Modelo de practica Historia clnica ex.

fsico Musculo-esqueltico

Historia clnica
Exige cierto numero de informacin y su transcripcin. Diferente de la historia Clnica medica (Neiger 1987). Ciertos elementos necesarios para nosotros que al medico no le sirven y viceversa. Documento fundamental de todo sistema de registros. Base de datos clnico-epidemiolgico Garantiza calidad, refleja acontecimientos relevantes Permite unificacin diagnostico-terapeutica Permite anlisis y comparacin entre profesionales que actan frente a un mismo problema, as como la autoevaluacin Documento legal

Gomez, 2006. Fisioterapeutas

Modelo de practica
Listado de problemas

Evaluacin Examinacin Diagnostico

Objetivos
Resultados Intervencin Pronstico

Physical Therapy, 1997.Guide to physical therapy practice.

 Examinacin: proceso de obtencin de una historia, realizar revisiones de los sistemas relevantes, y seleccionar y administrar pruebas, y mediciones especificas para obtener datos

Listado de problemas

Evaluacin

Diagnostico

Examinacin
Objetivos
Resultados Pronostico

intervencin

Physical Therapy, 1997.Guide to physical therapy practice.

Ejemplo Lesin de tobillo tres mes, inflamaciones recurrentes post actividad

ndice de Beihton grado 2 Peloteo-astragalino Desgaste cartlago articular malolo externo Ligamento perdida tensin Articulacin hipomvil No permanece de pie, pierde equilibrio Salto doloroso y tambaleante Atrofia gemelos Mantiene resistencia con dolor Genuflexun de rodilla Dolor bajar escaleras , caminar fase apoyo Imposibilidad de jugar ftbol Cartero licencia Evanglico ciclista

 Evaluacin: proceso dinmico en el cual el kinesilogo realiza un juicio clnico basado en los datos reunidos durante la examinacin.

Listado de problemas

Evaluacin
Examinacin Diagnostico

Objetivos
Resultados Pronostico

intervencin

Physical Therapy, 1997.Guide to physical therapy practice.

Ejemplo
Esguince de tobillo que cursa Inflamacin crnica agudizada

Exmenes
Deficiencias funciones y estructuras corporales Limitaciones actividad

ndice de bheiton: sin laxitud Sistmica Patologa degenerativa Ligamento perdida funcin-fibroso Articulacin hipomvil hipotrofia gemelos

No permanece de

pie, pierde equilibrio Salto doloroso y tambaleante Dolor bajar escaleras y caminar fase apoyo

Modelo Nagi Patologa activa Deterioro (anato-fisologico) Limitacin funcional discapacidad

Restriciones Participacion: licencia laboral tres meses. No puede efectuar su deporte. Integrar su grupo religioso

Modelo CIF Condicin de salud Deterioro (anato-fiisologico) Limitacin funcional Restriccin en la participacin Contexto personal y ambiental

 Diagnostico: proceso y resultado final de la informacin obtenida de la examinacin y que se organiza en grupos definidos, sndromes o categoras para ayudar a determinar las estrategias de intervencin mas apropiadas.

Listado de problemas

Evaluacin

Examinacin

Diagnostico
Objetivos
Pronostico

Resultados

intervencin

Physical Therapy, 1997.Guide to physical therapy practice.

 Dia = a travs de Gnosis = conocimiento

Competencia asociada a razonamiento clnico

Puede ser expresado en trminos de disfuncin del movimiento o acompaado con las categoras de la CIF Eventualmente implica necesidad de derivacin a otros profesionales

Diagnostico
Proceso y producto Sntesis de problemas Comunicable publico Nominal-causal

Ejemplo
Descripcin base Condicionante Distintivo

Inestabilidad de tobillo Crnico agudizado

Falta de reposo ciclismo

De carcter persistente grave

CIF
Debe orientar al pronostico e intervencin

Razonamiento clnico
Proceso de interaccin con el paciente (usuario) en el cual se estructura significado propsitos, estrategias de intervencin basado en datos clnicos, eleccin de usuario, juicio profesional y conocimiento Proceso orientado por hiptesis, colaborativo y reflexivo Ocurre en estratos:
novato-intermedio-experto

Maitland razonamiento clnico

Experiencia

Informacin terica

Historia Test Medicin Evaluacin

 Pronostico: determinacin de un nivel de mejora optimo que pudiera obtenerse a travs de la intervencin y el tiempo requerido para alcanzar tal nivel.

Listado de problemas

Evaluacin

Diagnostico

Examinacin
Objetivos
intervencin Resultados

Pronstico

Physical Therapy, 1997.Guide to physical therapy practice.

Implica responder
Probabilidad de mejora: Cunto? y Cundo? Cuanto y en que plazo se puede esperar una recuperacin de la funcin? Cul es el plan de intervencin que corresponde implementar?

 Intervencin: interacciones hbiles con algn propsito entre el kinesilogo y el paciente y, si se requiere, con otros individuos involucrados con el cuidado de ste, utilizando varios mtodos y tcnicas de terapia fsica para producir cambios en la patologa que sean consistentes con el diagnostico

Listado de problemas

Evaluacin

Diagnostico

Examinacin
Objetivos
Pronstico Resultados

intervencin

Physical Therapy, 1997.Guide to physical therapy practice.

 Resultados : resultados del manejo del paciente, que incluyen la cura de las limitaciones funcionales y alteraciones, la optimizacin de la satisfaccin del paciente y la prevencin primaria y secundaria.

Listado de problemas

Evaluacin

Diagnostico

Examinacin
Objetivos

Resultados
intervencin

Pronostico

Physical Therapy, 1997.Guide to physical therapy practice.

Lo que veremos

Listado de problemas

Evaluacin

Examinacin
Resultados

Diagnostico
Objetivos

Pronostico
intervencin

Physical Therapy, 1997.Guide to physical therapy practice.

Examinacin articular general

Examinacin: proceso de obtencin de una historia, realizar revisiones de los sistemas relevantes, y seleccionar y administrar pruebas, y mediciones especificas para obtener datos

Listado de problemas

Evaluacin

Diagnostico

Examinacin
Objetivos
Resultados Pronostico

intervencin

Physical Therapy, 1997.Guide to physical therapy practice.

Examinacin articular general

La alteracin del sistema de movimiento (SME) en USA se llama disfuncin somtica, clasificada: 1. dolores 2.Disfuncin articular (hipermovilidad o hipomovilidad) 3.Alteraciones de los tejidos Se presentan en conjunto y deben tratarse con tcnicas diferentes

Freddy Kalterborn, 1986. movilizacin manual de las articulaciones de las extremidades. Examen y movilizacin articular manual en la formacin bsica kinesica.

Esquema
Anamnesis
I. II. Molestias actuales (1era parte de la anamnesis del caso) Evolucin hasta la fecha/estado general/ enfermedades concomitantes (2da parte de la anamnesis del caso) Anamnesis social (1era parte de la anamnesis del paciente) Evolucin de salud (enfermedades antiguas) segn sistema de rganos (2da parte de la anamnesis del paciente) Anamnesis de la familia

III. Palpacin (auscultacin, percusin)

a. b. c. d. e.
a. b. c. d. a. b. c. d. e.

III. IV.

Piel y tejido subcutneo Msculos y tendones Vainas y bursas Articulaciones Nervios y vasos
Msculos de identificacin y reflejos Sensibilidad motricidad Coordinacin Examen de los nervios craneanos Radiografa Exmenes de laboratorio Punciones, biopsias, etc. Electrodiagnstico Exmenes de rganos

IV. Test neurolgicos

V.

Diagnostico
I. Inspeccin
a. b. c. d. e. a. b. c. d. e. AVD Postura Forma Piel Medios de apoyo Movimientos activos Movimientos pasivos Traccin-compresin Deslizamiento Test de resistencia (resisted movement)

V. Exmenes adicionales

II. Exmenes del movimiento

Freddy Kalterborn, 1986. Movilizacin manual de las articulaciones de las extremidades. Examen y movilizacin articular manual en la formacin bsica kinesica.

Definicin
Anamnesis parte del examen clnico que rene todos los datos personales y familiares del enfermo, anteriores a la enfermedad. La Anamnesis es la recopilacin de datos sobre el paciente para poder reconstruir su historia personal y situar sus sntomas en la dinmica de la evolucin individual

Anamnesis
La anamnesis orienta lneas de tratamiento y contenido de las consignas, acorde al estilo de vida y posibilidades del sujeto. Se tienen en cuenta las posturas cotidianas en el mbito laboral y hogareo. Se solicita al paciente una descripcin de sillas de trabajo, escritorios y otros elementos. Colegio de kinesilogos

Esquema
Anamnesis
I. II. Molestias actuales (1era parte de la anamnesis del caso) Evolucin hasta la fecha/estado general/ enfermedades concomitantes (2da parte de la anamnesis del caso) Anamnesis social (1era parte de la anamnesis del paciente) Evolucin de salud (enfermedades antiguas) segn sistema de rganos (2da parte de la anamnesis del paciente) Anamnesis de la familia

III. Palpacin (auscultacin, percusin)

a. b. c. d. e.
a. b. c. d. a. b. c. d. e.

III. IV.

Piel y tejido subcutneo Msculos y tendones Vainas y bursas Articulaciones Nervios y vasos
Msculos de identificacin y reflejos Sensibilidad motricidad Coordinacin Examen de los nervios craneanos Radiografa Exmenes de laboratorio Punciones, biopsias, etc. Electrodiagnstico Exmenes de rganos

IV. Test neurolgicos

V.

Diagnostico
I. Inspeccin
a. b. c. d. e. a. b. c. d. e. AVD Postura Forma Piel Medios de apoyo Movimientos activos Movimientos pasivos Traccin-compresin Deslizamiento Test de resistencia (resisted movement)

V. Exmenes adicionales

II. Exmenes del movimiento

Freddy Kalterborn, 1986. Movilizacin manual de las articulaciones de las extremidades. Examen y movilizacin articular manual en la formacin bsica kinesica.

 Anamnesis El paciente narra libremente. Segn sea necesario, sus relatos deben ser complementados y limitados por preguntas especificas.
I. II. Molestias actuales (1era parte de la anamnesis del caso) Evolucin hasta la fecha/estado general/ enfermedades concomitantes (2da parte de la anamnesis del caso) Anamnesis social (1era parte de la anamnesis del paciente) Evolucin de salud (enfermedades antiguas) segn sistema de rganos (2da parte de la anamnesis del paciente) Anamnesis de la familia

III.
IV.

V.

Freddy Kalterborn, 1986. Movilizacin manual de las articulaciones de las extremidades. Examen y movilizacin articular manual en la formacin bsica kinesica.

I. Molestias actuales (1era parte de la anamnesis del caso)

1. que duele y/o qu est alterado en la funcin? (localizacin) 2. Cunto (desde cundo) hay dolor y/o alteracin de la funcin? (tiempos de la alteracin) 3. Cmo es el dolor y/0 alteracin de la funcin? (caractersticas de la alteracin) 4. con que se gatilla el dolor y/o alteracin de la funcin (modalidades de gatilla y de la alteracin) 5. con que esta acompaado el dolor y/o la alteracin de la funcin (fenmenos de acompaamiento)

II Evolucin hasta la fecha/estado general/ enfermedades concomitantes (2da parte de la anamnesis del caso)

1. con que se ha tratado hasta la fecha? (incluir medicamentos) 2. con qu se consigui una mejora/alteracin? 3. Cmo son las funciones vitales? (comer, beber, defecar, orinar, sueo, sexo) 4. Cundo antes se han producido molestias en columna y articulaciones? 5. Qu otras enfermedades (alteraciones) tiene el paciente en el momento actual?

III. Anamnesis social 1era parte del paciente

1. Profesin (aprendida/ejercida/otras actividades) 2. Deportes y hobbies 3. Accidentes (trabajo/deporte/transito) que han conducido a un cambio en el rendimiento 4. Operaciones (CV, Ex, rganos) que han conducido a un cambio en el rendimiento 5. Situacin de vivienda y familia

IV. Evolucin de salud (enfermedades antiguas) segn sistema de rganos (2da parte de la anamnesis del paciente

1. rganos internos (ginecolgica/urolgica exmenes preventivos) 2. rganos abdominales (estmago e intestino) 3. rganos del trax (corazn y pulmn/vas respiratorias) 4. Cabeza (ojos/odo/dentadura/SNC) 5. Psiquis

V. Anamnesis de la familia

1. 2. 3. 4.

Edad y causa de muerte de los padres Enfermedades crnicas de los padres Enfermedades crnicas de los hermanos Enfermedades hereditarias / otras enfermedades (en especial: cncer, reumatismo, diabetes)

qu cree usted que le causa sus molestias?

Esquema
Anamnesis
I. II. Molestias actuales (1era parte de la anamnesis del caso) Evolucin hasta la fecha/estado general/ enfermedades concomitantes (2da parte de la anamnesis del caso) Anamnesis social (1era parte de la anamnesis del paciente) Evolucin de salud (enfermedades antiguas) segn sistema de rganos (2da parte de la anamnesis del paciente) Anamnesis de la familia

III. Palpacin (auscultacin, percusin)

a. b. c. d. e.
a. b. c. d. a. b. c. d. e.

III. IV.

Piel y tejido subcutneo Msculos y tendones Vainas y bursas Articulaciones Nervios y vasos
Msculos de identificacin y reflejos Sensibilidad motricidad Coordinacin Examen de los nervios craneanos Radiografa Exmenes de laboratorio Punciones, biopsias, etc. Electrodiagnstico Exmenes de rganos

IV. Test neurolgicos

V.

Diagnostico
I. Inspeccin
a. b. c. d. e. a. b. c. d. e. AVD Postura Forma Piel Medios de apoyo Movimientos activos Movimientos pasivos Traccin-compresin Deslizamiento Test de resistencia (resisted movement)

V. Exmenes adicionales

II. Exmenes del movimiento

Freddy Kalterborn, 1986. Movilizacin manual de las articulaciones de las extremidades. Examen y movilizacin articular manual en la formacin bsica kinesica.

Diagnstico
I. Inspeccin
a. AVD: caminar, sentarse, pararse, vestirse, desvestirse, etc. Katz b. Postura: postura usual, posicin antilgica. c. Forma: alteraciones de los contornos normales del cuerpo (congnitas, adquiridas), por ej. Hipertrofia (edemas, tumefaccin, etc), hipotrofia, deformacin (posiciones defectuosas, contracturas, etc.) d. Piel: color (alteraciones de la circulacin), cicatrices, callos, eccemas, verrugas, zonas de tejidos conjuntivos, etc. e. Medios de apoyo: bastn, aparatos de soporte, corset, prtesis, etc.

Esquema
Anamnesis
I. II. Molestias actuales (1era parte de la anamnesis del caso) Evolucin hasta la fecha/estado general/ enfermedades concomitantes (2da parte de la anamnesis del caso) Anamnesis social (1era parte de la anamnesis del paciente) Evolucin de salud (enfermedades antiguas) segn sistema de rganos (2da parte de la anamnesis del paciente) Anamnesis de la familia

III. Palpacin (auscultacin, percusin)

a. b. c. d. e.
a. b. c. d. a. b. c. d. e.

III. IV.

Piel y tejido subcutneo Msculos y tendones Vainas y bursas Articulaciones Nervios y vasos
Msculos de identificacin y reflejos Sensibilidad motricidad Coordinacin Examen de los nervios craneanos Radiografa Exmenes de laboratorio Punciones, biopsias, etc. Electrodiagnstico Exmenes de rganos

IV. Test neurolgicos

V.

Diagnostico
I. Inspeccin
a. b. c. d. e. a. b. c. d. e. AVD Postura Forma Piel Medios de apoyo Movimientos activos Movimientos pasivos Traccin-compresin Deslizamiento Test de resistencia (resisted movement)

V. Exmenes adicionales

II. Exmenes del movimiento

Freddy Kalterborn, 1986. Movilizacin manual de las articulaciones de las extremidades. Examen y movilizacin articular manual en la formacin bsica kinesica.

Diagnstico
II. Exmenes de movimiento Estructuras anatmicas dividir en dos -Estructuras contrctiles (musc. y tendones) -No contrctiles (capsula, hueso, ligamentos, bursas, facias, duramadre, y races nerviosas.

Exmen movimiento
Movimientos Osteokinemticos/rotatorios/angulares para test articular y muscular Movimientos Artrokinemticos /translatorios para test articular (juego articular) Movimientos Contra resistencia para test muscular

Movimientos Osteokinematicos/rotatorios/angulares para test articular y muscular

En los dos los mov. son idnticos, ejecutan en planos en torno a ejes, mientras en la articulacin se realiza el rodar-deslizar. ROM activo valores promedio a. Movimientos activos b. Movimientos pasivos

a. Movimientos activos
Examinar todas estructuras anatmicas (no c. y c) y la disposicin psicolgica del paciente.

Rango de movimiento y ejecucin del movimiento (movimientos evasivos, compensaciones, descordinacin).

Ruidos anormales (crepitacin, clicks) Dolor (valoracin, localizacin, tipo, arco de movimiento). Examinar articulacin 1, 2, 3 planos.

b. Movimientos Pasivos
Examinar todas estructuras no contrctiles. Movimientos idnticos a las activos. ROM pasivo, siempre algo mas amplio que el activo y se mide en grados de 0-6
Hipomovilidad Normal Hipermovilidad 0 = ninguna movilidad 1 = movilidad muy limitado 2 = movilidad poco limitado 3 = Movilidad normal 4 = algo hirpermvil, sin dolores 5 = hipermvil, con dolores 6= totalmente inestable

Se compara con el valor normal algunas veces con el lado opuesto determina si es hipo o hipermvil, si existe patrn capsular (b.1) o un acortamiento muscular (b.2). Calidad de movimiento y la sensacin terminal (b.3) . Test de tensin adversa y test de estabilidad (ligamentos) se realiza segn condiciones anatmicas. Se indaga si hay dolor.

 B.1 Patrn capsular: para cada articulacin limitacin caracterstica % a las diferentes direcciones de movimiento. Se nombran en secuencia primero la mas afectada. Ej: Hombro: rot ext-abd-rot int. cadera: rot int-ext-abd-rot ext.

 B.2 Acortamiento muscular: causa de hipomovilidad. Separar inserciones y conocer todos sus movimientos en todos las articulaciones que tiene sujecin. Ej: 1er radial ext. (ECRL)

 B.3 Calidad de movimiento y la sensacin terminal

Sensacin terminal

Inicio

Primer Tope

Ultimo Tope

Sensacin terminal

Inicio

Primer Tope

Ultimo Tope

b.3.1 Calidad desde el inicio movimiento hasta el primer tope: activo y luego pasivo

1. activo desde cero se observa

2. pasivo desde cero se palpa: ej. resistencia antes

del primer tope

Movimiento debe ser parejo, libre e independiente de la velocidad de ejecucin. Se puede repetir el test. Alteraciones pueden ser causa de lesiones articulares o tej. blandos periarticulares; tambin puede presentarse en forma de arco doloroso

Sensacin terminal

Inicio

Primer Tope

Ultimo Tope

b.3.2 Calidad despus del primer tope = sensacin terminal (end feel) movimiento pasivo despus del primer tope hasta ultimo. Continuacin del test de calidad pasivo -sensacin final fisiolgica blando-elstico: masas musculares firme-elstico: lig. y capsula duro-elstico: hueso-cartlago -sensacin final patolgica difiere, dolor, elasticidad alterada. test de control para manejo futuro end feel vacios ej: cicatriz: da end feel menos elstico y mas firme.

Movimientos Artrokinematicos /translatorios para test articular (juego articular)

Examinar articulacin anatmica, incluyendo tejidos intraarticulares (no cont.) para indagar dolor y movilidad (0-6) con musculatura relajada Traccin-Compresin Deslizamiento (revisar grados II y III es indoloro multidireccional)

Movimientos Contra resistencia para test muscular Test de resistencia (resisted movement)

- Examinar estructuras contrctiles si hay dolor y su fuerza, es decir, diferenciar entre dolores musculares de los articulares. Por esta razn el examinador trata de evitar movimientos articulares en este test. - La contraccin produce compresin en la articulacin, por tanto se debe descartar primero dolores por compresin (test de compresin). - examinar sinergias (3)

Esquema
Anamnesis
I. II. Molestias actuales (1era parte de la anamnesis del caso) Evolucin hasta la fecha/estado general/ enfermedades concomitantes (2da parte de la anamnesis del caso) Anamnesis social (1era parte de la anamnesis del paciente) Evolucin de salud (enfermedades antiguas) segn sistema de rganos (2da parte de la anamnesis del paciente) Anamnesis de la familia

III. Palpacin (auscultacin, percusin)

a. b. c. d. e.
a. b. c. d. a. b. c. d. e.

III. IV.

Piel y tejido subcutneo Msculos y tendones Vainas y bursas Articulaciones Nervios y vasos
Msculos de identificacin y reflejos Sensibilidad motricidad Coordinacin Examen de los nervios craneanos Radiografa Exmenes de laboratorio Punciones, biopsias, etc. Electrodiagnstico Exmenes de rganos

IV. Test neurolgicos

V.

Diagnostico
I. Inspeccin
a. b. c. d. e. a. b. c. d. e. AVD Postura Forma Piel Medios de apoyo Movimientos activos Movimientos pasivos Traccin-compresin Deslizamiento Test de resistencia (resisted movement)

V. Exmenes adicionales

II. Exmenes del movimiento

Freddy Kalterborn, 1986. Movilizacin manual de las articulaciones de las extremidades. Examen y movilizacin articular manual en la formacin bsica kinesica.

III. Palpacin (auscultacin, percusin)

a.
b.

c. d.

e.

Piel y tejido subcutneo: test de deslizar la piel (Kibler), temperatura, hipo-hiperestesia Msculos y tendones: unin msculo-tendn, tendn hueso consistencia, desplazamiento, dolor en posicin de reposo y en elongacin Vainas y bursas: engrosamiento o edemas, crepitacin y sensibilidad al dolor Articulaciones : (anatomicamente) con huesos, capsula, ligamentos esguinces, alteraciones de formas o posiciones defectuosas de los partners articulares, sensibilidad al dolor. Nervios y vasos: mecanosensibilidad y pulsos.

En todo momento sujetividad

Reactividad del tejido
Alta reactividad del tejido -dolor antes de la resistencia Moderada reactividad del tejido -dolor con la restriccin Baja reactividad del tejido -sin dolor a la restriccin

Reactividad del sujeto

Alta reactividad del sujeto -el sujeto no puede llevar a cabo la actividad funcional debido a las molestias Moderada reactividad del sujeto -el paciente puede realizar las actividades funcionales -el paciente probablemente experimentar molestias postactividad Baja reactividad del sujeto -el paciente puede realizar actividades funcionales sin molestias durante la actividad

Esquema
Anamnesis
I. II. Molestias actuales (1era parte de la anamnesis del caso) Evolucin hasta la fecha/estado general/ enfermedades concomitantes (2da parte de la anamnesis del caso) Anamnesis social (1era parte de la anamnesis del paciente) Evolucin de salud (enfermedades antiguas) segn sistema de rganos (2da parte de la anamnesis del paciente) Anamnesis de la familia

III. Palpacin (auscultacin, percusin)

a. b. c. d. e.
a. b. c. d. a. b. c. d. e.

III. IV.

Piel y tejido subcutneo Msculos y tendones Vainas y bursas Articulaciones Nervios y vasos
Msculos de identificacin y reflejos Sensibilidad motricidad Coordinacin Examen de los nervios craneanos Radiografa Exmenes de laboratorio Punciones, biopsias, etc. Electrodiagnstico Exmenes de rganos

IV. Test neurolgicos

V.

Diagnostico
I. Inspeccin
a. b. c. d. e. a. b. c. d. e. AVD Postura Forma Piel Medios de apoyo Movimientos activos Movimientos pasivos Traccin-compresin Deslizamiento Test de resistencia (resisted movement)

V. Exmenes adicionales

II. Exmenes del movimiento

Freddy Kalterborn, 1986. Movilizacin manual de las articulaciones de las extremidades. Examen y movilizacin articular manual en la formacin bsica kinesica.

IV. Test neurolgicos

a. b. c. d. Msculos de identificacin y reflejos Sensibilidad motricidad Coordinacin Examen de los nervios craneanos

V. Exmenes adicionales
a. b. c. d. e. Radiografa Exmenes de laboratorio Punciones, biopsias, etc. Electrodiagnstico: EEG, EMG Exmenes de rganos por especialista, especialmente dolores reflejos

 que preguntar ?