ACROMEGALIA La acromegalia es una enfermedad rara crnica en personas de edad mediana, causada por una secrecin excesiva de la hormona

del crecimiento, la cual es producida en la glndula pituitaria. Generalmente el aumento de hormona del crecimiento se relaciona con el desarrollo de un tumor benigno. Se calcula que en el mundo existen entre 40 y 50 pacientes con acromegalia por cada milln de habitantes. La acromegalia no debe ser confundida con el gigantismo, pues este ltimo padecimiento presenta crecimiento exagerado de los huesos antes de la pubertad. La acromegalia est relacionada generalmente con la aparicin de una neoplasia benigna (tumoracin) en la glndula pituitaria, lo que provoca una produccin excesiva de la hormona del crecimiento, lo que a su vez provoca en el adulto el crecimiento anormal de las extremidades y los rganos internos del organismo. Quienes la padecen generalmente no se percatan a tiempo ya que algunos signos se confunden con el proceso de envejecimiento natural del ser humano, lo que puede causar complicaciones que lleven a la muerte. Es una enfermedad endocrina debida a un exceso de produccin de hormona de crecimiento (GH), que determina un aumento desproporcionado del tamao de las extremidades, dolores de cabeza y articulares y alteracin de las proporciones faciales por aumento de las partes acras. El trmino proviene del griego akron que significa extremidad, y megas que significa grande. Fue descrita por primera vez por Pierre Marie a finales del siglo XIX. Esta enfermedad padece la ex-baloncestista sovitica Uliana Semenova con una altura de 2,13 m. comparable en un varn a la altura de 2,31 m. de Jorge Gonzales jugador argentino de baloncesto y luchador quien tambin la padeci. Epidemiologa: La acromegalia es una enfermedad subdiagnosticada. Se estima una prevalencia de 40 casos/1.000.000 y una incidencia de unos 4 5 casos/1.000 de habitantes por ao. Es ms frecuente diagnosticarla entre los cuarenta y los sesenta aos, pero puede aparecer en adolescentes o en la tercera edad. Aparece en ambos sexos, algo ms frecuentemente en mujeres que en hombres. Causas: La acromegalia aparece en los adultos y se debe a la secrecin excesiva de hormona del crecimiento. Cuando la hipersecrecin de GH se produce antes de finalizar el crecimiento, en nios o adolescentes, se produce el gigantismo acromeglico, que conlleva tallas exageradamente altas. En la mayora de los casos se produce por la existencia de un tumor benigno en la hipfisis, que secreta GH de forma independiente. Cuadro clnico: Se caracteriza por un crecimiento exagerado de los huesos de la cara, mandbula, manos, pies y crneo, y tambin por un agrandamiento de las vsceras y otros tejidos blandos como el tiroides, el hgado, el rin y el corazn. El cuadro se corresponde con facciones toscas producidas por el crecimiento de los huesos de la cara: crecimiento excesivo de la mandbula, mentn prominente (prognatismo), separacin de los dientes (ditesis dentaria), lo cual da el aspecto tpico de la facies acromeglica. Dolor y dificultad en la masticacin, crecimiento exagerado de nariz, orejas, labios, lengua (macroglosia), y agrandamiento de los senos frontales; crecimiento de manos y pies; piel engrosada y exceso de sudor; voz ronca, dolores osteoarticulares y fatigabilidad (astenia); en las mujeres ciclos menstruales irregulares y galactorrea (produccin de leche materna fuera de la lactancia), en los hombres impotencia sexual y en ambos sexos disminucin de la libido; cardiomegalia, hipertensin arterial, aterosclerosis y mayor tendencia a la diabetes. Es frecuente el dolor de cabeza intenso (cefalea). Tambin puede haber hormigueos (parestesias), dolor y disminucin de fuerza muscular (paresia) en una o las dos manos (que produce una compresin del nervio en la mueca conocido como sndrome del tnel carpiano). Tratamiento Existen tres opciones: 1. Tratamiento neuroquirrgico, que extripa el adenoma: en grupos experimentados consigue normalizar el exceso hormonal en dos tercios de los pacientes, sobre todo si los tumores son pequeos (<1cm). Sin embargo, si el neurocirujano es menos experimentado, el porcentaje de curaciones baja drsticamente. Tratamiento mdico, con inyecciones de anlogos de somatostatina (1-2 veces al mes, generalmente) o con medicacin oral (cabergolina), aunque es menos eficaz. Slo en casos no controlados tras ciruga se puede plantear radioterapia.

2. 3.

GIGANTISMO Es un crecimiento anormalmente grande debido a un exceso de la hormona del crecimiento durante la niez, antes de que las placas de crecimiento seo se hayan cerrado. La causa ms comn de la secrecin excesiva de la hormona del crecimiento es un tumor no canceroso (benigno) de la hipfisis. Otras causas abarcan: Complejo de Carney Sndrome de McCune-Albright (SMA) Neoplasia endocrina mltiple tipo 1 (NEM 1) Neurofibromatosis

Si se presenta un exceso de hormona del crecimiento despus de que se ha detenido el crecimiento seo normal, la afeccin se conoce como acromegalia. El gigantismo es muy poco frecuente. El nio crecer en estatura, al igual que en msculos y rganos. Este crecimiento excesivo hace que el nio sea extremadamente grande para su edad. Otros sntomas abarcan: Retraso en la pubertad Visin doble o dificultad con la visin lateral (perifrica) Prominencia frontal y mandibular Dolor de cabeza Aumento de la transpiracin Perodos (menstruacin) irregulares Manos y pies grandes con dedos de manos y pies gruesos Secrecin de leche de las mamas Engrosamiento de las caractersticas faciales Debilidad Pruebas y exmenes Tomografa computarizada o resonancia magntica de la cabeza que muestra el tumor hipofisario Incapacidad para inhibir los niveles de GH en suero despus de la prueba de provocacin de glucosa oral (mximo 75g) Niveles altos de prolactina Aumento en los niveles del factor de crecimiento insulinoide tipo I (IGF-I, por sus siglas en ingls) El dao a la hipfisis puede llevar a bajos niveles de otras hormonas, como: Cortisol Estradiol (mujeres) Testosterona (hombres) Hormona tiroidea Tratamiento En los casos de tumores hipofisarios con bordes bien definidos, la ciruga es el tratamiento preferido y puede curar muchos casos. En situaciones en las cuales con la ciruga no se pueda extirpar completamente el tumor, el tratamiento opcional ser el uso de medicamentos, entre los cuales los ms efectivos son los anlogos de somatostatina (como octreotida o lanreotida de accin prolongada) que reducen la secrecin de la hormona del crecimiento. Los agonistas de la dopamina (mesilato de bromocriptina, cabergolina) tambin han sido utilizados para reducir la secrecin de la hormona del crecimiento, pero generalmente son menos efectivos. Se puede usar Pegvisomant, un medicamento que bloquea el efecto de la hormona del crecimiento. La radioterapia tambin se ha utilizado para normalizar los niveles de la hormona del crecimiento. Sin embargo, pueden pasar de 5 a 10 aos para que se observen efectos completos y casi siempre lleva a bajos niveles de otras hormonas hipofisarias. Adems, la radiacin ha sido asociada con dificultades en el aprendizaje, obesidad y cambios emocionales en los nios. La mayora de los expertos usar la radiacin slo si la ciruga y los medicamentos fallan. Pronstico: Generalmente, la ciruga de la hipfisis es eficaz para limitar la produccin de la hormona del crecimiento. Posibles complicaciones: Retraso en la pubertad Tanto la ciruga como la radiacin pueden conducir a bajos niveles de otras hormonas hipofisarias, que pueden ocasionar: Insuficiencia suprarrenal Diabetes inspida (rara vez) Hipogonadismo Hipotiroidismo

SINDROME DE KLINEFELTER El sndrome de Klinefelter (abreviado normalmente como SK) es una anomala cromosmica que afecta solamente a los hombres y ocasiona, principalmente, hipogonadismo. Se basa en una alteracin gentica que se desarrolla por la separacin incorrecta de los cromosomas homlogos durante las meiosis que dan lugar a los gametos de uno de los progenitores, aunque tambin puede darse en las primeras divisiones del cigoto. El sexo de las personas, como bien sabemos, est determinado por los cromosomas X e Y. Los hombres tienen los cromosomas sexuales XY (46, XY) y las mujeres tienen los cromosomas sexuales XX (46, XX). En el sndrome de Klinefelter, el hombre cuenta, como mnimo, con un cromosoma X extra, dando lugar en el 75% de los casos a un cariotipo (47, XXY). No obstante, aproximadamente un 20% de los casos son mosaicos cromosmicos, con variantes como (48, XXXY), (48, XXYY), y (49, XXXXY) en el 5% de los casos. Se cree que Carlos II de Espaa sufri este sndrome, debido fundamentalmente a los sucesivos matrimonios endogmicos de sus antepasados y falta de sangre nueva.

CAUSA El cromosoma X adicional en los pacientes con sndrome de Klinefelter a menudo es adquirido por un error en la disyuncin durante la meiosis I (gametognesis). El error en el proceso de disyuncin (separacin de cromosomas durante la divisin celular) se da cuando cromosomas homlogos (en este caso, los cromosomas sexuales X e Y) fallan al separarse, originando gametos (masculinos o femeninos) con 24 cromosomas, debido a dicho cromosoma adicional. Segn las estadsticas, un 56% de individuos (47, XXY) tienen como causa del sndrome la no disyuncin materna durante la meiosis I o la meiosis II. En esta ltima, las cromtidas hermanas de ambos cromosoma X no se separan correctamente, producindose un vulo XX que al ser fertilizado por el esperma, portador del cromosoma Y, da lugar a un embrin XXY. El 44% restante de los casos tienen su origen en errores durante la meiosis I paterna, tal y como ocurre en las trisomas autosmicas. Estos fallos durante meiosis suelen ser aislados, si bien se ha comprobado que la probabilidad de errores durante la meiosis I materna aumenta con la 6 edad sta. La anomala cromosmica puede originarse tambin por un error durante las divisiones mitticas del cigoto, produciendo as los casos de mosaicismo. En mamferos con ms de un cromosoma X (en el caso de humanos, mujeres), se 7 da la inactivacin de uno de los dos cromosomas, de modo que se equipare la carga gnica con el hombre. Esto tambin ocurre en los varones XXY, aunque hay cierta evidencia que sugiere que algunos genes localizados en las regiones pseudoautosomales de sus cromosomas X presentan correspondencia con su cromosoma Y, siendo capaces de expresarse. Los estudios en sujetos prepuberales (47, XXY) no muestran deficiencias en las concentraciones de LH, FSH o testosterona, comparados con sujetos prepberes (46, XY) y la respuesta a la gonadoliberina (LHRH, hormona hipotalmica liberadora de gonadotropinas) es normal en ambos grupos. Sin embargo, entre los 12 y 14 aos de edad en los sujetos (47 XXY) las concentraciones de gonadotropinas se incrementan y la testosterona permanece en lmites inferiores para la edad. En biopsias realizadas a nios con el sndrome se ha observado slo disminucin en el nmero de clulas germinales. No obstante despus de la pubertad se aprecia hialinizacin y fibrosis de los tbulos seminferos, que son los cambios histolgicos caractersticos del sndrome y que originan disminucin en el volumen testicular y aumento de su consistencia. Adems, se observa ausencia de clulas germinales, hiperplasia y agregacin de las clulas de Leydig, como repuesta a la 9 hiperestimulacin por la LH. Las alteraciones histolgicas se hacen ms frecuentes con la edad. La prdida de tbulos seminferos y clulas de Sertoli produce una disminucin en las cifras de inhibina B, el factor regulador de FSH, y de AMH u 10 hormona antimlleriana, lo que disminuye la retroalimentacin negativa sobre la FSH, aumentando sta. La ausencia de espermatognesis es secundaria a la presencia de cromosomas supernumerarios, que se mantienen activos durante la gametognesis. CARACTERISTICAS A continuacin, se listan las caractersticas ms comunes en los varones XXY. No obstante, no todas ellas aparecen en un mismo individuo: En edad temprana, cuando el varn XXY es un beb, suele presentar una musculatura menos desarrollada y fuerza reducida. Suelen gatear y comenzar a andar de forma ms torpe y tarda que los dems nios. Talla elevada en la edad adulta. Suelen tener mayor estatura que sus padres y hermanos, y mayor altura en comparacin con la altura media de un hombre. Se caracterizan por tener las extremedidades muy largas en relacin al tamao del cuerpo. Mayor propensin a padecer enfermedades autoinmunes, cncer de pecho, alteraciones venarias, osteoporosis y algunas alteraciones dentarias. Mayor acumulacin de grasa subcutnea y mayor tendencia al sobrepeso. Los varones XXY poseen un cuerpo ms redondeado, en forma de pera, caracterstico de la mujer. Esto se debe a que desarrollan caracteres femeninos, siendo uno de ellos el poseer caderas ms anchas o acumular grasa en zonas caractersticas de la mujer. Dismorfia facial discreta. En ocasiones, criptorquidia, micropene, escroto hipoplsico o malformaciones en los genitales. Esterilidad por azoospermia. Ginecomastia uni o bilateral. Se caracteriza por el desarrollo de pechos en el hombre (tejido mamario agrandado). Escasez de vello en la cara y en todo el cuerpo. Es consecuencia directa de la baja concentracin de testosterona. Vello pubiano disminuido, o siguiendo un claro patrn femenino. Gonadotrofinas elevadas en la pubertad. Disminucin de la libido sexual en la edad adulta. Retraso en el rea del lenguaje, lectura y comprensin. Los nios XXY por lo general aprenden a hablar mucho ms tarde que los otros nios, y pueden tener ciertas dificultades para leer y escribir. Muchos de ellos suelen tener algn grado de dificultad con el lenguaje de por vida. Sin embargo, los varones XXY presentan un coeficiente intelectual normal. Lentitud, apata. Trastornos emocionales, ansiedad, depresin, etc. Falta de autoestima, debida en la mayora de los casos a los caracteres femeninos perceptibles por el varn (ginecomastia, etc.).

DIAGNSTICO Ante la sospecha de un posible sndrome de Klinefelter, se procede a la realizacin de un cariotipo. Para ello, se toma una muestra de sangre, de la cual se separan los leucocitos o glbulos blancos, se incuban y se hace un estudio de los cromosomas para detectar anomalas, como en este caso, la presencia de un cromosoma X extra. Otra forma de diagnosticar un Klinefelter de forma prenatal es por amniocentesis o por la muestra del villus corinico (CVS). Ambos son test en los que se extrae tejido del feto para examinar su ADN en busca de anomalas genticas. En 2002, se hizo un estudio sobre la tasa de interrupcin de embarazos como consecuencia de un diagnstico gentico. En l se indica que el 58% de las embarazadas en EEUU decidieron interrumpir el embarazo debido a un diagnstico positivo de Klinefelter. TRATAMIENTO Afortunadamente, la mayor parte de estos sntomas se pueden tratar, de modo que el varn XXY pueda evitar los numerosos problemas psicolgicos derivados de las caractersticas de un Klinefelter. Por ejemplo, con una ciruga se puede reducir el tamao de los pechos.A su vez, una hormonoterapia de sustitucin de la testosterona, comenzada desde la pubertad, puede promover el crecimiento de vello en la cara, as como un cuerpo ms musculoso.Otras manifestaciones ms preocupantes en la edad adulta, como la infertilidad, permanecan sin solucin. Sin embargo, en el ao 2010 se haban registrado hasta 100 embarazos satisfactorios llevados a cabo por fecundacin in vitro utilizando material espermtico extrado quirrgicamente de hombres XXY.

SINDROME DE TURNER
El sndrome Turner, sndrome Ullrich-Turner o monosoma X es una enfermedad gentica caracterizada por la presencia de un solo cromosoma X. Genotpicamente son mujeres (por ausencia de cromosoma Y). Se trata, de hecho, de la nica monosoma viable en humanos, la carencia de cualquier otro cromosoma en la especie humana es letal. A las mujeres con sndrome de Turner les falta parte o todo un cromosoma X. En algunos casos se produce mosaicismo, es decir que la falta de cromosoma X no afecta a todas las clulas del cuerpo. La ausencia de cromosoma Y determina el sexo femenino de todos los individuos afectados, y la ausencia del segundo cromosoma X determina la falta de desarrollo de los caracteres sexuales primarios y secundarios. Esto confiere a las mujeres que padecen el sndrome de Turner un aspecto infantil e infertilidad de por vida. Incide, aproximadamente, en 1 de cada 2.500 nias. Otros nombres alternativos son sndrome Bonnevie-Ullrich o disgenesia gonadal. CAUSAS No se conoce con exactitud cul es la causa del sndrome de Turner. A da de hoy, hay dos teoras: la teora meitica y la mittica: La teora meitica afirma que durante la formacin del vulo o los espermatozoides (gametognesis), alguno de ellos pudo haber sufrido un error y no portar un cromosoma X. Si el vulo o el espermatozoide han sufrido esta prdida cromosmica, el individuo contar con dicha ausencia (45, XO). La teora mittica, por otro lado, postula que la prdida de uno de los cromosomas no se produce en los gametos (vulo o espermatozoide) sino que tiene lugar ms tarde, durante el primer periodo del desarrollo embrionario (en las primeras semanas de gestacin). Esto explicara el mosaicismo presente en muchas de estas pacientes; es decir, la existencia en un mismo individuo de clulas con contenido gentico y cromosmico diferente, teniendo poblaciones celulares con un solo cromosoma X y poblaciones con dos de ellos (46, XX/45, XO). Las investigaciones ms recientes apoyan la segunda teora, y no la primera. En el 75% de los casos, el cromosoma X inactivado tiene origen paterno. DIAGNSTICO El diagnstico se suele realizar en los recin nacidos, especialmente si presentan el llamativo pterygium colli (pliegues caractersticos en el cuello), acompaado de defecto cardaco. Las caractersticas faciales pueden ser no muy llamativas, incluso no llegndose a apreciar a simple vista anomala alguna en una mujer. Una mujer aparentemente normal puede enterarse que padece la enfermedad en el justo momento de querer tener descendencia y presentar esterilidad. En el caso de que el sndrome de Turner no sea diagnosticado durante los primeros aos de la infancia o niez, se har ms adelante por la estatura baja o la amenorrea. SIGNOS Y EXMENES Usualmente es espordico, lo que significa que no es heredado de uno de los padres. En pocos casos, uno de los padres lleva silenciosamente cromosomas reorganizados que pueden ocasionar el sndrome de Turner en una hija; esta es la nica situacin en la que este sndrome es heredado. Existen muchas manifestaciones de este sndrome pero los rasgos principales son: baja estatura, piel del cuello ondulada, desarrollo retardado o ausente de las caractersticas sexuales secundarias, ausencia de la menstruacin, coartacin (estrechamiento) de la aorta y anomalas de los ojos y huesos. La condicin se diagnostica ya sea al nacer, a causa de anomalas asociadas, o en la pubertad cuando existe ausencia o retraso de la menstruacin y se presenta un retraso en el desarrollo de las caractersticas sexuales secundarias. El examen fsico revela genitales y mamas subdesarrollados, cuello corto, baja estatura y desarrollo anormal del trax. El cariotipo muestra 45 cromosomas con un modelo de 44 X, o es decir, un cromosoma sexual ausente. El ultrasonido puede revelar rganos reproductores femeninos pequeos o subdesarrollados.

El examen ginecolgico puede revelar sequedad del recubrimiento de la vagina. La hormona luteinizante srica se encuentra elevada. La hormona foliculoestimulante srica se encuentra elevada.

TRATAMIENTO Las nias con sndrome de Turner presentan estatura baja proporcionada, no realizando el llamado estirn caracterstico de la adolescencia. La talla final suele reducirse unos 20 cm como media. La administracin de hormona del crecimiento aumenta la talla de estas nias. La disgenesia gonadal (ausencia de ovarios) es frecuente en el sndrome de Turner; en lugar de ovarios, la mayora de mujeres con este sndrome tienen cintas de tejido conjuntivo. Al carecer de ovarios normales no suelen desarrollar los caracteres sexuales secundarios, lo que provoca que la mayora de mujeres con este trastorno sean estriles (entre el 5-10% tienen un desarrollo ovrico suficiente como para tener menarquia y un pequeo nmero han podido tener hijos). No obstante, en la mayora de los casos, estas mujeres suelen padecer antes los sntomas menopasicos que la menarqua. Por todo ello, las adolescentes con sndrome de Turner suelen recibir estrgenos para promover el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y, posteriormente, se administran dosis reducidas para mantener dichos caracteres y ayudar a evitar LA OSTEOPOROSIS EN LOS AOS VENIDEROS. COMPLICACIONES Anomalas renales Presin sangunea alta (hipertensin) Obesidad Diabetes mellitus Tiroiditis de Hashimoto Cataratas Artritis

SINDROME DE NOONAN
Es un trastorno gentico con una mutacin en el cromosoma 12, causando una de las ms frecuentes cardiopatas congnitas. El sndrome de Noonan aparece con casi la misma frecuencia que el Sndrome de Down, 1 de cada 1000 a 2500 nacidos vivos mundialmente. Cuadro clnico Los signos ms prevalentes del Sndrome de Noonan son: 1 Cardiopatas (Estenosis pulmonar) Anomalas faciales (ptosis, cuello corto con pliegues, Pterigium colli) Trax hendido/excavado (pectus excavatum) Retraso mental en un 25% de los casos Estatura baja Retardo de la pubertad Pene pequeo y testculos no descendidos Manifestaciones dermatolgicas Ictiosis y oscurecimiento de la piel. Los anlisis de sangre detectan valores bajos de testosterona y valores altos de dos hormonas pituitarias: hormona luteinizante y foliculoestimulante. TRATAMIENTO No hay un tratamiento especfico. El mdico sugerir un tratamiento para aliviar o manejar los sntomas. La hormona del crecimiento se ha utilizado con xito en algunas personas con este sndrome para tratar la estatura baja. COMPLICACIONES Acumulacin de lquido en los tejidos corporales (linfedema, higroma qu stico) Retraso en el desarrollo en los bebs Autoestima baja Infertilidad masculina en los que presentan los dos testculos no descendidos Problemas con la estructura del corazn Estatura baja Dificultades sociales relacionadas con los sntomas fsicos

Deficiencias vitamnicas A B E K : liposolubles CD: hidrosolubles

Algunos se sintetizan en el organismo otros se adquieren. Vitamina A : conocida tambin como retinol sintetizada por betacarotenoides , se sintetiza en acido retinoico y sirve para: piel colgeno , ojos como en personas que tienen cegera nocturna , su falta puede producir acn y xerosoftalmia , estimula a clulas basales a formar nueva piel (quemaduras). Vitamina C: acido ascrbico la enfermedad que ocasiona su deficiencia es escorbuto caracteriticas : sangrado de las encas , arteria de adhesindel ligamento periodontal , perdida consecuente de los dientes . Vitamina D : calciferol Se sintetiza en la piel en el tejido conectivo , gracias a los rayos uva, AL HIGADO , RIONES , PIEL Para que tenga suadeshion a la fibras de colgeno raquitismo o steomalasia Vitamina E : tocoferol s encuentra en el pescado , es un graso y ayuda al rejuvenecimiento de las celulas Si no se consume ai dficit , dficit de inteligencia Vitamina K : fitomenadiona o antihemorrgica sirve para procesos antigulantes. Se sintetiza en el intestino Vitamina B : interviene en regeneracin de terminaciones nerviosas y evitar en el nacimiento del producto se produzcan defectos y si hay deficiencia se produce debilida paralisis y edema B2 : riboflavina favorece absorcin de grasa carbohidratos y protenas su deficiencia: Su carencia genera trastornos oculares, bucales y cutneos, cicatrizacin lenta y fatiga B3: niasina pelagra su carencia provoca demencia , deterioro de SN dermatosis . B5: Pantotnicomuy conocida para la salud de cabello, uas y piel y de las defensas.
Produce fatiga , nauseas Gracias a la vitamina B5 se forma la hemoglobina, protena formada por hierro que contienen los glbulos rojos de la sangre. B6: piridoxina se elimian a travs de la orina , relacionada con anemia s eencuentra en trigo , carnes huevo legumbres

B9Acido flico : defieciencia provoca cierre del tubo neural Su carencia es muy rara dada su abundancia, pero su carencia se puede ver reflejada en anemia, fatiga, depresin, disfunciones nerviosas, seudoseborreas, boqueras, vrtigo, conjuntivitis, nauseas y vmitos. B12: cobalamina anemia permisiosa , deficiencia : eritemas en el dorso d e la lengua (ardor ) Sie el paciente manifiesta en una extracion de 3er molars adormecimiento Gigantismo : diferencia entre esta y acromegalia : adenoma que paciente cresca mucho y puede vivir poco tiempo y acromegalia : altura regular pero facciones muy amplias gruesas sntesis de la hormona de crecimiento vertical limitado y crece horizontal crece mandibula .