PROCESO PROCESO ASISTENCIAL ASISTENCIAL INTEGRADO INTEGRADO

ATENCIN AL TRAUMA GRAVE

ATENCIN AL TRAUMA GRAVE Edita: Consejera de Salud Depsito Legal: S-998-2004 Maquetacin: PDF-Sur s.c.a. Coordinacin y produccin: Forma Animada

Presentacin
Con la configuracin del Mapa de Procesos Asistenciales Integrados del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, y con el objetivo comn de ofertar a los ciudadanos andaluces unos servicios sanitarios de alta calidad, hemos iniciado un camino que esperamos sea de estmulo para todos los profesionales implicados. La Gestin por Procesos es una herramienta con la que se analizan los diversos componentes que intervienen en la prestacin sanitaria para ordenar los diferentes flujos de trabajo de la misma, integrar el conocimiento actualizado y procurar cierto nfasis en los resultados obtenidos, teniendo en cuenta las expectativas que tienen los ciudadanos y profesionales, e intentando disminuir la variabilidad de las actuaciones de estos ltimos hasta lograr un grado de homogeneidad razonable. Se trata, pues, de impulsar un cambio en la organizacin basado en la fuerte implicacin de los profesionales y en su capacidad de introducir la idea de mejora continua de la calidad, y de llevarlo a cabo desde un enfoque centrado en el usuario. Cuando nos referimos a la Gestin por Procesos en Andaluca estamos aludiendo a un abordaje integral de cada uno de ellos incluidos en el Mapa que se ha definido y ello conlleva el reanlisis de las actuaciones desde que el paciente demanda una asistencia hasta que sta termina. En este contexto, la continuidad asistencial y la coordinacin entre los diferentes niveles asistenciales se convierten en elementos esenciales. Cada uno de los libros que se presentan recoge el fruto del importante esfuerzo que ha realizado la organizacin sanitaria pblica de Andaluca, y en especial los profesionales que prestan la asistencia, por analizar cmo se estn haciendo las cosas y, sobre todo, cmo deberan hacerse, creando una propuesta de cambio razonable, coherente, innovadora y abierta para el Sistema Sanitario Pblico de nuestra comunidad autnoma. Por todo ello, queremos expresar nuestro ms profundo agradecimiento al numeroso grupo de profesionales que han hecho posible que podamos contar con un Mapa de Procesos del Sistema Sanitario de Andaluca, que iremos desarrollando e implantando de forma progresiva, y que ser, sin duda, el referente para instaurar una mejor prctica asistencial y avanzar en la idea de mejora continua de la calidad en nuestras organizaciones sanitarias. Antonio Torres Olivera Director General de Calidad, Investigacin y Gestin del Conocimiento

EQUIPO

DE

TRABAJO

M. ngeles Muoz Snchez y Antonio Rodrguez Dez (Coordinadores); Mario Castaeda Guerrero; Carmen Echevarria Ruiz de Vargas; Jos Maria Fernndez Cubero; Caridad Garca Tello; Rogelio Molina Ruano; Pedro Navarrete Navarro; Gregorio Ortega Tudela; Ignacio Prez-Montaut Merino; Miguel Santos Rodrguez; Javier Saraiba Herrera.

COLABORADORES
Juan Manuel Olmedo Fernndez; Eduardo Regueiro Prez; Eduardo Reina Caballero; Toms Gmez Ca; Miguel Molen Camacho; Antonio Galindo Galindo.

ndice
1. 2. 3. INTRODUCCIN ....................................................................................... DEFINICIN GLOBAL ............................................................................... DESTINATARIOS Y OBJETIVOS .................................................................. Destinatarios y expectativas ............................................................................... Objetivos. Flujos de salida. Caractersticas de calidad .......................................... 11 13 17 17 19 23 23 55 63 71 73 74 75 76 77 80 81 84 86 89 92 95 101 109 111 113 115 116 118 120 123

4. COMPONENTES ......................................................................................... Profesionales. Actividades. Caractersticas de calidad ......................................... Competencias profesionales .............................................................................. Recursos. Caractersticas generales .................................................................. Unidades de soporte.......................................................................................... 5. REPRESENTACIN GRFICA ..................................................................... Arquitectura de Procesos. Nivel 1. Atencin al Trauma Grave ............................... Arquitectura de Procesos. Nivel 2. Atencin Prehospitalaria al Trauma Grave ......... Arquitectura de Procesos. Nivel 2. Atencin Hospitalaria al Trauma Grave ............. Arquitectura de Procesos. Nivel 3. Entrada A....................................................... Arquitectura de Procesos. Nivel 3. Entrada B....................................................... Arquitectura de Procesos. Nivel 3. Entrada C ...................................................... Arquitectura de Procesos. Nivel 3. Entrada D ...................................................... Algoritmo de Valoracin Inicial y Cuidados de Enfermera. SCCU-H ........................ Traumatismo Facial ............................................................................................ Traumatismo Craneoenceflico (TCE) .................................................................. Algoritmo del Traumatismo Raquimedular ............................................................ Algoritmo del Traumatismo Torcico.................................................................... Traumatismo Abdominal Cerrado ........................................................................ Traumatismo Abdominal Penetrante .................................................................... Traumatismo Abdominal Penetrante en Espalda y Flancos .................................... Traumatismo Ortopdico .................................................................................... Traumatismo de Miembros ............................................................................... Fractura de Pelvis ............................................................................................ Miembro Catastrfico....................................................................................... INDICADORES ..........................................................................................

6.

ANEXOS Anexo 1. Trauma Score Revisado (RTS)............................................................... Anexo 2. Criterios de Eleccin de Hospital til..................................................... Anexo 3. Traslado Secundario (Intercentros) del Paciente que presenta un Trauma Grave o potencialmente Grave .................................................. Abreviaturas .................................................................................................. Bibliografa ....................................................................................................

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INTRODUCCIN

El III Plan Andaluz de Salud propone la elaboracin de Planes Integrales para abordar los principales problemas de salud. Entre ellos, el Plan Integral de Accidentabilidad cuyo objetivo bsico es contribuir a disminuir la morbi-mortalidad por accidentes entre la poblacin andaluza. Dentro del mismo se destaca la necesidad de establecer una serie de procesos entre los que se encuentra la atencin al traumatizado grave o politraumatizado. En Espaa, en 2001, se produjeron un total de 7.425 fallecimientos a consecuencia de accidentes de trfico, laborales o domsticos. En Andaluca, fueron algo ms de 1.000 personas, 869 por accidentes de trfico y 216 por accidentes laborales, las que murieron ese ao. Los accidentes de trfico fueron la primera causa de muerte para el grupo de 15-24 aos en ambos sexos y ocup el segundo lugar, tras los tumores, en el grupo de edad de 25 a 34 aos. Teniendo en cuenta que el 40% de la mortalidad se produce en las dos primeras horas postraumatismo, la necesidad de un proceso orientado a la asistencia urgente del traumatizado grave se hace evidente. La conveniencia de mejorar la asistencia para disminuir la mortalidad evitable es obvia, pero las dificultades muchas. El primer obstculo es la frecuente imposibilidad del lesionado para procurarse por s mismo la asistencia sanitaria que precisa, ya sea por alteracin de la conciencia, hipotensin o lesin en miembros inferiores. Suelen ser testigos o viandantes los que la solicitan. En general, el impacto emocional no favorece una evaluacin pormenorizada de la situacin ni una trasmisin de informacin sosegada. Por tanto, la valoracin inicial sobre la severidad del traumatismo resulta difcil y slo la utilizacin de cuestionarios dirigidos a identificar el nmero de lesionados, la severidad de las lesiones (sangra-

INTRODUCCIN

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do intenso, no movilidad de vctimas etc.) y los mecanismos lesionales de alto riesgo, pueden orientar la seleccin del recurso asistencial adecuado en el menor tiempo posible. Es igualmente imprescindible disponer de unos criterios contrastados que permitan al equipo asistencial extrahospitalario estratificar el riesgo de muerte y de secuelas gravemente invalidantes, y poder identificar qu pacientes, an aparentemente leves, precisan de derivacin a un hospital. El centro hospitalario til al que transportar al lesionado es otra importante decisin que debe estar sometida a protocolos previamente establecidos. Para ello, es requisito imprescindible la categorizacin de los hospitales segn su capacidad de asistencia al trauma, a fin de poder ubicar al paciente en el hospital adecuado. Finalmente, la atencin urgente hospitalaria precisa de un Equipo de Emergencia multidisciplinar, con un nmero mnimo de cinco componentes, capacitados por su especializacin, o especficamente entrenados, en las tcnicas diagnstico teraputicas que necesitan estos pacientes. Ya que este proceso se ha centrado en la asistencia urgente al traumatizado grave, hemos considerado imprescindible la adopcin de indicadores de calidad que permitan una pormenorizada evaluacin de la asistencia, desde el momento en que se tiene constancia de un lesionado grave, o potencialmente grave. No obstante, se han incluido indicadores que evalan fases ulteriores, (UCI, hospitalizacin), para poder analizar todas las muertes traumticas. Tales indicadores no solo analizan las diferentes fases asistenciales, sino que al seleccionar patologas traumticas marcadoras de diferentes rganos, nos informan sobre oportunidades de mejora vinculadas a determinados servicios. Son, por tanto, la herramienta bsica para los Comits Hospitalarios de Trauma, a su vez elementos decisivos en la mejora continua de la calidad en este mbito asistencial. Este documento no aborda el estudio de entidades nosolgicas especficas, como el traumatismo grave ortopdico, craneal o raqudeo, y por ello no se contempla ni la etapa de hospitalizacin ni la de rehabilitacin ya que ambos periodos, estarn bsicamente mediatizados por el rgano, o sistema, afectado. Igualmente, por su especificidad, no se incluyen los traumatismos por agentes no mecnicos, los traumatismos peditricos, los sufridos por gestantes o la asistencia en situacin de catstrofe.

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DEFINICIN GLOBAL

Designacin del proceso: Proceso de atencin a pacientes con una o varias lesiones traumticas graves, producidas por energa mecnica y que pueden comprometer la vida del paciente o provocar graves secuelas. Se define como lesin nica grave que compromete la vida, la lesin valorada con >3 puntos en la Escala Abreviada de Lesiones (AIS). Se incluyen en este proceso los pacientes con varias lesiones de menor gravedad, si alcanzan 15 puntos en la Escala de Gravedad Lesional (ISS). Definicin funcional: Proceso por el que tras alertarse, presencial o telefnicamente, a cualquier dispositivo asistencial del Sistema Sanitario de la existencia de un paciente traumatizado por energa mecnica, se dan los pasos necesarios que permitan una primera estratificacin del riesgo, telefnica o presencial, basada en la existencia de, al menos, uno de los criterios de gravedad fisiolgica u anatmica, de riesgo biomecnico, de edad o comorbilidad, que posteriormente se exponen, iniciando las medidas diagnsticas-teraputicas en el menor plazo de tiempo posible, de forma priorizada con derivacin, si procede, al centro sanitario ms adecuado a la patologa del paciente y a su ubicacin, evitando nuevas lesiones, demoras y pasos intermedios, y asegurando la continuidad asistencial (incluido el traslado interinstitucional), hasta un conocimiento completo de cada lesin del paciente y su gravedad respectiva. A. Criterios fisiolgicos de gravedad. Trauma Score Revisado 11. Escala de Glasgow 14.

DEFINICIN GLOBAL

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B. Criterios anatmicos de gravedad. Lesiones penetrantes de cabeza, cuello, tronco y parte proximal de los miembros. Trax basculante. Amputacin proximal a muecas o tobillos. Dos o ms fracturas en hmero y/o fmur. Fracturas abiertas o deprimidas de bveda craneal. Fractura con sospecha de afectacin vascular. Fractura de pelvis. Parlisis/paresia de miembro. Quemadura de ms del 10% de la superficie corporal, lesiones por inhalacin o inmersin prolongada, combinadas con el traumatismo. C. Criterios de riesgo basados en el mecanismo lesional. Cada (precipitacin) desde ms de 3 metros de altura. Accidente de automvil: - Cuando se encuentre algn fallecido dentro de la cabina. - Cuando haya salido despedido del vehculo. - Si se tarda ms de 20 minutos en la extricacin. - Accidentes a ms de 45 km/h. - Deformacin del vehculo de ms de 50 cm en impactos frontales. - Hundimientos de ms de 30 cm en impactos laterales. - Accidente con vuelco. Atropello de peatn o ciclista. - Lanzamiento o derribo Accidente de motocicletas. - Cuando ocurre a velocidades mayores de 32 km/h - Si sale despedido. Exposicin a onda expansiva D. Criterios de riesgo por edad o comorbilidad Mayores de 55 aos o menores de 5 aos. Comorbilidad grave: - Enfermedad cardaca o respiratoria. - Embarazo - Diabetes Mellitus, cirrosis u obesidad mrbida - Inmunodeprimidos - Discrasias sanguneas y pacientes anticoagulados.

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Lmite de entrada: Requerimiento de asistencia sanitaria urgente para algn paciente que cumpla al menos uno de los criterios de gravedad o riesgo definidos anteriormente. Se definen las siguientes posibles entradas: Llamada (Lnea 061 o 902505061 o telfono Dispositivo de Cuidados Crticos y Urgencias de AP (DCCU-AP) (Entrada A). Presencia de un testigo en un Dispositivo de Cuidados Crticos y Urgencias de AP (DCCU-AP)/Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias de AE (SCCU-H) (Entrada B). Presencia del propio paciente en un DCCU-AP (Entrada C). Llegada del paciente al Servicio Hospitalario de Cuidados Crticos y Urgencias por traslado sanitario o traslado por buen samaritano (Entrada D). Tras la valoracin inicial in situ (Entrada A, B), o en un dispositivo asistencial no hospitalario (Entrada C), si el paciente presenta algn criterio de gravedad o riesgo de lesin traumtica grave, ser trasladado con carcter urgente al Hospital adecuado mientras se aplican las medidas de soporte vital bsico o avanzado. Lmite final: Salida 1. Tras asistencia por 061/AP/DCCU-AP de pacientes sin lesiones, o con lesiones leves (AIS 1), o moderadas (AIS 2), y/o sin factores de riesgo potencial para traumatismo grave, se procede al alta a domicilio/remisin a DCCU/remisin a Hospital de nivel bsico, segn las lesiones identificadas o para la filiacin de las mismas. Salida 2. Tras la transferencia hospitalaria, o acceso directo por traslado no asistido, al Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias, el paciente ser evaluado mientras se mantienen, o inician, las medidas de estabilizacin. Se proceder de forma inmediata al diagnstico clnico y a la resolucin teraputica de las lesiones potencialmente letales. En el paciente estable, o tras su estabilizacin, se realizarn las exploraciones clnicas o pruebas diagnsticas que permitan excluir la presencia de lesiones traumticas graves. En un periodo mximo de 24 horas deben haber sido establecidas todas las lesiones traumticas primarias. Una vez detectada/descartada la existencia de lesiones graves (AIS 3-5) se proceder, segn su gravedad, a: En caso de ausencia de lesiones, o lesiones leves (AIS 1) que no precisen ciruga u hospitalizacin: Alta a domicilio, con o sin seguimiento por Atencin Primaria. Salida 2.1. En presencia de varias lesiones leves (AIS 1) o moderadas (AIS 2) con un ISS inferior a 15 puntos, o en presencia de una lesin grave que no comprometa la vida (AIS 3), pero que precisen ciruga u hospitalizacin, los pacientes sern transferidos, mediante interconsulta urgente, a las especialidades idneas para la resolucin de sus lesiones, ya sean de ese Hospital o de otro, si as se considera. En caso de traslado interhospitalario, se proceder al mismo, una vez estabilizado el paciente, y antes de transcurridas 6 horas, aplicndose durante el traslado las medidas de soporte necesarias. Salida 2.2. En caso de una lesin nica que amenaza la vida (AIS>3), o lesiones menos graves pero mltiples con ISS>15,el lmite final enlaza con el lmite de entrada de cada uno de estos procesos. Salida 3.

DEFINICIN GLOBAL

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Lmites marginales: Requerimientos de asistencia sanitaria, va telefnica o presencial, que no cumplen alguno de los criterios anteriores o que, cumplindolos, hagan referencia a: Pacientes embarazadas y/o a nios menores de 14 aos. Situaciones de catstrofe. Traumatizados con lesiones graves de aparicin diferida a la primeras 24 horas tras el impacto. Lesiones provocadas por agente no mecnico (fuego, productos qumicos, energa elctrica, etc.). Procesos traumticos aislados con AIS inferior a 3 puntos propios de Atencin Especializada (Ciruga, Medicina Intensiva, Traumatologa etc.), que quedan intercalados en el diagnstico y tratamiento de los pacientes propios de este proceso.

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PACIENTES Asistencia:

DESTINATARIOS OBJETIVOS

Destinatarios y expectativas

Que se asegure a todos los usuarios del SSPA la equidad en la rpida aplicacin del tratamiento ms adecuado para su problema. Que pueda conectar fcilmente y sin demora con los centros sanitarios. Asistencia rpida, sin demoras. Dotacin de personal sanitario en las ambulancias. Adherencia a guas de prctica clnica y planes de cuidados de Enfermera. Definicin de estndares de calidad en la atencin al paciente. Que la asistencia sea lo ms cercana al domicilio. Diagnstico y tratamiento adecuados y rpidos. Atencin especial al tratamiento del dolor.

DESTINA TT ARO IO YC O IN DS UC I B NJ E T I V O S

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Trato e informacin: Trato con respeto y amabilidad. Respeto a mi intimidad. Consentimiento informado verbal y escrito. Contar durante mi hospitalizacin con un solo facultativo de referencia, al que tenga identificado como mi mdico. Que pueda consultar mis dudas y mis necesidades con el personal sanitario que me atiende. Identificacin del personal con nombre y categora profesional. Ser informado de los resultados de todas las pruebas y tratamientos que me indiquen. Que me informen de si podr recuperarme para volver a hacer mi vida normal y en cunto tiempo. Ser informado en mi idioma. Recibir informacin homognea y sin contradicciones. Derecho a un informe nico donde se contemple todo mi proceso al alta hospitalaria. Ubicacin/Hostelera/Confort Que se asegure y controle la calidad de las comidas. Que exista un sistema de custodia para mis objetos personales. Que se me atienda en un entorno tranquilo, digno y se garantice el buen funcionamiento de las instalaciones y del material con el que se me asiste. Evitar la masificacin de pacientes en la sala de observacin de Urgencias. Si tengo que ingresar, que pueda disponer de cama lo antes posible y que sea en una habitacin individual o compartida con otro paciente que se encuentre en situacin similar.

FAMILIARES/ACOMPAANTES: En caso de precisar desplazamientos a un Hospital lejano a mi entorno habitual, que se contemple la posibilidad de ayudas para comidas, transporte, alojamiento, etc. Que me informen adecuadamente, en un despacho y de forma clara, con mayor frecuencia durante las primeras horas del ingreso, as como en los momentos crticos y siempre que haya un cambio de la situacin clnica y/o de la ubicacin. Permanecer con el paciente siempre que sea posible. Informacin y facilitacin de los trmites burocrticos (administrativos, legales y laborales). Que me permitan aportar informacin que considere importante. Que me informen de lo que tiene mi familiar, de su gravedad y de las pruebas que se le van a realizar. Una vez de alta en casa, que mi familia reciba las ayudas adecuadas.

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PROFESIONALES SANITARIOS: Recepcin del paciente en las mejores condiciones posibles. Recibir informes de asistencia adecuados, donde se definan explcitamente los juicios clnicos, las exploraciones complementarias realizadas y los tratamientos administrados. Aviso de la llegada y recepcin del paciente. Trato correcto y amable entre profesionales. Identificacin del mdico receptor, del que realiza la transferencia, del mdico responsable de la primera asistencia (tratamiento inicial) y de cada uno de los que participen en el proceso. Colaboracin de los familiares. PRIMEROS INTERVINIENTES (NO SANITARIOS) Asistencia rpida. Facilidad de contacto con el SSPA. Informacin clara sobre las caractersticas del suceso.

Objetivos. Flujos de salida. Caractersticas de calidad

DESTINATARIO: PACIENTE FLUJOS DE SALIDA: ASISTENCIA SANITARIA CARACTERSTICAS DE CALIDAD

Atencin rpida evitando demoras innecesarias. Alivio rpido del dolor. A los pacientes que sufran un traumatismo grave se les estabilizar inicialmente y se les trasladar rpidamente a un centro til.(*) Los trmites administrativos (admisin en Urgencias o estructuras similares en otros mbitos) no demorarn nunca la asistencia urgente al paciente.

(*) Por centro u hospital til se entiende aquel cuyas caractersticas son los ms idneas para atender al paciente con un traumatismo en funcin de la gravedad y urgencia que requieren sus lesiones.

D E S T I N ATA R I O S

OBJETIVOS

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Se facilitar informacin unificada y concordante por parte de todo el personal sanitario que atiende al paciente. Disponer de un Consentimiento Informado especfico. Evaluar y conocer los resultados de la asistencia prestada. Orientar la atencin para la prevencin de secuelas. Asistir al paciente con cortesa y respeto de su intimidad y dignidad personal. Asistir al paciente en un entorno tranquilo, digno y ordenado. Que las exploraciones previamente realizadas al paciente estn disponibles, para evitar tener que duplicarlas innecesariamente. Ubicar al paciente en un Hospital til en funcin de la priorizacin de las lesiones. Todos los traslados que sean necesarios realizar al paciente durante el proceso cumplirn los criterios de calidad definidos para traslados extra, inter e intra hospitalarios. Evitar la variabilidad clnica utilizando tcnicas y procedimientos recomendados sobre la base de la evidencia cientfica disponible.

DESTINATARIO: PACIENTES, FAMILIARES Y ACOMPAANTES FLUJOS DE SALIDA: INFORMACIN CARACTERSTICAS DE CALIDAD

Informacin mdica sobre todo el proceso, desde su inicio, hasta la resolucin final del mismo. Disponer de un Consentimiento Informado especfico. Informacin sobre todas las pruebas y tratamientos que se prescriban. Informacin adecuada: inteligible para el paciente y la familia, en un entorno apropiado (habitacin del paciente, despacho), con carcter peridico, respetando la confidencialidad y la intimidad. Cuando el paciente es atendido por varios facultativos (exploraciones complementarias, interconsultas, cambios de ubicacin, etc.), debe disponer de un solo facultativo que gestiona su atencin. Apoyo psicolgico en los momentos de mayor incertidumbre y/o riesgo.

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DESTINATARIO: PERSONAL SANITARIO FLUJOS DE SALIDA: INFORMACIN/COORDINACIN CARACTERSTICAS DE CALIDAD

Los informes de asistencia facilitarn la continuidad asistencial interniveles, evitando duplicidades innecesarias y dejando claramente programadas las revisiones (o interconsultas) que precise el paciente. Los informes de asistencia definirn explcitamente el diagnstico y el resultado de las exploraciones complementarias realizadas. Los informes de asistencia definirn si el seguimiento futuro del paciente va a realizarse en AP, o si precisa seguimiento compartido entre AP y AE. Planes de formacin orientados a la actualizacin de conocimientos y adquisicin de habilidades para el manejo de pacientes.

D E S T I N ATA R I O S

OBJETIVOS

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IC NTRODUCCIN OMPONENTES

Profesionales. Actividades. Caractersticas de calidad

ENTRADA A Demanda telefnica (061/902 505 061/Telfono DCCU-AP) Equipo Avanzado (061/DCCU-AP) Operadores telefnicos/Celador DCCU/Mdico Coordinador 1. Recepcin de la llamada. Registro de datos del paciente. Triaje telefnico (Preevaluacin de la gravedad para determinar el tipo de recurso que se ha de enviar). Asignacin de recursos La llamada ser atendida con celeridad. Trato amable y correcto con el interlocutor. El registro de datos no debe demorar la atencin al paciente. Evitar errores en la identificacin del paciente. Pedir referencias que faciliten la localizacin del lugar del suceso. Se aplicar un protocolo de preguntas (Tabla 1).

COMPONENTES

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CARACTERSTICAS: Dependiendo de la crona al lugar del suceso, del riesgo detectado en el triaje y la disponibilidad de recursos asistenciales, se asignar aquel/aquellos cuya capacidad y disponibilidad en el tiempo sean las ms adecuadas. Se elegir el helicptero cuando las cronas terrestres sean superiores a 20 minutos, cuando el lugar sea inaccesible para otros medios, y en situaciones especiales que as lo requieran (excepto en algunas circunstancias, como nocturnidad o climatologa adversa). En caso de sospecha de riesgo vital y falta de disponibilidad del recurso idneo, se asegurar el traslado lo ms rpidamente posible y en las mejores condiciones hasta el centro sanitario cuya capacidad y tiempo sean los ms idneos. Si la sospecha diagnstica no se orienta hacia patologas con riesgo inmediato alto, se asegurar la continuidad asistencial con otros recursos sanitarios. Si se detecta un criterio de gravedad o de riesgo, siempre se asignar un equipo avanzado. Se dispondr de informacin detallada y actualizada de los recursos sanitarios de la zona. Se dispondr de medios de comunicaciones seguros con los equipos avanzados. En tanto llega el recurso asignado, se proporcionarn consejos sanitarios segn la sospecha diagnstica. Se ha de transmitir en todo momento sensacin de ayuda y confianza.

Tabla 1. Protocolo de preguntas para alertantes comunes y fuerzas de seguridad Una sola respuesta afirmativa a alguna de las 6 primeras preguntas implicar el envo inmediato de Soporte Avanzado. 1. Alguna de las vctimas es nio, embarazada, anciano o persona muy obesa? 2. Alguna vctima no responde? (No se queja o no se mueve) 3. Alguna vctima: Ha sido expulsada del vehculo? Est lejos de la moto que la trasportaba? Ha sido atropellada sufriendo derribo o lanzamiento? 4. Alguna vctima sufre heridas graves (amputaciones, quemaduras, objetos clavados)? 5. Ha existido explosin? 6. Algn vehculo presenta una gran deformidad o ha sufrido vuelco? Qu es lo que ha sucedido? a) Atropello de peatn b) Salida de va del vehculo c) Colisin entre vehculos (especificar el nmero de vehculos) d) Otros accidentes Qu tipo de vehculos est implicado en el accidente? a) Bicicleta b) Motocicleta c) Coche d) Autobs e) Vehculo pesado f) Vehculo con mercancas peligrosas

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Dnde ha sucedido? a) Autopista o autova b) Otras vas rpidas c) Otras vas. Ha existido o existe incendio? a) S b) No Hay alguna vctima atrapada? a) S b) No c) No sabe Est en el lugar algn otro medio de socorro (Polica, Guardia Civil, Bomberos, etc.)? a) S b) No Cuntos heridos hay? Especificar siempre que se pueda, el nmero de vctimas

Protocolo de preguntas para el personal sanitario (complementa la informacin anterior) Qu nivel de conciencia tiene? a) Habla coherente b) Abre los ojos y dirige la mirada c) Obedece las rdenes Tiene dificultad respiratoria? a) Taquipnea b) Bradipnea Tiene pulsos? a) Radial b) Carotdeo o femoral Qu frecuencia cardaca tiene? a) Taquicardia b) Bradicardia Podra describir las lesiones? a) Amputaciones b) Lesiones penetrantes c) Fracturas abiertas d) Lesiones vasculares e) Quemaduras superiores al 10% SCQ f) Existencia de ms de una fractura g) Trax inestable h) Fractura de pelvis Consejos bsicos: Sealizar el lugar del accidente Desconectar las llaves del contacto No mover al herido Comprimir, si sangra mucho, la herida con un pao limpio No fumar en los alrededores

COMPONENTES

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Equipo Asistencial, Tcnico Transporte Sanitario (TTS), Bomberos, Polica, Testigos 2. Valoracin de entorno. Medidas de seguridad. Accesibilidad. Para minimizar los riesgos derivados del suceso, el Tcnico de Transporte Sanitario (TTS) tendr la capacidad para establecer las medidas adecuadas al riesgo detectado: La ambulancia se aparcar de manera que se eviten otros riesgos en el escenario del suceso. Balizamiento del rea de seguridad alrededor del accidente en estrecha colaboracin con fuerzas policiales, bomberos y/o testigos, para evitar la intromisin de otras personas ajenas al suceso. Comunicar a las fuerzas de seguridad que establezcan un permetro protegido (con seales luminosas) para la vctima y sanitario si prosigue la circulacin durante la atencin o evacuacin del herido. Las dos posibles situaciones sern: Vctima accesible: se procede a la valoracin inicial y a su posterior extricacin, con los medios necesarios para la misma. Vctima no accesible: buscar la forma ms idnea de acceder a la vctima sin riesgo para el equipo ni para la propia vctima. CARACTERSTICAS: Se crear un entorno de trabajo seguro para impedir cualquier otra siniestralidad en el lugar del suceso. Enfermera y TTS participarn de forma activa para establecer las medidas de seguridad. Se solicitar en los casos necesarios la ayuda de otros intervinientes (polica, bomberos, etc.). Los equipos adoptarn las medidas de seguridad dispuestas segn la normativa de prevencin de riesgos laborales. Los dispositivos de seguridad debern estar disponibles para su uso inmediato en las ambulancias. Implica su revisin sistemtica y mantenimiento. El acceso a la vctima se har de la forma ms rpida y segura posible. La extricacin no demorar la asistencia al paciente. Siempre se intentar tranquilizar a la vctima. Tanto para la accesibilidad como para la extricacin se utilizarn los medios ms idneos.

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Equipo Asistencial 3. Evaluacin primaria. PERMEABILIDAD DE VA AREA Y CONTROL CERVICAL Mediante la pregunta: cmo se encuentra? se valorar el nivel de conciencia y la permeabilidad de la va area. Simultneamente, se proceder a: Inmovilizacin manual cabeza- cuello. Colocacin de collarn cervical. Colocar al paciente en decbito supino con alineacin corporal entre todos los miembros del equipo. Si no habla: El Mdico proceder a: Realizar la maniobra de elevacin mandibular. Inspeccionar y limpiar la cavidad oral. Determinar la necesidad de la aspiracin oral y comprobar si sale y entra aire. La Enfermera: Realizar la aspiracin de la cavidad oral . Seleccionar la cnula orofaringea del tamao adecuado y la colocar correctamente. Aplicar la fuente de oxgeno indicada, ayudar en la insercin del tubo esofgico/tubo endotraqueal/puncin cricoidea o cricotiroidotomia. Preparar el material requerido y administrar los medicamentos indicados. Si el paciente est en apnea se proceder adems a hiperoxigenar con O2 al 100% mediante la utilizacin de la bolsa de resucitacin manual con reservorio. Son indicaciones de intubacin orotraqueal (IOT): Apnea. Inestabilidad hemodinmica severa. Glasgow8. Inadecuada ventilacin/oxigenacin pese a altos flujos de oxgeno Taquipnea>35 rpm o bradipnea<10 rpm. Obstruccin de la va area superior. Cuando no podamos mantener la va area permeable por otros medios. Fracturas maxilofaciales severas. CARACTERSTICAS: Las actuaciones se harn simultneamente y de forma coordinada. Los collarines sern del tipo Filadelfia. La limpieza de la cavidad oral debe incluir, al menos, la retirada de cuerpos extraos y la limpieza de secreciones.

COMPONENTES

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 Facilitar el mantenimiento de la va area despejada para el paso de aire. Al intubar siempre se mantendr el control cervical. La va area siempre estar permeable antes de pasar al 2 escaln. Cada intento de IOT no debe durar ms de 20 seg. Si existe dificultad, volver a oxigenar con cnula y baln. Siempre se le administrar oxgeno a altas concentraciones (50% o 100%). En caso de IOT, se realizarn aspiraciones peridicas de la luz del tubo endotraqueal. Constatar la existencia o no de alergias conocidas. Control estricto de la va area, mxime cuando el trauma es severo (gran edema) por la posible obstruccin extrnseca de la misma (estridor, ronquera...). Tratar una posible obstruccin de la va area por presencia de cuerpo extrao. Detectar fracturas maxilofaciales. Se procurar salvar la dificultad para la comunicacin relacionada con una posible barrera idiomtica. RESPIRACIN El Mdico realizar: Inspeccin (frecuencia respiratoria, trabajo respiratorio, simetra, heridas y deformidades). Palpacin (crepitaciones, signos de fracturas). Percusin (timpanismo y/o matidez). Auscultacin (presencia o ausencia de ruidos y tonos cardacos). Se buscarn activamente las siguientes lesiones vitales: Neumotrax abierto. Neumotrax a tensin. Hemotrax masivo. Trax inestable o Volet costal. La Enfermera colaborar con el Mdico en la preparacin, realizacin y posteriores cuidados de la tcnica empleada para estabilizar al paciente, as como en la administracin de la medicacin indicada. Simultneamente, se proceder a la conexin a pulsioxmetro, siendo deseable mantener una saturacin de oxgeno por encima del 90%. CARACTERSTICAS: Buscar y tratar las lesiones vitales: Heridas abiertas (soplantes). Neumotrax a tensin. Hemotrax masivo. Trax inestable o Volet costal. Mantener la saturacin de O2>90%.

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 CIRCULACIN Realizar una compresin directa sobre los puntos sangrantes externos y controlar las hemorragias externas exanguinantes. No usar torniquetes. En caso de sangrado abundante, que no responda a la compresin manual, elevar el miembro. Si no cediese, usar manguitos de presin aplicando la presin mnima que cohba la hemorragia, liberando peridicamente (cada 10 minutos durante 2 minutos). Control frecuente de la tensin arterial. Canalizacin, si es posible, de dos vas perifricas de grueso calibre. Perfundir inicialmente hasta 2 litros de cristaloides en funcin del estado hemodinmico. La Enfermera monitorizar electrocardiogrficamente al paciente de forma simultnea a las actuaciones anteriores. CARACTERSTICAS: La canalizacin deber ser simultnea y coordinada a la permeabilidad de la va area y valoracin respiratoria (coordinacin del equipo asistencial). El paciente con trauma grave debe llegar al Hospital de destino con al menos una va perifrica canalizada. Se evitarn las punciones mltiples y/o con catteres inadecuados (pequeos). Se usarn siempre catteres de grueso calibre. No se utilizarn clampajes metlicos (tipo pinza), ni ligaduras para cohibir la hemorragia. Siempre se monitorizar al enfermo. Se procurar realizar una extraccin de sangre en tiempo 0 para una analtica en el medio hospitalario. VALORACIN NEUROLGICA El Mdico valorar: El nivel de conciencia mediante la Escala de Glasgow (ver tabla). El tamao, la simetra y reactividad a la luz de las pupilas. La existencia de cualquier focalidad neurolgica, motora y/o sensitiva, especialmente en las extremidades. Ante un paciente traumatizado grave que presente una puntuacin en la Escala de Glasgow a 8, est indicada la intubacin orotraqueal. Si el paciente estuviera hipotenso (TAS<90 mmHg), elevar inicialmente y de forma rpida la tensin arterial. En caso de presentar pupila midritica bilateral, arreactiva y anisocrica, midriasis bilateral areactiva, emplearemos manitol a una dosis de 1g/kg en bolo. CARACTERSTICAS: La valoracin neurolgica no tendr preferencia sobre los escalones anteriores. En caso de Escala de Glasgow a 8, es obligatorio el aislamiento definitivo de la va area mediante IOT.

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 Describir el tamao, la simetra y reactividad de las pupilas (uso de linterna). La valoracin de la Escala de Glasgow deber reflejarse en el informe de atencin al paciente para facilitar la toma de decisiones en cualquier nivel y/o dispositivo asistencial. En caso de descenso en la puntuacin de la Escala de Glasgow, se deber especificar la subescala que ocasiona el descenso (ocular, verbal o motora). En ausencia de hipotensin, se trasladar al paciente en posicin antitrendelemburg a 30. MOVILIZACIN E INMOVILIZACIN DEL PACIENTE El collarn cervical est siempre indicado en paciente inconsciente; cualquier lesin que afecte a zonas anatmicas por encima de las clavculas; dolor cervical espontneo o a la palpacin, trauma mltiple, accidente a alta velocidad y ante cualquier sospecha de lesin de columna cervical. Accesoriamente, se usarn todos los dispositivos de inmovilizacin necesarios para asegurar la estabilidad de las lesiones del paciente. Una vez realizados todos los escalones anteriores, el paciente debe ser transportado hasta la ambulancia. Para ello, se utilizar la camilla de tijeras o de cuchara. El Mdico coordinar todas las maniobras, adems de controlar la va area y la columna cervical. La Enfermera controlar los movimientos de la cadera y los hombros. El TTS introducir las hojas de la camilla de tijeras debajo del enfermo, apoyando de nuevo al paciente. CARACTERSTICAS: La movilizacin en ningn caso debe perjudicar al paciente. Si la maniobra desestabiliza al paciente, antes de movilizarlo incidiremos de nuevo sobre los escalones anteriores mejorando su hemodinmica. Se garantizar la seguridad del paciente para evitar daos aadidos. Se deben realizar fijaciones laterales de la cabeza. Se debe sujetar al paciente con correas a la camilla de tijeras y a la camilla de la ambulancia. EXPOSICIN DEL PACIENTE Y VALORACIN SECUNDARIA Antes de comenzar la evaluacin secundaria, el Mdico reevaluar todo lo anteriormente realizado, especialmente si ha aplicado alguna tcnica. La evaluacin secundaria se realizar mediante una revisin minuciosa del paciente, desprovisto de ropa, y de la cabeza a los pies. Durante toda la evaluacin secundaria, se optimizarn las medidas adoptadas en la evaluacin primaria. Se reevaluarn las constantes vitales de forma peridica (cada 15 minutos).

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Se revisar minuciosamente: Cabeza y cuello Trax Abdomen e hipogastrio (incluye genitales y ano) Extremidades Espalda Estado neurolgico Tras la evaluacin primaria y actuacin sobre las lesiones potencialmente letales y la realizacin de la evaluacin secundaria, se proceder a la identificacin completa del paciente y a la realizacin de la historia clnica, anotando todos los hallazgos y actuaciones realizadas. CARACTERSTICAS: El tiempo total de asistencia hasta la movilizacin del paciente debe ser inferior a 20 minutos. En todo momento se respetar la intimidad del paciente. Se evitar causar daos aadidos (hipotermia, lesiones en extremidades). Se entregar un informe/historia clnica por escrito, donde consten: - Descripcin del mecanismo lesional - Hallazgos lesionales - Valoracin segn Escala de Coma de Glasgow y Trauma Score Revisado. - Procedimientos efectuados en el traumatizado potencialmente grave. TRANSPORTE PRIMARIO AVANZADO El periodo de transporte es de inestabilidad potencial, por lo que los objetivos durante el transporte sern: Mantener la va area permeable. Mantener la ventilacin y oxigenacin correctas. Mantener el control circulatorio y de las hemorragias externas. Reevaluar la situacin neurolgica. Mantener la inmovilizacin del paciente. Controlar el dolor. Mdico del Equipo Avanzado: Eleccin del Hospital til. Comunicar la prealerta al Hospital de destino. Mantener una vigilancia exhaustiva del paciente hasta llegar al punto de destino, cubriendo cualquier tipo de emergencia, desestabilizacin o complicacin que pudiese surgir durante el traslado. Revisar, ampliar y custodiar la historia clnica del enfermo.

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Enfermera del Equipo Avanzado: Mantendr la continuidad de cuidados, la vigilancia y el control de los posibles cambios del paciente durante el transporte, mediante el control de: Monitorizacin cardaca. Monitorizacin de la tensin arterial. Pulsioximetra. Fluidos administrados. Custodiar las pertenencias personales del paciente hasta su llegada al Hospital. Conductor/TTS: Asegurar al paciente y al equipo avanzado en la cabina asistencial. Adecuar la temperatura de la cabina asistencial. Esperar la orden de partida del Mdico del Equipo Avanzado. Conducir el vehculo con el mximo respeto a las normas de circulacin y a las instrucciones que el Mdico o la Enfermera le efecte a lo largo de la ruta. CARACTERSTICAS: Conocimiento de criterios para la eleccin de Hospital/centro til. El transporte en una ambulancia debe ser seguro, cmodo, y confortable: Si la situacin lo permite, deberan elegirse rutas alternativas con menor intensidad de trfico o mejor calidad de asfaltado, aunque ello pudiera significar, a veces, aumentar la distancia recorrida. El vehculo se deber detener tantas veces como se considere necesario para asegurar la optimizacin de los cuidados del paciente. En traslados a muy baja velocidad, el equipo de las ambulancias terrestres deber solicitar escolta policial. El transporte deber realizarse en las mejores condiciones de estabilidad para el paciente. No deben existir lagunas en la monitorizacin o el mantenimiento de funciones vitales del paciente durante el transporte. En todo momento, debe mantenerse una comunicacin fluida entre el equipo asistencial y el conductor, que advertir en lo posible sobre las maniobras extraordinarias que vaya a realizar. En todo momento se mantendr la intimidad del paciente y se evitarn comentarios acerca de su pronstico. Se colocar al traumatizado en sentido longitudinal a la marcha, en exposicin de decbito supino a 180 con cabeza y tronco alineados. Los pacientes con Traumatismo Craneoenceflico (TCE) en situacin hemodinmica estable, y siempre que sea posible, sern trasladados semiincorporados. Se inmovilizar al paciente en la camilla sujetndolo firmemente para evitar el contacto directo del mismo con superficies rgidas y asegurndolo con los cinturones de la camilla. Se evitar la hipotermia, creando un ambiente trmico neutro y abrigando al paciente de manera adecuada. Se evitar las aceleraciones y desaceleraciones bruscas.

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ENTRADA B Presencia de un testigo en el centro asistencial (Dispositivo de Cuidados Crticos y Urgencias de Atencin Primaria/Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias de Atencin Especializada) Personal de UAU 1. Recepcin demanda asistencial. Registro de informacin disponible sobre el paciente. Avisar al Mdico responsable. Recabar la informacin necesaria (Protocolo de preguntas. Tabla 1). Asignar el recurso adecuado, que ser: - Asistencia in situ, si el paciente est a menos de 200 metros, con activacin simultnea del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias. - A ms de 200 metros, o en zonas de difcil acceso, se activar el recurso mas apropiado segn disponibilidad. CARACTERSTICAS: Protocolo de atencin inicial al trauma grave que se produce en las cercanas al centro asistencial. Los recursos humanos mnimos necesarios para una asistencia in situ sern: Mdico, Enfermera y Celador. Deben existir recursos materiales mnimos para esta puerta de entrada (Ver apartado Recursos). En caso de asistencia in situ, se debe permanecer junto al paciente hasta la llegada del recurso mvil solicitado. Evaluacin Primaria: Ver pg. 27.

ENTRADA C Presencia del propio paciente en un DCCU-AP Personal de UAU de DCCU-AP 1. Recepcin del paciente. Aviso al equipo (Mdico y Enfermera). Traslado a zona asistencial. Movilizacin del paciente y ayuda para desvestirlo. Registro de datos de manera simultnea con la asistencia. Datos de filiacin y localizacin de familiares. Atencin inicial a familiares. CARACTERSTICAS: Atencin rpida, sin demoras. Se asegurar un trato amable y correcto. Transmitir sensacin de ayuda y confianza. El registro de datos no debe demorar la atencin al paciente. Se evitarn errores en la identificacin del paciente.

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Mdico de Familia/Enfermera 2. Valoracin inicial: Se activar Equipo Mvil Avanzado, en caso de TSR<12 puntos, GCS<15, o lesin anatmica severa PERMEABILIDAD DE VA AREA CON CONTROL CERVICAL Mediante la pregunta: cmo se encuentra? se valora tanto la consciencia como la permeabilidad de la va area. Si puede hablar, el paciente est consciente y la va area est permeable, por lo que se procede a la inmovilizacin manual cabeza-cuello y se le coloca un collarn cervical. Si no contesta, bajo inmovilizacin cervical manual, se realiza la maniobra de elevacin mandibular, se inspecciona y limpia la cavidad oral, se comprueba si respira o no respira, se inserta cnula orofarngea y se le coloca collarn cervical. Si respira, se le aplica fuente de oxgeno. Si no respira, se le ventila con bolsa autoinflable con reservorio y oxgeno a 15 litros de flujo. Se practicar intubacin traqueal con inmovilizacin cervical. Si no es factible, se mantendr ventilacin con bolsa autoinflable hasta la llegada del equipo mvil avanzado. CARACTERSTICAS: Las actuaciones se harn simultneamente y de forma coordinada. Los collarines sern del tipo Filadelfia. Las prtesis dentales se retirarn. La limpieza de la cavidad oral debe incluir al menos la retirada de cuerpo extrao y la limpieza de secreciones. La va area estar permeable antes de pasar al 2 escaln. Una vez finalizada la valoracin inicial se optimizar esta actividad. Se procurar salvar la dificultad para la comunicacin relacionada con una posible barrera idiomtica. Intubacin traqueal, en caso necesario (Pg. 27). RESPIRACIN Se descubre el trax. Mediante inspeccin, valorar frecuencia respiratoria, simetra, heridas y deformidades: Palpacin (crepitaciones, signos de fracturas). Percusin (timpanismo y/o matidez). Auscultacin presencia o ausencia de ruidos, tonos cardacos. Se buscarn activamente las siguientes lesiones vitales y se tratarn: Neumotrax abierto: se coloca gasa o compresa vaselinada por tres bordes dejando un borde libre. Neumotrax a tensin: se le colocar un abbocath del n 14 en el 2 espacio intercostal en la lnea media clavicular. Colocar un dedo de guante o vlvula de Heimlich sobre abbocath.

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- Hemotrax masivo: se suministrar oxgeno al 100% a 15 litros/minuto. Se perfunden cristaloides de forma rpida y se realiza una evacuacin inmediata al Hospital de referencia. - Trax inestable o Volet costal: se le colocar una mascarilla con oxgeno al 100% y se pautarn analgsicos opioides, o en su defecto, AINE. CARACTERSTICAS: Se descartarn y, si se confirman, se tratarn, todas las lesiones vitales. Toda herida soplante o succionante de la pared torcica se debe ocluir, fijando una gasa o compresa por tres bordes con vaselina, cinta adhesiva u otros medios, dejando un borde libre. Ante un neumotrax a tensin se tratar con la insercin de un abbocath del n 14 en el 2 espacio intercostal en la lnea media clavicular. Una vez diagnosticado, el hemotrax masivo ser tratado con oxgeno a altas concentraciones y perfusin de cristaloides y se evacuar sin prdida de tiempo al hospital de referencia. En presencia de un trax inestable se administrar oxgeno a altas concentraciones y analgsicos. No se pasar al siguiente escaln sin haber descartado y tratado las lesiones mencionadas anteriormente. CIRCULACIN El Mdico valorar rpidamente el estado hemodinmico, mediante la observacin del nivel de conciencia, el color de la piel y el pulso, e identificar y controlar una hemorragia externa exanguinante, mediante la compresin directa sobre la herida o la utilizacin de frulas neumticas, pero teniendo en cuenta que stas deben ser transparentes. No se deben usar torniquetes. En caso de sangrado abundante, que no responda a la compresin manual, se proceder a la elevacin del miembro. Si no cediese, se usarn manguitos de presin aplicando la presin mnima que cohba la hemorragia, y liberando peridicamente (cada 10 minutos durante 2 minutos). La Enfermera canalizar, siempre que sea posible, dos vas perifricas de grueso calibre. En caso de hipotensin, hay que perfundir 2 litros de cristaloides Ringer o suero fisiolgico en 15 minutos. En caso de shock refractario al tratamiento con fluidos, hay que valorar la posibilidad de taponamiento cardaco. CARACTERSTICAS: La actuacin deber ser simultnea y estar coordinada con la permeabilidad de la va area y la valoracin respiratoria (coordinacin equipo asistencial). El paciente con trauma cerrado grave debe llegar al Hospital de destino con al menos una va perifrica canalizada.

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 Evitar la canalizacin en los miembros afectos, as como las punciones mltiples y/o con catteres inadecuados (pequeos). Se usaran catteres de grueso calibre. VALORACIN NEUROLGICA Se valorar el nivel de conciencia, mediante la Escala de Glasgow (tabla 2), as como el tamao, la simetra y la reactividad pupilares. Ante un paciente con trauma craneal grave, hemodinmicamente estable, que presente una pupila midritica, arreactiva y anisocrica, se colocar en antitrendelemburg a 300 y se proceder a su evacuacin a un Hospital til. Administrar manitol 20% (1g/kg) en bolo. CARACTERSTICAS: La valoracin neurolgica no se realizar sin valorar previamente los escalones ya vistos. El nivel de conciencia tendr valor para facilitar la toma de decisiones de los profesionales que intervienen en la asistencia, por lo que deber consignarse en los informes del paciente. En caso de traumatismo craneoenceflico (TCE), el nivel de conciencia ser el signo gua para la eleccin del Hospital de destino. Excepto en casos de hipotensin, el transporte se realizar con el paciente en posicin antitrendelemburg a 300. Todo paciente en coma ser intubado. EXPOSICIN DEL PACIENTE Se desnudar al paciente y se cubrir con la sbana trmica para evitar la hipotermia. CARACTERSTICAS: Prevenir siempre la hipotermia con sabanas trmicas u otro tipo de calentadores. IDENTIFICACIN DE ELEMENTOS DE RIESGO Tras descartar en la evaluacin inicial la existencia de gravedad fisiolgica (TSR<12) o lesin anatmica severa. Identificacin de elementos de riesgo en aquellos pacientes que han sufrido traumatismos, sin alteracin de los parmetros fisiolgicos y sin lesiones anatmicas graves. Previo a la activacin del recurso mvil adecuado. CARACTERSTICAS: Protocolo de preguntas establecido. Incluir los criterios de riesgo por: - Mecanismo lesional.

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- Edad. - Comorbilidades. CONTACTO CON SCCU-H, EN CASO DE TRAUMA GRAVE O DE RIESGO Tras la asistencia y estratificacin del riesgo. CARACTERSTICAS Garantizar la continuidad asistencial. Transferencia del paciente con informe escrito. MOVILIZACIN Si el paciente ha sufrido un trauma grave o de riesgo, una vez realizados todos los escalones anteriores, tiene que ser transportado hasta la ambulancia. Para ello, se utilizar la camilla de tijeras o de cuchara. El Mdico coordinar todas las maniobras, adems de controlar la va area y la columna cervical. La Enfermera controlar los movimientos de la cadera y los hombros. Se girar, de forma simultnea, cuello, hombro y cadera. El TTC introducir una de las hojas de la camilla debajo del enfermo apoyndolo de forma simultnea con el lado contrario. Una vez ajustada la camilla, podemos transportarlo hasta la ambulancia. Se puede sujetar al paciente con correas a la camilla de tijeras. CARACTERSTICAS La movilizacin no debe, en ningn caso, perjudicar al paciente. Si la maniobra desestabiliza al paciente, antes de movilizarlo incidiremos de nuevo sobre los escalones anteriores mejorando su hemodinmica.

ENTRADA D Llegada del paciente al Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias de Atencin Especializada (SCCU-H) (traslado sanitario o traslado por buen samaritano) Celador del SCCU-H 1. Recepcin. Traslado del paciente al box de Crticos/Emergencias. Cambio del paciente de camilla. Movilizacin del paciente Traslado inmediato del paciente, desde Urgencias hasta el box de Crticos/Emergencias. Colocacin/cambio de la camilla de tijeras Colaborar, en desvestir al paciente. en caso necesario, Participar activamente en todas las actividades para las que sea requerido por parte del equipo encargado de la atencin directa del TG.

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CARACTERSTICAS: La movilizacin de este tipo de pacientes se har siempre en bloque, bajo supervisin del Mdico o la Enfermera. Se movilizar manteniendo la alineacin corporal, actuando de forma coordinada entre todo el personal que realice la maniobra. El coordinador de la maniobra ser el que est encargado del control cervical. El paciente deber ser recibido por personal entrenado y experimentado en el trato y la movilizacin de este tipo de enfermos. El material extrahospitalario (camilla, camilla de tijeras) estar disponible lo antes posible.

Personal de Admisin e Informacin del SCCU-H. 2. Recepcin de llamada de alerta y tramitacin. Registro de datos de identificacin del paciente. Atencin a las demandas administrativas del paciente. Localizacin de familiares. Atencin a los familiares. Contacto con las fuerzas de Seguridad y contacto/notificacin al Juzgado, en caso necesario. A travs del telfono y de la entrevista personal. Informatizacin de los datos de filiacin/administrativos. Salvar la dificultad de comunicacin relacionada con una posible barrera idiomtica. Correccin y amabilidad con el paciente y los acompaantes. CARACTERSTICAS: Los pacientes debern estar correctamente identificados. La informacin ser continua, sin interrumpir la asistencia al TG. El paciente y/o los familiares debern ser informados, con claridad sobre los trmites que deben realizar (administrativos, legales y laborales). Debe identificarse al personal encargado del paciente. EQUIPO ASISTENCIAL HOSPITALARIO El Hospital debe aportar al paciente traumatizado grave, tres elementos no disponibles en el medio extrahospitalario: Un Equipo de Emergencia (EE), formado por mdicos especialistas y personal de enfermera, en nmero suficiente para resolver, inmediata y simultneamente, los pasos A, B y C.

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 Recursos diagnsticos en el box de emergencia para la filiacin etiolgica y el tratamiento de las lesiones que amenazan la vida, as como los recursos humanos y tecnolgicos apropiados para identificar y tratar urgentemente otras lesiones una vez estabilizado el enfermo. Cirujanos de diferentes reas capaces de solventar urgentemente las patologas de su mbito.

Evaluacin primaria y Soporte Vital 3. Recibir y ubicar al paciente. Transferencia completa del paciente: Paciente que no ha recibido asistencia por Equipo Avanzado extrahospitalario: El Celador de Urgencias avisar a Enfermera que proceder como se indica en el apartado de cuidados de enfermera activando inmediatamente a: Equipo de Emergencia: si TSR es menor de 12, al inicio, o en cualquier momento de la asistencia. Mdico de Urgencias: Si TSR es de 12 puntos, pero a su recepcin, o durante la atencin, se observa: - GCS de 14-13 puntos. - Al menos uno de los criterios de gravedad anatmica, descritos en la pg. 13. - Sangrado profuso. - Sospecha de fractura de huesos largos. Paciente con asistencia mdica previa: El personal sanitario/Celador de Urgencias ubicar al paciente en el box de Emergencias/Crticos. Avisar a la Enfermera que habr procedido a la activacin inmediata del Equipo de Emergencia en caso de aviso de llegada de paciente con TSR menor de 12, o proceder a la misma si el TSR es menor de 12 al ingreso hospitalario o en caso de recepcin de paciente intubado. En los pacientes con TSR de 12 se activar inicialmente slo al Mdico de Urgencia. CARACTERSTICAS: La informacin verbal ser sucinta pero incluir: Si la proporciona personal asistencial extrahospitalario: mecanismo lesional, hallazgos destacables en la valoracin primaria y secundaria, tcnicas realizadas y tratamientos realizados. Si la proporciona personal no asistencial extrahospitalario, mecanismo lesional. La informacin verbal deber reflejarse por escrito. Todo informe debe estar identificado. El paciente deber llevar pulsera de identificacin. La reevaluacin es obligada para todo paciente que haya sido atendido previamente por personal sanitario.

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 Se debe anotar a la llegada, tensin arterial, respiracin por minuto, saturacin de hemoglobina, temperatura, el GCS y reactividad pupilar. 4. Enfermera en el rea de recepcin de emergencias/crticos y en todo el rea donde se realicen pruebas complementarias. Si no procede la activacin inmediata del Equipo de Emergencia o del Mdico de Urgencias, la Enfermera comenzar la identificacin de criterios de riesgo, siempre en este orden. Requerir la presencia de un Mdico de Urgencias, o del Equipo completo, al detectar alguna de las situaciones clnicas que lo exijan y que se describen en la intervencin de Enfermera. PERMEABILIDAD DE LA VA AREA. CONTROL CERVICAL Proceder a la inmovilizacin manual de cabeza-cuello y preguntar: Cmo se encuentra? Si no responde: activar el Equipo de Emergencia. Mientras llega, bajo control manual cervical, verificar la inexistencia de objetos o materiales en la cavidad bucal, insertar cnula orofarngea, observar si respira y colocar collarn. Si respira, administrar oxgeno con mascarilla al 100%; si no respira, ventilar con bolsa autoinflable con reservorio conectada a O2 mientras la Auxiliar mantiene la inmovilizacin cervical manual. Si responde verbalmente: colocar/revisar collarn cervical y poner mascarilla con reservorio conectada a fuente de O2 por la Auxiliar. Observar la existencia de respiraciones ruidosas, estridor, retraccin supraclavicular/intercostal o aleteo nasal. En tal caso, activar el Equipo de Emergencias. Si la vctima llega con tubo endotraqueal (TET): activar el Equipo de Emergencia, mientras se procede a: - Conexin a respirador. - Fijacin del tubo endotraqueal. - Comprobacin de la estanqueidad del neumotaponamiento del TET, midiendo la presin del baln endotraqueal. Si hay que instaurar TET: - Preparacin del material de intubacin. - Ayudar en la insercin del TET. - Fijacin del TET. - Marcar la referencia en cm. a comisura de la boca para controlar posibles desplazamientos. - Asegurar el mantenimiento de la permeabilidad de la va area (aspirado de secreciones, sangre o restos alimenticios). CARACTERSTICAS: Activacin inmediata del Equipo de Emergencia en caso de: - recepcin de paciente intubado. - ausencia de respiracin. - respiracin ruidosa, estridor, aleteo nasal o tiraje supraclavicular/intercostal. La vctima con trauma grave se movilizar en bloque, manteniendo la alineacin corporal. Todo el personal que realice la maniobra actuar de forma coordinada. El coordinador de la maniobra ser quien est encargado del control cervical.
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 Los collarines destinados a la inmovilizacin cervical sern del tipo Filadelfia. Retirada sistemtica de dentaduras postizas, gafas, lentillas... Las cnulas orofarngeas sern del tamao correcto. La presin del neumotaponamiento deber ser la mnima requerida para ocluir la va respiratoria.(se recomienda 15-20 mmHg). Las aspiraciones se realizarn segn los protocolos establecidos. En caso de IOT se realizarn aspiraciones peridicas de la luz del tubo endotraqueal. La valoracin de la va area ser continua. Registro sistemtico de cambios y actividades relacionadas con la atencin de la vctima. Se realizar una revisin sistemtica y peridica del material mnimo indispensable que debe existir para el Soporte Avanzado al Traumatizado en el box de crticos/emergencias. RESPIRACIN Controlar la eficacia de la oxigenacin mediante el pulsioxmetro y una gasometra arterial, si procede. Activacin de Equipo de Emergencia en caso de: Saturacin de hemoglobina inferior a 95 %. Menos de 10 o ms de 30 respiraciones por minuto. Vigilar la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el esfuerzo respiratorio. Anotar el movimiento torcico, observando la asimetra o utilizacin de msculos accesorios. Identificacin y control de heridas (sobre todo las soplantes). Control de drenajes de trax, si existiesen. CARACTERSTICAS: Activacin inmediata de Equipo de Emergencia en caso de: - Saturacin de hemoglobina inferior a 95%. - Menos de 10 o ms de 30 por minuto. Asegurar una vigilancia permanente de la oxigenacin y ventilacin de la vctima. La monitorizacin de la pulsioximetria ser de manera continua. El equipo de aspiracin estar disponible en todo momento. La administracin de oxgeno se realizar con mascarillas con bolsa reservorio de O2. La bolsa de ventilacin manual deber utilizarse siempre con bolsa de reservorio de O2. Existir el material para realizar el tratamiento de situaciones graves en el box de emergencias. (Ver Recursos. Pg. 73). CIRCULACIN Identificacin y control de hemorragias externas mediante compresin manual. Activacin de Mdico de Urgencias si hay sangrado profuso o sospecha de fractura de huesos largos.

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Medicin de la tensin arterial y frecuencia cardaca. Monitorizacin de la frecuencia cardaca. Activacin de Equipo de Emergencias en caso de presin arterial sistlica inferior a 90 mmHg. Revisin o instauracin y mantenimiento de vas venosas perifricas de gran calibre para posibilitar o mantener fluidoterapia endovenosa agresiva. Extraccin o custodia de analtica de sangre completa. Terapia intravenosa segn prescripcin mdica. Inmovilizacin provisional de fracturas bajo supervisin mdica. Control de la temperatura. Prevenir hipotermia (temperatura corporal central<350) mediante la instauracin de medios fsicos o manta trmica. Observar si hay signos y sntomas de hemorragia persistente (respuesta transitoria de tensin arterial a la infusin de fluidos). CARACTERSTICAS: Activacin inmediata de Equipo de Emergencias en caso de presin arterial sistlica inferior a 90 mmHg. Activacin inmediata del Mdico de Urgencias si existe sangrado profuso o sospecha de fractura de huesos largos. No usar torniquetes. En caso de sangrado abundante, que no responda a la compresin manual, elevacin del miembro. Si no cediese, usar manguitos de presin aplicando la presin mnima que cohba la hemorragia, liberando peridicamente (cada 10 minutos durante 2 minutos). Deber tener instaurada, al menos, una va venosa perifrica del mayor calibre posible. La monitorizacin cardaca se realizar de forma continua. La administracin de lquidos y hemoderivados se har segn protocolos. Los controles circulatorios sern registrados con periodicidad horaria. La realizacin de las distintas tcnicas de soporte circulatorio se har siguiendo protocolos establecidos y llevando a cabo las precauciones universales. Disponer de un protocolo de recalentamiento para caso de hipotermia (exposicin al fro, inmersin en agua fra...). Uso de infusores-calentadores de altos volmenes en los pacientes en shock. En su defecto, calentar salinos previo a la infusin. VALORACIN NEUROLGICA Valoracin del nivel de conciencia y de las pupilas (tamao, forma y simetra de stas). Activacin del Equipo de Emergencia en caso de GCS<13 puntos y del Mdico de Urgencia si GCS es de 14-13 puntos. Vigilar los posibles cambios en la Escala de Coma de Glasgow. CARACTERSTICAS: Activacin inmediata del Equipo de Emergencia en caso de GCS<13 puntos.

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 Activacin inmediata del Mdico de Urgencias en GCS de 14-13 puntos. Emplear la Escala de Glasgow como mtodo de valoracin de la conciencia. Los datos de funcin neurolgica del paciente se tomaran peridicamente a fin de detectar precozmente cambios en la evaluacin neurolgica inicial y, por tanto, la aparicin de complicaciones agudas neurolgicas. La fijacin del tubo endotraqueal no deber realizarse para el nivel de las yugulares. Ello evitar el aumento de la presin intracraneal. EXPOSICIN COMPLETA DE LA VCTIMA Desnudar completamente a la vctima. Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, excesos de calefaccin o fro. Retirar objetos o materiales que puedan entorpecer una ptima exploracin del paciente, tales como: pendientes, pulseras, anillos, laca de uas, etc. CARACTERSTICAS: Retirar la vestimenta siguiendo las normas de seguridad (corte por costuras laterales). Ajustar la temperatura ambiental segn las necesidades de la vctima. Proteger la intimidad de la vctima durante las actividades que se le realicen (tcnicas, higiene...). Las pertenencias del paciente debern estar protegidas a fin de evitar posibles prdidas, mediante la instauracin de un circuito de custodia. COLOCACIN DE SONDAS Bajo indicacin mdica se proceder a: Sondaje vesical: Reunir el equipo adecuado para la cateterizacin. Realizacin de la tcnica segn protocolo establecido mediante tcnica asptica estricta. Anotar las caractersticas del lquido drenado (cantidad, color...). Control peridico de la eliminacin urinaria. CARACTERSTICAS: Utilizar el catter urinario adecuado. A ninguna vctima con sospecha de lesin uretral (sangre en meato, hematoma en escroto, prstata no palpable), se le colocar sonda vesical. El sistema de drenaje ser cerrado. Registro sistemtico de tcnica, cambios y cuidados genitourinarios. Sondaje naso/orogstrico Reunir el equipo adecuado para la insercin. Realizacin de la tcnica segn protocolo. Comprobar la correcta colocacin de la sonda. Anotar cantidad y caractersticas del lquido drenado.
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CARACTERSTICAS: Ante un traumatismo facial con sospecha de fractura de base de crneo (epistaxis, otorragia, rinolicuorraquia...), se colocar una sonda orogstrica. Mediante Rx se comprobar la correcta insercin de la sonda en la cavidad gstrica. Registro sistemtico de la tcnica. CONTROL DEL DOLOR Realizar una valoracin frecuente del dolor que incluya localizacin, caractersticas, forma de aparicin, intensidad, severidad y factores desencadenantes. Observar claves no verbales que sugieran molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente: Valoracin de la expresin facial del dolor y sistema msculoesqueltico (muecas, apretar el puo, retorcerse, proteger o inmovilizar la parte afectada). Valoracin de respuestas fisiolgicas, tales como: diaforesis, cambio de la presin arterial y pulso, dilatacin pupilar, aumento o disminucin de la frecuencia cardaca o respiratoria. CARACTERSTICAS: Utilizacin de escalas para la valoracin del dolor. Administrar analgesia a la hora prescrita para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente en caso de dolor severo. Registro de la respuesta al analgsico y de cualquier efecto adverso. CONTROL DE LA PIEL Y LAS HERIDAS Cuidados de las heridas. Cuidados del lugar de incisin. Sutura. Vigilancia de la piel. Prevencin de ttanos. CARACTERSTICAS: Limpiar la/s zona/s que rodea/n la incisin con una solucin antisptica apropiada, limpiando desde la zona ms limpia hacia la menos limpia. Profilaxis antitetnica con toxoide tetnico-diftrico, segn protocolo. MDICOS Se activar un solo Mdico o al Equipo de Emergencias dependiendo de la gravedad del paciente: Solo Mdico de Urgencia: realizar la evaluacin inicial (Pasos A-E) o, en su caso, reevaluar la situacin tras la asistencia primaria extrahospitalaria, en la forma descrita para un solo mdico (Equipo Avanzado). Prestar especial atencin a las tcnicas apli-

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cadas sobre el paciente (vas, sondas, inmovilizaciones) por el equipo asistencial previo y solicitar la activacin del Equipo de Emergencias completo en las situaciones anteriormente especificadas. A continuacin se describe la actuacin del Equipo de Emergencias que asistir simultneamente los Pasos A, B y C. Evaluacin Primaria PERMEABILIDAD DE LA VA AREA Y CONTROL CERVICAL (PASO A) El Anestesilogo es el responsable del Paso A. En su ausencia, lo ser el intensivista. Valorar el nivel de conciencia y la permeabilidad de la va area, mientras procede a la inmovilizacin manual de cabeza- cuello y la Enfermera coloca/revisa el collarn. Si est inconsciente o no respira, bajo inmovilizacin manual cervical por la Enfermera, se procede a: - Realizar la maniobra de elevacin mandibular. - Inspeccionar y limpiar la cavidad oral. - Comprobar la presencia/ausencia/calidad de respiraciones. - Colocar cnula orofarngea del tamao adecuado. - Si respira, aplicar mascarilla con reservorio conectada a fuente de O2. Valorar posponer la intubacin hasta disponer de va venosa. - Si no respira, ventilar con bolsa de ventilacin manual con reservorio conectada a fuente de O2. Efectuar el aislamiento definitivo de la va area. Si est consciente pero con signos de obstruccin de la va area (respiracin ruidosa, aleteo nasal, tiraje, etc.): - Inspeccionar y palpar el rea supraclavicular para filiar la etiologa de la obstruccin area, mientras enfermera aporta el carro con el material del paso A, y del C, si el paciente no tiene tomada la va venosa. - Colocar mascarilla de O2 con reservorio, conectada a fuente de O2. La Enfermera tomar una va venosa, si no la tuviese ya canalizada. - Prescribir sedacin rpida intravenosa y valorar relajacin. - Proceder, bajo control cervical, por parte de la Enfermera/otro Mdico del EE a: . Realizar maniobra de elevacin mandibular con laringoscopio. . Inspeccionar y limpiar la cavidad oral. . Reevaluar la calidad de las respiraciones. . Colocar cnula orofarngea, si la dificultad ya remiti. . Intubar si persiste la dificultad respiratoria. Si las maniobras previas se alargaron ms de 20 seg., la intubacin se pospondr hasta la ventilacin manual con reservorio conectado a fuente de O2. - Realizar diversas tcnicas (intubacin retrograda, cricotiroidotomia, etc.), si no fuera posible la intubacin naso u orotraqueal. - Indicar momento para sondaje nasogstrico.

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CARACTERSTICAS: Activacin inmediata de Equipo de Emergencia en caso de: - recepcin de paciente intubado - ausencia de respiracin - signos de obstruccin de la va area - inconsciencia. Se dispondr de protocolo de va area difcil. Al intubar siempre se mantendr el control cervical. Cada intento de IOT no debe durar ms de 20 seg. Si existe dificultad, volver a oxigenar con cnula y baln autoinflable conectado a O2. Siempre se le administrar oxgeno a altas concentraciones (100%). Se procurar salvar la dificultad para la comunicacin relacionada con una posible barrera idiomtica. Siempre estar disponible un set de va area difcil (Ver Recursos pg. 73), por si no fuera posible la intubacin naso u orotraqueal RESPIRACIN (PASO B) El Mdico Intensivista, adems de coordinar el equipo, se encarga especficamente del Paso B. Evaluacin rpida de la situacin del paso A y C. Explorar trax buscando las siguientes lesiones vitales que tratar de forma inmediata: Neumotrax abierto: drenaje torcico a nivel del 5 espacio intercostal lnea medio axilar. El cuarto borde libre del apsito que cubre la herida se cerrar entonces y se mantendr hasta la exploracin quirrgica de la misma. Neumotrax a tensin: abbocath del n 14, o sistema especfico para el drenaje inmediato del neumotrax mediante catter largo, en el 2 espacio intercostal en la lnea media clavicular. Vlvula de Heimlich hasta la conexin definitiva a un sistema de aspiracin/ recoleccin. Trax inestable con insuficiencia respiratoria: Practicar/delegar en Anestesilogo la estabilizacin mediante intubacin y conexin a ventilacin mecnica controlada. Hemotrax masivo (ausencia de ventilacin en un hemitrax con matidez a la percusin, insuficiencia respiratoria aguda y shock). Descartar intubacin selectiva bronquio principal. Revisar y movilizar, si procede, el tubo endotraqueal en los pacientes ya intubados. Practicar/delegar en el Anestesilogo la intubacin traqueal. Si la situacin es crtica, proceder a la insercin de tubo de drenaje torcico a nivel del 5 espacio intercostal, lnea medio axilar. Conectar a un sistema de recoleccin inicialmente sin aspiracin. Si la saturacin de la hemoglobina y la situacin hemodinmica lo permite, realizar Rx AP de trax en el box antes de la insercin del cateter. Si existe signos radiolgicos de sangrado extenso extrapleural avisar a ciruga.
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Aplicar/prescribir otras medidas teraputicas cruentas (pericardiocentesis, etc...) y proceder a las de las interconsultas especialidades quirrgicas necesarias. CARACTERSTICAS: Activacin inmediata de Equipo de Emergencia en caso de: - Saturacin de hemoglobina inferior a 95%. - <10 o >30 respiraciones minuto. Se mantendr una correcta oxigenacin y ventilacin de la vctima. Control capnogrfico durante la ventilacin mecnica. Las actuaciones se harn de manera simultnea y coordinada. Existir el material necesario para realizar el tratamiento de situaciones graves en el box de emergencias/crticos. El material mnimo indispensable consta en el apartado recursos. CIRCULACIN (PASO C) El Mdico de Urgencias es el responsable del paso C, que se realizar de forma simultnea a los pasos A y B. Una Enfermera estar destinada especficamente a colaborar en la ejecucin de este paso. Si las 2 Enfermeras an estuvieran atendiendo el paso A y el B, se reclamar una Enfermera ms. La Auxiliar aportar el material y conectar el calentador-infusor de altos volmenes. Identificar el grado de shock y prescribir el volumen y tipo de soluciones que se deben infundir segn lo demande la situacin hemodinmica Tomar las vas venosas centrales del territorio de la cava inferior, excepto en ausencia de pulso femoral o traumatismo de abdomen, si las lneas venosas perifricas no son accesibles o son insuficientes. Si se precisa acceso vascular central del territorio de la cava superior, los facultativos ubicados a la cabecera que hayan concluido su paso, Anestesilogo A - Intensivista B, tomarn la vena subclavia o yugular interna. Realizar la inmovilizacin transitoria de las fracturas de huesos largos que se detecten. Prescribir la analgesia oportuna a la situacin. Tras explorar abdomen y estabilidad plvica, indicar sondaje uretral, si no se detecta en la exploracin clnica nada que lo contraindique. Realizar/solicitar las tcnicas diagnsticas en el box que fueran necesarias (ecografa tipo FAST, si existe un trauma abdominal con PAS<90 mmHg). Informar al coordinador de la situacin y de los hallazgos exploratorios, si el shock es refractario o la respuesta a la carga de volumen es slo transitoria. CARACTERSTICAS: Activacin de Equipo de Emergencias en caso de presin arterial sistlica inferior a 90 mmHg. Estar definido por los Servicios de Hematologa y Cuidados Crticos y Urgencias el mecanismo de aporte de hemoderivados en las situaciones de shock hemorrgico, de tal forma que se disponga de concentrados de hemates en un tiempo inferior a 10 minutos.

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 El box de Emergencias/Crticos dispondr de ecgrafo con sonda trax-abdomen. Nmero de vas venosas adecuado a la situacin hemodinmica. Las vas venosas estarn colocadas en el territorio de la cava superior si las lesiones estn situadas por debajo de mamila, y en territorio de cava inferior en caso contrario. Segunda va venosa en territorio cava contrario (derecho-izquierdo) a la primera va. La administracin de lquidos y hemoderivados se har segn protocolos. La realizacin de las distintas tcnicas de soporte circulatorio se har siguiendo protocolos establecidos y llevando a cabo las precauciones universales. Disponer de protocolo de recalentamiento para caso de hipotermia. Uso de infusores-calentadores de altos volmenes en los pacientes en shock. Se emplearn opioides para controlar el dolor postraumtico. VALORACIN NEUROLGICA (PASO D) La reevaluacin de la situacin neurolgica la efectuar el Mdico Intensivista. Si la GCS es inferior a 9 puntos, el Anestesilogo o, en su defecto, el Intensivista proceder a la intubacin traqueal bajo control cervical manual. Si el paciente presenta pupilas midriticas arreactivas, o anisocoria arreactiva, sin clara evidencia de lesin directa, colocar al paciente en antitrendelemburg a 30 y administrar manitol 20% (1g/kg.) en bolo. El Anestesilogo preparar al paciente para su traslado inmediato a tomografa, mientras el Mdico de Urgencias realiza la anamnesis a los familiares/acompaantes y el Intensivista reevala la situacin cardiorrespiratoria para optimizarla. CARACTERSTICAS: Activacin del Equipo de Emergencia en caso de GCS<13 puntos. No se utilizarn soluciones hipotnicas (Ringer lactado, glucosado) en los traumatismos craneoenceflicos. Todo paciente en coma debe ser intubado. REEVALUACIN Antes de comenzar la evaluacin secundaria, el Intensivista reevaluar de nuevo los pasos A, B, C, D, optimizndolos. El Mdico de Urgencias, si el paciente presenta un trauma grave, solicitar en el box el siguiente estudio bsico Radiolgico: Trauma grave Rx lateral cervical Rx de trax anteroposterior Rx de pelvis Bajo indicacin del Mdico de Urgencias, la Enfermera del paso A-B colocar una sonda nasogstrica y la Enfermera del C una sonda uretral, si no la insert con anterioridad.

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SONDAJES El sondaje gstrico es obligado en pacientes intubados. Sondaje nasogstrico, salvo en sospecha de fractura basicraneal. El sondaje vesical es obligado en pacientes intubados y en shock. CARACTERSTICAS: No debe realizarse sondaje vesical ante la presencia de sangre en el meato uretral, hematoma escrotal o prstata no palpable. No debe realizarse sondaje nasogstrico en presencia de fractura basicraneal. Evaluacin secundaria El Mdico de Urgencias realiza la anamnesis sobre: A: alergias. M: medicamentos. P: patologa previa. Li: libaciones, ltima ingesta. A: ambiente traumtico. CARACTERSTICAS: Constancia de mecanismo lesional Constatar la existencia o no de alergias conocidas. El Mdico Intensivista, o en su defecto el Mdico de Urgencias completar la exploracin fsica. EXPLORACIN FSICA: 1. Cabeza: Inspeccin y palpacin: Buscar erosiones, heridas, deformidades, tumefacciones, hundimientos, puntos dolorosos, as como cuerpo extraos. Especial atencin a la salida de contenido intracraneal, otorragia, otorrea, rinolicuorrea, hemotmpano, hematoma periorbicular y retroauricular. En funcin de los hallazgos patolgicos aplicaremos las guas especficas. CARACTERSTICAS: Descartar o confirmar fractura de crneo abierta, de base de crneo y fractura con hundimiento. Ante la sospecha de fractura basicraneal, colocar sonda orogstrica, si necesaria. No extraer cuerpos extraos enclavados en la cavidad craneal hasta valoracin por parte de Neurociruga. No ejercer presin innecesaria sobre la herida en las fracturas abiertas. Analizar cualquier reintervencin neuroquirrgica no prevista en las primeras 48 horas. Evaluar intervencin neuroquirrgica mayor transcurridas ms de 24 horas del ingreso.

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2. Cara Reevaluacin de la va area Inspeccin y palpacin Extraccin de lentes de contacto. Lavado y eliminacin de suciedad y posibles contaminantes. Exploracin intraoral con extraccin de la dentadura postiza si no est bien adaptada. Limpieza exhaustiva de la cavidad oral. Valorar la motilidad de los globos oculares. Valoracin pupilar. Ante la existencia de heridas faciales, descartar afectacin de Glndula Partida, conducto Stenon y los pares craneales V y VII. En funcin de los hallazgos patolgicos, aplicaremos las guas especficas. CARACTERSTICAS: Control estricto de la va area en trauma facial severo por la posible obstruccin extrnseca de la misma. Evaluacin rpida de visin. Detectar fracturas maxilofaciales. Analizar cualquier reintervencin no prevista en las primeras 48 horas. Evaluar intervencin quirrgica mayor transcurridas ms de 24 horas del ingreso 3. Cuello: Si el paciente est consciente, valorar la existencia de dolor espontneo. Inspeccin: buscar ingurgitacin yugular, deformidades y desviaciones, heridas, erosiones y hematomas. Palpacin: buscar crepitacin subcutnea, puntos dolorosos, escalones seos, palpar las cartidas y determinar la alineacin vertebral. Auscultacin: cartidas y globos oculares. CARACTERSTICAS: Se realizar sin collarn cervical con fijacin manual del cuello. Establecer sospecha clnica de la existencia de lesiones laringotraqueales, carotdeas, de la columna cervical y medulares. Colocar collarn en caso de traumatismo por encima de clavculas, prdida de conciencia, paciente consciente con dolor cervical espontneo o a la palpacin, trauma mltiple y accidente de alta velocidad. Se controlar toda omisin diagnstica de lesin cervical contrastando el diagnstico urgente con el diagnstico al alta del paciente. 4. Trax: Reevaluacin de ventilacin - oxigenacin Inspeccin: determinar frecuencia respiratoria, simetra de movimientos, expansin torcica y uso de musculatura accesoria, buscar signos externos de lesin (heridas soplantes, deformidades...).

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Palpacin: buscar zonas dolorosas (clavculas y todas las costillas), enfisema y crepitacin subcutnea. Percusin: matidez o timpanismo. Auscultacin cardiorrespiratoria. CARACTERSTICAS: Establecer sospecha clnica, y en su caso tratar: - Contusin pulmonar. - Contusin miocrdica. - Rotura artica. - Rotura diafragmtica. - Rotura de esfago. - Rotura traqueobronquial. Drenar neumotrax en paciente con ventilacin mecnica. No extraccin de cuerpos extraos enclavados hasta su ubicacin en el quirfano. Evaluar intervencin quirrgica mayor transcurridas ms de 24 horas desde el ingreso. Analizar cualquier reintervencin no prevista en las primeras 48 horas. 5. Abdomen: Reevaluacin hemodinmica. Inspeccin: buscar signos externos de lesin, volumen inicial (permetro) y distensin abdominal. Palpacin y percusin: zonas dolorosas, dolor a la descompresin, defensa voluntaria, exploracin de las heridas. Auscultacin de ruidos intestinales. CARACTERSTICAS: Descartar ecogrficamente y/o confirmar en el box las lesiones abdominales en pacientes en shock (lesin de vscera maciza, lesin de grandes vasos). Laparotoma inmediata en los pacientes en shock con hemoperitoneo. Revisar cualquier laparotoma urgente realizada tras ms de 4 horas. Analizar cualquier reintervencin no prevista en las primeras 48 horas. Evaluar intervencin quirrgica mayor transcurridas ms de 24 horas del ingreso. Exploracin quirrgica de toda herida abdominal por arma de fuego. No debe realizarse la extraccin de cuerpo extrao enclavado, hasta la ubicacin del paciente en quirfano. 6. Pelvis: Valorar la existencia de inestabilidad de la misma.

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CARACTERSTICAS: Detectar y en su caso tratar: Fractura/disrupcin de pelvis. Lesin rectal. Lesin vesical. Lesiones genitourinarias. Realizar uretrografa en el box. Registro de cuanta y caracteres organolpticos de la orina. Analizar cualquier reintervencin no prevista en las primeras 48 horas. Evaluar intervencin quirrgica mayor transcurridas ms de 24 horas del ingreso. 7. Recto y genitales: Inspeccin: buscar heridas, equimosis en perin, hematoma escrotal y sangre en meato uretral. Palpacin: tono del esfnter anal, tacto rectal (posicin de la prstata) y tacto vaginal, si procede. En funcin de los hallazgos patolgicos, aplicaremos las guas especficas. CARACTERSTICAS: Detectar, confirmar y tratar: - Lesin uretral. - Lesin vaginal. - Lesin rectal. Analizar cualquier reintervencin no prevista en las primeras 48 horas. Evaluar intervencin quirrgica mayor transcurridas ms de 24 horas del ingreso. 8. Extremidades: Inspeccin: buscar tumefacciones, deformidades, hematomas, heridas y erosiones. Coloracin de la piel. Palpacin: buscar zonas dolorosas, crepitacin, movilidad anormal, Pulsos y sensibilidad. En funcin de los hallazgos patolgicos, aplicaremos las guas especficas. CARACTERSTICAS: Descartar, confirmar y tratar: - Fracturas. - Sndrome compartimental. - Compromiso vascular. - Lesiones de nervios.

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 Las fracturas abiertas sern desbridadas antes de las 6 primeras horas. Se elegir como marcador las fracturas abiertas de tibia. Las fracturas diafisarias de fmur del adulto deben tener fijacin quirrgica interna en las primeras 24 horas. 9. Espalda: Se explorar el plano posterior mientras el personal sanitario rota al paciente, manteniendo la alineacin del eje raqudeo. Inspeccin: buscar contusiones, laceraciones y heridas. Palpacin de toda la columna vertebral (C1-Coxis), para buscar escalones, puntos dolorosos, sensibilidad anormal y deformaciones. Auscultacin de campos pulmonares posteriores. En funcin de los hallazgos patolgicos, aplicaremos las guas especficas. CARACTERSTICAS: La vctima se movilizar en bloque, manteniendo la alineacin corporal, actuando de forma sincronizada todo el personal que realice la maniobra. El coordinador de la maniobra ser el encargado del control cervical. Detectar, confirmar y tratar: - Fracturas. - Lesin medular. - Heridas penetrantes. - Grandes hematomas. Analizar cualquier reintervencin no prevista en las primeras 48 horas. Evaluar intervencin quirrgica mayor transcurridas ms de 24 horas del ingreso. 10. Reevaluacin neurolgica: Nivel de consciencia Valoracin pupilar Exploracin neurolgica completa y exhaustiva. En funcin de los hallazgos patolgicos aplicaremos las guas especficas. CARACTERSTICAS: Los pacientes con GCS inferior a 9 puntos deben ser intubados antes de salir del SCCU-H. Traslado asistido a Radiologa para filiar emergencias neuroquirrgicas. TC inmediato en GCS<14. TC urgente antes de 2 horas en GCS de 14. Analizar todo fallecimiento por lesin intracraneal, en pacientes con GCS de 15 puntos en Urgencias.

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 En pacientes con deterioro del nivel de consciencia, analizar la evacuacin de hematomas subdurales y epidurales con posterioridad a la cuarta hora de asistencia hospitalaria. Analizar cualquier reintervencin no prevista en las primeras 48 horas. Evaluar intervencin quirrgica mayor transcurridas ms de 24 horas del ingreso.

11. Traslados intrahospitalarios Traslado asistido a pruebas diagnsticas y unidades de tratamiento: UCI, OBS, quirfano... CARACTERSTICAS Disponer de acceso inmediato a TC, quirfano de emergencias y cama de UCI.

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Competencias Profesionales
Competencias Generales del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca (SSPA) La competencia es un concepto que hace referencia a la capacidad necesaria que ha de tener un profesional para realizar un trabajo eficazmente, es decir, para producir los resultados deseados, y lograr los objetivos previstos por la organizacin en la que desarrolla su labor. As entendida, la competencia es un valor susceptible de ser cuantificado. Las competencias se pueden clasificar en tres reas: Conocimientos: el conjunto de saberes terico-prcticos y la experiencia adquirida a lo largo de la trayectoria profesional, necesarios para el desempeo del puesto de trabajo. Habilidades: capacidades y destrezas, tanto genricas como especficas, que permiten garantizar el xito en el desempeo del puesto de trabajo. Actitudes: caractersticas o rasgos de personalidad del profesional que determinan su correcta actuacin en el puesto de trabajo. El Plan de Calidad del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca incluye entre sus objetivos la puesta en marcha de un Sistema de Gestin Profesional por Competencias. Con esta finalidad, se ha constituido un grupo de trabajo central de Gestin por Competencias y, tras diversas reuniones con profesionales del SSPA, se ha generado, para cuatro grupos profesionales (mdicos, enfermeras, matronas y fisioterapeutas), un Mapa General de Competencias tipo, en el que se han establecido las competencias que son nucleares para el desempeo y desarrollo exitoso de cada puesto de trabajo en la organizacin sanitaria actual, con independencia del nivel o proceso asistencial en el que se ubiquen los respectivos profesionales. En una segunda fase, se han categorizado dichas competencias nucleares para cada nivel de exigencia (de seleccin, de experto o de excelencia), de acuerdo a dos categoras: imprescindible (I) y deseable (D). En el nivel de excelencia, todas las competencias identificadas tienen el carcter de imprescindible. Sin embargo, no son entre s de igual valor relativo. Para esta discriminacin, se ha dado un valor relativo a cada competencia, siendo 1 el valor de menor prioridad y 4 el de la mxima. Se ha generado as el perfil relativo de competencias para el nivel de excelencia que, por trmino medio, se alcanza entre los 3 y 5 aos de incorporacin al puesto de trabajo. Con toda esta informacin, se han construido los Mapas de Competencias tipo de los profesionales del SSPA, en los que no se incluyen las Competencias Especficas de cada proceso o nivel asistencial. A partir de este punto, y para la adecuada puesta en marcha de la Gestin por Competencias, resulta necesario definir especficamente las competencias de los distintos niveles, tal y como se ha hecho, por ejemplo, para los profesionales de los servicios de urgencia, para los de las empresas pblicas de reciente constitucin, etc.

COMPONENTES

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Competencias Especficas del Proceso En el caso concreto del diseo de los procesos asistenciales, resulta tambin necesario definir las competencias que deben poseer los profesionales para el desempeo de su labor en el desarrollo de dichos procesos. No obstante, no es pertinente detenerse en la definicin de las Competencias Especficas de cada una de las especialidades o titulaciones, puesto que stas se encuentran ya estandarizadas y definidas muy detalladamente en los planes especficos de formacin correspondientes a cada una de las mismas. Sin embargo, s resulta de mucha mayor utilidad definir concretamente aquellas otras competencias que, si bien son consideradas necesarias para el desarrollo de los Procesos Asistenciales, no se incluyen habitualmente, o de manera estndar, en los planes de formacin especializada, o bien, an estando contempladas en stos, requieren de un nfasis especial en su definicin. Esto, adems, representa un desafo importante para el SSPA, pues debe disear y gestionar las actividades de formacin adecuadas y necesarias para conseguir que los profesionales que participan en los procesos, que ya cuentan con determinados conocimientos, habilidades y actitudes adquiridas durante su formacin acadmica en orden a lograr su titulacin, puedan incorporar ahora esas otras competencias que facilitarn que el desarrollo de los mismos se realice con el nivel de calidad que el SSPA quiere ofrecer al ciudadano, eje central del sistema. De esta forma, y una vez definidos los Mapas de Competencias Generales (Competencias tipo) de mdicos/as y enfermeros/as, se han establecido las Competencias Especficas por Procesos Asistenciales, focalizando la atencin bsicamente en las competencias que no estn incluidas habitualmente (o no lo estn con detalle) en la titulacin oficial exigible para el desempeo profesional en cada uno de los niveles asistenciales. Para determinar estas competencias, se ha utilizado una metodologa de paneles de expertos formados por algunos de los miembros de los grupos encargados de disear cada proceso asistencial, pues son ellos quienes ms y mejor conocen los requisitos necesarios para su desarrollo. El trabajo final de elaboracin global de los mapas ha sido desarrollado por el grupo central de competencias. A continuacin, se presenta el Mapa de Competencias para el proceso, que incluye tanto la relacin de Competencias Generales para mdicos/as y enfermeros/as del SSPA (Competencias tipo) como las Competencias Especficas de este proceso, las cuales, como ya se ha mencionado a lo largo de esta introduccin, no estn incluidas con el suficiente nfasis en los requisitos de titulacin. As, los diferentes profesionales implicados en los procesos, junto con los correspondientes rganos de gestin y desarrollo de personas, podrn valorar, segn su titulacin especfica y las competencias acreditadas, cules son las actividades de formacin y de desarrollo profesional que les resultan necesarias para adquirir las nuevas competencias en aras de lograr un mayor nivel de xito en el desarrollo de los procesos asistenciales.

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COMPETENCIAS PROFESIONALES: MDICOS

GRADO DE DESARROLLO PRIORIDAD

CONOCIMIENTOS
CDIGO C-0024 C-0077 C-0181 C-0082 C-0167 C-0168 C-0173 C-0032 COMPETENCIA LITERAL Informtica, nivel usuario Soporte Vital Avanzado Cardiolgico Derechos y deberes de los usuarios Ingls, nivel bsico Medicina basada en la evidencia: aplicabilidad Planificacin, programacin de actividad asistencial Metodologa de calidad Metodologa de la investigacin nivel bsico (elaboracin de protocolos; recogida, tratamiento y anlisis de datos; escritura cientfica, bsquedas bibliogrficas, normas de publicacin) Cartera de servicios del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca Tecnologas para la informacin y las comunicaciones Metodologa en gestin por procesos Actuacin en catstrofes Actuacin en situaciones crticas Aspecto legales de las urgencias y emergencias Atencin al traumatizado grave Conocimiento de patologa urgente y emergente Conocimiento del sector sanitario: rea de crticos Transporte sanitario Traslado de enfermos crticos ECG avanzado Colocacin de marcapasos transitorios (externos e intracavitarios) Tcnicas de imagen Diseo de planes de riesgo Urgencias traumatolgicas

Avanzado
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ptimo
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Excelente
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C-0176 C-0023 C-0069 C-0087 C-0375 C-0134 C-0081 C-0089 C-0047 C-0166 C-0358 C-0156 C-0205 C-0642 C-0088 C-0337

COMPONENTES

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COMPETENCIAS PROFESIONALES: MDICOS

GRADO DE DESARROLLO PRIORIDAD

HABILIDADES
CDIGO H-0005 H-0019 H-0024 H-0059 H-0094 H-0087 H-0009 H-0023 H-0026 H-0042 H-0078 H-0038 H-0354 H-0294 H-0046 H-0047 H-0050 H-0071 H-0099 H-0411 H-0310 H-0226 COMPETENCIA LITERAL Capacidad de anlisis y sntesis Adecuada utilizacin de los recursos disponibles Capacidad de relacin interpersonal (asertividad, empata, sensibilidad, capacidad de construir relaciones) Capacidad de trabajo en equipo Visin continuada e integral de los procesos Entrevista clnica Capacidad de asumir riesgos y vivir en entornos de incertidumbre Capacidad para tomar decisiones Capacidad para delegar Manejo de telemedicina Afrontamiento del estrs Tcnicas de SVA: Todas Manejo de todo el material de Electromedicina (en Urgencias) Manejo de las Urgencias ms frecuentes Orientacin diagnstica telefnica Cumplimentacin de la historia clnica Seguridad pasiva y activa Utilizacin adecuada de los medios y equipos de proteccin Manejo de respiradores Exploracin fsica Interpretacin de pruebas de imagen bsicas Principales intervenciones en Urgencias (canalizaciones, sondajes, vendajes,)

Avanzado

ptimo

Excelente

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COMPETENCIAS PROFESIONALES: MDICOS

GRADO DE DESARROLLO PRIORIDAD

ACTITUDES
CDIGO A-0001 A-0018 A-0024 A-0027 A-0043 A-0046 A-0047 A-0048 A-0049 A-0050 A-0051 A-0038 A-0044 A-0045 A-0052 COMPETENCIA LITERAL Actitud de aprendizaje y mejora continua Honestidad, sinceridad Juicio crtico Orientacin ciudadano. Respeto de los derechos de los pacientes Discrecin Flexible, adaptable al cambio Generar valor aadido a su trabajo Talante positivo Respeto y valoracin del trabajo de los dems, sensibilidad a sus necesidades, disponibilidad y accesibilidad Responsabilidad Sensatez Resolutivo Autocontrol, autoestima, autoimagen Colaborador, cooperador Visin de futuro

Avanzado
D D D I D D D D D I D D D D D

ptimo
D D I I D I I D I I I I I I D

Excelente
I I I I I I I I I I I I I I I

COMPONENTES

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COMPETENCIAS PROFESIONALES: ENFERMERAS COMPETENCIAS PROFESIONALES: MDICOS

GRADO DE DESARROLLO PRIORIDAD

CONOCIMIENTOS
CDIGO C-0077 C-0165 COMPETENCIA LITERAL Soporte Vital Bsico Cardiolgico Metodologa de cuidados (procedimientos, protocolos, guas de prctica clnica, mapas de cuidados, planificacin de alta y continuidad de cuidados) Promocin de la salud (educacin para la salud, consejos sanitarios) Derechos y deberes de los usuarios Conocimientos bsicos de calidad (indicadores, estndares, documentacin clnica, acreditacin) Metodologa de la investigacin nivel bsico (elaboracin de protocolos; recogida, tratamiento y anlisis de datos; escritura cientfica, bsquedas bibliogrficas, normas de publicacin) Conocimientos bsicos de gestin de recursos (planificacin, programacin de actividad asistencial, indicadores de eficiencia, control del gasto...) Metodologa en gestin por procesos Tecnologas para la informacin y las comunicaciones Ingls, nivel bsico Conocimiento de patologa urgente y emergente Conocimientos suficientes para atencin de enfermos con patologa mdica urgente Cuidados en los principales procesos crtico-urgentes (dolor torcico, politraumatismos, disnea, violencia familiar,) Urgencias ms frecuentes Transporte enfermo crtico y no crtico desde el lugar del suceso hasta el hospital, dentro del hospital y entre hospitales Conocimientos de electrocardiografa bsica Diagnsticos enfermeros e intervenciones en el proceso Cuidados especficos del enfermo inmovilizado Atencin inicial al traumatizado Conocimiento en materia de proteccin de datos

Avanzado
I

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I

Excelente
I

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I I I I

C-0171 C-0181 C-0004 C-0032

C-0179

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I D D D I I D I I D I I I

I I I I I I I I I I I I I

C-0069 C-0023 C-0082 C-0076 C-0210 C-0355 C-0494 C-0552 C-0079 C-0570 C-0572 C-0081 C-0065

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TRAUMA GRAVE

COMPETENCIAS PROFESIONALES: ENFERMERAS COMPETENCIAS PROFESIONALES: MDICOS

GRADO DE DESARROLLO PRIORIDAD

HABILIDADES
CDIGO H-0005 H-0032 H-0059 H-0089 H-0412 H-0019 H-0022 H-0023 H-0024 H-0078 H-0080 H-0094 H-0009 H-0035 H-0354 H-0098 H-0099 H-0102 H-0103 H-0411 H-0210 H-0293 H-0294 H-0300 H-0304 H-0305 H-0356 H-0359 COMPETENCIA LITERAL Capacidad de anlisis y sntesis Comunicacin oral y escrita Capacidad de trabajo en equipo Individualizacin de cuidados Manejo adecuado de las tcnicas de limpieza, asepsia y esterilidad segn las necesidades Adecuada utilizacin de los recursos disponibles Resolucin de problemas Capacidad para tomar decisiones Capacidad de relacin interpersonal (asertividad, empata, sensibilidad, capacidad de construir relaciones) Afrontamiento del estrs Aplicacin de tcnicas bsicas de investigacin Visin continuada e integral de los procesos Capacidad de asumir riesgos y vivir en entornos de incertidumbre Tcnicas de comunicacin, presentacin y exposicin audiovisual Manejo equipos electromdicos Abordaje venoso perifrico de venas centrales Seguimiento de pacientes en Ventilacin Mecnica Cuidados de Monitorizacin de la presin intracraneal Accesos intraarteriales perifricos Exploracin fsica Atencin de pacientes de Urgencia General Manejo de tcnicas especficas: respiracin, drenaje linftico, cardiovascular Manejo de las urgencias ms frecuentes Capacidad de aplicar alimentacin adecuada al paciente Cuidados en tcnicas intervencionistas radiolgicas Cuidados postquirrgicos (curas, retirada de suturas, manejo de drenajes) Tcnicas de insercin catter venoso perifrico Colocacin de sondas, cuidados de catteres

Avanzado
I I I I I D D D D D D D D D D D D D D D I D I D D I D D

ptimo
I I I I I I I I I I I I D D D I D D D I I I I D D I I I

Excelente
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

COMPONENTES

61

COMPETENCIAS PROFESIONALES: ENFERMERAS COMPETENCIAS PROFESIONALES: MDICOS

GRADO DE DESARROLLO PRIORIDAD

ACTITUDES
CDIGO A-0001 A-0018 A-0024 A-0027 A-0041 A-0043 A-0047 A-0048 A-0049 A-0050 A-0051 A-0038 A-0044 A-0045 COMPETENCIA LITERAL Actitud de aprendizaje y mejora continua Honestidad, sinceridad Juicio crtico Orientacin al ciudadano. Respeto de los derechos de los pacientes Capacidad de asumir compromisos Discrecin Generar valor aadido a su trabajo Talante positivo Respeto y valoracin del trabajo de los dems, sensibilidad a sus necesidades, disponibilidad y accesibilidad Responsabilidad Sensatez Resolutivo Autocontrol, autoestima, autoimagen Colaborador, cooperador

Avanzado
I I I I I I I I I I I D D D

ptimo
I I I I I I I I I I I I I I

Excelente
I I I I I I I I I I I I I I

62

P R O C E S O AT E N C I N

AL

TRAUMA GRAVE

Recursos. Caractersticas de calidad

1. Material de Activacin presencial por testigo
RECURSOS CARACTERSTICAS DE CALIDAD

Humanos

Bsicos: Mdico. Enfermera. Celador.

Materiales

Estarn contenidos en maletines y se comprobar mensualmente que el material sea el adecuado y est en buenas condiciones de uso en cuanto a funcionalidad y caducidad. Material para permeabilidad va area: - Juego de cnulas orofarngeas - Bolsa de ventilacin con reservorio - Juego de mascarillas para ventilacin - Pinzas Magyll, - Bala de O2 pequea - Caudalmetro con vaso humidificador - Aspirador manual de secreciones - Sondas de aspiracin Material de intubacin: - Tubos endotraqueales - Laringoscopio y juego de palas - Gua de intubacin endotraqueal - Cintas de sujecin - Pila de recambio Medicacin para IOT: - Premedicacin (atropina, fentanilo) - Sedacin (midazolam) - Relajantes musculares (succinil colina, vecuronio, rocuronio) Material para canalizacin va venosa y fluidos: - 2 sistemas de goteo. - Abbocath (22G, 20G, 18G, 16G y 14G) - Aguja palomitas (G-23, G-25 y G-27) - Jeringas (2 cc, 5 cc, 10 cc y 20 cc) - Agujas (5x16, 6x25, 8x25, 9x25, 7x30, 8x40 y 9x40) - 2 llaves de tres pasos - Compresor venoso elstico - Rollo de esparadrapo

COMPONENTES

63

- 1000 cc. fisiolgico - Paquete de gasa - Antisptico monodosis Material para inmovilizacin - Collarn cervical del tipo Filadelfia - Esfigmomanmetro y 2 fonendoscopios - Analgsicos - Tijeras - Manta trmica - Sistema de comunicaciones (TMA y/o radio)

64

P R O C E S O AT E N C I N

AL

TRAUMA GRAVE

2. Box de emergencias/crticos
RECURSOS CARACTERSTICAS DE CALIDAD

Humanos

Equipo de Emergencias con distribucin de funciones preestablecida. El mecanismo de activacin debe permitir la composicin del Equipo en menos de 30 segundos; se recomienda la eleccin de un cdigo exclusivo de emergencias para enviar por el buscapersonas. Para el personal presente en Urgencias se recomienda la activacin mediante alarmas acstico -visuales. Su composicin mnima ser: Mdico Especialista en Medicina Intensiva Mdico de Urgencias hospitalarias con formacin especfica en Soporte Avanzado al Traumatizado Grave Dos Enfermeras de Urgencias hospitalarias, con entrenamiento especfico Un Auxiliar de Enfermera de Urgencias hospitalarias Es recomendable la participacin de un tercer mdico, especialista en Anestesiologa/Reanimacin El Equipo Bsico, de 5-6 personas, se completar con los especialistas necesarios para tratar las lesiones de cada paciente

Materiales Va area

Cnulas orofarngeas n 4,5,6 Pinza de Magyll Baln autoinflable con reservorio (con juego de mascarillas n 4,5) Laringoscopio (pilas de repuesto laringoscopio) Palas laringoscopio curva pequea, mediana, grande Guas de intubacin Tubos endotraqueales con baln (6,5/7/7,5/8/8,5/9) Tubos endotraqueales anillados (6,5/7/7,5/8/8,5/9) Cinta fijacin, jeringa de 10 ml. Kit de cricotiroidotoma Codos de anestesia Juego de mascarillas larngeas (n 4 anillada, n 3 sin anillar) Respirador porttil Tubuladura desechable o repuesto de respirador Nariz humidificadora Medidor presin neumotaponamiento

COMPONENTES

65

 Bala de oxgeno porttil Mascarilla de oxgeno estndar, mascarilla de oxgeno de alta concentracin Caudalmetro con vaso humidificador Tres sistemas de aspiracin por box Sondas de aspiracin controlada de varios calibres (n 14,16,18,) Alargadera para aspiracin Alargadera O2 Monitorizacin Electrodos para monitorizacin cardaca Monitor de cabecera con pulsioximetra Pulsioxmetro de transporte Esfigmomanmetro Fonendoscopio Gel conductor Electrodos marcapasos Medidor de glucosa capilar Tiras reactivas del medidor de glucosa Termmetro instantneo Circulacin Angiocatter G14, 16, 18, 20 Guantes estriles de varios nmeros Guantes no estriles Gasa y compresas estriles Esparadrapo microporo Regulador de flujo Sistema de sueros estndar Llave de tres vas Jeringa 3 piezas cono luer de 2.5,10,20ml Compresores venosos elsticos Catter de va central de acceso perifrico. Catter central de dos o tres vas Paos estriles Kit introductor para catter percutneo de calibre 8,81/2 Bomba de pertusin Calentador-infusor de alto volumen de fluidos Sistemas de calentador de fluidos y de sangre, si anterior no est disponible

66

P R O C E S O AT E N C I N

AL

TRAUMA GRAVE

 Infusores manuales Sistemas microgoteo Pulseras identificadoras para transfusiones Botes de analtica Jeringas para gasometra arterial Hojas de bistur Agujas de varios tamaos Set de ciruga plstica reducido: Porta pequeo, 12 cm Mango bistur con un par de hojas 11 y 15 Pinzas Adson con dientes Tijeras Raguell Sedas de varios nmeros Drenaje Torcico Guantes, bata, paos estriles, desinfectante de piel, apsitos Gorros y mascarillas de quirfano Anestsico local sin adrenalina Jeringa de 10 ml aguja cono luer i.m., i.v., 16 x 0,5 Gasa estril Tejido sin tejer autoadhesivo Material de sutura (pinza, mosquito, tijera curva, porta estriles, bistur, seda, aguja recta n 0 ,00) Sistemas de aspiracin/recoleccin tipo pleur -evacR Trocar torcico n 24, 28, 32 Aspirador, alargadera PleurocathR n 8 Vlvula de Heimlich Pericardiocentesis Set de pericardiocentesis Desinfectante de piel, apsitos, guantes, bata, paos estriles Anestsico local, jeringas, llaves de tres vas Inmovilizacin y control Collarn cervical tipo minerva (pequeo, mediano, grande) Dos frulas de Braun Algodn hidrfilo enrollado Venda elstica Vendas de yeso de 10,15 y 20 cm Vendas de papel

COMPONENTES

67

 Camilla de tijera Mantas trmicas Frulas neumticas transparentes, para miembros superiores e inferiores Sondaje Naso/ orogstrico Sonda naso/orogstrica de doble luz n 14, 16, 18 Jeringa de 100 ml Lubricante Esparadrapo Tapn sonda largo Guantes desechables Bolsa de drenaje Vesical Sonda vesical Foley latex n 14,16,18 Guantes desechables y estriles Paos verdes, gasa, compresas estriles Lubricante Solucin limpiadora antisptica Suero fisiolgico Jeringa de 10 ml Bolsas de recoleccin de circuito cerrado Sujetabolsas Set cistotomia percutnea Contraste para uretrocistografa Jeringa de 50 cc Cloruro sdico 0,9% 10 cc Cloruro sdico 0,9% 100 cc Cloruro sdico 0,9% 500 cc Ringer lactato 500 cc Gelatinas i.v. 500 cc Manitol 20% 250 cc Bicarbonato sdico 1M, 250 cc Clorhidrato de epinefrina 1 mg Norepinefrina 1 mg Sulfato de atropina 1 mg Cloruro clcico 10% Clorhidrato de dobutamina 250 mg Clorhidrato de dopamina 200 mg

Medicacin Sueros

Frmacos

68

P R O C E S O AT E N C I N

AL

TRAUMA GRAVE

Midazolan 5 y 15 mg Relajantes musculares despolarizantes y no despolarizantes Glucosa 10 g Clorhidrato de lidocana 5% Clorhidrato de naloxona 0,4 mg Flumazenilo 1 mg Analgsicos opiceos AINES Diazepan 10 mg Fenitoina sdica 250 mg Nevera de conservacin

COMPONENTES

69

Material de equipo avanzado extrahospitalario

Recursos humanos Sistemas de comunicaciones Mdico, DUE y Conductor (TTS). Ambulancia medicanizada homologada. TMA y/o radio. Electromdico Monitor desfibrilador. Electrocardigrafo. Monitor de tensin arterial. Bomba de Perfusin. Pulsioxmetro. Respirador de presin positiva intermitente. Aspirador de secreciones. Calienta sueros.

Inmovilizacin

Collarn cervical tipo Filadelfia, camilla tijeras, frulas neumticas transparentes para miembros, tabla corta, body espinal, Dama de Elche, colchn de vaco. Juego de cnulas orofarngeas, bolsa de ventilacin con reservorio, juego de mascarillas para ventilacin, fuente de O2, caudalmetro con vaso humidificador, aspirador de secreciones, pinzas Magyll, sondas de aspiracin. Tubos endotraqueales (todos los nmeros), laringoscopio y juego de palas, guas de intubacin endotraqueal, cintas de sujecin. Premedicacin (atropina, lincana, fentanilo), sedacin (midazolam), relajantes musculares (vecuronio, rocuronio). Sistemas de goteo, sistemas de microgoteo, Abbocath (22G, 20G, 18G, 16G, y 14G), Aguja Palomitas (G - 23, G - 25 y G - 27), Jeringas (2 cc, 5 cc, 10 cc y 20 cc), Agujas (5x16, 6x25, 8x25, 9x25, 7x30, 8x40 y 9x40), Llaves de tres pasos, compresores venosos elsticos, rollos de esparadrapo, set de va intrasea, paquetes de gasas. Analgsicos opiceos y AINE. Suero fisiolgico, Ringer, Gelatinas, Manitol 20%. Vendajes y compresas.

Va area

Intubacin Orotraqueal

Canalizacin de va venosa perifrica y central

Otro material

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P R O C E S O AT E N C I N

AL

TRAUMA GRAVE

Esfigmomanmetro y 2 fonendoscopios Linterna de exploracin de pupilas Set de cricotiroidotomia Tijeras Catter drenaje torcico Sonda nasogstrica Sonda vesical Vlvula de Heimlich Tubos torcicos Linternas de cabeza y linterna con cono. Cascos Chalecos reflectantes Cintas luminosas y tringulos reflectantes Pata de cabra, martillo, cizalla, cuchillas cortacinturones Manta trmica, lencera Nevera Lavamanos autnomo

Unidades de soporte
UNIDADES DE SOPORTE

Radiodiagnstico Laboratorio Farmacia Unidad de Atencin al Usuario

Tcnicas de imagen necesarias Pruebas diagnsticas analticas Gua frmaco-teraputica Gestin ingreso/alta

Personal y Recursos Humanos Dotacin profesionales Esterilizacin Servicio de Suministros y Almacn Servicios de Mantenimiento Servicios de Limpieza Esterilizacin del material usado Dotacin de material empleado Revisin y control reglamentario de estructuras y aparataje Mantenimiento de la limpieza del centro

COMPONENTES

71

REPRESENTACIN GRFICA

R E P R E S E N TA C I N G R F I C A

73

74
ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 1: ATENCIN AL TRAUMA GRAVE PROCESOS ESTRATGICOS
PLAN AUTONMICO URGENCIAS Y EMERGENCIAS GPC PLANES DE CUIDADOS PLANIFICACIN DE FORMACIN PLANIFICACIN DE DOCENCIA U N I D A D PRESENCIA PACIENTE SCCU (D) ALTA REMISIN PACIENTE CON CRITERIO DE GRAVEDAD O RIESGO U N I D A D A T E N C I N HOSPITALIZACIN A T E N C I N SEGUIMIENTO EN AP U S U A R I O CIRUGA A E TRASLADO NTER HOSPITALARIO U S U A R I O A P ASISTENCIA 061 ALTA

CONTRATO PROGRAMA

PLAN DE CALIDAD

LLAMADA TELEFNICA DCCU-AP (A)

P R O C E S O AT E N C I N

A L E R T A

U N I D A D

T R A U M A

A T E N C I N

PRESENCIA TESTIGO DCCU-AP (B)

AL

TRAUMA GRAVE

U S U A R I O

A P

PRESENCIA PACIENTE DCCU-AP (C)

LLAMADA TELEFNICA 061

PROCESOS DE SOPORTE
FARMACIA ALMACN HOSTELERA TRANSPORTE

RADIOLOGA

LABORATORIO

ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 2: ATENCIN PREHOSPITALARIA AL TRAUMA GRAVE PROCESOS ESTRATGICOS

PLAN AUTONMICO URGENCIAS Y EMERGENCIAS GPC PLANES DE CUIDADOS PLANIFICACIN DE FORMACIN PLANIFICACIN DE DOCENCIA

CONTRATO PROGRAMA

PLAN DE CALIDAD

LLAMADA TELEFNICA DCCU-AP (A) 061 TRIAJE TELEFNICO

ASIGNAR RECURSOS

PRESENCIA TESTIGO DCCU-AP (B)

INFORMACIN DISPONIBLE S

R E P R E S E N TA C I N G R F I C A

TRASLADO A HOSPITAL TIL

EVALUACIN INICIAL

TRAUMA GRAVE O DE RIESGO?

PRESENCIA PACIENTE DCCU-AP (C)

NO

TRAUMA LEVE O MODERADO

PROCESOS DE SOPORTE
ALMACN TRANSPORTE

RADIOLOGA

75

76
ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 2: ATENCIN HOSPITALARIA AL TRAUMA GRAVE PROCESOS ESTRATGICOS
PLAN AUTONMICO URGENCIAS Y EMERGENCIAS GPC PLANES DE CUIDADOS PLANIFICACIN DE FORMACIN PLANIFICACIN DE DOCENCIA EVALUACIN/ REEVALUACIN INICIAL ECO, TAC, RX ANALTICA... NO NO LESIONES, O LESIONES LEVES ( AIS 1) QUE NO PRECISEN CIRUGA U HOSPITALIZACIN: ALTA A DOMICILIO, CON O SIN SEGUIMIENTO POR AP TRAUMA GRAVE? S ENTRADA EN PROCESOS ESPECIFICOS SEGN LESIONES. IDENTIFICADAS VARIAS LESIONES LEVES (AIS 1) O MODERADAS (AIS 2) SIEMPRE QUE SU ISS SEA INFERIOR A 15 PUNTOS, O UNA GRAVE QUE NO COMPROMETA LA VIDA (AIS 3), QUE PRECISEN CIRUGA U HOSPITALIZACIN: TRANSFERENCIA A ESPECIALIDAD HOSPITALARIA CONTROL Y SEGUIMIENTO EN AP T. TORCICO T. RAQUIMEDULAR T. ORTOPDICO GRAVE O MLTIPLE T. ABDOMINAL T. CRANEOENCEFLICO LABORATORIO FARMACIA ALMACN HOSTELERA TRANSPORTE

CONTRATO PROGRAMA

PLAN DE CALIDAD

PRESENCIA PACIENTE SCCU-H (C)

P R O C E S O AT E N C I N

AL

TRAUMA GRAVE

RADIOLOGA

ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 3. ENTRADA A DEMANDA TELEFNICA (061/DCCU-AP) EQUIPO AVANZADO (061/DCCU-AP)

ACTIVIDADES

Protocolo de preguntas para identificacin del trauma grave Celadores/Operadores telefnicos Recepcin de la llamada y triaje telefnico Registro de datos Trauma grave o de riesgo? S NO Envo de recurso asistencial Bsico Activacin otros recursos (Polica, Bomberos)

Mdico Coordinador

Equipo Avanzado (Mdico, Enfermera, Tcnico)

Activacin recurso sanitario avanzado

Valoracin del entorno

Adopcin medidas de seguridad Valoracin accesibilidad Valoracin necesidad de otros recursos

Mdico y Enfermera

Evaluacin Inicial Urgente

Protocolo de medidas generales ante todo trauma con indicios de gravedad

Valoracin Primaria (A) Apertura va area y control cervical (B) Respiracin (C) Circulacin (D) Valoracin neurolgica (E) Exposicin del paciente Valoracin Secundaria Exploracin completa

Trauma grave o de riesgo?

(1) Apertura de va area con control cervical (2) Valoracin respiracin y tratamiento de lesiones potencialmente letales (3) Control de hemorragias y estabilizacin hemodinmica (4) Va venosa y extraccin para analtica basal (5) Valoracin neurolgica bsica (6) Analgesia y sedacin (7) Exposicin del paciente (8) Valoracin secundaria (una vez cumplidos los objetivos anteriores)

NO

Alta, remisin a DCCU u hospital segn lesiones

R E P R E S E N TA C I N G R F I C A

77

Mdico y Enfermera

(A) Apertura va rea y control Cervical (1) Valoracin va area y consciencia Pregunta: Cmo se encuentra? (2) Consciente Inmovilizacin manual cabeza cuello y colocacin collarn cervical. (3) Inconsciente Elevacin mandibular, inspeccin cavidad oral, aspiracin, comprobacin salida y entrada de aire. Colocacin cnula orofaringea. Aislamiento definitivo va area: intubacin orotraqueal. Colocacin collarn cervical. (4) Administracin de O2 al 50-100% (5) Aspiraciones peridicas de luz tubo endotraqueal y cavidad oral. (6) Analgesia, sedacin y relajacin

(B) Respiracin

(1) Valoracin respiracin Heridas soplantes, frecuencia respiratoria, trabajo respiratorio, simetra, deformidades. (2) Correccin Neumotrax abierto. (3) Correccin Neumotrax a tensin. (4) Correccin trax inestable o Volet costal. (5) Descartar Hemotrax masivo. (6) Mantener saturacin de O2 > 90%

(C) Circulacin

(1) Control hemorragias externas mediante compresin directa y/o elevacin miembro. (2) Valoracin estado hemodinmico TA, nivel de conciencia, color de piel, frecuencia y amplitud de pulso, relleno capilar. (3) Monitorizacin ECG (4) Canalizacin de vias perifricas (al menos una) con catter de grueso calibre. (5) Perfusin inicial en funcin del estado hemodinmico: hasta 2 l. Cristaloides en 15 min. Ante no respuesta valorar posibilidad de Taponamiento Cardaco.

Mdico

(D) Valoracin Neurolgica

(1) Valoracin neurolgica bsica Escala de Glasgow, tamao, simetra y reactividad a la luz de las pupilas, signos de focalidad neurolgica. (2) Escala de Glasgow igual o inferior a 8 Intubacin orotraqueal. (3) Pupila midritica, arreactiva y anisocrica Valorar perfusin de Manitol en funcin de TA. (4) Elevacin cabeza a 30.

78

P R O C E S O AT E N C I N

AL

TRAUMA GRAVE

Equipo Asistencial (Mdico, Enfermera, TTS)

Movilizacin del paciente

(1) Salvo excepciones, la movilizacin se efectuar tras las actividades anteriores. (2) La movilizacin se realizar en camilla de tijera. (3) Mdico Coordina todas las maniobras y controla va area y columna cervical. (4) Enfermera Controla material y movimientos de cadera y hombros. (5) TTS Introduce las hojas de la camilla. La movilizacin no debe desestabilizar al paciente

Equipo Asistencial (Mdico, Enfermera)

(E) Exposicin del paciente

(1) Se procurar realizar en el interior del vehculo de transporte. (2) Se desnudar al paciente para una valoracin secundaria de lesiones. (3) Se evitaran daos aadidos al paciente (hipotermia, lesiones en extremidades, desestabilizaciones). (4) En todo momento se respetar la intimidad del paciente.

VALORACIN SECUNDARIA

Equipo Asistencial (Mdico, Enfermera)

TRANSPORTE A HOSPITAL

- Mantenimiento de medidas. adoptadas previamente. - Reevaluacin contnua. - Prealerta hospital de destino.

(1) Reevaluacin de actividades anteriores. (2) Optimizacin de medidas anteriores. (3) Revisin sistemtica de cabeza a pies: - Cabeza y cuello - Trax - Abdomen e hipogastrio (incluidos genitales y ano) - Pelvis - Extremidades - Espalda - Estado neurolgico - Identificacin del paciente e historia clnica

Nivel I: Eleccin Hospital til Nivel II: Nivel III:

TSR < 12. Lesin anatmica grave, si nivel II a > 20 minutos. Lesin anatmica grave, si Nivel I a > 20 minutos. Mecanismo lesional de riesgo. Edad de riesgo. Comorbilidad de riesgo.

TRANSFERENCIA A EQUIPO EMERGENCIAS HOSPITAL

ATENCIN AL TRAUMA GRAVE EN HOSPITAL

R E P R E S E N TA C I N G R F I C A

79

ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 3. ENTRADA B PRESENCIA DE UN TESTIGO EN EL CENTRO ASISTENCIAL (DCCU-AP/SCCU-H)

ACTIVIDADES

Celadores

Presencia de un testigo que comunica la existencia de un trauma potencialmente grave en las inmediaciones del Centro Sanitario

Protocolo de preguntas para identificacin del trauma grave

Mdico Responsable DCCU-AP/SCCU-H

Trauma potencial grave A menos de 200 m A ms de 200 m

Desplazamiento equipo asistencial

Activacin Centro Coordinador de Urgencias/Emergencias

Entrada A

Equipo Asistencial (Mdico, Enfermera, Celador)

Evaluacin Inicial Urgente

Protocolo de medidas generales ante todo trauma con indicios de gravedad

Trauma grave o de riesgo?

(1) Apertura de va area con control cervical (2) Valoracin respiracin y tratamiento de lesiones potencialmente letales (3) Control de hemorragias y estabilizacin hemodinmica (4) Va venosa y extraccin para analtica basal (5) Valoracin neurolgica bsica (6) Analgesia y sedacin (7) Exposicin del paciente (8) Valoracin secundaria (una vez cumplidos los objetivos anteriores) (9) Transporte al dispositivo asistencial idneo

NO

Asistencia en DCCU-AP/SCCU-H de las lesiones apreciadas

TRASLADO HOSPITAL TIL

80

P R O C E S O AT E N C I N

AL

TRAUMA GRAVE

ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 3. ENTRADA C PRESENCIA DEL PACIENTE EN UN DCCU-AP

ACTIVIDADES

Celadores

Recepcin del paciente

Activacin de Mdico y Enfermera Traslado a zona asistencial Movilizacin del paciente Ayudar a desnudar al paciente Dejar a disposicin del equipo asistencial

Identificacin Localizacin

Registro de datos del paciente Localizacin de familiares Atencin inicial a familiares

Mdico y Enfermera

EVALUACIN PRIMARIA

Protocolo de medidas generales ante todo trauma con indicios de gravedad

Valoracin Primaria (A) Apertura va area y control cervical (B) Respiracin (C) Circulacin (D) Valoracin neurolgica (E) Exposicin del paciente Valoracin Secundaria Exploracin completa

Trauma grave o de riesgo?

(1) Apertura de va area con control cervical (2) Valoracin respiracin y tratamiento de lesiones potencialmente letales (3) Control de hemorragias y estabilizacin hemodinmica (4) Va venosa y extraccin para analtica basal (5) Valoracin neurolgica bsica (6) Analgesia y sedacin (7) Exposicin del paciente (8) Valoracin secundaria (una vez cumplidos los objetivos anteriores) (9) Transporte al dispositivo asistencial idneo

NO

Alta o remisin a hospital segn lesiones

R E P R E S E N TA C I N G R F I C A

81

Mdico y Enfermera

(A) Apertura va rea y control Cervical

(1) Valoracin va area y nivel de conciencia Pregunta: Cmo se encuentra? (2) Consciente Inmovilizacin manual cabeza cuello y colocacin collarn cervical. (3) Inconsciente Elevacin mandibular, inspeccin cavidad oral, aspiracin, comprobacin salida y entrada de aire. Colocacin cnula orofaringea. Aislamiento definitivo va area: intubacin orotraqueal. Colocacin collarn cervical. (4) Administracin de O2 al 50-100% (5) Aspiraciones peridicas de luz tubo endotraqueal y cavidad oral. (6) Analgesia, sedacin.

(B) Respiracin

(1) Valoracin respiracin Heridas soplantes, frecuencia respiratoria, trabajo respiratorio, simetra, deformidades. (2) Correccin Neumotrax abierto. (3) Correccin Neumotrax a tensin. (4) Correccin trax inestable o Volet costal. (5) Descartar Hemotrax masivo. (6) Mantener saturacin de O2 > 90%

(C) Circulacin

(1) Control hemorragias externas mediante compresin directa y/o elevacin miembro. (2) Valoracin estado hemodinmico TA, nivel de conciencia, color de piel, frecuencia y amplitud de pulso, relleno capilar. (3) Monitorizacin ECG (4) Canalizacin de vias perifricas (al menos una) con catter de grueso calibre. (5) Perfusin inicial, velocidad en funcin del estado hemodinmico, de 2 l. salino 0,9. Ante no respuesta continuar infusin salino 0,9 y gelatinas (2:1). Valorar posibilidad de Taponamiento Cardaco.

Mdico

(D) Valoracin Neurolgica

(1) Valoracin neurolgica bsica Escala de Glasgow, tamao, simetra y reactividad a la luz de las pupilas, signos de focalidad neurolgica. (2) Escala de Glasgow igual o inferior a 8 Intubacin orotraqueal. (3) Pupila midritica, arreactiva y anisocrica Perfusin de Manitol en funcin de TA (20 % 1 gr/Kg). (4) Elevacin cabeza a 30o.

82

P R O C E S O AT E N C I N

AL

TRAUMA GRAVE

Equipo Asistencial (Mdico, DUE, Celador)

Movilizacin del paciente

(1) Salvo excepciones, la movilizacin se efectuar tras las actividades anteriores y la transferencia de informacin al Equipo Avanzado. (2) La movilizacin se realizar en camilla de tijeras. (3) Mdico Coordina todas las maniobras y controla va area y columna cervical. (4) DUE Controla material y movimientos de cadera y hombros. (5) Celador Introduce las hojas de la camilla. (6) La movilizacin no debe desestabilizar al paciente

(E) Exposicin del paciente (1) Se procurar realizar en el interior del vehculo de transporte. (2) Se desnudar al paciente para una valoracin secundaria de lesiones. (3) Se evitaran daos aadidos al paciente (hipotermia, lesiones en extremidades, desestabilizaciones). (4) En todo momento se respetar la intimidad del paciente.

Mdico y Enfermera

VALORACIN SECUNDARIA

Equipo Asistencial (Mdico, Enfermera, TTS)

TRANSPORTE A HOSPITAL

(1) Reevaluacin de actividades anteriores. (2) Optimizacin de medidas anteriores. (3) Revisin sistemtica de cabeza a pies: - Cabeza y cuello - Trax - Abdomen e hipogastrio (incluidos genitales y ano) - Pelvis - Extremidades - Espalda - Estado neurolgico - Identificacin del paciente e historia clnica

- Mantenimiento de medidas adoptadas previamente. - Reevaluacin contnua. - Prealerta hospital de destino

Eleccin Hospital til

Nivel I: TSR < 12. Lesin anatmica grave, si nivel II a > 20 minutos. Nivel II: Lesin anatmica grave, si Nivel I a > 20 minutos. Nivel III: Mecanismo lesional de riesgo. Edad de riesgo. Comorbilidad de riesgo.

TRANSFERENCIA A EQUIPO EMERGENCIAS HOSPITAL

ATENCIN AL TRAUMA GRAVE O DE RIESGO EN HOSPITAL

R E P R E S E N TA C I N G R F I C A

83

ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 3. ENTRADA D LLEGADA DEL PACIENTE AL SCCU-H

ACTIVIDADES

Personal Administrativo de Admisin e Informacin del SCCU-H

Recepcin llamada de alerta y aviso a Mdico de urgencias

Activacin de equipo de emergencias de hospital

Recepcin inesperada (sin alerta previa)

TRS < 12

Informacin Identificacin Localizacin Enfermera/TTS/Celador

Registro de datos del paciente Localizacin de familiares Atencin demandas administrativas del paciente Atencin e informacin inicial a familiares Traslado a box de crticos Cambio de camilla Movilizacin del paciente Ayudar a desnudar al paciente Deja a disposicin del equipo asistencial

Recepcin del Paciente

Equipo Emergencias SCCU

EVALUACIN PRIMARIA

Mdico Intensivista - Coordinacin de actividades diagnsticoteraputicas. - Valoracin peridica de eficacia asistencial. - Consulta interespecialidad.

ENFERMERA 1 Apoyo Pasos A-B - Permeabilizacin va area. - Mascarilla O2 con reservorio. - Posicin neutra de la cabeza. - Colocar collarn, si no lo est.

Mdico Urgencias - Recepcin inesperada: - Transferencia con mdico equipo extrahospitalario - Valoracin-tratamiento inicial

Enfermera 2 (Apoyo Paso C) - Controlar hemorragia externa - Canalizar vas perifricas (14-16 G) - Extraer analtica protocolizada

Pasos A y B (en ausencia de anestesilogo) - Tcnicas cruentas Paso D

- Preparar material de intubacin - Conectar respirador, informar parmetros - Preparar material cricotoriodotoma, como alternativa a la intubacin - Preparar material de toracocentesis y va central, si fuese necesario - Sondaje nasogstrico, si no existe contraindicacin

Paso C - Peticin/recepcin pruebas complementarias

- Revisar va canalizada por extrahospitalario - Perfusin fluidos (calentador de fluidos) - Administrar medicacin prescrita - Lavado y oclusin de heridas - Toma constantes, Glasgow, pupila - Sondaje uretral, si no contraindicacin - Registro en Grfica - Garantizar la activacin del Equipo

84

P R O C E S O AT E N C I N

AL

TRAUMA GRAVE

Enfermera/Tcnico RX RX en BOX - Procesado Placa - Entrega resultados

- Auxiliar de enfermera de Equipo Emergencias SCCU. - Proporciona Guedel y mascarilla. - Aproximar y encender aspirador. - Proporcionar collarn cervical. - Proporcionar material de intubacin. - Proporcionar material de cricotiroidotomia o toracocentesis si fuese necesario. - Proporcionar material para control de hemorragia, inmovilizacin, conectar calentador de fluidos. - Exposicin del paciente. Se responsabilizar de la ropa y sus pertenencias. - Colaborar en sondajes. - Garantizar higiene y optimizar temperatura corporal - Paso E.

Celadores Equipo Emergencias SCCU - Traslado peticiones - Traslado muestras - Traslado aparataje - Movilizacin paciente - Recogida de resultados

EVALUACIN SECUNDARIA

Anamnesis AMPLIA. Revisin minuciosa de: - Cabeza - Cara - Cuello - Trax - Espalda - Abdomen - Pelvis - Recto y genitales - Extremidades - Reevaluacin neurolgica

En funcin de las lesiones detectadas, se aplicarn las guas especficas

R E P R E S E N TA C I N G R F I C A

85

ALGORITMO DE VALORACIN INICIAL Y CUIDADOS DE ENFERMERA SCCU-H.

ACTIVIDADES

Trauma Grave o de Riesgo

Intubado?

SI

NO

- Conexin respirador. Activacin Equipo Emergencias - Colocacin/revisin collarn cervical. - Comprobacin estanqueidad y presin del neumo. - Activar mdico Urgencias.

PERMEABILIDAD DE LA VA AREA CONTROL CERVICAL

Equipo Avanzado? (1) Bajo control cervical manual preguntar Cmo se encuentra? Responde, Respira?

SI

NO

- Activacin Equipo Emergencia. - Bajo control cervical manual: - Apertura manual, revisin y extraccin cuerpo extrao. - Cnula orofarngea. - Mascarilla O2 100% si respira o Ventilacin Ambus con reservorio O2 100% si no respira. - Colocacin/revisin collarn cervical. - Preparacin material intubacin.

SI Obstruccin va area? SI - Activacin Equipo Emergencia. - Bajo control cervical manual: - Apertura manual, revisin y extraccin cuerpo extrao. - Cnula oro farngea, si inconsciente. - Mascarilla O2 100%. - Colocacin/revisin collarn cervical. - Preparacin material intubacin.

NO

(2) Revisin/colocacin de collarn cervical. (3) Mascarilla O2 con reservorio 100%.

(1) Conexin de pulsioxmetro.

RESPIRACIN

Sat Hb O2<95% <10 >30 rpm?

SI

- Activacin Equipo Emergencia. - Preparacin material intubacin.

NO

86

P R O C E S O AT E N C I N

AL

TRAUMA GRAVE

Sangrado externo intenso?

SI

- Llamar mdico Urgencia. - No usar torniquetes, si no cediese usar manguitos de presin liberando cada 10 minutos durante 2 minutos.

CIRCULACIN

NO (1) Identificacin y compresin manual de hemorragias externas (2) Medicin y monitorizacin de frecuencia cardiaca y tensin arterial. Revisin/instauracin y mantenimiento de vas venosas perifricas de grueso calibre. Extraccin de sangre para analtica completa y tipado de grupo. - Activacin Equipo Emergencia. - Conectar calentador infusor de fluidos, o calentar s. salinos a 37 C, e infundir rpido. - Solicitar 4 concentrados hemates isogrupo sin pruebas cruzadas.

TA sistlica <90 mm Hg NO Sospecha fractura hueso largo?

SI

SI

- Activar mdico de Urgencia. - Inmovilizacin provisional bajo supervisin mdica.

NO (3) Mantener va con 500 cc s. fisiolgico. Medidas de deteccin precoz del shock. (4) Control de temperatura corporal. Evitar hipotermia: instauracin de medios fsicos o manta trmica. Vigilar aparicin de hipotermia (< 35 C) o hipertermia (38-38.5 C).

FUNCIN NEUROLGICA

(1) Valoracin del nivel de conciencia con Escala de Glasgow (respuestas ocular, verbal y motora) y pupilas. - Activacin del mdico de Urgencias si GCS es 1413 puntos. SI GCS < 15? - Activacin Equipo Emergencias si GCS < 13. - Si anisocoria arreactiva, preparar Manitol 20%. NO (2) Avisar a Facultativo de Urgencia.

EXPOSICIN COMPLETA DE LA VCTIMA

(1) Desnudar completamente a la vctima. Evitar exposiciones innecesarias, corrientes o excesos de calor o fro. (2) Retirar objetos o materiales que puedan entorpecer una ptima exploracin (prtesis, anillos, etc). Control objetos de valor. (3) Vigilar posibles cambios en parmetros respiratorios, hemodinmicos y neurolgicos. (4) Registro en Grfica de datos de identificacin del paciente, constantes biolgicas, as como de las actividades realizadas. Controles de constantes como mnimo horarios, hasta ubicacin definitiva en OBS, UCI o Quirfano. (5) Permanecer con el facultativo durante la exploracin mdica. Cumplir prescripciones.

R E P R E S E N TA C I N G R F I C A

87

(1) SONDA VESICAL (bajo indicacin mdica)

- Preparacin de equipo. - Realizacin de la tcnica segn protocolo (asepsia). - Anotar caractersticas organolpticas y hora(color, cantidad) - Control peridico de la eliminacin urinaria. (2) SONDA GASTRICA (bajo indicacin mdica) - Preparacin de equipo. - Realizacin de la tcnica segn protocolo. - Comprobacin de correcta colocacin. Anotacin de caractersticas del lquido y hora.

COLOCACIN DE SONDAS

VALORACIN DEL DOLOR

(1) Valoracin del dolor: localizacin, aparicin, caractersticas, intensidad y factores desencadenantes. (2) Observacin de claves no verbales de dolor: expresin facial y reacciones del sistema msculo esqueltico ( muecas, laxitud o rigidez, apretar el puo, inmovilidad de la zona afectada) y respuesta fisiolgica( diaforesis, variaciones en la tensin arterial y frecuencia cardiaca, dilatacin pupilar).

CONTROL DE PIEL Y HERIDAS

(1) Curas de heridas: limpieza exhaustiva, apositos estriles, curas planas. (2) Suturas. (3) Vacuna ttano-difteria segn protocolo.

88

P R O C E S O AT E N C I N

AL

TRAUMA GRAVE

TRAUMATISMO FACIAL Ante todo trauma facial la primera medida ser asegurar una va area permeable, para lo cual se realizar una limpieza exhaustiva de la cavidad orofarngea (sangre, dientes, fragmentos seos, prtesis etc.). Esto se realizar a la vez que se mantiene un buen control cervical, ya que pueden existir lesiones cervicales asociadas. Para poder explorar adecuadamente al paciente se le administrarn analgsicos opiceos por va intravenosa. Si en cualquier momento de la exploracin ocurre un sangrado masivo, aislaremos la va area, de eleccin mediante intubacin orotraqueal, siendo ideal controlar la hemorragia mediante la compresin directa y la colocacin de compresas realizando un packing. En caso de afectacin de la cartida interna o externa, ramas facial o maxilar, se realizar un buen control hemodinmico y valoracin por Ciruga Maxilofacial y/o Vascular posibilitndose su derivacin al centro de referencia. Se realizar una valoracin sea sistemtica. Se palpar y movilizar en todas las direcciones la arcada maxilar para descartar fracturas tipo Le Fort u otras variantes; as mismo, se palparn todos los rebordes seos, orbitarios, cuerpo malar, arco cigomtico y puente nasal. Ante cualquier signo de sospecha de fractura, se solicitar la realizacin de estudio radiogrfico. En caso de fracturas complejas, se realizara un TC y, si no evidenciamos lesin alguna, se indicar tratamiento sintomtico. En caso de fractura, se consultar con el Servicio de Ciruga Mxilofacial del Centro de Referencia y se derivar si procede. A continuacin, se valorarn los elementos nobles. En caso de trauma ocular (ocurre en un 65% de los traumatismos faciales), podemos apreciar diplopia, enoftalmos y alteraciones visuales. Tpicas de los estallidos de rbita son las lesiones denominadas blow out, as como la afectacin del conducto lacrimonasal, frecuente en las fracturas nasorbitaria-etmoidales. Se explorarn los pares craneales as como el conducto de Stenon y la partida, sobre todo si se aprecia alguna herida en zona maseterina. Si no se evidencia afectacin alguna, el tratamiento ser sintomtico. En caso de que apreciemos lesin, realizaremos un TC. Si ste es patolgico, se derivar al centro de referencia, previa consulta por telemedicina con Ciruga Maxilofacial. Asimismo, se proceder a una valoracin intraoral, en la que se explorar la cavidad oral en busca de heridas o hematomas; una equimosis en paladar duro nos puede indicar fractura maxilar, si es lateral nos puede indicar fractura alveolar. Se revisar el estado de las piezas dentarias. Si falta alguna pieza, valorar la posibilidad de deglucin o broncoaspiracin. Ante la no afectacin dentoalveolar se aplicar un tratamiento sintomtico. En caso de afectacin, se realizar un estudio radiolgico, consultndose a travs de telemedicina con el Servicio de Ciruga Maxilofacial.

R E P R E S E N TA C I N G R F I C A

89

90
Hospital NIVEL I
Hospital NIVEL II - III

TRAUMATISMO FACIAL
LIMPIEZA EXHAUSTIVA Y ANALGESIA I.V. VALORACIN CIRUGA MAXILOFACIAL
DERIVACIN A CENTRO DE REFERENCIA LIMPIEZA EXHAUSTIVA Y ANALGESIA I.V. SANGRADO MASIVO (en cualquier momento de la exploracin) AISLAR VA AREA PACKING CONTROL HEMODINMICO

SANGRADO MASIVO (en cualquier momento de la exploracin)

AISLAR VA AREA PACKING CONTROL HEMODINMICO

TRAUMATISMO FACIAL

VALORACIN FACIAL
VALORACIN INTRAORAL

VALORACIN INTRAORAL

VALORACIN FACIAL

VALORACIN SEA SISTEMTICA VALORACIN SEA VALORACIN ELEMENTOS NOBLES VALORACIN ELEMENTOS
NOBLES

HERIDAS HEMATOMAS HERIDAS ESTADO DE PIEZAS DENTARIAS HEMATOMAS OCLUSIN DENTAL ESTADO DE PIEZAS DENTARIAS OCLUSIN DENTAL AFECTACIN

SISTEMTICA

TRAUMATISMO OCULAR
TRAUMATISMO OCULAR

Afectacin pares craneales Afectacin pares craneales y/o G.Partida y Stenon?

y/o G. Partida y Stenon?

P R O C E S O AT E N C I N
VALORACIN VALORACIN OFTALMOLGICA OFTALMOLGICA NO NO
S S TAC TAC TTO. SINTOMTICO SINTOMTICO TTO. NO NO PATOLGICO

AFECTACIN DENTOALVEOLAR DENTOALVEOLAR

S TTO.TTO. SINTOMTICO SINTOMTICO

S
RX

AL

RX

TRAUMA GRAVE
PATOLGICO
CONSULTA CON CIRUGA MAXILOFACIAL (Telemedicina, Telefnica) TAC

SIN LESIONES

SIN LESIONES
CONSULTA CON CIRUGA MAXILOFACIAL (Telemedicina, Telefnica)

SOSPECHA FRACTURA SIMPLE

SOSPECHA FRACTURA SIMPLE

COMPLEJA O MLTIPLE

SOSPECHA FRACTURA SOSPECHA FRACTURA COMPLEJA O MLTIPLE

RX SIMPLE

RX SIMPLE TAC
PATOLGICO

VALORACIN CIRUGA MAXILOFACIAL

PATOLGICO

SIN LESIONES

PATOLGICO PATOLGICO

SIN LESIONES

TTO. SINTOMTICO

TTO. SINTOMTICO

CONSULTA CON CIRUGA MAXILOFACIAL (Telemedicina, Telefnica)

VALORACIN CIRUGA MAXILOFACIAL

Hospital NIVEL II - III

TRAUMATISMO FACIAL
LIMPIEZA EXHAUSTIVA Y ANALGESIA I.V. DERIVACIN A CENTRO DE REFERENCIA

SANGRADO MASIVO (en cualquier momento de la exploracin)

AISLAR VA AREA PACKING CONTROL HEMODINMICO

VALORACIN FACIAL

VALORACIN INTRAORAL

VALORACIN SEA SISTEMTICA VALORACIN ELEMENTOS NOBLES

HERIDAS HEMATOMAS ESTADO DE PIEZAS DENTARIAS OCLUSIN DENTAL

TRAUMATISMO OCULAR Afectacin pares craneales y/o G. Partida y Stenon? VALORACIN OFTALMOLGICA NO S TAC TTO. SINTOMTICO NO TTO. SINTOMTICO AFECTACIN DENTOALVEOLAR

R E P R E S E N TA C I N G R F I C A
PATOLGICO CONSULTA CON CIRUGA MAXILOFACIAL (Telemedicina, Telefnica) SIN LESIONES TAC PATOLGICO

RX

SOSPECHA FRACTURA SIMPLE

SOSPECHA FRACTURA COMPLEJA O MLTIPLE

CONSULTA CON CIRUGA MAXILOFACIAL (Telemedicina, Telefnica)

RX SIMPLE

PATOLGICO

SIN LESIONES

TTO. SINTOMTICO

CONSULTA CON CIRUGA MAXILOFACIAL (Telemedicina, Telefnica)

91

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO (TCE)

Escala de Glasgow (GCS)

Respuesta apertura ocular Espontnea 4

Respuesta verbal

Mejor respuesta motora

Orientada Confusa Palabras inapropiadas

5 4 3

Obedece Localiza el dolor Retira al dolor Flexin anormal Respuesta en extensin No movimientos

6 5 4 3 2 1

A rdenes verbales A estmulo doloroso No hay respuesta

3 2 1

Sonidos incomprensibles 2 No hay respuesta 1

TCE Sintomtico(1) Alteracin de conciencia en cualquier momento Cefalea holocraneal intensa o progresiva Vmitos reiterados Agitacin Intoxicacin por alcohol o drogas En los TCE con menos de 15 puntos en la GCS, se descartar hipotensin y alteracin de la conciencia de etiologa metablica(2). Indicaciones de Rx de crneo en TCE asintomticos(3). Trauma mltiple Trauma facial severo Sospecha de maltrato infantil Nios menores de 2 aos Herida extensa de cuero cabelludo Historia poco convincente o no valorable

Nota: Ver algoritmo evaluacin secundaria Traumatismo craneal/craneoenceflico. Pg. n 92-93

92

P R O C E S O AT E N C I N

AL

TRAUMA GRAVE

Hospital NIVEL I - II

EVALUACIN SECUNDARIA
TRAUMATISMO CRANEAL/CRANEOENCEFLICO
14 PUNTOS (2) < 14 PUNTOS (2)

15 PUNTOS

SINTOMTICO

(1)

Signos fractura craneal Anticoagulados > 65 aos Focalidad

RX CRNEO con fractura

S TC CRANEAL

TC inmediato

R E P R E S E N TA C I N G R F I C A
SIN LESIONES INTRACRANEALES CON LESIONES INTRACRANEALES < 14 PUNTOS NO NO S

ASINTOMTICO, SOLO LESIN CUTNEA (3)

NO

SIN LESIONES INTRACRANEALES

TTO. ADECUADO - VAT - SUTURA

TRATAMIENTO SINTOMTICO

VALORACIN NEUROLGICA Intervencin quirrgica?

Quirfano

UCI

UCI

OBSERVACIN < 24 H INGRESO NEUROCIRUGA

ALTA CON CONSEJOS

Asintomtico ECG 15 p NO

S NO

TC DE CONTROL

TC PATOLGICO

VALORACIN NEUROLGICA Intervencin quirrgica?

OBSERVACIN 24 horas ms o ingreso Neurociruga

SIN LESIONES

93

94
Hospital NIVEL III

EVALUACIN SECUNDARIA
TRAUMATISMO CRANEAL/CRANEOENCEFLICO
SIGNOS FRACTURA CRANEAL CERRADA ANTICOAGULADOS > 65 AOS FOCALIDAD < 15 PUNTOS (2) FRACTURA ABIERTA O DEPRIMIDA

15 PUNTOS

SINTOMTICO

(1)

TC

P R O C E S O AT E N C I N
S TC CRANEAL SIN LESIONES INTRACRANEALES Asintomtico ECG 15 p NO TC DE CONTROL OBSERVACIN 24 horas ms o ingreso SIN LESIONES

RX CRNEO con fractura

TRASLADO A HOSPITAL CON NEUROCIRUGA

ASINTOMTICO, SOLO LESIN CUTNEA (3)

NO

AL

CON LESIONES INTRACRANEALES FRACTURA ABIERTA O DEPRIMIDA

TRAUMA GRAVE

TTO. ADECUADO - VAT - SUTURA

TRATAMIENTO SINTOMTICO

OBSERVACIN < 24 H

ALTA CON RECOMENDACIONES

ALGORITMO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (TRM) I

Hospital NIVEL I

-POLITRAUMATIZADO -ALTERACIONES NIVEL CONCIENCIA -IMPACTO DE ALTA ENERGA -TRAUMATISMO SUPRACLAVICULAR -SIGNOS/ SNTOMAS DE TRM -SIGNOS NEUROLGICOS MIEMBROS -BRADICARDIA /HIPOTENSIN -PRIAPISMO

SOSPECHA DE TRAUMATISMO VERTEBRAL Y/O RAQUIMEDULAR - DECBITO SUPINO - EJE CORPORAL ALINEADO - MOVILIZAR EN BLOQUE - EVITAR MOVIMIENTOS BRUSCOS Y TORSIONES DE TRONCO - EN CASO DE VMITOS: - VOLTEO EN BLOQUE - TRACCIN CERVICAL - LIMPIEZA BUCAL

A (COLLARN) + B + C - FRULAS LATERALES - TABLA ESPINAL - CAMILLA TIJERA

PACIENTE ESTABLE?

NO

INESTABLE (HIPOTENSO)

CONSCIENTE /COLABORADOR

ALTERACIONES NIVEL DE CONCIENCIA

EXPLORACIN NEUROLGICA SOMERA RX. TRAX RX. L. CERVICAL RX. DORSAL O LUMBAR, SI PROCEDE DIAGNSTICO DE LESIONES ASOCIADAS QUE CAUSAN LA INESTABILIDAD

CONTINA (II)

CONTINA (III)

TRATAMIENTO DE LESIONES ASOCIADAS QUE CAUSAN LA INESTABILIDAD

NO

PACIENTE ESTABILIZADO?

S COMPLETAR ESTUDIO DE LESIN MEDULAR

R E P R E S E N TA C I N G R F I C A

95

ALGORITMO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (TRM) II

Hospital NIVEL I PACIENTE CONSCIENTE /COLABORADOR

HISTORIA CLNICA EXPLORACIN SI LESIN MEDULAR: RX .AP Y L DEL RAQUIS POR DEBAJO DEL NIVEL NEUROLGICO. SI CERVICALGIA : RX. AP Y L DEL RAQUIS CERVICAL RX. TRANSORAL (VISUALIZAR C6-C7 ) SI NORMAL Y AUSENCIA DE CLNICA NEUROLGICA : SE INDICAN RX.DINMICAS

ESTUDIO RX SEGN CLNICA: RX. AP Y L CERVICAL Y/O DORSAL O

RX. NORMAL EXPLORACIN NORMAL

RX. NORMAL Y EXPLORACIN CON AFECTACIN NEUROLGICA

RX. PATOLGICA O DUDOSA Y EXPLORACIN NORMAL O CON AFECTACIN NEUROLGICA

RETIRAR FIJACIONES

TC

TC NORMAL Y AFECTACIN NEUROLGICA A LA EXPLORACIN

TC PATOLGICO Y AFECTACIN NEUROLGICA A LA EXPLORACIN

TC PATOLGICO Y EXPLORACIN NEUROLGICA NORMAL

REALIZACIN URGENTE DE RMN

INGRESO UCI SI NIVEL D5 INGRESO EN UNIDAD DE LESIONADOS MEDULARES SI NIVEL D6

MANEJAR COMO TRAUMATISMO VERTEBRAL

96

P R O C E S O AT E N C I N

AL

TRAUMA GRAVE

ALGORITMO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (TRM) III

Hospital NIVEL I

PACIENTE CON BAJO NIVEL DE CONCIENCIA

EXPLORACIN

NO EXPLORABLE

SOSPECHA DE LESIN MEDULAR (MOVILIDAD AL ESTMULO DOLOROSO, REFLEJOS, TONO ANAL)

NO SOSPECHA DE LESIN MEDULAR

DELTA VIEW O RX. DIGITAL CON TC + TC

RX.SIMPLE PATOLGICA O INCOMPLETA

RX. SIMPLE NORMAL Y COMPLETA

RETIRAR INMOVILIZACIN

NO EXPLORABLE RX NORMAL TC NORMAL/PATOLGICO

EXPLORACIN NORMAL RX NORMAL TC NORMAL

EXPLORACIN PATOLGICA RX PATOLGICA TC PATOLGICO

EXPLORACIN PATOLGICA RX NORMAL TC NORMAL

- MANTENER INMOVILIZACIN - INTENTAR CONSEGUIR UNA EXPLORACIN

RETIRAR INMOVILIZACIN

- INGRESO UCI SI NIVEL D5 - INGRESO EN UNIDAD DE LESIONADOS MEDULARES SI NIVEL D6

REALIZAR RMN

OBSERVACIONES: - SIEMPRE RX AP Y LATERAL DE RAQUIS CERVICAL. - VISUALIZAR SIEMPRE C1- C2/C7-D1 (TC). - SI TCE PURO: SOLO RX CERVICAL - SI IMPACTO DE ALTA ENERGA: RX EN TRES TRAMOS DE COLUMNA - SI POLITRAUMATISMO: RX EN TRES TRAMOS DE COLUMNA

R E P R E S E N TA C I N G R F I C A

97

ALGORITMO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (TRM) I

Hospital NIVEL III

-POLITRAUMATIZADO -ALTERACIONES NIVEL CONCIENCIA -IMPACTO DE ALTA ENERGA -TRAUMATISMO SUPRACLAVICULAR -SIGNOS/ SNTOMAS DE TRM -SIGNOS NEUROLGICOS MIEMBROS -BRADICARDIA /HIPOTENSIN -PRIAPISMO

Sospecha de Traumatismo vertebral y/o Raquimedular - DECBITO SUPINO - EJE CORPORAL ALINEADO - MOVILIZAR EN BLOQUE - EVITAR MOVIMIENTOS BRUSCOS Y TORSIONES DE TRONCO - EN CASO DE VMITOS: - VOLTEO EN BLOQUE - TRACCIN CERVICAL - LIMPIEZA BUCAL

A (COLLARN) + B + C - FRULAS LATERALES - TABLA ESPINAL - CAMILLA TIJERA

PACIENTE ESTABLE?

NO

INESTABLE (HIPOTENSO)

CONSCIENTE /COLABORADOR

UNILATERAL

EXPLORACIN NEUROLGICA SOMERA RX TRAX RX L. CERVICAL RX DORSAL O LUMBAR, SI PROCEDE DIAGNSTICO DE LESIONES ASOCIADAS QUE CAUSAN LA INESTABILIDAD

CONTINA (II)

CONTINA (III)

TRATAMIENTO DE LESIONES ASOCIADAS QUE CAUSAN LA INESTABILIDAD

PACIENTE ESTABILIZADO? NO S COMPLETAR ESTUDIO DE LESIN MEDULAR

98

P R O C E S O AT E N C I N

AL

TRAUMA GRAVE

ALGORITMO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (TRM) II

PACIENTE CONSCIENTE /COLABORADOR

Hospital NIVEL III

HISTORIA CLNICA EXPLORACIN

ESTUDIO RX SEGN CLNICA: RX. AP Y L CERVICAL Y/O DORSAL O LUMBAR

RX. NORMAL EXPLORACIN NORMAL

RX. NORMAL Y EXPLORACIN CON AFECTACIN NEUROLGICA

RX. PATOLGICA O DUDOSA Y EXPLORACIN NORMAL O CON AFECTACIN NEUROLGICA

RETIRAR FIJACIONES TC

TC NORMAL Y AFECTACIN NEUROLGICA A LA EXPLORACIN

TC PATOLGICO Y AFECTACIN NEUROLGICA A LA EXPLORACIN

TC PATOLGICO Y EXPLORACIN NEUROLGICA NORMAL

DERIVACIN URGENTE PARA REALIZACIN DE RMN

DERIVACIN

MANEJAR COMO TRAUMATISMO VERTEBRAL

Observaciones: OBSERVACIONES: Si medular: Rx. AP L del por debajo nivel neurolgico. SI lesin LESIN MEDULAR: RX.yAP Y Lraquis DEL RAQUIS POR del DEBAJO DEL NIVEL NEUROLGICO. Si cervicalgia: SI CERVICALGIA: Rx. AP y L del raquis cervical Si normal y ausencia de clnica Rx. (visualizar ) neurolgica se indican Rx. dinmicas RX. Transoral AP Y L DEL RAQUIS C6-C7 CERVICAL SI NORMAL Y AUSENCIA DE CLNICA RX. TRANSORAL (VISUALIZAR C6-C7 ) NEUROLGICA SE INDICAN RX. DINMICAS

R E P R E S E N TA C I N G R F I C A

99

ALGORITMO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (TRM) III

Hospital NIVEL III

PACIENTE CON BAJO NIVEL DE CONCIENCIA

EXPLORACIN

NO EXPLORABLE

SOSPECHA DE LESIN MEDULAR (MOVILIDAD AL ESTMULO DOLOROSO, REFLEJOS, TONO ANAL)

NO SOSPECHA DE LESIN MEDULAR

DELTA VIEW O RX. DIGITAL CON TC + TC

RX.SIMPLE PATOLGICA O INCOMPLETA

RX. SIMPLE NORMAL Y COMPLETA

RETIRAR INMOVILIZACIN

NO EXPLORABLE RX NORMAL TC NORMAL/PATOLGICO

EXPLORACIN NORMAL RX NORMAL TC NORMAL

EXPLORACIN PATOLGICA RX PATOLGICA TC PATOLGICO

EXPLORACIN PATOLGICA RX NORMAL TC NORMAL

- MANTENER INMOVILIZACIN - INTENTAR CONSEGUIR UNA EXPLORACIN

RETIRAR INMOVILIZACIN

TRASLADO HOSPITAL I NIVEL

TRASLADO HOSPITAL I NIVEL (REALIZAR RMN)

OBSERVACIONES: - SIEMPRE RX AP Y LATERAL DE RAQUIS CERVICAL. - VISUALIZAR SIEMPRE C1- C2/C7-D1 (TC). - SI TCE PURO: SOLO RX CERVICAL - SI IMPACTO DE ALTA ENERGA: RX EN TRES TRAMOS DE COLUMNA - SI POLITRAUMATISMO: RX EN TRES TRAMOS DE COLUMNA

100

P R O C E S O AT E N C I N

AL

TRAUMA GRAVE

Hospital NIVEL I

TRAUMATISMO TORCICO ABIERTO

VALORAR:

PASOS A-B

- MECANISMO LESIONAL - ESTABILIDAD: FC/PAS SAO2 2 VAS IV OCLUSIN ADECUADA HERIDA

PARADA CARDIORRESPIRATORIA TENSIN ARTERIAL INESTABLE

TENSIN ARTERIAL ESTABLE

RX DE TORAX DE HEMO/ NEUMOTORAX A TENSIN?

TORACOTOMA DE EMERGENCIA

HEMO/ NEUMOTORAX S S DRENAJE TORCICO UCI

PERICARDIOCENTESIS TAPONAMIENTO CARDACO? NO

S NO

R E P R E S E N TA C I N G R F I C A
ESTABLE? NO S SANGRADO MASIVO FUGA MASIVA VALORAR. INTUBACIN SELECTIVA QUIRFANO TC Y/O FIBROBRONCOSCOPIA UCI

NO

LESIN GRANDES VASOS, LESIN ABDOMINAL?

LESIN INTRATORXICA?

ECOCARDIOGRAFA/ECO ABDOMINAL

NO OBSERVACIN

S VALORAR TC Y/O ECOCARDIOGRAFA

LESIN QUIRRGICA URGENTE?

NO

CONSULTA CON ESPECIALISTA CORRESPONDIENTE

UCI/HOSPITALIZACIN

101

102
Hospital NIVEL I

TRAUMATISMO TORCICO CERRADO (1 parte)

EXPLORACIN/RX TORAX/EGG/GASES ARTERIALES

(1) CONTUSIN MIOCRDICA SOSPECHA LESIN GRANDES VASOS POR CLNICA Y/O RADIOLOGA SOSPECHA ROTURA ESOFGICA

(2)

(3)

(4)

(5) SOSPECHA DE ROTURA DIAGRAGMTICA

CONTUSIN PULMONAR

TC - ECG, ENZIMAS Y ECO RX/TC CON CONTRASTE

ECOGRAFA

- SAT > 95% ESTABILIDAD HEMODINAMIA? S

P R O C E S O AT E N C I N
OBS S NO TC CONTRASTE ANGIORADIOLOGA NORMAL CONFIRMACIN SOSPECHA UCI CONSULTA ESPECIALISTA FIJAR CIRUGA

- HEMODINAMIA ESTABLE

NO

NO

AL

OBS

UCI

TRAUMA GRAVE

LESIN

SIN LESIN

TC

LESIN

TRAUMATISMO TORCICO CERRADO (2 parte)

Hospital NIVEL I EXPLORACIN/RX TORAX/EGG/GASES ARTERIALES (7) NEUMOTRAX SIMPLE HEMOTRAX (8)

(6)

SOSPECHA DE ROTURA TRAQUEO BRONQUIAL

UCI

TC TRAX

SI > DE 2 CM. 0 < EN: - PACIENTE INTUBADO - NEUMOTRAX ABIERTO - NEUM. BILATERAL - I. RESPIRATORIA

TUBO TORCICO

UCI HEMOTRAX RESUELTO

DRENAJE TORCICO

R E P R E S E N TA C I N G R F I C A
NO RESUELTO FUGA IMPORTANTE ATELECTASIA BRONCOSCOPIA TRATAMIENTO ADECUADO

LESIN O ALTA SOSPECHA

NO LESIN

-SALIDA DE 1500 CC. -SHOCK TRAS COLOCACIN -SALIDA > 300 cc/h > 3 HORAS -SALIDA > 1500 cc EN < 24 HORAS

UCI

TORACOTOMA

FIBROBRONCOSCOPIA

PERSISTE HEMOTRAX VALORAR

TRATAMIENTO ADECUADO

TC TORCICO

103

104
Hospital NIVEL I (9) LESIONES SEAS FRACTURAS COSTALES NO INSUFICIENCIA RESPIRATORIA S INTUBACIN UCI FX. 1-2 FX. 3-8 FX. 9-12 DESCARTAR NEUMOTRAX Y HEMOTRAX S NO SUBPROCESO (2), (6) S COMPLICACIONES OBSERVACIN 24 H CONTROL RX. TRAX NO COMPLICACIONES O FACTORES DE RIESGO NO COMPLICACIONES - HOSPITALIZACIN COMPLICACIONES O FACTORES DE RIESGO OBS, 48 HORAS ALTA DOMICILIO 3 O MS FRACTURAS NO SUBPROCESO ESPECFICO OBSERVACIN NO LESIN DESCARTAR LESIONES DE HGADO Y BAZO LESIN

TRAUMATISMO TORCICO CERRADO (3 parte)

EXPLORACIN/RX TRAX/ECG /GASES ARTERIALES

FRACTURA ESTERNAL

CONTUSIN MIOCRDICA (2)

P R O C E S O AT E N C I N

NO

AL

LESIN GRANDES VASOS Y TRAQUEOBROQUIAL (3), (6)?

TRAUMA GRAVE

SUBPROCESO (2)

OBS, 48 HORAS ALTA DOMICILIO

UCI

TRAUMATISMO TORCICO ABIERTO

Hospital NIVEL III
VALORAR:

PASOS A-B

- MECANISMO LESIONAL - ESTABILIDAD: FC/PAS SAO2 2 VAS IV OCLUSIN ADECUADA HERIDA

PARADA CARDIORRESPIRATORIA TENSIN ARTERIAL ESTABLE TENSIN ARTERIAL INESTABLE RX DE TRAX HEMO/NEUMOTRAX A TENSIN? NO S S DRENAJE TORCICO INESTABLE? ESTABLE UCI LESIN INTRATORCICA? NO

TORACOTOMA DE EMERGENCIA

PERICARDIOCENTESIS

HEMO/ NEUMOTRAX

LESIN GRANDES VASOS, LESIN ABDOMINAL? TAPONAMIENTO CARDACO?

R E P R E S E N TA C I N G R F I C A
S SANGRADO MASIVO FUGA MASIVA VALORAR. INTUBACIN SELECTIVA TC Y/O FIBROBRONCOSCOPIA QUIRFANO DERIVACIN A HOSPITAL DE REFERENCIA

ECOGRAFA/ECO ABDOMINAL

NO OBSERVACIN

S VALORAR TC Y/O ECOCARDIOGRAFA

LESIN QUIRRGICA URGENTE?

NO

S CONSULTA CON ESPECIALISTA CORRESPONDIENTE (Telemedicina, telfono)

CONTACTO ESPECIALISTA (TELEMEDICINA, TELFONO)

105

106

TRAUMATISMO TORCICO CERRADO (1 parte)

Hospital NIVEL III EXPLORACIN/RX TORAX/EGG/GASESARTERIALES

(1) (3) SOSPECHA LESIN GRANDES VASOS POR CLNICA Y/O RADIOLOGA SOSPECHA ROTURA ESOFGICA

(2)

(4)

(5) SOSPECHA DE ROTURA DIAGRAGMTICA

CONTUSIN PULMONAR

CONTUSIN MIOCRDICA

TC

- ECG, ENZIMAS Y ECO

RX/TC CON CONTRASTE

P R O C E S O AT E N C I N
S OBS NORMAL CONFIRMACIN SOSPECHA TC CONTRASTE LESIN DERIVACIN A CENTRO DE REFERENCIA Atendiendo a criterios de traslado UCI CONSULTA ESPECIALISTA FIJAS CIRUGA

ECOGRAFA

- SAT > 95%

- HEMODINAMIA ESTABLE

AL

NO

NO

OBS

UCI

TRAUMA GRAVE

SIN LESIN

TC

LESIN

TRAUMATISMO TORCICO CERRADO (2 parte)

Hospital NIVEL III EXPLORACIN/RX TORAX/EGG/GASES ARTERIALES (7) (8) HEMOTRAX NEUMOTRAX SIMPLE

(6)

SOSPECHA DE ROTURA TRAQUEO BRONQUIAL

UCI

TC TRAX

SI > DE 2 CM. 0 < EN: - PACIENTE INTUBADO - NEUMOTRAX ABIERTO - NEUM. BILATERAL - I. RESPIRATORIA
TUBO TORCICO

UCI

HEMOTORAX RESUELTO

LESIN O ALTA SOSPECHA

DRENAJE TORCICO

NO LESIN

-SALIDA DE 1500 CC. -SHOCK TRAS COLOCACIN -SALIDA > 300 CC/H > 3 HORAS -SALIDA > 1500 CC EN < 24 HORAS

R E P R E S E N TA C I N G R F I C A
NO RESUELTO FUGA IMPORTANTE ATELECTASIA POSIBILIDAD BRONCOSCOPIA NO S DESGARRO TRAQUEOBRONQUIAL DERIVACIN A CENTRO DE REFERENCIA Atendiendo a criterios de traslado S NO

PERSISTE HEMOTRAX

TORACOTOMA DE EMERGENCIA TC TORCICO PATOLOGA QUIRRGICA

DERIVACIN A CENTRO DE REFERENCIA Atendiendo a criterios de traslado

VALORAR TORACOTOMA/DERIVACIN A CENTRO DE REFERENCIA

TRATAMIENTO ADECUADO

107

108
Hospital NIVEL III (9) LESIONES SEAS FRACTURAS COSTALES NO INSUFICIENCIA RESPIRATORIA S INTUBACIN UCI FX. 1-2 FX. 3-8 FX. 9-12 DESCARTAR NEUMOTRAX Y HEMOTRAX S NO SUBPROCESO (3), (6) S COMPLICACIONES OBSERVACIN 24 H CONTROL RX. TRAX NO COMPLICACIONES O FACTORES DE RIESGO NO COMPLICACIONES - HOSPITALIZACIN COMPLICACIONES O FACTORES DE RIESGO OBS, 48 HORAS ALTA DOMICILIO 3 O MS FRACTURAS NO SUBPROCESO ESPECFICO OBSERVACIN NO LESIN DESCARTAR LESIONES DE HGADO Y BAZO LESIN

TRAUMATISMO TORCICO CERRADO (3 parte)

EXPLORACIN/RX TRAX/ECG /GASES ARTERIALES

FRACTURA ESTERNAL

CONTUSIN MIOCRDICA (2)

P R O C E S O AT E N C I N

NO

AL

LESIN GRANDES VASOS Y TRAQUEOBROQUIAL (3), (6)?

TRAUMA GRAVE

SUBPROCESO (2)

OBS, 48 HORAS ALTA DOMICILIO

UCI

TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO El traumatismo abdominal es el responsable del 10% de las muertes traumticas en Espaa. Representa el mayor porcentaje de MUERTE EVITABLE en el paciente politraumatizado. En nuestro medio el traumatismo abdominal cerrado es mas frecuente que el penetrante y produce ms mortalidad que ste. Los rganos ms afectados por orden decreciente son: bazo, hgado, riones, intestino delgado, vejiga. (1) La escasa sensibilidad de la exploracin fsica, hace difcil su diagnstico precoz, por lo que se precisa un elevado ndice de sospecha y valorar factores de riesgo de lesin intraabdominal silente: Hipovolemia, sin sangrado externo o intratorcico ni lesin plvica o de huesos largos. Clnica o exploracin abdominal artefactada por alteracin de la conciencia o lesin medular. Mecanismo lesional de riesgo (aplastamiento, impacto directo) Fractura de ltimas costillas (riesgo de lesin heptico-esplnica) Fracturas de apfisis transversas lumbares (riesgo renal) Fracturas y distasis plvica (riesgo vsico-uretral y vascular) Paciente anticoagulado. (2) Algunos autores aconsejan la realizacin de ecografa en lugar de TC en esta situacin. Otros aconsejan directamente TC al consideran la ecografa una prueba redundante dado que, tanto si es positiva para liquido libre como si resulta normal, generalmente el paciente es finalmente sometido a TC, bien para el alta, bien para un examen completo prequirrgico. A valorar, segn la sospecha clnica y estado del paciente. Y doble contraste en caso de TC. (3) En presencia de inestabilidad hemodinmica y Ecografa negativa para lquido libre, se investigarn otras causas (neurgenas, fractura plvica, hemopericardio, etc.). (4) Observacin y valoraciones peridicas, tales como exploraciones seriadas y control analtico, incluido amilasa srica. (5) Aire libre en cavidad (neumoperitoneo), aire retroperitoneal (silueta de psoas, burbuja suspendida lumbar)

Nota: Ver algoritmo Traumatismo Abdominal Cerrado.

R E P R E S E N TA C I N G R F I C A

109

110

TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO 6

Hospital NIVEL I - II - III HEMODINAMIA ESTABLE HEMODINAMIA INESTABLE

ASINTOMTICO CON EXPLORACIN NORMAL ECOGRAFA ABDOMINAL INMEDIATA

CLNICA O EXPLORACIN DUDOSA

EXPLORACIN PATOLGICA

DOLOR ESPONTNEO O A LA PALPACIN AUSENCIA DE PERISTALSIS, VMITOS AUMENTO DEL PERMETRO PERITONISMO HIPOVOLEMIA SIN OTRO PUNTO DE SANGRADO TACTO RECTO-VAGINAL PATOLGICO HEMATURIA DESCENSO NO JUSTIFICADO HEMATOCRITO

FACTORES DE RIESGO (1)

ECOGRAFA ABDOMINAL PERITONISMO?

P R O C E S O AT E N C I N
NO NORMAL AIRE EXTRALUMINAL INTRAABDOMINAL? (5) LQUIDO LIBRE S TC CON CONTRASTE (2) NO S LLAMADA A CIRUGA LAPAROTOMA INMEDIATA NORMAL PATOLGICO CONSULTA A CIRUGA. TTO. SEGN HALLAZGOS

NO

AUSENCIA DE LQUIDO LIBRE

AL

ALTA, SI PROCEDE, CON RECOMENDACIONES

ECOGRAFA ABDOMINAL

TRAUMA GRAVE

BUSCAR OTRAS CAUSAS DE INESTABILIDAD (3)

NORMAL

PATOLGICA

ALTA, SI PROCEDE, CON RECOMENDACIONES

CONSULTA A CIRUGA. TTO. SEGN HALLAZGOS

OBSERVACIN (4) CONSULTA A CIRUGA, SI PROCEDE

TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE

Cualquier herida desde mamilas a ingles puede afectar a la cavidad peritoneal o retroperitoneal. Hay que tener especial cuidado con las heridas torcicas por debajo del 5 espacio intercostal. En nuestro medio el traumatismo abdominal penetrante es menos frecuente que el cerrado. Los rganos ms afectados por orden decreciente son: intestino delgado, mesenterio, epiplon, hgado, intestino grueso, diafragma, estomago, bazo, riones. En heridas por arma de fuego es difcil predecir la trayectoria. En el 80-90% hay lesiones intraabdominales. En lesiones por arma blanca, ms frecuentes en nuestro medio, es ms fcil predecir la trayectoria aunque no tiene por qu coincidir exactamente con la lesin cutnea. La penetracin peritoneal se acompaa de lesin orgnica en el 25-30% de los casos. Esta indicada la laparotoma urgente en heridas penetrantes con inestabilidad hemodinmica, irritacin peritoneal, evisceracin de asas, hemorragia digestiva alta o baja, disminucin del hematocrito y heridas por arma de fuego penetrantes en cavidad. En el caso de no aparecer ninguno de los sntomas previos, se podra realizar TC Abdominal, que seria Toracoabdominal s la herida esta en trax bajo, o abdomen superior. En funcin de los resultados se efecta consulta con el Especialista correspondiente.

R E P R E S E N TA C I N G R F I C A

111

112

TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE

Hospital NIVEL I - II - III

- HEMODINAMICAMENTE INESTABLE o - PERITONISMO o - EVISCERACIN o - TRAUMA POR ARMA DE FUEGO - CUERPO EXTRAO PENETRANTE

S NO

POR ENCIMA DEL REBORDE COSTAL

POR DEBAJO DEL REBORDE COSTAL

P R O C E S O AT E N C I N
VALORACIN POR CIRUGIA PENETRANTE TC ABDOMINAL CON CONTRASTE LESIN CONSULTA CON ESPECIALISTA QUIRRGICO IMPLICADO

LLAMADA A CIRUGA

CONSULTA CIRUGA

AL

TRAUMA GRAVE

LAPAROTOMA

EXPLORACIN QUIRRGICA LOCAL DE LA HERIDA

NO PENETRANTE

NO LESIN

*TAC TORACOABDOMINAL SI LA HERIDA EST ENTRE 5 MAMILA, O BORDE INFERIOR DE ESCAPULA, Y REBORDE COSTAL

OBSERVACIONES/REEVALUACIONES PERIDICAS

TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE EN ESPALDA Y FLANCOS

1. Esta indicada la laparotoma urgente en heridas penetrantes con inestabilidad hemodinmica, irritacin peritoneal, y heridas por arma de fuego penetrantes en cavidad. 2. Si hay estabilidad hemodinmica, y la herida esta situada por encima del reborde costal se realizara TC Toracoabdominal. En funcin de los resultados se efecta consulta con el Especialista correspondiente. 3. Si hay estabilidad hemodinmica, y la herida esta situada por debajo del reborde costal se realizar exploracin local de la herida. 4. Si tras la exploracin local de la herida se sospecha que la herida es penetrante en cavidad, se indicar la realizacin de TC Abdominal con doble contraste. En funcin de los resultados se realizar consulta con el Especialista correspondiente.

R E P R E S E N TA C I N G R F I C A

113

114
Hospital NIVEL I - II - III HEMODINAMICAMENTE ESTABLE? S POR ENCIMA DEL REBORDE COSTAL POR DEBAJO DEL REBORDE COSTAL EXPLORACIN LOCAL DE LA HERIDA PENETRANTE NO PENETRANTE TC ABDOMINAL CON DOBLE CONTRASTE LESIN NEGATIVA VALORACIN POR ESPECIALISTA REEVALUACIONES PERIDICAS

TRAUMATISMO PENETRANTE EN ESPALDA / FLANCOS 8

NO

P R O C E S O AT E N C I N

AL

TRAUMA GRAVE

LAPAROTOMA

*TC TORACOABDOMINAL SI LA HERIDA EST EN TORAX BAJO O ABDOMEN SUPERIOR

TRAUMATISMO ORTOPDICO

1. SOSPECHA DE LESIN VASCULAR Hemorragia activa Alteraciones en el pulso Edema progresivo Frialdad de la extremidad Dolor Debilidad/paresia

2. SOSPECHA DE SNDROME COMPARTIMENTAL Disminucin de la sensibilidad Dolor al movimiento pasivo del miembro Disminucin de la sensibilidad Debilidad/paresia Tensin de la zona.

3. SOSPECHA DE LESIN URETRAL Sangre en meato urinario Hematoma escrotal Equmosis y/o heridas abiertas en perin

R E P R E S E N TA C I N G R F I C A

115

116
Hospital NIVEL I

TRAUMATISMO DE MIEMBROS

EXPLORACIN

HERIDAS ABIERTAS LESIONES CERRADAS (Fx, LUXACIN, CONTUSIN) ESTADO DE LA PERFUSIN FUNCIN MUSCULAR MOVIMIENTO ARTICULAR ANORMAL

P R O C E S O AT E N C I N
HERIDA ABIERTA AMPUTACIN TRAUMTICA SOSPECHA DE LESIN VASCULAR 1 TRATAMIENTO QUIRRGICO CONTROL DE LA HEMORRAGIA TRATAMIENTO QUIRRGICO* HEMORRAGIA ACTIVA ALT PULSO EDEMA PROGRESIVO FRIALDAD DOLOR DEBILIDAD/PARESIA DISMINUCIN SENSIBILIDAD NORMAL ECO DOPPLER Si dispone CONSULTA CON CIRUGA VASCULAR/PLSTICA - DERIVACIN A CENTRO DE REFERENCIA

SOSPECHA LESIN SEA (FRACTURA/LUXACIN)

SOSPECHA DE LESIN DE NERVIOS

SOSPECHA DE SNDROME COMPARTIMENTAL 2

INMOVILIZACIN

AL

EXPLORACIN SENSITIVO MOTORA

TRAUMA GRAVE

RX SIMPLE DOS PLANOS

PATOLGICA

FASCIOTOMA ANTES DE LAS 4 HORAS EVOLUCIN SOSPECHA LESIN VASCULAR?

NO LESIN SEA

LESIN

VALORACIN TRAUMATLOGO

NO

DESCARTAR OTRAS LESIONES ARTICULARES

TRATAMIENTO ADECUADO

* CONSIDERAR POSIBILIDAD REIMPLANTE

Hospital NIVEL III

TRAUMATISMO DE MIEMBROS

EXPLORACIN

HERIDAS ABIERTAS LESIONES CERRADAS (Fx, LUXACIN, CONTUSIN) ESTADO DE LA PERFUSIN FUNCIN MUSCULAR MOVIMIENTO ARTICULAR ANORMAL

SOSPECHA LESIN SEA (FRACTURA/LUXACIN) HERIDA ABIERTA AMPUTACIN TRAUMTICA SOSPECHA DE LESIN VASCULAR 1 TRATAMIENTO QUIRRGICO CONTROL DE LA HEMORRAGIA

SOSPECHA DE LESIN DE NERVIOS

SOSPECHA DE SNDROME COMPARTIMENTAL 2

INMOVILIZACIN

R E P R E S E N TA C I N G R F I C A
TRATAMIENTO QUIRRGICO* HEMORRAGIA ACTIVA ALTERACIN PULSO EDEMA PROGRESIVO FRIALDAD DOLOR DEBILIDAD/PARESIA DISMINUCIN SENSIBILIDAD ECO DOPPLER CONSULTA CON CIRUGA VASCULAR/PLSTICA (Telemedicina, telefnica) DERIVACIN A CENTRO DE REFERENCIA

EXPLORACIN SENSITIVO MOTORA

RX SIMPLE DOS PLANOS

NORMAL

PATOLGICA

FASCIOTOMA ANTES DE LAS 4 HORAS EVOLUCIN SOSPECHA LESIN VASCULAR?

NO LESIN SEA

LESIN

VALORACIN TRAUMATLOGO

NO

DESCARTAR OTRAS LESIONES ARTICULARES

TRATAMIENTO ADECUADO

* CONSIDERAR POSIBILIDAD REIMPLANTE

117

118
Hospital NIVEL I

FRACTURA DE PELVIS
ESTABILIDAD HEMODINMICA? NO

TRATAMIENTO DE LA FRACTURA (REALIZAR LAS 4 OPCIONES)

REPOSICIN VOLUMEN

P R O C E S O AT E N C I N
DESCARTAR OTRAS CAUSAS DE INESTABILIDAD HEMODINMICA ECOGRAFA ABDOMINAL ESTABILIDAD HEMODINMICA? NEGATIVA LIQUIDO LIBRE NO S TC LAPAROTOMA HEMATOMA RETROPERITONEAL DERIVACIN A CENTRO DE REFERENCIA Atendiendo a criterios de traslado ARTERIOGRAFA/EMBOLIZACIN TC ABDOMINAL NEGATIVA

ESTABILIZACIN NO INVASIVA DE LA FRACTURA

SOSPECHA LESIN VESICOURETRAL 3*

URETROGRAFA RETRGRADA

AL

TRAUMA GRAVE

TTO. SEGN HALLAZGOS

SIN LESIN SONDA VESICAL

LESIN VALORAR POR UROLOGA **

LESIONES ABDOMINALES

TRATAMIENTO ADECUADO

HEMATURIA MACROSCPICA? POSITIVA CISTOGRAFA

* Patologa quirrgica urgente UROLOGA URGENTE ** Patologa quirrgica NO urgente UROLOGA DEMORABLE

Hospital NIVEL III

FRACTURA DE PELVIS
ESTABILIDAD HEMODINMICA? NO

TRATAMIENTO DE LA FRACTURA (REALIZAR LAS 4 OPCIONES)

REPOSICIN VOLEMIA

DESCARTAR OTRAS CAUSAS DE INESTABILIDAD HEMODINMICA ECOGRAFA ABDOMINAL

ESTABILIZACIN NO INVASIVA DE LA FRACTURA

SOSPECHA LESIN VESICOURETRAL 3 *

ESTABILIDAD HEMODINMICA? NEGATIVA

URETROGRAFA RETRGRADA

R E P R E S E N TA C I N G R F I C A
LIQUIDO LIBRE NO LAPAROTOMA VALORAR ARTERIOGRAFA/ EMBOLIZACIN LESIONES ABDOMINALES HEMATOMA RETROPERITONEAL TC ABDOMINAL

S TC TTO. SEGN HALLAZGOS SIN LESIN SONDA VESICAL LESIN VALORAR POR UROLOGA **

TRATAMIENTO SEGN HALLAZGOS N E G AT I VA

HEMATURIA MACROSCPICA? POSITIVA CISTOGRAFA

* Patologa quirrgica urgente UROLOGA URGENTE ** Patologa quirrgica NO urgente UROLOGA DEMORABLE

119

120
Hospital NIVEL I

MIEMBRO CATASTRFICO

LESIN DE AMENAZA VITAL? NO

ABC EXAMEN COMPLETO RX DE MIEMBRO 2 PLANOS ESTABILIZACIN SEA

P R O C E S O AT E N C I N
S SOSPECHA DE LESIN VASCULAR? S MIEMBRO VIABLE * ECODOPPLER ARTERIOGRAFA NO LESIN VASCULAR? S NO SNDROME COMPARTIMENTAL? S NO FASCIOTOMIA ESTABILIZACIN SEA REPARACIN DE TEJIDOS BLANDOS

NO

AMPUTACIN INMEDIATA

AL

TRAUMA GRAVE

CIRUGA VASCULAR REPARADORA

* DESICIN DE EQUIPO MULTIDISCIPLINAR: TRAUMATOLOGA, CIRUGA VASCULAR, CIRUGA PLSTICA Y URGENCIAS

Hospital NIVEL III

MIEMBRO CATASTRFICO

LESIN DE AMENAZA VITAL? NO

ABC EXAMEN COMPLETO RX DE MIEMBRO 2 PLANOS ESTABILIZACIN SEA

SOSPECHA DE LESIN VASCULAR? S

MIEMBRO VIABLE *

NO

DOPPLER NO

R E P R E S E N TA C I N G R F I C A
LESIN VASCULAR? S NO SNDROME COMPARTIMENTAL? S NO FASCIOTOMIA ESTABILIZACIN SEA REPARACIN DE TEJIDOS BLANDOS

AMPUTACIN INMEDIATA

DERIVACIN CENTRO DE REFERENCIA

* DESICIN DE EQUIPO MULTIDISCIPLINAR: TRAUMATOLOGA, CIRUGA GENERAL Y URGENCIAS

121

6 1

INDICADORES INTRODUCCIN

Porcentaje de demandas de asistencia por trauma grave o potencialmente grave (TG/TPG) recibidas en los centros de coordinacin de Urgencias y Emergencias N de TG/TPG identificados x 100 Total demandas asistenciales Justificacin: conocer la proporcin de demandas asistenciales por TG/TPG en relacin con el total de demandas asistenciales telefnicas y con otras demandas asistenciales que requieran una asignacin de recursos similares.

Porcentaje de bajo triaje por el Centro Coordinador N deTG/TPG asistidos con recursos inapropiados (emergencias no detectadas) x 100 TG/TPG totales asistidos Justificacin: conocer la proporcin de TG/TPG a los cuales se enva un recurso inapropiado pudiendo enviar el recurso asistencial idneo (envo de un equipo asistencial bsico en vez de un equipo asistencial avanzado disponible). Equivale al nmero de TG/TPG no detectados como tales inicialmente (emergencias no detectadas relacionadas con el TG/TPG).

INDICADORES

123

Existencia de un protocolo de preguntas especfico para la identificacin del TG/TPG S/NO Justificacin: la existencia de un protocolo de preguntas especfico (a cargo de la operadora, coordinador mdico del Centro Coordinador, personal del DCCU-AP) para detectar un TG/TPG en una demanda asistencial telefnica, facilita la adecuada asignacin de recursos asistenciales.

Existencia de una hoja especfica de consejos/recomendaciones sanitarias bsicas al primer alertante para primeros auxilios relacionados con el TG/TPG, hasta la llegada del recurso asignado S/NO Justificacin: el tiempo de espera por los alertantes de un TG/TPG suele ser vivido con ansiedad. La indicacin de consejos y recomendaciones relacionadas con primeros auxilios garantiza una asistencia inicial bsica, para minimizar este aspecto.

Disponer de un registro automatizado que permita conocer los tiempos de respuesta desde que se produce la demanda asistencial hasta que finaliza la intervencin de cada equipo, permitiendo conocer los tiempos globales y parciales del proceso S/ NO Justificacin: conocer la gestin de la demanda asistencial ante un TG/TPG y detectar las demoras crticas que van a condicionar el resultado final del proceso.

Disponer de un protocolo de asistencia in situ al TG/TPG que se produce a menos de 200 metros de un centro sanitario (Centro de Salud, Centro Perifrico de Especialidades, Hospital) S/NO Justificacin: la existencia de casos de TG/TPG en las cercanas al Hospital o Centro de Salud, a menos de 200 metros, que genere alarma social, exige una respuesta inmediata por el personal del centro.

124

P R O C E S O AT E N C I N

AL

TRAUMA GRAVE

Disponer de un protocolo de transporte interhospitalario S/NO Justificacin: el adecuado tratamiento de un TG puede precisar el transporte del paciente de un centro a otro haciendo necesaria la existencia de un protocolo de transporte entre centros asistenciales que contemple tanto la calidad del transporte, como la ausencia del recurso necesario en el Hospital emisor y la existencia del mismo en el Hospital receptor.

Porcentaje de TG/TPG asistidos a una crona superior a 20 minutos N de TG/TPG a crona >20 minutos x 100 TG/TPG totales asistidos Justificacin: conocer la proporcin de demandas asistenciales por TG/TPG producidos a cronas superiores a 20 minutos con objeto de aplicar estrategias concretas para estos casos (activacin de recurso bsico o avanzado, uso de helicpteros o ambos combinados).

Tiempo de respuesta para asistencia extrahospitalaria Hora presencia in situ Hora de activacin (expresado en minutos) Justificacin: el tiempo de respuesta ante un TG/TPG no debe ser superior a 20 minutos, sea cual sea el recurso asignado. La hora de presencia in situ indica la presencia o llegada al lugar del suceso del equipo asignado.

Tiempo de transporte extrahospitalario Hora llegada al Hospital - Hora inicio de transporte (en minutos) Justificacin: adems de ser un indicador de asistencia (la asistencia prestada durante el transporte), es un indicador de utilidad para el total del proceso durante la fase asistencial extrahospitalaria.

INDICADORES

125

Tiempo de transferencia Hora de transferencia del TG/TPG a Mdico receptor Hora de llegada al Hospital. Justificacin: conocer los posibles retrasos en la asistencia intrahospitalaria derivados de la recepcin del paciente.

Tiempo total de asistencia extrahospitalaria Hora de transferencia - Hora de recepcin de demanda asistencial (en minutos) Justificacin: conocer la duracin de toda la fase asistencial prehospitalaria en los TG/TPG.

Porcentaje de TG/TPG fallecidos durante el traslado N de TG/TPG que fallecen durante el traslado x 100 N total de TG/TPG trasladados a Hospital Justificacin: conocer la mortalidad durante el transporte y los que ingresan en el Hospital en estado agnico.

Porcentaje de TG/TPG correctamente inmovilizados segn describe el proceso N TG/TPG correctamente inmovilizados al ingreso en Hospital x 100 N total de TG/TPG asistidos Justificacin: cumplimiento de actuaciones bsicas.

Porcentaje de TG/TPG con va area permeable al ingreso en Hospital N TG/TPG con va area permeable al ingreso en Hospital x 100 N total de TG/TPG asistidos Justificacin: cumplimiento de actuaciones bsicas.

126

P R O C E S O AT E N C I N

AL

TRAUMA GRAVE

Porcentaje de TPG con ventilacin adecuada al ingreso en Hospital N TG/TPG con estabilidad respiratoria al ingreso en Hospital x 100 N total de TG/TPG asistidos Justificacin: cumplimiento de actuaciones bsicas.

Porcentaje de TG/TPG con al menos una va venosa til al ingreso en Hospital N TG/TPG con al menos una va venosa til al ingreso en Hospital x 100 N total de TG/TPG asistidos Justificacin: cumplimiento de actuaciones bsicas.

Porcentaje de TG/TPG con aplicacin de medidas de control de hemorragias externas al ingreso en Hospital N de TG/TPG con hemorragias externas controladas al ingreso en Hospital x 100 N total de TG/TPG asistidos Justificacin: cumplimiento de actuaciones bsicas.

Porcentaje de TG/TPG con sospecha de shock tratados adecuadamente (ms de 2.000 cc de suero fisiolgico) al ingreso en Hospital N TG/TPG en situacin de shock con medidas correctoras aplicadas x 100 N total de TG/TPG asistidos Justificacin: cumplimiento de actuaciones bsicas.

Porcentaje de TG/TPG en cuyo informe de transferencia conste la valoracin de parmetros vitales bsicos N TG/TPG con constancia escrita de control de constantes bsicas al ingreso en Hospital x 100 N total de TG/TPG asistidos Justificacin: cumplimiento de actuaciones bsicas.

INDICADORES

127

Porcentaje de preaviso de llegada al Hospital de TG/TPG trasladados por equipos de atencin prehospitalaria N de preavisos de llegada al Hospital de TG/TPG x 100 N total de TG/TPG asistidos Justificacin: el preaviso de llegada al Hospital receptor en casos de TG/TPG permite adecuar la ubicacin inicial del paciente en el Hospital y la adecuada recepcin del mismo por el equipo asistencial hospitalario.

Disponer de protocolo de alerta intrahospitalaria para recepcin de TG/TPG S/NO Justificacin: conocer la actuacin de todos los intervinientes en el proceso en el nivel de atencin del SCCU-H ante el aviso de llegada de un TG/TPG.

Porcentaje de eleccin inadecuada de centro hospitalario til Traslado primario asistido de un paciente hemodinmicamente estable con <15 puntos de GCS a un centro sin neurocirujano. N de traslados inadecuados x 100 N total de traslados primarios a hospitales Justificacin: cumplimiento de actuaciones bsicas.

Porcentaje de TG/TPG con registro de la evaluacin inicial en la historia clnica hospitalaria N de TG/TPG con constancia de registros x 100 N total de TG/TPG asistidos Datos bsicos de evaluacin: Monitorizacin de constantes vitales: tensin arterial sistlica (TAS), frecuencia cardaca (FC), frecuencia respiratoria (FR) y Escala de Glasgow, al menos una vez cada hora mientras el paciente permanezca en esta rea (el rea de Urgencias incluye las reas destinadas a la realizacin de pruebas de imagen complementarias para el diagnstico). Justificacin: el control y la valoracin continua de las constantes vitales en un TG/TPG es fundamental para minimizar la morbi-mortalidad aguda por un deterioro clnico intrahospitalario y para detectar lesiones inicialmente desapercibidas.

128

P R O C E S O AT E N C I N

AL

TRAUMA GRAVE

Porcentaje de TC craneal realizados en TCE con GCS de 14 puntos, en las 2 primeras horas de permanencia en Urgencias N de TC realizados en tiempo inferior a 2 horas x 100 N total de traumas craneales recibidos con GCS de 14 puntos Justificacin: conocer demoras en el diagnstico de lesiones intracraneales traumticas.

Porcentaje de trauma craneal grave TCE grave <9 puntos en GCS intubados antes de salir de la Unidad de Urgencias N TCG intubados a la salida de Urgencias x 100 N total de TCG asistidos Justificacin: conocer la tasa de pacientes en coma por trauma craneal sin aislamiento definitivo de va area. El estndard debe ser de 100%.

Hematomas subdurales y epidurales con alteracin del nivel de consciencia evacuados despus de la cuarta hora de asistencia hospitalaria Justificacin: la demora de ms de 4 horas en la evacuacin de hematomas epidurales y subdurales con afectacin del nivel de consciencia incide negativamente en el pronstico del enfermo. Deben analizarse individualmente los casos que se detecten.

Porcentaje de pacientes con heridas abdominales por arma de fuego laparotomizadas N de pacientes con heridas abdominales por arma de fuego sometidos a laparotomia urgente x 100 N total de heridas por arma de fuego en abdomen atendidas Justificacin: toda herida abdominal por arma de fuego debe someterse a laparotoma urgente.

INDICADORES

129

Laparotomas en pacientes en shock realizadas en un plazo superior a 1 hora desde su indicacin Justificacin: si existe indicacin de laparotoma en un traumatizado en shock, su realizacin debe ser inmediata. Retraso superior a una hora, sugiere omisin diagnstica o teraputica. Deben ser analizadas individualmente.

Porcentaje de pacientes con fracturas abiertas de tibia no desbridadas antes de las 6 horas N de pacientes confracturas abiertas de tibia no desbridadas en las 6 primeras horas x 100 N total de fracturas abiertas de tibia atendidas Justificacin: la demora en la limpieza quirrgica de las fracturas abiertas de tibia incrementa el nmero de complicaciones infecciosas.

Porcentaje de ausencia de fijacin quirrgica interna de las fracturas diafisarias de fmur del adulto, en las primeras 24 horas N de pacientes adultos con fracturas diafisarias de fmur sin fijacin interna en las primeras 24 horas x 100 N total de pacientes adultos con fracturas diafisarias de fmur atendidas Justificacin: la demora en la fijacin endomedular de las fracturas diafisarias de fmur del adulto se acompaa de un incremento de xitus por embolia grasa. Debe analizarse individualmente las causas de la demora.

Porcentaje de pacientes reintubados dentro de las 48 horas posteriores a la extubacin N de pacientes reintubados en las 48 horas postextubacin x 100 N total de primarias intubaciones Justificacin: indicador de calidad de la asistencia en UCI que valora las extubaciones accidentales o inadecuadas.

130

P R O C E S O AT E N C I N

AL

TRAUMA GRAVE

Porcentaje de demora en traslado interhospitalario N de pacientes con traslados secundarios que han permanecido ms de 6 horas en el Hospital emisor N total de traslados secundarios urgentes

x 100

Justificacin: se estima que en menos de 6 horas se deben detectar y resolver las amenazas vitales para poder proceder con seguridad al traslado secundario de traumatizados graves, cuando ste se considera necesario.

Control de toda omisin diagnstica de lesin raqudea cervical en Urgencias Justificacin: se considera grave la omisin de lesiones raqudeas cervicales por el riesgo de dao medular que conlleva la no inmovilizacin del rea.

Control de toda intervencin quirrgica mayor realizada tras ms de 24 horas del ingreso urgente Se considerarn intervenciones mayores las neuroquirrgicas, excepto la insercin de sensores de presin intracraneal; la ciruga torcica, excluidas las toracocentesis, las laparotomas y la ciruga de reparacin de grandes vasos. Justificacin: detecta omisiones diagnstico-teraputicas no crticas. Debe analizarse individualmente sus causas.

Nmero de trombosis venosas profundas, tromboembolismo pulmonar, graso o hemtico y lceras de decbito. N de complicaciones referidas -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- x 100 N de pacientes hospitalizados por causa traumtica Valora la calidad de la asistencia en planta de hospitalizacin y su relacin con los resultados.

INDICADORES

131

Porcentaje de muertes traumticas evitables. N de muertes en pacientes con TG/TPG con probabilidad de supervivencia inicial >50%. x 100 N muertes intrahospitalarias en pacientes traumatizados Justificacin: La finalidad del control de calidad en la patologa traumtica es reducir al mnimo la mortalidad evitable. Toda muerte evitable debe ser analizada individualmente. La probabilidad de supervivencia (Ps) se calcula mediante el sistema TRISS que incluye el Injury Severity Score (ISS), el Trauma Score Revisado (TSR), la edad y si el trauma es abierto o cerrado. Se considerarn muertes evitables los xitus en pacientes con valores de Ps superiores a 50%. Los fallecidos con Ps entre 25% y 50% se catalogarn como potencialmente evitables. Los decesos con Ps inferiores al 25% se asumirn como muertes inevitables. La aplicacin de este indicador ha de permitir conocer la distribucin de la probabilidad de supervivencia y su posible comparacin intercentros

132

XO P R O C E S O AT E NA C IN EN A L1 T R A U M A G R A V E

ANEXO 1

TRAUMA SCORE REVISADO (RTS)

Champion HR, Sacco WJ, Copes WS. A revision of the trauma score. J Trauma 1989; 29:
GCS 13-15 9-12 6-8 4-5 3 TAS (mmHg) >89 76-89 50-75 1-49 0 FR (rpm) 10-29 >29 6-9 1-5 0 Puntuacin 4 3 2 1 0

GCS: Escala del Coma de Glasgow. TAS: Presin arterial sistlica. FR: Frecuencia respiratoria. Se suma la puntuacin de cada uno de ellos; si el total es <12, la supervivencia es <90%.

ANEXO 1

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ANEXO 2

CRITERIOS DE ELECCIN DE HOSPITAL TIL

SIGNOS VITALES(**) Cualquiera de estos criterios: Trauma Score R < 12 E. Glasgow < 15 Tensin arterial sistlica < 90 mmHg Frec. respiratoria < 10 o > 29.

CRITERIOS ANATMICOS (**) - Lesiones penetrantes en cabeza, cuello, tronco y parte proximal de miembros. - Lesin de mdula espinal. - Trax inestable. - Fracturas de crneo abiertas o deprimidas. - Fractura de pelvis.

MECANISMO LESIONAL /EDAD /COMORBILIDAD - Todos los traumatizados no graves pero con riesgo en razn del mecanismo lesional, la edad o la presencia de comorbilidad. - Dos o ms fracturas en hmero o fmur. - Lesiones traumticas no incluidas anteriormente, es decir ni graves ni de riesgo.

CRITERIOS ANATMICOS(**) - Amputacin proximal a muecas o tobillos. - Fractura con sospecha de lesin vascular (incluye miembro catastrfico) - Combinacin HOSPITAL S

S CRONA < 20 minutos a Nivel I? S NO** S NO HOSPITAL NIVEL II Adems de lo requerido para el Hospital Nivel III, dispondr de: - Neurociruga (al menos localizado con presencia fsica en 30 min.)

CRONA < 20 minutos a Nivel II?

HOSPITAL NIVEL I (MXIMO) Adems de lo requerido para los Hospitales de Nivel II y III, contar con (al menos localizado con presencia fsica en 30 min): - Ciruga torcica - Ciruga cardiovascular - Ciruga maxilofacial - Ciruga plstica Y con disponibilidad de: - TC y RNM 24 horas - Radiologa vascular (al menos localizado)

HOSPITAL NIVEL III (BSICO) Presencia fsica de: - Cuidados Crticos y Urgencias - Anestesiologa - Ciruga General - C.O.T. (Traumatologa) Disponibilidad de TC 24 horas

* Si el paciente se desestabiliza hemodinmicamente durante el traslado, el Hospital til es el ms cercano. ** Cuando la crona desde el lugar del suceso sea > 40 minutos y el Hospital til sea de nivel I-II, valorar la posibilidad de utilizar transporte areo a un Hospital con helisuperficie.

ANEXO 2

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ANEXO 3

TRASLADO SECUNDARIO (INTERCENTROS) DEL PACIENTE QUE PRESENTA UN TRAUMA GRAVE/POTENCIALMENTE GRAVE
El traslado de pacientes criticos siempre implica riesgo para el paciente y a veces para al personal acompaante. Por eso, la decisin de trasladar debe estar basada en una evaluacin de beneficios sopesando a su vez los riesgos. La razn bsica de mover a un paciente con un Trauma grave/potencialmente grave es la necesidad de cuidados adicionales diagnsticos teraputicos que no son posibles en la ubicacin actual del paciente. I. PREMISAS 1. El traslado urgente de pacientes con TG/TPG debe ser desde un nivel asistencial inferior a otro superior. 2. Se debe planificar con antelacin. El riesgo durante el transporte se puede minimizar con planificacin cuidadosa, uso de personal cualificado y una seleccin adecuada del equipamiento. 3. Cualquier hospital es mejor que una ambulancia o helicptero. 4. Los grandes problemas son simplemente pequeos problemas en los que no se pens con antelacin. 5. Nada dura eternamente (p. ej. las balas de oxgeno, bateras, etc). II. CARACTERSTICAS DE CALIDAD A. PRETRANSPORTE Comunicacin y coordinacin pretransporte: Mdico a Mdico. Se realizar con los medios disponibles, desde telfono hasta telemedicina. Segn el destino, Urgencias o UCI, el mdico del SCCU hospitalario responsable de guardia: - Realizar personalmente la comunicacin de pretransporte con el mdico del hospital de destino. - Confirmar la admisin del paciente en el hospital de destino. - Organizar los procedimientos previos al transporte. Confirmacin de pretransporte por parte del mdico del area que va a recibir al paciente y su disponibilidad de medios para su adecuada recepcin. Informe clnico con el diagnstico, tratamiento recibido y motivo del traslado y hospital de destino. Documento de continuidad de cuidados o grfca de constantes durante el traslado. Pruebas complementarias realizadas al paciente como estudios de imagen, laboratorio, EKG, etc...

ANEXO 3

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 Equipamiento y vehculo necesario para el transporte: - El TTS comprobar la operatividad de los sistemas mecnico, luminoso, acstico del vehculo; combustible, cabina de conduccin, limpieza del vehculo, material de inmovilizacin y movilizacin, equipo de oxgeno fijo y porttil, sistemas de proteccin personal, sistemas elctricos y de comunicaciones. - El mdico comprobar la operatividad del monitor desfibrilador, respirador. - La enfermera comprobar la operatividad del aparataje electromdico, material de soporte vital, material de movilizacin e inmovilizacin, medicacin y sueroterapia, material fungible, documentacin clnica y registros. B. PREPARACIN PACIENTE El transporte deber realizarse en las mejores condiciones de estabilidad para el paciente, aunque ello requiera su permanencia durante cierto tiempo en el lugar de partida. La preparacin del traumatizado para el traslado depender basicamente del estado del enfermo, pero debe incluir: Va area permeable. La intubacin y ventilacin del trauma grave inconsciente con dao cerebral es obligada previa al transporte. Proveer ventilacin y oxigenacin es la maniobra aislada ms importante para la prevencin de dao cerebral secundario. Ventilacin y oxigenacin correcta. Control de la circulacin y de las hemorragias externas. Control de la situacin neurolgica. Estabilizacin e inmovilizacin del traumatizado. Control del dolor. Se comprobar que al ser trasladado el enfermo ir acompaado de todas las pertenencias que se le hubiere retirado en el centro emisor.

C. TRANSPORTE Se mantendr una comunicacin fluida entre el equipo asistencial y el conductor o piloto, que debera advertir, en lo posible, sobre las maniobras extraordinarias que vaya a realizar. Al menos, un miembro del equipo (mdico o enfermero) deber permanecer en todo momento en el compartimento asistencial junto al enfermo. Se preservar durante la transmisin de informacin la intimidad del enfermo y la confidencialidad de la informacin mdica, intentando evitar la realizacin de comentarios que pudieran afectar al enfermo. Se colocar al traumatizado en sentido longitudinal a la marcha, decbito supino a 180 con cabeza y tronco alineados. En enfermos con TCE en situacin hemodinmica estable, y siempre que sea posible, se trasladarn semiincorporados. Se inmovilizar en la camilla sujetndolo firmemente para evitar el contacto directo del mismo con superficies rgidas y asegurndolo con los cinturones de la camilla.

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P R O C E S O AT E N C I N

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TRAUMA GRAVE

El transporte en s mismo conlleva cambios fisiolgicos adversos para el paciente, por lo que se vigilar durante el mismo: aparato cardiovascular (monitor cardiaco, tensin arterial, diuresis), respiratorio (pulsioximetra, rpm), estado neurolgico y temperatura corporal (mantener un ambiente trmico neutro). Los problemas ms frecuentes, y sus respectivos manejos, se exponen en la Tabla 1. Se mantendr al paciente analgesiado Se evitarn movilizaciones innecesarias e inadecuadas. D. TRANSFERENCIA: Se mantendr el control de la situacin hasta que se responsabilicen del traumatizado el mdico y el/los enfermeros del centro receptor del traslado. Se entregar la historia completa del enfermo con el registro de las incidencias,estado actual del paciente, situacin anterior, cuidados y tratamientos realizados. La enfermera ayudar a realizar el cambio de camilla y a acomodar al paciente teniendo en cuenta que la movilizacin ha de ser lo ms cuidadosa posible respetando la alineacin de la columna y mediante movimientos en bloque.

TABLA 1: PROBLEMAS MS FRECUENTES PROBLEMAS VENTILACION: OBSTRUCCION DE LA VA AREA SOLUCIONES POSIBLES

ENFERMO INTUBADO: Aspirar secreciones y ventilar con oxgeno 100%, en caso de no lograr una buena oxigenacin, se debe valorar la sustitucin del tubo endotraqueal. Parar la ambulancia e intubar de nuevo. Preoxigenar con O2 100%. Ventilacin manual hasta subsanar problema. Ventilacin manual hasta nuevo suministro de O2. Conectar a un sello de agua. Valorar la administracin de broncodilatadores y sedacin. Identificar causas. Sedar y valorar relajacin muscular.

EXTUBACIN ACCIDENTAL:

FALLO DEL RESPIRADOR: FALLO EN LA ADMINISTRACIN DE O2: NEUMOTORAX EN ENFERMOS VENTILADOS: BRONCOESPASMO:

ENFERMO DESADAPTADO AL VENTILADOR:

ANEXO 3

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CARDIO-CIRCULATORIO INESTABILIDAD HEMODINMICA: PARADA CARDIACA: Administrar fluidos y si persiste comenzar con drogas vasoactivas. Iniciar maniobras de R.C.P., preferentemente con la ambulancia parada. Iniciar protocolo especfico.

ARRITMIAS: NEUROLGICOS AUMENTO DE LA PRESIN INTRACRANEAL: CONVULSIONES: DETERIORO NEUROLOGICO:

Elevar cabeza, (s es posible), hiperventilacin moderada. Drogas anticonvulsivas. En traumatismo craneal sospechar hipertensin endocraneal.

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P R O C E S O AT E N C I N

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TRAUMA GRAVE

ALGORITMO DE TRANSPORTE SECUNDARIO (INTERCENTROS) DEL TRAUMA GRAVE

Evaluacin del paciente: - Diagnstico. - Recursos materiales y humanos necesarios. - Beneficios del transporte (Diagnstico y tratamiento especializado). - Riesgos del transporte (Fisiopatologa del transporte y problemas durante el mismo).

Necesidad de recurso diagnostico o teraputico no disponible.

S Comunicacin con el hospital receptor: - Telefnica. - Telemedicina si es posible.

NO CONTINUIDAD DE CUIDADOS. - Ingreso en el Servicio ms adecuado para el paciente. - Solicitud de hospital de destino: - Plan alternativo. - Solicitar recomendaciones. - Intentar eliminar dificultades: - Reestabilizar al paciente.

SE PUEDE TRASLADAR?

NO

Seleccin del personal acompaante. Disponibilidad de camas. Preparacin de paciente y familiares: - Fsica. Administrar el tratamiento y cuidados necesarios para minimizar complicaciones durante el traslado. - Psicosocial. Separacin familiar temporal. Informar de los beneficios y necesidad del transporte, lugar de destino y motivos del traslado. - Administrativa. Simplificar y completar documentacin clnica de transporte. Consentimiento para el traslado si es posible.

ANEXO 3

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ABREVIATURAS

AE: AINE: AIS: AP: C.O.T.:

Atencin Especializada. Anti-inflamatorio no esteroideo Escala abreviada de lesiones Atencin Primaria Ciruga Ortopdica y Traumatolgica

DCCU-AP: Urgencia de Atencin Primaria FC: FR: GCS: H Cl: IOT: ISS: Li: MTOS: OBS: Ps: RNM: Rx B: Rx: SCCU-H: SSPA: TC: TAS: TCE: TCG: TET: Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Escala de coma de Glasgow. Historia clnica Intubacin orotraqueal Injury Severity Score Libaciones American Major Trauma Outcome Study Observacin Probabilidad de supervivencia Resonancia Nuclear Magntica Estudio radiolgico bsico Estudio radiolgico Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias de hospital Servicio Sanitario Pblico de Andaluca Tomografa Computerizada Presin arterial sistlica. Traumatismo craneoenceflico Trauma craneal grave Tubo endotraqueal

A B R E V I AT U R A S

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TG: TG/TPG: TRISS: TSR: TTS: UAU: UCI:

Trauma grave Trauma grave/Trauma potencialmente grave Sistema para clculo de probabilidad de supervivencia Trauma Score revisado Tcnico de transporte sanitario Unidad de Atencin al Usuario Unidad de Cuidados Intensivos

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P R O C E S O AT E N C I N

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TRAUMA GRAVE

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