Algias Del Pie Cap 235
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Callosidades o hiperqueratosis
Son un engrosamiento de la epidermis en una zona de hiperpresin. Suelen estar localizadas en las zonas de mayor apoyo plantar, sobre todo en el taln y bajo la cabeza de los metatarsianos (fig. 1). Se producen por una excesiva compresin o roce de la piel contra las estructuras seas. Tratar una hiperqueratosis eliminando la hipertrofia de la capa crnea nunca soluciona el problema. Si la hiperqueratosis es muy molesta, habr que corregir el defecto mecnico que la ocasione.
Etiologa
La clasificacin de las algias del pie no es sencilla, por la multitud de procesos que pueden producirlas (locales y sistmicos), por su anatoma (formada por 28 huesos y 57 articulaciones) y por la implicacin biomecnica.
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a b Figura 1. a) Hiperqueratosis bajo las cabezas de los metatarsianos de ambos pies. b) Prepber de 11 aos con hiperqueratosis bajo la cabeza del 1er metatarsiano de ambos pies, lo que indica una cada del primer metatarsiano que es tpico del pie cavo anterior.
Verrugas plantares
Su etiologa es un papovavirus DNA. Para identificarlas se debe eliminar el tejido hiperqueratsico con un raspado superficial. Las verrugas estn bien delimitadas y en su zona central tienen unos puntos negros que corresponden a vasos sanguneos seccionados perpendicularmente. El apoyo plantar es doloroso.
Figura 2. Rx axial de antepi o de sesamoideos. Existe prdida del arco transverso metatarsal de ambos pies. En el pie derecho el 3er metatarsiano es ms largo, lo que justifica la mayor hiperpresin de esta cabeza.
Neuroma de Morton
Se produce por la compresin en el espacio intermetatarsiano del nervio interdigital que ocasiona un neuroma. Es ms frecuente entre el 3 y 4 dedos. La deambulacin es dolorosa, siendo ms frecuente en mujeres de edad media y tras el uso de calzado no adecuado. El dolor se localiza en el espacio intermetatarsiano y no sobre la cabeza de los metatarsianos. Se suelen asociar a hundimiento del arco transverso plantar, que provoca metatarsalgia. El dolor es de caractersticas neurticas, con irradiacin proximal
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Figura 3. a) Mujer de 72 aos con osteocondrosis de la cabeza del 2 metatarsiano (Freiberg). b) Mujer con osteocondrosis de la cabeza del 3 metatarsiano (Freiberg).
y frecuente presentacin nocturna. La compresin entre dos cabezas metatarsianas suele ocasionar dolor y, en la mitad de los casos, reproduce la irradiacin.
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Figura 4. a) Fractura de estrs del 2 metatarsiano. Callo al mes de iniciarse la sintomatologa. b) Consolidacin de la fractura de estrs a los 2 meses. Ha desparecido el dolor. c) RM que muestra recozmente los cambios de seal en una fractura de estrs del cuello del 3 meta.
En la radiografa oblicua se puede ver la epfisis proximal aumentada de tamao y fragmentada. Hay que diferenciarlo de una fractura de la base o de un fallo en la fusin de la estiloides del quinto metatarsiano.
Artralgias
Las ms frecuentes son las que afectan a la columna interna del pie, a la astrgalo-escafoidea y a la escafo-cuneana. Es frecuente apreciar una exostosis prxima a las superficies articulares, que indica la cronicidad del proceso (fig. 5). Son muy frecuentes en deportistas y con frecuencia son asintomticas durante muchos aos. Suelen evolucionar hacia la artrosis.
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Figura 5. a) Exostosis del astrgalo que produca limitacin de la flexin dorsal. Exista dolor en el dorso del pie. b) Gran exostosis del escafoides y menor del astrgalo que indica una artropata crnica astrgalo-escafoidea.
Se produce tras una brusca hiperflexin plantar que ocasiona un esguince capsular anterior tibio-astragalino o tras una inversin del tobillo con un importante componente de flexin plantar que produce un esguince del ligamento lateral externo del tobillo. Tambin es frecuente que se presente por microtraumatismos, como sucede en la bailarina (al realizar puntas) y en los futbolistas (mecanismo del chut). Aparece dolor a la dgito-presin en la cara pstero-externa del tobillo y al realizar la flexin plantar. La percusin sobre el taln en flexin plantar produce un dolor vivo. En la radiografa lateral se aprecia una cola de astrgalo o un os trgono hipertrofiado (fig. 6).
Figura 6. Hipertrofia de la cola del astrgalo. Presentaba imposibilidad para ponerse de puntillas.
deformidades severas del pie (plano/cavo). El diagnstico se confirma por estudios de electromiografa.
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una exostosis de la cara posterior del calcneo, como la enfermedad de Hanglund (fig. 7).
Fascitis plantar
El paciente refiere dolor localizado en el taln que aparece al levantarse por la maana, disminuyendo parcialmente con la actividad y volviendo a aparecer cuando incrementa la actividad. En ocasiones, puede aparecer dolor en el tercio proximal de la aponeurosis plantar. En la exploracin aparece dolor intenso al comprimir sobre el origen de la musculatura flexora corta plantar; con mucha menor
tumefaccin (al ser superficial) y se palpa la fluctuacin que suele ser muy dolorosa.
a b Figura 8. a) Nio de 7 aos con enfermedad de Sever. Presentaba dolor al palpar el taln y con la actividad fsica. b) Proyeccin axial del calcneo en la que se aprecia la irregularidad del ncleo posterior del calcneo.
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Figura 9. Espoln calcneo en un hombre de 60 aos que consult por dolor en otra localizacin del pie.
Figura 10. Rotura del tendn de Aquiles en un jugador profesional de tenis de mesa.
frecuencia, el dolor tambin se reproducir con la flexin dorsal forzada del pie y de los dedos, o al estirar el trceps sural.
Espoln calcneo
Se produce un crecimiento seo del tubrculo medio del calcneo por microtraumatismos repetidos (fig. 9). El cuadro clnico no siempre se corresponde con la imagen radiolgica del espoln calcneo, ya que slo el 50% de los espolones son sintomticos y el 16% de los adultos tienen espoln calcneo asintomtico. Cuando es la causa del dolor, aparece un dolor vivo en el taln al apoyar el pie.
Tendinitis aqulea
Se definen con diferentes nombres, como peritendinitis, tendinosis y tendinitis insercional. Son conceptos diferentes que conviene conocer. La peritendinitis es la inflamacin del peritendn que se engruesa con frecuencia. La tendinosis es la degeneracin mucinoide del tendn. Existen formas agudas, subagudas y crnicas. Las agudas se caracterizan porque el dolor aparece durante el esfuerzo intenso o moderado y desaparece con el reposo. En las crnicas existe una degeneracin del tendn y se suelen palpar ndulos en su interior que son dolorosos; el dolor puede aparecer incluso en reposo. Precisan estudio ecogrfico.
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bulacin y con la eversin activa del pie, as como con la inversin pasiva.
Valoracin clnica
Las caractersticas que debe tener un pie sano son: ausencia de dolor y de contracturas, sin sobrecarga en ningn segmento y con un equilibrio muscular normal. Los dedos han de estar adecuadamente dispuestos (rectos y mviles). El taln tiene que estar bien alineado. Deben recogerse los antecedentes mdicos pertinentes, pues varias enfermedades sistmicas aumentan la susceptibilidad del pie a las lesiones. La diabetes, la enfermedad vascular perifrica, la neuropata y las artritis inflamatorias pueden afectar al pie. El antecedente de dolor bilateral en los pies debe dirigir la investigacin hacia una posible etiologa sistmica o raqudea. La clave del diagnstico es determinar la localizacin exacta del dolor y la duracin de los sntomas.
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piel, si existen ndulos o hiperqueratosis y edemas, as como cul es la disposicin de los dedos y del arco plantar en descarga. 2. Exploracin en bipedestacin. Hay que observar la disposicin del taln y su alineacin con el tendn de Aquiles, para determinar si presenta una alineacin normal, est en varo o en valgo, y estudiar la huella plantar. 3. Exploracin en decbito. Hay que tomar los pulsos pedio, dorsal y tibial posterior. Hay que realizar una palpacin sistemtica de cada hueso en busca de dolor y determinar la movilidad articular. Hay que presionar cada una de las cabezas de los metatarsianos y sobre las articulaciones. En el dorso del pie hay que palpar los tendones del tibial anterior, extensor del primer dedo y extensor comn de los dedos. En el retropi, se buscarn los puntos dolorosos en la planta del pie y en las caras externa e interna. Se debe palpar el trayecto del tendn de Aquiles y su insercin, as como el trayecto de los tendones retromaleolares. Habr que explorar los movimientos de inversin y de eversin del tobillo. 4. Exploracin de la marcha. Hay que observar si existe cojera y en qu fase se produce el dolor (en el contacto, en el apoyo o carga, o en la propulsin). Hay que fijarse en el ngulo del paso, lo normal es andar con el pie al frente o ligeramente hacia fuera. Cuando el pie se dirige hacia fuera, indica que la marcha es en rotacin externa.
Figura 13. Lesin osteoltica en el cuerpo del calcneo con un rea central muy osteoblstica que puede corresponder a un infarto seo.
La exploracin debe ir encaminada a detectar la presencia de un dolor selectivo. La alteracin en la esttica o de la marcha puede ocasionar dolor. Con la exploracin del pie en descarga y en carga, se observan las zonas de apoyo y el arco plantar.
Dolor no mecnico
No se localiza con tanta precisin. No se modifica con el reposo ni aumenta al deambular. En este tipo de dolor hay que buscar: Alteraciones en el sistema nervioso perifrico (lumbociatalgias, neuropata diabtica). Enfermedades de origen vascular. Vara en funcin de que la causa sea arterial o venosa, y si es aguda o crnica. La patologa varicosa de los miembros inferiores es la patologa vascular ms frecuente. Enfermedades infecciosas. Suelen estar relacionadas con traumatismos que laceran la piel y producen una infeccin posterior. La infeccin ms frecuente es la de las uas encarnadas. Tumores. Los quistes epidrmicos, fibromas, angiomas, condromas, osteomas, etc. (fig. 13).
Diagnstico diferencial
Dolor mecnico
Suele localizarse bien, se agrava con la deambulacin y se alivia con el reposo; el paciente refiere estar mejor por la maana y empeorar a lo largo del da.
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b Figura 14. a) Mujer de 59 aos con hallux valgus marcado, 2 dedo en martillo, que est montado sobre el 1 y aplanamiento del arco transverso que produca una notable hiperqueratosis bajo los metatarsianos centrales. b) Evolucin con ciruga percutnea a las 5 semanas. Se ha normalizado la disposicin de los dedos. b) Evolucin con ciruga percutnea a las 5 semanas. Se ha reconstruido el arco transverso metatarsal.
Tratamiento
Callosidades difusas y clavos crneos
El tratamiento es conservador. Se recomiendan soluciones abrasivas del estrato crneo, hidratacin cutnea con pomadas con un alto componente graso, aplicadas con un masaje circular, junto con el uso de un calzado adecuado.
Sobrecarga metatarsal
Su tratamiento consiste en el uso de una plantilla con lgrima retrocapital o con barra de descarga de los metatarsianos. Si persiste la sintomatologa, precisar tratamiento quirrgico con ciruga convencional o percutnea (fig. 14).
Neuroma de Morton
Su tratamiento consiste en el uso de una plantilla con lgrima retrocapital o con barra de descarga de los metatarsianos, as como el empleo de zapatos anchos y bajos. Si persiste la sintomatologa, se podr infiltrar con esteroides por la cara dorsal del antepi. Suelen producir una mejora inmediata. Pueden aparecer efectos secundarios (baja frecuencia) que se pueden minimizar utilizando hidrocortisona y lidocana. La mayora de los pacientes que no responden al tratamiento conservador se benefician con la exresis quirrgica del neuroma, o cuando van acompaadas de hundimiento del arco metatarsal, de realineacin de los metatarsianos centrales por ciruga percutnea.
Verrugas vulgares
Su tratamiento consiste en el uso de queratolticos durante tres semanas y posterior curetaje; o de nitrgeno lquido, que se aplica directamente sobre la verruga durante varios segundos (en ocasiones son precisas dos o tres sesiones) mejorando los resultados si se usan previamente queratolticos (vase el cap. 54 de la seccin 8). La escisin quirrgica es poco recomendable, ya que pueden aparecer recidivas y existe el riesgo de cicatrices dolorosas.
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Fractura de estrs
El tratamiento consiste en el reposo, evitando la actividad fsica con el pie lesionado. Se asocian AINE y analgsicos. Hay que recomendar al paciente que las cargas de entrenamiento las realice de forma progresiva, para evitar su recidiva.
Figura 15. Vendaje funcional que evita la pronacin del pie. Est indicado para la entesitis y la tenosinovitis del tibial anterior.
Figura 16. Atrapamiento del nervio tibial posterior por el retinculo que precisa liberacin.
Entesitis
Se trata con fisioterapia y AINE. Con frecuencia precisan la colocacin de un vendaje funcional que relaje al tendn, impidiendo su estiramiento (fig. 15).
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gen el taln, evitando la compresin sobre el rea dolorosa. Si presenta una alteracin en la disposicin de la bveda plantar, la plantilla deber realizarse con un molde de escayola, para que sea anatmica. Cuando no mejora, la fisioterapia que incluya termoterapia profunda, US, laserterapia puntual, masoterapia y estiramientos, puede resolver el problema.
Figura 17. Exresis de la exostosis posterior del calcneo, con lo que desapreci la talalgia por compresin con el calzado y las bursitis de repeticin.
Si no mejora, habr que infiltrar con corticoides (fig. 18a), o podr utilizarse un vendaje funcional (fig. 18b).
Bursitis
Es til el reposo relativo, los antiinflamatorios no esteroideos y el uso de una talonera que lo eleve un cm.. Si no mejora, la infiltracin con corticoides, intentado evacuar el contenido de la bursa, suele solucionar el proceso. Cuando existe una exostosis posterior del calcneo (Hanglund), puede precisar su exresis (fig. 17).
Tendinitis aqulea
Precisan reposo relativo del tendn, colocando una talonera que mantenga el pie en discreta flexin plantar. Pueden ser tiles los antiinflamatorios no esteroideos los primeros das. Es recomendable el tratamiento con medios fsicos, como la termoterapia, US, iontoforesis y masoterapia en la primera fase analgsica y, cuando desaparezca el dolor, habr que realizar cinesiterapia con estiramientos y potenciacin progresiva. Si el dolor persiste, los vendajes funcionales permiten deambular protegiendo al tendn
Fascitis plantar
La primera medida es tomar AINE durante dos o tres semanas y plantillas que amorti-
a b Figura 18. a) Infiltracin en una fascitis plantar de tres meses de evolucin. b) Vendaje funcional para fascitis plantar. Se coloca con el mximo arqueamiento del pie, para relajar la musculatura flexora corta del pie.
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Figura 19. a) Vendaje funcional para tendinopata aqulea. Debe impedir la flexin dorsal. Se coloca en mxima flexin plantar, para relajar el Aquiles. b) Vendaje funcional para tendinopata aqulea. El espacio que falta para que el taln alcance el suelo hay que suplementarlo con una cua o con un tacn. a b
Figura 21. Evacuacin del lquido seroso de la vaina sinovial e infiltracin con un corticoide en el interior de la vaina. A continuacin se colocarn vendajes funcionales que impidan la inversin del pie.
(fig. 19); precisan un zapato con un tacn de 3 a 4 cm. La rotura del Aquiles se trata ortopdicamente en las personas mayores con baja capacidad funcional y quirrgicamente en los deportistas (fig. 20). Las complicaciones son la re-rotura, la debilidad de la flexin plantar, la rigidez del tobillo, la mala cicatrizacin de la herida y la trombosis venosa profunda.
Tenosinovitis
Precisan inmovilizacin durante al menos 4 semanas y AINE. Esta inmovilizacin puede realizarse con un vendaje funcional o con un botn de yeso descargando el tendn (acercando el origen a su insercin). Si no mejora, habr que realizar una infiltracin en el interior de la vaina sinovial (fig. 21) e inmovilizar con un vendaje funcional. En los casos rebeldes que no mejoren tras tres infiltraciones, habr que realizar una sinovectoma.
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Comentario final
Existen multitud de causas que pueden provocar dolor en el pie, siendo las ms frecuentes las traumticas. Hay que descartar otras patologas menos frecuentes pero que tambin pueden ocasionar dolor en el pie.
Conocer la anatoma permite realizar una exploracin adecuada que nos ayudar a llegar al diagnstico. Es preciso aconsejar sobre el adecuado uso del calzado y los cuidados bsicos de los pies.
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INSTRUCCIONES AL PACIENTE
Higiene correcta (sea ms minucioso si es diabtico o tiene problemas circulatorios) Lvese los pies diariamente con jabn poco agresivo. Squelos muy bien, sobre todo entre los dedos. Si tiene la piel seca utilice una crema hidratante. Cmbiese los calcetines diariamente. Use prendas de algodn. Crtese las uas correctamente (rectas). Cure bien siempre las heridas aunque sean pequeas. Consulte a su mdico de familia cuando aparezcan callosidades o durezas. Ejercicio fsico Si usa zapatos durante muchas horas seguidas, conviene que realice, de forma reiterada, pequeos movimientos de los dedos. Desclcese si puede y realice ejercicios con los dedos de los pies. Camine descalzo por la arena, por el csped o por una alfombra siempre que pueda. Si hace deporte, utilice el calzado adecuado para ello. Calzado Lo ideal es que use zapatos de tacn ancho, que no sobrepasen los 4 cm de altura y que sean de material transpirable o de piel. El taln debe tener contrafuertes laterales y la puntera debe ser ancha para poder mover los dedos. La suela debe ser flexible. La medida debe ser la correcta (ni demasiado holgado ni prieto). Consulte a su mdico cuando tenga deformidades o dolor de pies.
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