Monografa:

USO DE TOXINA BOTULNICA EN TERCIO SUPERIOR DE LA CARA

Autora:
DRA IRMA LOPRESTI MEDICA CIRUJANA ESPECIALISTA EN OTORRINOLARINGOLOGIA

AO 2011

INDICE RESUMEN INTRODUCCION OBJETIVO DESARROLLO Envejecimiento Facial -Factores de envejecimiento -Anatoma del Envejecimiento Toxina Botulnica - Modo de Accin - Uso - Indicaciones -Complicaciones Abordaje de reas Especficas

CONCLUSIONES BIBLIOGRAFIA

USO DE TOXINA BOTULINICA EN TERCIO SUPERIOR DE LA CARA RESUMEN En la actualidad la Toxina Botulnica (TB) es parte importante en los tratamientos mdicosestticos de la cara. Este trabajo hace una aproximacin didctica, con fines prcticos formativos, sobre el manejo de la TB para el rejuvenecimiento facial en el ejercicio de la ciruga esttica. Entender la anatoma del envejecimiento es clave para manejar de forma integral de la TB junto con otras tcnicas de la especialidad destinadas a combatir el envejecimiento. Resumimos los conocimientos actuales sobre el empleo de las inyecciones de TB en el tercio superior de la cara.

ABSTRACT Currently,Botulinum Toxin (BT) plays an important role in aesthetic.medical tretments of the face. This paper provides a didactical approach for practical training purpose, concerning the use of BT for facial rejuvenation when practising Aesthetic Medicine. It is essential to understand the anatomy of ageing in order to integrate BT in combination with other techniques of the speciality employed to combat ageing by considering it as a whole. This paper resumes the current knowledge about the use of BT injections in the upper third of the face

Palabra Clave- Keywords: Envejecimiento Facial- Rejuvenecimiento Facial- Toxina Botulnica- Facial Ageing- Facial Antiaging -Botulinum Toxin

INTRODUCCION Desde que se iniciara la utilizacin del veneno ms potente, existente en la naturaleza, paradjicamente, para el tratamiento de patologas derivadas del mecanismo implcito en la contractilidad muscular, su mecanismo de accin ha sido ampliamente estudiado, as como los efectos colaterales de su actividad propia, cual es el bloqueo en la salida de acetilcolina, mediador indispensable y responsable de la trasmisin del impulso nervioso. La Toxina Botulnica ha incrementado su uso en forma exponencial en los ltimos 5 aos. Esto indudablemente se ha producido por la facilidad para su uso, la cantidad de indicaciones para lo que es til y la baja incidencia de efectos secundarios.

Haciendo un repaso histrico podemos ver que su uso mdico es reciente; siendo identificada en 1897 como la causa de parlisis muscular tras la ingesta de alimentos envenenados. A travs de experimento con animales y un estudio biolgico molecular, se conocieron como funciona y cules son los efectos de la Toxina Botulnica. A mediados de los aos 70 un oftalmlogo norteamericano, Alan Scott, realizaba estudios en busca de una sustancia que le permitiera relajar ciertos msculos en tratamiento en pacientes con estrabismo. Tras ensayos e investigacin el xito surgi de la mano de la Toxina Botulnica, cuyo xito se fue extendindose a diferentes msculos y problemtica. En 1987 Carruthers observa que en pacientes con blefaroespasmo se produce, tras inyeccin de Toxina Botulnica Tipo A, la relajacin de rea glabelar. En 1990 publica sus resultados en las arrugas de la zona glbelar y las patas de gallo. En 1991,estos mdicos informaron sus hallazgos inciales con la aplicacin de Toxina Botulnica A, con fines estticos en reuniones de dermatologa y oftalmologa. Su primera publicacin sobre este tema se realizo en 1992 y demostr la seguridad y la efectividad del tratamiento de las arrugas dinmicas de la glabela. Blitzer en 1993, publica sus resultados en musculatura frontal y plastima. En 1997 Jost WH publica sus trabajos en 100 casos de fisura anal, tratados de forma ambulatoria y en 1997 M. Nauman, publica sus resultados tras inyeccin de Toxina Botulnica en hipersalivacin con hipersudoracin facial por Sndrome de Freys o Sndrome Aurofacial. Bushara en 1996 y Nauman en 1998 publican su uso en hiperhidrosis focales en axilas, manos, pies. Por ltimo en 2003, la Toxina Botulnica- A (BOTOX) se aprob para el tratamiento de las arrugas de la glabela. OBJETIVO El propsito de este trabajo es hacer una revisin sobre la eficacia del uso de Toxina Botulnica en el tratamiento de las arrugas del tercio superior de la cara, independiente de sexo, edad, o estado de la piel, para el rejuvenecimiento facial, dentro de las tcnicas que son propias de la Medicina Esttica.

DESARROLLO
ENVEJECIMIENTO FACIAL Por ser parte de la anatoma ms expuesta al sol, no cabe duda que la accin perniciosa de los rayos ultravioletas ser un factor que influir negativamente en el envejecimiento de la cara. A nivel bioqumico provoca exceso de radicales libres, y con ello la aparicin de manchas prematuras o queratosis actnica entre otras posibles neoplasias. El tabaquismo, de manera especial, tambin contribuye al aumento de radicales libres y la disminucin de riego sanguneo, actuando contra la piel. Las mejillas hundidas y cadas son caractersticas de la edad avanzada. Los msculos de la cara se insertan en la piel. Su contraccin reiterada a lo largo de los aos favorece la aparicin de las arrugas hiperdinmicas. En la piel joven las arrugas que aparecen con la contraccin se recuperan, sin dejar

seales al relajarse el musculo. A medida que la edad avanza mas el resto de los factores ya expuestos, hace que las arrugas sean notables aun en reposo. La prdida de la grasa subcutnea, la menor actividad fibroblstica y la disminucin de las fibras de sostn de la dermis, se une la accin gravitatoria, aumenta la flacidez y la cada de los tejidos blandos del rostro. A esto le debemos sumar la reabsorcin de tejido seo y cambios en los cartlagos, nariz y orejas, que descienden con un vector vertical. FACTORES DE ENVEJECIMIENTO -EXPOSICION SOLAR -TABAQUISMO -AUSENCIA DE GRASA SUBCUTNEA MSCULOS DE LA EXPRESION: ARRUGAS HIPERDINMICAS -GRAVEDAD -REMODELACIN SEA Y CARTILAGINOSA -GENTICA ANATOMIA DEL ENVEJECIMIENTO Considerar en el paciente tres tercios en la anatoma esttica de la cara. La aplicacin de inyecciones de TB queda supeditada al criterio personal del mdico, que debe basarse en un conocimiento exhaustivo de la anatoma facial, en la adecuada preparacin y uso de las inyecciones de TB y en su amplia experiencia. Respecto a la anatoma dinmica de la cara en el tercio superior de la cara, hay que tener en cuenta que la interaccin de los msculos frontal, corrugadores y procerus , dependiendo de la disposicin anatmica de los fascculos de fibras en los diferentes msculos, da lugar a un buen nmero de estados emocionales: -Cuando la frente se levanta, con predominio del frontal medial sobre procerus y corrugadores; significa: expectacin, curiosidad, ilusin, burla. -El equilibrio entre frontal como elevador y los msculos depresores, procerus y corrugadores, transmite: amistad, serenidad, obstinacin. -Los corrugadores y procerus predominan sobre el frontal y la frente se deprime en su porcin central, expresan: preocupacin, enfado, cansancio o desconcierto. -Si la accin de las fibras laterales del frontal es predominante sobre la porcin externa del orbicular, traduce: sorpresa, felicidad, aprobacin o entusiasmo.

-Si prevalece la actuacin de las fibras externas del orbicular sobre las fibras laterales del musculo frontal, comunica: ansiedad, tristeza, desaprobacin, cansancio y hasto. -Afirmar que las arrugas hiperdinmicas son perpendiculares al vector de tensin muscular no siempre es cierto. En las personas envejecidas, con lesiones actnicas, se forman arrugas verticales de la frente (arrugas del sueo), paralelas a las fibras musculares del frontal. La posicin de las cejas es importante, porque en el tratamiento con Toxina Botulnica de las arrugas frontales, en un varn, se puede aceptar un leve descenso de la implantacin de las cejas, lo contrario que sucedera en la mujer. -Varones; la ceja se dispone en o sobre el reborde supraorbitario, con arco muy leve o casi horizontal. -Mujeres; la ceja est por encima del arco supraorbitario, ms elevada en la parte lateral que la medial. -Ptosis de la ceja; aqu se combinan la gravedad, la atrofia grasa, alteraciones de la piel, la disminucin de hueso y la inserciones ms dbiles de la fascia en la zona lateral, donde la ptosis es mayor. -Patas de gallo; tiene su origen en la contraccin reiterada de la porcin externa del orbicular, lo que unido a la perdida de la elasticidad cutnea de la piel de la zona, hace que queden marcadas en reposo.

TOXINA BOTULINICA La Toxina se presenta en 8 formas inmunolgicas: A,B ,C1, C2, D, E,F, G considerndose la ms potente la de tipo A. Aunque la B y la F tienen prcticamente la misma eficacia, se usa habitualmente la Tipo A. Estando las otras en estudio para su uso alternativo. La toxina botulnica TIPO A es un producto biolgico y su produccin se realizan bajo condiciones cientficas muy controladas. Por ser el inicio activo precisamente un derivado de una bacteria (CLOSTRIDIUM BOTULINUM), son derivados de bacterias, no revisten peligro para el ser humano, gracias a cuidadoso proceso de elaboracin purificacin y dosificacin del producto en su uso como medicamento. Es importante destacar que esta sustancia, se utiliza en otras especialidades como neurologa, oftalmologa desde hace mas de 10 aos.

Su mecanismo de accin consiste en la inhibicin de la produccin de acetilcolina por los terminales nerviosos, provocando una parlisis del musculo inervado, al paralizarse la produccin pre sinptica en los terminales nerviosos. La parlisis muscular empieza a ser evidente entre 2 y 4 das despus de la inyeccin de Toxina Botulnica, tiempo necesario para que se produzca el agotamiento de las reservas de aceticolina de los botones pre sinpticos. La potencia de la Toxina Botulnica se mide por unidades.

MODO DE ACCION DE LA TOXINA BOTULINICA Luego de la inyeccin de toxina botulnica, la toxina se une a la terminal nerviosa, luego para un proceso de internalizacin , la misma ingresa al interior de la clula, all la toxina que est formada por dos cadenas proteicas, ejerce su efecto proteoltico (ruptura de protenas), que produce el clivaje (recorte), de pptidos necesarios para la liberacin de neurotransmisores. La molcula de Toxina Botulnica es una estructura de 150 kDa (kiloDaltons), compuesta por una cadena pesada de 100 kDa y otra ligera de 50 kDa, unidas ambas por un puente disulfuro y asociada a un tomo de Zn. La cadena pesada contiene el terminal C, responsable de la alta afinidad por la membrana pre sinptica. Cuando se fija, se internaliza la Toxina Botulnica por endocitosis. La cadena ligera cataliza la escisin de la SNAP- 25(protena asociada al sinaptosoma ), protena de 25 kDa del complejo SNARE (Soluble NSF Attachment Receptor, receptores de protenas del factor N- etilmaleimida soluble). El complejo de fusin sinptico se inactiva y no se produce la liberacin de acetilcolina . La debilidad muscular empieza a los 2-4 das , siendo mxima al cabo de 7-10 das y se prolonga durante 2-5 meses (excepcionalmente su accin relajante puede superar los 6 meses.

USOS DE LA TOXINA BOTULINICA

Enfermedades que cursan con contraccin muscular exagerada. Enfermedades donde existe aumento de la secrecin de saliva (sialorrea) o sudoracin (hiperhidrosis). En ciertos trastornos del movimiento (mioclona del velo del paladar, temblores) Tratamiento de las arrugas y la flaccidez facial, Correccin de secuelas faciales (hemiparesias).

USOS EN MEDICINA ESTETICA La Toxina Botulnica es el nico tratamiento que acta sobre la causa y no solo sobre las consecuencias de problema. La Toxina acta relajando los msculos que producen las arrugas que se forman por la gesticulacin o con la expresin de las emociones, como por ejemplo al enojarnos se marcan las lneas verticales del entrecejo. La Toxina Botulnica se aplica en ojos parpados, cola de ceja, frente, entre cejo, cuello, arrugas peribucales. Cada vez son mayores los resultados en los tratamientos de cicatrices faciales de todo tipo, pero especialmente para corregir la imperfecciones y secuelas que dejan las cirugas o tratamientos mal realizados. TOXINAS BOTULINICAS DISPONIBLES EN LA ACTUALIDAD En la actualidad, la nica marca de Toxina Botulnica- A, aprobada por la FDA es BOTOX. Hay otras marcas disponibles en otras partes del mundo, algunas de las cuales se evalan en este momento en los Estados Unidos. Existe diferencia de nombre e indicaciones, segn se trate de Toxina Botulnica para uso clnico, neurolgico, oftalmolgico o con fines estticos. BOTOX DYSPORT XEOMIN BTXA NEURONOX REFINEX NEUROBLOC/MIOBLOC OTROS, ISRATOX, FINETOX, PORTALUPPI Botox, se fabrica y se distribuye en forma liofilizada; luego el polvo se reconstituye con solucin fisiolgica. El fabricante recomienda reconstituirlo con solucin fisiolgica sin conservante, la sustitucin por solucin fisiolgica con conservante podra reducir las molestias sin alterar la eficacia del producto.

Una vez reconstituida, se sugiere mantener la TB-A en la heladera a una temperatura de entre 2C y 8C. Los mdicos experimentados cuentan con distintas tcnicas de reconstitucin de TB-A. La mayora de ellos diluye cada frasco de 100 unidades con 1 mL a 4 mL de solucin fisiolgica. El empleo de un volumen mayor de diluyente produce una solucin ms diluida, con mayores probabilidades de difusin. Las soluciones ms concentradas (con 1mL a 2,5mL por frasco) podran ser ms tiles para tratar msculos individuales ms pequeos, que se identifican con facilidad, como los corrrugadores. La gran variedad de tcnicas de reconstitucin empleadas por los aplicadores con experiencia tambin se observa en relacin con las agujas utilizadas por los mismos mdicos. Algunos prefieren usar una aguja 32G, porque creen que a menor tamao son menos las molestias y la posibilidad de traumatizar un vaso pequeo. Otros utilizan 30G, porque creen que son ms afiladas que las otras. Un tercer grupo propone la combinacin integrada de aguja y jeringa de Becton-Dickinson, porque las aguja 31G que vienen en este equipo tienen un eje ms corto, que determina una menor prdida de producto en la aguja.

INDICACIONES En la actualidad el tratamiento de las arrugas en la glabela sigue siendo la nica indicacin esttica aprobada por la FDA para el Botox. Sin embargo, igual que con otros frmacos, en la prctica se emplean cada vez en mas reas aun no aprobadas. En relacin con las indicaciones medicas, las inyecciones de TB-A benefician a algunos pacientes con cefaleas, espasticidad, disponas, tortcolis, espasmo hemifacial, blefaroespasmo, Sndrome de Meige, disfona espstica, Sndrome de Frey, calambre del escritor, temblores, disfuncin vesical, hiperhidrosis focal , donde solo se aprob para el tratamiento de esta entidad en la axila.

CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones del tratamiento con TB-A son el embarazo, la lactancia y las enfermedades neuromusculares como la miastenia grave, el Sndrome de Eaton- Lambert o la esclerosis lateral amiotrfica (enfermedad de Lou Gehrig), Infecciones como imptigo en la zona de la inyeccin; Tratamiento con frmacos que pueda potenciar el efecto de TB (aminoglucsidos, sulfato de magnesio o quinina); Los pacientes alrgicos a la albumina o algn ingrediente de la formula de TB-A, tambin deben evitar el tratamiento. Desaconsejable el uso en paciente con expectativas poco reales, o psicolgicamente inestables.

ABORDAJE DE AREAS ESPECFICAS GLABELA ANATOMIA DE LA GLABELA Su anatoma se comprende mejor si se analizan imgenes de los msculos por separado y si se considera que el rea de la glabela funciona como un complejo de msculos interrelacionados. La anatoma relevante de la ceja se debe dividir en dos sectores: el medial y el lateral. La porcin medial abarca el musculo depresor superciliar, el prcer, el corrugador superciliar y el frontal. La anatoma lateral de la ceja comprende la porcin lateral de los msculos orbicular de los ojos y frontal, y se describir ms adelante en la seccin sobre la regin periorbitaria. El depresor superciliar se origina sobre el puente nasal y se inserta en la piel de la parte media de la ceja. Este musculo desplaza las porciones media y medial de la ceja en direcciones inferior y medial. Los corrugadores tambin desplazan las porciones media y medial de la ceja en las mismas direcciones. Los msculos corrugadores se originan en el hueso nasal y se insertan en la piel de la ceja por encima de la pupila. Por variaciones anatmicas, el sitio de insercin puede ser ms lateral en algunas personas que en otras. Estas variaciones son responsables del movimiento de la ceja incluso despus del tratamiento de la glabela con dosis apropiadas. Adems de estos dos msculos, el tercero que forma el complejo medial de la ceja es el musculo prcer. Los dos msculos antes mencionados forman arrugas verticales al desplazar la piel en direccin medial, el prcer forma arrugas horizontales al desplazar la piel en direccin inferior. Este musculo se origina sobre el puente nasal y se inserta en la piel de la parte media de la glabela , justo sobre ella. Cuando esto msculos se contraen, forman arrugas perpendiculares a la direccin en la que actan. El msculo frontal se opone a estos msculos depresores de la ceja, ya que la eleva. El frontal puede ser una lmina delgada que cubre toda la frente, o podra estar compuesto por dos msculos (en forma de V), separados por una delgada fascia en la parte media de la frente. Como los msculos corrugador y depresor superciliar actan como depresores de la porcin medial de la ceja , el tratamiento de TB-A eleva ese rea y logra un resultado esttico beneficioso. Debido a la proximidad del musculo frontal, el tratamiento de la glabela se puede asociar a con cierto grado de difusin hacia alguna de las fibras inferiores centrales, provocando relajacin de de las regiones inferior y medial del musculo frontal. Si se produce una difusin mayor hacia el frontal, la elevacin de la porcin medial de la ceja se puede neutralizar por el debilitamiento de la funcin elevadora de la ceja del musculo frontal. La debilidad de las fibras inferomediales del musculo frontal, puede generar hiperactividad compensadora de las fibras superiores y laterales, lo que aumenta el tono muscular, generando elevacin lateral de la ceja.

TECNICAS DE INYECCION EN LA GLABELA

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Los especialistas emplean variaciones en la tcnica para abordar el complejo medial de la ceja. Muchos expertos inyectan entre 20 y 30 unidades de Botox,. Distribuidas en 5 sitios. Otros tratan esta rea con 3 inyecciones y permiten que la difusin del compuesto trate las reas adyacentes. Las diferencias en la masa muscular determina la cantidad de toxina necesaria para relajar el complejo de la glabela, por lo que en realidad cada paciente se debe tratar de acuerdo con su anatoma especfica. Pacientes con msculos hipertrficos en esta rea, requieren dosis ms altas de la toxina y los hombres podran necesitar ms unidades que las mujeres. El patrn empleado con mayor frecuencia en la glabela consiste en la aplicacin de diferentes dosis con la tcnica de cinco inyecciones: una en el prcer, una a cada lado de la porcin medial de los msculos corrugadores y una a cada lado de la porcin lateral de los corrugadores. En esta ltima, se debe tener precaucin de aplicar la inyeccin, por lo menos 1 cm por encima del borde orbitario, para evitar la difusin hacia el musculo elevador del prpado superior subyacente, que puede ocasionar ptosis palpebral. La dosis para el reclutamiento medial prominente del musculo orbicular de los ojos a lo largo del eje vertical de la lnea pupilar media, requiere el agregado de 2-3 unidades de Botox, 1,5 cm por encima del borde seo supraorbitario. Se debe evitar la inyeccin forzada en esta rea, porque aumenta riesgo de difusin, hematoma y cefalea. Cuando se evalan los sitios apropiados para aplicar las inyecciones se debe observar la longitud y la direccin del corrugador durante el ceo. Si se toman los corrugadores entre el pulgar y el ndice, se puede aislar durante la aplicacin. Se debe recordar que si se respetan las distribuciones de las inyecciones estndar o establecidas, algunos pacientes pueden experimentar una traccin medial significativa en la lnea popular media debido al reclutamiento de la porcin lateral del corrugador y a veces el orbicular de los ojos, lo que se puede tratar mediante la aplicacin de algunas unidades adicionales de la toxina.

FRENTE ANATOMA DE LOS MSCULOS El msculo frontal es muy variable de un individuo a otro, pero en general se considera que posee forma de V o bien constituye una banda uniforme. La orientacin de las fibras de este musculo le permite actuar como elevador de las cejas. La interaccin entre el msculo frontal y los msculos de la porcin mediales y lateral de la ceja, permitiendo al mdico hbil adaptar su tcnica a los objetivos y la anatoma del paciente. La contraccin del musculo frontal eleva la ceja y forma arrugas transversales que atraviesan la frente. Para evaluar la funcin del frontal, se le debe solicitar al paciente que eleve sus cejas lo mximo posible.

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La parte superior del musculo frontal forma una estructura continua con la aponeurosis epicraneana. En la parte inferior, el frontal se inserta en la piel de la ceja. El borde lateral del musculo frontal, constituye la lnea de fusin temporal. Este plano de fusin forma el lmite entre los huesos frontal y temporal y se palpa con facilidad en la mayora de las personas. La traccin inferior producida por la porcin lateral del orbicular contrarresta la traccin hacia arriba, generada por el frontal. Comprende la interaccin entre estos dos grupos de msculos opuestos es fundamental para elevar la ceja con TB-A.

TCNICAS DE LA INYECCIN PARA LA FRENTE La tcnica de la inyeccin para el musculo frontal depende de la anatoma, el sexo y los objetivos individuales del paciente tratado. El propsito de algunos pacientes es eliminar por completo las arrugas. Se debe evitar la eliminacin total de las arrugas debido a que, podra aumentar la longitud de la frente y se neutralizara la contraccin basal del frontal necesaria para la elevacin de la ceja y para evitar la redundancia de la piel.

La conservacin del arco de la ceja en las mujeres requiere una tcnica de inyeccin diferente de la empleada en el hombre con cejas horizontales. En la mujer se deben evitar las inyecciones cerca del plano de fusin temporal para permitir cierta traccin superior residual por parte del frontal, con conservacin de cierta inclinacin de la parte lateral de la ceja. En los hombres, la inyeccin de una pequea cantidad de TB-A en la porcin lateral de la frente sirve para lograr una ceja horizontal. No se suele inyectar toxina en el componente depresor de la porcin superolateral del orbicular de los ojos, porque en ellos ese musculo tambin contribuye a la elevacin de la porcin lateral de la ceja. En la frente de mujeres mayores se deben evitar las inyecciones en las arrugas horizontales profundas que se encuentran por encima de la parte lateral de la ceja, porque estos msculos elevan la ceja y compensan la piel redundante en la porcin lateral de la ceja y el parpado. La inhibicin de la actividad muscular en esta rea, genera una ceja pesada, que podra requerir una suspensin manual para aplicar maquillaje. En todos los tratamientos de la frente se prefiere una tcnica de inyeccin superficial para evitar las molestias asociadas con la perforacin del periostio. Despus de la inyeccin, la compresin delicada de los habones dejados en los sitios de inyeccin podra facilitar cierta difusin leve, hacia el msculo frontal que es ms grande.

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Cuando se aplican inyecciones en una mujer ms joven (25-40 aos) con mnima laxitud de la piel, se deben colocar varias inyecciones en el frontal en un patrn de entre 5 y 9 inyecciones. Cuando se tratan mujeres con frente larga y ancha, se deben ajustar la dosis en funcin de las diferencias anatmicas individuales. Los pacientes con frentes largas se podran beneficiar con una segunda hilera de inyecciones por encima de la primera. Las frentes ms anchas requieren inyecciones mas laterales para cubrirlas. A veces la incapacidad de extender las inyecciones en direccin lateral puede determinar que las cejas queden con la forma de las del seor Spock debido a la ausencia de tratamiento en la porcin lateral del msculo frontal. En la mayora de las mujeres las inyecciones deben aplicarse a una distancia medial de 1,5 cm de la lnea de fusin temporal. Las inyecciones mediales se deben ubicar a 3- 3,5 cm por encima de la ceja. Es probable que la dilucin de Botox con 1 o 2 cm reduzca el riesgo de dispersin hacia reas del msculo que no se desea tratar. La aplicacin de inyecciones en la glabela se puede llevar a cabo junto con el tratamiento del frontal. En forma alternativa, los aplicadores pueden tratar la glabela en primer lugar e indicarles a los pacientes que regresen dos semanas despus, lo que a menudo permite reducir las dosis totales empleadas en la frente ( debido a la diseminacin desde el complejo de la glabela hacia algunas de las fibras inferiores y mediales del frontal). El sealamiento de los msculos durante los movimientos antes del tratamiento permite que el mdico evite las inyecciones demasiado inferiores. Las dosis promedio tpicas para los tratamientos del musculo frontal oscilan entre 10 y 18 unidades de Botox, (dosis totales menores que en pocas anteriores, a fin de conservar un aspecto ms natural). El tratamiento del frontal en el hombre requiere de 20-40 unidades de Botox.

ARRUGAS PERIORBITARIAS E INFRAORBITARIAS ANATOMA DEL REA PERIORBITARIA Y LOS PRPADOS Hay variaciones en las arrugas periorbitarias patas de gallo. El msculo principal que acta en el rea orbitaria lateral es el orbicular de los ojos, una banda delgada que rodea el ojo en forma de esfnter y contrae la piel. Como es un musculo circular, sus acciones son diferentes en reas especficas (segn la direccin de las fibras en cada segmento del musculo). Por ejemplo , las porciones del orbicular inferiores a la parte lateral de la ceja, acta como depresor de la ceja. Las porciones superiores y laterales a la pupila podran potenciar la traccin medial y tambin el ceo. A veces esta porcin podra ser responsable de la capacidad de los pacientes de fruncir el entrecejo despus de un tratamiento adecuado de la regin de la glabela (el denominado reclutamiento medial, que a veces se identifican una vez que los pacientes se sometieron a mltiples tratamientos en dicha rea y los msculos adyacentes tienden a cumplir la funcin previa de la porcin lateral del musculo corrugador). El componente pretarsal de este musculo es importante para mantener la forma del ojo. El tratamiento de un orbicular pretarsal engrosado o hiperfuncionante no solo puede aplanar una banda muscular prominente debajo del ojo, sino que adems puede cambiar la forma almendrada de un ojo, a una forma ms redondeada. En estos pacientes con una banda muscular orbicular pretarsal prominente

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debajo del ojo, se puede inyecta dosis bajas (1 a 2 unidades para cada rea suborbitaria) para aplanar esta protrusin muscular (aunque por desgracia se conserva la piel arrugada en esta rea). Este tratamiento se debe reservar para los pacientes con mnima laxitud en el parpado inferior (que puede confirmarse con una prueba del chasquido). La inyeccin de dosis ms elevadas en este sitio aumenta el riesgo de formacin de festones de grasa en el msculo atrfico.

TCNICA DE LA INYECCIN PARA LAS REAS PERIORBITARIAS La indicacin ms popular para la inyeccin en el musculo orbicular es la prevencin y el tratamiento de las arrugas en el canto lateral (que se denomina arrugas periorbitarias o patas de gallo). El tratamiento de estas arrugas satisface bastante a los pacientes y es simple desde el punto de vista tcnico. Se aplican tres o cuatro inyecciones para distribuir entre 8 y 15 unidades de Botox a cada lado. Las inyecciones se deben aplicar por lo menos 1 cm laterales al borde orbitario para evitar la difusin no intencional en los msculos oculares (que podran producir diplopa). Como el msculo orbicular es bastante superficial, se debe crear un habn sobre elevado despus de la inyeccin. Debajo de esta rea se debe tener la precaucin de no extenderse demasiado cerca del arco cigomtico para tratar todas las arrugas, porque la toxina podra difundirse hacia los msculos cigomticos mayores y menores ( y comprometer la elevacin de los ngulos de la boca y los labios).

Una de las inyecciones ms interesantes y desafiante desde el punto de vista tcnico es utilizada para la elevacin qumica, No quirrgica de la porcin lateral de la ceja. Este tratamiento requiere la inyeccin de entre 3 y 6 unidades de Botox, en la porcin del orbicular que desciende la porcin lateral de la ceja. Cuando se realiza este tratamiento junto con la aplicacin de inyecciones en la parte medial del frontal, se puede lograr una elevacin todava ms significativa de la porcin lateral de la ceja.

ELEVACIN LATERAL DE LA CEJA Una de las caractersticas de la ceja femenina joven es su elevacin lateral, que tiende a producir un aspecto ms alerta con los ojos abiertos. Con el paso de los aos la porcin lateral de la ceja

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desciende, el aspecto de apertura amplia de los ojos se reemplaza por una apariencia cansada. La aplicacin de inyecciones precisas en las porciones superior y lateral del orbicular de los ojos restablece el arco ms juvenil en muchas cejas. La localizacin correcta de la inyeccin es fundamental y requiere que el paciente guie la aplicacin de la inyeccin a cada lado , elevando las cejas para hallar el plano de fusin temporal (donde finaliza la porcin lateral del musculo frontal), A continuacin el paciente debe cerrar sus ojos con fuerza para que el mdico pueda sealar el sitio donde el orbicular de los ojos ejerce la traccin mxima sobre la parte lateral de las cejas y desplazarlas en direccin medial e inferior. El mdico debe inyectar entre 4-6 unidades justo debajo del sitio donde se observa la mxima traccin, asegurndose de que este sitio este por lo menos a 1,5cm (lateral e inferior) del rea de fusin temporal. En ciertos casos esta tcnica puede elevar la parte lateral de la ceja entre 2 y 3 mm. En casos de redundancia ms significativa de la piel del parpado y la ceja, se pueden inyectar pequeos volmenes de sustancia de relleno, en la porcin lateral de la ceja, que tambin sirve para rellenar parte de la piel redundante. La terapia combinada de TB-A y sustancias de relleno tambin puede aumentar la duracin de la respuesta en esta rea, tal como se documento para el tratamiento de la glabela.

ARRUGAS DEL DORSO DE LA NARIZ ANATOMIA INYECCION El msculo nasal superior es responsable de la formacin de arrugas en el dorso de la nariz, que se extiende en sentido horizontal hacia el canto medial. Estas arrugas pueden formar un contraste muy marcado con el rea de la glabela lisa tratada con TB-A y en consecuencia, se puede considerar un signo de que una persona se someti a un tratamiento con TB-A en la glabela y arrugas periorbitarias. Se debe considerar la aplicacin de inyecciones en el musculo nasal combinadas con el tratamiento de la glabela. Este musculo se puede aislar para aplicar la inyeccin si se le solicita al paciente que frunza la nariz. Se aplican entre 3 y 5 unidades de Botox superficiales en el msculo nasal, en la porcin proximal de cada pared nasal medial. La insercin de la aguja debe ser superficial y es importante evitar las inyecciones en el periostio. Tambin se debe tener cuidado de evitar el desplazamiento lateral de las inyecciones en este sitio, porque se puede afectar el elevador del labio superior y de ala de la nariz, con elongacin o redundancia del labio superior. Para completar el tratamiento esttico , lo ideal es tratar el prcer con 5-7 unidades de Botox.

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COMPLICACIONES Las complicaciones no deberan aparecer si se es cuidadoso a la hora de efectuar las inyecciones y se selecciona bien el paciente. Las expectativas irreales de resultados, en esta como en otras tcnicas, pueden provocar complicaciones para el paciente y el mdico. Efectos adversos pasajeros suelen deberse a una mala tcnica:

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-Inflamacin, poco habitual. -Equimosis, por inyecciones muy profundas o equivocada eleccin de los puntos de inyeccin al lado de vasos importantes. -Cefaleas; raras. -Lagrimeo persistente; raro. Se debera a la inyeccin en puntos especialmente dolorosos, como los situados por encima de la ceja en la lnea media pupilar, que coincidira con ramas del N. Supraorbitario. -Diplopa, por difusin de TB a los msculos propios del movimiento de los ojos. -Ptosis de Ceja; mala tcnica e inyeccin superficial en el tratamiento del complejo glabelar, que afectara al frontal, provocando el descenso de la ceja. -Ptosis de parpado superior; por difusin de TB al elevador del parpado superior a travs del tabique orbitario. Habitualmente por mala tcnica. Tratamiento de eleccin APRACLONIDINA. Se instila en fondo de saco conjuntival superior 1-2 gotas 3 veces al da, hasta su resolucin, puede tardar de 2-12 semanas. -Elevacin excesiva de la cola de la ceja, por inyectar ms cantidad de TB en parte superoexterna del orbicular o por no tratar de modo adecuado la regin del frontal. Corregir, empleando 1-2 U de Botox por encima de la cola de la ceja.

CONCLUSIONES La correcta aplicacin de TB, produce grandes satisfacciones a pacientes y mdicos. Con las inyecciones de Toxina Botulnicas; todos los tratamientos realizados han tenido hasta la fecha buenos o muy buenos resultados y apenas efectos secundarios, que se resuelven por lo general sin secuelas de ningn tipo. Si existe la adecuada formacin de la tcnica, pocos productos de los que actualmente se manejan en esttica, tienen un comportamiento tan claramente predecible como la Toxina Botulnica. Es fundamental entender las expectativas de nuestros pacientes, conocer bien sus expresiones en reposo y movimiento, siendo nuestra meta el equilibrio y la armona facial. La parlisis siempre es excesiva. Un rostro incapaz de expresar emociones NO es sinnimo de belleza y belleza es lo que en definitiva buscan los pacientes. Nosotros como mdicos debemos contribuir al buen arte de la medicina. Por otro lado la aparicin de nuevas Toxinas Botulnicas autorizada para su uso en esttica, nos obliga como mdicos o actualizar nuestros conocimientos sobre el uso y aplicacin de las mismas, estudiando sus diferencias farmacolgicas y clnicas de forma eficaz en nuestros pacientes.

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