T E R A P I A T R A N S F U S I O N A L

Dr. Pedro J. Meneses C. 2011

Transfusiones 2010
ARICA N G. Rojos Plasma Plaquet. Criopp. TOTAL
3.705 965 891 662 6.223

ANTOF. N %

H.C.V.B. N %

H.G.F. N
7.618 4.006 5.624 1.083 18.331

%
41.5 21.8 30.7 5.9 100

59.3 5.142 15.5 2.296 14.3 1.220 10.6 100

59.2 4.251 58.4 26.4 1.610 22.1 14.0 1.222 16.8 197 7.280 2.7 100

29 8.687

0.3 100

SHOT mortalidad asociada a transfusin

CENTRO DE SANGRE SERVICIO DE SALUD VALPARAISO - SAN ANTONIO

M A N U A L D E T R A N S F U S I O N EDICION DE BOLSILLO

Dr. Pedro J. Meneses Campusano Mdico Jefe Centro de Sangre 2009

Sugerencia a esta gua:

Si Ud. considera que algunos datos contenidos en este Manual son mejorables o no se ajustan a la evidencia cientfica, por favor, hgalo saber envindome su opinin por escrito acompaada del soporte bibliogrfico correspondiente. Muchas gracias Dr. Pedro Meneses C.

Consejo de Europa
Todos los actores involucrados en el proceso de la Txs., son responsable de: Asegurar el componente sanguneo correcto. En la cantidad correcta. Que llegue al paciente correcto. En el momento correcto.

Transfundir lo que haga falta siempre que se demuestre que hace falta. (Dr. J.A. Garca Erce 2002).

PUNTOS CLAVES en la prctica clnica transfusional

El mdico al decidir si indica o no una transfusin, debe sopesar los riesgos de transfundir contra los riesgos de no transfundir. Transfunda solo cuando los beneficios superen a los riesgos. La utilizacin excesiva o inapropiada de los componentes sanguneos se basa en un conocimiento insuficiente de las indicaciones y/o subestimar los peligros potenciales y reales de la sangre.

PUNTOS CLAVES en la prctica clnica transfusional

En la terapia transfusional el riesgo nunca es 0. La transfusin es slo un elemento ms en el tratamiento global de un enfermo. La transfusin usada correctamente junto a otras medidas teraputicas, puede salvar vidas. El uso inapropiado de la misma puede poner en peligro la vida. No produzca efectos adversos en el enfermo.

PUNTOS CLAVES en la prctica clnica transfusional

Se debe identificar la causa de la deficiencia. Administrar slo el componente deficitario. Debe haber la mxima seguridad en el producto sanguneo (no transmita enfermedades) y en su
administracin. Sea eficaz: mejora en el pronstico clnico.

PUNTOS CLAVES en la prctica clnica transfusional

La transfusin de un componente sanguneo es: solamente una medida transitoria la deficiencia volver a producirse a menos que la causa de la misma sea debidamente identificada y corregida (siempre que sea posible).

tica Transfusional
El paciente deber ser informado: de los riesgos de la Txs. de los beneficios de la Txs. de las terapias alternativas disponibles y de su derecho de aceptar o rehusar el procedimiento. La transfusin deber ser administrada bajo la responsabilidad global de un mdico tratante.

tica Transfusional
Una necesidad clnica legitima deber ser la nica base para la administracin de terapia Txs. El paciente deber recibir solamente aquellos componentes sanguneos (hemates, plaquetas, plasma, o sus derivados) que sean: clnicamente apropiados y que brinden la mayor seguridad.

 El Mdico es el nico responsable de solicitar y completar el formulario de la transfusin, como tambin requerir el Consentimiento Informado del paciente.

Uso ptimo de los componentes sanguneos implica:

Reducir las Txs. a las estrictamente necesarias Debe existir un balance correcto entre: - los beneficios esperados - los riesgos posibles - y la evidencia de su eficacia, Por lo tanto, slo se deben indicar las Txs. en el tratamiento de aquellos enfermos y situaciones clnicas en que sean estrictamente necesarias.

Razones para reducir las Txs.

Costos de produccin elevados. Sangre humana: un recurso limitado. Txs. no estn libres de riesgos.

Regan y Taylor. BMJ 2002 Shander, Semin Hematol 2004 Muoz Med Clin (Barc) 2007

Porqu el uso ptimo de los componentes sanguneos?

Porque su uso no siempre es acorde con la evidencia cientfica disponible, ni su uso en innumerables situaciones clnicas mejora el pronstico del enfermo. Porque persiste el riesgo asociado al tratamiento transfusional. Porque necesitamos optimizar un recurso tan escaso como necesario.

Uso ptimo de componentes sanguneos. OMS (1988).

Mejorar la condicin del enfermo? La Txs. se debe basar en la situacin clnica del enfermo y no en los datos del laboratorio (importancia de las guas). Registrar en las historias clnicas las razones para la transfusin. Se debe monitorizar al enfermo transfundido y responder de forma inmediata si se produce algn efecto adverso.

Uso ptimo: guas de uso Transfusional

La distribucin de las guas no garantiza por si misma un mejor uso de los C.S. Se recomienda combinarlas con otras intervenciones para mejorar y mantener el cambio: Promover su discusin en sesiones clnicas hospitalarias (Comit Txs). Facilitar la informacin cientfica en la que se apoyan las guas locales. Facilitar en la web del S. Salud u hospital informacin sobre la transfusin.

Buen uso de componentes sanguneos

Estudios internacionales continan detectando una extraordinaria variabilidad en el uso de la Txs. Disparidad en la indicacin Txs.: - en idnticas situaciones clnicas - dentro de un mismo hospital - e incluso en un mismo servicio clnico, ha sido bien documentado, y nace por las preferencias de los mdicos individuales, o los protocolos institucionales los que motivan el uso variable.

Disparidad en la indicacin Txs.

Los ndices de uso inapropiado de los componentes sanguneos, cualquiera que hayan sido los criterios utilizados para definir el uso apropiado, son con frecuencia elevados. Lo que es uso apropiado para un Hospital, gua clnica, protocolo.es de uso inapropiado para otro equipo de salud. No existen Guas de uso consensuadas.

Auditora Transfusional. Hospital de Hartford E.U.

Hospital universitario con 850 camas. Con programa de trasplante y ciruga C.V. Con Centro de Trauma nivel I. Al ao con egresos de 4.500 a 5.500 pacientes. Con 29.000 componentes transfundidos. Se realiza Auditora Prospectiva.

Hospital de Hartford E.U.

Criterios para transfusin de Plaquetas: Rcto. < 20.000 ul (profilctica). Rcto. < 50.000 ul con sangramiento activo o previo procedimiento invasivo. Rcto. < 70.000 ul pre o post ciruga mayor o post trauma. Rcto. < 100.000 ul bypass cardiopulmonar. T. Sangra > 16 minutos.

Recomendacin R (2002) 11 of the Committee of Ministers to member states on the Hospital and clinicians (10.octubre 2002). Desarrollo de una Poltica Nacional de Medicina Transfusional Clnica. Educacin y entrenamiento en el uso clnico de componentes sanguneos. Creacin de Comits de transfusin, que ayuden a implementar una poltica nacional de uso clnico de los C.S. (Auditoras, Hemovigilancia,.) La existencia de Guas Nacionales de uso clnico de componentes sanguneos.

El mdico antes de transfundir debe preguntarse

Requiere el paciente una transfusin? Que se va a transfundir Cuanto transfundir Que urgencia tiene la transfusin Cuales sntomas se aliviarn con la Txs. Ritmo de indicacin de la transfusin Considerar terapias alternativas El beneficio es mayor que el riesgo?

No tiene justificacin cientfica la prctica de emplear transfusiones

Como profilctica en ausencia de sntomas. Para normalizar el nivel de Hb., Hto., recuento de plaquetas, etc. Como una forma segura y eficaz de compensar las protenas sricas (uso de PFC.). Transfundir G.Rojos para mejorar las condiciones generales del enfermo o como expansor de volumen.

No tiene justificacin cientfica la prctica de emplear transfusiones

Para mejorar la cicatrizacin de las heridas operatorias. Para expandir el volumen vascular cuando la capacidad de transporte de 02 es adecuada. La indicacin de concentrados plaquetarios como profilaxis en pacientes con prpura trombocitopnica inmune sin evidencia de sangrado activo.

Autocrticas de la prctica TXS.

Las indicaciones Txs. son fcilmente accesibles para los mdicos? Es necesaria una mayor educacin y en base a que nace este razonamiento? Se han entregan los resultados del laboratorio que ha solicitado el mdico con suficiente rapidez, y en especial en aquellos que trabajan en las unidades Crticas? Los formularios de solicitud transfusionales carecen de claridad o son confusos? Quin hizo los formularios de solicitud transfusional: el Jefe de la UMT. o el de Banco de Sangre; el Comit Transfusional del establecimiento?; fue concensuado?

No olvidar el grado de urgencia

Urgente: con estudios completos de compatibilidad. La Txs ser administrada hasta el plazo de 1 hora despus de su solicitud. Dentro del da o noche: con estudios completos de compatibilidad: La Txs. ser administrada hasta el plazo de 8 hrs. despus de su solicitud. Pabelln. Otros.

CUIDADOS DURANTE LA TRANSFUSIN

El profesional debe permanecer con el paciente durante los primeros minutos despus de empezar esta. Reacciones anafilcticas o hemlisis masiva provocada por incompatibilidad ABO se manifiestan, despus de que un volumen de sangre muy pequeo haya entrado en la circulacin del paciente.

CUIDADOS DURANTE LA TRANSFUSIN

Si no se observa problema en los primeros 5-15 min el riesgo de complicaciones disminuye, pero las reacciones adversas siguen existiendo durante todo el proceso e incluso despus. Valorar peridicamente al paciente durante la transfusin.

Causas Comunes de Errores

Incorrecta identificacin del paciente Paciente no tiene identificacin clara Muestras errneamente etiquetadas Situacin de emergencia donde no se sigue el POE de transfusin Error tcnico en la UMT. o Bco. de sangre (muestra incorrecta, interpretacin de la prueba cruzada equivocada, tipo de sangre distribuda es incorrecta)
F. Enrique Alvarez Informe de Errores Transfusionales 40

Causas Comunes de Errores

Falla en identificacin de indicios y sntomas de una reaccin adversa transfusional Componentes distribuidos para otro paciente Escasez de personal transfusional Documento de transfusin con el nombre equivocado Falla en la identificacin del componente Entrenamiento deficiente del personal transfusional
F. Enrique Alvarez Informe de Errores Transfusionales 41

No olvidar de los Principios Txs. Es responsabilidad del clnico

Completar correctamente el formulario de la Txs: - Letra clara y legible. - Identificacin del paciente. - Tipo de hemocomponente y N de unidades requeridas. - Cuando y donde se requiere la Txs. - La urgencia de la transfusin. Solicitar la transfusin con anticipacin cuando sea posible. Registrar en la historia clnica (o donde corresponda) la transfusin solicitada. El Consentimiento Informado.

REGLAS QUE DEBEMOS DESTERRAR

Regla 10/30. Transfundir al menos 2 CH. Por cada 2-3 CH, transfundir 1 unidad de PFC.

Datos de los estudios de la prctica transfusional

El 80% de las historias clnicas no documentan la razn de la transfusin. Un alto % de enfermos se transfunden con G.Rojos para alcanzar un nivel de Hb. No se considera: - la edad - estado clnico preexistente - hemodilucin transitoria - tolerancia clnica a la anemia - recomendaciones

No olvidar
Las diferentes tipo de reacciones adversas a las transfusiones pueden manifestarse en forma similar, por tanto cada sntoma debe considerarse importante y hay que determinar la transfusin hasta que se determine la causa.

TRANSFUSIN DE SANGRE TOTAL

Transfundir Sangre Total a pacientes que solo requieren parte de ella, significa Privar a otros enfermos de componentes necesarios y puede implicar riesgos para el receptor. Utilizar Sangre Total de rutina, no solo es un criterio ingenuo sino tambin peligroso.

TRANSFUSIN DE GLBULOS ROJOS PUNTOS CLAVES

No existe un grado de Anemia definido y general que seale la necesidad de transfundir. Debe ser la situacin clnica del paciente y no la cifra de Hb. Hto. la que nos indicar la necesidad de transfundir. La nica indicacin verdadera para la transfusin de Glbulos Rojos, es la necesidad de mejorar la entrega de 02 a los tejidos en un corto tiempo. Una intervencin quirrgica no es en s, una indicacin transfusional.

Historia
En 1988, en una conferencia sobre las transfusiones de sangre el profesor Howard L. Zauder pregunt: Cmo llegamos a un nmero mgico?. La etiologa del requisito de que el paciente tenga 10 gramos de Hb. antes de recibir un anestsico est envuelta en tradicin, rodeada de oscuridad y desprovista de comprobacin clnica o experimental. Piense en los miles y miles de pacientes que recibieron transfusiones por un requisito oscuro, sin comprobacin!

Indicaciones Transfusiones de G. Rojos

Las Anemias con Hb < 10 gr/dl o Hto. < 30 %, o en caso que la prdida aguda sea mayor a 15 % del volumen sanguneo estimado, se puede plantear una transfusin en: Aquellos pacientes con Hipoxia Tisular: disnea, taquicardia, mareos, angor... Pacientes con patologas asociadas que hace que disminuya la tolerancia a la hipoxia (cardiopatas, Insuficiencia respiratoria crnica, etc.). Valorar la edad del paciente.

Indicaciones Transfusiones de G. Rojos

Anemias agudas : (Hemorrgicas y Hemolticas).
La repercusin de una hemorragia severa aguda, depende ms de la prdida de volumen que la disminucin de la capacidad para el transporte de oxgeno. La utilizacin rpida y juiciosa de expansores de volumen pueden salvar la vida de un enfermo con shock hemorrgico agudo, mientras se valora la necesidad de transfundir. En pacientes anestesiados con signos vitales estables y sin riesgo de isquemia miocrdica o cerebral, la reposicin de volumen intravascular es ms importante que la transfusin de glbulos rojos .

Indicaciones Transfusiones de G. Rojos

Anemia aguda
Mantener volemia con cristaloides o coloides. Transfusin de G.Rojos SI: - Hb < 7 g/dl : en paciente previamente sano. - Hb < 8 g/dl : en paciente con hemorragia incontrolada o dificultad de adaptacin a la anemia (diabetes, >65 aos, enfermedad cardio-vascular, respiratoria) - Hb < 9 g/dl en paciente con antecedentes de insuficiencia cardiaca o coronaria. Reponer factores de coagulacin segn estudio de hemostasia (a partir de prdidas sanguneas del 100% volemia)

Anemias crnicas
La mayora de ellas no revisten una gravedad tal, para que requieran transfusin. Tratamiento etiolgico: ferroterpia, vit B12, ac. Flico, etc. La transfusin est indicada cuando la anemia es sintomtica y refractaria al tratamiento etiolgico.

Con Hemoglobina < 7.0 gr/dl: transfundir. Con Hemoglobina 7.0 10 gr/dl: transfundir en pacientes con signos de hipoxia tisular o patologas asociadas. Con Hemoglobina > 10 gr/dl: no transfundir, salvo en anemias congnitas de la infancia. Anemia por cncer: En general se intenta mantener unos niveles de Hb entre 8 y 9 g/dl

Anemia pre operatoria

No existe una cifra de hemoglobina determinada, por debajo de la cual no se pueda practicar una anestesia general o regional. Transfundir con cifras de Hb. < 10 gr/dl o Hto. < 30 % : siempre y cuando el procedimiento quirrgico est asociado con prdidas sanguneas e inestabilidad hemodinmica.

ANEMIA PRE Y PEROPERATORIA

Paciente quirrgico normovolmico sin signos de descompensacin cardiopulmonar, sometido a intervencin en breve plazo: - slo se Txs. si la Hb es inferior a 7 g/dl, - preferentemente durante el acto quirrgico o en el postoperatorio inmediato. Por el contrario, pacientes con sntomas de enfermedad vascular (cerebral o coronaria) o respiratorios crnicos: est justificada la Txs. preoperatoria con el objeto de aumentar la cifra de Hb por encima de 8 g/dl.

ANEMIA PRE Y PEROPERATORIA

Es necesario recordar que los pacientes con anemia crnica (insuficiencia renal crnica, mielodisplasias, etc.) toleran bien cifras de Hb ms bajas (6 gr/dl). Ciruga programada: AutoTxs. y Hemodilucin normovolmica.

ANEMIA POSTOPERATORIA
En situaciones de estabilidad hemodinmica (paciente normovolmico) y sin evidencias de sangrado, en adultos jvenes, es difcil justificar Txs. de G.Rojos con niveles de Hb superiores a 7- 8 g/dl. Los pacientes con signos de Enf. vascular cerebral o coronaria, respiratoria crnica, mayores de 65 aos, spticos, etc., requieren generalmente niveles mas altos de Hb 9-10 g/dl

No olvidar en Transfusin de G. Rojos

El anciano y el lactante tienen peor tolerancia a la anemia. La anemia instalada lentamente es mejor tolerada que la hemorragia aguda. Pacientes con dao vascular ( coronario, cerebral, perifrico ) pueden ser sintomticos con pequeas cadas de hemoglobina. La anemia bien tolerada en reposo puede ser muy sintomtica en actividad. La transfusin de 1 Unidad de glbulos rojos eleva en el adulto de 70 kg., la hemoglobina en 1 gr./dl y el hematocrito en un 3.0 %.

TRANSFUSIN DE COMPONENTES ESPECIALES Componentes Pobres en Leucocitos Componentes Irradiados Componentes Citomegalovirus negativos Txs. G. Rojos lavados

Transfusin de componentes especiales.

Una unidad de sangre estndar contiene 1-3 x 10 9 leucocitos, que pueden causar efectos adversos : reacciones febriles, aloinmunizacin a antgenos leucocitarios, refractariedad plaquetaria, distress respiratorio, Enfermedad Injerto contra Husped e infecciones. Componentes desleucocitados o leucorreducidos : los glbulos blancos deben quedar con menos de 5 x 10 8 / bolsa (< 20 % ).

Componentes leucodepletados : los glbulos blancos deben quedar con < de 5 x 10 6 / bolsa (< 2.0 % ). Uso de filtros especiales.

Indicaciones Txs. componentes pobres en Leucocitos

Prevenir o disminuir la intensidad de las reacciones febriles no hemoltica (RFNH) recurrentes causadas por concentrados de G.Rojos y Plaquetas (Leucorreduccin). Prevenir o retrasar la Aloinmunizacin y la Refractariedad plaquetaria en ciertos pacientes que vayan a requerir transfusiones durante un largo perodo de tiempo ( Deplecin ). Prevencin de la transmisin de CMV HTLV por componentes celulares ( Deplecin).

Globulos Rojos Irradiados

En sujetos severamente inmunodeprimidos, los linfocitos T inmunocompetentes que contiene la sangre del donante pueden ocasionar graves efectos adversos, destacando la Enf. Injerto contra Husped (EICH-AT). Los LT. inmunocompetentes reconocen como extraos antgenos celulares del receptor y desencadenan una respuesta inmunolgica que resulta en un proceso inflamacin y destruccin tisular. La irradiacin inactiva a los linfocitos, produciendo un dao biolgico impidiendo la multiplicacin.

Globulos Rojos Irradiados

La probabilidad de desarrollo de la EICH-AT se relaciona con: - el grado de inmunodepresin del receptor - el nmero y viabilidad de los linfocitos transfundidos presentes en el componente sanguneo - y la disparidad de los Ags. menores y mayores de histocompatibilidad entre donante y receptor. La prevencin, ms que el tratamiento, es la clave para reducir la mortalidad asociada.

Globulos Rojos Irradiados

Entre los efectos adversos asociados con la irradiacin est: - la liberacin del potasio intracelular (despus del 7 al 14 da). - aumento de la hemoglobina libre en plasma. - transfusin de mutaciones y de lneas celulares malignas radioinducidas. La cantidad de potasio libre no es clnicamente importante para transfusiones de pequeo volumen administradas lentamente (es decir, 3 a 5 mL/kg por hora). Galel SA. Therapeutic techniques: selection of blood components for neonatal transfusion. NeoReviews. 2005;6 :e351 e355. Utilizar slo glbulos rojos frescos ha creado controversia; sin embargo el clculo de la cantidad de potasio que recibiran si no fueran frescos parece no tener relevancia clnica en las cantidades pequeas que se transfunden (15 mL/Kg).

Globulos Rojos Irradiados

La hiperpotasemia es una complicacin frecuente en las primeras 48 horas de edad en neonatos con muy bajo peso al nacer (peso al nacer < 1500 g) o muy prematuros (< 32 semanas de edad gestacional). El requerimiento basal de potasio es de 1-3 mEq/kg/da. En el caso de las plaquetas parece claro que la irradiacin no afecta ni a la capacidad hemosttica ni al incremento en el recuento postransfusional. La leucorreduccin no es un mtodo aceptable de prevencin de EICH-AT.

Globulos Rojos Irradiados

Indicaciones:
Trasplante de progenitores hematopoyticos Pacientes con inmunodeficiencias congnitas Neonatos de peso inferior a 1250 gramos Neonatos que reciban Txs. intrauterinas. Pacientes con Enf. de Hodgkin. Receptores de donaciones procedentes de un familiar consanguneo (de 1er grado). Receptores de donaciones procedentes de donantes HLA compatibles. Pacientes tratados con anlogos de las purinas: fludarabina, cladribina y pentostatina. Anemia aplstica severa.

Riesgos de transmisin de enfermedades por transfusin (Intercept plaquetas amotosaleno)

5. Bacterias
Se introduce durante la recoleccin, normalmente proceden la piel del donante

4. Virus Emergentes /desconocidos

Desde 1994 se han detectado unos 6 virus nuevos que pueden afectar a la seguridad de la sangre

1. Limitaciones del Cribado

Todos los tests actuales tienen un lmite de deteccin que puede generar falsos negativos

3. Leucocitos y Citocinas
Respuesta inmune adversa, EICH y reacciones transfusionales

2. Patgenos conocidos
Para los que no hay tests disponibles o no se llevan a cabo en rutina ( CMV, HTLV 1 y 2) y

Parsitos
Receptor de Transfusin

TRANSFUSIN DE G. ROJOS LAVADOS

INDICACIONES: Anemia con anticuerpos antileucocitarios. Anemia con anticuerpos antiproteinas plasmticas. Prevencin de isoinmunizacin HLA. Anemia hemoltica autoinmune. Hemoglobinuria paroxstica nocturna.

Componentes Citomegalovirus negativos

Existe elevada prevalencia de donantes CMV ( + ). La transmisin por transfusin slo es relevante en caso de primoinfeccin (paciente serolgicamente negativo). Los pacientes inmunocomprometidos pueden tener infecciones graves por el CMV.

Indicaciones :
Embarazadas CMV (- ) y sus fetos. Prematuros de < 1.200 gr. y RN. de madres seronegativas. Trasplantados alognicos de mdula sea CMV (-), si el donante era tambin seronegativo. Trasplantados autlogos de mdula sea, si previo al trasplante eran CMV ( - ). Pacientes CMV ( - ) con infeccin VIH.

TRANSFUSIN DE PLASMA FRESCO CONGELADO

En las que su uso est establecido y demostrada su eficacia: Prpura Trombtica Trombocitopnica. ( usar Plasma sin Factor VIII ). Prpura Fulminante del Recin nacido, secundaria a deficiencia congnita de la protena C o S, siempre que no se disponga de concentrados especficos de dichos factores. Exanguneo transfusin en neonatos para reconstituir el concentrado de glbulos rojos.

TRANSFUSIN DE PLASMA FRESCO CONGELADO

Reposicin de los factores de la coagulacin en las deficiencias congnitas, cuando no existen concentrados especficos. Revertir urgentemente accin de TACO.

Indicaciones injustificadas TXS. Plasma

Como expansor de volumen o para recuperacin o mantenimiento de presin onctica y/o arterial. Como parte integrante de esquemas de reposicin predeterminados. P.Ej.: 1 U. de PFC por cada 2 3 unidades de G. Rojos. Como aporte de Inmunoglobulinas. Como soporte nutricional o correccin de una hipoproteinemia, ni alimentacin parenteral prolongada.

Indicaciones injustificadas TXS. Plasma

Prevencin de hemorragia intraventricular del RN. prematuro. En pacientes con hepatopata crnica e insuficiencia heptica en fase terminal. Correcin del efecto anticoagulante de la heparina. Coagulopata de la transfusin masiva.

No olvidar en transfusin de Plasma Fresco Congelado

Principal punto de desencuentro entre hemoterapeutas y otros especialistas. En muchas situaciones clnicas en que se emplea plasma, no hay estudios que apoyen la indicacin o la falta de ella. Existen muy pocas indicaciones clnicas claras para la transfusin del Plasma, por lo cual siempre que no exista una indicacin formal, se considerar que su uso est contraindicado .

TRANSFUSIN DE PLAQUETAS

Indicaciones

1.- Trombopenia por fracaso de produccin medular 2.- Trombopenia por aumento del consumo 3.- Alteraciones Funcionales de plaquetas

Indicaciones Trombopenia por 1.- Fracaso de produccin medular

En Leucemias agudas, en el Fracaso medular secundaria a quimioterapia y/o radioterapia, Anemia Aplstica, en los Sindromes Dismielodisplsicos : transfunda slo cuando sea necesario . Transfundir para mantener un recuento superior a 10.000 / ul, si hay factores de riesgo asociados.

Indicaciones Trombopenia por 2.- Aumento del consumo En estas situaciones la transfusin de plaquetas tiene utilidad limitada : Prpura Trombocitopnica Inmunolgica : slo en caso de hemorragia con riesgo vital. C.I.D. Trombocitopenia Dilucional ( Transfusin masiva ) : solamente si recuento < 50.000 /ul. y sangramiento mayor de lo esperado.

Indicaciones Trombopenia por 3.- Alteraciones funcionales de las plaquetas.

La transfusin de plaquetas en estos casos puede ser til si fracasan las medidas teraputicas alternativas o no es posible esperar su efecto. Tanto en las Disfunciones Congnitas como las Adquiridas es mejor utilizar la desmopresina.

TRANSFUSIN DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS

DOSIS: 1 unidad de CP por cada 10 Kg. de peso del receptor o el equivalente de plaquetas por afresis.

No es posible definir con certeza la cifra

de plaquetas a partir de la cual se requiere la administracin profilctica de CP.

Profilxis ante tcnicas invasivas, obtenindo un recuento plaquetario previo:

Biopsia de Mdula Osea : > 20.000/ul Puncin Lumbar > 20.000/ul Colocacin va central > 20.000/ul Bronco/gastroscopa > 40.000/ul Arteriografa > 40.000/ul Biopsia Heptica > 50.000/ul Laparotoma > 50.000/ul Crneo y Trax > 50.000/ul

Profilaxis ante ciruga mayor.

En general, conseguir un recuento al menos de 50.000 /ul previo a la ciruga y mantenerlo por encima de 40.000 /ul durante las 72 hrs. siguientes al procedimiento. En neurociruga y ciruga oftalmolgica: intentar recuentos superiores a 80.000 /ul

No olvidar en transfusin de Plaquetas

En los neonatos prematuros se aconseja las transfusiones profilcticas de plaquetas, con recuentos < a 50.000 / ul. Factores de riesgo para la transfusin de plaquetas : Fiebre > 38 C con o sin sepsis. Plaquetas en rpido descenso ( > 50 % en 24 horas ) Leucocitosis > 100.000 / ul. Uso de Anfotericina. Trasplante de Mdula Osea.

No olvidar en transfusin de Plaquetas

La dosis correcta de plaquetas es la mnima necesaria para alcanzar una hemostasis, teniendo en cuenta que un recuento > de 50.000 plaquetas /ul en general no se asocia con sangrados. La transfusin de 1 Unidad de plaquetas eficaz, en trminos de recuento, debe producir un aumento > de 10.000 plaquetas / ul a la hora y > 5.000 / ul a las 24 hrs.

Indicaciones Injustificadas

Prpura Trombtica Trombocitopnica. Trombocitopenia asociada a la Heparina.

TRANSFUSIN DE CRIOPRECIPITADOS
Los Crioprecipitados contienen Factor VIII, Factor Von Willebrand, Factor XIII y Fibringeno. Indicaciones : Hemofilia A, Enfermedad Von Willebrand. Deficiencia de Fibringeno y Disfibrinogenemias. Deficiencia Factor XIII. Alteraciones Adquiridas de la hemostasia : CID, Sindrome Urmico, transfusiones masivas

TRANSFUSIN DE CRIOPRECIPITADOS
INDICACIONES:

Enfermedad de Von Willebrand y la hipofibrinogenemia. Hemofilia A (dficit congnito factor VIII). Dficit congnito de factor XIII (ms eficaces los concentrados de factores especficos).

TRANSFUSIN MASIVA
Se define como la infusin dentro de un periodo de 24 horas de sangre o de componentes sanguneos que igualan o exceden el volumen de sangre del paciente. En un adulto, se estima el volumen de sangre en 70ml/kg. de peso, lo que equivale a alrededor de 10 unidades del total de sangre.

TRANSFUSIN MASIVA

ndices de mortalidad > entre el 31 y el 50%. Est relacionada con la gravedad de la patologa que requiere de la Txs. masiva, ms que con las reacciones adversas de la transfusin de sangre.

ANEMIA EN PACIENTES PEDITRICOS

R.N. son los que ms se transfunden. N de Txs. han disminuido notoriamente los ltimos 20 aos. Pacientes post alta Neonatologa y UTI., prcticamente no requieren Txs. Contina bsqueda de marcador ideal para establecer la necesidad de Txs. Exponer al RN. al < N. De donantes. Sangre cordn Umbilical / oclusin tarda del cordn (30 seg., 10 15 ml/Kg).

ANEMIA EN PACIENTES PEDITRICOS

Hb < 10 g/dl en la 1 semana de vida y clnica anmica. Hb < 13 g/dl y enfermedad cardiopulmonar grave, que precisa ventilacin mecnica y/o oxigeno suplementario con FiO2 0,4. Hb < 8 g/dl y anemia sintomtica (sndrome apneico, taquicardia, taquipnea, mala curva ponderal, actividad disminuida,). Los nios que estn clnicamente estables, con buen crecimiento ponderal y aspecto sano, no precisan transfusin. Hemorragia aguda con prdida 25% de la volemia o con sntomas clnicos de hipoxia persistentes tras la correccin de la hipovolemia con cristaloides / coloides.

Anemia en pacientes peditricos

Hay que distinguir segn la edad del nio. Niveles de hemoglobina mnimos requeridos segn la edad y situacin clnica

Perodo Perinatal 10 gr/dl 13 gr/dl

Situacin Clnica Ciruga >

Lactante preescolar y escolar 8 gr/dl 12 gr/dl 10 gr/dl 8 gr/dl

Enf. cardiopulmonar grave Enf. cardiopul10 gr/dl monar moderad. 8 gr/dl (10 gr/dl Anemia el la 1era sema- sintomtica na de vida).

LACTANTE, PREESCOLAR Y ESCOLAR

Hay indicacin de transfundir si:
Prdida sangunea aguda con sntomas clnicos de hipoxia persistentes tras la correccin de la hipovolemia con cristaloides / coloides. Preoperatorio con Hb < 8 g/dl en ciruga urgente o que no puede ser corregida con tratamiento especfico. Postoperatorio con Hb < 8 g/dl y clnica de anemia. Hb < 12 g/dl y enfermedad cardiopulmonar grave, que precisa ventilacin mecnica y/o oxgeno suplementario con FiO2 0,4. Hb < 10 g/dl y enfermedad cardiopulmonar moderada, que precisa oxgeno suplementario con FiO2 < 0,4.

LACTANTE, PREESCOLAR Y ESCOLAR

Recomendaciones especficas en los nios con anemia drepanoctica homocigota, conviene situarlos con Hb preoperatoria de 10-13 g/dl, con una tasa de Hb S que no sea superior al 30-40%, garantizando adems una adecuada hidratacin, oxigenacin y mantenimiento de temperatura corporal. En caso de ciruga cardiovascular, neurociruga, ciruga ortopdica y accidentes cerebro vasculares isqumicos es deseable mantener la Hb en el rango superior de los valores descritos y la tasa de Hb S incluso por debajo del 30%.

Txs. en Trombocitopenia. Pediatra.

Contraindicacin:
En prpura trombtica trombocitopnica y trombopenia inducida por heparina. Valorar en trombopenia inmune.

Indicacin:
Segn cifra de plaquetas y situacin clnica. Transfusin en:

Neonato prematuro:
<50 x 109/l <100 x 109/l y factor de riesgo (infeccin grave,...)

Otros neonatos:
<10 x 109/l (<5 x 109/l en trombopenia estable de larga evolucin como en la aplasia medular) <20 x 109/l y factor de riesgo (infeccin grave, anticoagulacin,) <50 x 109/l y procedimiento invasivo o hemorragia <100 x 109/l y ciruga SNC o globo ocular

Calentamiento de la sangre
No hay evidencia que calentar la sangre sea beneficioso para el paciente cuando la transfusin es lenta. A velocidades de infusin > de 100/ml minuto, la sangre fra puede ser un factor contribuyente a arritmias. Sin embargo, mantener al paciente caliente probablemente es ms importante que calentar la sangre infundida. La sangre slo debe ser entibiada en Calentadores especiales para sangre

Medicamentos y componentes sanguneos

No agregue ni mezcle a ningn componente sanguneo medicamentos o soluciones de infusin diferentes al suero fisiolgico. Use vas e/v separadas si una solucin intravenosa diferente al suero fisiolgico, debe ser administrada al mismo tiempo que los componentes sanguneos.

No olvidar en una emergencia transfusional

Los enfermos exanguinados realmente no existen, no son enfermos, son muertos. El enfermo que llega a la emergencia vivo, tiene por lo menos un 35% 40% de la volemia. Un enfermo que tiene un 40% de la volemia tiene en trminos de los factores de la coagulacin, todo lo que necesita para sobrevivir si se le repone el volumen: No se le repone sangre ni plasma. (Dr. Carlos Reyes).

Sangre Fresca para todos?

Centro de Sangre regin Valparaso. Dr. Pedro Meneses C. 2010

Causas de la perdida de la supervivencia G.Rojos post Txs.

Perdida de 2.3 difosfoglicerato (DPG). Deplecin de ATP. Reduccin de gradiente Na+ - K+. Incremento de la fragilidad osmtica. Cambios de la membrana celular (microvesiculacin y hemlisis).

Muchos de estos cambios son reversibles a raz de la transfusin.

Sangre Fresca

Es razonable predecir que hay un lmite de almacenamiento ms all del cual la transfusin pudiera ser desfavorable. La identificacin de este lmite es una prioridad cientfica fundamental y evitara la eterna discusin del uso de sangre fresca vs sangre almacenada.

Sangre Fresca
Es bastante controvertido en relacin al tiempo que la define: para algunos es aquella que tiene menos de 6 hrs. de extrada, y para otros la que tiene menos de 24 a 48 hrs. plazo en el que empiezan a deteriorarse ciertos elementos y componentes de la sangre.
(Revista Panam. Salud Pblica. Dr. M Salazar. 2003)

Resumen Definicin Sangre Fresca

Menos de 6 hrs. extrada. Que ha sido recogida 6 a 24 hrs. antes de ser administrada Menos de 24 a 48 hrs. extrada. < de 8 das. Hasta 5 das. < de 14 das. Aquella sangre que no ha llegado a su lmite de expiracin, segn lo establecen los estndares y regulaciones gubernamentales. (Dr. H. A. Perkins,
Banco de Sangre Irwing Memorial de San Francisco).

Sangre almacenada

La antigedad de la sangre que reciba el paciente depende de la cantidad de su tipo de sangre que disponga la U.M.T. ese da y en ese momento. La antigedad promedio de la sangre en los bancos estadounidenses es un poco ms de 16 das.

Cual sera el lmite ideal del almacenamiento?

Hasta el momento todas las pruebas y tcnicas aplicadas sobre el almacenamiento son deficientes. Existe un fracaso de obtener datos sobre la supervivencia de las clulas despus de la transfusin: P.Ejemplo: alcuota de clulas autlogas almacenadas y marcadas radioactivamente y luego inyectadas al propio donante. Se mide % de clulas inyectadas circulando 24 hrs. despus de la Txs. Se espera observar al menos 75% recuperacin de las clulas almacenadas despus de 24 hrs.

Cual sera el lmite ideal del almacenamiento?

Lo ms importante es disponer de un Estndar que no slo se base en la presencia de las clulas circulando, sino en su capacidad funcional. Por tanto, se debe considerar la sangre almacenada que estar presente en la circulacin despus de la Txs, pero sera mejor demostrar que stas clulas entregan 02 a los tejidos y como.
(Blood Txs. Service, Massachusetts General Hospital. Harvard Medical School).

Cual sera el lmite del almacenamiento?

La creciente disponibilidad de nuevas tcnicas para evaluar la Oxigenacin de los tejidos, se mantiene hasta el momento actual como una gran promesa y permitir la evaluacin de las propiedades del almacenamiento de los G.Rojos despus de la transfusin.

Conclusiones Sangre fresca

Los diversos estudios que privilegian la sangre fresca, no demuestran una prueba concluyente para su uso. En algunos trabajos los pacientes ms enfermos recibieron la sangre ms antigua. Sera recomendable para A.A. en transfusiones masivas en especial prematuros. Para complicar la controversia, otros estudios no hallaron diferencia en el resultado de los pacientes en relacin con la antigedad de la sangre recibida.

Conclusiones Sangre fresca

En la actualidad, el uso de sangre fresca de menos de 24 hrs. es una prctica transfusional desaconsejada y del pasado: Dado la disponibilidad limitada de donantes, Mayor posibilidad de transmisin de enfermedades virales No suele estar disponible de forma fresca dado los complejos y numerosos controles que requiere la sangre Y la utilizacin ms eficiente de los componentes sanguneos.

Conclusin Sangre Fresca

No hay datos que indiquen que el uso de sangre fresca se asocia a una mejor evolucin clnica en las Hemorragias agudas.

Revista Panam. Salud Pblica. M Salazar. 2003

Conclusiones del trabajo

En pacientes sometidos a ciruga cardaca, la transfusin de G.Rojos que haban sido almacenadas por ms de 2 semanas se asoci con un riesgo significativamente mayor de complicaciones postoperatorias, as como disminucin de la supervivencia a corto plazo y largo plazo. Se justifica esta conclusin?

(Copyright 2008 Massachusetts Medical Society).

Conclusiones del trabajo

Dos semanas parece ser el plazo lmite de conservacin, dado que cuanto ms tiempo permanece en reserva, mayores son las complicaciones que la transfusin genera. Una solucin sera emplear tcnicas para disminuir la necesidad de transfusiones.

Conclusiones del trabajo

Numerosos autores y trabajos de investigacin internacionales refutan stas conclusiones.

Transfusin R. Nacidos
Utilizar slo glbulos rojos frescos ha creado controversia. Sin embargo el clculo de la cantidad de potasio que recibiran si no fueran frescos parece no tener relevancia clnica en las cantidades pequeas que se transfunden (15 mL/Kg). Las concentraciones plasmticas de potasio en unidades de glbulos rojos se aproximan a 50 mEq/L (0.05 mEq/mL) luego de 42 das de almacenamiento.

Transfusin R. Nacidos
La transfusin de glbulos rojos de un lactante promedio es de 15 mL/Kg, que equivale a recibir solamente 0.15 mEq de potasio. Esta dosis es bastante pequea en comparacin con el requerimiento diario habitual de potasio (2 a 3 mEq/Kg).

Este fundamento no se puede aplicar a transfusiones en volmenes grandes (mayores de 25 mL/Kg) en los cuales las dosis ms grandes de potasio pueden ser peligrosas, en especial si se administran con rapidez.

Es mejor la sangre fresca?

Honestamente, no lo s todava. Siempre considero que ste es un excelente tpico para discutir. Algunas seales en la cual Ud. puede encontrar su propia respuesta: Son los GR. almacenados seguros? Son los GR. almacenados eficaces? Datos de estudios clnicos. Los nuevos estudios previstos.

Prof. Manuel Muoz Gmez. Espaa

La evidencia disponible parece sugerir que tal vez algunos problemas pudieran surgir con la sangre almacenada. Sin embargo, an no tenemos evidencia que la sangre fresca pueda evitar esos problemas. Por lo tanto, siempre que sea posible ningn tipo de sangre ofrece la mejor opcin.

Oxido Ntrico
Grupo de investigadores inform que la sangre donada rpidamente pierde el xido ntrico de las clulas, que es clave para transferir oxgeno a los tejidos sanguneos. Pero si el xido ntrico es restaurado, la sangre almacenada recuperara su potencial.
(equipo de la Duke University Carolina del Norte octubre 2009).

Factor Oxido Ntrico

Cunto oxgeno y cunto xido ntrico contienen los glbulos rojos? El xido ntrico (NO) es esencialmente un vasodilatador. Es transportado en los glbulos rojos por la Hb. Cuando la hemoglobina se encuentra con un tejido de contenido relativamente bajo de oxgeno, libera NO, lo que hace que los vasos sanguneos se vasodilaten y faciliten la entrada de los glbulos rojos a los tejidos, donde pueden liberar su oxgeno.

Factor Oxido Ntrico

Stamler y McMahon encontraron que la sangre almacenada pierde rpidamente la gran mayora de su NO. dentro de las tres horas siguientes a la recoleccin. Su capacidad para inducir la vasodilatacin tambin disminuye. "Todo el mundo piensa que si se suministran glbulos rojos portadores de oxgeno, ms oxgeno llegar a los tejidos", dijo Stamler. "Pero no es as. La sangre que administramos no puede abrir los vasos, as que no puede suministrar oxgeno, y creemos que es porque le falta gas de xido ntrico".

Se puede introducir xido ntrico en la bolsa?".

El grupo de Stamler enfrent ese desafo en estudio llevado a cabo con perros. Encontraron que la actividad vasodilatadora de los glbulos rojos humanos poda restablecerse en cualquier momento hasta 40 das despus de la recoleccin mediante tratamiento con NO, lo que mejora el flujo sanguneo al corazn de los receptores de la sangre. "La esperanza es que esto tambin funcione en humanos", (Stamler). "Ya sabemos que la sangre que transfundimos a los pacientes no es normal y que no puede abrir los vasos de manera apropiada. Nuestra esperanza es que si volvemos a introducirle xido ntrico, podramos solucionar el problema.

Transfusin de G. Rojos y Plaquetas de donantes Rh D(+) a pacientes Rh D(-) no sensibilizados.

Dr. Pedro Meneses C. 2011

Desde 1995 a fecha actual (B.S. HCVB. y C.S. regin Valparaso).

De 112.904 donantes, 6.031 (5.34%) se clasificaron como Rh (-), de los cuales 2.600 son voluntarios (43.1%).

Dificultades histricas
En general ha costado mucho implementar en la comunidad mdica de nuestros Hospitales un protocolo de administracin de G.Rojos Rh(D) positivo a los pacientes Rh(D) negativo. Es ms, en la mayora de los Hospitales simplemente todava no se lo han planteado.

Fundamentos internacionales para aplicar este criterio

En situaciones de urgencia en las cuales no se dispone de componentes sanguneos Rh D(-). En pacientes varones no sensibilizados. En mujeres postmenopusicas no sensibilizadas.

Fundamentos internacionales para aplicar este criterio

Incluso en forma excepcional se podra transfundir componentes Rh D(+) a una mujer joven Rh D (-), en situaciones de extrema urgencia con riesgo vital, y definitivamente no se dispone y no se podr disponer en un corto tiempo componentes Rh D(-), que no est sensibilizada y que exista la posibilidad de indicar Inmunoglobulina Anti D. post transfusin. Estos criterios transfusionales no se aplicarn para Recin nacidos y pacientes dependientes de la transfusin, ya sea en forma permanente o temporal.

Fundamentos internacionales para aplicar este criterio

Lo ideal es intentar disponer de buenos stocks en el Centro de Sangre de G.Rojos Rh D (-) para las nias y mujeres Rh (-) que realmente lo necesitan. Que la gran mayora de los pacientes se transfunde una sola vez en la vida. Que el 50% de nuestros GR se transfunde a pacientes que mueren dentro del ao de la transfusin (UK Dra. Contreras). Que para aquellos que se inmunizaron con Rh D, el Centro de Sangre har todos los esfuerzos posibles para disponer GR Rh D (-) cuando tengan que ser transfundidos nuevamente.

En relacin a Txs. Plaquetas

Las plaquetas presentan en su superficie los antgenos del sistema ABH mientras que los antgenos del Sistema Rh, as como otros, no estn presentes en la membrana plaquetaria. Pero en el interior de un concentrado de plaquetas se pueden encontrar hemates. Estos hemates s expresan los Ags. del sistema Rh en su membrana, y por ello, se convierten en el estmulo antignico necesario para que un receptor Rh D (-) desarrolle una respuesta inmunitaria primaria que finalizar con la formacin de un aloanticuerpo de especificidad Anti D.

En relacin a Txs. Plaquetas

Con las modernas tcnicas actuales que utiliza el Centro de Sangre regin Valparaso para la preparacin de cada unidad de concentrados de plaquetas, como tambin el nuevo sistema de preparacin en base a un Pool de Plaquetas, el volumen de hemates es prcticamente indetectable y muy difcilmente capaz de provocar una respuesta inmunitaria. Puede ser equivalente al volumen de hemates en los concentrados de plaquetas obtenidos con sistemas de Afresis que tambin es mnimo.

Otro punto a considerar

Es que cuando mayor sea la inmunosupresin del paciente receptor, menor sern las posibilidades de formacin de Anticuerpos Anti D al transfundir un paciente Rh D(-) no sensibilizado con Rh D(+).

Estudios Internacionales
9 estudios internacionales realizados con pacientes Rh D(-) con enfermedades Oncohematolgicas que recibieron componentes sanguneos celulares Rh D(+):

En 5 estudios la incidencia de aloinmunizacin fue de 0%, mientras que en los 4 restantes, la incidencia vari entre el 2.7% y el 18.7%. Uno de estos 9 estudios fue realizado por el grupo del Centre Transfusi i Banc de Teixits y una actualizacin de los datos a julio 2004 nos seala: una muestra de 32 pacientes Rh D (-) con enfermedad hematolgica que recibieron concentrados de Plaquetas provenientes de donantes Rh D(+) y en ningn caso ha aparecido la formacin de Anti D tras un seguimiento mediano de 15.5 semanas.

Estudios Internacionales
Otros estudios han demostrado que se necesita como mnimo, es necesario esperar 4 semanas para que aparezca Anti D en el plasma de los voluntarios sanos tras la inyeccin de hemates Rh D(+). La aparicin Anti D antes de las 4 semanas sita la incidencia entre 1.7% - 6.0%.

El grupo de Frohn et al. 2004

78 pacientes Rh(D) negativos recibieron una media de 8 unidades de Gr. Rh(D)(+) y encuentran inmunizacin Anti D slo en 16 casos. Discreparon las cifras segn el perodo de seguimiento, puesto que los pacientes sometidos a una inmunosupresin inducida por el stress inicial (Politraumatizados) tiene menor prevalencia de formar el AloAc.

Estudios Internacionales
Organismos competentes admiten hasta un mximo de 1 x 10 9/L de Gr. en CP. Molnar y col.: por citometra de flujo midieron cantidad de Gr. en CP. por afresis: volumen medio de 0.00017 ml x unidad. Voluntarios sanos : inyeccin 1 ml de GR Rh(D) positivo provoc la aparicin de Anti D en el 26.1% de los casos. al 46.1% cuando se repiti la inyeccin de 1 ml a los voluntarios al cabo de 6 meses.

Estudios Internacionales
Zipurky y col.: inmunizan voluntarios sanos con 0.05 ml de Gr. Rh(D)(+) en el 26.6% de los casos. Mollison y col.: inmuniza el 12.3 % de los casos con tan slo 0.03 ml Gr. Rh(D)(+). La dosis mnima de hemates inyectados en una persona inmunocompetente capaz de producir una respuesta inmunitaria es de 0.03 ml.

Estudios Internacionales
Dos estudios con pacientes sometidos a Trasplante de pulmn y corazn apareci Anti D en el 15.8% y en el 1.9% de los casos respectivamente, aunque en todos ellos apareci el AloAc. a los 11-15 das de la Txs. de componentes Rh(D)(+).

Experiencia MD. Anderson Cncer Center 2004

62 pacientes Rh(D)(-) que recibieron trasplante de M.Osea de donantes Rh(D)(+). Los 62 pacientes recibieron Txs. de plaquetas provenientes de donantes Rh(D)(+), y adems 6 pacientes recibieron tambin unidades de Gr. Rh(D)(+). 3 pacientes (4.8%) desarrollaron Anti D despus de Txs. CP.

Dra. Contreras
Es una pena que desde el comienzo, cuando empezamos a transfundir sangre almacenada, no reservamos la sangre Rh negativa solo para nias y mujeres en edad frtil. Parece que todava hay colegas que creen que los varones en algn futuro van a poder embarazarse. Respuesta a Dr. Eduardo Muiz-Diaz Cap de la Divisi d'Immunohematologia Banc de Sang i Teixits

Dra. Contreras
Nosotros, con Mahes de Silva y Robin Knight, implantmos la practica de transfundir hemates D (+) a varones D (-) y mujeres post menopausia, no sensibilizadas, hace mas de 10 aos. Esta practica la introdujimos para aquellos casos en que anticipbamos hemorragia masiva y a veces, en casos de escasez, para todos los pacientes, excepto para recin nacidos y pacientes dependientes de la transfusin, ya sea en forma permanente o temporal. Al inicio, hubo algunos colegas (solo hematlogos) que se resistieron, sin buenas razones, pero luego aceptaron despus de conversaciones con nosotros. Nuestros mayores argumentos eran:

G R A C I A S

Indice de satisfaccin de demanda

N Unidades de componente sanguneo transfundido x 100 __________________________________ : N Unidades de componente sanguneo solicitado