Hospitalizacin y Ciruga General

Dr. Ortiz

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

CARRERA DE MDICO CIRUJANO HOSPITAL REGIONAL CLINICA 25 NORTE

CIRUGIA

GENERAL

TITULAR: DR. ALVARADO COORDINADOR: DR. ORTIZ ALUMNOS: DIAZ ROSAS ALEJANDRO ANASTASIO LPEZ SNCHEZ MARA DE JESS VALVERDE ALPIZAR MARIO ANGEL EQUIPO: 5 GRUPO: 1705 SECCION: A Trauma de Trax

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Grupo: 1705-A

Equipo: 5

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TRAUMATISMO DE TORAX
DEFINICIN
Traumatismo torcico (TT) es todo traumatismo que lesiona o altera alguna o algunas estructuras del trax. Los TT pueden ser abiertos o cerrados y pueden producirse por incisin o por contusin.

HISTORIA TRAUMA DE TRAX

Las lesiones de trax fueron descritas por primera vez en detalle alrededor del ao 1600 aC en el Papiro Edwin Smith del Antiguo Egipto. Los escritos de Hipcrates en el siglo 5 contiene tambin una serie de informes de casos de trauma, incluyendo lesiones torcicas. El manejo exitoso del trauma de trax es una historia realmente reciente: A mediados del siglo XIX (Guerra de Crimea), la mortalidad por heridas de trax era del 79% y del 62.5% en la Guerra Civil Americana (1861 -65). A finales del siglo se desarroll la intubacin endotraqueal que comenz a hacer posible la ciruga torcica y en 1904 Ferdinand Sauerbruch, cirujano Alemn, dise una cmara quirrgica de baja presin que permita la supervivencia del paciente con el trax abierto durante ciruga. En 1896 Louis Rehn haba realizado con xito la primera sutura de corazn en un paciente herido. Esto permiti que durante la I Guerra Mundial la mortalidad bajara al 24.6% y al 12% durante la II Guerra cuando ya se tena claros conceptos de su manejo.

ANATOMA DE TRAX
El trax es la parte del cuerpo humano que est entre la base del cuello y el diafragma. Contiene a los pulmones, al corazn, a grandes vasos sanguneos como la arteria aorta (ascendente, arco y descendente), a la vena cava inferior, a la cadena ganglionar simptica de donde salen los esplcnicos, la venacigos mayor y menor, al esfago, conducto torcico y su divisin es el mediastino.
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Tiene la forma de cono truncado o pirmide cuadrangular y su pared est formada por las costillas y los msculos intercostales por los lados, que se unen por delante al hueso esternn por medio de los cartlagos costales, y por detrs a la columna vertebral dorsal. La funcin de esta "caja" es la de proteger los rganos internos de traumatismos mecnicos que de otra manera podran lesionarlos. Articulaciones Son de tres tipos: costoesternales, costovertebrales y esternoclaviculares. Por separado estas articulaciones poseen movimientos muy limitados, pero en su conjunto hacen posible la expansin del trax en la inspiracin la articulacin esternoclavicular contribuye a los movimientos del hombro. Articulaciones costoesternales Une las costillas y el esternn. Las cinco primeras costillas presentan cartlago costal propio y en las dems es comn a ellas. Las dos primeras costillas se unen con el manubrio esternal, y las dems con el cuerpo del esternn. La primera de estas articulaciones carece de capsula articular. De la segunda a la quinta costilla existe capsula articular, articulndose directamente cada una de ellas con el esternn. De la sexta a la decima costilla se articulan a travs del cartlago costal comn. En todos los casos existen ligamentos de refuerzo, los ligamentos radiados. Articulaciones costovertebrales Las costillas se unen a la columna vertebral en dos puntos: el cuerpo vertebral y las apfisis transversas.

Articulaciones costilla-cuerpo vertebral: mediante sus dos carillas articulares, cada costilla se une con dos cuerpos vertebrales contiguos y su disco intermedio. Existe capsula articular y ligamentos de refuerzo.

Articulacin costilla-apfisis transversa': tiene lugar mediante una tuberosidad existente en la costilla. Existe capsula articular y varios ligamentos de refuerzo. Las dos ltimas costillas no presentan esta articulacin. Articulacin esternoclavicular Une el esternn con ambas clavculas y permite los movimientos del hombro. Presenta un pequeo menisco articular y ligamentos esternoclaviculares y costoclaviculares.
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Huesos: clavcula, esternn, apfisis espinosas, y escpulas. Lneas: medioesternal (vertical por la mitad del esternn) medioclavicular (derecha e izquierda vertical por la mitad de las clavculas), axilares (anterior, media y posterior), vertebral (vertical por las apfisis espinosas), escapular (vertical por la punta de las escpulas) y el ngulo de Louis Regiones: supra e infraclavicular, mamaria, hipocondrios, axilar, infraaxilar, supraespinosa, escapulovertebral e infraescapular.

Mediastino El mediastino es el compartimento anatmico extrapleural situado en el centro del trax, entre los pulmones derecho e izquierdo, por detrs delesternn y las uniones condrocostales y por delante de las vrtebras y de la vertiente ms posterior de las costillas seas. Est limitado por el msculo diafragma por debajo y por el istmo cervicotorcico por arriba. En su interior se alojan el corazn, la arteria aorta, las venas cavas, la vena cigos, las venas hemicigos, las arterias y venas pulmonares, la trquea y los bronquios principales, el esfago, el conducto torcico, el timo en los nios y otros vasos linfticos, ganglios linfticos y algunos troncos y ganglios nerviosos importantes.

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ETIOLOGA
Son numerosas las causas por las cuales pueden darse los traumatismos torcicos. Entre las ms frecuentes en nuestro medio estn: accidentes de trfico, cadas accidentales y laborales, heridas por arma blanca y por arma de fuego, accidentes deportivos, etc. Los accidentes de trfico y los laborales son las dos principales causas.

EPIDEMIOLOGIA
Los traumatismos son una de las causas de enfermedad y de mortalidad ms importante en el mundo occidental y constituyen la primera causa de muerte en las personas jvenes Los accidentes de trfico (AT) suponen ms 70% de los traumatismos, y el 25% de las muertes ocurridas por AT son debidas a los traumatismo torcicos. Los TT se asocian con gran frecuencia a lesiones a otros niveles: el 31% con fracturas mltiples, el 29% con traumas abdominales, y el 18% con traumatismos crneo-enceflicos.

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CLASIFICACIN TRAUMA DE TRAX

Las lesiones que pueden producir los traumatismos torcicos son muy variadas, pueden afectar a diferentes estructuras de la caja torcica y revestir diferentes grados de gravedad.

Tipos de lesiones traumticas del trax. Localizacin de las lesiones Lesiones de partes blandas Parilla costal Lesiones de la pleura Lesiones del parnquima pulmonar Lesiones cardiovasculares Lesiones diafragmticas Tipos de lesiones Heridas, laceraciones y hematomas de la pared torcica Fracturas y fisuras costales, esternales y claviculares Hemotrax y neumotrax Contusin y rotura pulmonar, traqueal y de grandes bronquios Contusin y rotura cardiaca y de grandes vasos Contusin y rotura diafragmtica

LESIONES SUPERFICIALES DE LA PARED TORCICA

Los hematomas torcicos suelen visibles, muy llamativos y molestos durante los primeros das posteriores al traumatismo, pero normalmente no implican alteracin funcional respiratoria, y, por lo tanto, el pronstico es leve y no necesitan tratamiento. Casi siempre se producen por contusin torcica. Las heridas de la pared torcica pueden ser superficiales, afectando tan solo a las partes blandas. Pueden ser ms o menos extensas y habitualmente no revisten gravedad. El tratamiento ser la limpieza quirrgica y sutura si es necesario. Las heridas penetrantes de la pared torcica, suelen ser importantes en la medida que interesen a las estructuras subyacentes: pleura, pulmn, grandes vas areas, corazn y grandes vasos. En estos casos, siempre son lesiones de gravedad y requieren tratamiento quirrgico reglado.

MANEJO DE LA VIA AEREA. El tratamiento del paciente traumatizado grave requiere de una evaluacin rpida de las lesiones y del establecimiento de la terapia que salve la vida del paciente.

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La evaluacin inicial incluye Preparacin Triage Revisin primaria (ABCDE) Reanimacin Anexos de la revisin primaria y reanimacin Consideraciones para el traslado del paciente Revisin secundaria (revisin de cabeza a pies e historia del paciente) Anexos de la revisin secundaria Revaluacin y monitorizacin continuos despus de la reanimacin Tratamiento mdico definitivo

Tato la revisin primara como la secundaria deben realizarse en forma repetida y frecuente para poder detectar cualquier deterioro en ele estado del paciente e inicial cualquier tratamiento que se necesario al momento de encontrar los cambio favorables. Los pacientes se evalan y las prioridades de tratamiento se establecen en funcin de las caractersticas de las lesiones sufridas, sus signos vitales y el mecanismo de la lesin. En el traumatizado grave, la prioridad lgicas de tratamiento deben establecerse en base a la evaluacin competa del paciente. Las funciones vitales del paciente se deben evaluar en forma rpida y eficiente. Este proceso constituye el ABCDE de la atencin del trauma y permite identificar las situaciones que ponen en peligro inmediato la vida, cuando se sigue la siguiente secuencia A. B. C. D. E. Va area con control de la columna cervical Respiracin y ventilacin Circulacin con control de hemorragia Dficit neurolgico Exposicin/control ambiental

LESIONES TORCICAS
Las lesiones mas comunes por traumatismo toracico cerrado y penetrante son hemotorax y neumotorax. En pocos casos es necesaria la intervencin quirurgica, porque mas de 85% de los pacientes pueden tratarse en forma definitiva con una sonda de toracostomia. Las indicaciones para toracotoma incluyen hemorragia continua o hemorragia inicial significativa a travs de la sonda de toracostomia, y diagnosticos especificos identificados por metodos de imagen.

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FRACTURAS COSTALES Y ESTERNALES

Las fracturas costales son una de las lesiones ms frecuentes en los traumatismos torcicos. Puede ser nicas (raras) o mltiples (frecuentes); unilaterales o bilaterales, y afectar a la porcin anterior, lateral o posterior de los arcos costales. A veces puede haber fracturas a varios niveles. Las fracturas esternales no son tan frecuentes como las fracturas costales, son raras de manera aislada y cuando ocurren suelen asociarse a las fracturas costales. Los TT con fracturas costales o esternales se asocian frecuentemente con fracturas de clavcula y con menor frecuencia con fracturas de escpula. En casos graves con fracturas mltiples pueden observarse movimientos anormales de la pared torcica VOLLET COSTAL, que es una respiracin ineficaz y conduce a la insuficiencia respiratoria. Las manifestaciones clnicas ms importantes de los traumatismos torcicos con fracturas costales y/o esternales son: Manifestaciones clnicas de las fracturas costales/esternales.

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Sintomatologa Dolor torcico de tipo pleurtico e intenso Tos Dificultad para toser e inspirar profundamente debido al dolor Disnea

Exploracin fsica La auscultacin puede ser normal o pueden orse chasquidos con los movimientos de la pared torcica Acumulacin de secreciones traqueobronquiales secundarias

La radiografa de trax es un mtodo diagnstico altamente eficaz y rpido y las imgenes caractersticas suele mostrar las lneas de fractura ms o menos manifiestas, pudiendo darse a veces mayor o menor separacin de los extremos de la fractura. Respecto al pronstico, son signos de gravedad las fracturas en banda de 5 o ms costillas consecutivas, las fracturas de la 1 y 2 costillas y presencia de vollet costal o estenal. En el tratamiento hay que considerar la analgesia epidural o sistmica. En los casos de vollet costal muy importante que produzca signos de insuficiencia respiratoria se har una fijacin costal quirrgica o mediante ventilacin mecnica (fijacin neumtica).

Neumotrax
El neumotrax es la presencia de aire en la cavidad pleural, debido a rotura de alvolos, de pequeos bronquios subpleurales o de la pleura parietal. Se debe a lesiones abiertas de la pared torcica. Con gran frecuencia, el neumotrax va asociado a fracturas costales. Pueden aparecer de manera precoz, inmediatamente despus del traumatismo, o aparecer de manera sbita ms tardamente: horas o incluso das despus del traumatismo. El neumotrax supone entre un 15-40% de todos los TT. Sintomatologa Dolor torcico de tipo pleurtico similar al descrito anteriormente Disnea de aparicin sbita y con rpida evolucin hacia la insuficiencia respiratoria

Exploracin fsica Es frecuente el enfisema subcutneo asociado En la auscultacin existe hipofonesis con timpanismo a la percusin
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La radiografa de trax suele ser diagnstica mostrando una imagen de area con una lnea de separacin paralela a la pared torcica, pero a veces puede ser localizada y circunscrita. En ocasiones, en casos de neumotrax muy graves puede colapsarse totalmente el pulmn o incluso desviar contralateralmente las estructuras de la lnea media: neumotrax a tensin. En cuanto al pronstico, el neumotrax traumtico suele ser grave y muchas veces provoca una situacin de urgencia vital. Son signos de mal pronstico la disnea rpidamente evolutiva y el neumotrax bilateral. Tratamiento: en casos de neumotrax pequeos inferiores al 10% se aconseja reposo y controlar evolucin radiolgica; en casos de neumotrax mayores del 10% se recomienda colocar un drenaje pleural.

Hemotrax
Es la acumulacin de sangre en la cavidad pleural debida a rotura de vasos (arterias o venas) de cualquiera de las dos capas pleurales (visceral o parietal). Casi siempre va asociado a fracturas costales y ocurre en un 25-30% de todos los TT. Las manifestaciones clnicas ms importantes de los traumatismos torcicos con hemotrax son las siguientes:

Manifestaciones clnicas del Hemotrax

Sintomatologa Dolor torcico de tipo pleurtico similar al de las fracturas costales Cuando es de gran volumen puede haber disnea con posible evolucin hacia la insuficiencia respiratoria aguda

Exploracin fsica La auscultacin revela hipofonesis La percusin demuestra matidez

La radiografa de trax muestra una imagen caracterstica de derrame pleural. Son signos de gravedad los hemotrax de gran volumen, la aparicin de signos de insuficiencia respiratoria y la persistencia del sangrado activo.

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Tratamiento: la presencia de sangre en la cavidad pleural supone un riesgo importante de infeccin y su curacin sin evacuacin conduce habitualmente a la fibrosis que, secundariamente, puede conllevar una disminucin de los movimientos torcicos y conducir a la insuficiencia respiratoria. Derrames pequeos inferiores a 300 ml: reposo y ver la evolucin radiolgica. Derrames grandes de ms de 500 ml: realizar drenaje torcico y dejar colocado un tubo intrapleural Derrames de gran volumen: ms 2500 ml y/o que despus de ser evacuados producen ms de 100 ml/h de lquido hemtico: tratamiento quirrgico por toracotoma.

Traumatismo Grandes vasos

Ms de 90% de las lesiones de grandes vasos toracicos son ocasionadas por traumatismos penetrantes, aunque puede ocurrir seudoaneurisma o rotura franca con las lesiones cerradas al tronco arterial braquiocefalico, arteria subclavia o a la aorta descendente.

Traumatismo Corazn
Las lesiones cardiacas cerradas y penetrantes tienen diversos modos de presentacin y por tanto los tratamientos son variados. Las lesiones cardiacas penetrantes que son susceptibles de supervivencia para el paciente consisten en heridas que pueden ser cerradas, sobre todo las causadas con instrumento punzocortante. Antes de intentar la reparacion de la lesion se controla la hemorragia. El control transitorio de la hemorragia y en ocasiones la reparacion definitiva puede realizarse con grapas cutneas para lesiones del ventriculo izquierdo. La reparacion definitiva de lesiones cardiacas se realiza con surgete continuo con polipropileno de 3-0 o puntos separados, con material de sutura de polipropileno 2-0 con el empleo de soportes. Los pacientes con contusion cardiaca por lo comun presentan taquicardia persistente o trastornos del ritmo, pero en ocasiones tienen manifestaciones de taponamiento por rotura auricular o del ventriculo derecho.

Trquea, bronquios, parnquima pulmonar y esfago

Menos de 1% de todos los pacientes lesionados sufre lesiones traqueobronquiales intratoracicas, y solo un numero pequeno requiere intervencin quirurgica. Aunque las lesiones penetrantes pueden ocurrir a todo lo largo de las estructuras traqueobronquiales, las lesiones por traumatismo cerrado ocurren a menos de 2.5 cm de la carina.
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Las lesiones al parenquima pulmonar por lo comun se descubren durante la exploracion por hemotorax masivo despues de un traumatismo penetrante. Las laceraciones perifericas con hemorragia persistente pueden tratarse con reseccion en cuna con el uso de grapadora.

Lesin parenquimatosa que puede descubrirse de manera incidental durante estudios de imagen en el torax es el seudoquiste pulmonar postraumatico, tambien conocido como neumatocele. Los neumatoceles traumticos por lo comun siguen una evolucion clinica benigna y las medidas terapeuticas incluyen tratamiento intensivo del dolor, fisioterapia respiratoria y radiografias toracicas seriadas para vigilar la resolucion de la lesion. La complicacion mas comun despues de lesion toracica es el desarrollo de empiema. El tratamiento se basa en criterios diagnosticos tomograficos. Por la proximidad de las estructuras, a menudo ocurren lesiones esofgicas con lesiones traqueobronquiales, en particular en casos de traumatismos penetrantes. Las opciones quirrgicas se basan en la extensin y ubicacin de la lesin esofgica.

Pared torcica y diafragma

Las lesiones diafragmaticas cerradas producen desgarro lineal en el tendon central, en tanto que las lesiones penetrantes tienen variaciones en cuanto a tamano y ubicacion, lo que depende del agente que las causo. Sin importar la causa, las lesiones agudas se reparan a traves de una incisin abdominal o con toracoscopia/laparoscopia. Despues de conocer la morfologa de la lesion, debe evacuarse todo el material hematico del torax asi como material particulado y se coloca sonda de toracostomia si no se llevo a cabo previamente. Los traumatismos torcicos son una causa importante de mortalidad. Mucho de estos pacientes mueren despus de haber llegado al hospital y muchas de estas muertes se pudieron haber prevenido si se hubiera realizado un buen diagnstico y una intervencin temprana. Aproximadamente menos del 10% de los traumatismos de trax cerrado y alrededor del 15% al 30% de los traumatismos penetrantes requieren toracotoma. Regularmente los traumatismos de trax provocan: Hipoxia: esta es tisular y es el resultado aporte inadecuado de oxigeno a los tejidos debido a la hipovolemia y/o alteraciones de la ventilacin, perfusin pulmonar o a al cambio de las presiones intratoracicas.
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Hipercapnia: es el resultado de una ventilacin inadecuada causada por cambios en la presin intratoracica o depresin del nivel de conciencia Acidosis metablica: es causada por hipo perfusin de os tejidos (shock).

La evaluacin y manejo inicial de los pacientes con trauma torcico consiste en: Revisin primaria (reanimacin de las funciones vitales) Revisin secundaria (examen detallado) Cuidados definitivos

La hipoxia es la caracterstica mas grave de las lesiones del trax, el principal objetivo de la intervencin temprana es corregir dicha hipoxia. Las lesiones que amenazan la vida en forma inmediata deben ser tratadas de la manera mas rpida y sencilla posible. La mayora de las lesiones torcicas que ponen en peligro la vida son tratadas mediante un buen control de la va area o la colocacin adecuada de una sonda pleural o aguja. REVISION PRIMARIA: LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA Al igual que en la valoracin de cualquier traumatismo lo principal es valorar la va area. Va area: durante la revisin primaria, es necesario reconocer y tratar las lesiones mayores que afectan la va area. Se debe evaluar la permeabilidad de la va area y el intercambio de aire, escuchando el paso del aire a travs de la nariz, la boca y de campos pulmonares del paciente. Es importante revisar la orofaringe en busca de cuerpos extraos y observar si hay tiraje intercostal o supraclavicular. Los traumatismos torcicos importantes pueden asociarse a lesiones de la laringe que pueden poner en peligro la vida, aunque la presentacin clnica puede ser sutil. Los traumatismos cerrados del trax superior pueden provocar un defecto palpable en la regin de la articulacin esternoclavicular con luxacin posterior de la cabeza clavicular y la identificacin de esta lesin se hace por observacin de obstruccin de la va area superior (estridor) o u cambio marcado en la voz. El tratamiento consiste en la reduccin cerrada de la lesin, que puede hacerse extendiendo ambos hombros hacia atrs o tomando la clavcula con una pinza de punta redonda y se reduce la fractura de manera manual.

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RESPIRACION
Las lesiones torcicas mayores que afectan a la respiracin y deben ser reconocidas y tratadas durante la revisin primaria son: a) Neumotrax a tensin b) Neumotrax abierto (herida succionante de trax) c) Trax inestable d) Hemotrax masivo e) Taponamiento cardiaco El cuello y el trax del paciente debe ser expuesto totalmente para permitir la valoracin de la respiracin y de las venas del cuello. Los movimientos respiratorios y la calidad de la respiracin se debe evaluar observando, palpando y escuchando. Los signos importantes de lesin en trax o hipoxia incluyen: Aumento de la frecuencia respiratoria Cambio en la motilidad respiratoria Cianosis (signo tardo de hipoxia)

a.- Neumotrax a tensin Este ocurre cuando una prdida de aire con un mecanismo de vlvula unidireccional ya sea desde el pulmn a travs de la pared del trax. El mecanismo valvular hace que el aire entre en la cavidad torcica sin tener va de escape, lo que provoca el colapso del pulmn afectado, posteriormente el mediastino se desplaza hacia el lado opuesto, reduciendo el retorno venoso y comprimiendo el pulmn contralateral. La causa mas comn del neumotrax a tensin es la ventilacin mecnica con presin positiva en pacientes con lesin en la pleura visceral. Un neumotrax simple es causado por trauma de trax penetrante, cerrado o por intento de insercin de un catter venoso en subclavia o yugular interna y puede complicarse con un neumotrax a tensin debido a que la lesin parenquimatosa del pulmn no se sella. Otra de las causas mas comunes es por fracturas de la columna dorsal con gran desplazamiento El diagnostico es clnico y no radiolgico por lo que se debe tratamiento inmediatamente y solo confirmar con la radiografa. El cuadro clnico va a estar comprendido por: Dolor torcico Falta de aire Dificultad respiratoria Taquicardia Hipotensin Desviacin traqueal Ausencia de entrada de aire unilateral (en casos muy raros puede ser bilateral) Distencin de las venas del cuello
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Manifestacin tarda: cianosis Timpanismo a la percusin

El neumotrax a tensin requiere descomprensin inmediata y se trata inicialmente insertando rpidamente una aguja gruesa en el segundo espacio intercostal a nivel medio clavicular del lado afectado. Esta maniobra convierte la lesin en un neumotrax simple y hay que tener en cuenta que existe la posibilidad de haber causado neumotrax como consecuencia a la puncin par el tratamiento definitivo solo requiere la colocacin de una sonda pleural en el quinto espacio intercostal (a nivel de la tetilla), justo por debajo de la lnea medioaxilar. b.- Neumotrax abierto Los defectos grades de la pared torcica que quedan abiertos pueden resultar en un neumotrax abierto o en una herida aspirante del trax y estos deben ser sellados inmediatamente, ya que el aire tendera a entrar por el orificio que le ofrezca menos resistencia; el ruido que se escucha al entrar y salir del aire por el gran defecto se llama traumatopnea. Si la apertura en la pared del trax es aproximadamente de dos tercios del dimetro de la trquea, con cada movimiento respiratorio el aire pasa preferentemente por el defecto, de este modo se dificulta una ventilacin eficaz, lo que la final va a dar como resultado hipoxia e hipercapnia. El tratamiento inicial es cerrar rpidamente el defecto con apsitos oclusivos estriles (en caso que no se cuente con estos se puede utilizar una bolsa de plstico o una gasa vaselina da). Estos deben ser os suficientemente grandes para cubrir los bordes de la herida y se deben fijar solo por tres de sus lados, para permitir un mecanismo de escape ya que si se produce un cierre hermtico de todos los bordes de la herida puede causar la acumulacin de aire en la cavidad torcica, resultando en un neumotrax a tensin por lo que se debe colocar un drenaje pleural alejado del sitio de la herida lo antes posible. El tratamiento definitivo es el cierre quirrgico del defecto y posteriormente manejarse como un neumotrax cerrado. c.- Trax inestable y contusin pulmonar Este ocurre cuando un segmento de la pared del trax pierde la continuidad sea con el resto de la caja torcica. Es relacionado con fracturas costales mltiples, lo que hace que la pared se mueva con los movimientos respiratorios. Para que se considere un trax inestable se deben presentar por lo menos 4 fracturas costales en 2 o mas sitios A esto se le denomina respiracin paradjica, que se acompaa de desplazamiento anormal del mediastino hacia el lado contralateral de la lesin torcica, lo que disminuye la ventilacin tanto en el pulmn afectado como en el sano, la cual no es suficiente para que por si solo provoque la hipoxia. Adems de que existe paso de aire no oxigenado hacia el lado afectado (vaivn mediastinal) que se asocia con hipoxia severa y se relaciona con la repercusin del trax inestable y la severidad de la lesin parenquimatosa.
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Inicialmente, el trax inestable puede no ser evidente debido a la inmovilidad de la pared torcica. El paciente mueve aire pobremente y el movimiento del trax es asimtrico e incordiando. La palpacin de los mobvimientos respiratorios anormales y la crepitacin proveniente de las fracturas de las costillas o cartlagos ayudan en el diagnostico. En la radiografa de trax se observaran las fracturas costales en varios sitios del mismo arco costal. Los gases arteriales sugieren la falta respiratoria con hipoxia. El tratamiento inicial incluye una ventilacion adecuada, administracin de oxigeno humificado y la reanimacin con lquidos endovenosos. En ausencia de hipotensin sistmica, la administracin intravenosa de soluciones cristaloides debe ser cuidadosamente controlada para prevenir la sobrehidratacin. El tratamiento definitivo consiste en asegurar la oxigenacin lo mejor posible, administrando analgsico y lquidos para mejorar la ventilacin. Los mtodos de eleccin de anestesia local incluyen el bloqueo intercostal, intrapleural y extrapleural o la anestesia epidural. La monitorizacin de la frecuencia respiratoria, la presin parcial de oxigeno arterial y la estimacin del trabajo ventilatorio indicaran el momento adecuado para la intubacin y la ventilacin. d.- Hemotrax Masivo

Es la acumulacin de sangre y liquido en un Hemotrax (se menciona que una prdida de sangre de mas de 1500 ml) puede comprometer en forma significativa el esfuerzo respiratorio por compresin del pulmn e impedir una adecuada ventilacin. Estas acumulaciones masivas de sangre, que se presentan en forma dramtica como estado de hipotensin y shock.

CIRCULACION

El pulso del paciente debe ser evaluado en su calidad, frecuencia y regularidad. En el paciente hipovolemico, el pulso radial y el pedio pueden estar ausentes debido a la perdida de volumen. Debe medirse la presin arterial, el pulso y evaluar la circulacin perifrica mediante el color de la piel y la temperatura.
Es importante la monitorizacin de los signos vitales. Los pacientes que sufren trauma torcico, especialmente en el rea esternal, o los que sufren de una desaceleracin rpida, son FES Zaragoza Grupo: 1705-A susceptibles a lesiones del miocardio que pueden llevar a arritmias.

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La causa mas comn de el Hemotrax masivo son las heridas penetrantes con lesin de vasos sistmicos o hiliares, pero tambin se puede presentar en un trauma cerrado. La prdida de sangre se ve complicada por hipoxia. En la hipovolemia grave las venas del cuello se observan planas o pueden estar distendidas si estn relacionas con un neumotrax a tensin. El diagnostico se realiza cuando se asocia un estado de shock a la ausencia de murmullo respiratorio y percusin mate en un Hemotrax. El tratamiento inicial consiste en la restitucin del volumen sanguneo y simultneamente la descompresin de la cavidad torcica. A travs de lneas endovenosos de grueso calibre se indicara la infusin rpida de cristaloides y en cuanto sea posible, una transfusin de sangre. Se coloca un tubo torcico (#38 french, 11 mm) a nivel del pezn, justo por delante de la linea axilar media y se continua una rpida restitucin del volumen mientras se lleva a cabo la descompresin de la cavidad torcica. Si la prdida de sangre es mayor a 1500 ml inmediata o es menos pero el sangrado es continuo es muy probable que el paciente requiera una toracotoma temprana. Otra indicacin de toracotoma es cuando el paciente est requiriendo transfusiones continuas. Las heridas penetrantes de la pared anterior del trax, mediales a la lnea del pezn y las de la pared posterior, mediales del omoplato deben alertar al mdico sobre la necesidad de una toracotoma, por la posibilidad de lesin de grandes vasos, de las estructuras hiliares y del corazn. e. Taponamiento Cardiaco La causa ms frecuente son las lesiones penetrantes aunque a veces las lesiones cerradas pueden causar que el pericardio se llene de sangre. El pericardio no necesita de grandes cantidades de lquido para restringir la actividad cardiaca e interferir en el llenado cardiaco. El taponamiento cardiaco se puede dar de manera inmediata o lenta, por lo que la extraccin de 15 a 20 ml es suficiente para mejorar la actividad cardiaca. El diagnostico del taponamiento cardiaco puede ser difcil, pero cuando se hace se hace con base a la triada de Beck, que consiste en la elevacin de la presin venosa (signo de kussmaul), la disminucin de la presin arterial y en ruidos cardiacos apagados. El diagnostico incluye el ecocardiograma (pericardio), el ultrasonido (evaluacin del trauma) o la ventana pericardica y el tratamiento de preferencia debe ser llevado a cabo en un
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quirfano y en manos de un cirujano. Si el procedimiento quirrgico no est disponible, la pericardiocentesis puede ser tanto diagnostico como teraputico, pero no es el tratamiento definitivo para el taponamiento cardiaco. Tambin se debe hacer una administracin de lquidos intravenosos para elevar la presin venosa central y mejorar el gasto cardaco enfermos transitoria TORACOTOMIA PARA REANIMACION El masaje cardiaco o una AEP no es efectivo en el paciente hipovolemico. Por lo que pueden ser candidatos a una toracotoma de reanimacin inmediata. Se debe continuar con la restitucin del volumen intravascular, siendo esenciales la intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica. Si no existe ninguna actividad elctrica cardiaca, no se deben hacer mas esfuerzos de reanimacin. Los pacientes que llegan con un trauma cerrado y que arriban sin pulso, pero con actividad elctrica miocrdica (AEP), no son candidatos para una toracotoma para reanimacin. Deben dar seales de vida. Las maniobras teraputicas que pueden llevarse a cabo en forma efectiva acompaado a una toracotoma para reanimacin son: Evacuacin de sangre del pericardio (taponamiento) Control directo de una hemorragia exanguinante intratoracica Masaje cardiaco abierto Clampeo de la aorta descendente

LESIONES TORACICAS POTENCIALMENTE LETALES NEUMOTORAX SIMPLE Resulta de la entrada de aire al espacio virtual que se encuentra entre la pleura visceral y la parietal, se puede presentar por un trauma tanto penetrante como no penetrante como anteriormente se menciono. En el trauma cerrado la causa mas comun hablando de un neumotrax a tensin es la laceracin pulmonar con salida de aire y colapso del pulmon, este ultimo nos induce a un defecto entre ventilacin perfusin. Los datos clnicos encontraremos los ruidos respiratorios disminuidos del lado afectado y una hiperresonancia a la percusin. Debemos solicitar una placa de torax espirada de pie para ayudar al diagnostico.

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El tratamiento se basa en la colocacin de un tubo torcico a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal lnea media axilar, con la colocacin de un sello de agua con aspiracin, posteriormente tomar una placa para confirmar la expansin pulmonar.

HEMOTORAX La causa mas frecuente de un hemotrax <1500ml es por laceracin pulmonar, ruptura de un vaso intercostal o de la arteria mamaria interna. Las fracturas de columna torcica pueden asociarse a hemotorax aunque estas generalmente se auto limitan. El tratamiento debe basarse en la colocacin de una sonda gruesa de 36 Fr que nos permitir evitar un hemotorax coagulado, debe mantenerse estabilidad fisiolgica del paciente y restablecer el volumen de sangre drenado a travs del tubo torcico. Para la valoracin quirugica del paciente esta indicado cuando se drena de manera inmedianta mas de 1500 ml de sangre al momento de la colocacin del tubo, o 200 ml/h por 2 a 4 horas. CONTUSION PULMONAR Es la lesin torcica mas frecuente y altamente letal, la insuficiencia respiratoria puede presentarse posteriormente y no al momento de la lesin. El paciente quien presenta una PaO2 <65mmHg o SaO2 < 90% se debe intubar y mantener la ventilacin mecnica. Adems deber mantenerse la monitorizacin con oximetro, gasometras, ECG y reposicin de lquidos.

LESION DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL Generalmente es rara, aunque cuando se presenta una lesin de traque y bronquios tienen alta mortalidad, se presentan a nivel de 2 a 3 cm de la carina. La mayora de estos pacientes muere en el sitio de accin y cuando llegan al servicio se manifiestan con hemoptisis, enfisema subcutneo o con un neumotrax a tensin con desviacin del mediastino. El diagnostico debe confirmarse con una broncoscopia, podran colocarse varias sondas pleurales para el control de fuga area y expandir el pulmn. Se podr intubar el bronquio principal del lado opuesto a la lesin para mantener adecuada oxigenacin. En estos pacientes esta indicada la intervencin quirrgica.
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LESION CARDIACA CERRADA El trauma cardiaco cerrado puede causar contusin del musculo miocrdico, ruptura de una cavidad cardiaca, diseccion o trombosis de las arterias coronarias. Cuando se presenta contusion miocrdica se pueden quejar de malestar en el torax que generalmente esta atribuido a fractura de esternn o fracturas cosatales, acompaada de hipotensin, arritmias y anormalidades en Ecocardiograma. RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTA La ruptura de aorta traumtica es causa comn de muerte sbita en accidentes vehiculares o cardiacas, la sangre puede salir por el mediastino. Los datos radiolgicos que se presentan son: Mediastino ensanchado Desviacin de la traquea hacia la derecha Depresin del bronquio principal izquierdo Elevacin del bronquio principal derecho Obliteracin del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta ( oscurecimiento de la venmtana aorta pulmonar) Desvician del esfago (sonda nasogastrica) hacia la derecha Ensanchamiento de la lnea paratraqueal Ensanchamiento de la interfase paravertebral Presencia de una sonda apical pleural Hemotrax izquierdo Fractura de la primera, segunda costilla. Inclusive se puede mandar una TAC helocoidal de torax para valorar ruptura aortica, acompaado de un ecocardiograma transesofagico. El tratamiento es quirrgico con la reparacin de la aorta y colocacin de un injerto.

RUPTURA TRAUMATICA DEL DIAFRAGMA Es mas frecuente del lado izquierdo, debido a que el hgado en parte puede proteger el lado derecho. Puede presentarse por trauma cerrado que produce desagarros y conlleva a la herniacin, mientras que las penetrantes pueden tardar aos para mejorar o formar una
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hernia. El diagnostico se realiza con un estudio contrastado esofagogastroduedenal, o un procedimiento endoscpico minimamente invasivos o laparatomia y el tratamiento se basa en la reparacin directa.

RUPTURA ESOFAGICA POR TRAUMA CERRADO La lesiones de esfago son comunes en trauma penetrante, aunque el vomito puede ocasionar desgarros a nivel de esfago. Debe sospecharse de una lesin esofgica en cualquier paciente que tiene un neumotrax o un hemotorax izquierdo sin fracturas costales, ha recibido un golpe severo en la parte baja del esternn o epigastrio o en el drenaje del tubo torcico aparecen partculas que indican contenido intestinal o gstrico, presencia de aire mediastinal. El tratamiento consiste en drenar el espacio pleural y del mediastino con posterior reparacin con toracotoma.

ENFISEMA SUBCUTANEO Es el resultado de la lesin de la via area, se debe tratar directamente la accin y colocacin de un tubo de toracotoma del lado del enfisema.

LESIONES POR APLASTAMIENTO. Pueden presentarse manifestaciones con petequias, en brazos, hombros y cara secundaria a una compresin de la vena cava superior. Acompaarse de edema masivo o cerebral.

TORACENTESIS
Consiste en la extraccin de una acumulacin anormal de lquido en la cavidad pleural (derrame pleural), mediante una aguja que se introduce a travs de la pared del trax, con el objeto de analizar ese lquido. Est indicada en:
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Todo derrame pleural de origen desconocido o dudoso. Neumona con derrame que no se resuelve con tratamiento. Insuficiencia cardaca con derrame unilateral, dolor torcico y fiebre. Cirrosis heptica y derrame pleural sospechoso de infeccin. Derrames secundarios (insuficiencia cardiaca, cirrosis heptica, nefropata, post ciruga abdominal o posparto), Como medida inicial de urgencia en un neumotrax a tensin que produce compromiso hemodinmico.

El Material que se ocupa en el procedimiento es:

Catteres dispuestos sobre agujas metlicas # 16 20 Jeringa de 20 - 60ml Anestsico tpico (lidocana al 1% + adrenalina) Antisptico (podivodona yodada) Gasas y guantes estriles. Tubo estril con llave de paso de tres vas Botellas de recoleccin de lquido

Para extraccin de lquido. Se coloca posteriormente al paciente en pocin. Paciente sentado con espalda recta y brazos apoyados sobre una mesa brazo correspondiente al hemitrax afectado cruzado sobre la regin torcica anterior Se realiza la Localizacin del lugar de puncin: por percusin, auscultacin y estudio radiolgico. Punto situado uno o dos espacios intercostales por debajo de la lnea de matidez percutoria, a nivel de lnea axilar media-posterior. En toracocentesis para extraccin de aire se elegir el 2 - 3 espacio intercostal, lnea medioclavicular (para evitar lesionar la arteria mamaria interna).

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Introduccin de la aguja de toracocentesis: en el sitio de la zona de puncin y justo hasta atravesar la pleura parietal (momento en el que tras ir aspirando durante la introduccin, se obtiene aire lquido). Aspiracin de la muestra: con la llave de tres vas y utilizar las conexiones de sta para toma de lquido en jeringa. No poner nunca la aguja en comunicacin con el aire a travs de la llave. Retirar la aguja ( pleurocath) movilizar con los dedos la zona de puncin: para eliminar el posible trayecto creado por la aguja de puncin, volver a aplicar antisptico y poner un apsito estril.

Complicaciones Neumotrax (hasta 10 15%) Hemitrax Dolor Entrada accidental de burbujas de aire en el flujo sanguneo (mbolo de aire) Edema pulmonar no cardiognico Puncin, laceracin pulmonar Puncin accidental de hgado, bazo y rin, lesin diafragmtica Infeccin iatrognica Siembra de clulas tumorales / grmenes en el trayecto de puncin

SONDA PLEURAL
El drenaje torcico es la colocacin de una sonda en el espacio pleural para evacuar aire o lquido de manera que se prevenga su acumulacin intrapleural. Evacuar el aire existente por alguna fuga Es la evacuacin de aire, lquido o ambos de la cavidad pleural en forma continua a travs de un sistema de drenaje cerrado de presin negativa permitiendo una adecuada reexpansin pulmonar Esta indicada la colocacin de la sonda pleural en: INFECCION CANCER I.C.C. CIRROSIS ENFERMEDAD RENAL.

Se contraindica su colocacin en:

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Cantidad mnima de derrame o neumotrax sin repercusin Presencia de alteraciones de la coagulacin. Ventilacin mecnica a presiones elevadas. Insuficiencia cardaca conocida. Enfermedad cutnea en el punto de puncin. Empiema tuberculoso: su evacuacin aumenta el riesgo de infeccin bacteriana

El material que se utiliza es: Frasco de drenaje c/tapa 2 huecos o Pleurevac. Trocares Anestsico local (xylocana 2%) Jeringas 20cc, 10cc. Agujas N 18, 21, 23. Sutura 2/0 y 0 Gasas, campos, guantes estriles. Soluciones antispticas.

Procedimiento Realizacin asepsia, Se inyecta anestsico local en la piel, Se inserta Aguja del trocnter por encima de la costilla, en la zona del espacio pleural. Se extrae el lquido y se recolecta, y puede enviarse a laboratorio para anlisis. Si hay mucho lquido se deja un catter torcico para drenaje a gravedad o por succin. Este es conectado a un jebe o anodex de ms o menos 1 mt.( x 3/32 ) e inserta un frasco de drenaje con 2 tapas. Realizar el sello de agua colocando 200cc de agua destilada y verificando que el capilar que va al tubo de drenaje se sumerja 1cm, por debajo del agua. Fijar el tubo de drenaje a la piel con sutura. Verificar permeabilidad y oscilacin. Registrar caractersticas y cantidad del lquido.

PERICARDIOCENTESIS
El procedimiento de pericardiocentesis consiste en la introduccin, a travs de la pared torcica, de una aguja montada en una jeringa con el fin de extraer de la cavidad pericrdica sangre, lquido de exudado o pus. Est indicada en:
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Heridas de corazn con taponamiento y paro cardiaco Inminencia de paro Pericarditis purulenta Pericarditis crnica

El material para el procedimiento es: Antisptico (podivodona yodada) Se utiliza una Aguja #16 o # 18 con cubierta de plstico Jeringa de 20 - 60ml Anestsico tpico (lidocana al 1% + adrenalina) Gasas y guantes estriles. Tubo estril con llave de paso de tres vas

Procedimiento Signos vitales del paciente: electrocardiograma antes, durante y despus del procedimiento. Preparacin quirrgica del rea xifoidea y subxifoidea. Colocar anestesia local en el sitio de la puncin. Se utiliza una aguja #16 o # 18 (6 pulgadas, 15 cm) o mayor con cubierta de plstico, la que se une a una jeringa vaca de 50 ml por medio de una llave de tres vas. Se examina para encontrar cualquier desviacin del mediastino que haya causado una desviacin significante del corazn. En un ngulo de 30 a 45 se punciona la piel de 1 a 2 cm por debajo del borde izquierdo de la unin condroxifoidea. Cuidadosamente se avanza la aguja en direccin ceflica, dirigiendo la aguja hacia la punta de la escpula izquierda. Cuando la aguja se introduce ms all de la cavidad pericrdica dentro del msculo ventricular, aparece en el monitor del ECG una imagen conocida como corriente de lesin, cambios importantes de la onda ST-T o ensanchamiento y crecimiento del complejo QRS. la aguja de la pericardiocentesis debe ser retirada hasta de que vuelva a aparecer el trazo basal del electrocardiograma. Cuando la punta de la aguja penetra al saco pericrdico lleno de sangre, se deber extraer la mayor cantidad posible de sangre no coagulada.

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Durante la aspiracin, el epicardio se acerca a la superficie del pericardio, as como la punta de la aguja; puede volver a aparecer una corriente de lesin en el electrocardiograma. Esto indica que la aguja de la pericardiocentesis debe ser retirada cuidadosamente y, si persiste esta corriente de lesin, deber retirarse la aguja por completo.

BIBLIOGRAFIA Schwartz, F. Charles Brunicardi. Principios De Ciruga. Novena Edicin 2012. Editorial Mc Graw Hill. Tapia JJ, Archundia GA, Reyes AWA. Introduccin a la cirugua. 2011. Editorial Mc Graw Hill. Colegio Americano de Cirujanos de Trauma. ATLS. Manual del curso para estudiantes. Octava edicin. Rivero SO, Navarro RFP. Manejo de los problemas delaparato respiratorio. Primera edicin, 2003. Mendez Editores. Instituto Nacional de la Nutricion Salvador Zubirn. Manual de teraputica Medica y procedimiento de urgencias. Tercera Edicn. McGraw-Hill Interamericana.

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PREGUNTAS 1. Causas ms frecuentes de traumatismo de trax a. Accidentes de trfico y cadas b. Deportes extremos c. Viajes en transportes pblicos 2. Porcentaje de traumatismos torcicos en accidentes de trafico a. 70% b. 10% c. 50% d. 40% e. 20% 3. Cual es la diferencia entre el neumotrax a tensin y el Hemotrax masivo? a. Los ruidos auscultatorios b. Por la dificultad respiratoria c. A la percusin en el Hemotrax se obtiene matidez d. Por la dificultad respiratoria e. Ninguna de las anteriores 4. Menciona un criterio para diagnosticar Trax inestable. f. Por lo menos 4 fracturas costales en 2 o mas lugares g. Dificultad respiratoria h. Movimientos incoordinados de trax i. Presin arterial baja j. Acrocianosis k. 5. El Neumotorax espostaneo primario es frecuente l. A los 20 40 aos m. A los 30 45 aos n. Mayor de 50 aos o. A los 15 25 aos 6. En la contusion miocrdica la principal manifestacin clnica es el dolor toracio que se encuentra asociado a: p. Fracturas de esternn y costales q. Compresin torcica r. Ruptura de las miofibrillas s. Lesin nerviosa cardiaca

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