicatrices hermosas, determinados textos eclesisticos escogen lo ms granado de los libros de anatoma como fuente de inspiracin para redactar sus propias disecciones imaginarias. Al contrario de lo que ocurre con los tratados del cuerpo humano, al alcance de facultativos y estudiantes de medicina, la literatura religiosa alcanza extensas capas sociales, y la Iglesia explota, como haba hecho desde antiguo, la ciencia anatmica y mdica con un ngulo moral tan acentuado que llega a borrar su objetivo, tendencia que ha llevado a ngel Gmez Moreno (2008:236) a hablar de una esttica tremendista:
Por su parte, las vidas de los santos abundan en aspectos especialmente morbosos y truculentos, verdaderamente enfermizos desde cualquier ptica. A este respecto, no conozco escritos tan dados a tendencias sadomasoquistas como algunas de estas vitae [] En ellas, la actitud del santo ante el dolor extremo es, paradjicamente, de manifiesta alegra, como la de san Lorenzo []; o como la de san Zoilo, a quien, segn la tradicin oral y el testimonio de Diego Rodrguez de Almela, abrieron los costados y sacaron los riones mientras se mostraba plcido y alegre []

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Este regodeo y sofisticacin, que podra denominarse pre-gore, combina materiales de los tratados de anatoma, la hagiografa, la patrstica y los heterogneos libros de filosofa natural, devocionarios, sermonarios, enciclopedias y crnicas, teniendo como nicos criterios de seleccin lo hediondo y abyecto. Contrariamente a lo que suceda en los tratados de anatoma, donde el sujeto era cadver, la literatura eclesial se refiere casi exclusivamente a vivisecciones, sirvindose de abundantes tcnicas mdicas, especialmente las relativas a desmembramientos, para describir la reaccin del paciente. Ejemplo grfico de esta tcnica es La flagelacin, de Nicols Enrquez (figura 3), uno de los cuadros americanos que con ms detalle presenta dicho episodio bblico. Estas manifestaciones nutren no slo la literatura hagiogrfica, cuyos martirologios dependen en gran medida de las vivisecciones, sino muchos otros libros de intencin moralizante y doctrinal. En uno de ellos, De la diferencia entre lo temporal y lo eterno (1640), Juan E. Nieremberg ([1657] 1957: 140-141) dedica extensos pasajes a reconstruir la experiencia de la curacin padecida con sufrimiento:
No digo las enfermedades solamente, sino sus mismos remedios; porque aun dolencias muy conocidas y comunes se curan con cauterios de fuego, con aserrar miembros, con sacar huesos de la cabeza y aun tripas del vientre, como para hacer inventario o anatoma de ellas, otras se curan con tan extraa dieta,

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por la grande furia del mar, que escribe Cornelio Celso que beban los enfermos los orines, por la mucha sed que padecan, y se coman los emplastos, por la grande hambre que los afliga. A otros, para sanarlos, les hacen comer culebras, sabandijas y otras cosas muy asquerosas [] a Feretrina, reina de los barceos, todas las carnes se le convirtieron en gusanos, de los cuales deshecha, vino a morir.

No se olvida Nieremberg ([1657] 1957: 142) de describir pormenorizadamente la experiencia de la peste y el aire contaminado, exterminador en muchos tiempos y lugares:
El ao 1546 comenz el postrero da de mayo en Stiy, ciudad de Provenza, una mortal pestilencia [] La mayor parte de los heridos al segundo da se volvan frenticos y se arrojaban en los pozos; otros, de las ventanas abajo; a otros les daba un flujo de sangre de narices tan recio como un gran arroyo, y el restaarse y acabar la vida era todo uno. Vino la cosa a tanto extremo que las preadas abortaban a los cuatro meses [] a cualquier miembro a que llegaba el vaho y aliento se levantaban grandes ampollas y se hacan llagas mortales.

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De entre estas descripciones no pueden faltar las hambrunas con resultado de canibalismo, que Nieremberg ([1657] 1957: 143) recuerda infantil y parricida, para ejercer mayor impacto: Lo peor y ms inhumano de todo fue, que habindose acabado y consumido todos los mantenimientos, las madres se coman a sus propios hijos [] Mejor ser, hijo mo, que mantengas y sustentes a tu madre []. Acabadas estas palabras, degoll a su hijo, le parti por medio, tom un asador, as la mitad, comisela, y guard la otra mitad para otra vez 12. No se olvida Juan E. Nieremberg ([1657] 1957: 215) de recordarnos que el sufrimiento en el Infierno se multiplicarn las torturas a los cinco sentidos: uno ver atormentar a sus seres queridos o ser privado de la vista; se escucharn estruendos espantosos, voces, gritos, gemidos y blasfemias con gran dolor de odos13; y el olfato percibir una hediondez pestilencial:
Fue horrible tormento el que usaba el rey Mecenio, del cual escribe Virgilio que era atar un cuerpo muerto medio podrido con uno vivo, y as los dejaba hasta que la hediondez del muerto matase al vivo. Qu cosa ms horrible que pegada la boca del hombre vivo con la del otro muerto, llena ya de gusanos, haya de recibir el vivo las exhalaciones pestilentes y hediondas del cadver ya podrido, y perecer entre gusanos, asco y hediondez? [] En el libro de la Doctrina de los Padres se escribe que una doncella temerosa de Dios fue llevada por un ngel a ver el Infierno, y vio a su madre metida hasta el cuello en una hoguera de pez ardiente, y muchos gusanos bullendo en ella, de un hedor insufrible.

De la diferencia entre lo temporal y lo eterno se redacta aglomerando indistintamente visiones del Infierno y sucesos terrenales de un pasado reconstruido al gusto de esta esttica cuya finalidad ejemplarizante en ocasiones queda nublada por el regodeo en lo carnal. No obstante, debemos recordar que esa dimensin artstica de lo abyecto se sostiene en una intencin ejemplarizante: por una parte, las descripcin pormenorizada de las penas del Infierno garantiza que el fiel se atenga a las consecuencias14; por otra, la presencia de llagas y otras marcas en la carne premian a aquellos elegidos, quienes no quieren ser curados sino sufrir ms all del margen de tolerancia de cualquier mortal:
Porque fuera de San Francisco, que fue el ms favorecido en esto, recibieron semejante favor Santa Luca Ferzariensi y Santa Gertrudis. A la bienaventurada Santa Luca le corran sangre sus llagas todos los viernes. A Santa Gertrudis Beghinia le manaba de la misma manera sangre siete veces al da en el tiempo de la Semana Santa. Y qu ms expresa memoria de la Pasin [] que el corazn de Santa Clara de Monte Falco, en el cual hallaron la imagen de Cristo crucificado, y dibujada la columna, los azotes, la lanza y otros instrumentos de la Pasin? (Nieremberg [1657] 1957:269).

Es habitual el recurso a imgenes de desmembramientos y disecciones en el mundo precolombino15 pero, por primera vez en territorio americano, stas vas dirigidas a los fieles dentro de la comunidad y no a pueblos enemigos, y estn reguladas por protocolos como los Ejercicios de San Ignacio de

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Loyola, que prescriban:

ver con la vista de la imaginacin los grandes fuegos, y las nimas como en cuerpos gneos [] or con las orejas llantos, alaridos, voces blasfemias contra Cristo nuestro Seor y contra todos sus santos [] oler con el olfato humo, piedra, azufre, sentina y cosas ptridas [] gustar con el gusto cosas amargas, as como lgrimas, tristeza y el verme de la consciencia [] tocar con el tacto, es a saber, cmo los fuegos tocan y abrasan las nimas [] (66-70).

Estos textos europeos se difundieron por el Nuevo Mundo junto con otros como los Casos raros de la confesin de Cristbal de Vega, donde hacen incipiente aparicin pecadores novohispanos que se asoman desde el Infierno para describir lo que all acontece. Prueba del calado de esta literatura en el Nuevo Mundo es la proliferacin de visiones del Purgatorio, que continuaban la dilatadsima trayectoria europea renovando las formas de sufrimiento fsico que harn furor hasta finales del siglo XVIII. Desde que en la sesin XXIII el Concilio de Trento se confirmara la existencia del Purgatorio hasta que Benito J. Feijoo firmase la defuncin del ms popular, el de San Patricio16 (VII, cap. VI), se multiplicaron las monjas visionarias como Jernima Nava y Saavedra (1669-1727), rsula de Jess (1604-1666), Mara de Jess (quien logr sacar en un solo da ciento cuarenta millones de almas del Purgatorio, segn relata Francisco Pardo), o Catarina de San Juan, la clebre china poblana. Las visiones americanas se centran en experiencias de las propias monjas y beatas, mientras que las tradicionales europeas los narradores se sitan como testigos pasivos de la accin. En el caso de Catalina de San Juan, [] Cristo, Mara y el Padre Eterno manipulan, lavan y comen el corazn de Catarina. La ms asombrosa de las visiones narradas en este sentido es la que describe cmo Cristo ofreci a la santa su costado lleno de gusanos y, despus de comerlos, Catarina preguntaba a su confesor si podra comulgar por haberse desayunado con este almuerzo tan substancial (Rubial Garca 2007:84)17. Sor Mara Teresa Gertrudis de Santa Ins sufre anlogos tormentos, entre la vida y el Purgatorio:
La privaron de la vista por muchos das, y por un ao, y algunos meses la tuvieron muda, y por tres das como muerta, derramndole tanta abundancia de pulgas, como llovidas, tan imposible el cogerlas, como el sufrirlas, la paciente que las senta, sin poderse mover. Tuvironla por muchas horas crucificada en una barrilla de hierro, que le envolvieron en los brazos como si fuera un suelto listn, metindola debajo de la cama, para que el polvo la sofocara, y para impedirle el socorro en tan grave tormento: En repetidas veces, por muchas horas supina, y puesta como un fuerte arco, pegada los ladrillos del suelo la frente [] Los gravsimos dolores de cabeza, que le causaban, los padeci por mas de cuarenta aos; y que los viernes eran tan agudos, que rendida su grande fortaleza, no poda levantar de la almohada la cabeza [] En una Cuaresma fue tan especial este tormento, que su exceso le duraba siete horas todos los das, con tanta violencia, que le pareca se la atravesaban con agudas espadas, o que se la molan con pesados martillos [] si rendida con sus dolores de cuerpo, y de alma, se echaba en su estrado a aliviar su fatigado cuerpo, y coga algn sueo, se hallaba combatida de funestas representaciones, y terribles visiones (Calvo de la Riba 1753: 111-17).

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Revisando las referencias a vivisecciones y operaciones quirrgicas, encontramos que la difusin ms amplia, la mayor abundancia de ejemplos, las descripciones ms pormenorizadas y las referencias al sufrimiento corporal se encuentran en la literatura eclesial, no en la mdica. Esa larga tradicin encontraba en Europa a un lector habituado a tales manifestaciones y, por tanto, ms insensibilizado. En Amrica, la recepcin de estas imgenes (verbales y grficas) es acogida con entusiasmo por una poblacin monacal que las imita y sofistica hasta bien entrado el siglo XVII. Sin embargo, podemos deducir de lo anteriormente expuesto que la asociacin entre las nuevas prcticas quirrgicas y el nuevo sistema religioso debi ser automtica desde los primeros momentos de la conquista. El rechazo a la ciruga occidental no slo sera atribuible, de ese modo, a la adaptacin fallida a un nuevo sistema donde las funciones del curandero (que conjugaba lo soteriolgico y lo mdico) se desdoblan, sino a que la Iglesia catlica, encargada de los dominios del alma intangible, no slo no es contraria a disecciones sino que

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no cesa de exhibir, extraer, estirar, desparramar y despedazar miembros a lo largo y ancho del Infierno y el Purgatorio, proclamndolos como espacios, no slo posibles, sino probablemente venideros. La Iglesia encuentra en la ciruga la materia prima perfecta para conjugarla con el sufrimiento y el deseo. Por una parte, las terribles visiones de ultratumba anticipan el destino de aquellos que obren mal; por otra, mrtires y visionarias son agraciados con el dolor que les merecer la gloria eterna. El camino hacia el sadomasoquismo estaba ya inscrito en la religin occidental desde haca siglos, pero ciruga y medicina, desde su lenguaje asptico, pagaron el precio del desarrollo ideolgico y esttico que la Iglesia haba llevado a cabo, cuyo testigo sera recogido en el siglo XX, cerrando el crculo, por la ciruga misma. As, Fernando O. Reati (2006) nos recuerda que es frecuente encontrar facultativos buscando inspiracin en las ferreteras, torturadores que recurren a cirujanos para ampliar sus protocolos, y mdicos que pretenden fotografiar el instante mismo de la muerte. El cirujano vuelto verdugo, que explora con prolijidad las posibilidades de su arte con fines estticos y simblicos, es una figura que emerge con fuerza en las sociedades totalitarias laicas, donde los mdicos se transforman en dioses de nuevo cuo, que establecen diferentes enlaces a travs de la viviseccin y afinan los bisturs para inscribir su poder en el cuerpo de un paciente despierto que da testimonio directo. Pero, desaparecidos los espacios post mortem convencionales, ya no hay escapatoria y no se fa largo. El cuerpo se abre en vivo y en directo, y los antiguos teatros de anatoma se convierten en espectculos con sonido estereofnico, sin anestesia ni testigos. Una vez ms, los cauterios de fuego se han impuesto a las cicatrices hermosas en el imaginario popular.

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Figura 1. Anatoma (s. XVIII). Museo Mayer, Ciudad de Mxico.

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Figura 2. Bartolom Hidalgo de Agero, Avisos de ciruga contra la comn opinin, p. 112, 9,5 x 0,6 cm.

Figura 3. Nicols Enrquez. La flagelacin (1729). Mxico, Museo Nacional de Arte INBA.

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Notas
1 2 Hacia 1570 el jesuita Alonso Lpez de los Hinojosos practicaba ya disecciones en el Hospital de los Indios de Mxico. En la misma lnea, Juan de Barrios dedica el tratado segundo de su Verdadera medicina, ciruga y astrologa (1607) a determinar qu astrologa han menester saber los mdicos (43v-52r), tachando de superflua la necesidad de estos conocimientos. Por si no fuese suficiente, a estas diatribas cabe aadir la confluencia de varias corrientes de pensamiento surgidas a raz de la revisin de Galeno en el siglo XVI: la arabizada (que procede a una sistematizacin segn el Canon de Avicena), la humanista (que propone la vuelta a los orgenes para conjugarlos con los nuevos saberes y exige, por influencia de Vesalio, gran destreza anatmica), la hipocratista (que da prevalencia a la observacin clnica y consigna en glosas la experiencia), y la contrarreformista (considerada la ms integrista por querer depurar el galenismo de cualquier innovacin) (Lpez Piero, 1988). Aunque Paracelso era ya partidario de combinar frmacos con ciruga, muchos facultativos seguan sin atreverse a recetar compuestos qumicos. Esteban de Villa, ya a mitad del siglo XVII, debe seguir animando a que los mdicos se libren de sus miedos y extiendan recetas antes de ver cmo fallecen los pacientes. El esfuerzo farmacognsico de Arias de Benavides fue continuado por Juan de Barrios, quien dedica un apartado de su Verdadera medicina a todas las yerbas que descubri Francisco Hernndez [] aplicadas a las enfermedades del cuerpo humano. resta subrayar que la vigencia de los supuestos galnicos en este terreno no result afectada, ni por el movimiento humanista, ni por la nueva materia mdica procedente de los territorios recin descubiertos [] La incorporacin de los nuevos remedios americanos o asiticos enriqueci extraordinariamente el arsenal teraputico heredado de la Antigedad y de la Edad Media, pero el avance fue exclusivamente cuantitativo. Los mdicos permanecieron sometidos al doble supuesto naturalista de la teraputica tradicional: eran productos naturales [] y servan para ayudar a los movimientos de la naturaleza del enfermo, de los que dependa la curacin (Ciencia y tcnica, 370). Trata de un suceso exquisito, y de un milagroso pronstico que en la isla Espaola me aconteci. Suceso horrendo y cura milagrosa de Francisco de Mercado; Discurso que trata de una cura y pronstico que hice a Francisco Leal [] que espant al mundo todo y fue causa de mucho escndalo y murmuracin, y lo mismo har ahora a los que lo leyeren; Trata de una secreta y muy provechosa cura [] hice a una dama, que por tener mala dentadura, que le daaba el resuello, viva triste y menospreciada de su marido, aunque hermosa; Trata de un pronstico maravilloso y de un caso y enfermedad nunca vista que sucedi a Martn de las Alas, gobernador que era en esta ciudad de Cartagena al tiempo que a ella vine, y de la cura y remedio con que se libr de ella; Trata de una admirable y repentina cura que hice en esta ciudad de Cartagena indiana a Sancho de Yrquica [] adonde se descubre y manifiesta un secreto que por solo l merece estar todo el libro con letras de oro. No debemos olvidar tampoco la falta de instrumental especializado y de tratados que ayudasen a la formacin de nuevos mdicos, muchos de los cuales aprendan directamente en los enfermos y carecan de conocimientos avanzados. Recordemos, asimismo, que muchos mdicos tenan botica propia. Si bien hay restos de huesos trepanados en la Iberia prehistrica, la craniectoma cobr auge en la Espaa medieval gracias a la recuperacin de Albucasis (G. Ballester 1967: 54). Son conocidas las obras de arte europeas del siglo XVI que presentan como tema principal la trepanacin para extraer la piedra de la locura y, paralelamente, las sofisticadas intervenciones de los Tiwanaku (ca. 1300-1532), as como la deformacin de crneos infantiles incaicos para provocar retraso mental en los individuos y prevenir la desobediencia (Balczar, 1956:64). Las tcnicas de Andrs Alczar, pionero en el uso del trpano, se ven cuestionadas por mdicos como Hidalgo de Agero, quien previno contra la trepanacin en sus Avisos de ciruga contra la comn opinin (1584): Que ninguna herida de cabeza se ha de legrar ni levantar huesos, aunque punjan y preman, y est intromiso el crneo o fracto, ni sciso ni coliso (4). En fecha tan tarda como 1585 Toribio Alfonso de Mogrovejo segua ordenando Que los indios no amolden las cabezas de sus hijos (cap. 74). Recordemos, no obstante, que los principios hipocrticos tambin consideraban la temperatura como indicio, entre otras cosas, de la edad. La juventud es caliente y seca; la vejez es fra y hmeda. No faltan, por descontado, las alusiones al autocanibalismo: El hambre en esta vida llega a tal extremo que no slo perros, gatos, ratones, culebras, sapos, cuero, estircol apetecen comer y comen verdaderamente, sino que llegan a comerse las madres a sus hijos, y los hombres las carnes de sus mismos brazos, como sucedi al emperador Zenn (Nieremberg [1657] 1957: 215). Habiendo sido Santa Liduvina arrebatada en espritu [] oy la santa que haba all dentro gritos y alaridos espantossismos, gemidos y llantos, ruidos, golpes grandes y martillazos con que eran atormentadas crudelsimamente las almas (Nieremberg [1657] 1957:214). Otros muchos castigos proporcionados a sus penas se vern en lo que refiere Uvilelmo (Monac. Caribu. in Fasciculo morum) [] Poco ms adelante encontr muchas personas de varias suertes [] sobre los cuales descargaban muchos golpes [] hasta derramarles el cerebro por el suelo y desencajarles los ojos [] Despus levant los ojos y vio asido

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un hombre a una rueda espantosa dando tales vueltas que el monje se qued fuera de s (225). Esta y similares citas edificantes concuerdan con innumerables representaciones pictricas tardomedievales del Infierno y el Juicio Final, que ms tarde se atribuirn al Purgatorio. Conocido es el canto militar incaico: Beberemos en el crneo del enemigo,/haremos un collar de sus dientes,/haremos flautas de sus huesos,/de su piel haremos tambores,/despus bailaremos (Bendez Aybar 1993:18). Entre las incontables visiones del Purgatorio cabe mencionar las de San Valerio, las del Emperador Carlos el Gordo y las de Santa Catalina de Gnova, pero sin duda el ms popular es el Purgatorio de San Patricio (s. XII), a real chamber of horrors of the most diverse kinds, where he sees men and women suspended by iron hooks stuck in the sockets of their eyes or in their ears, throats, hands, breasts, or genitals, while others have fallen victims to hells kitchen and are being baked in ovens, roasted over open fires, or turned on spits (Le Goff 1986: 195). Entre las recreaciones espaolas destaca la Vida y Purgatorio del glorioso San Patricio de Juan Prez de Montalbn, que a su vez da pie a El Purgatorio de San Patricio de Caldern de la Barca. Este es uno de los casos de conciencia ms atpicos que hemos encontrado, al romper el ayuno la barrera entre lo fsico y lo metafsico.

Bibliografa
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ENTRE LA MEDICINA Y LA MAGIA Apuntes sobre ciruga entre los pueblos de la Amrica prehispnica

Francisco M. Gil Garca

Universidad Complutense de Madrid Espaa

He de confesar que cuando fui invitado a participar en este proyecto editorial con un ensayo sobre ciruga entre los pueblos de la Amrica prehispnica, dos fueron las imgenes quirrgicas que prontamente se me vinieron a la cabeza: trepanaciones craneanas y sacrificios humanos, si es que estos ltimos pueden considerarse una prctica quirrgica en sentido estricto. Despus, tratando de recopilar bibliografa especializada en la materia descubr que tales imgenes no slo constituan dos tpicos en buena parte manidos, sino quizs las dos nicas vertientes de la ciruga prehispnica en que la mayor parte de los autores se han venido fijando de manera recurrente. Trepanaciones y sacrificios, todo ello envuelto en un discurso bastante unidireccional en el que medicina y magia se confunden -como medicina indgena y hechicera se confundieron para los autores coloniales- y donde las prcticas de los distintos especialistas de la salud no terminan de diferenciarse ntidamente de los rituales. Unas interpretaciones en las que se concede especial relevancia a la cuestin de si las culturas prehispnicas posean o no los suficientes conocimientos de anatoma como para practicar intervenciones quirrgicas precisas, y que contrasta notablemente con otro tipo de anlisis mucho ms tcnicos acerca de la tecnologa y el instrumental empleados en tales intervenciones, y en especial en lo que a trepanaciones craneanas se refiere. En trminos generales, cabra incluso decir que poco se ha escrito sobre ciruga prehispnica. Dentro de obras generales sobre medicina precolombina (v.gr. Coury, 1969; Daz, 1962; Fernndez, 1977, 1992 -bsicamente, vols. 1 y 2-; Guerra, 1990; Martnez-Falero, 1988; Seggiaro, 1969) es frecuente que la especialidad quede reducida a menciones ms o menos prolijas sobre el arte de trepanar crneos desarrollado por los antiguos peruanos (Lastres y Cabieses, 1960) 1 y mexicanos -mucho ms abundantes, todo sea dicho, las referencias a los primeros que a los segundos (vid Campillo, 2007: 339-347)-. Por otra parte, no resulta tampoco excepcional encontrar trabajos que anunciando un tratamiento de los saberes quirrgicos de un pueblo en particular abordan realmente -con mayor o menor coherencia y rigor- aspectos ligados a la hoja de coca en el caso andino, el chamanismo, herboristera y farmacopea, alucingenos, obstetricia, deformaciones craneanas, enfermedades osteolgicas o las representaciones de diferentes patologas en los cdices mesoamericanos o sobre cermica, siendo en este ltimo apartado numerosos los estudios sobre los vasos escultricos (huacos) de la cultura Moche de la costa norte peruana (aprox. 100-800 d.C.) o sobre la plstica de las culturas del Golfo de Veracruz, en Mxico, durante el Perodo Clsico (aprox. 300-900 d.C.) (FIGURA 1). Junto a ello, igualmente escasas resultan las referencias sobre ciruga en unos estudios de bioarqueologa o paleoantropologa fsica que, reconociendo las dificultades tcnicas y las limitaciones del registro fsil con que trabajan, terminan por reducir la ciruga a la trepanacin craneana; en cuanto a cualquier otra prctica quirrgica que pudieran haber realizado los pueblos prehistricos, D. Campillo resuelve de manera categrica:
Casi con toda seguridad se limit a la reduccin de fracturas, a la extraccin de cuerpos extraos, la

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incisin y evacuacin de algn absceso cutneo y la prctica de fstulas uretrales. Otras actuaciones debieron tener una finalidad ritual o de escarmiento [], mientras que las amputaciones de la nariz, las orejas, las extremidades o partes de ellas, en general debieron ser punitivas y slo excepcionalmente curativas. Todas estas prcticas solamente requeran unos conocimientos anatmicos muy limitados. (Campillo, 1993-94 vol. 2: 40).

Figura 1

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Por todo ello, no aspiro en las pginas que siguen a desarrollar un estudio pormenorizado sobre ciruga entre los diferentes pueblos de la Amrica prehispnica, sino ms bien a plantear un estado de la cuestin que pueda servir de orientacin a quienes quisieran profundizar en la materia; un estado de la cuestin a modo de revisin crtica de los tpicos sealados, fundamentalmente con la intencin de desmitificar (mejor dicho, deshechizar) las prcticas quirrgicas de las culturas mesoamericanas y andinas. Mdicos, hechiceros y viceversa Quizs antes de entrar en materia valga la pena decir algunas palabras en torno a la concepcin del cuerpo humano en las diferentes culturas prehispnicas, teniendo presente que nuestro conocimiento al respecto deriva 1) de las interpretaciones que en su momento formularon unos autores coloniales cuyas ideas se encontraban sesgadas por el choque cultural y muy mediatizadas por las polticas de extirpacin de las idolatras, y 2) de un paralelismo etnogrfico que frecuentemente olvida que los pueblos amerindios no mantienen una corporalidad inalterada desde poca prehispnica, sino que los actuales cuerpos indgenas resultan de la combinacin a partes desiguales de concepciones heredadas de entonces, de aportes europeos de tradicin a la vez grecolatina y judeocristiana, y de elementos propios de una biomedicina occidental moderna que muchas veces trata de imponerse de manera avasalladora sobre cualquier otra concepcin del cuerpo, la salud y la enfermedad. Teniendo esto presente, y sabiendo que ms escaso ser nuestro conocimientos cuanto ms remotas sean las culturas a estudiar, bien es cierto que gracias a las informaciones coloniales ms tempranas se puede llegar a recomponer una ideologa de los cuerpos y las personas prehispnicas que luego, en virtud de esas panaceas que

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representan lo mesoamericano y lo andino, resulten extrapolables de manera medianamente coherente al conjunto de pueblos y culturas del rea. En trminos ecolgico culturales, mucho se ha hablado de estrechas relaciones de complementariedad entre los seres humanos y la Naturaleza, complementariedad recproca y que funde al individuo en un todo con el Cosmos -pensamiento que en la actualidad exacerban las diferentes filosofas de la New Age-. Esto hace que muchas veces el concepto indgena de salud sea entendido como una bsqueda de equilibrio entre distintos afectos y humores asentado sobre la polmica y manida dicotoma fro-calor -por otra parte no reducida a los campos de la salud, la enfermedad y la medicina, sino omnipresente en el estudio antropolgico de los pueblos amerindios desde el principio de dualidad-2. Sin perderme por estos derroteros sinuosos -que no es el caso-, resolver que los cuerpos amerindios constituyen un todo que no puede ser interpretado como un conjunto de huesos, msculos y rganos aislables anatmicamente, partes autnomas de un organismo complejo que pueden afectarse y por tanto tratarse de manera localizada. Para cualquier grupo amerindio, la concepcin del cuerpo es algo mucho ms complejo que forma un todo junto con el concepto de persona; de ah la idea de que el cuerpo ha de mantenerse ntegro y cerrado, y por lo mismo -tal y como quedar ilustrado por los ensayos que componen este volumen- el rechazo que la mayora de grupos indgenas sienten hacia la ciruga, hacia el hecho de abrir el cuerpo para examinarlo y toquetearlo por dentro. De aqu tambin la vinculacin de la medicina indgena con la magia y el ritual, porque la enfermedad suele ser interpretada en trminos bien de ruptura de dicho equilibrio, bien como resultado de la agresin sufrida por parte de alguna entidad (sobrenatural) extraa, bien como consecuencia de una prctica malintencionada de brujera o hechicera3. De lo que nos dicen los cronistas -sealan J. B. Lastres y F. Cabieses (1960: 23)podemos deducir que la forma indgena de concebir el sntoma, la enfermedad o el cuadro clnico, era esencialmente mgico-religiosa, apostillando a continuacin que el indio, cualquiera que sea su jerarqua social, es temeroso, sugestionable y presto a obedecer las inducciones o pases del mago-mdico. Un objeto inerte, un supuesto cuerpo extrao o el simple pecado pueden ser causa de enfermedad. Y es que, efectivamente, los autores coloniales confundieron con brujos y hechiceros a los distintos especialistas de la salud existentes entre los diferentes pueblos indgenas, por las enormes diferencias existentes entre sus prcticas teraputicas y las de los mdicos, cirujanos y boticarios peninsulares4. Ante los ojos de la ciencia hipocrtica, magia y religin eran dos modelos de saber que los indios mezclaban sin reparo alguno, manejando al mismo tiempo terapias y remedios naturales de indudable eficacia (medicina natural, herboristera) y otros que careciendo de toda efectividad pudieran incluso resultar nocivos para la salud. Con todo, frente a esta imagen quizs denostada del mdico-mago, en poca prehispnica existi una tremenda especializacin en materia de salud, tanto en las atribuciones del experto como en el rango y condicin de sus pacientes, en las tcnicas de diagnstico empleadas o en la naturaleza de las terapias y los remedios manejados. Buena cuenta de ello dan las crnicas coloniales de primera poca5, y as lo refleja, por ejemplo y para el caso Mexicano, fray Bernardino de Sahagn [1547-58] al hablar de brujos y hechiceros, astrlogos y nigromnticos (Libro X, cap. IX) y de boticarios (Libro X, cap. XXIV), al describir las diferentes enfermedades del cuerpo humano y las medicinas contra ellas (Libro X, cap. XXVIII), o al tratar de las propiedades curativas de distintos animales, plantas y minerales (Libro XI)6. Para el caso andino, idntica asociacin entre mdicos y hechiceros hace Guaman Poma de Ayala [1615], a los cuales distingue a partir de las tcnicas de diagnstico y los tratamientos manejados (ff. 274 [276]-280 [282]), diferencindolos eso s de los yerbateros, a los que no dedica texto pero s quizs un grabado ilustrativo (f. 865 [879]) (FIGURA 2)7.

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Figura 2

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En general, las crnicas coloniales abundan en detalles sobre tipos de enfermedad y conocimientos de herboristera, llamando generalmente la atencin sobre la escasez de mdicos y la abundancia de brujos que trataban las dolencias de los indios. Sin embargo, en ningn caso se refiere especficamente a especialistas de la ciruga. Quizs la cuestin radique en que realmente nunca se consider a estos especialistas como verdaderos mdicos, sino a los ms expertos en remedios naturales con un cierto grado de xito basado en la tradicin y la experiencia, aadiendo a sus conocimientos, apostillan J. B. Lastres y F. Cabieses (1960: 23), el entusiasmo y la fe en la eficacia de sus medios curativos, redondeando su labor social con una dosis de sugestin, de psicoterapia intuitiva. Dicho de otro modo, y llevando esta cuestin al terreno tico de esa salud intercultural tan en boga hoy en da, la Ciencia occidental en general y la Medicina en particular (entindase biomedicina de tradicin hipocrtica), nunca han reconocido los saberes mdicos de otras culturas, por ms que en determinados aspectos de su historia puedan ser consideradas Altas Culturas o Civilizaciones, concedindoles a lo sumo el beneficio de una consideracin a la vez mgico-religiosa y emprico-racional, ensalzando sus conocimientos adquiridos en medicina externa y ciruga, y en cierto sentido ridiculizando, cuando no directamente demonizando, sus concepciones del cuerpo y la enfermedad cuando de medicina interna se habla. Ahora bien, fuera acaso que los pueblos prehispnicos careciesen de conocimientos suficientes sobre el funcionamiento del cuerpo humano y su anatoma interna? Lecciones de anatoma: tcnicas quirrgicas en la prctica del sacrificio humano? Dado que la ciruga tradicional implica una abertura del cuerpo, habrn de presuponerse al cirujano unos conocimientos avanzados de anatoma que le permitan ejercer su profesin con la mayor pericia y dejando en el paciente las menores secuelas y marcas cicatriciales8. Sin embargo y obligatoriamente, llegar a alcanzar precisos conocimientos de anatoma interna exige contar con modelos, esto es, cuerpos diseccionados (vivos o, generalmente, muertos), algo que choca con esa concepcin del cuerpo ntegro que hace (y hara) que para los pueblos amerindios el cadver resulte intocable. Es por ello que algunos autores han planteado la posibilidad de que tales conocimientos anatmicos se obtuvieran a partir de prcticas de sacrificio humano y/o canibalismo, as como la guerra y todas las lesiones derivadas de la contienda. Incluso D. Campillo (2007: 439) menciona el dato -aunque sin confrontarlo con fuentes documentales- de que algunas culturas andinas consideraban de buen augurio que el cadver

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depositado sobre un risco fuese devorado por los buitres, como dando as a entender que de los despojos del festn carroero pudiera obtenerse un cierto conocimiento anatmico y fisiolgico (?). Refirindose a los incas, W. Espinoza (1995: 435) apunta que el sacrificio de animales, los vaticinios mediante observacin de sus vsceras y la momificacin de sus muertos, efectivamente favorecieron el conocimiento anatmico de los seres vivos. En cualquier caso, hablar de sacrificios humanos en poca prehispnica evoca directamente la imagen sangrienta -muchas veces retocada y exagerada por los frailes espaoles, no lo olvidemos- que algunos relieves y cdices mesoamericanos nos han legado de sacerdotes eviscerando el torso de los inmolados para luego ofrecer su corazn a la divinidad (FIGURA 3) -ello por no hablar de algunas de las escenas de la polmica pelcula Apocalypto dirigida por Mel Gibson y estrenada en 2006-. A este respecto, J. L. de Rojas estima que
el carcter sangriento de la religin mexica redund en beneficio de la medicina, proporcionando mucho material de estudio. El rito de la ablacin del corazn mostraba en su desempeo unos slidos conocimientos de anatoma. La incisin era realizada en el lugar preciso con un solo tajo, y la extraccin de la vscera se haca sin movimientos superfluos. El posterior desmembramiento del cuerpo para repartirlo entre futuros comensales result una buena escuela de anatoma y diseccin. (Rojas, 1987: 408).

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Figura 3

Sobre el sacrificio en s, J. J. Batalla y J. L. de Rojas (2008: 88) apuntan la necesidad de cinco sacerdotes -generalmente dos entre los mayas y otros pueblos, segn se observa en la mayora de representaciones sacrificales-; cuatro sujetaban al cautivo por las extremidades para tenderlo de espaldas sobre el tajn, mientras el quinto asestaba el golpe mortal y extraa el corazn, que depositaba en una vasija. Una vez hecho esto, arrojaban el cuerpo gradas del templo abajo, donde era recogido y cocinado como parte de un banquete ritual. Por las fuentes coloniales sabemos que el cadver era descuartizado y sus partes repartidas entre distintos comensales segn estrictas reglas de protocolo; los despojos eran cocinados con agua y sal y servidos acompaados de maz hervido, componiendo as un plato llamado tlacatlaolli, cuya ingesta pondra a la comensalidad en relacin directa con la divinidad a la que haba sido ofrecido el sacrificio en una suerte de comunin teofnica9. Efectivamente, para llevar a cabo la ablacin del corazn el sacerdote deba contar con precisos conocimientos anatmicos que le permitieran de un solo golpe seccionar el trax a la altura del sexto espacio intercostal, por encima del diafragma. As aparece representado en dos esculturas de Mictlantecuhtli (dios azteca, zapoteco y mixteco de los muertos y el inframundo) encontradas en el recinto ceremonial del Templo Mayor en Mxico-Tenochtitlan (FIGURA 4). En ellas, la divinidad aparece representada con el rostro descarnado y el trax en forma de esqueleto; por debajo de ste emerge una forma ovoide flanqueada por dos hojas cncavas, alcanzando la figura una hermosa plasticidad que constituye adems una prueba evidente de los conocimientos que sobre anatoma interna alcanzaron los mexicas. L. Lpez Lujn y V. Mercado (1996) interpretan este rgano como el hgado, parte del cuerpo donde se alojaba el ihiyotl o entidad anmica relacionada con las pasiones humanas, la muerte y el infra-

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mundo. Sin embargo, para J. Segura (1996) se tratara del corazn, sede del mahui ollin o fuente vital del cuerpo humano y rgano ms importante de su persona, en virtud de lo cual era precisamente ofrecido a las divinidades. En este sentido, si el rgano representado es el corazn, apunta Segura que las dos hojas cncavas que lo flanquean han de corresponder al pericardio, seccionado para que ste pudiera emerger; un nivel de detalle y de exactitud fisiolgica que lleva a este autor a considerar estas esculturas como autnticos tratados de anatoma en lo que -entre otras cosas- [los mexicas] superaban a cualquier pueblo de su tiempo.

Figura 4

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Tanto en el sacrificio humano por la ablacin del corazn y en el descuartizamiento del cadver quedaran patentes los conocimientos de anatoma humana acumulados por los pueblos mesoamericanos, lo mismo en los sacrificios practicados por los aztecas en honor a su dios Xipe Totec (dios del maz tierno, la fertilidad, la abundancia y la riqueza): tras extirparles el corazn o asaetearlas, las vctimas eran despellejadas cuidadosamente, tratando de obtener una piel casi entera que los sacerdotes de esta divinidad (Nuestro Seor el Desollado) vestiran en el transcurso de los rituales de fertilidad durante las festividades del ciclo de la primavera (FIGURA 5).

Figura 5

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En cualquier caso, a pesar de los conocimientos anatmicos y del grado de habilidad tcnica necesarios para llevar a cabo la ablacin del corazn, el descuartizamiento del cadver y/o su desolladura como parte de diferentes ritos sacrificales, lo cierto es que no por ello tales prcticas podrn considerarse como quirrgicas. Tambin un carnicero posee los conocimientos osteolgicos, articulares y musculares que le permiten despedazar al animal obteniendo as piezas de carne de diferente calidad. Lo mismo un taxidermista, capaz de retirar la piel de un animal produciendo en ella los mnimos cortes. Sin embargo, estaremos de acuerdo en que ninguno de nosotros nos pondramos en manos de cualquiera de ambos a la hora de someternos a una intervencin mdica; ni tan siquiera en manos de un veterinario, por ms que se diga que la anatoma interna del cuerpo humano guarda notables coincidencias con la de algunos animales -y no slo primates superiores-. Y es que en realidad, a pesar de tales saberes, las prcticas de estos especialistas mesoamericanos fueron ms rituales que mdicas, estando encaminadas a ceremonias y ofrendas destinadas al aplacamiento de sus dioses y no tanto a la curacin de enfermos (Batalla y Rojas, 2008: 88). Antes de pasar al apartado siguiente, y por citar tan slo un ejemplo proveniente del mundo andino, Guaman Poma de Ayala [1615, ff. 163-164 (165-166)] relata cmo el traidor Rumi Naui, capitn que intent asesinar al hijo del Inca, fue muerto y desollado en Quito, convirtiendo su piel en pellejo para un tambor, su crneo en copa, sus huesos en flautas y sus dientes y muelas en cuentas de collar. Aade a esta descripcin un grabado en el que representa al ejecutado colgado cabeza abajo siendo abierto en canal, situando en su interior el corazn, los pulmones, el estmago y los intestinos en perfecta disposicin anatmica (FIGURA 6)10. De todos modos, y a pesar de su destreza, tampoco podra considerarse a este verdugo como un cirujano, sino tan slo como eso, un diestro verdugo y tanatoprctico.

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Figura 6

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Trepanacin craneana: terapia o ritual? Si hay una prctica que destaca en los trabajos sobre ciruga en la Amrica prehispnica sa es sin duda alguna la trepanacin craneana, que por su complejidad tcnica y su delicadeza muchas veces ha valido a los pueblos que la practicaron el calificativo de alta cultura. Una prctica que, aunque tambin fue realizada por grupos mesoamericanos, suele llamar muy notablemente la atencin de quienes se dedican al estudio de la medicina y la ciruga de los pueblos andinos, y en especial de los incas. Sobre sus saberes es fcil encontrar afirmaciones como stas:
Los incas lograron notables avances en medicina. Supieron combatir las enfermedades, generalmente mediante el uso de hierbas medicinales y otros productos vegetales []. Pero en este terreno, su celebridad se debe sobre todo a las trepanaciones craneales. (VV.AA., 2002: 88). La ciencia mdica entre los incas fue uno de los campos en que se alcanz un ms alto desarrollo, especialmente en lo que se refiere a la ciruga. [] La ciruga estuvo altamente desarrollada y sus resultados son realmente asombrosos, si tenemos en cuenta la tosquedad de los instrumentos utilizados. Las amputaciones, excisiones [sic], trepanaciones, injertos o transplantes de huesos, etc., fueron operaciones quirrgicas relativamente frecuentes. (Alcina y Palop, 1987: 474).

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Elogios de este tipo son seguramente los que han convertido a la trepanacin craneana entre los pueblos de los Andes en el smmun de la ciruga prehispnica, hasta el punto de elevarla a la condicin de tpico de referencia obligada en los trabajos sobre medicina de este perodo; una fascinacin que prcticamente arranca desde que el explorador estadounidense E. G. Squier encontrara en 1865 el primer crneo trepanado en una tumba del valle de Yucay (FIGURA 7), y el por entonces reputadsimo mdico y antroplogo francs P. Broca resolviera que se trataba de una lesin intencional de tipo quirrgico. Un tpico que incluye la reproduccin -a veces sospechosamente textual- de ilustraciones e informaciones sucintas, a saber: mediante la trepanacin, el cirujano extraa del crneo la causa de la enfermedad, generalmente un espritu all introducido. como consecuencia de las tcnicas de combate y el tipo de armamento, las heridas de guerra ms frecuentes eran tremendos golpes en la cabeza; mediante la trepanacin, el especialista extirpaba los fragmentos de hueso fracturados y recompona el crneo del herido. la trepanacin craneana fue una prctica quirrgica frecuentsima. haba expertos en este tipo de intervenciones, tal vez itinerantes, o requeridos ex profeso por su fama y prestigio. a pesar de los rudimentos quirrgicos del momento, el paciente era sedado mediante la administracin de coca, bebidas embriagadoras o drogas. En tanto que prctica de carcter mdico-mgico, la intervencin quirrgica se vera acompaada de danzas, ceremonias y rituales de diverso signo. el instrumental quirrgico resultaba extremadamente sencillo: la vilcachina para extraer los objetos extraos del cuerpo del paciente, y el tumi para cortar tejidos e igualmente para trepanar el crneo. el porcentaje de xito de estas intervenciones resultaba muy elevado, evidenciando el grado de conocimiento experto en fisiologa y ciruga acumulado por los antiguos mdicos indgenas. en caso de muerte del paciente durante la intervencin, la abertura era tapada con lminas de oro o plata o con cscaras de calabaza antes de proceder al entierro del cadver. la parte de crneo extirpada pasaba a considerarse trofeo o amuleto.

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Figura 7

Vayamos por partes. Ciertamente, a juzgar tanto por los restos arqueolgicos como por las escenas militares y las panoplias representadas en la cermica preinca (fundamentalmente Moche y Chim) y descritas por los cronistas de la conquista, las lesiones craneanas debieron encontrarse entre las ms frecuentes. Sin embargo, a pesar de referir el papel de los mdicos y cirujanos indgenas de campaa, no se menciona la trepanacin en las fuentes coloniales. A este respecto, J. B. Lastres y F. Cabieses (1960: 54-55, 128a) apuntan las opciones de que 1) la trepanacin ya no fuera una prctica tan usual al tiempo de la conquista como pudiera haberlo sido en el pasado, 2) que pudiera haberse circunscrito a las inmediaciones de Cuzco y el rea centro-oriental del actual departamento de Lima, o 3) que, a consecuencia de lo anterior, por implicar un elevado grado de ritualismo y quizs porque se practicara medio en secreto, los cronistas no llegaron a tener noticias fiables y directas de ella. Por otra parte, apuntan tambin estos autores el hecho de que tal vez los primeros arquelogos y antroplogos del siglo XIX y principios del XX miraron la trepanacin craneana de los antiguos americanos como sencilla, burda y muy rudimentaria, negando a los cirujanos indgenas el menor conocimiento cientfico y prcticamente considerando milagrosa la supervivencia de los pacientes (Lastres y Cabieses, 1960: 60-61); una perspectiva que posiblemente derivase en que los investigadores del momento pasaran por alto crneos con evidencias de esta prctica mdica. En cualquier caso, la antropologa actual no cuenta con los medios para llegar a establecer ratios fiables de crneos trepanados, y mucho menos de si el paciente sobrevivi o no a la intervencin. La nica estimacin sobre este punto es la hecha por J. C. Tello en 1912 a partir de 10.000 crneos de la regin de Huarochiri, de los cuales un 2% presentaban muestras de haber sido trepanados, estableciendo a partir de estos restos las primeras tipologas de trepanacin (cit. in Lastres y Cabieses, 1960: 64-65). Dado que Tello no especific el espectro temporal de su muestra, en realidad no podra decirse si esta ratio es muy o poco significativa. Sin embargo, de ella deriva D. Campillo (2007: 312) que podemos suponer que el nmero de crneos trepanados en Per es inmenso y seguramente representa el mayor contingente mundial. Asimismo, y a juzgar nicamente por el registro arqueolgico, resulta difcil llegar a determinar si el paciente sobrevivi o no a la trepanacin; slo si se observan evidencias de cicatrizacin y de regeneracin sea del crneo puede determinarse que el paciente sobrevivi a la intervencin, mientras que slo los signos de infeccin u otras patologas secundarias sirven para concluir que el individuo muri a causa de la trepanacin, pero entre medias de ambos extremos objetivos se despliega una variada casustica de casos no tan evidentes. Sobre este particular, el propio Campillo (2007:

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312) seala que a pesar del alto nmero de crneos que muestran signos evidentes de supervivencia del paciente, es mucho ms elevado el nmero de aquellos que indicaran trepanaciones postmorten y perimortem (realizadas en vida pero con fallecimiento del individuo durante la intervencin o poco despus de ella). Por otra parte, a la hora de establecer la frecuencia de esta prctica y de aproximar grados de xito o fracaso, es necesario volver sobre la figura del cirujano precolombino y el alcance de sus conocimientos anatmicos y fisiolgicos. En este sentido, D. Campillo (1993-1994 vol. 2: 42-43) llama la atencin sobre el hecho de que trepanar es simplemente perforar el crneo, aunque no todas las perforaciones craneanas pueden considerarse una trepanacin. En este sentido, seala este autor, un traumatismo puede perforar el crneo, y aunque la herida sea curada extrayendo esquirlas y quedando as un orificio no podr considerarse esta intervencin como una trepanacin. De la misma manera llama la atencin sobre el hecho de que trepanacin no debe confundirse con ciruga craneocerebral o neurociruga, aunque sta se sirve de la trepanacin para poder acceder al endocrneo y as poder actuar sobre el encfalo, que constituye en s su verdadero objetivo. A consecuencia de esta equivocacin, concluye Campillo, la prctica de la trepanacin por antiguas culturas malconsideradas primitivas, y ms an si a va seguida de supervivencia del paciente, nos causa hoy en da tanta admiracin, porque inocentemente entendemos que estos pueblos ya practicaban la neurociruga, y eso nos deja an ms perplejos al observar el instrumental con que contaron. Sin embargo, las culturas del pasado ni practicaron la neurociruga ni tuvieron un autntico criterio cientfico a la hora de trepanar crneos, una prctica que, en realidad, este autor considera sencilla y de escaso riesgo en trminos mdicos, razn por la que seguramente se prodig tanto, pues su finalidad fue perforar el crneo, no actuar sobre el cerebro. En resumidas cuentas insiste este mismo autor en un trabajo ms reciente (Campillo, 2007: 440)-, dado que los conocimientos anatmicos de los antiguos pueblos americanos fueron escasos y que tampoco en fisiologa podan estar muy avanzados, no operaban [= trepanaban] porque tuviesen conocimientos de las funciones del encfalo, pero tal vez lo hicieron por desconocimiento de su importancia. Acorde con estas ideas se encuentran las ya planteadas durante el segundo cuarto del siglo XX por diferentes autores que entendieron que los antiguos peruanos no practicaban la trepanacin amparndose en slidos conocimientos quirrgicos, sino ms bien como solucin extrema de lo que R. Moodie denomin medida mdica militar por ser utilizada a continuacin de las lesiones recibidas en la batalla (cit. in Lastres y Cabieses, 1960: 68). En este sentido, la tnica sera pensar que el uso de un armamento contundente originara frecuentes fracturas de cabeza, y que, siendo necesario limpiar las heridas y extraer esquirlas, los antiguos peruanos se habran familiarizado con la abertura del crneo; de las perforaciones accidentales y las erosiones de origen patolgico se pasaran entonces a la trepanacin propiamente dicha. Una vez familiarizados con la tcnica, sta empezara a emplearse tambin para aliviar procesos inflamatorios, hemorragias con levantamiento del periostio, lesiones sifilticas y tuberculosas, osteomielitis, incluso epilepsia, as como para extraer males de la cabeza de acuerdo a principios mgico-religiosos (Lastres y Cabieses, 1960: 69-71). Tal es as que P. Weiss, mediando el siglo, lleg a sealar que las trepanaciones, castrenses en su origen, llegaron a tener un uso general y vicioso en colectividades sensibles atormentadas por padecimientos mltiples (cit. in Lastres y Cabieses, 1960: 72); padecimientos orgnicos y psicolgicos, se entiende. Y es que a la par que existe un consenso que reconoce su finalidad teraputica y para el tratamiento de traumatismos craneanos -otra cosa es la discusin en torno a los conocimientos reales de los cirujanos y al porcentaje de xito de las intervenciones-, no faltan quienes vean en la trepanacin una accin mgico-ritual. Como ya he mencionado, magia y medicina resultan ciencias inseparables en la antropologa de esos mal llamados pueblos primitivos, de ah que la trepanacin craneana por parte de las culturas prehistricas del Viejo y el Nuevo Mundo siempre hayan estado empaadas por un halo de misterio y fascinacin, muchas veces emborrachado del mismo misterio que envuelve al culto al crneo y al concepto de cabeza trofeo.

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Para los pueblos andinos -al igual que para la mayora de los pueblos amerindios- la cabeza era y es considerada sede del conocimiento sensorial y de las funciones de relacin; en ella se emplazan los ojos, los odos, la nariz, apndice olfativo al mismo tiempo que sirve a las funciones respiratorias, y la boca, tanto en su vertiente gustativa como digestiva y comunicativa. Tambin es la sede del conocimiento y la memoria. Asimismo, pese a desconocer las funciones del encfalo en el funcionamiento general del cuerpo humano, exista igualmente una asociacin entre la cabeza y las funciones vitales, observando cmo los traumatismos en esta parte del cuerpo originaban graves daos, podan afectar a distintas funciones del organismo y eran en la mayora de ocasiones causa de muerte. De ah los cuidados que sus mdicos le prestaron desde pocas antiguas. A pesar de todo esto, basta revisar con atencin los diccionarios de las diferentes lenguas indgenas para advertir que a la cabeza y sus diferentes partes no se asocia vocablo alguno que no tenga que ver con funciones meramente sensoriales o, todo lo ms, que apelen a la memoria. Nada que ver con una asociacin entre la cabeza y cualquier tipo de principio vital, que, al contrario, queda emplazado en el corazn, sede de la inteligencia, la razn, los sentimientos y aquello que de manera burda podra equipararse al alma o espritu. (Y lo mismo pasa en otras culturas americanas, como ya seal para el caso de los pueblos del centro de Mxico). Por todo ello, no es de extraar que sobre el origen, la finalidad e incluso la prctica misma de la trepanacin se arrojen todo tipo de teoras relacionadas con concepciones mgico-mdicas y rituales; especulaciones -insisto en ello- que no pasan de ser meras hiptesis, y que ante la falta de fuentes documentales etnohistricas que traten del tema, el registro arqueolgico por s solo nunca podr refutar o desmentir. Entre estas hiptesis, por ejemplo, D. Campillo (1993-94 vol. II: 58; 2007: 461-462) recoge aquella que, al amparo estadstico de una ratio predominante de intervenciones sobre el lado izquierdo del crneo de individuos varones adultos, presenta la trepanacin como un rito de paso de aquellos que habran de asumir funciones de mando y demostrar as su valor; una teora, me atrever a opinar, de dudosa base, sin parangn etnohistrico ni etnogrfico, y que adems mantiene al margen de esta intervencin a mujeres y nios, cuyos crneos est demostrado que tambin fueron trepanados. Otra de estas interpretaciones cuando menos curiosas citada por este autor presenta la trepanacin como un ritual tendente a marcar la estratificacin social, algo igualmente carente de sentido puesto que un crneo trepanado, a diferencia de otro tipo de deformaciones y mutilaciones corporales, no manifiesta ningn signo exterior que diferencie al portador de esa cabeza del resto de sus congneres. Igualmente peculiar resulta la sugerencia emitida en la dcada de 1990 por P. Prioreschi respecto de que los antiguos peruanos trepanaban el crneo de los difuntos en un intento de resucitar a los muertos (cit. in Campillo, 2007: 428). Desde una perspectiva reduccionista, si etiquetamos de simblica o ritual a cualquier manifestacin cultural de los pueblos otros para la cual no encontramos explicacin supuestamente razonable, sta podra ser una solucin valedera para explicar tanto las trepanaciones incompletas y postmorten como la implantacin de plastias de oro, plata o calabaza; choca sin embargo con una lgica experimental que no tardara en descubrir que esta intervencin quirrgica no lograba los fines deseados, y que adems resultan ms propios de la ciencia-ficcin que de la interpretacin cultural. Por otra parte, en lo que a colocacin de dichas plastias se refiere, s se muestra Campillo (1993-94 vol. II: 58; 2007: 337, 339, 443-444) a favor de considerarlas un acto meramente ritual y marcadamente excepcional, con carcter postmorten o perimorten. A partir de los (escasos) ejemplos registrados, asegura este autor que dichas placas debieron de colocarse una vez muerto el paciente, argumentando que 1) la mayor parte de ellas estn realizadas sobre partes de la cabeza no aptas para la intervencin endocraneal, 2) en ninguno de los casos se observa regeneracin sea del crneo, 3) nunca estn sujetas, por lo que el propio latido del encfalo las habra desplazado, causando as lesiones secundarias de gran envergadura, y 4) el oro no es un material apropiado para la colocacin de este tipo de placas, pues termina por generar intolerancia y/o causar infecciones -tampoco la plata, y mucho menos un material perecedero como la calabaza-11. Ahora bien, a quin colocaban este tipo de placas, por qu y qu significado se daba a tal operacin es algo que de momento seguir siendo un misterio.

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Igualmente intrigante resulta el destino de aquellos fragmentos retirados de la estructura craneana y que, a juzgar por el registro arqueolgico, muy rara vez han aparecido reincorporados a la cabeza del paciente: rondelas craneanas -por usar la terminologa de J. B. Lastres y F. Cabieses (1960: 39)sobre las que tambin planea la sombra de lo mgico y ritual. Se trata en realidad de porciones redondeadas y pulidas de la calota craneana, que ya a principios del siglo XX fueron interpretadas por D. E. Lavorera (cit. in Lastres y Cabieses, 1960: 62) como trofeos o amuletos por los guerreros para aumentar su valor, resistencia, agilidad y fuerza en el combate; piezas de hueso poco frecuentes en el registro arqueolgico -o que quizs han pasado desapercibidas?- y que generalmente han aparecido formando parte de ajuares funerarios. Para estos tres autores, la obtencin de dichas piezas de hueso habra sido una de las finalidades de ciertos tipos de trepanacin12, dando a entender -aunque no de manera explcita- que el valor de estas piezas sera el mismo que el de las cabezas trofeo: al mutilar al enemigo, el guerrero impeda su trnsito a la otra vida, y al conservar su cabeza se apropiaba, por as decirlo, de su fuerza y su valor. En este sentido, podramos decir que la trepanacin craneana destinada a la obtencin de este tipo de amuletos sera realizada postmorten y con una finalidad absolutamente mgica y en ningn caso mdica. Por consiguiente, parecieran reforzarse los argumentos de que 1) medicina (ciruga en este caso) y magia son difcilmente separables en el caso de los pueblos precolombinos, y 2) que la trepanacin en s constituye una tcnica que no siempre ha de estar asociada a la ciruga, sino que puede tener objetivos diferentes, muchas veces ms mgicos o rituales que teraputicos. Antes de terminar este apartado, quisiera volver sobre un punto antes presentado y ahondar un poco ms sobre uno de esos aspectos recurrentes que hacen que hoy en da la prctica de la trepanacin craneana por parte de las antiguas culturas americanas nos cause tanto asombro: el instrumental de que dispusieron sus cirujanos. Volviendo sobre la presunta elevada frecuencia de la trepanacin aplicada a dolencias de naturaleza diversa, sera para algunos autores precisamente sta la causante de la diversidad tipolgica de las tcnicas empleadas en la intervencin. No obstante, otros han querido ver en las tipologas diferencias regionales e incluso tnicas; unas diferencias regionales difcilmente constatables puesto que las tres tcnicas bsicas de trepanacin mencionadas se encuentran presentes en toda la muestra de crneos peruanos, aunque bien es cierto que en algunas regiones prime una sobre el resto. Esta hiptesis ha sido precisamente la que ha llevado a algunos autores (v.gr. Espinoza, 1995: 199-200; VV.AA., 2002: 88) ha pensar en cirujanos de fama internacional o intertnica itinerantes, inspirndose para ello en los huaro del sur de Cuzco o en los kallawayas del altiplano quechua boliviano, mdicos itinerantes de reconocido prestigio ya identificados en las fuentes coloniales. Lamentablemente, ante la falta de datos documentales que permitan contrastar esta idea, y al amparo nicamente del registro arqueolgico, sta no dejara de ser una mera conjetura. En cuanto al instrumental quirrgico, una vez ms hay que llamar la atencin sobre la falta de referencias documentales que describan el tipo de utensilios empleados por los especialistas precolombinos. Por eso resulta tan llamativo el hallazgo efectuado en una caverna de Paracas por J. C. Tello a principios del siglo XX: formando parte de un ajuar funerario, un paquete conteniendo pequeos cuchillos de obsidiana enmangados, manchados de sangre, que parecieran haber sido empleados para realizar sangras o como autnticos bisturs, lancetas o incluso punzones para barrenar, una cucharilla o cureta de diente de cachalote para denudar el periostio o el raspado seo, algunas vendas de algodn enrolladas e hilo de suturar (cit. in Lastres y Cabieses, 1960: 64-65, 137). Ms all de este descubrimiento, es necesario recurrir a la iconografa para ampliar nuestro conocimiento sobre instrumental quirrgico, siendo as como el tumi, a pesar de la controversia en torno a su verdadera utilidad, se ha convertido en pieza clave. Con una forma de media luna enmangada en forma de T, el tumi resulta ms similar a un hacha que a un cuchillo. Fabricados en bronce, se trata de elementos de gran dureza y a los que poda aplicarse un filo extremadamente cortante. En la iconografa cermica de diferentes culturas de la costa y el centro de Per (Paracas, Nazca, Moche, Chim), e incluso en los grabados coloniales de Guaman

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Poma de Ayala [1615] o Martn de Mura [1613], puede verse a guerreros o divinidades emplendolo para el combate o en asociacin a cabezas cortadas. Igualmente, algunas representaciones plsticas donde se ve a uno o varios personajes clavando uno de estos cuchillos en la cabeza de otro han sido causa de que se lo considere instrumento por excelencia para la prctica de la trepanacin en particular y de la ciruga en general entre los antiguos peruanos. Destaca entre estas piezas, por ejemplo, el llamado huaco Morales Macedo del Museo Nacional de Antropologa en Lima, un ceramio anterior a la cultura Chim (aprox. 900-1470 d.C.), que representa a un individuo sosteniendo la cabeza de otro entre sus piernas con una mano y sujetando en la otra lo que ha sido interpretado como un tumi, queriendo as ver en la escena una operacin de trepanacin. Una representacin semejante aparece sobre un vaso negro procedente de la Huaca del Sol en Chanchn, capital del reino Chim, perteneciente a una coleccin particular y estudiado en los primeros aos de 1940 por L. Vlez Lpez: dos individuos, uno de ellos tumbado boca abajo y con la cabeza erguida, al que otro, vestido con una mscara de pjaro (cirujano-chamn?), est sujetando mientras con un instrumento triangular le realiza un corte vertical en la parte superior de la misma. Por tratarse de dos vasos cermicos pertenecientes a una cultura para la cual no hay pruebas evidentes de prcticas de trepanacin, J. B. Lastres y F. Cabieses (1960: 141-143) dudan de las escenas representadas, sealando que tan slo el segundo de los ejemplos podra estar representando una intervencin quirrgica aunque sin atreverse a precisar que se trate de una trepanacin craneana. Asimismo, dudan estos autores de que el llamado tumi del Museo de Hamburgo (cultura Moche o Chim?) (FIGURA 8), reproducido hasta la saciedad como ejemplo de trepanacin craneana entre los antiguos peruanos, evoque realmente una intervencin quirrgica. En el extremo libre del mango, un grupo escultrico representa a tres individuos, uno de los cuales sujeta fuertemente a otro, sentado y con expresin de dolor en el rostro, en cuya cabeza un tercero apoya un tumi de grandes dimensiones; una imagen que para estos autores (Lastres y Cabieses, 1960: 143-144) podra estar representando no tanto una intervencin quirrgica como la accin punitiva del corte de cabello al cautivo con objeto de deshonrarle -castigo, por otra parte, que segn las crnicas era frecuente-.

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Alimentando la controversia que pesa sobre estas piezas emblemticas, son muchos los autores que desde el primer cuarto del siglo XX llaman la atencin respecto de la escasa funcionalidad del tumi para la trepanacin craneana (cfr. Lastres y Cabieses, 1960: 137-146). D. Campillo (2007: 436) apunta que el diseo mismo del instrumento lo hace impropio para trepanar en cualquiera de las opciones al uso, salvo en todo caso siguiendo la tcnica incisa; sin embargo, a rengln seguido matiza que la dureza del crneo es tal que un tumi no podra cortarlo salvo que fuera golpeado fuertemente con otro objeto, con los riesgos de causar lesiones en la masa enceflica que tal operacin implicara. Del mismo modo, por sus dimensiones y forma, tampoco es apropiado para desarrollar un movimiento de rotacin continua que barrene el hueso. Ms bien el consenso apunta a que el tumi sera empleado para cortar el cuero cabelludo -quizs este sea el momento de la operacin escenificado en las representaciones figurativas susodichas- y permitir as el acceso al crneo, amn de que pudiera ser utilizado en otro tipo de intervenciones quirrgicas, en otras partes del cuerpo, que requirieran seccionar piel o tejidos musculares sin excesiva precisin. As, los antiguos peruanos trepanaran con puntas o cuchillas de material ptreo como las halladas por Tello en Paracas; instrumentos de pequeas dimensiones para cortar y perforar, pero tambin para serrar, como revelan algunas puntas triangulares de bordes dentados. No obstante, de lo que no cabe duda alguna es de que el tumi, a juzgar por el gran nmero de ejemplares prolijamente trabajados y decorados existentes en los museos, adems de un arma de combate o un cuchillo utilitario, fue considerado un objeto de prestigio y probablemente ceremonial, aunque en este sentido no tengamos certeza de qu tipo de cortes rituales eran ejecutados con l. Consideraciones finales

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Por ms que la ciruga entre los pueblos de la Amrica prehispnica haya hecho correr ros de tinta y alentado interpretaciones de diverso signo, lo cierto es que muy poco es lo que sobre ella podemos decir a ciencia cierta, ni sobre sus especialistas, sus prcticas ni su instrumental. No siempre los investigadores supieron leer toda la informacin acumulada en el registro fsil, siendo adems que en el pasado los anlisis de antropologa fsica no eran tan minuciosos como en la actualidad, ni tampoco las excavaciones arqueolgicas. Muy extraordinarios resultan los hallazgos arqueolgicos de material quirrgico, y la iconografa nos muestra imgenes que pudieran remitir lo mismo a prcticas quirrgicas que a otro tipo de actividades tales como acciones guerreras o punitivas e incluso chamnicas o religiosas. Por su parte, las fuentes coloniales, que s ahondan en la descripcin de enfermedades, remedios naturales y tipos de especialistas de la salud indgenas -a los que, por otra parte, se empean en caracterizar de hechiceros-, guardan silencio sobre las prcticas quirrgicas de las poblaciones amerindias. Por todo ello, el conocimiento especfico sobre esta materia no deja de estar basado principalmente en conjeturas, hiptesis y estereotipos y tpicos repetidos hasta la saciedad, muchos de ellos con escasa base mdica. Adems, y quizs en parte para tratar de aumentar el catlogo de intervenciones quirrgicas, no es extrao encontrar incluidas en la bibliografa menciones a prcticas que si bien pueden compartir con la ciruga tcnica e instrumental, dudosamente un cirujano las considerara de su competencia. As, es especialmente llamativa esa que algunos denominan ciruga ritualstica, incluyendo en ella la perforacin de las orejas, el tabique nasal o los labios para la colocacin de diferentes adornos corporales, las escarificaciones y las mutilaciones dentarias que deforman las coronas, tallan o liman incisivos y/o caninos o incrustan en su cara labial piedras preciosas. Interpretemos cualquiera de estas prcticas dentro de contextos de culto al cuerpo, adorno corporal, ritos de paso, smbolos de estatus o magia apotropaica, pero no creo que sea de recibo, como he ledo en algn caso, hablar de, por ejemplo, ciruga odontolgica entre los mayas. Del mismo modo, es habitual leer con cierto criterio que la guerra proporcion un campo de experimentacin idneo para el tratamiento y la intervencin quirrgica sobre heridas inciso-contusas,

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o que el sacrificio humano aportaba material abundante para el estudio anatmico, tesis sta mucho ms controvertida como he mencionado. Sin embargo, afirmar como se hace en algunas obras generales que la ciruga precolombina alcanz un notable desarrollo en mutilaciones y amputaciones me parece ya algo excesivo, por ms que tales trabajos se apoyen en el registro fsil o en representaciones cermicas, iconografas, cdices mesoamericanos y fuentes coloniales. En este sentido coincidir con J. B. Lastres y F. Cabieses (1960: 44) cuando sealan que la amputacin de un miembro puede deberse a mltiples causas (accidentes, gangrenas, lesiones de guerra, acciones punitivas, rituales y sacrificios) y que aun cuando distintos pueblos puedan practicar amputaciones y mutilaciones son muy pocos los que encuentran en ellas un procedimiento con fines mdicos. Pero ms all de estas consideraciones tan laxas de la ciruga precolombina -categora que muchas veces sirve de cajn de sastre en el que meter todo aquello que los autores no son capaces de encajar bajo los ttulos de ciencia o medicina de tal o cual cultura-, el problema fundamental al que se enfrenta la investigacin reside en llegar a discriminar con criterio y rigor las prcticas quirrgicas en sentido estricto de aquellas otras que, a pesar de recurrir a tcnicas e instrumental quirrgico, persiguen otros fines. Si sta es una operacin complicada, ms difcil todava resulta llegar a diferenciar ciruga de ritual, medicina de magia o hechicera, confusiones heredadas de esa interpretacin reduccionista que considera que para los pueblos primitivos ciencia y religin han de ser una nica cosa a tener en cuenta, y que va a empaar sus logros y conocimientos con los vapores negativos de la superchera. Por las fuentes etnohistricas sabemos que los antiguos americanos conocieron y tuvieron un nombre para cada rgano y parte del organismo humano y animal en general, pero lo ms seguro es que desconocieran su fisiologa. Sabemos igualmente por los cronistas qu enfermedades conocan y cmo las llamaban en su lengua, y tambin qu tratamientos aplicaban para aliviarlas. Sin embargo, estos autores coloniales apenas prestaron atencin a la ciruga y los cirujanos, tal vez por las dificultades que debieron encontrar para traducir estas informaciones no slo de la lengua indgena al espaol pero tambin a la cultura occidental del momento, sino muy probablemente porque en aquel tiempo la ciruga era considerada una ocupacin diametralmente opuesta a la medicina, una prctica manual, poco escrupulosa e indigna a ojos de los hombres de ciencia, y de escasa consideracin social; una prctica ejercitada por barberos, boticarios, sacamuelas y matasanos de medio pelo, cuando no directamente por albitares o incluso por herreros (v.gr. Aliaga et al., 2005; Martn, 2000; sobre la actividad mdica de estos personajes en la conquista de Amrica cfr. Cordero, 2001: 128-136). En suma, terminar estas pginas con unas conclusiones que el lector podr considerar tan resolutorias como ambiguas, pero que creo sintetizan perfectamente aquello de lo que he venido hablando: 1) el cirujano precolombino era un tcnico que se ocupaba de fracturas, luxaciones, sangras y abscesos, con cierta pericia tcnica pero amparado en un escaso conocimiento anatmico y fisiolgico de las interioridades del cuerpo humano. 2) su ejercicio profesional habra consistido en realizar operaciones de pequea ciruga (ciruga ambulatoria o menor, que diramos hoy da), siendo probablemente la de ms largo alcance la prctica de la trepanacin del crneo. 3) es posible que hubiera existido cierta especializacin entre los mdicos de la Amrica antigua, ejercitando unos la medicina interna, con administracin de yerbas y cocimientos, practicando pases y exorcismos y recurriendo a la medicina mgica, y otros actuando de forma ms objetiva y racional, realizando intervenciones quirrgicas, reduciendo luxaciones y tratando traumatismos, curando heridas y abscesos, etc. Sin embargo, realmente no hay forma segura de afirmar una unin o una separacin de ambas ramas de la ciencia de curar. Con todo, an cuando la ciruga precolombina constituye uno de esos temas que por extico fascinan tanto a investigadores como a lectores, lo cierto es que los primeros debiramos aproximarnos

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a ella con ms cautela y rigor de los que a veces empleamos, mantenindonos alerta de nuevas interpretaciones de viejos textos, huesos u objetos arqueolgicos que los profesionales de la medicina, la ciruga moderna y la antropologa fsica pueden observar de manera distinta a como tradicionalmente hemos venido haciendo arquelogos, historiadores y antroplogos. Notas
1 A pesar de estar escrito hace medio siglo, es justo destacar que la monografa de Lastres y Cabieses sobre la trepanacin craneana en el antiguo Per sigue siendo la ms completa y exhaustiva monografa sobre esta materia, y a la vez y lamentablemente la menos citada, tal vez, como algunos sospechan, por estar escrita en espaol. Llama la atencin en este punto el inters tan desigual que los conceptos de cuerpo y persona han despertado entre los investigadores de las diferentes culturas indgenas americanas en los distintos perodos de su historia. Cabra decir que se trata de valores fundamentales dentro de la antropologa amaznica, y que constituyen un campo de estudio de especial relevancia en los trabajos etnohistricos y etnogrficos sobre el rea mesoamericana (v.gr. Lpez Austin, 1995, 1996 para el caso de los pueblos nahuas prehispnicos del centro de Mxico). Sin embargo, escasean para el mundo andino monografas dedicadas a esta cuestin, tanto para las culturas prehispnicas como para los grupos actuales, obligndonos as a los andinistas a componernos una imagen al respecto por aadidura de elementos concretos rastreados en trabajos dedicados a la salud y la enfermedad, la muerte y los cultos funerarios, la alimentacin, la mitohistoria o las alteridades habitantes de otros planos de existencia espacio-temporal., entre otras cuestiones. Con todo, un catlogo aceptable de enfermedades y tratamientos focalizado en el ejemplo particular de los incas puede encontrarse en Espinoza, 1995: 194-203. Obra de referencia obligada en este punto de las asociaciones entre medicina y magia en la Amrica antigua es el ya clsico trabajo de G. Aguirre Beltrn titulado precisamente Magia y medicina (1963), donde -aunque particularizando para los pueblos del centro de Mxico- trata cuestiones relacionadas con los conceptos de salud y enfermedad, las relaciones entre medicina, magia y hechicera, las tcnicas de diagnstico, la medicina preventiva, la mstica y los procesos de aculturacin en todas estas materias desencadenados por la conquista y colonizacin del Nuevo Mundo. Por paradjico que pudiera parecer, no habra de olvidarse el hecho de que tambin en el Viejo Mundo de aquel momento se recurra a yerbateros, sobadores, componedores de huesos y a una amplia variedad de curanderos y sanadores, especialistas a los que sin embargo la modernidad del Renacimiento, acicateada por la Fe catlica y la Inquisicin, tachaba de brujos y hechiceros y como a tales persegua. Un tipo de medicina popular que terminara por sincretizarse con parte de las prcticas indgenas, y cuyos principios y usos han dejado un pesado poso en la denominada medicina tradicional de los actuales pueblos amerindios. Puede el lector interesado encontrar una breve relacin de autores y obras en el trabajo de M. Cordero (2001: 116-128), centrado sobre todo en Mxico y Per pero con menciones destacadas a Brasil y Patagonia. Con fray Bernardino de Sahagn como protagonista principal, merece la pena destacar la seleccin de textos sobre medicina nahuatl reunida por A. Lpez Austin (1975), donde junto a un interesante estudio introductorio acerca de la teora mdica, la teraputica y los mdicos del centro de Mxico prehispnico, se extractan tambin algunos trabajos de distintos autores espaoles o criollos de los siglos XVI al XIX. Glosa el propio autor este grabado indicando que en l se representan indios hortelanos, aunque por los atavos del personaje masculino, las actitudes representadas y la indicacin cayllata acullicuy, pana (Hermana, masca esta coca) hecha por ste a la mujer, me atrevera a sugerir la hiptesis de que se trate ms bien de algn tipo de especialista de la salud ducho en remedios de herboristera; en este sentido ha sido utilizada la imagen en diferentes obras sobre medicina andina en general e inca en particular. Hablo de ciruga tradicional porque gracias a las nuevas tcnicas quirrgicas es posible operar al paciente prcticamente a cuerpo cerrado, por laparoscopia o microciruga, dejndole cicatrices apenas visibles en lugar de aquellos antiestticos costurones que, junto a antiguos procedimientos mucho ms agresivos, valieron a muchos profesionales de esta especialidad mdica el descalificativo de carniceros. Para un anlisis minucioso de los diferentes tipos de sacrificio y sus implicaciones ideolgicas remito al lector al trabajo de Y. Gonzlez (1985) sobre el sacrificio humano entre las poblaciones mesoamericanas en general y los aztecas en particular. Por ms que los incas hubieran podido alcanzar un conocimiento preciso de la anatoma interna del cuerpo humano, debiera observarse este grabado con cierto cuidado, sin perder de vista toda la polmica que envuelve a la figura de Guaman Poma y su verdadera identidad supuestamente mestiza, en virtud de la cual tal vez habra que reconocer en el cronista unos conocimientos mdicos y anatmicos ms hispanos que indgenas, y as fundamentados en la ciencia hipocrtica y no tanto en saberes tradicionales.

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Valga mencionar en este sentido que desde el arranque de la neurociruga a principios del siglo XX, las plastias colocadas a pacientes vivos que han sobrevivido a la intervencin han sido siempre de tantalio - metal mucho ms escaso y caro que el oro y tambin ms asptico-, hasta que a mediados de siglo empezaron a sustituirse por otros materiales entre los que termin por imponerse el titanio. Intencionalmente he evitado perderme por los aspectos ms tcnicos de la trepanacin, pues me parece ste un inters ms propio de la medicina o la antropologa fsica que de la antropologa cultural. En este sentido, mencionar tan slo que son dos las tcnicas predominantes: incisa, con diferentes morfologas de cortes simples o poligonales (incisa poligonal), y por barrenado, ms conocida como corona de ebanista, con diferentes dimetros de taladro; junto a stas, un tercer tipo de trepanacin por abrasin, incisa o por sucesin de barrenados, destinada a recortar un amplio crculo o extraer un disco seo ms o menos redondo. Al lector interesado en estos aspectos remito a los trabajos de D. Campillo, tanto para cuestiones de tipo tcnico en general (1993-94 vol II: 44-52; 2007: 43-58) como para un anlisis profusamente ilustrado y documentado sobre los tipos de trepanacin craneana en la Amrica precolombina (2007: 311-347).

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TRANSFORMACIN DE UN SISTEMA MDICO INDGENA cuerpo y ciruga entre los Yagua de la Amazona peruana

Jean-Pierre Chaumeil
CNRS-IFEA Francia los amerindios, del Amazonas hasta el Rio Grande, parecen sentir una verdadera pasin a comparar el carcter inmediato del poder chamnico con la alta tecnologa de los pases desarrollados: cuando rezamos, es como si llamamos por telfono El chamn, cuando ve, es como a travs de su televisor, una serie de imgenes que desfilan las partes del canto, es como los vagones de un tren en la noche (Lemaistre 2003: 13-14) (traduccin J-P. Chaumeil)

El tema referente a la percepcin, fascinacin y acceso a la tecnologa occidental por parte de los pueblos indgenas en el mundo (y Amrica no es excepcin) se ha vuelto de mucha actualidad en la reflexin antropolgica contemporanea. Nos referimos en particular a las tecnologas de la informacin y de la comunicacin; como la radio, la televisin, el telfono, los aparatos clnicos [radiografa, escner] asi como a la industria electrnica e Internet. Marc Aug (1994; 2009) abog en este sentido por una antropologa de la movilidad (anthropologie de la mobilit) o de la circulacin, que no se limitar solamente al movimiento de las personas y de las ideas en el mundo, sino que involucrar tambin las nuevas tecnologas cuyo acceso y circulacin planetaria han transformado de manera notable, como bien se sabe, los modos de hacer, de actuar y de pensar de mucha gente, en lo que M. Aug llam la urbanizacin del mundo. Para la Amazona, mucho se ha escrito sobre la verdadera fascinacin que ha ejercido a lo largo de la historia colonial, desde el siglo XVII, los objetos de metal introducidos por los conquistadores entre los pueblos indgenas (hacha, machete, escopeta, etc.). En la mitologia amaznica, se atribuye con frecuencia a la figura del Inca el origen de los artefactos, figura que se extendi despus a otros personajes, en particular a los primeros comerciantes blancos, aventureros y misioneros (Chaumeil 1999). Desde entonces esta fascinacin a la vez atractiva y peligrosa (si los Inca son percibidos como proveedores de bienes, son tambin calificados de canbales) -por los objetos manufacturados de origen europeo no desminuy y di lugar a muchos intercambios (comerciales, guerreros) entre colonos e indgenas. Estas distintas evoluciones han introducido en las comunidades indgenas nuevas maneras de hacer, de actuar, de conceptualizar las relaciones con los otros, de interactuar con las sociedades vecinas. En tales procesos de captacin de bienes y productos forneos, los chamanes indgenas siempre han jugado un papel notable como protagonistas de dichos cambios (Chaumeil 1999). Abordar entonces la cuestin de la relacin con las prcticas quirgicas occidentales no tanto bajo el ngulo del contacto, confrontacin, aceptacin o rechazo que tales prcticas habran tenido en las culturas indgenas, sino ms bien incluyendo su punto de vista, con referencia a su filosofa del contacto, su relacin a la alteridad, actitud frente al mundo que nos parece mejor caracterizan el rgimen socio-cosmolgico y la dinmica social de dichos pueblos. Al mismo tiempo nos revela un nivel de

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entendimiento que sobrepasa la cuestin de saber si la implementacin o la realizacin concreta de tal o tal programa de salud en tierra indgena fue un xito o no. Desde el punto de vista de las culturas indgenas involucradas, este tipo de experiencia siempre permite activar una nueva relacin social de apertura al otro, como se manifest desde los primeros contactos con los blancos, en una poca tan temprana como fue a comienzos del siglo XVII (Lvi-Strauss, 1991). Experiencia de encuentro con la tecnologa occidental En varios trabajos anteriores (Chaumeil, 1988, 1998) hemos sealado cmo los chamanes actuales, en esta parte del territorio amaznico, no vacilan en incorporar, en su sistema de defensa y armamento simblico, a misiles, aviones bombarderos, tanques y otras armas ultrasofisticadas y de ltimo modelo de la ciencia militar occidental, con la idea de poder enfrentar y vencer cualquier tipo de agresin desplegada contra ellos, utilizando precisamente semejante armamento. Recordamos que las enfermedades son percibidas en estas culturas como consecuencia de actos intencionales enviados (soplados) por entidades humanas o no-humanas (chamanes rivales, espritus, etc.) y que la curacin depende de la capacidad del chamn curandero de neutralizar esta intencionalidad ajena, necesitando para eso emplear el mismo tipo de armas o proyectiles que han provocado la enfermedad. Resalta aqui una definicin de la enfermedad sobre todo como relacin social. Tambin mostramos cmo, a travs del complejo de dardos-mgicos, los chamanes yagua1 han concebido un sistema etiolgico que no difiere mucho, en su principio, de la etiologa y de la nosografa biomdica (Chaumeil, 2004). Los ejemplos de captacin o incorporacin de la tecnologa occidental se han diversificado a lo largo de los ltimos aos, como en el caso de la referencia explcita a submarinos para desplazarse bajo el agua en el chamanismo yagua (Chaumeil, 2002). Ciertos chamanes adquirieron en efecto la facultad de acomodarse perfectamente al universo acutico donde suelen viajar a gran velocidad sobre largas distancias y sobre todo sin mojarse: a la manera de un submarino moderno, emergen cuando desean en cualquier lugar para practicar curaciones, y desaparecen luego sin dejar rastro. Al mismo tiempo, otros chamanes yagua, en otros lugares, experimentaron nuevos modos de comunicacin con los espritus, inspirandose esta vez de la tecnologa telefnica (Chaumeil, 1998: 23-31). Consiste este modelo en atribuir a cada espritu un numero de telfono que permite contactarlo, de la misma manera que se hace tradicionalmente con los cantos chamnicos. Segn la concepcin yagua, cada categora de espritu esta ligada a un canto especfico asociado a un registro de voz especial. Los cantos comienzan siempre con silbidos y varan no tanto por la letra sino por el registro acstico. Esta comunicacin de tipo acstico ms que lingstico contituye el lenguaje comn de los chamanes y de los espritus. El lazo con el sistema telefnico parece aqui evidente: la voz de los espritus conecta a la manera de una central telefnica - un gran numero de entidades invisibles a travs de un registro vocal determinado. Un chamanismo quirrgico Del mismo modo, desde hace dos dcadas aproximadamente, algunos chamanes yagua desarrollaron otra forma de prctica curativa que se difundi tambin, con cierto xito, al exterior del mbito propiamente indgena, a nivel regional. Esta nueva forma de chamanismo se inspira ahora en la parafernalia y las tcnicas mdicas occidentales, por lo cual la llamaremos por comodidad quirrgico. Consiste en practicar la reparacin o el intercambio de organos del cuerpo por operacin mental (o espiritual), es decir sin necesidad de abrir fisicamente el cuerpo. Para eso se necesita, adems de la parafernalia chamnica clsica (incluyendo el uso del tabaco, de cantos y de dardos mgicos, cf. Chaumeil 1998), un equipamiento o arsenal mgico (invisible a los profanos) muy sofisticado, que comprende quirfanos, bisturis kichiramata, jeringas ichtihiti, pinzas yumutia (para apretar las venas) asi como auxiliares mdicos (enfermeros, secretarios de horario, que controlan la hora, sanitarios que

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limpian los cuerpos) que los chamanes dicen comprar, tari a los mdicos-doctores de la ciudad a cambio de informaciones o de poderes terapeticos que dichos doctores suelen a su vez comprar a los chamanes indgenas para utilizarlos directamente en la prctica hospitalaria. Los Yagua utilizan el termino yarmatta, abrir el cuerpo, para referirse a este tipo de curacin que suele desarrollarse en tres fases. Una fase pre-operatoria donde se realiza succiones de tipo chamnico para preparar el cuerpo del paciente, acompaadas por cantos que remiten a Dios (la entidad que detenta segn los Yagua el verdadero poder de operacin). Luego viene la operacin propiamente dicha, cronometrada, donde se procede mentalmente a la extraccion, el reemplazo o la reparacin del organo malogrado. Sigue una fase post-operatoria destinada al cierre del cuerpo, utilizando para tal propsito una sustancia pegosa llamada gaza o masa eterna (que se supone eficaz para cicatrizar las supuestas heridas, aplicndola como puntos de sutura) y una serie de soplos chamnicos con efecto de normalizar el cuerpo del enfermo. Un punto interesante en este nuevo procedimiento terapetico que conoce mucho xito tanto a nivel regional como internacional (varios pacientes indgenas y no-indgenas proceden de pases limitrofes como Colombia y Brasil) es la nueva temporalidad (control de la hora) que se introduce en el acto curativo: las operaciones suelen ser ahora cronometradas, es decir sometidas a criterios temporales evaluados en minutos por el propio chamn. No respetar el plazo concedido para cada operacin puede conducir a su fracaso y a la muerte del paciente. Otro punto llamativo es la funcin cicatrizante de la gaza (llamada tambin masa eterna), sustancia pegosa que los chamanes yagua afirman conseguir - despus de un largo viaje de miles de kilmetros a lo largo el ro Ucayali, - en un hospital subacutico celsamente guardado por tigres gigantes. El chamn Alberto, por ejemplo, pretende gastar siete horas, bajo el agua, desde la frontera colombiana donde vive para alcanzar dicho hospital del Ucayali, el cual se encuentra siempre muy bien abastecido en medicinas de toda clase. Sera tambin tentador establecer aqu una relacin entre la fabricacin de esta masa eterna en el contexto del chamanismo amaznico y la produccin de grasa humana en el complejo andino del pishtaco2 donde se utiliza supuestamente dicha grasa para la fabricacin de medicamentos, entre otros (Chaumeil 1998, 2002). Etnofisiologa y radiofona Segn la concepcin yagua, cada organo corporal suele estar compuesto por una multitud de nervios o venas, h que se necesita soldar de nuevo o renovar (cambiar) cuando se malogran, tarea exclusiva del chamn especializado en esta tcnica. Por ejemplo el corazn, jachi se compone de cientos de nervios (700 dicen algunos), lo que implica la obligacin para el curandero de determinar el nombre exacto de nervios malogrados para poder determinar la duracin de la intervencin (en caso de operacin del corazn), y por consiguiente la curacin. En la etnofisiologa moderna yagua, el corazn, el cerebro y los pulmones estn interconectados y funcionan juntos. Se dice que el corazn manda el pensar y el andar, y tiene vnculo con el cerebro que articula tambin el pensar y el andar; los pulmones son la respiracin, el soplo, la voz, el hablar. Algunos curanderos sostienen todava que el interior del cuerpo humano se parece al interior de una radio, los nervios corresponden a los hilos de la radio y tienen que estar en ambos casos muy bien conectados. Se ha percibido a menudo la introduccin de la radio en las comunidades indgenas - a partir de los aos 1970 en la regin que nos interesa - como una transformacin mayor susceptible de afectar o de provocar la prdida de los saberes y modos de comunicacin indgenas. Sabemos sin embargo que no es asi, muchas organizaciones indgenas tienen y manejan sus propios programas de radio para expresar sus reivindicaciones como tambin para difundir sus manifestaciones culturales o musicales. Hasta donde sepamos, los Yagua no tienen radio comunitaria, la norma es que cada familia disponga de un viejo aparato, generalmente de segunda o de tercera mano. A decir verdad, los Yagua no escuchan la radio en el sentido que no son receptivos a las informaciones que transmite. Lo que les

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interesa es la voz o el sonido que produce, y que se pone en marcha con intermitencias (ahorrando asi las pilas) para anunciar algn evento o, de manera tpica, la llegada de un extranjero a la comunidad. La radio se percibe esencialmente como si fuese una entidad dotada de la facultad de enviar mensajes o anunciar eventos (cuando se prende la radio en alguna parte de una aldea yagua, se sabe que est llegando alguien, o que est pasando algo), al mismo tiempo que representa por supuesto un signo de modernidad. Pero para los chamanes, la radio es mucho ms; es como un cuerpo humano en miniatura dotado de todos sus organos. Se piensa incluso que se puede cambiar estos organos con repuestos nuevos de la misma manera que se cambian las partes malogradas de una radio con piezas nuevas. Los chamanes que practican este tipo de curacin tienen escondido (generalmente bajo el agua) varios depsitos donde se conservan los repuestos que le pertenecen gracias al frio del agua (ojos, riones, corazones, pulmones, hgados, etc.). Se dice que estos repuestos de organos son comprados en los hospitales subacuticos a cambio de tabaco o de dardos mgicos producidos por los chamanes a modo de moneda (Chaumeil 2004). Tomando como punto de referencia a los componentes de una radio, el corazn correspondera al bobinaje, a las pilas o la batera, el cambio de emisoras a los traslados (caminos) de la mente; se cambia de idea o de lugar cuando se cambia de emisora, se conversa con otra gente por ejemplo con los espritus de la selva - o se escucha otra msica. La aguja de la radio que se desplaza es percibido como el andar y el pensar de uno. Por eso se admite que es perfectamente adecuado practicar una operacin espiritual (mental) al mismo aparato de radio cuando se malogra, al igual que el cuerpo humano. Si uno es capaz de curar el uno, es tambin capaz de curar el otro, y viceversa: de tal modo que algunos chamanes yagua se han vuelto grandes curanderos de radios. Sin embargo, si bien cada parte tiene su equivalente en la otra, no se pueden intercambiar las piezas (rganos) puesto que no pertenecen al mismo gnero o modelo, no son intercambiables. Un hilo o cable de radio, por ejemplo, no sirve para respuesto de nervio (vena), aunque se reparan de la misma manera. Son dos cuerpos diferentes en su materialidad, pero percibidos iguales en su modo de funcionamiento. La corriente que manda la batera-bobinaje viene a ser la sangre, de la misma manera que el corazn humano manda la sangre en las venas. Si los emisores vienen a ser el pensar, los altoparlantes corresponden al hablar, de donde sale el soplo (equivalente a los pulmones). Vemos entonces cmo la manera con la cual los chamanes yagua perciben, utilizan y curan los aparatos de radio (pero eso podra aplicarse perfectamente a otros logos de la tecnologa occidental como la televisin o internet) nos informa sobre su concepcin de la anatoma y el funcionamiento del cuerpo humano. Al revs, su conocimiento del cuerpo humano permite entender sus capacidades para curar artefactos como aparatos de radio. Operacin quirrgica La medicina occidental hizo su aparicin entre los Yagua hacia los aos 1970-80, cuando se abrieron en la regin los primeros puestos sanitarios y pequeos hospitales - generalmente mal equipados - y llegaron los primeros mdicos. Los Yagua se mostraron muy curiosos por tantas inovaciones, como suele ocurrir entre ellos cuando se presenta cualquier novedad. En 1978, asistimos al mismo proceso de captacin de nueva tecnologa cuando se instal la primera central telefnica en la zona; fue el momento cuando algunos chamanes yagua decidieron atribuir numeros de telfono a los espritus (Chaumeil 1998: 25). Esta actitud de los Yagua frente al hospital se tradujo en una creciente frecuentacin de los lugares, pero no para hacer consultas, como se podra pensar, en previsin de una eventual curacin, sino ms bien para observar las prcticas mdicas asi como el funcionamiento de los aparatos quirrgicos. Al cabo de uno o dos das de internado (generalmente gratuito en aquellos tiempos de apoyo a las comunidades nativas), las familias yagua buscaban salir del hospital bajo cualquier motivo. Al principio se poda pensar que se deba al rechazo por un sistema mdico o una teoria del cuerpo del todo diferente a los suyos, pero poco a poco resalt que lo que les interesaba era ms bien tratar de repli-

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car o reproducir, a su manera, las tcnicas mdicas que se presentaban para hacerlas suyas: es decir apropriarse en este caso de la ciruga para integrarla o adaptarla a su propia prctica mdica. Y es precisamente lo que hicieron algunos chamanes yagua. A modo de ilustracin daremos una breve descripcin de una operacin quirrgica yagua que tuvo lugar hace ya unos quince aos. Los hechos ocurrieron en octubre 1994 en una aldea yagua. Alberto, el curandero, comenz una operacin mental para sanar a su esposa que tena un corte en lo alto del crneo, consecuencia segn l de un maleficio mandado por un chamn enemigo, y que sufra de dolores de cabeza muy fuertes. Para curarla, Alberto tuvo que proceder en emergencia a una operacin del cerebro y aplicarle seis puntos de sutura con la gaza o masa eterna para cicatrizar el corte. Sopl humo de tabaco para empezar el trabajo, luego utiliz un bistur y un lquido negro que se expandi adentro del cerebro para limpiarlo y ver cmo sonaba durante la operacin. Me pidio controlar con mi reloj los 15 minutos precisos que debe durar el trabajo. Todo andaba adecuadamente cuando en la noche, dos puntos se abrieron y su esposa se despert con un fortsimo dolor de cabeza. Por lo cual Alberto organiz una nueva sesin con la ayuda de varios espritus. Despus de varias sopladas sobre la cabeza de su mujer, aplic sus dedos en el lugar de los dos puntos de sutura malogrados para soldarlos de nuevo. Una semana ms tarde sac los seis puntos de la operacin espiritual; su esposa se restableci poco tiempo despus. A modo de conclusin Vemos que no se trata aqui de una modificacin radical, y mucho menos de una reduccin o desaparicin de un sistema mdico indigena, sino ms bien de la ampliacin o transformacin del mismo mediante la captacin de nuevas tcnicas y conocimientos que proceden de afuera. Tal procedimiento que remite a una cosmologa que valora y se nutre de lo que procede de la alteridad - no signific de ningn modo el abandono de las tcnicas tradicionales que se conservan (extraccin de dardos, soplos de humo de tabaco, cantos, etc.). Al adoptar el punto de vista de un grupo indgena (en este caso los Yagua), mostramos que dicho proceso - que tenemos la costumbre de llamar de manera inadecuada aculturacin en las ciencias sociales - es en realidad el resultado de una actitud de apertura al otro, de una cosmologa o filosofa receptiva que atribuye un valor central a la alteridad. Sabemos tambin que estos modos de incorporacion encuentran su principal forma de expresin en el cuerpo y las transformaciones corporales, como es el caso de las operaciones quirrgicas descritas en estas pginas, o tambin de las correspondencias establecidas entre el interior del cuerpo humano y los aparatos de radio o de televisin. De hecho, varios chamanes yagua no vacilan en recuperar y utilizar viejos televisores malogrados a manera de escner para ver (explorar) mejor al interior del cuerpo de los enfermos. Tambin es interesante sealar las correspondencias hechas entre los quirfanos, los tubitos o mangueritas de los sueros y otros instrumentos que conectan el paciente a una serie de pantallas donde aparecen curvas o indicadores de pulsaciones cardacas, y el complejo de los dardos mgicos en el chamanismo indgena. Como bien se sabe, los dardos suelen conservar un contacto con los que les envian por intermedio de hilos o tubitos invisibles, recordando el principio de la talaraa. Cuando se corta el hilo por la accin de alguna entidad contraria, el chamn queda desconectado y vulnerable a cualquier agresin, al igual que el paciente cuando se le retira los tubitos o mangueritas que lo ligan al quirfano. Estas observaciones un tanto rpidas muestran que los Yagua no solamente no perdieron nada de su chamanismo sino que al contrario estn extendiendo sus ramas y campo de accin mucho ms all de la esfera que se sola definir como tradicional. Asi, experimentando otras formas de comunicacin y de terapia chamnica recurriendo a la tecnologa occidental, los Yagua contemporneos no hacen ms que lo que siempre han hecho: a saber, asimilar la perspectiva del otro para perseverar ellos mismos.

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Notas
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Los Yagua conforman una sociedad de aproximdamente 4000 personas que viven en pequeos asentamientos en la regin del llamado Trapecio Amaznico, en ambos lados de la frontera entre Per y Colombia. Son considerados como los ltimos representantes de la familia lingstica Peba-Yagua, que inclua antao a los Peba, Yameo y Yagua. Para ms detalles sobre el complejo del pishtaco, se puede consultar el dossier presentado por Antoinette Molini-Fioravanti, El pishtaco en el Bulletin de lInstitut Franais dEtudes Andines 20 (1): pp.1-92, y en particular el articulo de I. Bellier y A-M. Hocquengheim: pp. 41-59, para una comparacin Andes-Amazona sobre la representacin del otro en ambas regiones.

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Figura 1: Desplazndose mentlmente con la aguja de la radio

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Figura 2: Diferentes fases de una operacin Quirrgica: [de izquierda a derecha, de arriba hacia abajo] a) envo del mensaje a los espritus b) recepcin del mensaje c) operacin del cerebro d) soplo de humo de tabaco para limpiar (aclarar) la comunicacin con los espritus

HOSPITALES, OPERACIONES, CIRUGAS Experiencia y representaciones en el oriente de Guatemala

Lorenzo Mariano Jurez.

Universidad de Castilla La Mancha. Espaa Decimos valor, pero en el valor est el miedo Doa Dambiana, Pashapa.

Haba sido un movimiento fugaz, casi instintivo. Alba Mara encogi con premura su cuerpo, un movimiento construido en la esperanza de disminuir distancias con su joven esposo, un abrazo furtivo entre la pena, la vergenza, la incertidumbre y el miedo. Tal vez, una llamada ahogada de auxilio, una peticin de compaa. Y al mismo tiempo, una confesin entre susurros apenas audibles, admitiendo con palabras lo que antes haba hecho con el cuerpo, el temor a que fuera operada en el hospital. La pareja portaba un pequeo morral con los mnimos enseres con los que dirimir los acontecimientos futuros, pertrechados en la parte de atrs del pick-up del equipo mdico. Alba Mara haba sobrepasado entonces las puertas del octavo mes de embarazo. A pesar que an no haba cumplido los veinticinco, era madre de cuatro hijos, todos paridos en casa, de forma natural, como se haba esforzado, intilmente, en discutir con el mdico. Ni siquiera haba precisado del apoyo ni la pericia de la comadrona. En este caso, las cosas parecan abrirse en nuevos horizontes. El doctor Erick haba encontrado alguna anomala en la exploracin, costaba reconocer el latido fetal, y la posicin auguraba un parto de nalgas ms que peligroso. Todo ello haca que las indicaciones fuesen claras, era necesario una visita al hospital, y las muestras de suficiencia y experiencia de la embarazada en estas lides no eran argumentos suficientes para el rebate. Los dilogos se tornaron entonces amistosos en las formas y tensos en las posiciones durante la siguiente hora entre el mdico y el matrimonio, intentando encontrar puntos de acuerdo, consensos no siempre sencillos. Las resistencias frreas de Alba Mara parecan contrastar con las formas ms indolentes del esposo, esforzado en clculos de costos de este imprevisto. Algo ms tarde, de camino al hospital, aquella escena se haba convertido en la expresin palmaria de miedos e incertidumbres que parecen rodear las prcticas hospitalarias en general y los temores que envuelven las visiones de la ciruga en el rea Chort del oriente de Guatemala. A varios kilmetros de distancia, doa Urbana se afanaba al calor del comal con la preparacin de las tortillas del almuerzo. Haba desistido por un momento de esa tarea para asistir al particular escenario que se haba montado al pie de su casa, donde un equipo de cineastas grababa con sus cmaras a un grupo de mujeres en el trajn cotidiano de un proyecto cooperativo puesto en marcha en Suchiquer, en particulares apropiaciones y visiones de las bondades de la cooperacin y el desarrollo. Al poco de iniciar la conversacin, qued claro que un hecho reciente marcaba los tiempos en la casa. No haca ni un mes que uno de sus nietos haba fallecido, sin llegar a los dos aos de edad. La mujer relataba entonces, con un tono entre la indignidad y el orgullo, el maltrato recibido en el centro de salud en un primer momento y al derivarlo al hospital de Chiquimula despus. El pequeo llevaba semanas enfermo, botaba las lombrices por la nariz, tambin por las orejas, y los mdicos no le haban hallado remedio. En el puesto de salud le haban prescrito medicinas algunas semanas antes, pero segn la abuela, sin ningn efecto. El itinerario teraputico haba incluido, por supuesto, los remedios de monte, y otras formas de

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conocimiento local, pero todo haba sido en vano. La siguiente visita al centro en Jocotn acab con una salida de la abuela y el pequeo en la noche, de escondidas, una prctica para nada extraordinaria, disconforme quizs con el trato o las formas. La falta de mejora hara necesaria una nueva visita, pero esta vez sera imposible evitar el traslado al hospital. All le dijeron que el nio se haba tapiado y que era necesario operarle. La abuela haca las veces de acompaante, y recordaba de forma satisfactoria cmo le haban colocado el suero, un tratamiento para ella adecuado. Sin embargo, no estaba de acuerdo con la operacin. De la misma manera que hiciera antes en el centro de salud, la mujer sacara al nio del hospital. A pesar del trgico desenlace de la historia, la mujer resultaba verdaderamente convencida de sus decisiones, culpando del particular final a la mala atencin recibida. Ese mismo ao, Chitio, un amigo ladino de Jocotn, haba sido intervenido de un problema gstrico en un hospital de Chiquimula. Algunos meses ms tarde, cuando nos encontramos, no tard en relatar la experiencia de la misma forma que haba hecho decenas de veces hasta el momento. Las tensiones y los miedos se acrecentaban a medida que llegaba el momento. En los ltimos instantes, Chitio explicaba cmo una de las monjas se acerc a su cama y le propuso rezar juntos, por un feliz desenlace. El temor creca por momentos, y Chitio se replanteaba en esos minutos la decisin, an era posible abortar la empresa. Aqu ya sabe usted que se viene a morir, o a vivir, fueron las primeras palabras de la mujer. Y as era!, me dijo despus. Rez en la esperanza y el miedo, primero Dios, que todo saldra bien. En aquel momento, concluy, tena claro que no volvera a operarse, si era posible evitarlo. *** La mayora de materiales etnogrficos han puesto de relieve las conflictivas y tensas relaciones de las poblaciones indgenas americanas con las prcticas biomdicas, expresadas en formas de rechazo o desdenes ms o menos elaborados, o formas negociadas que abocan a escenarios de itinerarios mltiples y pluralismos en la atencin en salud. Estas relaciones han sido escenificadas e interpretadas como escenarios de conflicto por la cultura aloptica a travs de retricas ms o menos elaboradas de aquella visin tradicional de esos recalcitrantes indios. En la construccin de una prctica y una cultura corporativa particular, la ciruga y las practicas quirrgicas parecen moldear un modo autoritario y un habitus concreto de delimitar los procesos de salud, enfermedad y atencin, una notable expresin de muchas de las caractersticas del modelo mdico cmo su carcter biologicista, su visin positivista y su particular enfoque tcnico e individualista de su atencin. Aparentemente, los usos o las reelaboracines locales indgenas de tales recursos estn marcados por el rechazo y el conflicto. Las posiciones interpretativas de la disciplina a este tipo particular de relacin -ese abrazo impregnado de miedo con el que Richard Adams (1990) escenific la relacin entre indgenas y ladinos y que igualmente servira para la sospecha y la incertidumbre que envuelven estos dilogos - se han acomodado bajo el abrigo terico de categoras como resistencia o hegemona -cmo las tesis de Michaux (2004) y sobre todo han encontrado cobijo bajo las visiones culturalistas herederas de la corriente crtica de la antropologa mdica liderada por las visiones de autores como Kleinmann o Good y sus aportaciones tericas como los modelos explicativos o la nocin de enfermedad como sndrome de experiencia, en esfuerzos por resaltar los modos locales de atender los padecimientos y las formas de ligazn con ordenes sociales y mundos morales particulares. En cierta forma, el protagonismo de lo cultural y una visin de cultura autocontenida, en ocasiones casi fetichizada y preexistente, parecen habitar en los lmites de sendas visiones de los procesos y relaciones en torno a la salud y la enfermedad. En este texto pretendo mostrar algunas de las experiencias y visiones locales alrededor de las prcticas quirrgicas, al igual que las visiones de mdicos y profesionales sanitarios en relacin con este tipo de prcticas con la poblacin chort. Desde un punto de partida afn a esas visiones culturalistas y su potencial explicativo y aplicado, con una concepcin y un modelo de cultura cercano a la tradicin hermenutica y simblica, intento reafirmar la necesidad de incorporar otros rdenes de significacin para superar ciertas visiones grisceas y monocausales que esbozan paisajes velados. Esto es, poner en

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cuestin las representaciones etnogrficas centradas exclusivamente en visiones simblicas acomodadas a mundos y rdenes sociales y morales particulares que en ocasiones hablan ms de tendencias y apetencias etnogrficas por la ficcin organizativa que de sujetos y objetos de estudio. Las interpretaciones de este tipo parecen delimitar escenarios que se perfilan en bordes cercanos al exotismo y curiosamente, no muy distante en el fondo de posiciones de la cultura aloptica, una consecuencia de la identidad y tensiones de la disciplina entre el relativismo moral y metodolgico. Es necesario revisar de esta forma los puntos de partida, las nociones y categoras asentadas que expliquen, por ejemplo, las acepciones diversas en las que se encuadran las negativas de Alba Mara por acudir al hospital y las negativas de un maestro de primaria ladino cmo Chitio. No se trata, por incluir todo, no explicitar nada, sino ms bien renegociar en el campo la multiplicidad de intersecciones que tienen lugar en el proceso de otorgamiento de sentido. Superar tales tensiones implica poder ampliar las categoras de anlisis y las delimitaciones de objeto, adentrarnos en mecanismos de la produccin social de la enfermedad y en ltimo caso, generadores de realidad; La cultura, las prcticas, las representaciones locales dejan ese carcter estructurado al ahondar en los procesos estructurantes y las visiones dinmicas abiertas al dilogo. Interpretar las quejas, lamentos, sospechas y rechazos implica no slo conocer el sentido, sino esclarecer el marco en el que se produce. En este caso, me hago eco de las nociones crticas de corte materialista que dan cuenta de mbitos como el coste o la disponibilidad de atencin, epistemologas que intenten abordar, por ejemplo, las preocupaciones y los clculos del esposo de Alba Mara, pero tambin que interrelacionen, por ejemplo, ndices de pobreza o desarrollo. Por ltimo, es necesario incorporar los significados mecidos, construidos y dotados de sentido en el mbito individual, ntimo de la experiencia fenomenolgica, desplazamientos continuos, particulares y necesarios donde ubicar mbitos y expresiones como el miedo, la sospecha o el recelo. Palabras y experiencias locales. Recelos, lejanas y miedos El cariz de los esbozos etnogrficos al inicio de este texto no es lo inusual en la regin chort del oriente de Guatemala. Si en otros lugares, la construccin del modelo biomdico como la forma hegemnica de resolucin de problemas de salud se ha erigido a travs de sus reclamos positivistas en torno a la eficacia, esta zona se halla abierta a procesos de cambio y luchas por esa hegemona donde la ecuacin se torna mucho ms compleja. Las visitas de los equipos de salud a las comunidades se producen una vez al mes, las capacitaciones a guardianes de salud y comadronas son corrientes en los ltimos aos, las consultas en los centros de salud son frecuentes. Aunque el modelo biomdico se ha asentado entre los itinerarios teraputicos indgenas cada vez con ms presencia, el hospital se configura como ese terreno lleno de peligros, un espacio desconocido y desde luego, un lugar a evitar. Dentro del mismo hospital, las operaciones son conceptualizadas a travs del desconocimiento, la desconfianza y el miedo. Lugares y prcticas a soslayar. Veamos pues algunos retazos etnogrficos de experiencias particulares que intentan esbozar la cotidianidad de estas experiencias entre los chorts del oriente, los miedos y temores, las expectativas, las narraciones de xitos o fracasos, las particulares visiones de las negativas e incertidumbres. Doa Bernadina y su nuera Sara acaban de llegar de la revisin con el mdico en el puesto de salud de Jocotn. Apenas tiene un mes de vida, pero el primero de los nietos de doa Bernardina ha salido con ganas de enfermarse, como ella misma apunta. Bien grave estuvo, me cuenta indicando que tuvo que ir al hospital, pero slo por un par de das. El camino desde Suchiquer es largo, y como admite la joven madre, recin cumplidos los dieciocho, es un lugar que da miedo. Le acompa el pap, una decisin frecuente en la regin, el apoyo inmediato. El relato de la experiencia est plagado de las tpicas quejas por el trato recibido, el remedio no dado, buscado y no hallado. Los mdicos slo escriben en el papel el medicamento, pero uno lo tiene que ir a comprar, y cmo?, alcanza a expresar la abuela. Que si no los cuidamos y que por eso los nios se enferman, pero la gente sabe que los nios a veces se enferman,

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as ha sido siempre. A sus cincuenta y nueve aos, la mujer no ha pisado nunca un hospital, y afirma con conviccin que nunca lo har:
-Cuando hacemos anillos y nos cortamos as (sealando el dedo) con una hojita de palma, bien duele y si sale bastante sangre es malo, se queda uno bien dbil. Yo tengo miedo al cuchillo, no soy gallina pa que me corten ja ja ja (se re ostentosamente). Dicen que con cuchillo cortan, dicen que con esos cuchillos, el mdico ya sabe donde cortapero yo no yo no le doy el corazn para que me operen antes me muero no me voy.. no, me quedo en la casa, porque all tengo que morir.. cuando diga el seor nuestro seor.() Despus de operarle a uno, sale sangre, se queda uno dbil-Pero dicen que hay quien despus de operarle sale bien-Eso dicen, peroall (en la comunidad) hay algunos que los operan con cra, dicen que se operan, la sacan la cra en la barriga, porque como no nacen aspero no.. yo tengo miedo al cuchillo-

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Primero me muero en mi casa. As dicen, recordando a cada rato que sus conocimientos no nacen de la experiencia personal. Van a dar la vida y lo que dan es la muerte. Veneno dan a los nios para que se mueran. Sara no deja de dar de mamar al pequeo, y afirma, entre esas risas vergonzosas tan tpicas en la regin, que piensa de la misma manera. Las prcticas quirrgicas estn recubiertas de ese miedo particular, y las dos mujeres tienen claro que no se operaran por nada, aunque las consecuencias de la decisin fueran fatales. Cuando insisto sobre las mismas, doa Bernardina se repite de forma categrica: prefiero morir en la casa, all debo morir. Para doa Bernardina, la ciruga es dolorosa, pero sobre todo peligrosa. Los cortes del cuchillo, aunque el mdico sepa donde corta, hacen perder la sangre y, si sucede en cantidades, es peligroso. Las cirugas llevan a la debilidad, y en muchas ocasiones a la muerte. Y no es ese el mejor lugar para ese momento. Don Javier Roque tambin es de Suchiquer. Nunca ha precisado de los servicios y atenciones de los hospitales, pero no ha mucho tiempo tuvo que acompaar a su hija durante el parto de uno de sus nietos. Al final, afirma con alivio, no la tuvieron que operar pero los recuerdos se amoldan a la lgica discursiva local. El lugar es un sitio extrao, una gran oscuridad, en la que su hija lleg a llorar de tristeza, de no saber donde ir, de aquella gran oscurantera. Recuerda cmo les trataron de mal, las enfermeras dejaron a su nio abandonado durante toda una noche en una sala. Y aunque su hija se esforzaba en no gritar, los dolores del parto a veces eran insoportables, pero cmo iba a resistir an as, slo maltrato, a cada rato le exigan que no gritara:
aquella noche, a las dos de la noche, a una mujer de all al lado se la llevaron para operarse. Se muri; aj, se muri. Igual que dan la vida, all, ms se la quitan.. as esmejor la quitan.

Los hospitales son para don Javier sitios peligrosos, a los que hay que evitar, y l afirma con serenidad que as lo hara. Ms que curan, a uno le quitan la vida. La narracin enseguida gira a otro de los mbitos donde recaen las preocupaciones, mezclas de un orden moral y econmico particular. Haban solicitado una ambulancia para llegar al hospital, pero casi ni la atendieron. Como a los chuchos, as le atienden a uno, le dan la patada, los dejan all tirados. Y es que el posible destino fatal es uno de los miedos donde se entremezclan los deberes y las posibilidades:
As es fjese que uno debe cuidar de una forma a un mi padre, a un mi primo, a un mi hermano; debe cuidarlo en la vida, y debe cuidarlo en la muerte. Pero all, a uno lo tiran, lo dejan ah como al chucho y eso no es forma si le quieren enterrar bien, a uno le hacen pagar la caja eso es negocio, puro negocio 1000 Q., a veces 1500 Q y uno de pobre cmo va a pagar?

En los itinerarios teraputicos por ejemplo, en los casos de desnutricin infantil-este miedo tambin est presente y supone un freno importante en la delimitacin de las elecciones de los recursos. Las posibles malas formas de atender la muerte, de dar sepultura, en la fosa comn, annima del hospital slo puede dirimirse con gastos extraordinarios para las economas, locales, en ocasiones ms de

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500 Q por cajitas pequeas, hasta 1500 por las grandes Si no es de esta forma, est prohibido sacar el cadver, que se entierra en los lugares habilitados por el hospital. Doa Mara vive en Pashapa y tiene una dilatada experiencia en visitas al hospital. Es madre de dos varones y una hembra, y el primero lo tuvo algo tarde para la regin, a los 35 aos. Sus dos hermanas se haban casado mucho ms jvenes, y una haba tenido 13 y otra diez hijos, pero los suyos se haban hecho esperar; desde luego, eran muy deseados, y en ello parece ubicar el valor para algunas decisiones. Ella cuenta que no fue tanto el hecho de ser una madre aosa como que, en palabras del doctor, fuera estrecha, lo que motiv que los tres partos fueran con cesrea, y aunque en los dos ltimos, el valor superaba con creces al miedo, los recuerdos de la primera vez, diecisis aos atrs an siguen claros. A pesar de que el paso del tiempo y los xitos han dulcificado el recuerdo, an es posible encontrar rastros del temor; an as, ella recomendara el parto en el hospital:
La primera vez lo hice por necesidad, ya la segunda yo sent apoyo o me sent feliz por estar all, por la atencin que le dan a una en el parto. Cmo de todas formas yo ya era grande cuando tuve a mis hijos, tena 35 cuando tuve a la primera, all me dijeron que yo era una madre aosa, y que tena que tener mucho cuidado, pues yo acept, porque de verdad no pude dar a luz aqu, y lo hice por necesidad, y cost, porque, porque no haba carro directo hasta el hospital, sino que me fui a Camotn, y ah estuve cmo dos horas, con los dolores y no poda irme; hasta que me fue a dejar un seor que estaba as en la poltica, as quieran ganar en ese tiempo y me fue a dejar de regalado (se re) pero me cost. S pues, la segunda vez no me cost, porque un seor que vena a vender pan me llev directo hasta el hospital, ya no me cost mucho, la tercera vez cmo yo ya saba y a plenitud saba que era el ltimo, pues desde cuando empec, recogiendo centavitos hasta poder pasar el pasaje() Sent miedo, cuando le pasan a uno a la sala de operaciones. Con todos los preparativos que a uno le hacen; se siente miedito, se siente miedito, ah no. No se cmo decirle, pero se siente un poquito de miedo. Pero yo, cuando el doctor me examin, me dijo que si quera salvar la vida de mi pequeo, porque eran 35 minutos nada ms los que le quedaban, tena que hacer el esfuerzo y tener todo el valor necesario, pues no sent mucha cosa, ms que yo quera que naciera mi nio, y cuando naci, naci un poco as moradito porque se haba pasado un poquito el tiempo pero estando en manos de los doctores, senta valor de que no me iba a morir de qu no me iba a morir Cuando uno entra a la sala de operacin.. ah si da miedo, uno ve que se siente hasta fro as, nosotros as lo experimentamos -si tuviera que ir a operarse de otra cosa, lo hara?.-Pues si fuera por salvar mi nia, lo hara, porque tengo que atenderlos. No tengo que matar mucho mi vida le digo a mi nia, porque tengo en quien pensar.

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En otra ocasin, la visita al hospital estuvo motivada por acompaar la enfermedad de una sobrina, aquejada de ttanos. Doa Mara cuenta lo sufrido que fue aquel episodio, lo duro de la enfermedad; el suero que le dieron ella misma lo botaba, cuando fuimos a verla, ni posada nos dieron, tuvimos que buscarla, pero al da siguiente se haba muerto. Fjese, que como la mam no tena dinero para arreglar los papeles, all la enterraron, fjese cuando llegaron al da siguiente, ya la haban enterrado, y nada se pudo hacer decan que era como contagioso Experiencias como sta relatada por doa Ana parecen alejar las visiones grises y objetivadas sobre la lucha, el dolor y la prdida de los hijos, visiones estticas que omiten estos procesos de lucha. En la misma lnea parece relatar sus experiencias en los hospitales doa Dambiana. Como paciente, slo estuvo ingresada un par de das, pero con uno de sus nietos, el periplo por hospitales le llev ms de cincuenta das fuera de la casa, como ella recuerda en un tono que busca la satisfaccin y el orgullo. Los hospitales, relata, son sitios verdaderamente peligrosos, porque es un lugar donde acaban a cada rato baleados, macheteados y otros muertos de forma violenta. Es por tanto, un lugar lleno de peligros, incluso a veces se oyen ruidos, magines fantasmagricos que molestan y atemorizan:
-los dos das que pas me curaron.. y me vine para ac. Yo me haba cado hemorragia, iba o bien a morir o bien a vivir; iba bien grave. Entonces no venan carros como ahora, entonces, ese da, la maestra

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que haba de suerte que vino a visitarla un novio y ella me llev, era buena gente. No me entretuvieron tanto, me atendieron y me cur. () En esa vez, no hubo as problemas, porque estaba as en una esquina, pero cuando estuve con el nio, a las 12 de la noche, como una no dorma, de pronto pasaba as en el centro del hospital, se escuchaba que pasaba el gran sonido, boom, un carro sobre el hospital.. y la gente se atemorizaba, como eran bastantes que estaban all, de noche si que da miedo. Y una seora dijo que eso era el fantasma del hospital. -y eso puede ser?-Si, yo creo que s. Como all todo llega, baleados matados, macheteados todo llega; como a uno no lo ponen en el lugar ese, sino que a otro lado.. Esos sitios son peligrosos. Dicen que ah se queda el magn de cada quien y ah anda tonteando, no lo mira uno el mal espritu, pero se oye ruido. All donde han matado una persona, aqu la costumbre es que de noche da miedo pasar, se espanta uno, le aparece un chucho, y se asusta uno. Uno dice valor, pero en el valor est el miedo. Un da mataron a un seor aqu abajo, en este camino, y yo me fui; fuimos a andar, vmonos por aqu, le dije yo, porque un da antes haban levantado.. y lo haban hecho degollado; vmonos por aqu, nos fuimos! Qu! Yo solo lo volte a ver, estaba aquello tirado lo tenan los chuchos.. la gran.. me fui..y ya cuando vine ya tena el fro, el fro.. me trinc pues tuvieron hacindome remeditos y se me quit, pero as como tengo de eso en las canillas, cuando me voy para abajo y matan a una persona, ay Dios!, yo apenas vengo a la casa, pero a mi me hacen dao. Yo si lo acaban de matar hoy, capaz me quedo tullida. Porque como uno pasa con temor, el temor lo agarra a uno. Y en el hospital, macheteados, baleadoscuando uno llega y est all un ratito, montones de macheteados, baleados, bastantes

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Uno dice valor, pero en el valor est el miedo. As parecen construirse estas decisiones, extremas, en lugares sembrados de oscuridad y peligros, espacios abiertos a lo desconocido. Doa Dambiana se acoge a la memoria y a la experiencia para formular sus ideas sobre la ciruga y los mdicos que operan. Cuando le inquiero sobre si ella se operara, admite que si fuera por no morir, tal vez, pero de cualquier lugar que no sea de la cabeza; ah vio lo que le hicieron a su pequeo, en la cabeza est todo. Tal vez de la barriga s, pero las operaciones, lo normal es morirse; as cuenta del padecimiento de su nieto, quin se enferm a los cinco aos para morir a los siete:
La operacin da miedo, se mueren. Yo tena un mi nio, de un hijo que est ah en Chiquimula. Del centro de salud, me mandaron al hospital San Juan de Dios; all estuvo 22 das. De ah no se cur, mejor en ms das, ms delgado se pona iba a quedar en puro huesito. Lo sacaron, una seora que no iba, dijo, no iba lo vamos a sacar, a otro hospital, privado. Lo vamos a llevar. Cuando lleg, estaba de una vez mal la cabecita; le arrancaron de aqu (se toca la regin frontal), le volvieron a poner guacalitos tena remendada la cabecitale abrieron toda pero no fue bueno. A saber cmo sera, pero no san bien, colochito se miraba; y ah me dijo el doctor: si su nio si se va componer, ser milagro, pero si el nio dice, yo me quiero morir, usted no va a decir no; un regalo que le va a dar a dios; mejor, porque all en el primer hospital le pusieron una vlvula, perteneca al estmago, y con eso acaban de arruinar, cuando el se muri, con esa vlvula que tena se muri. As me dijo el doctor, yo luch con l, 50 das estuve fuera de la casa con l y no lo pude librar; no haba operacin, no operaciones, era un tumor que tena en la cabeza.

Doa Gregoria en Tunuc Abajo no ha precisado de los servicios que prestan en los hospitales ni de la ciruga. Hace poco acudi de visita a saludar a una sobrina, aquejada de aguajero; la mujer, de treinta y cinco aos no se secaba y acab muriendo en la casa hace apenas un par de meses. Doa Gregoria se enreda en achacar el desenlace a las inyecciones, el mtodo anticonceptivo por excelencia de la regin. Ella no parece tener miedo a la cirugas, y me cuenta que si fuera para sanar, ella se hara con el valor. All uno llega, le dan con la anestesia aquella, lo lavan, le abren, le quitan el mal, y le cierran. Dicen que algunos mueren, pero otros bien salen, comenta desenfadada. Recuerda cmo su sobrina relataba con temor el sonido sordo, estruendo, diente de chucho, que escuchaban en la noche, y que la atemorizaba, pensando en magines que llegaban a molestar. O maquinaria de esa que hay tanta all, especula de pronto. Pero a cada rato de su discurso, doa Gregoria se torna en aquella eficaz gestora de

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la economa domstica y narra los costos elevados de la atencin all, ms si uno llega a morir y no halla cmo pagar la caja. Al osorio no ms, me cuenta, ah le dejan cmo a un chucho. Ni entierro ni nada. Todos estos peligros hacen que la decisin de acudir al hospital est organizada casi siempre en trminos de urgencia ltima; all se acude con dos opciones, a morir o a vivir, y el miedo inclina las expectativas hacia la primera. Dar el corazn, y echarse para adelante, con la confianza justa y necesaria. Los protocolos, cuando se ha decidido ir, pasan por una adecuada despedida. Al igual que los mdicos hacen sus anlisis, en la regin es necesario acordar las despedidas, prepararse para lo que pueda acontecer. Doa Paula recordaba la operacin de su hermano Virgilio, aquejado de corazn y en tratamiento por aos, pero por una calidad de vida cada vez ms deteriorada. Tras sopesarlo durante meses, decidi que acudira a la cita con el bistur. A cada rato que suba al carro, una pequea distancia, ah se quedaba, con lo que decidi correr el riesgo; morir, o vivir casi muerto. Doa Paula recuerda bien las despedidas con la esposa, con los hijos, con toda la familia, los das de rezos, la incertidumbre de la espera; todo hay que dejarlo preparado:
Le hacan bastantes exmenes y le dijeron que era del corazn, lo estuvieron tratando y tratando.. y solamente que se operara, despus le hicieron todos los anlisis para entrar a la operacin. l se confes, se despidi, con su esposa y sus tres nios pero l lloraba y deca, de todas maneras tengo que decidirme, porque me dice el doctor, de qu me sirve estar as sin operacin, de repente, voy subiendo en una camioneta, ah me quedo, o caminando, ah me quedo. Toda la familia rezando nosotros nos afligimos, no comimos esa noche, orando, rezando, ay Dios preocupaciones hasta que nos llamaron entonces no entraban las llamadas aqu, (no haba cobertura) haba que ir hasta all, donde cerca vive mi otro hermano de noche pero para ver cmo iba l; eso fue duro para nosotros, pero al siguiente da ah est l, por la gracia de Dios, y ahora trabaja

El doctor Erick no tiene problema en enumerar casos de rechazo al hospital y temores a posibles operaciones. Lleva varios aos prestando servicio en las comunidades del oriente, y en su relato se aprecia insinuante los estragos de la frustracin y el hartazgo. Vos ya sabs cmo es ac la gente, me dice, as son ellos, para enseguida relatar su ltimo caso. Un nio de poco ms de tres meses, que al llegar a la casa se lo encontr sptico. Las conversaciones de siempre, la posibilidad de intentar un traslado al hospital, a pesar que el nio ya jadeaba a duras penas. La mam le dice que lo que diga el pap y el pap comienza con eso que el mdico relata como el discurso del susto; el nio se asust no ms. El doctor trat de convencerle, pero en balde. Y as son ellos, me cuenta, yo creo que tienen una forma de entender y pensar la muerte bien diferente. No as cmo yo, pensar algo as en las pequeas la mirada se pierde pensando en sus dos hijas- pero ellos, por eso tienen tantos hijos, porque algunos se mueren, y otros, se logr, as dicen. En su experiencia, los dolores en la fosa ilaca derecha y las preclampsia son causas frecuentes para estos desencuentros. Y en su opinin, no es tanto el miedo a operarse, como una parte el gasto que pueda llevar. Y las suegras, y la ausencia del esposo. No son estas circunstancias motivos secundarios, desde luego. Cuando los esposos se han ausentado para ir a ganar el jornal en la finca, muchas mujeres eluden la toma de decisiones en cuestiones de salud, y casi en todas las cuestiones. El protagonismo de algunas suegras, con autoridad, se vuelve central, y las decisiones se toman desde una posicin lejana a la experiencia afligida. Son los mismos discursos que ejemplifican desencuentros y frustraciones. Y desde luego, no son nada extraordinarios entre los profesionales de la salud en la regin, empecinados en visiones estticas y objetivadas de la cultura y lo cultural. Comiendo con uno de los doctores del centro de salud de Jocotn, me cuenta el ltimo de los casos del da de este agosto tan seco: una mam con una nia de seis meses y seis libras de peso. Lo cuenta asombrado por las cifras, pero asume de pronto con pasmosa cotidianidad el destino del nio; ahora ya estar muerto, o casi. Su nica opcin era el hospital, esos nios precisan ya de ventilacin mecnica, pero la mam se ha ido con la excusa de preguntar a los familiares, para no regresar. Y enseguida me habla sobre lo difcil de conseguir avances sin renunciar a la identidad cultural, como si la cultura recayese en ese tipo de prcticas que se tornan entonces exticas. Asumiendo

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el reto, existen iniciativas a dulcificar los dilogos. La ltima de ellas, la inclusin de las parteras o comadronas de la regin en los turnos del hospital. A cambio de 400 Q, las mujeres se rotan para ofrecer unos cuatro turnos al mes, y vistiendo uniforme del hospital, intentan menguar las distancias, lo lejano que parece el hospital. No deja de resultar irnico lo de la bata y la identificacin cmo formas de conjurar la distancia. Dilogos, desplazamientos, representaciones Pareciera como si el hospital se construyese ideolgicamente a travs de la distancia y las prcticas quirrgicas se perfilasen a travs del miedo, ese recurrente no quiero que me operen porque me voy a morir. A pesar que las relaciones entre indgenas y ladinos del pueblo siguen atravesadas por los mismos esquemas de hegemona y subalternidad, las distancias simblicas a travs de la ocupacin de espacios han menguado en los ltimos aos y el pueblo no ocupa ese lugar al otro lado de la frontera. En la medida en que estas distancias han decrecido, el hospital y lo que all acontece se convierte en ese lugar distante, nebuloso, alejado, completando de esta forma los tradicionales lugares de peligro en los que se construyen todos los entornos desconocidos, las visitas a chicheras o las salidas nocturnas en los caminos. Este perfil nefbico a lo desconocido media en la definicin de lo que Kleinmann apuntara en su clsico Patients and Healers in the contexto of Culture (1980:105) como Modelos Explicativos (EMs), las nociones acerca de un episodio de enfermedad y su posible teraputica que son empleadas por todos aquellos involucrados en el proceso clnico () El estudio de los EMs de los pacientes y familiares expresa cmo ellos dotan de sentido un episodio de afliccin y cmo escogen y valoran los diferentes tratamientos. En la eleccin de tratamientos, lo desconocido, alejado y peligroso del hospital slo entra en ecuaciones postrimeras, cuando las alegaciones o las alternativas se agotan. Son lugares donde se va a vivir o a morir. Los alegatos de Alba Mara al mdico se esforzaban en hacer valer su experiencia, sus conocimientos anteriores, pero todo result vano. La atencin al parto ha sido tradicionalmente ofrecida por comadronas en la regin, y en ocasiones, como este caso, con la ayuda de familiares, un sentido ntimo y familiar. Si no acuda al hospital, casi seguro que se mora, un argumento extremo empleado por el mdico que pareca equilibrar temores y decisiones, pero an as, el horizonte futuro descrito por el mdico hablaba en su afn persuasivo de revisiones y rutinas, formas de atenuar temores e incertidumbres. No era extrao, an as, que el viaje hacia el hospital respirase el aroma del miedo y el peligro. Las experiencias vividas o narradas y escuchadas de la atencin en los hospitales abocan a desencuentros que se tornan performativos en la definicin de tales modelos, y en tales encuentros se aprecian los problemas que aparecen en la comunicacin clnica (Ibd,:105) en la interaccin de los EMs de profesionales y pacientes; en las comunidades se cuentan los casos de aquellos que no superaron la ciruga, que murieron en el hospital, pero no es, por supuesto, slo esto. A modo de ejemplo, uno de los mdicos del dispensario Bethania, en Jocotn, el Dr. Arriola, contaba cmo un paciente chort acudi a su consulta con una erupcin cutnea en el antebrazo. Al observar el problema, el doctor alcanz el bolgrafo y anot el nombre de un medicamento, una solucin tpica que acabara con el problema, indicando a aquel hombre que regresara en una semana. En la fecha indicada, el paciente se present, con el mismo problema. Extraado por la evolucin, el mdico opt por cambiar la prescripcin, indicando una nueva visita, a la semana siguiente. En aquella ocasin, las cosas seguan igual, para desconcierto del mdico. En un momento, el paciente se atrevi, con mucho esfuerzo, en voz baja, a sugerir que completase la teraputica midiendo la tensin arterial con el esfingomanmetro. El mdico, tal vez por educacin, cierto pudor o resguardado por experiencias anteriores, opt por seguir el consejo y repetir la cita a la semana siguiente, con el mismo tratamiento de la anterior. En la fecha acordada, quizs por el efecto del tratamiento tpico o la eficacia simblica del ltimo encuentro, la erupcin haba desaparecido. Obviando los posibles desmanes inflacionistas del relato del doctor, este episodio sirve para enmarcar esos problemas de interaccin entre los EMs de profesionales y pacientes. En la regin chort,

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la mayora de encuentros y los mdicos no son una excepcin- estn marcados por una atencin y una pausa caracterstica, unos modos concretos de estar que abocan mbitos tan dispares cmo los saludos protocolarios, las formas y tonos de preguntar, el tipo de preguntas y, como en ese caso, los medios de resolver los problemas. Las quejas, los lamentos, los maltratos reportados son vistos como quiebras o rupturas de esos encuentros. Los mdicos apenas sacan tiempo para saludar con la mano, dar los buenos das, mantener la pausa que se entiende como protocolo. Por supuesto, esos modelos o esquemas apuntan tambin a formas diversas de entender los usos de las terapias biomdicas. Como en otros muchos lugares, en la regin Chort existe una predileccin casi febril por el suero, el tratamiento intravenoso, y se desdean otras prcticas cmo las pldoras y an ms los consejos de salud cmo hidratar al nio. En esa ordenacin simblica, las operaciones apuntan de nuevo a ese lugar de evitaciones y miedos. Los hospitales y los cirujanos enmarcados en su propia cultura organizativa de tocar, cortar, suturar- son ajenos a las experiencias, los anhelos, las formas, las expectativas que portan esos cuerpos. Los hospitales como zonas de peligro, como periferias al otro lado de la frontera, los cirujanos como el punto distante de las expectativas de los encuentros. El caso protagonizado al inicio por doa Urbana tiene todos estos principios de desencuentros y formas diversas; En el relato completo de la experiencia, doa Urbana haba acudido en al menos dos ocasiones al centro de salud, pero los remedios y las formas- no haban satisfecho sus demandas, y en una de las ocasiones sali de huida con el pequeo. La ltima vez, el hospital pareca el destino inevitable. Los recuerdos de la estancia mezclan lo esperado del suero con los sinsabores de la necesidad de operar. En este momento, el relato se vuelve confuso, la decisin de salir del hospital no explicita los motivos, las causas ltimas. Negativas, sabiendo quizs, el destino trgico para el nio. Estos apuntes a las formas organizativas locales de la atencin a los padecimientos esbozan esas visiones culturalistas de autores cmo Kleinmann o Good que delinearon en la dcada de los setenta amparados en el relativismo metodolgico y los esfuerzos tericos por obviar la biomedicina y su prctica cmo rbitro y mediador en los anlisis transculturales, un movimiento revulsivo a lo que Martnez Hernez clasifica cmo modelo pragmtico (2008:26-37), ese corpus terico y etnogrfico que, entre otros motivos, deriv del fracaso de las primeras campaas internacionales de salud pblica, citando por ejemplo los trabajos de Aguirre Beltrn, Benjamin Paul o las aportaciones clsicas de Fbrega alrededor de conceptos cmo illness y disease. Estos desplazamientos de la biomedicina al mbito cultural se han realizado desde posiciones culturalistas hermenuticas o fenomenolgicas como las nociones de la biomedicina como sistema cultural propuesto por Klienmann (1980) han abierto densos y actuales debates con las posiciones materialistas. Los enfoques empiristas parecen enfrentarse desde entonces a las dimensiones culturales del padecimiento, las dimensiones interpretativas amparadas bajo la Verstehen donde la causalidad ha dejado paso a una comprensin de la enfermedad como smbolo o texto que es interpretable en trminos de un contexto (Martnez Hernaez, 2009:83). Este deambular terico ha terminado en propuestas cmo las de Good (2004)- en definir las enfermedades como sndromes de significado, y el objetivo del modelo hermenutico es indagar la realidad aflictiva del paciente (Good 1977). Desde luego, son estos aspectos cruciales y, que en mi opinin, no han sido tratados, salvo escenarios puntuales, con la atencin que merecen, ms all de cierta retahla discursiva sobre lo cultural en la atencin biomdica a la diferencia. Al menos para una gran parte de la disciplina, el significado o el sentido del padecimiento se halla inmerso en un sistema de significados particular, que remite a ordenes sociales y morales determinados; su anlisis lejos de resultar anecdtico, resulta sorprendentemente necesario para la prctica intervencionista. A modo de ejemplo, las visiones y experiencias locales de la desnutricin infantil se acomodan a un esquema ideolgico mediado por los smbolos presentes en la alimentacin local y la ideologa del maz, que remite a escenarios morales y ordenes sociales donde el gnero es una variable central en la delimitacin de etiologas y la asuncin de responsabilidades (Mariano Jurez, 2009); este mbito culturalista se torna imprescindible para la atencin en salud y las estrategias desarrollistas, y he defendido en algn otro lugar (Mariano Jurez, 2008) la necesidad de propuestas culturalmente sensibles en la prctica y cultura organizativa desarrollista, esto es, la necesi-

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dad de un desarrollismo emocional ms all de la mera retrica. De este modo, un anlisis an ms completo de la etnografa propuesta debera abordar las redes semnticas y sus nexos con el valor de la sangre, las nociones del cuerpo, los valores de la maternidad o cuestiones como la identidad. Qu somos pollos acaso para que nos pasen cuchillo, que dira doa Bernardina o los tratos adecuados a los chuchos con que reciben en el hospital. Pero en el anlisis de los EMs sobre el trastorno, es imprescindible abordar los procesos de produccin de sentido, los marcos que otorgan significado. Prescindir de tales marcos puede abocar a discursos que navegan errantes en desplazamientos hipocondracos mecidos por el relativismo cultural y los temores poscolonialistas de la missrepresentation. Visiones ahistricas de las culturas, productos objetivados donde emergen procesos de resistencias, formas locales igualmente vlidas; Posiciones tericas que heredan las prisiones del relativismo de la disciplina, las luchas contra la unicidad. Ese devenir epistemolgico ha desplazado en la antropologa mdica las visiones de la cultura como representacin de la realidad a visiones de la cultura como organizadoras de realidad; ese trasiego no puede obviar los procesos en que se organiza y construye esa realidad. En una peligrosa posicin extrema, explicitar la diferencia en marcos culturales suficientes y autocontenidos puede abocar a visiones exticas, presentes, por ejemplo, en algunos de los mdicos de la regin: ellos (los indios) son as. Reelaboraciones ms o menos complejas de las tradicionales etiquetas hostiles (Nelson, 2006) con las que clasificar a la poblacin indgena. Olvidan, en cualquier caso, los procesos de estructuracin. Algo que la antropologa no puede omitir. Ha sido la crtica propuesta por Young la que ha modificado parcialmente estas orientaciones centradas en el significado para dar cuenta de ese proceso de produccin social de la enfermedad, incluir el estudio de la Sickness o las dimensiones sociales de la enfermedad (Young, 1982:270), esto es, las dimensiones sociales, polticas, econmicas o ideolgicas que se interseccionan en los procesos de sociabilizacin de la illness y el disease. Estas aportaciones han influido en las propuestas interpretativas originales, que han incorporado estas demandas en sus nuevas formulaciones, e incluso la orientacin reciente hacia el territorio de la fenomenologa y del paradigma del embodiment o corporalizacin puede observarse como un intento de superar el crculo del lenguaje para acceder, ya no nicamente a la interpretacin de significados, sino a la manera en que la enfermedad adquiere carcter de experiencia en el cuerpo afligido (Martnez Hernez, 2009:115). En la problemtica sobre la representacin y el potencial mistificador de algunos de los desplazamientos sealados, estas cuestiones son de vital importancia en un planteamiento de los sentidos, significados y experiencias de las negativas y los miedos. Llegado este momento, debo apuntar algo que por evidente, puede pasar inadvertido: las quejas, lamentos y negativas no slo expresan en un orden latente, sino que denotan el orden real, al menos en esta regin del oriente guatemalteco. En el caso local, como incluso admiten algunos colegas en la regin, muchos mdicos del hospital apenas miran a los indgenas, que precisan de escritos casi suplicantes de los mdicos del pueblo por exmenes que confirmen las sospechas, por ejemplo, de una apendicitis. Los cirujanos, los mdicos de puerta en las urgencias, ejercen conscientes o insconscientes un tipo de violencia cotidiana y simblica que se ejerce a travs de ejes raciales, tan presentes an en la cotidianidad. En las relaciones dialogales y los encuentros hospitalarios median escenarios de subalternidades que se tejen a travs de los colores de esa piel social chort, portadora de seas de trabajo duro en el campo, pero tambin de estigmas sobre el atraso, el fatalismo o el analfabetismo. Los casos de macheteados organizan simblicamente algunas visiones sobre estos pacientes, que en verdad, en algunos casos apenas se atienden con el rigor necesario. La corporalidad da cabida a heridas, a ropas a veces radas y sucias, a uas con tierra que desembocan en reproches, a las formas tmidas del que apenas pide sin vacilar una y otra vez, del que habla en voz baja; firmas corpreas de violencias heredadas y negociadas en la cotidianidad. El hospital como zona de peligro, como lugar distante, no es slo una forma metonmica y simblica de construirlo, sino real, en distancias, en los dilogos. Ir a la cabecera departamental implica gastos que obligan a nuevos clculos de las ya maltrechas economas, cmputos evidentes que forman parte de ese proceso continuo de estructuras estructurantes que dotan sentido a la experiencia. El con-

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cepto de semantic illness network, propuesto por Good (1977:22), no debe limitarse entonces a las relaciones entre experiencias y cierta red de significados que se desentienden de los procesos y estructuras en el plano material. A modo de ejemplo, antes me refera a esa usual combinacin de preocupaciones morales y econmicas ante un destino fatal en el hospital y las normas locales en torno a la necesidad de sacar el cadver en un atad. Ante las sospechas de una muerte inminente, en muchos casos se elige la posibilidad de morir en la casa. Ideologa y materialismo ejemplifican aqu esa relacin necesaria para interpretar algunas de estas negativas, anlisis que a su vez remiten a cifras de desarrollo, vulnerabilidades o niveles de alfabetizacin, intersecciones de diferentes tipos de violencia. Desconocemos qu pensaba el esposo de Alba Mara cuando se dej convencer por las palabras y la confianza del mdico en que no deban pagar nada, sus valoraciones particulares de la situacin, pero es necesario repensar aqu esas categoras como coste y tratamiento defendidas por la crtica de Young para elucubrar en torno a categoras tan sensibles como el miedo o las representaciones sobre los climas emocionales, como el desdn de su esposo a todo lo que no fuera econmico. Los procesos donde se otorga sentido, el orden narrativo y experiencial del padecimiento, las negativas y miedos ante las operaciones porque all a uno le cortan, le abren no son elementos preexistentes de una cultura igualmente anterior, sino que deben ser analizados y puestos en cuestin y a la luz de los procesos formativos, poder delimitar el peso de la tradicin chort sobre, por ejemplo, el cuerpo frente a las exiguas e infrecuentes visitas mdicas, los dilogos fallidos en las consultas o el precio de un atad. Los marcos de sentido que configuran los itinerarios, las visiones de rechazo o las renegociaciones trascurren de forma errtica entre mbitos fenomenolgicos, simblicos y estructurales; los miedos e incertidumbres se construyen as a travs de este tipo de desplazamientos que precisan de anlisis particulares. Las relaciones entre rdenes morales locales, como el descanso y atencin a los muertos, los peligros presentes en los lugares que asistieron a muertes violentas, los miedos ante las incertidumbres, deben ligarse en estos esfuerzos por la representacin con lo que dicen y lo que callan cifras como los ndices de desarrollo en la regin un 0.391, situado entre pases cmo Guinea (4.25) y Sierra Leona (2.73) o los tremendamente optimistas porcentajes que arrojan un 29, 4 % de analfabetismo. Los hospitales y lo que all acontece- no slo estn ubicados en la lejana del imaginario local sino alejados en tiempos, espacios y economas. Los desplazamientos, las visitas, los costes, envuelven, por supuesto, las decisiones y valoraciones en las ecuaciones locales de padecimientos y tratamientos. Los cincuenta das ausente de la casa - o dos, o quince, o uno- envuelven clculos simblicos y econmicos que modulan los modelos explicativos locales para los padecimientos, entrelazando smbolos, roles y posiciones de gnero con aspectos monetarios: salir de la casa implica costos que no slo se miden en quetzales, sino que a veces implican consensos o conflictos con esposos o suegras. Los recelos y negativas, las quejas de maltrato y humillaciones no slo remiten a rdenes de descontento, a formas de resistencia, sino que se ajustan a la literalidad cotidiana, expresiones de violencia simblica del ayer y del hoy. Las experiencias ntimas, los dilogos encontrados en anteriores visitas, desencuentros en el puesto de salud, no son slo expresin de, sino tambin en s mismos una suerte de ejercicio de un tipo de violencia cotidiana, anclada en los intersticios de la cotidianidad. Las visiones exclusivamente marcadas por las posiciones culturalistas pueden opacar otros muchos significados, velar los procesos de mistificacin que merecen de la reflexividad necesaria para no abocar a esa suerte de ficciones organizacionales por parte del etngrafo. Ferrndiz (2004; 2007) ha utilizado el concepto de espacio herido para definir la particular forma de ser-estar en los barrios de la periferia de las grandes ciudades Venezolanas, especialmente en Caracas. Para este autor, este concepto evoca un tenso espacio sociolgico, geogrfico, corpreo, simblico y existencial de cualidades ambiguas y hoscas, al tiempo duro y vulnerable, traumtico y liviano, corriente y extraordinario, tenso pero cotidiano que se ajusta al modo precario e inestable, pero a la vez cotidiano y esperado, a lo frgil y vulnerable y a la vez perenne y duradero que constituye esa forma de estar-en-el-mundo chort. La(s) violencia(s) cotidianas expresadas en mbitos tan ntimos a la experiencia diaria alrededor de los comales, las conflictivas y asimtricas relaciones de gnero, los estigmas asociados a la piel tostada del oriente, todos ellos se enzarzan en esas redes semnticas que dotan de sen-

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tido, en las reorganizaciones simblicas donde se entremezclan miedos y temores de esos nuevos abrazos impregnados de miedos. Tal vez, propuestas como la Michaux (2004) de interpretar negativas y quejas como ecos de la historia poltica, la dominacin colonial y la relaciones conflictivas con el Estado sean certeras. Pero sospecho qu, al menos para la regin ch ort y las relaciones con hospitales y cirugas, las razones se encuentren inmersas en ese denso espacio herido actual donde interaccionan significados, smbolos, sentidos, estructuras, desigualdades o firmes fragilidades en contextos que deambulan entre lo corpreo, lo simblico, lo econmico y lo poltico. Obviar estas espesas redes de relaciones aboca a no explicitar las diferencias en los miedos de unos y otros, a representaciones ajadas, teidas, an ms, por la ficcin. Bibliografa
ADAMS, R. 1990

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LA FALSA APENDICITIS y otras experiencias y reflexiones ante el imperativo quirrgico en el mbito de la Amazona peruna

Luisa Abad Gonzlez Ana Isabel Vzquez Caete

Universidad de Castilla-La Mancha Espaa

Introduccin El siguiente artculo probablemente defraude alguna expectativa generada por el lector en tanto que no es metodolgicamente hablando- fruto de un pormenorizado y denso trabajo de campo a la usanza antropolgica, sino que es el producto del rescate de vivencias plasmadas tmidamente en el diario de campo por haberlas considerado en su da como cuestiones anecdticas o informaciones colaterales que fluyen entre la informacin que de un modo ms o menos sistemtico- s recogamos como importante o crucial. Es cierto que la metodologa del trabajo de campo requiere la convivencia de diferentes estrategias en el conocimiento de la realidad en estudio. Ya Malinowski (2001:29) -partiendo de la recogida de datos concretos y pruebas testimoniales- planteaba la necesidad de un trabajo etnogrfico riguroso que estudiara la totalidad de los aspectos sociales, culturales y psicolgicos de la comunidad, para la comprensin de cada uno de ellos, puesto que se encuentran entrelazados. Sin embargo, en el continuo replanteamiento de la ciencia antropolgica se han ido abriendo otras perspectivas que han dirigido su mirada a individuos y comportamientos ms concretos. Clifford Geertz (2005: 30) va a hacer referencia a la necesidad de una descripcin microscpica de la realidad, esa interpretacin antropolgica que realiza una lectura de lo que ocurre de forma concreta, lo que en un determinado momento o lugar dicen determinadas personas, lo que stas hacen, lo que se les hace a ellas. Es por eso que para l la etnografa debe partir de una descripcin densa de la realidad, una descripcin profunda que aclara lo ms posible el comportamiento de la conducta humana y su significado, situndolo en el contexto en el que cada fenmeno puede describirse de forma inteligible (2005:27). Desde la perspectiva que presenta este trabajo, la mirada centrada en hechos o sujetos concretos y nicos proporciona un acercamiento ms ntimo a la realidad especfica que en l aparece. Esta forma de afrontar el estudio permite alcanzar otro de los objetivos de toda etnografa: describir la cultura encarnndola en vidas concretas (Velasco y Daz de Rada 2006:159). Supone conocer cmo los sujetos concretos, tanto el etngrafo como los protagonistas, despliegan su actividad en un espacio y un tiempo determinado, asumiendo comportamientos en el marco de un sistema sociocultural concreto. El estudio de casos reconoce en la singularidad individual el espacio privilegiado donde la cultura y la historia se depositan y constituyen un ser hablante (Aguirre 1995:203-204). Ante la invitacin de nuestro colega Gerardo Fernndez para participar en esta publicacin sobre ciruga y pueblos indgenas, fuimos inmediatamente conscientes de la laguna que nuestra experiencia en Amrica Latina o en el propio trabajo de campo haba con respecto a esta temtica, pero, reflexionando, nos dimos cuenta del por qu de ese vaco.

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Nuestras trayectorias haban estado ligadas a Comunidades indgenas en las que las estructuras del sistema de salud institucional o bien eran inexistentes o eran precarias y, adems, stas se movan dentro de los parmetros de la promocin de la salud o la atencin primaria1, en la que el papel de la medicina era mayoritariamente preventivo y su capacidad para llevar a cabo tcnicas ms especializadas o incluso, invasivas como la quirrgica, era prcticamente nula. Sorprende hoy el hecho de que, buceando por Internet, encontremos numerosas pginas web destinadas a publicitar y difundir algo que hace mucho tiempo deba haber sido un derecho fundamental de los pobladores originarios de la amazona y de aquellos otros tambin- procedentes de las diferentes campaas de neocolonizacin hacia territorio selvtico que en una gran mayora- presentan una situacin de vulnerabilidad similar al de los indgenas, como es el acceso a la salud y a la igualdad de tratamientos ante ella, ya sean teraputicos, quirrgicos o paliativos. En este sentido, hemos podido conocer iniciativas relativas a equipos mdico-quirrgicos mviles, ya sean mediante embarcaciones, ya mediante camiones adaptados2 y pginas en las que se utiliza la accin quirrgica como mecanismo no slo de solidaridad, sino de proselitismo religioso-3. Paradjicamente se difunden estas iniciativas de equipos mviles -que indiscutiblemente son necesarias y muy probablemente eficaces- como si fuese un hecho completamente novedoso. Se olvida el hecho de que, a lo largo de nuestra historia ms contempornea, el mundo, los estados, los gobiernos, no han tenido reparo alguno en desplegar hospitales de campaa en situaciones de guerra, mantenerlos y dotarlos an en lugares de difcil geografa o accesibilidad, mientras que en la paz, en la cotidianeidad del da a da -dejando a un lado las situaciones de emergencia o catstrofe- este despliegue de recursos parece resultar tan complejo y tan ardua tarea4. Est claro que no hay intencin de invertir para la paz y que la solucin de estos graves problemas de desigualdad y desencuentro, no son exclusivamente socioculturales, sino, claramente de voluntad poltica. En las zonas de la amazona peruana donde tuvimos oportunidad de convivir durante diferentes perodos de tiempo5, tuvimos conocimiento de tratamientos quirrgicos de muy escasa envergadura y que carecen de relevancia en este artculo, como son cirugas menores en casos de cortes, extirpacin de anzuelos u otros cuerpos extraos, traumatismos y fracturas, accidentes con machetes o hachas, drenaje de abscesos infecciosos, etc. En este tipo de casos, los aguaruna no se planteaban ningn reparo a la hora de acudir a los mencionados centros de salud, puesto que este tipo de percances no eran percibidos como enfermedad y su curacin se situaba en la esfera de lo externo. Cuando se trataba de procesos en donde haba consciencia de la enfermedad y se asuma que el mal era algo interno, an cuando las causas fueran de carcter sobrenatural, se planteaba el dilema ideolgico. Aquellas personas ms mayores (de ambos sexos) de las comunidades, menos influenciadas por la presin de agentes externos o por los procesos de aculturacin, no solan plantearse dudas a la hora de acudir a curarse. Pero el resto de la poblacin, que han crecido a la par de los procesos de gnesis y consolidacin de las organizaciones y de la puesta en marcha de los diferentes proyectos de desarrollo se plantean ms dilemas y/o tienen ms tendencia a buscar una estrategia de curacin mixta. No obstante, en los ejemplos que vamos a exponer a continuacin, pueden vislumbrarse los matices de lo que queremos reflejar. Las sencillas y modestas experiencias que se van a relatar a continuacin pretenden rescatar de la memoria situaciones vividas en territorio amaznico en el ao 1990, momento en que en el Per se dio uno de los picos mximos de recepcin de ayuda al desarrollo. Estas vivencias ponen de manifiesto la situacin real que se viva cotidianamente en comunidades, caseros o ciudades ribereas; la confusin y el choque cultural que determinadas circunstancias crticas o generadoras de ansiedad nos producan; los factores culturales y sociales que condicionaban muchas de las actitudes emocionales y cognitivas de cada uno de los actores sociales implicados y, en general, los esfuerzos que quedaban aun por hacer para ser capaces de comprender, integrar y adaptar con el menor impacto social, los esfuerzos entonces incipientes- de poner en marcha la idea de la comunicacin intercultural en salud.

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La cajita de material quirrgico y el equipo de esterilizacin En 1990 se puso en marcha un proyecto de Atencin Primaria de Salud con Comunidades indgenas Aguarunas pertenecientes al distrito de Manseriche, en el Departamento de Loreto en Per. El radio de accin del mencionado proyecto eran diez comunidades que estaban federadas en la organizacin indgena Ijunbau Chapi Shiwag que a su vez era miembro de la Asociacin Intertnica de Desarrollo de la Selva Peruana (AIDESEP), una de las organizaciones indgenas amaznicas de nivel nacional ms consolidadas que existen en el Per-. El proyecto tena como objetivo principal dotar de infraestructura sanitaria propia a estas comunidades, mediante el modelo entonces imperante, el de las postas de salud. Hasta entonces los habitantes de estas comunidades tenan que recurrir, en gran medida, a los nicos centros existentes en la zona, como eran el Hospital de campaa de la estacin N 5 de Petrleos del Per, la posta mdica del casero mestizo de Flix Flores o el Centro de Salud de San Lorenzo, situado a casi dos das de navegacin ro abajo por el Maran. Este hecho generaba una situacin de dependencia a instituciones no slo lejanas de las comunidades, sino culturalmente ajenas al mundo indgena- y una alta vulnerabilidad ante determinados problemas de salud frecuentes en la zona. Para intentar subsanar esa carencia, haca algunos aos que ya se haban puesto en marcha iniciativas -emanadas por las organizaciones indgenas- como la de la construccin de modestos botiquines comunales y, paralelamente a ello, el desarrollo de diversos cursos de formacin para promotores en salud que pudieran hacerse cargo de atender y gestionar los mismos. Anteriormente a estas iniciativas hubo otra dirigida por espaoles -para territorio aguaruna- que fue la del Grupo DAM (Desarrollo del Alto Maran) quienes fueron pioneros en una atencin mdica descentralizada a travs de la figura de los promotores comunales (ao 1977)6. En palabras de uno de los mdicos que forjaron aquel proyecto, el Dr. Ozonas: la asistencia estuvo siempre relegada en nuestro programa como ltimo recurso, dando prioridad absoluta siempre a la capacitacin dirigida a la autogestin. Si bien hay que decir que nunca pudimos prescindir de la asistencia puesto que, como una vez me acusaron seriamente en una asamblea, de qu les servan a ellos todas las prdicas y monsergas si no ramos capaces de sanarles a sus hijos, o resolverles los problemas que les acuciaban? Es fcil entender que no podamos soslayar la asistencia sino que, ya que inevitable, utilizarla en pro de una mayor motivacin y ejemplo de que, capacitndose, ya no dependeran de la plyade de asistencias interesadas en las que se haban visto involucrados hasta la fecha, tanto por parte de misioneros, militares, comerciantes, aventureros, etc. () El programa de salud vigente actualmente en el Cenepa, es el elaborado por ellos mismos en base a las enseanzas que les fueron impartidas por el DAM, y cuyos dirigentes actuales son precisamente los ms aventajados alumnos que tuvimos en aquel tiempo. O sea, que no han desaparecido las enseanzas impartidas, sino que persisten, aunque matizadas por su propia idiosincrasia, adaptadas a las actuales circunstancias, lo cual, francamente, me enternece, pues no puedes imaginarte el tremendo esfuerzo que tuvimos que realizar para transmitirles ideas y conceptos tan bsicos y elementales como higiene, asepsia, prevencin, presin arterial, temperatura, inflamacin, etc., en una forma de lenguaje asequible para ellos. Que yo sepa (me lo dicen ellos), no han vuelto a disponer nunca ms de enseanzas tan tiles para ellos ni tan claras como las que les impartimos en el DAM. Y han pasado 38 aos! Ahora hay cientos de promotores trabajando en la regin de salud fruto de aquel trabajo7. La falta de recursos econmicos propios, la imposibilidad de garantizar un mantenimiento de los insumos bsicos y, sobre todo, la negativa del Ministerio de Salud de incorporar estos botiquines comunales a su estructura para as poder continuar su labor, hicieron que stos se fuesen quedando vacos y los promotores y representantes de las comunidades aumentasen su frustracin ante lo que consideraban moralmente como una incapacidad8. La puesta en marcha del llamado Proyecto Manseriche fue meditada como una estrategia integral, en la que adems de la creacin, reforzamiento, dotacin y/o mantenimiento de postas o botiqui-

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nes comunales existentes, segn fuera el caso- se pretenda consolidar la propia estructura de la organizacin indgena, la interrelacin entre las comunidades miembro y la integracin de esta accin dentro de un proyecto a nivel regional para dotarlo de la fuerza poltica que necesitaba9. A tal fin, en las inmediaciones de la Comunidad aguaruna de Sinchi Roca se construy una posta central que fue denominada Ampimatai Ympan10 y que estaba vinculada con los botiquines comunales de las restantes comunidades afiliadas a la organizacin. En el proyecto original se hallaba una partida presupuestaria destinada a la compra de medicamentos y materiales bsicos tanto para la posta central como para los botiquines comunales. Se parti entonces de un primer listado de medicamentos y materiales, el cual fue elaborado segn parmetros de otros modelos de proyecto de salud de otras Federaciones (como la del Consejo Aguaruna y Huambisa y su Posta mdica de Napuruka11) y que, para esos aos indudablemente- segua los pasos de otros modelos que estaban funcionando en el Per en la zona andina y en otras reas indgenas de Amrica Latina12. Pero, haciendo un anlisis de los contenidos de esa lista, se decidi consultar con el personal mdico ms cercano la adecuacin de los materiales all expresados para una posta de las caractersticas que se pretendan. Mereca la pena adquirir medicamentos tales como Fenobarbital o Cloranfenicol? Era necesario adquirir antibiticos para ser administrados por va intravenosa? Este tipo de cuestionamientos fueron debatidos entre el Director del Programa de Salud nombrado por la Organizacin indgena, algunos de los promotores de salud que ya estaban trabajando en sus botiquines comunales, un mdico del Hospital de Campaa de la Estacin de PetroPer y por m misma, como cooperante encargada de la gestin del proyecto. Con arreglo a ese debate se reelabor el listado para la adquisicin de insumos y fueron eliminados todos aquellos medicamentos cuya administracin por parte de personal no cualificado poda poner en riesgo la salud de las personas es decir, todo aquello que no se ciera estrictamente a la atencin primaria-, pero ste hecho redujo considerablemente esta lista y gener una percepcin, por parte del los representantes indgenas en ese momento que fue de desilusin ante el hecho de considerar que esa tan ambicionada Posta central con gestin netamente indgena iba a ser pobretona. Se aadi entonces a la lista la compra de una caja de material para curas y ciruga menor, que inclua diversos tipos de pinzas (tipo Kocher recto y curvo), porta agujas, mangos y hojas de bistur. No tanto se pensaba en el hecho de que algn promotor de salud o sanitario capacitado por el Ministerio de Salud fuese a realizar este tipo de pequeas intervenciones, sino en el hecho de disponer de ello ante cualquier circunstancia o emergencia y que el personal mdico ms cercano tuviera la posibilidad de utilizarlo. Para ello se adquirieron, paralelamente, varios galones de un producto desinfectante especfico para material quirrgico y endoscpico13, puesto que no se iba a poder contar con un autoclave para esterilizacin y no se consider suficiente habilitar una olla donde hervir estos materiales para proceder a su desinfeccin. Al sanitario que iba a ser responsable de la Posta Central se le brind la formacin necesaria para el manejo correcto de este desinfectante y su adecuada eliminacin para no interferir en el medio ambiente. Sea como fuere, el da de la inauguracin de la Posta Central todo fue perfecto, de cara a la galera no faltaba nada. Realmente la sensacin subjetiva y el sentimiento de orgullo de todos aquel da fue la tnica dominante y, como ya refer en su da (Abad, 2004: 76), a cada promotor de salud que se iba a hacer responsable de los botiquines comunales se le obsequi con un fonendoscopio, a peticin propia de la organizacin. La realidad posterior fue bien distinta a esos momentos de orgullo y euforia por haber conseguido poner en marcha la posta central y los botiquines comunales. El Ministerio nunca quiso integrar esta posta en su estructura ni reconocer oficialmente a su sanitario, paradjicamente, aprovechando que ste haba tenido problemas de ndole personal en la comunidad como consecuencia de alguna ofensa hacia una de sus hijas, los responsables del ministerio de salud de la regin le ofrecieron el puesto remunerado de sanitario de la posta mdica del casero mestizo de Flix Flores, lo que acrecent an ms las

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tensiones interpersonales y puso de manifiesto las sutiles maneras que tiene la sociedad dominante de querer dividir y debilitar los intentos de autonoma y autogestin de las organizaciones indgenas. La falsa apendicitis En el comienzo de la andadura del Proyecto Manseriche tuvo lugar un suceso que puso de manifiesto que el antroplogo es, ante todo como persona- vctima de su propio proceso de enculturacin y que los seres humanos, ante situaciones que podramos considerar subjetivamente como lmites, extraemos de lo ms profundo de nuestro subconsciente todo un bagaje cultural aprendido que rebosa al exterior como consecuencia de una reaccin donde predomina, principalmente, el componente emocional en detrimento del racional. Nos encontrbamos -tanto yo como varios representantes de la organizacin Ijunbau Chapi Shiwag- en Iquitos -procedentes de Lima- en donde habamos tenido diversas reuniones con la dirigencia nacional de AIDESEP para coordinar adecuadamente la puesta en marcha del proyecto de salud de la organizacin. Estbamos de modo transente un par de das, a la espera de la llegada de la lancha que nos habra de transportar ro arriba durante cuatro das hasta las comunidades. Al llegar la noche, unos de los compaeros aguarunas con los que viajaba hasta el destino se acerc al hotel donde estaba yo hospedada para buscar consejo. El presidente de la organizacin haba comenzado a sentirse muy enfermo, con fuerte dolor abdominal y fiebre. Ante estos hechos vinieron a avisarme y a consultar qu se poda hacer. Me acerqu con ellos hasta donde se hospedaba Yatsug14 y lo encontr postrado sobre una colchoneta en el suelo, con gran malestar, fiebre, dolor en fosa iliaca derecha que se haba iniciado con un persistente dolor de estomago15. Ante los sntomas que presentaba y, viendo que no tena ni vmitos ni diarrea que hicieran pensar en alguna infeccin intestinal o gastroenteritis, aconsej llevarlo al hospital para que le valorase un mdico, pues me pareca que poda ser un cuadro de apendicitis aguda y slo en un centro mdico se podra determinar. Dado que el afectado era profesor en un Colegio Agropecuario tena derecho a ser atendido en el Hospital del Empleado, as que nos dirigimos hacia all. Entramos por urgencias y all hicieron una primera valoracin del enfermo. Al poco rato, alguien del personal sanitario que no se identific ni como mdico, residente o enfermero nos entreg una lista de medicamentos y materiales clnicos que debamos adquirir para poder atender y poner en tratamiento al paciente en ese centro. El diagnstico fue: apendicitis aguda, pero a esperas de resultados de analtica y otras exploraciones. Como qued ingresado fuimos a verlo a la habitacin. El cuadro era pattico: las paredes de la pequea estancia donde le ubicaron tena una humedad de ms de un metro, el olor indescriptible, el suelo parcialmente mojado y una modesta cama hospitalaria. Lo primero que nos dijo Yatsug al ver el habitculo fue: -cumpas, sacadme de aqu-, pero mi actitud ante la supuesta gravedad de su enfermedad me hicieron argumentarle con conviccin que no deba irse de all aunque el lugar fuera deprimente, porque si -como nos decan- era un cuadro de apendicitis aguda, y no se operaba en breve tiempo, poda ser muy grave, llegar a una peritonitis y quiz morirse. Este tipo de discurso fue el que yo mantuve en todo momento, no por conocimiento real ni cientfico de lo que en verdad estaba pasando, sino porque estaba siendo vctima de mis propios recuerdos adquiridos en mi pas, cuando escuchaba historias de la gente sobre todo en el medio rural- que narraban lo que a tal fulano o fulana, tal nio o nia le haba pasado por no llegar a tiempo a operarse de una simple apendicitis16. A esto se aadi el hecho de que el personal sanitario del mencionado centro nos pidi la mxima celeridad para adquirir los materiales y medicamentos solicitados para proceder a su intervencin. De este modo dejamos a nuestro compaero y comenzamos el periplo de encontrar todo lo requerido. Con la lista en la mano fuimos de farmacia en farmacia intentando completar todo lo que se nos exiga. Huelga decir que nadie tena dinero para pagar las medicinas excepto yo, as que asum que muchas de ellas las iba a pagar ms caras de lo que realmente costaban por mi sola presencia17. Visto

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este hecho decidimos que fuesen a adquirirlas mis compaeros aguarunas para no tener ese tipo de problemas. Ya solo quedaba adquirir heparina y se haba hecho muy de noche. En varias farmacias a las que acudieron les dijeron que no tenan, el comercio cerr y no habamos conseguido todo. Nos hablaron de otra botica en un barrio lejano, cogimos un motocarro y fuimos en su bsqueda. Finalmente tuve que servir de interlocutora para adquirir la bendita heparina y, con todos los materiales nos dirigimos al hospital donde hicimos entrega de los mismos. Nos fuimos a descansar porque se supona que no iban a operar al paciente hasta el da siguiente. En la maana acudimos al Hospital del Empleado a informarnos de cmo iba todo. Al hablar con el mdico ste nos refiri ciertas dudas en cuanto al diagnstico, ya no estaba tan claro que fuera una apendicitis, pero como al hacerle una ecografa haban visto que presentaba una coleccin de lquido en fosa iliaca derecha que no pareca ser pus decidieron esperar y, en todo caso, de no mejorar en breve el paciente, iban a proceder a operarle con carcter exploratorio o algo as entendimos. Las dudas del mdico ante el diagnstico tuvieron un efecto claro en el paciente, Yatsug slo tena un pensamiento: salir de all. Por primera vez me manifest que crea con firmeza que lo suyo era brujera, que alguien le haba hecho un dao y que en ese hospital no podan ayudarle a curarse, que l tena que salir de all18. An comprendiendo sus argumentos, mi incompetencia cultural en ese momento me hizo insistirle en que se quedase 24 horas ms para ver su evolucin y despus, si lo consideraba oportuno poda pedir el alta voluntaria. Yo ignoraba que sus paisanos haban avisado a la seora de Yatsug por radiofona de la gravedad de su caso, no s cmo lo hizo pero sta consigui llegar en un tiempo record a Iquitos y, una vez all, se reuni con su esposo y los dos se fugaron del hospital sin decrselo a nadie es decir, ni a mi, ni al personal sanitario, pues imagino que sus paisanos estaban al tanto de las intenciones del paciente-. Cuando regres por la tarde a visitarlo y a que el mdico me informase de su evolucin la habitacin ya estaba vaca. Mi primera reaccin fue una enorme preocupacin pues pensaba que a aquel hombre iba a pasarle algo, pero tambin me sent mal y tuve sensacin de fracaso por no haber escuchado realmente al paciente y haber dado prioridad a mis miedos y a mis esquemas mentales ante la enfermedad y no a los suyos. Al cabo de un mes, aproximadamente, sin saber nada de l volv a ver a Yatsug en la comunidad. Tras su fuga, l y su esposa se haban dirigido a la ciudad riberea de San Lorenzo, donde, al parecer, haba un curandero de origen cocama que tena muy buena fama como sanador19. Aquel hombre diagnostic a Yatsug y le puso en tratamiento, habiendo permanecido con una dieta muy estricta a nivel alimenticio y sexual durante todo ese tiempo y, segn su propio testimonio, la seal inequvoca de su completa mejora fue el hecho de vomitar una cola de escorpin. La forma en la que Yatsug y su esposa haban resuelto la enfermedad y cmo el paciente haba rechazado la operacin, me hizo cuestionarme su comportamiento y su relacin con la ciruga. Por qu se haba marchado as? Me vinieron a la mente algunos de los mitos que hacen referencia al tratamiento del cuerpo y la salud, en especial los mitos aguarunas sobre la maternidad en los que se narra cmo antiguamente los hombres les practicaban una cesrea a sus mujeres para sacarles los hijos y luego stas moran: Cuando (la mujer) quedaba embarazada y estaba casi para dar a luz, cuando ya senta los dolores, cortndola, abrindola, cogiendo al niito, mataban a la madre. Luego se llevaban al nio. Cuando quedaba embarazada, cuando el embarazo estaba ya avanzado, muy avanzado, abrindola, sacaban al nio. As vivan dicen (Chumap y Garca 1979: 361 y 371). En la misma narracin se cuenta cmo la rata la katp negra- le ense a la mujer cmo proceder en el trabajo de parto y dar a luz para evitar ser cortada por su esposo y morir. Este relato parece poner de manifiesto que la maniobra de extraer al beb abriendo el cuerpo con el machete, ese acto quirrgico rudimentario es representativo de las etapas en que los aguarunas no conocan su civilizacin y, gracias a katp20, a nnkui, a bikut, van sentndose las bases de su corpus civilizatorio y de su estructura normativa. Es por ello que pens que Yatsug, as como el resto de sus paisanos conocedores de estas historias mediante su transmisin oral, podran tener incorporada

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la idea de que operarse, abrir el cuerpo, formaba parte de unos parmetros de conducta inapropiados dentro de sus esquemas culturales. Sea como fuere, a partir de esta experiencia tuve muy claro que deba hacer un esfuerzo real por intentar no ser vctima de mi propia cultura y de su trampa al asumir como reales los miedos aprendidos en ella y, sobre todo, de la tendencia inconsciente a querer controlar la situacin por pensar que la medicina acadmica con la que estoy familiarizada, es la solucin nica e inexcusable a todos los problemas relacionados con la salud. La cesrea de la enana En el mismo ao que comenz la andadura de nuestro proyecto de salud, otras iniciativas paralelas de desarrollo en este mismo campo se pusieron en marcha. Una de ellas, la llevada a cabo por una Misin Pentecostal Noruega que sent sus bases en la poblacin mestiza de Puerto Saramiriza y que mantena relaciones y apoyos logsticos con personal relacionado con el Instituto Lingstico de Verano21. El reclamo proselitista de la Misin fue la creacin de un Centro de Salud que iba a cubrir las necesidades ms perentorias de la poblacin local. El centro contaba con una sala de curas, consulta mdica y una sala de obstetricia donde podan atenderse partos. La Misin noruega contrat un mdico y una obstetriz ambos peruanos- para atender las necesidades del centro. Las caractersticas de Puerto Saramiriza se centraban por ser una poblacin mestiza, es decir, una gran mayora de sus gentes eran colonos procedentes de zonas de sierra y costa, que se dedicaban a la agricultura, a la extraccin de madera, a la ganadera intensiva, al comercio y a ser contratistas de la Estacin n 5 de PetroPer22. Un porcentaje muy pequeo de esta poblacin estaba constituido por matrimonios mixtos entre mestizo e india o viceversa. Dentro de esta estructura social, la dinmica general, tanto en Saramiriza como en el casero mestizo de Flix Flores era de un porcentaje elevado de mujeres de origen mestizo, que vivan solas con sus respectivos hijos, fruto de sucesivas relaciones con diferentes hombres que solan trabajar en la Estacin petrolfera. Tanto ingenieros, como trabajadores intermedios cuyas ciudades de residencia solan ser Piura o, incluso, Lima, lo habitual es que pasasen un mes seguido de trabajo en la Estacin lejos de sus familias. Esto favoreca que muchos de estos hombres tuviesen una familia paralela a la oficial en estos caseros a la que cubran precariamente en sus necesidades ms bsicas- y, cuando eran trasladados a otra Estacin rara vez mantenan estos vnculos (econmicos y/o afectivos), de modo que sus extraoficiales mujeres buscaban nuevamente un sustituto entre los nuevos reemplazos. Este tipo de desestructuracin familiar es algo muy habitual en los medios rurales y selvticos en el Per y las mujeres, an siendo conscientes de la precariedad y fragilidad de estas relaciones, declaran quedarse embarazadas voluntariamente o no poner los medios para evitar un embarazo, precisamente para generar una obligacin moral hacia estos hombres y conseguir afianzar de este modo una subsistencia, aunque sea de modo eventual. Es en este marco social en el que surge la ltima de nuestras vivencias. Entre los pobladores de Saramiriza haba una muchacha que padeca enanismo y que, siguiendo la dinmica general de la poblacin femenina, tambin era objeto de las visitas de los hombres. Una noche el mdico del Centro Pentecostal noruego fue a buscar al mdico del hospital de campaa de la Estacin de Petro Per, se trataba de una situacin de emergencia. La enana, que estaba embarazada y a trmino, haba comenzado en su casa los trabajos de parto. Por sus caractersticas seas y su condicin fsica general, el beb haba comenzado a salir y presentaba ya la cabeza, pero la estrechez de la pelvis impeda que los hombros del bebe progresasen hacia el exterior. Ante la gravedad de la situacin la joven fue llevada al centro mdico noruego y, el facultativo del mismo tuvo que ir a pedir ayuda al mencionado colega para poder practicarle una cesrea de urgencia y salvar a la madre, puesto que, para cuando ste lleg a la Estacin n 5, el beb ya estaba muerto.

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Ambos mdicos prepararon a la paciente para la intervencin en la camilla de la que dispona la sala de obstetricia y, mediante cesrea sacaron al infortunado beb. Pero la intervencin tuvo un aadido ms, a la joven se le practic en ese mismo momento una ligadura de trompas para evitar que el suceso volviese a repetirse23. A los pocos das, las circunstancias de mi trabajo hicieron que acompaase al mdico de PetroPer a Puerto Saramiriza y ste fue a visitar a la joven enana para ver cmo iba el postoperatorio. Fue entonces cuando le inform de que se le haba practicado la ligadura de trompas. La joven asinti con la cabeza y no dijo nada ms. Este suceso, si bien no tiene como protagonista a una mujer indgena, me permite abordar, por una parte, una realidad que fue demasiado frecuente en el Per durante el mandato de Alberto Fujimori: la esterilizacin forzosa de mujeres campesinas, indgenas y pobres, cuya trascendencia tuvo gran eco en la prensa en el ao 200224. Por otra parte, la ineficacia -no slo del sistema de salud sino de nuestros proyectos en esos aos-, pues no han podido -ni pueden garantizar- una atencin adecuada de la salud materno-infantil. Es cierto que el caso de la enana es extremo, es verdad que las circunstancias en que se produjeron los hechos fueron crticas, pero verdaderamente se trat a esta mujer como si fuese menor de edad, se tom una decisin que le concerna exclusivamente a ella atendiendo a una falsa moral, pues no importaba que esta joven siguiese siendo el descanso de los petroleros la ligadura le evitara nuevos embarazos y complicaciones- pero nadie abog por su derecho a ser madre o simplemente- su derecho a llevar un control adecuado de su embarazo, an a pesar de su enanismo. En un relato similar narrado por el Dr. Ciro Maguia25, que fue mdico en ese mismo tiempo en el centro de Salud San Lorenzo, cuenta ste cmo una noche tuvo que practicar una cesrea a una mujer indgena que vena con trabajo de parto difcil. Pidi ayuda a un colega presente en el centro para llevarla a cabo y ste le confes que no haba realizado ninguna, el Dr. Maguia admite que slo haba realizado una cesrea cuando estuvo haciendo el internado en su hospital. En su relato, explica cmo ambos realizaron la intervencin en condiciones precarias y salvaron la vida de la mujer, de la que ni siquiera se dice su etnia de procedencia, ella aparece slo como instrumento de exaltacin de la praxis mdica. La paciente, su historia y realidad quedan invisibilizadas en un discurso que se centra en la experiencia vivida por el doctor. Sin embargo, cabra preguntarse si en realidad, el reto es ser mdico o paciente en la Amazona Peruana. Conclusiones El repaso de estas vivencias nos ha llevado a pensar que es an muy grande la brecha que hay entre la situacin real de precariedad y la situacin ideal que las instituciones ya sean estatales, ya no gubernamentales o confesionales- parecen ofrecer para el campo de la salud. El imperativo quirrgico es un hecho al que el indgena y otros pobladores del entorno amaznico- cada vez tiene que afrontar con mayor regularidad y stos tienen establecidas unas clasificaciones claras de cules son los problemas concretos que pueden atenderse por esta va. Son absolutamente comprensibles sus recelos ante la propia institucin mdica, pues ellos son conocedores de la inexperiencia de muchos de los serumistas26 y mdicos que llegan hasta sus territorios, de los intereses proselitistas de instituciones confesionales, del desconocimiento total o parcial hacia sus propios sistemas mdicos y de la tendencia a considerar a estos grupos de poblacin incapaces para tomar decisiones que afecten a su salud o su cuerpo. Hace ya doce aos desde que se produjeron los hechos que aqu relatamos; para el ao 1996, momento en que sal de Per la situacin de vulnerabilidad en el campo de la salud en las poblaciones indgenas era igual que diez aos antes27. Considero un gran avance las iniciativas que tienden a eliminar las barreras que supone la distancia en zonas de difcil accesibilidad -como pueden ser las comunidades indgenas del rea amaznica y las comunidades andinas- pero estas no sern vlidas si

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no se enmarcan dentro de estrategias globales, dentro de procesos internos de mejora de estructuras sanitarias y de un esfuerzo real por empoderar los derechos fundamentales de los pobladores de estas comunidades. Es importante un conocimiento antropolgico hacia los sistemas de salud de estos pueblos, es importante la comprensin de las actitudes que stos pueden tener hacia modelos sanitarios ajenos en donde se incluye la ciruga-, pero es ms crucial an ser conscientes de que continuar con las polticas de proyectos concretos slo llevar al mantenimiento de la vulnerabilidad y la precariedad social. En este sentido, estamos completamente de acuerdo con el antroplogo Jess Gonzlez Pazos (2007), en que es necesario apoyar procesos y no proyectos, para que stos ltimos no sigan sustituyendo las obligaciones de los estados y acaben declinando en muchos casos- la responsabilidad de sus fracasos en los propios pueblos que padecen vulnerabilidad. Se trata de no seguir reproduciendo en el campo de la salud y en otros derechos fundamentales del hombre- discursos egocntricos y paternalistas, modelos injustos, agresivos y nada sostenibles, en cualquier caso. Notas
1 Luisa Abad Gonzlez (antroploga y diplomada en enfermera) colabor durante los aos 1988, 89 y 90 con organizaciones indgenas Aguarunas pertenecientes a la Asociacin Intertnica de Desarrollo de la Selva Peruana (AIDESEP) y durante varios meses entre 1996 y 1997 en el Programa de Implementacin de la Defensora Especial para Pueblos Indgenas de la Defensora del Pueblo de Per; Ana Isabel Vzquez Caete (Trabajadora Social y antroploga) ha trabajado como cooperante entre los aos 1993 y 2005, de los que nueve de ellos ha residido en Villa de la Cruz, en la zona norte de la ciudad de La Paz, Bolivia, desarrollando tareas de cooperacin al desarrollo en los mbitos de salud, infancia y desarrollo comunitario. Actualmente, ambas, con dedicacin a la docencia e investigacin en Antropologa Social. Vase lo referente a Ciruga Mvil y unidades fluviales en: www.cinterandes.org/movil.php o la noticia relativa a la donacin, por parte del Ayuntamiento de Madrid, de dos unidades mviles fluviales en el Amazonas (el samur del amazonas) en: www.elmundo.es/elmundo/2007/03/21/solidaridad/1174500522.html Un ejemplo de ello sera la misin Scalpels at the Cross (Misin mdica cristiana en el Amazonas peruano). Cfr: Scalpels edge, Nmero 3, 2007. Un claro ejemplo de ello sera la creacin, despus de la Segunda Guerra Mundial, por parte de los Estados Unidos de sus famosas unidades M.A.S.H. (Mobile Army Surgical Hospital), de las que fueron desplegadas en nmero considerable en la guerra de Corea (1950-1953) y que estaban dotadas con equipos quirrgicos de emergencia, cuya finalidad era bajar la tasa de mortalidad de los soldados heridos en el frente. Anteriormente a esta iniciativa, los soldados heridos tenan que ser trasladados en camiones ambulancia hasta hospitales fijos situados en poblaciones ms o menos cercanas al frente, lo que multiplicaba la posibilidad de no llegar con vida cuando se trataba de situaciones crticas. Estos M.A.S.H. fueron posteriormente utilizados en las guerras de Vietnam, Afganistn e Irak. (http://www.diariosalud.net/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=478). Vase (Abad Gonzlez, 2006: 17-20). Vase (Abad Gonzlez, 2004: 80-81). Comunicacin personal. Por lo menos ste fue el caso del distrito de Manseriche. Vase (Abad Gonzlez, 1992 y 2004: 75-92) Ampimatai Ympan hace alusin al lugar donde se cura y hay medicinas. Napuruka es una Comunidad situada en el vecino Departamento de Amazonas, en el Alto Maran. Estos diversos modelos daban respuesta en la prctica a la falta de presencia estatal en el mbito de la salud. Las comunidades fueron generando sus propios proyectos sanitarios a travs del establecimiento de postas mdicas, en ocasiones, muy distantes entre s y, en la mayor parte de los casos, dependientes del apoyo econmico de organizaciones particulares e incluso de las distintas iglesias presentes en la zona. Es el caso -para Bolivia- de la experiencia del ESA (Equipo de Salud Altiplano) iniciado en Tiwanaku en 1975 y consolidado en Qurpa, en el Altiplano Boliviano, en el que se logr conformar un programa de atencin primaria de salud con la participacin comunal, crendose los comits de salud y promotores de salud, y la construccin de 40 centros comunales en los que, adems de la atencin sanitaria, se realizaban cursillos y otras actividades de salud. Con el tiempo, se logr incorporar mdicos y diferentes especialistas en salud y suscribir un convenio con el Ministerio para cubrir tems de auxiliares de enfermera. Dentro de este programa, el proyecto Clinomvil consigui mejorar la atencin a la salud de la regin al establecer un equipo mvil para la atencin a los diferentes puntos donde las necesidades eran mayores. Despus de ms de una dcada, con los datos recopi-

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lados se poda estimar que el programa alcanzaba slo al 27 % de la limitada regin y la mayora de las enfermedades atendidas tanto en nios como en adultos, eran respiratorias y digestivas (Alb, 2009). El conocido comercialmente como Cidex o Glutaraldehdo. Utilizo un nombre aguaruna figurado para preservar la identidad del protagonista. En aquel ao yo an no haba realizado mis estudios de enfermera. En mis recuerdos estaba un caso familiar en el que, mi propia hermana, tuvo que ser operada de urgencia de apendicitis cuando tena 9 aos y cmo mi madre pensaba que era un simple dolor de estmago y que mi hermana estaba exagerando su dolencia con la intencin quiz de no ir al colegio ese da. O cuando en el pueblo donde pasaba los veranos en la provincia de Salamanca antes peor comunicado que hoy y con gente sin muchos medios- varias personas haban llegado al hospital de suma gravedad y con peritonitis, contndote historias de los que haban muerto por una simple apendicitis cogida a destiempo. Quien se pone en contacto con una sociedad distinta de la suya, aun sin quererlo, acta como germen y portador de una enfermedad contagiosa: su propia cultura y sociedad (Aguirre 1995:107). Esto me suceda habitualmente en cosas tan cotidianas y simples como comprar pltanos, pues siempre pretendan cobrarme el doble de lo que estaba escrito incluso en sus pizarrines. Segn los estudios de Michael F. Brown (1984: 178) existen algunos sntomas que sugieren que la brujera est en juego, e.g., la forma repentina con que se presenta la enfermedad sin seales de alarma y con dolor sbito y agudo en determinada parte del cuerpo () An un ligero mal puede estar ligado a brujera si es que persiste ms de lo usual o no responde al tratamiento convencional. Sobre el pueblo Cocama-cocamilla vase Wayne Stocks (1981) y sobre chamanismo cocama vase Ochoa Abaurre (2003). Katp ensea a dar a luz, Nnkui ensea la agricultura y Bikut las normas bsicas de higiene y salud. Sobre la trayectoria de esta institucin en Per y en Amrica Latina vase Stoll (1985). Se entiende por contratistas a hombres y mujeres que son contratados peridicamente por la estacin petrolfera para diversos trabajos, como pueden ser: lavanderas, planchadoras, cocineros, carpinteros, etc. Segn le haban contado al mdico algunos familiares o vecinos no podra precisar el dato- la joven enana ya haba tenido el mismo problema previamente, siendo atendida en aquella ocasin en el Centro de Salud de San Lorenzo y llevando el feto muerto ms de un da. Vase El Pas de los da 23, 24 y 25 de julio del ao 2002. Vase Maguia (1995). El serumista es el mdico que al trmino de su carrera debe cumplir un ao de servicio en provincias para poder continuar sus estudios de especialidad. Esto pude evidenciarlo cuando particip -dentro del proyecto de la defensora del Pueblo- en la realizacin de un Estudio-Diagnstico sobre las poblaciones indgenas en Per.

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ESTERILIZACIONES Y SECTORES SOCIALES SUBALTERNOS EN AMRICA LATINA El caso mexicano

Eduardo L. Menndez
CIESAS Mxico

Una de las intervenciones quirrgicas ms extendidas en la mayora de los pases de Amrica Latina, por lo menos desde mediados de la dcada de 1970 hasta principios del 2000, tiene que ver con actividades anticonceptivas. De tal manera que las esterilizaciones, la colocacin de dispositivos intrauterinos, pero tambin una gran parte de los abortos, de las cesreas y de las histerectomas constituyen algunos de los episodios quirrgicos ms frecuentes aplicados a mujeres en edad frtil pertenecientes a todos los sectores sociales, incluidos los sectores subalternos y especialmente los indgenas. En los pases americanos se han aplicado, y se siguen aplicando, esterilizaciones que afectan especialmente a ciertos grupos sociales. Durante las dcadas de 1960 y 1970 miles de mujeres fueron esterilizadas sin consentimiento en los EEUU; dichas mujeres eran de origen afroamericano, puertoriqueo, mexicano y de grupos indgenas americanos. Ms an, entre 1909 y 1979, 60.000 mujeres en su mayora pertenecientes a los grupos sealados, fueron esterilizadas en los EEUU, de las cuales 20.000 fueron operadas en instituciones oficiales del estado de California (Stern 2006). Desde la dcada de 1940 EEUU impuls la esterilizacin de mujeres en Puerto Rico, donde miles fueron esterilizadas sin su consentimiento. Una encuesta realizada durante los aos 50 ya encontr que el 21% de las mujeres entrevistadas haban sido esterilizadas (Mass 1983). Este pas fue el primero de Amrica Latina en que la esterilizacin femenina pas a ser la tcnica anticonceptiva ms frecuente, y as para 1982 el 40% de las mujeres puertorriqueas entre 20 y 49 aos estaban esterilizadas (Van der Hoogte y Roersch 1988). Por lo tanto en este trabajo voy a analizar algunos aspectos de la trayectoria de estas tcnicas quirrgicas a nivel latinoamericano, subrayando especialmente la situacin mexicana y el impacto de las esterilizaciones en los sectores sociales subalternos. Una larga historia ms o menos eugensica Las actividades de esterilizacin tienen una relativa larga historia a nivel mundial y de las Amricas en particular, que ahora no describir, pero recordando que gran parte de las esterilizaciones fueron impulsadas por las concepciones eugensicas desarrolladas especialmente en Gran Bretaa, Alemania y los EEUU, y que fueron aplicadas, inclusive como poltica de estado, en diversos momentos del siglo XX (Menndez 2002). En los EEUU las esterilizaciones se aplicaron desde principios del siglo pasado a los sectores sealados, pero tambin a inmigrantes de pases europeos y asiticos como parte del denominado darwinismo social, concepcin que fue utilizada por los pases dominantes para legitimar cientfica e ideolgicamente sus polticas de expansin no slo en trminos econmico/polticos sino tambin bio raciales.

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Ulteriormente las esterilizaciones se fundamentaron en la existencia de condiciones socioeconmicas y ecolgicas que implicaban la reduccin urgente de las tasas de fecundidad especialmente entre los pobres y en los pases perifricos, para salvar al planeta y a los propios pobres, del hambre, la destruccin ecolgica y las posibles guerras locales (Barclay et al 1970).Y as durante las dcadas de 1960 y 1970 dichas actividades anticonceptivas fueron aplicadas en los EEUU como parte de sus programas contra la pobreza, mientras que en Amrica Latina y el Caribe se aplicaron, sobre todo a partir de mediados de los 70, como parte de las polticas de planificacin familiar, incluidos los programas de salud reproductiva, an cuando tambin se utilizaron y se siguen utilizando los programas contra la pobreza para expandir la planificacin familiar. Tanto a nivel latinoamericano como del resto de los pases del Tercer Mundo las polticas de control de la natalidad fueron especialmente impulsadas desde la dcada de 1960 por el gobierno norteamericano y por agencias privadas de los EEUU, de tal manera que la Agencia Internacional para el Desarrollo (USAID), el Population Council, las Fundaciones Rockfeller y Ford se constituyeron en motores de estos programas a travs de financiar investigaciones biomdicas y sociolgicas, encuestas, publicaciones, asesoras a los gobiernos y a organizaciones no gubernamentales de los pases dependientes (Barclay et al 1970;Mass 1983). En la dcada de los 90, y particularmente durante el lapso 1995 / 1998, se calcula que entre 250.000 y 280.000 mujeres de origen indgena fueron esterilizadas sin su consentimiento en Per (CLADEM 1999; De la Fuente 1998; Miranda y Yamin 2004). Debemos recordar que hasta principios de los 90 Per era uno de los pases latinoamericanos con menor nmero y porcentaje de mujeres esterilizadas en edad frtil, pero la esterilizacin a lo largo de la dcada de los 90 tuvo incrementos sostenidos. En 1994 se produjo un leve descenso, incrementndose espectacularmente en los aos siguientes(CLADEM 1999:31). De tal manera que segn datos oficiales las ligaduras de trompa pasaron de 13.321 en 1994 a 21.901 en 1995 y a 67.263 en 1996, y las vasectomas de 335 a 974 y a 4.726 respectivamente (CLADEM 1999:59). El Informe CLADEM presenta alrededor de sesenta testimonios de mujeres que fueron esterilizadas y de diecisis casos de mujeres que murieron durante o luego de ser esterilizadas. Y que en su casi totalidad son indgenas peruanas, y de las cuales slo presentar tres testimonios. a) CC.,25 aos, vive en la comunidad de Huayllacocha (distrito de Huarocondo), provincia de Anta, departamento de Cusco, dos hijos, unida en convivencia hace seis aos, con primer ao de primaria. Fu ligada en el Centro de Salud de Izcuchaca en setiembre de 1997. Declara que los agentes de salud fueron a su casa y, sin que ella estuviera enterada ni consintiera hicieron firmar a su esposo. Ella no firm nada. Una enfermera de dicho Centro la hizo llevar a la fuerza sin darle explicacin. La acostaron en una camilla y la anestesiaron. Tras la operacin la condujeron a su casa donde pas un mes enferma, asi que regres a la posta (de salud) a avisar a la enfermera que se encontraba mal, pero no la atendieron, ni le suministraron medicamentos. No recibi ninguna indicacin luego de operada. Tampoco fueron a su domicilio para verificar su estado de salud despus de la intervencin. Ella no saba lo que era ligadura (incluso no sabe si va a volver a tener hijos o no, declara no haber recibido informacin al respecto).(CLADEM 1999:89-90). b) C.S.,26 aos, vive en el distrito de Cajaccay (provincia de Bolognesi, departamento de Ancash). El 24 de julio de 1997 llegaron a su casa dos asistentas sociales para conversar con ella sobre planificacin familiar. C.S. les dijo que quera cuidarse para no tener hijos en los prximos cuatro aos. Las asistentas le contestaron que eso no era problema porque se haba inventado un nuevo mtodo anticonceptivo, por lo cual no le ligaran las trompas sino que simplemente se las ataran, que en el momento que decidiera tener otro hijo, tendra que someterse a una pequea operacin para que la desaten. Aadieron adems, que ligaban nicamente a las mayores de treinta aos, que a las menores slo las amarraban. Fu ligada en el Centro de Salud de Cajaccay(CLADEM 1999:96).

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c) A.C.,41 aos. Fu ligada el 22 de agosto de 1997, siete das despus falleci en coma diabtico. Segn su historia clnica pesaba 112 kilos cuando fue operada. Los mdicos no detectaron diabetes ni se abstuvieron de operarla pese a su obesidad. Tras la operacin ella se quejaba indicando que tena mucha sed, pero no le prestaron atencin. El 28 de agosto fue internada en el hospital de Pisco, al presentar la herida infectada y, de acuerdo a anlisis, (tambin) hipertensin y diabetes. Fu trasladada al Hospital Regional de Ica donde falleci. El caso se encuentra en la Segunda Fiscala Provincial Mixta de Pisco (CLADEM 1999:110). Si bien el gobierno peruano, incluidos los encargados del aparato mdico/sanitario negaron reiteradamente su poltica de esterilizacin forzada, las investigaciones realizadas por varias organizaciones no gubernamentales (ONGs) demostraron que se impona al personal de salud la realizacin de un nmero especfico de esterilizaciones, dndoles entre diez y treinta soles por persona captada, y amenazando con el despido laboral al personal que no cumpla sus cuotas. Segn las conclusiones de CLADEM: Se encuentra abrumadoramente probado que el estado peruano estableci metas numricas a nivel nacional, exclusivamente para el mtodo de anticoncepcin quirrgicaExiste prueba sustancial procedente de diversas localidades del pas que acredita la existencia de cuotas asignadas a los establecimientos y al personal de salud, as como presin y estmulos a los mismos para el cumplimiento de dichas cuotas, lo que ha propiciado violaciones a los derechos humanos, tales como la esterilizacin forzada y otras prcticas contrarias al consentimiento informado en la prestacin de servicios de anticoncepcin quirrgica. Se encuentra abrumadoramente probado que en el marco del Programa Nacional de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar se llevaron a cabo acciones de carcter masivo con la finalidad exclusiva de captar usuarias para la anticoncepcin quirrgica: ferias o festivales, en menoscabo del derecho a decidir libre e informadamente entre una amplia gama de mtodos anticonceptivos(CLADEM 1999:151). Si bien ste es posiblemente el proceso de esterilizacin masiva latinoamericano ms denunciado y tratado a nivel internacional, debemos asumir que las esterilizaciones, bsicamente de mujeres, se fueron convirtiendo en la tcnica de planificacin familiar ms utilizada en gran parte de los pases de la regin. De tal manera que en pases como Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Mxico, Nicaragua, Panam y Repblica Dominicana pas, entre fines de los 70 y la dcada de los 80, a convertirse en la principal tcnica anticonceptiva, lo cual fue puesto de manifiesto por las encuestas demogrficas internacionales y las realizadas a nivel de cada pas, as como fue subrayado por los diferentes informes sobre mtodos anticonceptivos elaborados por el Population Council desde la dcada de los 70 hasta la actualidad (Population Council 1978,1981,1990,1992 a,2002,2003). Justamente a travs de los informes elaborados por el Population Council podemos observar como la esterilizacin de mujeres pasa en menos de una dcada de ser la cuarta tcnica anticonceptiva a convertirse en la primera ms utilizada. De tal manera que para la dcada de los 90 observamos que en Brasil el 40% de las mujeres en edad frtil estn esterilizadas, en Colombia el 27%, en Costa Rica el 20%, en Ecuador el 23%, en El Salvador el 32%, en Guatemala el 17%, en Honduras el 18%, y en Repblica Dominicana el 41%. Planificacin familiar en Mxico: Desde las pldoras anticonceptivas hasta las oclusiones tubarias En el caso particular de Mxico, segn Figueroa y Aguilar (2006), la esterilizacin era en 1976 utilizada por el 8.9 % de las mujeres en edad frtil, constituyendo la tercera tcnica utilizada con mayor frecuencia. Pero a partir de 1987 pasa a ser la tcnica de mayor uso ya que ms del 36 % de las mujeres reconocen utilizarla; tendencia que se acenta cada vez ms, ya que en 1997 el 44.7% de las mujeres dicen haber sido intervenidas quirrgicamente para imposibilitar el embarazo.

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Si bien las tcnicas de planificacin familiar, incluidos los dispositivos intrauterinos y las esterilizaciones, son utilizadas por todos los sectores sociales mexicanos, voy a observar su papel a travs del descenso de la natalidad en los grupos subalternos y en los sectores indgenas en particular, no porque considere que en estos sectores opere ms la planificacin familiar sino para evidenciar la penetracin de la misma y especialmente de las esterilizaciones femeninas, en los sectores subalternos, incluidos los de alta marginacin geogrfica y social. Los datos de las encuestas demogrficas demostraron que las tasas de fecundidad se redujeron en Mxico durante la dcada de los 70 en forma notable a nivel general, pero sobre todo a nivel urbano. Entre 1966/1970 y 1981/86 la tasa de fecundidad urbana desciende de 6.34 a 3.29, mientras la rural slo de 8.24 a 6.19. Donde menos se reduce es en las comunidades de menos de 2.500 habitantes, y justamente gran parte de la poblacin indgena vive en dichas comunidades especialmente en los estados de Chiapas, Oaxaca, Guerrero, Michoacn y Zacatecas (Paz Gmez 1993). Segn Palma y Rivera (1996:163): En la actualidad (1996) existen en Mxico cerca de 156.000 localidades, de las cuales 13.465 tienen entre 500 y 2.500 habitantes, y ms de 140.000 tienen menos de 500 habitantes. Esta dispersin ha dificultado el acceso a los servicios de salud de dichos grupos, por lo que la cobertura del uso de mtodos anticonceptivos resulta ser mucho ms baja. Diversos autores a nivel general o estatal subrayan que si bien han descendido las tasas de fecundidad en Mxico, sin embargo dicho descenso se observa sobre todo en los medios urbanos. Y por eso, autoras como Tun (1997:180-181) analizando el caso Tabasco, sealan que los programas de planificacin familiar no han logrado alterar las altas tasas de fecundidad de las mujeres indgenas vaticinando que para el ao 2000 se calcula que la poblacin indgena representar cerca del 25% de la poblacin local, lo cual como sabemos no se cumpli. A su vez, Bronfman y Gomez (1998) sostienen que el descenso de la tasa fecundidad es menos dramtico en los sectores populares y rurales, considerando que esta situacin es en gran medida debido al uso diferencial de los mtodos de planificacin familiar, ya que el nmero de usuarios en las reas urbanas pas de 46% en 1976 a 58% en 1982, mientras el de los rurales pas del 16% al 38%. Si bien es obvio que los procesos de planificacin familiar operen ms tempranamente y con mayor intensidad en los medios urbanos que en los rurales, y si bien adems es casi normal que tanto el uso de tcnicas de planificacin familiar como la cada de la fecundidad se desaceleren a nivel general luego de un primer momento de descensos drsticos, como de hecho ocurri a nivel mundial (Populations Reports 2003), no cabe duda que los datos proporcionados por los propios autores citados revelan el incremento comparativo del uso de anticonceptivos en el medio rural, dado que segn los datos que acabamos de consignar el incremento de anticonceptivos es comparativamente mucho menos alto en el medio urbano. Ms an, Nez (1998:7) seala que mientras en 1976 la cobertura anticonceptiva urbana era tres veces mayor que la rural, a partir de 1987 la cobertura de las reas rurales ha aumentado a tal grado que en 1995 la cobertura urbana (71.3%) era slo un tercio mayor que la rural (52.7%). Estas tendencias son analizadas por diversos especialistas encontrando la principal explicacin a este proceso en la expansin directa e indirecta de los programas impulsados por el Sector Salud. Lo cual es sostenido por toda una serie de trabajos, en su mayora demogrficos, elaborados en la dcada de los 90. Segn Fernndez Ham (2003:18), Una rpida inspeccin de los cambios en la fecundidad entre la poblacin indgena indica, al igual que en la caso de la mortalidad, que durante los ltimos quince aos ha habido importantes descensos. Tal como ocurre en el nivel nacional, las mujeres indgenas de las nuevas generaciones son las que empiezan a cambiar su comportamiento reproductivo. Sin embargo, si se compara el comportamiento reproductivo de las mujeres indgenas y no indgenas durante los ltimos diez aos, puede observarse que entre estas ltimas la fecundidad ha descendido paulatinamente, como resultado de los procesos de cambio que han experimentado, en particular el aumento del nivel educativo y su participacin econmica. En cambio entre las mujeres indgenas, la fecundidad ha estado bajando en todas las cohortes como resultado fundamentalmente de la introduccin y accin

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de los servicios de salud a las zonas donde viven.Y agrega, De acuerdo con datos de la ENADID-97, no hay nada que indique que se est esterilizando ms mujeres indgenas que no indgenas, aunque hay que reconocer que no se est promoviendo entre la poblacin indgena el uso de mtodos anticonceptivos de barrera (Idem:18). Supongo, clculo que no he hecho, que si analizamos el nmero y porcentaje de esterilizaciones por mujer en edad frtil diferenciando poblacin indgena y no indgena, posiblemente los datos indiquen que la esterilizacin es porcentualmente ms frecuente e intensa en poblacin indgena. Pero lo que me interesa ahora subrayar es que las tendencias decrecientes normales ya sealadas, condujeron a los servicios de salud a tratar de impulsar la planificacin familiar justamente en las poblaciones que tenan las ms altas tasas de fecundidad, y que a su vez carecan de servicios bsicos de salud. Por lo cual se impulsarn desde mediados de la dcada de 1970 toda una serie de programas de extensin de cobertura en las reas rurales, de las cuales el ms amplio y ambicioso fue el denominado IMSS/COPLAMAR y que se ha continuado hasta la actualidad a travs de nombres como SOLIDARIDAD, PROGRESA y OPORTUNIDADES, que si bien han tenido modificaciones, sin embargo evidencian que por lo menos una de sus prcticas bsicas sigue siendo la misma: hacer descender las tasas de fecundidad en las reas marginales y pobres. A travs de stos y de otros programas el estado mexicano trat de reducir la natalidad instrumentando una diversidad de acciones que tratan de impactar inclusive en las comunidades dispersas (Espinosa y Paz 2000), pero asumiendo desde el principio que dicha tarea no es fcil. Y as recientemente el Secretario General del Consejo Nacional de Poblacin (CONAPO) seal que sigue habiendo problemas para reducir la tasa de fecundidad en zonas rurales e indgenas porque si bien es cierto que ha bajado, hay algunos grupos como los indgenas; algunas regiones en el sur rural disperso e incomunicado, donde los avances en anticonceptivos son menores. La tasa global de fecundidad anda como en 2.06 hijos por mujer, pero en algunos lugares puede estar alrededor de tres o incluso un poco ms arriba. Partes de Chiapas, de Guerrero, de Oaxaca, del sur de Veracruz, zonas de la Sierra Madre Occidental, ah es donde hay retos mayores. Y agrega, No es un problema de que no sepamos que hacer, sino que tenemos 195.000 localidades de menos de 2.500 habitantes en Mxico. La tercera parte no tiene camino transitable todo el ao, vienen las lluvias y adis camino. Estamos hablando de 65.000 lugares donde ni siquiera puedes llegar. De esas 195.000, el 76% son de menos de 100 habitantes.(Reforma 2009). Y estos esfuerzos del sector salud mexicano se han traducido en hechos concretos que conducen a documentar estadstica, y mucho menos etnogrficamente, que los programas de planificacin familiar y especialmente las esterilizaciones estn impactando en zonas marginales y en grupos subalternos, incluidas zonas indgenas. Para 1987, el 18.8% de todas las mujeres mexicanas en edad frtil unidas, han optado por la oclusin tubaria como mtodo anticonceptivo, es decir alrededor de 2.500.000 mujeres, y segn Palma (1988:27), No se observan diferencias importantes en cuanto a la preferencia de los mtodos quirrgicos, de acuerdo con el tamao de la localidad en donde reside: los porcentajes del total de usuarias son de alrededor del 35% tanto en reas rurales como urbanas y reas metropolitanas. Y agrega otro dato relevante, La proporcin de usuarias de mtodos quirrgicos disminuye conforme aumenta la escolaridad: 46.4% de usuarios sin escolaridad a 23.9% en aquellos con secundaria o ms. Estos sealamientos son refrendados por otros autores, y as Bronfman y Castro (1989:65) sealan que, Los datos de una encuesta realizada en Mxico muestra que en el perodo 1970/1981 se hicieron en ese pas 1.300.000 esterilizaciones femeninas, de las cuales el 75% fueron realizadas por los servicios de salud del sector pblico. Agregando que, Tanto el informe sobre Chiapas como los datos de la encuesta Nacional Demogrfica de 1982, parecen dar evidencia de la concentracin de las prctica de esterilizacin en ciertos grupos de la sociedad (Bronfman y Castro 1989:66).Especficamente, los sectores menos favorecidos, tanto a nivel urbano como rural. Por su parte Ziga (1990) seala que la fecundidad en localidades de menos de 2.500 habitantes ha venido descendiendo desde 1968 hasta 1990, y que el momento de mayor descenso ocurri

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durante los 70 y primeros aos de los 80, para luego reducir su decrecimiento. Y subrayando que durante el lapso 1980/1985 la fecundidad sigui descendiendo, pero generndose un cambio importante dado que las pastillas anticonceptivas fueron reemplazadas por dispositivos intrauterinos y sobre todo por esterilizaciones, los cuales tienen una mayor eficacia en la reduccin de la fecundidad. Por lo cual la planificacin familiar comenz a expandirse en las reas rurales a travs de tcnicas duraderas o definitivas. Como veremos ms adelante, demandas e informes realizados por organizaciones no gubernamentales denunciarn el incremento de las esterilizaciones, as como la desinformacin con que son aplicadas por parte del Sector Salud. Tenemos por lo tanto una serie de autores que prudentemente consideran posible que los sectores subalternos sean los ms esterilizados, mientras que otros por el contrario lo afirman ms o menos contundentemente, como son algunos de los trabajos ya presentados, as como los materiales de A. Castro (2004) en los cuales afirma que los sujetos ms pobres son esterilizados tres veces ms que los que tienen partos en hospitales privados y en la seguridad social, y con datos a 1995 sostiene que La esterilizacin forzada sera ms frecuente en las mujeres pobres (A. Castro 2004:140). Adems de los trabajos que tratan la problemtica del descenso de la tasa de fecundidad y las distintas tcnicas anticonceptivas que aplica el programa de planificacin familiar, y que son generalmente realizados por demgrafos, contamos con escasos estudios etnogrficos que den cuenta del impacto diferencial que genera dicho programa a nivel de estados y de comunidades, y especialmente de poblacin indgena. En principio sealemos que existen varios trabajos para Chiapas, uno de los estados con mayores niveles de pobreza, marginalidad y poblacin nativa. Dichos trabajos indican que las tcnicas anticonceptivas definitivas y especialmente las salpingoclasias se incrementaron sobre todo en las reas rurales durante las dcadas de 1980 y de 1990, y que la aplicacin de dichas tcnicas tiene que ver en gran medida con una poblacin caracterizada no slo por la pobreza y marginalidad, sino por la carencia de servicios de salud y por la dispersin de sus asentamientos, lo cual encuentra solucin en la aplicacin de mtodos que ya no necesitarn la presencia, atencin y supervisin de los servicios de salud, dado que son mtodos definitivos (Freyermuth 1998; Nazar et al 1996 y 1997; Halperin et al 1999; Olvera 1998; Salvatierra et al 2003). Subrayemos que varios de estos estudios no se realizaron sobre poblacin indgena aunque si sobre zonas rurales de Chiapas, algunas de las cuales eran de alta marginalidad. Ms an, donde la mayora de las mujeres no tienen escolaridad o slo tienen primaria completa. No obstante en uno de sus estudios analizan el descenso de la fecundidad para el lapso 1977/1996 en cuatro sectores sociales encontrando que en el sector urbano medio el nmero de hijos por mujer pas de 2.2. a 2.0 hijos; en el urbano marginal de 4.7 a 3.7, en el rural mestizo de 4.4 a 2.8 y en el rural indgena de 4.6 a 3.8. Ms an, sealan que en el sector rural mestizo durante dicho lapso la prevalencia de anticonceptivos aument de 51.4% a 69.0% y en el sector rural indgena pas de 15.7 a 21.8 %.Y que en el caso de las salpingoclasias pasaron de 6.7 % a 20.7%,y de 1.2% a 7.1% respectivamente (Salvatierra et al 2003). Es decir un incremento notable a nivel general, pero tambin en los sectores indgenas, dado que debemos asumir que cada vez mayor cantidad de poblacin indgena reside en reas urbanas. Olvera (1998) realiz un estudio sobre uso de tcnicas anticonceptivas en el Hospital Rural del IMSS de San Felipe Ecatepec que limita con San Cristbal de las Casas, en el cual revis los expedientes para el lapso 1986/1994, seleccionando aleatoriamente 301 expedientes de mujeres entre 14 y 47 aos, observando que el 38.5% son originarias de los Altos de Chiapas y que el 82% vive actualmente en reas urbanas. Segn sus datos, 29.6% refiri no utilizar anticonceptivos, mientras un 22.6% fue esterilizada y un 19.6 recibi implantacin de DIU, constituyendo las dos tcnicas ms utilizadas. El conjunto de estos trabajos subraya que las diferencias rural/urbanas en el uso de anticonceptivos es muy escasa en Chiapas; ms an hicieron entrevistas cualitativas para observar el significado que el uso de las tcnicas anticonceptivas tiene para las mujeres, y encontraron que el 95% dio informa-

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cin sobre ventajas y desventajas respecto de una media de cuatro tcnicas que incluan dispositivos intrauterinos y oclusiones tubarias, lo cual indica un manejo importante de informacin. Y es con esta informacin y en funcin de sus objetivos y posibilidades que la mujer y el grupo domstico regulan su fecundidad, de tal manera que slo recurren a la esterilizacin o al DIU cuando han tenido un nmero de hijos que ellos consideran suficiente, y que est alrededor de cuatro. Lo cual segn los autores no cumple con las expectativas del Sector Salud. Pero estos analistas tambin sealan que el uso de la ligadura de trompas parece estar creciendo de manera rpida, y concluyen que, Los resultados de este estudio no son del todo desalentadores para quienes desean reducir la fecundidad en la regin. La fecundidad si se est reduciendo, pero se encuentra muy por debajo de la tasa nacional.En Chiapas las mujeres estn teniendo menos hijos que nunca y les gustara que sus hijos, a su vez tuvieran todava menos hijos (Halperin et al 1999:158). Lo que ocurre segn nuestro marco terico es que en Chiapas ha operado un proceso de transacciones entre los grupos domsticos y el Sector Salud, donde cada uno obtiene ciertos objetivos que en cierta medida son complementarios. Proceso a travs del cual el Sector Salud seguir presionando para cumplir con sus objetivos bsicos. Todos estos estudios subrayan la poltica agresiva del Sector Salud para aplicar tcnicas anticonceptivas duraderas o definitivas. Varios hacen referencias a las campaas para realizar salpingoclasias realizadas en reas de poblacin indgena. Olvera (1998:117) recuerda una campaa realizada en 1995 cuando se practicaron 1.200 intervenciones en trece das. Segn un mdico de una clnica de Chenalh, En 1986 haba ocasiones en que hasta diez mujeres se reunan para que fuera una unidad mvil por ellas para que fueran a la Clnica de campo, y ah les realizaban la salpingo y despus una vez operadas ya las regresaban a su comunidadA las personas de la comunidad se les deca que tener mucha familia es la causa de la pobreza y aceptaron. Esta autora cita varios estudios que demuestran la falta de cumplimiento de los derechos reproductivos de la mujer y que subrayan la aplicacin de acciones coercitivas despus del parto. A su vez, G. Snchez (2000:242) considera que, Es alarmante que en Mxico se sigan realizando oclusiones tubarias inmediatamente despus de un evento obsttrico, sealando que varios estudios afirman que puede considerarse coercitivo el hecho de promover la OBT en quirfano o despus del parto. Y refirindose a los Altos de Chiapas seala que llama la atencin que el 52% y el 65% de las salpingoclasias en 1990 y 1991 respectivamente estuvieron asociadas a la atencin de partos normales, cesreas o abortos, lo cual permite sospechar que, en buena parte de los casos, la mujer acept la intervencin en condiciones difciles y seguramente sin informacin suficiente (Cadenas 1994). Comenta adems que Cadenas y Pons, realizaron un estudio en tres instituciones de salud que atienden a poblacin de los Altos de Chiapas, encontrando que las mujeres establecen una relacin entre la atencin hospitalaria y el miedo a morir con el me va a ligar; abundan los expedientes clnicos sin actas de aceptacin de salpingoclasia o bien de consentimientos firmados por la pareja de las mujeres intervenidas; el mayor porcentaje de OBT se efectu despus del parto (Snchez 2000:243). Es decir, la esterilizacin aparece como la tcnica no slo definitiva sino ms segura para el Sector Salud, pues el crecimiento demogrfico ya no depender de los comportamientos de los sujetos y grupos: La ligadura de trompas es una opcin prctica y sencilla. Se trata de una intervencin quirrgica nica que no se involucra con la salud del cliente para nada; no requiere que se lo eduque, no ha incertidumbre respecto a los efectos secundarios y no requiere seguimientos(Halpern et al 1999:156). Ahora bien, en varias zonas de Mxico (Guerrero, Hidalgo, Michoacn, Oaxaca) donde existe poblacin indgena se han hecho estudios que han establecido datos y conclusiones similares, y que por falta de espacio no vamos a presentar ahora (Aguirre y Pastrana 1998; Casas 2000; Red en la Defensa de los Derechos Sexuales y Reproductivos 2002; Vazquez 1998).

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Derechos humanos y el incremento de las esterilizaciones femeninas Desde fines de los 80 se inician las denuncias del aumento de las esterilizaciones en Mxico, de las cuales algunas son realizadas a nivel internacional como es el caso de la denuncia formulada por la Liga Mexicana para la Defensa de los Derechos Humanos (1993:7) que cuestiona el informe presentado por el gobierno mexicano a la Quinta Reunin sobre Derechos del Nio realizada en 1993. En dicho documento se seala que en Mxico fueron esterilizadas 528.000 mujeres sin haber recibido informacin sobre mtodos anticonceptivos: De un total de 2.300.000 personas esterilizadas, un milln no firmaron consentimiento para la operacin y una de cada seis no recibi consulta mdica previa. En marzo del 2004 varias organizaciones indgenas denunciaron a la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT) que los programas del Estado mexicano PROGRESA (Programa de Educacin, Salud y Alimentacin) y PROCAMPO (Programa de Apoyos Directos Al Campo) condicionaban, especialmente en las zonas de poblacin indgena, la entrega de dinero y de servicios a que los usuarios se sometieran a esterilizaciones o ingirieran falsas vitaminas como parte de las acciones de planificacin familiar. A partir de noviembre del 2001 la Comisin Nacional de Derechos Humanos (CNDH) emite cuatro recomendaciones sobre la violacin de los derechos de salud reproductiva de grupos indgenas, denunciando las acciones de esterilizaciones de mujeres y de varones llevadas a cabo por los servicios oficiales de salud. La ms completa fue la cuarta recomendacin formulada en diciembre del 2002, la cual presenta casos de indgenas de los estados de Guerrero, Oaxaca, Chiapas y Veracruz, quienes desde finales de los 90 informaron a la CNDH casos de violacin a los derechos reproductivos, bsicamente esterilizaciones, de mujeres y varones indgenas (Castro y Erviti 2003;CRLP y GIRE 1997; Ruiz y Magally 2002). La recomendacin General 4 de la CNDH (2002) denunciaba las prcticas administrativas de la Secretara de Salud (SSA) que constituan una violacin al derecho de consentimiento informado de las mujeres indgenas, interpelando a la SSA sobre que haba hecho el Sector Salud para cumplir con las normas del consentimiento informado. A lo cual la SSA respondi que el 21 de enero del 2004 se modific la Norma Oficial Mexicana para asegurar que no se aplicaran sin consentimiento las tcnicas de anticoncepcin permanentes, es decir las esterilizaciones. No obstante a principios del 2006 el Comit para la eliminacin de la discriminacin racial de las Naciones Unidas trat la cuestin de las esterilizaciones en Mxico, analizando sus polticas de planificacin familiar especialmente a travs de los informes de la CNDH mexicana, y concluyendo que en Mxico exista una prctica sistemtica de esterilizacin de las poblaciones indgenas (Naciones Unidas 2006). Dichas acusaciones tanto a nivel nacional como internacional fueron negadas por el gobierno mexicano a travs de la Secretara de Relaciones Exteriores, de la Secretara de Salud, del Programa Oportunidades, del Programa Procampo, de la Comisin Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indgenas, pese a que en algunos casos especficos el Sector Salud reconoci no slo su intervencin sino la responsabilidad del personal de salud, como fue el caso de las vasectomas aplicadas a catorce varones de la zona de La Montaa del estado de Guerrero. Dichas personas fueron esterilizadas entre 1998 y 2001 con la promesa de que recibiran becas, despensas y de que instalaran una clnica en su comunidad, amenazndolos adems con excluirlos de los programas federales de apoyo a los sectores marginales si no se sometan a la esterilizacin (Menndez y Di Pardo 2008). Unos pocos analistas han tratado la cuestin del consentimiento informado, compulsivo y/o inducido respecto de las esterilizaciones, emergiendo en encuestas realizadas a mujeres esterilizadas que sta es la tcnica que la mayora de ellas prefieren, y por lo tanto dando lugar a discutir sobre si la decisin de las esterilizaciones est en las instituciones del Sector Salud o realmente est en las/os usuarias/os (Bronfman y Castro 1989;Castro 2004; Figueroa, Aguilar y Hita1994; Figueroa y Aguilar 2006).

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De las entrevistas que hice a personal de salud que trabajaba en el Instituto Mexicano del Seguro Social, incluido el Programa IMSS/Solidaridad, y en la Secretara de Salubridad y Asistencia1 durante los 70,80 y los 90, surge que los mismos reconocen no slo la gran existencia de recursos materiales y humanos con que contaban los Departamentos de Planificacin Familiar sobre todo durante la segunda mitad de los 70 y primeros aos de los 80, sino tambin la decisin institucional de hacer esterilizaciones y el otorgamiento de estmulos al personal de salud para realizarlas. Durante todo el lapso se establecieron metas y cuotas por servicio y por agente de salud, pero segn nuestros informantes el personal de salud no tena nocin de las implicaciones racistas o si se prefiere eugensicas de su actividad profesional. Lo vean como parte de su trabajo mdico, mxime cuando formaba parte de las actividades programadas tcnicamente por el Sector Salud. Ms an, lo vean como una oportunidad para hacer manos,es decir aprender a trabajar quirrgicamente. Lo cual nos obliga a reflexionar en trminos tico/metodolgicos sobre estos procesos de intervencin que por lo menos durante los 70, 80 y 90 se hicieron parcialmente sin consentimiento informado real, ya sea a travs de ocultamiento de informacin y/o de presiones del personal de salud especialmente sobre las mujeres en edad frtil y sobre las que ya tenan ms de tres o cuatro hijos. Ahora bien, lo que debemos reconocer es que las polticas de planificacin familiar aplicadas en Mxico desde 1974 hasta la actualidad han demostrado no slo una notable continuidad sino que han logrado el objetivo central que se plantearon, es decir reducir fuertemente la natalidad. De tal manera que la misma pas de una media de 6 hijos por mujer a mediados de los 70 a una media de 2.1 en la actualidad. Y todo indica que en pocos aos llegar a una media de 1.9 hijos por mujer. Dicho xito evidencia la notable eficacia del Sector Salud y de otras instituciones asociadas, y se consigui a partir de aplicar toda una serie de actividades que en lo fenomnico aparecen como separadas, pero que realmente constituyen parte de una estructura de intervencin bastante planificada. Y de las cuales las ms significativas son: a) aplicar las esterilizaciones casi exclusivamente a mujeres; b) utilizar el ltimo parto de mujeres cada vez ms jvenes para realizar la esterilizacin; c) incremento paralelo del nmero de cesreas tanto a nivel privado como oficial, dado que se aprovecha la cesrea para esterilizar; y d) aplicar ciertas intervenciones quirrgicas, histerectomas, que tambin contribuyen a esterilizar a la mujer. Segn el informe de Snchez Escobedo, et al (s/f), Dos intervenciones muy comunes en la mujer yucateca de edad media son la histerectoma y la salpingoclasia. La histerectoma es la extraccin quirrgica del tero usualmente debido a un proceso mrbido. La salpingoclasia es el bloqueo de la permeabilidad de las trompas de Faloppio con el propsito de evitar el embarazo. El primero es elegido, y el otro es decidido externamente y agregan, y lo subrayo, ambos producen la prdida de la capacidad reproductiva de la mujer (ps.6). Los autores sealan que la Secretara de Salud inform que durante 1995 en todas las clnicas de la ciudad de Mrida se realizaron 2.656 oclusiones tubarias, y en todo Yucatn hasta 1994 el 40.8% de las usuarias estaban esterilizadas, constituyendo el mtodo ms utilizado de planificacin familiar. Informan adems, que no hay datos sobre el nmero de histerectomas, dado que no es considerado un mtodo de planificacin familiar, aun cuando, como sealan los autores, se las aplica intensamente2. Los mismos estudiaron a 22 mujeres intervenidas por oclusin tubaria y a 19 por histerectomas, las cuales estaban programadas para ser operadas en una clnica del IMSS, y en el Centro Materno Infantil de la ciudad de Mrida entre mayo y agosto de 1996. Es importante recordar que Yucatn es uno de los estados mexicanos con mayor nmero y porcentaje de poblacin indgena. Estudios de zonas donde domina poblacin indgena, como son los casos de Chiapas y de Yucatn, concluyen que la eficacia de la planificacin familiar en estas zonas ha sido menor debido al rechazo de una parte de la poblacin a las polticas agresivas del Sector Salud: Sin duda hoy en da la mayora de las mujeres yucatecas dan a luz en el hospital, pero muchas, sobre todo las indgenas de las reas rurales siguen prefiriendo el parto en casa y la asistencia de la partera. Los motivos que llevan a las mujeres y a sus familias a esta eleccin son de distintos rdenes: desde las dificultades prcticas como el

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transporte o los costos; las lingsticas y culturales, como el personal de salud que no habla maya, etctera. Pero los motivos ms referidos por las mujeres por la preferencia de una partera estn ligados al hecho de que las parteras no te cortan ni te pican.La picada se refiere a la episiotoma mientras que la cortada se refiere a la cesrea. Ambas prcticas remiten a un contexto medicalizado del parto y constituyen los temores ms fuertes expresados por las mujeres con relacin al parto hospitalario. Segn el sentido comn, parir en el hospital significa necesariamente someterse a una picada y no raramente tambin a una cortada. Se trata en efecto, de un temor real: el porcentaje de cesreas practicadas en los hospitales pblicos y en las clnicas privadas yucatecas es superior al nacional(Quattrocchi 2007:107;ver tambin Good Maust 2000). Este rechazo a la intervencin biomdica del embarazo y del parto se observa tambin en zonas indgenas de Oaxaca (Mxico) y de Guatemala donde se observa un notable desarrollo del parto autoatendido, es decir un parto en el cual no slo no se recurre al mdico sino tampoco a la partera emprica, lo cual puede ser producto del proceso de biomedicalizacin que se observa en por lo menos una parte de las parteras, y en el rol que los programas de salud rural le han dado para fomentar la planificacin familiar incluida la derivacin de las mujeres hacia los servicios de salud para la aplicacin de mtodos anticonceptivos y en la cual participaron activamente no slo las parteras empricas sino las auxiliares de salud de origen comunitario (ver, Good Maust 2000;Guemes 1996; Gutierrez 1998; Marquez 1998; Populations Reports 1980; Quatrocchi 2007; Zolla y Carrillo 1998). Los tipos de intervencin quirrgica anticonceptiva ms frecuentes Para complementar nuestro anlisis considero que debemos presentar informacin sobre las caractersticas de estas intervenciones quirrgicas, para tener idea de la envergadura de las mismas. Si bien este estudio se ha centrado en la esterilizacin femenina denominada tcnicamente como oclusin tubaria (OBT), no cabe duda que los dispositivos intrauterinos (DIU) y las vasectomas constituyen tambin intervenciones quirrgicas. Ms an, mientras el nmero y porcentaje de vasectomas sigue siendo muy escaso en los pases latinoamericanos y del Caribe, los DIU constituyen la segunda o por lo menos tercera tcnica anticonceptiva en nuestros pases (Consultar, Populations Reports 1978,1984,1990,1992b,1995,2005; Terwiel 1995;van der Hoogte y Roersch 1988).3 La esterilizacin femenina consiste en la ligadura de las trompas de Faloppio, para impedir que el semen llegue al vulo. Las cinco principales tcnicas operatorias usadas comnmente para la esterilizacin femenina son laparoscopia, minilaparotoma, laparotoma, colpotoma y culdoscopia, siendo las dos primeras las ms utilizadas. La laparoscopia se puede realizar con anestesia general o local; se hace una pequea incisin cerca del ombligo y se infla el abdomen con gas para separar los rganos. Se inserta un laparoscopio, que es un tubo angosto que tiene una linterna, que se inserta en la incisin realizada. El mdico puede observar a travs del mismo, y as cortar y cauterizar las trompas. La ligadura no puede utilizarse en esta tcnica, y es suplantada por clips, anillos y electrocoagulacin. En el caso de la minilaparotoma despus de aplicar anestesia local en la matriz, se coloca un elevador uterino para mover el tero. Se aplica otra dosis de anestesia local a la altura del pubis y se hace una pequea incisin a travs de la que se corta y se ligan las trompas de Faloppio. La intervencin dura alrededor de veinte minutos y no requiere internacin. Ambas tcnicas tienen una eficacia de casi 100%,y deben ser aplicadas por mdicos y dentro de condiciones de esterilidad, pero no obstante la segunda requiere de menos recursos materiales y humanos. Desde el punto de vista de la mujer la laparoscopia es preferible, pero desde la perspectiva de los servicios de salud la segunda es mucho ms sencilla y menos costosa. Ambas operaciones son reversibles, pero la nueva intervencin es muy delicada y muy costosa, por lo cual prcticamente no se realiza.

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Adems se han desarrollado nuevas tcnicas llamadas transcervicales que no involucran ciruga, y que consisten en la aplicacin de microinsertos o en el uso de sustancias qumicas. Los mismos llegan a las trompas de Faloppio a travs de la vagina y el tero, y en el caso de la segunda tcnica no se necesita la presencia mdica, sino de personal capacitado. La vasectoma consiste en cortar los conductos que llevan los espermatozoides a la prstata, de tal manera que el semen que sigue produciendo el varn no contiene espermatozoides. Se aplica anestesia local y se hacen una o dos incisiones en el escroto, y a travs de ellas se corta el conducto deferente y se ligan los segmentos del tubo seminal, o tambin se colocan grapas o se usa la electrocoagulacin. Luego de sellados los conductos deferentes, se sutura la incisin del escroto. En suma es un procedimiento quirrgico sencillo que lleva de 10 a 15 minutos, ms otros 5 a 15 minutos de preparacin y anestesia. La vasectoma es de una eficacia del 99%,y adems es reversible, siendo mucho ms sencilla que en el caso de la esterilizacin femenina. Igual que en el caso de la esterilizacin de mujeres, se ha desarrollado la vasectoma sin bistur, que consiste en realizar una o dos pequeas punciones en el escroto, por las cuales se llega a los conductos deferentes y se bloquean utilizando los mismos mtodos que en la vasectoma corriente. Es una intervencin ms sencilla y rpida. Por ltimo en el caso de los dispositivos intrauterinos (DIU),se han desarrollado diversos tipos a lo largo del tiempo, y en su casi totalidad necesitan ser colocados por personal mdico. Los DIU pueden ser de diversos materiales y pueden insertarse en cualquier momento durante el ciclo menstrual. El personal de salud coloca el DIU, y la mujer luego de entre tres y seis semanas regresa a consulta para verificar la posible infeccin o expulsin. El DIU debe colocarse en lo alto del tero, y se aplica a travs de un tubo insertador. Generalmente la insercin del DIU no es complicada, y tampoco lo es la extraccin del mismo; sta generalmente resulta fcil, pero si hay problemas debe recurrirse a un mdico experimentado. Al igual que lo que ocurre con las esterilizaciones de mujeres y de varones se han diseado nuevos DIU que son ms fciles de colocar y de extraer, y reducen problemas de expulsin, dolor y sangrado. Como podemos observar estas tcnicas, al igual que las del parto medicalizado, difieren radicalmente de las tcnicas anticonceptivas tradicionales, y suponen no slo actos de imposicin de tcnicas ajenas a la cultura de gran parte de los grupos subalternos, sino una violacin y no slo del cuerpo de las mujeres y varones esterilizados, sino de su identidad, de sus normas, de sus relaciones y rituales sociales. Las denuncias, las crticas y las omisiones Ahora bien, como ya sealamos, las esterilizaciones comienzan a ser planteadas desde fines de la dcada de los 80 como problema a nivel nacional por unas pocas feministas, por algunas ONGs y por escasos representantes del mundo acadmico especializado. Desde principios de los 90 son denunciadas a nivel internacional por ONGs, algunas de las cuales trabajaban con poblacin indgena. Incluso el 28 de mayo de 1996 las ONGs organizaron en Mxico DF un Tribunal para la Defensa de los Derechos Reproductivos, en el cual se presentaron los casos de 16 mujeres que fueron violentadas en sus derechos reproductivos por diversas instituciones pblicas y privadas(Salas 1999:187). Durante la segunda mitad de la dcada del 90 fue un tema tratado a nivel de denuncia por la prensa feminista, pero esta agitacin momentnea, de la cual fue parte el citado Tribunal, no se reflej en la produccin de estudios, informes, publicaciones, ni redujo, por lo menos durante esta dcada, los efectos perversos de ciertas actividades de planificacin familiar.

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Pero adems es notoria la falta de investigaciones desarrolladas por los diversos grupos que estudian gnero, incluidos procesos de salud reproductiva, en Mxico. As como el silencio de la mayora de las ONGs que trabajan sobre embarazo, parto y puerperio. Ms aun es notable la ausencia de datos sobre esterilizaciones en estudios antropolgicos de alta calidad etnogrfica, que trabajan sobre diferentes aspectos de la salud reproductiva y que no describen este tipo de procesos. Es llamativa tambin su ausencia en los trabajos que estudian pobreza y salud y el papel de los programas del Sector Salud, especialmente en zonas indgenas. Pese al notable desarrollo y continuidad del programa de planificacin familiar/salud reproductiva en Mxico y al intenso uso de las esterilizaciones, no contamos con una epidemiologa de las esterilizaciones en trminos de su distribucin segn gnero, edad, pertenencia tnica, nivel socioeconmico, religin, nivel educacional, grupo tnico, etc.., y menos con anlisis que incluyan el conjunto de stas y otras variables. Correlativamente contamos con muy escasos estudios que incluyan el sentido y significado de estas esterilizaciones para quienes las decidieron, para quienes las aplicaron, y para quienes las consintieron en trminos informados o no. Es decir la problemtica de la esterilizacin de mujeres est casi ausente de nuestra investigacin antropolgica, de las investigaciones epidemiolgicas, de los estudios de gnero. Y no conocemos estudios que la analicen como prctica racista y/o eugensica4. Esto no niega la existencia de algunos estudios especficos, ni que el problema es reconocido por varios especialistas. Pero la mayora de los que hacen referencias a esterilizaciones se caracterizan por comentar este hecho para luego dedicarse en profundidad al aborto, a la mortalidad materna o a las violencias contra la mujer. Para mi esta problemtica requiere no slo impulsar estudios etnogrficos que documenten los procesos sealados, incluyendo tanto a las usuarias, como especialmente al personal de salud, dado que constituye una de las ms claras expresiones de lo que denomino modelo mdico hegemnico (Gutirrez 1998; Menndez 1983; 1990). Pero adems supone pensar cmo modificar las tendencias histricas del Sector Salud y de la biomedicina para reorientar sus acciones hacia un tipo de intervenciones que no afecten el cuerpo, la identidad, el saber de las mujeres. Dado que lo que hemos observado hasta ahora son una suerte de lamentos contra los modos de actuar del saber mdico, pero con muy pocas explicaciones realmente tericas, y aun menos descripciones etnogrficas de sus representaciones y prcticas. De sus formas, no slo de coaccin, sino de sus maneras de obtener el consentimiento informado a travs de las relaciones de hegemona / subalternidad que se establecen en forma directa e indirecta entre el aparato mdico/sanitario, incluidos por supuesto sus agentes, y los sujetos y conjuntos sociales. Espero que este trabajo sensibilice, por lo menos a algunas/os antroplogas/os a trabajar etnogrficamente sobre esta problemtica. Notas
1 2 Realic un total de dieciocho entrevistas en profundidad a mdicos con ms de veinte aos de antigedad en sus instituciones. Recordemos que, Antes del perfeccionamiento de las tcnicas de ligadura tubaria en los aos 30, la histerectoma, extirpacin del tero, era comnmente efectuada como medida anticonceptiva. En comunidades donde la esterilizacin es ilegal o que por lo general no tiene aceptacin, algunos cirujanos continan efectuando histerectomas con fines anticonceptivos (Population Reports 1978:4). Como sabemos los partos y en particular los partos por cesrea, las histerectomas y los abortos constituyen intervenciones quirrgicas que tienen que ver casi siempre con la anticoncepcin, pero no los describir en funcin de los objetivos especficos de este trabajo. Si bien existen trabajos que describen y critican la aplicacin sistemtica de las esterilizaciones, como podemos observarlo a travs de la bibliografa citada, lo cierto es que los mismos no slo son escasos, sino que no observamos en los grupos interesados en la salud de la mujer un desarrollo similar al que existe respecto del aborto o de la violencia anti-

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femenina, y no slo en trmino de investigaciones sino tambin de acciones. Del estudio realizado por Cardacci (2004) sobre cuatro de los ms importantes grupos acadmicos dedicados a los estudios de gnero (Programa Interdisciplinario de Estudios de la Mujer del Colegio de Mxico; rea Mujer, Identidad y Poder de la Universidad Autnoma Metropolitana/Xochimilco; Programa Universitario de Estudios de Gnero de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico; Programa de Estudios de Gnero de la Universidad de Guadalajara), surge que los mismos no han realizado investigaciones, cursos, seminarios ni financiado becas sobre esterilizaciones de mujeres y varones. Debemos subrayar que existen en dos de estos Centros unas pocas publicaciones que tratan la temtica de las esterilizaciones.

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ENVEJECIMIENTO Y FRAGILIDAD una investigacin cualitativa de los ancianos que sufrieron fractura de fmur y experiencia hospitalaria en la ciudad de fortaleza en Brasil

Bruno Benavides y Andrea Caprara

Universidade Estadual do Cear Brasil

Introduccin Los estudios sobre el envejecimiento y sus implicaciones tienen el propsito de contribuir a una mejora de la calidad de las prcticas de sanidad destinadas a los ancianos, especialmente en este momento histrico en que el porcentaje de tal poblacin crece con un ritmo acelerado en nuestro pas (IBGE 2000, BOSI, E. 1994; CAMARANO, A. 1999: CHAIMOWICZ, F. 19997; ABERG, AC. et al 2005; CARDONA, V.D. et al. 1994). La fractura del fmur es una de las principales causas de enfermedad y mortalidad, especialmente entre los ancianos, pero existe poca informacin acerca de la manera en que los individuos viven tal situacin (FABRCIO, S.C.C. et al. 2004; SAKAKI, M.H. et al. 2004; van BALEN, R. et al. 2001). Se encontraron pocos estudios cualitativos sobre la fractura del fmur en ancianos en las bases de los datos investigados (BORKAN, J.M, et al. 1991; DEBERT, G.G. 1998; YATES, et al. 1995; WALKER, J.M. 19994; CLOSS, S.J 19997; ALARCON, T. et al. 2001). Investigar profundamente el impacto de las cadas y la fractura del fmur en la vida de los ancianos con permanencia prolongada en la cama del domicilio, podr subsidiar ciertas acciones especficas en la atencin a esta poblacin, lo cual justifica el presente estudio (CARRESE, J et al. 2002; SATTIN, R.W 1993). El objeto de esta investigacin fueron las vivencias de los viejos con fractura de fmur, con los objetivos de comprender las experiencias de estos ancianos con fragilidad de vida a la fractura del fmur ocasionada por cada, su vida cotidiana, sus vivencias y relaciones familiares, as como el proceso de transformacin fsica y social en el decorrer cronolgico de la incapacidad; entender las experiencias de los ancianos con fractura de fmur, las consecuencias y el impacto de este evento; describir la existencia de problemas paralelos enfrentados por los viejos afectados por este conjunto de incapacitaciones; describir los sentimientos con relacin a los eventos que sucedieron a la fractura y a su trayectoria hospitalaria; describir los sentimientos con relacin al dolor; describir la relacin con los familiares, los cuidadores y otros habitantes del domicilio; y proponer medios para proporcionar un envejecimiento saludable y positivo a la poblacin anciana en general, y mejoras a la poblacin incapacitada estudiada. Mtodos Participaron en este estudio 08 ancianos, que por tanto tenan 60 o ms aos de edad, que sufrieron fractura de fmur reciente debida a una cada. Entre el episodio de la cada y el momento de la entrevista, transcurri un tiempo variable entre un mes y seis meses. Esta delimitacin se hizo para que pasara un tiempo suficiente para que la

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experiencia de haber sufrido el proceso de fragilizacin se hubiese asentado en el anciano y su rutina y su contexto domiciliario se hubiesen modificado de acuerdo con el trauma sufrido. El tiempo transcurrido tampoco poda ser muy largo, tomando en cuenta que se quiso avaluar al anciano en un momento agudo en que l pudiese establecer comparaciones entre sus momentos anteriores y posteriores al evento, lo cual sera ms dificultoso en un proceso ya crnico. El sexo no fue un factor decisivo para la eleccin de los participantes en este estudio. Sin embargo intentamos hacer una distribucin igualitaria de los entrevistados entre hombres y mujeres, con idea de hacer comparaciones entre los grupos. Incluso as, la disponibilidad de los mismos en participar en la investigacin es el factor que delimit la proporcin entre los sexos de los sujetos. Ya que la proporcin de las mujeres encontradas fue mucho mayor, la investigacin se hizo con 07 mujeres y 01 hombres. Tampoco se ocup tal investigacin del tipo de fractura sufrida por el anciano (intra o extra capsular), ni el tipo de tratamiento obtenido en el hospital, tanto el quirrgico (ostiosntesis o prtesis) o conservador, siendo en este caso importante tan slo el evento de la cada y de la fractura. De esta investigacin fueron excluidos ancianos con dficit cognitivo en situacin que impidiera la recoleccin de datos en forma satisfactoria. Tampoco fueron incluidos aquellos que, despus de haber sido contactados se negaron a participar en la investigacin. Como forma de llegar a tales ancianos, fue consultado el registro de pacientes del Instituto Doctor Jos Frota (IJF), localizado en la ciudad de Fortaleza, Cear. El IJF es un Departamento de la Prefectura Municipal de Fortaleza (PMF), que se constituy como primer Servicio de Primeros Auxilios de Fortaleza, inaugurado el 22 de Agosto de 1932, y siendo actualmente un centro de referencia en traumatologa para toda la regin Norte/Noreste del Pas. Segn los datos obtenidos en el registro del instituto, son hospitalizadas mensualmente cerca de 15 vctimas de fractura debida a cadas, con un perodo medio de permanencia de 9 das (IJF, 2001). A partir de la identificacin de los pacientes que fueron hospitalizados por fractura de fmur, fueron as seleccionados cinco ancianos, residentes en la ciudad de Fortaleza. A causa de las dificultades a la hora de localizar a estos pacientes por medio de la direccin y el telfono, se entr en contacto con el paciente aun hospitalizado y se decidi realizar la entrevista despus del alta dada por el hospital. En el contacto posterior, fue realizada la entrevista, siendo los ancianos entrevistados en sus domicilios. Para complementar los datos recogidos inicialmente, el investigador eligi tres pacientes ms, totalizando esta muestra con ocho entrevistados. Mecanismos y estrategias de recoleccin de datos Fue utilizada en este estudio la tcnica de entrevista abierta profundizada (ALMEIDA FILHO, N. 2003). El enfoque de la entrevista fueron las cuestiones principales acerca de la vida del anciano antes y despus del episodio de la cada, como por ejemplo su relacin con familiares y cuidadores, las dificultades y facilidades encontradas en el da a da lidiando con el evento, las experiencias con el sistema de sanidad, la relacin con mdicos y otros profesionales de sanidad, la existencia de dolores concomitantes con el proceso traumtico, la modificacin de hbitos, con el intento de evitar cadas, as como otros aspectos que involucran el ambiente del anciano en la convivencia con su incapacidad. Se decidi entrevistarlos en el domicilio despus del alta del hospital, ya que as los investigados seran aptos para dar una descripcin ms completa y amplia de los hechos ocurridos en el proceso en el hospital, y tambin se sentiran ms a gusto en caso de rehusar la participacin en la investigacin. Las entrevistas fueron conducidas en forma tal que se le dej al entrevistado la libertad de hablar de sus propias experiencias sobre las consecuencias de la fractura del fmur. Como introduccin, se les peda a los pacientes que contaran lo que sucedi cuando sufrieron la cada y la fractura. Frases como Cunteme ms sobre esto y preguntas como Qu significa eso

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para usted? y Pudiera usted aclarar lo que acaba de contar? fueron usadas con el fin de promover y estimular el habla del entrevistado, tomando en cuenta el hecho de que algunas veces el autor necesitaba ser muy especfico con relacin a las preguntas que quera que fueran aclaradas, en vista del bajo grado de instruccin de la mayora de los entrevistados. Lo que importaba era dejar que los pacientes concretaran sus experiencias en sus narraciones, por ejemplo, describiendo con los mayores detalles posibles sus actividades de vida diaria antes y despus de la fractura, la relacin con los familiares, el miedo de morir, el miedo de no poder ya caminar, entre varias otras experiencias que surgieron durante las entrevistas. Las entrevistas tuvieron una duracin aproximada de 30 minutos y fueron transcritas ntegramente antes del anlisis de los datos. Andr (1988) dio una gran ventaja a la tcnica de las entrevistas, tomando en cuenta que tal tcnica permite la captacin y el tratamiento de asuntos de naturaleza personal, correcciones, aclaraciones y adaptaciones. Las entrevistas abiertas le permiten al entrevistado, hablar sobre el tema propuesto sin respuestas o condiciones prefijadas por el investigador (MINAYO, 1996). Se utiliz tambin un diario de campo, con recoleccin de datos de los prontuarios de los pacientes e informaciones dadas por los familiares (Caprara & Landim 2008). Resultados Ocho participantes, un hombre y siete mujeres, con una edad promedio de 78,07 aos, fueron entrevistados. El hombre y dos de las mujeres estaban casados y vivan con su familia. Las otras mujeres eran viudas, menos una, que nunca se haba casado pero tena hijos. La soltera y dos de las viudas vivan con la familia, mientras que las otras dos viudas vivan solas. Todos los entrevistados estaban siendo asistidos por familiares, revelando un soporte social bastante adecuado. Las que vivan solas estaban en la casa de los hijos. Todos tambin tenan algn tipo de renta, sea jubilacin sea pensin, de por lo menos un salario mnimo. Las familias parecan bien estructuradas, configurando un ambiente favorable para el bienestar y la recuperacin del anciano. La experiencia del trauma: el comienzo de todo Todos los participantes, menos uno, estaban solos en el momento de la cada. Todos relataron que ni bien cayeron, supieron de inmediato que haban sufrido algn tipo de trauma. La naturaleza y las consecuencias del accidente fueron inmediatamente claras para las vctimas:
Me qued inmvil un momento, sin moverme, y saba que tena algo fuera de lugar Cuando lleg el dolor, yo supe que estaba roto. Yo saba que tena la pierna rota Mi pierna est rota.

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Ellos describieron con cierta dificultad cuando se les pidi que recordaran como fue que se sintieron con relacin a la cada. Era relativamente fcil hacerles describir hechos, pero ellos no eran igualmente capaces de expresar sus sentimientos con relacin al evento, el lado afectivo de la experiencia. Algunos decan haber olvidado como se sintieron:
No s cmo decirlo, uno olvida estas cosas, es como si fuera una pelcula.

Sobre el hecho de estar solos en el momento de la cada, sabiendo que se haban roto la pierna, los participantes describieron sentimientos de desesperacin y falta de esperanza, principalmente las que vivan solas:

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Yo pens que ya me iba a morir all Yo llor y le ped a Dios que me ayudara, que me mandar un ngel para que me auxiliara. Yo no saba que hacer, qued aturdida, me pareci estar desmayada. Mi miedo era que un carro pasara por encima mo en la oscuridad.

La llegada del socorro Los pacientes hicieron mucho nfasis en relatar como fue solicitada la ayuda y los procedimientos de ayuda. La mayora, como ya lo dijimos, estaba sola en el momento del accidente y hubo una variacin del tiempo transcurrido entre la cada y el momento en que otra persona u otras personas llegaron al lugar del accidente, de casi inmediatamente hasta de algunos minutos. Ningn entrevistado tuvo la experiencia de quedar horas esperando ayuda. La mayora estaba en la casa y la cada le sucedi en el trecho entre la cama y el bao, por la noche. Una de las que vivan solas solicit ayuda de vecinos que se encontraban en la calle:
Yo grit mucho, y me escucharon en la calle. [] me sentaron en una silla, me tranquilizaron.

En otro caso, el accidente sucedi en la calle, en un local sin movimiento. La paciente dice que tuvo suerte por haber sido encontrada antes de que le atropellara un coche:
Tuve un tropezn con la chinela en la calzada y ca [en plena calle], mi suerte fue que haba pagado slo diez reales por los salados, que eran veinte, y la nia fue atrs mo por los otros diez y me hall en la calle.

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Dos de las entrevistadas estaban encerradas en el bao en el momento de la cada:

Mi hijo tumb la puerta del bao cuando oy mis gritos [] bastaba coger una llave y abrir la puerta por fuera, no necesitaba tumbar todo.

La demora en la llegada del socorro fue vivida por algunos de los participantes. Todos los pacientes solicitaron el SAMU- Servicio de Atencin Mvil de Urgencia, ya que ninguno de ellos tena acceso al medio de transporte propio, y tambin porque saban que estaban con la fractura y queran que el transporte fuere hecho con la mayor cautela posible. La espera de la ambulancia fue relatada como momentos de angustia y afliccin:
Me colocaron all sentada y yo qued all esperando de cinco hasta unas siete horas a pesar de que el lugar del SAMU estaba en la calle detrs de mi casa [] yo senta ganas de pedirles que me llevaran pronto, pero repetan que la ambulancia estaba llegando. Debera haber ms ambulancias para que no sucediera lo que sucedi conmigo, yo senta mucho dolor y no tena a nadie que me levantara. Yo no quera moverme hasta que llegara la ambulancia, pero se demor tanto que me vi obligada a dejar que me levantaran, y en ese momento doli mucho y pens que nunca ms podra caminar. Pensaba que iba a perder mi pierna, estaba amortiguada y quedando muy fra [] yo lloraba mucho como un beb.

Los entrevistados describieron su experiencia de ser rescatados y de cmo se sintieron seguros con la llegada de la ambulancia, cuando pas a mano de los socorristas su lucha por la sobrevivencia. Las descripciones dicen como fueron cuidadosos los socorristas:
Yo estaba muy nerviosa, cuando la ambulancia lleg me sent muy aliviada, los enfermeros de la ambulancia me trataron muy bien.

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Me sent muy aliviada, los enfermeros de la ambulancia me trataron muy bien. Yo me sent mucho mejor, me dijeron que iba a estar bien de nuevo Me trataron como si fuera su abuelita, me cogieron con mucho tino. Sal de la desesperacin, no tena a nadie de mi familia conmigo y ellos me cuidaron, y me pusieron un montn de cosas para protegerme.

Pero no todos manifestaron tanta satisfaccin con el socorro. Algunas de las entrevistadas dijeron lo siguiente:
Mientras estuve sin moverme, estaba bien. Cuando me cogieron y me levantaron para ponerme encima de la cama [camilla] [] para entrar a la ambulancia, ah el dolor fue un dolor terrible yo pens que si no me hubiese todava quebrado la pierna, ahora estaba segura que estaba quebrada. Cuando me cogieron y me pusieron en la ambulancia, yo no saba porque lado me iban a levantar y no tena a nadie conmigo [] y me iban a levantar de cualquier manera, pero por suerte una vecina fue conmigo hasta el hospital hasta que llegara all una nieta ma.

Va crucis Respecto al manejo de estos pacientes en los hospitales, las historias son muy diferentes una de otra. Los que fueron llevados directamente al IJF, tuvieron experiencias mucho ms agradables que aquellos que fueron llevados a los hospitales secundarios llamados Frotinhas. La Central de Camas del municipio fue la responsable de la destinacin de estos pacientes a travs del mdico regulador. En el momento del rescate, la ambulancia entra en contacto con la central y entonces se dice a donde se debe llevar el paciente, siendo evaluado cada caso de acuerdo con la gravedad y la disponibilidad de camas. Vemos siempre en Fortaleza una sobre carga del IJF respecto a la atencin de emergencia. Como norma, la central orienta a los pacientes que deben ser buscados y llevados por el SAMU a los hospitales secundarios, y de all ellos entonces son dirigidos al IJF en caso de necesidad. Se sabe de la necesidad de tratamiento quirrgico precoz en los casos de fractura del fmur. El objetivo del tratamiento quirrgico de las fracturas del acetbulo es la reduccin anatmica de la superficie articular, que en los casos tardos es siempre difcil. Por ser un hueso esponjoso, despus de tres semanas estas fracturas ya estn consolidadas y es necesaria una osteotoma o una calotoma para volver a crear los trechos de la fractura (KBERLE, 1993). As, se impone una dificultad a los pacientes que sufren la fractura del fmur en Fortaleza, ya que la mayora de los pacientes que llega al IJF pas anteriormente por un hospital secundario, donde tales pacientes nunca son operados, y solamente despus de algn tiempo son transportados al IJF para el tratamiento apropiado. Entre los pacientes entrevistados, tres tuvieron la suerte de ser llevados directamente al IJF. Por parte de estos pacientes no hubo ningn intento de burlar el sistema por intermedio de conocidos para que fuere agilitada la hospitalizacin en el IJF. La suerte fue el factor que hizo que hubiese vacante en ese momento preciso y llev estos pacientes directamente al IJF a travs de la Central del Camas. La experiencia de estos pacientes respecto a la llega del hospital est descrita como llena de confusin al comienzo, pero de tranquilidad enseguida despus:
Cuando llegu al hospital yo saba donde estaba, slo no saba que haba tanta gente. Qued por la noche sin saber a donde iba, me colocaron un suero en el brazo y me dieron ms remedios [] y despus de un tiempo fueron a buscarme para llevarme all arriba [en la enfermera].

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Yo llegu y esper unas horas en la emergencia hasta que el mdico lleg a preguntar quin era yo y qu haba pasado. Cuando l vio la radiografa dijo que era el caso de ir a la enfermera apenas haba una vacante. Fui trado enseguida ac, cuando el mdico de la emergencia me vio el saba de qu se trataba y dijo que deba ser hospitalizado enseguida.

Respecto a las entrevistas citadas arriba, pudimos verificar que los pacientes que entraron al hospital durante el da fueron vistos por mdico residentes, lo cual facilit su hospitalizacin enseguida. La paciente que entr a la madrugada slo fue vista por el residente por la maana, y entonces fue hospitalizada, incluso con la indicacin de la disponibilidad de cama para ella. Ya estos pacientes en los Frotinhas tuvieron las ms variadas experiencias con el sistema de salud. En general tales experiencias fueron negativas. El exceso de gente, la falta de informacin por parte de los mdicos, el dolor, la indiferencia e incluso la negligencia por parte del equipo de enfermeros, fueron relatadas por algunos de los pacientes. Algunos intentaron hablar de estas experiencias con palabras ms benvolas, pero cuando fueron mitigados, tanto por el investigador como por los familiares, expresaron con cierta vehemencia sus sentimientos durante aquella experiencia:
Yo fui humillada [] pas un da y una noche en el corredor del hospital, y todo lo que ellos me daban era remedio para el dolor, para que yo fuera feliz [irnicamente]. Pareca que yo estaba all porque me hacan un favor, me trataban como si yo no hubiera debido estar all. Yo senta que mi problema nunca iba a ser resuelto, cada vez que hablaban conmigo decan que yo estaba esperando para ser transferida [] pero nunca nadie deca nada verdadero. Yo qued en el corredor del Frotinha, llegu all de noche y slo me hicieron recostar en una cama [ ] Despus de mucho tiempo llegaron para darme remedio para el dolor, porque mi nieta segua diciendo que yo estaba con dolor [] No haba comida para m, qued unas ocho horas sin comer hasta que mi nieta consigui hablar con la visitadora social y me autoriz para que me dieran comida [] Fue un caldo. Usted, como mdico [lo dijo refirindose al investigador] piensa que un caldo es una comida que hay que dar a una paciente en mi estado? [] Ni ellos daban comida ni se poda llevar comida de afuera ah adentro. En el Frotinha hasta el aseo era difcil, ya que yo quedaba en el corredor [] All no llegaba remedio, terminada el suero y nadie llegaba para cambiarlo [] No haba hora para nada, la merienda llegaba a las nueve de la noche [] En el Frotao [IJF] era algo muy seguro y en una hora segura. Cuando fui transportada la primera vez [al IJF], llegu all y pidieron un papel, no estaba con mi hija ni con el hombre de la ambulancia, y tuve que volver all [] Despus vieron que la enfermera lo haba guardado en la radiografa y nadie vio ni dijo nada, porque este papel no deba ir a manos del paciente [] Perd la vacante, tuve que esperar otra. Aqu es el cielo, all es el infierno [haciendo una comparacin entre el IJF y el Frotinha]. Incluso fue bueno que yo haya ido all [Frotinha], as valor ms el hospital [IJF].

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Despus de la atencin en los Frotinhas, el envo al IJF se hizo tambin por medio de la Central de Camas. Una pariente de una de las pacientes refiri que conoca a una enfermera del IJF pero que ni as fue posible transferir a la paciente, sino por intermedio de la Central de Camas. Respecto al contacto con el equipo de salud, todos los pacientes demostraron mucho aprecio con el tratamiento recibido en el IJF. Los mdicos residentes recibieron menciones especiales de los entrevistados, por el cuidado en la enfermera y las demostraciones de inters por los problemas de los pacientes. Tambin fueron elogiados los cuidados de la enfermera:
Aquel doctor es un santo. Siempre que necesitaba algo ellas me lo daban, nunca tuve que pasar vergenza por pedirles algo. Aqu se tiene de todo, no falta nada [] Todas las personas son atentas.

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En general, la actitud de los pacientes frente a este proceso fue de naturalidad, como si realmente este fuera el trmite de las cosas y ellas tuvieran que pasar por este drama hasta llegar al IJF y al quirfano. Incluso as, una paciente mostr cierto grado de rebelda al mencionar lo siguiente:
Uno no est pagando, pero tampoco se trata de un favor. Ellos deban mandarle a uno a un lugar seguro enseguida [] Pero el problema es que hay un montn de gente.

Una experiencia amedrentadora Los entrevistados rebelan varios sentimientos antes y durante el rescate. Ansiedad, falta de conocimiento respecto a lo que le iba a pasar, y a que procedimiento iban a ser hechos. Todos describieron eso como una experiencia horrible, pero algunos fueron ms all y expresaron sentimientos de miedo y preocupacin respecto al desenlace de su trauma. En forma preponderante, constatamos el miedo de no salir ms de aquella situacin, miedo de morir, miedo de que el dolor no parase, miedo de perder la funcin de l a pierna:
Yo nunca haba sufrido nada antes, y qued muerta de miedo de perder mi pierna. Yo pensaba que iba a quedar en silla de ruedas por el resto de mi vida. Pens que el dolor iba a terminar algn da si me cortaban la pierna. Yo no les deseo eso a nadie, ni a mi peor enemigo. Peor que operarse y quedar en el hospital es el momento en que la pierna se rompe, cada minuto parece una hora.

Pero una paciente pens que se trataba de una fractura simple y que el desenlace sera menos grave:
No pens que tena la pierna rota y que solamente era asunto de ecayolar y que luego enseguida estara bien de nuevo, no pens que era necesario operar.

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La experiencia del dolor La sensacin es que nunca va a parar. Magnitud del dolor Los entrevistados relataron de haber sentido dolor inmediatamente despus del episodio del trauma. En general ellos describieron un dolor grande, que generalmente es descrito como muy grande o muy fuerte. Cuando se les pidi que dieran una descripcin ms profunda de la severidad del dolor, ellos tenan dificultades. Incluso as, fueron capaces de describir la magnitud del dolor en trminos relativos, como lo siguiente:
Fue el dolor ms grande que sent en mi vida. Yo di a luz siete hijos y si sumara el dolor de todos, nunca diera la cantidad de ese dolor que sent. Es un dolor que no quiero ni recordar. Es peor que cualquier otro dolor de que o hablar. En esos momentos yo slo consegua pensar en el dolor.

Algunos entrevistados describieron tambin que sintieron dolor durante la hospitalizacin, incluso con el uso de analgsicos poderosos como el tramadol y la morfina:

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Yo senta mucho dolor en el hospital. Les peda que me dieran un remedio y decan que ya me lo haba tomado, en la vena [] No puedo decir que no haca efecto, pero aun as gritaba de dolor en ocasiones. Yo slo logre saber lo que era estar sin dolor cuando llegu a la casa. Incluso despus de la ciruga el dolor era todava mucho.

Solamente un paciente refiri tener dolor aun en el momento de la entrevista. Pero ya era un dolor ms bien ameno:
Yo an siento dolor, pero es ms de la operacin que de la pierna [] este dolor pasa con los remedios, es doloroso solamente cuando se mueve.

Esas palabras nos llevan a pensar a la naturaleza subjetiva del dolor (LAWLER, 1997). Por esta subjetividad, es difcil considerar esta experiencia con relacin a un modelo o un concepto. Miedo de sentir el dolor de nuevo Los pacientes hablan del dolor como de algo que no quisieran sentir nunca ms. El miedo al dolor y a las futuras cadas se demuestra aqu:
Nunca ms quiero sufrir eso de nuevo. Es lo peor que puede suceder.

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Pero, como ya lo dijimos, una paciente no habl de mucho dolor, e incluso pens que se haba tratado de un golpe simple:
No sent mucho dolor, no. Sent ese dolor como cuando uno se da duro contra la pared, y queda aturdido y angustiado [] No era un dolor mismo [] Era ms bien ese aturdimiento, esa angustia, y la dificultad en moverse. Yo no sent dolor ni si quiera despus, pero puede haber sido por los remedios en el hospital.

Tipo de dolor Para los entrevistados tampoco fue muy fcil aclarar el tipo de dolor, pero las palabras usadas fueron insoportable, muy fuerte y terrible. Una entrevistada dio esta descripcin:
Es un dolor que no est solamente en ese lugar, sino que parece que est en todas partes [] Es un dolor que atraviesa el cuerpo y uno no puede mover ni una ua sin sentirlo.

Lugar del dolor Respecto al lugar del dolor, los entrevistados hablaron del dolor ms fuerte en la regin inmediatamente alrededor del lugar de la fractura, siendo posible indicar con precisin dnde sufrieron la lesin. La magnitud de la lesin era sentida por ellos por la cantidad del dolor y tambin por el edema y el tamao del hematoma debido al trauma.
Lo tena todo hinchado y rojo sobre mi pierna, y vindolo pensaba que el hueso iba a salir afuera. Yo senta claramente donde estaba el dolor.

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Movimiento Debido al lugar y la severidad del trauma, la idea del movimiento era central en las descripciones del dolor de los pacientes. Moverse era necesario para pedir ayuda, en el socorro hecho por los familiares y el desplazamiento hecho cuando llegaba el socorro de emergencia. Los movimientos iniciales eran muy difciles, y eran descritos como arrastrarse, limitados por el dolor. Los movimientos eran lentos, y las personas no conseguan moverse mucho. En algunos casos el dolor comenzaba cuando haba movimiento, en otros el dolor estaba siempre presente, pero aumentaba con el movimiento. Ellos afirmaron que no eran capaces de soportar el peso de la pierna fracturada, lo cual les impeda cojear o desplazarse apoyados en los hombros de los otros.
No haba movimiento en m. Yo me arrastr pero no consegua abrir la puerta [] El dolor era tan fuerte que no poda incorporarme para alcanzar la cerradura. Cuando estaba inmvil, estaba bien. Entonces me cogieron y me levantaron para colocarme encima de la cama [camilla] [] para entrar a la ambulancia, y ah el dolor fue un dolor terrible, y pens que si no me hubiese roto la pierna todava, ahora s estaba segursima de que se haba roto. Los otros llegaron a ayudarme, pero yo no aguant cuando ellos quisieron levantarme. No puedo mover mi pierna, duele mucho.

Estrategias para mejorar el dolor Todos los entrevistados fueron colocados en una posicin antlgica y sin ningn movimiento hasta la llegada de la ambulancia. Algunos hablan de este hecho como de algo esencial para el alivio del dolor y para aguantar la espera del socorro:
Me acostaron de lado con la pierna encima de un sof y el dolor disminuy y esperaron conmigo la ambulancia. El dolor slo empez a pasar cuando me sentaron y mi pierna qued inmvil. Mi pierna empez a doler menos cuando yo colocaba para arriba la parte que haba tenido el trauma. Yo qued en el suelo todo el tiempo, estir mi pierna all y pude aguantar. Duele todo el tiempo menos cuando estoy recostada en la cama y no me muevo.

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Sublimacin del dolor por parte de los pacientes La mayora de los entrevistados toleraba bien el dolor y tena actitudes activas junto con el equipo mdico en el sentido de pedir ayuda y administracin de analgsicos. Pero tres pacientes se comportaron pasivamente con relacin al dolor, siendo tomadas las actitudes frente al mismo por las personas que estaban al lado. Durante la hospitalizacin, estos pacientes dijeron que aun sentan dolor, tanto antes como despus de la ciruga. Ellos dijeron que no les gustaba incomodar a los miembros del equipo ni a sus propios acompaantes hablando todo el tiempo de dolor, y que por tanto no solicitaban ayuda. Ellos intentaban demostrar que no estaban sintiendo dolor:
Yo no aguantaba el dolor, pero cuando me preguntaban si yo estaba bien deca que s lo estaba, pensaba que no tena que hacer otra cosa. Yo deca que los remedios no hacan efecto y me decan que ya los estaba tomando, y no hubiera servido de nada hablar ms, entonces yo me qued tranquila.

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Yo consegu aguantar bastante el dolor, no precisaba tanto remedio, ya estaba tomando muchos.

Tambin evidenciamos oyendo los relatos de los entrevistados que ellos pensaban estar en un hospital donde estaban los mejores profesionales, y entonces juzgaban que estaban recibiendo el mejor tratamiento posible. Tambin saban de las limitaciones porque se trataba de un hospital pblico, que contaba con buenos mdicos pero recursos limitados. Entonces los pacientes intentaban no exigir mucho. Ya por parte del equipo de salud, la orientacin era administrar las medicaciones para el dolor cuando era solicitada. Lo cual en ocasiones generaba una falta de comunicacin que dejaba a los pacientes sintiendo dolor.
Como yo habl y dijeron que ya estaba yo tomando el remedio, pens que era el ms fuerte que haba. Yo pens que estaba ya tomando lo que tena que tomar, no estuve buscando otro remedio. Saba que no estaba en los Estados Unidos, y tenan que darme lo que ellos tenan all mismo. Los remedios llegaban todos los das a la misma hora [] y eso deba ser todo lo que necesitaba yo.

Cuidados del dolor por parte del equipo de salud En algunos casos, el manejo del dolor fue caracterizado por procedimientos poco claros. Los mdicos hacan las prescripciones y dejaban a cargo del equipo de enfermera que no puede administrar nada sin obedecer la prescripcin mdica. Las recomendaciones eran que la medicacin fuera dada regularmente. Pero en ciertos casos, se evidenci la falta de prescripcin, siendo los analgsicos administrados irregularmente o por haber sido solicitados (si era necesario). Algunos pacientes que no reclamaban, reciban la medicacin rara vez. El analgsico ms frecuentemente administrado era la dipirona, que es buena, pero que no tiene un efecto muy poderoso con un dolor como el de la fractura del fmur. La morfina y el tramadol fueron usados en algunos de los entrevistados que decan tener dolores fuertsimos, y en forma no uniforme entre los pacientes. Uno recibi la morfina dos veces al da, otro una vez y la mayora no recibi morfina en el hospital. El Tramadol fue el ms frecuentemente prescrito, para ser administrado si era necesario. La experiencia de la recuperacin El largo camino del retorno La ciruga Consideramos que el momento de la ciruga fue el paso inicial de la recuperacin de estos pacientes. Todos los pacientes tuvieron intervencin quirrgica para reparar la fractura, menos una, para la cual, ya que el grado de su fractura no era tan severo y porque era bastante anciana y tena varios problemas concomitantes, como por ejemplo diabetes con control inadecuado, hipertensin arterial, lupus eritomatoso sistmico y trombosis venosa profunda en las piernas, se estableci que haba que hacerle el tratamiento conservador. Los pacientes en su mayora no recuerdan el momento de la ciruga, y contestan No, no me acuerdo de nada la mayora de las veces. Vagos recuerdos de su ingreso al quirfano se obtuvieron.
Yo me acuerdo haber entrado al quirfano [] hablaron conmigo y me dieron la anestesia en la cadera. No doli, yo qued all recostada, ellos hablaron conmigo y yo me dorm no se como [] Luego me despert y ya todo haba terminado y qued muy atontada con la anestesia.

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Fui al quirfano por la maana y cuando volv ya era casi de noche [] Slo recuerdo hasta el momento de la anestesia, pero no era gran cosa.

El comienzo de la lucha Tres participantes dieron informaciones claras respecto del inicio de la recuperacin despus de la ciruga. Ellos cuentan que era un momento de extrema dependencia y de vuelta a la infancia, que haba que luchar para hacer sus necesidades bsicas y que tenan que adquirir una resistencia para arrastrar la vergenza que ciertas situaciones implican:
Yo no consegua hacer nada hasta que comenc la fisioterapia [] Yo ahora ya consigo hacer muchas cosas que no pensaba poder hacer ms. Era una lucha para ir al bao. Yo necesitaba ayuda para sentarme en la silla y para ir al bao. Cuando yo tena que usar el orinal en la cama me pareca muy feo, hacer all con todo el mundo viendo [], pero ahora ya es ms fcil ir al bao en la silla. Hubo una vez en que no aguant e hice en la cama mismo [las heces], dentro del urinal que ellos ponen debajo [] Tres horas en que uno pierde el control y no sabe a que hora va a terminar.

La reconquista de la independencia Los participantes tambin relataron sus avances con relacin a la independencia relativa en las actividades de la vida diaria. Como las entrevistas fueron hechas en una fase sub-aguda de la enfermedad, no pudieron ser detectados avances mayores. Pero la alegra y la esperanza de lograr nuevas conquistas pueden ser deducidas:
Fue una alegra cuando consegu llegar hasta el bao. Cuando [] nuevamente me par, sent que ya mismo iba a estar sana, recuperada cien por ciento, como estaba antes. Yo pas tanto tiempo recostada que no me pareca posible que pudiera levantarme. [] En la fisioterapia ya mismo voy a poder hacer volteretas, as pude notarlo. Despus [] cuando empez la fisioterapia, todo fue mejor. Yo ya me siento, me pongo [] mi camiseta, ya casi lo logro [estar de pie].

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El factor motivacin para poderse desplazar, fue una clave determinante en la recuperacin de estos pacientes. En grado variable, estos cuatro entrevistados tenan la esperanza de poderse mover de nuevo. Mucho de eso se deba al ambiente familiar que se mostraba favorable y estimulante respecto de la recuperacin del anciano. Un estudio de Eldar y otros (1995) hace una lista con motivacin, cooperacin y funcin mental preservada en la admisin, como elementos determinantes ms importantes en la rehabilitacin despus de la fractura de la cadera. Dentro de esta categora encontramos la lucha para reobtener el aspecto fsico anterior, fijndose en el proceso de recuperacin y considerando la prdida de actividad fsica como una condicin temporal. Sin embargo los otros pacientes demostraron una introspeccin y una visin negativa de la fractura, habiendo sido influidos en una categora en la seccin subsiguiente de este captulo.

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La experiencia de la incapacidad Ahora as ser la cosa En este punto, se inicia el segundo momento que fue discutido con los entrevistados. Esta investigacin intent enfocar justamente esta fase, que es la de los cambios en las relaciones que la persona con fractura de fmur sufre respecto de su ambiente la casa. Pudimos encontrar cinco categoras, divididas entre los tres cambios sufridos por los entrevistados. Con relacin a su cuerpo y a s mismo Limitacin de movimientos y prdida de confianza en el cuerpo En esta categora, los entrevistados expresaron como sentan sus cuerpos con relacin al momento anterior a la fractura. Mencionaron el dolor, la debilidad, la fatiga, la rigidez, el desconsuelo, la inseguridad y las restricciones en su capacidad de moverse. Los pacientes describieron la forma en que se hicieron muy cautelosos e inciertos respecto a su habilidad de moverse, y la tolerancia de sus cuerpos.
Yo siempre uso un andador, mis piernas estn dbiles [] Yo tengo miedo de caer, sabe, de caer al suelo. S, yo estoy ms [limitado] ahora, incluso porque no logro ver bien. Yo ahora soy bastante ms cuidadosa [] Cuando me muevo tengo cuidado para no tropezar, y siempre tengo a alguien conmigo [] Hay cosas que no consigo todava hacer, pero lo conseguir [] Cosas que antes era fcil [hacer] ahora tengo miedo de intentar hacerlas y que termine sucediendo algo.

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Los sujetos mencionaron tambin que los cambios en sus cuerpos les impeda moverse normalmente y que deban adaptarse a una nueva forma de movimiento, muy despacio. Antes estas funciones diarias, como caminar libremente y moverse sin restricciones, eran poco valoradas. Ahora, con la incapacidad, estas funciones eran difciles y los entrevistados tenan miedo de realizar actividades que antes hacan en forma rutinaria, como lavar ropas y platos, cocinar, barrer la casa y andar en la calle. Concomitante con eso, estaba el miedo de forzar demasiado la pierna recin operada y perjudicar el resultado de la ciruga, talvez afectando la pierna permanentemente:
Yo s que ahora no puedo hacerlo todo [] hay que andar con calma. Ahora que yo toy [estoy] operada, ya no puedo poner fuerza en esa pierna. Yo lavaba, planchaba, cocinaba, barra la casa [] ahora ya no puedo hacer nada de eso.

Los entrevistados tambin hablaron del miedo de caer nuevamente y de la preocupacin por las consecuencias de una nueva cada:
Yo me muero de miedo de caer de nuevo. Si sucediera una cosa de estas de nuevo, ah s ya no hubiera como adaptarse. Yo ahora, cuando voy a levantarme, me quedo bien agarradita en la cama para no tener el peligro de resbalar.

La confianza en el cuerpo es dudosa, ellos se sienten ms frgiles y tienen menos confianza que antes en la respuesta del cuerpo. Su propia capacidad es cuestionada por ellos mismos.

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Hijo mo, es un mal de viejo. Usted sabe, cuando la cabeza piensa una cosa y el cuerpo hace otra. Yo pensaba que nunca me caera [] hasta que de pronto me sucede una cosa de estas. Yo pienso que no es bueno seguir andando por ah, no, uno nunca sabe lo que puede suceder [] Yo misma pienso que si he de morir, me caigo de nuevo.

Ellos comienzan a conocer y tolerar sus cuerpos alterados, aprenden limitaciones y llegan a tener una visin ms clara de su situacin, reconociendo que podra ser peor:
Hay cosas que le pasan a uno y uno piensa que va a morir [] Piensa que prefiere morir a quedar lisiado. Luego uno para y piensa que no est slo uno, que hay otras personas que le necesitan a uno [] Hay otras cosas en que uno tiene que pensar.

La experiencia de la fragilidad fsica y de la inseguridad, fueron acompaadas por la incertidumbre en una recuperacin completa. Los individuos explicaron con gran nfasis la falta de movilidad y de las funciones cotidianas ligadas a esta. Conclusin La fractura del fmur es una de las principales causas de enfermedad y mortalidad, especialmente entre ancianos. La experiencia del trauma implica el proceso de la cada, el momento de la fractura, el socorro, el proceso de traslado hasta la llegada al IJF, y la visin inicial de una experiencia asustadora. La experiencia del dolor, en esta investigacin, implic la magnitud del dolor, el miedo de sentir el dolor nuevamente, el tipo y el lugar del dolor, el movimiento con dolor, los medios para evitar que el dolor apareciera, la sublimacin del dolor y el cuidado hecho por el equipo de sanidad. La experiencia de la recuperacin habla de la ciruga y de la lucha para la independencia. La experiencia de la incapacidad habla de las experiencias del cambio con relacin al cuerpo y a uno mismo, a los dems y a toda la situacin de la vida. Estas experiencias fueron descritas como limitacin del movimiento y prdida de la confianza en el cuerpo, el hecho de llegar a ser ms dependientes de otro, aislamiento y restriccin dentro de la casa y sentimiento de envilecimiento, cercana de la muerte y prdida de entusiasmo por la vida. Las consecuencias vividas fueron de orden multidimensional e involucraron cambios dramticos en la vida de los entrevistados. El estudio indica que la fractura no solamente quiebra el hueso, sino que deja graves heridas sociales y existenciales. Referencias
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ERRORES EN EL QUIRFANO?1

Gilberto Hernndez Zinzn2

FESI-UNAM Mxico

Margarita Garca Garca3 es una joven oaxaquea de 23 aos; actualmente se percibe excluida de la posibilidad de tener una pareja y una familia. Su problema, como ella nombra una lesin en el rostro, le cambi el carcter volvindola introvertida e impidindole relacionarse con los jvenes del ranchito donde vive. Cuando lleg la edad de formar una familia, Margarita mir cmo sus amigas y conocidas, una a una, fueron casndose mientras ella qued al margen del matrimonio y permanece as hasta la fecha, en el hogar de los padres4. El rostro de Margarita tiene el aspecto de una cara de dos colores, con dos texturas. La frente, los prpados y el tercio superior de la nariz son casi negros, mientras el resto de su cara es color caf cobrizo, comn en la poblacin indgena. La piel de la zona oscurecida (hiperpigmentada en el vocabulario mdico) tiene adems la apariencia de ser ms delgada, dura y deshidratada que el resto de la cara. Como si fuera una cscara. Es la octava hija entre 10 hermanos, 7 mujeres y 3 hombres. Sus padres son Mario Garca Morales y Laura Garca Reyes, de 60 y 48 aos respectivamente. Naci en La Estancia, municipio de Santa Cruz Tayata, Distrito de Tlaxiaco, estado de Oaxaca, en Mxico. Su familia es campesina y sobreviven con maz y frijol, cultivados en tierras de temporal. Con el mismo mtodo cultivan trigo para venderlo en el mercado regional. El cereal se transporta en costales, a lomo de burro, hasta un pueblo contiguo llamado Santiago Teolomecatl. Cuando Margarita mencion el trigo pregunt si lo utilizaban para hacer pan, dijo no, es para la venta. Luego pregunt si en Santiago Teolomecatl haba panaderas. Volvi a decir no, los compradores son intermediarios que lo revenden. Al parecer en la regin no comen trigo. Lo cultivan para venderlo y obtener algo de dinero porque el maz y el frijol slo cubre sus necesidades alimentarias. Evidentemente es cultivado porque alguien lo compra. Tal vez alguna industria instalada en la regin lo utiliza como materia prima, aprovechando el nfimo valor de la fuerza de trabajo de la zona y el consecuente precio bajo del grano; hice esta deduccin cuando Margarita cont que transportan el trigo en burros por dos razones: hasta hace muy poco tiempo no haba carreteras hasta Santa Cruz Tayata y, por otro lado, pagar algn transporte equivale a perder el ingreso de la venta. Cuando pregunt a la joven por otros componentes de su alimentacin dijo que las verduras y las frutas no se comen en su casa. Las hortalizas, indagu ms tarde, requieren grandes cantidades de agua, pero este lquido vital no est disponible en la regin, al menos no para riego. En ese momento lo comprend, su dieta aporta principalmente caloras para el trabajo, pero casi nulos minerales y vitaminas. Viven en el lmite de la subsistencia, como la mayora de las familias de La Estancia. Doa Laura me cont el problema de Margarita; empez a los ocho aos, con una calentura, le salieron unas ampulitas en las nalgas y luego tambin en la cara. La llevaron al mdico pero no saban qu tena; y en todos los estudios sali bien. Tal vez haba sido un incepto el que le haba picado, le dijeron finalmente. Un da, durante la enfermedad, en cuestin de horas, se le inflam la cara hasta impedirle abrir el ojo izquierdo (hasta hoy Margarita no tiene control del prpado, su ojo siempre est abierto) y la piel del rostro empez a necrosarse.

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Ella y su marido pensaron llevarla a Oaxaca, pero una doctora de apellido Robles les recomend no hacerlo porque en Oaxaca no haba equipo para atenderla. Les sugiri entonces llevarla a Pediatra5 en la Ciudad de Mxico. En Pediatra hicieron un transplante; tomaron piel de la parte interna de su brazo izquierdo (la ms semejante a la piel del rostro) y con ella le sustituyeron la parte daada de su cara6. Pero el colgajo (trmino utilizado por los cirujanos plsticos para nombrar un trozo de piel, regularmente tomado del propio paciente, para transplantarse en otra zona) se adelgaz, endureci e hiperpigment7. A ello se debe la apariencia bicolor de la cara de Margarita. Son visibles las cicatrices de las primeras extracciones de piel en la pierna y el brazo izquierdos, ocurridas en 1990, en Pediatra. Ahora, para corregir el problema, se tomar piel de su pierna y brazo derechos. La familia no pudo dar seguimiento al primer tratamiento debido a la dificultad para permanecer en la Ciudad de Mxico. Doa Laura recurri entonces a la prctica ancestral de la poblacin indgena _establecida desde la poca colonial_, de dormir en algn pasillo del hospital para acompaar al familiar internado durante el tiempo que fuera necesario. De ese modo durmi dos meses en Pediatra. En 1990 una hermana suya habitaba en la ciudad de Mxico, pero no saba su domicilio y careca de medios para localizarlo. En los hechos estaba aislada de su familia, de su territorio, y de su hermana. Cuando conoc a Margarita supe que al da siguiente sera intervenida quirrgicamente. La operacin estaba programada para las 8:30. Llegu a las 8:10 con la idea de acompaarla al quirfano; ya se la llevaron respondi una enfermera cuando pregunt por ella. Se encontraba en los quirfanos centrales, ocho en total, interconectados a travs de una red de pasillos. La intervencin sera micro-ciruga, durara ms de ocho horas, pero en ese momento no lo saba. Margarita sera operada por el doctor Snchez, mdico adscrito al Servicio de Ciruga Plstica del Hospital, y el doctor Octavio Paz (mdico residente de tercer ao) sera el ayudante. Llegu a tiempo para saludarla, pareci alegrarse cuando me reconoci (an no haba sido anestesiada); haba acordado acompaarla durante la ciruga desde el da anterior. La anestesia llam fuertemente mi atencin _la percib como la puerta de salida de este mundo simblico_ se da entre palabras suaves y amables, significando las sensaciones del sujeto: le va a dar sueo le estoy poniendo un relajante, puede sentir un poco de nusea, es normal! Es una situacin interesante: para abandonar el mundo simblico se significan las sensaciones de la salida. Tal vez para que puedan servir posteriormente como portal de entrada, al concluir la operacin. Luego Carmen8 acerc la mascarilla con el anestsico gaseoso y cubri boca y nariz: respira profundo Otra vez, respira profundo. La puerta de retorno es el nombre del anestesiado; el anestesilogo mira el expediente, lee el nombre del paciente y grita: Margarita despierta! Margarita despierta! Ya te operaron! Margarita despierta! Ya termin la operacin! Todo sali muy bien! Margarita! Qu significa anestesia y estar anestesiado9 Anestesia, viene del privativo griego an, sin, y ahisthesis sensacin. Sin sensacin. El acoplamiento del sujeto y dems vivientes en sus entornos se produce a travs de las sensaciones recogidas por los sentidos y el procesamiento cognitivo que de ellas realiza el cerebro. Debido a lo anterior, la disminucin radical de las sensaciones del sujeto significa su desacoplamiento del mundo. La anestesia parece ser una separacin artificial entre las sensaciones del cuerpo biolgico y sus percepciones, un tipo de interrupcin entre los estmulos y las respuestas biolgicas; y entre los hechos biolgicos y su significacin cultural. Lo que permite la intervencin en el cuerpo de Margarita parece ser la exclusin radical, de la sensacin y de la significacin de su propio cuerpo. Margarita Garca estuvo totalmente inmvil durante ms de 8 horas; para producir esa inmovilidad se requiere inducir coma y paro respiratorio con la anestesia. En determinado momento los mdicos residentes colocaron unas tablas (bajo el colchn de la plancha), salientes hacia los lados, y all descansaron sus brazos.

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La intervencin quirrgica El doctor Snchez midi las dimensiones de la piel a sustituir en la frente de la paciente, utilizando para ello la distancia entre los extremos de sus dedos pulgar y medio (con la mano extendida). Luego dibuj una elipse abarcando casi la totalidad de la piel interna del brazo, entre las articulaciones del codo y la mueca. La zona a sustituir descenda desde el inicio del cuero cabelludo hasta las cejas afectando parcialmente los prpados. El nacimiento de la nariz, tambin afectado, pareca estar sumido. Antes de empezar el corte y el desprendimiento de la piel, los mdicos residentes haban bloqueado la circulacin por medio de unas bandas de hule muy elsticas, de unos diez centmetros de ancho, a manera de torniquete ancho y muy apretado entre el hombro y el codo. Los mdicos residentes tardaron mucho tiempo en retirar el simple trozo de piel. Deban realizar cortes muy cuidadosos porque el gran trozo, denominado unidad esttica en la jerga de la ciruga plstica, necesitaba retirarse con toda su grasa y adems conservando sus sistemas arterial y venoso. El colgajo debera tener, entonces, una entrada para la sangre arterial y una salida para la sangre venosa. Durante el proceso, supuse, deberan decidir cul de las arterias y cul de las venas utilizaran para tales efectos. Despus de unas dos horas, fue retirado. Mientras lo quitaban y una vez separado, el brazo de Margarita mostraba los haces de msculos y nervios, secos y opacos por la falta de irrigacin. Su brazo desprovisto de piel y grasa tena el aspecto de los dibujos anatmicos de Leonado da Vinci. Me caus una honda impresin. Al tiempo de retirar la unidad esttica del brazo, los cirujanos plsticos tambin haban desprendido la piel oscurecida de la frente y del nacimiento de la nariz. Disecaron una vena del lado derecho de la frente y una arteria del lado izquierdo. La intencin era lograr el retorno venoso y la irrigacin de la unidad esttica por medio de la vena y la arteria seleccionadas10 y posteriormente unidas (anastomosis) desde la regin de las sienes a sus similares de la unidad esttica. El trozo de piel fue integrado de forma arterial y venosa y su borde fue suturado. La unidad qued con una apariencia abultada, tal vez haba exceso de grasa debajo de la piel. Con el tiempo esa grasa ser re-distribuira, deduje. Pero haba cierta inquietud entre los mdicos. Trajeron un aparato amplificador del sonido turbulento de la circulacin sangunea. Colocaron gel en la piel y luego unos electrodos. Se escuchaba la irrigacin arterial en la unidad esttica. Me senta profundamente cansado despus de 8 o 9 horas en el quirfano. Sal imaginando el da siguiente; a las 8 de la maana mirara a Margarita en una cama de la sala de recuperacin, en el pase de visita, y escuchara la mencin de los aspectos importantes de la intervencin quirrgica en la voz de algn mdico residente de primer ao. La cama de Margarita estaba vaca Era jueves, llegu contento al pase de visita. Una especie de euforia provocada por la aparente compaginacin entre la realidad y lo planeado, se haba apoderado de m. Ese estado me impidi comprender lo dicho por el doctor Octavio Paz unos minutos antes: Margarita haba sido re-intervenida. Es una broma haba pensado, pues no era capaz de imaginar al doctor Paz en una segunda intervencin, la ciruga haba sido extenuante. Sin embargo era verdad, lo supe pronto. Al terminar el pase de visita, sin Margarita en la sala de recuperacin, el doctor Paz (DP) empez a caminar hacia los quirfanos con el doctor Miguel de Cervantes (DMC), mdico adscrito, sub-especialista en ciruga de mano. Me emparej. Durante el trayecto a los quirfanos, unos 450 metros aproximadamente, Paz11 y de Cervantes no hablaban de Margarita. Todava pensaba que poda tratarse de una broma12.

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Cuando llegamos, ambos se dirigieron al responsable o encargado de los quirfanos centrales. Le pidieron un quirfano para una urgencia. El encargado, un mdico al parecer, dijo no. El doctor Miguel de Cervantes le dijo que se trataba de una urgencia urgencia. El encargado volvi a decir no. Cuando transcriba estas notas supuse que la negativa del responsable de los quirfanos se deba a posibles engaos anteriores. En ese momento argument que no concedera el quirfano porque le desprogramaran su ciruga, pues le iban a bloquear un quirfano de los que tena listos para ese da. An cuando los mdicos residentes y adscritos se hayan ganado esa desconfianza, es inevitable preguntarse si una programacin es ms importante que una persona. Lo visto y escuchado en la discusin me hizo pensar que s. En determinado momento el DP aport a la argumentacin, lo que pareci molestar al programador de quirfanos, quien dijo no estoy hablando contigo. Pero al hablar con el DMC, empez a mencionar el trabajo mal hecho. El quirfanero hablaba, aparentemente, en dos vas: se diriga a de Cervantes y al mismo tiempo pareca aludir a Paz13. Por qu no hacen bien su trabajo? Luego vienen a utilizar otra vez los quirfanos y me echan a perder mi programacin, me bloquean un quirfano. Posteriormente record que la operacin de Margarita era microciruga y eso significa larga duracin, hasta 8 horas o ms. Entend entonces: efectivamente se iba a bloquear un quirfano durante ms de un turno. Cuando el encargado deca por qu no hacen bien su trabajo? inclinaba un poco la cabeza hacia el lado donde estaba Paz. Las facciones del DP se distorsionaron. Lo tom del antebrazo izquierdo al momento de dirigirse al encargado verbalmente, pero echando el cuerpo hacia delante. El DP cooper para no complicar el asunto, o as lo pens. Cuando nos alejbamos de ellos le deca si lo insultas o le pegas no tendremos el quirfano, esprate a que Miguel lo convenza. El doctor de Cervantes consigui el quirfano despus de unos minutos. Los cruces de miradas penetrantes entre Paz, el encargado, y yo mismo, se mantuvieron hasta perderse el contacto visual entre todos. Margarita estaba en el rea de recuperacin contigua a los quirfanos, parece un rea abandonada. Es una superficie rectangular de unos 15 por 25 metros aproximadamente. De pie en la zona de acceso al lugar, pueden verse en la pared derecha unas ventanas que comunican con el exterior. El techo es muy alto, lo recuerdo como a 5 o 6 metros aproximadamente. El espacio se ve viejo y descuidado, y est cubierto de polvo, como una bodega abandonada. Hay algunas camas de aspecto desvencijado y herrumbroso. En medio de ese espacio casi vaco estaba una cama ocupada. Desde lejos se distingua a Margarita Garca. Sent mucha inquietud, an a la distancia se notaba el injerto, oscuro y muy inflamado. Pronto sabra que no haba quedado bien. Nos acercamos. El DMC toc el colgajo lleno. Al presionar con el dedo, el injerto no drena su sangre. Cuando est trabajando bien, la zona oprimida se aclara (la sangre venosa es desalojada de los vasos) y al retirar la presin, vuelve a oscurecerse. Margarita abri los ojos e hizo una gesticulacin adicional cuando me vio. Lo tom como una seal de reconocimiento. Buenos das Margarita, cmo est? Hizo un movimiento de cabeza. No poda hablar (los msculos de su rostro quedaron muy inflamados con las tres intervenciones quirrgicas seguidas y tardara una semana, ms o menos, para hablar claramente, me percat de ello en las visitas posteriores). El Dr. de Cervantes dijo con voz alta y fuerte Hay que operar pronto a esta muchacha! Se puede quedar sin frente! Qu pas? Pregunt al DMC. El colgajo est llenando pero no hay retorno, por eso el congestionamiento se nota en todo el injerto. Y efectivamente, todo el injerto en la frente se perciba desde lejos como una semiesfera oscura. Y qu va pasar?

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Despus de un tiempo sin trabajo de la vena, la arteria tambin pierde sus propiedades. Hay qu operar pronto a esta muchacha, se puede quedar sin frente! Mis preguntas, las respuestas del DMC, su exclamacin final, todo eso fue dicho frente a Margarita. Los mdicos comentan el diagnstico y el plan quirrgico frente al paciente, es una prctica cotidiana, exactamente como si no estuviera all. Ahora yo tambin haba intervenido en una situacin similar. Tal vez como intento de equilibrar lo hecho, volv el rostro hacia la joven para decirle: Margarita, todo va a salir muy bien, la van a operar los mejores doctores. Ay graaaaacias dijo con voz apagada pero muy emotiva. Sent el nudo en la garganta. De nueva cuenta nos dirigimos al quirfano, una vez dentro me vest mucho ms rpido que el da anterior. En esa segunda ocasin todo fue diferente, la unin al equipo quirrgico desde antes del inicio de la ciruga me permiti ms facilidad y libertad de movimientos dentro del quirfano. Carmen empez la anestesia de nuevo, pero ya sin prembulos, todo haba cambiado, era la tercera intervencin de microciruga en 24 horas. Simplemente empez la anestesia. El doctor de Cervantes dio instrucciones para el lavado, con Isodine, de las zonas del cuerpo que podran aportar piel para hacer colgajos, si fuera necesario. Los mdicos residentes descosieron una parte del colgajo prxima a la zona donde se encontraba la obstruccin. Luego buscaron una nueva vena en la regin de atrs de la oreja derecha, mencionaron su nombre pero lo olvid. Despus de la incisin buscaron la vena por medio de cortes en capas muy finas, realizados con unas tijeras pequeas con filo en los bordes externos de las hojas. Se hinca la tijera cerrada en algn lugar, luego el cirujano abre las hojas y en ese momento corta. La bsqueda de la vena dur unos 40 o 50 minutos, me parecieron horas. Por fin localizaron la vena Una vez localizada la vena los cirujanos hicieron un corte a la altura de la ceja derecha, la incisin descendi por la sien para ocultarse detrs de la oreja. Unos tres o cuatro centmetros ms abajo estaba el vaso que recibira la sangre venosa del colgajo; midieron la distancia entre el extremo de la vena del colgajo y la vena de la cabeza. Empezaron una incisin en la pierna derecha (preparada con anticipacin) a media distancia entre la rodilla y el tobillo. Localizaron dos venas, DMC seleccion una, y empezaron a retirarla con mucho cuidado. A lo largo de su trayecto, la vena est sujeta por mltiples estructuras fibrosas que deben retirarse, poco a poco, para no daar el vaso al momento de ser retirado. Por fin obtuvieron el trozo de vena de unos 10 centmetros (la distancia entre los extremos de las venas del colgajo y de la cabeza era mayor, pero luego observ que el rgano era muy elstico y poda estirarse). Desde el descubrimiento de la vena del colgajo y hasta la realizacin de la anastomosis con la vena de la cabeza14 un mdico residente echaba solucin salina tibia al extremo que vena del colgajo, de ese modo se mantiene el flujo de sangre y se evita el taponamiento y su consecuente inutilizacin. De manera alternada con la solucin caliente tambin ponen heparina15, con ello se evita el mismo efecto indeseable en caso de algn espasmo del vaso. El trozo de vena fue preparado por el DMC. A travs de un lente, como un pequeo microscopio, instalado en un armazn ajustado al rostro, Miguel empez con gran paciencia a quitar las fibras adheridas a la superficie externa del vaso. De otro modo, me explic, cualquier fibra puede producir un estrangulamiento de la vena y provocar el fracaso de la intervencin quirrgica.

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Lo mal hecho existi o no? Despus de la tercera intervencin, cuando transcriba las notas de campo, pude preguntarme si el reclamo del encargado de los quirfanos tena fundamento o no. Una vez observado el trabajo del DMC pude apreciar ms lo realizado por el doctor Snchez, cuando coordin la operacin (inconclusa porque termin su turno y se retir; e interrumpida en ms de una ocasin porque sala del quirfano para fumar). En primer lugar no retir las fibras de la vena, o bien, no me percat que lo hiciera porque no era un observable para m. Bajo la coordinacin de Snchez un mdico residente nunca antes visto por m en ms de un ao, llev el papel ms activo en la reseccin de la unidad esttica. Mientras trabajaba platicaba y rea mucho16. El cubrebocas se deslizaba hacia abajo y lo retena haciendo movimientos con el labio inferior, mientras mantena la boca abierta. Tosa frecuentemente sobre los msculos expuestos de Margarita. Tampoco recuerdo la solucin salina caliente y la heparina constantes. Recuerdo que los residentes platicaban y bromeaban, y durante lapsos largos no atendan el estado del colgajo. No recuerdo que Snchez hubiera llamado la atencin a alguno de ellos por desatender la vena con el agua caliente y la heparina. Mientras que el Dr. de Cervantes orden la aplicacin de la solucin y la heparina en muchas ocasiones. Carmen, la anestesiloga, tambin se retir cuando termin su turno, y la de relevo no estuvo presente durante la intervencin. A momentos muy distanciados, llegaba miraba y volva a retirarse. Luego, en un papel, hizo operaciones aritmticas y llen las hojas, al parecer para dar la impresin de haber estado atendiendo el proceso de la ciruga todo el tiempo. Luego Margarita fue re-intervenida y no estuve presente para enterarme de lo sucedido, cuando menos parcialmente. Ahora por tercera vez se haba realizado la operacin, y todo haba sido muy cuidado por el doctor de Cervantes. Los das siguientes, cuando visit a Margarita Garca, lo corrobor; todo haba sido bien realizado. Cuando ingres al quirfano mientras el Dr. de Cervantes estuvo al mando de la intervencin quirrgica, pude significar lo que haba visto la primera vez, incluido en ello los mencionados descuidos. Mientras que con Snchez mantuve una distancia de un metro y medio aproximadamente, con el doctor de Cervantes puede ver por encima de su hombro, adems me explicaba lo que haca. Mi inters en su trabajo pareca de su agrado. La hechura de nudos con el hilo once o doce ceros _no apreciable a metro y medio de distancia y a simple vista, al menos para la capacidad visual de mis ojos_ ahora cobraba sentido; cuando observ a Snchez hacerlos pareca que sus manos se movan sin objeto alguno. Pareca inclusive un movimiento ritual, un movimiento tal vez mgico para alguien ms ajeno que yo a la ciruga. El trabajo paciente y minucioso del Dr. de Cervantes dio resultado: la intervencin quirrgica fue un xito. Observ la recuperacin rpida y sostenida de Margarita en las visitas realizadas los das siguientes. Por qu se presentaron tantas desatenciones y descuidos en la ciruga de Margarita? Ser una joven indgena influye en algo? Los mdicos habran sido descuidados si en lugar de Margarita hubieran operado una joven de la clase media de la ciudad de Mxico? En las primeras conversaciones mantenidas con la trabajadora social del Servicio de Ciruga Plstica coment: los pacientes pobres son los ms pacientes, no reclaman, son dciles y obedientes, son pacientitos. Mientras las personas de clase media presentes en el Servicio, quienes acuden al Hospital para ahorrarse el costo de la ciruga en la medicina privada, son muy exigentes, demandantes, y hasta groseras; suelen ser recomendadas17. Incluso, aadi, llegan a demandar legalmente al Hospital ante una insatisfaccin con la atencin del Servicio.

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Una intervencin quirrgica en el privado18 Algunos das antes de la operacin de Margarita, haba pedido una entrevista al Dr. Octavio Paz, sta podra ser simultneamente una comida. El da fijado coincidi con el pase de visita donde Margarita fue por fin presentada, pero de pronto Paz dijo que no podra ir. Luego me dej ver su participacin en una ciruga privada (fuera del Hospital). Le ped me permitiera acompaarlo y acept. Desde el inicio de mi trabajo de campo, haca dos aos, haba pedido a un importante mdico del Servicio me permitiera ver la ciruga privada y tajantemente me haba dicho NUNCA! Ahora estaba all la oportunidad. El doctor Paz me apoy y, de manera totalmente imprevista, me introduje una vez en el mundo de la ciruga privada. Caminbamos rumbo a la calle para abordar un taxi cuando Paz me dijo una mxima, en ese momento incomprensible. La volvi a decir, y de nuevo no la entend. Me explic, hablando en trminos del pquer, que la ciruga privada es la flor imperial, mata todo, est primero o antes que cualquier otra actividad. Eso inclua, quise pensarlo as, la entrevista-comida que tenamos acordada. Llegamos a una clnica con apariencia de pequeo edificio de departamentos. La parte mdica del edificio comprende la primera y segunda plantas y parece ocupar lo que originalmente fueron dos departamentos. Es un lugar bastante estrecho en todos sus espacios. En la entrada hay un vestbulo de dos y medio metros cuadrados, mximo; limitado al frente por una reja metlica con puerta del mismo material, que comunica con el resto del edificio. Del lado izquierdo hay lugar para una recepcionista detrs de un cristal oscuro, o reflejante (como espejo), similar al utilizado en las cajas de algunos establecimientos comerciales, que impide a quien paga mirar al cajero del otro lado del vidrio. Al cruzar la puerta del vestbulo giramos a la izquierda. Dos pasos adelante se encuentra la puerta hacia el quirfano. La estrechez del espacio segua siendo, para m, lo ms notorio de la clnica y me preguntaba su razn de ser. No hay necesidad de hacer grandes gastos en instalaciones e infraestructura, deduje, debido a la enorme demanda de ciruga plstica de hoy en da. Posteriormente indagu el tema y supe que los pacientes, en su mayora mujeres, prefieren operarse en esas clnicas, inclusive en los consultorios de los cirujanos plsticos, porque de ese modo los costos de la ciruga disminuyen drsticamente. Cuando la ciruga se realiza en un hospital privado grande, el cirujano gana mucho menos y el paciente paga mucho ms; mientras que los beneficios econmicos son para el hospital. Las intervenciones quirrgicas en pequeos hospitales y en consultorios, por el contrario, representan el acuerdo de beneficio mutuo entre mdicos y pacientes; es una forma de resistencia frente al poder creciente de las grandes corporaciones hospitalarias privadas en Mxico. Cuando ingres se not el desconcierto de la gente en el quirfano. Hice un gran esfuerzo para incorporarme a la pltica y al estado anmico del grupo. Me afliga la idea de perturbar demasiado al equipo del quirfano porque los costos seran transferidos al doctor Octavio Paz quien me haba apoyado para estar ah. Haba visto operar varias veces en el Hospital al joven cirujano plstico que coloc unos implantes mamarios a una mujer de unos 25 aos nombrada jarochita por el anestesilogo del equipo quien, al parecer, era una especie de intermediario entre el mundo de la ciruga plstica y sus clientes. La operacin se realiz muy rpido. El cirujano es muy diestro, rpido, seguro y cuidadoso. Llam mucho mi atencin el modo en que la jarochita fue despertada de la operacin. El anestesilogo se acerc al odo de la joven y dijo con voz suave y alargando las palabras jarochiiitaaa, ya te operamos, quedaste muy guapita, te vas a ver bien bonita en traje de bao. As como queras. Instantneamente record la operacin de Margarita Garca. La diferencia era impactante. Pero el privado manda, me explic Paz, quien en una charla posterior me revel algo muy interesante cuando le pregunt por qu unos pacientes reclaman mucho y otros no.

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No hay que olvidar que el paciente de esttica (ciruga exclusivamente con fines de embellecimiento) es paciente sano, tienen fuerza y nimo para reclamar, incluso para demandar al Hospital cuando no quedan satisfechos o cuando son mal aconsejados Es que estn sanos!

El paciente enfermo, posteriormente comprend, se encuentra disminuido no slo biomecnicamente, por ejemplo, esa disminucin es tambin social y psquica. Por tal motivo algunos pacientes enfermos no reclaman, no exigen, no demandan. Por temor, tal vez de molestar al mdico y provocar un mal trabajo y con ello dejar escapar la posibilidad de recuperar sus capacidades perdidas o nunca ejercidas, el paciente enfermo, no reclama. La enfermedad, cuando limita las interacciones del sujeto con los dems, lo excluye del grupo para, como plantea Hans-Georg Gadamer (2001:92), incluirlo en s mismo Margarita Garca de alguna manera coincide con Gadamer: su problema la volvi introvertida. La enfermedad, entonces, no slo es separacin de los dems sino auto-exclusin. Primera visita a Margarita Un lunes visit a Margarita Garca. Llegu al Servicio a las 12:00 aproximadamente. Doa Laura, su madre, estaba sentada en una silla junto a la cama de la recin operada. Primero mir la operacin en el rostro de la joven. El colgajo pareca estar encarnando muy bien. Las suturas tambin parecan avanzar hacia una buena cicatrizacin. Mismo cuerpo, nuevo lugar, no tiene por qu haber problemas, por ejemplo de histocompatibilidad, como cuando los injertos son transplantes entre distintas personas. Hice un gran esfuerzo para no incomodar con mi inters. Salud a cada una, respondieron el saludo. Mencion la buena apariencia de la operacin. Luego pregunt a la paciente cmo se senta. La cara no le dola, pero la pierna s. Intent explicar lo mejor posible la extraccin de piel de su pierna para cubrir la parte del brazo descubierta cuando de l tomaron piel para la frente. Luego coment los tramos de vena y de arteria extrados de la otra pierna para articular funcionalmente la unidad esttica en su nuevo lugar. Por qu estn excluidos de la informacin de su propio cuerpo? Doa Laura quera saber por qu Margarita tena una sutura que bajaba desde lo alto de la cabeza por detrs de la oreja y llegaba hasta el cuello. Se disculparon por querer saber. No se disculpen, les dije, es normal la curiosidad por aquella sutura tan grande. Por debajo de la cicatriz, empec a comentarles, baja una nueva vena colocada all por los cirujanos; la vena haba sido tomada de su pierna, por eso le dola la pierna a Margarita. La piel nueva de la frente, segua explicando, necesita alimentarse por una arteria y sacar los desechos por una vena. Eso lo haban hecho los mdicos con mucho cuidado, con mucho trabajo y por eso, ment, haba durado tantas horas la operacin y la haban intervenido tres veces. Not la tranquilidad causada por la informacin. Por qu no les informan, cuando menos de una manera muy general, qu hicieron y por qu el paciente tiene este o aquel aspecto pens. Las dudas, naturalmente, surgen de lo visible y luego de lo sensible. Que el paciente tenga la posibilidad de comprender por qu se ve y se siente de cierta manera, es algo urgente de incorporar al servicio prestado por la institucin a estas personas. Debera, tal vez, existir la figura del informador en cada servicio de los grandes hospitales. Enfatizamos la informacin a estas personas porque otro tipo de usuarios de los servicios como la clase media citadina, son exigentes y demandantes de la informacin que requieren para tranquilizarse. La informacin, en suma, disminuye la incertidumbre y con ello baja tambin la ansiedad19.

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Preguntaban con insistencia si trabajaba en el Hospital. Les dije, una y otra vez, soy un antroplogo de la Universidad, estoy aqu tratando de conocer cmo es la prctica mdica en un Hospital pblico y grande como ste. Era una casualidad, les reiter, la posibilidad de comentarles algo de informacin. Luego lleg la ta de Margarita; cuando sal del Servicio la encontr de nuevo, me cuestion la falta de informacin. Cuando madre y ta visitaron a Margarita, despus de las intervenciones quirrgicas, se enteraron del tercer ingreso consecutivo a quirfano; alguien les coment la paciente estuvo a punto de morir. Por qu no les informaron? En el Servicio tienen su nmero telefnico y, adems, se los pidieron dicindoles que lo requeran por si se presentaba la necesidad de establecer comunicacin con ellos20 Por qu no informar, aunque sea lo mnimo, tanto a los pacientes como a los familiares? La informacin les fue negada para ocultar lo sucedido con Margarita en el quirfano? La presentacin de Margarita en el pase de visita Llegu al Servicio unos cuantos minutos antes de las 8:00; la vi, y escuch a un mdico residente presentar la intervencin quirrgica; era alguien ajeno a la ciruga. El doctor de Cervantes estaba presente, pero tal vez no puede o no debe autopresentar su propio trabajo. Margarita fue reducida a un injerto de vena Cuando fue presentada slo se habl, en un minuto, de una vena injertada. Qued estupefacto con la reduccin. Mi mente qued en blanco por varios minutos. Cuando trascriba estas notas me di cuenta que el pase de visita muestra algunas cosas y oculta otras. En este caso, se mostraba un pequeo fragmento de lo sucedido, y se ocultaba casi la totalidad. El pase de visita Antes de ste, haba asistido muchas veces a otros pases de visita. Se trata de un acto solemne, muy semejante a una ceremonia. Empieza a las ocho en punto de la maana y estn presentes todos los mdicos residentes, los mdicos adscritos y tambin el Jefe del Servicio. Las pequeas salas de recuperacin (una para mujeres y otra para hombres) cuentan con ocho camas cada una. Alguien de pie, en el umbral de la puerta de acceso, puede ver cuatro camas a su mano derecha y otras tantas a la izquierda, un pasillo de unos dos metros de ancho separa ambas filas de camas. El espacio entre camas es de aproximadamente un metro. La pared del fondo es un gran ventanal y a travs de l puede verse el vestbulo de la oficina del Jefe del Servicio. Conforme van entrando los mdicos ocupan los espacios entre las camas y se colocan de frente a la puerta de acceso, a modo de formar una circunferencia irregular que serpentea entre las camas. El pasillo queda libre porque a travs de l se desplazan los mdicos encargados de presentar los pacientes en recuperacin. La presentacin es rotatoria, y corresponde a los mdicos residentes de primer ao realizarla. El jefe de Servicio escucha con atencin la descripcin leda por el residente, quien se pone de pie junto a la cama del paciente. Empieza siempre por el nombre; el nmero de das en recuperacin, la mencin y descripcin a grandes rasgos de la intervencin quirrgica realizada, los datos ms significativos de la evolucin y las acciones mdicas llevadas a cabo. La presentacin puede terminar con la posible fecha de alta. Cuando, al parecer, el jefe de Servicio juzga bien hecho el trabajo, no hace comentarios y ordena la presentacin del siguiente paciente. Entre un paciente y otro el presentador puede ser sustituido

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por otro, o no, dependiendo de cmo los residentes, con su jefe a la cabeza, hayan organizado un da antes el pase de visita. En la preparacin y organizacin previas, el jefe de residentes frecuentemente es la mxima autoridad presente; bajo su mando se afinan detalles y se toman los acuerdos para el da siguiente. Una vez que el jefe del Servicio, o su sustituto, se da por satisfecho con la presentacin de un paciente y antes de iniciada la siguiente, los mdicos que siguen en la jerarqua pueden hacer alguna o varias preguntas en relacin con las razones de la intervencin quirrgica y la tcnica empleada; inclusive pueden cuestionar al presentador qu otro procedimiento hubiera podido emplearse y cules seran los argumentos mdicos para utilizarlo. Una pregunta recurrente, segn pude apreciar, es acerca del conocimiento anatmico del presentador en cuanto a la regin intervenida. Y entre lo anatmico despuntan las clasificaciones de msculos, huesos, cartlagos, tendones, ligamentos, entre otros. En una presentacin pueden surgir varios preguntadores quienes ocupan turno para cuestionar siempre de mayor a menor jerarqua: jefe de Servicio primero, luego ex jefes de servicio (cuando se encuentran presentes), luego mdicos adscritos por antigedad o por prestigio; incluso el jefe de residentes puede sumarse al grupo de preguntadores. No hubo ninguna pregunta en relacin con la intervencin quirrgica de Margarita Garca. Los respondientes, asimtricamente, contestan las preguntas empezando por los de menor rango. Si un residente no responde una pregunta del caso que l mismo presenta, el mdico que cuestiona puede transferir la pregunta a otro o a varios residentes de primer ao. Si no hay respuesta o no queda satisfecho con las respuestas, entonces transfiere la pregunta a los residentes de segundo ao, luego a los de tercero. Cuando esto sucede, la tensin en la sala de recuperacin va incrementando gradualmente. Entre la pregunta y su respuesta reina un silencio casi total, a veces slo interrumpido por el sonido de alguna puerta que abre o cierra, un ruido de pasos en la distancia, etctera Todos atienden tanto la pregunta como su respuesta. El mdico residente interrogado manifiesta tensin en sus facciones, a veces acompaada de titubeos en la voz. Esto sucede ms frecuentemente a los residentes de primer ao, durante sus primeros meses en el Servicio, aunque no a todos. Es notoria la diferente actitud de los residentes de segundo y sobre todo los de tercer ao, quienes manifiestan tranquilidad y serenidad, sin dejar de expresar respeto a la atmsfera de solemnidad que envuelve el pase de visita. El pase de visita es un examen pblico y cotidiano de los mdicos en formacin21 que muestra no slo los conocimientos de los residentes; sino su sentido de responsabilidad, su vocacin de servicio, su disciplina, su actitud ante la organizacin del Servicio (especialmente a su sistema vertical de jerarquas) su disposicin al trabajo y la entrega en las actividades cotidianas. Al pase de visita los mdicos residentes adems asisten perfectamente aliados pues su aspecto personal tambin es tomado en cuenta. En relacin con cada caso los residentes estn obligados a realizar investigacin documental pues, como ya se dijo, el conocimiento de la regin anatmica intervenida, de las tcnicas empleadas en la intervencin quirrgica, de los frmacos utilizados en el proceso de recuperacin, etctera, no es responsabilidad exclusiva de quien presenta; las preguntas en cualquier momento saltan hacia todos los residentes presentes en el pase de visita. La exigencia a los mdicos en formacin es muy elevada. Los mircoles, por ejemplo, es da de ciruga y el trabajo en los quirfanos es realmente extenuante. Despus de pocas horas de permanecer de pie frente a la plancha duelen las piernas intensamente y tambin la cintura. Y cuando lo anterior se combina con la fatiga crnica y la prdida de la nocin del paso del tiempo, da por resultado una sensacin de doloroso abandono y soledad (eso fue lo que yo sent). Los mdicos residentes trabajan junto con anestesilogos e instrumentistas que son personal de base del Hospital, quienes al terminar su turno se retiran. Luego llega el personal del turno vespertino y se vuelven a retirar llegada la hora. No es raro

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que los residentes vean entrar y salir al personal de ambos turnos mientras permanecen dentro de los quirfanos. Una vez concluido el trabajo quirrgico regresan al servicio para organizar el pase de visita del da siguiente y para realizar otras tareas administrativas. Salen del Hospital ya avanzada la noche y llegan a casa para preparar la clase de 7:00 del da siguiente, adems de hacer la mencionada indagacin bibliogrfica relacionada con los pacientes intervenidos quirrgicamente, y de ese modo estar listos para el pase de visita a las 8:00 de la maana. Residentes dormitando en el suelo, junto a las paredes, entre una intervencin y otra, o durante los lapsos donde no es requerida su participacin directa, son parte de la esttica del quirfano. Literalmente rendidos por el cansancio, nadie toma a mal que los jvenes mdicos tomen pequeos lapsos para recuperar algo del sueo perdido. Los mdicos residentes de primer ao tambin son responsables de las condiciones generales de los quirfanos. Si algn empleado del hospital falla y, por ejemplo, no hay personal para limpiar y esterilizar el quirfano entre una operacin y otra, son los residentes quienes deben realizar la tarea. La ciruga no puede interrumpirse o suspenderse por una falla de los empleados del hospital. Si una intervencin quirrgica requerir microscopio, es obligacin de los residentes preverlo y hacer las gestiones para que el aparato est disponible y en buen estado en el momento de su utilizacin; entre una gama de innumerables detalles que no deben pasarse por alto. Los residentes de segundo ao participan ms directamente en las cirugas y los de tercero ya tienen la posibilidad de elegir las intervenciones de su preferencia o inters profesional. Es de lo ms frecuente, por otro lado, que las dificultades presupuestales del Hospital repercutan en la falta de instrumental quirrgico. Los residentes llevan el suyo propio que es utilizado en una determinada ciruga y recuperado inmediatamente despus. Tambin aportan su propio equipo, como los lentes especiales para microciruga, entre otros. El pase de visita es la cara del servicio, por esta razn toda deficiencia debe ser subsanada antes de ser llevado a cabo. Cuando algn problema traspasa la frontera del quirfano y llega hasta el territorio del pase de visita, significa que alguien o algo fall. Los correctivos no se hacen esperar, ello implica guardias de castigo para quienes no estn cumpliendo cabal y correctamente con sus obligaciones. Y aunque en el pase de visita puede manifestarse lo mal hecho, lo mal planeado, lo mal gestionado, etctera; se presta mucho ms para que se manifieste lo mal-dicho, lo mal expresado, pues las presentaciones son eminentemente verbales. En ellas la descripcin anatmica y funcional de las regiones intervenidas ocupa un lugar sobresaliente. Los descuidos y deficiencias ocurridos en la operacin de Margarita Garca no asomaron la cara en el pase de visita. La maana siguiente a la operacin, al llevarse a cabo el pase de visita, ella se encontraba lejos de ah, en la enorme sala ya descrita, junto a los quirfanos centrales, con su unidad esttica mal injertada; quiz por eso no fue mostrada ni presentada. Luego el doctor de Cervantes corrigi los errores y descuidos; en la presentacin el mal haba sido eliminado. El bien haba triunfado sobre el mal (esta es una expresin utilizada por algunos residentes, aprendida a su vez de sus maestros, cuando se concluye exitosamente una intervencin quirrgica. La frase se pronuncia de una manera solemne y al mismo tiempo tiene la forma de una expresin graciosa que viene despus de la tensin generada durante la intervencin. Es definitivamente una frase ambigua, pero sus dos valores, tanto el solemne como el jocoso, expresan lo sucedido en el quirfano). Pero la eliminacin del mal se realiz al costo de sacrificar la presentacin del trabajo escrupulosa y diestramente bien realizado por el Dr. de Cervantes, pues tampoco se habl de l en el pase de visita. El bien de un cirujano se utiliz para cubrir el mal de un equipo de trabajo, de un Servicio de Ciruga Plstica y de un Hospital. En el trabajo quirrgico del Servicio el mal tiene muchos rostros: un olvido, una omisin, una falta de indagacin, un error de programacin, una falta de previsin; que pueden magnificarse en el momento menos esperado y provocar situaciones como la descrita en la operacin de Margarita Garca.

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El pase de visita es un ritual El pase de visita es un ritual donde se realiza la representacin, hasta cierto punto teatralizada, de la deteccin del mal y su destruccin. Pero el rito es por su propia naturaleza una respuesta frente al desorden, al que exorciza construyendo una rgida secuencia de operaciones verbales y gestuales que adquieren el minucioso aspecto de un programa Edgar Morin (1996:166-7) Esto incluye dar de baja residentes que en los hechos no cubren las expectativas. Esto ocurre mucho ms frecuentemente con los residentes de primer ao, durante las primeras semanas posteriores a su ingreso. Como en los viejos tiempos, cuando se eliminaba al enfermo para acabar con la enfermedad, se despide a los malos residentes para eliminar el mal trabajo en el Servicio. La llamada de atencin en pblico activa un enjambre de sentimientos entre los presentes, la memoria de lo realizado, la bsqueda mental del error, de la omisin, del descuido; del mal en suma. La correccin de un error queda ligada a la formalidad extrema del rito y con ello se impide que pase al olvido. Hans-Georg Gadamer (1997:91) explica que La dimensin en que se realiza el ritual es [] siempre un comportamiento colectivo. Los modos de comportamiento ritual no refieren al individuo ni tampoco a las diferencias entre un individuo y otro, sino a la colectividad formada por todos los que, juntos, acometen la accin ritual. El mtodo es muy eficaz, aunque no deja de ser doloroso para quienes lo viven y para muchos de quienes lo presencian porque el correctivo, aunque parezca individual, es para el grupo de residentes y su jefe, pues antes de que un paciente aparezca en el pase de visita ha sido presentado entre los mdicos en formacin y supervisado por el jefe de residentes, se trata de una exposicin simblica que dice algo sobre los individuos que participan en la accin E.R. Leach (1976:35) La reprimenda es para todo el Servicio pues el jefe de residentes y sus actividades estn vinculados y supervisados por los mdicos adscritos. El sermn, en suma, es para conjurar el mal del Servicio y del orden mdico de todo el Hospital, por eso se realiza muy formalmente en una ceremonia. Sin duda la ocultacin del origen [eliminar el mal]es indispensable para el valor y la eficacia del espectculo. No desvelar el ritual mantiene el Orden. Cuando el ardid es puesto de manifiesto, se debilita el efecto teraputico y conjuratorio Jacques Attali (1981:45) En mi primer pase de visita escuch decir a un residente de primer ao, al referirse a la evolucin de un transplante de piel, el colgajo ya peg. En ese momento fue interrumpido por el jefe del Servicio y la reprimenda por el mal uso del trmino fue larga y muy enrgica. Los residentes estn obligados al buen uso de la terminologa mdica22. Cada ao ingresan nuevos mdicos residentes y no falta alguno que cometa un mal-decir en un pase de visita; eso aporta el material para realizar la ceremonia. De aqu se desprende que un rito exhibe el aspecto de una accin que se repite de acuerdo con reglas invariables y cuya ejecucin no se advierte que produzca efectos materiales o empricos Jean Cazeneuve (1986:19) Pero los errores cometidos en la intervencin quirrgica a Margarita Garca no cruzaron la frontera entre el quirfano y la sala de recuperacin significa entonces que slo males menores pueden servir como material para la ceremonia? Acaso un mal mayor podra poner en peligro a la misma ceremonia y al propio Servicio? Es posible que s, dependiendo de qu o quines hayan sido encubiertos en la intervencin de Margarita y por qu. Pero mi presencia en el Servicio siempre estuvo guiada por la intencin de comprender lo que all suceda, no fue fiscalizadora ni policaca y por tal motivo nunca hice una sola pregunta que pudiera comprometer a quien respondiera o a quien fuera mencionado en alguna respuesta, o a ambos. Globalmente hablando el pase de visita es una ceremonia donde se detecta y elimina el mal, empezando por el mal decir para sustituirlo por el bien decir que es anatmico y fisiolgico, principalmente. Es una ceremonia donde incesantemente se detectan y eliminan los enemigos del mtodo racional, del discurso cientfico basado en el logos y de la epistemologa observacional. Con la ceremonia de purificacin del lenguaje mdico y de la prctica a l asociada, se renueva incesantemente la racionalidad cientfica y el orden impuesto por ella.

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La intervencin quirrgica de Margarita fue convertida en nmero En el pase de visita, el va crucis de Margarita por los quirfanos fue reducido a un injerto de vena, con ello lo sucedido fue neutralizado, reducido, e incorporado a las estadsticas del Hospital y a las del Estado mexicano. Desde el punto de vista estadstico, una accin mdica es simultneamente una accin de Estado o, parafraseando a Jacques Attali: todo acto mdico sostiene el orden donde ste se inscribe. De este modo, registrar al solicitante de atencin mdica significaba incorporarlo a la capacidad del Estado para brindarle atencin; atenderlo es inscribirlo en el permetro de su capacidad operativa; y egresarlo satisfactoriamente ratificaba su eficacia y con ello se legitimaba su existencia. La atencin mdica finalmente funciona como medio para articular al sujeto al cuerpo del Estado. ltima charla con Margarita Ella y su madre esperaban la llegada del doctor Miguel de Cervantes para saber si sera dada de alta o tendra que esperar ms. Pregunt a Margarita si recordaba lo sucedido cuando estaba a punto de ser anestesiada para la primera operacin. Solo recordaba haber sentido miedo. Se fue caminando al quirfano Por cuenta propia se fue al quirfano; alguien la acompa y lleg hasta all. Cuando nos vimos, la anestesiloga haca preparativos. Pregunt si recordaba las frases de la anestesiloga y dijo no. Cuando fue despertada de la anestesia, le pregunt si recordaba algo y volvi a decir no. Sus recuerdos empiezan con el reconocimiento de la sala de recuperacin. Se dio cuenta que estaba all. Pregunt cmo senta el cuerpo. Not su brazo operado cuando quiso moverlo y no pudo. Sinti su pierna operada cuando intent girar el cuerpo y no pudo. La voluntad es lmite La incapacidad para ejecutar la voluntad sobre el cuerpo propio es la sensacin de volver a este mundo. Ya quera irse a su casa. Empez a llorar. Llevaban mucho tiempo en la ciudad, coment Doa Laura Garca justificando el llanto de Margarita, ya deseaban regresar a su casa, pero si el doctor les deca que deberan presentarse para curaciones frecuentes, mejor se quedaran en la ciudad de Mxico, en la casa de la ta. Sus ojos tambin se llenaron de lgrimas. Las semillas de maz sembradas en su tierra, coment, se haban perdido porque no haba llovido. Pregunt si iban a re-sembrar y dijo Si sembramos ahora, el maz no alcanza a madurar. Llegan primero las heladas de diciembre y todo se pierde. Sembrarn frijol. Si llueve en los prximos das alcanzarn a cosecharlo antes de las heladas y la prdida de este ao no ser total. El doctor Miguel de Cervantes la dio de alta.

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Notas
1 2 3 4 Esta etnografa forma parte de la tesis doctoral en antropologa social del autor. Socilogo y antroplogo, profesor titular en la Carrera de Mdico Cirujano de la Facultad de Estudios Superiores Iztacala, de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Todos los nombres de los pacientes y sus familiares, y los nombres de los mdicos han sido cambiados. El nombre del Hospital no aparece, se trata de un gran hospital pblico de tradicin centenaria en la ciudad de Mxico. Toda la comunicacin con Margarita y sus familiares y el personal del Hospital se realiz y registr con el consentimiento de los aludidos, a travs de entrevistas y registros etnogrficos que formaban parte de un trabajo de campo realizado con la finalidad de conocer la prctica mdica hospitalaria. Se refiere al Instituto Nacional de Pediatra. La piel del brazo, a su vez se sustituye con piel de la parte alta de la pierna para que la cicatriz no sea tan visible. El trasplante, me explic el Dr. Octavio Paz, estaba bien hecho y de haber incorporado favorablemente, la vida de la paciente hubiera sido completamente distinta. Carmen, quien result ser una conocida de aos atrs, era la anestesiloga. La informacin y las explicaciones sobre este tema me fueron proporcionadas por el mdico anestesilogo Carlos Vanegas Venegas. Los dos grandes procesos del sistema cardiovascular son la irrigacin a travs de las arterias, que llevan sangre bombeada por el corazn, oxigenada previamente en los pulmones, hacia todo el cuerpo; y el retorno venoso que a travs de contracciones musculares regresa la sangre con los desechos del metabolismo celular para ser bombeada por el corazn hacia los pulmones y ser oxigenada de nuevo, inicindose as un nuevo ciclo. En situaciones informales los mdicos suelen nombrarse entre s por su apellido. Despus de varios meses de convivir con ellos empec a nombrarlos del mismo modo, sin percatarme de ello. El doctor Octavio Paz es de carcter bromista y juguetn. El encargado pareca aludir a la condicin de mdico residente del doctor Paz y para ello se diriga solamente al doctor Miguel de Cervantes, mdico adscrito al Servicio de Ciruga Plstica. El funcionamiento del Hospital se rige por un sistema de jerarquas tipo militar entre los mdicos; muchas veces extensivo hacia otros empleados de la institucin. Anastomosis es el trmino utilizado por los cirujanos para designar la unin de dos extremos de una vena o arteria por medio de la sutura con hilo muy delgado. Frmaco con accin anticoagulante. Basta entrar a quirfano una sola vez para percatarse del increblemente pesado ritmo de trabajo y la extenuacin crnica de los mdicos residentes. Por esta razn no se toman y yo tampoco tom a mal las bromas entre ellos el tiempo que pas en los quirfanos, pues se trata de una manera de hacer ms llevadera la intensidad del rgimen. Un recomendado es un paciente que cuenta con el apoyo explcito de algn mdico o funcionario importantes dentro o fuera de la Institucin. Entre los mdicos del Servicio se denomina genricamente el privado a cualquier institucin mdica privada, grande o pequea. Que por otro lado, podra llegar a ser fuente de alguna complicacin. Pedir un nmero telefnicoa los pacientes para establecer contacto con ellos o con los familiares es, efectivamente, una de las acciones en el primer contacto entre el Servicio de Ciruga Plstica y los pacientes. Es importante tener presente que, adems de su dimensin asistencial, este Hospital es una institucin dedicada a la enseanza de la medicina y a la investigacin. En el texto Ciencia, poder e ideologa: el saber y el hacer en la evolucin de la medicina espaola. Siglos XIV-XVIII. Editado por Mara Estela Gonzlez de Fauve. Buenos Aires, Universidad de Buenos Aires, Facultad de Filosofa y Letras, Instituto de Historia de Espaa Claudio Snchez-Albornoz, 2001, se describe el proceso de formacin del lenguaje mdico en Espaa, en el cual hubo muchos mdicos lingistas dedicados a limpiar el lenguaje mdico de ecos populares y de ese modo evitar ambigedades.

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Bibliografa
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Leach, E. R. 1976

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CESREAS, LIGADURA DE TROMPAS Y VESCULA las operaciones como enfermedad crnica en el testimonio de una mujer quechua del Norte de Potos (Bolivia)

Francesca Cerbini
Universidad Complutense de Madrid Universidad La Sapienza de Roma

El contexto1 El Norte de Potos es histricamente una regin riqusima en recursos naturales. No solamente en el conocido campo de la extraccin de los metales como plata y estao, entre otros, sino tambin en cuanto a potencial humano y territorial, siendo adems una regin con diferencias climticas y altimtricas que determinan una amplia variedad de pisos ecolgicos y actividades econmico productivas. Estas, de ser aprovechadas para el beneficio de la poblacin local, podran representar una fuente de ingresos para sus habitantes y riquezas para todo el pas, pero las polticas neoliberales de los gobiernos anteriores a Evo Morales y el favorecimiento de los intereses econmicos de una minora llevaron a una explotacin o mal manejo de tales recursos. As, a largo plazo, en una regin esencialmente minera y poco industrializada, esto signific el empobrecimiento de los ecosistemas originarios. La sequa, los aluviones o la degradacin del suelo por la tala indiscriminada de rboles para combustible o el desgaste de los recursos hdricos son los principales factores limitantes para la produccin agropecuaria. As, la productividad agrcola se ve cada vez ms afectada por la baja fertilidad de los suelos, la presencia de las plagas y enfermedades en los cultivos, y la baja calidad y diversidad de las semillas. Se cultivan principalmente maz, trigo, papa, leguminosas (dependiendo del piso ecolgico habr unos u otros productos o especies animales) y, en el mejor de los casos, estos productos alcanzan slo para el consumo del ncleo familiar. La cercana y el contacto con la ciudad a travs de los frecuentes desplazamientos de la poblacin en busca de trabajo para su supervivencia en los polos urbanos ha generado nuevos hbitos alimenticios, ajenos a la produccin local, as que la provisin de los nuevos bienes de consumo incide profundamente en la economa familiar. Muchas mujeres se quejan de que sus hijos ya no quieren comer los productos autctonos y que slo quieren aquellos alimentos considerados ms apetecibles, cmo fideos, arroz y bebidas muy edulcoradas. El consumo promedio per capita por mes es alrededor de 60 a 72 Bs2/mes, siendo las principales fuentes de ingresos los excedentes de la produccin agropecuaria o la migracin temporal. El creciente desempleo y los bajos ingresos de los trabajadores locales, empleados sobre todo en el sector informal, ha determinado desde hace ya varios decenios flujos migratorios a las ciudades mineras del Departamento de Potos, a las zonas clidas del Chapare, a las tierras del Oriente Boliviano o al extranjero, dejando en la zona de Potos una poblacin desarticulada a nivel social y emocional, puesto que las familias se separan continuamente y sus integrantes se encuentran dispersos en el territorio, quedando muchas veces incomunicados.

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Segn los parmetros internacionales que establecen el nivel de riqueza material de un determinado sector de la poblacin, en el Departamento de Potos el 98% de la poblacin es pobre (por ejemplo, la renta per capita anual en estos municipios oscila en 160 dlares americanos). Por tanto, segn tales parmetros este departamento es el ms pobre de Bolivia, que es el pas menos desarrollado (hablando exclusivamente en trminos econmicos) de Latinoamrica. Asimismo Toro Toro es considerado uno de los Municipios ms perjudicados puesto que, segn el ndice de Desarrollo Humano, en el ranking nacional de 314 municipios, se ubica en el puesto 295. Tal situacin produjo la alerta de varias ONGs y organismos de cooperacin internacional vinculados al gobierno boliviano, que implementaron muchas iniciativas de desarrollo alrededor de las principales reas urbanizadas y rurales del departamento3. En semejante contexto las mujeres son el grupo social principalmente desventajado. Ellas no participan fcilmente de la propiedad de la tierra, son desfavorecidas en el acceso a los servicios pblicos, la administracin de sus bienes, las herencias de los mismos o en la captacin de fondos para su mantenimiento, ejerciendo de forma muy limitada sus derechos ciudadanos. Si nos fijamos por ejemplo en los datos acerca de la educacin, estos confirman este cuadro de discriminacin hacia ellas. La tasa de alfabetismo del Departamento de Potos oscila alrededor del 54% y los aos promedio de estudio son alrededor de 2, con una importante diferencia entre mujeres y hombres a favor de estos ltimos por razones socioculturales y econmicas. As, dentro de una escasez de medios, se privilegia la instruccin de los varones, relegando la mujer a las tareas domsticas y de cuidado de los hijos. Por otro lado la violencia de gnero se expresa sobre todo en el mismo mbito domstico, as que la mujer muy a menudo sufre malos tratos en su hogar por parte de su marido, en su comunidad, donde al no cumplir su papel tradicional sera estigmatizada, y racismo cuando se enfrenta a la sociedad criolla-mestiza de la urbe. Por lo que se refiere al tema de la salud, que es el mbito especifico de la investigacin por la cual se seleccion el estudio de caso presentado, la documentacin estadstica epidemiolgica en Bolivia, como en el llamado tercer mundo, deja mucho que desear (Scheper Hughes 1999: 270; Ramrez Hita 2006: 407-409). Las poblaciones a las que nos referimos en este artculo pertenecen a aquella franja de personas de las que generalmente se piensa que no vale la pena hacer ningn seguimiento (Scheper Hughes 1999: 269). Se piensa adems que la escasa participacin de tal poblacin (rural, indgena y con un bajo nivel de estudios escolares) en las instancias sanitarias biomdicas, junto con la ignorancia que demuestran de los procesos cientficos a los cuales se someten para las curas de sus dolencias y el supuesto descuido en materia higinico sanitaria justifique o por lo menos induzca un nivel de atencin al paciente menos sofisticado (Taussig 1980)4. De all que muchos insumos y personal sanitario escasean, algunas de las maquinaras sanitarias no funcionan o son innecesarias, como muchos medicamentos, pero se aceptan en el hospital o en el centro de salud porque han sido donadas y aunque no sirvan se guardan casi con cario dentro de la estructura sanitaria. De la misma manera no se considera importante explicar al paciente que tipo de enfermedad se le diagnostica, que denominacin tiene su padecimiento, cuales son las causas y que efecto tendrn las curas en su cuerpo y en su vida diaria, porque se supone que cierto tipo de paciente no entiende. La poca familiaridad con ciertas prcticas de la biomedicina, como por ejemplo las operaciones quirrgicas, generan innumerables desconfianzas. La cesrea es una de las operaciones ms conocida pero la sospecha de que se practiquen partos cesreos que hubieran podido evitarse (CLAP 2002 en Uriburu 2006: 176) genera en las parturientas y en sus familiares mucho recelo sobre los mecanismos de funcionamiento del servicio sanitario biomdico. Muchos seres humanos fallecen sin que la biomedicina se preocupe por dar su versin de los hechos, poniendo un nombre y una razn al trauma tremendo que sufren las familias que ven morir a sus queridos. Sanito se ha muerto en el hospital, repetan muchas entrevistadas durante mis investigaciones en el rea en cuestin, dando forma a este oxmoron de incomprensin entre mdicos y pacientes5. Las distancias culturales, que ciertamente existen, sobre todo en un pas tan multitnico como

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Bolivia, muchas veces no son ms que un escudo detrs del cual se esconde la frialdad, la negligencia y la ineficiencia del servicio de salud, o por lo menos de algunos de sus representantes6. Existe una alta tasa global de fecundidad (de 6 a 7 hijos por mujer) y un alta tasa de mortalidad infantil (de 100-130 nios muertos por cada 1000 nacidos- vase OPS/OMS 2002) y mortalidad materna. Segn los datos de la OPS/OMS (2002) Bolivia es el segundo pas de Amrica Latina, despus de Hait, con el mayor nmero de mortalidad materno-infantil. Se conocen principalmente datos oficiales relativos al psimo estado de la salud sexual-reproductiva de las mujeres y a la mortalidad infantil, puesto que el mejoramiento de tales indicadores hace parte de los Objetivos del Milenio. Pero hay que subrayar que los decesos de las mujeres por causas debidas a complicaciones en el embarazo, el parto y el postparto se remontan a problemas de salud que van ms all del periodo de gestacin y post parto (Uriburu 2006:173). A pesar de esto, no existen datos oficiales al respecto y mucho menos existen datos sobre aquella franja de poblacin que no es objeto explicito de los programas de salud del Estado, tan influenciados por las polticas y directrices sanitarias de los financiadores internacionales. Es posibles que estas lagunas de informacin-investigacin (cualitativa y cuantitativa) sean las principales responsables del fracaso de muchos programas concernientes el mejoramiento de la salud materno-infantil, y de la salud de la poblacin en general7. A pesar de las muchas intervenciones de cooperacin internacional en temticas relativas a la violencia de gnero, empoderamiento de la mujer o relativas a la salud, Doa Concepcin, que es la protagonista del testimonio presentado a continuacin, no reconoce en ninguna de estas acciones algo que sea claramente beneficioso para su vida, para mejorar su condicin existencial. Ella no se siente fortalecida en sus derechos y ni siquiera considera que el nuevo Centro de Salud de Toro Toro, por ejemplo, pueda ser de alguna utilidad: no confa en los mdicos y no encuentra beneficio en las solucionen que proponen para su bienestar. La vida de Doa Concepcin, captada a lo largo de muchas horas de entrevistas en su lengua nativa, el quechua, resume ejemplarmente los pocos datos estadsticos presentados y adems nos permite imaginar todos los llantos, las angustias, los sufrimientos y las esperanzas que estn detrs de aquellos nmeros annimos. En particular su testimonio nos acerca al significado simblico de la operacin quirrgica en un determinado contexto cultural, evidenciando como la prdida de la sangre tras las operaciones signifique prdida de fuerza vital en la dimensin individual y social, subrayando la importancia del cuerpo completo para vivir una vida capaz de responder de forma eficaz a las miles de dificultades socioeconmicas que persiguen a las mujeres del Norte de Potos y, en general, del sur del mundo. Los embarazos, la ligadura de trompas y las cesreas Doa Concepcin tiene 41 aos y es originaria de Arafani, distante casi un da de caminata de Toro Toro, donde vive actualmente. Su casita de adobes se asoma a una de las calles principales de la comunidad, llena de polvo y toda agujereada por las obras que prometen en breve tiempo la instalacin de agua potable en las casas del pueblo. Desde la puerta principal del hogar el ambiente es bastante oscuro y solo se entrev la cama donde ella suele echarse con sus hijitos, que piden insistentemente mirar la pequea televisin puesta en la pared de enfrente. Mirar la televisin regala un poco de descanso de las tareas cotidianas, a pesar de que las imgenes se vean ligeramente deformadas y difuminadas con un extrao color verde fluorescente. Ms all de la habitacin principal, que corresponde a la entrada de la casa y que es a la vez el dormitorio de toda la familia, hay un patio donde se cocina y donde eventualmente se cran los animales hasta la matanza. Despus hay otro ambiente donde se almacena la comida, los aguayos y los pullus que sola tejer Doa Concepcin con grandsima maestra cuando no se senta tan enferma, y le sobraba un poco de tiempo para dedicarse al arte textil, que es su actividad favorita.

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Doa Concepcin se cas con 17 aos, cuando todava viva en Arafani. A los 18 aos ya tena su primer hijo muerto:
con algo queran sacar de mi vientre, han estirado y ni con eso no han podido, entonces con sus manos me lo han arrancado y nada ms en ese momento ya se ha muerto en el mismo hospital8.

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Desde entonces tuvo miedo a los hospitales, incluso a los controles prenatales y en tales ocasiones intentaba escaparse de la consulta para eludir la visita mdica. As, por la mala experiencia vivida y siguiendo la costumbre de las mujeres de su entorno, prefiri siempre dar a luz en casa, sola o con la ayuda de su madre, incluso durante el periodo en que su esposo trabajaba de auxiliar de enfermera en el centro de salud de Toro Toro. Doa Concepcin ha tenido en total diez hijos e hijas de los cuales dos han fallecido antes de cumplir el primer ao de edad. Si la primera wawa9 muri durante el alumbramiento, la otra falleci a la semana de haber nacido. Segn ella su muerte se relaciona con un acontecimiento que ocurri el da anterior al parto. Cuando se encontraba en el campo dando de comer a sus animales, una vbora intent subirse por su pierna pero consigui ahuyentarla. Aunque el animal no le lleg a picar, ella casi se cay por el susto y, al llegar a su casa, le dio muchsimo sueo10. Cuando se despert empez a sentir los dolores del parto, que al final fue muy complicado y necesit, adems de la ayuda de su mam, tambin de las atenciones del curandero (llamado jampiri) de su comunidad. La wawa naci sana, pero a la semana de dar a luz muri improvisamente, sin una razn aparente. Probablemente el susto provocado por la vbora indujo la muerte del beb. Quiz no era realmente una vbora supone la seora, tomando a prestito las interpretaciones de sus vecinos, segn los cuales, de no haber muerto la wawa, seguramente ella se hubiera enfermado y fallecido. En dos ocasiones se vio obligada a dar a luz en el Hospital de Toro Toro. Tena dolores muy fuertes y los doctores le dijeron que su wawa estaba trancada y por eso no poda salir. El mdico le avis de que si ella no se haca tratar en el hospital a lo mejor su wawa iba a morir como las anteriores. En una de tales circunstancias tuvo que llegar hasta Cochabamba:
sin que haya tomado el t (de molle) siquiera me fui. Luego, no s si con el viaje se ha acomodado o es que estaba en su posicin normal, pero, nada ms de llegar ha nacido la wawa, muy rpido ha sido. Pero despus del nacimiento, y para que no tenga ms wawas, me dijeron que tienen que operarme de abajo para hacer una ligadura, en eso ya tambin me han hecho sufrir. Casi en Cochabamba ya tambin he muerto, me dijeron que era cncer, -por eso casi has muerto- me han dicho. No s qu debe ser, total que, despus de la ligadura, todava he tenido dos hijitos, no s si me han hecho la ligadura. Cmo es que puede ser as? No? Yo trajinaba mucha carga, me dicen que quiz por eso es as, no lo s, a veces creo que es as, y me dicen -haces mucha fuerza y que por eso la ligadura no resulta-.

Doa Concepcin trabajaba en el campo y alzaba todos los das las cargas de maz y papas para colocarlas encima de su burro para regresar a la casa con los alimentos. En el hospital le avisaron de que era mejor no cargar peso cuando estuviese embarazada pero, segn ella, ya haba hecho demasiados esfuerzos en su vida como para no ser afectada. As que, al parecer, por el peso cargado durante sus labores agrcolas y domsticos, la ligadura de trompas no tuvo efecto. En Cochabamba le dijeron adems que tena cncer pero sus vecinos, que son sus mayores referentes a la hora de formular hiptesis sobre los acontecimientos de su vida, dicen que a lo mejor la operacin para ligarle las trompas no tena nada a que ver ni con el cncer ni con dejar de tener hijos. Probablemente el motivo de la operacin era simplemente sacarle la sangre:
En aquella operacin que me han hecho, yo me he fijado que me han sacado mucha sangre, entonces, la gente dice que quiz slo han aprovechado mi sangre. P. Para qu hubieran aprovechado su sangre?

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D.C. No lo s, slo he visto que ponan a una bolsa, y despus de la operacin, cambindome de cama, me dieron un papel dicindome que era por lo de la ligadura y que no hiciera perder () cuando ha llegado mi marido le he contado lo sucedido, y que tena que recoger unos medicamentos. l me dijo que ya no hay tiempo, porque estn a punto de bloquear los caminos, y que el medicamento ya compraremos -si es que te enfermas siempre-. As que nos fuimos sin ir al doctor y apenas hemos llegado al alojamiento ha empezado el bloqueo y me qued una semana con tres das en el alojamiento. All casi me he muerto, todo se me ha hinchado, ya no poda ya levantarme ni sentarme, ni hablaba ya, slo de una ladito agarraba mi hijo y muy apenas. Pues all me ha visitado una seora trayndome un poco de comida, quien me ha preguntado por lo que me pasaba, entonces yo le cont que me hicieron la ligadura y que hoy se me est hinchado todo, y ella me dijo -para qu has venido al mdico?, ellos son siempre as, por ellos ha muerto mi hermana y mi madre, por eso yo si viene un mdico yo me armo de palos y lo espero con eso ahora qu puedes hacer? una de mis hermanas se ha salvado de estar enferma, sera bueno que tomes repollo con limn y aceite-. Pues ms tarde hemos conseguido eso y me tom un litro; con eso ya me san. Recin ha salido mucho lquido de mi estmago, y luego ya me he sanado, y despus de tres das ms, y apenas hubo movilidad, nos hemos venido para aqu.

Para los pueblos andinos la sangre es un fluido vital del que cada uno dispone de forma limitada (Bastien 1986:11). Por ejemplo, segn Bastien (1986: 11) los andinos consideran que la prdida de sangre en un acontecimiento pasado puede ocasionar enfermedades en el presente. Siendo un fluido tan transcendente existen incluso diferentes tipologas: sangre fuerte, dbil, asustada y agotada, y los especialistas rituales pueden discernir a travs de la palpacin del pulso de qu tipologa se trata, para la cura de eventuales enfermedades. Siendo un fluido vital, se asperja ritualmente sangre para fertilizar la tierra, transfiriendo as la fuerza vital del animal sacrificado a otras entidades que, de tal manera, se revitalizan. El cuerpo produce una cantidad de sangre que es difcilmente reproducible, a menos que no se vuelva a reincorporar a travs de transfusiones. Por eso cualquier derrame supone un enorme desperdicio, que afecta gravemente el bienestar de la persona (Fernndez Jurez 2006: 321; 2008: 61; Bastien 1986:11). La supuesta ligadura de trompas, practicada ms de tres aos atrs, adems de ser completamente ineficaz, gener muchsima prdida de sangre, cuya falta en la opinin de Doa Concepcin, todava sigue afectando su salud. Del hospital lleg a su casa sin tener ninguna documentacin que atestiguara su ligadura de trompas, pero igualmente pens que ya no iba a tener hijos, tal y como le dijeron los mdicos de Cochabamba. Pero despus de la ligadura tuvo dos wawas ms, una nia, que al momento de las entrevistas tena casi tres aos, y otra que tena un ao y tres meses. Ambos nacieron con cesrea y acto seguido los doctores le propusieron otra ligadura pero ella obviamente no acept -porque casi he muerto, entonces me dijeron que me haga poner un inyectable-. Pero de los anlisis result que ya estaba muy dbil y entonces los mdicos no se decantaron por ponerle la inyeccin anticonceptiva. As, Doa Concepcin sigui embarazndose, sabiendo que su cuerpo no poda aguantar otro parto. Se plante recurrir igualmente a la inyeccin anticonceptiva pero muchas vecinas que la utilizan sufran importantes problemas de salud: dolor de cabeza, dolor de espalda, hemorragias de sangre o amenorrea. Ella hubiera asumido el riesgo de la inyeccin con tanto de poder volver a trabajar y desempear sus tareas cotidianas sin sentirse dbil. La operacin de vescula Los doctores del centro de salud de Toro Toro decan que su vescula ya era grande, que ya estaba inflada y al punto de reventar, era como un globo bien sucio. Pero ella no tena dinero para costear la operacin, y entonces aguant el dolor hasta que ya no pudo seguir con ello. As, mientras estaba embarazada del ltimo hijo, se tuvo que operar de vescula en el hospital de Anzaldo, a cerca de tres horas de Toro Toro con el trasporte pblico.

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La operacin de vescula, que segn Doa Concepcin tard tres aos en llevarse a cabo desde la manifestacin de los primeros sntomas, tuvo importantes consecuencias tanto en su vida personal como la de sus familiares ms cercanos. Cost 1500 bs y para pagarlos se gastaron todos los ahorros de la familia, y adems el marido tuvo que pedir un prstamo a su hermano. Para sanar las deudas migr al Chapare para trabajar y poder as devolver el dinero. A pesar de tener un pequeo terreno, este no renda lo suficiente como para mantener a toda la familia:
Antes sembrbamos, entonces gastbamos menos, pero ahora no hemos sembrado porque estoy mal. Sembrbamos en el campo, por lo que no compraba papa, maz, ni trigo, era cuestin de traer; iba y haca sembrar, ahora que estoy mal ya no voy hace tiempo, pues estamos comprando la carne, maz, trigo todo ello, en cambio antes nos mantenamos noms, pero hoy todo es comprar.

En el Chapare su marido ganaba cerca de 25 bs. por da, sacando yerbas, cortando palmitos y cosechando coca11. Semejantes ingresos, siendo adems estacionales, apenas alcanzan para sustentar a la familia durante las temporadas en que no haba trabajo y desde luego no alcanzaban para las deudas. Doa Concepcin gasta en un mes alrededor de 500 bs para alimentar a todos y para comprar el material escolar. Los hijos y las hijas le ayudan en las labores domesticas, sobre todo cuando su madre no se encuentra bien, pero ella no quiere quitarles demasiado tiempo porque desea que se dediquen a las tareas escolares. De hecho se fueron de Arafani porque no haba escuela y se trasladaron a Toro Toro para que todos ellos tuviesen la posibilidad de estudiar. Ahora Doa Concepcin teme que su enfermedad de vescula tenga repercusiones negativas en todos sus hijos e hijas, tal y como pas con su ltimo beb:

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me hice operar cuando estuve embarazada de un mes, por eso piensan que mi wawa no est bien de salud; el tambin al igual que yo, se cae como muertita, ya le ha pasado dos veces. En la ltima vez le llev al hospital y all me dijeron que me haban advertido, que no era recomendable hacerme la operacin al estar embarazada, era mejor despus del embarazo, ahora la wawa no es sana, pues le pusieron un inyectable y con eso ya est bien. P. Qu inyeccin es? Le han inyectado a la wawa, y es para la vescula

A raz de la operacin de vescula su cuerpo se transform en un vector de enfermedades para su beb que, desde que naci ha sufrido en muchas ocasiones diarrea, adems de mostrar sntomas muy parecidos a la enfermedad de su madre: desmayos, rabia (en forma de fuertes llantos) e insomnio. Para explicar las dolencias de su hija los mdicos hacan hincapi en la suciedad del hogar, de sus prendas y de sus alimentos y recomendaban que se cuide la higiene corporal y alimentaria, pero Doa Concepcin opina que es ms bien la suciedad de su vescula que afect de forma irremediable al beb cuando se encontraba en su vientre. Ahora su nia tambin sufre debilidad, una patologa bastante difundida entre los infantes y los adultos, que a lo largo de toda su vida convierte la persona en un ser ms vulnerable y ms predispuesto al padecimiento (Tapias 2006; Oths 1999; Scheper Hughes 1997). Si la operacin para la ligadura de trompas y las cesreas pusieron en tela de juicio sus prerrogativas femeninas, tal y como se entienden en su entorno social, la operacin de vescula acarre innumerables problemas en su familia, afectando tambin a los equilibrios entre sus componentes y especialmente a la relacin con su marido. Sobre todo desde que suele ir al Chapare para pagar las deudas de la operacin de vescula, su marido tambin sufre problemas de salud: con el calor, le dio eso que le llaman chujchu, con eso casi se ha muerto. Se enferm de malaria y tuvo que internarse en el hospital para curarse y esto supuso ulteriores gastos para la familia. Al igual que Doa Concepcin, su esposo, a pesar de haber trabajado varios aos de auxiliar de enfermera y tener cierta familiaridad con los hospitales, prefiere curarse con el

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mdico tradicional de la comunidad. Segn l la malaria le dio por el susto de haber visto una vbora y desde aquel entonces no volvi a estar bien y ni siquiera los curanderos pudieron ayudarle. Ahora su marido (que durante las entrevistas se encuentra en el Chapare) est muy molesto porque ella sigue enferma: todo el tiempo paras enferma noms, le repite. l lamenta que a pesar de los muchos gastos que supuso la operacin, la salud de su esposa no ha mejorado. Doa Concepcin siente una enorme culpabilidad por haberse sometido a la operacin de vescula durante el embarazo. A esta altura, poniendo en duda la eficacia de las operaciones para solucionar sus problemas de salud, advierte una larga serie de aflicciones:
no estoy del todo bien estando con cesrea. De la vescula no estoy sana, cualquier momento caigo enferma. Estando bien y caminando, de un momento para otro caigo, no estoy bien. No s si ver crecer a la wawa tambin, y eso que ahora ya no trajino cargas ni ando lejos, slo estoy en casa, a veces voy a la reunin donde est la gente llenita y hablando, tan slo por el ambiente ya me duele la cabeza, y siento como mis ojos estaran dando vueltas, en seguida ya me pongo mal, no estoy sana ()Tantas veces ya he ido (al mdico), las pldoras tambin traigo () pero son slo calmantes para un momento; por lo dems sigo igual, ya sea por una pequea pena o haber renegado un poco, otras veces de haberme cansado otro poco, ya caigo enferma, ya no sirvo, no s qu es lo que tengo; por otro lado, me dicen que quiz ha quedado un resto (de vescula), dicen que la vescula se me ha partido en la mitad, y habra penetrado mi hgado as como mis intestinos, pues, no ya no ha sido posible que se limpie, me dicen, que ha debido quedar ah dentro formaciones como piedrecitas. No lo s, en verdad, qu debe suceder; sea como sea, yo he vuelto al hospital de Anzaldo para hacerme revisar donde me dijeron que todo estaba en orden. Tambin voy al hospital de aqu, y cuando me ven llegar ya me dicen -seguramente ya te has enfermado, con qu te vamos a curar ahora? Cunto ya te has endeudado? A dnde te vamos a llevar?- por todo esto a m me da miedo ya ir de consulta al hospital.

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Otros rganos, segn Doa Concepcin, probablemente han sido contagiados por la misma suciedad detectada en la vescula. Su cuerpo, que deba de ser una entidad infranqueable, ya est comprometido por las manipulaciones ocasionadas por las operaciones. La enfermedad de Doa Concepcin El marido de Doa Concepcin cada vez que se emborracha, al volver a la casa, le pega. Cuando viven juntos, ella sabe que es mejor dejarle tranquilo, no preguntarle donde ha estado, incluso si vuelve al cabo de muchos das. Ella se siente obligada a recibirle para no dejar a sus hijos sin padre y sin los aportes econmicos que supone su trabajo. El malestar de Doa Concepcin le impide trabajar en el campo. Cuando tiene las fuerzas necesarias para emplearse en alguna actividad produce chicha, integrando as con sus ganancias los ingresos del marido:
Estando sana noms trabajo, si no lo estoy, pues no trabajo, as noms hago chicha. Para mantener a las wawas me falta el dinero, y el slo trabajo de l (el marido) no alcanza para los materiales (escolares) ni para la comida, y haciendo la chicha puedo mantener a las wawas. A veces, me da la enfermedad en plena elaboracin de la chicha, y caigo enferma, pero luego, levantndome sigo haciendo, no estoy del todo sana

Despus de haber sido operada por cuatro veces, la ligadura de trompas, las dos cesreas y la vescula, Doa Concepcin se considera enferma. Segn la perspectiva biomdica sus padecimientos no son enfermedades reales y ms bien estas operaciones se presentaron como la solucin de los problemas de salud de la mujer o el feliz desenlace de sus partos. Pero al otro lado, desde el punto de vista de la paciente, las cirugas se han convertido en una enfermedad crnica, un perjuicio permanente, invirtiendo el sentido de la cura propuesta por los mdicos. -No estoy del todo bien estando con ces-

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rea- dice Doa Concepcin que, a pesar de haber dado a luz hace ms de un ao, sigue considerando la cesrea un evento que todava repercute en los equilibrios fisiolgicos de su cuerpo, que afect y sigue afectando su salud, probablemente para el resto de su vida. As como es fundamental que no se derrame la sangre, es importante tambin que el cuerpo permanezca integro, completo en todas sus partes. Abrirle, hurgar en su interior, quitarle algunos de sus componentes supone un perjuicio grave y un peligro. Todos los restos orgnicos procedentes del ser humano se suelen guardar para futuras aplicaciones rituales; por ejemplo, la placenta sirve para curar determinadas patologas, como la enfermedad de Kharisiri o algunos casos de susto; los restos orgnicos como excrementos, uas o pelos sirven para rituales de brujera (Fernndez Jurez 1995). As que cada uno est llamado a resguardar sus pertenencias para evitar usos indebidos. Pero en el hospital por un lado tales reliquias corporales desaparecen sin mayor cuidado y por otro este mismo dato fortalece la sospecha de que las operaciones quirrgicas alteren el tejido vital y constitutivo del ser humano, y se lleven a cabo respondiendo a intereses oscuros del personal mdico que, curioseando en las interioridades del paciente, se beneficiara adems de sus preciados fluidos. Tales ideas no solamente son el fruto del consolidado imaginario popular sobre la figura del Kharisiri, el misterioso ser que roba grasa y sangre a los seres humanos (Fernndez Jurez 2006: 322; 2008: 50) sino tambin son el resultado de la incomprensin del acto quirrgico en s, de la falta de explicaciones al paciente sobre su estado de salud y los procesos a los que se somete para sanarse (Fernndez Jurez 2006: 320-321). Las causas que generaron la apertura de su cuerpo son poco claras para Doa Concepcin y en cualquier caso no justifican en su opinin el malestar cotidiano que no le permite vivir como lo haca antes. Las cesreas, la operacin de vescula, la prdida de sangre por la ligadura de trompas no se consideran como eventos circunscritos en el tiempo sino como condiciones existenciales que permanecen en la vida diaria de Doa Concepcin, que sigue afectada por esos eventos, considerados traumticos y experimentados como dainos. El desajuste que advierte en su persona, refleja los muchos cambios que las operaciones significaron en su vida: la ligadura no le permita desempear su funcin reproductiva, las cesreas le obligaron a dar a luz en el hospital y la operacin de vescula ha desestructurado su familia. Por otro lado, en la opinin de Doa Concepcin, las enfermedades producidas por las cirugas se traspasan de la madre a los hijos que han compartido sus fluidos, como es el caso del beb que tambin sufre de vescula12. De forma indirecta, su marido tambin enferm de malaria para pagar su operacin. As, segn la percepcin de Doa Concepcin, su malestar genera una espiral de nuevas enfermedades, un crculo vicioso de ulteriores problemas para todos los componentes de su familia. Al final de este proceso de repetidas intervenciones mdicas, Doa Concepcin tiene que soportar una nueva afliccin, producto de las anteriores: un peso en el pecho que le corta la respiracin, la hace desmallar, renegar, doler la cabeza, caer al suelo de un momento a otro. Un peso en el pecho Nadie consigue dar un nombre a su padecimiento y ella tampoco sabe expresar de forma clara para quien le escucha que tipo de malestar le aflige:
mi pecho se hinchacmo ser asse hinchase hace como un peso una bola y no pasa ni abajo ni arriba por que ser as, siempre est as (el pecho) desde hace mucho tiempo () estoy como tensa, siempre me da esa sensacin y luego me da los dolores () una vez y otras dos veces al mes me da, desde que me hice operar.

Lo nico cierto segn Doa Concepcin es que todas las operaciones a las que se tuvo que someter son la causa de su mal. Ella ya no sabe qu tipo de dolencia le afecta, qu es este peso, qu curas necesita y mucho menos sabe cmo pagarlas. A pesar de que nadie detecte de qu clase de enfermedad se trate, ella ve en su cuerpo las cicatrices de donde fluy su sangre como un signo tangible y visi-

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ble de su dolor. Probablemente los problemas de vescula acarrean estos nuevos malestares. Cuando le dan estos ataques Doa Concepcin siente la sensacin de morir y sus hijos, a cualquier hora del da y de la noche, corren al centro de salud en busca de calmantes. Dice que los mdicos a veces le atienden bien pero muchas otras veces reniegan y no quieren atenderla, probablemente por no tener ya ningn remedio para ella. Cuntas veces vas a venir? Cundo te vas a sanar? - le dicen. Le despachan rpido y le recetan pldoras que slo momentneamente calman su dolor, alivian su peso en el pecho, su angustia y su debilidad. Todos le repiten que ella es dbil:
Dbil eres, dbil eres me han dicho aquellos que han venido (algunos vecinos), no ve? dbil eres por eso te enfermas, me han dicho, porque mal te alimentas, me han dicho, y cuando me han operado, me han hecho el ligado (ligadura de trompas), mucha sangre he perdido, tienes que hacerte poner sangre me han dicho. P. Entonces tiene ese dolor ah (en el pecho) porque est dbil? Ese dolor es porque estoy enferma, y a ratos me da vueltas la cabeza y no puedo pensar, por eso los mdicos han dicho que estoy dbil.

Las razones de tal debilidad, segn la interpretacin de Doa Concepcin (y de sus vecinos) se deben a la paulatina prdida de sangre a lo largo de todas las cirugas que le han practicado, que equivale al concepto de perder la fuerza, entendida como energa para desempear sus tareas cotidianas y fuerza para enfrentarse a los numerosos obstculos que se presentan a diario13. Pensar en sus fluidos corporales, como en el estado de descomposicin de sus rganos proporciona a Doa Concepcin una excelente manera de entender su debilidad, una debilidad tanto fsica como social, que recuerda el mismo estado de decaimiento de los habitantes del Alto do Cruzeiro, descritos por Scheper Hughes (1997: 181-182). Su mdico le diagnostica como causa de debilidad su mala alimentacin y acusa a los mdicos italo-bolivianos de Anzaldo de los resultados negativos de la operacin de vescula. Doa Concepcin volvi a acudir a ellos para solucionar sus males y aquellos de su beb recin nacido, pero no encontraron la causa de su actual problema de salud, calificando a Doa Concepcin de persona sana:
(los mdicos del hospital de Anzaldo) dicen -nosotros no somos como ellos (los mdicos de Toro Toro), nosotros en uno todo sacamos, normal est (su vescula, o sea no tiene restos) otra cosa te debe estar molestando- dicen. Nosotros no somos como ellos, todo sacamos, ellos ni operar saben, mejor que vengan ellos a reclamarnos.

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La seora acudi tambin al mdico tradicional para solucionar ese malestar que le genera el peso en el pecho pero le contest que como ya se hizo operar y ella ha perdido mucha sangre, por estas razones sus remedios ya no tienen efecto y su labor resulta completamente ineficaz:
He ido (al mdico tradicional), pero me dijo -que ya has hecho sacar, eso noms debe ser lo que ha quedado-. P.Y cuando te duele el pecho, te da algo el mdico tradicional? No. P. Entonces, nadie le cura? Nosotros noms, haciendo hervir algunas yerbas, eso tomo, pero eso no me cura, ms bien, las pldoras que me compro del hospital me hacen mejor, lo del campo no me hace ningn efecto.

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No solamente se produjo el abandono de las curas tradicionales sino adems Doa Concepcin se encontr en el medio de un contencioso entre saberes/poderes mdicos. Existe al parecer una fuerte rivalidad entre el equipo del centro de salud de Toro Toro y el equipo italo-boliviano del Hospital de Anzaldo, que suele ser muy crtico con la forma de actuar de los mdico bolivianos y, en general, con el sistema sanitario del pas. La seora, que acudi a todas las instancias sanitarias presentes en su territorio, no consigue formular un juicio exacto de cul es la cura que soluciona su problema de salud y esto le deja en un estado de extrema postracin. A pesar de esto y de la culpabilizacin que siente la seora por su psima salud, dentro de su hogar y en la misma consulta (Carams Garca 2004: 42), no se produjo un rechazo definitivo de las curas biomdicas porque con tal de que ella y su familia se sanen, experimenta continuamente todas las posibilidades a su alcance. Cuando sus hijos tienen diarrea, por ejemplo, intenta curarles con el mdico tradicional pero acude al mismo tiempo a la consulta en el centro de salud donde, le repiten que la diarrea es el producto de la suciedad y el descuido del aseo y la alimentacin, reprochndole una vez ms las enfermedades de sus seres queridos. Padece as una situacin de extrema vulnerabilidad que repercute a todos los niveles de su existencia; no ejerce satisfactoriamente como madre, como esposa y no ejerce como integrante de su comunidad, porque su malestar no le permite mantener sus lazos sociales. As, Doa Concepcin se encuentra completamente sola, desamparada por las instituciones de referencia en cuanto a su salud y sus ocupaciones comunitarias, obligada a trabajar, a pesar de saber que no puede hacerlo plenamente, por los apuros econmicos que se agravaron a raz de sus operaciones. A la larga, el obstculo que representa su enfermedad le anula como individuo activo dentro de su mbito social. Al fin y al cabo, lejos de representar algn tipo de solucin, las operaciones, en la percepcin del proceso salud-enfermedad-atencin de Doa Concepcin, han tenido un efecto dramtico en su cuerpo, en su vida y en aquella de sus seres queridos. Han alejado su marido del hogar; le impiden servirse del mdico tradicional el cual, reivindicando su autora sobre el cuerpo y la enfermedad de la seora, opina que ella ha perdido demasiada sangre y que sus remedios por eso no son eficaces; constituyen un objeto de contencioso entre mdicos de diferentes instituciones, que igualmente reclaman su autora y sus competencias profesionales, transformando a Doa Concepcin en un vehculo de crticas de los unos hacia los otros, reificando su cuerpo para reivindicar la posicin de poder sobre su vida (Taussig 1980), eliminado a la vez cualquier responsabilidad sobre el fracaso de los respectivos equipos de salud. Desde luego han desvanecido en la paciente los ltimos resquicios de confianza en todo tipo de especialista y la esperanza y perspectiva de curacin se vio drsticamente reducida a infusiones de yerbas y pastillas calmantes. Ningn mdico soluciona su problema y todos le han abandonado a su destino: -ya sea por una pequea pena o haber renegado un poco, otras veces de haberme cansado otro poco, ya caigo enferma, ya no sirvo-. El testimonio de Doa Concepcin nos recuerda de cerca las biografas de muchas mujeres obligadas a vivir en condiciones de miseria y desamparo por factores econmicos, sociales y polticos. Una de las prioridades de la antropologa mdica es analizar la manera en que la violencia estructural y el sufrimiento social tienen repercusiones sobre los procesos de salud-enfermedad-atencin de las poblaciones ms vulnerables (vase entre otros: Farmer 2004; Kleinman et al. 1997; Scheper-Hughes 1997). El peso en el pecho de Doa Concepcin comparte el mismo trasfondo socioeconmico de los fenmenos que se han llamado nervios. Se trata de patologas difciles de definir porque encubren realidades difciles de vivir. Las personas afectadas, sobre todo mujeres, traducen sus emociones y sus aflicciones en un lenguaje denso de metforas sobre el cuerpo y los agentes que en ello actan (Scheper Hughes 1997; Lock 1990; Rebhun 1993;1994; Taussig 1987). Los nervios o en nuestro caso el peso o la bola en el pecho, la debilidad, como tambin la suciedad que siente dentro de sus rganos Doa Concepcin, son formas de expresar la incorporacin, en los trminos descritos por Csordas (1990) y Scheper Hughes-Lock (1987), de condiciones de vida inaceptables, conformando as el cuerpo como una herramienta de protesta contra las constricciones de la vida cotidiana, los conflictos domsticos, la

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incapacidad de elegir un destino mejor para s misma y para los hijos, la perdida de fe en la posibilidad de mejorar su propia condicin existencial. La disgregacin de su cuerpo y la prdida de sangre a travs de repetidas cirugas corresponden a la disgregacin de su tejido social. La forma de pensar su cuerpo no es independiente de la manera de construir sus relaciones sociales (Douglas 1978: 13-14) y de la capacidad de gestionar las presiones a la que est sometida dentro de su familia y dentro de su comunidad (Scheper Hughes-Lock 1987). En tal perspectiva, la enfermedad, tal y como la vive y la percibe Doa Concepcin, es el smbolo no solamente de los desajustes que en sus trminos culturales afectaron su cuerpo, como la perdida de la sangre, los cortes, o la ruptura del cuerpo completo que ocasionaron la transformacin de las cirugas un una enfermedad crnica, sino tambin de la imposibilidad de cumplir con su papel social, cumplir con las expectativas de su marido y a la vez aguantar sus malos tratos, proporcionar medios de subsistencia y educacin formal a sus hijos dentro de un contexto de escasez econmica que dificulta la autonoma de los individuo y estigmatiza cualquier conducta social que no cumpla con las expectativas. Para comprender que es el peso en el pecho de Doa Concepcin hay que descubrir la lgica de la causalidad simblica que est detrs de sus aflicciones (Garca Selgas 2006: 24). Podramos decir entonces que para Dona Concepcin las cirugas transformadas en enfermedades crnicas se hacen metforas de su malestar, y la narracin acerca de cmo se produjeron es una manera de hablar de sus insatisfacciones, sus temores, sus deseos incumplidos incorporados dentro de su vescula sucia y dentro de su pecho. Tal y como han demostrado otros estudios en el rea andina (Tapias 2006), en lugares cuyo contexto socioeconmico es parecido al descrito al principio, el cuerpo y las emociones de las mujeres, que suelen ser tambin madres, son consideradas como un vector de enfermedades y debilidad para los hijos, los cuales pareceran destinados a tener las mismas dificultades que sus padres, jugar el mismo papel de oprimidos, maltratados y explotados, traspasando esa subyugacin de generacin en generacin como un hecho natural y fisiolgico (Farmer 2004). No es una casualidad que la mayora de sus vecinas sean protagonistas de historias parecidas. As, la vida de Doa Concepcin no es simplemente desafortunada sino es parte de una compleja dinmica de legitimacin de desigualdades y falta de oportunidades (Farmer 2004) que concierne factores socioeconmicos y polticos que van ms all de las dimensiones domsticas tomadas en consideracin y percibidas por los actores involucrados, y ms all tambin de las distancias culturales entre mdicos y pacientes. Notas
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Las descripciones relativas al contexto o las apreciaciones acerca del funcionamiento de la comunidad de Toro Toro y el rol que cubre en ella la mujer se basan en los datos etnogrficos recogidos a lo largo del trabajo de campo llevado a cabo en los meses de enero-diciembre de 2007, para la evaluacin de programas de cooperacin sobre salud intercultural y genero y desarrollo, implementados en el rea en cuestin. Los datos estadsticos presentados proceden de las encuestas del Instituto Nacional de Estadistica (INE: www.ine.gov.bo) y la Encuesta Nacional de Salud del 2003 (ENDSA 2004). La historia de Doa Concepcin es uno de los estudios de caso recogidos en Toro Toro y otros municipios del Norte de Potos. 1 euro equivale aproximadamente a 10 bolivianos (Bs). A pesar de pertenecer al departamento de Potos, Toro Toro se encuentra mejor comunicado con la ciudad de Cochabamba, capital del homnimo departamento, de la que dista unas 3 o 4 horas con transporte todoterreno. La relativa facilidad de acceso a Toro Toro le hace un lugar muy apetecible para proyectos de desarrollo en el mismo municipio. A modo de resumen de la critica que la antropologa mdica hace de la ideologa que subyace a las prcticas biomdicas y refuerza su relacin de poder con el paciente vase el artculo de Carams Garca 2004.

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A propsito vase Fernndez Jurez 2006: 317-336. Por otro lado se han escrito ya varios artculos sobre las dificultades de prestar asistencia mdica en determinadas areas rurales y sobre las frustraciones que siente el equipo biomdico a la hora de no poder comprender y curar a sus pacientes por razones culturales, idiomticas, de carencia de infraestructuras y de medios. Vase por ejemplo: Juan Antonio Flores Martos, Una etnografa del ao de provincias y de cuando no hay doctor. Perspectivas de salud intercultural en Bolivia desde la biomedicina convencional, en Salud e Interculturalidad en Amrica Latina, Gerardo Fernndez Jurez (Coord.), Ed. Abya-Yala, Quito, pp. 181-212. Para profundizar en el tema de las polticas socio-sanitarias en Bolivia y en particular en el Departamento de Potos vase Ramrez Hita 2005: 55-70. Los textos en castellano han sido traducidos de los originales en quechua por Ireneo Bautista. Quiero subrayar que en quechua no existen trminos que traducen las operaciones quirrgicas descritas y que Doa Concepcin se refera a ellas utilizando las palabras castellanas. En Bolivia, en el lenguaje cotidiano se suele utilizar esta palabra para designar el beb. Acerca del simbolismo del parto en el Norte de Potos (Macha), vase Platt 2006: 145-172. Durante el periodo en que se desarroll la investigacin en Toro Toro (mayo-agosto 2007) nunca pude conocer al marido de Doa Concepcin puesto que se encontraba trabajando en el Chapare. Acerca de la interpretacin del cuerpo materno como transmisor de sustancias dainas para los hijos vase Tapias 2006; Scheper Hughes 1997; Farmer 1988. Para un anlisis del concepto debilidad/fuerza entre mujeres quechuas procedentes del mismo entorno socioeconmico vase Tapias 2006: 408.

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BUSCAR LA SANGRE el caso de un hospital privado en Santo Domingo (Repblica Dominicana)1

Pedro Pablo Salvador Hernndez

Universidad de Castilla-La Mancha Espaa

Introduccin Pensaba en Kafka, en El castillo o en El Proceso. Igualmente en el seor Watanabe de la pelcula Ikiru (Vivir) de Kurosawa. Me senta como un personaje annimo atrapado en una maraa de documentos y tramas jerrquicas burocrticas. Es lo que denomino el crculo de la administraicin: aquella situacin en la que los servicios administrativos de una organizacin, en vez de facilitar los procesos al ciudadano, obstaculizan su avance, ya sea por ineficiencia del sistema, corrupcin, desidia laboral, desgaste organizativo o pura inercia. A pesar de estar viviendo la experiencia en primera persona, nunca imagin que la administraicin y la deshumanizacin pudieran llegar a anidar con tanta solemnidad en el corazn de Clinicdlar2. El modelo biomdico3, la medicina occidental, la del hospital contemporneo fracasa en muchos de sus abordajes, ciruga incluida, y denunciar este hecho es uno de los objetivos del texto. Poner de manifiesto las servidumbres a que los pacientes, o usuarios de los servicios de salud nos enfrentamos en un claro juego de poder entre lo hegemnico y lo subalterno, en el que el leviatn de la salud oficial impone un modo de curar que eclipsa cualquier alternativa para el ciudadano corriente. ste asume la corriente principal fagocitado por la ceguera de la costumbre y por la fuerza de la tradicin que el sistema de socializacin y enculturacin nos impone. En este sentido es importante hacer referencia al influyente texto que escribi Worsley sobre los sistemas mdicos no occidentales, en el que enfatizaba la complejidad del sufrimiento humano y su vinculacin con los problemas variados de la vida cotidiana, as como los recursos limitados que la biomedicina tendra para afrontar muchos de los problemas que estn en la raz de las distintas formas de la afliccin. [] Para Worsley, la tendencia de la biomedicina a colonizar el mayor nmero posible de espacios de sufrimiento humano, desplazando y deslegitimando otras alternativas teraputicas, ya estaba produciendo en la poca de su escrito un cierto descrdito de este monopolio del conocimiento sobre la salud y la enfermedad (Ferrndiz, 2004:164). Hospital Blades Torres4: el shock cultural Juana llega al hotel a las ocho de la maana con la cara plida y desencajada. Nos da cariosamente los buenos das y dispara sin darnos tiempo a reaccionar: Chicos, hemos tenido un incidente. Le preguntamos qu ha sucedido y nos explica que Raquel ha sido atropellada por una guagua5 en el malecn cuando corra por la maana. Parece que tiene afectada una pierna y Pepe est con ella. Lgicamente, Eva, Jorge y yo nos quedamos petrificados con la noticia, sin capacidad de expresar nada. Sin embargo, nuestra cara de incredulidad es patente por la supuesta levedad del accidente y las dudas

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sobre el estado de Raquel ante un atropello en una carretera con un trfico anrquico, catico e infernal. Nos tememos lo peor. Subimos al todoterreno de ACPP6 y Juana nos conduce a un punto de encuentro con Luca la propietaria del Hostal Metrostar en el que se alojaba Raquel. El objeto es que vayamos con ella al hospital Blades Torres al que acaban de trasladar a la accidentada y nos pueda echar una mano como persona local experimentada en la realidad sociocultural de los hospitales dominicanos. En el trayecto, el silencio es sepulcral. Llamo a Pepe, para obtener ms informacin. ste me revela que Raquel ha sido atropellada alrededor de las seis y media de la maana, que est muy grave y que la mayor parte del golpe lo ha recibido en el fmur y en la cara, que el impacto ha sido brutal y que est esperando para que la trasladen a Clinicdlar, ya que el hospital Blades Torres no puede asumir una paciente en tan adversas circunstancias. Se acababa de tramitar con Cruz Roja una ambulancia para el desplazamiento. Antes de llegar al Blades Torres estuvo en el Hospital Madre Ingrassia7, pero tampoco dispona de medios, ni camas para su atencin. Quedamos en la puerta del hospital si llegamos antes que la ambulancia. Seguimos nerviosos y en silencio. Llegamos al punto de encuentro y tomamos un taxi al Blades Torres con Luca. Juana se despide de nosotros para encargarse del resto de los chicos del curso, que estn solos en el Metrostar y con el alma en vilo ante la falta de informacin. Le cuento al taxista lo sucedido e inmediatamente nos mira con un gesto de gravedad: Squenla de ah si no quieren que muera, llvenla al Plaza de la Salud, al Abel Gonzlez o al que sea, pero squenla de ah si aprecian su vida. Luca nos dice que conoce bien el Torres, su hijo muri en l tras un accidente de trfico, hoy no lo hubiera llevado all. Tambin nos explica que ella no puede quedarse en Clinicdlar con nosotros, pero que es importante que recordemos que si necesitamos garantas no dudemos en hacrselo saber. Aturdidos por el desconcierto y la ansiedad no dimos importancia a estas palabras y de hecho las olvidamos, pero llevaban una carga de significado, ms all de lo que podamos prever. Acceder al significado de una sociedad, requiere una profunda inmersin cultural. La comprensin de la cultura como la urdimbre de tramas de significacin que el hombre ha tejido (Geertz 2003:20) es uno de los legados que Clifford Geertz dej a la ciencia de la cultura. Es el concepto semitico de cultura que pasa por la necesidad de una labor etnogrfica que descifre esa urdimbre mediante la interpretacin. Es decir, Geertz concibe la antropologa como una ciencia interpretativa en busca de significaciones (Geertz 2003:20). La descripcin densa no busca desentraar cientficamente el punto de vista del nativo, sino comprender y reconstruir sus sistemas simblicos mediante la cercana del trabajo de campo y una profunda reflexin sobre el propio contexto. Comprender la vida interna de un nativo es ms entender un poema, un proverbio o una broma (Geertz 1994:90). An deba pasar el tiempo y necesitbamos vivenciar la experiencia hospitalaria para comprender la verdadera dimensin de la palabra garantas y la clave que Luca nos estaba dando. Llegamos al Hospital Blades Torres y lo primero que vemos es una gran cantidad de personas agolpadas en las diferentes puertas que estn cerradas a cal y canto y vigiladas por, al menos, un polica uniformado con una escopeta recortada en la mano y un militar con su pistola en la cartuchera. El trajn de la gente es inmenso y buscamos la puerta de emergencias con cierta desesperacin. Tras varias consultas precipitadas, un grupo de cinco personas nos indica amablemente dnde tenemos que ir. Vemos a Pepe en la puerta, nos saludamos emocionados y un seor con una camiseta naranja, dominicano, alto y robusto nos detiene al sol de justicia matinal. Nos comenta que vio el accidente y que la guagua dej a la chica sin conocimiento en el suelo, pens que haba muerto. El hombre se marcha rpidamente y no volvemos a saber de l. Pepe dice que slo puede pasar una persona a la sala de curas, pero nos dice que sea alguien que tenga estmago, porque Raquel est ensangrentada, consciente y con el rostro desfigurado. Jorge toma la iniciativa. Eva y yo nos quedamos fuera, Luca se las arregla para entrar en el hospital, diciendo que la ambulancia est a punto de llegar. Son momentos de incertidumbre, de visitas al bao por el efecto de los nervios y de una espera tensa. Veo dos carteles que llaman mi atencin. Por un lado, uno prohbe entrar en el hospital con armas blancas, por otro, un cartel prohbe la entrada de mujeres con escotes, minifaldas y prendas impdicas, por su propia seguridad y por la del hospital (sic).

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Llega la ambulancia y un par de camilleros, acompaados de Jorge y Pepe, sacan a Raquel. Nos acercamos a ella. El primer golpe de impresin es fuerte, tiene la cara muy hinchada, est vendada parcialmente, cubierto el cuerpo con una sbana y el labio superior partido justo bajo la nariz, la zona de la boca est ligeramente hundida y padece un fuerte impacto en la frente. Le saludamos, le preguntamos que cmo est, le damos palabras de nimo y vemos cmo la introducen en la ambulancia. Pepe le acompaa. Cogemos el coche de la duea del hostal, con su chofer, y nos dirigimos a Clinicdlar. En el transcurso del desplazamiento, Jorge nos cuenta su experiencia en el Blades Torres. Lo que he visto, no me lo puedo creer, no tenan vendas, ni gasas para limpiar, las paredes estaban llenas de manchas de sangre, la gente estaba en una especie de pabelln compartido por muertos y vivos. La nica sbana que haba era la que tena Raquel que por ser europea, le han dado un trato de favor. En unas tres horas no haban hecho nada, ni darle calmantes, ni limpiarle la sangre de la cara con suero, ni hacerle una radiografa. Nada. Si la dejamos aqu, se muere, Pedro. Le han limpiado la sangre, al final, con papel de peridico, no me lo puedo creer. Estoy conmocionado, esto ha sido muy fuerte. En esos momentos pensaba en el privilegio de nuestro sistema de salud, la Seguridad Social, un sistema gratuito y universal. Del mismo modo, visualizaba otros hospitales visitados en el pasado en Bolivia, Venezuela, Per, Senegal, Marruecos, Tnez, etc. y no vea grandes diferencias con muchos de ellos. Incluso varios estaban en peores condiciones. Volva a mi mente la relacin 20/80 y me daba cuenta que en la burbuja de los pases ms desarrollados de la poblacin mundial, olvidamos con facilidad que lo normal, lo que desproporcionadamente suceder en el planeta, es que estadsticamente hallemos un hospital como ste, en el caso mas optimista. Hans-Peter Martin y Harald Schuman han hablado al respecto de una sociedad del 20/80, en la cual, el 20% privilegiado y activo ir absorbiendo una parte cada vez mayor de la riqueza, mientras el 80 % restante que sobrar, se ver abocado a la pobreza y a la falta de futuro (Taibo, 2003: 74). Desde luego, como dicen en mi tierra, cuando Dios aprieta, ahoga, pero bien! Hospital Clinicdlar: El Shock inverso Clinicdlar, su dinmica de funcionamiento y la instrumentalizacin del paciente para fines econmicos iba a dejar una huella profunda en mi visin de la sanidad privada. La respuesta racional era buscar el mejor hospital de Santo Domingo, pero la odisea no haba hecho ms que empezar. Evidentemente todo sistema de aflicciones lleva aparejado un sistema teraputico. De esta manera no hay sistemas que integran todas las aflicciones posibles ni existen sistemas teraputicos universales. Cada sociedad las construye y las recrea de acuerdo a presupuestos vlidos para su contexto. (Gonzlez y Lpez, 2006: 18). Y estaba claro que nuestro sistema teraputico tena sus luces y sus sombras, sus grandezas y sus miserias, sus xitos y sus fracasos. El anlisis etnogrfico nos coloca siempre en la gama de grises. Con el relativismo metodolgico como actitud de investigacin, Clinicdlar es un marco privilegiado para la observacin participante, rico en matices y experiencias. Llegamos a Clinicdlar antes que la ambulancia porque Luca y el conductor toman un atajo por la red de carreteras de Santo Domingo. El hospital es el antagonista del Blades Torres. Parece ms un hotel de lujo que un hospital, aunque la luz artificial, unida a la desorientacin de pasillos y puertas me hacen perder un poco la conciencia del tiempo. Me dirijo al mostrador donde est sentado un recepcionista, con aspecto de haitiano e impecablemente uniformado, para preguntarle por la ambulancia. No sabe nada. Se nos acerca un seor trajeado con gafas de sol negras, alto afeitado, pulcro, con un rostro neutro y nos consulta acerca de lo que necesitamos. Le comentamos el asunto y nos dice que hablemos con Teresa8 de relaciones pblicas. Eva pregunta por ella, yo apoyo los brazos en el mostrador con un poco de desesperacin, mirando el gesto de preocupacin severa de Jorge. En esos instantes, aparece la ambulancia, de la que desciende Pepe gilmente. Bajan a Raquel de la camilla y volvemos a verla, le acompaamos hablando con ella que est en todo momento consciente. Su voz es torpe, le cuesta comu-

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nicarse y nos da las gracias por lo que hacemos por ella, con angustia nos expresa que tiene mucho dolor en la pierna. Le introducen en una sala de curas y nos solicitan que vayamos al hall a esperar un poco junto a otros familiares de enfermos, nos sealan que su mdico de referencia es el que est de guardia, el doctor Toms. Nos dirigimos al hall. Nos sentamos y entramos, sin meditacin previa ni resistencia, en la dinmica del hospital, en el engranaje pautado de un sistema mdico hospitalario integrado en nuestro patrn cultural. Como expone Nancy Scheper-Hughes (1997:197) la medicina es, entre otras cosas, una prctica tcnica para racionalizar el sufrimiento humano y contenerlo, en mbitos seguros, mantenindolo en su lugar, amputando as su potencial crtico. Como antroplogo reflexionaba acerca del establecimiento de las reglas del juego, de la automatizacin de las relaciones de poder, de la clnica como herramienta de control social inscrita en el ADN de nuestro sentido comn. Al fin y al cabo, si la gente guarda largas colas en las clnicas y espera largas horas por una receta en una consulta de tres minutos, no es porque haya sido forzada a ello. Y tampoco puede afirmarse taxativamente que una vez dentro de la clnica, los mdicos les impongan sus ideas y visiones sociales y mdicas. Van all porque en gran medida ya estn compartiendo esas ideas y esas visiones. As es como opera la hegemona y sta es la razn por la cual me encontraba con tanta resistencia al intentar cuestionar nociones y relaciones que ya forman parte del sentido comn hegemnico (Scheper-Hughes, 1997:197). Intento ser consciente de mi papel en la escenificacin de la biomedicina que despliega Clinicdlar y trato, de todos modos, de familiarizarme con mi lugar de residencia de los prximos das. El hall es un espacio rectangular con suelo de mrmol de unos trescientos metros cuadrados, con unos cmodos sillones granates distribuidos en forma de U en grupos de diez o doce. Tambin hay sillones en grupos de tres rodeando la sala. Uno de los lados ms largos est constituido por unos grandes ventanales oscuros y tres puertas de acceso tambin de cristal ahumado. Junto a la puerta, siempre impertrrito, el seor con gafas negras que ejerce las funciones de seguridad, habla discretamente con un walkie. Me recuerda ms a un escolta que a un vigilante al uso. El hall dispone de dos ascensores en un extremo y frente a ellos, un mostrador con una chica uniformada con el traje azul y el logotipo de Clinicdlar (C$), que atiende la centralita portando un telfono inalmbrico en forma de cascos con micrfono junto a la boca. Hay, adems, dos pasillos, uno, junto al mostrador que lleva a la cafetera, laboratorios y administracin y, junto a los ascensores, otro distribuidor que conduce a las plantas superiores y a la UCI. El aire acondicionado de este espacio es muy fuerte y notamos el fro inmediatamente. Me siento en un no-lugar, en un espacio sin referencias, como en una estacin de autobs ajena. Los no lugares son tanto las instalaciones necesarias para la circulacin acelerada de personas y bienes (vas rpidas, empalmes de rutas, aeropuertos) como los medios de transporte mismos o los grandes centros comerciales, o tambin los campos de trnsito prolongado donde se estacionan los refugiados del planeta (Aug, 2005:41). Las coordenadas espacio temporales en el hall, quedaban en suspenso, de ah mi desorientacin al entrar en contacto con la luz artificial de Clinicdlar. Como un casino, no tena tampoco a la vista ningn reloj que alentara la percepcin temporal. Un mundo donde se nace en la clnica y donde se muere en el hospital [], un mundo as prometido a la individualidad solitaria, a lo provisional y a lo efmero, al pasaje, propone al antroplogo y tambin a los dems un objeto nuevo cuyas dimensiones inditas conviene medir antes de preguntarse desde qu punto de vista se lo puede juzgar (Aug, 2005:83-84). Decido husmear y le pregunto al doctor Toms sobre la paciente. Ataviado con su bata blanca y su fonendoscopio al cuello, me comenta que le van a hacer una cura y que, posteriormente, va a entrar en el protocolo de radiografas, escner, tomografa, anlisis de sangre, etc. que todo est bien y que no nos preocupemos. Me dirijo a la sala de curas y Raquel est sola. Me quedo con ella y le pregunto que cmo se siente. Insiste en que tiene dolor de pierna y de la espalda. Le digo que es normal, que ha recibido un golpe muy fuerte y que le van a administrar calmantes en cuanto puedan. Raquel me manifiesta que no recuerda nada y se queda dormida. Llamo a Jorge para que se quede con ella y me pide que vaya a hablar con relaciones pblicas.

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Teresa una chica joven, uniformada y muy educada me da los buenos das y sin transicin me pide garantas. Le digo que Raquel dispone de un seguro Mapfre. Nos solicita una copia y Pepe hace las gestiones pertinentes para que desde ACPP remitan un fax con la pliza. Es transferida en cinco minutos. Teresa lee la pliza y consulta con sus superiores. Me explica que su intencin es ayudar y que por eso, como tienen que curar a la paciente y operarla, necesitara ms garantas. Empiezo a indignarme por segundos y trato de aplacar mi ira frente a lo que sutilmente percibo como una ingeniosa amenaza velada: sin dlares, no hay ciruga. Acento mi tono cordial y le pido por favor que, independientemente del tema econmico, no paralicen el proceso de atencin a Raquel, que Clinicdlar cuente con la garanta en ltima instancia del Gobierno de mi regin que es quien lidera el programa de Jvenes Cooperantes y que lo importante es salvar la vida de Raquel. Teresa repite que las garantas son insuficientes que estn en torno a los tres mil seiscientos euros y que una tarjeta visa para un bloqueo facilitara mucho el asunto. Le paso la tarjeta Visa y me bloquea mil euros. Sonre y dice que est tranquilo que el proceso ya puede continuar. La organizacin del sistema sanitario en Clinicdlar responde a la pragmtica capitalista. El paciente es cosificado, es un cliente con la vida hipotecada al que se le cobra por un servicio, su dimensin humana pasa a un segundo plano. Lo importante para la institucin es la rentabilidad del producto y la garanta de cobro. El tipo de asistencia resultante se caracteriza por presentar un modelo de relacin mecnico y estandarizado, las intervenciones se convierten en entidades en s mismas y se bastan a s mismas; no existen, como seala Collire, interrelaciones entre lo que vive la persona que requiere atencin, lo que es en sus diferentes estatus y roles sociales, y lo que padece; el enfermo y su dolencia son etiquetados numricamente, a efectos de elaborar informes estadsticos, reducindolos de esta forma como usuarios del sistema, a un caso, a una variable, a un simple dato numrico cdigo de barra x (Carams, 2004:31) La ria de gallos: el mdico frente al antroplogo Pero cmo se atreve usted a decir que estoy paralizando la atencin a una paciente! Dijo el doctor Linch con el rostro enrojecido y la vena del cuello hinchada, mientras me miraba con semblante de indignacin y se quitaba el gorro de plstico de la cabeza. Su mirada combinaba la arrogancia con el desprecio y la escena nos ubicaba en una situacin de clara inferioridad. El doctor Linch iba ataviado con la bata verde de la sala del quirfano, era el cirujano especialista en traumatologa del que penda la vida de Raquel y su bistur era el espoln que haca que las apuestas del coliseo se inclinaran fuertemente hacia l como gallo ganador. Yo, antes del combate dialctico, pareca ridculo, ningn rasgo indicaba mi estatus social, intelectual, nada que me alejara del aspecto de gringo9 rubio: iba con un pantaln tcnico negro, con unas sandalias, una camiseta y la eterna mochila negra. Jorge tampoco se diferenciaba mucho de m: rubio, con bermudas, sandalias, camiseta de manga corta y su mochila naranja. Su rol de alto cargo poltico era imposible de adivinar. A sus ojos ramos dos simples turistas, dos gallos indefensos. Teresa, la responsable de relaciones pblicas, apoyada contra la pared, esboz una sonrisa. El cirujano, aparentemente enojado, iba a poner en su sitio a los gringos que osbamos a rebelarnos contra el itinerario teraputico y el procedimiento que Clinicdlar nos marcaba. Los itinerarios teraputicos son, en palabras de Enrique Perdiguero, los procesos que se llevan a cabo para buscar una terapia, desde que aparece el problema, se ponen en marcha diversos tipos de interpretacin y cura, y se utilizan diversas instancias teraputicas, institucionales o no, todo ello en un contexto de pluralismo mdico (Perdiguero, 2006:41). Mi discusin previa con Teresa haba subido varios grados de temperatura. Despus de una hora de limpieza superficial, desinfeccin de la piel de Raquel y la batera de pruebas tcnicas, el atareado doctor Toms nos comunic que no haba ningn signo de dao cerebral, aunque tena roto el

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fmur, la mandbula, la nariz y, por supuesto, estaba llena de magulladuras y erosiones por todo el cuerpo. Ya le haban puesto suero y varios calmantes para que dejara de sufrir dolor. Raquel no haba dejado en ningn caso de estar consciente, permaneca estable dentro de la gravedad y su pronstico era reservado. El paso siguiente era ver con el plstico10 y el traumatlogo cundo le intervenan ambos. Nos explic que aqu terminaban sus competencias y que el doctor Linch era nuestro referente, a partir de ahora. Linch, que acompaaba al doctor Toms, nos sonri amablemente y nos traslad que estuviramos tranquilos que todo iba salir bien, que la ciruga lo resolvera todo. Jorge, Eva y yo, nos sentamos en el hall y a la hora de espera, aproximadamente, Teresa nos llam a su despacho. De nuevo nos pregunt que si Raquel, tena un seguro mdico aparte de la Seguridad Social o que si podamos ofrecer algn tipo nuevo de garantas para la hospitalizacin porque llegbamos al momento de la ciruga y, claro, estas operaciones tienen un alto costo y nuestra intencin es ayudar. Su comentario me hizo estallar internamente. Cont hasta diez. Con cortesa y determinacin le dije que ya no quera seguir hablando con ella, que no estaba dispuesto a continuar siendo amenazado eufemsticamente con la paralizacin de un proceso mdico y que quera hablar con el director del hospital para explicarle personalmente la situacin, garantizarle el cobro de la estancia de Raquel en el hospital y no seguir recibiendo mensajes como ste ante cada paso vital para la vida de una persona. Teresa vari el gesto, y trat de aplicarme la tcnica del disco rallado11, pero su esfuerzo era estril, yo ya haba tomado la firme decisin de subir un peldao, al menos, en la comunicacin con la jerarqua del hospital y, despus de unos instantes, lo comprendi perfectamente, modificando la estrategia. Nos pidi que esperramos un momento en el hall y, tras cinco minutos de expectativa, nos acompa a la puerta del quirfano donde Linch estaba valorando la intervencin urgente de Raquel.

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Repito, como se atreve a poner en duda mi profesionalidad! - Sent rugir la gallera con miradas nerviosas, vidas de recuperar la baja rentabilidad del gallo ganador. Pero Linch no saba que los gallos gringos haban peleado ya en muchos corrales. Linch, se haba irritado ante la informacin transmitida por Teresa, pero ese fue el fallo nmero uno de su estrategia: no tener moderacin al juzgar. Esta premisa la conocemos bien los antroplogos que, a priori, en situacin de anlisis nos rodeamos siempre de un aura de distancia epistemolgica y nos enfrentamos a nuestro objeto o sujeto de estudio con una ptina de relativismo. Baltasar Gracin, en 1647 escribi en su aforismo 294 de El arte de la prudencia: 294 Moderacin al Juzgar. Cada uno piensa como le conviene y adorna con razones sus opiniones caprichosas. La mayora de la gente antepone el afecto al recto juicio. Cuando dos mantienen pareceres contrarios, cada uno piensa tener parte de razn. Pero ella es fiel y nunca supo tener dos caras. El sabio debe actuar con cautela en un asunto delicado. Su recelo corregir la opinin inicial sobre el comportamiento ajeno. A veces se pondr en el lugar del otro y examinar los asuntos del contrario. As ni le condenar ni se justificar a s mismo tan ciegamente (Gracin, [1647] 1994: 167-168). Perdone me puse muy serio, en parte por la acusacin y en parte por el nerviosismo que me rigidifica muscularmente. - En ningn caso he puesto en duda su profesionalidad. Slo he criticado el sutil chantaje al que nos somete Clinicdlar ante cada movimiento con Raquel. No critico al hospital en su itinerario mdico, sino en su itinerario econmico cuando la vida de una persona est en juego. Pero usted cree que voy a paralizar la intervencin a un paciente? Insisto, a cada paso, me piden dinero. Pero, amigo dijo sonriendo esto es un negocio. Las operaciones tienen un coste, esto no es una ONG. Mire - le dije mirndole a los ojos y con los brazos cruzados quiero que una cosa le quede clara, usted va a cobrar la operacin.

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Me ests insultando, yo tengo veinte negocios aparte de ste, no necesito el dinero. Adems, devulveme una sonrisa, yo te he sonredo. Linch, la seriedad de la situacin no me da ganas de rer contest Lo que le quiero decir es que la institucin va a cobrar, se lo garantizo en el nombre del Gobierno de Castilla-La Mancha, a quien Jorge representa. Le he dejado una tarjeta Visa de mi trabajo como aval de cobro. Quiero hablar con el Director de hospital. Mira amigo, cambia el body lenguaje, no seas tan duro, confa en nosotros. De verdad, no he dudado en ningn momento de su profesionalidad. Pero Teresa me pide dinero constantemente. No te lo tomes as, esta chica es lo ms bajo del escalafn del hospital. Hace su trabajo, vela por su salario, hace lo que le mandan - Expuso poniendo la mano casi a ras del suelo para indicar la posicin de Teresa en la jerarqua hospitalaria. Mientras, ella bajaba la cabeza al or la humillacin a la que le someta Linch Yo hago esto porque amo la medicina, lo hago por vocacin. Adems, de que habrs hecho el juramento hipocrtico12 - Ironic. Yo no soy dominicano, soy americano. No he hecho juramento. De hecho soy hijo de cataln y jordana. Pues a lo mejor somos familia. coment tocndole el hombro y sonriendo para rebajar la tensin de la conversacin. En cualquier caso, te garantizo que la institucin no tendr problemas con el cobro. Mira, amigo nosotros trabajamos en la solidaridad. Estamos aqu evaluando proyectos de cooperacin al desarrollo. La entidad para la que trabajo tiene como fin la promocin de la cooperacin al desarrollo y la solidaridad. Financiamos proyectos en este pas. Jorge es el Director General de Juventud en mi regin. Toma una tarjeta nuestra. Jorge sac la tarjeta y Linch mir el emblema del Gobierno Regional y comprob que Jorge era el Director del Instituto de la Juventud de Castilla-La Mancha. Jorge intervino: Nosotros, - explico atentamente Jorge con su firme y hermoso timbre de voz - slo queremos que la salud de Raquel est garantizada y me comprometo personalmente a que no habr problemas con el pago. Se lo aseguro, cuente con mi aval y con el del Instituto de la Juventud. Raquel est bajo la proteccin de un programa nuestro, Jvenes Cooperantes, y haremos lo imposible por salvar su vida. Confo plenamente en su trabajo. Bien! Linch cambi el tono de su discurso, tomando conciencia de que sus interlocutores no eran gallos advenedizos. - No hay problema. Pero t, - dijo apuntndome con el dedo utiliza ese poder y esa fuerza que tienes, tu autoridad, para que Mapfre suba la cuanta de tres mil seiscientos euros de lmite por hospitalizacin. Por lo dems, calmaros que la chica est en mis manos y yo he estudiado en las mejores escuelas de medicina de USA. Voy al quirfano para atender a Raquel. Tranquilos! Le dimos las gracias y nos despedimos con mutuas sonrisas falsas y corteses. Linch dialog un minuto escaso con Teresa mientras esperbamos el ascensor. Durante la bajada, yo insist en que quera hablar con el director del hospital. Teresa eludi cerrar una cita ofrecindonos como evasiva caf o comida gratis en la cafetera de Clinicdlar. ste fue el momento inicial de un cambio de actitud en el trato hacia nosotros y la atencin sin ms consultas econmicas antes de cada nuevo paso. Pero lo peor estaba por llegar, an tenamos que enfrentarnos a buscar la sangre, una odisea ms all de los lmites de nuestra realidad cotidiana. La conversacin requerira un anlisis del discurso ms amplio de lo que este breve artculo me permite, pero voy a desgranar someramente alguno de los elementos que no puedo dejar en el tintero. Es claro que la situacin clnica se convierte en una zona de combate donde se desarrollan diputas de poder y definiciones sobre la enfermedad y los grados de discapacidad (Taussig, 1995:130). La cl-

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nica foucaultiana como herramienta de control del poder, como elemento para vigilar y castigar, se pone de manifiesto en la escenografa y la dialctica de esta analoga de pelea de gallos. Lo que coloca la ria de gallos en un lugar aparte en el curso ordinario de la vida, lo que la eleva por encima de la esfera de las cuestiones prcticas cotidianas y la rodea de una aureola de subida importancia es no, como la sociologa funcionalista pretende, el hecho de que la ria refuerce las distinciones de status (ese refuerzo en modo alguno es necesario en una sociedad en la que todo acto proclama dichas distinciones), sino el hecho de que la ria suministra un comentario metasocial sobre toda la cuestin de clasificar a los seres humanos en rangos jerrquicos fijos y luego organizar la mayor parte de la existencia colectiva atendiendo a esa clasificacin. La funcin de la ria de gallos, si es lcito llamarla as, es interpretativa: es una lectura de la experiencia [], un cuento que ellos se cuentan sobre s mismos. En nuestro caso, la ria entre el mdico y el antroplogo configura un espacio de negociacin, una gran metfora sobre nuestra Weltanschauung13. El doctor hace gala de sus smbolos de poder, su bata verde, el gorro de plstico, los guantes en el bolsillo, etc. Slo le haca falta un bistur ensangrentado en la solapa para comunicar el reparto de roles en la escena: yo frente a los otros. La conversacin se ha celebrado en la puerta de la antesala del quirfano, pero el cirujano nunca ha cruzado la lnea invisible de su territorio. Es una buena muestra del juego de identidades. La humillacin hacia Teresa ha configurado un gesto de vanidad innecesario; sealarme con el dedo, una fuga del carcter autoritario reprimido bajo un ejercicio consciente de habilidades sociales; la apropiacin de Amrica por ser de USA, incidiendo en no ser dominicano, sino americano, un rasgo de su percepcin de superioridad; la cita del body language en ingls, un matiz de su origen norteamericano, as como una meta-reflexin implcita de los ingredientes de la comunicacin no verbal; la sonrisa forzada, casi una mueca, se ha quedado a caballo entre el gesto sincero y la evocacin primigenia de ensear los dientes en la contienda. Interpreto que en el fondo todo lo que subyaca era una preocupacin velada y/o explcita (cambiante a lo largo de la conversacin) por una estricta relacin comercial, enmascarada, en este caso bajo la careta de un debate deontolgico profesional. En pocas palabras, Linch renda culto al nombre del hospital. Este contexto lo refleja con maestra Michael Taussig en su obra Un gigante en convulsiones, esta es la marca de lo ideolgico, su naturalidad. Y, si su naturaleza se encuentra en el dominio y el lenguaje del mercado, de tal manera que la cultura mdica y curativa tambin sucumben al lenguaje de los negocios, entonces esto no debe sorprendernos en lo ms mnimo. Pues la nuestra es la cultura de los negocios, que pone al negocio como el objetivo de la cultura [] De la misma manera que, hace mucho tiempo, la libertad y una forma especfica de individualismo se impusieron con la llegada de la economa libre de mercado, as tambin hoy la introduccin de las contrataciones para las curaciones es considerada, por aquellos que la proponen, como un paso adelante en la afirmacin de los derechos humanos (Taussig, 1995:135). Buscar la sangre: las ruinas circulares Cay la noche en Santo Domingo. Por las ventanas de Clinicdlar vea una ciudad turbulenta, dinmica, cuajada de un trfico que baaba el aire con un estruendo de clxones que los cristales amortiguaban, poniendo la banda sonora a la pelcula de turbacin que el da me haba dejado. Las palmeras eran mecidas por el viento hmedo del Caribe. Por un momento, ensimismado en la espera de la operacin del labio de Raquel, que por iniciativa propia haba asumido el hospital sin consulta ni garantas, dese que todo fuera un sueo. Incluso, rememorando a Borges anhelaba ser el soador-soado de las ruinas circulares, evadirme hasta convertirme en un sueo de otro. Quera despertarme. A estas alturas, necesitaba desconectar por unos minutos, sin embargo, en ese instante, vi aparecer a la doctora responsable de la UCI, Raquel acababa de salir del quirfano y ya estaba despierta de nuevo, todo haba salido perfecto en la ciruga. Eva, dominada por su impulso natural de trabajadora social14, entr apresurada

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a visitarla. Salio a los cinco minutos diciendo est dormida, no he hablado con ella. Jorge y yo, hicimos un turno rpido de visitas, pasando yo el ltimo. Estaba frente a Raquel, con su cuerpo cableado como un ser hbrido entre humano y mquina. Multitud de aparatos arrojaban grficos, nmeros o sonidos cortos y rtmicos. Ola a medicamentos. Era la cuantificacin biomdica de su vida, la traduccin de lo biolgico a parmetros, la materializacin en signos del saco qumico y mecnico que nos compone. Dormida, senta que vulneraba su intimidad. Su nariz y labio superior estaban tapados con vendas, su frente tena un color amarillo y la hinchazn empezaba a cerrarle an ms los ojos teidos de un ail oscuro. Meditaba sobre el impacto que tendra este alter ego corpreo sobre Inmaculada, su hermana, que llegara el da siguiente. De forma inconsciente, trat de empatizar con Inmaculada que iba a enfrentarse con una reinterpretacin visual de la ltima imagen en su memoria de lo que fue su antiguo cuerpo. Tragu saliva, mir a mi alrededor y escuch a dos enfermeras hablando con entusiasmo de comprarse un vehculo nuevo, la tercera haca solitarios en el ordenador. Decid salir. Raquel, en su nueva configuracin corprea asimila la simbologa del sistema biomdico. Es decir, su cuerpo se convierte en un almacn de significados sociales que transcienden lo meramente bioqumico e integra elementos sociales en el mismo. La postura, el color blanco de los vendajes, el aislamiento en una habitacin, la monitorizacin de sus constantes vitales, la camilla sobre la que descansa, por destacar algunos elementos, empaan al cuerpo de un significado social: las relaciones de poder, su cosificacin mercantil, su papel de instrumento que arroja cifras, su lugar en el itinerario mdico (paciente en UCI), su posicin de dependencia del sistema sanitario, etc. Es este contexto de trasvase de significados al cuerpo, en el que la ratificacin de las categoras engendradas por la sociedad y la fabulacin de la realidad llegan a su plenitud (Taussig, 1995:114). Alrededor del cuerpo biolgico se adhieren prcticas y representaciones sociales que son siempre expresiones particulares del contexto en la que ese cuerpo se desenvuelve. El cuerpo, sumergido en el lquido amnitico de la cultura, es transformado simblicamente en un depsito de significados, perdiendo para siempre su naturaleza exclusivamente biolgica. La medicina occidental, como el resto de medicinas, impone al cuerpo del paciente (o quizs debera decir a los usuarios de sus servicios) la lgica de su marco de actuacin, dejando a la persona atrapada en una maraa de convenciones y reglas. Vemos cmo la constante constitucin social de la corporalidad o encarnacin es una estabilizacin bsica, en realidad la ltima y fundamental, del trasfondo que hace posibles y determina los marcos de sentido de la accin (Garca Selgas, 2006:31). Unos marcos que vienen impuestos por la disciplina del hospital como herramienta al servicio de la configuracin de las relaciones de poder definidas por la biomedicina. Foucault lo analiza desde un marco histrico: El hospital primero, despus la escuela y ms tarde an el taller no han sido simplemente puestos en orden por las disciplinas; han llegado a ser, gracias a ellas, unos aparatos tales que todo mecanismo de objetivacin puede valer corno instrumento de sometimiento, y todo aumento de poder da lugar a unos conocimientos posibles; a partir de este vnculo, propio de los sistemas tecnolgicos, es como han podido formarse en el elemento disciplinario la medicina clnica, la psiquiatra, la psicologa del nio, la psicopedagoga, la racionalizacin del trabajo. Doble proceso, por lo tanto: desbloqueo epistemolgico a partir de un afinamiento de las relaciones de poder; multiplicacin de los efectos de poder gracias a la formacin y a la acumulacin de conocimientos nuevos (Foucault, 2003:207). No tenemos sangre del grupo B negativo. El doctor slo puede conseguir una pinta15 de sangre y para la operacin necesitamos tres pintas como mnimo Dijo la doctora de guardia saliendo de la UCI. Pero el doctor o el hospital? Inquir, no sin cierto prejuicio. No, no, quera decir Clinicdlar, la institucin claro. Y es urgente? Consult Jorge Claro, yo se lo digo para ayudar, porque si ustedes la consiguen, facilitara mucho las cosas. Tengan en cuenta que el riesgo de infeccin de la herida abierta de fmur es muy alto y sin tres

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pintas de sangre no hay posibilidad de operar. Sin sangre no hay ciruga Seal la doctora con un tono ambiguo, entre amenazante y conciliador. De nuevo la palabra ayudar me sacaba de quicio, era como una pauta permanente en el discurso del personal de Clinicdlar que, o bien conduca al chantaje, o bien a la amenaza. Qu podemos hacer? Plante sin transiciones Buscar la sangre! - escupi la doctora Vayan a la Cruz Roja o a otro banco de sangre. Yo les puedo dar una muestra de Raquel. Como son extranjeros, quizs lo consigan ustedes. Si no consiguen la sangre, Raquel corre un riesgo grandsimo de embolia pulmonar. Voy por la muestra para el cruce. - La doctora entr en la UCI y volvi con un tubito de sangre y un papelito con anotaciones para la compatibilidad sangunea. Linch le acompaaba. La operacin ha sido muy buena, todo ha ido bien, Raquel va a quedar linda. Por favor, consganme B negativo. No quiero 0 negativo, combina peor y yo lo uso slo para emergencias coment Linch mientras se meta en el ascensor con gesto alegre. Con suerte a las ocho habr ciruga! sonri la doctora cerrando ya tras ella la puerta de la UCI. La doctora trataba de eclipsarnos con una de sus armas ms poderosas, la imagen social de la ciruga en la sociedad civil. Worsley [], nos habla con claridad del enorme prestigio que los mdicos y muchas de las representaciones y prcticas caractersticas de la biomedicina, especialmente la primaca de la tecnologa -y el imperativo tecnolgico que se deriva de ella y la ciruga, tienen en el imaginario popular (Ferrndiz, 2004:165). Con la mencin de la mtica herramienta reparadora del hombre como producto mecnico, la ciruga, y el uso premeditado del miedo a la muerte de Raquel, la doctora haca migrar el hilo de vida de Raquel del campo de la biomedicina al territorio de la solidaridad social, para retomar el protagonismo una vez que los sicarios hicieran el trabajo sucio: buscar la sangre. Como equipo de crisis, nos ponemos de nuevo manos a la obra. No hace falta divisin de funciones. Pepe llama al telfono del banco de sangre de la Cruz Roja que nos han facilitado y pregunta sobre la disponibilidad de sangre del grupo B negativo, le dicen que no y sigue buscando. Marco desde la oficina empieza a movilizar a toda la red social de ACPP para encontrar como sea sangre del grupo necesitado: cooperantes expatriados, consulado, embajada, amigos, compaeros de Raquel en el programa Jvenes Cooperantes, etc. Eva contacta con los familiares para darles el ltimo informe mdico y tranquilizarles de la gravedad en la que nos encontramos. Jorge trata de agilizar las gestiones para que la embajada tome cartas en el asunto. Yo bajo a hablar con relaciones pblicas para ver alternativas locales a la bsqueda de la sangre aparte de los cauces ms obvios. Nos reunimos de nuevo junto a la UCI y, extraados de que Cruz Roja no tenga sangre, decidimos ir personalmente para ver cmo la podemos conseguir. En Clinicdlar, antes de salir, una enfermera de la UCI nos explica que independientemente de que encontremos la sangre, las reglas de los bancos de sangre en Repblica Dominicana requieren un intercambio reciproco para mantener las existencias de sangre actualizadas. Es decir cada vez que alguien adquiere sangre est obligado a donar al menos una cantidad idntica de la solicitada16 y, adems, a pagar el precio que el banco correspondiente cobre. Estas condiciones tan severas, ya que los precios son, en gran medida, inasumibles por la inmensa mayora de la ciudadana, hacen que el impacto de la necesidad de las intervenciones quirrgicas se vivencie como un drama socio-familiar. La familia de la persona afectada tiene que resignarse, en muchas ocasiones, a la muerte de un familiar por falta de dinero para sufragar la sangre o por falta de donantes cuando la reciprocidad es de varias pintas. Ni que decir tiene, que hablo exclusivamente de la sangre, porque asumir el coste de una simple operacin de apendicitis en una clnica privada es algo que, sencillamente, est fuera del espectro de elecciones de la casi totalidad de la sociedad dominicana. Llegamos al banco de sangre de la Cruz Roja y tenemos la sensacin de que est cerrado, porque no hay ninguna puerta de acceso abierta al pblico. Un guachimn17 nos pregunta desde detrs

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de los barrotes si queremos sangre y le respondemos que s. Nos abre la cancela y nos acompaa por un pasillo verde iluminado con fluorescentes hasta la oficina de atencin al pblico. A lo largo del pasillo, vemos en el lado derecho un gran laboratorio y una sala de donaciones repleta, con unas cuarenta personas, algunas esperando y otras donando sangre. La oficina de atencin tiene unos nueve metros cuadrados. Un gran ventilador negro en el techo, funcionando al mximo, nos produce una fuerte sensacin trmica de fro. Tras la ventanilla est el laboratorio. Preguntamos por sangre del grupo B negativo tras explicar la gravedad del accidente de Raquel. La mujer que nos atiende, ataviada con una bata blanca, nos dice que no hay sangre. Insisto un poco dicindole que es cosa de vida o muerte. Me mira con desdn y me repite de forma seca que no hay sangre. Le digo que cmo es posible que un banco como el de Cruz Roja no tenga sangre B negativo, ni para prever una emergencia o una catstrofe. Me vuelve a mirar con suficiencia y me remacha que no hay sangre. Le pregunto qu donde podemos encontrarla y me expresa que busquemos en otros bancos de sangre. La seora se retira de la ventanilla colocndose unos guates de ltex, alegando que tiene mucho trabajo. Salimos los cuatro al pasillo poco convencidos de que lo que nos acaban de explicar sea cierto. Nos metemos en una sala grande que parece la entrada principal, el hall, del banco durante el da. En ella hay un portero bastante mayor en una cabina charlando con un seor, de unos sesenta aos con una gorra, que se sienta frente a l en uno de los bancos que rodean la sala. Les preguntamos si nos podemos sentar para hacer unas llamadas. Nos dicen que s. Pepe sigue pegado al telfono apoyado por Eva que toma notas en una libreta de la informacin que Pepe va comentando en voz alta. Hablamos con el portero y nos pregunta de dnde somos. Le revelamos nuestro origen y le narramos los acontecimientos del da buscando un poco de comprensin, cargando las tintas con la idea de intentar extraer informacin sobre la sangre. Le susurro a Jorge que le d una tarjeta para que apoye formalmente nuestra historia. Se la entrega. La miran ambos con aparente inters. Me levanto a ver unas fotos de la Reina Sofa visitando la institucin que cuelgan de un panel en la pared. Jorge y yo halagamos a la Cruz Roja y su gran labor social, les manifiesto que nuestra regin financia proyectos de Cruz Roja en Repblica Dominicana. Jorge les habla del prestigio de Cruz Roja en Castilla-La Mancha y yo les cuento que Cruz Roja Juventud ha recibido un premio al voluntariado en nuestra tierra. Despus de unos quince minutos de conversacin y probablemente, por el clima de confianza creado, as como las muestras de impotencia que expresbamos, el seor de la gorra comienza a mirar al techo y nos dice con un tono de desgana: Bueno, la verdad es que esto que les voy a decir no es lo normal, pero en algunas ocasiones sucede que a lo mejor puede ser que alguien haya encargado sangre del B negativo para una operacin y no digo yo que vaya a suceder ahora pero quizs al final no hayan necesitado la sangre y est almacenada en algn lugar. Qu podemos hacer? Dije con cierta vibracin contenida antes de que continuara. Pueden hablar con el Director, Roberto18, que est arriba Nos revel el portero con un gesto de confidencia. An est aqu el Director? pregunt Jorge, mientras Pepe y Eva miraban atnitos la escena. S, suban a ver si les puede atender, hablen con su secretaria. Debatimos sobre quin debe subir y Eva dice que vayamos Jorge y yo, que Pepe y ella siguen buscando sangre. Llegamos a una estancia amplia en la que un seor sentado en una mesa nos atiende. Es el asistente de la secretaria. Le preguntamos si es posible hablar con la secretaria del director y nos comenta que no est en estos momentos. Le explicamos toda la situacin y le hacemos entrega de una tarjeta. Nos pide que esperemos un momento desapareciendo tras una puerta. Jorge y yo nos sentamos esperando pacientemente. Transcurren unos cinco minutos y de nuevo sale acompaado esta vez con la secretaria del director. sta nos recibe amablemente, con una amplia sonrisa. Le describimos brevemente lo acontecido y nos conduce directamente al despacho del director. El despacho es enorme y el direc-

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tor se presenta como Roberto. Nos pide que nos sentemos alrededor de una mesa de reuniones, llena de archivos y documentos apilados, y que le contemos lo sucedido. Jorge le da una tarjeta y le enumera pormenorizadamente toda la historia. Tambin le explica en qu consiste nuestro trabajo y los roles profesionales que desempeamos. Roberto pide a su secretaria por telfono que venga un momento. Herminia19, tenemos sangre del grupo B negativo? Lo he consultado y no hay. Bien, mira en el banco de reserva a ver si queda algo Creo que va a ser difcil. T busca bien Sugiere Roberto con un imperceptible gesto de la mirada que interpreto como una clave privada.

Durante la espera, Roberto nos dice que nos va a conseguir las dos pintas que necesitamos, que estemos confiados y nos transmite cordialidad y serenidad. El trato que nos da es exquisito, nos invita a jugos y caf, mientras nos confa las dificultades de conseguir sangre en Repblica Dominicana y cmo nuestro episodio es el pan nuestro de cada da: Estamos tratando de crear un sistema de informacin mediante bases de datos que tenga identificados a los potenciales donantes clasificados por grupos sanguneos para incidencias o casos de necesidad. Tengan en cuenta que el mejor almacn de sangre es el cuerpo humano del propio donante, ya que en el banco la sangre se malogra al pasar un tiempo. Pero no disponen en un banco como este de reservas para un caso de emergencia o catstrofe natural? Pregunt interesndome por la cuestin Pues lamentablemente no, por eso intentamos crear la base de datos, para disponer siempre de unas reservas mnimas y para tener localizados a los portadores que mantienen la sangre en perfectas condiciones y convocarlos cuando sea necesario. Escuchando a Roberto, pensaba en la nueva materializacin de la persona en sujeto biolgico, en la condicin multidimensional del hombre, en su polifona de sentidos biolgicos y culturales. La necesidad de categorizar a la persona como almacn sanguneo vivo, era fruto de una necesidad real de servicio pblico de la Cruz Roja desde una propuesta pragmtica y solidaria. El problema surge en los bancos privados, cuando el ser humano queda relegado a una mera condicin de despensa bio-orgnica al servicio de intereses privados. En esta dualidad de la visin del mundo, oscila la posicin de la sanidad pblica y la privada: solidaridad frente a inters. Seppilli lo refleja en su anlisis de los factores culturales en la salud al hacernos ver cmo a partir de estas cosmovisiones una poblacin simboliza e interpreta la realidad, le da sentido y valor, y se coloca operativamente frente a ella, arraigndose a su vez profundamente en la institucin y en las dinmicas del sistema social y, por lo tanto, en las condiciones objetivas de la existencia de los hombres que la componen (Seppilli, 2000:37). El impacto en una sociedad civil empobrecida puede conducir a auto-concebirse como despensa bio-orgnica, lo que explica que en las calles de muchas ciudades latinoamericanas o en la prensa local podamos ver anuncios de vendo rin con el nmero de celular escrito en l. La secretaria entra de nuevo en el despacho: Tenemos una pinta de B negativo, en el banco de reserva. Bien, llama a un donante de la base de datos y que antes de las siete de la maana tengan en Clinicdlar la segunda pinta que necesitan orden Roberto No s si ser posible, la sangre necesita veinticuatro horas para ser procesada. Haz lo imposible, durante la noche que busquen un donante.

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Jorge y yo le agradecemos al director su dedicacin y generosidad, tratando de marcharnos para no robarle ms tiempo. Roberto nos pide que bajemos a recoger la pinta de sangre y nos despide garantizndonos que har lo que est en sus manos para que operen a Raquel con sangre suficiente. Bajamos las escaleras agitados y le contamos a nuestros compaeros que ya tenemos asegurada una pinta ms. Nos abrazamos. Pepe nos comunica que Franca, trabajadora de ACPP tiene grupo sanguneo B negativo. Nos ponemos realmente contentos, parece que nuestra suerte cambia. En la ventanilla de atencin, solicitamos la pinta de sangre, entregando el tubito con la muestra y la fichita de Clinicdlar que contiene la informacin para el cruce. Asimismo, preguntamos que si pueden procesar la sangre de Franca y llevrnosla para la operacin. El trato se ha tornado amable y comprensivo. Nos indican que necesitan veinticuatro horas para el procesado y que lo mejor es ir a un banco privado si es urgente. Pepe telefonea a Franca, dndole la direccin de un banco privado que aseguraba poder procesar la sangre en un par de horas, previo pago de su importe. Esperamos para que nos den la pinta, pero despus de media hora de espera nos explican que la sangre del tubo est mal, no es posible decantarla. Se estrope y no hay ms remedio que ir a tomar una nueva muestra de Raquel. Eva y Pepe van a Clinicdlar y vuelven, una hora ms tarde. En ese nterin, con el apoyo de Jorge, aprovecho para registrar en la grabadora todos los hechos del da. Llegan nuestros compaeros. Entregamos la nueva muestra de sangre y casi otra hora ms tarde, una persona nos da un estuche de corcho blanco con la pinta, muy similar a una cajita de hamburguesas y nos pide que no nos demoremos porque se puede malograr. Pedimos un taxi y en el camino a la verja de salida, custodiamos la sangre como si fuera parte de la vida de Raquel en nuestras manos. Esperamos en la puerta de la Cruz Roja, pero el guachimn nos recomienda situarnos dentro de la zona vallada, porque nos pueden robar la sangre, hay gente que se dedica a eso. Llega el taxi y Eva se sita en la parte de atrs con la frgil cajita blanca entre sus manos, protegida por Pepe y Jorge a ambos lados. La sensacin que percibo de la vulnerabilidad de la vida humana es terrible. Raquel realmente, inconsciente de los hechos, depende de la gestin de un grupo de personas ajena a la institucin que le atiende. Me pregunto qu hubiera sucedido en otras circunstancias. Llegamos extenuados a Clinicdlar y entregamos en la UCI la sangre. La doctora de guardia nos dice que tienen problemas para conseguir la pinta que Linch tena comprometida. Le comentamos la compatibilidad de Franca y nos solicita que hagamos lo que podamos para conseguir ms sangre hablando con la embajada. Ya son ms de las doce de la noche y no hay posibilidad de seguir buscando. Decidimos ir al banco en el que Franca intenta donar. Atravesamos Santo Domingo entre msica de merengue y reguetn que los vehculos arrojan, todo volumen, a la quietud de la noche. Aparcamos en la puerta del banco de sangre Leucoplata20 y Franca nos recibe con rostro compungido y preocupado. No puedo donar, tengo el hematocrito bajo y no me dejan donar. Lo siento mucho, nos explica Franca casi a punto de llorar. Le decimos que no se preocupe, que por supuesto, ella ha hecho ms de lo que poda. Franca ha saltado de la cama, en pijama y despus de vestirse apresuradamente, se ha marchado a Leucoplata para dar su sangre. Qu ms le podemos decir? Ante la desolacin, la impotencia, la desesperacin, la incomprensin y el agotamiento final decidimos ir a descansar para reanudar la bsqueda de sangre por la maana. Fehacientemente, slo tenemos una pinta de sangre. Encontrar a la maga21 El futuro es siempre contingente: puede ser o puede no ser. Todo es potencialmente posible o imposible, pero el peso de la casualidad en el hallazgo de la sangre para la ciruga en Clinicdlar sobrepasa los lmites de la razn para un grupo de occidentales empapados de un sentido comn cartesiano. Sin apenas dormir cinco horas, nos presentamos a las siete de la maana en Clinicdlar Jorge, Eva y yo. Nos dirigimos a la oficina de relaciones pblicas, ya que nuestro acceso a la UCI no est permitido hasta las once de la maana. Teresa nos da los buenos das con una amabilidad ligeramente artificial y nos comunica que Raquel se encuentra estable, habiendo pasado buena noche. De igual forma, lamenta

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informarnos de que Clinicdlar an no dispone de la pinta de sangre que el doctor Linch haba conseguido y que, por consiguiente, la operacin se retrasa inicialmente hasta las doce. No tenemos palabras. Jorge y Eva preguntan por la segunda pinta de la Cruz Roja, sin embargo, Teresa nos dice que tampoco ha llegado todava y que lo mejor que podemos hacer es esperar en el hall. Nuestra desolacin alcanza un clmax. Veo dirigirse a mis compaeros al hall, yo me resisto a moverme. Apoyo mis codos en las rodillas y me quedo sentado pensativo junto a un chico Dominicano, Jimy, que ha contemplado todo el episodio. Durante un minuto se puede sentir el silencio tenso en la sala de relaciones pblicas. Necesitas sangre?- Me pregunta musitando Jimy a quien conocimos la noche anterior, cuya mujer belga, con malaria y embarazada, comparta UCI con Raquel. Claro Jimy - respond con asombro. Podis buscar en el Centro Mdico Dominicano, yo la he conseguido a veces ah. Aunque tambin puedes conseguirla aqu dijo con naturalidad sealando a una puerta de color verde oscuro, apenas a dos metros de nosotros. Pregunta por Rosa. Me lo dices en serio? Dije paralizado por la estupefaccin. S, es una bioanalista de sangre del laboratorio. Consigue sangre. Salto del silln y entro en el laboratorio dejando las gracias colgadas en el ambiente. Slo hay una mujer en el recinto y le pregunto que si se llamaba Rosa. Me dice que s. Le comento que tenemos un problema de vida o muerte y que me han dicho que ella me puede conseguir sangre. Rosa me seala que espere un momento que est terminando un anlisis. Me voy a un rincn del laboratorio, miro con curiosidad los aparatos y leo una oracin escrita en la pared. La registro en mi libreta.

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ORACIN DE PROTECCIN La luz de Dios me rodeas El amor me envuelve El poder de Dios me protege La presencia de Dios vela por m Donde quiera que est Dios Que Dios bendiga a esta unidad y empresa

Quin te lo ha dicho? - Me pregunt de manera cautelosa. En ese momento sent que haba que poner toda la carne en el asador. Me vinieron a la mente los versos del poema Los Formales y el fro de Benedetti:
[] hasta que al fin sobrevino un silencio como se sabe en estos casos es bravo decir algo que realmente no sobre.

Me lo ha dicho el chico alto, moreno que est fuera. Me ha explicado cmo ha salvado la vida de su mujer y que si usted no puede conseguir sangre, no la puede conseguir nadie en Repblica Dominicana. A ver, un momentito - coment Rosa. Tom un telfono inalmbrico en sus manos y dijo Mi amor soy yo, hazme un favorcito, tienes sangre del grupo B negativo? Es para una emergencia. S? Mndamela toda. Muchas gracias mi amor Colg el telfono y coment Te he conseguido cuatro pintas de sangre. Cunto tengo que pagar? Plante sospechando que me estaba saliendo de los cauces formales. Nada, nada. Ahora mismo lo comunico al quirfano y en quince minutos tienes las cuatro pintas.

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Me qued perplejo. Una mezcla de sentimientos se agolpaba en mi interior. Abrac a Rosa y durante varios segundos fui incapaz de soltarla. Creo que como Horacio Oliveira en Rayuela encontramos a la maga. Finalmente habamos conseguido la sangre en Clinicdlar y Raquel poda ser operada. Su vida estaba ya ms cerca del lado de ac que del lado de all. Antropologa implicada Los crculos de poder se ramifican en las instituciones sanitarias anlogamente al resto de instituciones sociales. Los cuatro elementos: poder, prestigio, posicin social y riqueza son los motores del personal contratado por Clinicdlar. Personal que pone en segundo plano la humanizacin del proceso sanitario, que consiste en algo tan sencillo como, simplemente, ponerse en el lugar del otro. Considero legtimo que Clinicdlar busque, como cualquier otra empresa, maximizar el beneficio, pero cuando el fin justifica los medios y la trasgresin de los parmetros morales es la norma y no la excepcin, se est pervirtiendo flagrantemente el objeto ltimo de un hospital (pblico o privado) que no es otro que curar y facilitar a sus pacientes la mayor cantidad de salud y bienestar posible. El hijo de una de las personas22 implicadas en la aventura de buscar la sangre muri en el Hospital Blades Torres porque la familia no la encontr a tiempo. Este caso no es nada ms que una gota en el ocano de la afliccin en la mayora de los pases latinoamericanos, en los que el drama de la necesidad de transfusiones est a la orden del da. Los testimonios que recibimos en Clinicdlar durante las jornadas del postoperatorio son inenarrables. Todo ello, considerando el agravante de que Clinicdlar es un hospital cinco estrellas, que cobra cifras astronmicas por ciruga, inaccesible para un ciudadano de a pie. Por ejemplo, un accidente similar al descrito requerira que el dominicano medio, adems de buscar la sangre, trabajara en exclusividad para pagar la factura de la operacin y los servicios asociados durante un periodo de unos treinta y cinco aos aproximadamente.23 Una sociedad cuyo acceso a la sangre se dibuja, prcticamente, como una misin imposible, es una sociedad que habita un espacio herido, un territorio en el que la vida no vale nada. Consecuentemente, las personas as lo perciben, para bien (relativizando la dificultad diaria ante la evidencia de estar vivo) y para mal (pudiendo menospreciar el valor de la vida humana ante el sentimiento de vulnerabilidad). El efecto de la desproteccin social se materializa en elementos tales como la frustracin y la impotencia que debilitan a una sociedad civil minada por una vida que depende, en gran medida, del azar en un sistema de salud precario. El impacto sociocultural a largo plazo es imprevisible. Cuando un sistema sanitario incorpora brechas en materia de salud tan descarnadas, la denuncia desde la antropologa implicada, no slo es necesaria, sino una cuestin de justicia social. *** and other news Raquel est bien, se encuentra en Madrid bajo el apoyo de su familia. Tiene las encas cosidas para que la mandbula pueda soldarse, camina por s misma y todas las operaciones han sido un xito. La recuperacin ser lenta, pero aparentemente, sin secuelas significativas para el desarrollo de su vida futura. Un hospital espaol ha supervisado el proceso y el historial mdico de Clinicdlar con Raquel tras su repatriacin. Linch hizo un trabajo excelente con la operacin del fmur; el cirujano plstico ha dejado la cicatriz del labio inapreciable a simple vista y el cirujano maxilofacial ha resuelto bien la complicacin de las mltiples fracturas de la cara, aunque con un procedimiento un poco rudimentario. Lo importante al final es que la vida de Raquel ha sigo arrebatada de la guadaa de la parca in extremis. Recuerdo que Eva lo sintetiz en una breve conversacin con Raquel justo antes de la primera operacin en lo que pareca una rutina para ver su estado cognitivo.

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Raquel, cundo es tu cumpleaos? Unos das antes lo acabbamos de celebrar en El Seibo. El 10 de julio indic Raquel con dificultad. Pues, a partir de ahora, acurdate siempre que tienes que celebrarlo el 13 de julio24. Porque hoy Raquel, has vuelto a nacer. Notas
1 El caso que narro a continuacin tuvo lugar entre los das 13 y 16 de julio de 2009 en el marco de una visita de seguimiento del programa Jvenes Cooperantes de Castilla-La Mancha. En ella participamos en calidad de evaluadores Jorge, Director del Instituto de la Juventud de Castilla-La Mancha (IJCLM), Eva Encina, Jefa de servicio de IJCLM y yo, Coordinador del rea de Voluntariado de la Fundacin Castellano-Manchega de Cooperacin. Nuestro apoyo sobre el terreno era de tres cooperantes expatriados de la ONGD ACPP (Asamblea de Cooperacin por la Paz), Marco, Juana y Franca; as como Pepe, Coordinador de ACPP en Castilla-La Mancha y responsable del desarrollo del curso de cooperacin sobre el terreno en el que participaba Raquel como joven cooperante. (Los nombres propios son ficticios) Clinicdlar es un nombre ficticio, pero recoge con bastante precisin el espritu del hospital de la narracin Por Modelo Biomdico se entiende un modelo de prctica e intervencin cientfica, caracterizado por sus pretensiones de objetividad positivista y su enfoque eminentemente biolgico y tcnico (racionalidad cientfico-tcnica) en el abordaje del fenmeno salud- enfermedad-atencin (Carams en Fernndez Jurez, 2004:31) Nombre ficticio. Guagua: Autobs u mnibus en Amrica Latina y las Islas Canarias. ACCP son las siglas de Asamblea de Cooperacin por la Paz, la ONGD en la que Raquel estaba integrada como joven cooperante. Nombre ficticio. Todos los nombres de los mdicos y personal del hospital Clinicdlar son ficticios. Gringo: En Amrica Latina, en general, el trmino gringo hace referencia a los extranjeros norteamericanos que visitan el pas y que no se comunican bien en espaol. Por extensin se aplica a los canadienses, ingleses, franceses, nrdicos, germanos, etc. El cirujano plstico. Brevemente, la tcnica del disco rallado es un recurso de comunicacin que consiste en repetir un argumento una y otra vez hasta agotar o desarmar dialcticamente al interlocutor. Juramento hipocrtico (Traduccin castellana: Gonzalo Herranz, Universidad de Navarra: http://www.unav.es/cdb/juramento1.html JURO por Apolo, mdico, por Asclepio, y por Higa y Panacea, y por todos los dioses y diosas del Olimpo, tomndolos por testigos, cumplir este juramento segn mi capacidad y mi conciencia: TENDR al que me ense este arte en la misma estimacin que a mis padres, compartir mis bienes con l y, si lo necesitara, le ayudar con mis bienes. Considerar a sus hijos como si fueran mis hermanos y, si desean aprender el arte mdico, se lo ensear sin exigirles nada en pago. A mis hijos, a los hijos de mi maestro y a los que se obligaran con el juramento que manda la ley de la Medicina, y a nadie ms, les ensear los preceptos, las lecciones y la prctica. APLICAR mis tratamientos para beneficio de los enfermos, segn mi capacidad y buen juicio, y me abstendr de hacerles dao o injusticia. A nadie, aunque me lo pidiera, dar un veneno ni a nadie le sugerir que lo tome. Del mismo modo, nunca proporcionar a mujer alguna un pesario abortivo. VIVIR y ejercer siempre mi arte en pureza y santidad. No practicar la ciruga en los que sufren de clculos, antes bien dejar esa operacin a los que se dedican a ella. Siempre que entrare en una casa, lo har para bien del enfermo. Me abstendr de toda mala accin o injusticia y, en particular, de tener relaciones erticas con mujeres o con hombres, ya sean libres o esclavos. GUARDAR silencio sobre lo que, en mi consulta o fuera de ella, vea u oiga, que se refiera a la vida de los hombres y que no deba ser divulgado. Mantendr en secreto todo lo que pudiera ser vergonzoso si lo supiera la gente. SI FUERA FIEL a este juramento y no lo violara, que se me conceda gozar de mi vida y de mi arte, y ser honrado para siempre entre los hombres. Si lo quebrantara y jurara en falso, que me suceda lo contrario. Weltanschauung: (del alemn Welt, mundo, y anschauen, observar), cosmovisin, visin del mundo. Eva Encina y yo somos compaeros de trabajo en el marco del programa Jvenes Cooperantes, pero nos conocimos casualmente en la Facultad de Humanidades de Toledo de la UCLM estudiando antropologa. Hoy, ambos antroplogos sociales y culturales, compartimos la pasin por la ciencia de la cultura. Una pinta equivale a 473 ml. En algunos casos para obtener una pinta, es necesario donar dos o tres pintas, dependiendo del banco de sangre. Un guachimn es un vigilante.

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Nombre ficticio. Nombre ficticio. Creo que el nombre no requiere explicacin. Encontrara a la maga? son las primeras palabras de uno de mis libros fetiche, Rayuela de Julio Cortzar. El protagonista de la novela, Horacio Oliveira, nunca queda con la maga, unos de los personajes femeninos del libro, a una hora y en un lugar, sino que ambos dejan que la casualidad les haga encontrarse en cualquier rincn de Pars. Por respeto a la intimidad de la persona afectada, no cito expresamente de quin se trata. He calculado el dato con la estimacin del coste de las operaciones de Raquel que baraj un presupuesto de 50.000 o 60.000 segn Clinicdlar y la renta media de 8648 pesos mensuales menos 16,2 % de impuestos segn la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares 2007, unos 86.964 pesos al ao/ao, unos 1.705 /ao. Transcribo un correo electrnico que acabo de recibir en Cochabamba (Bolivia) el 13 de agosto, un mes justo desde el da del accidente: Disculpa Pedro, es que hoy como siempre aqu es un da de mucho trajn. Te informo que el monto final de la factura fue de USD $ 70,765.18, y toda la transaccin estuvo cubierta por el seguro, todo quedo en orden de parte de ellos y de parte de nosotros. Si necesitas alguna informacin adicional, escrbeme, a veces no puedo contestar el telfono con mucho tiempo, pero siempre reviso los mail al final de la jornada laboral. Me saludas a Raquel y a sus familiares, a su hermana y cuado. Olivia (nombre ficticio) Grupo Clinicdlar VISA fue finalmente la compaa que asumi todos los costos de Clinicdlar. El motivo fue que el billete de Raquel fue comprado mediante una transaccin con una tarjeta de crdito que, en este caso cubra un seguro de hasta 250.000 dlares en caso de accidente. Esta es una buena prctica para comprar billetes areos.

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PUEBLOS INDGENAS, DESDE LA SALA DE OPERACIONES

Jorge E. Molina Pearanda

Mdico Anestesologo Hospital Corazn de Jess El Alto, Bolivia

Innumerables ocasiones he tenido la oportunidad de escuchar sobre la interculturalidad aplicada a diferentes mbitos, entre ellos el sanitario; muchos de los artculos escritos sobre este tema son esclarecedores a su manera, sin embargo, dudo mucho que las personas que escriben sobre estos asuntos vivan a diario esta realidad o que tengan todos los elementos en su poder para conceptualizarla; me incluyo entre las personas que viven la interculturalidad habitualmente, sin llegar a comprenderla y menos dar un aporte por lo menos aproximado. Un elemento que puedo describir en mi actividad profesional es la relacin de personas de origen indgena, con el quehacer diario de la ciruga, como anestesilogo; sin embargo el acto operatorio conlleva ms, una historia que aunque parece un cuento se repite en muchas oportunidades. Al ser la ciruga un evento universal que se desarrolla en estos momentos casi en todos los hospitales, encontramos que el miedo a una intervencin quirrgica es por lo menos generalizado, nadie recibe con alegra la noticia de una intervencin quirrgica; someterse a una operacin es algo serio, por lo que las personas de pueblos indgenas del altiplano boliviano no son una excepcin. Los procedimientos quirrgicos en general no se realizan preventivamente, sino por existir la necesidad urgente de realizarlos, o por que ya las medidas paliativas han llegado a su lmite. La ciudad de El Alto se ha convertido en un crisol de gente proveniente de varias regiones del Altiplano boliviano y peruano que conservan sus costumbres y tradiciones. Existe mucha gente reunida en un mismo territorio que tarde o temprano necesita atencin mdica de urgencia, el relato que se hace del paciente que viene del campo, sigue las mismas etapas; el tiempo y las dificultades son menores quiz, al vivir en la ciudad de El Alto. No necesariamente las personas por vivir en la ciudad cambian de actitudes, esta sucesin de hechos reunidos en etapas es lo que nos hemos acostumbrado a observar, sin ser todos los episodios que pueden suceder hasta la llegada del paciente al quirfano. Sin embargo, este es el final de un largo camino y el principio de otro. El peregrinaje del paciente hasta el hospital comenz seguramente despus de haber consultado a gran parte de la familia y la comunidad cercana, habiendo agotado todos los medios para resolver el problema, sin haber conseguido un resultado positivo. Me refiero a medicamentos caseros como mates1 principalmente, algunas veces lo que denominan ventoseadas2 (colocar un poco de alcohol en un vaso producir vaco al encender fuego y colocarlo en la piel), colocar emplastos de lo mas originales como piel de perro negro especialmente en las fracturas o coca masticada3 y lo mas comn una suerte de sahumerio4 (se reconoce por el olor a carbn en todo el cuerpo). Luego se consulta con un intermediario de la salud que por lo general vive en el pueblo y es parte de l, conoce los procedimientos antes mencionados y es el nexo fundamental con los hospitales,

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me refiero al auxiliar de enfermera del pueblo ya que es infrecuente la presencia de un mdico en los pueblos ms alejados. Una vez localizado el auxiliar de enfermera que en ocasiones se encuentra en razn de su labor desplazado en otras comunidades, este trata de resolver el problema con los escasos recursos que tiene a mano quiz un simple inyectable, un analgsico, que lo coloca de manera intramuscular como las vacunas que est acostumbrado administrar. Si el paciente no muestra mejora el auxiliar de enfermera es el que se encarga de trasladarlo a un hospital de referencia o directamente a un hospital en la ciudad, trabajo difcil de realizar, pues este es el punto en el que los familiares deben decidir el traslado enfrentndose a una serie de dificultades tanto econmicas como culturales. Es el lance que tarda ms en resolverse, pues existen varios actores y muchos conflictos. Finalmente, los que deciden a favor del traslado hospitalario, asumen una responsabilidad inexcusable ante los mismos familiares y la comunidad de traer al enfermo de vuelta en buenas condiciones de salud. El auxiliar de enfermera confa en encontrar algn medio de transporte si tiene suerte y existe una ambulancia en el pueblo y que adems cuente con la cantidad de gasolina necesaria para el traslado, costo cubierto por los familiares. De otro modo el enfermo es trasladado en lo que se tiene a mano, ya sea en camioneta, camin o a hombros. Cuando el enfermo es trasladado a un hospital de referencia normalmente a una considerable distancia, la mayora de las veces no cuenta con especialistas; los mdicos generales reciben al enfermo y luego de examinarlo caen en la cuenta que para su resolucin necesita un procedimiento quirrgico y que ellos poco pueden hacer. Imaginen cmo se siente el paciente y la familia! Una vez ms deben peregrinar para resolver el problema, la frustracin se va acumulando. Si aceptan de nuevo el traslado el paciente es llevado en ambulancia hacia la ciudad. Es en este hospital de referencia donde, por lo general, se coloca un catter venoso, una solucin parenteral y algunas veces un analgsico (calmante) o un antiespasmdico (evita los retortijones), un suero, con el que llegar hasta nosotros. Adems de la situacin que vive el enfermo ste debe enfrentarse y resolver el pesado papeleo administrativo de la institucin hospitalaria para ser intervenido. Este es el momento crtico en el que comienza el otro camino, el lugar donde se enfrentan de manera ms cruda la realidad del paciente, su entorno y familia contra la realidad del medico, la institucin hospitalaria, el padecimiento y su resolucin; choque sensible entre lo aprendido acadmicamente con el rigor cientfico con el que se debe enfrentar el tratamiento, con lo preconcebido culturalmente al asistir a un hospital, el lugar donde mucha gente muere5. Cuando el caso es un simple problema mdico y me refiero a que no necesita una ciruga sino tan slo tratamiento medicamentoso o simple control mdico, el problema no se desarrolla con tantas complicaciones como cuando se trata de ciruga. Al examinar al paciente uno se da cuenta de inmediato que la patologa precisa intervencin quirrgica, sin embargo debemos contar con una serie de exmenes para confirmar lo que a gritos ya tiene nombre, pero en cumplimiento de los protocolos, se piden los exmenes de laboratorio, las placas radiogrficas y en algunos casos tomografa. Uno de los aspectos ms relevantes en esta etapa es la falta de entendimiento entre las partes, en razn del idioma y no me refiero slo al aymara, sino la dificultad de traducir el idioma tcnico, difcil de descifrar inclusive para los castizos, dificultad que se vislumbra en las preguntas iniciales sobre los antecedentes del caso, comienzo de la patologa, tipo de dolor, cualidad de dolor. etc,. Confirmado el diagnstico comienza una especie de ardua negociacin, en la que se explica a todos los presentes, familiares del enfermo en principio, por qu debemos intervenir quirrgicamente al paciente; cmo se han agotado las medidas con las que se puede resolver la patologa; que las condiciones del paciente para esta etapa de la enfermedad se ven depauperadas y que no existe la garanta de que todo salga como todos quisiramos.

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Sobre todo lo avanzado adems se aade el aspecto econmico. Por ms pblico que sea el hospital existen una serie de gastos que no cubre ningn seguro de salud, laboratorios, medicamentos, derecho a quirfanoetc., circunstancia que aade presin a todos los que vivimos diariamente este tipo particular de interculturalidad. Y es la razn por la cual mucha gente cuando se trata de un problema serio prefiere llevar a su casa al paciente para que con suerte o un milagro este pueda resolver la enfermedad de manera natural. Volviendo al problema importante, nadie en ese momento entiende la magnitud del problema planteado, todos los del entorno del paciente parecen escuchar sin entender y nosotros pretendemos explicar sin darnos tiempo a comprender qu estamos diciendo o en qu idioma hablamos. Reiteradamente preguntan por otro medio de resolucin del problema, al mismo tiempo se van comunicando con otros familiares y miembros de la comunidad o simplemente vecinos, que vuelven a preguntar sobre la situacin del paciente. Tenemos dificultades para explicar en palabras sencillas algo que nos ha costado entender en varios aos de facultad. Luego de horas de discusin se logra una decisin unnime y comienza la ardua tarea de exponer los riesgos que implica toda intervencin quirrgica, cmo pese a hacer todo lo imposible para que todo vaya bien algo puede salir mal. Aqu viene la repetitiva frase de los familiares y acompaantes todo va salir bien, no doctor?, o peor todava, la garanta de que todo salga perfecto; menudo problema el del consentimiento informado. No olvidemos que el tiempo va transcurriendo del ya perdido desde que se encontraba el enfermo en su casa. A medida que transcurre ms tiempo y se retrasa la intervencin, menos posibilidades existen de una ciruga exitosa as como la necesidad de terapia intensiva por la delicada situacin en la que saldr de quirfano. La perspectiva no es de las mejores. Sin embargo gran parte de las veces se da solucin a todos estos problemas y se decide con los familiares la ciruga que en un gran porcentaje es abdominal, cediendo las partes como si se tratase de un juicio para beneficio del paciente. Todos desconfiados, pero encontrando el punto donde no se habla de manera diferente, donde la ciudad y el campo acercan posturas, donde todos somos realmente iguales, la defensa de la vida. Los pacientes son los que han llevado el problema encima, el dolor y la desesperanza, destacando el valor con el que ingresan al quirfano teido de resignacin, seguros de que es el fin de una u otra forma de un largo camino de desencuentros. Como ya tenamos previsto las cirugas son complicadas, llenas de retos y de interminables horas de reparar lo que tanto tiempo estuvo guardado por factores culturales, de transporte, de entendimiento, de un sistema de salud precario. Aunque no entiendan o mal comprendan lo que hacemos en una sala de operaciones, ni sepan la magnitud del riesgo que conlleva una ciruga, depositan la extrema responsabilidad, la vida en nuestras manos, compromiso que debemos honrar inequvocamente. Mientras la medicina occidental acta podemos observar una familia y comunidad unida atenta ante cualquier eventualidad, pendiente de cualquier llamado, por que existe siempre susceptibilidad de lo que hacemos dentro de aquel ambiente en el que est prohibido entrar. Cuando existen dudas del diagnostico por parte de los familiares o encontramos algo muy llamativo o mortal lo que hacemos es invitar a entrar al quirfano a un familiar, el ms cercano o el que tenga la confianza de la familia para que verifique visualmente el hallazgo y comunique al resto de los presentes nuestras observaciones sobre el curso que lleva la intervencin quirrgica; a travs de este sistema hemos observado mayor credibilidad del accionar mdico quirrgico. Podemos afirmar que los grupos familiares en los que se realiza este tipo de presencia fsica dentro del quirfano son ms receptivos a los hechos que suceden luego. Terminada la operacin, el cirujano presenta un informe adicional a la familia marcando los puntos clave o las posibles acciones posteriores. Pasada la fase de recuperacin, el paciente sale de qui-

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rfano acompaado de familiares, amigos y vecinos, que se quedan alrededor de l, atentos a cualquier necesidad que demande. Los casos ms severos son trasladados a la Unidad de Cuidados Intensivos, algunos son intervenidos en ms de una oportunidad, por lo complicado de su patologa. La mayora de las veces y despus de un largo periodo de convalecencia los pacientes vuelven a sus comunidades o vecindarios, regresando al hospital agradecidos, conocedores del esfuerzo realizado. No siempre se consiguen buenos resultados, pero cmo hacemos comprender esto?, ni nosotros cuando nos toca vivir de enfermos lo podemos entender, sin justificar los resultados, algunas veces fatales, con los medios que limitan el accionar medico. Notas
1 2 3 Infusiones de herbolaria tradicional [Notal del Coordinador] (N d C). Ventosas (N d C). Hoja de coca (Erythroxylum coca). Adems del consabido acto social que constituye el akulliku, mascar coca en los pueblos andinos, (realmente no se masca sino que se succiona peridicamente junto con la llujta), se emplea en diferentes mbitos de la medicina quechua y aymara, especialmente en la elaboracin de emplastos e infusiones (N d C). Preparado ceremonial a base de incienso, copal, quwa y otras especies aromticas que se quema y se pasa por el cuerpo del enfermo (N d C). El autor hace referencia aqu a una lacnica frase que es escuchada con asiduidad en el Altiplano aymara: El hospital es el lugar donde la gente va a morir. Mientras las instituciones hospitalarias no consigan sacudirse esta publicidad difcilmente sern reconocidos como centros saludables, es decir de reparacin de la salud (N d C).

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Centro hospitalario de Curva, Bolivia, (Fotografa: Gerardo Fernndez Jurez)

Atencin mdica en la Posta sanitaria de Qurpa (Provincia Ingavi del Departamento de La Paz). Fotografa: Cortesa de Eudice Yudelevich

30 AOS DE CIRUGA EN LA AMAZONA ECUATORIANA Las Experiencias del Dr. Manuel Amunrriz y la Medicina Intercultural1

Michael Knipper, Verena Dannhardt

Universidad de Giessen Alemania

Introduccin Desde 1970 y con pocas interrupciones, el mdico y Franciscano capuchino espaol Dr. Manuel Amunrriz Urrutia (*1931) dirige el Hospital fisco-misional Franklin Tello en la localidad de Nuevo Rocafuerte en el nororiente amaznico del Ecuador. La gran mayora de los pacientes atendidos en el hospital han sido siempre y son hasta hoy indgenas de diferentes grupos tnicos de la Amazona tanto del Ecuador como del pas vecino, el Per. El mdico y sacerdote Manuel Amunrriz acumula, por lo tanto, ms de treinta aos de experiencia y de experiencias concretas vividas directamente con la prctica mdica en una zona de poblacin mayoritariamente indgena. Procedimientos quirrgicos han representado siempre una parte importante del servicio mdico brindado en el hospital de Nuevo Rocafuerte. El motivo del presente captulo es, por ende, recoger y sistematizar la extraordinaria experiencia del doctor Manuel Amunrriz para enriquecer los debates actuales acerca de estrategias interculturales en salud en general, y en el campo quirrgico en especial. El texto se basa, principalmente, en varias entrevistas realizadas en los meses de julio a septiembre del ao 2009. stas han sido complementadas, adems, por los conocimientos obtenidos por uno de los autores (MK) en una serie de trabajos mdicos y antropolgicos en la zona de Nuevo Rocafuerte desde 1992, ao en el cual por primera vez encontr a Manuel Amunrriz en el Hospital Franklin Tello.2 Finalmente, las reflexiones de carcter terico que se presentarn en este texto proceden del dilogo que se emprendi entre los autores y Manuel Amunrriz, y en el cual antropologa, historia y tica emergieron como perspectivas imprescindibles para profundizar el anlisis y sacar conclusiones de carcter ms general. Sin embargo, antes de entrar en el tema especfico, es preciso ofrecer algunos detalles acerca del protagonista, Dr. Manuel Amunrriz, y el hospital de Nuevo Rocafuerte. Manuel Amunrriz y el Hospital Franklin Tello de Nuevo Rocafuerte El sacerdote y mdico Dr. Manuel Amunrriz nace en el Pas Vasco en Espaa. Ingresa en la Orden de los Franciscanos Capuchinos en 1950 y es ordenado sacerdote en 1954. En 1958 inicia sus estudios universitarios en la Universidad Complutense de Madrid, donde se grada en Ciencias Biolgicas en 1963. El ttulo de mdico lo obtiene en la Universidad de Navarra en 1965. El ao 1969, realiza estudios de Medicina Tropical en Amberes (Blgica) para llegar a Nuevo Rocafuerte en 1970, donde el Vicariato Apostlico de Aguarico, fundado por Capuchinos de Navarra en 1955, haba asumido

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la direccin y administracin del Hospital Franklin Tello desde 1965, realizando en l reformas importantes a partir de 1968. El pueblo de Nuevo Rocafuerte est localizado en el extremo nororiente de la cuenca amaznica del Ecuador, a la orilla sur del ro Napo. A pocos kilmetros ro abajo, ese contribuyente mayor del alto Amazonas cruza la frontera con el Per. En direccin contraria, a unos 300 kilmetros ro arriba, se llega a la capital de la Provincia Orellana, Puerto Francisco de Orellana (llamada tambin Coca), la cual es la ciudad ms cercana y centro de la industria petrolera de la regin. La regin est escasamente poblada hasta hoy y sus habitantes son mayoritariamente indgenas de varios grupos tnicos (sobre todo Kichwa Naporuna, adems Huaorani, Siona Secoya, Cofn y Shuar). Sin embargo, en el mismo pueblo de Nuevo Rocafuerte la mayora de los habitantes son mestizos, algunos de ellos establecidos aqu desde muchas generaciones. Hasta hoy, el nmero total de habitantes del pueblo no pasa de los 520. No sorprende que la mayora de los pacientes atendidos en el hospital de Nuevo Rocafuerte pertenece a la poblacin indgena de las comunidades alrededores, que a veces llegan de distancias mayores de 200 kilmetros por ro para hacerse atender.3 A los ojos del visitante, el hospital se presenta como un centro mdico pequeo pero dotado con lo esencial para brindar una atencin mdica seria y ofrecer a los pacientes una capacidad resolutiva considerable. Dispone de equipos de rayos X y de ecografa, de una sala de partos, un quirfano, y recientemente se ha abierto una unidad de cuidados intensivos. Un laboratorio bioqumico y microbiolgico potente reflejan, adems, la gran pasin de Manuel Amunrriz por la medicina tropical.4 La construccin abierta y bien ventilada, que se compone de varios pabellones comunicados por pasillos de hormign cubiertos contra las lluvias a veces torrenciales, se adapta perfectamente al clima tropical. Sin embargo, a excepcin de algunos objetos de artesana local, elementos o smbolos culturales de las poblaciones indgenas de la regin estn casi ausentes. El hospital es una institucin de la medicina occidental a carta cabal en el corazn de la Amazona. Desde 2006, sirve adems como centro de enseanza mdica (medicina tropical y comunitaria) de la Facultad de Ciencias de la Salud Eugenio Espejo de la Universidad Tecnolgica Equinoccial (UTE) del Ecuador en Quito. Ciruga y pacientes indgenas en Nuevo Rocafuerte, 1970-2009 A continuacin, se presenta el resumen de las entrevistas con Manuel Amunrriz que se realizaron a propsito de este artculo.5 Para una mejor distincin, las respuestas de Dr. Manuel Amunrriz estn en cursiva. [Pregunta] Dr. Manuel Amunrriz, qu experiencia ha tenido en el ejercicio de la ciruga con pacientes indgenas? Cree Ud. que hay rechazo de parte de pacientes y familiares indgenas frente a la medicina occidental y la ciruga? [Respuesta] Conozco estas discusiones. Pero yo creo, personalmente, que en este campo teorizamos demasiado sobre la incompatibilidad entre la medicina occidental y la cultura indgena. Hay que pensar ms bien en las actividades previas: el trato bueno y respetuoso a la gente y el buen servicio. La gente reacciona segn el trato que les damos. Si hay respeto, reaccionan de la misma manera. Eso es lo ms fundamental, lo que no debe pasarse por alto. A lo largo de todos los aos que llevo trabajando aqu en Nuevo Rocafuerte, a m nunca se me ha planteado el problema cultural. Nunca he tenido problemas de este tipo a pesar de haber tratado y operado a un gran nmero de pacientes indgenas. Se me han presentado, por ejemplo, muchas emergencias que precisaban intervenciones quirrgicas. Eran pacientes con traumatismos y fracturas o mujeres con complicaciones de parto. Me acuerdo muy bien, por ejemplo, de un hombre de la etnia Huaorani, un grupo que vive todava muy aisladamente en las cabeceras del ro Yasun. Se trataba de uno de los lderes del grupo y sufra

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de una hernia inguinal incarcerada con necesidad urgente de operarla. Lleg al hospital en un helicptero de la compaa petrolera que trabajaba en la zona de las cabeceras del ro Yasun y que para aquellas fechas ya haba establecido contactos importantes con el grupo huaorani ubicado en esta regin. Tuvimos que programar con cierta urgencia una intervencin quirrgica y me llam mucho la atencin la naturalidad y la confianza que manifest el enfermo en todos los momentos. Sin embargo, no fue tampoco la primera vez que nos veamos. Para entonces yo haba visitado muchas veces ya su comunidad y conoc a todos los miembros del grupo. Adems, ya haba hospitalizado a algunos de ellos para intervenciones quirrgicas, familiares del paciente, en al menos dos ocasiones: En una ocasin fue para recomponer estticamente un pabelln auricular lacerado por los adornos tradicionales con las cuales suelen perforar los lbulos de sus orejas (discos de madera, por ejemplo), y en la otra para drenar un gran absceso inguinal. Una chica joven del mismo grupo incluso vivi varios meses dentro del hospital por causa de una tuberculosis. No hablaba casi castellano, pero una de nuestras enfermeras colombianas, la hermana Laura, que sabe hablar la lengua Huaorani, se comunicaba con facilidad con la enferma. Y cuando llegaban los familiares a visitar se hospedaron en una casa de huspedes de la misin, porque no tenan otro lugar para quedarse en el pueblo. Creo, sin embargo, que el problema de fondo es ms complejo y que adems hay que distinguir la ciruga y las emergencias de otras enfermedades y situaciones teraputicas. Por un lado, he visto una gran apertura para aceptar procedimientos mdicos occidentales en situaciones de emergencia. Adems, en el mundo quirrgico tenemos la ventaja de que nuestro concepto de enfermedad es corporal en el sentido de que en muchos casos el problema del cuerpo es claramente visible. Una fractura, un corte por machete o una hemorragia postparto son manifestaciones objetivas de enfermedad. Y la intervencin quirrgica tiene resultados de inmediato e igualmente visibles. Algo parecido ocurre con muchas enfermedades tropicales donde se puede identificar y hasta ver el agente causante, por ejemplo el parsito en el caso de la Malaria (Plasmodium) o los huevos del parsito en el esputo del enfermo por Paragonimiasis.6 Y con la bacteria o el parsito se identifica claramente el blanco preciso de la actividad teraputica. Por eso siempre cuando la ocasin se presenta les muestro en el microscopio los parsitos que causan la enfermedad. Ms difcil es la situacin en enfermedades con patologas del rea de la medicina interna, que a veces son muy complejas, y sobre todo en enfermedades crnicas y mentales. Pero bien, cuando estamos con pacientes indgenas, el tema de los conceptos de enfermedad y salud tiene tambin esa otra dimensin, que es la diferencia fundamental entre los pensamientos de la medicina cientfica basada en la biologa y las dems ciencias naturales y los conceptos de magia, por decirlo as, que atribuyen la enfermedad a la maldad y la chonta pala mandada por un yachac.7 Yo tengo la impresin de que la gente est preguntndose frecuentemente cul de ambas visiones est ms cerca de la verdad. Me acuerdo, por ejemplo, del caso de un paciente de la nacionalidad Naporuna, Don Ignacio.8 Era un hombre muy conocido y uno de los lderes mas experimentados de las comunidades Kichwa. Pero resulta que durante una minga (trabajo comunitario) en su comunidad le surgi un problema grave con un yachac. Discutan fuertemente y al final el yachac le amenaz con mandarle una maldad. Al da siguiente, Ignacio de hecho se puso bastante mal, con un dolor insoportable en el pecho izquierdo y en la espalda, acompaado por un malestar general y fiebre fuerte. Lo primero que pens fue que el yachac le hubiese hecho lo que el da anterior le haba anunciado. As me lo cont despus. Por lo tanto fue a hacerse ver por otro yachac, que viva un poco ms abajo de Paacocha, casi a la mitad de camino entre Coca y Nuevo Rocafuerte por el ro Napo. Ese le examin y tom su Ayahuasca pero no logr curarle.9 Dijo que el otro le haba clavado dos cachos de venado en la espalda y que stos eran lo que le hicieron estar tan mal. Y que adems fuesen tan fuertemente puestos que l no fuese capaz de removerlos. Como el estado de Ignacio empeor, sus familiares decidieron ir al hospital para ver lo que poda hacer un medico. Lograron conseguir una canoa a motor y gasolina suficiente para llevarle los 120 kilmetros a Nuevo Rocafuerte. As, Ignacio lleg al hospital muy nervioso, diciendo que se encontraba fatal y que no saba qu le estaba pasando. Examin el bulto y desde mi punto de vista, tena el aspecto de un proceso inflamatorio. Tambin los parmetros hematolgicos (con 20.000 leucocitos y una velocidad de sedimentacin muy acelerada) confirmaron sin duda alguna un cuadro infeccioso agudo segn el entendimiento medico occidental. Al da siguiente, la piel a nivel de la escpula

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izquierda se puso tensa y pareca que exista una coleccin liquida. Una puncin permiti localizar una bolsa de pus amarillo verdoso. Un drenaje quirrgico en la misma regin confirm la existencia de un enorme absceso. Con este tratamiento y antibiticos, Ignacio se recuper poco a poco. Pasando algunos das, el paciente se encontraba sin fiebre y sin pus en la cavidad drenada. Finalmente, se cur por completo. Sin embargo, la explicacin infecciosa de su enfermedad le dej con dudas. Qu fue lo que de verdad le haba ocurrido? Cuando luego conversbamos, Ignacio reflexion que el dolor y la amenaza del yachac le hacan pensar como pensamos siempre nosotros, es decir, que la enfermedad surgi por la actividad de alguien que no le quera y que por eso le haba metido el mal en forma de dos cachos de venado en la espalda. Es la coexistencia de esos dos conceptos muy diferentes de enfermedad lo orgnico y lo mgico, por decirlo as que es el continuo interrogante tambin para los mismos indgenas. Con eso hay que vivir aqu. Y la misma gente a veces rechaza a los yachac por tanto mandar maldades, les tiene desconfianza y en ocasiones los matan de verdad. Hubo varios casos de yachac que han sido asesinados porque la gente les acusaba de mandar maldades para matar o hacer enfermar a la gente. [P] Por mucho tiempo, la gran mayora de los mdicos occidentales pensaba que con la presencia de la medicina moderna los conceptos y prcticas tradicionales iban a perecer. Pero ahora vemos que la situacin es diferente y que hay una convivencia de concepciones acerca de salud y enfermedad que a primera vista parecen ser contradictorias y mutuamente excluyentes. El ejemplo de Don Ignacio y de sus familiares, que decidieron ir al hospital a pesar de saber que la enfermedad fue causada por una maldad, lo demuestra de manera impresionante. Incluso las dudas y la desconfianza respecto a algunos yachac reafirman este hecho, porque comprueban la importancia que tienen estas concepciones en la vida de la gente. Cmo se puede vivir como mdico con esta situacin, sobre todo como un mdico que se identifica plenamente y por convencimiento con las ciencias naturales y la medicina occidental? [R] Una actitud fundamental es respetar la decisin del paciente y de su familia y la opcin que ellos deciden tomar. Y al mismo tiempo expresar, si la ocasin te ofrece una oportunidad, la manera personal de entender el problema que padece el enfermo. Este proceso repetido una y otra vez permite a los habitantes de la regin establecer un discernimiento personal que les ayude a progresar en el conocimiento de las causas y procesos patolgicos y un acercamiento progresivo a la realidad que marcan los procesos biolgicos humanos. Un tema ntimamente ligado con este interrogante es, adems, la relacin que se establece entre yachac y mdicos occidentales. Esta relacin requiere tiempo y una actitud fundamental de respeto mutuo. Yo considero que el nivel de relacin est en la base del aprecio mutuo y presupone una actitud fundamental de valoracin positiva de las personas que ejercen la medicina indgena tradicional. Yo he tenido pacientes que primero han estado conmigo y despus han sido llevados para que el yachac los trate. En otras ocasiones fueron primero al yachac y posteriormente vinieron al hospital. [P] Entonces, la orientacin exclusiva y explcitamente occidental del hospital no excluye la cooperacin con los yachac? [R] As es. Es una de mis ms ntimas satisfacciones comprobar que mis relaciones con los yachac de la regin han sido excelentes. Algunos de ellos han sido hospitalizados y tratados en nuestro hospital, naturalmente por patologas que ellos llamaran patologas del cuerpo. En algunos otras ocasiones me han llamado para atender en sus propias casas a familiares cercanos a ellos mismos. Creen que el mdico occidental, en mi caso, tiene su propia sabidura y su territorio de accin y en ste se fan de l y confan en l. He tenido pacientes que han sido enviados por los mismos yachac para que el doctor del hospital complete el tratamiento. [P] En torno a los esfuerzos actuales para desarrollar estrategias interculturales en salud, una de las propuestas mas ambiciosa es la inclusin de agentes de los que ejercen la llamada medicina tradicional dentro de las instituciones sanitarias. En Riobamba, por ejemplo, existe un hospital que adems de ofrecer servicios de medicina occidental y odontologa tiene un rea de medicina tradicional (con yachac y parteras tradicionales) y un rea de medicina alternativa y complementaria (homeopata, osteopata etc.).10 Qu opina Usted de la idea de mejorar la atencin mdica para poblaciones indgenas a travs de la inclusin de agentes de la medicina tradicional en las instituciones sanitarias? Hubiera

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sido til, por ejemplo, tener a un yachac dentro del hospital de Nuevo Rocafuerte para atender a los pacientes indgenas? [R] Yo considero que la persona tiene que ser sincera y consecuente con sus propios conocimientos y como mdico no debe dar pie a una confusin en la mente de los pacientes. An admitiendo que en ocasiones los conocimientos de los yachac son muy importantes, su concepcin de la enfermedad parte de una base mgica, que permite interpretar la enfermedad desde un nivel diferente de conocimientos de la realidad del universo y de la persona humana. En conjunto con grandes sabiduras hay enormes ignorancias interpretativas y, lo que es un aspecto fundamental, la admisin de un poder activo de la persona para hacer el mal a sus semejantes. La medicina occidental, si bien ha permitido hasta hoy importantes lagunas en sus conocimientos y acciones, ha penetrado en niveles ms profundos de la realidad humana. Nosotros no debemos crear una imagen falsa ante los pacientes de que ambas concepciones tienen el mismo nivel de validez. Ayudamos, si somos honestos, en la interpretacin de la enfermedad y en los mtodos teraputicos que creemos deben emplearse. Al mismo tiempo debemos dejar a la decisin de cada cual escoger el camino de su curacin. Pero todo esto se entorpece si en el mismo centro de salud se alternan concepciones muy diversas de la enfermedad y mtodos que nacen de ambas concepciones. Adems, hay que distinguir tambin dentro de las prcticas tradicionales. No tenemos problemas, por ejemplo, cuando desean aventar a un paciente con hojas aromticas.11 Un grupo de unas pocas personas ventila con manojos de hojas encima del enfermo que se supone que sufre por un mal viento o un mal aire. Lo sabe hacer mucha gente y no se precisa tampoco de un yachac. Es una prctica muy comn y ya me lo han hecho incluso a mi cuando estaba de visita en una comuna y me encontr mal. Es agradable aunque no puedo, desde mi punto de vista, determinar un efecto teraputico concreto. Tampoco tenemos problemas, como ya dije, en colaborar con los yachac fuera del hospital. Muy al contrario, y me parece que la gente lo sabe. Respetamos su decisin cuando desean hacerse ver por un yachac y no ha habido mayores problemas hasta ahora en coordinarlo. Sin embargo, lo que no se debe permitir es que dentro del hospital se aplique prcticas que afirman una explicacin mgica de la enfermedad y sobre todo que una enfermedad es una maldad causada por otra persona a travs, por ejemplo, una chonta pala. Eso no se debe permitir, porque aceptaramos que se declare culpable de una enferemdad o hasta de la muerte de un paciente a otra persona o una familia entera que a lo mejor ni sabe de ello y que de repente se ve implicada en un conflicto terrible. [P] Y en el hospital el yachac de repente formara parte en uno de estos conflictos? [R] Tal vez podra hasta llegar a este extremo. Por eso es necesario mantener una posicin clara. Fuera del hospital hay que respetar a los yachac porque forman parte importante de la vida de la poblacin. Pero dentro del hospital el yachac no debe tener cabida. Tienen lados positivos y negativos. No se debe tampoco romantizar el mundo y la cultura indgena. No todo es bueno dentro de la cultura indgena, tal como ocurre en la cultura occidental. [P] Pero no sera posible incluir en los servicios del hospital los aspectos positivos de la sabidura y de las prcticas de los yachac? No sera esto tambin una manera para promover los aspectos positivos y tiles de la medicina tradicional, tal como lo pretende, por ejemplo, la poltica oficial de la Organizacin Mundial de la Salud respecto a las medicinas tradicionales, alternativas y complementarias?12. En los centros donde shamanes y curanderos tradicionales como los yachac ya estn institucionalmente integrados, o que por lo menos oficialmente no ejercen prcticas malficas sino ofrecen diagnsticos y tratamentos orientados exclusivamente haca la curacin de los pacientes. [R] Eso no se puede distinguir. Lo tcnico no es lo esencial de un yachac y de su sabidura. Lo fundamental es que el diagnstico se realiza a travs de tomar la ayahuasca para determinar la causa de la enfermedad o la muerte, y quin ha realizado la accin malfica que ha provocado esta enfermedad. Esta concepcin de la salud y la enfermedad supone en ocasiones un elemento disgregador de la armona comunitaria. [P] Otro tema muy importante es la atencin al parto. En el hospital de Nuevo Rocafuerte hay una sala de partos y Ud. antes ya ha mencionado que entre las emergencias atendidas que exigan procedimientos quirrgicos, muchos han sido complicaciones de parto. Cmo es la atencin al parto en el

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hospital de Nuevo Rocafuerte? Practican el parto vertical, que es conocido como la forma tradicional de las mujeres indgenas para dar a luz en el entorno familiar y que adems es promovido actualmete como elemento importante de la medicina intercultrual? [R] Debido a la escasa densidad poblacional y las distancias, el porcentaje de partos en el hospital no es muy grande. Normalmente, las mujeres dan a luz en sus casas, asistidas por familiares. Adems, en algunas reas de esta amplia zona amaznica existen parteros o parteras de fama que atienden la mayora de los partos de la regin. En mi mente quedaron gravadas dos personas relacionadas con este tema. Una es una seora de una comuna en el ro Aguarico, con la que conversaba en uno de mis viajes mientras atenda a una joven que iba a dar a luz. Me dijo que nunca haba conocido un problema de parto imposible por presentacin transversa y mano visible, y comentbamos la urgencia que este cuadro ofrece con la necesidad ineludible de una cesrea urgente. Esa misma noche me llamaban de urgencia porque exactamente eso era lo que estaba ocurriendo con la parturienta. Tuvimos que organizar una evacuacin en plena noche hasta la ciudad de Lago Agrio y se lleg a tiempo para una cesrea que salv a la madre y al nio. El otro caso ocurri en Yuturi, con un parto de nalgas y enclavamiento de cabeza en pubis que fue magistralmente resuelto por un partero mestizo de Paacocha, ante la mirada sorprendida de un mdico alemn que visitaba la casa donde ocurra ese grave problema obsttrico. Hoy en da existe un nmero importante de mujeres jvenes indgenas que vienen a nuestro hospital para sus controles peridicos de embarazo y para el parto. Muchas mujeres tambin realizan planificacin familiar y aceptan el parto asistido. No hacemos parto en posicin vertical en nuestro hospital. Excepcionalmente se dan pequeas resistencias, aunque como suelo explicar a las mujeres el sentido de la posicin horizontal, en general no hay problemas. Les explico que es para poder intervenir mejor cuando haya necesidad. Y ya hemos tenido a lo largo de todo el tiempo de mi estancia en Nuevo Rocafuerte varios casos de complicaciones muy graves, de partos distcicos que han requerido intervenciones urgentes como cesreas, histerectomas por rupturas uterinas o por hemorragias post partum incoercibles. El tema del parto vertical, sin embargo, lo veo como un punto muy politizado. Hoy, la sociedad poltica est tratando de conseguir aceptacin en el mundo indgena y presentan muchas cosas de las cuales yo creo que ni ellos estn muy convencidos, para conquistarles. Lo importante es ofrecer una prctica mdica respetuosa con la gente y de calidad, y no depende tanto de la una u otra tcnica asistencial especfica. [P] A primera vista, la situacin de la atencin mdica brindada en el hospital de Nuevo Rocafuerte a pacientes indgenas parece contradictoria. Por un lado, es un hospital completamente comprometido con la medicina occidental, donde lo que hoy en da se entiende como aspectos importantes de la cultura indgena en el area de la salud (como la presencia de agentes o prcticas tradicionales) est completamente ausente. A parte de la colaboracin con el proyecto local de medicina comunitaria de la Asociacin de Promotores de Salud Naporuna Sandy Yura, no hay ningn acercamiento explcito a la cultura de los diversos grupos indgenas locales. Por el otro lado vemos, sin embargo, la gran aceptacin del hospital entre la poblacin indgena. A qu se debe, desde su punto de vista, esta situacin? [R] Hay dos factores que podran explicar esta aceptacin. El primer punto es que llevamos mucho tiempo aqu y en las comunidades indgenas me conocen. Saben que yo formo parte del entorno real y que respeto este mundo amaznico. Me han visto visitarles en sus casas, atenderles en sus problemas, compartir sus alegras y sus sufrimientos. Creo que se nota que en este mundo me encuentro a gusto y formo parte de l, aunque procedo de otro y tengo como humano mis limitaciones: hablo muy poco su lengua, por ejemplo, y no soy capaz de tomar grandes cantidades de su chicha, pero perciben el afecto y el aprecio. Lo mismo es el caso de las hermanas que llevan el servicio de enfermera del hospital. Vivimos aqu desde muchos aos y conocemos personalmente a todas las comunidades y a todas las familias y personas de la ribera. Generalmente sabemos quien es cuando un paciente llega a la consulta, sabemos de dnde es, conocemos su nombre o al menos el de su familia y muchas veces las historias anteriores de l o de los suyos. A pesar de llevar el hospital segn las normas de la medicina occidental tenemos una relacin cultural muy estrecha con la gente de la ribera. Por otra parte, el mundo indgena actual participa para bien y para mal de un hondo proceso de intercambio cultural y una adaptacin a un mundo procedente de otras zonas del Ecuador:

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existe un proceso profundo de cambio socio-cultural y un aprendizaje de adaptacin a estos cambios. Su mente es flexible y capaz de valorar algunos aspectos positivos que tiene la medicina occidental, mientras se interrogan si todo lo que ofrece el mundo de la medicina tradicional es oro de ley. En definitiva, la cercana humana permite sobrepasar muchas fronteras. [P] Podra decirse que en el hospital de Nuevo Rocafuerte, donde oficialmente la cultura indgena est ms bien ausente, sta s tiene espacio para ser vivida por la gente? Es decir, que la gente pacientes y familiares aceptan el hospital entre otras cosas porque saben que pueden seguir viviendo su vida normal de indgenas y que no tienen que prescindir de aspectos esenciales como son, por ejemplo, la relacin con la familia y con su ambiente social, hablar su idioma y comer una comida apreciada? El mismo hospital es muy diferente al mundo indgena, pero parece que lo deja entrar segn las necesidades y prioridades individuales de cada paciente. Qu opina de ese punto? [R] Creo que lo que se afirma en la pregunta es cierto: el mundo indgena no se encuentra tenso en nuestro mundo interno hospitalario. Nos gusta mantener los criterios que dirigen el hospital, al mismo tiempo que intentamos acomodarnos a circunstancias especiales que surgen en casos concretos. Para que los pacientes se sientan en su entorno habitual ofrecemos, por ejemplo, que un familiar se quede con l en la clnica como acompaante. El resto de las personas o quienes vienen de lejos si necesitan se hospedan en casas de personas conocidas de la poblacin o de las comunidades indgenas cercanas. Es evidente, adems, que pueden seguir hablando su lengua materna y siempre cuando haga falta hay interlocutores para que expliquen a aquellos pacientes con dificultad de entender el castellano lo que sucede y lo que tienen que saber con respeto a su enfermedad. As la vida normal puede ser vivida bajo de las circunstancias extraordinarias del hospital y tambin adaptada a la medicina occidental. Sabiendo, por ejemplo, que en la cultura indgena es muy importante morir en su propia casa, apoyamos a los pacientes y a sus familiares en esta decisin. No tenemos tampoco problemas para utilizar nuestra ambulancia, un deslizador potente, y llevar a los pacientes terminales a su casa. Y si desean llevar al paciente al yachac, les damos total libertad para que ellos mismos lo decidan. Estoy recordando la llegada de una mujer shuar, en fase terminal, tras recorrer durante meses varios centros de terapias indgenas, siempre interpretada su patologa como una accin malfica que superaba el poder de los yachac y que haba hecho gastar grandes sumas de dinero a la familia. La baciloscopia mostraba enormes cantidades de bacilos de Koch, el germen causante de la Tuberculosis, y la paciente falleca a las pocas horas. Dej mi papel de mdico y me convert en la persona que tom la lancha rpida del hospital, viajamos directos a Coca con el cadver de la seora y su marido, y de all en una furgoneta a la comunidad de la va Aucas donde viva la familia de la mujer fallecida para que la velaran y enterraran entre los suyos. A veces, manejar todo este mundo cultural se convierte en un arte lleno de matices, que solo la larga permanencia ayuda a poderlo realizar. Esta red de relaciones sociales llega hasta Quito mismo si hay que trasladar un paciente hasta la capital. Muchas veces la distancia es un gran problema para los familiares y la infrastructura les ayuda en los processos dificiles. Existe una casa de enfermos del Vicariato, donde se les recibe a bajo costo y se les ayude en las gestiones hospitalarias. Mientras se realizan estos largos procesos los contactos con las familias se estrechan y unos y otros aprendemos el delicado arte de las relaciones interculturales. [P] Para establecer esta relacin cultural estrecha, que influencia tiene el que usted adems de mdico sea sacerdote? [R] Yo creo que los pacientes todavia me tienen mas confianza. Nunca me echaron en cara un fracaso quirrgico. Algunas veces tambin los pacientes se me han quedado muertos en el quirfano, pero nunca se me ha culpado. Hemos sufrido juntos y hemos llorado juntos por estos pacientes. Son momentos difciles y duros, pero unas relaciones cercanas y de aprecio mutuo ayudan a soportarlos en un clima de familia, sin recriminaciones mutuas.

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[P] Despus de tres dcadas trabajando con pacientes indgenas en la Amazona, ha cambiado su actitud frente a los aspectos culturales de salud y enfermedad, y las actitudes a veces difciles de entender de los indgenas en caso de enfermedad? [R] S, porque existe una evolucin en el proceso cultural de estos pueblos indgenas amaznicos, imparable, como consecuencia del proceso de globalizacin que tambin ocurre en nuestro mundo ecuatoriano. Participar en este proceso y ayudar a que se realice con el menor impacto traumtico es una tarea difcil y hermosa, sujeta continuamente a errores, por otra parte inevitables. Adems el aspecto personal: vivir un mundo nuevo y diferente es para uno mismo sumamente enriquecedor. Ampla los horizontes, ensea a distinguir entre lo esencial y lo accidental en el amplio campo de las realidades humanas, sociales y tambin ticas. Simplifica la vida y aprendes a ser feliz con pocas cosas. Qu duda cabe que quien escoge un tipo de vida entre pueblos culturalmente diferentes se aproxima a una enorme fuente de enriquecimiento humano y espiritual [P] Para terminar, nos gustara preguntarle por factores favorables para que la medicina occidental en general, y la ciruga en particular, lleguen a los pacientes indgenas y para que sea aceptada. Qu habra que hacer para mejorar la atencin sanitaria en ese sentido? Cual es la leccin de Nuevo Rocafuerte? [R] Es muy difcil dar una respuesta precisa a esta pregunta. Lo primero sera mejorar las infraestructuras de salud en puestos distantes; fortalecer los equipos humanos con estmulos adecuados que favorezcan la permanencia suficiente en el medio hasta llegar a poder valorarlo y establecer relaciones humanas de mutuo aprecio. Lograr eso ya significara mejoras sustanciales. Aunque existe una tarea bsica que habra que intensificar en la educacin general de la poblacin ecuatoriana, no solamente en el campo de la salud: aprender a reconocer el valor de la variabilidad en los grupos humanos, en las costumbres de los diversos pueblos y sus culturas y sobre todo a reconocer que cada persona por el hecho de serlo tiene un valor esencial, por encima de sus diferencias. A modo de conclusiones Terminada la entrevista, es preciso proceder a reflexionar sobre el significado que tiene el testimonio del Dr. Manuel Amunrriz para los esfuerzos actuales de mejorar la atencin sanitaria de poblaciones indgenas a travs de estrategias interculturales. Depender de la perspectiva, del trasfondo de experiencias personales y de los intereses especficos de cada uno, qu punto (o qu puntos) entre todos los que en la entrevista han sido incitados le llama la mayor atencin, y cmo lo evaluar entre afirmacin, entendimiento y tal vez rechazo de uno u otro argumento. Sin embargo, para sistematizar esta reflexin, presentamos algunas lneas de anlisis que durante las entrevistas y la cooperacin con Manuel Amunrriz emergieron y que sern presentadas aqu a modo de conclusiones por parte de los entrevistadores. Las observaciones y argumentos del mdico y sacerdote Dr. Manuel Amunrriz que se resumen en esta entrevista, se basan en una experiencia personal muy particular. Reflejan, primero, tres dcadas de presencia activa y entregada al servicio mdico y quirrgico en una zona remota de la Amazona del Ecuador. Ofrecen una riqueza de experiencias excepcional que concede a sus palabras un peso y una autoridad peculiar. Ms an, porque su juicio es independiente del vaivn de las diferentes polticas sanitarias que en las ltimas dcadas buscaban de una u otra manera adaptar los servicios sanitarios a las condiciones geogrficas, socioculturales y econmicas presentes en sta regin y en otras similares. Amunrriz lleg a Nuevo Rocafuerte antes del auge de la Atencin Primaria en la dcada de la Declaracin de Alma Ata (1978) y sigui cuando, por ejemplo, en 1980 un ambicioso proyecto de salud comunitario auspiciado por el gobierno alemn (occidental) quebr por un conflicto de trasfondo poltico entre los mdicos extranjeros y el gobierno central. Vio y acompa a cooperantes, mdicos y

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estudiantes nacionales y de muchos pases y organizaciones, que llegaron con diversos proyectos, ideas y estrategias en su equipaje para tarde o temprano irse otra vez uno de los autores de este texto incluido. Algunos regresaron, otros desaparecieron para siempre. Pero Manuel Amunrriz sigui en Nuevo Rocafuerte y a excepcin de varios aos despus de 1994 se qued atendiendo y ltimamente tambin enseando a estudiantes y mdicos rurales en el Hospital Franklin Tello. Qu significado puede tener, pues, esta experiencia muy particular del mdico y adems sacerdote Manuel Amunrriz para otros contextos? Cuales pueden ser las conclusiones para instituciones por ejemplo estatales o para mdicos y profesionales de salud seculares y que posiblemente no disponen de tanto tiempo y el mismo apoyo institucional como Manuel Amunrriz? Cules pueden ser, finalmente, las lecciones para las reflexiones actuales acerca de la medicina intercultural en el Ecuador y a nivel internacional? El primer punto que cabe mencionar se refiere a la estabilidad institucional como base fundamental para un trabajo mdico adaptado al ambiente socio-cultural de una regin como la cuenca del bajo ro Napo en Ecuador. Es evidente que Manuel Amunrriz desarroll sus actividades en un contexto privilegiado: Tena el apoyo institucional duradero del Vicariato Apostlico de Aguarico, tanto para el hospital como para l. En cooperacin con las instituciones pblicas competentes (municipales, provinciales y nacionales), el compromiso sostenible del Vicariato con el hospital garantiz una estabilidad por dcadas, la cual es imprescindible para crear y mantener relaciones sociales de confianza entre la poblacin y el hospital con sus empleados. Conocer bien a la poblacin y estrechar lazos con los habitantes y especialmente con los agentes de la medicina tradicional (por ejemplo con los yachac en el caso de los Naporuna), precisa de mucho tiempo, paciencia e inters sincero, ms all de lo extico y del folclor. Otra ventaja que resulta del apoyo institucional del Vicariato es el buen estado fsico y el buen equipamiento del hospital, que le concede una gran capacidad resolutiva. Este punto es igual de importante para pacientes y personal, para satisfacer las necesidades y prevenir frustraciones en ambos lados. Adems, el Vicariato ha facilitado el vnculo institucional y simblico con un gran proyecto regional de atencin primaria de la salud, con mdicos que vivan y trabajaban dentro de las comunidades de la ribera y que, como los doctores Javier Aznrez, Miguel San Sebastin e Isabel Goicoilea, dejaron constancia del compromiso de esta institucin con los habitantes de esta zona. Finalmente, a travs del Vicariato el hospital ha sido y est integrado en un sistema mayor de comunicacin, transporte y asistencia. En caso de necesidad, los pacientes pueden ser transferidos a servicios mdicos especializados del ms alto nivel por ejemplo en Quito, facilitando el vicariato (con ayuda de instituciones afines como las ONGs de salud regionales Sandi Yura y FUSA con sede en Coca)13 tanto el acceso a los centros sanitarios indicados como asistencia logstica para el transporte y el mantenimiento de la comunicacin entre el paciente y sus familiares. Estos incluso pueden ser hospedados en una casa de enfermos y familiares en la capital. Resumiendo, el contexto institucional particular facilita las condiciones imprescindibles para que un hospital con servicio quirrgico pueda ser integrado social y culturalmente en una regin como el bajo ro Napo ecuatoriano. Sin enfocar explcitamente aspectos particulares de las culturas indgenas de la zona, los factores institucionales aqu mencionados hacen posible que valores principales de la vida tradicional indgena puedan ser respetados: primero, el contacto personal y una relacin social con los proveedores de los servicios sanitarios (entre ellos el mdico) que no se limite a temas y ocasiones estrictamente profesionales; y segundo, la posibilidad de acompaar al familiar enfermo dentro del hospital e incluso en el caso extremo de la necesidad de una transferencia a un centro sanitario lejano, por ejemplo en la capital. Resulta que el hospital ya no es el sitio annimo, cerrado y amenazante que se conoce de otros lugares, ya no es el temido lugar donde la gente va a morir (Fernndez Jurez 2006). Sino, es una institucin abierta en la cual la vida indgena no es ajena y que permite mantener los lazos sociales y familiares tan importantes para el bienestar y la buena vida (alli kausay en Kichwa), que son especialmente importante en caso de enfermedad y situaciones percibidas por pacientes y familiares como cercanos a la muerte. Si bien es verdad que en el caso concreto de Nuevo Rocafuerte la institucin auspiciadora es la iglesia catlica a travs del Vicariato Apostlico de Aguarico, los mismos principios y la

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misma estructura tambin podran ser realizados por otras entidades, y en primer lugar, por las instituciones gubernamentales competentes. El ejemplo de Manuel Amunrriz muestra que seguridad y apoyo institucional, tiempo, voluntad y respeto son requisitos bsicos para realizar una prctica mdica con comunidades indgenas, en la cual al final la ciruga es un procedimiento ms. Sin embargo, hay factores ms especficos, relacionados sobre todo con las concepciones, sabiduras y prcticas autctonas acerca de la enfermedad humana. En la entrevista con Manuel Amunrriz, la diferencia sustancial entre la visin y los conocimientos propios del mdico y los conceptos indgenas y en especial de los yachac ha quedado claramente demostrado. Existe un rechazo rotundo de colaboracin dentro del ambiente hospitalario, por considerar aspectos sustanciales de la sabidura de los yachac inaceptables. No se est dispuesto a aceptar un pensamiento que atribuye la enfermedad y hasta la muerte a la influencia mgica de parte de otros humanos, por razones tanto ticas como epistemolgicas. El hospital opta, por lo tanto, por mantener una delimitacin ntida entre el mundo de los yachac y la medicina occidental. No obstante es capaz de aceptar la importancia de tales concepciones y prcticas para sus pacientes y familiares, demostrando no solo respeto sino hasta apoyo activo a aquellos que desean consultar un yachac a continuacin del tratamiento hospitalario. A pesar de reconocer las diferencias culturales abiertamente y de defender con rigor la perspectiva y los conocimientos mdicos occidentales, en la prctica hay colaboracin. Hay referencia y contrarreferencia de pacientes entre mdico y yachac, y se constata que algunos yachac se hacen curar y operar dentro del hospital.14 Lo que pueda parecer una contradiccin es parte de lo que tal vez es la clave de la experiencia del Hospital Franklin Tello y de su director, Manuel Amunrriz: No hay choque cultural, porque los aspectos culturales mas importantes para la prctica sanitaria probablemente no son los conceptos tericos acerca de salud y enfermedad o tcnicas y procedimientos particulares de terapia, sino los valores sociales que definen si el encuentro y la relacin establecida entre dos personas es considerado por cada una de ellas agradable o no, amenazante o no, si inspira confianza o si no lo hace. En lo que a los conceptos de enfermedad y la competencia especfica de mdicos, yachac y otros actores se refiere, parece que es muy acertado suponer junto con Manuel Amunrriz que cada uno tiene su propio terreno de accin: El cirujano no tiene acceso al mundo de los supay, de los malagris y de la chonta pala. Ningn mdico ser capaz de explicar a sus pacientes indgenas la ltima razn por la cual una enfermedad apareci y tal vez amenaz la vida de un ser querido. Al mismo tiempo, ningn yachac sabe eliminar los parsitos que bloquean el tubo intestinal o drenar un absceso y prevenir una infeccin generalizada y probablemente mortal de un paciente como Don Ignacio. Los terrenos de accin son diferentes y por eso no tiene por qu haber conflicto. Y el respeto a la libertad de decisin del paciente es una de las virtudes esenciales de la profesin mdica en general. Al fin y al cabo, el desafo de la interculturalidad en el campo de la salud se desprende del hecho de que la atencin mdica siempre representa una interaccin social entre dos o ms individuos, de los cuales cada uno tiene su trasfondo cultural particular. Sin embargo, ste nunca es estable sino cambia con el tiempo y con las experiencias ganadas o sufridas por cada individuo. Incluye conceptos acerca de salud, enfermedad y recursos teraputicos que de hecho suelen estar ntimamente relacionados con la concepcin peculiar del mundo y del ser humano de cada persona. Sin embargo, fuera de contextos profesionales son inconstantes y ms all de los valores bsicos son flexibles y solo escasamente definidos, tambin por que la enfermedad y el sufrimiento implican impulsos fuertes haca la accin y el pragmatismo para conseguir alivio.15 De este modo, la medicina occidental y la ciruga ya han entrado profundamente en el repertorio de pensamientos, recursos y actividades de la mayora de los habitantes indgenas de la zona de Nuevo Rocafuerte. En los aos de la ausencia temporal de Manuel Amunrriz despus de 1994, cuando el hospital estaba de vez en cuando sin servicio, se notaba fuertemente la carencia de esta opcin curativa: el campo de accin especfico y apreciado del hospital fue temporalmente abandonado y no pudo ser compensado por otros actores o instituciones. La percepcin de la misma depende tanto de su calidad, eficacia y la satisfaccin que en la prctica ofrece a las necesi-

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dades de los usuarios, como de los valores y concepciones bsicos particulares acerca de la vida, la enfermedad y la muerte. Los pacientes indgenas no dejan de pensar en la chonta pala cuando se acercan al mdico ni dejan de percibir las dinmicas del samay del paciente ingresado con neumona y conectado a suero y oxgeno.16 El arte del mdico consiste, en estas situaciones, en acercarse de verdad al paciente y sus familiares, y a sus percepciones y prioridades en esta situacin (Kleinman/Benson 2006). Al preguntarle por las conclusiones generales qu se podra sacar de sus largos aos de asistencia mdica y quirrgica con poblaciones indgenas en el hospital de Nuevo Rocafuerte, Manuel Amunrriz tard en contestar. Se mostr mesurado en dar consejos de tipo general. Probablemente, una de las razones para abstenerse de dar algo similar a una leccin de sus experiencias para enriquecer los debates actuales acerca de la medicina intercultural fue que los puntos que iba a sealar le pareceran poco antropolgicos y, sobre todo, poco originales. Porque lo que al final dijo y lo que siempre sola emerger de nuestras conversaciones como las condiciones fundamentales para que los servicios de medicina occidental y ciruga sean tiles para la poblacin indgena, han sido temas que a primera vista parecen ms bien sencillos: El primer punto es siempre la calidad de la atencin brindada, tanto en trminos tcnicos, como sociales y humanos. Hay que ejercer una buena medicina que ofrece soluciones a los problemas mdicas de la gente y demuestra un inters serio tanto en las personas como en su enfermedad y sufrimiento.17 El segundo punto es la estabilidad institucional mencionada arriba, sin la cual ni el personal ni los pacientes puedan llegar a conocerse y tal vez apreciarse mutuamente18. Y finalmente, la capacidad de percibir y entender las necesidades y el punto de vista particular de pacientes y familiares (no solo) indgenas por parte del personal sanitario y los responsables al nivel administrativo y poltico. Son tres puntos en verdad poco originales, pero el ejemplo de Nuevo Rocafuerte indica con claridad lo que significa tomarlos en serio y llevarlos a la prctica. La clave puede estar, por lo tanto, en el ethos del mdico y de los dems responsables para la atencin sanitaria en una regin como la cuenca del bajo Napo ecuatoriano. Porque la diversidad tnica y social, las distancias y el rpido cambio socio-cultural hacen, como lo dijo otro mdico, en otra poca, pero en un lugar no muy lejos de Nuevo Rocafuerte, que el mdico para ser lo que debe ser no puede limitarse a hacer curaciones, a esperar que se le presenten los enfermos; ha de penetrar el medio; ha de interesarse por todos los aspectos de la vida del pueblo cuya proteccin es su propsito.19 Agradecemos a Manuel Amunrriz el ejemplo y la orientacin muy personal que nos ha ofrecido en este respecto. Notas
1 Los autores estn profundamente agradecidos a Manuel Amunrriz por la manera tan agradable, abierta, paciente y estimulante de cooperacin para realizar este texto. Adems, asumen la plena responsabilidad por posibles errores o faltas dentro del texto, incluyendo la transcripcin de las entrevistas. Franklin Tello fue Director General de Salud del Ecuador (institucin anterior al Ministerio de Salud Pblica) de origen esmeraldeo, que visit Nuevo Rocafuerte antes del ao 1965. El pequeo hospital municipal que exista en aquellos aos y que fue predecesor del actual, recibi el nombre de Franklin Tello en honor a esta visita. Acerca de la situacin epidemiolgica de la poblacin, que en las ltimas dos dcadas ha sido fuertemente afectada por las explotaciones petroleras, vase: Amunrriz 1982, 1991a, 1994, San Sebastin / Hurtig 2005 Vase: Amunrriz 1982, 1984, 1991a, 1991b, 1994. De hecho, las preguntas y respuestas tal como aparecen en este texto no son transcripciones literales de las diversas communicaciones, sino resmenes redactados por los autores y revisados por Manuel Amunrriz. Algunos de los ejemplos mencionados en esta entrevista pueden ser consultados en detalle en Amunrriz (1993). La Paragonimiasis es una enfermedad causada por un parsito (Paragonimus sp.), que infecta los pulmones y otros rganos de humanos y mamferos, y es trasmitido por ejemplo a travs del consumo de cangrejos, vid: Amunrriz 1982, 1991a, 1991b, 1994) La palabra chonta pala (Kichwa) se refiere a una maldad (enfermedad, muerte) mandada por un yachac en forma de una flecha mgica (tambin: biruti). La chonta es una palmera con madera muy dura de la cual se fabricaba tradicionalmente las flechas de cacera con cerbatana. La palabra yachac se refiere a los shamanes de los grupos de lengua Kichwa. Acerca de la sabidura, las actividades y el papel social de los yachac entre los Naporuna vid, por ejemlo:

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Goldraz (2004, 2005), Knipper/Narvez/Mamallacta/Santi (1998), Knipper (2006), Uzendoski (2000), Whitten (1987). El nombre ha sido cambiado. Ayahuasca es la droga alucingena utilizada por los yachac, vase p. ej.: Goldraz (2004, 2005), Uzendoski (2000), Whitten (1987). La pregunta se refiere al Hospital Andino Alternativo de Chimborazo en Riobamba, que por su enfoque integral ha despertado gran atencin e inters a nivel internacional. Con las palabras mal viento o mal aire (Castellano) se describe condiciones de mal estar de grados diferentes (desde leve hasta muy severo con consecuencias posiblemente mortales) atribuidos al contacto con almas de difuntos o espritus, posiblemente mandados con finalidad malfica por un yachac (Knipper/Narvez/Mamallacta/Santi, 1998). Vase, por ejemplo; PAHO 2002, WHO 2002, Knipper 2006. La Asociacin de Promotores de Salud Naporuna Sandi Yura y la Fundacin Salud Amaznica/FUSA son organizaciones no-gubernamentales, que organizan la atencin primaria en las comunidades Naporuna (Sandi Yura) y colonos (FUSA) en casi toda la Provincia de Orellana. Experiencias propias de uno de los autores comprueban estas observaciones del Dr. Amunrriz. Un caso de colaboracin estrecha entre mdico y yachac, que finalmente fue solucionado dentro del hospital de Nuevo Rocafuerte, ha sido descrito en: Knipper (2005). La diferencia sustancial entre la visin profesional por ejemplo del mdico por un lado, y la de la persona que sufre y de sus familiares por el otro, es un hecho ampliamente conocido en todos los contextos culturales y analizado a cabalidad; vea por ejemplo Helman (2001) acerca de la diferencia entre disease y illness (en ingls). Acerca del concepto de samay, que puede traducirse como fuerza vital, vea: Goldraz 2005, y tambin Knipper/Narvez/Mamallacta/Santi (1998), Knipper (2005). Una contribucin interesante acerca de este punto en el contexto africano ofrece van der Geest (1997). Para el mdico y antroplogo Arthur Kleinman, la capacidad de explorar y entender lo que de verdad es el problema y el deseo de un paciente es la esencia de lo que se llama competencia cultural en contextos clnicos, para lo cual la aplicacin de una perspectiva etnogrfica adaptada es esencial; vase: Kleinman/Benson 2006. Kuczynski-Godard (1944): 104. Vase tambien: Cueto (2001), Knipper (2009)

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Figura 1 Manuel Amunrriz en accin. (Cortesa de Manuel Amunrriz)

Figura 2 El hospital Franklin Tello , Nuevo Rocafuerte ( Cortesa de Manuel Amunrriz)

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Figura 3 Localizacin de Nuevo Rocafuerte. (Michael Kniepper)

CIRUGA Y PUEBLOS ORIGINARIOS ciruga teraputica y divinatoria en algunas sociedades africanas

Raimon Rovira Saperas

Obstetra-Gineclogo Hospital General de Vic Universidad Autnoma de Barcelona Espaa

Llus Mallart Guimer

Laboratoire dethnologie et de sociologie comparative Universit Paris X-CNRS Francia

Sin duda alguna, uno de los problemas que plantea el acto quirrgico est relacionado con las concepciones que el individuo y su entorno social y cultural ha elaborado sobre el cuerpo. En nuestra contribucin trataremos del cuerpo humano y sus representaciones, de la nocin de persona, y de sus incidencias en los actos quirrgicos tanto con fines teraputicos como divinatorios, en las sociedades africanas del Camern del sur en donde los autores de la presente contribucin han ejercido, el licenciado Raimon Rovira como mdico cirujano en el Hospital de Ngovayang, y Llus Mallart como antroplogo entre los Evuzok (ewondo, bet), en la zona de influencia de este hospital. En ella se tendrn en cuenta las transformaciones acaecidas ms o menos recientemente en el comportamiento de los usuarios de los servicios hospitalarios. La primera parte ser consagrada a la aproximacin antropolgica; la segunda a la mdica. 1. Aproximacin antropolgica

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El cuerpo humano y sus representaciones Refirindonos en especial al grupo tnico y lingstico de habla beti, examinaremos en primer lugar las concepciones relacionadas con la gestacin del cuerpo humano, su morfologa y su funcionamiento. La lengua deber darnos la medida de la manera de pensar de estos pueblos sobre el cuerpo humano. Si el cuerpo del hombre abre el camino para enriquecer el mundo con el don de la palabra, la palabra sobre el cuerpo nos abrir las puertas al saber que este grupo de sociedades africanas ha elaborado sobre el mundo y las cosas. La elaboracin de este discurso ha tenido como fuente mayor la experiencia, la prctica de las autopsias y el recurso a los sacrificios de animales, sin olvidar las operaciones culinarias de las mujeres relativas al despedazamiento de los animales domsticos y de caza destinados a la alimentacin como los simios, por ejemplo.

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Nos estamos refiriendo a unas sociedades que tradicionalmente han sido grafas y que han hecho de la palabra dicha el modo principal de transmisin de sus conocimientos. En todas las culturas, los aspectos simblicos asociados al cuerpo son numerosos e importantes. El cuerpo humano sirve o ha servido de medida del universo1, de modelo para pensar las cosas y de pauta para establecer relaciones, ya sean de orden espacial, temporal, lgico o social. La manera de pensar el cuerpo se articula, por otro lado, a la manera de concebir la persona como veremos ms lejos. Resumiendo un poco diremos que estos pueblos conciben los procesos de fecundacin y formacin del feto humano como el resultado y combinacin de dos elementos, la sangre producida por los ovarios de la mujer y el esperma del hombre. Cuando una mujer queda embarazada se dice que su vientre se ha cerrado ya que deja de tener su flujo menstrual2; la sangre se mezcla entonces con el esperma y ambos elementos biolgicos contribuyen a la formacin del feto. Para ello, las relaciones sexuales deben ser frecuentes durante este periodo ya que, como suele decirse corrientemente, el marido debe alimentar a su futuro hijo. Se piensa igualmente que el aporte femenino contribuye a formar los elementos lquidos o blandos del cuerpo humano (la carne, la sangre) mientras que el masculino contribuye a la formacin de los elementos slidos, particularmente los huesos. Ciertas anomalas patolgicas pueden ser interpretadas como el resultado del disfuncionamiento de estos roles. Teniendo en cuenta que la oposicin entre elementos duros y lquidos es ms de orden simblico que morfolgico, nos parece indispensable considerar de nuevo el tema del cuerpo humano pero esta vez desde un punto de vista ms emprico. Podramos decir que en el tratamiento simblico del cuerpo humano, el pensamiento procede por simplificaciones que no hace cuando se trata de traducir los hechos observados. La observacin del cuerpo, en efecto, permite constatar (y nombrar) una serie de elementos orgnicos difcilmente reductibles a la simple oposicin duro / lquido. Entre estos elementos suelen sealarse los huesos, los cartlagos, las articulaciones, la carne, los msculos, los distintos rganos (corazn, riones, testculos), los intestinos, las venas, los tendones, la sangre, la mdula, la grasa, el esperma y otras substancias ms o menos lquidas. Estas sociedades tienen un cierto conocimiento del esqueleto que recibe el nombre de nkanela, trmino que designa tambin el andamio de una construccin, su estructura.Y de la misma manera que en la construccin de una casa no solo se distinguen los palos machos (minnom mi mvi) de los palos hembras (beyal be mvi) sino tambin los bibaga, hechos de tija de las palmera de rafia atadas horizontalmente y a ambos lados con lianas (nlon) a los palos machos y hembras para contener el barro de los muros, as tambin en el cuerpo humano se distinguen los huesos rgidos (eves) de aquellos cualificados de dbiles (ntegan eves) o ligeramente elsticos (nsad eves). Los cartlagos y las costillas formando parte de estos ltimos. Y siguiendo la misma imagen podramos decir que todos ellos contienen la carne, la carne y el barro siendo en el mbito simblico elementos femeninos. Las cuatro extremidades del cuerpo reciben el nombre de enam, Los huesos de estos miembros se articulan entre s mediante las articulaciones mayores las de los brazos y de las piernas - que reciben el nombre de edzongo, y las menores las de los dedos que reciben el nombre de mvnl. La parte superior del hueso del muslo (el cuello del fmur), que se articula con la base del tronco (odug) recibe el nombre de akii ebog, mientras que la articulacin de la rtula es llamada ngg abn. Los terapeutas tradicionales se interesan mucho por las articulaciones del cuerpo, particularmente cuando se trata de curar las enfermedades infantiles llamadas fulu nkug, relacionadas precisamente con la disfuncin de los roles en el proceso de gestacin del feto3, del cual hemos hablado anteriormente. Como ya hemos dicho, durante el embarazo, el hombre ha de mantener relaciones sexuales frecuentes con su mujer con el fin de contribuir a formar especialmente la masa sea y la grasa del feto. Estas relaciones pero han de suprimirse a partir del sptimo mes, cuando se considera que el feto ya est suficientemente consolidado. Si no fuera as, se piensa que un exceso de esperma causara perjuicio al feto, en particular a sus huesos (desarrollo excesivo de la masa sea, prdida de agilidad) y a su volumen

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(exceso de grasa). Por estas razones, se considera problemtico que el nio tenga un excesivo peso al nacer. Adems esta circunstancia podra hacer difcil el parto. Cuando el volumen del recin nacido sobrepasa el ideal de estos habitantes de la selva camerunesa y se atribuye a unas relaciones sexuales mantenidas ms all del tiempo prescrito por la costumbre, los terapeutas tradicionales tratan de una manera especial las articulaciones del recin nacido administrndole una purga para hacerle eliminar el esperma que se piensa habr absorbido durante su vida intrauterina. Inversamente, la caquexia (adelgazamiento, prdida de substancias grasas) y ciertas distrofias seas (raquitismo) juveniles que por cierto reciben el mismo nombre (enyungi) son atribuidas a los excesos sexuales (prdida precoz e inconsiderada de esperma) y a las relaciones incestuosas (esperma incompatible) Es til recordar que estos pueblos establecen una relacin muy estrecha no solamente entre el esperma y los huesos, sino tambin entre el esperma y la grasa y, en consecuencia, entre todos estos elementos y el principio de filiacin patrilineal. Hemos dicho que en el proceso de gestacin del feto, la carne (nson) se debe a la contribucin de la sangre de los ovarios. Durante la vida del ser humano, la carne se alimenta y se renueva constantemente gracias a la sangre y a las substancias grasas y viscosas derivadas de las funciones digestivas. Al describir estas partes carnosas, estos pueblos suelen utilizar el plural (minson) del trmino que significa carne (nson) lo que parece sugerir la diversidad muscular que ofrece el cuerpo humano. La lengua ewondo, en efecto distingue: mekan (plural de akan) meb (plural de ab) las masas carnosas de la parte inferior y posterior del tronco, entre los muslos y la cintura parte carnosa que va desde la ingle a la rodilla, es decir el muslo, designando a la vez con el trmino evog la parte ms prxima de la ingle. el msculo gemelo de la pantorrilla el msculo pectoral los msculos extensores; - mvus: msculo extensor de la espalada msculo anterior del brazo (bceps)

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obam mbyam: abe toe mbig nkaman

Por lo que respecta la estructuracin del cuerpo, los terapeutas ms predispuestos a formalizar su saber afirman que el cuerpo humano est dividido en tres partes principales (ngab): la superior, que comprende la cabeza (nlo), la caja torcica (nnem) y la regin del hgado (bisk); la inferior, que comprende el aparato genital masculino (byem bi fam) o femenino (byem bi bininga), y finalmente, la parte posterior, formada por la columna vertebral (nkag). El ombligo (db) siendo considerado como el punto capital que marca el lmite entre la parte superior e inferior, mientras que el aparato digestivo, que va desde el fondo de la gola (engon) hasta el ano (elan) asegura su articulacin. A cada una de estas partes corresponde al menos un rgano principal: el corazn y el complejo heptico a la primera, los rganos genitales a la segunda y los riones a la tercera. Los terapeutas de estas sociedades no solo describen el cuerpo humano en su estructura sino tambin en sus funciones principales: las funciones de los rganos de la cavidad torcica, las funciones de los riones, las funciones digestivas y nutritivas, etc. No es el momento de extendernos en ello pero si, al menos, de mencionarlo y de recordar que en estos pueblos africanos existe ciertamente un saber anatmico y fisiolgico forjado a travs de generaciones que debe valorarse en s mismo y no en relacin con otros conocimientos. El anlisis lingstico del lenguaje sobre el cuerpo podra darnos la medida de este saber que, al menos en parte, tiene sus fundamentos en los actos quirrgicos destinados a la diseccin de los cadveres.

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La nocin de persona Para entender el porqu de estos actos quirrgicos post mortem o autopsias, debemos examinar algunos aspectos relacionados con la nocin de persona. Entre los beti, bulu y fang que habitan en el Camern del sur, la nocin de evu es fundamental para entender no solamente la nocin de persona sino el sistema de pensamiento o de representaciones sobre el mundo y la sociedad, el orden y el desorden, la vida y la muerte, la salud y la enfermedad, el xito y el fracaso Este sistema aparece estructurado a partir de la oposicin entre evu (su posesin) y ausencia de evu (su no posesin). Podemos decir que el evu es considerado como un elemento constitutivo de la persona, como un principio o una fuerza vital que otorga a sus poseedores el poder de acceder al conocimiento de un mundo invisible a los ojos de los profanos y gracias a este conocimiento actuar en beneficio propio o en detrimento ajeno. En una primera tentativa de explicacin los habitantes de esta regin de frica describen el evu como una especie de sustancia orgnica, un intestino o un plipo visceral que tiene su sede en alguna parte del vientre de unas determinadas personas, las otras, careciendo de aquel principio, sin nada en el vientre como suele decirse - son tenidas por incapaces de obtener un reconocimiento social, poltico o econmico. El evu puede separarse temporalmente de su envoltorio corpreo y acceder al mundo asociado a la noche en donde puede ver el lado oculto de la realidad y adquirir as aquel otro conocimiento que le permitir, en este mundo, el mundo de las realidades sensibles, superar con creces sus propios desafos familiares, laborales, sociales ya sea para el bien de la comunidad ya sea para actuar contra ella. De este ltimo se desprende que se proceda a una cierta distincin y clasificacin de los evu, en positivos y negativos segn el uso que su poseedor haga del mismo. As, en el mbito terminolgico, los beti distinguirn el evu de las riquezas (evu akuma), el evu de la palabra (evu edzoe) atribuido a los buenos oradores, el evu de la habilidad (evu akn) atribuido por ejemplo a los trovadores o grandes terapeutas rituales; el evu de la esterilidad o del egoismo (evu mebenga), el evu de la malignidad (evu metom) El evu se adquiere nicamente por va sexual en el caso que los padres sean en su posesin y quieren transmitirlo a su futuro hijo. En el momento del nacimiento y segn nuestra opinin el evu es indiferenciado, es decir ni positivo ni negativo. Solo el ritual que tendr lugar en la pequea infancia har que el evu adquiera su propia especificidad. Ella no es definitiva. Un evu negativo puede ser (ritualmente) transformado en positivo y viceversa; ambos pueden perder su propia eficacia y adquirir el estatuto simblico de neutro o indiferenciado (akud) como en el momento del nacimiento. Son muchas las sociedades africanas que han elaborado una visin del mundo, del hombre y de la sociedad basada en un principio anlogo al que rpidamente acabamos de describir. El mangu de los Zande, el ndoki de los Kongo, el tsav de los Tiv, el evus o evur de los Fang, el endjanga de los Mitsogo, el likundu de los Masango Conceptos parecidos se encuentran en otras partes del mundo como el mana de Melanesia, el orenda de los indios Siux, el pumeth de los PumEn la introduccin a la obra de Marcel Mauss, Claude Lvi-Strauss examina este tipo de nociones y las considera como unas categoras vacas que el pensamiento se sirve para representar de alguna manera un valor indeterminado de significacin, siendo pues susceptibles de recibir sentidos distintos, incluso contradictorios segn las circunstancias. As pues no siempre estas nociones son reductibles a la magia y a la brujera. Y esto nos parece importante afirmarlo para no empobrecer estas figuras del pensamiento elaboradas para edificar una visin del mundo. Las intervenciones quirrgicas post mortem De todos modos, en la mayora de las sociedades africanas en que este principio vital considerado generalmente por la literatura antropolgica como el principio de la brujera, aparece identificado, representado o asociado a un elemento anatmico, se resea la diseccin de los cadveres.

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En 1937, E.E. Evans-Pritchard publica su Witchcraft, oracles and magie among the Azande. En este libro que es un clsico de la literatura antropolgica4, al autor consagra un captulo al problema de las autopsias entre los Azande del antiguo Sudan anglo-egipcio. Su prctica que al autor seala como muy antigua empez a desparecer con la conquista colonial, aunque algunos testimonios parecen sealar que con la anarqua creada con la penetracin europea, las autopsias se hicieron ms frecuentemente. Segn su sistema de representaciones los Azande piensan que el mangu (equivalente ms o menos a la nocin de evu que hemos mencionado) es el principio de la brujera. Y segn el autor britnico es considerado como una sustancia orgnica hereditaria que puede ser revelado en el momento de la autopsia. El autor seala el testimonio de un Zande con las palabras siguientes: Los Azande piensan que la brujera se encuentra dentro del hombre. Cuando antiguamente mataban a una persona, le abran el vientre para buscar la sustancia de la brujera. Si dicha sustancia se encontraba en el vientre decan que el hombre era un brujo. Los Azande piensan que la sustancia de brujera es una cosa redonda que se encuentra en el intestino pequeo. Evans-Pritchard nos transmite dos narraciones de autopsias, en la primera se descubre que la persona autopsiada posea el mangu; en la segunda se trata de una autopsia practicada a un anciano que deseaba que su memoria apareciera limpia de las acusaciones de practicar la brujera5, habiendo pedido expresamente que despus de su muerte se procediera a la autopsia practicando para ello los orculos necesarios. Si el caso de los Azande es emblemtico en los estudios antropolgicos, no es el nico. Muchos otros autores han dado testimonio de ello. En su libro Rites et croyances des peuples du Gabon, Andr Rapolda-Walker y Roger Sillans (1962) sealan lo siguiente: Antiguamente, en la regin de Ngounie, en 1899, la prctica de la autopsia ritual era uniformemente y rigurosamente observada en todo el pas, fuera la que fuera la causa de la muerte: ancianos, hombres, mujeres, adultos, jvenes, muchachas e incluso nios pequeos, libres o esclavos, estaban sometidos a ella. [] Actualmente esta prctica ha desaparecido casi completamente. Solo se practica en algn rincn alejado, en una u otra poblacin, en el interior ms remoto del pas. Aqu tambin su desaparicin coincide con el proceso colonial. Pasando primero a la clandestinidad antes de desaparecer ante las prohibiciones y amenazas de las autoridades coloniales, civiles y religiosas. En otro momento de su libro, los autores establecen una equivalencia lingstica del trmino evus (evu entre los beti) siguiendo las distintas etnias y lenguas del Gabn6. El etngrafo alemn Gnter Tessmann en su obra Die Pangwe (1913) sobre los Fang de la actual Guinea ecuatorial hace mencin de las autopsias practicadas por este grupo con el fin de verificar si el difunto estaba en posesin del evu 7. Entre los beti del Camern del Sur la prctica de la diseccin por los motivos sealados ha existido con toda seguridad y ha desparecido por las mismas razones que en los casos citados. Durante nuestro trabajo de campo, su prctica solo quedaba en el recuerdo de los ms ancianos que haban sido testimonios oculares. Uno de ellos, tratando de un tema muy distinto, nos comunic un pequeo cantodivisa del loro con estas palabras en lengua ewondo que traducimos: T mod adzeb nana oooo! Akumkoe angadan v nana myeme T mod adzeb nana Mak non ntub a Ekoa Mak non ntub a Ekoa Que nadie se atreva a enterrar mi madre entendidos? El pequeo pjaro con pico de loro ha acusado demasiado a mi madre de ser una bruja Que nadie se atreva a enterrar mi madre entendidos?

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Voy a buscar al que abre (los vientres) a Ekoa Voy a buscar al que abre (los vientres) a Ekoa 8 Ntub es un nombre que reciba este mdico forense encargado de las autopsias aunque no fuera ni mdico (tradicional) ni estuviera adscrito a ningn foro particular. Este nombre es un derivado del verbo tub que significa abrir, adscrito a la clase nominal 3, significando el que abre. El canto divisa deja entender que el hijo del loro se propone llamar a este personaje para proceder a la autopsia y verificar si aquellas acusaciones del pjaro akumkoe eran ciertas. Los bamilek viven en el oeste del Camern. Aunque posean una lengua distinta a la de los beti y tradicionalmente se organizan siguiendo las pautas de un sistema poltico distinto (sistema de jefaturas), en su sistema de representaciones se encuentra la nocin de tok muy prxima a aquella de evu que hemos examinado. Por esta razn no es nada extrao que se haya practicado la autopsia para verificar si las personas que eran autopsiadas eran poseedoras de la sustancia relacionada con la brujera o eran vctimas de la misma. El ao 1985, el Bulletin dethnomdecine public un informe operatorio (annimo) de una diseccin post mortem publicado anteriormente (1974) en Afrique mdicale (1974, 13 (118)) que merece nuestra atencin: Elle doit titre pratique [lautopsie] aprs toute mort qui ne semble pas naturelle. Comme il ny a que les gens trs gs qui ont une mort naturelle, toute personae morte de maladie doit tre autopsie. Pourquoi? Dans lesprit bamilk, rien nest du au hasard, tout est dtermin par le monde invisible qui rgit le monde visible. Ce monde invisible est constitu par les anctres et par certaines puissances du mal, que lon appelle sorciers.. Celui-ci est un homme qui a un comportement normal pendant le jour et qui, la nuit, se transforme en vampire [1] qui va manger les mes des enfants ou des grandes personnes pour les faire mourir. Les sorciers, qui ignorent leur tat second, agissent de prfrence dans leur propre famille: tel pre pourra manger son frre ou ses enfants, telle femme pourra manger lenfant de sa co-pouse. Des le dcs du frre ou de loncle, la famille demande leur autopsie, afin de pouvoir rejeter sur eux la responsabilit des dcs enregistrs dans la famille ou, au contraire, laver la famille du dfunt de tout soupon de sorcellerie. Cest lautopsie en effet qui donne la rponse, le corps du sorcier prsente toujours une anomalie: absence de la vessie, poumon panthre, serpents dans labdomen, etc. La pratique de lautopsie, qui est gnrale, a donne aux Bamilk une connaissance du corps humain que les autres tribus dAfrique nont pas [2]. Afin de se reprsenter le droulement dune autopsie, nous allons en dcrire une. Une jeune femme est morte aprs une nuit passe a lhpital de Dschang; le corps est apport au village ou lautopsie a lieu; il a absence de vessie; on pense que le sorcier meurtrier est le pre de la femme. Quelques jours plus tard meurt un de ses enfants g de 3 ans. Cette double mort renforce lopinion que lautopsie du pre doit tre faite. Le pre meurt lui-mme dans le mois; son corps est port sur une couverture au milieu de la cour de sa maison. Les femme: sont groupes dun ct de la cour; les hommes de lautre; les femmes dansent et se lamentent. Avec un couteau, le cadet du dfunt ouvre trs habilement labdomen, coupe les cartilages chondro-costaux et relve le grand lambeau thoraco-abdominal. Il carte les intestins et trouve la vessie. Il ny a pas de masse, sur la grande courbure de lestomac. La rate est souleve, mais elle est adhrente et se dchire. Le foie est rclin soigneusement pour montrer la vsicule. Le rein gauche est adroitement expos; le doigt de loprateur dsigne un petit kyste du ple suprieur du rein. Aprs dcollement du clon gauche et de son meso, la veine msentrique infrieure pleine de sang est montre. Elle ressemble a un serpent. La veine cave aussi, elle bombe anormalement. Le rein droit est normal. Le poumon gauche montre son corps de panthre. Il est truff de bulle demphysme du plus bel effet, sa partie dclive est lourde de sang. Le poumon droit ne prsente quune symphyse pleurale.

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Enfin le cur: les assistants sont perchs sur le cadavre et donnent des indications sur la meilleure faon douvrir le cur. Loprateur incise le sillon interventriculaire et laorte. Du sang schappe et un long caillot blanc est extrait du ventricule gauche et de laorte. Le caillot tient aux piliers de la valvule mitrale, il se rompt en trois morceaux qui sont jets ct du corps sur la couverture. Lautopsie na dur quune vingtaine de minutes. Le frre cadet adjure les assistants de bien tout remarquer afin quil ne slve aucune contestation. Il appelle lpouse du dfunt et lui montre la rate, les grosses veines, le poumon gauche et le caillot cardiaque comme preuves de sorcellerie. Et il termine sur ces mots: Ce frre an a toujours t mauvais pour moi: jai eu 31 enfants et combien men restent-ils? Les pleurs, les chants et les danses de femmes sont arrts aussitt: il ny aura pas de repas de funrailles, car un sorcier doit tre enterr sans crmonie. Pour les Bamilk, lautopsie est une sorte dexamen que doit passer le mort afin de savoir si ses descendants devront lui rendre le culte d un anctre ou, au contraire, le laisser tomber dans loubli. Ignoramos en que fecha fue realizada esta autopsia. Por algunos datos internos al informe su redactado parece mucho ms cercano a nosotros que los testimonios citados anteriormente. De todas formas si esta prctica ha desaparecido no podemos decir lo mismo de las creencias que la motivaron, stas, al contrario, se han reforzado e incluso adaptado a las nuevas circunstancias, segn la opinin de la mayora de autores que han estudiado estos fenmenos en esta parte de frica. Incluso podramos decir que la prohibicin de estas autopsias que aparecan como una forma de control de la brujera no ha hecho otra cosa que desarrollar el convencimiento de que la brujera sin ellas acta ms libremente que nunca. Es interesante constatar el cambio de perspectiva existente entre el occidente y el mundo africano. En Europa, las disecciones fueron combatidas por razones ideolgicas: la Iglesia las consideraba como una profanacin del cuerpo elevado al rango de templo del Espritu Santo9. En frica, como acabamos de ver, el discurso ideolgico sobre entidades como el evu y sus creencias en la brujera impulsaban, al contrario, a la prctica de la diseccin y podan ser un obstculo, en ciertos casos, para las intervenciones quirrgicas de carcter teraputico. Algunas concepciones etiolgicas Una de las distinciones fundamentales en el mbito etiolgico de estas sociedades es aquella que se establece entre las enfermedades, llamadas simples y las indgenas. No se trata de unas enfermedades con una patologa particular que las distinga. En principio podria decirse que cualquier enfermedad puede ser simple o indgena. Esta oposicin no corresponde a aquella que la medecina occidental estableceria entre enfermedades leves y graves. Las enfermedades simples son aquellas (leves o graves) que se atribuyen a causas naturales; mientras que las indgenas son aquellas que se atribuyen a causas relacionadas con el sistema de representaciones (simblicas, sociales, rituales) propias de estas sociedades. Cuando una enfermedad se considere como indgena ello quiere significar que primero debe tratarse siguiendo las pautas establecidas por el sistema de pensamiento autctono (reuniones familiares, recurso a los terapeutas tradicionales especializados que son algo ms que simples terapeutas, tratamiento ritual de la enfermedad). Una vez la enfermedad indgena ha sido tratada de esta forma puede darse perfectamente el caso que el enfermo sea dirigido por su familia o entorno hacia los centros hospitalarios. Las enfermedades indgenas pueden ser diurnas o nocturnas. Estas ltimas son aquellas que se relacionan con el evu: una persona puede ser vctima de la accin de un poseedor de evu antiso-

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El autor de este informe utiliza este tmino popular de nuestro imaginario para describir el elemento constitutivo de la persona que segn las concepciones de estos pueblos puede separarse del cuerpo. Esta afirmacin del autor no nos parece cierta.

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cial o vctima de su propio evu. Las heridas causadas a un evu (para nosotros unas heridas imaginarias) pueden provocar distintas patologas y se piensa que pueden conducir a la muerte de su poseedor si no son tratadas ritualmente. Se piensa que la extirpacin del evu puede provocar igualmente la muerte de la persona que lo posee. El ao 1972, los autores de la Memoria Ngovayang II: un village du sud-Cameroun. Contribution une tude de la sant en Afrique 10, Barthlemy Amat i Tnia Cortadellas escriben: Nous pouvons affirmer la crainte qui entoure lopration chirurgicale des fibromes de lutrus. Enlever totalement la tumeur signifie, pour eux, enlever levu et en consquence la femme ne pourra pas continuer vivre. Une fois mme, nous avons d abandonner lede doprer11 un fibrome sous lanesthsie rachidienne (utilise courammmet pour nos oprations). La femme tait reconnue en posesin de levu par ses voisins; elle souhaitait tre opre bien plus pour les convaincre quelles navait pas levu que pour tre dlivre de ses douleurs et des ennuis fonctionnelles. Elle prouverait tre sans evu puisque une fois la tumeur enleve elle continuarait vivre. Malgr ces reflexions, elle tait dans un tel tat dexcitation et de crainte, que mme avec une forte mdication sdative pralable, les doses normales danasthsie rachidienne nont pas russi obtenir linsensibilit ncessaire pour lopration. Au grand dsespoir de la femme, et la satisfection de ses voisins qui voyaient se confirmer leurs soupons; nous lui avons conseill daller lhopital de Ebolowa qui disposait des moyens de raliser une anesthsie gnrale. Nous ignoroens la suite. (vol II., p. 278-279) Teniendo en cuenta que los partos distcicos pueden tener incidencias operatorias si las parteras se dirigen a los servicios hospitalarios, creemos necesario aportar algunas indicaciones sobre los supuestos de los mismos en los sistemas mdicos tradicionales. Los partos distcicos son atribuidos en general a la accin nefasta del evu. Cuando se presenta una anomala juzgada grave, se sospecha que la partera est en posesin de esta fuerza o principio que a causa de un pacto llamado akya 12 segn el cual la mujer habra recibido grandes beneficios (un esposo rico, muchos hijos) a cambio de la muerte durante el parto del ltimo de sus hijos e inclusive de la suya propia. Es as como se atribuye al evu cualquier presentacin viciosa del feto, los dolores excesivamente fuertes de la partera, el retraso de la expulsin del nio y, en general, todas las distocias, cualquiera que fuera su naturaleza. En todos estos casos, se considera que el evu es el obstculo mayor o agente principal atribuyndole el acto de cortar el camino. Cuando un parto se presenta en estas condiciones y que la accin de las comadronas tradicionales es juzgada insuficiente, se recurre entonces al gran curandero (ngngan) con poderes para neutralizar la accin de aquel evu negativo. Segn la expresin local, se suele decir que el gran terapeuta debe en estas circunstancias romper los dientes del evu es decir liberar la va vaginal de su presencia nefasta. Escuchemos los testimonios siguientes: Aqu tienes la planta llamada tsama-tsama 13 que expulsa el evu. Cuando una mujer est dando a luz, y el nio encuentra su camino cortado, busco esta planta, la planta tsama-tsama. Machaco sus hojas junto con nueve granos de la pimienta ndon. Hago una serie de escarificaciones en la parte baja del vientre. Despus, las friego, friego, friego Oigo el ruido del nio que se desplaza hacia la parte superior del vientre, luego el nio sale. El evu corta el camino de la mujer para obstaculizar la expulsin del feto. Es as como muchas mujeres mueren con su nio en el vientre.. El hermano de mi padre era un gran curandero. Practicaba el bao ritual a la gente. Preparaba la pasta de pepitas de calabaza. Coga al mismo evu con sus manos. El evu es como una pequea araa14. Se muestra con unos dientes muy afilados como cuando acta en el mundo de la noche para hacer el mal. El gran curandero rompe los dientes de esta pequea araa: kes, kes, kes, kes.. No lo hace de la nada. Obtiene el poder de hacerlo de las hierbas en particular de aquella que se llama abomendzana. Tiene miedo de que el evu no coja su mano, el evu inmoviliza las manos, las hace temblar. El evu no es nada bueno! El evu acta de esta manera en el momento del parto puesto que busca estropear el embarazo de la mujer. Cuando un gran curandero ve como el evu se acerca para matar al nio, cuando ve una cosa pequea algo as como una araa: ngam, ngam, ngam, ngam.. entonces lo coge entre sus dedos y le rompe sus dientes. Inmediatamente despus, lo introduce de nuevo a travs del ano.

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Segn el sistema de representaciones de estos pueblos, el individuo, hombre o mujer, que posee el evu, nace y debe morir con l. Es el sentido del gesto del gran curandero cuando introduce el evu de la mujer a travs de su ano. Es una forma de lenguaje gestual simblico. El gran curandero no puede (o no debe) liberar el evu de su paciente de una manera definitiva. Ello causara su muerte. El gran curandero solamente debe debilitar su fuerza. Suele decirse todava que cuando el gran curandero rompe los dientes del evu y lo introduce en el vientre de la mujer, lo hace dndole una nueva posicin de manera que no pueda ver nada por delante de l, ni salir de noche para practicar la brujera. Esta prctica teraputica se propone reducir a nada la fuerza antisocial del evu pero sin hacerlo desaparecer. Otro caso de distocia atribuida al evu es la presentacin viciosa del feto que se suele designar con el nobre de dzuli: Cuando el nio se presenta por los pies o por el brazo, nosotros decimos ave kui dzuli: el nio sale al revs. Cuando el nio se presenta de esta manera yo no me sirvo de medicamentos, solo de mis manos: abro el camino (menganed) Si la mujer no posee el evu, el parto ira bien; si al contrario lo posee, ira muy mal. Cuando el nio se presenta al revs, es necesario que alguien de la familia cambie de lugar todas las cosas de la casa para que la mujer no vuelva a parir de esta forma. En ewondo se designa con el nombre de nlad el caso de una mujer que presenta una pelvis demasiado estrecha. Suelen distinguirse dos casos: cuando se trata de una anomala de conformacin o de inclinacin congnita que hace difcil o imposible el parto. Se considera como un defecto natural. El segundo caso de nlad comprende distintas distocias que se atribuyen ya sea a la obstaculizacin del camino de la mujer por su propio evu, ya sea a un exceso de volumen del feto, este ltimo caso siendo atribuido como ya hemos dicho a un exceso de esperma absorbido durante su vida intrauterina. Estas indicaciones nos parecen importantes para comprender ciertas reticencias a la prctica de operaciones quirgicas como la cesrea. 2. Aproximacin mdica

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Las intervenciones quirrgicas teraputicas Mi experiencia en frica, Camern, departamento del Ocano, prefectura de Kribi, subprefectura de Lolodorf es que la ciruga como tal tiene un grado de aceptacin bastante razonable; los problemas pueden surgir cuando el acto quirrgico puede estar relacionado con el discurso tradicional sobre la fecundidad o esterilidad, sobre algunos aspectos de la obstetricia tradicional o sobre algunas ideas relacionadas con la brujera tanto por la poblacin Bant (Ngumba, Fang, Ewondo, Bet Bassaa, etc.) como por la Pigmea (en esta zona existen numerosos poblados-campamentos Bagyeli). Al margen de estos casos particulares, la aceptacin de los tratamientos quirrgicos era tal, que los enfermos pedan por ejemplo ser intervenidos por sufrir cefaleas (dolor de cabeza) u otras patologas no subsidiarias de tales tratamientos. Siendo la produccin y venta de cacao la ms importante, por no decir la nica fuente de ingresos, en la poca de su venta a las compaas procedentes de Kribi, los hombres y las mujeres reservaban una parte de la paga para intervenciones quirrgicas de las que estaban pendientes, siendo la ciruga de las hernias el paradigma de ellas. Conocan el peligro que supondra el que se produjera un estrangulamiento de las asas intestinales contenidas en el saco herniario. Ello poda representar la muerte en caso de no poder ser atendidos en un centro sanitario que dispusiera de un profesional mdico o enfermero cirujano. La incidencia de las hernias en la poblacin general es alta y se explica por el tipo de trabajo y esfuerzos que realizan tanto hombres como mujeres, asociado a una debilidad de los tejidos que conforman la pared abdominal debido a una alimentacin baja en protenas desde la infancia.

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Fuera de los casos sealados no recuerdo que los enfermos y su entorno familiar pusieran reparos cuando la solucin de la enfermedad que padeca el paciente pasaba por una intervencin quirrgica. Las dificultades provenan sobre todo en el hecho de cmo hacer frente al pago de la misma. A pesar de que los precios de los diferentes procedimientos quirrgicos eran bajos, no por ello eran gratuitos. Los enfermos o sus familiares lograban en la mayora de los casos aplazar el pago de la intervencin hasta disponer del dinero procedente de la venta del cacao. El resto del dinero que perciban, se destinaba a la bebida en el caso de los hombres y a la compra de ropa y aperos culinarios en el caso de las mujeres. El problema del pago se presentaba cuando se trataba de una intervencin quirrgica urgente y por tanto imprevisible o bien cuando la persona viva sola y no dispona de recursos econmicos. Recuerdo que en una de las consultas descentralizadas del hospital al pas Evuzok, a 60 kilmetros, aproximadamente, o a 2 horas de viaje, visit a una mujer en su domicilio afectada de una anemia grave por la que requera un ingreso hospitalario para su estudio y tratamiento. El problema que surgi era que la seora no poda ingresar en el hospital porque viva sola, no tena familia, ni dispona de recursos para hacer frente a los gastos que se derivaran. Cuando comprend el problema, que cost mucho porque el lenguaje verbal me era extrao, reaccion manifestando al pblico congregado que si no se hacan cargo de los gastos del tratamiento de la mujer, dejaramos de seguir desplazndonos regularmente desde el hospital para aproximar el tratamiento y la prevencin a dicha comunidad. Los vecinos, finalmente, se hicieron cargo de los gastos y la seora se cur El hecho de que los enfermos pasaran por un tratamiento quirrgico, era motivo de la compra y estreno de nuevos paos y de ropa de cama, motivo de lucimiento durante los das de estancia en el hospital. Esto era muy evidente en las parturientas que daban a luz en el hospital (una minora, por cierto, ya que la mayora daban a luz en sus poblados). Ellas lo completaban con la canastilla o ropita para el recin nacido. Aclaro que el Hospital de Ngovayang no proporcionaba ni la ropa de la cama, ni la comida durante el ingreso del enfermo/a o de la parturienta; es decir, no dispona de servicio de hotelera. Ello obligaba a que, durante el ingreso hospitalario, algn familiar le acompaara y le procurara la comida necesaria para su alimentacin. Un hecho que pude comprobar era la escasa o nula aceptacin del parto por cesrea. El hecho de que una mujer no diera a luz por va vaginal, era mal aceptado. La cesrea en pases en vas de desarrollo, solo tiene que practicarse si es estrictamente necesaria, ya sea para salvar la vida de la madre o bien la del hijo, para que nazca sano y sin que sufra lesiones, sobre todo de tipo neurolgico que le incapacitaran para llevar una vida til y sana, en un medio donde la supervivencia no es fcil. Segn la OMS la tasa de cesreas en pases en vas de desarrollo, no debe ser superior al 2%, no como en nuestro pas donde esa tasa supera el 20 y el 35%, dependiendo de si el parto tiene lugar en un centro pblico o privado. Por este motivo, voy a relatar otra experiencia que viv durante mi estancia en Camern. Desde el hospital, un equipo de enfermeros/ras y yo mismo, nos trasladbamos aproximadamente una vez al mes a zonas alejadas del hospital, para poder atender a pacientes y controlar a las embarazadas que debido a dicha distancia no podan acudir a visitarse de forma regular al hospital. En el transcurso de uno de estos desplazamientos, vino a visitarse una embarazada que caminaba cojeando con mucha dificultad; la gestante haba padecido en su infancia una poliomielitis, cuya consecuencia fue una atrofia muscular en sus extremidades inferiores y posteriormente una deformidad importante de su pelvis sea. La posibilidad de tener un parto por va vaginal era nula, por eso le aconsejamos que al final de la gestacin se desplazara a vivir cerca del hospital (la gente, en general, tena algn pariente que viva cerca del hospital o a falta de ello, el hospital dispona de una casa de pasaje), para programar un parto por cesrea. Ella as lo hizo y el parto por cesrea tuvo lugar sin ms incidencias. La mujer qued de nuevo embarazada y a pesar de que le explicamos, como en el embarazo anterior, la necesidad de practicar de nuevo una cesrea, ella recurri a la medicina tradicional y encontr a un curandero que le asegur que su parto sera posible por va vaginal. Lleg el da del parto y la estrechez y deformidad de la pelvis que

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padeca la mujer, impidi el parto por va vaginal, muriendo, como nos informaron posteriormente, la madre y su hijo. Habia leido de la utilizacin de plantas medicinales para facilitar el parto, en caso de distocia. El empleo de plantas con actividad tero tnica, es decir para aumentar la frecuencia e intensidad de las contracciones durante el trabajo de parto (actividad oxitcica) la pude comprobar en dos ocasiones durante mi estancia en el Hospital de Ngovayang. Se trataba de dos parteras que inicialmente el parto, como era habitual se haba desarrollado en su casa del poblado al que pertenecan. Las dos acudieron al hospital, debido a que el parto se alargaba y la mujer no daba a luz espontneamente. Al practicarles el primer reconocimiento mdico para ver cual era la causa de la distocia, cual fue mi sorpresa, pues comprob que en la vagina de las dos mujeres exista un puado de hierbas. Supuse que se trataba de hierbas con efectos facilitadores del parto, tanto a nivel del tero para aumentar las contracciones, como a nivel local por el efecto lubrificante de la vagina. Una de ellas llevaba ya su hijo muerto intratero y la otra fue sometida a una cesrea ya que era portadora de una pelvis estrecha que impeda el parto por va vaginal. He de decir que la relacin con las personas que practicaban la medicina tradicional, en mi caso fue muy buena. Ellos saban qu padecimientos o enfermedades podan curar y saban cuales eran las que podan ser tratadas por la medicina llamada occidental. Si hablamos de la intervencin denominada Histerectoma (extirpacin del tero), las causas por las cuales esta intervencin est indicada son varias, pero una de las ms frecuentes es por la presencia de miomas o fibromas uterinos, que siendo tumoraciones benignas del tero, son causa frecuente de esterilidad (imposibilidad por parte de la mujer de quedar gestante) o de infertilidad (imposibilidad de llegar a trmino, una vez la mujer ha conseguido el embarazo). Esta es una patologa ms frecuente entre la poblacin subsahariana que la europea y un motivo frecuente de consulta, sobre todo por las hemorragias y dolores frecuentes que provoca en el momento de la menstruacin. Muchas de estas mujeres portadoras de mltiples y grandes miomas manifestaban no haber podido tener hijos hasta el momento presente, con los consiguientes problemas a nivel de la pareja y social, ya que la mujer que no da hijos a su marido tarde o temprano es repudiada y no encontrar otro hombre con quien formar una familia. El hecho de tener hijos es una garanta para los padres cuando sean mayores y no puedan trabajar en el campo. Por eso son muy bienvenidos tantos como sea posible, naturalmente, teniendo en cuenta la elevada mortalidad infantil. La indicacin de extirpar el tero en estas mujeres con grandes miomas y sin hijos se presentaba a menudo. Para evitar que estos miomas se reprodujeran, la indicacin adecuada era extirpar todo el tero; pero, en seguida, me di cuenta hablando con las mujeres y escuchando la opinin de los enfermeros del hospital de que el tero deba ser conservado a toda costa, para que la mujer pudiera seguir teniendo cada mes la menstruacin. La mujer no poda decir a su marido que sus menstruaciones haban desaparecido. En este caso, el marido pensara que su mujer nunca podra darle descendencia y la mujer saba que pronto sera repudiada. Es por estas razones que tuve que evitar siempre que fuera posible, la extirpacin del tero y proceder slo a extirpar los miomas para que la mujer siguiera menstruando, aunque muchas veces yo saba que nunca quedara embarazada. Si hablamos de las fracturas, a pesar de mi amplia formacin para poder tratarlas adecuadamente y siendo una patologa frecuente, debido al trabajo con mucho esfuerzo fsico necesario y arriesgado que llevaban a cabo, mi experiencia es que trat a muy pocos pacientes fracturados. Las personas con fracturas recurran a la medicina tradicional, siendo los pigmeos los que gozaban de mucho crdito para su tratamiento. Practicaban tracciones, extensiones y contra tracciones, intentando poner frente a frente los fragmentos de los huesos, siguiendo la direccin normal de los miembros. Tambin aplicaban plantas con cenizas encima de la piel de la zona fracturada, como pude comprobar yo mismo, observndola ennegrecida. Por desgracia, a menudo se produca una mala consolidacin de la zona fracturada, presentando tumores seos en los miembros o zonas afectadas. Cuando se trataba de fracturas en las

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articulaciones, por ejemplo del brazo, pude comprobar que la movilidad del codo quedaba reducida y no podan realizar los movimientos propios de aquella articulacin, crendoles una discapacidad. Recuerdo que durante una de las campaas de venta del cacao, uno de los camiones que transportaban los sacos, iba repleto de gente en la parte trasera de carga del camin, sentados encima. El camin volc cerca de nuestro hospital. Hubo muchos heridos y vinieron a nuestro centro para ser atendidos. Algunos de ellos presentaban mltiples heridas, otros fracturas o dislocaciones articulares en los miembros superiores o inferiores, subsidiarios de colocarles unas frulas de escayola. Segn la manera occidental de tratar las fracturas, la inmovilizacin de los miembros hace que se produzca una consolidacin de la zona fracturada. Coloqu varias frulas de escayola, pero pronto pude comprobar que, cuando les fue posible, los pacientes as tratados se sacaron las escayolas y recurrieron al tratamiento tradicional con los pigmeos, entre otros curanderos. Difcilmente aceptaban una inmovilizacin prolongada de estas caractersticas. Ya hemos hablado al inicio del riesgo, conocido por la misma gente, que corran las que eran portadoras de una Hernia: el riesgo de estrangulamiento de asas intestinales que se encanceran en el saco herniario. La localizacin de las hernias es muy variada, siendo las ms frecuentes en las zonas inguinales; pero, me sorprendieron las mltiples otras localizaciones, poco o muy infrecuentes en nuestro medio. Acudan de urgencia por hernia estrangulada, enfermos portadores de hernias gigantes de aos de evolucin. La ciruga de urgencia era la nica solucin para evitar que aquellas asas intestinales, atrapadas en el saco herniario, no se necrosaran lo que producira una rotura de las mismas y por ello una peritonitis y muerte del paciente. Antes de acudir al hospital, el mismo paciente intentaba la reduccin o reintroduccin de las asas intestinales atrapadas en el saco herniario, consiguindolo en la mayora de las veces; pero, llegaba un momento en que ello no era posible y era entonces cuando acuda de urgencia al hospital. Recuerdo haber intervenido, por va vaginal, una hernia estrangulada del fondo de saco de Douglas, llamada Enterocele o Douglascele, en una paciente con un prolapso utero-vaginal (descenso del tero y paredes vaginales que se exteriorizan a travs de la vagina). No conozco ningn cirujano en nuestro medio que haya intervenido un caso semejante. Las mujeres que quedan embarazadas conocen los riesgos que corren a lo largo de la gestacin: aborto, parto prematuro, riesgo de muerte del nio al nacer o de la propia madre y otros riesgos siendo el ms frecuente el de hemorragia en cualquier momento de la gestacin. Durante la gestacin intentan seguir los consejos aprendidos de su propia madre y respetan las normas que tradicionalmente ellas les transmiten; pero, no por ello dejar de acudir a los controles del embarazo y a las clases o sesiones de preparacin (PMI o Proteccin Materno Infantil) para una correcta asistencia al parto, aunque ste tenga lugar en su propio domicilio y a las curas que tiene que dispensar a su hijo recin nacido. El riesgo de padecer un embarazo ectpico (desarrollo de la gestacin fuera del tero, siendo la trompa el lugar ms frecuente), es alto en estos pases. La causa que lo provoca es un proceso inflamatorio plvico, debido a una infeccin de los rganos genitales por el gonococo (blenorragia), que produce una obstruccin parcial de la trompa uterina. El desarrollo del feto dentro de la trompa no es posible. Normalmente la trompa sufre una rotura y ello comporta una hemorragia abdominal grave que, la mayora de veces, termina con la muerte de la paciente. La gestante sufre fuertes dolores abdominales. Debido a la hemorragia grave, aparece un desvanecimiento y un shock, a no ser que sea intervenida de urgencia para cortar el sangrado masivo de la trompa. Algunas de ellas llegaban al hospital, muchas no lo conseguan. El enfermero de guardia me llamaba, despus de haber practicado la anamnesis (recogida de los sntomas que explican los acompaantes) y haber realizado las primeras exploraciones, dicindome que haba acudido de urgencias al hospital, una mujer con un embarazo ectpico que se haba accidentado (es decir que presentaba una hemorragia abdominal). Siempre acertaron el diagnstico. Una de las pacientes que oper de urgencia, el estado de shock era tal, que precisaba para salvar su vida de una transfusin de sangre. No hubo ningn problema para recoger sangre entre sus familiares y las personas que en aquel momento se encontraban en el hospital. S recuerdo, en cambio, que el hecho de la trans-

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fusin de sangre sorprendi mucho a la gente porque no era una prctica habitual. Otras mujeres con embarazo ectpico accidentado no llegaban al hospital, ya fuera porque la hemorragia abdominal era masiva y fulminante, ya por la dificultad de poder acudir al hospital por falta de transporte adecuado o porque no vieran la necesidad Recuerdo que en una ocasin, pasando con el todoterreno por el poblado de Mvile, vimos delante de una casa a mucha gente que haban acudido a dar el psame y compartir el dolor con una familia que acababa de perder a una hija joven embarazada, que por los sntomas que explic el enfermero que me acompaaba, deducimos que haba muerto de un embarazo ectpico accidentado. Las tumoraciones abdominales son frecuentes en las mujeres, siendo la mayora de las veces de causa ovrica. Es lo que entendemos normalmente por quistes del ovario. Cuando una mujer se detectaba ella misma la presencia de un tumor en el abdomen, es porque esta tumoracin era ya de tamao considerable y si adems le produca dolores abdominales, ello motivaba una consulta en el hospital. Adems de los quistes de ovario, frecuentes tambin en nuestra sociedad occidental, intervine a dos pacientes con unas patologas muy infrecuentes, que nunca ms he intervenido quirrgicamente, desde mi regreso a Catalua. Las dos pacientes, una Bant y la otra Bagyeli, consultaron por la presencia de una tumoracin en el abdomen inferior, de larga evolucin, sin otra sintomatologa. A las dos oper. La paciente pigmea era portadora de una trompa uterina dilatada llena de pus (contabilic 1.700cc), que haba quedado encerrado en la trompa durante aos y que no le haba provocado una peritonitis. La otra, era una paciente que haba padecido un embarazo ectpico, no en la trompa sino un embarazo ectpico llamado abdominal, en el que el feto se desarrolla en el abdomen, fuera del tero, siendo posible que esta gestacin llegue a trmino o quede auto limitado en el abdomen sin causar ninguna hemorragia. Deducimos que se trataba de una gestacin que haba llegado alrededor de las 24 26 semanas. Si hablamos de la circuncisin, esta era practicada a todos los chicos de la zona, alrededor de los 8 aos, supongo como un ritual de iniciacin a la edad adulta. Se practicaba normalmente en los mismos poblados por gente experta, a veces enfermeros profesionales; pero, dado los riesgos que ello comporta, muchos padres acudan al hospital para que les fuera realizada la misma, atendiendo las condiciones higinicas, el empleo de anestesia local y para minimizar el riesgo de una hemorragia. Ya desde la primera circuncisin que practiqu, aprend que tal como ellos queran que quedara estticamente, preferan la amputacin total del prepucio para que el glande quedara totalmente al descubierto. En cambio, cuando la practiqu a mi propio hijo, nacido en el mismo hospital, el resultado final fue un intermedio, entre su y nuestro gusto. A pesar de que en el Camern se practique la ablacin genital femenina, en la zona donde yo trabaj esta prctica no tena lugar. Conclusiones De estas dos aproximaciones pueden deducirse que es muy probable que la prctica corriente de las autopsias de antao haya proporcionado un cierto conocimiento del cuerpo humano y una cierta interpretacin de su funcionamiento que, aunque limitada, ha generado una visin anatmica y fisiolgica de carcter emprica por parte sobretodo de los terapeutas tradicionales. Por otra parte es importante constatar que tradicionalmente no ha existido una prohibicin o un discurso ideolgico que prohibiera, como era el caso en Europa, la diseccin de los cuerpos sino todo lo contrario. Es probable que esta actitud predispusiera a considerar de una manera positiva las intervenciones quirrgicas de carcter teraputico. Por otra parte la presencia de la medicina occidental aunque muchas veces muy alejada - todava hoy - de las poblaciones rurales, ha modificado, sin duda alguna, determinados conceptos y comportamientos de la medicina tradicional. Por esta razn no es extrao que su presencia (con servicios quirrgicos inclusive) sea requerida por varias razones: por el reconocimiento de su eficacia en ciertos

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aspectos, sobre todo en el caso de las enfermedades consideradas como simples, las operaciones de las distintas formas de hernias; por el prestigio que conlleva a una poblacin dada el hecho de disponer de un hospital o de un dispensario, pblico o privado, y no solamente por el prestigio social sino tambin por los beneficios materiales (algunos puestos de trabajo, venta de productos locales, afluencia no solamente de los enfermos sino tambin de sus acompaantes); por la posibilidad de aparecer como el ltimo recurso cuando fracasa la medicina tradicional o como un recurso ms en los itinerarios teraputicos que suelen seguir los enfermos con enfermedades generalmente crnicas incluso aquellas que exigen una intervencin quirrgica En aquellas prcticas quirrgicas relacionadas con la fecundidad de las mujeres y quizs con las regiones ms sensibles (ideolgicamente hablando) del vientre, intestinos, tero, parece que existe una cierta inquietud y el recurso a la medecina tradicional es frecuente al menos como una de las etapas de los itinerarios teraputicos seguidas por los enfermos. Notas
1 2 3 4 5 6 7 En todo caso metafricamente: las entraas de la tierra, un brazo de mar, el ojo del huracnetc. Literalmente deja de ver su luna. Atribuido a un exceso de esperma debido a que los esposos han mantenido relaciones sexuales ms all del sptimo o octavo mes del embarazo. Traduccin espaola por Anagrama (1976); traduccin francesa por Gallimard (1972). Ver luego el caso expuesto por la Dra. Tnia Cortadellas. pag. 82. Interesante para ver la gran extensin de esa nocin. Traduccin espaola Los Pamues (los Fang) (Ministrio de Asuntos Exteriores, AECI, Universidad Nacional de Guinea Ecuatorial, Universidad de Alcal, Madrid, 2003), pp. 254-256. Este texto puede escucharse en los archivos del Fonds Llus Mallart Guimer de la Bibliothque Eric de Dampierre du Laboratoire dethnologie et de sociologie comparative (Universidad Paris X-Nanterre), CD-ROM 2.2.2. piste 18. Marie-Christine Pouchelle en un interesante estudio sobre el que ella considera como el padre de la ciruga, Henri de Mondeville, analiza los problemas religiosos, econmicos y polticos que planteaba en la Edad Media la prctica de la ciruga como recurso teraputico. En la segunda parte de su libro Corps et chirurgie analiza las metforas sobre el cuerpo utilizadas por Mondeville para explicar sus distintos planteamientos quirrgicos: Corps et chirurgie lapoge du Moyen Age. Savoir et imaginaire du corps chez Henri de Mondeville, chirurgien de Philipee Le Bel (Paris, Flammarion, 1983). Ecole Pratique des Hautes tudes. VI Section Sciences Economiques et Sociales. La co-autora, TniaCortadellas, es mdico y ejerci en el Hospital de Ngovayang. Ver Llus Mallart Guimer,, El sistema mdic dun societat africana. Els evuzok del Camern (Ctedra UNESCO, Institut dEstudis Catalans, 2009) p. Ver tambien Amat et Cortadellas, op. cit. tsam significa expulsar. Sobre el tema de las imgenes (animales y otras) del evu, cf. Llus Mallart, El sistema mdic dun societat africana. Els evuzok del Camern (Ctedra UNESCO, Institut dEstudis Catalans, 2009), vol I, p 99 y s.

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PROGRESO, COLONIALISMO, INDIGENISMO Y PROYECTO DE DIVERSIDAD DEL GENOMA HUMANO reflexiones desde la Antropologa Moral y Sociocultural

Alejandro de Haro Honrubia

Universidad de Castilla-La Mancha Espaa Los tiempos modernos desde su aurora, estn animados por la fe en un progreso indefinido (Jos Ortega y Gasset: Los terrores del ao mil. Crtica de una leyenda, en Obras completas, tomo I, Madrid, Taurus, 2004, p. 266).

Progreso, ciencia y tica

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La idea de progreso conduce desde hace siglos nuestras conciencias y somete nuestra existencia y devenir como individuos y como sociedad a perversos y alienantes imperativos de tipo material, tecnolgico y cientfico social que no solamente doblegan nuestra voluntad, sino que, en un marco mundial global, requerimos exportar, en bien de la humanidad, a todas las culturas y pueblos no occidentales que en el fondo ansiamos dominar. Es desproporcionado el avance en este dominio cientfico-tcnico respecto de la evolucin acontecida en el campo prctico o tico moral superestructural. Una situacin de desfase, por el supervit tcnico y el anclaje social moral, que podemos entender, en el contexto de este trabajo de naturaleza antropolgica, no slo en relacin a nuestra pobreza tica endmica como sociedad tcnica occidental, sino especialmente, y en su vertiente de desarraigo moral, en trminos de falta de respeto a la autonoma, independencia y dignidad tica y vital de otros colectivos, pueblos y culturas o grupos tnicos sin igual, as como de falta de sensibilidad y de respeto hacia su patrimonio natural tanto exterior o medio-ambiental como interior o gentico-biolgico y vital. Respeto moral intercultural, que como en estas pginas que siguen mostraremos, est hoy ms si cabe puesto en duda entre otras cosas por la presencia del Proyecto de Diversidad del Genoma Humano, promovido hace aos y en especial por el prestigioso genetista italiano Luca Cavalli-Sforza, y rechazado de plano por los pueblos indgenas americanos a travs de sus lderes activistas, que se muestran en contra de una nueva y ms peligrosa forma de discriminacin cultural y biolgica-corporal, de coloniaje e incluso de racismo, y que ha llevado a estas comunidades a acusar de racista y repudiar de forma violenta a Cavalli-Sforza quien se declara antirracista, segn nos cuenta la profesora emrita de la UNAM Universidad Nacional Autnoma de Mxico Juliana Gonzlez Valenzuela, quien por su parte reconoce la importancia de la investigacin en torno a la gentica de poblaciones, sobre todo por los beneficios, mdicos y de otra distinta naturaleza, que conlleva el saber genmico de la diversidad gentica, ya que ste constituye una fuente invaluable para el conocimiento del ser humano, su evolucin histrica y su diversidad geogrfica, antropolgica y cultural (Gonzlez Valenzuela, 2005). El afn de conocimiento genmico transcultural por parte de grupos de poder econmicos-polticos y mdico-cientficos de Occidente responde a

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esa idea de progreso que jalona desde el principio hasta el final este trabajo y que desde hace siglos, por no decir desde sus comienzos, conduce el espritu de los tiempos pero adolece desde entonces tambin a mi juicio de falta de sensibilidad tica mnima, quedando esa idea reducida bsicamente a su dimensin cientfica y tcnica que simboliza, aun en momentos de recesin global, el progreso material infraestructural de nuestra sociedad. En el Occidente capitalista de hoy la ausencia de unos principios morales mnimos compartidos, incluso interculturalmente, de convivencia es sntoma, entre otras cosas, de un mundo abocado de forma globalizadamente salvaje al ms absoluto y depredador utilitarismo economicista y mercantilista que promueve la ambicin y la avaricia. Estas dos pasiones capitalistas son, como dice el antroplogo norteamericano Marshall Sahlins en el captulo La sociedad opulenta primitiva de su conocida obra Economa de la Edad de Piedra, los dos tiranos que constituyen el infierno y la tortura de tantos europeos sometidos a una economa industrial de mercado (Sahlins, 1983). Actual andamiaje, esta ltima, del alienante, como proclamaran asimismo los marxistas y neomarxistas del campo de las ciencias sociales y humanas, sistema de eticidad vigente, aquel instaurado y promovido por la cautelosa y soberbia tica del buen burgus, que es el personaje que desde el siglo XIX auspicia la idea moderna del progreso tecnolgico y cientfico, olvidando la dimensin moral que podemos entender con Cicern en trminos de respeto para con todos los dems para as construir cvicamente comunidad, mostrando desde aqu decoro u honestidad que se traduce en virtuosa belleza moral producto de las fuerzas del espritu. Decoro, sigamos nuevamente al clsico maestro Cicern, es todo aquello que pertenece a lo honesto, lo que se halla conforme con la excelencia del hombre precisamente en aquello que su naturaleza lo distingue de los dems animales irracionales. El decoro especial es lo que es tan conforme con la naturaleza que en l aparece la moderacin y la templanza unidas a los modales de una educacin perfecta (Cicern, 1989). No trato, sin embargo, de construir un discurso estoico moralizante, que de poco vale hoy, en un mundo como el occidental aun con sus periodos de crisis de crecientes desenfrenos y consumistas ambiciones si no del todo ni por todos realizadas, s al menos deseadas, pero s de reivindicar la antropolgica condicin moral universal del hombre (moral como estructura)1 que se despliega tnicamente en una amplia diversidad de morales y culturas. Si traducimos, no obstante, estas enseanzas al dominio tico y antropolgico cultural favorable a la concordia de todos los pueblos y sociedades a nivel mundial, podemos anunciar que se tratara de promover la comunicacin entre extraos, basada sin duda en el respeto de las diferencias y en la promocin de la tolerancia como virtud, la cual significa autntico respeto por lo diferente y genuina aceptacin de la diversidad (Gonzlez Valenzuela, 2005). La situacin, a pesar de todo, es muy otra: nos encontramos como dice el ensayista espaol Jos Ortega y Gasset con la incongruencia entre los progresos tcnicos y los regresos morales (Ortega y Gasset, VI, 2004)2. Este acusado desfase entre la dimensin tcnicamaterial infraestructural y la prctico-moral superestructural que tanta reflexin ha generado desde la Antigedad clsica griega hasta la contempornea actualidad, sobre todo en perspectiva antropolgica y filosfica, salvando en todos los sentidos posibles las distancias, despierta a nivel interno de nuestra propia sociedad precisamente esto de que hablo pero con mayor virulencia, a saber: amplios y profundos debates en el vasto campo de las ciencias humansticas y sociales. El ciudadano actual occidental asombra tanto por su fortaleza tcnica material como por su casi nula claridad moral, por la distancia tica que a veces muestra en sus formas de actuar y pensar en un sentido global. Le caracteriza a aqul su falta de congruencia moral (ambigedad) en muchos casos y, especialmente, que identifique como moralmente aceptables comportamientos decididamente cuestionables juzgados desde principios ticos mnimos de convivencia comunitaria. A qu me refiero con esta ltima consideracin? La tan criticada, literario y, antropolgico filosficamente, doble moral burguesa, emblema caracterstico de la modernidad que tantos ros de tinta ha suscitado, se nos queda hasta pequea en este comenzado, no hace mucho, siglo XXI. Hemos logrado, asombrando, seguro, al mismsimo petit bourgeois, ensanchar enormemente el sagrado recinto de la moral (moral como contenido), autntico cajn de sastre, como ya apunt en otro trabajo (De Haro, 2008). Un espacio occidentalmente secularizado que actualmente cada cual utiliza a su antojo. ticamente, Occidente es un autntico cctel, a veces explosivo por las rencillas

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culturales que al respecto suscita, en que se mezclan, por otro lado, ideas/creencias a las que se inserta, a veces muy a la ligera, una significacin moral, en algunos casos con una base religiosa, en ocasiones cuestionable. No es todo esto, pues, una de las mximas expresiones del nihilismo europeo contemporneo consecuencia, entre otras cosas, del proceso global de masificacin social? Es sta una cuestin de naturaleza antropolgica y prctico filosfica. Altas cotas de nihilismo moral identifican nuestra sociedad. Se me plantean serias dudas, hoy en da, acerca de lo que es moral y de lo que no lo es. Cul es el actual criterio de demarcacin entre un mbito y el otro sinceramente no lo s. Quin lo establece, al menos en Occidente, no me cabe duda alguna: las poderosas plataformas mediticas, en su sentido ms amplio, que son las que alimentan el mundo de masificacin y alienacin, informativa o no, respaldadas, eso s, por el resto de poderes fcticos, econmico-polticos que son los que en definitiva auspician y sobre todo avalan el crecimiento econmico y el avance cientfico-tecnolgico en detrimento, intencionado a veces, del progreso moral o tico-vital del ciudadano. El socilogo de origen hngaro Karl Mannheim se percat en los aos cincuenta del pasado siglo XX de este desequilibro que arrastramos, en su forma moderna, desde la Ilustracin, o ms concretamente, desde la Modernidad y que l describe en los siguientes trminos:
El proceso de dominacin tcnica de la Naturaleza se encuentra a muchas millas adelantado del progreso de las fuerzas morales y del saber humano acerca del ordenamiento y direccin de la Sociedad ( ). La falta de proporcin en el desarrollo de las facultades humanas. Cuando su tendencia es que en una Sociedad el saber tcnico y de ciencias naturales esta muy avanzado respecto de las fuerzas morales y de la vigilancia sobre la actuacin de las potencias sociales, hablo de una falta de proporcin general en el desarrollo de las facultades humanas (Mannheim,1958).

Progreso, antropologa y corporalidad La idea de progreso, que tanto debate genera actualmente entre diferentes actores sociales de concepciones ideolgicas de lo ms diversas, fue una idea gestada en Occidente hace ms de veinte siglos. Desde entonces, ha suscitado amplios debates en el campo filosfico, siendo a partir del siglo XIX cuando comienza a focalizar la atencin en el campo de las ciencias sociales: ciencias polticas, sociologa, antropologa, economa, historia, y en la actualidad anima sobre todo numerosas reflexiones ticas especialmente en la esfera cientfico-biomdica o de las ciencias de la vida (De Haro, 2004). La reflexin sobre el progreso adquiere una de sus mximas cotas en los siglos modernos (siglos XVI-XIX). Es sobre todo desde esa poca, jalonada a nivel histrico por el proceso de colonizacin imperialista europeo, cuando la idea de progreso define con mayor virulencia si cabe nuestras etnocntricas prenociones o prejuicios, pero tambin nuestras preocupaciones, expectativas, intereses, objetivos, metas, anhelos o deseos., en definitiva, nuestras esperanzas como personas y tambin como sujetos sociales, as como igualmente, ya bien entrado el siglo XX y en adelante, define el horizonte vital, sobre todo de decisin y de actuacin, de los poderes institucionales polticos, econmicos, biomdicos o cientfico-tecnolgicos. Estos ltimos buscan la justificacin y la legitimidad cientfica y social de muchas de sus acciones, prcticas y comportamientos en una idea occidental de progreso (que supuestamente nos conduce al bienestar y a la perfectibilidad como individuos y como sociedad) en realidad relativa a muy pocos pases, los ms desarrollados, esquiva a otros muchos que en todo caso la conciben justificadamente como nociva, porque revierte negativamente sobre ellos, y, sobre todo, para el campo especfico de la gentica humana o de la investigacin biomdica el citado mbito de las ciencias de la vida, contraria a cualquier compromiso con todo fin tico o moral mnimo, consensuado, acordado y por todos los actores sociales implicados debatido, y que desde aqu, y en este trabajo de carcter antropolgico, entendemos fundamentalmente en trminos de respeto a las propias decisiones y dignidad biolgica, moral y cultural de poblaciones con una idiosincrasia y forma de actuar y pensar el progreso natural, histrico y social sensiblemente desigual. A nivel histrico-antropolgico transcultural podemos desde aqu comprender,

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por ejemplo, y a mi juicio, el mencionado rechazo de los pueblos indgenas americanos del hemisferio occidental a esa idea del progreso de Occidente, pues a su amparo se pretende colonizar, hoy tambin, su mundo corporal, gentico-biolgico-personal y no slo social-medioambiental. Idea de progreso que subyace al Proyecto de Diversidad del Genoma Humano como parte del Proyecto sobre el Genoma Humano que es ms amplio y que tanta actualidad sigue mostrando. El primero de ellos, objeto de reflexin en este trabajo, aparece destinado a penetrar, ahora a travs del anlisis del ADN, al mbito de la diversidad gentica de las distintas poblaciones humanas (Gonzlez Valenzuela, 2005). Aquel proyecto supone en teora recoger, preservar y analizar el material gentico humano de grupos tnicos de todo el mundo y guardar la informacin gentica de ese material en bases de datos (mapa gentico humano). Muchos de los grupos investigados son grupos indgenas seleccionados especialmente porque se argumenta que estn en peligro de extincin. El proyecto se propone recoger muestras de sangre, de piel y de cabellos de cientos de grupos tnicos de todo el mundo y utilizar tcnicas nuevas para preservar de forma indefinida la informacin gentica. El problema radica, como casi siempre en estos casos, en el uso final, o en ciertos usos que se pueden hacer de ese material gentico humano tnicamente diferente. Tambin el debate surge, en este contexto, en relacin al intrusismo en el cuerpo humano con tcnicas quirrgicas occidentales, fundamentndose esta actuacin en un mayor conocimiento cientfico biomdico sobre el cuerpo humano. Otras sociedades no occidentales no reconocen estas formas culturales y biomdicas de intervencin quirrgica corporal que conciben como pertenecientes a una lgica mdica social cultural que promociona, en base a una concepcin de la persona particular, un tipo de corporalidad y una idea de salubridad como bienestar o ausencia de enfermedad que encajan perfectamente en el modelo hegemnico dominante de salud y esttica corporal occidental3. El socilogo Zygmunt Bauman en El cuerpo del consumidor, captulo incluido en su ensayo Modernidad lquida, reflexiona sobre el impacto social occidental de la lgica mercantilista economicista que invade con impunidad el campo de la salud y del estar en forma corporal. Los temores que acosan al dueo del cuerpo, obsesionado por estar en forma y por una salud cada vez menos definida con claridad y ms semejante a estar en forma, no conducen a la cautela y a la circunspeccin, a la moderacin o a la austeridad, actitudes que minan la lgica interna que dinamiza la sociedad de consumo contempornea actual. La actitud de mi cuerpo es una fortaleza no conduce al ascetismo, la abstinencia o el renunciamiento, sino ms bien a consumir ms consumir especialmente comida sana, abastecida por el comercio industrial de mercado4. Antes de que fuera rechazada por sus dainos efectos colaterales y finalmente retirada del mercado, la droga ms popular entre los cultores de bajar peso era, dice Zygmunt Bauman, el Xenilin, publicitado con el slogan Coma ms-Pese menos. Segn la estimacin de Barry Glassner, en un ao 1987 los norteamericanos gastaron 74 billones de dlares en alimentos dietticos, 5 billones en gimnasios y clubes de salud, 2,7 billones en vitaminas y 738 millones en equipamientos de gimnasia (Zygmunt Bauman, 2006). La profesora antroploga Mara Jess Bux i Rey en un ensayo titulado Biotica y Antropologa, publicado en Materiales de Biotica y Derecho, se refiere a esta situacin en los siguientes trminos: El gusto se escuda en la apelacin tcita a la autoridad de la ciencia y la cultura que, bajo la envoltura de la calidad de vida, nos otorga una nueva identidad sobre la base de mejorar el cuerpo. Basta que salga en los medios de comunicacin un resultado cientfico para que se creen las condiciones modales de cambio en las ideas que conminan a la accin para sentirse mejor en el propio cuerpo; tanto si se trata de la dieta colesterol, la ingestin de estrgeno, la fertilizacin in Vitro, o la ciruga esttica. La angustia o el miedo se proyectan en el imaginario de la ciencia ficcin donde las tecnologas inteligentes crean identidades hibridas y virtuales (Bux i Rey, 1996). En Occidente se promociona un tipo de ciruga esttica corporal de consumo relativamente masivo y sobre todo, aunque no solo, femenino, asociado, en las ltimas dcadas del siglo XX y comienzos del siglo XXI al culto al cuerpo: el cuerpo se ha convertido para todos nosotros en algo a reivindicar, a mostrar o exhibir en sociedad, algo que cuidamos con esmero, un objetivo en s mismo, que centra muchas de nuestras actividades cotidianas y en que reposan los valores sociales individualistas de consumo occidentales, es decir, valores culturalmente adscritos y definidores de una moral del yo, una idea del ser persona, en consonancia con unos ideales cor-

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porales hegemnicos, que promocionan la delgadez (igual a xito, reconocimiento y salud o bienestar psicofsico, personal y social) y estigmatizan la gordura y la obesidad como sinnimo de fracaso e insalubridad, pero que corresponden, como subraya la profesora Mari Luz Esteban en su ensayo Antropologa del cuerpo. Gnero, itinerarios corporales, identidad y cambio, sobre todo a sectores culturales y tnicos concretos de la poblacin, y que, por tanto, no influyen de igual manera en todos los colectivos sociales (Esteban, 2004)5. En otros colectivos, y en perspectiva transcultural, como es el caso de los pueblos indgenas americanos, predomina a mi juicio una moral social o ms virtuosamente comunitaria enraizada en la naturaleza y en la corporalidad. Tienen, pues, aqullos una concepcin de la persona, de la corporalidad y del espritu de la vida en general que simbolizan unos valores e ideales comprometidos con la sociedad y con el medio natural tanto externo o medioambiental como interno o gentico-genmico vital. El respeto que estos pueblos indgenas americanos sienten hacia la vida como fuente de bienestar, la naturaleza y la corporalidad les conduce a renunciar a todo tipo de intervencin cultural y biomdica o cientfica-tecnolgica occidental, o al menos a manifestar sus legtimas reservas al respecto; de ah su oposicin, por ejemplo, a toda intervencin o intrusismo quirrgico corporal, pues atentara contra esa simbiosis, fsica y meta-fsica, que ellos sienten que existe entre el cuerpo, la naturaleza y la vida de la persona en general, mostrndose, por tanto, esquivos finalmente a todo intento de alienacin a que conduce la colonizacin biolgica cultural. Como dice Edwin H. Ackerknecht, uno de los creadores de la antropologa mdica y respecto a la ciruga en clave transcultural: En la sociedad moderna, la Ciruga ha vuelto a formar parte de la medicina, pero como una de sus especialidades. Esto tampoco tiene precedentes. Aunque encontramos especialistas en las medicinas primitivas y arcaicas (egipcia, peruana, etc.), en ellas la especializacin tiene otras razones y se hace sobre lneas divisorias diferentes a las de la moderna medicina cientfica. Por lo tanto, la ciruga no es un campo especial definido por los propios primitivos (Ackerknecht, 1985). La reaccin de los pueblos indgenas americanos es unnimemente condenatoria en relacin a todas estas prcticas culturales y biomdicas occidentales mencionadas, lo que no es de extraar a tenor de la historia pasada y presente. Una historia de genocidio, colonizacin cultural y consecuente etnocidio en base especialmente a una idea de progreso occidental sangrienta y tnicamente discriminatoria en tanto que no es igual, en cuanto a los beneficios a reportar, para todos, sino que sume en la pobreza a muchos pueblos en beneficio de unos pocos. Para muchos pueblos del mundo no occidental se ha convertido desde hace siglos en una autntica espada de Damocles. Es un problema, el que planteo en este ensayo, susceptible de abordarse asimismo desde el campo de la biotica, que exigira una tica de mayor amplitud, una tica deslindada en la medida de lo posible de ciegos prejuicios etnocntricos occidentales. Se requiere de una tica dialgica mnima intercultural o antropolgica que dirima los posibles conflictos que surgen en torno al binomio naturaleza/cultura que es el que en este trabajo se est planteando a partir de discurso terico a tal efecto elaborado: las prcticas biomdicas occidentales y sus controversias transculturales6. Una empresa, la encaminada a dirimir esos conflictos, desafiante, pero sobre todo desafiada, pienso que especialmente por los grupos de poder dominantes y hegemnicos movidos por intereses polticos y econmicos occidentales parciales. Si la tica actual es sobre todo biotica, hay que llegar, como afirma el profesor Juan Masi Clavel, hasta el final de la frase y precisar: la biotica impone una revisin de la tica. Y ambas tareas exigen repensar los problemas desde la antropologa. Repensar la tica desde la antropologa nos llevar a una moral ms de interrogaciones y bsqueda dialogal que de recetas y respuestas prefabricadas (Masa Clavel, 2004)7. En las pginas que siguen, y sin abandonar la perspectiva antropolgica moral y sociocultural, continuaremos ahondando en cuestiones que nos permiten fundamentalmente cotejar dos formas, la occidental y la indgena, de concebir el progreso en sus diferentes enfoques y someter tal contraste a un anlisis terico riguroso. Si bien es cierto que estamos incidiendo, en gran medida, en la cuestin del progreso en el especfico mbito biomdico y gentico/genmico. Ambos pueblos, el occidental y el indgena americano, se escudan, respectivamente, en dos ideas de progreso de naturaleza radicalmente

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distinta. Pero es tambin significativo recordar que es aqulla una idea, fecunda en la tradicin occidental, que podemos proyectar al interior de nuestra propia sociedad contempornea, concibindola en trminos de bsqueda del bienestar personal y la perfectibilidad material y social sin valorar las consecuencias que en muchos casos esto puede acarrear, prestndose en cualquier caso, en todas sus manifestaciones, a un estudio filosfico y sobre todo tico antropolgico y social-cultural. Progreso, civilizacin y barbarie En Occidente continuamos en el siglo XXI regocijndonos culturalmente en una evolucionista idea del progreso social y material, dieciochesco y decimonnico en su versin burguesa moderna, que atenaza constantemente nuestra quebradiza existencia individual y comunitaria occidental en tanto que sobredimensiona una situacin ya consolidada de vaco nihilista moral o espiritual y vital, al forjar aqulla nuestro mundo social solamente en su dimensin material-infraestructural. Esa idea, que domina el imaginario colectivo, nos reporta cuantiosos beneficios tecnolgico-materiales pero a cambio de mltiples congojas morales superestructurales. El hombre contemporneo, en su bsqueda de eternas seguridades y certidumbres, cede a la sociedad el timn de su propia vida, renunciando a construir en soledad y desde su responsabilidad el relato de la misma, y albergando todas esperanzas en una idea abstracta y especulativa que, segn se piensa, conduce a la humanidad hacia la perfectibilidad: La idea progresista consiste en afirmar, no slo que la humanidad un ente abstracto, irresponsable, inexistente, que por entonces se invent; que la humanidad progresa, lo cual es cierto, sino que, adems, progresa necesariamente. Idea tal sentencia Ortega y Gasset cloroformiz al europeo y al americano para esa sensacin radical de riesgo que es sustancia del hombre. Porque si la humanidad progresa inevitablemente, quiere decirse que podemos abandonar todo alerta, despreocuparnos, irresponsabilizarnos o, como decimos en Espaa, tumbarnos a la bartola, y dejar que ella, la humanidad, nos lleve inevitablemente a la perfeccin y a la delicia (Ortega y Gasset, V, 2004). El futurismo, el afn de supeditar la vida actual y pasada a un maana que no llega nunca, completa esta idea de progreso, siendo as una de las enfermedades no slo de un tiempo pasado sino tambin de este siglo XXI no hace muchos aos comenzado. Desde hace ya varios siglos hipotecamos nuestra existencia, en lo que tiene de peligro, responsabilidad y riesgo, cediendo ante una idea de progreso que materialmente nos satisface en nuestra bsqueda de confort y seguridades, pero que moralmente nos empobrece al condenarnos al fango de la materia y de lo terrenalmente ms deleznable. Pero lo ms antropolgicamente alarmante es que buscamos hipotecar la existencia de otros pueblos no occidentales que ansiamos colonizar, buscando amparo y legitimidad moral y cultural en esa idea occidental del progreso cientfico y social. Con esta actuacin mutilamos etnocidamente los derechos, expectativas, intereses y deseos de esos pueblos, sensiblemente distintos en sentidos varios a los nuestros. Los procesos de occidentalizacin ignoran en ocasiones los derechos fundamentales de las dems sociedades a retener su forma de vida: Los primitivos actuales del Amazonas y Australia, por ejemplo, estn embarcados en una lucha sin esperanzas por la preservacin de su forma de vida en oposicin al progreso tecnolgico que les imponen los intereses occidentales. Y, como ya se ha dicho, esto es as desde hace siglos, no tiene nada de nuevo. En realidad no es ms que el ltimo acto de un drama humano representado en innumerables ocasiones durante el curso de la expansin alienadora de la civilizacin europea desde finales del siglo XV. Desde su concepcin en el siglo XIX, la antropologa acadmica se ha desarrollado dentro del contexto de la colonizacin europea y ha sido utilizada muchas veces para ayudar al gobierno de las sociedades aborgenes. Sin embargo, en poca reciente, los antroplogos se han planteado buena cantidad de preguntas sobre la tasa que la civilizacin occidental est sacando de las formas primitivas de vida, sobre la misma naturaleza de las relaciones entre la sociedad occidental y los pueblos estudiados, y sobre la influencia de estas relaciones en la misma actividad antropolgica (Diamond y Belasco, 1982). Ideolgicamente, seguimos abonados, pienso que per saecula saeculorum, a un pensamiento peligrosamente progresista y evolucio-

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nista decimonnico que eurocntricamente primitiviza y/o barbariza lo desconocido y extrao, ajeno, diferente o distinto, o lo que es igual, que margina lo no civilizado sinnimo, en Occidente, de primitivo, es decir, de todo aquello al margen de la civilizacin occidental. Con el profesor Carmelo Lisn Tolosana podemos afirmar que el extrao es el extranjero: Extranjero es, desde siempre ajeno, diferente, extrao, enemigo, odioso, etc.. Y en todos los siglos, etnias, estados y categoras aflora el recelo, el temor y la incomprensin del extranjero. La xenofobia o la aversin, repugnancia y hostilidad con que se mira y trata al extrao, al que no es propio, al que no pertenece es, simplemente, patrimonio comn, de todos, de siempre. Las razones que se ofrecen, contingentes (Lisn Tolosana, 1997). Conforme la civilizacin se propaga, en un proceso tcnicamente llamado aculturacin, en realidad conquista, los restantes pueblos primitivos8, como subrayan los antroplogos Stanley Diamond y Bernard Belasco, se vuelven cada vez ms marginales, no slo geogrficamente, sino tambin desde un punto de vista cultural. Son superfluos, de manera que, si no pueden ser transformados, se los destruye. Por eso el estudio de las sociedades complejas es en realidad el estudio de la civilizacin moderna (). Qu entendemos por complejo o complejidad? En trminos sociales, la complejidad suele referirse a la jerarqua de las sociedades, partiendo de las culturas primitivas que se califican de simples, en cuanto opuestas a la moderna civilizacin industrial (Diamond y Belasco, 1982). Fueron E. B. Tylor [1871] y J. Frazer [1890] quienes inauguraron ideolgica y antropolgicamente tal distincin, civilizado (moderno)/primitivo, en el siglo XIX. Ambos antroplogos clsicos se interesan por la mente primitiva, siendo los promotores repito de la distincin entre modernos y primitivos, y tambin son dos figuras asociadas al denominado iluminismo (Shweder, 1991)9. El iluminismo simboliza una poca que define un patrn de pensamiento eminentemente racional en la historia de la mente que aquellos tericos antropolgicos no logran superar. Ambos autores, aun cuando sostienen que todos los pueblos son intencionalmente racionales y cientficos, que los dictados de la razn son igualmente vinculantes a despecho de la poca, el lugar, la cultura, la raza, el deseo personal o el patrimonio individual, y que en la razn se encuentra un estndar universalmente aplicable para juzgar la validez y el mrito, la sola autoridad de la razn y la evidencia (unidad psquica de la humanidad), finalizan su discurso antropolgico afirmando que pueblos ms primitivos, extraos (por ejemplo, los azande, etnogrficamente estudiados por E. Evans Pritchard) no lo hacen en este sentido demasiado bien. Tylor y Frazer, como muchos otros antroplogos de la poca victoriana, sustentan sus ideas en el enorme montn de observaciones singulares que se han recogido sobre () costumbres, creencias () de los pueblos primitivos (Ortega y Gasset, III, 2004). Como estudiosos, Tylor y Frazer legaron a la antropologa la imagen del extrao como un lgico deficiente, un estadstico que comete errores y un cientfico emprico imperfecto. Segn ambos, los primitivos respetan la razn y la evidencia pero fracasan en la aplicacin de los cnones apropiados de lgica, estadstica y ciencia experimental. De este modo, por ejemplo, el primitivo es proclive, entre otras cosas, al pensamiento mgico. Para los autores defensores de la perspectiva iluminista evolutivista, las creencias y prcticas del hombre se inclinan ante la razn y la evidencia, y el dictado de ambas es el mismo para todos, pero no todos aplican, no de la misma forma, estos cnones de evidencia y razn. Niegan aqullos tpicamente que los dictados universalmente vlidos de la razn y la evidencia estn disponibles por igual para todas las personas y todos los pueblos. Tylor y Frazer piensan que los estndares normativos (por ejemplo, la lgica) experimentan desarrollo. Todos los pueblos poseen estndares normativos para regular el pensamiento, pero el conocimiento de los estndares adecuados, el conocimiento de esas normas merecedoras de respeto universal, es alcanzado slo por unas pocas culturas: las civilizadas. De los evolutivistas iluministas heredamos el concepto de progreso. Progreso entendido en trminos de pasos o etapas en el camino de construir las normas apropiadas y el entendimiento vlido. (Shweder, 1991). Los pueblos indgenas americanos son un claro ejemplo de lo en Occidente denominado con el calificativo tnicamente peyorativo de primitivo. Se les sigue viendo todava hoy como pueblos exticos, extraos, distantes, diferentes o ajenos lgico-culturalmente, y son clasificados como antecedentes y, por tanto, inferiores a los pueblos civilizados. Este pensamiento evolucionista comn e inconscientemente asumido desde hace siglos lo que afirma es que de los seres inferiores han surgido los superiores; es decir:

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las especies ms complejas. Los antiguos evolucionistas relacionaban generalmente esas concepciones con valores y pensaban, por ejemplo, que los primeros hombres eran realmente primitivos en el sentido de inferiores, brbaros y sometidos a bajos instintos. Tambin entre los pueblos naturales se crey encontrar restos de un modo de vida susceptible de mejora mediante la civilizacin. De hecho, resulta muy difcil aplicar en la evolucin cnones de lo superior e inferior. El etnlogo francs Claude LviStrauss se remite a la geologa, en la que los estratos ms antiguos de la Tierra no son menos valiosos que los recientes. En nuestra lengua, todos los conceptos de arriba y abajo, de alto y bajo, tienen un claro matiz valorativo. Hablamos de pensamientos bajos, de bajo origen y de valores elevados, de escuelas superiores y de grandeza y pequeez del alma, de bajeza y altanera, de tribus primitivas y de culturas elevadas (Winkler y Scheweikhardt, 1985). Este pensamiento que jerarquiza recurriendo al mbito de los valores, es as desde los comienzos del proceso histrico de descubrimiento de pases y continente nuevos, que fue cuando los investigadores europeos mostraron un gran inters por el aspecto, el comportamiento, usos y costumbres, con tanta frecuencia extraos, de los pueblos exticos que habitaban esos lugares entonces descubiertos y de sus aborgenes primitivos. Puesto que en muchas ocasiones no se entenda la mentalidad de esos hombres, se tuvo la impresin de que junto a sus diferencias corporales tena que haber otras mentales, y a ser posible tambin una forma distinta de pensar. Muchas veces se lleg a creer que los indgenas, tanto corporal como espiritualmente, pienso que tambin hoy en da se piensa as, estaban cerca de los animales salvajes y se haban quedado atascados en la evolucin. Esos fsiles vivientes, se pensaba, tenan que poseer an formas primigenias del pensar la relacin comparativa se realizaba respecto del pensamiento y la lgica occidental, a travs de cuyo estudio poda reconstruirse la historia de los modelos mentales del ser humano (Winkler y Scheweikhardt, 1985). Actualmente la diversidad cultural se enjuicia en Occidente en esos trminos de dialctica civilizado/primitivo. Sera algo as como civilizacin contra barbarie, emblema que subyace, por ejemplo, a la poltica destructiva y opresora de los EEUU en algunas partes del mundo, segn dice, por ejemplo, Sheldon S. Wolin en Democracia S.A. La democracia dirigida y el fantasma del totalitarismo invertido, Madrid-Buenos Aires, Katz Editores, 2008. Sin embargo, a la vista de actuaciones como sta de EEUU en algunos pases como Irak, podramos pensar que los brbaros no han venido de fuera al mundo civilizado, como los grandes brbaros blancos del siglo V, sino que estn entre nosotros, como adverta Ortega con agudeza en La rebelin de las masas. Son un producto automtico de la civilizacin moderna10. Su fruto natural. El evolucionismo sociocultural, la doctrina de que toda la humanidad se mueve de lo primitivo hacia lo civilizado no ha sido solamente una preocupacin dieciochesca ilustrada y decimonnica afn tanto a pensadores de la corriente retrospectiva, como Rousseau, como tambin de la corriente prospectiva, caso de Condorcet o su maestro Turgot, sino que sigue siendo un idea a la que estamos ideolgicamente abonados. En esta idea de que la humanidad, cuya cima nosotros los occidentales representamos, se ordena en pocas y estadios peridicos a lo largo de un camino infinitamente progresivo, catalizado por la universal capacidad humana para el razonamiento, buscamos legitimidad a toda intervencin poltica, econmica, tica o moral y, ltimamente, genmico biolgica, sobre otros pueblos o grupos sociales distantes de nuestra atmsfera cultural. Como dicen los antroplogos Stanley Diamond y Bernard Belasco en su ensayo De la cultura primitiva a la cultura moderna, la justificacin de nuestra civilizacin es la idea de progreso: el Occidente presupone hallarse en la cima de un desarrollo progresivo hacia el que deben evolucionar todas las dems sociedades (si bien se reconoce que la moderna Euro-Amrica tal vez no llegue a realizar el potencial de su propio modelo). Esta idea de progreso no puede abandonarse sin precipitar al hombre occidental en la crisis (Diamond y Belasco, 1982).

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Los pueblos indgenas americanos, el progreso y el Proyecto de Diversidad del Genoma Humano Como se ha venido anunciando desde el principio de este ensayo, Occidente sacraliza sobre todo la idea moderna del progreso, pues, desde hace siglos, impulsa la civilizacin europea -segn se piensa- hacia cotas culturales y humanas cada vez mejores y prohibidas a otros pueblos denominados primitivos, entre los que se incluye a los pueblos indgenas americanos, de los que sustancialmente nada se conoce y cuyas culturas, se afirma, no han contribuido al progreso. El progresismo occidental etnocentrista conduce en este sentido a que porciones gigantescas de vida humana, en el pasado y aun en el presente, nos sean en el fondo desconocidas y los destinos no europeos que han llegado a ser noticia sean tratados, todava hoy, como formas marginales de lo humano, como accidentes de valor secundario, sin otro sentido que subrayar ms el carcter substantivo, central, de la evolucin europea (Ortega y Gasset, III, 2004). Desmarcndonos de la perspectiva radical eurocntrico progresista, en este trabajo sealamos, por el contrario, el valor positivo antropolgico asociado al progreso pero de la etnologa, disciplina que nos anima al menos a repensar nuestra idea etnocntrica de cultura y de progreso social, que simboliza sobre todo el siglo XIX11. La visin provincial, mediterrnea y europea del cosmos histrico, donde cultura equivale a una manera ejemplar de comportarse, ha sufrido, en mi opinin, un logrado zarpazo correctivo etnogrfico a lo largo del siglo XX y en este siglo XXI. No debemos pensar que solamente produce alta cultura, simblica o material, Occidente actualmente, ni debemos tachar de inculto cualquier otro sistema de formas religiosas, intelectuales o polticas ajeno al nuestro. No hay slo una cultura social global tnicamente paradigmtica que desde hace siglos, por cierto, afincamos errneamente en Occidente. Esto no significa, no obstante, apostar a ciegas y sin ms por el relativismo moral cultural del que el mismo Marvin Harris tajantemente se distanciaba que nos aboca necesariamente al nihilismo, pero menos an sacralizar el desptico afn de universalismo racional, cultural y etnocntrico occidental que germin especialmente en la Modernidad. Etngrafos y especialmente etnlogos, acumulando datos y vivencias, fruto de haber ido penetrando en el secreto de pueblos completamente dispares de los europeos y mediterrneos, han llegado, como en efecto afirma Ortega, a intimar con sus modos de pensar y de sentir. Como especialista en anlisis descriptivos y comparativos en materia histrica cultural, el etnlogo fue advirtiendo, segn aqul, lo siguiente:
Aquellos usos brbaros y aun salvajes, aquellas ideas grotescas o absurdas, tenan un profundo sentido, una exquisita cohesin. Eran, a la postre, una manera de responder al cosmos circundante muy distinta de la nuestra, pero no menos respetable. Eran, en suma, otras culturas. Gracias a la etnologa, el singular de la cultura se ha pluralizado, y al pluralizarse ha perdido su empaque normativo y trascendente. Hoy la nocin de cultura deriva hacia la biologa y se convierte en el trmino colectivo con que denominamos las funciones superiores de la vida humana en sus diferencias tpicas. Hay una cultura china y una cultura malaya y una cultura hotentote, como hay una cultura europea. La nica superioridad definitiva de sta habr de ser reconocer esa esencial paridad antes de discutir cul de ellas es la superior (). Las culturas, no los hombres, no las razas o pueblos, seran los protagonistas histricos. Los pueblos quedan como meros portadores de ellas, como los vientos del polen vegetal. Un mismo individuo humano sera histricamente distinto si, en vez de nacer en el mbito de una cultura, naciera en el de otra. Todo hecho humano es un brote de ellas y en ellas radica su sentido. Por eso, el etnlogo, el historiador, tienen que acostumbrarse a considerar las culturas como los fenmenos fundamentales. Lo dems es slo fragmento de ellas (Ortega y Gasset, III, 2004).

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Contrarios al progreso que impulsa Occidente, as como al Proyecto Diversidad del Genoma Humano, los pueblos indgenas americanos del hemisferio Occidental de Amrica que estereotipamos culturalmente como primitivos, nos ofrecen una idea de progreso natural, social y cultural sensiblemente diferente a aquella que tradicionalmente hemos venido cultivando intelectualmente en

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Occidente. Escudndose en su idea de progreso, los pueblos indgenas reaccionaron de forma enrgica y negativa al Proyecto Diversidad del Genoma Humano (PDGH), pues con l aflora precisamente el potencial negativo de la investigacin, sus posibles implicaciones discriminatorias, as como la manipulacin del material gentico en detrimento de las poblaciones, sin que stas, por lo dems, vean en absoluto los posibles beneficios mdicos, sociales, econmicos y culturales. El PDGH, como dice la profesora Juliana Gonzlez Valenzuela, de la UNAM (Universidad Nacional Autnoma de Mxico), deton las susceptibilidades de las comunidades indgenas, secularmente discriminadas y perseguidas, estigmatizadas y dominadas; se puso en evidencia su vulnerabilidad, junto con la naciente conciencia y defensa de sus derechos y de su propia dignidad. Aflor, por tanto, el choque de las dos culturas, como si de dos extraos morales se tratase. Consecuentemente, el Proyecto sobre la Diversidad del Genoma Humano lleg a un impasse imposible de superar. Sin embargo, la investigacin de gentica de poblaciones resulta, segn aquella autora, de gran valor por su capacidad de adentrarse en las iluminadoras y decisivas conexiones que existen entre la gentica y la lingstica, la gentica y la cultura, la gentica y la historia humana en general. Ni la antropologa, ni la historia, ni tampoco la filosofa del hombre, pueden prescindir, a mi juicio, de los estudios de la actual gentica de poblaciones (). En el orden de las aplicaciones prcticas, tal como lo exaltan los cientficos, la investigacin de la diversidad gentica se torna invaluable para la medicina genmica. Las ms esperanzadoras promesas mdicas se encuentran en el conocimiento de la diversidad gentica, y como consecuencia suya, en la llamada farmacogenmica. EL PDGH pudo haber fracasado, pero no as la investigacin sobre la diversidad gentica; sta, en efecto, ha seguido un fecundo desarrollo, librando las confusiones a que haba dado lugar el mencionado proyecto. Se ha centrado en los estudios de poblaciones dirigidos, en efecto, a las finalidades de la medicina genmica (Gonzlez Valenzuela, 2005)12. Las razones culturales, morales y vitales que ofrecen los pueblos indgenas americanos al mundo en general y en cuanto opuestos al Proyecto Diversidad del Genoma Humano que contempla la idea de progreso de Occidente, son las siguientes, tal y como las hemos obtenido de la Declaracin de los Pueblos Indgenas del Hemisferio Occidental, en relacin con el Proyecto de Diversidad del Genoma Humano (Phoenix, Arizona, 19 de febrero de 1995)13: 1.- Somos los pueblos originarios de la mitad oeste del continente norte, sur y centroamericano. Nuestros principios se basan en la creencia profunda en lo sagrado de la Creacin animada e inanimada. Vivimos una relacin mutua con toda forma de vida en este orden divino y natural. 2.Nuestra responsabilidad como Pueblos Indgenas es asegurar la continuidad del orden natural de toda forma de vida para las generaciones venideras. 3.- Tenemos la responsabilidad de hablar en nombre de todas las formas de vida y de defender la integridad del orden natural. 4.- Al poner en prctica estas responsabilidades aseguramos que todas las formas de vida en su evolucin y diversidad naturales continen manteniendo una relacin recproca con nosotros. 5.- Valoramos encarecidamente todas las formas de vida en su forma natural. El progreso armonioso del orden natural en el ambiente modela y define la sana diversidad gentica. 6.- El principio de armona requiere que nos infrinjamos los principios de la Creacin, manipulando o alterando el orden natural. 7.- Nuestra relacin natural ha sido interferida por factores extranjeros o no indgenas en una larga historia de destruccin y nunca hemos abandonado nuestras responsabilidades. 8.- En la larga historia de destruccin que siempre ha conllevado la colonizacin occidental, nos hemos dado cuenta que el plan de los factores no indgenas ha sido apropiarse y manipular el orden natural con fines de beneficio, poder y control. 9.- Al negar la complejidad de cualquier forma de vida mediante su aislamiento y reduccin a sus partes minsculas, la ciencia y la tecnologa occidentales disminuyen la identidad de aqulla como forma preciosa y nica de vida y, as, altera su relacin con el orden natural. 10.- Las tecnologas genticas que manipulan y cambian el ncleo fundamental y la identidad de cualquier forma de vida constituyen una violacin absoluta de estos principios y potencialmente favorecen impredecibles y, por consiguiente, peligrosas consecuencias. 11.- Por lo tanto, nosotros los Pueblos y Organizaciones Indgenas provenientes de Norte, Sur y Centroamrica, que participamos en esta reunin rechazamos todos los programas de tecnologa gentica. 12.- De forma especial, nos oponemos al Proyecto de Diversidad del Genoma

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Humano, que pretende reunir y disponer de nuestros materiales genticos que podran ser usados con objetivos comerciales, cientficos y militares. 13.- Nos oponemos al patentado de todos los materiales genticos naturales. Creemos que la vida no puede ser comprada, poseda, vendida, descubierta o patentada, incluso en su forma ms pequea. 14.- Denunciamos e identificamos los instrumentos del derecho de la propiedad intelectual, la ley de patentes y el entramado del consentimiento escrito, como herramientas del engao y robo legalizados de la civilizacin occidental. 15.- Denunciamos todos los instrumentos de los entramados econmicos tales como la NAFTA, el GATT y la Organizacin el Comercio Mundial (World Trade Organization), que continan explotando a los pueblos y los recursos naturales de cara al beneficio de empresas y corporaciones poderosas, ayudadas por los gobiernos y ejrcitos de los pases desarrollados. 16.- Exigimos que los esfuerzos y recursos cientficos se dirijan de forma prioritaria a apoyar y mejorar las condiciones sociales, econmicas, ambientales de los pueblos indgenas, elevando, de esta forma, la calidad de las condiciones sanitarias y de la vida en general de estos pueblos. 17.- Reafirmamos que los pueblos indgenas tienen el derecho fundamental de denegar el acceso, rechazar la participacin o permitir la apropiacin o la extraccin mediante proyectos cientficos externos de cualesquiera materiales genticos. 18.- Exigimos al Proyecto de Diversidad del Genoma Humano y cualquier otro proyecto similar que cese en sus intentos de inducir o forzar la participacin en sus proyectos, mediante promesas de beneficios y ganancias financieras con vistas a obtener as el consentimiento y la participacin de los pueblos indgenas. 19.- Exigimos una moratoria inmediata de la recogida o el patentado de materiales genticos de personas y comunidades indgenas por parte de cualesquiera proyectos cientficos, organizaciones sanitarias, gobiernos, agencias independientes o investigadores individuales. 20.- Exigimos que los gobiernos de naciones y estados y sus departamentos no participen, financien o proporcionen ningn tipo de apoyo al Proyecto de Diversidad del Genoma Humano o programas relacionados, o pretendan obtener patentes o beneficiarse de cualquiera otra forma de materiales genticos tomados de los pueblos indgenas. 21.- Apelamos a las comunidades religiosas, organizaciones de derechos humanos, justicia social y organizaciones medioambientales, agencias de financiacin, personas individuales e instituciones, a que rehsen participar, financiar o proporcionar apoyo al Proyecto de Diversidad del Genoma Humano o cualesquiera programas con l relacionados. 22.- Extendemos nuestros apoyo y solidaridad a todos aquellos que se oponen a estos trabajos, o pretenden recuperar materiales genticos previamente obtenidos o extrados de su control. 23.- Urgimos a la comunidad internacional y a las Naciones Unidas a participar junto a los Pueblos Indgenas en el desarrollo de polticas y convenios internacionales que protejan todas las formas de vida contra la manipulacin y destruccin genticas. 24.- Apelamos a nuestros hermanos y hermanas de los pueblos indgenas en todo el mundo y a aquellas personas involucradas de la comunidad internacional, a resistir y a unirnos en nuestros esfuerzos para proteger la diversidad natural y la integridad de todas las formas de vida. 25.- El apoyo de la humanidad entera hacia esta declaracin protegera lo sagrado de la vida, el orden natural y proporcionara un futuro saludable a las generaciones venideras. Esta Declaracin de los Pueblos Indgenas Americanos en contra del Proyecto de Diversidad del Genoma Humano revela por s misma la concepcin del progreso que auspician estos pueblos como tajantemente distinta a la idea del progreso tradicionalmente cultivada por los pueblos en Occidente. Conclusin final La condena indgena de las prcticas globales colonizadoras occidentales, cuyo sustento recae en la idea de progreso en este ensayo definida y desarrollada, se encuentra fundamentada por muchos siglos de opresin y explotacin, de subyugacin y dominacin de su mundo cultural y natural, que ahora se recrudece con las nuevas investigaciones biomdicas en gentica y genmica humana, tal y como ejemplifica el Proyecto sobre la Diversidad del Genoma Humano. Un desafo de biogentica occidental, promovido por el afn de progreso, que acongoja a los pueblos indgenas americanos. Bajo el

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prometedor potencial curativo de la medicina genmica se esconde esta pregunta: quin es su destinatario real y efectivo? La amenaza, susceptible de valoracin tica, que subyace a esta cuestin trascendental es la siguiente: que la medicina genmica agrande la brecha de desigualdad hace siglos ya existente entre los pases que cuentan con los medios econmicos y tecnolgicos para hacerla suya y disfrutar de sus novedosos beneficios; y quienes, por el contrario, puedan quedar al margen de ella, bajo el dominio de quienes s generan y controlan el nuevo poder tecnolgico y cientfico; que ste acente, en suma, la consabida divisin entre pases y entre grupos sociales de un mismo pas, entre los que ms y menos tienen. Estas desigualdades son producidas por el sistema de eticidad vigente que conduce el mundo capitalista con su utilitarismo economicista, y que beneficia, por decirlo con lenguaje marcusiano neomarxista, a unos pocos y castiga a otros muchos: los oprimidos, los excluidos, los afectados, los que no resultan del todo rentables, es decir, la mayora, para la reproduccin de ese opresor sistema. La medicina genmica, derivacin de este sistema orientado por una lgica del beneficio y la ganancia, puede fomentar nuevas y graves formas de discriminacin, exclusin y desigualdad entre los seres humanos salvo que su poder se contrarreste ticamente, lo que supone hacer valer el desideratum moral de que el nuevo potencial genmico contribuya, por el contrario, a disminuir la escisin, generando un autntico bien comn, en verdad acorde con la nueva era que estara inaugurando. La ambivalencia se hace singularmente patente aqu, junto con la consecuente necesidad tica de disolverla. Una de las opciones que se barajan es que los propios pases en desarrollo tengan la posibilidad de contar con una medicina genmica propia, con un desarrollo autnomo e independiente que permita responder a las necesidad especficas de cada poblacin y asegure con ello la soberana sobre el propio patrimonio natural gentico. Una tica gentico-genmica de dimensiones antropolgicas transculturales ha de velar por la contencin de nuestra nocin progreso en lo que tiene de nocivo, como es el intento de comercializacin de la vida, la patentacin de los genes o de los resultados de la investigacin del genoma humano sometidos a las leyes impersonales del mercado: La obvia e inevitable dependencia que las tecnociencias en general y las ciencias biomdicas en particular tienen respecto a los intereses econmicos, industriales y mercantiles (). Pero qu ocurre cundo el objeto a patentar son los genes, sus secuencias, y todo cuanto deriva de la nueva investigacin-intervencin genmica? Podra sta ejercerse realmente sin el patrocinio de la economa de mercado y sin el incentivo bsico de patentar e industrializar los productos genticos? Y lo que es ms bsico an: son los hallazgos tecnocientficos de la genmica verdadera invencin humana o son ms bien simples descubrimientos de lo que es? Son artificiales o naturales?. El genoma humano no puede ser objeto de ganancias pecuniarias. Es una cuestin que atae a la propia concepcin cultural, biolgica, gentica y, en definitiva, ontolgica humana que sustenta todos aquellos valores, ideales y virtudes que gravitan todos en torno a la idea central de la dignidad humana (Gonzlez Valenzuela, 2005). Este ensayo ha tratado de evidenciar, desde la antropologa prctica o moral y sociocultural, la trascendencia que a lo largo de la historia de Occidente, desde el mundo clsico griego hasta la contemporaneidad reciente, ha supuesto la idea de progreso social. Sus repercusiones han sido y son de distinta naturaleza segn los mbitos de aplicacin en que aquella idea se ha intentado materializar. As mismo hemos prestando especial atencin a la imposicin cultural colonial de esta idea del progreso social occidental en otros pases y a otros pueblos de cultura diferente y sin igual. Y como ejemplo ilustrativo antropolgico etnogrfico, hemos abordado la diferenciacin existente en torno a esa idea de progreso segn hablemos de Occidente o de pueblos y culturas ajenos por completo a ste, como es el caso de los pueblos indgenas americanos.

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Notas
1 2 Aludo a un tipo de moral que, a su vez, predica respeto y responsabilidad del individuo ante s mismo y ante los dems para as construir cvicamente comunidad. (Las citas de las obras de Jos Ortega y Gasset remiten a la edicin de Obras completas, Madrid, Taurus/Fundacin Jos Ortega y Gasset, 2004. Tras los apellidos del autor se indica entre corchetes y en nmeros romanos el tomo y en ltimo lugar el ao de edicin). Con el nimo de contrarrestar la perspectiva hegemnica biomdica occidental, el profesor de la Universidad de Castilla-La Mancha y compaero el doctor Javier Garca Bres, pone de manifiesto, con sus estudios etnogrficos, la existencia de otras formas tnicas de concebir los fenmenos corporales, de salud y enfermedad. En su importante estudio etnogrfico de campo sobre los indios monimboseos, que habitan en un barrio de la populosa ciudad de Masaya (Nicaragua), el profesor Garca Bres afirma que la enfermedad en Monimb se concibe bajo una doble perspectiva en la que inciden varias causas, especialmente de ndole catlico religiosa. Por una parte se piensa la enfermedad como algo natural: Las enfermedades naturales dice Garca Bres en relacin al pensamiento de los indios monimboseos son inevitables y tienen una vinculacin muy estrecha con Dios y los Santos. Dios puede enviar plagas y pestes como castigo, pero esto no es frecuente porque tambin perdona. La relacin divina con la enfermedad se establece desde el punto de vista de la curacin, porque se piensa que Dios y los Santos pueden curar en virtud de la fe que se tenga en ellos (). Por otra parte se piensa la enfermedad como algo social porque dice Garca Bres recuperando un testimonio en esa ciudad recogido las personas pueden enfermar por su mala conducta, ya que son despreciados por la humanidad, la sociedad y se van marginando (). Este criterio social incide en la idea de higiene y suciedad expresada por Mary Douglas (), que asocia la higiene al orden y la suciedad al desorden. Desde esta perspectiva la mala conducta puede ser entendida como suciedad o desorden, que es rechazada como si se tratara de una entidad contaminante (Cfr. Javier Garca Bres: El difcil equilibrio de la naturaleza humana. Salud y enfermedad en Monimb, Nicaragua, en La diversidad frente al espejo: Salud, interculturalidad y contexto migratorio, Ediciones Abya-Yala, Quito-Ecuador, 2008, pp. 118 y ss). El profesor de la Universidad de Castilla-La Mancha y tambin compaero el doctor Gerardo Fernndez Jurez, desde parmetros antropolgicos (afn holstico, comparativo e intercultural en torno a la medicina, la salud y la enfermedad), destaca la diferencia existente entre el punto de vista exclusivamente biomdico hegemnico de la medicina acadmico cientfica occidental y otras perspectivas tnicas etnogrficas, portadoras de una notable carga simblico cultural, que trascienden a este respecto el nivel biomdico cientfico occidental, privilegiando otros niveles teraputicos de carcter ms espiritual o mgico-ritual. El profesor Gerardo Fernndez Jurez dice que, en relacin a los sistemas de salud en el altiplano boliviano, algunos equipos de salud occidentales que desempean su labor en contextos indgenas, perciben su actuacin en ese lugar y entre esas gentes en trminos de inferioridad de condiciones frente a las propias medicinas indgenas que, en la mayora de los casos, son preferentes y hegemnicas en sus demarcaciones. Los equipos de salud se encuentran en una posicin incmoda por su escasa adecuacin cultural al entorno en el que deben realizar su misin (). El hecho de estar supeditados al quehacer prioritario de los mdicos originarios y que los enfermos acudan a la posta o servicio hospitalario en ltimo lugar supone un trauma epistemolgico en los referentes acadmicos en que fueron formados lejos de cualquier conexin con la realidad cultural del Estado boliviano (Cfr. Gerardo Fernndez Jurez, Confesiones de mandil blanco. Profesionales de la salud en el altiplano boliviano, en La diversidad frente al espejo: Salud, interculturalidad y contexto migratorio, Ediciones Abya-Yala, Quito-Ecuador, 2008, pp. 30 y ss). Algunos autores hablan de un proletariado de consumo o, como hemos decidido llamarle, un consumariado. La caracterstica que define a esta clase no es que juegue un papel subordinado en la produccin, sino que consuma segn las rdenes de los que estn por encima. El trabajo pagado fue la base del sistema econmico en el paradigma capitalista (). La autntica definicin del ser humano que triunfaba era ser productivo (Cfr. Bard, A. y Sderqvist, J.: La Netocracia, Madrid, Prentice Hall, 2002, p.127). El profesor Llus Duch dice que en la sociedad actual, con demasiada frecuencia, el sentido de la vida se expresa en trminos de triunfo personal en la competencia sin entraas que es propia de la vida moderna, de sentirse bien en la propia piel, a travs del propio look, etc., y contina diciendo Llus Duch que se acostumbra a otorgar la mxima validez a la ecuacin entre salud y xito (Cfr. Llus Duch: Aproximacin a la salud (y a la enfermedad), en Antropologa de la vida cotidiana. Simbolismo y salud, Madrid, Trotta, 2002, pp. 318 y ss). El binomio naturaleza/cultura presenta una larga tradicin en el campo epistemolgico y gnoseolgico occidental. Sustituir el orden natural por la artificialidad del diseo humano planeta cuestiones ticas mnimas sobre los medios y los fines del conocimiento, las relaciones de poder y sus implicaciones en la naturaleza (Cfr. Mara Jess Bux i Rey: Biotica y antropologa, en Materiales de Biotica y Derecho, edicin a cargo de Mara Casado, Cedecs Editorial. Centro de Estudios de Derecho, Economa y Ciencias Sociales, Barcelona, 1996, p. 51). El trmino biotica significa vida (bios) y tica (ethos). Trata de la perspectiva tica de los problemas que surgen en la aplicacin de la ciencia y la tcnica a la procreacin de la vida humana, a las situaciones lmite por enfermedad Terminal, a los trastornos genticos (disminuidos psquicos), a la disminucin fsica severa, a la experimentacin con

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personas o animales, a la ingeniera gentica. Esta autora plantea una cuestin fundamental en este trabajo como es la siguiente: La conducta de algunos cientficos y el uso poltico y mercantil de las aplicaciones cientficas han tenido consecuencias funestas para millones de personas, lo que provoca rechazo y desconfianza, con la subsiguiente erosin de la comunidad cientfica y poltica. Son los resultados caractersticos de la falta de tica; de sta se puede prescindir, pero no sin pagar un alto precio: la desaparicin del lmite entre civilizacin y ley de la jungla; o si se quiere, entre un mundo humano razonable y el zarpazo por la espalda (Cfr. Margarita Boladeras Cucurella: Biotica, Madrid, Sntesis, 1999, pp. 7 y ss y 17 y ss). Es un objetivo primordial de la biotica armonizar la actividad cientfica y tecnolgica con los fines ticos y humansticos; abrir puentes y ms an, reconocer los vasos comunicantes entre estos dos cauces de la civilizacin humana; y ms precisamente, entre las que fueron para Kant las dos formas de la razn: la terica y la prctica o tica, y no slo, sino entre ambas y la razn instrumental de la tcnica. La biotica y la gen-tica persiguen la humanizacin del ejercicio de las ciencias y las tecnologas de la vida, lo cual equivale () a introducir (). La razn tica, absolutamente necesaria en la llamada era del conocimiento. La tica constituye el contrapeso racional y moral al podero de intereses (sealadamente los de los poderes poltico-econmicos), incapaces de determinar las acciones por fines ticos y civilizadores (), el orden de la razn cientfica no es el de toda la racionalidad, ni tiene por qu la razn cientfica ser hegemnica; ni siquiera es el paradigma de la racionalidad, por extraordinario que sea su poder. Hay otro campo ms amplio y complejo de racionalidad, el de la razn prctica o razn tica (). Es el mbito del sentido de la vida, de la humanitas, que rebasa cuanto pueda cubrir la razn cientfica y tecnolgica. Es la razn () capaz de racionalizar la vida humana y atender a los fines propios de sta, as como de responder al cuidado de la Tierra (). Se requiere que la ciencia y la tecnologa se reconozcan inscritas en el contexto de la racionalidad prctica y se responsabilicen ante los fines y valores ticos de la vida humana, as como ante los fines y valores de la conservacin, presente y futura, de la biosfera. Sin sabidura, sin moral, no hay ciencia ni tcnica que valgan. La tecnociencia sin conciencia no asegura el porvenir del hombre, ni el de la Tierra (Cfr. Juliana Gonzlez Valenzuela: Biotica y Gen-tica, en Genoma humano y dignidad humana, Barcelona, Anthropos, 2005, pp. 59 y ss). El trmino primitivo es utilizado por los antroplogos Stanley Diamond y Bernard Belasco en el sentido tcnico de preliterario, para indicar las sociedades sin escritura y con tecnologa simple. Por tanto, desmarcan el trmino de toda connotacin negativa. Para ellos la connotacin de inferior capacidad de razonamiento y de forma de vida atrasada es absolutamente ajena a la significacin cientfica del trmino. Algunos antroplogos llaman a los pueblos preliterarios nuestros superiores primitivos (Cfr. Stanley Diamond y Bernard Belasco: De la cultura primitiva a la cultura moderna, Barcelona, Anagrama, 1982, p. 116, n.). Destacadas figuras del denominado iluminismo son tambin Voltaire, Diderot y Condorcet; antes de ellos Scrates, Spinoza y Hobbes; despus de ellos Frazer, Tylor y el Wittgenstein temprano, Chomsky, Kay, Lvi Strauss y Piaget. Sobre las principales caractersticas de este conglomerado de ideas y conjunto de supuestos que aparecen bajo el trmino iluminismo, Cfr. Shweder, Richard.A 1991 La rebelin romntica de la antropologa contra el iluminismo, o el pensamiento es ms que razn y evidencia, en Clifford Geertz, James Clifford, y otros (eds.), El surgimiento de la antropologa posmoderna. Compilacin de Carlos Reynoso, Mxico: Editorial Gedisa, pp. 78-113. Jos Ortega y Gasset, La rebelin de las masas, OC, IV, 436. Conducirse etnocntricamente significa dividir el gnero humano en aquellos ante los que podemos justificar nuestras convicciones y el resto (Cfr. Adela Cortina: tica sin moral, Madrid Tecnos, 1989, p. 241). Sin embargo, sera necesario disponer de Comits internacionales de biotica antropolgica que velaran por la salvaguarda de la identidad y de la dignidad de otros grupos o sociedades tnico-culturales que pueden verse en perturbadas, en relacin a lo expuesto en este trabajo, por investigaciones biomdicas y genmicas occidentales. La comunidad cientfica necesita de comisiones bioticas con sensibilidad antropolgica para conocer exactamente los lmites de sus investigaciones y la sociedad necesita nuevas legislaciones para hacer uso de estos nuevos hechos de la naturaleza. Como dice Joan Bestard, es necesario legislar sobre la propiedad de las nuevas bases de datos genticas, sobre la clonacin reproductiva humana, la investigacin sobre embriones humanos, la modificacin gentica o sobre la reproduccin asistida. El mono-naturalismo () se ha ido transformando, casi sin darnos cuenta, en un multi-naturalismo que crea ms disensin que el multiculturalismo de nuestro relativista (Cfr. Joan Bestard: La Cultura: entre el Multiculturalismo y la Nueva Gentica, en Juan A. Roche Crcel y Manuel Oliver Carbona (Eds.): Cultura y Globalizacin. Entre el conflicto y el dilogo, Alicante, Publicaciones de la Universidad de Alicante, 2005, pp. 152 y ss). El Proyecto Diversidad del Genoma Humano (PDGH) es, como dice Graciela Medina, un proyecto internacional de antropologa que intenta estudiar la riqueza gentica de la totalidad de la especie humana, para profundizar en el conocimiento de la riqueza gentica y mostrar la diversidad humana como su unidad subyacente y profunda. Los objetivos del Proyecto Genoma Humano para la Diversidad son: 1) estudiar la historia biolgica y el origen de las poblaciones humanas, 2) investigar la diversidad existente en el Genoma Humano mediante el estudio de muestras recogidas de poblaciones que son representativos de todos los pueblos del mundo, y evaluar la dimensin o la magnitud de la diversidad gentica normal en el pool gentico humano; 3) establecer relaciones de parentesco entre poblaciones que permita discernir que poblaciones estn ms estrechamente relacionadas entre s y cuando se produjo la divergencia, y 4) Crear un recurso para beneficio de toda la humanidad y de la comunidad cientfica internacional, el recurso es una

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coleccin de muestras biolgicas que representen la diversidad gentica de poblaciones humanas como base abierta a largo plazo sobre las variaciones existentes en la especie humana. Para ampliar esta informacin tal y como la expone Graciela Medina vase la siguiente direccin de Internet: http://www.gracielamedina.com/archivos/articulos/ pdf/000027.pdf). (Proyecto de diversidad del genoma humano. Declaracin de los pueblos indgenas del hemisferio occidental, en relacin con el proyecto de diversidad del genoma humano. Phoenix, Arizona, 19 de febrero de 1995), que se pude consultar en la siguiente direccin de Internet: http://www.bibliojuridica.org/libros/5/2291/39.pdf.

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