Neuroanatoma Aplicada a la Clnica Roberto Len Correa

DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO

TEMA 1 - GENERALIDADES El desarrollo del SNC comienza a partir del ectodermo, en un proceso de tres estadios llamado neurulacin que dar lugar al tubo neural, el cual a su vez es precursor de las diversas estructuras macroscpicas que forman este sistema; a su vez la diferenciacin celular se da a partir de dos clulas precursoras. 1.1.- Diferenciacin celular o histognesis Basndose en una doctrina bifiltica, en la cual existen dos tipos de clulas ectodrmicas que darn origen a las clulas maduras del Sistema Nervioso (Neuronas y Neuroglias), estas son: Clulas germinales: por mitosis se transforma en Neuroblasto, la cual se transforma en la Neurona luego de pasar por una fase progresiva apolar, unipolar y/o multipolar dependiendo de la futura forma de la neurona. Espongioblastos: da origen al glioepielio ependimario y al glioblasto, este ltimo se divide en astroblastos y oligodendroblastos, que darn origen a las neuroglias (astrocitos y oligodendrocitos respectivamente). La excepcin es la microgla la cual se origina del mesodermo. 1.2.- Estadios de la formacin del tubo neural o Neurulacin Este proceso ocurre alrededor de la tercera semana de gestacin: Estadio 1 Placa neural: Las clulas del ectodermo en la regin dorsal y medal proliferan y forman una estructura gruesa a manera de placa. Estadio 2 Surco neural: Se forma cuando la placa neural se invagina, los bordes formados por este cambio toman este nombre. Estadio 3 Tubo neural: Cuando el surco neural se separa del ectodermo se forma una estructura cilndrica, adems se desprenden clulas del ectodermo para formar las crestas neurales. 1.3.- Tubo neural Estructura embrionaria de forma cilndrica, derivada de la placa neural; posee dos aberturas: Neuroporo anterior o abertura de Dareste: se cierra en el da 21-23 (si no lo hace ocurre la anencefalia). Neuroporo posterior: se cierra en el da 24-26 (si no lo hace ocurre la espina bfida). Una vez formado el tubo, un surco limitante divide el tubo en una mitad dorsal o Placa alar, y una mitad ventral llamada placa basal. Placa alar: da origen al prosencfalo, neuronas sensitivas del: tlamo, pares craneales y las astas posteriores (sensitivas) de la mdula espinal, adems de las neuronas coordinadoras del: cerebelo, ncleo rojo, olivas y tectum. Placa basal: da origen a las neuronas motoras de los pares craneales y las astas anteriores (motoras) de la mdula espinal. Las paredes del tubo neural se disponen en 3 capas concntricas. De adentro hacia afuera son: Capa ependimaria: reviste la luz tubular y es precursora del glioepitelio ependimario que tapizar las futuras cavidades. Capa del manto: posee neuroblastos y glioblastos, precursora de la sustancia gris. Capa marginal: posee espongioblastos, precursora de la sustancia blanca.

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Neuroanatoma Aplicada a la Clnica Roberto Len Correa 1.4.- Cresta neural y migracin celular Estructura de pocas clulas y existencia transitoria embriolgica. Es pluripotencial, ya que tiene gran capacidad de diferenciacin. Esta libera clulas de libre movimiento que siguen rutas de migracin definidas en tiempos precisos del desarrollo, alcanzando sitios embrionarios especficos donde finalmente se establecen y diferencian. La protena 41 integrina se une a protenas de la matriz extracelular orientando las clulas mientras que la trombospondina, que es una molcula de la matriz extracelular atrae clulas a su destino. Da origen a: Neuronas Sensitivas unipolares Neuronas posganglionares simpticas y ganglionares parasimpticas Clulas de Schwann Microglas (parcialmente) Pia madre Clulas aracnoideas (parcialmente) Clulas cromafines de la mdula suprarrenal Melanocitos 1.5.- Vesculas enceflicas Al final del primer mes, y posterior al cierre del tubo, este empieza a dilatarse formando vesculas enceflicas primarias (Prosencfalo, Mesencfalo y Romboencfalo) las cuales darn lugar a las estructuras del SNC (ver tabla 1.1). Adems, a partir del procesfalo se forman las vesculas pticas que darn lugar a la retina, epitelio pigmentario y nervio ptico. Tabla 1.1 - Divisin Embriolgica del SNC Divisin Embriolgica Derivados Adultos Cavidades Ventriculares Prosencfalo Telencfalo Corteza Cerebral Ventrculos Laterales Ganglios Basales Diencfalo Tlamo Tercer Ventrculo Hipotlamo Epitlamo Subtlamo Dorsal Tectum Acueducto de Silvio Mesencfalo Ventral Pednculos Cerebrales Rombencfalo Metencfalo Dorsal Cerebelo Cuarto Ventrculo Ventral Puente Mielencfalo Bulbo Raqudeo Conducto del Epndimo Mdula Espinal Mdula Espinal

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Neuroanatoma Aplicada a la Clnica Roberto Len Correa TEMA 2 - APLICACIN CLNICA 2.1.- Anomalas del desarrollo Ya que el desarrollo del SNC transcurre en un perodo ms largo que el resto de rganos (incluso despus del nacimiento) existe un perodo ms largo en el cual los agentes teratgenos actan y el dao que producen depende ms de la etapa del desarrollo que de su naturaleza. Los defectos de la migracin (al sexto o sptimo mes de gestacin) producen displasias corticales, mientras que las anomalas del cierre del tubo neural o disrafismos (a las 8-10 semanas de gestacin) conducen a anencefalia y a espina bfida. Displasias corticales Causado por defectos en la migracin neuronal, en este perodo migran miles de millones de neuronas en sucesivas oleadas que, de dentro hacia fuera, van desde el epndimo hasta la superficie pial. Agiria: falta de las circunvoluciones cerebrales, si se le aade microcefalia se denomina Lisencefalia, la cual es causada por infecciones virales intrauterinas o en el feto durante el primer trimestre, suministro escaso de sangre al cerebro del beb en las etapas iniciales del embarazo o debido a un trastorno gentico; puede estar aislado o asociado como en los sndromes de Miller-Dieker (hundimiento bitemporal y mandbula pequea.) y el sndrome de Walker-Warburg o de HARD (hidrocefalia, agiria y displasia retiniana). Macrogiria: reduccin del nmero de surcos en el cerebro Polimicrogiria: excesivos pliegues cerebrales y surcos poco profundos, cursa con retraso mental leve, epilepsia y parlisis pseudobulbar, que causa dificultades de aprendizaje del lenguaje.

Anencefalia Malformacin congnita caracterizada por la ausencia del parcial o total del cerebro, crneo y cuero cabelludo por falta de cierre del neuroporo anterior. Holoacranea: el cerebro est completamente ausente. Meroacranea: ausencia de una porcin. Cefalocele Herniacin de cerebro y/o meninges a travs de un defecto de cierre craneal localizado en la lnea media. Meningocele craneal: si solo participan las meninges Encefalocele: si adems contiene tejido enceflico

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Neuroanatoma Aplicada a la Clnica Roberto Len Correa Espina bfida Defecto de cierre de la columna vertebral dejando expuesta la mdula espinal, lo que puede permitir la protrusin externa de tejido nervioso a manera de una masa blanda cubierta o no de piel. Se da gracias a un defecto de cierre del neuroporo posterior del tubo neural. La causa de este disrafismo es desconocida, puede haber predisposicin gentica o agentes teratgenos como alcohol, deficiencia de cido flico y diabetes. La hidrocefalia y la infeccin son las principales causas de muerte. Su tratamiento es quirrgico. Se clasifica de acuerdo a la extensin de la malformacin en: EB Oculta: Defecto exclusivo de cierre de los arcos vertebrales, apreciable por radiologa. Se asocia a lipomas subcutneos e hipertricosis. Es asintomtica. EB Manifiesta o Qustica: Apreciable por un quiste en la espalda, por su contenido se clasifica en: o Meningocele: masa qustica se forma exclusivamente de meninges. Produce escasos sntomas. o Mielomeningocele: (80-90% de las EBQ) masa qustica formada por meninges, mdula y races nerviosas. Produce trastornos graves como parlisis o paresia flcida de miembros inferiores, prdida de sensibilidad trmica y dolorosa e incontinencia vesical y rectal. Su complicacin es la meningitis por E.coli. Se asocia frecuentemente a malformacin de Arnold-Chiari o hidrocefalias. Raquisquisis: abertura completa del conducto vertebral, se suele acompaar de anencefalia. Es incompatible con la vida. Todas las EB pueden tener anomalas asociadas como: Diastematomielia: duplicacin de la mdula espinal. Hidromielia: dilatacin del canal central. Malformacin de Chiari Proyeccin caudal del bulbo, puente y los hemisferios cerebelosos inferoposteriores a travs del agujero occipital. La consecuencia es la hidrocefalia. Existen tres tipos: Tipo I: herniacin de amgdalas cerebelosas, bulbo y pares craneales bajos, se asocia con siringomielia (Cuando aparece una cavidad a manera de quiste en la mdula espinal que afecta principalmente a la sustancia gris, Este quiste se conoce como siringe o syrinx. Con el tiempo, se expande y alarga, destruyendo el centro de la mdula espinal). Tipo II o Malformacin de Arnold-Chiari: desplazamiento adicional de vermis, IV ventrculo y puente. Fosa posterior plana y pequea e implantacin baja de la tienda del cerebelo. Se asocia a hidrocefalia y mielomeningocele lumbosacro. Tipo III: defecto de cierre del hueso occipital y vrtebras cervicales (encefalocele cerebeloso). Incompatible por la vida. Hidrocefalia secundaria a malformaciones congnitas Dilatacin del sistema ventricular por aumento de la presin ejercida en sus paredes por un desequilibrio entre produccin y absorcin del LCR. En general la hidrocefalia es causada por produccin excesiva de LCR o un obstculo en su circulacin (en este caso). La localizacin de la obstruccin puede estar en: Acueducto de Silvio: causada por una atresia (completa) o estenosis (incompleta) ya sea tumoral o no tumoral (congnita por mutacin del gen que codifica la molcula de adhesin celular L1CAM ligada al cromosoma X o asociada con Neurofibromatosis tipo I)

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Neuroanatoma Aplicada a la Clnica Roberto Len Correa Agujeros de salida del IV ventrculo: presente en la malformacin de Arnold-Chiari y Dandy-Walker (atresia de estos agujeros, ensanchamiento qustico del cuarto ventrculo que interfiere con el flujo del LCR, y aplasia del vermis cerebelosos).

Los sntomas se producen de acuerdo a las consecuencias fsicas de la hidrocefalia: Debido al cierre incompleto de las suturas craneales: aumento progresivo del tamao de la cabeza con venas subcutneas tensas y fontanelas tensas. Debido a la compresin del techo del mescencfalo: Parlisis de la elevacin conjugada de la mirada hacia abajo (ojos en sol naciente o Sndrome de Parinaud) Debido al Sndrome de hipertensin endocraneana: vmitos en escopetazo, somnolencia y parlisis del VI par. Otros: Espasticidad en miembros inferiores, ataxia y temblor de las manos. A diferencia de las otras hidrocefralias no presenta papiledema. Anomalas de la unin crneo-cervical Ya que las primeras vrtebras cervicales y el hueso occipital son una unidad embriolgica encontramos las siguientes anomalas: Platibasia: aplanamiento de la base del crneo Impresin o invaginacin basilar primaria: elevacin de la fosa posterior con desplazamiento de la apfisis odontoides al interior del agujero occipital, puede ser primaria por malformacin o secundaria por osteomalacia o enfermedad de Paget. El paciente presenta piramidalismo, ataxia, nistagmo y afectacin de pares craneales inferiores. Sndrome de Kippel-Feil: fusin de dos o ms vrtebras cervicales, la consecuencia es el cuello corto y limitacin de sus movimientos, se asocia a siringomielia, platibasia, impresin basilar, escoliosis y otras. Craneosinostosis Cierre prematuro uno o ms suturas craneales, se presenta en formas simples (solo la deformidad) o en forma sindrmica (asociada a otras manifestaciones), las formas simples son: Dolico o escafocefalia: cabeza alargada en sentido lateral por cierre de la sutura sagital que separa a los huesos parietales (ms frecuente). Braqui o acrocefalia: cierre simtrico de la sutura coronal, la cabeza es alargada en sentido anteroposterior. Trigonocefalia: cierre de la sutura metpica, presenta una frente estrecha con forma de cua. Plagiocefalia: cierre ipsilateral de la sutura lambdoidea o coronal; el crneo se aplasta oblicuamente. Oxi o turricefalia: forma mixta con crecimiento del crneo hacia arribae e hipertensin endocraneal. Las formas sindrmicas son: Disostosis craneofacial de Courzon: asociada a hipoplasia del maxilar inferior por defecto del primer arco braquial. Sndrome de Apert o acrocefalosindactilia: asociada a sindactilia de manos y pies.

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Neuroanatoma Aplicada a la Clnica Roberto Len Correa 2.2.- Sndromes neurocutneos o facomatosis Antes llamadas Displasias neuroectodrmicas congnitas de Van Bogaert. Son alteraciones congnitas de los tejidos derivados del ectodermo o mesodermo con tendencia a desarrollar tumores, que comparten manifestaciones neurolgicas y cutneas. Entre ellas tenemos: Neurofibromatosis Engloba a dos trastornos hereditarios causado por la proliferacin de clulas de la cresta neural (Clulas de Schwann, fibroblastos endoneurales y melanocitos de piel e iris) que cursa con anomalas en piel, SNC, SNP, esqueleto y glndulas, los cuales son: Tipo I o de Von Recklinghausen: se manifiesta por manchas caf con leche y neurofibromas mltiples en la piel por mutacin del gen NF1 que codifica la protena neurofibromina en neuronas, clulas de Scwann, mdula suprarrenal y leucocitos) el cual pierde su funcin supresora de tumor. Tipo II o Schwannomatosis vestibular: en el cual se presentan neurinomas bilaterales del VIII par craneal con signos cutneos escasos o nulos por mutacin del gen NF2 que codifica la merlina o scwannomina supresora de tumor. Esclerosis tuberosa o enfermedad de Bourneville Trastorno hereditario causado por la proliferacin conjunta de clulas de origen ectodrmico y mesodrmico gracias a la mutacin de dos genes, el TSC1 (complejo de esclerosis tuberosa) que codifica la merlina y TSC2 que codifica la tuberina; es caracterizado por crisis epilpticas, retraso mental, hamartomas retinianos, signos cutneos (manchas hipocrmicas o acrmicas en hoja de fresno, piel de naranja y angiofibromas) junto con anomalas de diversos rganos. Enfermedad de Sturge-Weber o angiomatosis encfalo-facial Enfermedad hereditaria de origen desconocido que cursa con un angioma cutneo o nevo flameante de la mitad de la cara, glaucoma, calcificaciones intracraneales ipsilaterales, crisis epilpticas, retraso mental y hemiparesia contralateral. Enfermedad de Von-Hippel-Lindau o angiomatosis retino-cerebelosa Trastorno hereditario que no afecta la piel pero comparte caractersticas con este grupo, el cual se manifiesta por hemangioblastomas cerebelosos y retinianos, quistes y tumores renales, pancreticos y de otros rganos. Tabla 2.1 Asociacin de tumores cerebrales con facomatosis Facomatosis Neoplasia del SNC Neurofibromatosis tipo I Glioma del nervio ptico Neurofibromatosis tipo II Neuroma bilateral del VIII par Esclerosis tuberosa Astrocitoma gigantocelular subependimario Enfermedad de Sturge-Weber Angioma leptomeningeo Enfermedad de Von-Hippel-Lindau Hemangioblastoma cerebeloso BIBLIOGRAFA Neuroanatoma funcional, Milton Quinteros Rountree. 2005, 3ra Edicin, Editorial Andina. Medicina interna, Farreras-Rozman. 2009, 16ta Edicin, Editorial Elsevier Espaa, S.L. Manual AMIR de Neurologa y Neurociruga, Academia de Estudios MIR, S.L. 2009, 3ra Edicin.

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