1

Concepto actual de medicina preventiva

Tradicionalmente, la medicina se ha definido como el arte y la ciencia de prevenir y curar las enfermedades. As, la medicina tendra dos vertientes o apartados: la medicina preventiva, que incluira el conjunto de actuaciones y consejos mdicos dirigidos de forma especfica a la prevencin de la enfermedad, y la medicina curativa o paliativa, que comprendera el conjunto de actuaciones mdicas dirigidas especficamente a la curacin o mejora de la enfermedad. La medicina preventiva es, pues, una parte de la medicina. Su campo de accin es mucho ms restringido que el de la salud pblica que, en su concepcin ms moderna, comprende el conjunto de actividades organizadas de la comunidad dirigidas al fomento, la defensa y la restauracin de la salud de la poblacin. Se trata de un conjunto de acciones y esfuerzos organizados de la comunidad para fomentar y defender la salud de sus ciudadanos y

recuperarla en los casos en que sta se haya perdido. Uno de tales esfuerzos es el que aporta la medicina en sus dos vertientes, preventiva y asistencial.

CONCEPTO DE MEDICINA CLNICA PREVENTIVA.

Para comprender el concepto actual de medicina preventiva es fundamental analizar antes una serie de aspectos relacionados con la vertiente preventiva de la salud pblica, es decir, con las actividades organizadas por la comunidad para la defensa y el fomento de la salud de la poblacin. Las acciones de los sistemas de salud dirigidas al fomento y la defensa de la salud suelen clasificarse en dos grandes grupos (fig. 1-1), segn incidan sobre el medio ambiente (proteccin de la salud) o sobre el individuo (promocin de la salud y prevencin de la enfermedad). Las acciones de proteccin de la salud estn dirigidas al control sanitario del medio ambiente, en su sentido ms

Sistema de salud

Fomento de la salud y prevencin de la enfermedad

Recuperacin de la salud

Asistencia hospitalaria Proteccin de la salud (acciones que inciden sobre el medio ambiente)
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Asistencia primaria

Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad (acciones que inciden sobre el individuo)

Saneamiento ambiental

Higiene alimentaria

Acciones personales

Acciones de masa

Medicina preventiva (concepto restringido) Figura 1-1 Sistema de salud.

Medicina preventiva (concepto amplio)

3349

Parte XXIII

Medicina preventiva

amplio. A nivel operativo se acostumbra realizar una distincin entre las dirigidas a la vigilancia y al control de la contaminacin del agua, el aire y el suelo (control sanitario del medio ambiente o saneamiento ambiental) y las dirigidas a la vigilancia y el control de la contaminacin de los alimentos (control sanitario de los alimentos o higiene alimentaria). Se trata de prevenir los riesgos para la salud humana derivados de la contaminacin fsica, qumica o biolgica del medio ambiente donde el hombre vive y trabaja, y de los alimentos que consume. Estas acciones se basan en conocimientos cientficos aportados por ciencias distintas de la medicina (veterinaria, farmacia, biologa, bromatologa, ingeniera sanitaria) y las llevan a cabo profesionales sanitarios no mdicos (veterinarios, bilogos, farmacuticos, ingenieros sanitarios). Las acciones de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad tienen por objetivo el fomento y la defensa de la salud, as como la prevencin de las enfermedades mediante actuaciones que inciden sobre las personas. Se trata de incrementar los niveles de salud de los individuos y colectividades, y prevenir las enfermedades especficas cuya historia natural sea conocida y frente a las cuales se disponga de instrumentos de prevencin primaria o secundaria eficaces y eficientes (inmunizaciones, quimioprofilaxis y quimioprevencin, educacin sanitaria, cribados). Algunos autores llevan a cabo una distincin clara entre las acciones de promocin de la salud y las de prevencin de la enfermedad. Las primeras pretenderan fomentar la salud de los individuos y colectividades promoviendo la adopcin de estilos de vida saludables, lo que se conseguira mediante intervenciones de informacin y educacin sanitaria desarrolladas en las escuelas, a travs de los medios de comunicacin de masas y en los centros de atencin primaria. Como es lgico, para que sean eficaces, estas acciones deben recibir el soporte de los grupos organizados de la comunidad y ser apoyadas por las medidas polticas y legislativas que se estimen necesarias. En la prevencin de la enfermedad, en cambio, se tratara de reducir la incidencia de enfermedades especficas mediante intervenciones concretas y puntuales basadas en los conocimientos cientficos aportados por las ciencias mdicas (vacunaciones, quimioprofilaxis y quimioprevencin y cribados), aplicadas por el mdico o su equipo, en general, en el marco de la atencin primaria, aunque en algunos casos tambin se pueden llevar a cabo en otros mbitos (escuelas, fbricas, etc.). Esta separacin de la promocin de la salud y de la prevencin de la enfermedad fue defendida por el gobierno de Estados Unidos en su famoso informe Healthy People: Health Promotion and Disease Prevention. Por otra parte, tambin ha recibido el soporte de algunos profesionales no mdicos (socilogos o psiclogos) que trabajan en los servicios de salud o en las organizaciones internacionales (OMS). En la prctica, no obstante, es difcil distinguir entre ambos tipos de medidas. Si bien las acciones de prevencin especfica (vacunaciones, quimioprofilaxis o cribados) no contribuyen, por lo general, al fomento de la salud, es indudable que las acciones dirigidas a modificar los estilos de vida poco saludables (alimentacin desequilibrada, falta de ejercicio fsico, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, consumo de drogas) contribuyen tambin a prevenir todo un conjunto de enfermedades y problemas 3350

de salud (enfermedades cardiovasculares, cncer, enfermedades respiratorias crnicas, accidentes), cuyos factores de riesgo son precisamente estos malos hbitos. Es por ello que, en nuestro medio, por lo general, no se distingue entre ambos conceptos y se usan asociados, normalmente bajo el epgrafe de promocin de la salud, que incluye todas las acciones de fomento de la salud y prevencin de la enfermedad que se ejercen en las personas. Las acciones de proteccin de la salud (saneamiento ambiental e higiene de los alimentos) siempre se llevan a cabo sobre una base colectiva (potabilizacin y fluoracin del agua destinada al consumo, evacuacin higinica de excretas, higienizacin de la leche). Las acciones de promocin de la salud, en cambio, pueden ejecutarse tanto sobre una base colectiva (campaas de informacin y educacin sanitaria de la poblacin, campaas de vacunaciones, cribados masivos) como individual (consejo mdico, vacunaciones personalizadas, quimioprofilaxis y quimioprevencin, cribados en la modalidad de bsqueda activa de casos en el mbito clnico asistencial). Estas dos modalidades de ejecucin de las actividades de promocin de la salud forman el concepto actual de medicina preventiva o, ms especficamente, los conceptos actuales de medicina preventiva, porque no hay slo uno sino dos, el amplio y el restringido (fig. 1-1). En el mbito de la administracin sanitaria se tiende a adoptar un concepto amplio de medicina preventiva, aplicando este trmino a las actividades sanitarias organizadas de la colectividad para el fomento y la defensa de la salud de la poblacin mediante acciones que inciden sobre los individuos de dicha colectividad. Los que aceptan este criterio amplio de la medicina preventiva la hacen equivalente a la promocin de la salud. Para ellos, la medicina preventiva incluira todas las actividades preventivas de los servicios de salud pblica que inciden sobre las personas, tanto si se realizan sobre una base individual (vacunacin de un nio en una consulta mdica, bsqueda activa de casos en un adulto sano en el consultorio, educacin sanitaria mediante la entrevista) como colectiva (campaas masivas de vacunaciones, cribados de poblacin, campaas de informacin y educacin sanitaria a travs de los medios de comunicacin). En ltima instancia, todas estas acciones inciden sobre el individuo y las llevan a cabo los servicios mdicos y de enfermera segn conocimientos cientficos aportados por la ciencia mdica. En el mbito de los servicios de asistencia sanitaria que se encargan de las actividades de medicina preventiva que se pueden ejercer en los servicios de atencin primaria se adopta, en general, el concepto ms clsico y restringido de medicina preventiva: actuaciones y consejos mdicos ejecutados por el mdico o sus colaboradores ms cercanos en pacientes individuales, en el marco de los servicios clnicos asistenciales y segn conocimientos cientficos aportados por la medicina. Este concepto est muy prximo al de medicina clnica preventiva, adoptado recientemente por la Association of Teachers in Preventive Medicine Foundation (ATPHF): La medicina clnica preventiva la constituyen aquellos servicios personales de salud proporcionados en el contexto de la medicina clnica, cuyo objetivo es el mantenimiento de la salud y la reduccin del riesgo de enfermedad y, de muerte. En definitiva, el trmino medicina preventiva, aun en su versin ms amplia, implica un encuentro ms personal (inmunizaciones, cribados, educacin sanitaria) entre el individuo y el personal sanitario mdico que el que com-

Concepto actual de medicina preventiva

Captulo 1

portan las actividades de proteccin de la salud. En este caso, el personal sanitario no mdico no entra en contacto en ningn momento con el paciente. En la figura 1 se esquematizan todos los conceptos citados. A principios de siglo, cuando las enfermedades predominantes eran de naturaleza infecciosa, el saneamiento ambiental y la higiene de los alimentos eran prcticamente inexistentes y el nivel de renta e instruccin de la poblacin eran bajos, la prevencin de las enfermedades y la mejora de la salud de la poblacin dependan fundamentalmente de medidas preventivas no mdicas dirigidas al control sanitario del medio ambiente y de los alimentos, es decir, de las actividades que hoy en da se denominan de proteccin de la salud. En la actualidad, en los pases occidentales desarrollados en que la contaminacin del medio ambiente (agua, aire, alimentos) est ya en gran medida controlada y cuyos problemas de salud predominantes son las enfermedades crnicas y los accidentes, la prevencin de las enfermedades y la mejora de la salud de la poblacin dependen principalmente de medidas de prevencin mdica (inmunizaciones, consejo mdico, quimioprofilaxis, quimioprevencin y cribados), es decir, de las acciones preventivas que se ejecutan sobre las personas (actividades de promocin de la salud y prevencin de las enfermedades). De ellas, las que los profesionales sanitarios pueden aplicar directamente a sus pacientes en el mbito clnico asistencial son las ms importantes y lo sern cada vez ms en el futuro. Hoy en da se considera que la salud de la poblacin est ms en manos de los mdicos clnicos que de los sanitarios, a diferencia de lo que ocurra en el pasado. De ah que el futuro de la prevencin se halle en la medicina clnica preventiva. De hecho, actualmente el mayor potencial para la mejora de las expectativas de vida en buena salud de la poblacin de los pases desarrollados radica en las actividades preventivas que apliquen los profesionales sanitarios a sus pacientes en el curso de su labor diaria profesional.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD.

Cualquier enfermedad o condicin mrbida es el resultado de

un proceso dinmico. Los agentes causales o factores de riesgo presentes en el medio ambiente interaccionan, despus de un perodo de incubacin variable (en general corto en las enfermedades infecciosas transmisibles y los accidentes, y largo en las enfermedades crnicas no transmisibles) con el husped (cuya mayor o menor sensibilidad a la enfermedad est condicionada en gran medida por su carga gentica) y dan lugar a la enfermedad. En ausencia de tratamiento, sta sigue su curso, que llevar a la curacin, la cronicidad, la invalidez o la muerte. Con tratamiento, si es eficaz, el curso se modifica favorablemente hacia la curacin. La enfermedad no es, pues, esttica, sino dinmica, y sigue un curso o historia natural que es muy importante en medicina preventiva. Se distinguen tres perodos mejor o peor definidos en la historia natural de la enfermedad: prepatognico, patognico y de resultados (fig. 1-2). El perodo prepatognico o de susceptibilidad se caracteriza porque estn presentes los factores que favorecen o determinan el desarrollo de la enfermedad. Estos factores pueden ser ambientales (agentes de naturaleza infecciosa, fsica, qumica), conductuales (consumo excesivo de grasas o hidrocarbonados, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, uso de drogas) o endgenos (sexo, edad, predisposicin familiar). En algunos casos, los factores de riesgo son de origen mixto (obesidad, hipertensin, hipercolesterolemia), ya que en su eclosin influyen factores ambientales y conductuales que actan sobre una predisposicin endgena de origen gentico. Algunos de estos factores son necesarios (pero no suficientes) para que se produzca la enfermedad. El ejemplo ms claro es el de los agentes productores de enfermedades infecciosas (bacterias, virus). Otras veces, el factor no es absolutamente necesario para que se produzca la enfermedad, pero su presencia comporta una probabilidad incrementada de aparicin de la afeccin. ste es el caso de los factores de riesgo de las enfermedades crnicas (hipertensin, tabaquismo, hipercolesterolemia, obesidad). Los factores de riesgo pueden ser inmutables o susceptibles de cambio. La edad, el sexo y la historia familiar son factores inmutables que no pueden ser modificados, pero

Perodo prepatognico Interaccin de factores productores de enfermedad

Perodo patgenico Reaccin del husped al estmulo Incapacidad Muerte

Resultado Muerte Incapacidad Estado crnico

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Cronicidad Husped Horizonte clnico Primeros signos y sntomas Convalecencia Estadio presintomtico Estadio de enfermedad clnica Enfermedad avanzada

Produce el estmulo de la enfermedad

Recuperacin

Figura 1-2 Historia natural de la enfermedad. (Modificado de Leavell HR, Clark EG. Preventive Medicine for the doctor in his community, 2.a ed. New York: McGraw-Hill, 1958.)

3351

Parte XXIII

Medicina preventiva

que ayudan a identificar a los grupos de personas que requieren mayor vigilancia y supervisin. Otros factores, por el contrario, son susceptibles de modificacin. El tabaquismo, por ejemplo, puede abandonarse y la hipertensin controlarse con un buen tratamiento. Hay que sealar que la presencia de una fuerte asociacin estadstica entre un factor de riesgo y una enfermedad no significa que todos los individuos con el factor de riesgo desarrollen necesariamente la enfermedad, ni que la ausencia de dicho factor de riesgo asegure su no aparicin. Ello es debido a que, hasta el momento, la epidemiologa ha sido incapaz de identificar todos los factores que contribuyen al desarrollo de las enfermedades, lo cual limita la capacidad de predecir la aparicin de una determinada afeccin en pacientes individuales. En la mayora de las enfermedades, la interaccin de todos estos factores con el husped acaba desencadenando el estmulo productor del trastorno (comienzo biolgico), momento en que se inicia el perodo patognico. El perodo patognico tiene dos estadios: el estadio presintomtico y el de enfermedad clnica. Durante el estadio presintomtico no hay signos clnicos de la enfermedad, pero a consecuencia del estmulo citado, el comienzo biolgico ya se ha producido y se han iniciado los cambios anatomopatolgicos causantes de la enfermedad (arteriosclerosis en las arterias coronarias, alteraciones premalignas en los tejidos). En el estadio clnico, los cambios en los rganos y tejidos son ya suficientemente importantes como para que aparezcan signos y sntomas de la enfermedad en el paciente. El ltimo perodo de la historia natural de la enfermedad refleja el resultado del proceso: muerte, incapacidad, estado crnico o recuperacin de la salud.

NIVELES DE PREVENCIN.

Para comprender los objetivos y las actividades de la medicina preventiva es fundamental el estudio de los niveles de prevencin. La aplicacin del concepto de niveles de prevencin es posible porque, tal como se acaba de mencionar, todos los procesos patolgicos presentan en su historia natural unos perodos mejor o peor definidos, en cada uno de los cuales es posible aplicar algn tipo de medidas preventivas. Aunque los expertos en epidemiologa y medicina preventiva no estn totalmente de acuerdo sobre los lmites precisos entre cada uno de los niveles que se pueden establecer, las diferencias son ms semnticas que sustanciales. En general, en la actualidad las actividades preventivas se clasifican en dos niveles: prevencin primaria y secundaria. La prevencin primaria tiene por objeto disminuir la probabilidad de aparicin de las afecciones y enfermedades. Desde el punto de vista epidemiolgico pretende reducir su incidencia. Las medidas de prevencin primaria actan en el perodo prepatognico de la historia natural de la enfermedad, antes del comienzo biolgico, es decir, antes de que la interaccin de los agentes y/o factores de riesgo con el husped d lugar a la produccin del estmulo provocador de la enfermedad. Actualmente se suelen distinguir dos tipos de actividades de prevencin primaria (fig. 1-3): las de proteccin de la salud, que se ejercen sobre el medio ambiente, y las de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, que se llevan a cabo sobre las personas (educacin sanitaria, inmunizaciones preventivas, quimioprofilaxis y quimioprevencin).

Interacciones entre los factores productores de enfermedad (agentes y factores de riesgo) y el husped

Reaccin del husped al estmulo

Produccin del estmulo Perodo prepatognico

Estadio presintomtico

Primeros signos y sntomas

Enfermedad avanzada

Convalecencia

Perodo patognico

Proteccin de la salud

Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad

Saneamiento ambiental Higiene alimentaria

Inmunizaciones preventivas Quimioprofilaxis y quimioprevencin Educacin sanitaria

Cribados

Prevencin primaria

Prevencin secundaria

Figura 1-3 Niveles de prevencin. (Modificado de Leavell HR, Clark EG. Preventive Medicine for the doctor in his community, 2.a ed. New York: McGraw-Hill, 1958.)

3352

Concepto actual de medicina preventiva

Captulo 1

La prevencin secundaria acta slo cuando la primaria no ha existido o ha fracasado. Una vez se ha producido y ha actuado el estmulo productor de la enfermedad, la nica posibilidad preventiva es la interrupcin de su progresin mediante el tratamiento precoz y oportuno en la etapa presintomtica, lo cual en algunos casos mejora el pronstico de la afeccin en relacin al tratamiento efectuado despus del diagnstico habitual (fig. 1-4). Mediante la aplicacin de procedimientos de seleccin a personas sanas (cribados), se puede llevar a cabo la deteccin precoz de algunas enfermedades crnicas en la etapa presintomtica y, una vez realizado el diagnstico, iniciar el tratamiento precoz. Desde el punto de vista epidemiolgico, la prevencin secundaria pretende reducir la prevalencia de enfermedad preclnica.

CLASIFICACIN OPERATIVA DE LA PREVENCIN DE

LA ENFERMEDAD. La clasificacin de las medidas de prevencin en niveles propuesta en 1950 es atractiva, simple y de un indudable valor acadmico, en especial en las enfermedades crnicas. Sin embargo, uno de sus inconvenientes ms importantes es que los trminos prevencin primaria y secundaria sugieren un valor ordinal de prioridades. Aunque sta no era la intencin de los autores que introdujeron dicha clasificacin en la literatura cientfica especializada, es posible que entre los estudiantes de medicina se produzca esta valoracin ordinal, por lo menos en una primera impresin. Adems, en el esquema de los niveles de prevencin, la distincin entre prevencin primaria y secundaria depende de la identificacin del comienzo biolgico de la enfermedad. En las enfermedades agudas y en los accidentes, el comienzo biolgico es claramente identificable, pero en las enfermedades crnicas, la primera causa de morbididad, mortalidad e incapacidades en los pases desarrollados esto no siempre es as. A medida que aumentan los conocimientos sobre las enfermedades crnicas, en gene-

Cribado

Perodo subclnico detectable Resultado de la enfermedad

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Estadio presintomtico

Comienzo del estadio presintomtico

Comienzo de los sntomas clnicos

Comienzo biolgico

Diagnstico de la enfermedad

Figura 1-4 Historia natural de la enfermedad en relacin con el cribado.

ral de origen multifactorial y con largos perodos de latencia, el concepto de comienzo biolgico de la enfermedad se hace cada vez ms difuso. Asimismo, en muchos casos las costumbres clnicas hacen distinciones semnticas sin ninguna justificacin cientfica racional. Como ejemplo, valgan tres situaciones de pacientes asintomticos pero con elevaciones anormales de glucosa en sangre, presin arterial y colesterol en suero. Las tres son idnticas dado que ninguna de ellas da lugar a molestias o incapacidad, las tres tienen significacin pronstica importante en relacin con el riesgo de aparicin de acontecimientos clnicos en el futuro y las tres son susceptibles de intervencin. A pesar de ello, los clnicos, por lo general, hablan de diabetes y de hipertensin como enfermedades y de hipercolesterolemia como factor de riesgo. El control de la hipercolesterolemia mediante la dieta se considera, por lo general, como una medida de prevencin primaria de la cardiopata coronaria. En cambio, la prescripcin de una dieta para la diabetes o de un frmaco para la hipertensin es considerado como un tratamiento o, en el mejor de los casos, como prevencin secundaria de ciertas afecciones. Por todo ello, Gordon ha propuesto que las medidas preventivas adoptadas o aplicadas en personas asintomticas no se clasifiquen en niveles (primario y secundario), sino segn los grupos de poblacin a los que deben aplicarse de forma ptima. En concreto, este autor propone clasificar las medidas de prevencin en tres clases: universales, selectivas e indicadas. Las medidas preventivas universales seran aquellas aplicables a toda la poblacin. Los beneficios sobrepasan los riesgos y los costes en todas las personas. Estas medidas pueden aplicarse o adoptarse en su mayor parte sin consejo o asistencia profesional. El mantenimiento de una dieta equilibrada, la higiene dental, el uso del cinturn de seguridad al conducir vehculos a motor, el abandono del tabaco y las inmunizaciones sistemticas son ejemplos claros de medidas preventivas universales. Las medidas preventivas selectivas slo seran aplicables a las personas pertenecientes a grupos de poblacin distinguibles por su edad, sexo, ocupacin u otras caractersticas, cuyo riesgo de padecer la enfermedad en cuestin es superior al de la poblacin general (grupos de alto riesgo). Los beneficios slo sobrepasan los riesgos y los costes en estos grupos de poblacin. La vacunacin antirrbica en los veterinarios que tratan perros; la vacunacin antigripal en las personas de ms de 65 aos; el uso de casco protector en los trabajadores de la construccin y el abandono del alcohol y de ciertos frmacos en las mujeres embarazadas son ejemplos de medidas preventivas selectivas. Las medidas preventivas indicadas seran las aplicables a personas cuyas exploraciones (examen fsico, exmenes de laboratorio, pruebas radiolgicas) han mostrado la existencia de factores de riesgo, condiciones o anormalidades que indican que ellas en concreto presentan un riesgo lo sufientemente alto como para requerir la intervencin. La identificacin de las personas en quienes son aconsejables las medidas preventivas indicadas es el objetivo de los cribados. Como es lgico, el coste, los riesgos, la factibilidad de la prueba de cribado y la eficacia de la medida preventiva correspondiente deben calibrarse cuidadosamente antes de decidir llevarlos a cabo. Las medidas de control de la hipertensin, las medidas dietticas para reducir la hipercolesterolemia y la quimio3353

Parte XXIII

Medicina preventiva
HAYWARD RSA, STEINBERG EP FORD DE, ROIZEN EP et al. Preventive care guidelines: 1991. Ann Intern Med 1991; 114: 758-783. SALLERAS L, MARTN A, BERTRN JM et al. La integracin de la prevencin en la prctica asistencial. Med Cln (Barc) 1994; 102 (suppl 1): 35-41. STOKES J, NOREN J, SHINDELL S. Definition of terms and concepts applicables to clinical preventive medicine. J Comm Health 1982; 8: 33-41. THE US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Guide to clinical preventive services. An assessment of the effectiveness of 169 interventions. Baltimore: William and Wilkins, 1989.

profilaxis secundaria con isionazida de los convertores recientes a la prueba de la tuberculina son ejemplos concretos de medidas preventivas indicadas. Bibliografa
GORDON RS, JR. An operational classification of disease prevention. Publ Health Rep 1983; 98: 107-109. GRAY M, FOWLER GH, ANDERSON P. Prevention in general practice, 2.a ed. Oxford: Oxford University Press, 1993.